Vol 1 : 1

Verano 2008

Reaccin anafilctica:
diagnstico y conducta teraputica
Autor

Dr. Claudio A. S. Parisi

Correspondencia Dr. Claudio Parisi

Seccin Alergia Departamento de Pediatra Hospital Italiano de Buenos Aires

e-mail: claudio.parisi@hospitalitaliano.org.ar
involucran mltiples sistemas orgnicos y pueden ir desde una forma leve cutnea hasta una reaccin fatal. Los signos y sntomas se resumen en la tabla 2. Tabla 1. Causas ms frecuentes de anafilaxia en pediatra Alimentos: man, nueces, leche, huevo, pescados, mariscos, frutas, ssamo, trigo Drogas: Penicilina, cefalosporinas, sulfonamidas, AINES, tiamina, vitamina B12, insulina, tiopental, anestsicos locales Veneno de himenpteros (abeja, avispa, hormiga colorada) Ltex Anafilaxia por alimentos post ejercicio Anafilaxia por ejercicio no relacionada con alimentos Inmunoterapia con alergenos Vacunas: ttanos, paperas, sarampin, gripe Idioptica Si bien las manifestaciones cutneas son las ms frecuentes, la ausencia de las mismas no descarta el diagnstico Tabla 2. Manifestaciones clnicas ms frecuentes (modificado de Sampson et al2) Urticaria y angioedema

Introduccin
Las reacciones anafilcticas son situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente1. La incidencia en pediatra es poco conocida y esto se debe, en parte, a una falta de reconocimiento de los casos. Despus de los alimentos, los frmacos son la causa ms frecuente en la poblacin peditrica, y en particular la penicilina, por la frecuencia en su uso, es el frmaco ms comnmente involucrado. El pronstico del paciente va a depender de la capacidad del mdico en reconocer el cuadro y del tiempo que transcurre hasta que se inicie el tratamiento adecuado. Definicin La anafilaxia es la consecuencia ms catastrfica de las enfermedades alrgicas. Es un sndrome multisistmico potencialmente fatal, que se produce por la liberacin masiva de mediadores inflamatorios de mastocitos y basfilos (hipersensibilidad de tipo I , mediada por IgE), cuya mxima expresin es el shock anafilctico 2. Este tipo de reaccin requiere sensibilizacin previa, esto significa que debe existir un contacto previo con un alergeno o con alguna sustancia con reactividad cruzada. La Tabla 1 muestra las principales etiologas en edad peditrica. La leche y el huevo son las causas ms frecuentes en nios menores de 1 ao de edad, debido a que son alimentos ubicuos y son protenas a las cuales nos exponemos tempranamente en la vida.

Caso Clnico
Se recibe en la guardia un nio de 8 aos de edad con fiebre y odinofagia, al examen fsico se observa eritema y exudado amigdalino, por lo cual se solicita un exudado de fauces y se indica fenoximetilpenicilina a la espera del cultivo. Treinta minutos despes de la primera dosis, el paciente presenta un cuadro de urticaria generalizada y angioedema facial. Concurre nuevamente a la guardia donde se constata, adems, la presencia de broncoespasmo.
Manifestaciones clnicas de la anafilaxia Si bien la anafilaxia puede afectar a todos los grupos etreos, es ms frecuente en adultos, posiblemente por el mayor tiempo de exposicin y sensibilizacin a distintos alergenos. Los signos y sntomas de la anafilaxia son muy variables,

El angioedema se caracteriza por el edema en las capas profundas (dermis, tejido cel. subcutneo) con escaso prurito, quemante o doloroso.
Edema de la va area superior Eritema de aparicin aguda Disnea , sibilancias Hipotensin , sncope Gastrointestinales (clicos, diarrea, vmitos) Rinitis

87% 56% 50% 46% 30% 30% 18%

La fase aguda de la anafilaxia puede ser seguida por una fase tarda o tambin denominada reaccin bifsica. La anafilaxia bifsica ocurre entre un 5 y 20 % de los casos3. Se han descripto pacientes con anafilaxia prolongada de hasta 3 a 21 das de duracin 3 (Ver figuras 1 y 2) El trmino anafilactoide se refiere a un evento clnicamente idntico, pero diferente en su patogenia, ya que no est mediado por IgE y por lo tanto no requiere sensibilizacin previa4. Entender algunas de las sustancias responsables se encuentran los derivados de la sangre (sangre entera, Pgina 1 de 4

suero, plasma, inmunoglobulinas, dextran), las drogas y sustancias de contraste (narcticos, antiinflamatorios no esteroides, sulfitos, contraste iodado). Pueden producir la degranulacin del mastocito, por ejemplo, por efecto osmtico (sustancias de radiocontraste, vancomicina) o a

travs de receptores especficos sobre la membrana celular (derivados opioides). En otras ocasiones pueden interactuar en la reaccin otros anticuerpos (ej: IgG), inmunocomplejos o complemento.

