MANUAL DEL

2012

CURSO CAAMG/ENARM

XXXVI

(Curso de Actualizacin Acadmica en Medicina General para presentar el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Mdicas)

AUTOR:
Dr. Francisco de Ass Mayoral Mndez Mdico Cirujano

Nombre del alumno: ______________________________________________________________

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PROGRAMA ACADMICO
INTRODUCCIN: Curso CAAMG/ENARM..........................................................................................................1

ENCUADRE: Convocatoria ENARM XXXVI................................................................................................2

PRIMERA PARTE: MDULO 1: Bibliografa del CAAMG/ENARM..........................................................................................4 MDULO 2: Cmo estudiar un tema CAAMG/ENARM..............................................................................5 MDULO 3: Temario del CAAMG/ENARM................................................................................................6

SEGUNDA PARTE: MDULO 4: Estructura de los Casos Clnicos ENARM............................................................................34 MDULO 5: Razonamiento Clnico del CAAMG/ENARM........................................................................35

TERCERA PARTE: MDULO 6: Reflexiones sobre la preparacin en el curso CAAMG/ENARM..........................................47 MDULO 7: Resultado obtenido en el ENARM XXXVI.............................................................................48

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INTRODUCCIN: CURSO CAAMG/ENARM

La preparacin para un examen como el ENARM requiere tres elementos. Primero: Tener consciencia de la importancia del mismo ya que decidirs en gran parte tu futuro, es decir, influir sobre todo en tu desarrollo personal, laboral y porqu no, hasta econmico como profesional de la medicina. Tanta importancia tiene este primer elemento que la mayora de los aspirantes fallan al no obtener una puntuacin determinada para el ingreso a una especialidad por carecer de un serio compromiso en su preparacin, esto, muchas veces tambin por una eleccin poco reflexiva de sus dos posibles opciones. Esta consciencia de la importancia del ENARM debe provocar en el sustentante un deseo profundo y apasionado por adquirir conocimiento, por volverse da a da un mejor y ms competente mdico, ya que obtendr en este proceso las herramientas para presentar un examen con buenos resultados, por lo que la primera parte del Curso CAAM/ENARM est dedicada a encausar esa pasin y erradicar errores o vicios de estudio que se arrastran desde la universidad, internado o el servicio social y por supuesto a una orientacin prctica sobre la eleccin de la especialidad. Segundo: Tener un mtodo que incluya dos propsitos vitales: Un Proceso Enseanza-Aprendizaje para la adquisicin de conocimientos y un Razonamiento Clnico centrado en la resolucin de problemas de medicina general. El proceso de enseanza-aprendizaje debe guiar nuestro aprendizaje para que este sea ms significativo y se refleje en un anlisis de las estructuras constantes en este tipo de examen y alcanzar las habilidades requeridas para abordar los casos clnicos. El Razonamiento Clnico est supeditado a la universalidad del tipo de caso clnico que presenta el ENARM, por lo que es la estructura del caso clnico lo que nos permite desarrollar una forma para abordarlos y resolverlos correctamente. Tercero: Debes esforzarte en conocerte mejor por dos razones, para seleccionar una especialidad que refleje la esencia de ti mismo hoy y a futuro como para sacar el mayor provecho de tu preparacin, esto es, empezars a realizar todo con una inquebrantable constancia y pasin. Hay una frase que lo explica mejor: No hay nadie que habiendo trazado un rumbo que crea perfecto, que amaba tal persona o cosas, y que disfrutaba realizar ciertas actividades con el paso del tiempo, las circunstancias que cambian, la rutina y la edad termine dirigindose hacia otra direccin, rechazando o incluso odiando aquello que le causaba gran alegra. La preparacin es la primera parte del ENARM, el resultado te dar la siguiente. Podra ser que ests desanimado y no desees volver a presentar el ENARM, pero si la determinacin de especializarte es importante para ti contina, tal vez haz elegido mal, tal vez no amabas tanto lo que decas amar, o la edad, o la experiencia, o las circunstancias te han enseado lo sabio que es a veces cambiar de direccin u opinin.
Avanza!

Dr. Francisco de Ass Mayoral Mndez

Autor del Curso
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ENCUADRE: ENARM XXXVI Para obtener un mayor aprovechamiento acadmico rumbo al ENARM es necesario conocer las caractersticas que posee el examen de acuerdo a su convocatoria actual. Sus principales divisiones son rea de Estudio, Exploracin y su Formato.

1. REA DE ESTUDIO: Casos clnicos en espaol e Ingls. Biopsicosocial: Las preguntas de... Ciencias Bsicas: Buscan una correlacin Clnica para explicar el concepto de Patogenia en las enfermedades. Clnicas: Buscan integrar aquellas habilidades y destrezas para un abordaje diagnstico y teraputico. Salud pblica: Buscan consolidar una mente que aplique estudios y epidemiolgicos y acciones preventivas en el ejercicio mdico. Ingls: Estn orientadas a valorar el nivel de comprensin del idioma ingls adems conocimientos mdicos.

2. REA DE EXPLORACIN:

Patogenia: Mecanismos de lesin Diagnstico: Clnico y Paraclnico Tratamiento: Mdico, Quirrgico y Md-Qx Rehabilitacin: Biopsicosocial y Complicaciones Pronstico: Bueno/Malo-Funcin/Vida

El ENARM es un fin en s mismo, integra TODOS los aspectos a evaluar includos en el rea de estudio, y lo hace mediante Casos Clnicos, de manera que al sugerir el tema, por ejemplo, de HIPERTENSIN ARTERIAL dependiente de la especialidad de CARDIOLOGA, puede evaluar uno o ms de los cinco aspectos del rea de exploracin. El rea de Exploracin representa los nicos aspectos que en TODAS las preguntas del ENARM sern cuestionados, sea en espaol o en ingls. En la seccin en Ingls, que evala nuestra comprensin de dicho idioma y conocimientos mdicos a travs de casos clnicos, nos lleva a la necesaria preparacin en ambos campos, medicina (rea de estudio y exploracin) e ingls.

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En cuanto a las caractersticas del examen: 3. FORMATO DE OPCIN MLTIPLE: Casos Clnicos: Secuenciales (Dos o ms preguntas que se relacionan entre s) No secuenciales (nica pregunta dependiente del caso clnico) Secciones: Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Ciruga Ingls, comprensin y conocimientos mediante casos clnicos Nmero de preguntas: 450 en total, 405 en espaol Para responder de 1 a 1.5 minutos por pregunta. 45 en ingls

En cuanto a la revisin de Casos Clnicos y su Estructura los analizaremos en el mdulo correspondiente. Las Secciones pertenecientes al Temario del CAAMG/ENARM proporcionan los Sntomas Cardinales de la Especialidad as como el grupo de temas fundamentales. La Divisin General de las Enfermedades para saber abordar los casos clnicos del ENARM se explicar en su debido mdulo. Sobre el Nmero de preguntas podra resultar abrumador a simple vista y ms leyendo que tenemos de 1 a 1.5 minutos por pregunta, lo mejor es concentrarte en contestar 50 preguntas en una hora, ese es el tiempo promedio para adquirir ritmo y contestar el da del examen sin problemas, verdad que s puedes en ese tiempo?, de cualquier forma aprenders a contestarlos tan bien que te sobrar tiempo, el cual debers invertirlo en revisar tus respuestas enfatizando sobre todo en aquellos casos clnicos ms rentables, estoy hablando de Medicina Interna, Pediatra e Ingls, cuyas preguntas juntas representan 2/3 del ENARM, por lo que no hay prisa de entregarlo antes que nadie, tal vez puedas darte cuenta a tiempo de algn error en tus respuestas y mejorar as tu puntuacin.

