GRUPO 10-11

REPBLICA DOMINICANA

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SANTO DOMINGO CENTRO UNIVERSITARIO REGIONAL DEL SANTIAGO CURSA. FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA XI TTULO FACTORES DE RIESGO PARA REINGRESOS FRECUENTES EN PACIENTES DE 40-80 AOS DE EDAD CON INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA. REA DE CARDIOLOGA. HOSPITAL JOS MARA CABRAL Y BEZ. ENERO-JULIO 2012 TESIS DE GRADO PARA OPTAR POR EL TTULO DE DOCTOR EN MEDICINA.

SUSTENTANTES: NIEVES LUISA HICIANO LIZARDO. EDGAR VARGAS HERNNDEZ. FRANCISCO ALBERTO MONEGRO TORRES.
Los conceptos emitidos en esta tesis son responsabilidad de los/as sustentantes

ASESORA: GABRIELA CASTILLO, M.A, MESCS

SANTIAGO DE LOS CABALLEROS 2012

GRUPO 10-11

REPBLICA DOMINICANA

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SANTO DOMINGO CENTRO UNIVERSITARIO REGIONAL DEL SANTIAGO CURSA. FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA XI TTULO FACTORES DE RIESGO PARA REINGRESOS FRECUENTES EN PACIENTES DE 40-80 AOS DE EDAD CON INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA. REA DE CARDIOLOGA. HOSPITAL JOS MARA CABRAL Y BEZ. ENERO-JULIO 2012

TESIS DE GRADO PARA OPTAR POR EL TTULO DE DOCTOR EN MEDICINA. SUSTENTANTES: NIEVES LUISA HICIANO LIZARDO. DA 6420 EDGAR VARGAS HERNNDEZ. DA 5921 FRANCISCO ALBERTO MONEGRO TORRES. CE 4937
Los conceptos emitidos en esta tesis son responsabilidad de los/as sustentantes

ASESORA: GABRIELA CASTILLO, M.A, MESCS

SANTIAGO DE LOS CABALLEROS 2012.

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ndice de Contenidos

AGRADECIMIENTOS ................................................................................................... VII DEDICATORIA ............................................................................................................. VIII RESUMEN ................................................................................................................... XIII ABSTRACT ................................................................................................................. XIV CAPITULO I. ASPECTOS INTRODUCTORIOS ............................................................. 1 1.1 Introduccin ........................................................................................................ 2 1.2 Planteamiento del Problema............................................................................. 11 1.3 Objetivos........................................................................................................... 13 1.3.1 Objetivos General .......................................................................................... 13 1.3.2 Objetivos Especficos: ................................................................................... 13 CAPITULO II. MARCO TERICO CONTEXTUAL Y CONCEPTUAL ........................... 14 2.1 Marco Terico Contextual................................................................................. 15 2.2 Marco Terico Conceptual................................................................................ 16 2.2.1 Generalidades sobre la Insuficiencia Cardiaca .............................................. 16 2.2.2 Clasificacin de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva. .................................. 16 2.2.3 Epidemiologia de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva. ............................... 17 2.2.4 Etiologa de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva. ........................................ 18 2.2.5 Fisiopatologa de la Insuficiencia Cardiaca.................................................... 20 2.2.6 Cuadro Clnico. .............................................................................................. 26 2.2.7 Diagnstico. ................................................................................................... 33 2.2.8 Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva. ................................... 39 2.2.9 Tratamiento no Farmacolgico. ..................................................................... 40 2.2.10 Tratamiento Farmacolgico. ........................................................................ 41 2.2.11 Tratamiento Quirrgico. ............................................................................... 46 2.2.12 Pronstico de Insuficiencia Cardaca Congestiva ........................................ 47 2.2.13 Factores de Riesgo de Reingreso Frecuente en Pacientes con Insuficiencia Cardaca Congestiva. .................................................................................................... 48 CAPITULO III. VARIABLES, OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES Y DISEO METODOLOGICO......................................................................................................... 52 3.1 Variables........................................................................................................... 54 3.2 Operacionalizacin de las Variables. ................................................................ 55 3.3 Diseo Metodolgico. ....................................................................................... 58 3.3.1 Tipo de Estudio .......................................................................................... 58 3.3.2 Demarcacin Geogrfica ........................................................................... 58 3.3.3 Tiempo de realizacin................................................................................ 58 3.3.4 Universo .................................................................................................... 58 3.3.5 Muestra...................................................................................................... 58 3.3.6 Criterios de Inclusin ................................................................................. 59 3.3.7 Criterios de Exclusin ................................................................................ 59 3.3.8 Fuente de Informacin. .............................................................................. 59

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3.3.9 Procedimiento y Tcnica de Recoleccin de Datos. .................................. 59 3.3.10 Procedimiento de Anlisis de los Datos................................................... 60 3.3.11 Unidad de Anlisis ................................................................................... 60 3.3.12 Principio tico y Bioticos........................................................................ 60 3.3.13 Recursos .................................................... Error! Bookmark not defined. CAPITULO IV. RESULTADOS, DISCUSIN, CONCLUSIN Y RECOMENDACIONES61 4.1 Resultados........................................................................................................ 62 4.2 Discusin .......................................................................................................... 70 4.3 Conclusin ........................................................................................................ 72 4.4 Recomendaciones. ........................................................................................... 73 Referencias Bibliogrficas. ............................................................................................ 75 Anexos 1. Cronograma de actividades. 2. Presupuesto. 3. Consentimiento Informado 4. Cuestionario Aplicado

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TTULO FACTORES DE RIESGO PARA REINGRESOS FRECUENTES EN PACIENTES DE 40-80 AOS DE EDAD CON INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA. REA DE CARDIOLOGA. HOSPITAL JOS MARA CABRAL Y BEZ. ENERO-JULIO 2012.

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AGRADECIMIENTOS Agradecemos en primer lugar a Dios por ser el dador de la vida y de la sabidura, por guiarnos en el transcurso de esta investigacin y por permitirnos salir airosos de l; gracias Dios todopoderoso por abrir todos nuestros entendimientos en los momentos de esfuerzo y trabajo que se realizo en cada paso de esta tesis y finalmente gracias porque en los escollos y contratiempos fortuitos encontrados en el estudio de nuestra carrera nos diste fuerzas, valor y entusiasmo para seguir adelante y lograr nuestros sueos. A la Universidad Autnoma de Santo Domingo por abrirnos las puertas y por sus facilidades extendidas hacia nosotros en todo momento y circunstancias, al Dr. Halim Kardoch, coordinador general del internado de medicina en Santiago de los Caballeros, por su comprensin, dedicacin y ayuda incomparable hacia nosotros. A la Lic. Gabriela Castillo que sirvi de gua e instruccin en este proceso investigativo, ms que nuestra maestra fue una amiga, agradecemos con todo el alma todos sus consejos, sus disertaciones y esmero con que realiza su trabajo, gracias por sus motivaciones hacia la calidad, el respeto y a confianza que brinda a sus estudiantes. Al rea de cardiologa del Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez por contribuir en nuestro proyecto de investigacin. A nuestros padres, madres y familiares que contribuyeron de alguna manera en nuestra superacin. A todos aquellos que apoyaron con sus ideas y aportaciones. A todos gracias. Los sustentantes

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DEDICATORIA A Dios todopoderoso, a quien le debo todo, quien me ha dado la fuerza y la sabidura para seguir este largo camino, quien me da la oportunidad de tener paz, tranquilidad y vivir confiado en l. Salmos 4.8. A mis padres, Augusto Nicols Vargas Gonzales, e Yrene Altagracia Hernndez Crz, gracias primero que nada de traerme a este mundo, la verdad es que sin ustedes era imposible soar hacerme mdico de profesin, agradecido estoy por los consejos, la ayuda incansable, la disciplina, el amor y el cario que me dan, me ensearon que el nico obstculo que tengo soy yo mismo para cumplir mis deseos, los amo a los dos. A Luis Rodrguez Esteves, y Adalgisa Garca, los cuales los considero mis padres, gracias por sus sinceras orientaciones, los consejos, y su grata ayuda desinteresada al desarrollo tanto de mi vida, como mi carrera, nunca los olvidare. A mis hermanos Abel Nicols Vargas Hernndez, y Emmanuel Vargas Hernndez, quienes con su ayuda incondicional me respaldaron en todo, y me

ayudaron a entender lo importante de una familia, los quiero mucho. A mi prima Hilda Martnez, a quien considero mi hermana, gracias por estar hay en los momentos de angustia. A mi familia, que son bastantes, y que tengo la dicha de tener, gracias por todo el nimo que me dieron para seguir adelante, y de recordarme siempre que si se puede, en especial a mi Ta Mara Hernndez Cruz, quien fue la persona que me inspiro en cursar esta carrera de tanto sacrificio, con tus huellas siempre ensendome el camino para cumplir mis sueos. A mis amigos Richard Moya, Williams de Jess Medrano, Jorlyn cabrera Domnguez, nataly Martnez, Braulio Brito, Aniolga Nez, Claribel Osorio, Yania Rodrguez, Dionisio Rodrguez, Winston Garca, quienes de alguna forma me incentivaron, y me dieron fuerzas, me ensearon que para cumplir una menta, hay que llorar lagrimas de sangre, y a jugrnoslas el todo por el todo.

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A mis maestros, en especial a todos aquellos que me ayudaron a forjar mi carcter, disciplina medica, y saber de que el mdico es una persona humana, capaz de ayudar a a quienes los necesitan. A Marian Garca, fuiste mi primera amiga en conocer en Santo Domingo, gracias por tus sinceros consejos, por tu mano amiga, eres una persona muy especial, y espero en Dios que t tambin logres todas tus metas. A mis compaeros de internado, Nieves Hiciano, Lourdes Peralta, Francisco Monegro, y Joel Taveras, gracias le doy Dios de tener la dicha de conocer a tan bellas personas, amados amigos ustedes ms que nadie saben arduo trabajo que nos encamino al xito de terminar esta carrera, les aprecio, Dios los bendiga a todos. Por ltimo agradezco a todos aquellos que de alguna forma me ayudaron a crecer, y cumplir este sueo.

Edgar Vargas.

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DEDICATORIA A Dios por servirme de gua y por iluminarme siempre, por darme la oportunidad de terminar mis estudios, cuando hay quienes suean con estudiar y no pueden, por darme las fuerzas necesarias y la voluntad de seguir. A mis padres, Zoila Lizardo Gmez y Bolvar Hiciano, por su apoyo

incondicional, tanto emocional como econmico, por ayudarme a pesar de las dificultades y por sus deseos de querer lo mejor para mi, no pensando nunca en sus propios beneficios sino en el mio y por ensearme que lo nico que hay que tener para lograr un sueo es voluntad y dedicacin, no bienes materiales, principalmente a ustedes dos lo dedico. A mi novio, Joel Regalado, por todo su apoyo y paciencia. Por brindarme su ayuda, que fue de mucho valor para mi. Por estar siempre a mi lado alentndome y por todos sus consejos y recomendaciones. Que Dios te de su bendicin. Siempre te amare. A mi generacin de compaeros de Santiago, Edgar Vargas, Albert Monegro, Lourdes Peralta y Joel Taveras, por que fueron una verdadera inspiracin y apoyo, porque juntos realizamos nuestros Sueos de luchar por llegar a lo que hoy es una realidad, lo logramos! A Halim Kardoch por ser nuestro defensor y nuestro coordinador en todo el sentido de la palabra, por brindarnos desinteresadamente su ayuda. A mis compaeros de estudio Claribel Osorio, Elizabeth Santos, Rudy Guzmn, Jenny Melndez y Johanna Pea, con los cuales viv durante mis estudios en la cuidad de Santo Domingo, por estar conmigo en los buenos y malos momentos, los aprecio de una manera especial.

Nieves Luisa Hiciano Lizardo.

