UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Per, DECANA DE AMRICA FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POST GRADO RESIDENTADO MEDICO DE GNECO-OBSTETRICIA

MORTALIDAD MATERNA POR PRE-ECLAMPSIA EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN 2004-2008

TESIS Para optar el ttulo de: MDICO ESPECIALISTA EN GNECO-OBSTETRICIA

Presentado por: LUS HENRY PREZ RAMOS LIMA PER 2009

ASESOR

Dr. JULIO AGUILAR FRANCO. Mdico Gneco-obstetra del Hospital Daniel Alcides Carrin Tutor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos

AGRADECIMIENTOS

Al personal de mdicos asistentes, residentes y personal administrativo y asistencial del Departamento de Estadstica del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin, por su invalorable apoyo.

A mis asesores por su colaboracin desinteresada.

DEDICATORIA

A mis padres, Luis y Cecilia por su constante estmulo y motivacin.

A mis docentes y amigos por su paciencia y comprensin.

NDICE

Pgina 1. Resumen 2. Summary 3. Introduccin 4. Planteamiento de la investigacin 4.1. Planteamiento del problema 4.2. Formulacin del problema 4.3. Marco Terico 4.4. Justificacin de la Investigacin 4.5. Limitaciones de la Investigacin 4.6. Hiptesis 4.7. Formulacin de objetivos 4.7.1. Objetivo general 4.7.2. Objetivos especficos 5. Metodologa: 5.1. Tipo de estudio 5.2. rea de estudio 5.3. Poblacin de estudio 5.4. Procedimientos 5.5. Aspectos ticos 5.6. Anlisis de datos 6. Resultados 1 3 5 7 7 9 9 15 16 17 17 17 18 19 19 19 19 20 21 22 23

7. Discusin 8. Conclusiones 9. Recomendaciones 10. Referencias Bibliogrficas 11. Anexos 11.1. 11.2. Definicin de Trminos Grados de evidencia

30 34 35 36 44 44 46

LISTAS DE TABLAS

1. Tabla 1 2. Tabla 2 3. Tabla 3 4. Tabla 4 5. Tabla 5 6. Tabla 6 7. Tabla 7

23 25 27 28 29 46 46

LISTAS DE GRFICOS

1. Grfico 1 2. Grfico 2 3. Grfico 3 4. Grfico 4 5. Grfico 5 6. Grfico 6 7. Grfico 7 8. Grfico 8 9. Grfico 9

24 24 26 26 27 29 30 30 31

LISTAS DE ABREVIATURAS

HNDAC HELLP

Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin Sndrome caracterizado por la presencia de anemia hemoltica + enzimas hepticas elevadas + plaquetopenia

RCIU FMO HR IC95% DE p

Restriccin del crecimiento intrauterino Falla multiorgnica Hazard ratio Intervalo de confianza al 95% Desviacin estndar Nivel de significancia

1. RESUMEN Objetivo: Determinar cul es la Mortalidad Materna por Pre-eclampsia en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin (HNDAC) y cules son sus factores asociados. Material y mtodos: Estudio de tipo cohorte retrospectivo en el cual se revisaron las historias clnicas de todas las gestantes con diagnstico de pre-eclampsia que ingresaron al HNDAC durante el perodo 2004-2008, con el objetivo de analizar la mortalidad de las mismas y sus factores asociados. Resultados: Durante el periodo de estudio se registraron un total de 283 casos de pre-eclampsia, con una edad promedio de 27.1 7.8 aos, siendo el 22% primigestas, y el 10% multparas. Al momento del parto la edad gestacional promedio fue de 36.9 2.9 semanas, un promedio de 6.3 2.8 controles prenatales, una presin sistlica de 156 17 mmHg y una presin diastlica de 95 15 mmHg. Entre las gestantes la complicacin ms frecuente fue preeclampsia severa (61%), seguida en menor medida por falla multiorgnica (15%), sndrome HELLP (12%) y RCIU (11%), detectndose slo algunos casos de Oliguria (5.3%) y muerte fetal (0.4%). Eventualmente el 90% de las gestantes dieron a luz por parto cesrea y slo el 10% por va vaginal. En total se registraron un total de 12 muertes maternas asociadas a pre-eclampsia, lo significa que la letalidad por pre-eclampsia es del 4.2%. De acuerdo a nuestros resultados la sobrevida en general fue a los 36, 38 y 40 semanas del 97.9%, 94.1% y 89.3% respectivamente. En forma bivariada se logr identificar como factores asociados a la sobrevida de las gestantes con pre-eclampsia: oliguria (HR=20.7; IC95%: 6.764.4, p <0.001), Sndrome HELLP (HR=4.7; IC95%: 1.4-15.7, p =0.12) y falla

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multiorgnica (HR=3.3; IC95%: 1.1-10.5, p =0.041). Sin embargo, segn nuestro anlisis multivariante, slo oliguria aparentemente constituye un verdadero predictor de sobrevida en el caso de las gestantes con pre-eclampsia. Conclusiones: La Mortalidad Materna por Pre-eclampsia atendidas en el

HNDAC es relativamente baja, ms an mientras ms avanzada est la gestacin menor es la sobrevida de las gestantes con pre-eclampsia, tenindose como el principal predictor de sobrevida la ausencia de oliguria. Palabras clave: Pre-eclampsia, mortalidad, factores asociados

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2. SUMMARY Objective: To determine what is the Maternal Mortality with Pre-eclampsia at the Hospital Nacional Daniel Carrion Alcides "and what are the factors associated. Methods: Retrospective cohort study in which we reviewed the clinical records of all pregnant women with pre-eclampsia who were admitted to the Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion" during the period 2004- 2008, with the aim of analyzing the survival of these and associated factors. Results: During the study period there were a total of 283 cases of pre-eclampsia, with an average age of 27.1 7.8 years, with 22% nulliparous, and 10% multiparous. At birth the mean gestational age was 36.9 2.9 weeks, the average of prenatal visits 6.3 2.8, the systolic pressure of 156 17 mmHg and a diastolic pressure of 95 15 mmHg. Among pregnant women the most frequent complication was severe pre-eclampsia (61%), followed by multiple organ failure (15%), HELLP syndrome (12%) and IUGR (11%), detecting only a few cases of oliguria (5.3%) and stillbirth (0.4%). Eventually 90% of pregnant women gave birth by cesarean delivery and only 10% vaginally. In total there were a total of 12 maternal deaths associated with pre-eclampsia, for a mortality rate of 4.2%. According to our results of overall survival was at 36, 38 and 40 weeks of 97.9%, 94.1% and 89.3% respectively. In the bivariate analysis we identified as factors associated with the survival of our pregnant women with pre-eclampsia: oliguria (HR = 20.7, 95% CI 6.7-64.4, p <0.001), HELLP syndrome (HR = 4.7, 95% CI 1.4-15.7, p = 0.12) and multiple organ failure (HR = 3.3, 95% CI 1.110.5, p = 0.041). However, according to our multivariate analysis, only oliguria

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apparently constitute a real predictor of survival in the case of pregnant women with pre-eclampsia. Conclusions: The Maternal Mortality with Pre-eclampsia treated at the HNDAC is relatively low; furthermore while more advanced is the pregnancy lower is the survival of pregnant women with pre-eclampsia, being the main predictor of survival the presence of oliguria.