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PRIMERA PARTE

MDULO 1: Bibliografa del CAAMG/ENARM

Si no tienes un solo libro de medicina, no te preocupes, porque la literatura de los temas fundamentales para el ENARM curiosamente la ofrecen en sus sitios oficiales a travs de internet los mismos intitutos de seguridad social y universidades del pas que participan en la elaboracin y supervisin de casos clnicos en el ENARM, as que, podrs consultar en este manual las direcciones electrnicas que aparecen al final de este mdulo y revisar la informacin que actualmente se maneja. Por otro lado, si cuentas con manuales de especialidades mdicas y quirrgicas en un solo tomo tal como el manual MERCK de dignstico y tratamiento, perfecto. Si no es as, entonces procura unir dos libros de medicina, por ejemplo, del tipo Diagnstico Clnico y Tratamiento con el Diagnstico y Tratamiento Peditricos de la serie LANGE; o los WASHINGTON de Medicina y Pediatra. Estas dicotomas cubren el 100% del material temtico que pregunta el ENARM, otras opciones en una sola coleccin son el manual CTO o el manual AMIR de Espaa. En Mxico, contamos con literatura como la Gua EXARMED y otros libros o manuales orientados al ENARM de buena calidad que contienen material temtico muy preciso para estudiar todo desde un solo tomo. Actualmente el Manual del MIP (Mdico Interno de Pregrado), puede ser un apoyo ya que contiene en resumen muchos temas centrales del ENARM. No te preocupes por las ediciones de estos libros, lo importante es la estructura de los temas, no se te requerir el tratamiento ms reciente sino el razonamiento del caso. Existe tambin, por si fuera poco en Internet un sin nmero de libros, manuales y guas clnicas en formatos electrnicos (PDF, Word, PP, etc.) donde se pueden consultar versiones anteriores o actuales, en forma parcial o completa de la literatura mdica. Sin embargo, habr quin conserve sus clsicos de la medicina (Harrison, Shwartz, Nelson y Novak-Williams, y otros de aporte Nacional), tambin muy tiles, pero recuerda, slo sern un apoyo para leer los temas correspondientes al curso CAAMG/ENARM 2012, ya que la forma en que manejars esta vez la informacin para el ENARM ser muy diferente a la que utilizaste en la universidad, en esta ocasin lo hars a travs de lectura de comprensin con tcnica especial y razonamiento clnico. Muy bien, ahora busca una conexin a internet para empezar tus lecturas:

GUAS DE PRCTICA CLNICA: NORMAS OFICIALES MEXICANAS:

http://www.cenetec.gob.mx/spry/v2/catalogoGPC_v2.2.html http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nomssa.html

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PRIMERA PARTE

MDULO 2: Cmo estudiar un tema CAAMG/ENARM

Este es la tcnica especial que utilizaremos como lectura de comprensin:
1.-PATOGENIA: o Epidemiologa: Establece el caso clnico a travs de la Semiologa del Padecimiento Actual y los Antecedentes. o Patogenia: Estudia el mecanismo de Lesin (Fsico- Bio-Qumico), su Sntoma Principal y Proceso Patolgico. 2.-DIAGNSTICO: o Clnico:Sgnos cardinales de la enfermedad proporcionados por la propedutica. o Paraclnico: Sgnos paraclnicos de la enfermedad y pruebas de eleccin (estndar de oro). 3.-TRATAMIENTO: o Mdico: Farmacolgico y no farmacolgico o Mdico-Quirrgico: Procedimiento y/o Ciruga de eleccin. 4.-REHABILITACIN o Biopsicosocial: Procesos fsicos, psicolgicos y sociales que repercutirn en regresar un equilibrio. o Complicaciones: Eventos a veces esperados o que suelen ser imprevitos en el manejo mdico o quirrgico. 5.-PRONSTICO: o Con intervencin: Bueno o malo para la funcin/vida o Sin intervencin: Bueno o malo para la funcin/vida.

A medida que te ejercites en esta tcnica podrs desarrollarla mentalmente de manera que podrs razonar y asociar la informacin de las enfermedades. Es la mejor forma para retener a largo plazo. Ejemplo:
COLECISTITIS AGUDA
1. PATOGENIA: o Epidemiologa: Mujer obesa o con sobrepeso entre 40-80 aos.Cursa con dolor en HCD y/o Epigastrio mayor de 12 horas, es raro en HCI con irradiacin infra e interescapular (Sg Boas). Puede haber Sntomas sistmicos (Astenia, adinamia, fiebre, escalofros, palidez, etc). o Mecanismo de lesin: Obstruccin del conducto Cstico, aumento de la saturacin de sales y cidos biliares, el sntoma principal es el Clico biliar. DIAGNSTICO: o Clnico: Resistencia y dolor en CSD. Sg Murphy (+). o Paraclnico: Leucocitosis, PFH poco elevadas, USG: Pared 3mm , Rx Abdomen: Clculos 10%. Colescintigrafa (estndar de oro) si hay duda en USG. TRATAMIENTO: o Mdico:Ayuno, Hidratacin IV, AINES y Antibiticos de amplio espectro. o Mdico-Quirrgico: Laparoscopa es el procedimiento quirrgico de eleccin. REHABILITACIN: o Biopsicosocial: Cambiar a una alimentacin pobre en grasas saturadas. Ejercicio fsico si no hay impedimento. o Complicaciones: Empiema, gangrena o perforacin vesicular. PRONSTICO: o Con intervencin a tiempo es bueno para la funcin y/o para la vida. o Sin intervencin a tiempo es malo para la funcin y/o para la vida.

2.

3. 4.

5.

Enfoque de la lectura: Existen alrededor de 300 preguntas del ENARM exploran las reas de patogenia y el diagnstico (incluyendo en Ingls), cerca de 100 preguntas exploran la teraputica y aproximadamente 50 preguntas exploran la rehabilitacin, pronstico y salud pblica.
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PRIMERA PARTE

MDULO 3: Temario CAAMG/ENARM:

La intencin de proporcionar un temario es ms bien un afn por revisar aquellas enfermedades que dentro de los planes de estudios de pregrado dan al estudiante el cuerpo de las distintas especialidades y que tienen mayor repercusin en la Salud Pblica de Mxico, por lo que le proporcionarn al sustentante informacin actualizada y un repaso general. Hasta qu, se han revisado dos mdulos donde se describen la importancia de la fuente bibliogrfica para estudiar, pero sobre todo, el enfoque para leer y con qu tcnica se obtiene una lectura rentable para no caer en saturacin o confusin con respecto a los datos. El orden establecido obedece al de una exploracin fsica en una historia clnica, lo cual contribuye al mdico en ofrecerle una metologa tanto semiolgica como propedutica de los sntomas cardinales y ejercitarse en la Divisin General de las Enfermedades; propuesta particularmente por el Curso CAAMG/ENARM, de la cual se hablar ampliamente en la segunda parte de este curso. Basta saber que aplicar la tcnica de lectura de comprensin propuesta en el mdulo dos le brindar las bases tericas para un razonamiento clnico al abordar los casos clnicos que demanden un dato objetivo o puntual. Dentro de este temario se han includo subdivisiones que servirn especficamente a la hora de resolver casos clnicos para las Especialidades que as lo requieren, tal es el caso de Urgencias, Pediatra y Geriatra, otras caen no propiamente en una subdivisin sino en un orden que proporciona coherencia al necesitar extraer estos conocimientos en los casos clnicos. Dejemos ya las explicaciones que se harn con sus mdulos correspondientes e iniciemos con la lectura.

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PSIQUIATRA SNTOMAS CARDINALES: Estado de nimo Percepcin Pensamiento Memoria Conducta

ENFERMEDADES DEL ESTADO MENTAL: Trastornos del estado del nimo Trastorno de ansiedad Trastornos de la personalidad Trastornos de adaptacin Anorexia y Bulimia nerviosa Trastornos somatoformes (Sx Briquet) Trastorno de conversin Hipocondriasis Trastorno dismrfico corporal Trastorno facticio (Sx Munchausen) Esquizofrenia Trastorno esquizofreniforme Trastorno psictico breve Trastorno esquizoafectivo Trastornos de ideas delirantes Alcohol y Sx Abstinencia Cocana Benzodiacepinas Tabaco Cannabis

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NUTRICIN Y METABOLISMO SNTOMAS CARDINALES: Astenia/Adinamia Cambios en el peso Alteracin digestiva Alteracin dermatolgica Alteracin neuromusculoesqueltica

ENFERMEDADES NUTRICIONALES Y METABLICAS: Marasmo Kwashiorkor Kwashiorkor marsmica Osteomalacia Prdida de peso Dislipidemias Obesidad en el adulto Obesidad mrbida y ciruga baritrica Diabetes mellitus Pie diabtico Sndrome metablico Escorbuto Pelagra Beriberi

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DERMATOLOGA SNTOMAS CARDINALES: Prurito Erupciones cutneas Coloracin Dolor Anestesia

ENFERMEDADES DE LA PIEL Y ANEXOS: Acn vulgar y juvenil Dermatitis por contacto Dermatitis atpica Discromias Psoriasis Micosis superficiales Piodermias Virosis Micetoma Nevos Carcinoma Basocelular Carcinoma Epidermoide Melanoma Maligno

