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ANATOMIE PATHOLOGIQUE GNRALE DCEM1

P. P. de Saint-Maur janvier 1996

PLAN
I.- IMPORTANCE DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE EN MDECINE

A. - ANATOMIE PATHOLOGIQUE, RAISONNEMENT MDICAL ET LANGAGE MDICAL B. - ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PRATIQUE MDICALE

II. - PATHOLOGIE DES CELLULES, DES TISSUS ET DES SUBSTANCES INTERCELLULAIRES

A. - DIFFERENCIATION CELLULAIRE ET TISSULAIRE B. - ADAPTATION CELLULAIRE ET TISSULAIRE C. - RENOUVELLEMENT DES CELLULES DE LORGANISME D. - PATHOLOGIE DES SUBSTANCES INTERCELLULAIRES

III. - LMENTS DE PATHOLOGIE MTABOLIQUE - PIGMENTS

A. - TROUBLES DU MTABOLISME DES LIPIDES B. - TROUBLES DU MTABOLISME DU GLYCOGNE C. - TROUBLES DU MTABOLISME DES PURINES: LA GOUTTE D. - TROUBLES DU MTABOLISME DU FER ET PATHOLOGIE DES PIGMENTS FERRIQUES E. - CHOLESTASE F. - CALCIFICATION

IV. - PATHOLOGIE DES TROUBLES CIRCULATOIRES ET HMODYNAMIQUES

A. - CONGESTION B. - HMORRAGIES C. - THROMBOSE D. - EMBOLIE E. - ISCHMIE F. - INFARCTUS, INFARCISSEMENT HMORRAGIQUE, CHOC

V. - INFLAMMATION

A. - RACTION INFLAMMATOIRE, MORPHOLOGIE DE LINFLAMMATION ET DE LA RPARATION B. - PHYSIOPATHOLOGIE DE LA RACTION INFLAMMATOIRE: LES MDIATEURS CHIMIQUES C. - INFLAMMATION ET IMMUNIT D. - VARITS ANATOMO-CLINIQUES ET VOLUTIVES DE LINFLAMMATION E. - VARITS TIOLOGIQUES DE LINFLAMMATION F. - CONTRIBUTION DE LANATOMIE PATHOLOGIQUE AU DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE DES INFLAMMATIONS

VI. - PATHOLOGIE TUMORALE


A. - GNRALITS SUR LES TUMEURS B. - TUMEURS BNIGNES C. - TUMEURS MALIGNES : GNRALITS D. - HISTOIRE NATURELLE DES TUMEURS MALIGNES E. - CARCINOMES F. - SARCOMES G. - TUMEURS MLANIQUES - TUMEURS MSOTHELIALES TUMEURS NERVEUSES TUMEURS EMBRYONNAIRES H. - CONTRIBUTION DE LANATOMIE PATHOLOGIQUE LA PRATIQUE CANCROLOGIQUE

VII. - LSIONS DUES AUX RADIATIONS IONISANTES

A. - RADIO-SENSIBILIT CELLULAIRE B. - RADIO-SENSIBILIT TISSULAIRE C. - IRRADIATION DES TUMEURS

- IMPORTANCE DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE EN MDECINE


- ANATOMIE PATHOLOGIQUE, RAISONNEMENT MDICAL ET LANGAGE MDICAL

- ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET LSION


L'Anatomie Pathologique est une spcialit mdicale clinique et biologique. C'est la partie de la mdecine qui tudie les altrations morphologiques de l'organisme au cours des maladies. Les maladies sont des perturbations des fonctions normales d'un ou plusieurs organes, secondaires une agression reconnue ou ignore, et qui se traduisent par des symptmes et des signes. Les altrations morphologiques sont des signes des maladies, au mme titre que les signes cliniques. Il y a une smiologie anatomo-pathologique, comme il y a une smiologie clinique ou radiologique. Le terme d'altration morphologique doit tre pris au sens large, il dsigne toutes les modifications visibles, que ce soit l'oeil nu et par diffrents moyens d'observation et de grossissement ou que ce soit par diffrents procds indirects. Ces modifications peuvent tre le rsultat de l'agression qui a dclench la maladie ou celui des ractions progressivement apparues au cours de son droulement.

L'inspection des modifications visibles l'oeil nu et la loupe, complte par la palpation et la dissection, constituent l'Anatomie Pathologique proprement dite ou Anatomie Pathologique macroscopique. Les modifications des tissus sont visibles au microscope photonique. Leur tude est l'Anatomie Pathologique microscopique ou histologie pathologique ou histopathologie. L'tude des modifications des cellules isoles constitue la cytologie pathologique. Certaines modifications ne peuvent tre mises en vidence que par l'tude en microscopie lectronique qui rvle des anomalies ultra-structurales. Quelque soit le moyen d'observation qui ait permis de la dceler, une altration morphologique porte le nom de lsion. La plupart des lsions ont la fois un aspect macroscopique, une image histologique et cytologique, et une image ultra-structurale. Il est d'autant plus vain de vouloir privilgier l'une ou l'autre image que bien souvent, l'tude histologique ou ultra-structurale ne fournit de renseignements interprtables que lorsqu'une tude macroscopique bien faite, en fonction des donnes de l'anamnse et des diffrents examens cliniques et para-cliniques, aura permis de faire des prlvements judicieux et reprs. Il n'est pas constant qu'une lsion histologique ou ultra-structurale ait une traduction macroscopique (cf infra). - IMPORTANCE DE LA CONNAISSANCE DES LSIONS C'est l'inventaire des lsions et l'ide simple qu' une lsion donne correspondait une maladie donne, d'expression clinique variable, qui a t le premier fondement de la nosologie, c'est--dire du classement rationnel des maladies, et de l'tude des caractres qui les distinguent les unes des autres. Un grand nombre de maladies, la tuberculose ou l'infarctus du poumon par exemple, ont ainsi t baptises du nom de la lsion qui leur est propre. C'est ce qui explique l'importance de l'Anatomie Pathologique dans la constitution du langage mdical, tel qu'il existe actuellement. Un grand nombre de termes d'emploi courant ont une signification trs prcise dfinie par la tradition anatomopathologique. C'est la constatation qu'une anomalie de l'examen clinique correspondait une lsion macroscopique qui est gnralement la mme pour une mme anomalie clinique, qui a t le fondement de la smiologie clinique et reste encore actuellement la base de l'interprtation des donnes des diffrentes techniques d'imagerie mdicale. Enfin, l'tude des lsions, de la manire dont elles se succdent entre-elles, au cours de processus lsionnels, a permis des dcouvertes importantes en matire de physiologie normale et pathologique des diffrents organes et systmes. - DIFFERENTES CATGORIES DE CAUSES DES LSIONS ET LIMITES DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE Les causes des lsions sont multiples et varies; elles vont du traumatisme majeur l'anomalie mtabolique subtile. La liste qui suit n'est pas exhaustive: anomalies gntiques, agents infectieux: bactries, virus, parasites, agents chimiques: toxiques, caustiques, mdicaments, agents physiques: froid, chaleur, radiations, modifications de la pression atmosphrique, traumatismes, dsquilibres nutritionnels dont l'hypoxie et l'anoxie, et dsquilibres hormonaux, troubles immunitaires inns ou acquis,

snescence. On connait de multiples lsions dont la cause est actuellement inconnue. Certaines maladies sont dfinies par des lsions extrmement caractristiques dont la cause nous chappe. Ce fut longtemps le cas de la tuberculose, qui avait t dfinie 50 ans avant qu'on ne mette en vidence le bacille de Koch. C'est encore le cas actuellement pour la sarcodose, pour la plupart des cancers, et pour bien d'autres affections. A l'inverse, il existe des maladies au cours desquelles aucune lsion ne peut tre dcele avec les moyens d'investigation actuels, hormis des lsions d'apparition secondaire. Le nombre de ces maladies a dcru au fur et mesure qu'apparaissaient les moyens d'observation qui ont permis de dcrire successivement des lsions purement histologiques, puis des lsions purement ultrastructurales. Dans un certain nombre de cas, le concept de lsions peut mme tre transpos au niveau biochimique pour dsigner une anomalie molculaire (anomalie de structure de la molcule d'hmoglobine par exemple), qui est concevable et dmontre, mais qui n'est pas directement visible. Une dernire ventualit est le cas des modifications visibles de l'organisme, parfois importantes, qui ne s'accompagnent pas de maladie au sens o nous l'avons dfinie. Ces anomalies n'ont aucune expression pathologique. Ce peut tre le cas par exemple de l'absence congnitale d'un organe pair (par aplasie ou agnsie) qui est en rgle parfaitement compense. Elle peut cependant se rvler sur un mode dramatique en cas de lsion de l'organe unique restant (rupture traumatique d'un rein unique par exemple). - ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PRATIQUE MDICALE Aprs une priode d'analyse et d'inventaire des lsions dans le but de fonder la smiologie et la nosologie, les mdecins ont trs rapidement effectu la dmarche inverse et recherch une lsion ou un ensemble lsionnel particulier pour faire le diagnostic d'une maladie donne. Certaines lsions ou certains ensembles lsionnels sont en effet caractristiques de certaines maladies ou de certains groupes de maladies. On dit alors qu'ils sont spcifiques. Tel est le principe des examens anatomo et cyto-pathologiques tels qu'ils sont pratiqus aujourd'hui sur les prlvements les plus divers. L'Anatomie Pathologique permet donc de diagnostiquer certaines maladies de faon formelle, elle permet galement de juger de l'volution des lsions sur des prlvements successifs, et d'tablir le pronostic, notamment en ce qui concerne les cancers. LES PRLVEMENTS POUR EXAMENS ANATOMO ET CYTO-PATHOLOGIQUES LES PRLVEMENTS POUR EXAMENS HISTOLOGIQUES: BIOPSIES ET PIECES OPRATOIRES On appelle biopsie l'acte par lequel on prlve un fragment tissulaire chez un sujet vivant pour en faire l'examen histologique. Par extension, le terme dsigne aussi le fragment prlev. La biopsie peut etre faite au cours d'une intervention chirurgicale, sous anesthsie locale ou gnrale, que l'intervention ait t dcide pour permettre le prlvement, ou que l'on ait dcouvert en cours d'intervention une lsion dont la nature sera prcise par l'examen histo-pathologique. Le prlvement peut n'emmener qu'une partie de la lsion. Dans d'autres cas, celle-ci est prleve en totalit. On parle alors de biopsie exrse. Le prlvement biopsique peut encore tre fait par ponction. Les ponction-biopsies consistent dans le prlvement d'une carotte tissulaire grce un trocard tranchant, dans un organe superficiel (sein), un organe profond (foie, rein) ou au niveau de la plvre paritale. La drill-biopsie est une variante de ponction-biopsie utilisant un trocard tournant m par un petit moteur lectrique. Selon le sige de la ponction biopsie, elle sera faite l'aveugle, ou guide par

la palpation et surtout par l'chographie ou la tomodensitomtrie, s'il s'agit de prlever au sein d'une lsion limite situe dans un organe profond. Les biopsies peuvent encore tre faites par curetage (curetage biopsique de la muqueuse utrine, aspiration). Elles peuvent, enfin, tre ralises au cours d'une endoscopie, grce des pinces flexibles ou rigides ou des anses diathermiques. On appelle pice opratoire tout ce qu'un chirurgien aura pu enlever au cours d'une intervention chirurgicale. Le terme recouvre partiellement celui de biopsie chirurgicale. D'une faon gnrale, toute pice opratoire doit tre adresse au Laboratoire d'Anatomie Pathologique, mme lorsqu'une biopsie pr-opratoire a permis un diagnostic formel ou lorsque le chirurgien est sr de son diagnostic macroscopique. L'examen de la pice est en effet indispensable pour la confirmation du diagnostic et surtout pour prciser l'extension des lsions. Ceci, en matire de cancer, permet une valuation pronostique et rgle souvent le traitement complmentaire. LES PRLVEMENTS POUR EXAMENS CYTOLOGIQUES La recherche d'anomalies cytologiques sur des cellules isoles ou assembles en placards, tales sur une lame, peut se faire sur des prlvements de diverses provenances. Outre les talements sanguins ou mdullaires qui constituent la cytologie hmatologique, on peut tudier: des cellules obtenues par raclage de la surface d'une muqueuse (frottis cervico-vaginaux, frottis buccaux), des cellules obtenues par aspiration, souvent au cours d'une endoscopie (aspiration bronchique), des cellules desquames et excrtes (crachats, culot de centrifugation des urines, coulement mamelonnaire), des cellules concentres par cyto-centrifugation de liquides (panchements des sreuses, liquide cphalo-rachidien, contenu de kyste), des cellules obtenues par apposition de la tranche de section d'un ganglion, d'une tumeur, qui laisseront une empreinte sur la lame, des cellules obtenues par ponction l'aiguille fine. Cette technique est utilise de longue date pour des lsions superficielles, telles les lsions mammaires, ganglionnaires, prostatiques ou thyrodiennes. Elle se dveloppe actuellement pour les lsions profondes, grce aux progrs de l'imagerie mdicale. Cet examen ne remplace pas la ponction-biopsie, mais a l'avantage d'tre faisable dans bien des cas o une ponction-biopsie serait dangereuse. EXAMENS NCROPSIQUES La ncropsie ou autopsie peut tre pratique dans tous les cas de dcs jugs naturels par le mdecin de l'tat civil, condition qu'il n'y ait pas d'opposition. L'opposition est celle que le malade a pu formuler de son vivant ou qu'il a pu faire connatre par l'intermdiaire de ses proches. Il peut s'agir galement d'opposition systmatique de droit coutumier ou d'opposition rglementaire (pensionns de guerre: Article 115 du code des pensions). L'examen ncropsique a t l'un des fondements de l'Anatomie Pathologique, de la nosologie et de la smiologie. Il reste encore une contribution importante la pratique mdicale car il demeure irremplaable pour: vrifier l'exactitude du diagnostic qui a guid la thrapeutique et clairer les cliniciens sur les particularits de la smiologie d'un cas donn,

mettre en vidence des lsions souvent majeures et cliniquement muettes ou peu parlantes. Ceci fournit des renseignements pidmiologiques plus complets que ceux donns par la seule clinique qui aura ncessairement mconnu les lsions latentes. Ces lsions latentes sont parfois l'explication d'un chec thrapeutique inexpliqu, juger des effets long terme de certains traitements, notamment chimio ou radiothrapiques. Une ncropsie comporte l'tude macroscopique des organes et la confrontation systmatique des lsions observes aux lments cliniques et para-cliniques du dossier. On peut mettre en oeuvre sur des prlvements autopsiques toutes les techniques histologiques ou cytopathologiques. Les rsultats cependant sont bien souvent alatoires car les contraintes administratives sont telles qu'il est rare de pouvoir faire une autopsie avant la survenue de l'autolyse qui va profondment modifier l'image histologique et la rendre ininterprtable. La ncropsie, enfin, est un complment essentiel de tout prlvement d'organe dans le but de greffe; elle contribue affirmer que le donneur est indemne de toute affection qui pourrait tre transmise par le greffon. - TECHNIQUES DES EXAMENS ANATOMO ET CYTO-PATHOLOGIQUES TECHNIQUES DE BASE: LES EXAMENS DE ROUTINE Ces techniques sont utilises dans tous les Laboratoires d'Anatomie Pathologique, mme les plus simplement installs, en pratique de ville, comme en pratique hospitalire. Elles apportent la rponse la grande majorit des questions dont la solution peut tre demande un examen anatomopathologique.

Examens histo-pathologique L'examen histo-pathologique se fait en regardant par transparence grce un microscope photonique (optique) des lames colores. L'Anatomo-Pathologiste, au terme de son examen, porte un diagnostic et rdige un compte-rendu qui sera adress au clinicien qui aura prescrit l'examen. Entre le moment o il est prlev et l'envoi du compte-rendu, le prlvement subit des prparations dont les dtails sont du domaine de la spcialit mais dont le principe doit tre connu. Les diffrentes tapes de cette prparation sont les suivantes: fixation, enregistrement du prlvement, inclusion en paraffine, coupe du bloc inclus en paraffine, coloration, habituellement par l'Hmatine-Eosine, examen microscopique, rdaction du compte-rendu, archivage des lames, des blocs d'inclusion et du double du compte-rendu. La premire tape du traitement du prlvement est la fixation. Elle consiste immobiliser les constituants cellulaires et tissulaires dans un tat aussi voisin que possible de l'tat vivant. Faute de fixation, les tissus spars de l'organisme subiront les altrations qu'ils subissent aprs la mort et seront progressivement dtruits par les enzymes qu'ils contiennent, au cours d'un processus d'autolyse. Ce processus dbute trs rapidement et il sera impossible sur un fragment autolys de reconnatre les lsions ou de faire la part de ce qui est lsion et de ce qui est autolyse dans les images observes. Sauf lorsque le laboratoire d'Anatomie Pathologique est proximit immdiate, il appartient au mdecin qui effectue le prlvement d'assurer la fixation aussi prcocment que possible, les rgles suivantes doivent tre connues:

La fixation se fait par immersion dans un liquide. Il existe de multiples formules. Dans la majorit des cas, on utilise: soit le formol 10 % (dilution 10 % de la solution de Formaldhyde du commerce), soit le liquide de Bouin (Formol + acide picrique), l'alcool n'est pas un bon fixateur mais peut tre utilis dfaut de Formol ou de Bouin, L'immersion dans le srum physiologique, encore trop souvent pratique n'a aucun effet fixateur, elle empche la dessication du prlvement mais non son autolyse. Le froid retarde l'autolyse mais n'agit vritablement comme fixateur qu' des degrs de refroidissement trs bas. Pour une fixation correcte, il faut un volume de fixateur plusieurs fois suprieur celui du prlvement fixer. Ceci ne fait pas de problmes pour les petites biopsies, mais reste vrai et ne doit pas tre oubli lorsque l'on fixe une pice volumineuse.

Qu'il arrive au laboratoire frais ou dj fix, le prlvement est enregistr et pourvu d'un numro d'ordre. Aprs fixation, les petits fragments biopsiques sont inclus en paraffine pour acqurir la consistance et l'homognit qui permettront de les couper en tranches fines de 5 microns d'paisseur environ. Pour les pices opratoires, mme de taille modeste, il est matriellement impossible de faire un examen histologique de la totalit des tissus prlevs. On incluera donc en paraffine des fragments slectionns de 2 3 cm de ct et de 3 mm d'paisseur. On choisira les fragments inclure dans les zones qui paraissent macroscopiquement les plus pathologiques ou dans les zones d'aspect normal, mais dont l'examen doit tre systmatique (par exemples, limites de rsection et ganglions des pices de chirurgie carcinologique). Les coupes obtenues partir des blocs de paraffine seront tales sur des lames de verre numrotes, puis colores, de faon obtenir un contraste qui permette de distinguer les dtails de la structure, et montes pour assurer leur conservation. Il ne reste plus l'Anatomo-Pathologiste qu' examiner les lames, rflchir, ventuellement lire et consulter avant de rdiger son compterendu en tenant compte des renseignements cliniques qui lui auront t fournis. Il est important de remarquer que, sans mme envisager l'acte proprement mdical de l'AnatomoPathologiste, les tapes de la technique histo-pathologique ne sont que trs partiellement automatisables, la diffrence de celles de la plupart des autres examens biologiques. La grande majorit des tapes mentionnes ci-dessus, notamment la fixation et l'inclusion, demandent plusieurs heures et le dlai normal de rponse pour un prlvement dont le diagnostic n'offre pas de difficults particulires est de 48 heures au minimum, sans compter les dlais d'acheminement postal. Si ce dlai est un minimum en routine pour un petit fragment biopsique, il est allong lorsqu'il s'agit d'examiner une pice opratoire qui devra parfois tre minutieusement dissque, tudie et photographie, confronte ventuellement aux radiographies, chographies, etc ... avant que l'on puisse faire bon escient des prlvements pour examen histologique qui complteront et prciseront l'examen macroscopique, sans pouvoir se substituer lui. Le dlai d'examen est galement prolong pour les fragments osseux qui devront tre dcalcifis avant l'inclusion en paraffine.

Examen histologique extemporan Il est ncessaire de rduire le dlai de rponse lorsque le chirurgien a besoin d'un diagnostic histopathologique au moins approximatif en cours d'intervention pour rgler sa conduite thrapeutique. On parle dans ce cas d'examen histologique extemporan. Divers artifices permettent de pratiquer en quelques minutes ce type d'examen. Le plus souvent, l'homognit et la consistance ncessaires l'obtention de coupes fines sont obtenues en portant le fragment tissulaire trs basse temprature (-

30 environ). Les coupes ainsi obtenues n'ont pas l a qualit d'une bonne coupe la paraffine et les diagnostics qu'elles permettent de proposer doivent toujours tre confirms par une inclusion ultrieure. Il faut savoir galement que les coupes conglation ncessitent un appareillage qui, sans tre trs sophistiqu, ne se trouve pas dans tous les laboratoires.

Examens cyto-pathologiques La technique est ici plus simple, les cellules tales sur lames, soit directement, soit partir d'un culot de centrifugation, doivent tre galement fixes, par dessiccation rapide, par immersion dans l'alcoolther, ou par pulvrisation de fixateur. Les lames sont ensuites colores et examines par transparence. Selon les circonstances, les examens cytologiques sont utiliss: soit seuls pour le dpistage du cancer (frottis gyncologiques), soit comme lments d'un examen plus complet (examen cytologique d'un liquide pleural, associ l'examen biochimique et bactriologique), soit comme le complment d'un examen histologique (apposition d'une tranche d'un ganglion ou d'un fragment de tumeur examin au cours d'une biopsie extemporane), soit pour prciser la nature d'une lsion profonde inaccessible une biopsie. Dans tous les cas, l'examen cyto-pathologique a ses limites propres que nous reverrons.

Cot des techniques de base Il existe pour la cotation des actes d'Anatomie et de Cytologie Pathologiques une lettre clef particulire, le B.P. En octobre 1995, la valeur du B.P. est de 1,8O F et l'application de la nomenclature donne les prix suivants pour les principaux examens courants. On remarquera la modicit de ces prix: Examen cytologique: environ 100 F. Examen de prlvements biopsiques: de 185 F 240 F. Examen d'une pice opratoire complexe (gastrectomie, colectomie, mammectomie, ...): 410 F environ. Examen histologique extemporan suivi de contrles en paraffine et d'examen de la pice opratoire: 560 F. Tous ces actes sont rembourss par la Scurit Sociale. L'exercice de l'Anatomie et de la Cytologie Pathologiques est rserv aux Docteurs en Mdecine titulaires d'un Certificat de spcialit ou du D.E.S. de la discipline et inscrits au Conseil de l'Ordre des Mdecins comme spcialistes ou comptents. TECHNIQUES PARTICULIRES Ces techniques sont trs varies, et ne seront en principe mises en oeuvre que pour rsoudre une question dont la rponse ne peut pas tre fournie par les techniques de base. Certains laboratoires les pratiquent en routine pour certains domaines particuliers de la pathologie.

Colorations spciales Les colorations utilises en histo-pathologie sont destines donner un contraste aux diffrentes structures visibles. On a essay depuis longtemps d'affiner les mthodes de coloration en

slectionnant les colorants capables de se fixer lectivement sur une structure histologique donne (fibres lastiques, fibres de rticuline, etc ...) ou sur un corps chimique donn (glycogne, mucosubstances, etc ...). Il existe tous les intermdiaires entre les colorations compltement empiriques et celles qui permettent la caractrisation biochimique prcise d'une molcule (un acide amin par exemple). La mise au point et la ralisation des colorations de ce dernier type constituent l'histochimie.

Histo-Enzymologie Elle n'est plus utilise pour le diagnostic que dans des cas trs particuliers. Elle consiste mettre en vidence sur une lame le lieu o se produit dans les tissus une raction enzymatique. On utilise une raction colore qui ne se produira qu'au terme du droulement normal de la raction enzymatique. Il faut le plus souvent utiliser des fragments non fixs et coups conglation. Cette technique permet d'tudier de faon prcise le sige des ractions enzymatiques et de juger de leurs perturbations ventuelles. On peut galement, grce ce moyen, identifier certaines cellules pathologiques qui contiennent l'quipement enzymatique caractristique d'une souche cellulaire dtermine. C'est une technique rpondant au mme principe que l'on utilise pour les ractions immuno-enzymatiques (voir ci-dessous).

Immunofluorescence et ractions immuno-enzymatiques Elles constituent ce que l'on appelle encore l'immuno-histochimie. Le principe de ces mthodes est d'identifier une structure ou une molcule sur une prparation histologique ou cytologique grce leurs proprits antigniques et non plus leur structure chimique. On obtient ces rsultats en faisant ragir la lame avec un anticorps purifi, ventuellement monoclonal, lui-mme coupl soit une molcule de fluorochrome (immuno-fluorescence), soit une molcule enzymatique, peroxydase le plus souvent (raction immuno-enzymatique). Si l'antigne recherch est prsent dans le prlvement, il fixera l'anticorps marqu et le point prcis o se trouve le complexe antigne anticorps apparatra au microscope, soit sous forme d'une zone fluorescente si l'anticorps est li un fluorochrome, soit sous forme d'une zone colore si l'anticorps est coupl une enzyme rvle par une mthode histo-enzymatique. L'immuno-histochimie est actuellement pratique dans la majorit des laboratoires hospitaliers et libraux. Le forfait de la Scurit Sociale est d'environ 200 F par examen immuno-histochimique, qui s'ajoutent au cot de la technique de base.

Hybridation In Situ Le principe de cette technique est d'identifier un acide nuclique, ARN ou ADN, prsent dans des cellules d'une prparation histologique ou cytologique. Comme le sont les anticorps utiliss pour l'immuno-histochimie, les sondes nucliques sont couples des traceurs, fluorochrome ou enzyme. La visualisation au microscope de l'acide nuclique recherch, auquel s'est fixe la sonde, utilise donc des mthodes identiques celles utilises pour l'immuno-histochimie. En pratique, l'hybridation in situ est ralise pour mettre en vidence les ARN messagers de certains gnes, ou les acides nucliques de certains agents pathognes (viraux par exemple).

Inclusion en plastique, coupes fines Il s'agit d'amliorations de la mthode d'inclusion la paraffine permettant d'viter l'chauffement du prlvement et d'obtenir des blocs d'inclusion particulirement durs et homognes dont on pourra tirer

des coupes plus fines que celles que l'on obtient avec la paraffine. Elle est peu utilise, sauf pour l'os non dcalcifi.

Histomorphomtrie C'est l'ensemble des procds qui permettent une apprciation quantitative sur une prparation histologique ou cytologique aprs diverses colorations. On utilisera soit des dispositifs optiques simples mais imprcis, soit des dispositifs lectroniques automatiques. L'histophotomtrie sert, par exemple, apprcier la taille moyenne des noyaux dans une population cellulaire, la masse calcifie prsente sur un fragment d'os ou le degr de fibrose d'un tissu.

Auto-histo-radiographie C'est une mthode qui permet, en mettant au contact une prparation histologique et une mulsion photographique, de rvler la prsence au sein des tissus d'lments radio-actifs. On l'utilise surtout pour juger de la concentration et de la localisation prcise dans un organe ou une lsion de molcules marques injectes avant le prlvement. Elle a plus d'intrt pour certaines tudes de mtabolisme cellulaire que pour le diagnostic histo-pathologique.

Culture des tissus On peut mettre en culture les tissus tumoraux. Les cellules tumorales en culture pouvant manifester des caractres morphologiques qui permettront de prciser leur ligne d'origine. La culture peut tre suivie d'une tude caryotypique la recherche d'anomalies chromosomiques caractristiques de certaines tumeurs.

Microscopie lectronique Toutes les techniques prcdentes permettent d'obtenir des prparations qui seront examines avec un microscope photonique avec ou sans fluorescence un grossissement utile qui dpasse peine 1 000. Pour obtenir des grossissements plus importants, il faut changer de mthode et remplacer le faisceau lumineux par un faisceau d'lectrons qui sera recueilli pour former une image, soit aprs avoir travers l'objet (microscopie lectronique transmission), soit aprs s'tre rflchi sa surface (microscopie lectronique balayage). L'application des mthodes immuno-enzymatiques est possible en microscopie lectronique (immunohistochimie ultra-structurale). La limitation majeure du microscope lectronique, en dehors de son cot, est lie au fait que plus le grandissement est important, plus le champ examin est petit. Il est donc extrmement difficile d'avoir une vue d'ensemble d'un prlvement ds qu'il est un peu volumineux. Le microscope lectronique a perdu beaucoup de son intrt diagnostique avec l'essort de l'immunohistochimie.

Cytomtrie en flux Elle peut tre utilise pour mesure de la quantit d'ADN dans les cellules tumorales, soit sur des cellules en suspension dans un liquide, soit sur un fragment tissulaire dont les cellules auront t remises en suspension aprs diverses manipulations.

Biologie molculaire C'est un ensemble de mthodes qui permettent d'identifier, dans des cellules ou des tissus, des anomalies qualitatives et quantitatives de la structure et de l'expression des gnes. Ralises sur des extraits cellulaires ou tissulaires, ces techniques ncessitent souvent du matriel non fix et congel. Cependant on peut ventuellement les appliquer certains prlvements fixs et inclus en paraffine. On les met en oeuvre pour caractriser certaines tumeurs dont elle permet de prciser la ligne d'origine, ainsi que pour identifier la prsence d'agents pathognes (bactries, parasites, virus). - PRESCRIPTION DES EXAMENS ANATOMO ET CYTO-PATHOLOGIQUES. LE COMPTE-RENDU LA PRESCRIPTION Les examens de routine Le prescripteur a une responsabilit dans la qualit de l'examen anatomo-pathologique car il doit imprativement veiller ce que le prlvement soit achemin dans de bonnes conditions, c'est--dire dans les plus brefs dlais et accompagn d'une demande d'examen rdige dans les formes. Une demande d'examen motive est indispensable, mme lorsqu'il s'agit d'un examen systmatique. Elle doit comporter au minimum les renseignements lmentaires d'tat civil: nom, prnon, ge, sexe avec l'origine ethnique si possible. Elle doit encore comporter des renseignements sur le sige de la lsion et son aspect macroscopique ou endoscopique ventuel, voire son aspect radiologique pour une tumeur osseuse. A dfaut d'un rsum complet de l'observation, des renseignements sur les antcdents, sur les interventions chirurgicales antrieures, sur les examens anatomo-pathologiques antrieurs ventuels, ainsi que sur les traitements mdicamenteux suivis, sont parfois indispensables l'interprtation correcte des images. Le prlvement doit tre achemin rapidement au Laboratoire d'Anatomie Pathologique. Si celui-ci est proximit, comme c'est le cas dans les Hpitaux, on peut adresser la pice frache. Il est souhaitable que les chirurgiens rfrnent leur lgitime impatience et n'ouvrent pas la pice de faon telle que l'tude macroscopique de l'Anatomo-Pathologiste, dont on se rappellera toujours l'importance essentielle, soit rendue impossible. Le chirurgien peut placer sur la pice des repres qui permettent de l'orienter convenablement et qui sont d'une grande utilit pour la dissection ultrieure. Si le laboratoire est distance, c'est au mdecin prescripteur d'assurer la fixation, sans laquelle l'examen ultrieur sera alatoire ou mme impossible. L'immersion dans le fixateur suffit pour les petits prlvements, pour les prlvements volumineux, ils doivent tre ouverts ou trononns car le fixateur pntre peu dans l'paisseur des tissus. Dans le cas particulier des frottis cervico-vaginaux, la rgle de la fixation prcoce l'alcool-ther ou par spray fixateur s'impose galement. Les liquides d'panchement seront achemins en tubes hparins. Si leur acheminement immdiat est impossible, ils peuvent tre conservs au frigidaire 4 ou dilus au double de leur volume avec de l'alcool 60 .

Les techniques particulires L'Anatomo-Pathologiste, spcialiste qualifi, est form pour savoir quelles sont les techniques adaptes pour trouver la rponse la question pose par le clinicien. Les techniques complmentaires ne devraient donc pas tre prescrites par le demandeur de l'examen, sauf cas

particulier, et aprs accord pralable. Il ne faut jamais oublier que la technique la plus sophistique et la plus rcente n'est pas ncessairement la plus efficace pour aboutir un diagnostic dans un cas donn. Beaucoup de techniques particulires ne peuvent pas tre ralises sur des prlvements qui auront t fixs et destins une inclusion en paraffine. On peut faire une tude immuno-histochimique beaucoup plus complte sur des fragments congels, certains antignes fragiles tant masqus ou dtruits par la fixation et ne ragissant plus sur des prlvements inclus en paraffine.

Les demandes de ncropsies Son but ultime tant la corrlation anatomo-clinique, une ncropsie n'a d'intrt que si elle est faite pour rpondre une question prcise pose par le clinicien responsable. La question peut tre trs simple si le malade dcd n'a fait qu'un bref sjour aux urgences, ou s'il s'agit d'un dcs postopratoire, la question, l'inverse, peut tre trs complexe et parfois insoluble pour des malades hospitaliss longtemps, sans qu'un diagnostic prcis ait pu tre pos. Dans tous les cas, l'Anatomo-Pathologiste doit recevoir avec la demande d'autopsie tous les lments de l'observation du malade dcd. LE COMPTE-RENDU Toute demande d'examen anatomo-pathologique appelle une rponse sous forme d'un compte-rendu sign par lequel l'Anatomo-Pathologiste engage sa responsabilit professionnelle. Ce compte-rendu comporte la description des lsions ou ensembles lsionnels et la conclusion que l'AnatomoPathologiste aura formule en tenant compte de ce qu'il aura vu et des renseignements cliniques qui lui auront t fournis. La rdaction de ce compte-rendu est un acte mdical beaucoup plus comparable la conclusion d'un examen clinique qu' la fourniture d'un rsultat de dosages. Dans les cas les plus heureux, l'Anatomo-Pathologiste pourra formuler une conclusion dfinitive et poser un diagnostic formel et prcis. Celui-ci peut confirmer le diagnostic clinique ou l'infirmer radicalement. Dans de nombreux cas cependant, l'examen anatomo-pathologique ne permet pas d'aboutir un diagnostic qui soit la fois certain et prcis. Il est des cas o la conclusion est entirement ngative, rfutant une hypothse clinique sans proposer d'alternative. Souvent les lsions ne sont pas significatives, soit parce que l'affection dont souffre le patient ne donne gure de lsions spcifiques, soit parce que les prlvements n'ont pas t faits dans la zone pathologique ou qu'ils sont de trop petite taille pour permettre une analyse smiologique. L'affinement des techniques peut diminuer le nombre des prlvements non significatifs mais ne saurait prtendre obtenir une exactitude constante et absolue. L'usage et la sagesse veulent que le compte-rendu ne soit jamais remis directement au malade mais transmis au mdecin prescripteur. L'Anatomo-Pathologiste a l'obligation lgale de conserver au laboratoire, pour une dure indfinie, un double de son compte-rendu. Il y a galement obligation lgale de conservation des lames et des blocs d'inclusion. Le cas chant, on conserve des fragments tissulaires, congels avant fixation par immersion dans l'azote liquide, et conservs - 80 Des . tudes de biologie molculaire, immdiates ou diffres, peuvent tre faites sur ces tissus. Lorsqu'un patient revient en consultation, parfois aprs des annes, il est possible et souhaitable de revoir les prlvements initiaux, et ventuellement d'appliquer sur le matriel pathologique en rserve de nouvelles techniques de diagnostic.