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INTRODUCCIN Los desrdenes hipertensivos del embarazo constituyen una serie amenaza para la vida tanto de la madre como del producto. De acuerdo a la literatura una madre que desarrolla pre-eclampsia durante su embarazo tiene un riesgo elevado tanto de un abruptio placentae, como una de sufrir una falla renal aguda, un accidente cerebrovascular hemorrgico, una complicacin cardiovascular, y un ltimo caso de perecer como consecuencia de estas complicaciones.1

La pre-eclampsia es por mucho una de las principales causas de mortalidad y morbilidad materna tanto en los pases en vas de desarrollo como en los pases desarrollados.2 De acuerdo a lo reportado por Mackay et al en pases desarrollados como los Estados Unidos aproximadamente 1 de cada 5 muertes maternas se asocian con pre-eclampsia/eclampsia, para una razn de mortalidad por preeclampsia de 1.5 muertes por cada 100 000 nacidos vivos.3De acuerdo lo

reportado por Kullima la mortalidad secundaria a las complicaciones por preeclampsia pueden llegar incluso a constituir el 46% del total de muertes maternas en pases en vas de desarrollo como Nigeria.4 En el Per la incidencia de preeclampsia se ha estimado en entre el 10 y el 15%.5-9 Siendo, segn Chirinos J, mucho mayor en la costa que en la sierra, aunque la mortalidad materna asociada a pre-eclampsia en estos ltimos se comporta prcticamente a la inversa, mueren ms mujeres en los hospitales de la sierra del Per que los hospitales de la costa.10

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Gracias al avance de la medicina moderna y al incremento de las coberturas en salud mucho muchos investigadores consideran que indicadores de mortalidad secundarios a pre-eclampsia han mejorado en las ltimas dos dcadas.11 A pesar de ello cul los estimados respecto de la sobrevida promedio de los gestantes con pre-eclampsia as como los estimados de la tasa de mortalidad secundaria a preeclampsia son muy escasos en la literatura.12 En la prctica la mayora de estimados de mortalidad reportan el porcentaje de muertes maternas secundarios a pre-eclampsia, el cual se estima en alrededor del 15-20%.13

Sin embargo una serie de factores pueden afectar significativamente el pronstico tanto de la madre como del producto. Entre los principales factores predictores de muerte por pre-eclampsia/eclampsia se describen: la edad gestacional al momento de la aparicin de la enfermedad, la gravedad de la enfermedad, la calidad de la atencin, y la presencia o ausencia de desrdenes mdicos pre-existentes.13, 14 Tal es as que los resultados maternos y perinatales se consideran generalmente favorables cuando las mujeres desarrollan una preeclampsia leve ms all de las 36 semanas de gestacin. Por el contrario, tanto la morbilidad y la mortalidad por pre-eclampsia se incrementan significativamente cuando las mujeres que desarrollan su pre-eclampsia de 33 semanas de gestacin, padecen de algn desorden mdico pre-existentes,13-20 o cuando la gestante no tiene acceso a una mdico recibido de calidad, como sucede en los sectores ms pobres de los pases en vas de desarrollo.13, 14

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Ante la escasez de evidencia respecto de la sobrevida y sus factores asociados en gestantes con pre-eclampsia en pases como el nuestro, nosotros cremos necesario desarrollar el presente trabajo de investigacin.

4. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIN 4.1. Planteamiento del problema La pre-eclampsia es considerada como uno de los mayores problemas obsttricos que se pueden suceder durante un embarazo.15 Por si sola es responsable de gran parte de la mortalidad materna - 15-20% en los pases en vas de desarrollo -, y de gran parte de la morbilidad perinatal (agudos y a largo plazo), llmese muertes perinatales, parto prematuro y retardo del crecimiento intrauterino.13 En el Per, pre-eclampsia constituye la segunda causa de muerte materna, representando el 17-21% de muertes a nivel nacional.16 De acuerdo con lo descrito por Snchez S, la pre-eclampsia se relacionan con el 17-25% de las muertes perinatales y constituye la primera causa de restriccin del crecimiento fetal intrauterino (RCIU).17

En general, la mortalidad asociado a pre-eclampsia es relativamente baja.1 Hoy en da se estima que la tasa de mortalidad materna asociada a preeclampsia vara de un 0,4% hasta un mximo de 7,2% en los pases desarrollados; mientras que entre las naciones en vas de desarrollo - donde la accesibilidad a centros mdicos de tercer nivel es limitada -, la mortalidad materna puede superar hasta el 25%.18-22

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Si bien pre-eclampsia ha sido asociada a una serie de factores, tales como, raza (raza negra), paridad (nulparas), gestacin mltiple, edad (madres aosas) antecedente familiar, o problemas mdicos subyacentes (hipertensin, obesidad, enfermedad renal, etc.)23, 24, a ciencia cierta, se desconoce si estos mismos factores constituyen factores pronsticos de muerte asociada a preeclampsia.

Lamentablemente, dado que las muertes por pre-eclampsia se producen en su gran mayora en los pases en vas de desarrollo es muy poco lo que sabemos al respecto. La escasa literatura disponible plantea que

principalmente las muertes asociadas se asocian principalmente tanto a las complicaciones severas de esta enfermedad, llmese cuadros severos de hipertensin, sndrome HELLP (H de hemlisis o "hemolysis" en ingls; EL de enzimas hepticas elevadas o "elevated liver enzymes" en ingls; y, LP de plaquetas bajas o "low platelet count" en ingls) o falla multiorgnica mltiple; como a la falta de acceso a un tratamiento apropiado. Este ltimo factor quizs uno de los principales responsables de muerte por pre-eclampsia en pases como el nuestro.

Tomando en consideracin todo lo descrito anteriormente y la escasa informacin que existe en general acerca de la sobrevida de las gestantes con pre-eclampsia, es que hemos visto la conveniencia de plantear el presente trabajo de investigacin.

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4.2. Formulacin del problema Cul es la Mortalidad Materna por Pre-eclampsia y cules sus factores asociados? 4.3. Marco Terico Pre-eclampsia, su definicin y diagnstico La pre-eclampsia, es una enfermedad multisistmica, particularmente nica de los embarazos en humanos, de etiologa desconocida.25 Segn la International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy se define como la hipertensin ( 140/90 mmHg) que aparece despus de las 20 semanas de gestacin y que se acompaa de proteinuria significativa, denominndose eclampsia cuando la hipertensin se acompaa de convulsiones y/o coma.26

En el caso de pre-eclampsia la hipertensin se define como la evidencia de presin arterial de por lo menos 140 mmHg (sistlica) o por lo menos 90 mmHg (diastlica), medida al menos en dos ocasiones, con un mnimo de 4-6 h de separacin, a partir de la semana 20 de gestacin, en mujeres que se conoce eran normotensas antes de la gestacin.15 En estos casos las evaluaciones de presin arterial para establecer el diagnstico no deben separarse ms de 7 das una de la otra.27

Se considera como pre-eclampsia severa cuando al estatus de hipertensin severa se le asocia evidencia de proteinuria o si al estatus de