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CARDIOLOGA SNTOMAS CARDINALES: Dolor precordial Disnea/Cianosis Ritmo y Ruidos cardiaco Cambios perifricos Sncope

ENFERMEDADES DEL APARATO CARDIOVASCULAR: Arritmias Insuficiencia cardiaca Valvulopatas Cor pulmonale Cardiopata isqumica Sx coronario agudo Endocarditis infecciosa Miocarditis Mixoma auricular Tumores secundarios en el corazn Pericarditis Taponamiento cardiaco Aterosclerosis Hipertensin arterial sistmica Crisis hipertensiva (Urgencia-Emergencia) Sncope cardiovascular Diseccin artica Insuficiencia arterial aguda Insuficiencia arterial crnica Trombosis venosa superficial Trombosis venosa profunda Insuficiencia venosa crnica Linfedema Linfangitis

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NEUMOLOGA SNTOMAS CARDINALES: Dolor torcico Disnea/Cianosis Fiebre Tos Fenmenos acsticos areos

ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO: Tos crnica Neumoconiosis Fibrosis pulmonar idiopticas Enfermedad pulmonar intersticial Edema agudo pulmonar Derrame pleural Hemotrax Neumotrax Trax inestable Insuficiencia respiratoria aguda Enfermedad pulmonar obstructiva crnica y crnica agudizada Tromboembolia pulmonar Asma Tuberculosis pulmonar Histoplasmosis Coccidiodomicosis Neumocistosis Neumonas Bronquitis aguda Absceso pulmonar Ndulos y masas pulmonares Cncer de pulmn

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OTORRINOLARINGOLOGA: NARIZ Y SENOS PARANASALES SNTOMAS CARDINALES: Dolor Rinorrea Congestin Hemorragia Anosmia

ENFERMEDADES DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES: Epistaxis Traumatismo y Fracturas nasales (Incluye facial) Desviaciones septales Rinitis aguda Rinitis crnica inespecfica Rinitis atrfica Rinitis alrgica Rinitis vasomotora Rinitis medicamentosa Cuerpos extraos en la nariz Rinosinusitis aguda Aereosinusitis Sinusitis crnica Poliposis nasosinusal Tumores nasales Disfuncin olfatoria

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OTORRINOLARINGOLOGA: FARINGE, LARINGE Y CUELLO SNTOMAS CARDINALES: Dolor Halitosis Exudado Disfona/Estridor Adenopata

ENFERMEDADES DE LA FARINGE, LARINGE Y CUELLO: Faringitis agudas Faringitis crnicas Amigdalitis aguda Amigdalitis crnica Abscesos periamigdalinos y parafarngeos Inflamaciones agudas de la laringe Inflamaciones crnicas de la laringe Traumatismos de la laringe Linfadenitis cervical Infeccin de las glndulas salivales Infecciones de la porcin anterior del cuello Lesiones tumorales de la faringe Cncer de lengua y laringe

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GASTROENTEROLOGA/CIRUGA ABDOMINAL SNTOMAS CARDINALES: Odinofagia/Disfagia Nusea/Vmito Dolor abdominal Ritmo intestinal Hemorragia

ENFERMEDADES DE APARATO DIGESTIVO: Sx Esofgico Enfermedades por reflujo gastroesofgico Acalasia Hernia hiatal Gastritis lcera pptica y lcera duodenal Mala absorcin Sx Abdomen agudo Enfermedad diverticular y diverticulitis Sx Colon irritable Enfermedad inflamatoria intestinal Trastornos anorrectales Insuficiencia heptica aguda Insuficiencia heptica crnica (cirrosis heptica, hipertensin portal y encefalopata heptica) Colecistitis y Colelitiasis Coledocolitiasis Colangitis aguda Traumatismo heptico Hernias de pared abdominal Pancreatitis aguda Pancreatitis crnica Traumatismo esplnico Hepatitis virales Diarrea Cncer esofgico Cncer gstrico Cncer de colon Cncer de pncreas

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NEFROLOGA SNTOMAS CARDINALES: Dolor Composicin de la orina anormal Diuresis alterada Edema Hipertensin

ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO: Trastornos cido-base Desequilibrio electroltico Sndrome nefrtico Sndrome nefrtico Lesin renal aguda Insuficiencia renal crnica y uremia Poliquistosis renal Urolitiasis Cistitis Pielonefritis Cncer de vejiga Cncer de rin

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UROLOGA SNTOMAS CARDINALES: Dolor Exudado Masas Miccin alterada Disfuncin/Inmadurez sexual

ENFERMEDADES DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO: Fimosis Hipospadias Epidimitis Torcin testicular Hiperplasia prosttica benigna Criptorquidia Hidrocele Hernia testicular Balanitis (Balanopostitis) Infecciones de transmisin sexual Escroto agudo Orquitis Cncer de prstata Cncer testicular

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GINECOLOGA SNTOMAS CARDINALES: Prurito/Leucorrea Dolor Hemorragia Tumoracin Disfuncin/Inmadurez sexual

ENFERMEDADES DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO: Miomatosis uterina Adenomiosis Plipos uterinos Amenorreas Sangrado uterino anormal y disfuncional Trastornos menstruales Sx Dolorosos plvicos Climaterio y menopausia Osteoporosis Sndrome de ovario poliqustico Endometriosis Incontinencia urinaria Esterilidad e infertilidad Planificacin familiar Feminizacin testicular Deficiencia de 5 alfa reductasa Incontinencia urinaria Vaginitis Leucorrea y su significado clnico Infecciones de transmisin sexual Hiperplasia y cncer endometrial Cncer cervicouterino Patologa benigna de mama Cncer de mama Patologa benigna de ovario Cncer de ovario

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OBSTETRICIA SNTOMAS CARDINALES: Nusea/Vmito Dolor/Tumoracin Hemorragia Hipertensin/Edema/Cefalea Hiperglucemia

EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO: Fisiologa normal del embarazo Control prenatal Hemorragia de la primera mitad del embarazo Hemorragias de la segunda mitad del embarazo Trastornos hipertensivos del embarazo Diabetes gestacional Amenaza de parto pretrmino Insuficiencia cervical Rotura prematura de membranas Parto Puerperio Lactancia materna

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NEUROLOGA SNTOMAS CARDINALES: Estado de Conciencia Dolor Convulsin Temblor Hipotona/Rigidez

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO: Cefalea o Migraosa o En racimos o Tensional Afasias Evento vascular cerebral Coma Sndrome demencial: o Delirio o Demencia o Enfermedad de Alzheimer Vrtigo (Desequilibrio): o Perifrico o Central Crisis convulsivas Epilepsia y Estado mal epilptico Esclerosis mltiple Sincope vasovagal Sndrome confusional agudo Traumatismo craneoenceflico Neuropata perifrica Miastenia gravis Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Huntington Meningitis aguda Criptococosis Neoplasias del sistema nervioso central

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OTORRINOLARINGOLOGA: ODOS Y AUDICIN SNTOMAS CARDINALES Dolor/ Tinnitus Hipoacusia Vrtigo Otorrea Otorragia

ENFERMEDADES DE LOS OIDOS Y LA AUDICIN: Traumatismo de la oreja Hematoma Perforacin traumtica de la membrana timpnica Fstula perilinftica Fracturas de la base del crneo Cuerpos extraos Sordera sbita Neuronitis vestibular Ototoxicidad por medicamentos Infecciones del odo medio Infecciones del odo externo Parlisis de Bell o herptica Neuroma acstico

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OFTALMOLOGA SNTOMAS CARDINALES: Dolor Lagrimeo Secrecin Alteracin del aspecto Trastorno visual

ENFERMEDADES DE LOS OJOS Y LA VISIN: Padecimientos inflamatorios no infecciosos Sx de ojo seco Tumoraciones conjuntivales benignas y malignas Tumores de los prpados Catarata Estrabismo Patologa inflamatoria de la rbita Tumores de la rbita Contusiones Cuerpos extraos Quemaduras Causticaciones y quemaduras qumicas Heridas Quemaduras qumicas y trmicas Queratitis por sobreuso de lentes de contacto Cuerpos extraos Queratocono Trauma corneal Glaucoma Retinopata diabtica e hipertensiva Obstruccin de la vena central de la retina Oclusin de la arteria central de la retina Desprendimiento de retina Degeneracin macular relacionada con la edad Ametropas Presbicia Padecimientos inflamatorios infecciosos Pterigin Padecimientos infecciosos de la rbita Queratitis infecciosas Retinoblastoma