DEDICATORIA A Dios padre, por nunca desampararme en mi vida y carrera, porque a travs de mis amigo se manifest siempre dndome nimo para seguir y siempre cuidndome donde me encontraba. A mis padres, Cndida Torres y Bolvar Monegro, por haberme dado la vida y hacerme la persona que hoy con orgullo soy, gracias a su esfuerzo y dedicacin me llevaron siempre por un camino de humildad, respeto y buenas costumbres, aun sin poseer grandes recursos me dieron una educacin decente, sobre todo mi madre que se dejo su vida de lado, para que yo pudiera llegar a esta meta. A mis abuelos, Francisco Torres (Vitin) y Melania Gutirrez, porque siempre estuvieron muy presentes en mi formacin desde que era nio y por ensearme siempre buenas costumbres y a siempre saber que con esfuerzo y trabajo, se puede forjar una vida plena. A mis tos todos, porque de una manera u otra me apoyaron y ayudaron en momentos de angustia y desesperacin, gracias por darme sus consejos de buena fe, especialmente mi ta Sandra Torres, que es mi mayor ejemplo de humildad, trabajo y de familiar ejemplar, no solo para m, sino, para toda la familia. A mi hermano, Omar Monegro, siempre tendr un lugar especial en mi vida, es una tremenda persona y ejemplo de lucha, como nos ensearon nuestros padre. A mi esposa, Stephany Rosario, quien fue mi pilar en ms de la mitad de mi carrera, llego para ser mi luz en un camino oscuro y tortuoso, sufri, lloro y se alegro conmigo, soporto que la dejara solo mucho tiempo, me comprendi y espero y siempre le pedir a Dios que la bendiga grandemente por ser quien es, te amo. A mis amigos de mi pueblo, Jos Luis lvarez, Rodolfo Prez, Hctor Noesi (Pablo), Robinson Pea, Merkis Rivas, Edwin Luciano, Frank Henrquez, Janna Rodrguez, Tony Rodrguez, Pabiel Arias, quienes compartieron mi vida, de quienes aprend mucho y quienes fueron los primeros en creer en m, cuando todo esto era

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apenas un sueo, quienes me hicieron creer la persona ms grande del mundo, con solo ser yo, con quienes crec y siempre apreciare. A mis compaeros de la universidad, quienes compartieron de cerca este proyecto de vida y quienes siempre estuvieron presente para apoyarme en las buenas y malas, Jean Espinal, Aniolga Nez, Braulio Brito, Almidys Fernndez, Claribel Osoria, Ruddy Guzmn, Elizabeth Santos, Johana Pea, Jenny Melndez, William De Jess y muchos ms. A mis compaeros de internado y tesis, quienes compartieron conmigo el reto de ser los primeros mdicos internos de la UASD en Santiago en ms de 20 aos y a quienes aprecio y admiro mucho, Lourdes Peralta, Nieve Hiciano, Edgar Vargas y Joel Taveras.

Francisco Monegro

XII

RESUMEN El objetivo del presente estudio fue identificar los factores de riesgo para los reingresos frecuentes en pacientes de 40-80 aos de edad con insuficiencia cardaca congestiva en el rea de cardiologa del Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez. El estudio corresponde a un diseo observacional, descriptivo, de coleccin prospectiva de corte transversal. El universo objeto de esta investigacin estuvo compuesta por 90 pacientes, con una muestra de 78 usuarios. La informacin se obtuvo de un cuestionario como instrumento de recoleccin de datos, aplicado a los usuarios que cumplieron con los criterios de inclusin del estudio. el rango de edad ms frecuente fue 60-69 aos, con un total de 38 por ciento, con una edad media de 64.5 aos, el sexo ms frecuente fue el femenino con porcentaje de un 53 por ciento, la mayora de estos pacientes procedan de un zona rural obteniendo un 58 por ciento de total de procedencia, la clase econmica que mas reingres fueron la clase baja con un 61 por ciento, con un nivel acadmico primario incompleto, reingresando de 1-3 veces en menos de un ao ocupando un 45 por ciento, entre las medidas tomadas por los pacientes estuvo la disminucin del consumo sal en las comidas con un 35.48 por ciento, seguido de la abstinencia de ejercicios muy forzosos con un 27.4 por ciento, y el uso de alimento diurticos con un 24.1 por ciento, y la mayora de los pacientes respondieron que los medicamentos tena un precio muy alto en un 28. 3 por ciento, y un 26.86 por ciento respondieron que no cuenta con los recursos econmicos para comprarlos, y un 56.6 por ciento de que no se les haba orientado de su patologa, entre las causas ms frecuentes de reingreso estuvieron la disnea con 62 por ciento y el edema de miembros inferiores con un 60 por ciento, y la patologa mas asociada a la insuficiencia cardaca congestiva estuvo la hipertensin arterial con un 58 por ciento. Palabras claves: Insuficiencia cardaca congestiva; factores de riesgo; reingresos.

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ABSTRACT The aim of this study was to identify risk factors for frequent readmissions in patients 40-80 years of age with congestive heart failure in the area of cardiology at the University Regional Hospital Jose Maria Cabral y Bez. The study corresponds to an observational, descriptive, prospective collection of cross section. The universe under investigation consisted of 90 patients, with a sample of 78 users. The information was obtained from a questionnaire and data collection instrument, applied to users who met the study inclusion criteria. The age range was 60-69 years more frequently, with a total of 38 percent, with a mean age of 64.5 years, was the most frequent sex with female percentage of 53 percent, most of these patients came from obtaining a rural area 58 percent of total origin, economic class over lower class were readmitted with 61 percent, with an incomplete primary school level, reentering 1-3 times in less than one year occupied by 45 percent, among the measures taken by patients was the reduction of salt in food consumption with 35.48 percent, followed by abstinence from exercise really forced with 27.4 percent, and the use of diuretics food with a 24.1 percent , and most patients responded that the drugs had a high price by 28. 3 percent and 26.86 percent said they do not have the financial means to buy them, and a 56.6 percent chance that they were not oriented in their pathology, among the most common causes of readmission were dyspnea in 62 percent and edema of lower limbs with 60 percent and more pathology associated with congestive heart failure with hypertension was 58 percent. Keywords: Congestive heart failure, risk factors readmissions.

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CAPITULO I. ASPECTOS INTRODUCTORIOS

1.1 INTRODUCCIN La insuficiencia cardaca es un conjunto de signos y sntomas clnicos que afectan al musculo cardaco de una persona, que puede o no tener un componente hereditario, como tambin puede ser adquirido, acompaado de anomalas

estructurales y/o funcionales de este, llevando a la persona a ser hospitalizado y degradando la calidad de vida de esta. Aunque existen mltiples causas para el desarrollo de esta, se ha encontrado mayor riesgo en pacientes con hipertensin arterial y arteriopatia coronaria. En estos pacientes se ve un incremento de ingresos hospitalarios en los meses de invierno, constituyndose as el clima un factor de riesgo, sobre todo en pases fros, as mismo tambin los adultos mayores son los ms afectados. En pases latinoamericanos de clima tropical, el clima no constituye un factor importante, siendo el hecho del subdesarrollo, la pobreza y la falta de educacin, quienes toman importancia en el riesgo de sobrevida de estos pacientes. 1 Debe saberse que no todos los pacientes con insuficiencia cardaca tienen el mismo pronostico, debido a que la enfermedad conlleva un proceso degenerativo y mediante el cual se evala su clasificacin, siendo la de la New York Heart Association, la ms usada, en la cual se puede colocar a cada paciente en un rengln segn su estado clnico, vivindose as la afeccin de menor a mayor, desde la clase funcional I, hasta la clase funcional IV, siendo esta la que mas degenera la calidad de vida del paciente, as como tambin, la que representa mayor riesgo de muerte, 30 a 70% anual, entre los pacientes con insuficiencia cardaca, en cambio este ndice cae a un 5 a 10% en pacientes con moderada sintomatologa, como son aquellos clasificados en la clase funcional II. La insuficiencia cardaca es una entidad mundial, constituyendo hasta un 2 por ciento de la poblacin en pases industrializados. Esta afecta a personas de toda raza y sexo y aumenta el riesgo con la edad siendo los adultos mayores los ms afectados, aumentando de 6 a 10 por ciento en mayores de 65 aos. La calidad de vida se afectada, as como la produccin del individuo, debida a las limitaciones que provoca la
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Anthony Fauci, Medicina Interna, 2008.

enfermedad, representando para el sistema de atencin publico un carga excesiva, ya que estos pacientes requieren una atencin mdica especializada, debido a los constantes reingresos hospitalarios. 2 Existen mltiples causas de insuficiencia cardaca, siendo la arteriopatia coronaria y la hipertensin arterial, las causas ms frecuentes en pases industrializados, constituyendo hasta el 60 por ciento de las insuficiencias en hombres y mujeres. Aunque estas son causas claras, existe un porciento de las insuficiencias en las cuales la causa no es explicable o no conoce. Otras entidades asociadas son, infarto agudo al miocardio, trastornos valvulares cardiacos, trastornos vasculares pulmonares, quimioterapia, entre otros. En estudios genticos, se han tratado de explicar algunas causas asociadas, aunque en menor proporcin.3 En la insuficiencia cardaca se ve afectada la contractilidad del corazn y esta ocurre cuando hay un cambio en la estructura del corazn, el cual puede tener como habamos mencionado, diversas causas. El inicio del dao, puede ser de inicio progresivo o sbito y de inicio insidioso. Muchos pacientes se mantienen asintomticos, a pesar de tener algn tipo de dao en el musculo cardaco, lo que los expertos atribuyen a los diferentes mecanismos compensadores, que se desencadenan con la lesin cardaca. Entre los mecanismos ms mencionados, se encuentran el sistema renina-angiotensina-aldosterona, incremento de la contractilidad miocrdica, entre otros.4 La forma que toma el corazn, es consecuencia de una serie de eventos, los cuales llevan a la denominada remodelacin ventricular, entre estos estn, la hipertrofia del miocito cardaco, perdida de contractilidad de este, entre otros.

2,3,4

Anthony Fauci, Medicina Interna, 2008.

Para el diagnostico de insuficiencia cardaca, se deben tener en cuenta el medio en el que nos encontramos, ya que como podrn encontrar en el texto, la epidemiologia varia en muchas partes del mundo, as como tambin tener claras las herramientas disponibles a utilizar, para llegar al diagnostico, sin olvidar que un buen expertsio clnico, puede darnos este. Es ideal empezar preguntando si el paciente tiene antecedentes mrbidos de alguna entidad asociada a insuficiencia cardaca. Muchos sntomas como la taquicardia, entre otros, se relacionan al diagnostico de insuficiencia cardiaca.5 La disnea, en cualquiera de sus presentaciones, es el sntoma ms presente en los pacientes con insuficiencia cardaca, pero esta no est solo relacionada con esta, por lo que deben tenerse en cuanta otra entidad. La disnea paroxstica nocturna es la presentacin ms comn de disnea en los pacientes con insuficiencia cardaca. El diagnostico de insuficiencia se justifica con la clnica del paciente, as como con el uso de medios diagnsticos, como el ecocardiograma, electrocardiograma, radiografa de trax, entre otros. La resonancia magntica aporta datos en cuanto a daos valvulares y es muy importante para establecer pronstico en la hipertensin pulmonar, que una complicacin o una causa de insuficiencia cardaca. Existen criterios diagnsticos, para el diagnostico de insuficiencia cardaca, tales como los criterios de Boston y los criterios de Framingham, los cuales orientan a un diagnostico basado a en la sintomatologa del paciente.6 El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardaca es bastante tedioso, debido a los diversos factores que implica. Sin embargo existen dos pilares principales para el tratamiento, el de tipo no farmacolgico y el farmacolgico, estos dependern de la condicin en la que se encuentre el paciente, basados en la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA). Los pacientes con insuficiencia clase funcional I, el principal objetivo es cuidar el corazn de las afecciones que pudieran llevar a hacer sintomtico al paciente, principalmente los efectos humorales del propio organismo, en cambio los pacientes de clase funcional II-IV, el tratamiento se orienta a paliar los
5 6 Anthony Fauci, Medicina Interna, 2008. Nieminen et al. Guas de Practica Clnica sobre el Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardaca Aguda 2007.