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hipertensin per se le asocia con proteinuria grave (5 g por da).27 Definindose hipertensin severa cuando se producen aumentos sostenidos de la presin arterial de por lo menos a 160 mmHg (sistlica ), por lo menos 110 mmHg (diastlica), o ambos.28 Adicionalmente, la pre-eclampsia tambin es considerada severa si se tiene evidencia de falla multiorgnica, tales como, edema pulmonar, convulsiones, oliguria (<500 mL por da), trombocitopenia (plaquetas <100 000 por L), alteracin de enzimas hepticas asociado a dolor persistente en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio, sntomas neurolgicos severos (por ejemplo, alteracin del estado mental, cefalea, visin borrosa o ceguera).27

En pre-eclampsia, proteinuria se define como la excrecin de 300 mg o ms de protenas cada 24 h. Si las muestras de orina de 24 h no estn disponibles, la proteinuria se puede definir como una concentracin de protenas de 300 mg/L o ms (1 + en tira reactiva) en por lo menos dos muestras de orina al azar, con al menos 4-6 h de separacin entre ellas.15 De igual manera las mediciones por tira reactiva no debe ser medidas con una separacin de ms de 7 das.27 Si bien el uso de las tiras reactivas constituyen una alternativa cuando no se cuenta con proteinuria de 24 horas, una serie de estudios han demostrado que la proteinuria medidas por tiras reactivas en orina al azar correlacionan pobremente con las cantidades de protenas medidas en orina de 24 h, por lo que el diagnstico definitivo de preeclampsia debe ser realizado con proteinurias cuantificadas en orina de 24 horas.29

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Es importante precisar que el diagnstico de pre-eclampsia depende en gran medida de la precisin con la que se realizan las mediciones de presin arterial, es decir, del tamao del manguito, la posicin del brazo a nivel del corazn, la calibracin de equipos, entre otros aspectos relacionados a la tcnica de medicin, lo cual es importante en mujeres obesas.30

Pre-eclampsia y sus factores asociados Tradicionalmente, el enfoque predictivo de la pre-eclampsia ha recado en la identificacin de factores de riesgo en la historia clnica materna, y el examen instrumentado con el objeto de evidenciar la presencia de hipertensin, proteinuria y edema. Ms recientemente se a postulado la importancia de identificar las manifestaciones de placentacin anormal y la reduccin de la perfusin placentaria que asociados con su fisiopatologa de fondo. Mientras que hoy en da, se vienen ensayando nuevos mtodos basados en la identificacin de marcadores bioqumicos, los cuales an se encuentran en una fase de investigacin temprana.

Desde el punto de vista fisiopatolgico la pre-eclampsia se caracteriza por una respuesta vascular anormal a la placentacin, la misma que se asocia a un aumento de la resistencia vascular sistmica, as como a un aumento de la agregacin plaquetaria, con activacin de los sistemas de coagulacin y disfuncin de las clulas endoteliales.31, 32 Desde el punto de vista clnico, la pre-eclampsia puede manifestarse tanto como con un componente materno

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(hipertensin y proteinuria con o sin otras anomalas multisistmica, eclampsia, falla renal aguda, sndrome HELLP, muerte, entre otras) como con un componente fetal (parto pretrmino, RCIU, oligohidramnios y anomalas en la oxigenacin, muerte fetal entre otras).33 Sin embargo, tanto desde el punto de vista fisiopatolgico como clnico, las manifestaciones de la preeclampsia son muy heterogneo, por lo que las estrategias predictivas basadas en estos dos enfoques por lo general son muy inconsistentes.

Desde el punto de vista epidemiolgico la aparicin de la pre-eclampsia eclampsia dependen de la presencia o confluencia de una serie de factores. Entre los factores de riesgo ms importantes tenemos: primiparidad, nmero limitado de exposiciones a esperma, inseminacin artificial, tabaquismo, edades gestacionales extremas (embarazo adolescente, embarazo en aosas), embarazo mltiple, antecedente personal o familiar de pre-eclampsia previo, antecedente de bajo peso al nacer de la madre, embarazo hidrpico previo, cromosomopatas, mola hidatiforme y una serie de patologas de la madre tales como, hipertensin arterial, enfermedad renal, infecciones maternas (urinarias, odontolgicas, por chlamydia o por citomegalovirus), trombofilia, obesidad, diabetes gestacional, diabetes mellitus tipo 1 y 2, dficit de protena S, dficit de protena C, sndrome antifosfolipdico e hiperhomocisteinemia.3436

Mientras que se ha identificado como un factor protector el cambio de

pareja luego de haber tenido un embarazo pre-eclmptico.37

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Desde el punto de vista de los marcadores bioqumicos, un nmero cada vez mayor de agentes bioqumicos vienen siendo evaluados como potenciales predictores de pre-eclampsia eclampsia. Lamentablemente ninguno de ellos ha demostrado tener un consistente valor clnico an.38, 39 Pero hasta el momento, entre los ms prometedores tenemos: la protena placentaria 13 (PP-13), as como la tirosin kinasa fms soluble-1 (sFlt-1), el factor de crecimiento placentario (PIGF) y endoglina soluble (sSeng).40 De acuerdo a la revisin hecha por Baumann et al estos marcadores permiten una deteccin de preeclampsia en etapas relativamente tempranas de enfermedad y, lo ms importante, posees valores predictivos relativamente altos, y su certeza diagnstica mejora considerablemente cuando se utilizan en forma combinada con una ecografa Doppler del primer trimestre.40

A pesar de los grandes avances realizados en la ltima dcada en el campo de la atencin materno perinatal, la incidencia de casos de pre-eclampsia no ha cambiado.41 A pesar de la gran produccin cientfica publicada acerca de este trastorno, esta no se ha traducido en una mejora sustancial en los mtodos de prediccin o prevencin de este tipo de desrdenes.42-44

Pre-eclampsia y la Mortalidad Materna Duley et al describieron ya hace ms de una dcada que la mortalidad asociada a pre-eclampsia era muy similar entre los pases de frica, Latinoamrica y el Caribe. Cuando public esa revisin all por 1992, se

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estimaba entonces que alrededor de 63 000 mujeres fallecan todos los aos a causa de pre-eclampsia y que esta significaba entre el 10 y 15% de toda la mortalidad materna a nivel mundial.45 Lamentablemente, desde entonces, poco a nada se avanzada en la lucha por disminuir la incidencia de esta patologa.41 Hoy en da se estima que la tasa de mortalidad materna asociada a preeclampsia es del 0,4-7,2% en los pases desarrollados, mientras que en algunas naciones en vas de desarrollo esta puede superar hasta el 25% de la mortalidad materna nacional.18-21 En el Per se estima que la pre-eclampsia causa el 10 y el 15% en poblacin hospitalizada.5-9

Si bien pre-eclampsia es uno de los temas ms abordados en las revistas especializadas en Gneco-Obstetricia, an sigue siendo muy poco lo que sabemos acerca de los factores que se asocian a mortalidad en las pacientes con pre-eclampsia. Rescatando la poca data disponible al respecto, podemos decir que entre los factores de riesgo de muerte para pacientes con preeclampsia tenemos: el momento en que se manifiesta la enfermedad (durante el embarazo, en gestaciones a trmino o en el posparto)46, la severidad del cuadro hipertensivo47, la calidad del manejo mdico48, o la preexistencia de patologa de fondo (hipertensin, obesidad, enfermedad vascular, diabetes mellitus, entre otras).49, 50

