Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
MECANISM DE PRODUCERE
compresiune sagitala ( in sens antero-posterior) forta se exercita dinainte-inapoi tinzand sa deschida bazinul transversal daca forta traumatica este mica rezulta o entorsa pubiana, o fractura dubla anterioara, uni- sau bilaterala fara deplasare, sau o disjunctie a corpurilor pubisului de pana la 2,5 cm; la partea posterioara a inelului leziunile sunt neinsemnate (leziune stabila, tip A) daca forta traumatica este mare disjunctia este mai mare de 2,5 cm, apar leziunile complexului sacroiliac posterior (in carte deschisa); fractura de bazin este in acest caz rotational instabila dar vertical stabila, tip B ( ligamentele sacroiliace raman intacte)
anterior leziunile constau dintr-o disjunctie pubiana sau o fractura a ramurilor ilio- si ischiopubiene; posterior, leziunea cea mai frecventa este disjunctia sacroiliaca; deplasarea consta intro ascensiune a hemibazinului
duble verticale anterioare (unisau bilaterale) dubla verticala homolaterala dubla verticala incrucisata cvadrupla
ASPECTE CLINICE
- circumstantele accidentului si daca bolnavul a urinat, cand si ce aspect avea urina dupa accident - subiectiv: durere locala (coxala si inghinala) cu impotenta functionala, uneori bilaterala, a membrelor inferioare - obiectiv hematoame la locul de impact, echimoze inghinale, perineale, sacrate - rotatia membrului inferior (externa sau interna) poate fi prezenta - punctele dureroase pot fi situate anterior (simfiza, brate orizontale pubis, pliurile genitocrurale) sau posterior (la nivelul articulatilor sacroiliace) - durerea provocata apare prin manevra Larrey (indepartarea crestelor iliace) sau Verneuil (apropierea crestelor iliace) - examenul clinic se completeaza cu o atenta palpare a abdomenului, tuseu rectal, vaginal si examen neurologic
Examenul radiologic obligatoriu in cele 3 incidente: fata, obturatorie si alara, complectat atunci cand se poate cu examenul C.T.
COMPLICATII
1.Complicatii urinare sunt cele mai frecvente leziunile vezicii si uretrei (mai frecvente la barbat) sunt posibile in cazul rupturilor planseului (fracturile tip C) sau in cazul marilor deplasari in rupturile uretrei (deobicei in portiunea membranoasa) se intalneste o triada simptomatica clasica formata din uretroragie (semnul caracteristic), glob vezical cu nevoia imperioasa de a urina si urohematomul perineal in rupturile vezicii bolnavul nu are glob vezical dar nici nu a urinat, exista o infiltrare suprapubiana, loc unde abdomenul inferior se apara
COMPLICATII
2.Complicatii vasculare sunt cele mai grave bratele arterei iliace pot fi lezate in fracturile tip C sangele se acumuleaza subperitoneal iar clinic se manifesta mai ales prin semne generale (soc hemoragic si traumatic) 3. Complicatii nervoase (marele sciatic, obturator), viscerale (anorectale, colice, intestinale), perineogenitale (la femei), fractura deschisa
TRATAMENT
Prin ajutor: bolnavul va fi imobilizat pe o targa cu genunchii usor flectati si membrele inferioare legate intre ele; se vor administra calmante La spital trebuie avute in vedere prioritatile actului terapeutic; din acest punct de vedere, in urgenta se va raspunde la urmatoarele 6 intrebari: 1.caile aeriene sunt libere ? 2.plamanii ventileaza corect ? 3.bolnavul pierde sange ? 4.are un traumatism abdominal ? 5.vezica urinara sau uretra sunt traumatizate ? 6.fractura inelului pelvin este stabila sau instabila ? Dupa rezolvarea terapeutica a primelor 5 intrebari se va trece la tratamentul propriu-zis al fracturii care va fi diferentiat in functie de tip
TRATAMENT
se trateaza prin simplu repaus la pat; dupa 4-6 saptamani pacientul va putea relua mersul
TRATAMENT
placa insurubata deasupra simfizei se foloseste atunci cand pacientul necesita o laparotomie (in urgenta) sau cand reducerea nu s-a obtinut prin alte metode
FRACTURILE COTILULUI
masivele osoase ale cotilului pot fi schematic descrise ca avand forma literei Y rasturnat; cele doua brate ale literei sunt numite coloanele cotiloidiene daca impartim cotilul in 4 parti prin doua linii oblice la 45 care se intersecteaza in centrul sau, apar doua zone portante: acoperisul cotiloidian si peretele posterior al cotilului ( in rosu coloana anterioara si in bleu coloana posterioara).