sntomas y evitar el deterioro progresivo del corazn. Para que el tratamiento sea efectivo, deben involucrarse el paciente, el mdico y los familiares, para formar una estrategia teraputica eficiente.7 El tratamiento no farmacolgico se orienta a todo paciente con ICC, basndose principalmente en el estilo de vida, en cuanto a la alimentacin y la actividad fsica. En cambio el tratamiento farmacolgico se basa en la capacidad del corazn para manejar el gasto cardaco, siendo dividido el tratamiento en dos grupos, los pacientes con fraccin de eyeccin mayor de 40 por ciento y los que tienen fraccin de eyeccin menor de 40 por ciento. Entre los principales frmacos utilizados en el tratamiento de insuficiencia cardiaca estn: diurticos, inhibidores de hormona convertidora de angiotensina, betabloqueadores, antagonistas de la aldosterona, digitalicos,

antiagregantes y anticoagulantes, antiarritmicos, entre otros. El tratamiento quirrgico es la ltima eleccin ante la falla del tratamiento

farmacolgico. Estas son tomadas en cuanta para mejorar la circulacin y tratar de prolongar el tiempo de vida del paciente. Entre las intervenciones mecnicas se cuenta con las siguientes: dispositivos de asistencia del ventrculo izquierdo, globo de contrapulsacin intra-artica y trasplante cardaco.8 El pronstico de la enfermedad es desfavorable y depender de cmo respondan cada paciente a su tratamiento y la rigurosidad con la que se maneje la enfermedad, como tambin de todas las medidas que se tomen para evitar el deterioro del individuo, siendo la edad un factor de ms cuidado, siendo la sobrevida proporcionar a la edad, a mayor edad, mayor riesgo de muerte.9 Mltiples factores motivan el reingreso de los pacientes con insuficiencia cardaca, los cuales deterioran cada vez ms la calidad de vida de estos, lo que llama la atencin interesada de saber cules son los factores que llevan la hospitalizacin o reingreso frecuente. Aunque son mltiples los factores, se sabe que mucho de estos se pueden modificar y otros no. Ejemplos de los modificables son, abandono del
7 8 9 Anthony Fauci, Medicina Interna, 2008. Suerta y Kirwood, Tratamiento de la Insuficiencia Cardaca Congestiva, 2006. Garca Snchez, Historia natural de la Insuficiencia Cardaca. Pronstico y comorbilidad, 2006.

tratamiento o dosis inadecuadas, nivel socio-econmico bajo, entre otras y entre los no modificables y aunque escapan del propsito de la investigacin, podemos citar, edad, sexo y raza.10 En este estudio se tiene como propsito determinar cules son los factores de riesgos que llevan a un usuario con insuficiencia cardaca congestiva a ser reingresado en un periodo de un ao, y que medidas se pudieran recomendar a las autoridades pertinentes para que estos pacientes que cursan con esta enfermedad puedan tener una mayor sobrevida sin tener que reingresar tanto al rea de cardiologa. Galofre, San Vicente, Gonzales, Planas, et al, en el (2004) realizaron un estudio con 204 pacientes sobre la morbi-mortalidad de insuficiencia cardaca congestiva y factores predictores de reingreso, arrojando los siguientes resultados: una edad media de 78 aos, donde el 66 por ciento de estos pacientes eran mujeres, y plantearon que la diabetes en 36,4 por ciento y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica con un 23,4 por ciento fueron las enfermedades asociadas ms destacadas. La cardiopata isqumica (CI) fue la causa ms frecuente (33,4 por ciento). La estancia media fue de 10 das. Se detect disfuncin sistlica en el 34 por ciento. La tasa de reingreso a los 6 meses fue del 43 por ciento. Los pacientes con insuficiencia renal (p < 0,04), con insuficiencia cardaca congestiva (ICC) previa (p < 0,02) y con clase funcional ms deteriorada (p < 0,02) tuvieron mayor ndice de reingreso.11 En Madrid Dis-Lois Palomares D., de la Iglesia Martnez F., Miguel N. en el (2002), realiz un estudio de Cohorte prospectiva en el Complejo Hospitalario Juan Canalejo en Corua a pacientes que sobrevivieron a un ingreso hospitalario, se identific que dentro de los motivos principales de ingreso figuraba la insuficiencia cardaca congestiva. La tasa de reingreso a los 10, 28 das y 3 meses fue, respectivamente, de 3,6, 9,7 y 13,3%. El factor pronstico independiente de reingreso a los 10 das fue el nmero de das ingresado el ao previo. A los 28 das y a los 3 meses el nico factor independiente fue el nmero de ingresos en los 3 aos previos y se llego a la
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Conthe P, Vilardell M. Medicina Interna y enfermedades prevalentes. El caso de la insuficiencia Cardaca, 2002. Galofre; San Vicente; Gonzales; Plana;, Vila, Grau. Morbi-mortalidad de los pacientes ingresados por insuficiencia

cardiaca. Factores predictores de reingreso. 2004

conclusin de que los factores ms importantes para llevar al paciente a un nuevo ingreso son los no modificables, siendo la edad y el sexo la mayor causa.12 Jimnez, muoz, Gmez Hernndez, de Teresa, et al, en el 2000 analizaron las tendencias de las hospitalizaciones en el Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria, Andaluca, tomando los datos de la Encuesta Nacional de Morbilidad Hospitalaria del Instituto Nacional de Estadstica, donde concluyeron que el nmero absoluto de hospitalizaciones por insuficiencia cardaca en mayores de 45 aos pas de 4.345 en 1990 a 10.153 en el ao 2000, lo que representa un enorme crecimiento en la tasa de hospitalizacin y correspondi al 14,2% de los ingresos en Espaa en el ao 2000. El aumento se centr en mayores de 65 aos y las tasas estandarizadas fueron ligeramente superiores en mujeres que en hombres, y que las hospitalizaciones por insuficiencia cardaca congestiva constituyen uno de los principales gastos sanitarios en Espaa.13 En Barcelona, Chivite; Formiga; Morera; Pujol en el ao 2004, en un servicio de medicina interna se estudiaron 136 pacientes reingresados por insuficiencia cardiaca en un perodo de 3 aos, a contar desde el ingreso ndice, de los cuales 19 por ciento presentaba antecedentes de cardiopata isqumica y el 60,5 por ciento, de hipertensin. En los 3 aos posteriores al ingreso ndice, el 58 por ciento de los pacientes reingres en una ocasin y el 42 por ciento restante en 2 o ms. Al trmino del seguimiento el 46 por ciento de los pacientes haba fallecido; en un 75 por ciento de los casos la muerte sobrevino por progresin de la IC o muerte sbita, y en el 25 por ciento restante, por causas independientes de la ICC. Las variables asociadas a
12 Palomares D., de la Iglesia Martnez F., Miguel N., Factores predictores de reingreso hospitalario no planificado en pacientes

dados de alta de una unidad de corta estancia medica, 2002Jimnez; muoz; Garca; Gmez; Gmez Hernndez, de Teresa, Evolucin de las hospitalizaciones por insuficiencia cardaca en Andaluca en la ltima dcada, 2000 13 Jimnez; muoz; Garca; Gmez; Gmez Hernndez, de Teresa, Evolucin de las hospitalizaciones por insuficiencia cardaca

en Andaluca en la ltima dcada, 2000.

mortalidad en el anlisis fueron mayor comorbilidad, mayor nmero de ingresos por ICC descompensada previos al ingreso ndice y haber experimentado ms de 2 reingresos durante el perodo de seguimiento; en cambio, la edad, el sexo, el tipo de cardiopata, la duracin del ingreso ndice, la ausencia de evaluacin ecocardiogrfica, la prescripcin de tratamiento inadecuado al alta no se asociaron a una mayor mortalidad.14 J. L. Alonso Martnez, B. Llorente Dez, M. Echegaray Agara, M. A. Urbieta Echezarreta, C. Gonzlez Arencibia en el 2001 en un Servicio de Medicina Interna. Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra, durante 11 meses recolectaron a travs de cuestionarios el nmero de reingreso, factores de riesgo de los mismos, la causa desencadenante del reingreso y la enfermedad causante. De un total de 312 pacientes, la insuficiencia cardiaca fue la ms importante en nmero, (edad media 67,9315,5, 64 por ciento varones, estancia media 7,754,35 das). Fueron reingresos 111 (35,5 por ciento) de ellos, No hubo diferencias en edades, sexo ni estancia media.52 por ciento eran hombres y 48 por ciento mujeres, con una edad media de 70,1812,20 aos, que cursaron una estancia media de 8,034,81 das. Procedan de rea rural 52 (47 por ciento) de los pacientes, y de rea urbana 59 (53 por ciento). Noventa y cuatro pacientes (85 por ciento) vivan en ambiente familiar. El ambiente familiar (modo de vida) no tuvo influencia en los reingresos. La causa ms frecuente de reingreso fue el empeoramiento de la enfermedad crnica, pero hasta el 39 por ciento de los reingresos son debidos a causas modificables (manejo ambulatorio inadecuado, iatrogenia, mal diagnstico previo). El tiempo transcurrido desde el ltimo ingreso fue de 8,9911,96 meses. El nmero de ingresos previos era de 3,222,25. Concluyeron que la tasa de reingreso verdadero es de 26 por ciento, siendo la insuficiencia cardaca (13 por ciento) y las enfermedades respiratorias crnicas las principales enfermedades, con tendencia a ocurrir ms en mujeres. Hasta 39 por ciento de los reingresos pueden ser

14

Chivite; Formiga; Morera; Pujol. Insuficienciacardaca en el anciano: unacausa frecuente dereingreso hospitalario, 2004

prevenibles. Existe un fenmeno de facilitacin en el nmero y en el tiempo de reingreso con bajo ndice de consulta con atencin primaria. Los factores de riesgo asociados a reingreso verdadero son el multi-ingreso, el reingreso temprano, el tener un reingreso evitable y tener como causa de reingreso iatrogenia, manejo ambulatorio inadecuado, empeoramiento de enfermedad crnica y diagnstico previo errneo.15 Montes, Rey, Mediero, Gonzlez, Prez, del Campo, et al, en el (2006), realizaron un estudio las variaciones estacionales en el ingreso de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva en el Hospital Meixoeiro, Vigo, donde el Servicio de

Documentacin Clnica del Hospital Meixoeiro les facilit datos clnicos y estadsticos, estudiando tambin tasas de hospitalizacin y mortalidad en Cardiologa, Medicina Interna y Geriatra, que atendieron al 81% de todas las ICC ingresadas, donde descubrieron que hubo un significativo aumento de hospitalizaciones invernales por ICC y se sugiri que aquellas medidas dirigidas al control de este creciente problemas deberan tomar en cuenta estas observaciones.16 A los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva se les debe asegurar, mediante un adecuado manejo en el tratamiento, una mejor calidad de vida, que incluya un menor nmero de hospitalizaciones en la medida de lo posible. El hecho de que se padezca de esta patologa no significa que haya que resignarse a repetidas visitas a las salas de internamiento de un centro hospitalario. Es por ello que se hace necesario estudiar el fenmeno del reingreso en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva descompensada, tomando en cuenta que el simple hecho de ser vctima de esta enfermedad ya es bastante para el individuo, por ser esta portadora de graves sntomas, inhabilitante tratamiento. por excelencia y malgastadora por la exigencia de su

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J. L. Alonso Martnez, B. Llorente Dez, M. Echegaray Agara, M. A. Urbieta Echezarreta, C. Gonzlez Arencibia, reingreso

hospitalario en Medicina Interna. Hospital de Navarra. 2001 16 Montes, Rey, Mediero, Gonzlez, Prez, del Campo, et al, variaciones estacionales en el ingreso de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva en el Hospital Meixoeiro, 2006.

La gran problemtica de los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva es la elevada incidencia de reingresos en menos de un ao, asociada a un aumento en la mortalidad, y de ah el impacto socioeconmico de la insuficiencia cardaca

congestiva, por lo que es de gran importancia conocer los factores de riesgo que predisponen a que estos pacientes reingresen frecuentemente. Tomando en cuenta que la mayora de los pacientes reingresados por insuficiencia cardiaca congestiva estn en un nivel socioeconmico bajo, condicin que impera en pases subdesarrollados, incluyendo a Repblica Dominicana. Se hace necesario dar luz los factores de riesgo que intervienen en dichos reingresos ya que esto podra contribuir a concientizar a las autoridades para que tomen en cuenta

mejores medida preventivas ante un problema al cual con las herramientas ya existentes en salud pblica, no han podido dar una solucin concreta. Es importante realizar el estudio porque los resultados podran servir para motivar en cada profesional, en especial a los medico cardilogos, el celo por aportar una solucin ante la aparicin de este problema que atenta contra la vida de un igual. Con el fin de aportar datos que permitan a la autoridades saber los factores de riesgo, a fin de prevenir dentro de lo posible el reingreso frecuente de los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva y as mejorar la calidad de vida de estos, al disminuir sus factores de riesgo y a la vez disminuir la mortalidad por dicha enfermedad, se realizo esta investigacin. Los resultados podrn servir de marco de referencia a otros interesados en profundizar sobre el presente tema; adems, para que a los mdicos cardilogos les puedan servir para la toma de decisiones en el manejo de esta patologa. Tambin, para que se pueda valorar como antecedente ya que luego de una revisin bibliogrfica exhaustiva se comprob que existe poca informacin sobre este tipo de investigacin acerca de esta patologa en el pas.