4.4. Justificacin de la investigacin Pre-eclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal en los pases en vas de desarrollo entre ellos el Per. Sin

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embargo, la mayora de los estudios sobre pre-eclampsia han sido en realizados en los pases desarrollados donde la casustica de las formas severas de esta enfermedad es extremadamente rara.51

An a pesar del gran desarrollo teraputico del manejo de los desrdenes hipertensivos del embarazo y el gran impacto que han tenido estos en la mortalidad asociada a esta enfermedad, an muchos de nuestros pacientes siguen falleciendo por la que hoy se considera, una mortalidad relativa plenamente prevenible.12 Y ello debido principalmente a la baja cobertura en salud que tiene nuestra poblacin y la ineficacia de nuestros protocolos de diagnstico temprano. Urge entonces adems de una mejora sustancial de la cobertura de nuestro sistema de salud, una mayor investigacin respecto a las estrategias de prevencin de las formas severas de esta enfermedad.

Hoy sabemos que existen una serie de factores que se asocian a la probabilidad de que una paciente tenga pre-eclampsia o no, pero se desconoce cul es el rol de estos en la mortalidad relativa a pre-eclampsia en nuestra poblacin. Los factores de riesgo de pre-eclampsia por aos han constituido una pieza fundamental de los protocolos de manejo de las gestantes con preeclampsia. Sin embargo poco o nada sabemos de su real utilidad pronstica cuando ya sabemos que la paciente manifiesta su enfermedad. La evidencia que algunos factores tales como, el momento en que se manifiesta la enfermedad, la severidad del cuadro hipertensivo, la accesibilidad oportuna a una manejo mdico de calidad, o la preexistencia de patologas de fondo

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aumenta considerablemente la probabilidad de muerte en las pacientes con pre-eclampsia, sin embargo desconocemos qu otros factores podran ayudarnos a predecir la este tipo especfico de mortalidad.

Lamentablemente uno de los aspectos que menos se han desarrollado en el campo de los desrdenes hipertensivos del embarazo es la sobrevida en preeclampsia y sus factores asociados. De ah que consideramos que nuestra investigacin se encuentra plenamente justificada.

4.5. Limitaciones de la investigacin Todo diseo de estudio tiene limitaciones que pueden ser propias del diseo, por cuestiones logsticas o simplemente de interpretacin o representatividad, el nuestro no es la excepcin. Algunas de las limitaciones de este estudio ameritan mencionarse y tomarse en cuenta. De acuerdo a las clasificaciones de medicina basada en evidencia, el grado de evidencia de nuestro estudio es del nivel III y por ende su poder de recomendacin corresponde a un nivel C, es decir, los resultados de este estudio, se limitan tanto en su validez como en su representatividad slo la poblacin de referencia del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin, y no es correcto extrapolar nuestros resultados a otro centro de salud. Una de las principales limitaciones del estudio es su carcter retrospectivo, por lo que evidentemente no se puede garantizar la solidez de los datos lo cual significa que nuestros resultados encierran un potencial sesgo de recoleccin. Otra limitacin de este estudio es que si bien se plante un diseo de tipo cohortes retrospectivo es

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muy probable que esta cohorte de pacientes se encuentre sesgada slo para aquellas que eventualmente dieron a luz en el hospital ignorndose todos aquellos casos que iniciaron sus controles en el HNDAC pero terminaron dando a luz en otro nosocomio, incluyendo probablemente otro sesgo de recoleccin. Por ltimo, es preciso mencionar que uno de los principales sesgos del estudio radica en la imposibilidad de contar con un registro completo de los controles por cuanto algunas gestantes no asistieron a todos sus controles.

4.6. Hiptesis Existen algunos factores que incrementan o disminuyen la mortalidad entre las gestantes con diagnstico de pre-eclampsia.

4.7. Formulacin de objetivos 4.7.1. Objetivo general: Determinar cul es la Mortalidad Materna por Pre-eclampsia y cules sus factores asociados.

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4.7.2. Objetivos especficos Determinar cul fue sobrevida promedio de las pacientes

diagnosticadas con Pre-eclampsia en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin durante el periodo 2004-2008. Determinar qu factores determinaron la sobrevida de las pacientes diagnosticadas con Pre-eclampsia .

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5. METODOLOGA 5.1. Tipo de estudio Segn la clasificacin epidemiolgica este estudio clasifica como un estudio de tipo cohortes retrospectivo.

5.2. rea de estudio El presente estudio se llev a cabo en el servicio de Gneco-obstetricia del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin, sito en la Av. Guardia

Chalaca 2176, Bellavista Callao, Per. Dicho servicio cuenta con un staff de veinticinco mdicos Gneco-Obstetras y catorce mdicos residentes, un completo centro quirrgico ,con tres salas de operaciones y acceso las 24 horas al laboratorio central del Hospital. El Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin es un hospital nivel III del Ministerio de Salud. Se encuentra localizado en plena zona urbana de la capital y constituye el hospital ms grande y completo del Ministerio de Salud en la regin Callao, con una poblacin de referencia de aproximadamente 150 000 familias, provenientes de todos los estratos socioeconmicos, con un promedio de 2000 atenciones mensuales en el servicio ambulatorio de Gneco-Obstetricia, atendindose un promedio de 50-60 casos de pre-eclampsia al ao.

5.3. Poblacin de estudio Todas las historias clnicas de los gestantes diagnosticadas con preeclampsia que dieran a luz en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin, durante el periodo 2004-2008 sern consideradas como potenciales unidades de anlisis y todas aquellas que cumplan los siguientes criterios de seleccin sern finalmente ingresadas al estudio:

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Criterios de inclusin: Historias clnicas de gestantes diagnosticadas con pre-eclampsia que dieran a luz en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin, durante el periodo 2004-2008

Criterios de exclusin: Pacientes sin diagnstico definitivo de preeclampsia.

5.4. Procedimientos Siguiendo un diseo de estudio de tipo cohortes retrospectivo, se procedi a revisar todas las historias clnicas de los casos incidentes de Preeclampsia (Presin arterial 140/90 mmHg, en gestantes de 20 o ms semanas de gestacin, acompaa de proteinuria mayor de 300 mg/mL en orina de 24 horas) diagnosticados entre enero del ao 2004 y Diciembre del ao 2008 en el servicio de Gneco-Obstetricia del HNDAC, cada una de las cuales fue considerada como unidad de anlisis de nuestro estudio. A partir de cada una de ellas se obtuvieron los siguientes datos o variables: Muerte asociado a Preeclampsia, edad de la madre, edad gestacional, gravidez, paridad, nmero de controles, presin arterial, complicaciones asociadas a pre-eclampsia (Preeclampsia severa, falla multiorgnica, sndrome HELLP, RCIU, oliguria, eclampsia, ACV hemorrgico y muerte fetal) y tipo de parto.