MECANISM DE PRODUCERE
se produc prin lovirea a acetabulului de catre capul femural: in caderile de la inaltime in decubit lateral in lovirile fetei anterioare a genunchiului ca in cazul accidentelor de bord
CLASIFICARE
Clasificarea functionala fracturi cu implicatii asupra congruentei si stabilitatii: fracturile care intereseaza zonele portante (fractura peretelui posterior, a coloanei anterioare si cea transversala inalta) si majoritatea fracturilor mixte fracturi fara implicatii asupra congruentei si stabilitatii: fracturile situate inafara zonelor portante (fracturi transversale joase si ale peretelui anterior)
Fractures complexes 1.Fracture en T 2.Fracture de la colonne postrieure associe une fracture de la paroi postrieure 3.Fracture transversale associe une fracture de la paroi postrieure 4.Fracture de la colonne antrieure associe une fracture hmitransversale de la colonne postrieure 5.Fracture des deux colonnes
Fractura de cotil in T
INVESTIGATIA RADIOLOGICA A COTILULUI radiografia standard de fata a bazinului radiografiile obturatorii si alare ofera imagini ale cotilului de fata si de profil incidente radiologice suplimentare: obturator, alar) RMN = traiect, deplasare
tomografie
CT cu reconstructie 3D
COMPLICATII
deplasarea fragmentelor de fractura conduce la luxatii ale capului femural in sens posterior (frecvent), anterior (rar) sau central (intrapelvin) leziuni vasculare la nivelul capului femural generatoare de necroza leziuni nervoase (nervul sciatic) coxartroza
TRATAMENT
in urgenta, tratamentul consta in reducerea luxatiei se aplica in continuare o extensie continua pentru 3-4 sapt. pana la 7 zile este bine sa se stabileasca daca tratamentul va fi conservator sau operator
Tratamentul conservator
Indicat in: fracturile cu minima deplasare fracturile deplasate avand sediul in zonele neportante (transversale joase, cvadrantul anterior si inferior) la pacientii peste 50 ani la care reducerea ortopedica pare realizabila la pacientii cu contraindicatii medicale Se practica o reducere sub anestezie generala si se instituie o extensie bidirectionala (longitudinala si laterala) pentru un interval de 8-12 saptamani Sprijinul va fi autorizat tardiv, la 4-5 luni de la accident
Tratamentul chirurgical
este urgent in fracturile-luxatii cu peretele posterior al cotilului fracturat in celelalte situatii operatia poate fi amanata 4-5 zile, timp in care bolnavului i se instaleaza o extensie continua longitudinala reducerea sangeranda este o operatie pe bazin si nu pe cotil, de unde o cale de abord corespunzatoare, larga, unica cu osteotomia marelui trohanter reducerea se va face cu ajutorul distractorului dupa reducere, fragmentele se vor fixa cu suruburi de spongie sau placi speciale care se muleaza pe reliefurile osoase reduse.