10

1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva son aquellos que presentan reduccin en la capacidad de mantener un gasto cardiaco adecuado para las demandas sanguneas de la economa del organismo. Anthony Fauci et. al, en el 2008, publicaron en su libro, que es importante recordar que la insuficiencia cardiaca es una complicacin de otra patologa existente, siendo la isquemia miocrdica e hipertensin arterial las ms comunes.1718, Durante la realizacin de las prcticas clnicas en el rea de cardiologa en el centro de salud asignado para tales fines durante la formacin acadmica se pudo observar que entre los factores ms frecuentes de reingreso de los usuarios con insuficiencia cardaca congestiva se encontraron la falta de recursos econmicos para la compra del medicamento, el no recordar el horario de los medicamentos, no adaptacin de el manejo domiciliario con respecto a la disminucin de sal en las comidas, los hbitos txicos, como la ingesta de tizanas, cafena, alcohol, tabaco, etc. Tambin en el periodo del internado rotatorio de medicina al verse el reingreso masivo en menos de un ao de los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva descompensada aproximadamente de 40-80 aos de edad en el hospital universitario Jos Mara Cabral y Bez se ha despertado la curiosidad de determinar porque se reingresan estos pacientes en un periodo tan corto de tiempo y cules son los factores de riesgo que aceleraron este evento. 18
19

17

Anthony Fauci. et al, Medicina Interna, 2008

18

Fernndez galante; Gonzales sarmiento; caractersticas clnicas y teraputicas de los pacientes ingresados en un servicio de medicina interna por insuficiencia cardaca. 2006

11

Se

eligi este centro por ser regional, por contar con un

flujo tan masivo de

pacientes

en el rea de cardiologa y por las caractersticas del paciente que lo

asisten, que en su mayora son de escasos recursos, condicin que favorece la patologa en cuestin.

Como los pacientes ms afectados por insuficiencia cardiaca

son los de edad

adulta avanzada, por las caractersticas de su fisiopatologa, se enfocaran el estudio en usuarios de 40-80 aos.

Cabe resaltar que la insuficiencia cardaca congestiva como complicacin de otras patologas, a su vez presenta otras complicaciones entre las que se encuentran el edema agudo del pulmn, la falla cardiaca, y la disnea de reposo, que aunque sea un sntoma, es la causas ms importante por la cual el paciente asiste a la emergencia de un hospital. La mayora de los ingresos a centros de salud y las muertes atribuibles a la insuficiencia cardiaca se producen en personas de ms de 65 aos, teniendo las causas para las complicaciones de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva se dividen en modificables optimizacin del tratamiento, factor socioeconmico, dieta, estacin de ao, alta a destiempo, mal manejo del ingreso previo, entre otros y no modificables (Edad, sexo y raza). 19 20 Ante la situacin ya descrita se presenta la siguiente interrogante. Cules son los factores de riesgo para reingresos frecuentes en pacientes de

40-80 aos de edad con insuficiencia cardaca congestiva en menos de un ao en el hospital Jos Mara Cabral y Bez, enero-julio del 2012?

19 .

Grupo de trabajo de Insuficiencia Cardaca de la Sociedad Espaola de Medicina Interna, La insuficiencia cardiaca en los

servicios de medicina interna, 2002

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1.3 OBJETIVOS 1.3.1 Objetivos General Identificar los factores de riesgo para reingresos frecuentes en pacientes de 40-80 aos de edad con insuficiencia cardaca congestiva en menos de un ao en el hospital Jos Mara Cabral y Bez, enero-julio del 2012 1.3.2 Objetivos Especficos: Determinar las caractersticas socio-demogrficas de los pacientes que

reingresa por insuficiencia cardaca congestiva. Determinar el nmero de reingresos de los pacientes con insuficiencia cardaca

congestiva en el periodo de estudio. Determinar el factor de riesgo ms frecuente en los pacientes que reingresan

por insuficiencia cardaca. Identificar las patologas asociadas al reingreso por insuficiencia cardaca

congestiva.

13

CAPITULO II. MARCO TERICO CONTEXTUAL Y CONCEPTUAL

14

2.1 MARCO TERICO CONTEXTUAL. El Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez, cuenta con una poblacin de trabajo de ms de tres mil quinientos empleados. El lugar de estudio cuenta con un rea de cardiologa, que consta de 4 habitaciones dividida en dos cubculos, con dos camas en cada uno de los cubculos con un total de 16 camas, compuesta cada habitacin con un bao en comn para cada cubculo, un estante pequeo para cada cama, un abanico de techo para cada cubculo, cada cubculo consta de una toma de oxigeno. Hay 7 mdicos cardilogos y 4 mdicos residentes de cardiologa. El personal de enfermera est compuesto por 30 enfermeras auxiliares, y tres enfermeras graduadas, estas ltimas coordinadoras del rea en las tres tandas del turno, adems de una secretaria para el rea. La zona demarcada tiene un rea de cuidados intensivos coronarios muy bien equipada para recibir a los pacientes que cursen con complicaciones provocadas por insuficiencia cardaca congestiva, entre otras patologas, contando con 8 camas mas aparte de las ya mencionadas, tambin

tiene una estacin de enfermera, un estar medico, un bao para las visitas, tanto de hombres como de mujeres, una oficina de enfermera y un estar de enfermera con su bao solo para el personal.

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2.2 MARCO TERICO CONCEPTUAL. 2.2.1 Generalidades sobre la Insuficiencia Cardiaca Definicin de la Insuficiencia Cardaca Congestiva. Es un conjunto de signos y sntomas clnicos que afectan el corazn de una persona, que puede o no tener un componente hereditario, como tambin puede ser adquirido, acompaado de anomalas estructurales y/o funcionales de este, llevando a la persona a ser hospitalizado y degradando la calidad de vida de esta. 2.2.2 Clasificacin de la Insuficiencia Cardaca Congestiva. Aunque se ha avanzado mucho en cuanto al manejo, valoracin y tratamiento de la insuficiencia cardiaca, el desarrollo de sntomas en esta lleva consigo un mal pronstico. Algunos estudios de poblaciones hablan de un ndice de 30 a 40% de fallecimientos en menos de un ao, luego del diagnostico de insuficiencia cardiaca, 60 a 70% fallece en los primeros 5 aos, siendo la mayor causa el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, que puede ser debido a un hecho sbito, como la arritmia ventricular. No es fcil saber que pronostico tendr cada paciente individual, pero cuando los pacientes se encuentran en la clase IV de la New York Heart Association (NYHA) (presencia de sntomas en reposo), se presentan tasas de mortalidad de 30 a 70% anualmente, en cambio esta tasa disminuye a un 5 a 10%, en los pacientes que tienen sntomas al realizar actividad moderada (clase II de la NYHA). Es claro ver que el estado funcional del paciente es un factor pronstico de importancia en los resultados que se esperan del paciente. 21
22 2021

20 21

De la Serna F. Insuficiencia Cardaca Crnica, Argentina, 2007. Anthony Fauci. et al, Medicina Interna, 2008

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Clasificacin de la New York Heart Association. Capacidad Funcional Clase I Valoracin Objetiva Pacientes que no tienen limitacin de sus actividades

fsicas, pero que tienen enfermedad cardiaca. La actividad normal no les causa sntomas. Clase II Pacientes con enfermedad cardiaca y ligera limitacin de sus actividades fsicas. Estos no presentan sntomas en reposo, pero si a la actividad normal como: palpitaciones, fatiga, dolor anginoso y disnea. Clase III Pacientes con enfermedad cardiaca, que presentan una notoria limitacin de sus actividades fsicas. Estos no tienen sntomas en reposo. Las actividades menores a las normales, les producen sintomatologa (palpitaciones, fatiga, dolor anginoso y disnea). Clase IV Pacientes con enfermedad cardiaca que no pueden realizar ningn tipo de actividad fsica. Pueden presentar sntomas de insuficiencia cardiaca o sndrome anginoso incluso en reposo. Estos aumentan con la mnima actividad.
Cuadro # 1, Fuente: Tomado y modificado de Anthony S. Fauci et al, Harrison Principios de Medicina Interna edicin

2.2.3 Epidemiologia de la Insuficiencia Cardaca Congestiva. La insuficiencia cardiaca es un problema que afecta a millones de personas en todo el mundo. En pases industrialmente avanzados la prevalencia es de un 2%. La prevalencia de esta se ve incrementar con la edad, en mayores de 65 aos es de 6 a 10%. Relativamente la incidencia de la insuficiencia cardiaca es mayor en varones que en mujeres, pero el hecho de que las mujeres tienen una mayor esperanza de vida, estas presentan el 50 por ciento de los casos de insuficiencia cardiaca. Durante la vida el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca es de uno en cada a los 40 aos de edad en Estados Unidos y Europa. Los tratamientos para las cardiopatas como el infarto al miocardio, arritmias y Valvulopatia cardiacas, que se usan en la actualidad, al parecer

17

aumentan en parte la prevalencia general de insuficiencia cardiaca, lo que les permite a los pacientes sobrevivir por periodos ms extensos. La falta de estudios en las poblaciones ms pobres, hace imposible delimitar la prevalencia y el riesgo de padecer insuficiencia cardiaca en estas regiones, ya que no hay estudios poblacionales que aporten los datos necesarios. Estudios epidemiolgicos han demostrado que los pacientes que desarrollan insuficiencia cardiaca, presentan una fraccin de expulsin conservada o normal (40 a 50 por ciento), estos estudios desmienten la creencia que exista, de que, la insuficiencia cardiaca se originaba por disminucin de la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo. Los pacientes con insuficiencia cardiaca se clasifican en trminos generales en dos grupos: 1) Insuficiencia cardiaca con conservacin de la fraccin de expulsin, que se denominada, insuficiencia diastlica y 2) Insuficiencia cardiaca sin disminucin de la fraccin de expulsin, que se denomina, insuficiencia sistlica.
2223

El tiempo y costo de los tratamientos que se incluyen en la insuficiencia cardiaca, afectan progresivamente la capacidad de produccin del individuo, debido a las mltiples limitaciones funcionales que esta conlleva. La calidad de vida se hace estresante. Desde la perspectiva de la salud pblica, los pacientes con insuficiencia cardiaca, debido a su falta de produccin, provocan al sistema pblico, una carga excesiva, ya que estos son hospitalizados reiteradamente, requiriendo atencin mdica especializada. 23
24

2.2.4 Etiologa de la Insuficiencia Cardaca Congestiva. Anthony Fauci en el 2008, menciona que toda anomala que lleve a la afectacin de la estructura y/o funcin del ventrculo izquierdo, puede conllevar al paciente a padecer insuficiencia cardiaca. Aunque existen diferencias marcadas entre los pacientes con fraccin de expulsin conservada y los que tienen esta disminuida, en la causa de la insuficiencia cardiaca, existen similitudes en la causa de estos dos

22 23

Anthony Fauci. et al, Medicina Interna, 2008 Grupo de trabajo de Insuficiencia Cardaca de la Sociedad Espaola de Medicina Interna, La insuficiencia cardiaca en los

servicios de medicina interna, 2002

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trastornos. En pases industrialmente avanzados, la causa que ms se ha asociado en hombres y mujeres, a insuficiencia cardiaca, es la arteriopatia coronaria, explicando esta casi 60 a 75 por ciento de insuficiencias. Tambin la hipertensin arterial ayuda en un 75 por ciento de los pacientes, a la aparicin de insuficiencia cardiaca, en esto se incluyen la mayora de los pacientes con arteriopatia coronaria. La hipertensin arterial y la arteriopatia coronaria interactan, incrementando el riesgo de padecer insuficiencia cardiaca, as como tambin, la diabetes mellitus. Tabla 1 Causas de la insuficiencia cardiaca
Disminucin de la fraccin de expulsin (<40%) Arteriopatia coronaria Infarto miocrdico Isquemia miocrdica Sobrecarga crnica de presin Hipertensin Valvulopatia obstructiva Sobrecarga crnica de volumen Valvulopatia con insuficiencia Cortocircuito intracardiaco (de izquierda a derecha) Cortocircuito extracardiaco Miocardiopata dilatada no isqumica Trastornos familiares/genticos Trastornos infiltrativos Daos inducidos por toxico/frmacos Trastornos metablicos Vrica Enfermedad de Chagas Trastorno del ritmo y la frecuencia Bradiarritmias crnicas Taquiarritmias crnicas
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Conservacin de la fraccin de expulsin (>40-50%) Hipertrofia patolgica Primaria (miocardiopata hipertrfica) Secundaria (hipertensin) Envejecimiento Trastornos endomiocardicos Miocardiopata restrictiva Trastornos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis) Enfermedades por almacenamiento (hemocromatosis) Fibrosis Trastornos vasculares pulmonares

Corazn pulmonar (cardiopata pulmonar) Estados de alto riesgo cardiaco Trastornos metablicos Requerimientos excesivos de flujo sanguneo Tirotoxicosis Cortocircuito arteriovenosa sistmico Trastornos nutricionales(beriberi) Anemia crnica
24

Anthony Fauci. et al, Medicina Interna, 2008

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Cuadro # 2, Fuente: Tomado y modificado Anthony S. Fauci et al, Harrison Principios de Medicina Interna, edicin 17.