Para ello se seleccionar slo a aquellas pacientes con diagnstico definitivo de pre-eclampsia, es decir hipertensin ( 140/90 mmHg) que aparece despus de las 20 semanas de gestacin y que se acompaa de proteinuria mayor de 300 mg/mL en orina de 24 horas.26 Cada una de las

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cuales fue seguida retrospectivamente con el objeto de identificar si alguna de nuestra variables de inters constitua o no un factor asociado al evento muerte. Con todas y cada una de las variables anteriormente descritas se intentara modelar el tiempo para muerte mediante la funcin de sobrevida utilizando la regresin de Cox.

Durante el proceso de recoleccin de datos a cada historia clnica se le asign un cdigo de manera tal que cada una de nuestras variables de inters pudiera ser vertida a una ficha de recoleccin de datos (Anexo VI.1) para luego ser doble digitada en una base de datos electrnica, la misma que fue enviada a un experto estadstico para su ulterior anlisis.

5.5. Aspectos ticos De acuerdo con las normas internacionales de investigacin toda la informacin obtenida de los sujetos de estudio fue manejada en forma estrictamente confidencial, delegando en el investigador principal, la responsabilidad de salvaguardar en todo momento el anonimato de las gestantes. El proyecto del estudio fue revisado y aprobado por el jurado calificador de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, quienes determinaron que el presente estudio calificaba como exento de revisin por cuanto se trataba de un anlisis secundario de datos agrupados y respetaban los principios ticos de la biotica.

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5.6. Anlisis de datos Para efecto del anlisis de los datos se utiliz el paquete estadstico STATAtm versin 11.0 (Statacorp, Texas, USA). Inicialmente se realiz un anlisis descriptivo de nuestras variables de inters. Para ello las variables cualitativas segn su frecuencia absoluta y su frecuencia relativa, mientras que las variables cuantitativas mediante su promedio y desviacin estndar. Posteriormente se procedi a estimar la tasa de mortalidad asociada a preeclampsia as como la sobrevida promedio a las 36, 38 y 40 semanas de gestacin. Luego, haciendo uso de la funcin de sobrevida y las curvas de Kaplan Meier se evalu el grado de asociacin entre cada una de nuestras variables de inters. Por ltimo se model el tiempo para muerte asociada a pre-eclampsia mediante una regresin de Cox multivariante. Para cada uno de los predictores encontrados se estim su correspondientes hazard ratio (HR), acompaados de su respectivo intervalo de confianza (I.C.) al 95%. En todos los casos se utiliz un nivel de confianza del 95% y un valor de p para determinar las diferencias estadsticamente significativas.

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6. RESULTADOS Sobre las caractersticas generales (Tabla 1).- Durante el periodo de estudio se registraron un total de 283 casos de pre-eclampsia en el HNDAC. El promedio de edad de las gestantes fue de 27.1 7.8 aos con un rango de 13 a 47 aos (Grfico 1), siendo el 22% primigestas, y el 10% multparas (Grfico 2). Tabla 1. Caractersticas generales de las gestantes con pre-eclampsia. HNDAC: 2004-2008 Caracterstica Edad (Aos) Media DE* 19 20 29 30 39 40 -Gestaciones Media DE* 1 23 4 Paridad Media DE* 0 13 4 Partos a trmino Media DE* 0 1 Partos pre trmino Media DE* 0 1 Abortos Media DE* 0 1 Hijos vivos Media DE* 0 1 * Desviacin estndar N (%) 27.1 7.8 13 47 62 (21.9) 117 (41.3) 84 (29.7) 2.2 1.5 119 (42.1) 111 (39.2) 53 (18.7) 1.2 1.5 122 (43.1) 133 (47.0) 28 (9.9) 0.9 1.2 149 (52.7) 47.4 (47.4) 0.1 0.3 270 (95.4) 13 (4.6) 0.3 0.6 219 (77.4) 64 (22.6) 1.0 1.2 128 (45.2) 155 (54.8)

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Grfico 1. Distribucin de las gestantes con Pre-eclampsia segn su edad, HNDAC: 2004-2008

Grfico 2. Distribucin de las gestantes con Pre-eclampsia segn su frmula obsttrica, HNDAC: 2004-2008

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Sobre el perfil clnico de la poblacin (Tabla 2): Al momento del parto la edad gestacional promedio fue de 36.9 2.9 semanas (Grfico 3), teniendo 6.3 2.8 controles prenatales en promedio (Grfico 4), una presin sistlica promedio de 156 17 mmHg y una presin diastlica promedio de 95 15 mmHg (Grfico 5)

Tabla 2. Perfil clnico de las gestantes con Pre-eclampsia. HNDAC: 2004- 2008 Caracterstica N (%) Edad gestacional (Sem.) Media DE* 36.9 2.9 32 24 (8.5) 33 34 22 (7.8) 35 46 50 (17.7) 37 38 105 (37.1) 39 40 67 (23.7) 41 42 15 (5.3) Controles (N) Media DE* 6.3 2.8 Ninguno 2 (0.7) 1 3 45 (15.9) 4 6 97 (34.3) 7 9 100 (35.3) 10 39 (13.8) Presin sistlica (mmHg) Media DE* 155.8 16.9 120 5 (1.8) 121 34 70 (24.7) 141 46 163 (48.1) 161 38 56 (19.8) 181 16 (5.7) Presin diastlica (mmHg) Media DE* 95.1 15.2 120 58 (20.5) 121 34 69 (24.4) 141 46 95 (33.6) 161 38 46 (16.3) 181 15 (5.2) * Desviacin estndar

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Grfico 3. Distribucin de la poblacin de estudio segn su Edad Gestacional, HNDAC: 2004-2008

Grfico 4. Distribucin de la poblacin de estudio segn el Nmero de Controles Prenatales que recibi, HNDAC: 2004-2008

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Grfico 5. Distribucin de la poblacin de estudio segn su Presin Arterial, HNDAC: 2004-2008

Sobre la evolucin (Tabla 3): En nuestra cohorte la complicacin ms frecuentemente encontrada fue Pre-eclampsia Severa (61%), seguida en menor medida por falla multiorgnica (15%), sndrome HELLP (12%) y RCIU (11%), detectndose slo algunos casos de Oliguria y muerte fetal. Eventualmente el 90% de las gestantes dieron a luz por parto cesrea y slo el 10% por va vaginal. Tabla 3. Evolucin de las gestantes con Pre-eclampsia. HNDAC: 2004-2008
Evolucin N (%)

Complicaciones Pre-eclampsia severa Falla multiorgnica Sndrome HELLP RCIU Oliguria Eclampsia ACV hemorrgico Muerte fetal Parto Vaginal Cesrea

172 (60.8) 42 (14.8) 34 (12.0) 31 (10.9) 15 (5.3) 4 (1.4) 3 (1.1) 1 (0.4) 29 (10.3) 254 (89.8)

Leyenda: HELLP, Anemia hemoltica + Enzimas hepticas elevadas + Plaquetopenia; RCIU, Restriccin del crecimiento intrauterino

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Sobre la sobrevida de las gestantes con Pre-eclampsia (Tabla 4).Durante el periodo de estudio la Mortalidad Materna asociada a Pre-eclampsia encontrada en el HNDAC fue del 4.2%, reportndose un total de 12 muertes maternas sobre un total de 283 casos de pre-eclampsia. La mediana del tiempo de seguimiento en general fue de 38 semanas con un rango interquartlico de 3 semanas de seguimiento, lo que signific un tiempo de seguimiento acumulado 10441 semanas de seguimiento. El nmero de eventos fatales registrados fue de 12 (4.2 %) lo que signific una razn de 4 muertes por cada 100 semanas de seguimiento, siendo la sobrevida media a las 36, 38 y 40 semanas del 97.9%, 94.1% y 89.3% respectivamente (Figura 6).