FRACTURA DE COTIL LA CARE INITIAL S-A PRACTICAT REDUCEREA CU TRACTIUNE BIPOLARA 5 zile
dupa care s-a intervenit chirurgical fixindu-se fracturile cu placi de reconstructie pe ambele coloane
O FRACTURA DE COTIL NEREDUSA LA CARE DUPA 6 LUNI S-A INTERVENIT PRACTICANDU-SE ARTROPLASTIE CU PROTEZA TOTALA CIMENTATA
FRACTURA DE COTIL COLOANA ANTERIOARA LA CARE S-A PRACTICAT REDUCERE PE TRACTIUNE BIPOLARA SI CARE LA 6 LUNI S-A REINTERVENIT CU ARTROPLASTIE CU PROTEZA TOTALA NECIMENTATA
GENERALITATI
FRECVENTA 1% dintre fracturile scheletului 75 % din traumatisme afecteaza regiunea dorso-lombara exista centre traumatice ale coloanei (la nivelul C1-C2, C5-C6 si T12-L2)
MECANISM DE PRODUCERE
mecanism direct: rar, de exemplu prin proiectil mecanism indirect: 1. hiperflexia, 2.compresiunea, 3.hiperextensia 4.forfecarea orizontala
Hiperflexia
in cazul coloanei dorso-lombare
hiperflexia tipica a coloanei apare atunci cand la nivelul regiunii dorsale apasa o greutate prin cadere de la inaltime; flexia fortata a coloanei determina la inceput elongatii ale ligamentelor posterioare care permit vertebrei suprajacente sa apese, prin intermediul discului, pe platoul superior al vertebrei subjacente si osul spongios se taseaza la partea sa anterioara, rezultand o cuneiformizare a corpului vertebral; leziunea este stabila.
Hiperextensia
apare in cazul accidentelor de circulatie in care prin accelerarea brutala a corpului (lovirea vehiculului din spate) capul este propulsat inapoi leziunile incep din partea anterioara si apare pentru inceput o entorsa cervicala daca la aceasta miscare se adauga compresiunea, se fractureaza lamele si apofizele articulare si apare fractura-luxatie daca la hiperextensie se adauga o rotatie, se fractureaza o singura apofiza articulara care, impactata de masivul articular suprajacent, determina o fractura-separare a masivului articular
Forfecarea orizontala
este o combinatie intre hiperextensie si hiperflexie: intr-un accident de trafic, vehiculul este mai intai lovit din spate (capul este propulsat inapoi) iar in timpul II se tamponeaza cu vehiculul din fata si capul este propulsat inainte
CLASIFICARE In raport cu tipul leziunii: entorse (specifice coloanei cervicale) luxatii (specifice coloanei cervicale) fracturi (specifice coloanei dorso-lombare) fracturi-luxatii
CLASIFICARE
In raport cu sediul leziunilor osoase la nivelul vertebrei -la nivelul corpului vertebral (parcelare, cuneiforme, cominutive) -la nivelul arcului vertebral (articulare, transverse, spinoase, istmice) In raport cu locul leziunilor osoase la nivelul rahisului -cervicale -toracice (dorsale) -dorso-lombare -lombare
EXAMEN RADIOLOGIC
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE COLOANEI CERVICALE
se incepe cu radiografiile standard de fata si de profil pentru a vizualiza primele doua vertebre pe radiografia de fata aceasta se va face transbucal (se evita suprapunerea mandibulei) incidenta de profil corecta include si vertebra T1 si din aceasta cauza ea se face cu umerii jos (prin tractiunea bratelor)
C.T si RMN
LEZIUNILE ATLASULUI
fractura inelului atlasului (fractura Jefferson) se produce prin lovirea severa a vertexului ce cauzeaza o compresiune in ax a coloanei cervicale - diagnosticul necesita radiografia trasbucala sau tomografia - leziunile fara deplasare sunt considerate stabile, cele deplasate instabile (ligamentul transvers a fost rupt si masele laterale aluneca spre exterior) entorsa are ca mecanism hiperflexia si se caracterizeaza prin ruptura ligamentului transvers si a ataselor atlo-axoidiene - radiografic spatiul dintre odontoida si arcul anterior al atlasului este >3 mm - in deplasarea anterioara a atlasului, maduva este strivita intre arcul posterior a atlasului si odontoida si numai fractura salvatoare a odontoidei poate preveni o leziune mielica - fractura izolata a unei mase laterale este o leziune exceptionala