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REUMATOLOGA Y ORTOPEDIA SNTOMAS CARDINALES: Dolor Alteraciones en la piel Rigidez articular Tumefaccin Deformidad osteomuscular

ENFERMEDADES OSTEOMUSCULARES Y DEL TEJIDO CONECTIVO: Osteoartritis Artropata por depsitos de cristales Fibromialgia Dolor lumbar Espondiloartropatas Sx dolorosos de tejidos blandos Lupus eritematoso generalizado Artritis reumatoide Sndromes de anticuerpos antifosfolpidos Esclerosis sistmica Polimiositis y dermatomiositis Osteocondrosis Escoliasis Genu valgo/varo Pie valgo/varo/cavo Hallux valgus Artritis sptica Osteomielitis Tuberculosis sea y articular Sarcoma de partes blandas Osteosarcoma Esguinces Luxaciones Fracturas manejo inicial Fracturas abiertas

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HEMATOLOGA SNTOMAS CARDINALES: Astenia/Adinamia Adenopatas Hemorragia Fiebre Dolor osteoarticular

ENFERMEDADES HEMATOLGICAS: Anemia por deficiencias Anemias hemolticas Anemias secundarias a padecimientos no hematolgicos Hemoglobinopatas y talasemia Hemofilia Coagulacin intravascular diseminada Prpuras trombocitopnica idioptica Sx Hemoltico-Urmico Enfermedad de Von Willebrand Teraputica de la transfusin Sndromes paraneoplsicos Leucemias agudas y crnicas Linfomas Padecimientos mieloproliferativos y mielofibrosis Enfermedad de Hodgkin Padecimientos inmunoproliferativos malignos

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INMUNOLOGA Y ALERGIA SNTOMAS CARDINALES: Astenia/Adinamia Hipersensibilidad Inmunodeficiencia Adenopatas Dolor

ENFERMEDADES INMUNOALRGICAS: Inmunodeficiencias Angioedema Atopias Reacciones de hipersensibilidad Anafilaxia Hipersensibilidad a los frmacos Mastocitosis Trasplantes

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ENDOCRINOLOGA SNTOMAS CARDINALES: S. Neuropsiquitricas S. Ginecoandrolgicas S. Dermatometablicos S. Gastrointestinales S. Osteomusculares

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS: Diabetes inspida Acromegalia Adenoma hipofisario Abordaje del ndulo tiroideo y cncer de tiroides Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hipoparatiroidismo Hiperparatiroidismo Hiperaldosteronismo Hiperaldosteronismo Enfermedad de Addison Sx Cushing Enfermedad de Cushing

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INFECTOLOGA SNTOMAS CARDINALES: Fiebre Dolor Eritema/Tumefaccin Secrecin Adenopatas

ENFERMEDADES INFECCIOSAS: Sx Febril Fiebre de origen oscuro Bacteremia Sepsis SIRS Septicemia Lepra Dengue Paludismo Leishmaniasis Oncocercosis Enfermedad de Chagas

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URGENCIAS MDICO/QUIRRGICAS Los casos clnicos correspondientes a pacientes que acuden al servicio de Urgencias sern identificados bajo los sntomas cardinales de la especialidad que sugiere, pero la divisin que se utilizar se muestra a continuacin por representar a las enfermedades y procedimientos ms frecuentes en este servicio. En el caso clnico del paciente mayor de 60 aos se recomienda correlacin con los sndromes geritricos para mejor conducta diagnstica y/o teraputica.

REANIMACIN /MANEJO INICIAL: Reanimacin cardiopulmonar Estado de choque Alteracin cido-base Desequilibrio hidroelectroltico Complicaciones agudas de diabetes mellitus Complicaciones agudas de la hipertensin Mordeduras y picaduras Quemaduras Intento suicida EL PACIENTE CON TRAUMATISMO: Paciente politraumatizado Heridas penetrantes EL PACIENTE INTOXICADO: Intoxicaciones Sobredosis farmacolgicas

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GERIATRA Y GERONTOLOGA Los casos clnicos correspondientes a pacientes mayores de 60 aos, independientemente del servicio al que acudan siempre sern correlacionados con los sndromes geritricos a fin de establecer una mejor conducta diagnstica y/o teraputica, si el caso clnico no orienta a un Sx Geritrico ser de la especialidad sugerida por el Caso Clnico: SNDROMES GERITRICOS: Confusin Demencia Delirio Cadas Sncope Prdida de peso Vrtigo Inmovilidad Incontinencia Falta de progresin Abandono

ENFERMEDADES FRECUENTES EN EL ANCIANO: Hipotermia accidental Hidrocefalea normotensa Incontinencia urinaria Carcinoma basocelular Leucemia linftica crnica Arttrosis degenerativa Demencia Coma hiperosmolar diabtico no cetsico Cadas Herpes zster Fractura de cadera Gammapatas monoclonales Osteoporosis Parkinsonismo Polimialgia reumtica lceras por presin Cncer de prstata Ictus Arteritis temporal Neumona adquirida en la comunidad
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SALUD PBLICA Y EPIDEMIOLOGA Los estudios epidemiolgicos representan el grueso de las preguntas en Salud Pblica, por ello, es que presentamos a manera de esquema una serie de conceptos bsicos a manejar y los estudios para su identificacin en las preguntas del ENARM:

TEMAS DE SALUD PBLICA, ESTADSTICA Y EPIDEMIOLOGA: Concepto y aplicaciones en medicina general Sensibilidad Especificidad Valor predictivo Estudios observacionales: o Descriptivos: Estudios ecolgicos Series de casos Estudios transversales (Prevalencia) Estudios analticos: o Estudios de casos y controles: Causa e incidencia de enfermedad Identificacin de factores de riesgo o Estudios de Cohorte: Causas de incidencia de enfermedad Desarrollo natural: Pronstico Identificacin de factores de riesgo Estudios experimentales: o Ensayos clnicos controlados: Controles paralelos Controles secuenciales o Ensayos clnicos sin controles Ensayo de campo Ensayo comunitario

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PEDIATRA En cuanto a los casos clnicos de Pediatra en el ENARM se manejarn los Sntomas Cardinales establecidos en las Especialidades, pero la presente subdivisin es para obtener un recurso ms sobre el correcto diagnstico y/o tratamiento de las patologas, excepto en el caso de las Urgencias Peditricas donde se adoptar el modelo ya establecido:

CRECIMIENTO Y DESARROLLO: NEONATOLOGA: o Evaluacin y cuidado del neonato o Problemas perinatales o Trastornos hematolgicos perinatales o Trastornos metablicos, electrolticos y txicos del RN o Enfermedades digestivas de los RN y Lactantes o Deshidratacin y Fluidoterapia o Enfermedades respiratorias de los RN, Lactantes y Nios pequeos Crecimiento-Desarrollo y Control del nio sano Fibrosis qustica Hipogonadismo masculino infantil Enfermedades neurolgicas Enfermedades seas y del tejido conjuntivo Cnceres peditricos Cardiopatas congnitas Malformaciones digestivas congnitas Malformaciones renales y genitourinarias Ateraciones del transporte renal Malformciones congnitas del sistema nervioso Defectos y alteraciones oculares Anomalas cromosmicas Enfermedades musculares hereditarias Trastornos hereditarios del metabolismo Enuresis Encopresis Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Pubertad precoz INFECTOLOGA: Infecciones del recin nacido Infecciones de los lactantes y nios Infecciones comunes de los adolescentes URGENCIAS: Reanimacin/Manejo inicial Paciente peditrico con Traumatismo Paciente peditrico Intoxicado

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FARMACOLOGA CLNICA En esta seccin se propone un repaso a los medicamentos ms utilizados en medicina general, los cuales estn estrechamente ligados a las patologas que la Salud Pblica reconoce como ms frecuentes en Mxico. Adems, puede ser utilizada como un recurso en los casos clnicos del ENARM que exploran la teraputica:

ENFERMEDADES INFECCIOSAS: Antibiticos Antivirales Antiparasitarios Antimicticos Antimicobacterianos ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS: HAS DM Antineoplsicos Antiinflamatorios Antihistamnicos ENFERMEDADES PSIQUITRICAS: Trastornos del estado del nimo Trastornos de ansiedad Trastornos psicticos Anorexia y Bulimia nerviosas Adicciones