- PATHOLOGIE DES CELLULES, DES TISSUS ET DES SUBSTANCES INTERCELLULAIRES


- DIFFRENCIATION CELLULAIRE ET TISSULAIRE

- LA DIFFRENCIATION DUNE CELLULE OU DUN TISSU


est le fait pour cette cellule ou ce tissu davoir une image histologique qui lui est particulire et qui est gnralement en rapport avec sa spcialisation fonctionnelle (cils de lpithlium respiratoire; maturation corne de lpiderme; bordure en brosse des entrocytes, etc.). La diffrenciation du tissu rsulte de la diffrenciation des cellules qui le composent mais toutes les cellules ne sont pas au mme degr de diffrenciation. Celle-ci est nulle ou peu marque pour les lments jeunes et saccentue progressivement au cours de leur vieillissement. - LA DDIFFRENCIATION est larrt ou le ralentissement, temporaire ou dfinitif, du processus de diffrenciation. On lobservera, par exemple, aprs une destruction pithliale. Les lments qui vont prolifrer pour reconstituer lpithlium seront dans un premier temps moins diffrencis que les cellules dorigine. - ADAPTATION CELLULAIRE ET TISSULAIRE Les cellules et les tissus, quelle que soit leur diffrenciation, sont capables de ragir une modification de leur environnement au sens le plus large de ce terme. Ce sont ces modifications qui constituent ladaptation cellulaire. Selon les cas, elle est secondaire un stimulus physiologique ou un stimulus pathologique; elle peut, linverse, tre secondaire larrt dune stimulation normale. Les quatre types les plus importants dadaptation cellulaire et tissulaire sont: latrophie, lhypertrophie, lhyperplasie et la mtaplasie. - ATROPHIE Dans le langage courant, latrophie dsigne communment la diminution de volume dun organe ou dun viscre quelle quen soit la cause. En fait, la dfinition de latrophie est prcise et limitative: il sagit dune diminution de volume des cellules fonctionnelles dun tissu ou dun organe, ce qui a gnralement pour consquence une diminution de volume de lorgane entier. La cellule atrophique reste vivante, sa masse diminue par disparition de certains lments fonctionnels (myofibrilles pour le muscle, ergastoplasme pour les hpatocytes, etc.) Cette diminution est la consquence la fois de larrt du renouvellement de ces structures et de leur destruction par autophagie. Latrophie rsulte dune diminution des apports nutritifs. Il peut sagir des apports caloriques; Exemple: fonte du pannicule adipeux dans lamaigrissement (les

adipocytes persistent tout en diminuant de volume par perte de leurs enclaves lipidiques).Il peut sagir dune insuffisance dapport doxygne: atrophie par hypoxie dans certains cas dischmie chronique. Latrophie peut rsulter galement dune perte dun stimulus physiologique; Exemple: atrophie du muscle stri par inactivit ou dnervation; atrophie de lendomtre par disparition des stimulus ovariens aprs la mnopause ou aprs ovariectomie bilatrale. En principe, latrophie est un tat rversible si lon restaure les conditions mtaboliques normales. En fait, latrophie accentue aboutit la mort de certains lments cellulaires qui seront remplacs par un accroissement compensateur du tissu conjonctif et adipeux. Exemple: adipose interstitielle du muscle stri chez les vieillards inactifs. - HYPERTROPHIE Ici encore, le langage courant donne au mot hypertrophie un sens plus large que le sens anatomo-pathologique prcis. Lhypertrophie nest pas laugmentation de volume pure et simple dun organe ou dune partie du corps, cest laugmentation de la taille des cellules dun tissu ou dun organe sans multiplication cellulaire. Ceci a gnralement pour consquence une augmentation de volume de lorgane entier. Le terme dhypotrophie est un terme clinique qui dsigne linsuffisance de dveloppement de lensemble du corps. On lemploie surtout propos de nouveauns et de nourrissons de petit poids. Lhypertrophie a deux ordres de causes: A) Ladaptation de la cellule laugmentation de lapport nutritif ou une sollicitation fonctionnelle accrue. Dans ce cas, cest peu prs linverse de latrophie puisque les cellules restent vivantes et accroissent leur masse fonctionnelle en multipliant le nombre de leurs organelles (myofibrilles, mitochondries, etc.). Exemple: hypertrophie compensatrice du rein restant aprs nphrectomie. Le nombre des nphrons ne saccrot pas, chacun dentre eux est plus volumineux quun nphron normal, hypertrophie du myomtre au cours de la grossesse, induite par laction des oestrognes sur les myocytes du myomtre qui deviennent normes, hypertrophie du muscle squelettique des athlte, hypertrophie du myocarde des insuffisances cardiaques. Cette adaptation laugmentation des sollicitations fonctionnelles nest pas illimite. B) La seconde cause possible est laccumulation dans les cellules de substances solubles en quantit accrue. LExemple le plus simple est celui de leau qui, accumule dans une cellule (oedme cellulaire), aboutit une hypertrophie. Exemple: gros rein de la nphrose osmotique.

- HYPERPLASIE Lhyperplasie est dfinie par un accroissement du nombre des cellules dun organe avec augmentation du volume de cet organe par rapport au volume normal. Elle se voit dans les organes dont les cellules ont gard la capacit de se diviser, au moins sous linfluence de certains stimulus. Ces stimulus sont variables, il peut sagir dune exagration des apports nutritionnels ou dune hyperoxie, il peut sagir dune stimulation hormonale. Lhyperplasie sobserve galement au cours ou au dcours de certains processus inflammatoires et au cours de linfestation par certains virus (Cf. papillome et condylome). Sil est ais de dfinir lhyperplasie, il est en fait souvent difficile de tracer les limites de ce processus pathologique. HYPERPLASIE ET HYPERTROPHIE En principe, une population cellulaire sadapte un stimulus, soit par une hyperplasie, soit par une hypertrophie. Dans quelques cas, le stimulus aura pour consquence la fois une augmentation de la taille des cellules et une augmentation de leur nombre. La multiplication est cependant toujours limite. Exemple: le muscle cardiaque de lenfant subit une hypertrophie en cas dinsuffisance cardiaque mais galement une hyperplasie car certaines cellules se divisent; il y a galement des divisions cellulaires dans le myomtre au cours de la grossesse. HYPERPLASIE ET RGENRATION Lorsquun tissu aura t dtruit et reconstitu par la prolifration des cellules restantes, on aboutit une rgnration. Celle-ci est finalement peu diffrente dune hyperplasie, puisquil sagit dune hyperplasie temporaire qui va sinterrompre ds quelle aura atteint son but en restaurant la masse tissulaire dtruite. Il peut arriver que la rgnration soit excessive. RAPPORTS ENTRE HYPERPLASIE ET TUMEUR Laccroissement du volume dun organe par un phnomne dhyperplasie est un processus limit qui ne dpassera pas certaines proportions. Ceci est une distinction thorique fondamentale avec les tumeurs. La distinction pratique peut cependant tre difficile: Le phnomne dhyperplasie peut tre localis un secteur dun organe (hyperplasie nodulaire du foie, hyperplasie nodulaire des surrnales). Les limites entre hyperplasie nodulaire et tumeur bnigne restent souvent floues. Certains cancers sont frquents chez les sujets ayant des lsions dhyperplasie plus ou moins durables. On parle dans ce cas dhyperplasies atypiques. Ce terme dhyperplasie atypique est trs voisin en pratique de celui de dysplasie pithliale. On dsigne ainsi des anomalies des pithliums de revtement renouvellement rapide (col utrin, estomac, etc.). Ces anomalies peuvent tre la consquence dune rgnration anormale aprs irritation ou inflammation. Certaines dentre

elles sont des lsions pr-cancreuses. Il faut noter que le terme de dysplasie a un autre sens tout fait diffrent, beaucoup plus ancien et consacr par lusage, qui est celui de maladie constitutionnelle caractre malformatif plus ou moins manifeste. Exemple: dysplasie fibreuse des os. A propos de lhyperplasie, on doit dfinir deux autres termes qui sont en quelque sorte loppos de lhyperplasie. - HYPOPLASIE Ce nest pas exactement linverse de lhyperplasie. On emploie ce terme propos des organes anormalement petits, ayant un nombre de cellules infrieur celui dun organe normal en raison dun trouble du dveloppement. Un organe ou un tissu hypoplasiques sont donc un organe ou un tissu qui nont jamais atteint leur taille normale et non pas des organes ou des tissus qui auraient pu perdre au cours de la vie une partie de leur contingent cellulaire normal. - APLASIE Cest thoriquement labsence dun organe dont lbauche embyonnaire quoique prsente, na pas subi linduction qui lui aurait permis un dveloppement normal au cours de lembryognse. Cest donc une lsion congnitale; Exemple: aplasie rnale, aplasie diaphragmatique, etc.. Pour les organes constitus de cellules qui se renouvellent rapidement (moelle osseuse essentiellement) le dveloppement nest jamais achev mais au contraire perptuellement recommenc; on peut alors parler daplasie pour dsigner larrt du renouvellement cellulaire qui succde un blocage de la maturation des cellules souches ou leur destruction. De mme, un renouvellement insuffisant de la molle osseuse pourra porter le nom dhypoplasie mdullaire. - MTAPLASIE Ce type dadaptation cellulaire ou tissulaire est dfini comme la transformation dun tissu normal en un autre tissu normal de structure et de fonction diffrentes. Cette transformation morphologique traduit un changement dans la diffrenciation des cellules qui assurent normalement le renouvellement du tissu. Ceci peut aboutir un tissu mieux adapt une agression que le tissu quil remplace. Exemple: mtaplasie malpighienne de lpithlium bronchite chez le fumeur. Cet pithlium mtaplasique serait moins irritable que lpithlium respiratoire normal. Dans certains cas, la mtaplasie est simplement lquivalent dune ddiffrenciation par perte de spcialisation. Cest ainsi que dans les gastrites atrophiques, lpithlium gastrique diffrenci retourne un type intestinal simplifi. Cest la mtaplasie entrode ou intestinale. Les phnomnes de mtaplasie sont frquents; ils sont cependant assez peu varis car la plupart des tissus nont pas les capacits de renouvellement ncessaires la constitution dune mtaplasie. Pour un tissu donn, les capacits de mtaplasie sont

elle-mmes limites. Il ny a pas de mtaplasie dun tissu conjonctif en tissu pithlial ou inversement mais simplement mtaplasie dun type dpithlium en un autre comme nous lavons vu ou dun type de tissu conjonctif en un autre; Exemple: mtaplasie osseuse du tissu conjonctif dans une cicatrice. Les rapports entre les mtaplasie et les tumeurs sont trs tudis mais encore mal connus. On peut considrer empiriquement que certaines mtaplasies sont des tats pr-cancreux. Il est important de souligner que les diffrents phnomnes dadaptation cellulaire et tissulaire que nous avons vus peuvent tre associs. Cest ainsi quun pithlium peut tre la fois mtaplasique, hyperplasique et dysplasique. Exemple: mtaplasie malpighienne atypique de lpithlium bronchique. - DYSTROPHIES Toutes les lsions que nous avons envisages au cours de ce chapitre sur ladaptation cellulaire et qui sont secondaire une modification de lenvironnement rentrent dans un vaste groupe qui est celui des dystrophies. Ce groupe runit des lsions morphologiquement trs diffrentes mais qui ont en commun dtre lies un trouble des apports nutritionnels au sens le plus large du terme. Ce groupe contient bien plus de choses encore que ce que nous avons vu car il est dusage den faire un cadre dattente et de considrer comme dystrophie toute lsion dorigine inconnue ou mal prcise et qui nest manifestement ni une inflammation, ni une tumeur, ni une malformation. - RENOUVELLEMENT DES CELLULES DE LORGANISME La capacit quont les diffrentes cellules de lorganisme se renouveler est variable dune ligne cellulaire lautre et, en outre, selon les circonstances physiologiques ou pathologiques. Les divisions cellulaires interviennent dans les circonstances suivantes: - CROISSANCE NORMALE Il est clair quelle nest possible que grce la multiplication du nombre des cellules prsentes la naissance ou leur accroissement volumtrique. Ces deux processus sont souvent associs mais il nen est pas ncessairement ainsi. Il y a des lignes cellulaires dans lesquelles il ny a pas normalement de multiplication au cours de la croissance. Cest le cas pour les neurones qui sont prsents la naissance aussi nombreux qu lge adulte; ils subissent au cours de la croissance une maturation et un accroissement volumtrique mais ne se divisent pas. De mme pour le muscle stri dont les fibres augmentent de volume et de longueur sans quil y ait de division cellulaire. - MAINTIEN DE LORGANISME EN TAT DQUILIBRE, UNE FOIS LA CROISSANCE TERMINE

Ceci suppose larrt des stimulations qui permettaient laccroissement du nombre des cellules et une adquation exacte entre le nombre des cellules dtruites au terme de leur vie normale et de celles qui viendront les remplacer. La dure de vie des cellules normales est extrmement variable selon les souches cellulaires considres; quelques jours pour les entrocytes, cellules pithliales de la muqueuse de lintestin grle, quelques semaines pour les cellules sanguines. Elle est beaucoup plus longue pour les hpatocytes. La capacit de renouvellement des cellules diminue avec lge et cest un des facteurs de la snescence. - RGNERATION TISSULAIRE La rgnration permet lorganisme de reconstituer les lments cellulaires dtruits la suite dun phnomne pathologique ou physiologique (menstruation par exemple). La rgnration parfaite est celle qui aboutit la restitution dun tissu pithlial ou dun tissu conjonctif spcialis absolument semblable celui qui a t initialement dtruit. La possibilit de rgnration et sa qualit varient considrablement dun organe lautre et dune souche cellulaire lautre. Deux facteurs interviennent dans cette rgnration: la capacit des cellules spcialises se reproduire, la restitution de la charpente conjonctive de lorgane. Le tissu conjonctif, en effet, en cas de destruction tissulaire aura toujours tendance venir combler la perte de substance. Si la rgnration des lments fonctionnels est trop lente ou impossible, ils seront remplacs par un tissu conjonctif cicatriciel. - POPULATIONS CELLULAIRES En fonction des capacits de renouvellement des cellules et de leur aptitude rgnrer, on peut distinguer dans lorganisme trois catgories de populations cellulaires POPULATIONS LABILES Il sagit de cellules qui se renouvellent rapidement comme les cellules de lpiderme, les entrocytes ou les cellules sanguines. Si ncessaire, la rgnration complte des tissus dtruits se fait dans des conditions de rapidit telles que le support conjonctif soit peu modifi. Ces lments capables de renouvellement sont bien entendu capables galement de donner des lsions dhyperplasie et de mtaplasie. POPULATIONS STABLES Il sagit de cellules pithliales ou conjonctives, dure de vie trs longue dont le renouvellement est nul ou trs lent ltat normal, tels les myocytes du muscle stri, les hpatocytes, les lments pithliaux du rein. En cas de besoin, ces cellules peuvent rcuprer leur capacit se reproduire et les organes quelles constituent peuvent rgnrer. Cette rgnration cependant est alatoire dans la mesure o elle peut tre gravement perturbe par des modifications de la charpente conjonctive. Il ny a pas de rgle gnrale dans ce domaine. Le muscle stri squelettique est susceptible dune certaine rgnration aux dpens de cellules de rserve

normalement prsentes dans le muscle adulte; le myocarde est dpourvu de cette capacit. Bien que les hpatocytes se divisent assez peu normalement, le foie a des capacits de rgnration importantes. Chez lanimal, une hpatectomie des 4/5 est suivie dune vritable repousse de tissu hpatique compltement diffrenci. En pathologie, le foie est susceptible de rgnrer de faon trs complte en restaurant une masse hpatocytaire normale mais dont larchitecture sera parfois compltement pertube (cirrhose). Cette capacit de rgnration va de pair avec la possibilit de prsenter les lsions dhyperplasie. Pour le rein, les capacits de rgnration sont moindres. Lpithlium des tubes rnaux peut rgnrer aprs une nphrite mais il ny a pas de repousse du tissu rnal aprs nphrectomie partielle. On observera non pas une rgnration mais une hypertropie compensatrice. POPULATIONS PERMANENTES Il sagit essentiellement des neurones qui ne se divisent pas quelles que soient les circonstances pathologiques. De ce fait, la diminution progressive du nombre des neurones observs au cours de la snescence nest pas compense et toute destruction pathologique des neurones entrane un dficit dfinitif. La rgnration que lon peut observer au niveau du tissu nerveux est celle des prolongements cellulaires (axones ou dendrites) dun neurone dont le corps cellulaire est intact. Ici encore, cette rgnration nest possible quen labsence dinterposition conjonctive. Il va de soit que les phnomnes dhyperplasie et de mtaplasie sont inconnus dans les tissus constitus de populations cellulaires permanentes. - SOUFFRANCE ET MORT CELLULAIRE Les stimulus ou les agressions qui atteignent la cellule peuvent provoquer une adaptation cellulaire ou tissulaire. Ils peuvent galement altrer certains constituants cellulaires et provoquer des lsions. Lorsque celle-ci sont rversibles, on parle de souffrance cellulaire. Lorsquelles sont irrversibles, cest la mort cellulaire. Lorsque cette mort cellulaire survient au sein dun organisme vivant la lsion est une lsion de ncrose. Cette ncrose peut atteindre des cellules isoles des groupes de cellules, des tissus ou des organes entiers. CAUSES DE LA SOUFFRANCE ET DE LA MORT CELLULAIRE De multiples agents peuvent tre responsables de lsions cellulaires et leurs mcanismes daction lchelon molculaire sont encore trs imparfaitement connus. On sait cependant que lun des facteurs les plus importants est lanoxie ou lhypoxie, cest--dire larrt ou la diminution de lapport doxygne la cellule. Cette anoxie est sans doute le biais par lequel agissent directement ou indirectement la plupart des stimuli pathognes. La sensibilit des diffrentes populations cellulaires lhypoxie est extrmement variable: les neurones ne supportent pas une anoxie dpassant quelques minutes, les fibroblastes linverse rsistent beaucoup plus longtemps et lon peut obtenir des cultures viables de fibroblastes partir de cellules prleves plusieurs heures aprs larrt circulatoire,

les diffrentes autres cellules ont des sensibilits intermdiaires et variables. EXPRESSIONS DE LA SOUFFRANCE CELLULAIRE Une des premires consquences dune agression au niveau dune cellule est la perte pour celle-ci de la capacit dassurer lquilibre de son bilan hydrolectrolytique. Il en rsulte un oedme intra-cellulaire avec augmentation de la taille de la cellule dont le cytoplasme devient peu colorable. On appelle clarification ou tumfaction cellulaire limage de cet oedme intra-cellulaire. Lorsque le liquide qui se trouve en excs dans la cellule saccumule dans des vacuoles, on parle de vacuolisation (ou dgnrescence vacuolaire). Si les vacuoles sont trs volumineuses et donnent limpression de souffler la cellule, cest la ballonisation. Dans dautres cas, lexpression de la souffrance cellulaire est une accumulation intracytoplasmique de triglycrides. Cest ce que lon appelle une statose. Ceci survient notamment dans les cellules qui utilisent ou transforment les triglycrides (cellules musculaires du myocarde, hpatocytes). Les apports de triglycrides sont normaux mais la cellule a perdu la capacit de les utiliser et ils saccumulent sur place. Exemple: statose anoxique du foie de stase sub-aigue. EXPRESSION MORPHOLOGIQUE DE LA MORT CELLULAIRE La distinction entre lsion cellulaire rversible et lsion cellulaire irrversible est difficile. Le caractre irrversible de la lsion et la mort effective de la cellule ne peuvent tre affirms que lorsque apparaissent des images de ncrose qui traduisent un dbut de destruction de la cellule morte par des enzymes protolytiques des lysosomes. Ce processus est analogue celui de lautolyse mais, par dfinition, il ny a ncrose que lorsque la cellule morte est reste dans un environnement vivant. A la diffrence des lsions de souffrance cellulaire qui peuvent tre visibles dans les premires minutes suivant lagression pathogne, la ncrose nest manifeste que plusieurs heures aprs la mort cellulaire. La cellule ncrose est habituellement osinophile car lA.R.N. cytoplasmique responsable de la basophilie normale disparat rapidement. Le cytoplasme peut tre homogne ou vacuolaire, ce sont les modifications du noyau qui sont les indicateurs les plus srs de la mort cellulaire. Au dbut du processus, le noyau est rtract et rduit une petite masse hyper-colorable: cest la pycnose. Cette masse rsiduelle va ensuite disparatre soit en donnant limpression de fondre sous linfluence des DN-ases lysomiales: cest la caryolyse, soit en se fragmentant en petites masses parpilles: cest le caryorrhexis. La ncrose peut frapper des lments cellulaires isols. Le plus souvent en fait elle atteint un segment dorgane dans son ensemble, cest--dire non seulement les cellules fonctionnelles de lorgane mais galement le tissu conjonctif interstitiel avec ses cellules et ses structures fibrillaires. La mort et la lyse dun secteur de tissu ou ncrose tissulaire peut avoir diverses expressions morphologiques qui peuvent dans certains cas fournir des indications sur ltiologie de la ncrose:

Ncrose de coagulation Elle aboutit dans un premier temps la formation de fantmes cellulaires, cytoplasme osinophile, noyau lys mais dont la forme et lagencement en tissu sont longtemps conservs en raison dune coagulation rapide des protines de structure. La ncrose ischmique est le prototype de ces ncroses de coagulation. Lvolution ultrieure se fait vers le dtersion par les enzymes des polynuclaires.

Ncrose de liqufaction Il sagit ici dun ramollissement et dune liqufaction rapide du territoire ncros sous laction denzymes protolytiques provenant des propres cellules ncroses ou des cellules sanguines attires dans le foyer ncrotique. On observe ce type de ncrose dans le cas se suppuration et dans le cas de ncrose ischmique du tissu crbral.

Autres types de ncrose On peut citer: a) la cytostatoncrose: ncrose du tissu adipeux sous linfluence dune lipase agissant localement, active en cas de pathologie pancratique ou la suite dun traumatisme du tissu adipeux. b) la ncrose caseuse dont nous reverrons limportance propos de la tuberculose. c) la ncrose gangrneuse qui est un exemple de sommation lsionnelle puisquelle est due aux effets combins dune ischmie et de germes anrobies. - LMENTS DE PATHOLOGIE ULTRA-STRUCTURALE Ltude des cellules et des tissus en microscopie lectronique dans diverses circonstances pathologiques a permis de mettre en vidence des modifications caractristiques au niveau des organites intra-cellulaires ou des structures interstitielles. Selon les cas, ces lsions ont t observes au cours de maladies dans lesquelles lexamen histologique ordinaire ne montrait rien ou, plus souvent, elles ont permis de fournir une explication aux images observes en microscopie photonique. Il sagit l dun domaine trs vaste auquel nous avons fait quelques allusions propos de ladaptation cellulaire et de la souffrance cellulaire: nous nous bornerons quelques exemples: ACCROISSEMENT DU RETICULUM ENDOPLASMIQUE LISSE On lobserve dans les hpatocytes lors des inductions enzymatiques par exemple lies au phnobarbital. Il est dailleurs reprable en microscopie optique sous forme dun aspect finement spumeux du cytoplasme.

ACCROISSEMENT DU RETICULUM ENDOPLASMIQUE RUGUEUX Il soberve dans les cellules ayant une activit intense de synthse protique. On peut observer laccumulation de la scrtion elle-mme dans ce rticulum endoplasmique rugueux. Cest le cas pour les immuno-globulines de certains plasmocytes. MODIFICATIONS DES MITOCHONDRIES Mitochondries gantes dans les hpatocytes des alcooliques; multiplication des mitochondries dans les cellules des glandes endocrines ou dans les cellules du muscle stri dans le cas dhypertrophie. MODIFICATIONS DES LYSOSOMES Participation des lysosomes la digestion des particules phagocytes et lautophagocytose; accumulation de substances non mtabolisables dans les lysosomes dans certaines carences enzymatiques lysosomales. Ceci constitue une des causes possibles des maladies de surcharge (mucopolysaccharidoses, certaines glycognoses, etc.). IDENTIFICATION DINCLUSIONS DIVERSES, permettant de reconnatre la souche dorigine dune cellule pathologique: Granules de Bierbeck ou " corps X " des histiocytes de lhistiocytose X; Grains de scrtion des cellules du systme APUD et des tumeurs qui en drivent; Mlanosomes des mlanocytes peu diffrencis; Filaments intermdiaires du cytoplasme des cellules des sarcomes; etc. Limmunohistochimie tend de plus en plus se substituer la microscopie lectronique dans lidentification de certains de ces marqueurs cellulaires. MODIFICATIONS DU CYTO-SQUELETTE Apparition des myofilaments dans les fibroblastes au cours de la cicatrisation et de la rtraction des plaies. Diverses modifications des microtubules et des myofilaments allant de pair avec des changements de la mobilit cellulaire ou du sige des sites antigniques la surface des cellules. MODIFICATIONS DES CILS VIBRATILES Anomalies de structure de lappareil ciliaire expliquant limmobilit des cils, inne ou acquise, cause de certaines insuffisances respiratoires. LTUDE DES LMENTS INTERSTITIELS montre galement des lsions qui peuvent tre caractristiques: modifications du type des fibres collagnes normalement prsentes dans un tissu;

Mise en vidence de collagne anormal; depts divers au niveau des membranes basales, dans le glomrule rnal par exemple; identification ultra-structurale des fibrilles damylode. - PATHOLOGIE DES SUBSTANCES INTERCELLULAIRES La pathologie des substances inter-cellulaires se traduit par des lsions observables au niveau des fibres inter-cellulaires ou des substances fondamentales. Il sagit de modifications quantitatives ou qualitatives de ces diffrents lments. Le terme de pathologie des substances inter-cellulaires est morphologique et ne prjuge pas de la physiopathologie des lsions. En effet, la cause premire de ces lsions est souvent une modification fonctionnelle des cellules. Ceci est bien illustr par lexemple du tissu conjonctif o se droule lessentiel de la pathologie des substances inter-cellulaires. On sait que les lments fibrillaires et la substance fondamentale du tissu conjonctif sont synthtiss par les fibroblastes et il est bien vident que les altrations des substances interstitielles ne sont souvent que la consquence dun fonctionnement anormal du fibroblaste. Ceci cependant nest pas constant et la pathologie des substances interstitielles comprend galement la destruction des substances fondamentales ou des fibres sous leffet, par exemple denzymes bactriens (hyaluronidase, collagnase ou lastase); elle comprend encore le dpt de substances trangres dans llaboration desquelles le fibroblaste na aucune part. Les plus importants des processus pathologiques qui se droulent au niveau des substances inter-cellulaires sont loedme, la sclrose et les dpts de substances de nature protique. - OEDME TISSULAIRE Cest la plus banale des lsions des substances inter-cellulaires. On dfinit loedme comme laugmentation, macroscopiquement et histologiquement perceptible, de la quantit de liquide contenu dans les espaces interstitiels. Le liquide doedme provient du systme vasculaire; il passe dans le tissu conjonctif dans trois circonstances tiologiques principales. AUGMENTATION DE LA PERMABILITE VASCULAIRE au niveau des capillaires et des veinules: cest loedme inflammatoire; le liquide doedme est riche en protines. Le terme dexsudat est pratiquement synonyme doedme inflammatoire. AUGMENTATION DE LA PRESSSION HYDROSTATIQUE INTRA-VASCULAIRE Cest loedme de la congestion passive encore appel oedme de stase; le liquide doedme est pauvre en protine. Le terme de transsudat est pratiquement synonyme doedme de stase.

DIMINUTION DE LA PRESSION ONCOTIQUE du plasma en cas dhypo-protinmie. Cest loedme de carence; il est pauvre en protines. - SCLROSES Il sagit ici encore dune lsion dune extrme banalit et dune extrme importance. A lorigine, le terme de sclrose avait une signification macroscopique et on lappliquait aux organes durs ("sclros" signifiant dur en grec). La dfinition est ensuite devenue histologique: la sclrose est laccroissement du nombre ou de lpaisseur des fibres du tissu conjonctif dans un territoire donn de celui-ci. Le terme de fibrose, employ comme synonyme de sclrose, se rfre cette image histologique. Le plus souvent, la sclrose est un accroissement des fibres collagnes. Celles-ci peuvent tre dun ou de plusieurs des cinq types actuellement connus, et parfois diffrent du type normal pour lorgane o apparat la sclrose. Il peut sagir galement dun accroissement des fibres lastiques. CAUSES DE LA SCLROSE La sclrose peut tre la consquence de pratiquement nimporte quelle agression survenue au niveau du tissu conjonctif. Parmi les causes les plus importantes, on peut citer:

Les processus inflammatoires quil y ait ou non perte de substance qui sera comble par une lsion de sclrose, la persistance dun processus inflammatoire entrane un accroissement du tissu conjonctif. Il est trs vraisemblable que les lymphocytes T et les cellules de la ligne monocytaire laborent des facteurs qui stimulent la synthse du collagne par les fibroblastes.

Les processus dystrophiques peuvent tre lorigine de sclrose. Exemple: sclrose de lintima artrielle autour des lsions dathrome. Dune faon gnrale, toute destruction dun lment cellulaire fonctionnel qui ne rgnre pas sera suivie dun accroissement compensateur des tissus conjonctifs; cest le cas dans lischmie aigu ou chronique, nous avons vu galement le cas des atrophies.

Les processus tumoraux la croissance des tumeurs maligne induit une prolifration conjonctive qui constitue le stroma. Le stroma peut tre sclros et ceci est parfois un lment important de la

smiologie clinique. Exemple: stroma sclreux et rtractile du cancer du sein responsable de la rtraction de la tumeur et de la peau sus-jacente. Stroma sclreux des cancers infiltrants de lestomac avec rigidit paritale (linite plastique). CLASSIFICATION TOPOGRAPHIQUE DES SCLROSES Toute lsion de sclrose peut tre caractrise par deux des quatre adjectifs suivants: une sclrose sera soit systmatise, soit mutilante et soit localise, soit gnralise.

On parle de sclrose systmatise lorsque le processus de sclrose atteint la charpente conjonctive dun organe. Cette charpente devient anormalement paisse mais larchitecture densemble reste reconnaissable, au moins lorsque le processus nest pas trop volu. Au niveau du poumon par exemple, la sclrose systmatise sera lpaississement des cloisons inter-lobulaire et des cloisons inter-alvolaires. Ce processus peut atteindre lensemble des deux poumons; il sagit alors dune sclrose systmatise gnralise. Il peut au contraire natteindre quun lobe la suite dune pneumopathie lobaire: il sagira alors dune sclrose systmatise localise.

La sclrose mutilante est linverse de la sclrose systmatise: elle consiste en un remplacement dune portion dun organe, qui aura t dtruite, par un tissu conjonctif cicatriciel. Cette sclrose peut galement tre localise, cest le cas lorsque la lsion de sclrose reprsente lvolution dune lsion tuberculeuse unique du poumon. Cette sclrose mutilante peut tre galement gnralise; cest le cas lorsque des lsions tuberculeuses sont multiples et dissmines aux deux poumons. ASPECTS ANATOMIQUES DE LA SCLROSE La sclrose est le rsultat dun processus de noformation de fibres qui comporte plusieurs tapes successives. Laspect de la sclrose varie ainsi au cours de son dveloppement. Une lsion de sclrose en voie de constitution ou sclrose jeune est caractrise macroscopiquement par un aspect tumfi, parfois congestif et une consistance encore modre. Histologiquement, le tissu conjonctif en cours dlaboration est oedmateux, riche en substance fondamentale et en fibroblastes et encore relativement pauvre en fibres collagnes. Il peut contenir de nombreux vaisseaux capillaires noforms. On peut dcrire morphologiquement tous les intermdiaires entre loedme chronique et la sclrose jeune. Lassociation dun oedme important et dune sclrose porte le nom de sclroedme.

A loppos, une lsion de sclrose ancienne, fixe, est de consistance dure et se prsente souvent comme une zone de rtraction. Histologiquement, le tissu conjonctif est constitu de trousseaux collagnes pais contenant peu de cellules et peu de vaisseaux. Cette sclrose volue peut se calcifier. Entre ces deux extrmes sobservent tous les intermdiaires. Une lsion de sclrose ancienne volue est gnralement fixe, irrversible, une lsion de sclrose jeune au contraire peut sattnuer et sappauvrir en structures fibrillaires aprs un stade daccroissement passager. Il est cependant des cas o elle saggrave et stend, paraissant chapper aux mcanismes rgulateurs de lorganisme. De telles sclroses extensives peuvent avoir des consquences graves et se rapprochent de certaines tumeurs malignit locale (cf.fibromatose). Dans le cas de sclrose systmatise lensemble dun organe, laspect macroscopique de celui-ci est variable. Dune faon gnrale, toute sclrose un peu volue se traduit par une induration de lorgane; cette induration peut saccompagner dune augmentation de volume. Plus souvent, elle saccompagne dune diminution de volume avec rtraction densemble. Exemple: petit rein sclreux de lartriosclrose rnale. - DEPTS PATHOLOGIQUES DANS LA SUBSTANCE INTER-CELLULAIRE Les dpts qui peuvent se produire dans la substance inter-cellulaire au cours dun certain nombre de troubles mtaboliques sont nombreux et varis. Ici, nous aurons en vue essentiellement des dpts inter-cellulaires de substances anormales constitues dans leur totalit ou en majorit par des protines. Il sagit de la substance fibrinode, de la substance hyaline et de la substance amylode. Les dpts de ces trois substances ont en commun un certain nombre de caractres: la substance protique qui se dpose dans le tissu conjonctif est compose au moins en partie de protines sanguines qui traversent la paroi des vaisseaux. Les dpts sont donc situs dans la majorit des cas dans le tissu conjonctif de la paroi vasculaire elle-mme et moins souvent dans le tissu conjonctif distance des vaisseaux. DEPTS DE SUBSTANCE FIBRINODE La dfinition en est purement morphologique: il sagit de la prsence au sein du tissu conjonctif dune substance ayant laspect de la fibrine sur les lames colores par lhmatine-osine, cest--dire quelle est rouge, lgrement rfringente et daspect un peu fibrillaire. Limage rsulte la fois du dpt de substance fibrinode et de modifications locales du tissu conjonctif. La structure de la substance fibrinode est variable selon les maladies o on lobserve. Dans un certain nombre de cas, il a t dmontr quelle tait constitue de complexes immuns capables dactiver le complment et de dclencher une raction inflammatoire. Quil y ait ou non raction inflammatoire, la paroi du vaisseau

ou la zone du tissu conjonctif o sest produit le dpt peuvent se ncroser donnant naissance une lsion de ncrose fibrinode. Exemple: nodule rhumatode, vascularite ncrosante type priartrite noueuse ou tats apparents. SUBSTANCE HYALINE Ladjectif hyalin signifie vitreux; on lemploie pour dsigner les substances ou les organes rfringent et translucide (cartilage hyalin, par exemple). Il qualifie galement certaines inclusions intra-cellulaires (boules hyalines, corps hyalins de Mallory). En matire de pathologie des substances inter-cellulaires, ladjectif hyalin est employ dans deux circonstances: pour qualifier certaines sclroses dites sclroses hyalines qui sont trs peu cellulaires et dans lesquelles les fibres collagnes se distinguent mal les unes des autres; la sclrose de la silicose en est un exemple classique; pour qualifier des dpts de substances osinophiles et homognes, constitus de protines et de lipides qui se font dans la paroi des vaisseaux artriolaires. On emploie alors souvent comme synonyme le terme de hyalinose artriolaire. La hyalinose artriolaire est une lsion frquente. Cest une consquence du viellissement artriel au niveau des artrioles rnales et des artrioles spliques. Dans cette localisation, la lsion peut sobserver ds ladolescence. A ct de ces phnomnes quasi-physiologiques, il y a des hyalinoses pathologiques que lon peut observer lorsquil y a modification de la permabilit artriolaire aprs radiothrapie et surtout dans le diabte, au cours duquel la hyalinose artriolaire est prcoce et tendue. SUBSTANCE AMYLODE A la diffrence des dpts de substance fibrinode et de substance hyaline, les dpts de substance amylode peuvent tre trs abondants et tre la cause dune dchance viscrale, surtout rnale ou cardiaque, au cours de maladies quon appelle les amylodoses gnralises.