Fractura de odontoida are sediul la varf, col sau baza poate fi cu sau fara deplasare
LEZIUNILE AXISULUI
Fractura arcului posterior al axisului se produce prin hiperextensie sau combinarea hiperextensiei cu distractia (spanzurarea judiciara, pumn primit sub barbie) are sediul la nivelul pediculilor sau istmului interapofizar sunt leziuni instabile ce trebuie atent supravegheate daca se deplaseaza, leziunea este letala, (leziunea medulara a centrilor respiratori)
EXAMEN CLINIC
bolnav ce a suferit un accident (trafic, mina) cu hiperflexia coloanei sau a cazut de la inaltime subiectiv acuza dureri lombare stergerea lordozei lombare, echimoze existenta gibusului median (rar) contractura muschilor santurilor vertebrale apasarea cu degetul a apofizelor spinoase ale vertebrelor afectate este dureroasa in fracturile luxatii vom constata un gol intre spinoasele indepartate vom solicita bolnavului sa mobilizeze membrele inferioare si vom nota daca a urinat
EXAMEN RADIOGRAFIC
pe incidenta de fata vom urmari inaltimea corpilor vertebrali si alinierea vertebrelor pe incidenta de profil vom descoperi cuneiformizari, fracturi cominutive sau fracturi-luxatii tasarile sunt leziuni obisnuite si in acest caz se va masura unghiul dintre doua drepte paralele cu platoul superior respectiv cel inferior al vertebrei cuneiformizate fracturile cominutive necesita uneori TDM sau RMN in fracturile-luxatii deplasarea este evidenta
Tratamentul in spital - FRACTURI COLOANA CERVICALA in fracturile amielice stabile ale coloanei cervicale, regiunea trebuie imobilizata cu un guler tip Schanz; pacientul ramane la pat atat timp cat durerile persista; Astfel se trateaza: fractura fara deplasare, leziunile prin hiperextensie C3-T1, fracturile cuneiforme C3-T1, subluxatiile C3-T1; Gulerul se va purta, in medie 6 saptamani dupa care se incepe programul de reeducare Fracturile fara deplasare ale odontoidei vor fi tratate cu un aparat gipsat tip Minerva
TRATAMENT
FRACTURI COLOANA DORSOLOMBARA se trateaza functional tasarile unice sau multiple, atunci cand marimea tasarii este sub 50% din inaltimea corpilor vertebrali se trateaza prin imobilizare cu corset gipsat pacientii pana la 60 de ani cu tasari mai mari de 50% din inaltimea corpului vertebral (fara a depasi 66%); corsetul se poarta 3 luni, interval dupa care coloana va fi protejata cu un corset din plastic pentru alte trei luni
corsetul gipsat are trei puncte de sprijin (sternal si pubian anterior si lombarposterior); aceasta reclinatie a coloanei va raporta presiunile de la nivelul corpului vertebral (fracturat) la nivelul apofizelor articulare (integre); scoaterea din presiune favorizeaza vindecarea fara dureri - imediat dupa uscarea aparatului gipsat bolnavul va incepe un program intens de gimnastica medicala pentru evitarea atrofiei musculare; dupa suprimarea aparatului gipsat reeducarea continua inca 3-6 luni
Tratamentul fracturilor cominutive se imobilizeaza cu corset gipsat, dupa o reducere partiala, supravegheata din punct de vedere neurologic reducerea se face in decubit dorsal (tehnica Sicard) si coloana nu va fi prea mult lordozata fiind imobilizata in pozitia neutra tratamentul de reeducare este identic cu cel descris de Bohler Tratamentul fracturilor / luxatie fara paraplegie este chirurgical.
Fracturile instabile se opereaza, iar fixarea se face cu placi Roy-Camille, tije Harrington sau material Cotrel-Dubousset.
TRATAMENTUL FRACTURII TASARE peste 50% CU INJECTAREA DE CIMENT ACRILIC SUB RONTGEN-TV
VA MULTUMESC
PENTRU ATENTIE