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LABORATORIO E IMAGENOLOGA El objetivo de esta seccin es proporcionar al sustentante una mayor precisin en la indicacin de anlisis clnicos y gabinete as como la interpretacin de los datos paraclnicos presentados en los casos clnicos del ENARM:

INTERPRETACIN DE PRUEBAS DEL LABORATORIO: Hematologa: o Biometra hemtica o Tiempos de coagulacin Inmunologa: o Reacciones febriles o VDRL o VIH Bioqumica clnica: o Qumica sangunea o Electrlitos sricos o Pruebas de funcionamiento heptico o Perfil de lpidos o Hemoglobina glucosilada o Enzimas cardiacas o Examen general de orina o Perfil hormonal o Perfil tiroideo Microbiologa: o Coprolgico o Coproparacitoscpico

INTERPRETACIN DE PRUEBAS EN IMAGENOLOGA: Radiografa: o Cabeza y Cuello o Trax y Abdomen o Columna y Extremidades Ultrasonografa: o Abdominal o Plvico o Obsttrico Tomografa: o Crneo y Cuello o Trax y Abdomen Resonancia magntica: o Cabeza y Cuello o Trax y Abdomen o Columna y Extremidades

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PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS Esta seccin surge de la necesidad de complementar tanto los estudios paraclnicos como la teraputica mdica o quirrgica as como el uso adecuado y racional de estos procedimientos en las distintas patologas presentadas por los casos clnicos:

NEUROLGICO: Puncin lumbar Electroencefalograma RGANOS DE LOS SENTIDOS: Audiometra CARDIOVASCULAR: Acceso venoso central Venodiseccin Electrocardiograma RESPIRATORIO: Secuencia de intubacin rpida Toracocentesis Sonda pleural Gasometra DIGESTIVO: Paracentesis Sonda nasogstrica GENITOURINARIO: Sonda urinaria Citologa cervical

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SEGUNDA PARTE

MDULO 4: Estructura de los Casos Clnicos ENARM

La intencin del ENARM al presentar los casos clnicos como su formato de base es el de proporcionar un contexto para el razonamiento de los elementos del Caso Clnico que se evidencian, as, el sustentante no pueda divagar con respecto a la informacin que se le presenta. Habr que cuidar factores como el nerviosismo, cansancio y no leer correctamente el sentido de la pregunta o respuesta. Otros factores son los errores de quienes elaboran el ENARM, errores de comisin y por omisin en la informacin que en un momento dado pueden repercutir en el resultado si no se observan a tiempo.

Por tal razn, nos ocuparemos de su anlisis a continuacin:

1.-VIETA CLNICA: Se compone de tres partes. El padecimiento actual (PA) Los antecedentes personales (AP) La exploracin fsica (EF/PC)

2.-PREGUNTA(S): Se basa(n) en cinco aspectos a evaluar. 1. 2. 3. 4. 5. Patogenia Diagnstico Tratamiento Rehabilitacin Pronstico

3.-RESPUESTAS: Se basan en dos elementos. Seleccionar la mejor opcin. Caso clnico Secuencial y No secuencial.

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SEGUNDA PARTE

MDULO 5: Razonamiento Clnico en el CAAMG/ENARM:

Una vez que reconocemos y manejamos la Estructura de un Caso Clnico podemos avanzar hacia el Razonamiento Clnico del mismo. Para ello, explicaremos qu y cmo buscar en la informacin que nos proporcionan estos puntos de la estructura de un caso clnico, de manera que estableceremos un mtodo sencillo, gil y vigente de acuerdo a la convocatoria del ENARM. La estructura ya la conoces, profundicemos en su contenido, principios elementales del razonamiento clnico: 1.-VIETA CLNICA: PA: Describe el Sntoma Cardinal o motivo por el que acude el paciente y paralelo a ello sugiere un Proceso Patolgico en evolucin. AP: Informan sobre la morbilidad del paciente o familiar y del curso de la enfermedad (Aguda, Subaguda, Crnica-Agudizada o Crnica). Suelen corroborar la enfermedad sugerida por el PA y la EF. EF: Proporciona los Signos Cardinales y Signos Paraclnicos del paciente que orientan, completan el escenario (PA y AP) de la vieta clnica. Es aqu donde una enfermedad diagnosticada previamente en el PA y AP puede progresar a una complicacin, lo que vuelve a la EF la ltima palabra en cuanto al cuadro que presenta el paciente. 2.-PREGUNTA(S): Patogenia: Mecanismo de lesin (Fsico, Biolgico y Qumico). Diagnstico: Clnico: Trastorno-Infeccin-Neoplasia. Paraclnico: Lc-Rx-Ap. Tratamiento: Mdico, Quirrgico, Mdico-Quirrgico. Rehabilitacin: Biopsicosocial y Complicaciones. Pronstico: Bueno/Malo para la Funcin/Vida. 3.-RESPUESTAS: Seleccionar la mejor opcin, la cual se caracteriza por hacernos buscar entre las respuestas la ms completa y as descartar y discernir distractores. Si el Caso Clnico es Secuencial podrs tener ms orientacin sobre la respuesta correcta en las preguntas complementarias, en el No Secuencial dependers de un razonamiento directamente del caso clnico.

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En cuanto a los PROCESOS PATOLGICOS que acompaan en el PA al Sntoma Cardinal aqu se presentan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. CONGNITO DEGENERATIVO TRAUMTICO INFLAMATORIO INFECCIOSO METABLICO INMUNITARIO NEOPLSICO VASCULAR TXICO

Por ltimo, quisiera resaltar un concepto central del curso CAAMG/ENARM y es la Divisin General de las Enfermedades (Trastorno/Infeccin/Neoplasia), la cual est contenida de manera resumida en el aspecto Diagnstico del rea de exploracin. Consiste en una divisin ms que etiolgica para la integracin, con una visin global e interactiva de las causas y mecanismos de las enfermedades con el fin de apoyar al mdico en su diagnstico inicial y posteriormente definitivo. Esto es necesario porque hay casos clnicos en el ENARM que no proponen una enfermedad o sndrome evidente, es decir, no es lo relevante saber la enfermedad pero s precisa el mecanismo o mecanismos involucrados como pregunta y es all donde presta una ayuda valiossima esta divisin. La Divisin General Teraputica de la Enfermedades es un recurso ms en los casos clnicos del ENARM mencionados, por supuesto que resaltarn el aspecto Tratamiento del rea de exploracin, el cual est dividido en dos: Mdico y Mdico-Quirrgico. Este es el mtodo de Razonamiento Clnico del CAAMG/ENARM, utilizando la constante P/A/E, estructura de un caso clnico, que en el rea de exploracin se emplea para evaluar aspectos concretos de conocimientos mdicos, mismos que adquiriste a travs de una lectura dirigida en la primera parte del curso, luego, la resolucin de los casos clnicos en el simulador tipo ENARM que viene ahora en la segunda parte del curso. A continuacin hay una serie de casos clnicos que contienen las caractersticas estructurales y el tipo de razonamiento clnico que son evaluados en el ENARM... a practicar se ha dicho! En resumen, con la primera parte del curso habrs obtenido un conocimiento ms profundo sobre las enfermedades fundamentales de cada Aparato y Sistema que las Especialidades Mdicas o Quirrgicas manejan. En la segunda parte, aprenders a razonar esa informacin en forma de casos clnicos. Una vez ms, en hora buena! Tendrs muchsimas herramientas esta vez para avanzar hacia tu objetivo, aprobar el ENARM.

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EJEMPLO 1: MEDICINA INTERNA: CARDIOLOGA I. II. III. IV. V. PADECIMIENTO: Dolor precordial opresivo. Sugiere un proceso vascular. ANTECEDENTES: Tabaquismo por 20 aos. EXPLORACIN: Hipertensin arterial sistlica. Curso de la enfermedad agudo. PREGUNTA: Patogenia, Diagnstico (paraclnico) y Tratamiento de la APE. RESPUESTAS: Vasculatura coronaria. Hacer prueba de esfuerzo. Iniciar IECA.