Aspects macroscopiques des organes infiltrs de substance amylode ces organes sont gros, ples, durs et lastiques, daspect cireux et vaguement translucide. Exemple: / rate jambon fum en cas de dpts amylodes massifs dans la pulpe rouge splnique; / rate sagou seme de petits grains translucides en cas datteinte de la pulpe blanche. / Gros rein "vieil ivoire". / Coeur gristre et rigide qui semble avoir t fix au formol.

Aspect histologique de la substance amylode

cest une substance anhiste et homogne, osinophile. Elle infiltre les vaisseaux et la charpente conjonctive des organes et peut comprimer et dtruire les lments fonctionnels des parenchymes. Cest le cas, par exemple, dans le coeur dont les cellules musculaires myocardiques finissent par disparatre, progressivement touffes, atrophies par la compression de la substance amylode qui les entoure; les anses glomrulaires sont dtruites de la mme manire. Les petits dpts de substance amylode sont pratiquement impossibles distinguer de dpt de hyaline sur les colorations de routine. On utilise donc pour mettre en vidence lamylode des colorations spciales qui sont caractristiques, la premire surtout: coloration par le rouge Congo, que lon examinera au microscope polarisant, coloration par la Thioflavine T, que lon examinera au microscope fluorescence, coloration par le violet de Paris, qui donnera une mtachromasie pourpre. Constitution chimique de la substance amylode on a dabord pens que la substance amylode tait un glucide complexe analogue lamidon. Il ne reste de cette hypothse que le nom qui lui a t donn lpoque et que lusage a consacr bien quil soit impropre. On sait actuellement quil existe de nombreuses substances amylodes chimiquement distinctes qui ont le mme aspect histologique et le mme aspect ultrastructural. Les diffrentes substances amylodes ont un constituant glycoprotique commun, le composant P, et un constituant protique de nature variable mais dont la configuration spatiale ralise toujours un plissement de type bta. Laspect ultrastructural fibrillaire est li cette configuration spatiale de la molcule protique, cest pour cette raison que lon a propos de remplacer le terme damylodose par celui de bta-fibrillose. Pour quapparaisse une amylose gnralise, deux phnomnes interviennent: la formation, parfois en trs grande quantit, dun prcurseur de la protne de lamylode et une anomalie de la dgradation de ce prcurseur. Les prcurseurs actuellement identifis sont les chanes lgres dimmunoglobulines, les protines SAA, produites en excs dans les inflammations chroniques, les pralbumines et certaines hormones protiques.

Les cadres anatomo-cliniques des amylodes ils sont extrmement disparates et varis mais on a pu tablir des corrlations entre ltiologie de lamylodose, la topographie des dpts et la nature chimique de la protine amylode et de son prcurseur. Cest la base des classifications actuelles. Les principales varits damylodoses sont les suivantes:

Lamylodose primitive (sans affection causale reconnue) et lamylodose des dysglobulinmies (mylome multiple, gammapathies monoclonales)

pour lesquelles les dpts sont surtout linguaux, cutans, digestifs et cardiaques. La substance amylode est constitue de protine AL (" amyloid light chain "), rsultant de la dgradation de chanes lgres dimmunoglobulines.

Lamylodose secondaire autrefois trs frquente dans les infections chroniques (tuberculose, syphilis, ostomylite chronique...) elle est devenue trs rare comme celles-ci disparaissaient. On la voit encore dans la lpre et, sous nos climats, dans la polyarthrite rhumatode, les colopathies inflammatoires chroniques et certains cancers (maladie de Hodgkin et adnocarcinome rnal notamment). Cest une amylodose topographie hpatosplnornale prdominante. La protine de la substance amylode est la protine AA (" amyloid associated ") dont le prcurseur est la SAA (" serum amyloid associated ") fabrique par le foie.

Lamylodose snile elle est relativement frquente chez les vieillards de plus de 80 ans. Les dpts sont presquexclusivement cardiaques. La protine de la substance amylode, dite protine AF, drive dune protine transthyretine mutante.

Les amylodoses familiales il y en a plusieurs varits. Les plus frquentes en Europe sont lamylodose de la maladie priodique, prdominance rnale, pour laquelle le prcurseur est la SAA et lamylodose familiale portugaise avec neuropathie priphrique et atteinte digestive pour laquelle le prcurseur est une protine transthyretine mutante.

Les amylodoses localises elles nont pas la gravit des formes prcdentes. Il sagit tantt de dpts localiss de protine AL comme dans les amylodoses des dysglobulinmies et tantt de dpts situs dans le stroma de certaines tumeurs. Lexemple le mieux tudi est celui du carcinome thyrodien mdullaire stroma amylode, n des cellules C qui laborent la thyrocalcitonine; la protine amylode est ici un produit de dgradation de la thyrocalcitonine.

Diagnostic anatomopathologique des amylodoses le seul moyen que lon ait actuellement de faire le diagnostic damylodose avec certitude est de mettre en vidence la substance amylode sur une prparation histologique. Ceci peut se faire sur toutes sortes de prlvements. En pratique, on recherche la substance amylode sur une biopsie de la muqueuse rectale qui est facile faire, peu douloureuse et pratiquement sans danger. La substance amylode peut tre prsente dans la muqueuse, plus souvent elle nest visible que dans la

paroi des petits vaisseaux de la sous-muqueuse. Cest pour cette raison quil faut que la biopsie soit relativement profonde: une biopsie superficielle ngative serait sans valeur. Hormis le cas damylose localise ou damylodose snile exclusivement cardiaque, la biopsie rectale a de bonnes chances dtre positive quel que soit le type anatomoclinique de lamylodose.

- LMENTS DE PATHOLOGIE MTABOLIQUE - PIGMENTS


On runit dans ce chapitre des lsions qui rsultent de laccumulation anormale dans les cellules ou les espaces interstitiels de diverses substances. Il peut sagir de substances normalement prsentes dans lorganisme qui deviennent visibles parce quelles sont en quantit anormalement leve, en raison dune modification de leur mtabolisme normal. Il sagit alors dune surcharge. Dans dautres cas, les substances accumules ne sont pas normalement prsentes dans le tissu o on les observe: il sagit alors dune infiltration (voir aussi substance fibrinode, substance hyaline et substance amylode). Le terme surcharge sapplique une lsion localise; lorsque lanomalie mtabolique et le dpt atteignent lensemble dun organe, dun systme ou dun tissu, voire lorganisme entier, il sagit dune maladie de surcharge. Le terme de thsaurismose, souvent employ comme synonyme de maladie de surcharge, a un sens un peu plus large puisquil englobe la fois les maladies de surcharge et les accumulations dans lorganisme de substances exognes non rsorbables; par exemple, les excipients de certains mdicaments injectables utiliss sur de longues priodes. Les pigmentations anormales sont souvent la consquence dun trouble mtabolique. - TROUBLES DU MTABOLISME DES LIPIDES Remarque prliminaire Linclusion des tissus en paraffine se fait aprs passage dans lalcool et le tolune ou le xylne, ce qui a pour effet de dissoudre les graisses. La mise en vidence histochimique des lipides prsents dans les tissus ne peut donc se faire sur des prlvements inclus en paraffine. Elle doit tre effectue sur des prlvements frais coups conglation, la rigueur sur des prlvements conservs dans le formol. - STATOSE DEFINITION ET MORPHOLOGIE La statose est laccumulation, sous forme figure, de triglycrides lintrieur dune cellule parenchymateuse fonctionnelle. Cest au niveau du foie que la statose est la plus frquente: Macroscopiquement, elle se traduit par une augmentation du volume du foie qui est pteux, jaune dor et homogne lorsque la statose est pure et massive.

Histologiquement et aprs inclusion en paraffine, la lsion de statose apparat sur lHmatine-osine comme une image de soustraction en ngatif. Les cellules qui contenaient les triglycrides sont cribles de petites vacuoles ou dformes par une vacuole unique qui refoule le noyau en priphrie. La topographie de la statose varie selon son intensit et son tiologie. PATHOGNIE DE LA STATOSE La statose est toujours le tmoin dune augmentation en quantit absolue de triglycrides. Cette augmentation peut se produire par plusieurs mcanismes physiopathologiques: Apport accru de triglycrides une cellule dont les capacits mtaboliques sont intactes mais disproportionnes laccroissement de lapport: exemple: statose hpatique de lobsit (cest une forme dhypertrophie). Apports normaux de triglycrides une cellule dont les capacits mtaboliques sont diminues. Exemple: statose hpatique de lhypoxie dans le foie cardiaque, statose des intoxications, notamment de lintoxication thylique. Quel que soit le mcanisme physiopathologique, la statose est un phnomne rversible qui disparat lorsquest restaur lquilibre entre lapport et les capacits mtaboliques de la cellule: la statose de lintoxication thylique disparat ainsi en quelques semaines en cas de sevrage. - ATHROME ET ATHROSCLROSE Bien que ces affections ne soient pas uniquement la consquence dun trouble du mtabolisme des graisses, il est dusage de les tudier dans ce chapitre. LMENTS DE VOCABULAIRE Lathrome est une lsion lmentaire de lintima des artres caractrise par une ncrose grumeleuse riche en lipides (la bouillie athromateuse). Rarement isol, lathrome est le plus souvent associ des lsions de sclrose ralisant un complexe lsionnel qui est:

Lathrosclrose la dfinition adopte par lO.M.S. en 1954 pour cette affection est la suivante: "association variable de remaniements de lintima des grosses et moyennes artres consistant en une accumulation segmentaire de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fiibreux et de dpts calcaires, le tout accompagn de modifications de la mdia".

En pratique on emploie indiffremment ces deux termes pour dsigner soit les lsions que nous allons dcrire, soit la maladie dans laquelle on les observe, maladie frquente et grave qui est une des grandes causes de mortalit dans le monde occidental. PATHOGNIE DE LATHROSCLROSE Elle est encore trs imparfaitement connue, bien quelle soit trs tudie. Elle fait intervenir de nombreux facteurs diffrents. On invoque actuellement:

Des lsions endothliales, traumatiques ou lies lhypercholestrolmie ou lanoxie (tabagisme). Ces lsions rendent possible le contact des plaquettes et des macrophages avec le conjonctif sousendothlial. Plaquettes et monocytes scrtent des facteurs de croissances actifs sur la prolifration des cellules musculaires sous -jacentes qui vont migrer de la mdia vers lintima. Les substances interstitielles de lintima artrielle subissent des modifications qualitatives qui les rendent progressivement incapables dassurer des transferts paritaux normaux. Enfin, interviennent les modifications qualitatives des lipides plasmatiques: hypertriglycridmie, hypercholestrolmie, etc. TOPOGRAPHIE DES LSIONS DE LATHROSCLROSE Lathrosclrose dbute dans lintima et atteint exclusivement les artres de la grande circulation. On ne lobserve dans lartre pulmonaire que sous forme bauche et uniquement en cas dhypertension artrielle pulmonaire. Les lsions dathrosclrose sont segmentaires. Elles ont des localisations prfrentielles au niveau des bifurcations artrielles et du point de dpart des collatrales, zones o sobservent la fois des turbulences circulatoires et des efforts de cisaillement au niveau de lendothlium vasculaire. STADES INITIAUX DE LA LSION DATHROSCLROSE Les premires lsions que lon puisse observer sont le point lipidique ou la strie lipidique et la plaque glatineuse:

Le point ou la strie lipidique sont des lsions trs prcoces et rversibles qui constituent de petites levures jauntres de lendothlium des artres et correspondant histologiquement des amas de cellules spumeuses dorigine myocytaire ou histocytaire contenant du cholestrol estrifi.

La plaque glatineuse est une levure gristre et translucide de moins dun centimtre de diamtre qui correspond une lsion doedme intimal avec modification de la substance fondamentale du tissu conjonctif. LES LSIONS DE LATHROSCLROSE CONSTITUE La pustule athromateuse est le rsultat de lvolution fibreuse dun strie lipidique ou de la surcharge en lipides dune plaque glatineuse. Cest une lsion lenticulaire lisse et brillante, jauntre ou blanchtre, de 0,5 cm de diamtre sur 2 mm dpaisseur environ, plus ou moins saillante. Histologiquement, le centre est constitu de lipides intra-cellulaires et extra-cellulaires entours dune coque de fibrose labore par les cellules myocytaires et myofibroblastiques qui prolifrent sous linfluence des facteurs plaquettaires.

La plaque athromateuse est le stade suivant: il sagit dune lsion arrondie de consistance carlagineuse mesurant de 1 3 cm de diamtre pour 3 ou 4 mm dpaisseur et situe dans la partie profonde de lintima. Le centre est occup par une infiltration de lipides au sein dune plage de ncrose grumeleuse osinophile riche en cristaux lancols dont le nombre augmente avec lanciennet de la lsion.

LES LSIONS DE LATHROSCLROSE COMPLIQUE Une plaque athromateuse comme celle que nous venons de dcrire peut dj rduire de faon trs importante la lumire dun vaisseau lorsque celui-ci est de petit calibre. On parle dathrosclrose complique lorsque la plaque athromateuse subit diverses modifications:

Calcification de la plaque La plaque devient alors rigide et peut se dcoller de la paroi reste plus souple.

Hmorragie intra-paritale Elle nat des vaisseaux noforms sous la plaque par bourgeonnement des vasa vasorum. Elle peut tre lorigine dune augmentation de volume brutale de la plaque avec aggravation dune stnose vasculaire.

Lulcration de la plaque peut aboutir la migration dans le courant circulatoire de la bouillie athromateuse dont les dbris peuvent provoquer des embolies distales (embolies athromateuses).

Thrombose Celle-ci peut galement survenir loccasion de lulcration dune plaque; elle aura pour consquence la formation dun thrombus mural qui pourra tre la source dembolies distales parfois rptes.

Anvrysme Il sagit de la dilatation de lartre dans le cas de plaque paisse avec destruction de la mdia sousjacente. La mdia perd ses proprits mcaniques et se laisse distendre par londe sanguine. Lanvrysme lui-mme peut se compliquer de thrombose de sa lumire ou de rupture. - DPTS TISSULAIRES EXTRA-VASCULAIRES DE CHOLESTEROL Le dpt de cholestrol dans les tissus peut tre le rsultat de la dgradation locale de produits biologiques contenant du cholestrol. Dans ces cas, le cholestrol dmasqu se dpose en cristaux lancols qui vont gnralement induire une raction inflammatoire corps tranger et une sclrose. Ainsi peut tre ralise une pseudo-tumeur inflammatoire qui porte le nom de cholestatome. Exemples: dpts du cholestrol sanguin aprs dgradation du contenu dun hmatome; dmasquage du cholestrol contenu dans la kratine en cas de remaniement dun kyste pidermode ou en cas daccumulation de kratine dans une cavit ferme revtue dun pithlium malpighien mtaplasique (cholestatome de loreille moyenne des otites chroniques). Dans dautres cas, le cholestrol, gnralement associ dautres graisses, saccumule dans des cellules histiocytaires qui prennent un aspect finement spumeux. Le cholestrol peut provenir de la bile et saccumuler dans les histiocytes du chorion muqueux de la vsicule biliaire. Il sagit alors dune cholestrolose. Dans dautres cas, le cholestrol provient du sang et saccumule dans les histiocytes du tissu sous-cutan ou des tendons. Il sagit alors dune xanthomatose avec xanthomes tendineux. Ces lsions sobservent dans les hypercholestrolmies familiales dans lesquelles on observe galement des dpts artriels.

Il y a galement de grandes quantits de cholestrol dans certaines tumeurs bnignes (voir histiocytofibrome) et parfois dans le stroma de certaines tumeurs malignes. - LIPIDES COMPLEXES Un certain nombre de maladies rares sont lexpression dun trouble mtabolique des lipides complexes (glycolipides, phospholipides, etc.) par carence enzymatique inne. Des lipides complexes saccumulent alors en divers point de lorganisme: systme nerveux central, lments du systme de phagocytes mononucls du foie et de la rate. On regroupe ces maladies dans un cadre commun de dyslipidoses hrditaires. A une maladie donne correspond laccumulation dun lipide donn, souvent dans les lysosomes. La prsence de ce lipide dans les cellules peut dterminer des altrations microscopiques ou ultra-structurales caractristiques qui permettent de distinguer entre les diverses dyslipidoses. Ltude biochimique est cependant plus prcise et permet des subdivisions au sein de maladies ayant des lsions ultra-structurales trs voisines. - TROUBLES DU MTABOLISME DU GLYCOGNE La prsence du glycogne est physiologique dans le foie et le muscle o il constitue une rserve glucidique immdiatement mobilisable. Sa quantit peut tre anormalement leve dans divers tats pathologiques ou au contraire diminue dans le jene prolong ou la cachexie. On appelle glycognoses hrditaires des maladies constitutionnelles caractrises par un dficit enzymatique variable, dun enzyme lysosomial ou cytoplasmique, qui aboutit une surcharge cellulaire en glycogne normal ou anormal. Cette surcharge se fait dans lun ou plusieurs des organes suivants: foie, rein, coeur, muscle squelettique. - TROUBLES DU MTABOLISME DES PURINES: LA GOUTTE Les troubles inns ou acquis du mtabolisme des purines aboutissent une hyperuricmie qui a pour consquence la prcipitation durates au niveau du tissu conjonctif. Les hyperuricmies sont lies, soit un trouble inn du mtabolisme, soit une destruction massive dacides nucliques (leucmie mylode chronique, par exemple). Le dpt durates constitue une infiltration du tissu conjonctif et se prsente comme un module qui porte le nom de tophus goutteux: - MACROSCOPIQUEMENT il sagit dun nodule de quelques millimtres plusieurs centimres de diamtre que lon trouve dans le tissu cartilagineux des articulations ou de loreille et dans le tissu sous-cutan au voisinage des articulations et des ligaments. Il existe galement des dpts au niveau de la pyramide rnale. A la coupe, ces tophus goutteux sont dun blanc de neige. - HISTOLOGIQUEMENT Le tophus est constitu par une zone daspect ncrotique au sein de laquelle on peut retrouver des cristaux durates. Ce dpt dtermine alentour une raction inflammatoire dun type particulier analogue une raction corps tranger. - TROUBLES DU MTABOLISME DU FER ET PATHOLOGIE DES PIGMENTS FERRIQUES Les anomalies localises ou gnralises du mtabolisme du fer ont pour consquence morphologique la prsence dans les tissus de pigments de nature chimique variable et encore mal dfinie runis sous le nom dhmosidrine. Ces pigments sont spontanment colors en brunjauntre. La prsence de pigments ferriques sobserve dans des circonstances variables: - HMOSIDROSES

Ce sont des pigmentations ferriques rsultant de la destruction des hmaties: HMOSIDROSE LOCALISE Cest un phnomne extrmement banal. Toute hmatie ayant travers la paroi dun vaisseau par rupture de celui-ci ou par rythrodiapdse sera dtruite sur place par les macrophages qui vont laborer du pigment ferrique partir de lhmoglobine. Cette hmosidrose localise peut tre systmatise un organe; exemple: hmosidrose pulmonaire. HMOSIDROSE GNERALISE ou systmatise lensemble des phagocytes mononucles dans le foie, la rate et la moelle osseuse sobserve en cas dhmolyse; celle-ci rsulte dune anmie hmolytique ou de la destruction des hmaties amenes par des transfusions rptes. Dans un premier temps, on retrouvera lhmosidrine dans les cellules du systme des phagocytes mononucls. La surcharge saccroissant, on retrouve galement lhmosidrine dans les cellules pithliales et notamment dans les hpatocytes. - HMOCHROMATOSE Dans cette affection, laccumulation tissulaire du fer nest plus lie une hmolyse mais une absorption accrue. Lhmachromatose est une maladie familiale hrditaire lie aux allles A3 B7 et ventuellement B14 du systme H.L.A. Laccumulation tissulaire de fer a des consquences qui peuvent tre graves au niveau du foie, du coeur et du pancras qui prsenteront aprs un certain temps de surcharge, des lsions de sclrose. Le foie dhmochromatose, imprgn de fer, est sclreux et gros, dur; il prsente histologiquement des nodules hpatocytaires spars par des bandes de sclrose annulaire (cirrhose hmochromatosique). La surcharge ferrique et la fibrose peuvent tre prvenues par des saignes. La fibrose une fois installe, les saignes pourront remobiliser le fer, sans toutefois faire rgresser la sclrose. - SIDROSE Il est dautre cas o lon peut observer du fer dans les tissus. Lorsquil ne sagit pas dune hmochromatose et quon na pas la preuve que le dpt est dorigine sanguine, on parle de sidrose. Celle-ci peut tre endogne: sidrose par destruction du muscle stri et catabolisme de la myoglobine, ou exogne: sidrose pulmonaire par inhalation de poussires de fer. - CHOLESTASE La cholestase ou rtention biliaire a pour consquence un ictre, cest--dire une coloration jaune densemble, plus ou moins intense, des tguments et des tissus. La cholestase nest pas la seule cause des ictres. Cest au niveau du foie quon observera les lsions caractristiques de la cholestase. Le foie est gnralement augment de volume, brun-verdtre ou mme vert fonc franc, parfois inhomogne, les zones centro-lobulaires apparaissent plus fonces. Les voies biliaires intra et extra-hpatiques peuvent tre dilates si la cause de la cholestase est un obstacle mcanique sur les voies biliaires. Histologiquement: la bile est visible sous forme de fines granulations brun-jauntres situes dans le cytoplasme des hpatocytes ou sous forme damas plus volumineux brun-verdtres situs dans les canaux biliaires, lintrieur du lobule ou dans les espaces portes: ce sont les thrombi biliaires. - CALCIFICATION

La calcification est le dpt, dans un foyer de ncrose ou dans la substance fondamentale du tissu conjonctif, de calcium amorphe, sous forme de carbonate de calcium ou dhydroxyapathite. Il faut bien distinguer cette lsion de lossification qui serait la formation dun tissu osseux par mtaplasie osseuse du tissu conjonctif. Il y a deux types de calcification: - LA CALCIFICATION MTASTATIQUE Cest celle que lon observe en cas dhypercalcmie. Le cas habituel est celui dune lyse osseuse avec libration dune grande quantit de calcium, celui-ci se dposant dans le tissu conjonctif. La prcipitation de calcium se fait lectivement aux zones dlimination des ions acides, au contact des membranes basales dans le rein (nphrocalcinose), dans la muqueuse gastrique et dans les cloisons inter-alvolaires du poumon. La calcification mtastatique saccompagne souvent de la formation de calculs, en particulier au niveau du rein. - LA CALCIFICATION DYSTROPHIQUE Ici, linverse, la calcmie est normale et la prcipitation de calcium est lie des modifications mtaboliques locales. Elle se fera essentiellement au niveau de tissus conjonctifs pathologiques ou de zones de ncrose. Exemples: calcification de territoires circonscrits du tissu conjonctif dont la substance fondamentale est altre: cicatrices anciennes, mdia des artres (mdia-calcose), valvules sigmodes aortiques des sujets gs (rtrcissement aortique calcifi); calcification de foyers de ncrose (casum). On peut en rapprocher la calcification du mucus (pancratite chronique calcifiante).

- PATHOLOGIE DES TROUBLES CIRCULATOIRES ET HMODYNAMIQUES


- CONGESTION

- DFINITION.
Cest laugmentation de la quantit de sang prsente dans un organe ou un territoire de lorganisme, associe la dilatation dune partie du lit vasculaire correspondant.
Remarque: Les deux termes de la dfinition sont importants; laugmentation de la quantit de sang contenue dans un organe ne suffit pas dfinir la congestion. Cette quantit peut en effet varier physiologiquement selon les exigences fonctionnelles du moment et peut, par exemple, saccrotre considrablement au niveau du muscle stri lors de lexercice musculaire. Elle est rgle par le jeu des sphincters pr-capillaires et des anastomoses artrio-veineuses. Il y a deux types de congestion: la congestion active et la congestion passive. - CONGESTION ACTIVE OU CONGESTION ARTRIELLE Cest la consquence dune vaso-dilatation active artriolo-capillaire qui est soit dorigine chimique, soit dorigine nerveuse.

Les agents chimiques responsables de la congestion active sont les mdiateurs chimiques de linflammation dans la trs grande majorit des cas; congestion active est synonyme de congestion inflammatoire. Il est exceptionnel que cette congestion soit un phnomne pur. Elle saccompagne en effet habituellement dune augmentation de la permabilit de la paroi vasculaire ce qui a pour consquence un oedme, une diapdse, etc ... Dans la congestion active, les vaisseaux sont caractriss histologiquement par une turgescence de leurs cellules endothliales. Les congestions actives dorigine nerveuse sont celles que lon voit aprs la section de certains nerfs sympathiques. Ce phnomne a t utilis en thrapeutique pour pallier certains cas dischmie . - CONGESTION PASSIVE OU CONGESTION VEINEUSE Il sagit dune vaso-dilatation passive par obstacle au retour veineux. Elle saccompagne toujours dun ralentissement circulatoire dans le territoire congestif. Ce ralentissement est la stase, terme souvent employ comme synonyme de congestion passive. TIOLOGIE ET FORMES TOPOGRAPHIQUES DE LA CONGESTION PASSIVE Congestion veineuse localise lexemple le plus banal est celui quon peut observer quotidiennement en posant un garrot au niveau dun membre. On peut voir la situation analogue dans le territoire dune veine variqueuse ou dune veine obstrue. Autre exemple: compression dune veine iliaque par une tumeur pelvienne avec stase et congestion veineuse du membre infrieur homolatral.

Congestion veineuse rgionale Exemples: stase de la moiti suprieure du corps dans le syndrome de la veine cave suprieure provoqu par la compression ou lobstruction de cette veine, le plus souvent par une tumeur mdiastinale.

Congestion veineuse systmatise la grande ou la petite circulation, ou gnralise. Exemples: grande circulation: stase veineuse systmique de linsuffisance ventriculaire droite; petite circulation: stase veineuse pulmonaire de linsuffisance ventriculaire gauche pure ou du rtrcissement mitral. - CONSQUENCES GNRALES DE LA CONGESTION VEINEUSE Le ralentissement du courant sanguin a pour consquence une dsaturation accrue en oxygne du sang veineux avec anoxie locale, ce qui entrane une souffrance de la rgion en tat de stase et de la paroi des vaisseaux eux-mmes. La conjonction de lsions anoxiques de lendothlium et dune hyperpression dans la lumire du vaisseau aboutit la constitution dun oedme de stase (ou dpanchements des sreuses qui en sont lquivalent). De plus, la stase favorise les thromboses . Les organes atteints de congestion veineuse seront donc plus lourds parce quils sont oedmateux et de coloration bleu-violac (cyanique) parce quils sont anoxiques. A long terme, les effets hypoxiques de la stase prolonge se traduiront par une atrophie des lments nobles des parenchymes avec une sclrose systmatise de lorgane atteint. - EXEMPLES DE RETENTISSEMENT VISCRAL DE LA CONGESTION VEINEUSE

LE FOIE DE STASE On lappelle foie cardiaque, ceci parce que son tiologie habituelle est une insuffisance cardiaque droite ou globale. Il faut bien comprendre cependant quune image analogue peut sobserver lorsque la stase est purement loco-rgionale et due une obstruction dune veine sus-hpatique. Laspect est un peu diffrent selon que la stase est aige, sub-aige ou chronique.

Stase aigu le foie est gros, violac, les veines centrolobulaires visibles sur la tranche de section sont bantes et laissent couler un sang abondant. Histologiquement, il y a une dilatation des veines centro-lobulaires et des capillaires sinusodes qui les entourent. Si la stase est importante et brutale, les hpatocytes de la rgion centro-lobulaire se ncrosent. Cette lsion peut rgresser trs rapidement: le foie rcupre un volume normal sous linfluence du traitement, cest en clinique le foie "accordon".

Stase sub-aigu macroscopiquement le foie est gros, il est brun-jaune, mou et parsem de petites taches hmorragiques qui correspondent aux rgions centro-lobulaires. Cest le foie muscade. Histologiquement, ces zones centro-lobulaires sont congestives avec une ncrose ventuelle des hpatocytes. La zone mdio-lobulaire est occupe par une statose qui tmoigne dune anoxie relative. Si la stase est trs importante, les zones de ncrose centro-lobulaire convergent en pont dun lobule lautre et finissent par isoler les territoires hpatocytaires intacts qui sont situs autour des espaces portes. On a alors limpression que cest lespace porte qui constitue le centre du lobule: cest limage du lobule interverti.

Stase chronique les phnomnes de congestion sattnuent, ce qui a pour consquence une diminution relative du poids du foie. Il apparat une sclrose de la paroi de la veine centro-lobulaire et des capillaires sinusodes qui lentourent. Les hpatocytes ont disparu dans cette zone sclreuse o lon peut observer une pigmentation ferrique tmoignant de la destruction des hmaties extravases (cest un exemple dhmosidrose localise). LE POUMON DE STASE ou poumon cardiaque: alors que dans le foie on observe une prdominance des lsions hpatocytaires anoxiques, dans le poumon les lsions anoxiques sont beaucoup moins videntes et ce sont les lsions doedme qui prdominent.

Stase aigu cest loedme pulmonaire hmodynamique, inondation du poumon par un liquide riche en protines et en hmaties qui passe dans lalvole pulmonaire partir des capillaires et des veinules dilats, aprs un bref transit dans lpaisseur de la cloison inter-alvolaire. Les poumons oedmateux sont des poumons lourds, crpitant la palpitation. Ils laissent couler la coupe un liquide spumeux. Histologiquement, les protines du liquide doedme sont visibles sous forme dune coloration rose du contenu alvolaire qui ne contient que de rares cellules en dehors des hmaties.

Stase sub-aigu loedme a tendance sattnuer, les poumons sont moins lourds et moins crpitants, ils commencent avoir une consistance dure en raison dune sclrose dbutante. Histologiquement: sclrose systmatise aux parois inter-alvolaires. Liquide doedme avec souvent de nombreux macrophages dans la lumire des alvoles.

Stase chronique loedme diminue encore, la sclrose saggrave. Le poumon est sclreux et dur et de coloration brune. Histologiquement, sclrose systmatise et importante hmosidrose au sein des macrophages alvolaires qui ont digr les hmaties sorties des vaisseaux avec le liquide doedme. - HMORRAGIES - DFINITION Cest lissue du sang hors des conduits ou des cavits qui le contiennent ltat normal. La nomenclature et la classification des hmorragies sont du domaine du langage et de la pratique clinique. LAnatomie Pathologique permet dtudier plus prcisment le mcanisme des hmorragies et le devenir du sang extravas. - MECANISME DES HMORRAGIES Le sang qui scoule peut provenir des cavits cardiaques, de la lumire dune artre, dune veine ou de capillaires. Lhmorragie peut rsulter dune brche dans la paroi dun vaisseau ou dans la paroi du coeur: cest lhmorragie par rupture. Cette rupture peut tre le fait dun traumatisme sur un vaisseau ou un organe sain. Elle peut galement se produire sur une lsion prexistante. Exemple: une hmorragie par rupture de la paroi cardiaque peut rsulter soit dun coup de couteau qui perfore le ventricule, soit dune rupture dite spontane du coeur au niveau dune zone ncrose, cest--dire dun infarctus. Dans dautres cas, les hmaties traversent par rythrodiapdse une paroi anormalement permable. Cette hmorragie se voit exclusivement au niveau des capillaires. Les tiologies en sont multiples. Certaines hmorragies par rythrodiapdse peuvent survenir dans un territoire tendu et entraner une spoliation sanguine importante. Cest le cas, par exemple, dans les gastrites hmorragiques. - CONSQUENCES LOCALES DES HMORRAGIES ET VOLUTION DES FOYERS HMORRAGIQUES CONSQUENCES LOCALES DES HMORRAGIES Ces consquences varient selon le sige de lhmorragie, selon son abondance, selon la pression sous laquelle le sang scoule. Dans le cas dhmorragie interstitielle, cest--dire au sein dun tissu, plusieurs ventualits sont possibles. Si lhmorragie est minime et la pression faible, les hmaties vont sinfiltrer dans les interstices du tissu conjonctif. Par contre, lorsque le sang scoule de faon abondante et sous une certaine pression, variable selon le lieu du saignement, les tissus alentour peuvent tre dissocis et il se forme une cavit remplie de sang liquide. Cest ce que lon appelle un hmatome.