Anthony Fauci et al, en el (2008), refiere que en la insuficiencia cardiaca con disminucin de la fraccin de expulsin, la causa exacta es desconocida en 20 a 30% de los casos. La miocardiopata dilatada, puede ser ocasionada en pacientes con historia de alcoholismo o que hayan sido sometidos a quimioterapia. Es notable la mayor presencia de miocardiopata dilatada de origen gentico especfico, como consecuencia de un dao a este. La miocardiopata dilatada es mayormente heredada familiarmente de forma autosmica dominante
25 26 .

En los genes que tienen que ver con la codificacin de las protenas del citoesqueleto, se han observado mutaciones, ejemplos de estas son: miosina cardiaca y de protenas de membrana nuclear como la lmina. Patologas de componentes distroficos como la distrofia de Becker, del Cinturn Escapular y la distrofia de Duchenne, se asocian a miocardiopata dilatada. La anemia y las fistulas arteriovenosa, tienen en comn el aumento del gasto cardiaco, pero el corazn sano es muy raro que cursen con insuficiencia cardiaca. En este mismo orden, la presencia de una condicin de tipo cardiopata estructural subyacente, en pacientes con estas condiciones ya mencionadas, podran hacer evidente una insuficiencia cardiaca. 2.2.5 Fisiopatologa de la Insuficiencia Cardaca Luego de una lesin o dao al musculo cardiaco, o ms especifico aun, de la perdida de los miocitos funcionales cardiacos, Fauci (2008) dice que se inicia un

trastorno que progresa a partir de esta lesin, podra existir de igual modo, una incapacidad del miocardio para generar fuerza, lo que tendra como resultado que el corazn no pudiese contraerse de manera normal. El dao inicial puede tener mltiples causas as como tambin un inicio progresivo o sbito, el mejor ejemplo de un dao inicial sbito es el infarto al miocardio y de un inicio progresivo o insidioso, la sobrecarga hemodinmica, que puede ser de presin o de volumen, otro tipo de inicio puede ser de origen hereditario como en el caso de muchas miocardiopatas genticas.
25

Anthony Fauci, et al, medicina interna, 2008.

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Todos estos daos, no importando su tipo de inicio, tienen en comn que, todos de alguna manera causan una reduccin en la capacidad del corazn como bomba. En la mayora de los casos, los pacientes tienen muy poca sintomatologa o ninguna, luego de la reduccin inicial de la capacidad del corazn como bomba, o solo llegan a presentar sntomas despus de un tiempo con la disfuncin cardiaca. Si bien es cierto que se necesita la disfuncin del ventrculo izquierdo, no es menos cierto que este por si solo cause el sndrome de insuficiencia cardiaca. 26
27

El mismo Autor refiere tambin refiere que aun es desconocida la causa por la cual los pacientes que presentan disfuncin del ventrculo izquierdo, pueden estar asintomticos, pero una explicacin podra ser, por los mecanismos que se desencadenan en presencia de una lesin cardiaca o de esta misma disfuncin ventricular izquierda o bien de ambas, lo que puede mantener al paciente sin sntomas por meses o aos. Los mecanismos compensadores que se presentan en presencia de estas lesiones o disfunciones, se han descrito durante largo tiempo, dentro de estos estn: 1. La activacin del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (RAA) y del sistema nervioso adrenrgico, estos participan manteniendo el gasto cardiaco con el aumento de la reabsorcin de sal y agua. 2. El incremento de la contractilidad miocrdica. Adems de estos se activan los vasodilatadores y en estos se incluyen, los pptidos auricular y enceflico natriureticos (ANP y BNP), prostaglandinas (PGE2 y PGE1) y oxido ntrico (NO), estos evitan una excesiva vasoconstriccin perifrica. Factores como la edad, sexo, gentica y entorno, pueden influir en los mecanismos compensadores, los cuales tienen la capacidad de modular funcionalmente al ventrculo izquierdo en un entorno fisiolgico/homeosttico, de manera que el paciente conserve su capacidad funcional o que esta disminuya en pequea medida.

26

Anthony Fauci, et al, Medicina Interna, 2008.

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De esta manera se puede mantener un paciente con sntomas leves o sin sntomas hasta por aos. Sin embargo en algn tiempo estos mismos pacientes, presentaran sntomas evidentes, que aumentaran la morbilidad y mortalidad de estos. Es desconocido el mecanismo exacto, mediante el cual se pasa a la insuficiencia sintomtica, pero se sabe que cuando esto ocurre, se acompaa de un incremento de la activacin de los sistemas neurohormonales, adrenrgicos y de citocinas, que provocan en el miocardio, una serie de cambios adaptativos, que se conocen como remodelacin del ventrculo izquierdo. Activacin de los Sistemas Neurohormonales en la Insuficiencia Cardaca Anthony Fauci et al, (2008) menciona que en los pacientes con insuficiencia cardiaca, como consecuencia de la disminucin del gasto cardiaco, la carga en los baroreceptores de alta presin tambin disminuye, recordando que estos se encuentran en el ventrculo izquierdo, seno carotideo y arco artico. La disminucin de la carga genera seales aferentes al sistema nervioso central (SNC) y estas a su vez estimulan los centros cardioreguladores en el encfalo, y que estimulan la liberacin de arginina-vasopresina (AVP) en la neurohipofisis. La hormona antidiurtica (AVP o ADH) es un vasoconstrictor muy potente, esta ejerce su funcin principal, en los tbulos colectores del rin, incrementando su permeabilidad, lo que a su vez favorece la reabsorcin de agua libre. Las seales aferentes del (SNC) que van al encfalo, tambin estimulan seales eferentes del sistema nervioso simptico que van a inervar el corazn, vasos perifricos, riones y musculo estriado.
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Anthony Fauci, et al, (2008) tambin refiere que los riones al ser estimulados por el sistema nervioso simptico, producen liberacin de renina, como resultado se incrementan las concentraciones circulantes de angiotensina II y aldosterona. Con la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se favorece la retencin de agua y sal, como tambin se provoca vasoconstriccin en la vasos perifricos, hipertrofio de los miocitos y muerte celular de estos y fibrosis miocrdica. Todos estos mecanismos neurohormonales tienen como finalidad facilitar la adaptacin en corto
27 Anthony Fauci, et al, Medicina Interna, 2008.

22

plazo, manteniendo la presin arterial y por tanto la irrigacin a rganos vitales, pero se cree que estos mismos mecanismos tienen influencia en los cambios terminales en el corazn y circulacin y en la insuficiencia cardiaca avanzada a la retencin excesiva de agua y sal. La diferencia entre lo comprendido en la fisiopatologa de insuficiencia cardiaca con disminucin de la fraccin de expulsin y los mecanismos que interactan en la insuficiencia con conservacin de esta, es que esta aun est evolucionando. Aunque se crea que el nico mecanismo por el cual se desarrollaba insuficiencia cardiaca con conservacin de la fraccin de expulsin, era la disfuncin diastlica, estudios en poblaciones han sugerido que hay otros mecanismos de importancia en su fisiopatologa como el incremento de la rigidez vascular y ventricular. 28 Mecanismos bsicos de la insuficiencia cardaca Anthony Fauci, et al, (2008) habla de que a nivel celular y molecular ocurren una serie de eventos complejos, que dan como resultado la remodelacin del ventrculo izquierdo. Entre estos estn: 1. Hipertrofia de los miocitos; 2. Alteraciones de las propiedades contrctiles del miocito. 3. Prdida progresiva de los miocitos a travs de necrosis, apoptosis y muerte celular autofagia. 4. Desensibilizacin adrenrgica beta 5. Anomalas en la produccin de energa y en el metabolismo del miocardio. 6. Reorganizacin de la matriz extracelular con disolucin del colgeno estructural organizado que rodea a los miocitos con sustitucin subsiguiente por una matriz de colgeno intersticial que no proporciona apoyo estructural a los miocitos. El mismo autor refiere que para estos cambios profundos deben haber estmulos biolgicos, en los que estn la tensin mecnica del miocito, neurohormonas en circulacin (noradrenalina, angiotensina II), citocinas inflamatorias como por ejemplo el factor de necrosis tumoral (TNF o TNM), as como otros pptidos y factores de
28 Anthony Fauci, et al, Medicina Interna, 2008. 29

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crecimiento como ejemplo la endotelina y variedades reactivas de oxigeno ejemplo, superoxido (NO). Todas estas molculas se conocen como neurhormonas,

confundindose a veces con las neurohormonas clsicas, noradrenalina y angiotensina II, que tambin se pueden sintetizar en el miocardio y actan de este modo de forma autocrina y paracrina. Sin embargo la estimulacin excesiva de estas molculas con potencial biolgico es que por su efecto nocivo sobre el corazn y la circulacin, causan la progresin de la insufiencia cardiaca. A partir de esto se basan el uso farmacolgico de sustancias que tienen como finalidad, antagonizar estos sistemas como por ejemplo, inhibidores de la enzima comvertidora de angiotensina (ACE o IECA) y los beta bloqueadores en la insuficiencia cardiaca. Disfuncin sistlica Anthony Fauci et al, (2008) dice que Como consecuencia de la activacin

neurohormonal sostenida, se producen cambios de transcripcin y pos transcripcin en los genes y protenas que regulan el acoplamiento excitacin-contraccin y la interaccin de puentes cruzados. Todo esto produce en el mocito la alteracin de su capacidad de contraccin y por lo tanto se disminuye la funcin sistlica del ventrculo izquierdo, que es lo que se observa en los pacientes con insuficiencia cardiaca. 29 Disfuncin diastlica Anthony Fauci, et al, (2008) menciona que el proceso por el cual se produce la relajacin miocrdica, depende de la funcin ejercida en este por el trifosfato de adenosina (ATP) este esa regulado por la captacin de calcio citoplasmico o en el retculo sarcoplasmico (SR) por accin de la trifosfatasa de adenosina clcica del retculo sarcoplasmico (SERCA2A) y salida del calcio intracelular por accin de las combas del sarcolema. En casos de isquemia, ocurre una reduccin en la concentracin de ATP, que puede interferir el proceso, llevando a una disminucin de la relajacin miocrdica. Tambin por disminucin de la distesibilidad del ventrculo izquierdo, puede ocurrir retraso en el llenado de este, por ejemplo en hipertrofia y fibrosis, con similar incremento en la presin de llenado al finalizar la distole. Si se
29 Anthony Fauci, et al, Medicina Interna, 2008. 30

24

incrementa la frecuencia cardiaca, el tiempo para el llenado diastlico se acorta de forma desproporcionada, lo que puede llevar a incrementar las presiones en el ventrculo izquierdo, particularmente en ventrculos que tienen poca distesibilidad. La elevacin en las presiones telediastlico de llenado, ocasiona que las presiones capilares pulmonares se incrementen, lo que puede ayudar a la disnea, la cual presentan los pacientes con disfuncin diastlica. En pacientes con insuficiencia cardiaca, es importante saber que puede ocurrir, disfuncin diastlica solo o combinada con disfuncin sistlica. 30
31

Remodelacin del ventrculo izquierdo Anthony Fauci, et al, (2008) dice que los cambios en la masa, forma y

composicin del ventrculo izquierdo, que ocurren como consecuencia de la lesin miocrdica o por enfermedades que ocasionan sobrecargas hemodinmicas, es lo que produce la llamada remodelacin del ventrculo. De forma independiente, la remodelacin que ocurre en el ventrculo, puede hacer progresar la insuficiencia cardiaca, debido a la gran carga mecnica, provocada por la geometra del ventrculo izquierdo ya remodelado. Los cambios sufridos por el ventrculo izquierdo durante el proceso de remodelacin de este, incrementan la tensin meridional en el ventrculo, creando una nueva carga para un corazn que ya es insuficiente. Adems de que se incrementa el volumen telediastlico en el ventrculo izquierdo, tambin se produce adelgazamiento de la pared de este, conforme al inicio de la dilatacin del ventrculo. Al incrementarse el adelgazamiento de la pared ventricular y al unirse al aumento de la postcarga, debido a la dilatacin del ventrculo izquierdo, se produce un desequilibrio funcional en la postcarga, que contribuya aun ms a la disminucin del volumen sistlico. Adems la el incremento de la tensin parietal telediastlico produce: 1. Hipoperfusion del subendocardio, con el deterioro que resulta en el ventrculo izquierdo 2. Incremento de la tensin oxidativa con activacin resultante de la familia de genes que son sensibles a la produccin de radicales libres de oxigeno (TNF e interleucina 1).
30 Anthony Fauci, et al, Medicina Interna, 2008.