Fases de la anafilaxia Figura 1: Anafilaxia bifsica

Anafilaxia Bifsica Tratamiento Tratamiento Tratamiento

Figura 2: Anafilaxia prolongada. Secuencia temporal de sntomas

Anafilaxia prolongada Tratamiento

1-8 hs Sntomas iniciales Segunda Fase

Exposicin al alergeno

1 a 72 h.

Exposicin al alergeno

Ms de 24 h.

Diagnstico de anafilaxia La falta de consenso para definir anafilaxia o sus criterios diagnsticos, ha sido un factor limitante para la investigacin epidemiolgica. Un panel de expertos estableci una definicin y los criterios diagnsticos.2 La anafilaxia es muy probable cuando existen algunas de estas 3 situaciones: 1. Comienzo agudo de sntomas (minutos a horas) mucocutneos (sin antecedentes de reaccin previa con el alergeno posiblemente involucrado ), ms uno de los siguientes: Compromiso respiratorio Reduccin en la tensin arterial (TA) o sntomas de disfuncin de rgano (hipotona, sncope, incontinencia) 2. Dos o ms de los siguientes que ocurren minutos o algunas horas despus de la exposicin a alergenos para el cual el paciente ha presentado reacciones previas Compromiso mucocutneo Compromiso respiratorio Hipotensin o sntomas asociados Sntomas gastrointestinales persistentes 3. Solo hipotensin despus de la exposicin a algn alergeno para el cual el paciente ha presentado reacciones previas. Lactantes y nios menores de 10 aos: Ms de un 30% de disminucin de la TA sistlica acorde para la edad. Nios mayores de 11 aos y adultos: TA sistlica menor a 90 mmHg o ms de un 30% de disminucin de la TA de base de cada persona. En el caso de la situacin clnica descripta inicialmente, podemos decir que el paciente tuvo una reaccin anafilctica, ya que present un comienzo agudo de los

sntomas (lo ms frecuente es que despus de la exposicin al alergeno los sntomas comiencen entre los 5 minutos y las dos horas posteriores), compromiso cutneo mucoso y respiratorio. (Situacin 1)

Epidemiologa
Se desconoce la verdadera incidencia de anafilaxia debido a la escasez de publicaciones4,5, no obstante, se estima un riesgo de anafilaxia por persona, menor al 1%.6 Pero en los ltimos aos el nmero de admisiones hospitalarias por este diagnstico se ha incrementado 7 veces, pasando de 5 a 36 por milln en Estados Unidos.7

Tratamiento
La reaccin anafilctica requiere un rpido reconocimiento y la instauracin inmediata del tratamiento, del cual depender el pronstico del paciente. Una vez realizado el diagnstico, el tratamiento se divide en 2 fases. 1. Fase inmediata: debe comenzar como en cualquier emergencia con el ABC (una rpida valoracin de la va area, respiracin, circulacin), examen dermatolgico y status mental. Administracin inmediata de adrenalina 0,01 mg/kg (1:1000) IM, pudindose repetir cada 10-20 minutos, como sea necesario, con un mximo de 0,3 mg. La adrenalina es la nica droga capaz de mitigar, por su mecanismo de accin, todos los fenmenos que acontecen en la anafilaxia. Debe administrarse por va intramuscular a nivel del msculo vasto lateral -cara anterolateral de la pierna- (ver figura 1), ya que de esta manera alcanza un pico plasmtico mayor y ms rpido en comparacin con la administracin subcutnea o intramuscular en deltoides. 8 Se debe colocar O2 al 100%, asegurar y mantener la va area. Es importante contar con 2 accesos Pgina 2 de 4

2.

endovenosos para infundir fluidos a volmenes entre 10 a 20 ml/ kg, repitiendo si es necesario. En teora, estos parmetros de tratamiento son bien claros, sin embargo en la prctica diaria, a veces es confuso definir la situacin en la cual se debe utilizar adrenalina. Sampsom et al dividieron las reacciones anafilcticas por alimentos en 5 grados, sugiriendo el uso de adrenalina desde el grado 3 en adelante o ante la presencia de sntomas puntuales (ver cuadro 1)9. Podemos agregar a este cuadro algunos puntos relevantes que son indicacin clara del uso de adrenalina como: antecedente de anafilaxia previa, sntomas que aparecen a continuacin de un claro factor etiolgico de anafilaxia grave, como por ejemplo, picadura de himenpteros (abeja, avispa, hormiga colorada), man o nueces. Fase sub-aguda: Antagonistas H1, (difenhidramina IM o EV 1-2 mg/kg) Corticoides (hidrocortisona 10 mg/K). Esta fase puede superponerse a la primera fase, ya que inmediatamente despus de la aplicacin de adrenalina