HOMBRE DE 54 AOS SE PRESENTA A CONSULTA POR DOLOR PRECORDIAL OPRESIVO QUE SE DESENCADENA CON EL ESFUERZO Y SE ATENUA CON REPOSO. CON UNA DURACIN DE MENOS DE 15 MINUTOS ACTUALMENTE SE ENCUENTRA ASINTOMTICO. ANTECEDENTES: TABAQUISMO DE 20 AOS CON 2 PAQUETES AL DA. A LA EF: T/A 150-90 MMHG, FC 84 LPM, CAMPOS PULMONARES LIMPIOS Y BIEN VENTILADOS. EL RESTO DE LA EXPLORACIN ES NORMAL. 1.-LA ESTRUCTURA ANATMICA QUE ORIGINA LOS SNTOMAS ES: A. AORTA TORCICA B. PERICARDIO C. VASCULATURA PULMONAR D. VASCULATURA CORONARIA 11.-EL SIGUIENTE PASO PARA CONFIRMAR EL DIAGNSTICO DEL PACIENTE ES: A. PRUEBA DE ESFUERZO B. ECOCARDIOGRAMA SIMPLE C. PRUEBA DE INCLINACIN D. ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12.-EN ESTE PACIENTE EL MEDICAMENTO DE ELECCIN PARA CONTROLAR LA HAS ES: A) INHIBIDORES DE LA ECA B) ARA II C) BETA BLOQUEADORES D) DIURTICOS

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EJEMPLO 2: MEDICINA INTERNA: INMUNOLOGA Y ALERGIA I. II. III. IV. V. PADECIMIENTO: Dificultad respiratoria posterior a esfuerzo fsico. Sugiere un proceso inflamatorio-obstructivo. ANTECEDENTES: Rinitis alrgica en la infancia. Curso de la enfermedad Crnico agudizado. EXPLORACIN: Sibilancias respiratorias. PREGUNTA: Patogenia y Diagnstico de Reaccin de Hipersensibilidad tipo I. RESPUESTAS: Tipo I. IgE.

HOMBRE DE 19 AOS ES ATENDIDO EN EL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA POR PRESENTAR DIFICULTAD RESPIRATORIA POSTERIOR A ESFUERZO FSICO. ANTECEDENTES: RINITIS ALRGICA DURANTE LA INFANCIA. A LA EF: SE AUSCULTAN SIBILANCIAS RESPIRATORIAS. 1.-LA REACCIN DE HIPERSENSIBILIDAD PRESENTE EN ESTE PACIENTE ES TIPO: A) TIPO I B) TIPO II C) TIPO III D) TIPO IV 2.-LA INMUNOGLOBULINA QUE PARTICIPA EN EL PADECIMIENTO ANTERIOR ES: A) IgA B) IgE C) IgG D) IgM

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EJEMPLO 3: UROLOGA I. II. III. IV. V. PADECIMIENTO: Ardor uretral y secrecin amarillenta. Sugiere un proceso infeccioso. ANTECEDENTES: Relacin sexual sin proteccin hace 3 das. Curso de la enfermedad agudo. EXPLORACIN: No es explorado el paciente. PREGUNTA: Patogenia y Tratamiento de Gonorrea. RESPUESTAS: Diplococos Gram Negativos. Ceftriaxona DU.

HOMBRE DE 18 AOS QUE ACUDE A CONSULTA POR ARDOR URETRAL Y SECRECIN AMARILLENTA. ANTECEDENTES: RELACIN SEXUAL SIN PROTECCIN HACE TRES DAS. 97.-SON CARACTERSTICAS DEL AGENTE CAUSAL DE ESTA PATOLOGA: A) BACILOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES B) DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES C) BACILOS GRAM POSITIVOS EXTRACELULARES D) ESPIROQUETAS GRAM NEGATIVAS EXTRACELULARES 98.-EL TRATAMIENTO INICIAL PARA ESTE PACIENTE ES: A) PENICILINA BENZATNICA CADA TRES SEMANAS POR TRES MESES B) ESTREPTOMICINA DIARIA POR 21 DAS C) CEFTRIAXONA IM, DOSIS NICA D) METRONIDAZOL 500 MG/DIA/1 SEMANA

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EJEMPLO 4: OBSTETRICIA I. II. III. PADECIMIENTO: Cefalea intensa desde hace un mes, debilidad, artralgias, disnea de esfuerzo y coluria. Sugiere un proceso inmunitario. ANTECEDENTES: Gesta 3, parto 3 hace 2 meses. No transfusiones o frmacos. Curso Subagudo. EXPLORACIN: Hipertensin arterial sistlica, Palidez y esclerticas ictricas. Anemia, Hb que desciende con intensidad igual que el Hto, lo que pudiera sugerir hemorragia. BI >, Enzimas hepticas y Urobilingeno >. No hepatitis infecciosa. PREGUNTA: Patogenia, Diagnstico (paraclnico) y Tratamiento de la Anemia hemoltica autoinmune. RESPUESTAS: Realizar Coombs directo, iniciar con corticoides. Mediada por IgG.

IV. V.

MUJER DE 35 AOS, ATENDIDA EN CONSULTA POR PRESENTAR DESDE HACE UN MES CEFALEA INTENSA INTERMITENTE, DEBILIDAD, ARTRALGIAS, DISNEA DE ESFUERZO Y ORINA DE COLOR OSCURO. ANTECEDENTES: GESTA 3, PARA 3, LTIMO PARTO HACE DOS MESES. NIEGA INGESTA DE MEDICAMENTOS O TRANSFUSIONES. EXPLORACIN FSICA: TA 150/72 MM HG, FC 92 LPM, PALIDEZ ACENTUADA, ESCLERTICAS ICTRICAS, ABDOMEN SIN MEGALIAS. RESTO DE EXPLORACIN SIN DATOS RELEVANTES. AL INGRESO HB 9.8 G/DL, HTO 32%; UNA SEMANA DESPUS HB 3 G/DL Y HTO 9.7%. BILIRRUBINA TOTAL 9.2 MG/DL, INDIRECTA 8.2 MG/DL, AST 458 UI, ALT 560 UI, EXAMEN DE ORINA: UROBILINGENO +++, SEROLOGA PARA HEPATITIS B Y C NEGATIVA. 79.-EL SIGUIENTE PASO PARA CONFIRMAR EL DIAGNSTICO EN ESTA PACIENTE ES: A) REALIZAR PRUEBA DE COOMBS DIRECTA. B) DETERMINAR ACTIVIDAD DE G6PD. C) CUANTIFICAR HAPTOGLOBINA. D) REALIZAR PRUEBA DE FRAGILIDAD OSMTICA. 80.-EL TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIN PARA ESTA PACIENTE ES: A) RITUXIMAB. B) INMUNOGLOBULINA. C) ERITROPOYETINA. D) GLUCOCORTICOIDES. 81.-EL HALLAZGO MS PROBABLE EN PRUEBAS SEROLGICAS DE ESTA PACIENTE ES EL INCREMENTO DE: A) IGA. B) IGE. C) IGG. D) IGM.

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EJEMPLO 5: MEDICINA INTERNA: NEUMOLOGA I. PADECIMIENTO: Tos productiva, fiebre de 40 C de evolucin lenta y gradual dolor torcico. Viaje a Espaa y familiares con infeccin respiratoria. Sugiere un proceso infeccioso. Aunque el caso por la edad sera de Geriatra, no sugiere ningn sndrome geritrico, por lo cual se manejar como de Medicina Interna. ANTECEDENTES: Tabaquismo. Curso agudo de la enfermedad. EXPLORACIN: Estertores alveolares Base Pulmonar Derecha (BPD) y sibilancias inspiratorias. NEUTROFILIA. RX: Derrame pleural ESCASO y BRONCOGRAMAS AREOS en BPD. PREGUNTA: Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad. RESPUESTAS: Neumona Adquirida en la Comunidad. Iniciar Ceftriaxona.

II. III.

IV. V.

HOMBRE DE 64 AOS, ES HOSPITALIZADO POR PRESENTAR TOS PRODUCTIVA, FIEBRE DE 40 C DE EVOLUCIN LENTA, GRADUAL DOLOR TORCICO. REFIERE QUE INICI HACE 5 DAS, POSTERIOR A UN VIAJE DE NEGOCIOS A ESPAA, DONDE TUVO CONTACTO CON FAMILIARES QUE TENAN INFECCIN DE VAS RESPIRATORIAS. ANTECEDENTES: TABAQUISMO DE 1 CAJETILLA DIARIA. EXPLORACIN FSICA: ESTERTORES ALVEOLARES EN BASE PULMONAR DERECHA Y ALGUNAS SIBILANCIAS INSPIRATORIAS. EXMENES DE LABORATORIO: LEUCOCITOS 18,000/DL CON NEUTROFILIA. RADIOGRAFA DE TRAX: DERRAME PLEURAL ESCASO Y ALGUNOS BRONCOGRAMAS AREOS EN BASE PULMONAR DERECHA. 116.-EN ESTE PACIENTE EL DIAGNSTICO MS PROBABLE ES: A) EMPIEMA PULMONAR. B) NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. C) NEUMONA ATPICA. D) INFLUENZA. 117.-EL TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIN PARA ESTE PACIENTE ES: A) CLINDAMICINA. B) AZITROMICINA. C) CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACIN. D) OSELTAMIVIR.