25

3. Una sostenida expresin de genes activados por la distencin (angiotensina II, endotelina y TNF) que pueden ser con la activacin de las vas de sealizacin de la hipertrofia por distencin o sin esta. Un problema secundario de importancia, es debido a la forma esfrica que toma el ventrculo y consiste en un desplazamiento de los msculos papilares, lo que da como consecuencia, una insuficiencia de la vlvula mitral y con esta el desarrollo de insuficiencia mitral funcional. Adems de que se pierde el flujo sanguneo antergrado, esta insuficiencia mitral, ocasiona sobrecarga

hemodinmica que se adiciona al ventrculo. La carga mecnica que se genera con la remodelacin del ventrculo izquierdo, produce disminucin del gasto cardiaco antergrado, lo que aumenta la dilatacin de este (dilatacin) y aumento de la sobrecarga hemodinmica, que en conjunto son suficientes para contribuir al progreso de la insuficiencia cardiaca. 2.2.6 Cuadro Clnico. Gmez et al, (2007), dice que para describir el diagnostico clnico de la insuficiencia cardiaca congestiva, el perito debe de saber el medio en el que se encuentra, as como, cules son las herramientas que va utilizar, para obtener la mayor informacin posible acerca de este sndrome, teniendo siempre en consideracin que el diagnostico de esta enfermedad en su gran mayora es clnico, con respecto a la semiologa y el interrogatorio. 31 Anamnesis: Es idneo siempre hacer preguntas concernientes a factores que desarrollen la insuficiencia cardiaca congestiva, como por ejemplo: si sufre de hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, algn hbito txico como alcohol, tabaco, y se tiene alguna enfermedad sistmica. Fernando Boo (2006), menciona que existen 3
3233,

31 32

Gmez, Caballero, Montiel, insuficiencia cardiaca Diagnostico clnico o analtico? 2007 Fernando Boo, J., funcin ventricular e insuficiencia cardiaca congestiva, 2006.

26

manifestaciones que constituyen la triada de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) que son la taquicardia, cardiomegalia, y el ritmo de galope.32 Taquicardia: Fernando Boo (2006), dice que esta es debido a la falla dinmica del corazn por disminucin del gasto cardiaco, la taquicardia es un mecanismo que ayuda a la homeostasis del volumen minuto, esto provocado por estimulacin hormonal adrenrgica.33
34

Cardiomegalia: Segn Fernando Boo (2006) no se puede hablar de ICC si no hay aumento del tamao del corazn , esto debido a que este es el signo que pone en manifiesto la utilizacin de la ley de Frank-Starling, que recordemos segn el libro de fisiologa de Guyton, establece que mientras ms se estire el musculo cardiaco, mayor ser la fuerza contrctil, y por lo tanto mayor flujo sanguneo hacia la arteria aorta, que en el caso de la ICC, en un principio la hipertrofia que se forma como mecanismo compensador, aumenta el gasto cardiaco, pero luego se traducir a una disminucin de este, porque las fibras musculares se alteran.34 35 El ritmo de galope. Fernando Boo, en el ao (2006) estableci que en algunas ocasiones no es posible percibirlo abiertamente por los siguientes argumentos que describiremos en el siguiente cuadro: Argumentos: 1. Falta de entrenamiento medico. Comentarios: Es lo que ms frecuente evita que se escuche o se perciba bien el sonido. 2. Apagamiento de los ruidos Debido tal vez a factores como la cardiacos. obesidad, sobre distensin pulmonar, o por la misma ICC. 3. La presencia de otros fenmenos Como por ejemplo: los soplos cardiacos, acsticos. esteatores pulmonares (crepitantes,
33 34

Fernando Boo, J., funcin ventricular e insuficiencia cardiaca congestiva, 2006.

27

roncus, crepitantes)
Cuadro # 3, Fuente: Tomado y modificado de Jo s Fernando Boo, en su libro de Guadalajara, en su captulo funcin ventricular cardiaca, 2006.

Anthony Fauci et al, (2006) establece que los sntomas primordiales son: la fatiga, y la disnea, debido a al decremento del gasto cardiaco, y la congestin pulmonar, pero, pueden ser atribuibles a enfermedades no cardiacas, como en el caso de la anemia, tanto para la fatiga como para la misma disnea . 35 36 Blase Carabello (2006), tambin establece, que el signo caracterstico de la ICC es la disnea, donde menciona que esta dificultad para respirar es debido a la congestin vascular, que disminuye la distesibilidad pulmonar, elevando el trabajo respiratorio, y que pudiera tambin ser por el decremento del gasto cardiaco hacia la periferia, por mecanismo neurohumorales. 36
37

ste autor menciona a la disnea, como aquella que en sus inicios, el individuo se expone a esfuerzos para que esta aparezca, pero en etapas ms tardas este esfuerzo disminuye a tal forma que el simple reposo provoca esta manifestacin. Anthony Fauci, et al, (2008) mencionan algunas variantes de la disnea, como son los casos de la ortopnea, disnea paroxstica nocturna, y la respiracin de Cheyne Stokes. Ortopnea: Blase Carabello (2006) estable que es la dificultad respiratoria que ocurre cuando el individuo toma una posicin en decbito, tiende a ser la manifestacin tarda de la ICC en semejanza con la disnea de esfuerzo. La ortopnea responde a la redistribucin de lquidos de la circulacin esplacnica, y de las extremidades inferiores, hasta llegar a la circulacin central, cuando el paciente est en decbito, lo que
35 36 37 38

Anthony Fauci, et al, Medina Interna, 2006. Carabello B., Enfermedades Cardiovasculares,2006.

37 Anthony Fauci, et al, Medina Interna, 2006.

28

aumenta la presin capilar pulmonar, este sntoma suele aliviarse en posicin Fowler sentada) o semi-fowler (semi-sentada) esta ultima en un grado de 45 grados, o con almohadas adicionales. 39 Este autor dice que la ortopnea no es propia de la ICC, si no que se puede observar en pacientes con obesidad central o ascitis, en enfermedades pulmonares, cuyo mecanismo es beneficiado por una posicin erecta. Disnea Paroxstica Nocturna: Blase Carabello (2006) describe como los sucesos repentinos de disnea grave y tos, esta suele ocurrir en las noches, despertando a el paciente, tambin suele ser acompaada por sibilancia, debido posiblemente la presin ejercida a las arterias bronquiales que provocan compresin de las vas respiratorias, junto con el edema pulmonar intersticial, lo que ayuda al aumento de las resistencia de las vas respiratorias.38 40 Respiracin de Cheyne Stokes: Esta es una respiracin peridico cclica asociada con el gasto cardiaco bajo, tal vez se deba al incremento de la sensibilidad de los centros respiratorios a la presin parcial de dixido de carbono arterial (Pco2). Otros signos: La insuficiencia cardiaca congestiva puede venir acompaada de un sin nmero de manifestaciones de las que Fauci et (2008) citan: la anorexia, nausea, saciedad
25

38 39

Blase Carabello, enfermedades cardiovasculares, 2006. Anthony Fauci, Medicina Interna, 2008.

29

precoz, relacionada con dolor abdominal, y sensacin de plenitud abdominal y esta ltima manifestacin puede estar relacionadas con edema de la pared intestinal,

tambin con congestin heptica o ambas. El dolor abdominal es debido a esta misma congestin y distensin de la capsula heptica.39 El mismo Autor en pacientes con agravamiento del cuadro clnico de la ICC, se han observado sintomatologas cerebrales como es la desorientacin, confusin, trastorno del sueo, y del estado de nimo, y en personas envejecientes arteriosclerosis cerebral, provocando un decremento en la perfusin cerebral y es frecuente la nicturia. Blase A. Carabello, nos habla sobre la nicturia y nos dice que es el resultado del incremento del flujo sanguneo renal, cuando el paciente esta posicionado en decbito dorsal, y durmiendo. El mismo autor cita: que durante el da los musculo esquelticos est en funcin, provocando que el gasto cardiaco disminuya hacia el rin, el cual reacciona con la activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona, pero en las noches el msculo esqueltico esta hipoactivo, llevando a que el gasto cardiaco se inclina hacia el rin, y por consiguiente a la produccin y expulsin de la orina.40 Crecimiento cardiaco: Mientras el corazn desfallece, se enfrenta cada vez ms al mecanismo de Frank-Starling, lo que puede provocar que el corazn se dilate, pudiendo llevar a la aparicin de una hipertrofia excntrica, con la consiguiente aparicin de complicaciones a nivel del gasto cardiaco. Distensin de las venas del cuello: Blase Carabello (2006) refiere que, al estar tan relacionadas las venas del cuello al corazn a nivel de lo que es la aurcula derecha, y por tanto se puede reflejar la presin en la vena del cuello, cuando hay un fallo del ventrculo derecho, se tarda mas el mecanismo de Frank-Starling en realizar el establecimiento del gasto cardiaco, esta disminucin en el tiempo de compensacin se eleva el volumen y la presin del
26

40

Blase Carabello, enfermedades cardiovasculares, 2006.

30

ventrculo derecho, lo que puede reflejar este gradiente hacia la aurcula derecha, y por consiguiente la distensin de las venas del cuello. Hepatomegalia: Blase Carabello (2006), menciona que el incremento de la presin venosa central, se puede reflejar en una congestin heptica que lleva al paciente, poco a poco en un aumento del hgado, y que pudiera observarse un dolor heptico a la palpacin, esta misma complicacin puede conllevar afectacin a nivel de los espacios declives con es el caso de el peritoneo, y los miembros inferiores. Edema de las extremidades inferiores:

Suerta y Kirwood en el 2006, dicen que esta manifestacin se ve ms en los pacientes con insuficiencia cardiaca derecha y para que pueda atribuirle a una ICC debe de haber distensin de la venas del cuello, lo que puede entenderse que es un aumento de la presin diastlica del corazn derecho.
41 27

Anthony Fauci (2008) dice que aunque las sintomatologa pueden ser difcil de identificar, y ser perceptible a veces por el individuo, especialmente la disnea y la fatiga, porque el paciente disminuye su actividad, y que el mismo piensa que su prdida funcional es debido al deterioro de su edad. En individuos que presentan una disfuncin sistlica grave pudieran presentar sntomas debido a su disminucin en el gasto cardiaco, ya pre-medicados, como sera la fatiga profunda, presin del pulso limitada, taquicardia, oliguria, y ausencia de sobrecarga de lquidos. 42 Estertores pulmonares: En la insuficiencia cardiaca congestiva ocurre con mucha frecuencia la aparicin de esteatores pulmonares, en su mayora inspiratorios crepitantes y hmedos, y tambin la matidez con percusin de las bases pulmonares. Si es en el caso de que el paciente curse con un edema pulmonar entonces pueden aparecer esteatores gruesos,
41 42 Suerta y Kirwood, Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, 2006. Anthony Fauci. et al insuficiencia cardiaca congestiva 2005. 41,15

31

y sibilantes incluso inspiratorios. En algunos casos el paciente crnico con ICC, no presenta esteatores debido tal vez a que hay aumento en el drenaje linftico Edema cardiaco: Este se observa en el paciente con ICC, en reas de inclinacin apareciendo proporcional en ambas piernas, sobre todo en el la superficie pre-tibial, y tobillos de pacientes ambulatorios y en las tardes, pacientes con mucho tiempo en cama se les puede ver en la regin sacra. Hidrotrax y ascitis: Suerta y Kirwood en el 2006, mencionaron que cuando hay un aumento de la presin capilar pulmonar en la ICC, y el gradiente sanguneo se refleja con una
28

trasudacin de lquidos hacia las cavidades pleurales, que en el caso del hidrotrax ocurre frecuentemente cuando hay una acentuada elevacin de esta presin pleural en ambos lechos venosos. Se observa ms en la cavidad pleural derecha que la izquierda. La ascitis ocurre por el mismo mecanismo siendo el aumento del gradiente y la trasudacin por el aumento de la presin de las venas hepticas y las venas que drenan el peritoneo. 43 29 Anthony Fauci, et al (2005), refieren que aunque las sintomatologa pueden ser difcil de identificar, y ser perceptible a veces por el individuo, especialmente la disnea y la fatiga, porque el paciente disminuye su actividad, y que el mismo piensa que su prdida funcional es debido al deterioro de su edad. En individuos que presentan una disfuncin sistlica grave pudieran presentar sntomas debido a su disminucin en el gasto cardiaco, ya pre-medicados, como sera la fatiga profunda, presin del pulso limitada, taquicardia, oliguria, y ausencia de sobrecarga de lquidos. 44 Caquexia de origen cardaco:
42,17

43 44

Suerta y Kirwood, Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, 2006. Fauci s. et al insuficiencia cardiaca congestiva 2005.