Lorsque lhmorragie se produit au sein dune cavit sreuse, les consquences mcaniques sont variables en fonction de limportance de lhmorragie et du type de la cavit. Dans un certain nombre de cas, les hmorragies vont entraner rapidement la mort ou des dlabrements importants par deux mcanismes: destruction dun tissu vital dilacr par une hmorragie interstitielle. Exemples: hmatome intracrbral; hmatome des surrnales avec insuffisance surrnale aigu compression dun viscre. Exemples: compression du cerveau par un hmatome extra-dural dvelopp entre la dure-mre et la paroi osseuse crnienne inextensible: hmo-pricarde comprimant le coeur et provoquant un syndrome dinsuffisance cardiaque par adiastolie (tamponnade). VOLUTION DUN FOYER HMORRAGIQUE INTRA-TISSULAIRE Une fois lhmorragie tarie, le sang va se dgrader localement et il se produira une sclrose et une hmosidrose localise. Dans le cas dun hmatome, le sang peut demeurer liquide, sappauvrir progressivement en hmaties et sentourer dune coque de sclrose, cest lenkystement. Il peut galement se produire une surinfection et une suppuration des hmatomes. Il peut dans certains cas y avoir une prcipitation locale du cholestrol contenu dans le sang . VOLUTION DES PANCHEMENTS SANGUINS DES SREUSES Le sang panch dans les sreuses devient rapidement incoagulable, car il est dfibrin. La fibrine va se dposer la surface des sreuses et subira une organisation conjonctive. Le tissu conjonctif qui se forme sur les deux faces de la sreuse aura tendance confluer en une masse unique qui va souder les deux feuillets. Le rsultat de cette soudure sappellera une symphyse. Exemple: Dans le cas dun hmothorax, on intervient pour vacuer les caillots contenus dans la plvre et ventuellement tarir la source du saignement. En labsence dvacuation de lpanchement sanguin, le poumon aurait adhr la paroi par symphyse de la plvre avec les consquences que lon imagine sur la physiologie respiratoire. - THROMBOSE - DFINITION Cest un processus pathologique qui aboutit la coagulation du sang dans un secteur du systme cardio-vasculaire chez un sujet vivant. Le caillot form sappelle un thrombus. Remarque importante: Un caillot dcouvert lautopsie peut tre le rsultat dune coagulation du sang aprs la mort; il ne sagit pas alors dun thrombus mais dun caillot cadavrique. Les caractres macroscopiques et histologiques permettent dans la majorit des cas de distinguer les deux types de caillots. - DIFFERENTES VARITS DE THROMBOSES On peut classer les thromboses de diffrentes manires: selon la cavit atteinte: il y a les thromboses veineuses, artrielles, cardiaques ou capillaires, selon lextension du thrombus dans la lumire: la thrombose est oblitrante lorsquelle obture totalement la cavit o elle se dveloppe; elle est paritale ou murale lorsque le thrombus est plaqu la paroi et laisse subsister une partie de la lumire. - FACTEURS TIOLOGIQUES GNRAUX DES THROMBOSES

Trois facteurs interviennent dans le dclenchement du processus de thrombose. Il sagit du facteur parital, du facteur hmodynamique et du facteur sanguin. Limportance respective de chacun de ces facteurs peut varier dans chaque cas dtermin. FACTEUR PARITAL Il sagit dune lsion de la paroi du vaisseau, de nature et dtiologie variables mais aboutissant toujours une interruption de lendothlium. Ce facteur parital est le seul qui soit absolument ncessaire la constitution dune thrombose et qui soit suffisant lui seul pour dclencher le processus. FACTEUR HMODYNAMIQUE ll sagit de la stase ou dune turbulence du courant sanguin. FACTEUR SANGUIN Cest ce que lon dsigne sous le nom dhypercoagulabilit. Les causes dhypercoagulabilit sont beaucoup moins bien connues que les causes dhypocoagulabilit. Des dficits prcis, tel le dficit en anti-thrombine III, nexpliquent quune faible minorit des thromboses. Pour le reste, on est rduit des constatations empiriques, et on sait depuis trs longtemps que la tendance accrue aux thromboses sobserve dans des tats pathologiques varis. On peut citer parmi ceux-ci: le syndrome nphrotique, le diabte sucr, les dfaillances cardiaques, les cardiopathies rhumastismales avec fibrillation auriculaire, les traumatismes svres ou les brlures, les tats post-opratoires ou le postpartum, la fin de la grossesse, les cancers dissmins et notamment le cancer gastrique mucoscrtant (phlbite de Trousseau), lalitement et limmobilisation. Les facteurs tiologiques de lhypercoagulabilit sont dune analyse extrmement difficile. On a accus des oestrognes et singulirement les oestrognes utiliss des fins contraceptives d'tre des facteurs favorisant des thromboses. Ceci a t dmontr par des tudes rtrospectives. Les tudes prospectives nont cependant rien confirm et ont suggr que le traitement contraceptif ntait pas srement la cause unique de laugmentation frquente des thromboses de la femme jeune: le tabac est probablement un facteur pathogne surajout important et il est mme manifeste que la frquence des thromboses spontanes chez les femmes nutilisant pas une contraception hormonale est suprieure, ge gal, celle des hommes. - CONSTITUTION ET ASPECT ANATOMIQUE DES THROMBUS. VOLUTION DES THROMBOSES La morphologie et lvolution varient dans une certaine mesure selon le type de cavit o se dveloppe la thrombose. Nous dcrirons en dtail la thrombose veineuse qui est la plus frquente et la plus importante, nous verrons ensuite propos des autres localisations les diffrences que lon peut observer par rapport au type de description. THROMBOSE VEINEUSE. Cest un processus pathologique extrmement banal et important.

Facteurs tiologiques Le facteur hmodynamique joue un rle essentiel: ltiologie majeure des thromboses veineuses est la stase. Le simple ralentissement du courant veineux li l'interruption des mouvements musculaires des jambes (alitement, pltre) peut suffire provoquer une thrombose des veines des membres infrieurs. La lsion paritale est elle-mme, sans doute, secondaire la stase: cest une lsion anoxique de lendothlium veineux.

Constitution du thrombus Le point de dpart du processus se trouve habituellement au niveau de la concavit dune valve veineuse. Le thrombus se constitue en plusieurs temps:

Premier temps la lsion endothliale provoque ladhrence des plaquettes et lactivation des facteurs plasmatiques de la coagulation. Les plaquettes commencent librer localement le contenu de leurs granulations (srotonine, thromboxane A2, etc.). Il y a ensuite agrgation des plaquettes et formation dun thrombus plaquettaire ml de fibrine. Ce thrombus est de couleur blanche, il adhre lendothlium, on lappelle thrombus blanc. Le premier temps de la coagulation se droule en quelques secondes, quelques minutes au maximum.

Deuxime temps coagulation progressive de la fibrine qui enserre dans ses mailles les lments figurs du sang. Les turbulences cres par le thrombus blanc vont dterminer en aval un train dondes stationnaires et la coagulation se fera sous forme de stries alternes blanches (plus riches en fibrine) et rouges (plus riches en hmaties). Ce sont les stries de Zahn qui caractrisent le thrombus mixte.

Troisime temps le thrombus mixte oblitre plus ou moins compltement le vaisseau et le sang coagule en masse en aval de lobstacle: ainsi se forme le thrombus rouge ou thrombus de coagulation constitu de fibrine en rseau contenant les lments figurs du sang. Il complte loblitration de la veine. Un thrombus veineux compltement constitu est ainsi form de trois parties: le thrombus blanc ou tte de thrombus, le thrombus mixte ou corps du thrombus, le thrombus rouge ou queue du thrombus. Le corps et la queue sont en aval de la tte et peuvent stendre sur plusieurs centimtres et mme plusieurs dizaines de centimtres. La constitution dun thrombus complet demande plusieurs heures.

volution spontane du thrombus Lyse cest la destruction du thrombus par les enzymes fibrinolytiques du plasma avec restauration de la permabilit vasculaire. Cest une ventualit favorable mais rare. Une autre varit de lyse est le ramollissement puriforme par les enzymes des polynuclaires.

Migration cest la rupture de tout ou partie de la queue du thrombus qui est libre dans le courant sanguin o elle va se dplacer constituant un embole. Ce phnomne de migration fait toute la gravit des thromboses veineuses. Il est prcoce, survenant ds les heures suivant la constitution du thrombus.

Suppuration on lobserve dans les thrombus infects; le thrombus suppur se fragmente et les diffrents dbris vont se disperser dans le courant sanguin, dissminant les germes distance.

Organisation cest la plus frquente des volutions du thrombus. Elle dbute en 48 h environ, si le thrombus na pas suivi une des volutions prcdentes. Lorganisation est la colonisation du thrombus par le tissu conjonctif de la paroi veineuse. Ce tissu va prolifrer et former un vritable bourgeon charnu qui sera lquivalent de celui que lon observe au cours des phnomnes de rparation. Les vaisseaux du bourgeon charnu progressent lintrieur du rseau de fibrine; ils vont amarrer solidement le thrombus. Ds que lorganisation dbute, il ny a donc plus de migration possible. Le bourgeon charnu remplace progressivement la totalit du thrombus, les capillaires quil contient peuvent souvrir dans la lumire du vaisseau en amont et en aval de lobstruction. Il se forme ainsi des petits chenaux qui vont dune extrmit lautre du thrombus et permettent un certain passage du sang. Ce phnomne est la repermation. Les chenaux peuvent slargir et rduire les vestiges du thrombus un rseau de brides entrecroises qui sintriquent avec les restes des valvules de la veine. Il ny a jamais de restauration dune lumire absolument normale et il persiste le plus souvent une stase rsiduelle. THROMBOSES DAUTRES SIGES Thrombose cardiaque Facteurs tiologiques: la stase joue un rle important. Exemple: rtrcissement mitral; le thrombus est en amont du rtrcissement dans loreillette gauche. une lsion paritale primitive peut intervenir. Exemple: infarctus du myocarde; le thrombus est dans le ventricule gauche la surface de la zone myocardique ncrose. Le thrombus cardiaque est un thrombus mural. Les diffrentes possibilits volutives sont les mmes que pour les thromboses veineuses, y compris la possibilit de migration, source dembolies artrielles. Lorganisation peut se faire dune faon particulire par un phnomne de hyalinisation: les lments figurs du sang disparaissent du thrombus qui nest plus form que de fibrine dgrade daspect hyalin. Cette fibrine sera progressivement plaque sur la paroi et restera longtemps reconnaissable sans tre colonise par le tissu conjonctif sous-jacent.

Thrombus artriel Facteurs tiologiques: Le facteur parital a ici un rle essentiel. Les thromboses artrielles surviennent souvent sur des plaques dathrome. Elle peuvent survenir sur une artre apparemment saine. On pense quelles sont alors dclenches par une brche de lendothlium qui pourrait tre due soit laction du tabac par le biais dune hypoxie endothliale, soit une fragilisation de lendothlium par un taux lev de cholestrol, soit mme des dpts de complexes-immuns circulants. Le thrombus est un thrombus mural ou oblitrant selon le calibre de lartre intresse. Le thrombus est habituellement moins volumineux et moins achev quun thrombus veineux. Le courant circulatoire, en effet, est rapide et le thrombus peut se dtacher et migrer alors quil est encore au stade de petit thrombus blanc fibrino-plaquettaire ou que le thrombus rouge est de petite taille.

Lvolution ultrieure possde quelques particularits: la lyse spontane est possible: cest surtout pour les thromboses artrielles quon essaye de provoquer par les enzymes fibrinolytiques (streptokinase, urokinase, ...) des lyses thrapeutiques, lorganisation avec repermation partielle est possible, la hyalinisation est frquente, les vestiges du thrombus lamins contre la paroi vont constituer une stnose artrielle ou, plus souvent, aggraver une stnose prexistante. Thrombus capillaire Les facteurs tiologiques sont la stase capillaire et les lsions endothliales dorigine anoxique ou toxique (dans les chocs endotoxiniques, par exemple). Le thrombus est fibrino-plaquettaire et demble oblitrant tant donn le tout petit calibre des vaisseaux. Les thrombus sont gnralement multiples, ralisant des tats de coagulation intravasculaire dissmine (CIVD). Ces thrombus multiples immobilisent tant de plaquettes et de fibrine quil en rsulte un dficit de ces facteurs avec des hmorragies paradoxales: cest la coagulopathie de consommation. - EMBOLIE - DFINITION Cest larrt, dans un vaisseau trop petit pour lui livrer passage, dun corps tranger qui chemine dans le courant circulatoire. Ce corps tranger porte le nom dembole. Ladjectif qui qualifie lembolie indique le point darrt de lembole ou la nature de lembole. Exemples: Embolie pulmonaire: arrt de lembole dans une artre pulmonaire ou une de ses branches; Embolie crbrale: arrt de lembole dans une artre ou un capillaire crbral, Embolie cruorique: embole constitu par un fragment de thrombus. - CLASSIFICATION DES EMBOLIES On peut distinguer les embolies en fonction de la nature de lembole et en fonction du trajet de lembole. SELON LA NATURE DE LEMBOLE. Dans la grande majorit des cas, lembole est constitu par un fragment de thrombus qui a migr dans le torrent circulatoire: cest lembole cruorique. Lembole peut tre une bulle de gaz (air ou azote) constituant les embolies gazeuses multiples de la maladie des caissons ou des accidents de dcompression. Lazote progressivement dissout dans le sang chez les individus soumis une pression leve passe brusquement sous forme gazeuse lorsque la dcompression est trop rapide. Les bulles gazeuses dgages dans le sang se comportent comme des corps trangers et vont se bloquer dans un vaisseau trop petit pour leur laisser passage. Lembole peut tre constitu par des gouttelettes de graisse: ce sont les embolies graisseuses. On les observe aprs fracture des os longs ou divers traumatismes: la graisse des lacune mdullaires de los est liquide la temprature du corps. Elle peut pntrer dans les sinus veineux, ne pas se dissoudre dans le sang et rester sous forme de gouttelettes qui sont autant de corps trangers. Lembole peut encore tre constitu par des fragments de plaques dathrome ou de bouillie athromateuse: ce sont les embolies athromateuses. Lembole, enfin, peut tre constitu par des cellules tumorales. Ces embolies noplasiques ont une importance essentielle pour la dissmination des cancers .

SELON LE TRAJET DE LEMBOLE. Embolie rgulire Lembolie sarrte dans le premier rtrcissement situ en aval de son point de dpart. Exemples: un embole parti dune thrombose veineuse remonte vers le coeur droit, ressort par lartre pulmona ire et se bloque dans une artriole pulmonaire. Le sige habituel de cette thrombose est le membre infrieur ou le pelvis. Les embolies artrielles de la grande circulation rsultent de larrt dans une artre ou une artriole (membre infrieur, cerveau, voire coronaire) dun fragment de thrombus dtach dun point situ en amont, cest--dire de la paroi des cavits cardiaques gauches ou dune artre de gros calibre (aorte, iliaque, carotide).

Embolie paradoxale lembole court-circuite un filtre capillaire. Un embole dtach dun thrombus veineux peut ainsi remonter vers le coeur droit et aller se bloquer dans une artre crbrale. Ceci ne sobserve que lorsquil existe une communication anormale entre les cavits cardiaques (communication interauriculaire ou inter-ventriculaire).

Embolie rtrograde Cest le dplacement de lembole contre-courant. Il se produirait pour quelques emboles noplasiques de petite taille la faveur dune inversion du courant dans certains plexus veineux, tels les plexus pelviens ou pr-vertbraux. CONSEQUENCES DES EMBOLIES Elles varient videmment en fonction de la taille et du sige de lembolie. Parmi les diffrentes ventualits possibles, on peut citer:

Mort subite cest une consquence frquente de lembolie pulmonaire.

Ischmie et infarctus Il peut sagir dune ischmie transitoire. Exemple: clipses crbrales par micro-emboles partis dun trombus plaquettaire n sur une plaque dathrome du sinus carotidien. En cas dembole plus volumineux, lischmie peut tre dfinitive entranant une ncrose. Exemples: gangrne dun membre infrieur par embolie artrielle fmorale, infarctus du poumon par embolie pulmonaire.

Suppuration Elle se produit lorsque lembolie est la consquence de la fragmentation dun trombus septique et suppur. Le phnomne dembolie st essentiel dans la pathognie des tats septicmiques. Lorsquil y a septicmie; il y a en effet toujours une trombose au voisinage dun foyer septique et cest la surinfection et la fragmentation ultrieure du thrombus qui assurent le passage des germes dans la circulation. Si les fragments sont volumineux, ils forment des emboles septiques avec suppuration au point darrt (septico-pyohmie).

Mtastases tumorales Les cellules qui constituent les emboles noplasiques peuvent se multiplier au point darrt pour donner un foyer tumoral secondaire . - ISCHMIE - DFINITION Cest la diminution ou labolition de lapport du sang artriel dans un territoire limit de lorganisme. Elle provoque une anoxie, cest--dire une diminution de loxygne dlivr aux tissus dans la zone intresse. Il faut bien avoir conscience quischmie et anoxie ne sont pas synonymes. Lischmie est incomplte ou relative lorsque lapport sanguin nest que diminu. Elle est complte lorsque lapport sanguin est aboli. - ISCHMIE RELATIVE Cest la diminution de lapport sanguin artriel dans un territoire limit de lorganisme. TIOLOGIE La cause essentielle de lischmie relative est lathrosclrose. Lpaississement de lintima par les dpts lipidiques et la sclrose rtrcit la lumire du vaisseau, cette stnose peut tre la cause dun thrombus, le plus souvent mural. CONSQUENCES DE LISCHMIE RELATIVE Ces consquences varient selon les territoires. Lexpression habituelle est une souffrance tissulaire sans ncrose qui apparat essentiellement leffort. Cette souffrance se traduit cliniquement par une douleur. Exemples: claudication intermittente de lathrosclrose du membre infrieur, angine de poitrine de lathrosclrose coronarienne. Lischmie relative a pour consquence anatomique la constitution dune circulation collatrale de supplance, celle-ci se forme par le dveloppement et la dilation des systmes collatraux prexistants; elle sera dautant plus dveloppe et efficace que lischmie relative se sera aggrave lentement. Cette circulation collatrale nempche pas toujours lapparition dune atrophie et dune sclrose progressive des territoires ischmiques. - ISCHMIE COMPLTE TIOLOGIE Elle rsulte dune obstruction brutale de la lumire artrielle, elle-mme due: une embolie artrielle, une thrombose: cette thrombose, nous lavons vu, survient le plus souvent sur une lsion dathrome. Dans ce cas, lischmie complte succde gnralement une ischmie incomplte dj chronique. Il peut y avoir plusieurs pisodes de thrombose murale avant quil ny ait une thrombose oblitrante. exceptionnellement, lischmie complte est due la compression dune artre (garrot, hmatome, oedme localis dans une loge musculaire inextensible). CONSQUENCES DE LISCHMIE COMPLTE

Il n y a parfois aucune consquence visible, soit que lartre obstrue ne soit pas terminale et quune supplance fonctionnelle soit possible, soit quune ischmie relative prexistante ait permis le dveloppement dune circulation collatrale efficace. Dans les autres cas, la consquence habituelle est une ncrose ischmique du territoire qui nest plus irrigu: La ncrose dun segment de membre, le plus souvent du membre infrieur, sappelle gangrne ischmique. La ncrose dune portion dun viscre sappelle infarctus. - INFARCTUS, INFARCISSEMENT HMORRAGIQUE, CHOC - DFINITION DE L'INFARCTUS Cest un foyer circonscrit de ncrose ischmique dun viscre secondaire une obstruction artrielle. Cette dfinition est classique, elle doit tre nuance car il existe, en particulier au niveau du myocarde, dauthentiques infarctus sans obstruction artrielle.Il y a deux varits dinfarctus: les infarctus blancs, les infarctus rouges. - INFARCTUS BLANC OU ANMIQUE Cest leffet de lobstruction dune artre terminale dans un organe simple circulation, habituellement par thrombose ou embolie artrielle. SIGE Les infarctus de la rate et du rein sont frquents, ils nont habituellement aucune traduction clinique, ni aucune consquence grave. Les infarctus du myocarde et les infarctus crbraux sont frquents, ils reprsentent une cause importante de mort dans le monde occidental. ASPECT MACROSCOPIQUE DES INFARCTUS BLANCS A la phase dinfarctus constitu, la zone ncrose est exsangue, elle se prsente comme un territoire circonscrit, daspect blanc ivoire ou jauntre et qui sentoure rapidement dune zone congestive o va se drouler une raction inflammatoire. VOLUTION DES INFARCTUS. Tout infarctus passe par plusieurs tapes: La premire tape est la ncrose ischmique: elle nest manifeste histologiquement quen 24 h environ. Le plus souvent, cest une ncrose de coagulation: le tissu est homogne, osinophile, les noyaux ont disparu et il ne persiste plus que des fantmes de cellules dont on devine la silhouette. Dans le systme nerveux central, le tissu nerveux tant riche en lipides, la ncrose prend un type particulier et se liqufie. Cette liqufaction entrane une diminution notable de la consistance de la zone de ncrose. Cest pour cette raison que les infarctus du systme nerveux central sont appels ramollissements. La ncrose induit trs rapidement une raction inflammatoire dans le tissu qui entoure la zone de ncrose. Celui-ci va progressivement senrichir en polynuclaires puis en macrophages qui vont successivement migrer vers le foyer ncros.

Ces lments phagocytaires vont assurer la dtersion des zones ncroses, tandis qu la priphrie de linfarctus se produit une pousse capillaire destine former un tissu conjonctif qui va remplacer les tissus ncross et donner une cicatrice. Lvolution normale dun infarctus est donc la constitution dune zone de fibrose mutilante. Il ny a pas de rgnration des lments pithliaux ou musculaires qui ont subi une ncrose ischmique. - VOLUTIONS INHABITUELLES Elles sont relativement rares par rapport la cicatrisation conjonctive:

Suppuration de la zone ncrose par surinfection ou ensemencement direct par un embole septique.

Kystisation le tissu ncros se liqufie et sentoure dune coque fibreuse. Il en rsulte un pseudo-kyste. Cette ventualit est plus frquente dans les ramollisements.

Calcification de la ncrose sans organisation conjonctive, cest une calcification dystrophique . - INFARCTUS ROUGES OU INFARCTUS HMORRAGIQUES Cest le rsultat de lobstruction dune artre terminale dans un viscre double circulation. SIGE Les infarctus rouges du foie existent mais ils nont aucune traduction clinique, ni aucune importance pratique. Pour lessentiel, les infarctus rouges sont des infarctus du poumon dont ltiologie est dans la quasitotalit des cas une embolie pulmonaire. REMARQUE NOSOLOGIQUE Le fait le plus saillant dans linfarctus rouge du poumon est linfiltration du tissu ncros par du sang. Lannec qui a dcrit la lsion il y a plus de 150 ans lavait observe macroscopiquement et avait vu linfiltration sanguine mais non la ncrose. Il proposa donc le terme dinfarctus (lsion farcie de sang). La ncrose ne fut observe et dcrite que bien plus tard mais on la considra rapidement comme le phnomne essentiel. De l vient quon a appliqu le terme dinfarctus toutes les ncroses ischmiques viscrales mme lorsquelles ne sont pas infiltres de sang, comme cest le cas dans linfarctus blanc. ASPECT ANATOMIQUE DE LINFARCTUS ROUGE La lsion est systmatise au territoire de la distribution dune branche plus ou moins volumineuse de lartre pulmonaire, cest--dire un sous-segment, un segment ou mme un lobe entier. A la phase dinfarctus constitu, la zone atteinte est noire, dure et sche, ceci permet de la distinguer dune hmorragie interstitielle du tissu pulmonaire. VOLUTION DES INFARCTUS ROUGES

Cest la mme que celle des infarctus blancs avec cette particularit dune importante hmosidrose localise au niveau de la cicatrice. Linfarctus rouge peut prsenter les mmes volutions inhabituelles que linfarctus blanc. - PHYSIOPATHOLOGIE DES INFARCTUS Si la physiopathologie de linfarctus blanc se comprend aisment, puisque la ncrose tissulaire est secondaire lischmie non compense, il nen est pas de mme pour linfarctus rouge. Plusieurs thories ont t voques successivement. Nous nen retiendrons quune qui a le mrite dexpliquer pourquoi lobstruction dune artre pulmonaire nest pas ncessairement suivie dinfarctus. Il y a deux cironstances diffrentes dans lesquelles on peut observer une embolie pulmonaire: Embolie pulmonaire survenant chez un sujet coeur et poumons sains (traumatis, accouche). Locclusion artrielle peut provoquer une mort subite par phnomne rflexe. Si ce nest pas le cas, le tissu pulmonaire normalement vascularis par lartre occluse va tre pris en charge par les artres bronchiques. Ce territoire sera perdu pour lhmatose mais il ne va pas se ncroser: il ny aura pas dinfarctus pulmonaire. Embolie pulmonaire survenant chez un sujet ayant une stase pulmonaire ( insuffisance ventriculaire gauche). Locclusion artrielle va ici survenir sur un tissu dj anoxique en raison de la stase; il y a rupture dun quilibre fragile et ncrose du territoire vascularis par lartre occluse. La perfusion par les artres bronchiques nempchera pas la ncrose, elle injectera du sang dans le territoire ncros do laspect hmorragique de linfarctus. - INFARCISSEMENT HMORRAGIQUE Dfinition: c'est une lsion de ncrose tissulaire lie lobstruction dune veine de drainage de ce tissu. Cest le degr maximum de lanoxie provoque par la stase. SIGE Cest une lsion relativement rare qui survient soit dans le poumon, soit plus souvent dans le cerveau: on parle alors de ramollissement hmorragique. TIOLOGIE Cest habituellement une thrombose veineuse, plus rarement une compression veineuse. ASPECT ANATOMIQUE Il est semblable celui de linfarctus rouge avec quelques diffrences, en particulier la limitation moins nette de la lsion car les territoires de drainage des veines ne se superposent pas exactement aux territoires de distribution des artres et ont gnralement des contours plus flous. - CHOC Dfinition: on entend sous le nom de choc un ensemble de syndromes caractriss par une insuffisance circulatoire bas dbit de perfusion aboutissant un dsquilibre entre les besoins mtaboliques des organes vitaux et les apports sanguins disponibles. Il en rsulte habituellement une souffrance et ventuellement une mort cellulaire dans diffrents organes, sans oublier la possibilit de thromboses capillaires multiples. Les organes touchs par le choc sont les suivants: le cerveau: cest lencphalopathie anoxique. le coeur: il prsente des hmorragies sous endocardiques et des ncroses parcellaires du

myocarde. le poumon: les lsions sont essentiellement oedmateuses. le rein: on peut observer une ncrose tubulaire aigu. les surrnales: les lsions vont jusqu la ncrose avec hmatome surrnalien. le tractus gastro-intestinal avec lsions de ncrose hmorragique de la muqueuse. le foie avec une statose et une ncrose centro-lobulaire. On distingue habituellement trois grands types de choc: choc cardiognique, choc hypovolmique ou hmorragique (traumatique), choc septique On distingue encore, plus accessoirement, le choc neurognique et le choc anaphylactique.

- INFLAMMATION
- RACTION INFLAMMATOIRE, MORPHOLOGIE DE LINFLAMMATION ET DE LA RPARATION

- GNRALITS
PROCESSUS INFLAMMATOIRE Linflammation est un phnomne banal, quotidien, intervenant dans une multitude de circonstances et de maladies dont lexpression clinique et la gravit sont extrmement diverses. A premire vue, il ny a pas grand chose de commun entre un rhume et une polyarthrite rhumatode, ce sont pourtant deux maladies lies au droulement dun processus inflammatoire. LMENTS DE VOCABULAIRE Linflammation est un processus lsionnel complexe dont la morphologie est tudie et connue de longue date et dont les enchanements et la physiopathologie sont encore imparfaitement lucids. Les tapes de ce processus lsionnel se succdent dans un ordre dtermin, sous linfluence de substances chimiques qui apparaissent successivement dans le foyer inflammatoire et qui ont une action pharmacologique propre sur les cellules, les substances inter-cellulaires et les vaisseaux: ce sont les mdiateurs chimiques de linflammation. Le dclenchement du processus est la consquence dune agression de cause variable avec une destruction cellulaire localise qui a entran une raction du tissu conjonctif et des vaisseaux qui le parcourent. Les tissus dpourvus de vaisseaux, comme le cartilage ou la corne, sont donc incapables de dvelopper une raction inflammatoire complte. Les agressions par des agents pathognes vivants (bactries, virus, champignons, parasites), appeles infections, sont des causes frquentes et importantes de ractions inflammatoires. Elles sont loin dtre les seules et les termes dinfection et

dinflammation ne sont nullement synonymes. Il existe, en effet, des inflammations de causes non infectieuses et des infections qui ne dclenchent pas de ractions inflammatoires. On emploie comme synonymes dinflammation, les termes de raction inflammatoire ou de processus inflammatoire, selon que lon voudra mettre laccent sur le fait que linflammation se produit en raction une agression ou sur le fait que cest un processus lsionnel dont le droulement se fait en phases successives. Bien quil existe de multiples exceptions, il faut retenir quen principe un terme mdical termin par le suffixe "ite" dsigne une inflammation: conjonctivite: inflammation de la conjonctive; pritonite: inflammation du pritoine; arthrite: inflammation dune articulation, etc. VOLUTION DES CONNAISSANCES SUR LE PROCESSUS INFLAMMATOIRE La connaissance que lon a du processus inflammatoire sest progressivement affine au cours des sicles. Jusquau 19 sicle, linflammation tait dfinie comme elle lavait t par CELSE dans lantiquit par des signes purement cliniques: rougeur, augmentation de la chaleur locale, douleur et gonflement. Ces signes taient les signes cardinaux de linflammation. Dans la seconde moiti du 19 sicle, des chercheurs tels CONHEIM et METCHNIKOFF ont dcrit en dtails les vnements microscopiques qui se droulent au cours dune raction inflammatoire. Ltude de la physiopathologie a dbut vers 1910 avec la dcouverte de lhistamine, premier mdiateur chimique. Aprs 1950, ltude de linflammation a bnfici des progrs de limmunologie, de la pharmacologie, de la biologie cellulaire et de la thrapeutique avec la dcouverte de mdicaments anti-inflammatoires. Llucidation des mcanismes prcis du processus inflammatoire et de tous les vnements qui contribuent son droulement est loin dtre acheve. Il faut quil soit clair quen matire de processus inflammatoire, il y a deux ordres de connaissances: des connaissances relativement anciennes et presque figes. Ce sont celles qui concernent les lsions et la morphologie de la raction inflammatoire. Elles ont t tablies par de multiples observations maintes fois rptes; des connaissances relativement rcentes et en mutation permanente. Ce sont celles qui concernent la physiopathologie de la raction inflammatoire et expliquent lenchanement des diverses lsions et laction des mdicaments actifs sur linflammation.

Pour pouvoir suivre lvolution des connaissances physiopathologiques, il est indispensable davoir une ide claire de la squence morphologique. - LA SQUENCE MORPHOLOGIQUE DE LA RACTION INFLAMMATOIRE DANS LEXEMPLE DUNE PLAIE CUTANE. La raction inflammatoire a des caractres communs, quel que soit lorgane o elle se produit. On peut tudier ses diffrentes tapes propos dune lsion facile reproduire exprimentalement: une plaie cutane. Les tapes de lvolution sont les suivantes: agression initiale, raction vasculo-sanguine, constitution dun granulome inflammatoire, dtersion, rparation et cicatrisation. LAGRESSION PATHOGNE Dans lexemple choisi, il sagit dune brche de lpiderme et du derme sous-jacent par un agent vulnrant. Cet agent vulnrant dtruit sur son trajet un certain nombre dlments cellulaires et tissulaires et peut dposer dans la plaie des germes et des corps trangers. LA RACTION VASCULO-SANGUINE Cest le premier temps de la raction. Dans les instants qui suivent lagression apparaissent une congestion et un oedme.

La congestion rsulte dune vasodilatation active des vaisseaux artriolaires, rapidement suivie dun ralentissement du courant circulatoire avec stase veineuse relative.

Loedme est le rsultat du passage dans le tissu conjonctif de liquide intra-vasculaire. Ce passage est possible grce une augmentation de la permabilit de la paroi des vaisseaux qui va permettre une exsudation, laissant passer non seulement leau mais galement des protines. Le voisinage de la plaie sera ce moment rouge et tumfi. Les espaces interstitiels du tissu conjonctif contiennent de leau et des protines plasmatiques dont du fibrinogne, des fractions du complment et des globulines anticorps. Une partie de ce liquide doedme inflammatoire va passer dans la lymphe et apporter des informations immunologiques la population lymphode des ganglions voisins.

Fig 1: Pressions sanguines et forces osmotiques dans le capillaire normal et inflammatoire. Dans le capillaire normal, la pression sanguine (hydrostatique) est de 32 mm Hg sur le versant artriolaire, et de 12 mm Hg sa terminaison. La pression sanguine moyenne gale la pression oncotique, et les transferts s'quilibrent. En cas d'inflammation, la pression hydrostatique est plus leve (vasodilatation), et la pression osmotique plus basse (fuite de protines): le rsultat est un excs de fluides extravass.

La diapdse des polynuclaires Elle est presque contemporaine de loedme et de la congestion. Il sagit du passage des polynuclaires neutrophiles, ou osinophiles, voire basophiles, travers la paroi des veinules post-capillaires. Ce passage se fait au terme de la squence suivante: ralentissement du courant circulatoire; margination des polynuclaires qui se rapprochent de la paroi des vaisseaux, circulant la partie priphrique de la colonne intra-vasculaire, dont le centre est occup par les hmaties; roulement des polynuclaires le long de l'endothlium; adhrence des polynuclaires lendothlium; passage des polynuclaires entre deux cellules endothliales. Ce passage est rendu possible par lcartement de ces cellules et la mobilit et la dformabilit du cytoplasme des polynuclaires. Ils peuvent mettre des pseudopodes, leur noyau est segment, form de plusieurs masses chromatiniennes de diamtre rduit, ce qui leur permet de se fauliler entre deux cellules endothliales. Les polynuclaires traversent ensuite la membrane basale, localement dissoute par leurs enzymes lysosomiaux. Le phnomne dadhrence des cellules inflammatoires sur lendothlium vasculaire est rendu possible grce lexistence de molcules particulires: les molcules dadhsion. Ces molcules, prsentes sur la membrane des leucocytes (intgrines),

se lient de faon spcifique dautres molcules, exprimes sur la membrane des cellules endothliales. Au cours de la raction inflammatoire, on observe une augmentation de lexpression de ces molcules dadhsion sous linfluence de divers mdiateurs( C5a, Il-1).

Fig 2. - Schma illustrant les molcules dadhsion prsentes sur les membranes des leucocytes et des cellules endothliales: les molcules dadhsion endothliales sont des ligands pour les intgrines des leucocytes.