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EJEMPLO 6: PEDIATRA I. II. III. PADECIMIENTO: No ha evacuado desde hace 4 das, vmito verdoso con distensin abdominal desde hace 2 das. Sugiere un proceso obstructivo. ANTECEDENTES: Perinatales omitidos. Curso agudo de la enfermedad. EXPLORACIN: Mal estado general, deshidratado y gasto biliar por sonda orogstrica.Taquipneico. Abdomen distendido, piel brillante y timpnico. Llenado capilar 12 segundos. PREGUNTAS: Diagnstico (paraclnico) y Tratamiento de Megacolon congnito. RESPUESTAS: Realizar Rx Abdomen. Iniciar triple esquema antimicrobiano.

IV. V.

RECIN NACIDO CUARTO DA DE VIDA EXTRAUTERINA ES REFERIDO AL HOSPITAL POR MDICO DE CENTRO DE SALUD. LA MADRE COMENTA QUE EL MENOR NO HA PRESENTADO EVACUACIONES DESDE SU NACIMIENTO Y PRESENTA VMITO VERDOSO Y DISTENSIN ABDOMINAL DESDE HACE DOS DAS. EXPLORACIN FSICA: EN MALAS CONDICIONES GENERALES, OJOS HUNDIDOS, MUCOSAS ORALES SECAS, CON SONDA OROGSTRICA CON DRENAJE DE LQUIDO VERDOSO, CARDIOPULMONAR: FC 170 LPM, FR 120 RPM, ABDOMEN: PIEL BRILLANTE, RESISTENCIA POR DISTENSIN ABDOMINAL, TIMPNICO FRANCO, NO VISCEROMEGALIAS, EXTREMIDADES CON LLENADO CAPILAR DE 12 SEGUNDOS. 39.-EL ESTUDIO DE GABINETE MS SENSIBLE PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO ES: A) RADIOGRAFA DE ABDOMEN. B) INVERTOGRAMA. C) ULTRASONOGRAFA ABDOMINAL. D) TOMOGRAFA ABDOMINAL. 40.-EL MANEJO ANTIMICROBIANO PARA ESTE PACIENTE DEBER INCLUIR: A) AMINO GLUCSIDO. B) BETALACTMICO + AMINOGLUCSIDO. C) BETALACTMICO + AMINOGLUCSIDO + METRONIDAZOL. D) SULFAS.

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EJEMPLO 7: PEDIATRA I. II. III. PADECIMIENTO: Sin descripcin del SC. ANTECEDENTES: A trmino. Distcico por presentacin plvica. Sugiere un proceso traumatolgico. EXPLORACIN: Macrosmico, Hipomotilidad de la extremidad SUPERIOR izquierda con aduccin y rotacin interna del brazo y pronacin del antebrazo. Curso agudo de la enfermedad. PREGUNTA: Diagnstico (clnico) y Rehabilitacin de la Parlisis de Erb. RESPUESTAS: Rotacin interna del brazo. Hombro izquierdo.

IV. V.

NIO DE 4 HORAS DE VIDA, ATENDIDO EN UNIDAD TOCOQUIRRGICA. ANTECEDENTES: 40 SEMANAS DE GESTACIN, DISTCICO POR PRESENTACIN PLVICA, APGAR 8-9. EXPLORACIN FSICA: PESO 4,000 GRS., TALLA 52 CM., HIPOMOTILIDAD DE EXTREMIDAD SUPERIOR IZQUIERDA, CON ADUCCIN Y ROTACIN INTERNA DEL BRAZO Y PRONACIN DEL ANTEBRAZO. 63.-LOS DATOS CLNICOS DE ESTE PACIENTE QUE APOYAN EL DIAGNSTICO SON: A) LA HIPOMOTILIDAD DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR IZQUIERDA. B) LA ROTACIN INTERNA DEL BRAZO. C) EL PESO NEONATAL. D) LA VA DEL PARTO. 64.-ESTE PACIENTE REQUIERE REHABILITACIN ORIENTADA A PRESERVAR LA FUNCIN DE LOS MSCULOS: A) FALNGICOS. B) DEL ANTEBRAZO. C) DEL BRAZO. D) DEL HOMBRO.

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EJEMPLO 8: GINECOLOGA I. PADECIMIENTO: Dolor intenso en Hipogastrio y ambas fosas iliacas desde hace 3 das. Sugiere un proceso inflamatorio. Al ser una Urgencia se subdivide en Reanimacin/Manejo inicial, Traumatismo e Intoxicacin. Este caso es de manejo inicial y derivacin. ANTECEDENTES: Dismenorrea hace7 aos aumentando. Curso crnico de la enfermedad. EXPLORACIN: Se corrobora cuadro doloroso PREGUNTA: Diagnstico (paraclnico)y Pronstico de Endometriosis. RESPUESTAS: Laparoscopa y el pronstico es malo.

II. III. IV. V.

MUJER DE 20 AOS NBIL ATENDIDA EN URGENCIAS CON DOLOR INTENSO EN HIPOGASTRIO Y AMBAS FOSAS ILIACAS DE 3 DAS DE EVOLUCIN. MENARCA 12 AOS SANGRADO MENSTRUAL REGULAR CON DISMENORREA DESDE LOS 13 LA CUAL HA IDO EN AUMENTO. EXPLORACIN FSICA. TA 110/70 PULSO 86 TEMP 36.5 DOLOR A LA PALPACIN MEDIA EN HIPOGASTRIO Y AMBAS FOSAS ILIACAS NO HAY DATOS DE ABDOMEN AGUDO. LAB: HB 12 LEUCOCITOS DE 7600 EGO: NORMAL, RX SIMPLE DE ABDOMEN: SIN ALTERACIONES, USG: TERO DE 7.5 CM ANEXO IZQ. 4 POR 4.5 DERECHO 4.3 POR 4 CM. 1. EL ESTUDIO PARA CONFIRMAR EL DIAGNSTICO DE ESTA PACIENTE ES: A) TAC B) LAPAROSCOPIA C) RMN D) LAPAROTOMA EXPLORADORA 2. EL PRONSTICO DE ESTA PACIENTE SIN TRATAMIENTO A LARGO PLAZO ES: A) EXCELENTE B) BUENO C) MALO D) INCIERTO

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EJEMPLO 9: URGENCIAS I. II. PADECIMIENTO: Dolor en el rea toracoabdominal. Proceso traumtico. ANTECEDENTES: Trauma abdominal cerrado. Como todo caso de urgencias se har la divisin propia para el diagnstico y manejo adecuado. Curso agudo de la enfermedad. EXPLORACIN: Se observa fractura costal 8,9 y 10 IZQUIERDO. PREGUNTA: Patogenia y Diagnstico (paraclnico) de rotura esplnica. RESPUESTAS: Colon, Rx Simple de Abdomen y Esplnica.

III. IV. V.

MUJER DE 31 AOS TRADA A URGENCIAS POSTERIOR A ACCIDENTE AUTOMOVILSTICO, CON TRAUMA CERRADO ABDOMINAL. E.F.: TA 70/40 FC 140 LPM, FR 23 RPM. REFIERE DOLOR EN EL REA TORACOABDOMINAL A LA PALPACIN. RX DE TRAX, CON FRACTURA COSTAL 8, 9 Y 10 IZQUIERDA. 12. LA ESTRUCTURA AFECTADA EN ESTE PACIENTE ES: A) DUODENO. B) YEYUNO. C) LEON. D) COLON. 13. EL ESTUDIO DE ELECCIN PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO EN ESTE CASO ES: A) RADIOGRAFA SIMPLE. B) ULTRASONIDO. C) TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA. D) LAPAROSCOPA. 14. EN ESTE PACIENTE, LA REGIN LESIONADA MS PROBABLE ES: A) RENAL. B) ESPLNICA. C) GSTRICA. D) PANCRATICA.