32

Suerta y Kirwood en el (2006), dicen que en la ICC, ocurre diferentes procesos que ayudan a que el individuo se presente caquetico, como por ejemplo: los msculos respiratorios aumentan su trabajo, adems se eleva la necesidad de oxigeno dirigido por un corazn hipertrofiado, que conlleva a el aumento del metabolismo. En estos pacientes existe una sintomatologa que favorece tambin a que esto ocurra como es el caso de la anorexia, nauseas, vmitos. El dao producido por los digitalicos, el
30

descenso de la absorcin intestinal, entre otros factores y los ya mencionados son los que ayudan a que el paciente con ICC debute con caquexia cardiaca . 45 Ictericia: Segn Anthony Fauci et. Al (2005)., mencionan que este sigue siendo un signo crnico, y aparece por la modificacin de la funcin heptica, favorecida por la congestin heptica, y el dao hepatocelular, agregando la atrofia centro lobulillar, y con el consiguiente aumento de las enzimas hepticas. Existen ciertas manifestaciones que podran aparecer en los pacientes que cursan con ICC de forma crnica, por el flujo sanguneo disminuido, la piel se torna helada, descolorida, sudorosa. 2.2.7 Diagnstico. Nieminen menciona que el diagnstico de insuficiencia cardiaca est justificado por la clnica y otros medios diagnsticos como es el caso de la ecocardiografa doppler, electrocardiograma, radiografa de trax, y biomarcadores. Un ECG normal no es comn en la insuficiencia cardaca aguda. El ECG es capaz de identificar el ritmo, y puede ayudar a determinar las causas de la insuficiencia cardaca aguda y identificar las condiciones de carga del corazn, en el caso de la radiografa del trax, esta nos ayuda a visualizarla presencia de enfermedades concomitantes sean estas cardacas o
45 46 47 46 43 31

Suerta y Kirwood, Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, 2006. Anthony Fauci, Medicina Interna, 2005. Nieminen et al. Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda 2007

33

torcicas, en los anlisis de laboratorio seria pertinente observar la gasometra arterial, y el pptido natriurtico auricular, este ultimo nos ayuda a entender si estamos frente a una insuficiencia cardaca congestiva. 47
44,18

Evaluacin clnica: Nieminen en el 2007, dice es muy valiosa la evaluacin clnica sistemtica del trayecto sanguneo perifrico, llenado venoso y la temperatura perifrica. El gradiente de presin sangunea que se crea en el ventrculo derecho para llenarlo, en una ICC descompensada puede ser valorado a partir de la imposicin venosa yugular central. En la evaluacin se puede valorar tanto la vena yugular interna como la externa. Con respecto a la valoracin del llenado ventricular izquierdo, la presin es evaluada con la auscultacin del trax con lo que se encuentran en conjunto con esteatores hmedos en los campos pulmonares. El manejo clnico de la gravedad de la congestin y el derrame pulmonar debemos seguir midiendo su magnito a travs de una radiografa de trax. 48 Es recomendable hacer una auscultacin y palpacin cardiaca buscando la

aparicin de ruidos agregados tanto en los atrios y como los ventrculos (S 3, y S4), y por consiguiente es correcto determinar la propagacin de la arteriosclerosis con la valoracin de la falta de pulso, y la aparicin de soplos carotideos o abdominales, el cual lo podemos notar mas en personas envejecientes. Electrocardiograma (ECG): Nieminen en el (2007), dice que en verdad regularmente no vamos a encontrar un electrocardiograma normal, este nos puede orientar acerca de si hay uno una

34

dilatacin ventricular, o atrial, as como de una perimiocarditis, un aumento de tamao de los ventrculos o de cualquier arritmia que son muy comn en esta patologa . 32 Radiografa de trax e imgenes: Skhiria en el (2010), menciona que con la radiografa de trax, encontramos hallazgos como la congestin y el derrame pulmonar, es por eso que se debe de hacer de forma rutinaria. Se usa la gammagrafa, la tomografa de trax, y otras pruebas de imgenes para aclarar las enfermedades pulmonares, y determinar la presencia de un embolismo pulmonar mayor.49
33 3245,32

48 49 Nieminen et al. Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda 2007 Skhiria, Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una revisin sistemtica de un campo emprico, 2010.

35

Entre los detalles ecocardiograficos que se pueden observar estn: Crecimiento del ventrculo derecho. Disfuncin sistlica del ventrculo derecho. Cardiopatas congnitas Cardiopatas izquierdas.
derecha: una revisin sistemtica de un campo emprico, 2010.

Insuficiencia tricspide. Hipertensin pulmonar Valvulopatias. Hipertrofia del ventrculo derecho.

Cuadro # 5, Tomado y modificado de Mehdi Skhiria, en su articulo: Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca

El mismo autor refiere que en el caso de la resonancia magntica (RM), muestra una ayuda muy prudente en el caso de la descripcin de la estructura y funcin del corazn derecho. Es til para una valoracin precisa de la insuficiencia valvular, y en el caso que se necesite hacer algn procedimiento quirrgico con fines de exploracin. Nos sirve tambin la RM para establecer un pronstico de la hipertensin arterial pulmonar, donde se evala la distensin pulmonar y el volumen telediastlico del ventrculo derecho. Para estudiar la enfermedad pulmonar tromboembolica crnica, malformaciones arteriovenosa complejas o defectos cardiacos congnitos, es bueno pensar para esto el estudio de la angiografa mediante resonancia magntica,

angiografa con tomografa axial computarizada, o un cateterismo. Indicaciones de cateterismo derecho: Determinar la impedancia o la resistencia vascular pulmonar. Cateterismo: Precisiones pulmonares. La fraccin del cortocircuito del gasto cardiaco.

Vasorreactividad pulmonar.
Figura #1, Fuente: Tomado y modificado de Mehdi Skhiria, en su artculo: Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una revisin sistemtica de un campo emprico, 2010.

36

Ecocardiograma: Skhiria (2010), refiere que la ecocardiografa doppler, permite visualizar el

funcionamiento ventricular derecho e izquierdo de forma local o global, su configuracin, la fisiologa valvular, y la identificacin de enfermedades pericrdicas. Es tambin imprescindible para cuantificar el gasto cardiaco, por parte de la curva de velocidad de eyeccin aortica y pulmonar, as como evaluacin de las presiones arteriales pulmonares. 50
43

Criterios diagnsticos de la insuficiencia cardaca: Gmez, Caballero (2007), estableci usar estableci usar los resultados del interrogatorio y el examen fsico de los pacientes con ICC, para crear unos modelos que favorecen como criterios en el diagnstico de la ICC, estos patrones utilizan como mtodo de puntuaciones los signos y sntomas de la ICC. En la actualidad se han utilizados diferentes sistemas de los que se mencionan: framingham score, Boston score, gothemburg, NHANES, Duke score. EL que ms se utiliza para estudios estadsticos es el de Boston, pero el que ms conocemos es el de Framingham. Este ltimo ha demostrado ser mas especifico que los otros modelos. 51 46 Criterios de Boston: Skhiria, en el 2010, Se baso en tres categoras, a) Historia clnica b) Examen fsico, c) Radiografa de trax. Cada categora tiene una puntuacin de 4, para un total de 12 puntos. Se designara afirmativo un valor entre 8-12 puntos, probable entre 5-7 puntos, y menos de 4 se considera incierto.
5247 20

50 Skhiria, Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una revisin sistemtica de un campo emprico, 2010. 51 52 Gmez, Caballero, insuficiencia cardiaca: diagnostico clnico o analtico? 2007. Skhiria, Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una revisin sistemtica de un campo emprico, 2010.

37

Criterio.
1) Historia clnica: Disnea de reposo.

Puntuacin.
4 4

Ortopnea. 3 Disnea paroxstica nocturna. 2 Disnea mientras pasea. 1 Disnea mientras sube. 2) Examen fsico: Alteracin de la frecuencia cardiaca (FC), un punto si la FC: 91-110 l/m, y dos puntos si la FC es 110 l/m. 12

Ingurgitacin yugular , 2 puntos si es 6 cms H20, 3 puntos si es de 6 cms H20 mas edema de miembros inferiores y hepatomegalia.

23

Crepitantes, un punto si es en las bases, y dos puntos si aparece mas que en bases.

12 3

Sibilancias 3 Ruido agregado (R3). 3) Radiografa de trax. Edema pulmonar alveolar. Edema pulmonar intersticial. Derrame pleural pulmonar Indice cardiotorcico 0.50 Redistribucin vascular 3 2 3 3 4

Tabla # 1, Fuente: tomado y modificado de Gmez, Caballero, Montiel, insuficiencia cardiaca Diagnostico clnico o analtico? 2007

Criterios de Framingham

38

La presencia de 2 criterios mayores, o de 1 criterio mayor o dos menor y no es explicable por otra enfermedad entones pensamos en ICC.53 Criterios mayores.
Disnea paroxstica nocturna. Ingurgitacin yugular. Esteatores. Cardiomegalia por Rx. de trax. Tercer ruido.(galope) Edema agudo del pulmn. Presin venosa central 16 cms H20. Reflejo hepatoyugular. Tiempo de circulacin 25 seg. Edema pulmonar, viceromegalia o cardiomegalia en la autopsia. Prdida de ms de 4.5kg, de peso tras 5 das de tratamiento diurtico.
36

criterios

menores hacen el diagnostico de insuficiencia cardiaca, pero, si aparece un criterio

Criterios menores
Taquicardia. Edema bilateral de tobillo. Disnea. Hepatomegalia. Derrame pleural. Tos nocturna. Descenso de la capacidad vital desde el mximo valor previo documentado.

Cuadro # 6, Fuente: tomado y modificado de Gmez, Caballero, Montiel, insuficiencia cardiaca Diagnostico clnico o analtico? 2007

2.2.8 Tratamiento de la Insuficiencia Cardaca Congestiva. Fauci en el 2008, menciona que el tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva es uno de los mas tediosos por contar con un sin nmero de frmacos encargados de preservar distintas funciones para beneficio del corazn. El tratamiento se basa en dos grandes pilares: un pilar no farmacolgico y un pilar farmacolgico. Dicho tratamiento va a depender de la clasificacin de la NYHA. Para los pacientes con
53 Skhiria, Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una revisin sistemtica de un campo emprico, 2010.

39

clase funcional I, que permanecen asintomticos, el tratamiento se encamina ha disminuir los efectos neurohormonales, para as evitar mas dao al corazn. Mientras que para los pacientes con clase funcional II-IV que poseen sintomatologa el tratamiento es ms paliativo para mejorar edema, evitar la progresin y que con esta llegue la muerte. Aparte de la antes mencionado se ha diferenciado el tratamiento en pacientes que poseen la fraccin de eyeccin disminuida y los que la conservan . Una buena estrategia teraputica para el paciente consta de tres componentes importantes: el mdico, el paciente y los familiares. Si estas trabajan juntos entre si habr una mejora significativa para el paciente.54 37

Mdico

Paciente

Familiares

Figura 2. Equilibrio para la estrategia teraputica del paciente con ICC.

2.2.9 Tratamiento no Farmacolgico. El tratamiento no farmacolgico se aplica a todo paciente que padezca de ICC sin importar que conserve o no la fraccin de eyeccin. Se basa en remodelar el estilo de vida de los pacientes, solo si este es daino para los mismos. Esto se lleva a cabo mediante algunas medidas generales, cambiando la alimentacin y variando las actividades fsicas.

54

Anthony Fauci A., et al, Medicina Interna, Harrison, 2008.