Fig 3.- Laugmentation de lexpression des molcules dadhsion peut intresser le leucocyte (sous linfluence de la fraction C5a du complment par exemple): il sagit

dune adhsion neutrophile dpendante. Dautres substances, comme lIl-1, augmentent lexpression des molcules dadhsion endothliales. Les polynuclaires vont quitter lenvironnement des vaisseaux, attirs par un phnomne de chimiotactisme et exercer ventuellement une activit de phagocytose (voir ci-aprs). Le polynuclaire est une cellule dure de vie limite (de l'ordre de 24h); il sera rapidement dtruit dans le foyer inflammatoire. Il peut, dans certains cas, se charger de graisse et perdre son noyau qui se pycnose. Lorsque les polynuclaires ainsi altrs sont en grand nombre, ils forment, avec les dbris de la ncrose tissulaire, ce que lon appelle le pus, liquide plus ou moins consistant dfini comme une accumulation de polynuclaires altrs; le polynuclaire altr porte le nom de pyocyte

Fig 4 - Cette figure montre comment les polynuclaires, aprs avoir franchi la paroi endothliale, se dirigent vers le lieu de lagression, guids par le gradient de concentration des chimioattractants

Lexsudat inflammatoire Au terme des vnements qui prcdent, se trouve dans les tissus un liquide riche en protines, contenant plus ou moins de fibrine, plus ou moins de polynuclaires, avec ou sans pus. Lensemble de ces lments qui sont sortis des vaisseaux pour passer dans le tissu conjonctif ou se rpandre la surface dune plaie ouverte constitue lexsudat inflammatoire. La raction vasculo-sanguine constitue la phase exsudative de linflammation et lon parlera dinflammation exsudative lorsque les phnomnes vasculo-sanguins dominent lensemble du tableau anatomoclinique. LA RACTION CELLULAIRE ET LA FORMATION DU GRANULOME

INFLAMMMATOIRE Trs rapidement, le foyer inflammatoire va senrichir en cellules de provenance varie. Les polynuclaires arrivs ds la phase vasculo-sanguine sont suivis rapidement par dautres cellules sanguines, les monocytes, qui vont se transformer dans les tissus en histiocytes. Outre cet affux sanguin, on assiste une multiplication sur place dun certain nombre de cellules telles les fibroblastes, les cellules lymphodes (lymphocytes et plasmocytes). Les histiocytes forms par transformation des monocytes peuvent eux-mme se diviser et se multiplier sur place. On donne lensemble des cellules prsentes dans le foyer inflammatoire le nom de granulome inflammatoire. Il est constitu dlments ayant des spcialits fonctionnelles diffrentes: phagocytes cellules immunologiquement comptentes, fibroblastes. Les phagocytes et la phagocytose Les phagocytes comprennent les polynuclaires (ou microphages) et les macrophages (ou phagocytes mononucls). La phagocytose est lenglobement dans le cytoplasme du phagocyte dune particule trangre vivante ou inerte qui sera digre par les enzymes protolytiques des lysosomes ( hydrolases, phosphatases, lastases, collagnases, etc.).

Les tapes de la phagocytose sont les suivantes (fig 5) 1.- Reconnaissance et adhrence: les opsonines. Le plus souvent, la phagocytose nest possible que lorsque la particule phagocyter est englobe par une molcule protique appele opsonine. Les deux opsonines les mieux connues sont les IgG et C3b. A chacune de ces opsonines correspond sur la membrane du phagocyte un rcepteur spcifique qui permet ladhrence entre le phagocyte et lensemble opsonine - particule phagocyter. 2.- Englobement dans une vacuole cytoplasmique. Fusion de cette vacuole avec un lysosome pour former un phagolysosome au sein duquel le corps phagocyt sera dtruit par les enzymes. Au cours du processus de phagocytose, les phagocytes vont librer un certain nombre denzymes protolytiques dans leur environnement et ces enzymes vont se rpandre dans le foyer inflammatoire. La particule phagocyte nest pas constamment dtruite, soit quil sagisse de germes virulents capables de tuer le phagocyte, soit quil sagisse de particules compltement indigestes (voir infra, silicose,)

Les phagocytes impliqus dans le processus que nous venons dcrire sont les macrophages et les polynuclaires. Ils ont en commun un prcurseur mdullaire, la mobilit, les rcepteurs de membrane pour les opsonines et, des dtails prs, lquipement enzymatique protolytique. Il y a cependant des diffrences importantes entre polynuclaires et macrophages: 1.- Le polynuclaire est une cellule surspcialise. La phagocytose est son activit exclusive, il est incapable de se diviser et sa dure de vie est brve, ne dpassant pas 3 5 jours. 2.- Le macrophage, linverse, est une cellule ayant conserv ses capacits de diffrenciation et de division. Outre la phagocytose, le macrophage assure le transfert de linformation antignique aux cellules immunologiquement comptentes et scrte divers facteurs solubles actifs dans le foyer inflammatoire.

Fig 5 - Schma de la phagocytose. Les agents pathognes, recouverts dopsonines (Ig et C3b), sont reconnus par les rcepteurs des opsonines et internaliss. La vacuole de phagocytose se fusionne avec un lysosome pour former un phagolysosome. Au cours de ce processus, la rduction du NADPH entraine la formation de drivs oxygns (ion peroxyde: O2- et eau oxygne), ainsi que de drivs chlors (ion HOCl-), trs bactricides. Leur action est complte par celle des enzymes dj prsents dans les lysosomes.

Les cellules immnunologiquement comptentes Ce sont des lymphocytes T, supports de limmunit cellulaire et des lymphocytes B qui se transforment en plasmocytes et scrtent des immunoglobulines

spcifiquement diriges contre les antignes prsents dans le foyer inflammatoire; ceci permet la formation locale de complexes immuns.

Les fibroblastes Ce sont les lments constitutifs du tissu conjonctif, capables dassurer la synthse de ses diffrents constituants. Ds le dbut du processus inflammatoire, ils vont commercer prolifrer et laborer des lments qui permettront la reconstitution des tissus conjonctifs dtruits. Au moment de la phase de rparation, ils vont subir une diffrenciation particulire et acqurir un aspect intermdiaire entre celui du fibroblaste normal et celui de la cellule musculaire lisse. Ce fibroblaste transform est appel myofibroblaste, cellule ayant gard les capacits de synthse du fibroblaste et ayant acquis la contractilit de la cellule musculaire lisse. LA DTERSION Dfinition: cest lvacuation hors du foyer inflammatoire des lments cellulaires ou tissulaires dtruits lors de lagression initiale ou au cours du dveloppement du processus inflammatoire, des germes pathognes et des corps trangers ventuels, et des liquides en excs apports par lexudat inflammatoire. La dtersion est un prliminaire indispensable la gurison: faute de dtersion, le processus inflammatoire persiste sous une forme modifie et passe la chronicit. Dans la plupart des cas, la dtersion se fera grce aux phagocytes qui assureront la destruction locale des lments prsents dans le foyer inflammatoire, le liquide doedme tant drain par le systme lymphatique. On parle dans ces cas de dtersion interne. Ces mcanismes peuvent tre insuffisants, notamment lorsquil existe dans le foyer inflammatoire des corps trangers qui ne peuvent tre digrs par des macrophages ou lorsquil existe une certaine quantit de pus. Celui-ci doit alors ncessairement tre vacu lextrieur, soit par une incision chirurgicale, soit par une ouverture spontane. Dans ce cas, la dtersion nest souvent que partielle et la persistance dlments ncross non dtergs entretient indfiniment le processus inflammatoire qui va voluer vers la chronicit. RPARATION: LE BOURGEON CHARNU ET LA CICATRISATION Une fois la dtersion complte, il peut rester au lieu de la plaie une perte de substance qui sera comble par un tissu conjonctif noform partir des fibroblastes prsents dans le foyer inflammatoire et son pourtour. La formation de ce tissu ne peut se faire que sil se constitue paralllement une no-vascularisation par bourgeonnement des anses capillaires des tissus sains avoisinants. Le tissu conjonctif jeune et hypervascularis qui va combler la perte de substance est bien visible macroscopiquement au fond des plaies importantes quil comble progressivement. Le fond de ces plaies a un aspect granuleux et donne limpression

de bourgeonner, do les noms de bourgeon charnu ou de tissu de granulation que lon donne cette pousse de tissu conjonctif qui prcde la cicatrisation.

Morphologie du bourgeon charnu Il est constitu dun tissu conjonctif jeune, relativement pauvre en structures fibrillaires et riche en liquide doedme interstitiel et en cellules. Il comporte plusieurs zones diffrentes:

la zone profonde cest la plus proche du rseau vasculaire qui a donn naissance aux capillaires du bourgeon charnu. Elle comporte des capillaires noforms endothlium turgescent dont les cellules sont souvent en mitose. Lorsquil sagit dune plaie cutane, ces capillaires ont tendance sorienter perpendiculairement la surface de la peau.

Au dessus de cette zone profonde sobserve une zone moyenne o les capillaires prsentent une pousse active, formant des bourgeons pleins qui vont secondairement se creuser et laborer une basale. On trouve dans cette zone de nombreuses cellules lymphocytaires et plasmocytaires.

La zone superficielle du bourgeon charnu prsente des phnomnes exsudatifs persistants avec des polynuclaires et gnralement un enduit fibrineux de surface. Lorsque la perte de substance est comble, lpithlium qui revt les berges de la plaie va progressivement se dvelopper de faon recouvrir la surface du bourgeon charnu en sinsinuant entre les tissus conjonctifs et le revtements fibrineux de surface. Celui-ci forme une crote qui tombera la fin de la rgnration pithliale.

Maturation du bourgeon charnu Il va devenir moins oedmateux, senrichir en fibres, sappauvrir en cellules. Le remodelage de ce tissu conjonctif, dont les vaisseaux et les faisceaux collagnes vont lentement sorganiser de faon reproduire larchitecture du tissu prexistant la raction inflammatoire, peut demander plusieurs mois.

Fig 6. Evolution dune plaie cutane.

La cicatrisation dpend de rgulations mal connues dont la mise en jeu fait que le tissu conjonctif prolifre juste assez pour comber la brche, ni trop, ni trop peu. Des anomalies sont cependant possible. Le bourgeon charnu peut avoir une croissance excessive, dpasser le plan de la surface cutane, ce qui rendra son pithlialisation plus difficile, dautant quil subira des micro-traumatismes rpts. On parle dans ce cas de bourgeon charnu hyperplasique ou botryomycome. Dans dautres cas, malgr une rpithlialisation correcte, il y aura une production excessive de collagne au niveau de la cicatrice qui sera saillante et hypertrophique ou une anomalie du fonctionnement des myofibroblastes qui provoqueront une rtraction anormale de cette cicatrice.

On donne le nom de cicatrice chlodienne ou chlode une cicatrice pseudotumorale constitue dun collagne anormal. Cette lsion est particulirement frquente dans la race noire. MATRICE EXTRACELLULAIRE, CICATRISATION ET FIBROSE matrice extracellulaire (MEC) Elle est constitue de trois composants principaux:

les collagnes proteines faites d'une triple hlice, et dont il existe une quinzaine de types actuellement reconnus. La plupart sont fibrillaires, d'autres (IV) sont non fibrillaires et entrent dans la composition des membranes basales.

les glycoproteines adhsives qui ont comme proprit de se lier d'un ct aux constituants de la MEC, et de l'autre aux intgrines situes dans la membrane des cellules. Les deux principales sont la laminine et la fibronectine.

les protoglycanes sont constitus par l'union d'un glycosaminoglycane (dermatane sulfate et hparane sulfate) et d'une protine. Certains jouent le rle d'intgrines.

cicatrisation Au cours de la cicatrisation, les fibroblastes synthtisent et scrtent du collagne ds le troisime jour (fig 7). Cette accumulation de collagne va durer plusieurs semaines, mais il faut savoir que la quantit de collagne accumul est le rsultat non seulement de la synthse, mais galement de la dgradation des molcules de la MEC. La synthse est stimule par des facteurs de croissance (PDGF, FGF, TGF bta), et des cytokines fibrogniques (Il-1 et TNF), scrts par diverses cellules, mais surtout par des macrophages activs. Ces mmes facteurs ont galement induit lafflux et la multiplication des fibroblastes. La dgradation du collagne est due des mtalloprotases scrtes par les macrophages, les ploynuclaires et les fibroblastes; la mieux connue est la collagnase.

Fig 7 - Rle des macrophages dans le dpt de collagne au cours des phnomnes de cicatrisation. Le macrophage activ scte des facteurs de croissance (PDGF, FGF basique) et des cytokines, (IL-1,TNF), qui vont faire prolifrer les fibroblastes, leur faire scrter du collagne, et plus tardivement faire scrter des collagnases.

fibrose et inflammation chronique Au cours des inflammations chroniques, la fibrose est quasi constante, et sa responsabilit est parfois majeure dans la physiopathologie de la maladie. Cest le cas des fibroses pulmonaires ou les cirrhoses. Les mcanismes de synthse et de dgradation de la fibrose dans ces affections chroniques sont en cours dtude, mais semblent sous la dpendance de facteurs de croissance et de cytokines identiques ceux qui viennent dtre tudis dans linflammation aige. - PHYSIOPATHOLOGIE DE LA RACTION INFLAMMATOIRE: LES MDIATEURS CHIMIQUES Les tapes successives de la squence morphologique qui viennent d'tre dcrites sont dclenches les unes aprs les autres par des substances dorigine plasmatique ou cellulaire prsentes au niveau du foyer inflammatoire. Ltude de ces substances est en plein essor, on progresse sans cesse dans leur connaissance, celle de leur mode daction et celle de leurs inter-actions mutuelles. Cest ltude de ces mdiateurs chimiques qui est la base de toute la pharmacologie et de la thrapeutique du processus inflammatoire. Il faut souligner que la plupart des mdiateurs connus interviennent dans dautres circonstances que linflammation. Les mdiateurs chimiques de linflammation sont multiples, on peut les regrouper en trois catgories:

les mdiateurs dorigine cellulaire locale, les mdiateurs dorigine plasmatique, les mdiateurs librs par les cellules du granulome. - LES MDIATEURS DORIGINE CELLULAIRE LOCALE AMINES BIOGNES Il sagit de lhistamine et de la srotonine. Le rle respectif de ces deux amines dans le processus inflammatoire est trs variable selon les espces animales. Chez lhomme, le rle de lhistamine est quasi exclusif et on na jamais prouv que la srotonine joue un rle dans le processus inflammatoire.

Libration de lhistamine Elle est contenue dans les lysosomes de diverses cellules: mastocytes, polynuclaires basophiles et neutrophiles, plaquettes (la srotonine nest prsente chez lhomme que dans les plaquettes). Lhistamine est libre dans lenvironnement du mastocyte par clatement des lysosomes qui dversent leur contenu dans le milieu extra-cellulaire. Cette dgranulation est un phnomne explosif, dclench par de multiples facteurs: traumatisme, agression thermique (froid ou chaleur) ou par une raction dhypersensibilit immdiate ou par laction dautres mdiateurs comme certaines fractions du complment.

Laction de lhistamine est une action rapide et relativement brve qui seffectue par lintermdiaire des rcepteurs H1. Elle consiste en: Vasodilatation par diminution du tonus artriolaire. Augmentation de la permabilit vasculaire par contraction des cellules endothliales qui scartent les unes des autres, ce qui permet le passage de loedme. DRIVS DE LACIDE ARACHIDONIQUE Il sagit dun systme complexe en plein inventaire constitu de multiples facteurs rsultant de la dgradation de lacide arachidonique. Les mtabolites intermdiaires et terminaux de ce systme ont des effets variables et parfois antagonistes. Lacide arachidonique est un acide gras 20 atomes de carbone, cest lacide Eicosattranoque ou ETE. Il se forme par dnaturation des phospholipides membranaires sous linfluence dune phospholipase. Celle-ci est active par lagression initiale et par divers mdiateurs. Leffet anti-inflammatoire des corticodes sexplique par leurs effets inhibiteurs sur la phospholipase. Au cours de la formation dacide arachidonique se forment dautres lipides ayant une activit chimiotactique.

Lacide arachidonique est lui-mme dgrad par deux voies enzymatiques diffrentes (fig 8).

Fig 8- Mtabolisme de lacide arachidonique

Voie de la cyclo-oxygnase Elle donne naissance aux mdiateurs suivants: Thromboxane, Prostacycline, Prostaglandines (A, B, C, D, E). Laction de ce groupe de mdiateurs se rapproche de celle de lhistamine, provoquant une vaso-dilatation avec un oedme et une hypermabilit vasculaire. Les effets sont moins rapides et plus prolongs que ceux de lhistamine. Certains mdiateurs de ce groupe ont en outre des effets chimiotactiques, certaines prostaglandines causent des douleurs, le thromboxane est un puissant agrgant plaquettaire. Laspirine et les autres anti-inflammatoires non strodiens sont des inhibiteurs de la cyclooxygnase; ainsi sexplique leur action anti-inflammatoire.

Voie de la lipo-oxygnase Les mdiateurs forms sont les leucotrines, agents chimiotactiques extrmement puissants, accessoirement vaso-dilatateurs. Lensemble des leucotrines tait autrefois dsign sous le nom de S.R.S.A. (slow reacting substance of anaphylaxy).

Au cours du mtabolisme de lacide arachidonique se forment de nombreux radicaux peroxydes qui ont des effets ncrosants et peuvent provoquer une nouvelle activation de la phosphorylase. - LES MDIATEURS DORIGINE PLASMATIQUE Ils parviennenent dans le foyer avec le liquide doedme et ninterviennent donc quaprs les prcdents. SYSTMES DES KININES Ce systme comporte au moins 3 polypeptides dont le plus connu est la bradykinine, ainsi nomme parce quelle provoque une contraction lente du muscle lisse.

Formation des Kinines Le Kininogne plasmatique arriv avec loedme inflammatoire est activ en Kinine par la Kallicrine. Celle-ci se trouve dans certains tissus, le plus souvent elle drive elle-mme dune prkallicrine plasmatique active par le facteur XII. La dure de vie des Kinines est trs courte.

Action des Kinines Elles ont une action vasomotrice plus intense et plus prolonge que celle de lhistamine. Elles provoquent des douleurs lorsquon les met au contact dune plaie. Elles facilitent la diapdse en augmentant ladhrence des polynuclaires lendothlium des veinules post-capillaires. Elles peuvent activer la phosphorylase. SYSTME DU COMPLEMENT Cest un systme aussi complexe que celui des drivs de lacide arachidonique. Le complment est un facteur srique constitu de multiples fractions qui sactivent et sinactivent successivement en interfrant avec le facteur XII. Parmi les fractions qui interviennent dans linflammation: le C3B a des activits opsonisantes, le C3A et le C5A ont des activits chimiotactiques et peuvent provoquer la drgranulation des mastocytes, le C8 et le C9 provoquent des lsions cellulaires et une nouvelle agression. FACTEURS DE LA COAGULATION Le facteur XII enzyme activ par les complexes immuns est au carrefour de plusieurs systmes: Kinines, complment, coagulation sanguine.

Les fibrinopeptides

et les produits de dgradation de la fibrine ont un effet chimiotactique sur les polynuclaires et une activit vasodilatatrice. - MDIATEURS LIBRS PAR LES CELLULES DU GRANULOME ENZYMES ET MTABOLITES DES POLYNUCLAIRES Formation Ces facteurs se rpandent autour du phagocyte au moment de la phagocytose ou sont librs dans le foyer inflammatoire par la lyse des polynuclaires morts.

Nature et action Ces mdiateurs sont:

Des radicaux peroxydes dont nous avons vu lactivit ncrosante et lactivit sur la phosphorylase.

Les protases acides et neutres qui peuvent lyser la fibrine, les membranes basales, le collagne et les fibres lastiques. Ces protases peuvent galement activer dautres mdiateurs.

Les polynuclaires et les mdiateurs qui en proviennent ont un rle essentiel dans leprocessus inflammatoire. Ceci est bien dmontr a contrario par les anomalies considrables de la raction inflammatoire que lon observe en cas dagranulocytose. pas de phagocytose, pas dafflux de monocytes ni de lymphocytes, pas de ncrose tissulaire. LYMPHOKINES ET MONOKINES Ce sont des facteurs solubles librs par les lymphocytes et les monocytes. Les principales sont lists dans le tableau ci-aprs:

Fig 9- Principales cytokines. Celles qui jouent un rle important dans linflammation sont encadres.

Lymphokines Elles sont trs nombreuses (Fig 9) La plupart interviennent dans les phnomnes immunitaires telles les interfrons et le facteur de transfert. Dautres sont actives sur les cellules voisines et interviennent dans la composition et les variations du granulome: Facteurs chimiotactiques pour monocytes, polynuclaires neutrophiles et osinophiles. Modificateurs du comportement du macrophage (activateur, inhibiteur de la migration du macrophage). Monokines Elles jouent un rle important dans la rparation en stimulant la prolifration des capillaires et des fibroblastes. - INTERACTIONS DES DIFFERENTS MDIATEURS

On aura pu voir la lecture de ce qui prcde que la plupart des mdiateurs ont la fois une action directe sur les vaisseaux ou les cellules du foyer inflammatoire et une action indirecte dactivation dautres mdiateurs. On aura remarqu aussi que la plupart des mdiateurs peuvent apparatre successivement plusieurs fois dans le foyer inflammatoire. Le processus inflammatoire pourrait donc tre un vritable cercle vicieux sil ny avait pas dans le foyer la fois des mdiateurs actifs et leurs antagonistes. Il est manifeste galement que pour chacun des vnements de la squence morphologique de linflammation, on a pu mettre en vidence plusieurs mdiateurs actifs faisant partie de systmes diffrents. Il est probable que pour chacun des phnomnes du processus inflammatoire un ou plusieurs mdiateurs sont prpondrants. Les hypothses que lon fait actuellement sont les suivantes:

La vasodilatation est surtout le fait des prostaglandines.

Lhyperpermabilit vasculaire est surtout due lhistamine et aux C3A et C5A qui dgranulent les mastocytes. La bradykinine, le PAF et certains leucotrines interviennent galement.

Pour le chimiotactisme lagent le plus puissant actuellement connu est le leucotrine B4; les cytokines (Il-8 et TNF) et C5A interviennent galement.

Les effets gnraux de linflammation et notamment la fivre sont provoqus par les l'Il-1 et l'interfron.

La douleur des lsions inflammatoires est due aux prostaglandines (PGE2) et aux Kinines.

Les lsions tissulaires et cellulaires secondaires linflammation sont dues aux enzymes lysosomiaux des phagocytes et aux radicaux peroxydes. - INFLAMMATION ET IMMUNIT

Les ractions inflammatoires et les phnomnes immunitaires sont troitement lis. Certaines des images observes au cours du processus inflammatoire sont lexpression de phnomne immunitaires et nous avons vu le rle des complexes immuns et des lymphocytes T dans la physiopathologie de linflammation. Dans certains cas particuliers, les liens entre inflammation et immunit sont particulirement troits. On peut envisager trois grands cadres: Les ractions dhypersensibilit, autrefois appeles inflammations allergiques, dans lesquelles cest un conflit immunitaire qui dclenche la raction inflammatoire. Les rejets de greffe, qui sont un cas particulier de raction dhypersensibilit. Les rapports entre les dfaillances immunitaires et linflammation. - LES RACTIONS DHYPERSENSIBILIT Les ractions dhypersensibilit ont des caractres morphologiques qui permettent de les identifier. Il y en a 4 types diffrents. TYPE I: HYPERSENSIBILIT ANAPHYLACTIQUE OU DE TYPE IMMDIAT Cest une raction dapparition rapide lie la combinaison dun antigne et dun anticorps, attach aux mastocytes ou aux polynuclaires basophiles, chez un individu sensibilis cet antigne (fig 10)

Fig 10 - Schma de lactivation des mastocytes au cours de lhypersensibilit de type I. La fixation de lantigne sur lIgE dclenche des signaux de dgranulation, librant les mdiateurs prforms (primaires), mais galement lactivation de la phospholipase A2, ainsi que la synthse de cytokines (mdiateurs secondaires)

Chez lhomme, les anticorps qui interviennent sont des IgE ou ragines qui se fixent de faon lective sur la membrane des mastocytes. Lorsque lantigne vient se fixer cet anticorps, il se produit un phnomne de dgranulation active des mastocytes. Ainsi sont librs dans le milieu extra-cellulaire de lhistamine et divers facteurs chimiotactiques. Dautres mdiateurs secondaires sont librs par les mastocytes: mtabolites de lacide arachidonique, PAF (platelet activating factor), cytokines synthtises de novo. Le tout se droule en labsence de complment. Lexpression de cette raction dhypersensibilit est de deux types:

Raction systmique cest le choc anaphylactique caractris par un oedme laryng et pulmonaire, une bronchoconstriction et une vasodilatation gnralise. Il peut entrainer un choc mortel en l'absence de traitement (injection d'adrnaline).

Raction locale il sagit des lsions atopiques qui sobservent chez certains sujets ayant une propension anormale produire des IgE spcifiques. Ici encore, limage clinique et histologique est domine par les effets exsudatifs de lhistamine crant une congestion et un oedme parfois riche en osinophiles (exemples: urticaire, rhinite vaso-motrice); et ventuellement un spasme du muscle lisse (exemple: asthme). TYPE II: HYPERSENSIBILIT CYTOTOXIQUE AVEC ANTICORPS CYTOPHILES Cette raction a pour effet la destruction des cellules dont la surface porte des antignes constitus dIgG ou IgM. La destruction est lie la fixation de lanticorps correspondant qui active le systme du complment, ce qui aboutit la lyse cellulaire ou facilite la phagocytose de ces cellules. Ce mcanisme est notamment responsables de certaines anmies hmolytiques (accidents de la transfusion sanguine,incompatibilit foeto-maternelle). La traduction morphologique nest pas celle dune inflammation; elle est indirecte sous forme dune hmosidrose. TYPE III: HYPERSENSIBILIT PAR IMMUNS COMPLEXES Le complexe immun est constitu de la combinaison en proportions variables dun antigne, exogne ou endogne, et dun anticorps. Dans certaines circonstances, ces complexes atteignent un certain volume, et peuvent se dposer au niveau des capillaires rnaux, de lendothlium des petits vaisseaux ou du conjonctif interstitiel. Il est classique d'en distinguer deux types: les maladies par complexes immuns avec excs d'anticorps, qui entrainent une lsion focale localise un organe, et celles avec excs d'antignes, provoquant une atteinte systmique.

maladies avec excs d'anticorps

le modle exprimental est le phnomne d'Arthus. L'injection locale d'antignes chez un animal immunis entraine la prcipitation locale de dpots immuns. Il se produira alors au point d'injection une raction inflammatoire lie en grande partie lactivation du complment (fig 11). La lsion histologique la plus vocatrice est une lsion de vasculite avec prsence dans la paroi des vaisseaux de dpts daspect fibrinode, constitus dun mlange dimmuns complexes, de fibrine et de tissus ncross au cours de la raction inflammatoire induite. En clinique, on peut en rapprocher le poumon de fermier, les antignes provenant de moisissures du foin.

maladies avec excs d'antignes le modle exprimental est celui de la maladie srique.Le processus est gnralis, et les complexes se dposent (ou sont forms in situ) dans de nombreux territoires: maladie du srum (se voyait notamment aprs srothrapie antittanique), lupus rythmateux dissmin, certains vasculites systmiques, certaines glomrulonphrites.

Fig 11- Maladie par complexes immuns circulants. Elle se droule en trois phases: 1) formation des complexes, 2) dpt des complexes sur lendothlium, favoris par lactivation des mastocytes qui augmente la permabilit capillaire, 3) dclenchement de la rction inflammatoire aprs lactivation du complment, aggrgation plaquettaire, afflux de polynuclaires, ncrose de la paroi vasculaire. TYPE IV: HYPERSENSIBILIT RETARDE

Cest lhypersensibilit mdiation cellulaire (fig 12). Elle rsulte essentiellement de laction locale des lymphocytes sensibiliss un antigne prsent au lieu de la raction. Ces lymphocytes peuvent dtruire les cellules ou agir en scrtant des lymphokines, qui vont induire un autre phnomne: la formation de granulomes histiocytaires daspect variable, souvent tuberculodes. Il sagit dun processus lsionnel observ dans de multiples circonstances: granulomes infectieux (notamment les mycobactries), certains accidents de sensibilisation un antigne extrinsque (par exemple la brylliose est une maladie dhypersensibit vis--vis dun mtal: le bryllium) cuti-raction la tuberculine,

Fig 12 - Schma des vnements cellulaires au cours de lhypersensibilit de type IV. Le lymphocyte CD4 activ par le contact avec lantigne, scrte lIl-2 (scrtion autocrine) qui va recruter dautres lymphocytes CD4. La scrtion de TNF provoque la diapdse des monocytes qui vont gagner le lieu de lagression. La scrtion dinterfron gamma entraine la multiplication des macrophages, et leur transformation en cellules pithliodes et en cellules gantes pour raliser un granulome pithliode. Celui-ci comporte galement quelques lymphocytes et des fibroblastes qui laborent des quantits variables de collagne.

- LES RACTIONS AUX GREFFES Linflammation induite par les greffes est un exemple quasi-exprimental de processus inflammatoire induit par un conflit immunitaire. Les seules ractions intressantes en pratique en pathologie humaine, sont les ractions aux allogreffes. On a pu les tudier en dtail propos des greffes du rein. Ces ractions sont dintensit variable selon le degr de compatibilit immunologique entre le donneur et le receveur. Laspect morphologique et la physiopathologie de la

raction de rejet sont diffrents selon le dlai qui scoule entre la greffe et le rejet. On dcrit ainsi un rejet suraigu, un rejet aigu et un rejet chronique. REJET SURAIGU Il se manifeste dans les minutes ou les heures qui suivent la greffe. Il est li la formation de complexes immuns entre les antignes du rein greff et des anticorps circulants prexistants chez le receveur. La recherche danticorps ("cross match") est dailleurs obligatoire avant la greffe et doit viter ce type de raction de rejet. Les complexes immnums ainsi forms se dposent au niveau de lendothlium vasculaire entranant rapidement une thrombose et des lsions de vasculite qui sont un exemple de ce que nous avons dcrit ci-dessus, comme lsions dhypersensibilit du type III. Ces lsions vasculaires ont pour consquence une ischmie aige qui aboutit la destruction trs rapide du rein. LE REJET AIGU Il se voit dans les jours ou semaines suivant la greffe mais peut tre diffr par un traitement immuno supresseur et napparatre que lorsque celui-ci est interrompu. Il peut avoir deux formes diffrentes:

Infiltration lymphocytaire interstitielle avec destruction ventuelle des cellules pithliales tubulaires, par mise en jeu de limmunit cellulaire.

Lsions de vasculite avec infiltration des parois vasculaires par des lments inflammatoires, et thromboses, par mise en jeu de limmunit humorale. Dans le cas de vasculite, il y a le plus souvent des infiltrats lymphodes interstitiels associs. LE REJET CHRONIQUE Cest le plus souvent laboutissement dun ou de plusieurs pisodes de rejet aigu ayant rtrocd plus ou moins compltement sous traitement immuno-suppresseur. Les lsions les plus importantes sont des lsions dendartrite prolifrante qui aboutissent une ischmie rnale chronique. RACTION DU GREFFON CONTRE LHTE On lobserve dans les greffes de moelle hmatopotique. Dans ce cas, la population cellulaire greffe comporte ncessairement des cellules immunologiquement comptentes qui vont dvelopper une raction immunitaire contre les tissus du receveur, et notamment contre son tissu lymphode, ce qui comporte un risque de dfaillance immunitaire ultrieure.

- DFAILLANCE IMMUNITAIRE ET INFLAMMATION Cest un trs vaste sujet dont on ne peut dire ici que quelques mots. LES RACTIONS INFLAMMATOIRES CHEZ LES IMMUNO-DEPRIMS certains types dimmuno-dpression, quelle soit inne, quelle rsulte dune maladie ou quelle soit provoque par une thrapeutique, saccompagnent dune sensibilit accrue aux infections avec des ractions inflammatoires incompltes dont les granulomes seront anormaux par labsence de plasmocytes, de lymphocytes ou de macrophages, ou labsence de polynuclaires. DAUTRES ANOMALIES IMMUNITAIRES ont pour consquence lapparition de maladies auto-immunes dans lesquelles lorganisme dirige une raction immunitaire contre ses propres constituants perus comme trangers. Ces maladies peuvent se manifester par des dpts de complexes immuns avec une image qui se rapproche de celle dune hypersensibilit de type III ou par des granulomes lymphocytaires et plasmocytaires proches dune hypersensibilit de type IV. - VARITS ANATOMO-CLINIQUES ET VOLUTIVES DE LINFLAMMATION La raction inflammatoire schmatique qui a t dcrite prsente des variations qui sont lies trois ordres de facteurs: lagent dclenchant de la raction inflammatoire lorgane o elle se droule, le terrain et particulirement le statut immunitaire de lhte. Ces variations sont si nombreuses quil existe de multiples formes anatomo-cliniques de linflammation, selon la prpondrance de lune des phases dcrites dans les pages prcdentes. - INFLAMMATIONS EXSUDATIVES Il sagit dinflammations dans lesquelles les lsions principales et parfois exclusives sont la congestion, loedme et lafflux de polynuclaires dans le tissu conjonctif ou dans une cavit sreuse. Ces lsions qui sont celles de la phase vasculo-sanguine de linflammation sont habituellement associes mais lune dentre-elles peut prdominer nettement. INFLAMMATION CONGESTIVE ET OEDMATEUSE Le processus inflammatoire se rsume pratiquement la congestion et loedme. Exemples: congestion et tumfaction de la muqueuse nasale dans le rhume, brlure de premier degr, raction dhypersensibilit de type I.

oedme pulmonaire infectieux. INFLAMMATION HMORRAGIQUE Dans ce cas, laccroissement de la permabilit capillaire a pour consquence un oedme et une importante fuite d'hmaties hors des capillaires. Exemples: purpura des maladies infectieuses et des vascularites oedme pulmonaire hmorragique de la grippe glomrulonphrite hmaturique. INFLAMMATION FIBRINEUSE Lexsudat est ici particulirement riche en fibrinogne qui va coaguler dans le foyer inflammatoire ou sa priphrie, la surface dune ulcration ou dune sreuse. Exemple: angine fausses membranes de la diphtrie alvolite fibrineuse de la pneumonie pneumocoques pleursie fibrineuse: lexsudat panch dans la cavit pleurale peut contenir beaucoup de fibrine et peu de liquide: cest une pleursie fibrineuse cliniquement "sche", ou contenir beaucoup de liquide et relativement peu de fibrine: cest alors une pleursie sro-fibrineuse. La dtersion de la fibrine est ncessaire pour que la pleursie puisse gurir sans squelles. La fibrine doit tre lyse par les enzymes des polynuclaires. Si elle nest pas lyse, elle subit une organisation par une pousse conjonctive qui est lanalogue dun bourgeon charnu et il peut en rsulter une symphyse pleurale comme aprs un hmo-thorax. Les brides et adhrences pritonales se constituent par le mme mcanisme. INFLAMMATION PURULENTE OU SUPPURE Dans ce type dinflammation, le foyer inflammatoire contient de trs nombreux polynuclaires altrs (pyocytes) dont la masse, ajoute au liquide doedme et aux dbris provenant de la ncrose des tissus prexistants, constitue le pus. Cette inflammation suppure est le plus souvent dorigine microbienne et secondaire une infection par des germes pyognes; elle peut cependant tre aseptique.