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EJEMPLO 10: PSIQUIATRA I. II. III. IV. V. PADECIMIENTO: Evacuaciones negras y ftidas. Proceso vascular. ANTECEDENTES: Depresin Ansiosa de 5 aos de evolucin. Sx Intestino irritable constipatorio. Curso crnico agudizado de la enfermedad. EXPLORACIN: Dolor en epigastrio que explica el sangrado por Gastritis medicamentosa. Dolor en marco clico por irritacin. PREGUNTA: Diagnstico (clnico) de hemorragia de tubo digestivo alta. Patogenia y Tratamiento de Depresin Ansiosa en un cuadro agudo RESPUESTAS: Hemorragia de tubo digestivo alta. Personalidad obsesiva compulsiva y Lansoprazol-Tegacerol-Escitalopram.

HOMBRE DE 50 AOS ES ATENDIDO EN CONSULTA POR PRESENTAR EVACUACIONES NEGRAS Y FTIDAS. ANTECEDENTES: DEPRESIN ANSIOSA DESDE HACE 5 AOS Y SX DE INTESTINO IRRITABLE CON CONSTIPACIN. EN 3 OCASIONES SE HOSPITALIZ POR PARALIZACIN COLNICA RESUELTA CON ENEMAS. TOMA BROMURO DE PINAVERIO DE MANERA REGULAR. EXPLORACIN FSICA: SE PALPA MARCO CLICO DOLOROSO Y DOLOR EPIGSTRICO. 36.- LA CAUSA MS PROBABLE DE LA SINTOMATOLOGA ES: A) DIVERTICULITIS. B) COLITIS INFECCIOSA. C) HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTA. D) COLITIS ULCERATIVA CRNICA IDIOPTICA. 37.- LA ETIOLOGA EXTRADIGESTIVA MS PROBABLE EN ESTE CUADRO ES: A) PERSONALIDAD OBSESIVA COMPULSIVA. B) DISTIMIA CON ANSIEDAD. C) DISAUTONOMA SECUNDARIA. D) BROTE MANIACO COMPULSIVO. 38.- POSTERIOR A LA RESOLUCIN DEL CUADRO AGUDO EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO PARA ESTE PACIENTE ES: A) LANSOPRAZOL-TEGACEROL-ESCITALOPRAM. B) RANITIDINA-CISAPRIDA-LITIO. C) SUCRALFATO-METOCLOPRAMIDA-DIAZEPAM D) FAMOTIDINA-AMOXICILINA-CLONACEPAM

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EJEMPLO 11: GERIATRA I. II. III. IV. V. PADECIMIENTO: Un vecino lo trae ya que presenta desde hace una semana tos con expectoracin verde amarillenta. Proceso infeccioso. ANTECEDENTES: Alteraciones de la conciencia con sintomatologa de respiracin aguda respiratoria. Curso de la enfermedad aguda. EXPLORACIN: Desnutricin, Fiebre, taquicardia, deshidratacin, estertores crepitntes diseminados y escara en regin sacra. PREGUNTA: Descripcin del Sx geritrico Abandono. Tratamiento de la Infeccin respiratoria aguda, deshidratacin y desnutricin como escarectoma. RESPUESTAS: Sx de Abandono y Hospitalizacin, hidratacin, penicilina y aines.

HOMBRE DE 89 AOS. LLEVADO A URGENCIAS POR UN VECINO YA QUE PRESENTA DESDE HACE UNA SEMANA TOS CON EXPECTORACIN VERDE-AMARILLENTA. HA PRESENTADO ALTERACIONES EN EL ESTADO DE CONCIENCIA, FIEBRE, ASTENIA, ADINAMIA E HIPOREXIA Y OLIGURIA DE 5 DAS DE EVOLUCIN. E.F.: PESO 45 KG, TEMP 39 C, FC 110 LPM, MUCOSAS ORALES DESHIDRATADAS, RCR DE BAJA INTENSIDAD, CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES CREPITANTES DISEMINADOS. GIORDANO DUDOSO BILATERAL, EXTREMIDADES INFERIORES Y SUPERIORES HIPOTRFICAS Y ESCARA EN REGIN SACRA. 20.- EL PRINCIPAL PROBLEMA DE ESTE PACIENTE ES: a) ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA. b) DEMENCIA SENIL. c) INFECCIN DE VAS URINARIAS. d) SNDROME DE ABANDONO. 21.- EL MANEJO MDICO INICIAL EN ESTE PACIENTE ES: a) HOSPITALIZACIN, HIDRATACIN, PENICILINA BENZATNICA Y DESINFLAMATORIOS. b) HIDRATACIN Y MANEJO DE LA INFECCIN DE VAS RESPIRATORIAS. c) HIDRATACIN Y MANEJO DE LA INFECCIN DE VAS URINARIAS. d) HOSPITALIZACIN Y OBSERVACIN.

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EJEMPLO 12: MEDICINA INTERNA: GASTROENTEROLOGA I. II. III. IV. V. PADECIMIENTO: Disfagia a slidos y posteriormente a lquidos. Disnea a la deglucin, cianosis, fiebre y prdida de peso. Proceso infeccioso. ANTECEDENTES: Homosexual con varias parejas. Curso crnico. EXPLORACIN: Sx Febril, disneico y fascies de dolor al deglutir, discreta cianosis. PREGUNTA: Patogenia y Tratamiento de Candidiasis esofgica (Pb VIH+) RESPUESTAS: Candidiasis esofgica y ketoconazol.

HOMBRE DE 38 AOS ATENDIDO EN CONSULTA EXTERNA POR PRESENTAR DISFAGIA A SLIDOS Y POSTERIORMENTE A LQUIDOS, ADEMS DE CURSAR CON DISNEA A LA DEGLUCIN, CIANOSIS, FIEBRE Y PRDIDA DE PESO. ANTECEDENTES: HOMOSEXUAL, VARIAS PAREJAS. E.F.: PACIENTE FEBRIL, DISNEICO, CON FASCIES DOLOROSA AL DEGLUTIR Y DISCRETA CIANOSIS. 93.-CON LOS DATOS ANTERIORES, LA CAUSA DE LA DISFAGIA EN ESTE PACIENTE ES: A) TUMOR DE MEDIASTINO. B) ESTENOSIS ESOFGICA. C) CANDIDIASIS ESOFGICA. D) CNCER ESOFGICO. 94.-EN ESTE PACIENTE, EL TRATAMIENTO INDICADO PARA LA DISFAGIA ES: A) OMEPRAZOL. B) KETOCONAZOL. C) CISAPRIDA. D) DILATACIONES ESOFGICAS.

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EXAMPLE 13: INTERNAL MEDICINE: NEUROLOGY I. II. III. IV. V. CURRENT CONDITION: Having collapsed at work 30 min ago. Suggests a Vascular Process. MEDICAL HISTORY: No medical history and takes no medications. Acute course. PHYSICAL EXAMINATION: Suggests clinical signs: Syndrome of upper motor neuron. QUESTION: Paraclinical Diagnosis and Treatment of Stroke. ANSWERS: Head CT and Intravenous Recombinant Tissue Plasminogen Activator.

A 56-YEAR-OLD MAN IS BROUGHT INTO THE EMERGENCY ROOM HAVING COLLAPSED AT WORK 30 MIN AGO. HE HAS NO MEDICAL HISTORY AND TAKES NO MEDICATIONS. HE IS ALERT AND SPEAKING BUT HAS NO AWARENESS OF ANY DEFICIT. HE HAS A RIGHT GAZE PREFERENCE, DENSE LEFT FACE AND ARM PLEGIA, AND MILD LEFT LEG WEAKNESS. WHEN ASKED TO RAISE HIS LEGS, HE LIFTS ONLY THE RIGHT LEGS HE HAS REDUCED BLINK TO THREAT FROM THE LEFT SIDE. 44.-THE MOST APPROPRIATE INITIAL DIAGNOSTIC STEP IS: A) HEAD CT B) CEREBRAL ANGIOGRAM C) T2-WEIGHTED BRAIN MRI D) SKULL X-RAYS 45.-A HEAD CT SCAN SHOWS NO EVIDENCE OF INTRACRANIAL HEMORRHAGE. THE MOST APPROPRIATE THERAPY AT THIS POINT IS: A) INTRAVENOUS RECOMBINANT TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR B) INTRAVENOUS STREPTOKINASE C) INTRAVENOUS HEPARIN D) INTRAVENOUS MANNITOL

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TERCERA PARTE

MDULO 6:
Reflexiones sobre la preparacin en el curso CAAMG/ENARM:
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TERCERA PARTE

MDULO 7:
Resultado obtenido en el ENARM XXXVI:
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