Tabla 4. Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia. HNDAC: 2004-2008 Total T de seguimiento (Edad gestacional) Mediana RIQ (sem.) Sobrevida Mortalidad Sobrevida a los 36 sem Sobrevida a los 38 sem Sobrevida a los 40 sem Leyenda: RIQ, Rango Interquartlico. 38 3 4.2% (12/283) 97.9 % 94.1 % 89.3 %

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Grfico 6. Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia, HNDAC: 2004-2008

Sobre el anlisis de regresin.- De acuerdo al anlisis bivariado la sobrevida de las gestantes puede ser predicha de una manera bastante acertada tanto por la presencia de oliguria (HR=20.7; IC95%: 6.7-64.4, p <0.001) (Figura 7), del Sndrome HELLP (HR=4.7; IC95%: 1.4-15.7, p =0.12) (Figura 8) como por la evidencia de falla multiorgnica (HR=3.3; IC95%: 1.1-10.5, p =0.041) (Figura 9). Sin embargo segn nuestro anlisis multivariante slo oliguria aparentemente constituye un verdadero predictor de sobrevida en el caso de las gestantes con pre-eclampsia.

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Grfico 7. Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia segn la presencia de oliguria, HNDAC: 2004-2008

Grfico 8. Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia segn la presencia del Sndrome HELLP, HNDAC: 2004-2008

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Grfico 8. Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia segn la presencia de Falla Multiorgnica (FMO), HNDAC: 2004-2008

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7. DISCUSIN Los resultados de nuestro estudio se pueden resumir de la siguiente manera, la mortalidad materna asociadas a pre-eclampsia atendidas en el HNDAC es

relativamente baja, registrndose 12 muertes maternas entre los 283 casos de preeclampsia reportados en el ltimos 5 aos, lo que signific una letalidad del 4.2%. De acuerdo a nuestros resultados la sobrevida a las 36, 38 y 40 semanas fue del 97.9%, 94.1% y 89.3% en nuestra poblacin de estudio, lo que significa que mientras ms avanzada est la gestacin menor es la sobrevida de las gestantes con pre-eclampsia. Si bien inicialmente se identificaron como potenciales predictores de sobrevida oliguria, HELLP y falla multiorgnica, estos dos ltimos se encontraban confundidos con oliguria, por lo que slo oliguria fue eventualmente identificada como el verdadero predictor de la sobrevida de las gestantes con diagnstico de pre-eclampsia.

Como bien lo hemos planteado inicialmente la evidencia disponible respecto de la sobrevida de las gestantes con pre-eclampsia es muy escasa. De acuerdo a nuestros antecedentes en pases desarrollados como los Estados unidos la tasa de letalidad por pre-eclampsia es de 6,4 por cada 10000 casos. Sin consideramos que en nuestro estudio la tasa de letalidad encontrada es del 4.2% corrigiendo nuestro estimado para que estos datos sean comparables, ello significara una letalidad de 420 por cada 10000 de pre-eclampsia y que en nuestro hospital se mueren 65 veces ms mujeres por pre-eclampsia que en los Estados Unidos, motivo por el cual podemos concluir que en nuestro hospital, la sobrevida de las pacientes con pre-eclampsia no slo es baja sino que la letalidad de la misma es sumamente alta.

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De acuerdo a la literatura los principales factores predictores de mortalidad por pre-eclampsia son las edades extremas, la falta de controles prenatales, la raza negra, sndrome HELLP, eclampsia, oliguria y muerte fetal intratero. Segn el registro de muertes maternas en los Estados Unidos, el riesgo de muerte por preeclampsia aumenta ligeramente en las madres menores de 20 aos y luego aumenta marcadamente en las madres aosas.53 Segn Mackay el riesgo de muerte es significativamente alto entre las madres con 20 y 28 semanas (Riesgo relativo [RR] 23.7; IC95%, 17.6-31.8), entre las gestantes de raza negra (RR, 2.1; IC95%, 1.3-3.3) y entre aquellas que no recibieron ningn tipo de atencin prenatal respecto de las que s lo recibieron (RR, 3.9; IC95%, 2.3-6.6).3 Igberase et al identificaron como principal predictor de muerte por pre-eclampsia la falta de controles prenatales.54 Efetie et al, en cambio, identificaron que el principal predictor de muerte por pre-eclampsia es el sndrome HELLP, responsable de hasta el 46.2% de las muertes en gestantes con preeclampsia.55 Aboyeji et al, por su lado, gran multiparidad y edad mayor a 40 aos de edad.56 Small et al, por su parte, identificaron como principales factores de riesgo de muerte fetal intratero (RR 7.57; IC95%: 2.76-12.69), eclampsia (RR 6.91; IC95%: 2.08-12.64), y oliguria (RR 5.39; IC95%: 1.80-10.69).57 Azar et al, a su vez, identificaron como predoctores de muerte asociada a pre-eclampsia: morbilidad cardiovascular preexistente (OR 8.89, IC95%: 5.7-13.8), falta de cuidado antenatal (OR 3.74, IC95%: 2.5-5.5), muerte fetal intratero (OR 6.38, IC95%: 3.1-13.1).58

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En nuestro estudio luego de analizar edad menos de 20 aos, edad mayor de 40 aos, menos de 3 controles prenatales, presin arterial sistlica, presin arterial diastlica, pre-eclampsia severa, falla multiorgnica, sndrome HELLP, RCIU, oliguria, eclampsia, ACV hemorrgico y muerte fetal intratero, en forma divariada los nicos factores de demostraron estar asociados a mortalidad por preeclampsia fueron oliguria (HR=20.7; IC95%: 6.7-64.4, p <0.001), Sndrome HELLP (HR=4.7; IC95%: 1.4-15.7, p =0.12) y falla multiorgnica (HR=3.3; IC95%: 1.1-10.5, p =0.041). Ahora bien luego de modelar el tiempo para evento (muerte) en forma multivariante, se encontr que tanto HELLP como falla multiorgnica eran slo confusores y que el verdadero predictor de mortalidad por pre-eclampsia en el caso de nuestra poblacin de estudio era slo oliguria. En este punto cabe precisar que el limitado nmero de eventos nos permiti un mejor ajuste de modelo, hecho que se hace patente por la amplitud de los intervalos de confianza calculados para cada uno de nuestras medidas de asociacin.

Finalmente, es correcto precisar de que el bajo poder de nuestro estudio - nivel III de evidencia y nivel C de poder de recomendacin- limitan la validez externa de nuestro estudio, por lo cual nuestros resultados slo pueden ser interpretados dentro del contexto en el cual fueron encontrados y no constituyen evidencia para la recomendacin prctica general. Sin embargo, ello no quita de que las conclusiones constituyan un importante precedente para estudios posteriores que ahonden un poco ms en el porque de nuestros resultados as como evaluar el potencial impacto de alguna de nuestras recomendaciones, tales como, programar las cesreas de las gestantes con pre-eclampsia en la semana 38 o 39 de gestacin.