Pustule cest laccumulation de pus dans lpaisseur de lpiderme ou sous lpiderme dcoll.

Abcs cest laccumulation de pus dans une cavit noforme par la ncrose et la liqufaction des tissus prexistants. Cette ncrose survient sous linfluence des enzymes protolytiques des polynuclaires, et surtout des lastases et des

collagnases. Lorsque la liqufaction du tissu ncros est acheve, on dit que la suppuration est collecte. En cas de dtersion complte, les parois de la cavit rsiduelle vont prendre laspect dun bourgeon charnu qui va prolifrer pour combler la perte de substance. En cas de dtersion absente ou incomplte, le tissu conjonctif prilsionnel subit une volution sclreuse et forme une coque paisse autour de la cavit qui sera devenue un abcs chronique ou abcs enkyst.

Phlegmon cest une varit rare et grave dinflammation suppure qui na aucune tendance rester circonscrite mais diffuse au contraire dans les interstices qui sparent les faisceaux musculaires ou le long des coules conjonctives des membres. On lobservera lors des infections par certains germes possdant une hyaluronidase qui va dissoudre lacide hyaluronique de la substance fondamentale et permettre la dispersion de linfection. Cest le cas pour les streptocoques. Les polynuclaires altrs sont dissmins au sein des tissus, la ncrose tissulaire nest que parcellaire, il ny a pas de collection. De ce fait, la dtersion est difficile et lvolution vers la sclrose et la chronicit frquente.

Empyme Ce mot dsigne les collections purulentes qui ne sont pas des abcs, cest--dire celles qui saccumulent dans les cavits naturelles. Il est pratiquement tomb en dsutude, remplac par le nom prcis des divers panchements de ce type. Exemples: les pleursies, pritonites, arthrites, sinusites purulentes sont des empymes. De mme les pyocholcystes, les pyosalpinx, etc. INFLAMMATION NCROTIQUE OU GANGRNEUSE Il sagit dinflammations au cours desquelles on observe des zones de ncrose dues la fois laction des germes anarobies (Clostridium perfringens par exemple, qui possde une puissance collagnase) et une ischmie. Il peut tre difficile de prciser quel est le phnomne initial: une infection bactrienne ncrosante avec thromboses vasculaires secondaires peut raliser un aspect analogue celui dun foyer de ncrose ischmique surinfect par des germes anarobies. Les inflammations gangrneuses sont dune extrme gravit. On peut citer comme exemples: la gangrne gazeuse par surinfection dune plaie par des germes anarobies (elle est devenue rarissime), lappendicite gangrneuse, la cholcystite gangrneuse. VOLUTION DES INFLAMMATIONS EXSUDATIVES En pratique, inflammation exsudative est synonyme dinflammation aige. La plupart dentre-elles gurissent spontanment; dautres, autrefois meurtrires (phlegmon, mningite purulente) sont maintenant curables. Certaines, tout spcialement dans le cas de ncrose suppure non dterge, peuvent voluer vers la chronicit.

- INFLAMMATIONS CHRONIQUES DFINITION On donne ce nom toute inflammation qui na aucune tendance la gurison spontane et qui persiste ou saggrave indfiniment, souvent malgr la thrapeutique. LINFLAMMATION CHRONIQUE SE CONSTITUE DE PLUSIEURS MANIRES DIFFERENTES Ce peut tre la continuation sous une forme modifie dune inflammation aigue dont le stimulus causal persiste. Labsence de dtersion est un cas particulier de cette ventualit. Ce peut tre la consquence des rcidives rptes dune inflammation aigue dont chaque pisode laissera des traces histologiquement visibles. Exemples: Pylonphrite chronique par accs rpts de pylonphrite aigue. Otite chronique. La raction inflammatoire se modifie progressivement au cours des rcidives car elle se droule dans un tissu de plus en plus sclreux et cicatriciel o les ractions exsudatives sattnuent progressivement. Ce peut tre enfin une inflammation chronique demble: dans ce cas, le stade exsudatif initial est absent ou au moins tout fait transitoire et compltement mconnu. Cest souvent le cas dans les maladies auto-immunes. LES INFLAMMATIONS CHRONIQUES ONT EN COMMUN UN CERTAIN NOMBRE DE CARACTRES Les phnomnes exsudatifs sont absents ou modrs. Le granulome inflammatoire ne comporte pratiquement pas de polynuclaires mais essentiellement des lymphocytes et des plasmocytes. Il y a galement trs souvent des lments de la ligne monocytaire sous forme de macrophages. Ce granulome saccompagne de lsions de sclrose dont limportance varie selon ltiologie et selon les individus. Cette sclrose caractristique de la chronicit est lie au moins partiellement laction des monokines secrtes par les macrophages qui stimulent langiognse et la synthse de collagne par les fibroblastes. LE TERME DINFLAMMATION SUB-AIGE correspond un ensemble htrogne qui na de ralit que clinique. En effet, il peut dsigner soit une inflammation aige qui sattnue lentement avant de gurir, soit une inflammation aige qui va voluer vers la chronicit, soit une inflammation chronique dbutante. Appliqu certaines maladies comme la polyarthrite rhumatode, il dsigne des maladies chroniques dans leur essence mais prsentant des phnomnes exsudatifs au cours des pousses de leur volution.

- VARITS TIOLOGIQUES DE LINFLAMMATION Le processus inflammatoire subit des variations en fonction de son tiologie et notamment du pouvoir antignique des divers agents pathognes. Ceci sera illustr par ltude de 3 exemples choisis parmi bien dautres: linflammation tuberculeuse, les inflammations virales, les inflammations corps trangers. - INFLAMMATION TUBERCULEUSE Cest linflammation produite dans lorganisme par laction du Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK). Elle va voluer selon le schma de base de linflammation. phnomnes exsudatifs, constitution dun granulome, dtersion, cicatrisation. Son volution spontane est particulire par sa lenteur, lexistence de pousses exsudatives rptes et par la raction immunitaire quelle entrane. Le plus souvent, la tuberculose sige dans le poumon. PHASE EXSUDATIVE DE LA TUBERCULOSE Linflammation tuberculeuse dbute par des phnomnes de congestion, doedme et dafflux de polynuclaires qui nont rien de particulier, sinon la prsence au sein des lsions dun grand nombre de BK identifiables sur la lame histologique par la coloration de Ziehl. Au cours de cette phase exsudative, il ny a jamais de suppuration mais il se produit, de faon inconstante, une lsion particulire de ncrose cellulaire et tissulaire, la ncrose caseuse.

La survenue de la ncrose caseuse, ltendue de la zone ncrose dpendent du statut immunitaire du malade; la zone ncrose ne reprsente le plus souvent quune partie du foyer inflammatoire tuberculeux. Cette ncrose caseuse, ou casum, est une lsion caractristique: macroscopiquement, cest une lsion limite, daspect blanc-jaune, semblable du fromage blanc, de consistance ferme ou molle, parfois liquide, histologiquement, cest une plage osinophile, anhiste, au sein de laquelle tous les lments tissulaires et cellulaires prexistants ont disparu. LE GRANULOME TUBERCULEUX

Aprs la phase exsudative va se constituer le granulome inflammatoire. Celui-ci apparat autour du foyer de ncrose caseuse, sil y en a un, ou au sein mme du foyer exsudatif initial si celui-ci ne sest pas ncros. Les polynuclaires disparaissent rapidement de la lsion et le granulome tuberculeux est essentiellement constitu par des lymphocytes et des histiocytes daspect particulier. On appelle ces histiocytes cellules pithliodes car ils ont subi une transformation qui leur donne une vague ressemblance avec des cellules pithliales. Ce sont des cellules allonges cytoplasme osinophile et noyau vsiculeux. Elles peuvent fusionner pour former des cellules gantes ayant jusqu plusieurs dizaines de noyaux. Ceux-ci sont typiquement disposs en fer cheval en priphrie dun cytoplasme osinophile comme celui des cellules pithliodes. Ces cellules gantes de la tuberculose portent le nom de cellules de Langhans. Dans les cas typiques, cellules pithliodes et cellules gantes, sont groupes en nodules de 300 500 microns de diamtre entours de lymphocytes et que lon appelle des follicules tuberculeux. Ce granulome nest pas li directement la prsente de BK. Cest lexpression dune raction dhypersensibilit de type IV. On lobserve au point dinjection de la tuberculine chez les sujets sensibiliss. Lantigne responsable de cettehypersensibilit nest pas clairement identifi. Une consquence importante de la participation du systme immunitaire dont tmoigne le granulome, est lacquisition dune " rsistance ", due lactivation des macrophages dont les capacits de phagocytose et de bactricidie sont augmentes.

Fig 13. Schma illustrant les deux consquences de limmunisation au cours de la maladie tuberculeuse. Les antignes du BK, aprs phagocytose par un macrophage, sont prsents par le CMH II un lymphocyte T4. Les cytokines de celui-ci induisent dune part la formation dun granulome

pithliode (qui peut subir une ncrose caseuse), et dautre part lactivation de macrophages (support de la rsistance).

LVOLUTION DE LINFLAMMATION TUBERCULEUSE En principe, elle devrait voluer vers la cicatrisation sclreuse comme toute infection dont les granulomes sont riches en histiocytes. Deux particularits de laffection modifient cependant cette volution thorique, ce sont: les pousses de la maladie, la prsence ventuelle dans le foyer inflammatoire de casum. La maladie prsente des pousses successives au cours desquelles peuvent se constituer de nouvelles lsions exsudatives qui vont voluer pour leur propre compte avec ou sans ncrose caseuse. Un poumon atteint de tuberculose chronique prsente donc un trs grand polymorphisme lsionnel avec des lsions dge diffrent, juxtaposes ou disperses dans le poumon.

Fig 14 - Schma de lvolution des lsions tuberculeuses. Dans cet exemple, linfection a lieu dans le poumon. Laspect des lsions est diffrent selon quil y ait eu casification ou non.

Le casum prsent dans le foyer inflammatoire doit tre dterg ou se calcifier pour que la maladie gurisse.

La dtersion du casum La dtersion interne par les macrophages est absolument inefficace pour faire

dispara"tre le casum, sauf sil sagit de lsions microscopiques. La dtersion par vacuation lextrieur est possible au terme dun processus complexe qui commence par le ramollissement du casum: la ncrose prend alors une consistance liquide, les polynuclaires y affluent et les BK sy multiplient de faon trs active. Le casum ramolli slimine ensuite de faon variable selon le sige de la lsion. Si la lsion est pulmonaire le casum va pouvoir sliminer par un conduit naturel, cest--dire par une bronche. Il persiste aprs lvacuation du casum une cavit que lon appelle une caverne, qui va se fermer secondairement. Si la lsion est situe sous la peau ou sous une muqueuse, le casum savacue travers la surface, ce qui laisse une ulcration bords dcolls (ulcration de la tuberculose intestinale). Si la lsion se trouve dans un organe dpourvu de conduits excrteurs, il va se former une tumfaction fluctuante analogue cliniquement un abcs mais nentra"nant ni douleurs, ni fivre. Cest un abcs froid. Si cet abcs froid est proximit de la peau, il va souvrir par une fistule qui assurera une dtersion incomplte. Exemple: abcs froid ganglionnaire cervical dont la fistulation constitue les crouelles. Dans le cas dabcs froid profond, le casum ramolli peut migrer distance en suivant les plans anatomiques. Exemple: abcs froid migrant dans la graine du psoas partir dune tuberculose rachidienne.

La calcification du casum Le casum qui ne sest pas ramolli va persister indfiniment dans lorganisme en subissant de lentes modifications physico-chimiques qui vont aboutir sa calcification progressive. Ce phnomne demande plusieurs annes chez ladulte: il est plus rapide chez lenfant. Il saccompagne dune diminution progressive du nombre des BK qui persistent dans la ncrose.

Les antibiotiques antituberculeux sont trs actifs sur les lsions exsudatives riches en bacilles et bien vascularises et prviennent les pousses successives de la maladie. Par contre, les antibiotiques pntrent mal dans le casum qui nest pas vascularis. - INFLAMMATIONS VIRALES Les virus sont sans doute de trs loin la cause la plus frquente des ractions inflammatoires observes en clinique humaine. INFLAMMATION VIRALE EXSUDATIVE Dans la grande majorit des cas dinfection virale apparente, les virus provoquent une raction exsudative bnigne dclenche par la ncrose des cellules o seffectue la replication virale. Cette raction exsudative est gnralement pauvre en polynuclaires et nest jamais suppure en labsence de surinfection bactrienne.

Celle-ci est frquente car linfection virale diminue les dfenses antibactriennes et dprime en particulier les capacits des phagocytes. Exemple: inflammation congestive et oedmateuse de la muqueuse trachobronchique, dclenche par la ncrose des cellules de lpithlium respiratoire infestes par un virus parainfluenzae. INFLAMMATION VIRALE MDIATION IMMUNITAIRE Dans certaines circonstances beaucoup plus rares, linfestation virale est cause dune raction inflammatoire par un mcanisme indirect immun.

Lantigne viral peut former avec lanticorps correspondant des complexes immuns qui vont se dposer dans les vaisseaux provoquant une raction inflammatoire analogue celle de lhypersensibilit de type III. Un exemple est fourni par l'hpatite virale B chronique: le portage durable d'antigne HBs peut s'accompagner d'une vascularite systmique type de priartrite noueuse.

Les cellules exprimant leur surface lantigne viral peuvent tre dtruites par les lymphocytes T sensibiliss. MORPHOLOGIE DES CELLULES INFESTES PAR LES VIRUS Les cellules infestes par un virus ont un aspect extrmement variable.

Aspect normal en histologie conventionnelle. Lantigne viral est cependant prsent et peut tre dtect par immunohistochimie si lon dispose de lanticorps correspondant.

Aspect de souffrance ou de lyse allant jusqu la mort cellulaire par ballonisation. Cette image peut sobserver en labsence de toute raction inflammatoire dans les cellules pithliales des papillomes et des condylomes viraux.

Prsence dinclusions diverses Exemples: corps de Ngri des neurones de la corne dAmmon dans la rage; inclusions intranuclaires du cytomgalovirus, inclusions cytoplasmiques en "verre dpoli" dans l'hpatite B, etc

Formation de cellules gantes par fusion dlments histiocytaires ou pithliaux: rougeole, virus respiratoire syncitial, herps virus. Les signes de linfestation virale peuvent tre mis en vidence par certains examens cytologiques: Exemples: diagnostic de condylome (lsion due au papilloma virus humain: HPV), ou dinfection gnitale herptique par frottis cervico-vaginaux. - INFLAMMATIONS CORPS TRANGERS La prsence de corps trangers dans les tissus peut tre le facteur dclenchant dune raction inflammatoire. Il y a deux grandes catgories de corps trangers:

Les corps trangers exognes sont apports par un traumatisme accidentel ou laisss sur place aprs une intervention chirurgicale (talc, fils de suture, etc.).

Les corps trangers endognes se forment sur place au sein des tissus aux dpens dlments cellulaires ou tissulaires normaux (poils, squames de kratine) ou de dbris alimentaire ou fcaux passs dans le pritoine aprs une perforation digestive, etc. Les corps trangers exognes peuvent tre limins lors de la dtersion du foyer inflammatoire ou au cours du parage dune plaie. Cest le cas habituel dans le cas de traumatisme. Dans dautres circonstances, ils persistent car le systme phagocytaire est incapable de les dtruire, soit en raison de leur taille, soit en raison de leur caractre indigeste.

Les granulomes cellules gantes Lorsque les corps trangers ont un certain volume (squames de kratine, fils de suture, cristaux divers) ils sont entours par des macrophages qui vont fusionner pour former des cellules gantes. Celles-ci peuvent englober les corps trangers relativement petits, pour les corps plus volumineux elles se disposent cte cte leur surface. Ces cellules gantes de raction corps tranger ou cellules de Muller ont des formes bizarres et des noyaux disposs sans ordre dans le cytoplasme, ce qui, en principe, les distingue des cellules gantes de la tuberculose.

La mobilisation macrophagique qui constitue lessentiel de la raction corps tranger coexiste le plus souvent avec un granulome lymphocytaire et plasmocytaire. Elle sassocie gnralement une sclrose importante. Elle peut ntre quun lment dun ensemble lsionnel complexe coexistant par exemple avec des lsions de suppuration dans le cas dune plaie septique souille de dbris. Sclrose et granulome peuvent constituer une pseudotumeur.

Fig 15 - Deux types de cellules gantes peuvent sobserver dans une raction inflammatoire: les cellules de Langhans, avec leur couronne de noyaux caractristique, sobservent dans lhypersensibilit de type IV, o intervient linterfron. Les autres ne sont pas dues une sensibilisation; leur formation est notamment dclenche par linterleukine 4. Tous les corps trangers ninduisent pas une raction histologique cellules gantes. Dans certains cas, le corps tranger est de petite taille et son englobement est possible par un macrophage isol. Ceci est manifeste dans lexemple de la silice.

Les ractions la silice Linclusion traumatique sous la peau de petits gravillons ou de dbris de verre aboutit une raction cellules gantes tout fait typique. Par contre, linhalation de fines particules de silice de lordre du millime de millimtre entraine des phnomnes tout fait diffrents. Les particules parvenues au niveau des alvoles pulmonaires seront phagocytes par un macrophage alvolaire. Non seulement ces particules sont absolument insensibles aux enzymes lysosomiaux mais de plus, elles ont une action toxique lente qui va tuer le macrophage. Cette destruction du macrophage est le point de dpart dune raction qui aboutit au recrutement de nouveaux macrophages qui seront eux-mmes dtruits. Certains des macrophages qui ont ingr les particules de silice vont migrer avec leur contenu par voie lymphatique et venir se bloquer dans les ganglions mdiastinaux o se produira la mme raction inflammatoire. Les macrophages attirs au contact des particules de silice produisent des substances qui stimulent la synthse du collagne et linhalation de silice finit ainsi par provoquer, aprs une

volution plus ou moins longue, des nodules sclreux pauvres en fibroblastes au sein desquels persisteront des particules de silice. Chez certains sujets, si linhalation est abondante, les lsions de sclrose pulmonaire peuvent tre trs graves et entrainer la mort par insuffisance respiratoire. Cest la silicose, varit de pneumoconiose: maladie pulmonaire induite par linhalation de poussires. - CONTRIBUTION DE LANATOMIE PATHOLOGIQUE AU DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE DES INFLAMMATIONS - PARTICULARITS HISTOLOGIQUES LIES LTIOLOGIE Dans une certaine mesure, limage histologique dpend de ltiologie du processus inflammatoire et pendant des dcennies les efforts des pathologistes ont eu pour but de dcrire des lsions particulires lies une cause dtermine et qui soient spcifiques de cette cause. Cette question a perdu beaucoup de son intrt avec les progrs de la bactriologie, de la virologie et de la sro-immunologie. Dans un certain nombre de cas cependant, lexamen histopathologique peut prciser ltiologie dun processus inflammatoire et ceci dans deux circonstances principales: celle o lon peut identifier sur la lame lagent pathogne, celle o le granulome a des caractres particuliers. IDENTIFICATION DE LAGENT PATHOGNE Celui-ci peut tre directement visible sur la prparation histologique. Cest le cas de certains parasites ou de leur oeufs (schistosomes, amibes, embryons hexacanthes de tnia chinocoque, etc.) de certains champignons pathognes, de certaines bactries. La coloration de Ziehl peut ainsi tre faite sur une prparation histologique pour identifier des bacilles acido-alcoolo-rsistants. Linfestation virale peut galement tre dtectable par lobservation dinclusions virales en histologie conventionnelle, par lidentification de lantigne viral dans les cellules par immunohistochimie ou la dcouverte de particules virales au microscope lectronique. Les rsultats de cette identification sont plus ou moins prcis; il arrive que lon fasse un diagnostic tiologique formel si lagent pathogne a une morphologie parfaitement caractristique ou des proprits antigniques dtectables. Il peut arriver aussi quon dmontre la prsence dun agent pathogne sans pouvoir affirmer quil est responsable des lsions observes. Les corps trangers qui provoquent des ractions inflammatoires sont visibles sur les prparations histologiques. Leur identification prcise est parfois possible. LES CARACTRES DU GRANULOME La prdominance ou la prsence exclusive de plasmocytes ou de lymphocytes dans le granulome est un lment dorientation. Cependant, la seule cellule dont la

morphologie puisse varier est lhistiocyte qui selon les cas se prsentera comme macrophage, lipophage, sidrophage, cellule pithliode, cellule gante. Il existe ainsi des cellules histiocytaires de morphologie particulire caractristiques de certaines maladies infectieuses, telle la lpre, la typhode ou le rhinosclrome. Ces cas particuliers nont que peu dintrt pratique. En pratique, le problme du diagnostic tiologique des inflammations granulomateuses est celui de ltiologie des granulomes tuberculodes. On a mentionn, propos de la tuberculose et de lhypersensibilit de type IV une varit particulire de granulome constitu dhistiocytes pithliodes, de cellules gantes et de lymphocytes. Ce granulome pithliode a longtemps t considr comme spcifique de la tuberculose, alors quil est en fait le tmoin dune varit particulire de raction immunitaire dhypersensibilit retarde dans laquelle les lymphocytes T activs secrtement des lymphokines actives sur les macrophages. Les stimuli antigniques qui peuvent tre responsables dune image de granulome pithliode sont finalement extrmement divers. Outre les cires de la capsule du BK et la tuberculine, on peut citer:

Des agents infectieux pasteurella, brucella, champignons tel lHistoplasma capsulatum, chlamydiae, oeufs de parasites (schistosomes), etc.

Des substances chimiques sans rapport avec un processus infectieux: Phospholipides, quils proviennent de la ncrose de cellules adipeuses ou de la ncrose de cellules sbaces (acn rosace) ou quils soient labors par des cellules tumorales (sminome - goniome). Mtaux lourds: Berrylium, Zirconium. Pneumallergnes: pneumopathie granulomateuse (cf. infra). Il est enfin des maladies dans lesquelles le stimulus antignique responsable de la raction tuberculode demeure inconnu, cest le cas de la maladie de Besnier-BoeckSchaumann (B.B.S. ou sarcodose). - LMENTS DE VOCABULAIRE Les lsions de granulome pithliode et giganto-cellulaire dont nous avons vu les tiologies multiples sont dobservation assez courante sur divers prlvements et seront souvent mentionnes dans les comptes rendus dexamens anatomopathologiques. Il est donc important de prciser le sens de certains mots. INFLAMMATION GRANULOMATEUSE

Le terme de granulome dsigne lensemble des lments cellulaires prsents dans un foyer inflammatoire. Dans le cas particulier du granulome pithliode et gigantocellulaire, on parlera de granulome tuberculeux si lon a la preuve de la tuberculose, et de granulome tuberculode si le diagnostic de tuberculose apparat improbable. En Anglais et en Amricain cependant, le terme de granulome a un sens restrictif et dsigne uniquement les granulomes histiocytaires et particulirement le granulome pithliode avec ou sans cellules gantes. Ladjectif granulomateux a subi une contamination partir de la littrature anglo-amricaine et dsigne actuellement de plus en plus les affections o lon observe des granulomes pithliodes. Exemples: pneumopathie granulomateuse, hpatite granulomateuse. INFLAMMATION SPCIFIQUE Lhabitude est reste demployer le terme dinflammation (ou de granulome) spcifique pour dsigner le granulome tuberculode. Il faut cependant bien voir que limage histologique nest plus quun des lments de la discussion qui va permettre un diagnostic tiologique. Celui-ci dpend finalement des donnes de lanamnse, de la clinique, de la bactriologie et des ractions sro-immunologiques, confrontes aux donnes de lanatomie pathologique. Le champ des hypothses de lanatomopathologiste se rtrcit si les renseignements cliniques qui lui sont fournis sont prcis. Cest ainsi, par exemple, que la notion dune cuti-raction ngative fera rejeter le diagnostic de tuberculose, que lindication dune origine ethnique particulire pourra faire voquer une mycose ou une parasitose, etc. Le sige du prlvement a galement son importance. La prsence de granulomes tuberculodes au niveau de la plvre est une quasi-certitude de tuberculose, alors quau niveau du foie il y a plusieurs dizaines dtiologies possibles. Un autre lment peut intervenir dans la discussion: le granulome tuberculode survient le plus souvent dans un ensemble lsionnel dont les autres lments ont valeur diagnostique. Cest ainsi que lassociation dun granulome tuberculode et dune lsion de ncrose caseuse est pratiquement spcifique, au moins en France, de la tuberculose. Par contre, lassociation de granulome tuberculodes une ncrose suppure fait envisager dautres hypothses: infections Chlamydia, pasteurelloses, brucelloses, mycoses).

- PATHOLOGIE TUMORALE.
- GNRALITS SUR LES TUMEURS

LAnatomie Pathologique des tumeurs a une grande importance la fois thorique et pratique puisquelle est le fondement du diagnostic et de la classification des tumeurs, et quelle rgle en partie leur pronostic. - LMENTS DE VOCABULAIRE

Le terme de tumeur est trs ancien et il est difficile den donner une dfinition satisfaisante. Le langage courant, le langage mdical, le langage des spcialits mdicales, lui donnent des sens diffrents et de plus, le sens du terme a beaucoup vari au cours de lhistoire de la mdecine. Initialement, tumeur avait une signification clinique et macroscopique et dsignait toute augmentation anormale de volume dun organe ou dune partie du corps. Au fur et mesure que la mdecine, la nosologie et lanatomie pathologique progressaient, on a compris que ces augmentations de volume pouvaient correspondre des phnomnes trs divers. Le champ des tumeurs sest alors rduit aux prolifrations tissulaires excessives. Toute prolifration tissulaire excessive cependant n'est pas une tumeur puisque certaines prolifrations tissulaires sont en fait des phnomnes inflammatoires, des phnomnes dystrophiques ou des malformations. PROLIFRATIONS TISSULAIRES PSEUDO-TUMORALES Une raction inflammatoire chronique avec sclrose importante peut simuler une tumeur. On parle parfois dans ce cas de pseudo-tumeur inflammatoire. Exemple: pseudo-tumeur corps tranger, abcs pricolique avec raction sclreuse provoqus par une sigmodite diverticulaire et simulant un cancer du colon.

Certaines prolifrations tissulaires notamment au niveau des organes gnitaux et des glandes endocrines sont dues un drglement des stimulations hormonales. Il s'agit d'hyperplasies.

Les malformations pseudo-tumorales que lon dsigne sous le nom dhamartomes, sont des lsions frquentes. Il sagit de prolifrations se prsentant comme une tumeur et qui rsultent dune anomalie dorganisation du tissu o elles se dveloppent. Les cellules qui prolifrent ne sont pas noplasiques, elles sont semblables des cellules normales mais sont disposes anormalement. On dfinira donc lhamartome comme un mlange anormal des cellules normalement prsentes dans lorgane o il se dveloppe. Le dfaut dorganisation peut napparatre quau cours de la vie, la lsion nest pas forcment congnitale, ce qui en rend le diagnostic pratique difficile dans certains cas. Il y a des hamartomes dans tous les tissus, les plus frquents de trs loin sont les hamartomes cutans que lon appelle des naevus. Ce terme ne regroupe pas uniquement les lsions du systme mlanique mais galement des lsions de lpiderme, des glandes annexes de la peau, des vaisseaux, etc. Lorsque lorigine dune prolifration tissulaire est une malformation, un processus inflammatoire, ou une dystrophie, la prolifration est limite dans le temps et dans lespace. TUMEURS PROPREMENT DITES

Dfinition: Une tumeur est une masse tissulaire en excs constitue par une prolifration tissulaire ou cellulaire anormale et thoriquement indfinie, chappant aux mcanismes de rgulation de lorganisme. Cette dfinition reste vague: elle nest pas satisfaisante car elle runit un grand nombre dtats pathologiques disparates et mme foncirement diffrents. Cest cependant la dfinition la moins mauvaise que lon puisse proposer. Lide de prolifration anormale et autonome est exprime dans le terme de noplasie (ou noplasme) utilis comme synonyme de tumeur avec cependant un sens beaucoup plus restrictif, sans aucune des ambiguits hrites des habitudes du langage et de la tradition macroscopique. POLYPES - POLYPOSES - KYSTES. Le mot de polype dsigne toute formation en saillie plus ou moins pdicule la surface dune muqueuse. Ceci ne prjuge nullement de sa nature histologique, ni de la physiopathologie de la lsion: au niveau du colon ou du rectum, il existe des polypes hyperplasiques, des polypes inflammatoires, des polypes hamartomateux et des polypes noplasiques. Le terme de polypose dsigne simplement la prsence de plusieurs polypes au niveau du mme organe. Kyste dsigne dans le langage courant toute cavit ou mme toute lsion arrondie. La dfinition anatomique est prcise: un kyste est une cavit anormale possdant un revtement pithlial plus ou moins reconnaissable, par opposition au pseudo-kyste, cavit sans revtement pithlial. Ici encore, la dfinition anatomo-pathologique du kyste ne prjuge pas de sa nature: il existe des kystes dystrophiques (kystes du sein, kystes rtentionnels), des kystes malformatifs qui sont des hamartomes (kystes biliaires) et des kystes noplasiques qui sont dauthentiques tumeurs (kystes de lovaire). - CLASSIFICATIONS DES TUMEURS La classification tiologique, qui serait le plus souhaitable, est impossible dans lignorance o lon est de la cause de la plupart des tumeurs. Il existe actuellement deux modes de subdivisions: subdivision en fonction du pronostic de la tumeur entre tumeur bnigne et tumeur maligne subdivision en fonction de lhistognse de la tumeur, cest--dire en fonction de laspect du tissu dont elle est forme. CLASSIFICATION EN FONCTION DU PRONOSTIC DE LA TUMEUR Elle distingue les tumeurs bnignes et les tumeurs malignes. Il faut cependant prciser demble quil ny a aucun critre histologique qui permette daffirmer avec certitude la bnignit ou la malignit dune tumeur dans un cas particulier. La notion de bnignit est une notion clinique tire de lexprience. On lapplique aux lsions dont lvolution spontane peut aboutir quelquefois un accroissement extraordinaire sans consquences graves pour lindividu qui en est porteur.

Une tumeur bnigne est une lsion dvolution strictement locale, constitue de tissus diffrencis, trs semblables aux tissus normaux de lorganisme, faits de cellules ne prsentant pas danomalies morphologiques importantes. La tumeur refoule les tissus au sein desquels elle se dveloppe, sans les dtruire, provoquant leur atrophie et leur tassement: il y a souvent un plan de clivage au moins partiel entre la tumeur et la capsule forme par ce tassement des tissus alentour. La tumeur bnigne compltement extirpe est dfinitivement gurie et ne rcidivera pas. Elle nessaimera jamais distance.

La tumeur maligne ou cancer est dfinie empiriquement comme une tumeur dont lvolution spontane est lenvahissement progressif de tout lorganisme et la mort de lindividu qui en est porteur. Elle est constitue par la prolifration dun clone de cellules ayant des anomalies fonctionnelles et morphologiques. La tumeur envahit les tissus alentour, les infiltre et les dtruit sans quil y ait de limitation ou de plan de clivage entre tissu tumoral et tissu sain. Lextirpation totale de la tumeur est difficile et le risque est grand de laisser persister autour du foyer opratoire des cellules tumorales qui vont prolifrer et donner naissance une nouvelle tumeur. Celle-ci sera appele rcidive tumorale. De plus, au cours de son accroissement, la tumeur maligne va faire effraction dans la lumire des veines ou des lymphatiques: des cellules tumorales pntrent dans la circulation o elles vont migrer, devenant des emboles noplasiques. Ces emboles sont susceptibles de prolifrer leur point darrt dans un ganglion ou un filtre capillaire pour donner un foyer tumoral analogue au foyer initial: cest ce que lon appelle une tumeur secondaire ou mtastase tumorale, le foyer initial tant la tumeur primitive ou primaire.

Valeur des critres distinctifs entre tumeur bnigne et tumeur maligne La plupart de ces caractres distinctifs nont pas de valeur formelle. Une tumeur maligne peut avoir les caractres morphologiques de la bnignit. Linverse est plus rare mais nanmoins possible dans certains cas particuliers. Une tumeur maligne peut ainsi tre constitue de cellules extrmement diffrencies, trs semblables celles dun tissu normal et ne prsentant que de minimes anomalies cytologiques. A linverse, certaines tumeurs bnignes ont dextraordinaires anomalies cellulaires. Une tumeur maligne peut avoir une croissance lente et refouler les tissus comme le ferait une tumeur bnigne. A linverse, certaines tumeurs bnignes sont mal limites. La rcidive aprs exrse chirurgicale est plus frquente dans les tumeurs malignes; elle peut se voir dans les tumeurs bnignes si lon a commis lerreur dnucler une

tumeur qui paraissait encapsule, ce qui laisse persister des lments tumoraux dans la plaie. Pour certaines tumeurs, on parle de malignit limite (border line) car il n'y a pas de critres morphologiques certains pour en fixer le pronostic. Finalement, le seul critre indiscutable de la malignit dune tumeur est lexistence de pntrations vasculaires et de mtastases. Ce critre na cependant de valeur que sil est positif. On peut, en effet, poser en principe: une tumeur bnigne ne donnera jamais de mtastase, toute tumeur ayant donn des mtastases est maligne, mais le fait quune tumeur nait pas donn de mtastases ne signifie pas quelle soit bnigne. Cas particuliers de la malignit Certaines tumeurs, sans avoir tous les caractres des tumeurs malignes telles que nous les avons dfinis, vont nanmoins voluer comme une tumeur maligne et pourront tuer le malade qui les porte. Il y a diverses catgories de ces tumeurs:

Tumeurs malignit locale Ce sont des tumeurs infiltrantes qui dtruisent les tissus voisins et ont une forte tendance rcidiver aprs une exrse mme tendue. Cependant, elles sont constitues de cellules peu anormales et ne donneront pas de mtastases. Deux exemples sont classiques: le fibrome desmode ou fibrome envahissant, lsion rare, le carcinome baso-cellulaire de la peau, lsion extrmement banale qui, laisse elle-mme ou mal traite, peut dans quelque cas aboutir dextraordinaires destructions du visage (carcinome baso-cellulaire trbrant). Tumeurs malignit attnue Il sagit ici de tumeurs qui sont malignes mais dont le dveloppement local sera trs lent et les mtastases dextrioration tardive. Il peut arriver quon les considre cliniquement pendant des mois ou des annes comme des tumeurs bnignes. Exemple: cylindrome des glandes salivaires, carcinode bronchique.

Tumeurs malignit potentielle Ce sont des tumeurs ayant les caractres de la bnignit et sont effectivement bnignes mais dont lexprience a montr quelles peuvent, en labsence de traitement se transformer en cancer. Les adnomes colo-rectaux, tumeurs pithliales bnignes, le plus souvent polypeuses, sont des tats prcancreux trs frquents.