se pueden administrar estos frmacos, sin embargo ninguna de estas dos drogas es tan importante, ni est ligada al pronstico, como la adrenalina. Secundariamente, se pueden utilizar otras drogas como los bloqueantes H2 (ranitidina) o el glucagon, este ltimo en pacientes que usan betabloqueantes. Todo paciente que presente una reaccin anafilctica debe ser observado por lo menos 4 hs en guardia por el riesgo de anafilaxia bifsica y debe ser internado en la unidad de cuidados intensivos ante sntomas prolongados, signos vitales inestables, angioedema de la va area superior o broncoespasmo refractario. El alta debe ser otorgada una vez finalizados los sntomas y ante la ausencia de reaccin bifsica, con indicacin de anti H1 y corticoides orales por 72 hs. Es de extrema importancia la educacin del paciente para evitar el alergeno responsable y el adiestramiento en el uso de adrenalina, acto que debe ser llevado a cabo por personal entrenado.

Cuadro 1. Situaciones clnicas que requieren el uso de adrenalina Modificado de Sampsom 9 Grado Piel Prurito localizado, Flushing (rubicundez sbita), urticaria Gastrointestinal Respiratorio Cardiovascular Neurolgico

Prurito oral, edema angioedema de lengua

II

Prurito generalizado, Flushing, urticaria

Idem ms nusea y /o vmito x 1

Congestin nasal , rinorrea

Cambios en el nivel de actividad

III

Cualquiera de los de arriba

Cualquiera de los de arriba ms vmitos repetitivos

Idem ms sensacin de prurito en fauces. Cualquiera de los de arriba ms estridor, tos perruna, dificultad para tragar, sibilancias, cianosis Cualquiera de los de arriba ms paro respiratorio

Taquicardia, incremento de ms de 15 latidos x min

Cambios en el nivel de actividad ms ansiedad

IV

Cualquiera de los de arriba

Cualquiera de los de arriba ms diarrea

Cualquiera de los de arriba ms arritmia o hipotensin leve

Sensacin de muerte inminente

Cualquiera de los de arriba

Cualquiera de los de arriba ms prdida del control de esfnteres

Bradicardia marcada o hipotensin o paro cardaco

Prdida de conciencia

El autor sugiere el uso de adrenalina desde el grado 3 en adelante o ante la presencia de sntomas puntuales que se resaltan en negrita

Pgina 3 de 4

PUNTOS CLAVE
Rpido reconocimiento del cuadro ABC (va area permeable, respiracin y circulacin), colocacin de 2 accesos venosos. ABC del tratamiento farmacolgico Adrenalina - Benadryl

Corticoides.

Administrar adrenalina IM 0,01 mg/kg (1:1000) en ms de 30 kg (0,3 a 0,5 ml) (Adrenalina IM en cara anterolateral de la pierna (vasto lateral). Los antihistamnicos y los corticoides deben utilizarse en la fase subaguda. El paciente debe ser observado en guardia por lo menos por 4 horas por el riesgo de reaccin bifsica y debe ser internado en UCIP ante sntomas prolongados, signos vitales inestables, angioedema de la va area superior o broncoespasmo refractario. Referir al paciente al especialista para determinar la causa y educar para evitar del alergeno y para tratamiento inmediato, ya sea mediante el uso de dispositivos autoinyectables (Epipen R) o ampollas de adrenalina.

Figura 1: Sitio de inoculacin de la adrenalina

Bibliografa
1. Lieberman P. Unique clinical presentations of anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 2001; 21:813-825. Sampsom HA, Munoz Furlong A, Campbell RL et al.

2.

Second symposium on the definition and managment of anaphylaxis: summary report- second National Institute of allergy and infectious disease/ Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin
3. 4. 5. 6. Immunol 2006;117:391-397. Stark BJ, Sullivan TJ. Biphasic and protracted anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1986; 78:76-83. Bochner BS, Lichtenstein LM. Anaphylaxis. N Engl J Med. 1991; 324:1785-1790. Winbury SL, Lieberman P. Anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 1995; 15:447-475. Kemp SF. Current concept in pathophysiology, diagnosis and management of anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 2001;21:611-634. Gupta R, Sheikh A,Strachman DP, et al. Time trends in allergy disorders in the UK. Thorax. 2006;1-6. Simons FER, Roberts, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol.1998;101:33-37 Sampsom H. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics. 2003;111:1601-8.

7. 8.

9.

Pgina 4 de 4