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8. CONCLUSIONES Basados en los resultados de nuestro estudio podemos concluir que: La Mortalidad Materna por Pre-eclampsia atendidas en el HNDAC es relativamente baja, ms an mientras ms avanzada est la gestacin menor es la sobrevida de las gestantes con Pre-eclampsia. El principal factor predictor de sobrevida para las pacientes con pre-eclampsia que se atendieron en el HNDAC en es la ausencia de oliguria

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9. RECOMENDACIONES Considerando que segn medicina basada en evidencias la presente tesis es un estudio trasversal que clasifica con un grado III de evidencia y un nivel C de fortaleza de recomendacin, por lo que existe insuficiente evidencia para recomendar prctica, las siguientes recomendaciones slo pueden tomarse en cuenta para ser aplicadas en los hospitales del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin: Se recomienda reproducir el presente estudio a nivel nacional, con el objeto de poder corroborar los resultados de nuestro estudio y con ello incentivar la toma de decisiones basada en evidencias a fin de conocer cual es la magnitud de la sobrevida por pre-eclampsia en nuestro medio as como identificar cules son sus principales predictores y con ello mejorar nuestras protocolos de manejo y prevencin. Se recomienda investigar las diferentes hiptesis que se han generado a raz de nuestros resultados poniendo especial nfasis en determinar si efectivamente adelantar la cesrea electiva de un gestante con pre-eclampsia a la semana 39 o 38 tiene algn impacto en la letalidad atribuible a los cuadros de preeclampsia. Se recomienda comparar las tasas de letalidad encontrada en nuestro estudio con la de otros hospitales del pas a fin de discernir si efectivamente esta sigue siendo alta ya no en comparacin con lo reportado en pases desarrollados sino contra estadsticas ms prximas a nuestra realidad.

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10. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Ganzevoort W, Rep A, Bonsel GJ, De Vries JI, Wolf H. Dynamics and incidence patterns of maternal complications in early-onset hypertension of pregnancy. Bjog. 2007;114(6):741-50. 2. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Seminars in perinatology. 2009;33(3):130-7. 3. MacKay AP, Berg CJ, Atrash HK. Pregnancy-related mortality from preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol. 2001;97(4):533-8. 4. Kullima AA, Kawuwa MB, Audu BM, Usman H, Geidam AD. A 5-year review of maternal mortality associated with eclampsia in a tertiary institution in northern Nigeria. Ann Afr Med. 2009;8(2):81-4. 5. Pacheco J, Farro A, Elias G. Mortalidad materna: Experiencia en el Hospital Edgardo Reblagliati Martins, 1958-1998. Acta Mdica Per. 1999;17:30. 6. Pacheco J, Valdivia E, Huamn M, Carrasco N, Yui L. Eclampsia: Experiencia en 30 aos en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati MartinsIPSS. Ginecol Obstet (Per). 1989;35(10). 7. Romn-Pilco C, Romn-Loayza C. Mortalidad materna y perinatal en el sndrome Hellp en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Ginecol Obstet (Per). 1999;45(3):200-1. 8. Contreras HM, Espinosa DP, Estremadoyro VB. Variacin estacional de la preeclampsia, Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Rev Per Ginecol Obstet. 2003;49(2):95-102.

- 37 -

9. Caldern R. Frecuencia de la hipertensin en el embarazo. Ginecol Obstet (Per). 1997;43(1):29-32. 10. Chirinos J. Incidencia y caractersticas de la enfermedad hipertensiva en el embarazo: Estudio retrospectivo a nivel del mar y en la altura. Acta Andina. 1995;4(1):25-34. 11. Duley L. Pre-eclampsia, eclampsia, and hypertension. Clin Evid (Online). 2008;2008. 12. Aagaard-Tillery KM, Belfort MA. Eclampsia: morbidity, mortality, and management. Clin Obstet Gynecol. 2005;48(1):12-23. 13. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet.

2005;365(9461):785-99. 14. Duley L. Pre-eclampsia and the hypertensive disorders of pregnancy. British medical bulletin. 2003;67:161-76. 15. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(1):S1-S22. 16. Pacheco J. Ginecologa y Obstetricia. 2 ed. Lima: MAD Corp SA; 2006. 17. Snchez S. Anlisis de la mortalidad materna en la Disa V Lima Ciudad. Periodo 2000- 2004. Direccin de Epidemiologa. Disa V Lima Ciudad. 2006. 18. Khosla AH, Dahiya K, Sangwan K. Maternal mortality in eclampsia: 489 cases. Trop Doct. 2006;36(1):47-9. 19. Lara Gonzalez AL, Garcia Alonso A, Macias Gallardo E, Alpuche G. [Maternal mortality from eclampsia. A 5-year experience]. Ginecol Obstet Mex. 1999;67:253-7.

- 38 -

20. Mahran M. Eclampsia: a leading cause of maternal mortality. J Perinat Med. 2001;29(3):235-40. 21. Olatunji AO, Sule Odu AO. Maternal mortality from eclampsia. J Obstet Gynaecol. 2006;26(6):542-3. 22. Knight M. Eclampsia in the United Kingdom 2005. Bjog. 2007;114(9):10728. 23. Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, Herndon J, Flowers L, Seed KA, Syverson CJ. Pregnancy-related mortality surveillance--United States, 1991--1999. MMWR Surveill Summ. 2003;52(2):1-8. 24. Sawhney H, Aggarwal N, Biswas R, Vasishta K, Gopalan S. Maternal mortality associated with eclampsia and severe preeclampsia of pregnancy. J Obstet Gynaecol Res. 2000;26(5):351-6. 25. Noris M, Perico N, Remuzzi G. Mechanisms of disease: Pre-eclampsia. Nat Clin Pract Nephrol. 2005;1(2):98-114; quiz 20. 26. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, Van Assche A, Moutquin JM. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertens Pregnancy. 2001;20(1):IX-XIV. 27. Brown MA, Hague WM, Higgins J, Lowe S, McCowan L, Oats J, Peek MJ, Rowan JA, Walters BN. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: full consensus statement. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2000;40(2):139-55. 28. Walker JJ. Severe pre-eclampsia and eclampsia. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000;14(1):57-71.