CLASSIFICATION HISTOGNTIQUE Cest la classification qui donne un nom la tumeur en fonction de son image histologique, reproduisant plus ou moins fidlement celle dun tissu normal, qui est gnralement celui qui a donn naissance la tumeur. Elle sera expose en dtails dans les chapitres suivants. IMPORTANCE ET UTILIT DE LA CLASSIFICATION DES TUMEURS Les classifications des tumeurs telles quelles existent actuellement ont t tablies de faon un peu empirique en tenant compte des critres morphologiques, dont nous avons vu le caractre relatif, et des donnes de lexprience clinique que lon a de lvolution habituelle des diffrents types tumoraux. LOrganisation Mondiale de la Sant a entrepris une classification internationale des tumeurs qui, bien que discute, apparat indispensable pour rduire les divergences qui existent entre les diffrentes traditions nationales. Il est en effet essentiel que les mdecins du monde entier aient un langage commun pour dsigner les multiples varits connues de tumeurs. Ceci a trois utilits principales: juger du degr de malignit des diffrents types tumoraux, comparer lefficacit des diffrentes thrapeutiques dans un type tumoral donn, tudier les frquences des diffrents types tumoraux en fonction de lenvironnement, des facteurs raciaux, bref dtudier lpidmiologie des tumeurs. - TUMEURS BNIGNES - DFINITION Nous avons vu quelle est largement empirique: on appelle tumeur bnigne toutes les tumeurs dont lvolution spontane nentrane pas la mort du sujet qui en est porteur, sauf dans le cas particulier de complications mcaniques (compression crbrale par un mningiome) ou endocriniennes (thyrotoxicose, accs hypertensif dune tumeur surrnalienne, etc..). Cest pour les tumeurs bnignes que les questions qui se posent propos des limites du processus tumoral sont les plus difficiles rsoudre. Dans bon nombre de cas, il est rellement impossible de savoir ce qui est noplasique, ce qui est ractionnel ou mme ce qui est malformatif. Le problme est dautant plus complexe que dans lune ou lautre hypothse, il existe des formes de transition susceptibles dvoluer vers une tumeur maligne. Nous envisagerons donc les tumeurs bnignes comme une ralit anatomo-clinique en ayant clairement conscience que ce cadre englobe: des lsions noplasiques qui sont de vraies tumeurs bnignes, des lsions dystrophiques (hyperplasies), des lsions ractionnelles un processus inflammatoire, des lsions malformatives (hamartomes ou naevus).

A propos de chacune des catgories de tumeurs bnignes que nous allons voir, nous indiquerons, lorsquon le sait, quelle est la nature relle de la lsion. Les tumeurs bnignes peuvent sobserver dans la plupart des tissus de lorganisme. On les classe depuis un sicle en fonction de la ressemblance du tissu tumoral avec un tissu normal: il ny a pas cependant de rgle gnrale de nomenclature car il persiste des appellations trs anciennes maintenues par l'usage. - TUMEURS BNIGNES PITHELIALES TUMEURS DES PITHELIUMS MALPIGHIENS ET PARA-MALPIGHIENS Ces tumeurs sont constitues dune prolifration pithliale la surface dune excroissance du tissu conjonctif sous-jacent.

Ce sont des papillomes si le tissu conjonctif, reproduit des papilles analogues celles du derme. Les papillomes sobservent au niveau de la peau: ce sont les verrues, et des muqueuses malpighiennes o ils peuvent tre multiples (papillomatose). Dans ces deux cas, il sagit habituellement de prolifrations induites par une infestation virale. Il y a galement des papillomes au niveau de lpithlium excrto-urinaire (vessie, uretre, bassinet). Dans ce cas, ils ne sont pas dorigine virale et il existe toutes les formes de transition entre la tumeur bnigne, la tumeur malignit attnue et un authentique cancer.

Les condylomes acumins sont constitus par une prolifration de lpiderme ou dun pithlium malpighien muqueux la surface dune excroissance conjonctive sans caractre papillaire. Ces condylomes sont galement dorigine virale; ils sobservent au niveau de la muqueuse et de la peau de la rgion anale et vulvaire ou sur le gland. Ce sont les vgtations vnriennes ou crtes de coq. Il y en a galement sur le col utrin. TUMEURS DES PITHELIUMS GLANDULAIRES Les tumeurs bnignes des pithliums glandulaires sont des adnomes il en existe de multiples varits:

les adnomes papillaires sont constitus par la prolifration de cellules glandulaires la surface de fines vgtations conjonctives. Ils reprsentent pour les pithliums glandulaires lhomologue du papillome pour les pithliums malpighiens. Le terme de tumeur papillaire est imprcis et dsigne selon les cas un adnome papillaire, un carcinome papillaire ou mme une tumeur paramalpighienne excrto-urinaire.

Les adnomes papillaires des muqueuses digestives, frquents dans le colon et le rectum sont appels adnomes villeux, ou tumeurs villeuses, ce qui signifie chevelues (voir ci-dessous).

Les adnomes des glandes endocrines sobservent dans la thyrode, la parathyrode, la surrnale, etc. Cest pour ces adnomes endocriniens que les distinction entre hyperplasie et adnome sont les plus alatoires. Il y a galement des adnomes ovariens, souvent kystiques (cystadnomes). Il y a galement des adnomes du rein et du foie. Les adnomes des glandes exocrines et de leurs canaux excrteurs sont salivaires, sudoripares, bronchiques, etc. Parmi les adnomes des muqueuses digestives, les plus frquents et les plus importants sont les adnomes colo-rectaux ns des tubes glandulaires de la muqueuse. On les appelle souvent polyadnomes ou adnomes tubuleux. La prolifration des glandes de Lieberkhn saccompagne souvent dune prolifration de lpithlium de la partie superficielle de la muqueuse et lon observe tous les intermdiaires entre les adnomes tubuleux purs et les adnomes villeux purs. Adnomes tubuleux, adnomes tubulo-villeux et adnomes villeux colo-rectaux forment des saillies plus ou moins pdicules sur la muqueuse qui sont des polypes noplasiques. Ce sont des tats prcancreux.

On appelle adnomatose lassociation de plusieurs adnomes, quil sagisse dadnomes diffrents dans des organes distincts (adnomatose polyendocrinienne) ou dadnomes multiples, semblables ou analogues, dans un mme organe (adnomatose colo-rectale). - TUMEURS BNIGNES CONJONCTIVES Toutes les varits de tissus conjonctifs diffrencis sont susceptibles de prolifrations tumorales bnignes, plus ou moins frquentes. On dsigne ces tumeurs par un nom form avec celui du tissu auquel ressemble le tissu tumoral. Lostome est la tumeur bnigne du tissu osseux. Cest rarement une tumeur vraie, beaucoup plus souvent une pseudo-tumeur dystrophique par volution anormale dun hmatome ou dun foyer cicatriciel des tissus mous. Le chondrome

est la tumeur bnigne du tissu cartilagineux. La prsence de chondromes multiples porte le nom de chondromatose, que les chondromes soient des tumeurs vraies ou le rsultat dune mtaplasie chondrode dun tissu irrit (chondromatose synoviale). Lorsquune prolifration osseuse et une prolifration cartilagineuse sont associes, on parle dostochondrome ou exostose ostognique, saillie la surface dun os surmonte dune coiffe cartilagineuse. Il sagit dans ce cas non pas dune noplasie vraie mais dun hamartome. Les lomyomes sont des tumeurs du tissu musculaire lisse, au niveau du tube digestif et de lappareil gnital fminin surtout. Les liomyomes utrins, appels tort fibromes ou fibromyomes sont d'une frquence extrme, ils peuvent rgresser la mnopause. Le fibrome est la tumeur bnigne forme par la prolifration de fibroblastes qui laborent des quantits plus ou moins importantes de collagne. Sous ce terme, on runit des tumeurs vraies et un ensemble disparate de prolifrations fibroblastiques qui sont les fibromatoses. Ces fibromatoses sont dclenches parfois par un processus inflammatoire, une irradation, un traumatisme. Elles peuvent voluer localement comme des tumeurs circonscrites ou comme des tumeurs envahissantes. Le fibrome desmode, que nous avons cit comme exemple de tumeur malignit locale est le prototype des fibromatoses agressives. Lhistiocytofibrome associe dans la mme tumeur des cellules daspect fibroblastique et des cellules daspect histiocytaire. Les cellules histiocytaires de cette prolifration peuvent se charger de graisse. Il sagit alors dun xanthome. Toutes les variantes sont possibles selon les associations des diffrents types cellulaires: xanthome pur, histiocytoxanthome, fibro-xanthome, histiocyto-fibro-xanthome. Pour lensemble des fibromes, xanthomes et histiocytofibromes, il est souvent impossible par la seule morphologie de distinguer ce qui est proprement noplasique de ce qui est pseudo-tumeur inflammatoire ou dystrophique. Les lipomes sont les prolifrations tumorales bnignes du tissu adipeux. Une lipomatose est la prsence de lipomes multiples. Les angiomes sont des prolifrations tumorales bnignes des vaisseaux. On distingue hmangiome et lymphangiome, selon quil sagit dune prolifration de vaisseaux sanguins ou de vaisseaux lymphatiques. La grande majorit des angiomes sont des hamartomes et non des tumeurs vraies. Les angiomatoses sont des maladies o existent des angiomes multiples ou des angiomes systmatiss une rgion de lorganisme.

- TUMEURS BI-TISSULAIRES Les tumeurs bnignes pithliales ont une armature conjonctive proportionne la prolifration pithliale: chorion des adnomes coliques, vgtations conjonctives des tumeurs papillaires. Dans certains cas, le tissu conjonctif prolifre lui-mme comme le contingent pithlial et la tumeur comporte deux prolifrations intriques, lune pithliale, lautre conjonctive. On donne ces tumeurs un nom compos partir de celui dune tumeur bnigne conjonctive. Exemple: adno-fibrome (ovaire et sein surtout), adno-myome (prostate). Ces lsions sont souvent de nature dystrophique et non noplasique. - TUMEURS BNIGNES DU SYSTME NERVEUX ET TUMEURS BNIGNES MLANIQUES Les tumeurs du systme nerveux priphrique sont les schwannomes, prolifration des cellules de Schwann et les neurofibromes, prolifration mixte de cellules de Schwann, de fibroblastes et de neurites. Les mningiomes sont des prolifrations de mnigoblastes, ils sont le plus souvent bnins. Les tumeurs du systme nerveux central sont presque toujours des tumeurs de la glie et non des tumeurs des neurones, ce sont les gliomes. En matire de tumeurs du systme mlanique, les lsions bnignes sont des naevus pigments, ou non pigments, dits naevus naevocellulaires. On les appelle parfois mlanomes bnins mais le terme de mlanome tend se restreindre aux mlanomes malins qui sont dauthentiques tumeurs malignes. - TUMEURS MALIGNES: GNRALITS - DFINITIONS Cancer est le terme gnrique qui dsigne toutes les tumeurs malignes. On peut le dfinir comme la prolifration indfinie dune ligne cellulaire qui, en labsence de traitement (ou malgr celui-ci), provoque la mort des malades atteints, habituellement par extension des cellules tumorales tout lorganisme. Dans la majorit des cas, la ligne cellulaire dont la prolifration constitue le cancer est une ligne pithliale ou conjonctive. On appelle carcinomes les cancers constitus par une ligne cellulaire dorigine pithliale. Epithlioma est synonyme de carcinome mais tend tomber en dsutude. On appelle sarcomes les cancers constitus par une ligne cellulaire dorigine conjonctive. - LA CELLULE CANCREUSE:LES CRITRES CYTOLOGIQUES DE LA MALIGNIT

Habituellement, les cellules cancreuses ont des modifications caractristiques de leur aspect. Ce sont les critres cytologiques de malignit. On les recherche pour faire le diagnostic de malignit dune tumeur sur des prparations, cytologiques ou histologiques. Il faut cependant insister demble sur le fait quaucun critre morphologique ne permet de dire avec certitude quune cellule ou un groupe de cellules isoles sont des cellules cancreuses. Les anomalies morphologiques des cellules cancreuses sont de deux ordres: caractres nuclo-cytoplasmiques anormaux; anomalies de la division cellulaire. Il y a en outre, des anomalies fonctionnelles. ANOMALIES NUCLO- CYTOPLASMIQUES Ingalit de la taille des cellules dont certaines sont beaucoup plus volumineuses que normalement: cest lanisocytose; Augmentation du rapport nuclo-cytoplasmique: le noyau est relativement plus volumineux que celui dune cellule normale quivalente; Ingalit de taille des noyaux dune cellule lautre pour un volume cytoplasmique quivalent: cest lanisocaryose; Noyaux de forme irrgulire; Chromatine en mottes et paississement de la membrane nuclaire; Nucloles volumineux, irrguliers, multiples. ANOMALIES DE LA DIVISION CELLULAIRE Mitoses paraissant plus nombreuses que dans un tissu normal homologue; Mitoses anormales avec descendants aneuplodes; Mitoses avortes avec mort de la cellule en cours de division, Augmentation du matriel chromosomique sans division, ou avec division nuclaire sans division cytoplasmique, aboutissant la formation de cellules noyaux normes et bourgeonnants ou noyaux multiples euplodes ou aneuplodes. CARACTRE RELATIF DES CRITRES CYTOLOGIQUES DE MALIGNIT La recherche de ces anomalies est utilise pour le dpistage cytologique du cancer mais des lsions analogues peuvent sobserver dans les tats pathologiques ds des agents capables de provoquer des lsions non lthales du D.N.A. Ce sont les radiations ionisantes, certains mdicaments radiomimtiques, certains virus. Finalement, les critres cytologiques de la malignit sont infidles et il a des risques derreurs par excs et par dfaut, en effet: une cellule peut tre cancreuse sans avoir danomalies significatives visibles en cytologie ou en histologie conventionnelle; inversement, une cellule peut prsenter des anomalies impressionnantes sans tre cancreuse; dans lun et lautre cas, ce sont les critres histologiques (croissance infiltrante, extension distance) qui permettront de conclure la malignit. Cest en raison de la possibilit de faux positifs en cytologie quil faut exiger, quoi quil arrive, une confirmation histologique dun diagnostic de cancer avant dentreprendre un traitement radical. MODIFICATION FONCTIONNELLES DES CELLULES CANCEREUSES

Certaines anomalies fonctionnelles nont pas de traduction morphologique et chappent lanatomie pathologique. Elles ont cependant une importance essentielle et font lobjet de recherches approfondies pour expliquer pourquoi et comment les cellules cancreuses peuvent dtruire et envahir les tissus qui les entourent, comment elles deviennent insensibles aux dfenses immunitaires de lorganisme, comment elles se mobilisent et migrent distance, comment enfin elles simplantent pour donner des mtastases. Dautres modifications fonctionnelles sont visibles et peuvent avoir une valeur diagnostique permettant de retrouver la ligne dorigine dune cellule tumorale mme lorsquelle est monstrueuse et ne ressemble plus la cellule souche. Ces modifications peuvent aboutir la scrtion de produits physiologiques ou pathologiques que lon peut mettre en vidence, soit par lhistochimie, soit par limmunofluorescence, soit par la microscopie lectronique. Ces scrtions peuvent donc dans certains cas tre lorigine de syndromes para-noplasiques. Ces caractres fonctionnels des cellules cancreuses sont un des lments de la diffrenciation du tissu tumoral (cf.infra). - LE TISSU CANCREUX En dehors du cas de leucmie, les cellules cancreuses sont groupes et agences pour constituer un tissu cancreux. Celui-ci comporte deux contingents: un contingent de cellules tumorales; un contingent de tissu conjonctif nourricier, non tumoral: le stroma. LE CONTINGENT TUMORAL Selon la manire dont les cellules cancreuses sont agences et selon leur ressemblance individuelle avec des cellules normales, la tumeur aura une image qui sera plus ou moins proche de celle dun tissu normal de rfrence. Cette image peut tre si proche de celle dun tissu normal que le diagnostic de malignit en soit rendu trs difficile.

La diffrenciation dune tumeur est son degr de ressemblance avec un tissu normal ou, dune faon plus gnrale, la prsence de caractres morphologiques qui permettent dindiquer lorigine de la tumeur. Ces caractres distinctifs peuvent tre lis lagencement des cellules tumorales, ou leurs proprits fonctionnelles manifestes par des scrtions visibles sur les prparations histologiques. Exemples:
cancer n partir des glandes de Lieberkhn de lintestin ( adnocarcinome lieberkhnien) sera Un identifi sur deux critres: lagencement des cellules tumorales qui reproduira des glandes de Lieberkhn, la scrtion de mucus analogue au mucus intestinal. Cette scrtion de mucus pourra persister et permettre didentifier la tumeur mme lorsque les cellules

auront perdu laptitude sagencer en tubes. Dans ce cas, le degr de diffrenciation est moins lev que dans le cas prcdent. Une tumeur ne par prolifration des hpatocytes pourra de mme tre rattache son origine si les cellules tumorales sagencent en traves analogues aux traves hpatiques ou si elles laborent de la bile, bien que ne formant pas de traves reconnaissables. trouvera dautres exemples de diffrenciation dans le chapitre consacr aux carcinomes (p.183). On En pratique, on utilise les termes suivants un cancer bien diffrenci est celui qui a une image proche de celle dun tissu normal; un cancer peu diffrenci une image plus ou moins loigne de celle dun tissu normal mais prsente des caractres qui permettent dindiquer son origine; un cancer indiffrenci est un cancer dont on peut prciser sil sagit dun sarcome ou dun carcinome sans pouvoir indiquer de faon plus prcise la souche cellulaire dorigine; un cancer anaplasique est une tumeur maligne dont lhistognse est totalement imprcise. Ces termes sont consacrs par lusage mais rfrent uniquement lhistologie conventionnelle. Certaines explorations complmentaires (immunofluorescence, microscopie lectronique, histoenzymologie) permettent dans certains cas de prciser lhistognse de tumeurs qui paraissent anaplasiques. Exemples: / mise en vidence par la microscopie lectronique de granulations neuro- scrtoires dans le cancer petites cellules du poumon; / mise en vidence de lysozyme dans certains cancers anaplasiques, ce qui indique la nature histiocytaire des cellules tumorales; / mise en vidence de Protine S1OO dans les mlanomes achromiques, etc. Il est important de prciser la diffrenciation tumorale pour deux raisons: plus la tumeur est diffrencie et meilleur est son pronostic. Cest une rgle gnrale qui comporte de nombreuses exceptions; certains traitements sont lectivement adapts certains types tumoraux. Rattacher un de ces types une tumeur qui parat indiffrencie peut donc avoir dimportantes implications thrapeutiques. LE STROMA Cest lensemble du tissu conjonctif et des vaisseaux qui servent de charpente la tumeur et assurent ses apports nutritifs. Le stroma nest pas lui-mme tumoral, il est sous la dpendance du tissu tumoral dont les cellules peuvent, par exemple, laborer des substances qui vont favoriser la pousse des vaisseaux. Cest dans les carcinomes invastifs que le stroma est le plus nettement individualis. Il y a cependant un stroma dans les sarcomes et notamment des vaisseaux; pour le reste, il est trs difficile de dire si une cellule que lon voit au sein de la tumeur est une cellule tumorale ou une cellule du stroma. Les variations morphologiques du stroma sont multiples, certaines dentre elles sont caractristiques dun type tumoral donn et auront donc une valeur smiologique pour le diagnotic de varit tumorale.

Variations quantitatives certains carcinomes trs diffrencis ont un stroma qui peut tre exactement proportionn la prolifration pithliale. Dans les tumeurs endocriniennes ou dans celles du foie, le stroma labore ainsi des capillaires sinusodes semblables ceux dune glande endocrine normale (stroma adaptatif). Plus souvent, le stroma est disproportionn la prolifration pithliale:

lorsquil est relativement peu abondant, la tumeur sera molle, souvent ncrose, semblable macroscopiquement du tissu crbral. Cest le cancer encphalode; linverse, lorsquil est trs abondant, riche en fibres collagnes et sclros, la tumeur sera dure et rtracte, cest le squirrhe. Cette rtraction, comparable celle de certaines cicatrices pathologiques est lies la prsence de nombreux myofibroblastes.

Variations qualitatives le tissu conjonctif du stroma possde certaines proprits ractionnelles du tissu conjonctif normal. Il peut sy produire une raction inflammatoire. Celle-ci surviendra, par exemple, lors de la destruction du tissu tumoral par une irradiation. La ncrose des cellules tumorales dclenche une raction exsudative. Il peut mme se produire une raction corps trangers autour de squames de kratine labores par la tumeur. Dans certaines tumeurs, la raction inflammatoire du stroma est une raction tuberculode. Quelques tumeurs ont un stroma riche en cellules lymphocytaires ou plasmocytaires, ce qui peut tre la manifestation dune raction immunitaire. Cet aspect va parfois de pair avec un pronostic meilleur. - HISTOIRE NATURELLE DES TUMEURS MALIGNES Lextension dun cancer tout lorganisme commence par la modification radicale dune population cellulaire dont la descendance va constituer le cancer. Il scoule un grand nombre dvnements encore trs mal connus entre la modification cellulaire initiale et lvolution fatale. Il y a tout dabord une priode de latence clinique totale qui peut durer des annes et au cours de laquelle, dans la plupart des cas, aucune des explorations actuelles ne permet le diagnostic le cancer. Puis survient une phase locale, souvent latente cliniquement mais morphologiquement dtectable et enfin, une phase de gnralisation. La dure de cette volution est trs variable et dpend pour partie de la vitesse propre de prolifration de la population tumorale. Cependant, on a pu dmontrer pour quelques cancers dtermins, lexistence dun processus lsionnel dont toutes les tapes sont connues et dont le droulement chronologique varie peu. Ce processus dbute par une lsion prcancreuse pour aboutir un cancer invasif. La squence la mieux connue, celle du cancer du col de lutrus, comporte: dysplasie lgre; dysplasie modre; dysplasie svre; cancer in situ; cancer invasif. Elle se droule sur au moins quinze ans. - LES LSIONS PRE-CANCREUSES Ces lsions ont t trs tudies dans un double but: mettre en vidence les phnomnes qui prcdent la cancrisation et assurer la prophylaxie du cancer. DFINITION: Il sagit de lsions de nature trs variable dont ltude anatomo-clinique a montr quelles pouvaient tre le point de dpart de cancers avec une frquence qui exclut la concidence. Tous les cancers ne sont pas prcds de lsions prcancreuses. La frquence avec laquelle un cancer apparat effectivement est trs variable selon la lsion prcancreuse considr. Les cancers cutans sont plus frquents sur les anciennes cicatrices de brlures ou sur les fistules chroniques quen peau saine; la transformation dune cicatrice de brlure est toutefois exceptionnelle. Par contre, les adnomes colo-rectaux subissent une transformation carcinomateuse dans 5 % des

cas pour les adnomes tubuleux et 20 % des cas pour les adnomes villeux. En cas dadnomes multiples (polypose adnomateuse familiale) lapparition dun ou de plusieurs cancers est quasiment inluctable. NATURE DES LSIONS PRE-CANCREUSES: Elle est variable, il ny a aucun caractre morphologique qui soit commun lensemble des lsions pr-cancreuses. Une lsion pr-cancreuse peut tre:

Un hamartome Un exemple frquent est celui des naevus naevocytaires qui peuvent dans certains cas se transformer en mlanomes malins.

Une tumeur bnigne Cest le cas pour les adnomes colo-rectaux.

Une dysplasie pithliale Dysplasie probablement virale: col de lutrus. Dysplasie apparue sur des lsions inflammatoires chroniques: dysplasie des gastrites chroniques ou des colites ulcreuses volues. Dysplasie lie des facteurs chimiques: cest le cas des dysplasies de lpithlium bronchique ou vsical observes en cas de tabagisme. Dysplasie aprs irradation aux U-V: kratoses actiniques. Une dystrophie La frquence du cancer du sein est fortement accrue chez les patientes ayant une dystrophie mammaire sclro-kystique. PRINCIPES DU TRAITEMENT DES LSIONS PRE-CANCREUSES Ou bien on traite les lsions pr-cancreuses, le plus souvent par exrse, ou bien on les soumet une surveillance troite qui permettra de dpister le cancer ds son apparition au stade o il est curable. En principe, lxrse des lsions pr-cancreuses est propose lorsquelle est possible et que les risques et les inconvnients de lexrse sont moindres que ceux dventuelle transformation maligne. En pratique, les choses sont trs nuances et dpendent du caractre localis des lsions ou au contraire de leurs caractres multiples ou diffus, de la qualit de la surveillance quon peut proposer au malade, des ractions et de la psychologie de celui-ci, et enfin du risque de transformation cancreuse qui est gnralement chiffrable pour une lsion pr-cancreuse donne. Quelques exemples illustreront ces faits. Tout le monde admet quil faut enlever les adnomes coliques ds quils sont dpists car leur exrse par voie endoscopique est facile et sans danger. On admet, de mme, quil faut faire une colectomie totale si ces adnomes sont multiples. Dans ce cas, le risque persiste au niveau de la muqueuse rectale mais les inconvnients dune proctectomie avec anus iliaque dfinitif sont grands chez ces sujets gnralement jeunes, tandis que la surveillance du rectum et lexrse la demande des adnomes rcidivs est facilement ralisable. Par contre, il ny aura gure de gens pour proposer une gastrectomie prophylactique en cas de gastrite atrophique avec dysplasie pithliale dont le risque de transformation cancreuse est de 10 %. - LA PHASE LOCALE DU CANCER: LE CANCER IN SITU

DFINITION Un cancer in situ ou cancer au stade 0 est une prolifration cellulaire cancreuse qui reste limite prcisment au plan histologique au tissu qui lui a donn naissance. Il est probable quun grand nombre de cancers prsentent une phase locale de dure variable mais en pratique, le concept du cancer in situ na dapplication quen matire de tumeurs des revtements pithliaux, ceci parce que les pithliums de revtement prsentent une limite nette qui est la membrane basale. On dfinira comme carcinome in situ une prolifration pithliale maligne qui reste limite par la basale pithliale. Ce carcinome in situ peut se substituer une grande partie de lpithlium et stendre en surface, il nenvahit pas la profondeur et le terme de carcinome non invasif est synonyme de carcinome in situ. De telles tumeurs sont connues depuis longtemps au niveau de lpithlium malpighien de lexo-col utrin et au niveau de la peau. Dautres localisations sont de connaissance plus rcente: pithlium oesophagien ou pithlium malpighien mtaplasique des bronches; pithlium para-malpigien vsical; pithliums glandulaires, quil sagisse de lpithlium du lobule mammaire ou de ses canaux excrteurs ou de lpithlium des muqueuses digestives. En matire de sarcome, la notion de cancer in situ reste purement thorique; par contre, en matire de mlanome malin, il existe des cancers in situ qui sont les mlanomes restant limits par la basale de lpiderme au sein duquel ils ont pris naissance (mlanome au stade 0). IMPORTANCE ET LIMITES DU CONCEPT DE CARCINOME IN SITU Le stade de carcinome in situ est un stade o le cancer peut tre dpist et o son taux de curabilit est de 100 % puisquil ny aura jamais de mtastases. Un cancer in situ peut persister plusieurs annes, son volution vers le cancer invasif est quasiment inluctable sil est nglig. Selon les organes, le dpistage repose sur les donnes cliniques (sein, peau) ou sur la cytologie (col utrin). Sil existe une distinction thorique entre dysplasie et cancer in situ, il est souvent difficile en pratique, notamment sur les biopsies endoscopiques du tube digestif, de faire une distinction formelle entre les deux. - LA PHASE DE GNRALISATION POTENTIELLE Quil y ait eu ou non une phase de cancer in situ, lvolution normale dun cancer non dpist ou nglig est lextension lensemble de lorganisme. Celle-ci est thoriquement possible ds que le cancer a fait issue hors du tissu qui lui a donn naissance et a envahi les tissus voisins. En dautres termes, le cancer devenu invasif pourra stendre aux structures de voisinage, aux ganglions rgionaux et lensemble de lorganisme. INVASION LOCALE Modes de croissance des tumeurs invasives Ds que la tumeur est devenue invasive, elle va dtruire et envahir le tissu conjonctif voisin et susciter la formation dun stroma. Dune faon gnrale, une tumeur maligne est beaucoup moins bien limite quelle ne le parat macroscopiquement et une exrse trop conomique laisse persister des fragments tumoraux qui seront le point de dpart de rcidives.

En fait, sil est vrai que toute tumeur maligne est invasive, le degr et le type dinvasion sont variables dun cas un autre en fonction de la vitesse de croissance et de lagressivit des cellules tumorales, ainsi que de la rsistance des structures anatomiques de voisinage. a) Certaines tumeurs malignes peuvent tre trs bien limites par une vritable capsule qui peut tre celle de lorgane qui a donn naissance la tumeur. Cette capsule sera cependant toujours rompue en une partie de son pourtour. Cest le cas par exemple pour le cancer du rein ou pour certains cancers de la thyrode. b) Dautres tumeurs, sans tre limites par une vritable capsule, ont une croissance excentrique partir du foyer initial et un aspect parfaitement circonscrit. Histologiquement, le tissu cancreux refoule les tissus avoisinants (pushing border) mais il existe galement des avant-gardes tumorales distance du nodule principal (nodules satellites). Ces nodules peuvent tre situs parfois trs loin du nodule initial, le plus souvent ils sont peu de distance et vont fusionner avec celui-ci au cours de leur croissance pour donner une tumeur daspect polycyclique. Certaines tumeurs des tissus mous ont ce type dextension locale. Les plans aponvrotiques reprsentent un obstacle efficace leur croissance et ne sont pntrs par la tumeur que lorsque celle-ci suit le trajet dun faisceau vasculo-nerveux perforant. c) A un degr de plus la tumeur est initialement nodulaire mais elle est trs mal limite en priphrie et prolonge par des traves de tissu tumoral rayonnant dans lorgane alentour. Ceci sobserve dans les cancers du sein. d) Au maximum, enfin, la tumeur na plus le moindre aspect de circonscription, les cellules tumorales, gnralement isoles ou groupes en petites traves, sinsinuent comme sans difficults dans les interstices du tissu conjonctif alentour. Ceci sobserve par exemple dans la linite gastrique.

La coexistence dun cancer invasif et dun cancer in situ est possible et peut sexpliquer de deux manires: un cancer est rest longtemps intra-pithlial et linvasion ne sest produite que sur une partie de sa surface. Le cancer intra-pithlial persistera en priphrie de la zone dinvasion; le cancer est demble invasif mais il se propage la fois en profondeur et en surface dans le plan de lpithlium. IMPORTANCE ET LIMITES DU CONCEPT DE TUMEUR INVASIVE Toute tumeur maligne devenue invasive peut donner des mtastases. Il existe cependant une corrlation entre le degr de linvasion tissulaire et la frquence des mtastases distance. Les tumeurs dont le niveau dinvasion est peu profond auront un pronostic meilleur et un taux de gurison plus lev que celles ayant une invasion profonde. Dans quelques cas de tumeurs dont linvasion reste superficielle, le pronostic sans tre celui dun cancer in situ est bien meilleur que celui de le gnralit des cancers invasifs. On emploie pour ces tumeurs des termes tels que carcinome microinvasif (col utrin), carcinome superficiel (estomac), carcinome intra-muqueux (colon et rectum). Il peut tre extrmement difficile en pratique daffirmer le caractre invasif dun cancer lorsquil aura t prcd par un cancer in situ. Cest bien sr frquent sur une biopsie o le cancer in situ peut tre le seul visible. Cest galement vrai pour certaines pices opratoires; une invasion limite pourra tre mconnue si le cancer in situ est trs tendu et ne peut tre examin en totalit (carcinome intragalactophorique du sein par exemple). EXTENSION DU CANCER A DISTANCE: LES MTASTASES Pathognie des mtastases Toute tumeur invasive peut, au cours de sa croissance, faire effraction dans les vaisseaux veineux ou lymphatiques. Ds lors, des cellules tumorales isoles ou des fragments tumoraux peuvent migrer par

voie sanguine ou lymphatique constituant des emboles qui vont se bloquer dans le premier filtre situ en aval. La prolifration des cellules de ces emboles noplasique sera lorigine de mtastases lymphognes ou hmatognes, encore appeles tumeurs secondaires. Ces mcanismes de migration embolique sont responsables de la quasi-totalit des mtastases, on a pu incriminer, en outre, dans certains cas particuliers, la migration de cellules cancreuse par voie canaliculaire (certains cancers bronchiques) et la greffe pritonale de cellules dtaches dun cancer ovarien ou digestif. Trs souvent, ces greffes pritonales sont en fait des lymphangites noplasiques. Tous les cancers peuvent donner des mtastases lexception des cancers du systme nerveux central qui ne dissminent pas au reste de lorganisme, sauf exception rarissimes. Le type de dissmination mtastasique dpend du type histologique et du sige de la tumeur. Une grande rgle gnrale est valable dans la majorit des cas: les sarcomes donnent des mtastases hmatognes et rarement des mtastases lymphognes, lexception des hmato-sarcomes; les carcinomes donnent des mtastases lymphognes et des mtastases hmatognes gnralement plus tardives. Des exceptions sont connues comme celle de ladno-carcinome du rein dont les mtastases ganglionnaires sont exceptionnelles. Physiopathologie des mtastases Il est avr que les mtastases ne peuvent pas se produire si la tumeur nest pas invasive et sil ny a pas de migration cellulaire par voie sanguine ou lymphatique. Il est galement certain que cette migration ne suffit pas et que toutes les cellules qui ont quitt une tumeur pour donner des embolies distance ne se dveloppent pas au point darrt. Il est probable que la facult de prolifrer dans un site mtastatique nappartient qu certaines sous-populations de cellules tumorales. Lexprience clinique montre que certaines tumeurs ont une croissance locale importante et nauront pas apparemment donn de mtastases alors que dautres, restant localement de trs petite taille, paraissent manifester leur croissance essentiellement par lenvoi de colonies fertiles. On sait galement que, sauf rarissimes exceptions, les mtastases sont doues dune croissance autonome entirement indpendante de celle de la tumeur primitive. Elles peuvent elles-mmes mettre des emboles qui seront lorigine de mtastases filles. Le traitement de la tumeur initiale naffecte gure la croissance des mtastases. Ainsi sexplique quune tumeur puisse tre rvle par des mtastases tout en tant elle-mme trop petite pour tre dtectable ou que les mtastases puissent devenir manifestes aprs un traitement local radical dune tumeur primitive, mme en labsence de rcidive de celle-ci.

Histopathologie des mtastases En principe, limage histologique dune mtastase est celle de la tumeur primitive. Cette rgle comporte des exceptions et une mtastase peut tre plus diffrencie que la tumeur primitive ou, au contraire, moins diffrencie. On peut, dans certains cas, identifier le sige de la tumeur primitive en examinant une mtastase.