- 39 -

29. Waugh JJ, Clark TJ, Divakaran TG, Khan KS, Kilby MD. Accuracy of urinalysis dipstick techniques in predicting significant proteinuria in pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;103(4):769-77. 30. Villar J, Say L, Shennan A, Lindheimer M, Duley L, Conde-Agudelo A, Merialdi M. Methodological and technical issues related to the diagnosis, screening, prevention, and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Int J Gynaecol Obstet. 2004;85 Suppl 1:S28-41. 31. Chesley LC, Annitto JE, Cosgrove RA. American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 124, 1976: The remote prognosis of eclamptic women. Sixth periodic report. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(1 Pt 1):247; discussion 8. 32. Redman CW, Sargent IL. Latest advances in understanding preeclampsia. Science. 2005;308(5728):1592-4. 33. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2003;102(1):181-92. 34. Dekker G, Sibai B. Primary, secondary, and tertiary prevention of preeclampsia. Lancet. 2001;357(9251):209-15. 35. Broughton Pipkin F. Risk factors for preeclampsia. The New England journal of medicine. 2001;344(12):925-6. 36. Romero-Gutierrez G, Espitia-Vera A, Ponce-Ponce de Leon AL, HuertaVargas LF. Risk factors of maternal death in Mexico. Birth. 2007;34(1):21-5. 37. Cnattingius S, Reilly M, Pawitan Y, Lichtenstein P. Maternal and fetal genetic factors account for most of familial aggregation of preeclampsia: a population-

- 40 -

based Swedish cohort study. American journal of medical genetics. 2004;130(4):365-71. 38. Baumwell S, Karumanchi SA. Pre-eclampsia: clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract. 2007;106(2):c72-81. 39. Thangaratinam S, Ismail KM, Sharp S, Coomarasamy A, Khan KS. Accuracy of serum uric acid in predicting complications of pre-eclampsia: a systematic review. Bjog. 2006;113(4):369-78. 40. Baumann MU, Bersinger NA, Surbek DV. Serum markers for predicting preeclampsia. Mol Aspects Med. 2007;28(2):227-44. 41. Langer A, Villar J, Tell K, Kim T, Kennedy S. Reducing eclampsia-related deaths--a call to action. Lancet. 2008;371(9614):705-6. 42. Dildy GA, 3rd, Belfort MA, Smulian JC. Preeclampsia recurrence and prevention. Seminars in perinatology. 2007;31(3):135-41. 43. Norwitz ER, Robinson JN, Repke JT. Prevention of preeclampsia: is it possible? Clin Obstet Gynecol. 1999;42(3):436-54. 44. Sibai BM. Prevention of preeclampsia: a big disappointment. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(5):1275-8. 45. Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. British journal of obstetrics and gynaecology. 1992;99(7):547-53. 46. Vatten LJ, Skjaerven R. Is pre-eclampsia more than one disease? Bjog. 2004;111(4):298-302. 47. Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, Macpherson C, Hauth J, Lindheimer MD, Klebanoff M, Vandorsten P, Landon M, Paul R, Miodovnik M, Meis P,

- 41 -

Thurnau G. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(1):66-71. 48. Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol. 2005;105(2):402-10. 49. Moodley J. Maternal deaths associated with hypertensive disorders of pregnancy: a population-based study. Hypertens Pregnancy. 2004;23(3):24756. 50. Catov JM, Ness RB, Kip KE, Olsen J. Risk of early or severe pre-eclampsia related to pre-existing conditions. Int J Epidemiol. 2007;36(2):412-9. 51. Tuffnell DJ, Jankowicz D, Lindow SW, Lyons G, Mason GC, Russell IF, Walker JJ. Outcomes of severe pre-eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003. Bjog. 2005;112(7):875-80. 52. Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of the analisis of data from retrospective studies of disease. J Natl Cancer Inst. 1959;22(4):719-48. 53. Koonin LM, MacKay AP, Berg CJ, Atrash HK, Smith JC. Pregnancy-related mortality surveillance--United States, 1987-1990. MMWR CDC Surveill Summ. 1997;46(4):17-36. 54. Igberase GO, Ebeigbe PN. Eclampsia: ten-years of experience in a rural tertiary hospital in the Niger delta, Nigeria. J Obstet Gynaecol. 2006;26(5):414-7. 55. Efetie ER, Okafor UV. Maternal outcome in eclamptic patients in Abuja, Nigeria--a 5 year review. Niger J Clin Pract. 2007;10(4):309-13.

- 42 -

56. Aboyeji AP, Ijaiya MA, Fawole AA. Maternal mortality in a Nigerian teaching hospital - a continuing tragedy. Trop Doct. 2007;37(2):83-5. 57. Small MJ, Kershaw T, Frederic R, Blanc C, Neale D, Copel J, Williams KP. Characteristics of preeclampsia- and eclampsia-related maternal death in rural Haiti. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005;18(5):343-8. 58. Akar ME, Eyi EG, Yilmaz ES, Yuksel B, Yilmaz Z. Maternal deaths and their causes in Ankara, Turkey, 1982-2001. J Health Popul Nutr. 2004;22(4):420-8.

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10. ANEXOS 10.1. Definicin de Trminos

Muerte asociado a Pre-eclampsia.- Muerte de paciente con diagnstico de pre-eclampsia. Pre-eclampsia definida segn la International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy se como la hipertensin ( 140/90 mmHg) que aparece despus de las 20 semanas de gestacin y que se acompaa de proteinuria mayor de 300 mg/mL en orina de 24 horas.

Edades extremas de gestacin.- Definido como edad de la madre dentro del rango de madre adolescente (edad de la madre < 18 aos) o madre aosa (edad > 35 aos)

Paridad.- Nmero de partos de la paciente segn frmula obsttrica = P (b c d e), donde; b, recin nacidos a trmino; c, recin nacidos prematuros; d, abortos; e, hijos vivos actualmente.

Gravidez.- Nmero de gestaciones de la paciente segn frmula obsttrica = G (a), donde; a, nmero total de gestaciones

Nmero de controles.- Nmero de controles prenatales a los cuales acudi la paciente previamente al desenlace de su gestacin, sea el parto, su fallecimiento o el abandono en el seguimiento.

Complicaciones severas asociadas a pre-eclampsia.- Definido como la presencia de hipertensin severa, pre-eclampsia severa, sndrome HELLP o falla multiorgnica.

Muerte fetal intratero.- Definido por la ausencia de latidos en el ecocardiograma diagnosticada por un facultativo gneco-obstetra

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Retardo del crecimiento intrauterino.- Definido como el peso estimado por ecografa por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.

Oliguria.- Definido como la produccin de orina inferior a 1 mL/kg/h o menos de 500 mL/da

Tratamiento especfico.- Definido como la necesidad de usar algn antihipertensivo u otro tratamiento adicional clasificado como

antihipertensivos (especificar cul y con qu dosis), o la necesidad de sulfato de magnesio, cuidados crticos (UCI), parto cesrea o la necesidad de hemodilisis

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10.2.

Grados de evidencia

Tabla 5. MBE Categoras de las evidencias Categora de Evidencia IA I. IB IIA II. IIB III. IV. Tipo de estudio Ensayos Clnicos Aleatorizados multicntricos Ensayos Clnicos Aleatorizados unicntricos Ensayos Clnicos controlados no aleatorizados Ensayos cuasiexperimentales Estudios comparativos Estudios descriptivos no Estudios de correlacin experimentales Estudios caso - control Comit de expertos u opinin de expertos

Tabla 6. MBE Fortaleza de recomendacin y niveles de evidencia Nivel de Evidencia Adecuada evidencia para adoptar una prctica IA IB Existe cierta evidencia para adoptar la prctica IIA IIB Insuficiente evidencia para recomendar prctica III IV Existe cierta evidencia para no recomendar la prctica IIA IIB Existe adecuada evidencia para no adoptar prctica IA IB Fortaleza de recomendacin

A B C D E

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