Topographie des mtastases Mtastases lymphognes Mtastases ganglionnaires: Les emboles noplasiques partis dune tumeur vont gnralement coloniser les ganglions qui drainent la lymphe du territoire o se trouve la tumeur, puis le relais ganglionnaire suivant sera atteint et, en fin de compte, le canal thoracique qui dversera les cellules dans la circulation cave.

Il peut arriver que les emboles noplasiques court-circuitent un ganglion et colonisent les ganglions situs au-del. Il peut arriver galement quune tumeur viscrale latente soit rvle par un ganglion tumoral superficiel et isol. Lorsque lextension de la tumeur est encore limite aux ganglions locorgionaux, le cancer est encore curable par une thrapeutique loco-rgionale rgle. Typiquement, les ganglions mtastatiques sont augments de volume, durs et ventuellement fixs. Cette rgle comporte de nombreuses exceptions: Un ganglion volumineux dans le territoire de drainage dun cancer peut ntre pas mtastatique. Laugmentation de volume est alors due une raction immunitaire dclenche par la tumeur, voire une raction inflammatoire lie la surinfection dune tumeur superficielle ulcre. A linverse, un ganglion trs petit, non palpable, pourra tre colonis par la tumeur. Cest pour cette raison quil faut faire lexamen histologique systmatique des ganglions sur les pices opratoires de chirurgie carcinologique. Mtastases lymphognes extra-ganglionnaires: Des emboles peuvent sarrter dans les vaisseaux lymphatiques distance des ganglions et prolifrer sur place jusqu injecter le rseau lymphatique de cellules tumorales. Ceci sobserve dans les poumons et la plvre, dans le pritoine et plus rarement le foie: cest la lymphangite noplasique. Lorsquelle survient au niveau de la plvre ou du pritoine, elle saccompagne dpanchements dans lesquels on peut retrouver des cellules tumorales. Mtastases hmatognes Les mtastases hmatognes sont dues la prolifration demboles noplasiques bloqus dans le filtre capillaire qui fait suite au point de dpart de lembole. Les organes o sarrtent ces emboles sont des organes filtres. Cest donc lanatomie de larbre vasculaire qui rgle en principe la dissmination mtastasique des tumeurs. En fait, la frquence des mtastases nest pas absolument proportionnelle au flux sanguin qui traverse un organe donn et lexprience a montr que certains organes paraissaient impropres la colonisation des emboles noplasiques. Les mtastases rnales sont rares, peut-tre en raison des particularits du chimisme local. Les mtastases splniques sont galement rares, probablement en raison de lintense activit des macrophages splniques qui seraient capables de dtruire les cellules tumorales. Le trajet dun embole noplasique dpend du point deffraction de la tumeur dans le systme vasculaire. Cest la voie de migration des cancers digestifs, coliques par exemple, qui font effraction dans les branches de la veine porte et mettent des emboles qui colonisent le foie pour donner des mtastases hpatiques. Celles-ci peuvent leur tour envoyer des emboles vers le poumon. Migration par voie cave: La tumeur fait alors effraction dans une veine tributaire de la veine cave. Cest le cas du cancer du rein dont les mtastases sont presque exclusivement hmatognes et qui peut former dans la veine rnale un vritable bourgeon (thrombus noplasique) dont la fragmentation va crer des emboles qui sarrteront dans le poumon. Migration par les veines pulmonaires: Les cellules noplasiques qui ont fait effraction dans les veines pulmonaires se dirigent vers loreillette gauche et repartent par laorte pour se disperser tout lorganisme. Les cancers bronchiques donnent ainsi des mtastases hpatiques, osseuses, crbrales, surrnaliennes, cutanes, etc. Leffraction dune tumeur dans une artre est un phnomne rarement observ. Ce processus ne joue gure de rle dans la dissmination mtastatique.

Quelques exemples de mtastases:

Nous nous bornerons aux mtastases les plus frquentes, cest--dire les mtastases hpatiques, pulmonaires et osseuses. Mtastases hpatiques: Les mtastases hpatiques sont daspect et de nombre variables selon la tumeur dorigine et le mode de constitution. Constitution par voie portale: exemple: cancer du clon: le foie est "maronn" par des nodules plus ou moins volumineux de 1 10 cm, saillants en surface. Ces nodules peuvent tre dprims en raison de la ncrose de leur partie centrale: cest lombilication. Ces mtastases sont peu nombreuses, elles peuvent tre localises un lobe ou mme uniques, ce qui peut justifier les tentatives dexrse chirurgicale. Constitution par voie artrielle hpatique: exemples: cancer bronchique, cancer du sein (avec relais pulmonaire). Il sagit ici de petits nodules de 1 10 mm injectant lensemble du foie qui est souvent trs volumineux, daspect lisse, sem de taches de bougie. Lymphangite noplasique: exemples: cancer de lestomac, cancer du pancras. Le foie est lisse, sem de quelques petits nodules et surtout de traines tumorales qui paraissent injecter les espaces portes. Ce type de mtastase peut tre associ des mtastases par voie portale. Mtastases pulmonaires: Comme pour le foie, le mode de constitution est variable: Mtastases par voie artrielle: exemples: cancer du rein, cancer de la prostate, sarcomes. Typiquement, aspect de nodules multiples de 1 plusieurs cm de diamtre, disperss dans les deux champs pulmonaires et parfois ncross en leur centre. Radiologiquement, cest le "lcher de ballons". Ce peut tre aussi une mtastase unique nodulaire intra-parenchymateuse, voire intra et parabronchique ressemblant un cancer bronchique primitif. Lymphangite noplasique: linjection des lymphatiques par des cellules tumorales dessine un rseau de mailles entrecroises ou un semis de micro-nodules disperss le long des lymphatiques qui suivent les axes broncho-vasculaires. La lymphangite atteint galement la plvre paritale et la muqueuse bronchique, accessibles la biopsie. Mtastases osseuses: Les emboles noplasiques parviennent los par la circulation artrielle. Le point de dpart est une tumeur pulmonaire qui peut tre soit primitive: cancer bronchique, soit elle mme mtastasique et parfois microscopique (relais pulmonaire). Cest le cas dans les cancers dits ostophiles: cancer du sein, cancer du rein, cancer de la thyrode et de la prostate. Les mtastases osseuses peuvent sobserver tous les points du squelette. Dans la majorit des cas, elles sont multiples et sigent au niveau des os du tronc, principalement du rachis. Elles ont deux aspects macroscopiques principaux:

1. Destruction osseuse par la mtastase: cest la mtastase ostolytique avec facture ventuelle;
exemple cancer du rein.

1. Stimulation de lostognse par la mtastase: cest la mtastase ostocondensante;


exemple: cancer de la prostate. Ostolyse et ostocondensation peuvent tre associes dans la mme lsion; cest souvent la cas pour les mtastases du cancer bronchique et du cancer du sein. - LES CLASSIFICATIONS DES CANCERS EN FONCTION DU DEGR DEXTENSION Levolution des cancers est pour une part imprvisible. Il y a nanmoins des corrlations entre la taille de la tumeur, la prsence de mtastases et le pronostic. Ces corrlations sont mises en vidence par ltude de sries importantes. Pour comparer les sries de provenances diverses et juger de lefficacit de telle ou telle thrapeutique un stade donn de la tumeur, il est indispensable de disposer de donnes homognes ou au moins comparables. Ceci suppose deux conditions: Avoir une classification histologique commune; Classer les tumeurs en fonction de leur stade dvolution.

Pour les classifications histologiques, il existe une classification de lO.M.S. laquelle chacun peut se rfrer. Pour dcrire les stades volutifs, diffrents sytmes sont utilisables: LE SYSTME T.N.M. Ce sytme prend en compte trois variables:

1. : T: Cest la taille de la tumeur primitive qui sera dsigne T1, T2 etc. Selon quelle est plus ou
moins grande.To indique que la tumeur primitive na pas t retrouve.

1. : N: Dcrit ltat des ganglions (indemnes, mtastatique, fixs, etc). 1. : M: Indique lexistence ou labsence de mtastases distance.
Ces principes trs gnraux sont appliqus pour chaque localisation tumorale en fonction de consignes extrmement prcises et dtailles. AUTRES CLASSIFICATIONS Il existe un trs grand nombre dautres classifications qui sont gnralement adaptes un organe particulier. On peut citer comme exemple la classification des DUKES des cancers colo-rectaux dont il existe de multiples variantes. Un cancer du clon sera class: - DUKES A, si linfiltration tumorale ne dpasse pas lpaisseur de la paroi rectale ou colique, sans mtastases ganglionnaires; - DUKES B, si linfiltration tumorale atteint par continuit la graisse prirectale ou colique sans mtastases ganglionnaires; - DUKES C, sil a donn des mtastases ganglionnaires, quelque soit par ailleurs son degr dinfiltration en profondeur dans la paroi colo-rectale. Ces classifications prenant en compte le degr dextension de la tumeur peuvent tre compltes par des classifications dites histo-pronostiques qui, elles, prennent en compte le degr de diffrenciation du tissu tumoral, le nombre des mitoses, le degr des monstruosits nuclaires. La classification de SCARF et BLOOM, pour les adno-carcinomes mammaires, qui distingue trois degrs de gravit croissante en est un exemple. Il existe des corrlations entre ces deux types de classification dans la mesure o les tumeurs les plus indiffrencies sont gnralement les plus invasives. Le degr dinvasion tumorale reste nanmoins lindicateur pronostique essentiel. - LA MORT DES CANCEREUX On a tabli par lexprimentation animale que la mort survenait constamment lorsque la masse tumorale atteignait un certain volume, rparti entre tumeur primitive et mtastases. Lvolution clinique se fait parfois vers une cachexie avec une maigreur extrme, une atrophie rapide des muscles, du tissu adipeux et des viscres. En dehors des cas de cachexie noplasique, les causes de la mort du cancreux sont multiples. Les accidents directement lis lvolution de la tumeur ou de ses mtastases sont relativement rares. On peut en citer comme exemples une perforation digestive par cancer de lestomac; une hypertension intra-crnienne par mtastases crbrales dun cancer bronchique; les hmorragies par destruction dune grosse artre (artre linguale dans le cancer de la langue);etc. Plus souvent, la mort du cancreux est une consquence indirecte des dsordes induits par la prolifration tumorale ou par la thrapeutique. Il peut sagir:

dinfections, provoques par la surinfection de la tumeur et souvent facilites par les dficits immunitaires qui saggravent au fur et mesure de lvolution du cancer; de maladies thrombo-emboliques: la frquence des thromboses et des endocardites est accrue dans certains cancers, notamment les cancers pancratiques et gastriques muco-scrtants; de dffaillances viscrales dorigine thrapeutique: lsions lies certaines irradiations; aplasie mdullaire, dfaillance cardiaque ou rnale lie la chimiothrapie, etc. - CARCINOMES Il y a deux grandes catgories de carcinomes: les carcinomes pidermodes ou malpighiens qui reproduisent de faon plus ou moins fidle la structure dun pithlium malpighien, les carcinomes glandulaires ou adnocarcinomes qui reproduisent un pithlium gladulaire, quil sagisse de lpithlium dune muqueuse glandulaire (tube digestif, endomtre, etc.), de celui dun parenchyme glandulaire (thyrode, etc.), ou de celui des canaux excrteurs dune glande (sein,etc.). - ASPECTS MACROSCOPIQUES DES CARCINOMES Laspect macroscopique que prend la tumeur dpend beaucoup plus de son sige que de son type histologique pidermoide ou glandulaire. LES TUMEURS DES PITHELIUMS DE REVTEMENT: PEAU OU MUQUEUSES Il y a plusieurs formes macroscopiques tumeur vgtante: elle fait saillie au-dessus du niveau de la surface pithliale, ce qui peut rtrcir la lumire dans un viscre creux, tumeur ulcrante: elle dtruit le revtement pithlial et les tissus sous-jacents, ce qui provoque une perte de substance, tumeur infiltrante: elle sinsinue dans les tissus alentour de son point dorigine, sans modifier notablement le relief normal du revtement mais en modifiant sa consistance. Le plus souvent ces diffrentes varits de prolifration tumorale sont associes dans le mme lsion et lon observera souvent une ulcration centrale entoure par un bourrelet vgtant et reposant sur une base infiltre qui dborde plus ou moins largement sur les ctes ou en profondeur. Exemple: carcinome dit en lobe doreille du rectum.

Il existe cependant des formes pures formes vgtantes: certains carcinomes pidermodes spino-cellulaires de la peau, certains carcinomes du larynx, certains adno-carcinomes villeux du clon; formes infiltrantes: lexemple le plus typique est la linite plastique de lestomac. Lestomac est petit, rtract, rigide avec des anomalies minimes du relief muqueux. formes ulcreuses: certains pithliomas baso-cellulaires, certains adnocarcinomes gastriques. LES TUMEURS DES ORGANES PLEINS (PARENCHYMES) Ce sont les tumeurs du foie, du rein, des glandes endocrines, du sein, du poumon, etc. Ces cancers ont habituellement une forme nodulaire, grossirement arrondie, limites plus ou moins nettes: ils peuvent tre rtractiles et mettre des prolongements toils ( cancer du sein). Les formes infiltrantes atteignant un large secteur dun organe sont possibles. Il y a enfin des formes kystiques (pancras, ovaires surtout: cystadnocarcinomes). Ces aspects peuvent tre associs dans les cancers broncho-pulmonaires par exemple, qui montreront la fois une tumeur vgtante endo-bronchique, une tumeur infiltrante de la muqueuse et de la pri-bronche alentour et une tumeur nodulaire dans le tissu pulmonaire voisin.

- SIGES ET TYPES HISTOLOGIQUES DES CARCINOMES CARCINOMES PIDERMOIDES Les carcinomes pidermoides naissent au niveau des pithliums malpighiens, cest--dire de la peau (particulirement dans les zones exposes au rayonnement solaire) et des muqueuses malpighiennes; il y a donc des carcinomes pidermodes des muqueuses buco-pharynge, larynge, oesophagienne, de la muqueuse du canal anal, du col utrin et accessoirement du vagin. Certains carcinomes pidermoides peuvent natre sur un pithlium malpighien mtaplasique, rsultant de la transformation dun pithlium cylindrique. Exemple: carcinome pidermoide bronchique. Cest un carcinome mtaplasique. Les cellules des carcinomes pidermoides se groupent habituellement en amas (ou lobules) tumoraux pleins et relativement volumineux.

Dans les formes diffrencies laspect des cellules se modifie de la priphrie du lobule vers le centre comme dans un pithlium malpighien normal avec apparition entre les cellules de tono-filaments et ventuellement une maturation corne. Ce sont ces tono-filaments, autrefois appels "pines", qui sont lorigine du nom du carcinome spino-cellulaire donn aux carcinomes pidermoides de la peau.

Dans les formes peu diffrencies il ny a ni tono-filaments, ni maturation corne. Les cellules gardent cependant une forme polygonale vocatrice. TUMEURS APPARENTES AUX CARCINOMES PIDERMOIDES Les carcinomes baso-cellulaires sont des carcinomes cutans particuliers constitus de cellules analogues celles de lassise basale de lpiderme et qui ne prsentent ni tono-filaments, ni maturation corne au cours de leur volution. Ils ont en plus la particularit de ne pas donner de mtastases. Ces sont des tumeurs malignit locale.

Les carcinomes para-malpighiens sobservent au niveau des pithliums urothliaux excrto-urinaires et reproduisent la structure de cet pithlium lorsquils sont diffrencis. Dans certains cas, ils se diffrencient comme des carcinomes pidermodes. LES ADNOCARCINOMES OU CARCINOMES GLANDULAIRES Leurs aspects sont multiples comme ceux des pithliums quils reproduisent.

Carcinomes cylindriques ils reproduisent un pithlium analogue celui des revtements cylindriques des muqueuses. Les formes diffrencies sont faites de cellules cylindriques qui peuvent tre trs ressemblantes, avec des cils ou un plateau stri. Ces cellules sagencent en tubes ou la surface daxes

conjonctifs grles (adnocarcinome papillaire). Les formes moins diffrencies constituent des massifs cellulaires pleins creuss de cavits multiples qui peuvent contenir du mucus. Les formes peu diffrencies nlaborent plus aucune structure tubulaire mais peuvent conserver une muco-scrtion au sein de vacuoles intra-cytoplasmiques. Adnocarcinomes des glandes exocrines la prolifration tumorale constitue des structures tubulaires ou des amas cellulaires compacts.

Les adnocarcinomes des glandes endocrines du rein, du foie, reproduisent des traves analogues celles dune glande endocrine avec un stroma analogue aux capillaires sinusodes de la glande normale, ceci au moins dans les formes diffrencies. CARCINOMES INDIFFERENCIS Dans ces tumeurs, les cellules sont isoles ou regroupes en amas plus ou moins volumineux au sein dun stroma daspect variable. Les cellules tumorales ne prsentent aucune maturation, ni aucune scrtion, qui permettraient de prciser sil sagit dun adnocarcinome ou dun carcinome pidermode. - SARCOMES Dans ces tumeurs, les cellules sont isoles ou regroupes en amas plus ou moins volumineux au sein dun stroma daspect variable. Les cellules tumorales ne prsentent aucune maturation, ni aucune scrtion, qui permettraient de prciser sil sagit dun adnocarcinome ou dun carcinome pidermode. Il sagit de tumeurs beaucoup moins frquentes que les carcinomes mais ayant une varit de types beaucoup plus grande que ceux-ci. ASPECTS MACROSCOPIQUES ET SIGES Les sarcomes sont des tumeurs nodulaires ou infiltrantes qui sigent: au niveau des tissus conjonctifs extra-viscraux que lon appelle parfois tissus mous au niveau de los au niveau des viscres, au niveau des organes hmatopotiques (glanglions et rate, molle osseuse). - ASPECTS HISTOLOGIQUES ET CLASSIFICATION On classe les sarcomes en identifiant la ligne conjonctive laquelle la prolifration tumorale donne naissance. Lorsque celle-ci est reconnaissable, il sagit dun sarcome diffrenci. Lorsquil est impossible de prciser la nature de la ligne tumorale, il sagit dun sarcome indiffrenci. LES SARCOMES DIFFERENCIS le fibrosarcome est la tumeur maligne de la ligne fibroblastique. lostosarcome est la tumeur maligne de la ligne ostoblastique. Il nat le plus souvent dans le squelette mais peut natre en dehors de celui-ci; de mme pour le chondrosarcome, tumeur maligne de la ligne cartilagineuse. Dune faon gnrale, il est frquent quun sarcome reproduise une ligne cellulaire qui nest pas normalement prsente son point dorigine car les cellules du tissu conjonctif ont de grandes aptitude la mtaplasie. Les liposarcomes sont les tumeurs malignes des cellules adipeuses. Les sarcomes des lignes musculaires sont: les rhabdomyosarcomes pour le muscle stri et les

lomyosarcomes pour les muscles lisses. Les sarcomes reproduisant des vaisseaux sont des angiosarcomes. Les sarcomes de la ligne histiocytaire sont connus sous le nom dhistiocyfitobromes malins. Ils sont aussi polymorphes que leurs homologues bnins, et peuvent comme eux tre xanthomateux, fibreux, ou comporter des cellules gantes. LES PROLIFRATIONS DES LIGNES HMATOPOETIQUES Elments de vocabulaire Il sagit de prolifrations tumorales de lignes dorigine conjonctive, on doit donc les envisager ici. Leur nomenclature est particulire.

Les leucmies sont les prolifrations dune ligne hmatopotique dans la moelle osseuse avec passage dlments tumoraux dans le sang,

les hmatosarcomes sont la prolifration dune ligne hmatopotique formant une ou plusieurs tumeurs localises.

les syndromes mylo-prolifratifs sont des prolifrations prcancreuses ou cancreuses des lignes hmatopotiques non lymphodes.

les syndromes lympho-prolifratifs regroupent les leucmies des lignes lymphodes et des lymphomes malins, ainsi que divers tats dysimmunitaires.

Les lymphomes malins Ce sont les hmatosarcomes des lignes lymphodes et histiocytaires. Il est dusage de sparer la maladie de Hodgkin qui est la plus frquente des lymphomes malins et les autres lymphomes malins dits lymphomes non Hodgkiniens. Pour les lymphomes non hodgkiniens, il nexiste pas de classification qui fasse lunanimit. Pour la maladie de Hodgkin, llment indispensable au diagnostic est une cellule tumorale monstrueuse dont la ligne dorigine est imprcise mais dont laspect est caractristique. Cest la cellules de Sternberg. Cette cellule sobserve dans un ensemble lsionnel variable, ce qui permet de dcrire 4 types histologiques de la maladie (classification de Lukes-Rye): Type 1: forme prdominance lymphocytaire, Type 2: forme sclrosante nodulaire, Type 3: forme cellularit mixte, Type 4: forme dpltion lymphocytaire.

Le pronostic du type 1 est relativement favorable, le pronostic du type 4 relativement mauvais, le type 2 et le type 3 ont un pronostic intermdiaire entre ces deux extrmes. - TUMEURS MLANIQUES - TUMEURS MSOTHELIALES TUMEURS NERVEUSES - TUMEURS EMBRYONNAIRES Ce chapitre regroupe les cancers qui ne sont ni des carcinomes, ni des sarcomes. - MLANOMES On donne de plus en plus ce nom aux prolifrations tumorales malignes des mlanoblastes (mlanomes malins), tumeurs le plus souvent cutanes mais qui peuvent tre extra- cutanes (chorode, muqueuse). - MSOTHELIOMES Ce sont des tumeurs hautement malignes nes des revtements msothliaux pleural ou pritonal. Malgr leur raret, elles sont trs tudies car il est vraisemblable quelles sont provoques par un exposition prolonge lamiante, polluant industriel trs rpandu. - TUMEURS NERVEUSES Le schwannome malin et le neurosarcome sont les contreparties malignes du schwannome et du neurofibrome. Le neuroblastome est une tumeur des neurones sympathiques. Cest une tumeur de blastme (cf.infra). Les glioblastomes sont les tumeurs de la glie qui auront localement le comportement dune tumeur maligne sans donner cependant de mtastases distance. - TUMEURS EMBRYONNAIRES Les tumeurs embryonnaires sont constitues de tissus ressemblant ceux de lembryon (ou du placenta) et non pas ceux dun organisme adulte. ON APPELLE DYSEMBRYOMES OU TRATOMES les tumeurs nes du dveloppement dune cellule germinale totipotente dans une gonade ou ailleurs (mdiastin, rtro-pritoine). Le degr de diffrenciation et de maturation des tissus labors par ces tumeurs est variable. Dune faon gnrale, plus la tumeur a un aspect embryonnaire, immature, peu diffrenci, et plus elle est maligne. La prsence dun contingent immature mme limit au sein dun dysembryome doit tre soigneusement recherche car cest un lment de pronostic pjoratif. LE CHORIOCARCINOME est une varit particulire de dysembryome dans laquelle lvolution de la tumeur aboutit la formation de tissus analogues ceux du placenta, capables comme lui de scrter des gonadotrophines chorioniques. Tous les choriocarcinomes ne sont dailleurs pas des dysembryomes: certains dentre eux rsultent de la prolifration tumorale du placenta lui-mme dans les suites dune grossesse anormale (grossesse mlaire). LES TUMEURS DE BLASTME rsultent de la prolifration tumorale de vestiges anormalement persistants des blastmes qui, au cours de lembryognse, ont constitu lbauche de certains organes ou tissus. Ces tumeurs apparaissent habituellement dans le jeune ge et parfois ds la naissance. Les plus frquentes sont la tumeur du blastme rnal ou nphroblastome et la tumeur du blastme sympathique appele neuroblastome ou sympathome embryonnaire. - CONTRIBUTION DE LANATOMIE PATHOLOGIQUE LA PRATIQUE CANCROLOGIQUE

- LE DPISTAGE DU CANCER Toute lsion enleve chirurgicalement doit tre examine histologiquement, surtout sil sagit dune lsion connue pour tre prcancreuse. Un certain nombre de cancers seront ainsi dcouverts. A cette rserve prs, les seuls examens anatomo-pathologiques utilisables pour un vritable dpistage du cancer sont les examens cytologiques. Ils sont peu coteux, indolents et leur rptition est facilement accepte par les patients. LES FROTTIS GYNCOLOGIQUES sont largement utiliss et permettent le diagnostic ds le stade de lsion pr-cancreuse ou de cancer in situ. Il ny a pas dautre examen cytologique qui ait une efficacit et une utilit comparables. LA RECHERCHE DE CELLULES NOPLASIQUES dans les crachats, faite titre systmatique, sans point dappel clinique, pour dpister le cancer bronchique, est dune rentabilit drisoire. LEXAMEN CYTOLOGIQUE DUNE CYTOPONCTION DU SEIN laiguille fine peut avoir de grands avantages dans la surveillance de nodules mammaires dystrophiques chez les femmes haut risque de cancer. Ce nest pas une mthode de dpistage de masse du cancer du sein. Rappelons dun diagnostic de malignit port sur un examen cytologique na jamais de valeur formelle et quil doit toujours tre confirm par lexamen histologique dune biopsie avant toute chirurgie radicale. - LE DIAGNOSTIC HISTO-PATHOLOGIQUE DU CANCER Il fournit des renseignements de valeur ingale selon les conditions de lexamen. DIAGNOSTIC HISTO-PATHOLOGIQUE EXTEMPORAN Cest celui que lon porte en cours dintervention et qui permet de donner au chirurgien deux ordres de renseingnements: la lsion tudie est, ou nest pas, maligne; les limites de la pice dexrse sont indemnes de tumeur ou non Les conditions techniques, les contraintes de temps, la ncessaire exigut des prlvement et leur petit nombre font que lexamen extemporan est toujours moins prcis dans ses conclusions que lexamen aprs inclusion en paraffine. Celui-ci sera donc toujours pratiqu en complment de lexamen extemporan. DIAGNOSTIC HISTO-PATHOLOGIQUE DIFFR Il est fait aprs linclusion en paraffine, ventuellement avec le secours de diverses techniques particulires. Il permet dans les meilleurs cas de dcider avec une grande prcision du type tumoral aprs examen fait loisir de nombreux prlvements. Il peut tre important de multiplier les prlvements car la diffrenciation dune tumeur varie dun point lautre et peut ntre manifeste quen des zones trs limites. LTABLISSEMENT DU PRONOSTIC DES CANCERS

BILAN DEXTENSION Le caractre invasif du cancer, le degr dinvasion en profondeur, lexistence ou labsence de mtastases ganglionnaires conditionnent en parties lavenir du malade et guident la thrapeutique. Tout compte rendu anatomo-pathologique de chirurgie carcinologique doit tre rdig en donnant un bilan prcis de lextension loco-rgionale. HISTO-PRONOSTIC Ltude de sries importantes de tumeurs de mme sige, de degr dextension comparable et de mme type histologique permet de mettre en vidence des diffrences dans le pronostic en fonction de dtails de limage histologique. Les paramtres importants dans les carcinomes sont: limportance des anomalies cellulaires et nuclaires, le degr de diffrenciation de la tumeur, les caractres du stroma. Pour certaines varits tumorales, on peut ainsi porter un histo-pronostic et classer la tumeur dans un groupe de pronostic relativement favorable ou relativement dfavorable. Un exemple de classification histo-pronostique est la classification de Lukes-Rye pour la maladie de Hodgkin. Une autre classification histo-pronostique utilise est la classification de Scarf et Bloom pour les adnocarcinomes du sein. Quoi quil en soit, lhisto-pronostic nest quun des lments du pronostic des tumeurs, celui-ci dpendant finalement beaucoup plus du degr dextension que de la structure histologique. - LA RECHERCHE DE PATERNIT DES MTASTASES Le cancer peut tre rvl par une mtastase, quil sagisse dune mtastase ganglionnaire, ou dune mtastase dans un organe tel que los, le poumon ou le foie. Cest lanatomo-pathologiste que lon demandera, au vu de la mtastase, dindiquer le sige du cancer primitif. La rponse qui est fournie est dune prcision trs variable. SI LA MTASTASE EST CELLE DUNE TUMEUR TRS DIFFRENCIE lanatomo-pathologiste peut donner une rponse formelle mais celle-ci ne permettra pas ncessairement de localiser la tumeur primitive. Exemples: Si laspect de la mtastase est celui dun carcinome thyrodien diffrenci, le risque derreur est pratiquement nul, mais la tumeur primitive pourra tre un micro-carcinome et rester absolument indtectable. Si laspect de la mtastase est celui dun adno-carcinome lieberkhnien, rien ne permet de dire quel niveau du tube digestif se situe la tumeur primitive. Sil sagit dun carcinome pidermoide, on ne pourra gure tre plus prcis sur le point dorigine. Il faut alors, sil sagit dune mtastase ganglionnaire, raisonner en fonction de la topographie de celle-ci et remonter la source du drainage lymphatique pour trouver le sige du cancer. Bien souvent, on pourra simplement porter le diagnostic dadnocarcinome peu diffrenci ou mme de carcinome indiffrenci ou de cancer anaplasique. Dans quelques cas, on pourra envisager des explorations morphologiques complmentaires la recherche dune diffrenciation tumorale qui justifierait une thrapeutique spcifique.

- LSIONS DUES AUX RADIATIONS IONISANTES


Les radiations ionisantes sont les radiations dont lnergie est suffisante pour provoquer une ionisation de lair. Lorquelles traversent un milieu biologique ou un organisme vivant, ces radiations dlivrent sur leur trajet une quantit dnergie qui varie selon le type de rayonnement. Cette nergie est susceptible de provoquer diverses lsions cellulaires et tissulaires que lon appelle lsions radiques. - RADIO-SENSIBILIT CELLULAIRE - LES QUANTITS DNERGIE dlivres dans les tissus par les radiations ionisantes sont faibles en valeur absolue mais elles sont libres dans des volumes trs petits au contact de structures molculaires qui peuvent subir des lsions graves. Lirradiation de diverses cellules provoque des lsions, rversibles ou irrversibles, qui apparaissent pour des doses de rayonnement trs variables selon les populations cellulaires considres mais peu prs fixes pour une population cellulaire donne. De l dcoule la notion de radio-sensibilit cellulaire, celle-ci tant dautant plus grande que la dose ncessaire pour provoquer la mort de la cellule est faible. Tous les lments de la cellule peuvent tre lss mais il apparat que la plupart des lsions ne sont pas lthales. Les rgions dont la lsion provoque la mort cellulaire ont t assimiles des cibles qui sont dtruites en un ou plusieurs coups au but. On a pu tablir que le nombre de coups ncessaires pour tuer une cellule varie du cours du cycle cellulaire. Ceci explique que la radio-sensibilit cellulaire soit variable au cours de ce cycle. - LES LSIONS CELLULAIRES des radiations ionisantes peuvent atteindre les membranes des organites intracellulaires (lysosomes-mitochondries), elles peuvent aussi perturber des systmes enzymatiques vitaux. Les lsions qui paraissent les plus importantes sont les lsions du matriel nuclaire. Celle-ci sont parfois visibles sur la caryotype, sous forme de rupture, de dltions et de translocations chromosomiques; on attribue ces lsions des anomalies de la mitose observes de longue date dans les tissus irradis. Dans dautres cas, il sagit de lsions molculaires de lA.D.N. avec rupture, ventuellement rparable, dun ou des deux brins de la cha"ne. Les lsions non lthales peuvent aboutir une modification permanente du matriel gntique qui sera lquivalent dune mutation. Si celle-ci se produit dans les gamtres, il peut en rsulter lapparition de malformations dans la descendance du sujet irradi. Si celle-ci se produit dans une

cellule somatique, cette cellule peut, aprs un temps de latence souvent trs long, tre le point de dpart dune tumeur maligne. Ces lsions de lA.D.N. peuvent rester latentes dans les cellules ayant un rythme mitotique faible et ne se dmasquer qu loccasion dune division cellulaire survenant parfois trs longtemps aprs lirradiation. - RADIO-SENSIBILIT TISSULAIRE La radio-sensibilit des tissus varie dans une large mesure dun tissu lautre. En rgle gnrale, les tissus ont une radio-sensibilit qui est inversement proportionnelle la vitesse de leur renouvellement. Lpiderme, lpithlium intestinal, les lments hmatopotique du systme lymphode et de la moelle osseuse sont donc extrmement sensibles lirradiation. A linverse, le tissu conjonctif commun, le tissu osseux, le tissu musculaire et le tissu nerveux sont des tissus de radio-sensibilit faible. La radio-sensibilit des tissus nest pas simplement la rsultante des radiosensibilits des cellules qui les composent; lirradiation a galement des effets sur les structures intercellulaires. Un des facteurs les plus importants du retentissement immdiat et surtout du retentissement distance des irradiations est lexistence de lsions radiques des vaisseaux. Lirradiation peut dtruire des capillaires ou fragiliser leur paroi, elle peut tre la cause dune hyalinose artriolaire et dune endartrite qui rtrcit la lumire des vaisseaux. La sclrose des lsions radiques est la fois la consquence du remplacement, par un tissu conjonctif de rparation, des lments cellulaires dtruits par lirradiation et la consquence de lischmie induite par les lsions vasculaires radique. En fait, en pratique mdicale, les lsions que lon observe ne sont que rarement des lsions monotissulaires. Les lsions radiques du grle, par exemple, associent des destructions de la muqueuse, une sclrose mutilante rtractile de la musculeuse et des lsions artrielles du msentre. Une des particularits les plus importantes des lsions radique est lextrme difficult de leur traitement chirurgical. Le chirurgien doit intervenir sur des tissus sclross et hypovasculariss dont la cicatrisation se fera trs mal. En outre, toute manipulation chirurgicale risque de dgrader davantage la vascularisation locale dj prcaire en provoquant la trombose des vaisseaux lss par lirradiation. - IRRADIATION DES TUMEURS Hormis le cas tout fait exceptionnel dirradiation accidentelle, la cause des lsions radiques observes en mdecine est lirradiation thrapeutique des tumeurs. Le but de lirradiation des tumeurs malignes est de striliser la prolifration cancreuse en lsant le moins possible les tissus sains alentour. La radio curabilit dune tumeur nest pas lie uniquement son type histologique. Les cellules tumorales ont certes une sensibilit variable et prvisible qui est grossirement

analogue celle de la ligne cellulaire dont procde la tumeur; cependant, la situation de la tumeur est aussi importante que la sensibilit de la population tumorale. Les doses ncessaires pour dtruire compltement une lsion maligne varient entre 40 et 1OO grays, tandis que les lsions des tissus sains apparaissent pour moins de 30 grays et sont frquentes au-del de 80 grays. Malgr divers artifices, ily a un grand nombre de tumeurs quil est impossible dirradier dose curative sans provoquer des lsions radiques graves des organes de voisinage. Lvolution de ces lsions radiques peut tre terriblement douloureuse et invalidante et finalement pire que lvolution spontane de la tumeur.

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