40

Medidas generales. El mdico debe saber si el paciente tiene alguna patologa concomitante, para tratarla y evitar al mximo las molestias aadidas y el estrs resultante de ellas. El paciente debe evitar el esfuerzo fsico que le exacerbe el cuadro y adems de esto cuidarse de temperaturas extremas. Se debe prevenir las infecciones que empeoren el cuadro, especialmente las infecciones de las vas respiratorias. Se recomienda que se evite el consumo de alcohol, el tabaquismo y otras drogas. Tambin la educacin juego un papel preponderante en el tratamiento de la insuficiencia cardaca, debe orientarse tanto al paciente como a los familiares sobre la importancia de la obediencia al esquema teraputico.55 Alimentacin correcta. Se sabe que los alimentos altos en sal aumentan el edema, por tanto deben evitarse el consumo desmedido de la misma. Adems el exceso de grasa puede empeorar el cuadro provocando daos al sistema circulatorio. No se recomienda la restriccin de lquidos en pacientes asintomticos, a menos que el paciente tenga el sodio bajo en la sangre (hiponatremia), fuera de eso el paciente puede consumir lquidos. Actividad fsica. Se ha demostrado que es beneficioso para el paciente el ejercicio fsico moderado, como las caminatas y la bicicleta estacionaria en un periodo prudente de tiempo. Se debe restringir la actividad fsica intensa por sus efectos dainos al corazn. 2.2.10 Tratamiento Farmacolgico. El tratamiento farmacolgico se basa en la capacidad del corazn como bomba de eyeccin, por esta razn el esquema teraputico se va a dividir en dos grandes grupos:
48

55

Anthony Fauci, Medicina, 2008.

41

Tratamiento en pacientes que tengan fraccin de eyeccin disminuida (menos de 40 porciento) Diurticos: Medicamentos que disminuyen la retencin de sal evitando la congestin. Son la base del tratamiento. Todos los diurticos sin excepcin de uno, disminuyen los niveles sal en sangre a travs de la eliminacin de sodio por los riones, pero no todos tienen la misma potencia para lograrlo. Los beneficios que aporta la incorporacin de estos frmacos en el tratamiento de la ICC son la disminucin del edema, de la disnea, de la ortopnea, entre otros sntomas dependientes de la retencin de lquidos.56 49 Dosis recomendadas de los diurticos en usuarios con ICC Diurtico Furosemida Dosis estndar 20-40 mg una o dos veces al da Torsemida 10-20 mg una o dos veces al da Bumetanida 0.5-1.0 mg una o dos veces al da Hidroclorotiazida 25 mg una vez al da 100 mg por da 10 mg por da 200 mg por da Dosis mxima 400 mg por da

Cuadro 7.Tomado y modificado Anthony S. Fauci et al, Harrison Medicina interna 2008, edici17.

Inhibidores de ECA. Frmacos que evitan la activacin excesiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Estos frmacos inhiben la enzima que convierten la angiotensina I a angiotensina II. Adems son inhibidores de la cinasa II, esto aumenta la bradicinina que a la vez favorece la inhibicin de la angiotensina. Dentro de los beneficios de estos frmacos estn: la remodelacin del ventrculo izquierdo, la mejora de los sntomas y prolongan la vida del paciente. Estos deben iniciarse a dosis bajas y luego de iniciado los diurticos, ya que la retencin de lquidos puede disminuir los

56

Anthony Fauci, Medina Interna, 2008.

42

efectos de los IECA. Entre sus efectos adversos estn la tos, angioedema y manifestaciones dermatolgicas. IECA Captoprilo Enalaprilo Lisinoprilo Dosis estndar 6.25 mg cada 8 horas 2.5 mg cada 12 horas 2.5-5.5 horas Ramiprilo mg cada Dosis mxima 50 mg cada 8 horas 10 mg cada 12 horas 24 20-35 mg cada cada 24 horas mg cada 12

1.25-2.5 mg cada 12 2.5-5.0 horas horas

Trandolaprilo

0.5 mg cada 24 horas

4 mg cada 24 horas

Cuadro 8.Tomado y modificado de Anthony S. Fauci et al, Harrison. Medicina interna, 2008, edicin 17.

Los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARB). Frmacos que bloquean los efectos de la angiotensina II sobre los receptores tipo 1 de angiotensina. Estos inhiben el sistema renina-angiotensina pero por el mecanismo antes mencionado y por tales razones tienen el mismo efecto que los IECA. ARB Vasartn Candesartn Irbesartn Losartn Dosis estndar 40 mg cada 12 horas 4 mg una vez al da 75 mg una vez al da 12.5 mg una vez al da Dosis mxima 160 mg cada 12 horas 32 mg una vez al da 300 mg una vez al da 50 mg una vez al da

Cuadro 9Tomado y modificado Anthony S. Fauci et al, Harrison. Medicina interna edicin 17.

Betabloqueadores. Frmacos que bloquean los receptores adrenrgicos beta Estos interfieren con los efectos dainos de la activacin prolongada del sistema adrenrgico. Este frmaco fue el principal avance para los pacientes con ICC crnica. Combinados con IECA poseen los mismos beneficios pero potencializados. Tambin deben iniciarse a dosis baja y luego incrementarla.

43

Betabloqueadores Carvedilol Bisoprolol Metaprolol

Dosis estndar 3.125 mg cada 12 horas 1.25 una vez al da

Dosis mxima 25-50 mg cada 12 horas 1o mg una vez al da

12.5-25 mg una vez al Dosis ideal da

Cuadro 10.Tomado y modificado de Anthony S. Fauci et al, Harrison Medicina interna 2008, edicin 17.

Antagonistas de la Aldosterona. Frmacos ahorradores de potasio. Aunque estos frmacos son diurticos ahorradores de tiene otros efectos beneficiosos porque bloquean los efectos de la aldosterona. Los IECA inhiben transitoriamente la aldosterona, no son efectivos para la ICC crnica ya que con el tiempo se restablece la aldosterona. Pero con los antagonistas de aldosterona no sucede de esta manera. Se inicia con dosis bajas y luego se aumentan. El principal efecto adverso es la hiperpotasemia que pone en riesgo la vid del paciente. Antagonistas de la aldosterona Espironolactona 12.5-25 mg una vez al 25-50 mg una vez al da da Eplerenona 25 mg una vez al da 50 mg una vez al da Dosis estndar Dosis mxima

Cuadro 11.Tomado y modificado de Anthony S. Fauci et al, Harrison Medicina interna 2008, edicin 17.

Digitlicos. Frmaco que mejoran la funcin ventricular. Esto frmaco es de eleccin cuando el paciente se mantiene sintomtico durante el tratamiento. Mejora la funcin del ventrculo izquierdo al causar un efecto inotrpico positivo, que aumenta la fuerza de bombeo del musculo. Es efectivo cuando el paciente cursa con una fibrilacin auricular conjuntamente.

44

Digitlicos Digoxina al da

Dosis estndar 0.125 mg una vez da

Dosis mxima <0.375 mg en el

Cuadro 12.Tomado y modificado de Anthony S. Fauci et al, Harrison Medicina interna de Harrison 2008, edicin 17.

Anticoagulantes y Antiagregantes. Frmacos que evitan la formacin de trombos. Estos frmacos son beneficiosos para los pacientes con riesgo de

tromboembolismos arterial o venoso y fibrilacin auricular, evitando as el infarto al miocardio y con ello la muerte. Anticoagulantes Warfarina Dosis estndar 5 a 20 miligramos diarios, en promedio 10 miligramos el primer da. Acido acetilsaliclico 75-81 mg una vez al da Dosis mxima

Cuadro 13.Tomado y modificado de Anthony S. Fauciet al, Harrison Medicina interna 2008, edicin 17.

Antiarrtmicos. Frmacos que evitan las arritmias cardacas Estos frmacos son efectivos para mantener el ritmo sinusal y para las arritmias supraventriculares. Cuando este medicamento se le introduce al tratamiento se debe bajar en un 50% la dosis de digoxina y warfarina, porque e este aumenta las concentraciones de estos y prolonga la Razn Internacional Normalizada. 1. Tratamiento en pacientes que conserven la fraccin de eyeccin (mayor de 40) El tratamiento en el paciente que conserva la fraccin de eyeccin se basa mayormente en medidas generales, siendo innecesario el tratamiento medicamentoso y los dispositivos en estos pacientes. Solo se requiere de tratamiento farmacolgico cuando el paciente tiene una enfermedad de base como la hipertensin arteria o isquemia miocrdica. Se pueden utilizar frmacos que controlen la disnea como los betabloqueadores, ACE y ARB.

45

2.2.11 Tratamiento Quirrgico. El tratamiento quirrgico es la ltima eleccin ante la falla del tratamiento farmacolgico. Estas son tomadas en cuanta para mejorar la circulacin y tratar de prolongar el tiempo de vida del paciente. Entre las intervenciones mecnicas se cuenta con las siguientes. 57 40. Dispositivos de asistencia del ventrculo izquierdo. Globo de contrapulsacin intraartica. Trasplante cardaco. Dispositivos para el tratamiento. Marcapasos biventriculares. 33 por ciento de los pacientes con insuficiencia cardiaca tiene una prolongacin del complejo QRS > 120 ms, lo que provoca contracciones ventriculares asincrnicas, trayendo graves consecuencias como llenado ventricular defectuoso, prolongacin de la insuficiencia mitral, entre otros. El

tratamiento de re-sincronizacin cardiaca hace que los ventrculos se coordinen mejor en el momento de la contraccin y aminora los daos. Este dispositivo se recomiendo en pacientes con complejo QRS >120 ms y fraccin de eyeccin < 35 por ciento y el aquellos que a pesar del buen tratamiento se mantienen sintomticos. Desfibriladores cardacos implantables. Est indicado en pacientes con ICC clase funcional II-IV que tengan una fraccin de eyeccin < 30-35% juntamente con el tratamiento medicamentoso ptimo.. Trasplante cardiaco. No todos los pacientes aplican para esta. En

pacientes ancianos y con enfermedades agresivas y crnicas (diabetes, cncer, accidentes cerebro-vasculares, entre otras) se recomienda que las medidas a seguir sean paliativas hasta que el paciente muera. Por otro lado existe un grupo de pacientes que se puede elegir para el trasplante de corazn.

57

Suerta y Kirwood, Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, 2006.

46

Criterios para trasplante cardiaco. Los criterios de inclusin varan en cada centro. Segn Anthony Fauci, entre ellos figuran: Pacientes jvenes. Que no tengan enfermedad crnicas (diabetes, anemias, entre otras). Que no sean obesos. Que no tengan enfermedades agresivas (cncer). La actualizacin ms reciente de la ISHLT de Estados Unidos reporta una tasa de supervivencia de 76-83 por ciento, entre uno a tres aos luego de la operacin, donde se puede llegar a 10 aos de sobrevida. 58 50 2.2.12 Pronstico de Insuficiencia Cardaca Congestiva Garca y Snchez (2005) plantearon que el pronstico de los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva (ICC) es similar al de los pacientes oncolgicos, es decir desfavorable, Interviniendo un sin nmeros de variables en este. La insuficiencia cardaca genera una de las mayores cantidades de reingreso hospitalario siendo tambin el reingreso un indicador de mal pronstico para el paciente. A pesar del respeto al tratamiento de la insuficiencia cardaca, de las medidas generales tomadas adecuadamente y de la prevencin de los factores predisponentes a mal pronstico, se ha podido ver durante los aos de estudio y en el internado de medicina, en diferentes centros de salud, incluyendo el hospital Jos Mara Cabral y Bez, la evolucin desfavorable y a la vez inevitable de la ICC. Esto es debido a que en los factores de mal pronstico existen los no modificables, estos son los que el paciente no puede controlar. Se podra decir que la prevencin en la edad joven de las causas que llevan a insuficiencia cardaca congestiva, es lo ms eficaz para evitarla, porque una vez el paciente es diagnosticado con esta patologa, su pronstico es incierto.59 41 al ao,

58 59 Anthony Fauci, Medicina Interna, 2008. Garca-Snchez, Historia natural de la insuficiencia cardaca. Pronstico y comorbilidad,2006

47

Segn Boix, Almanzar y Medrano (2002) la tasa de mortalidad es directamente proporcional con la edad de paciente. Esto se debe entre otras cosas a la disfuncin fisiolgica de varios mecanismos compensadores en el organismo, como el sistema nervioso. Hablar del factor edad en insuficiencia cardiaca es sobreabundar en lo que ya se sabe. Debido a que la edad est incluida en la gran mayora de los factores de mal pronstico de otras enfermedades, no es de extraarse que sea determinante tambin en la ICC. Siendo que la insuficiencia cardiaca es una patologa que compromete toda la economa del organismo, en edad avanzada, por la fisiologa de la misma, resulta letal.60
4251,24

2.2.13 Factores de Riesgo de Reingreso Frecuente en Pacientes con Insuficiencia Cardaca Congestiva. Los factores de la rehospitalizacin de los pacientes con insuficiencia cardiaca son varios y a travs de un sin nmero de estudios en diferentes pases se han podido identificar. Como varias veces se ha sealado, la gran mayora de ellas pueden ser modificadas por el paciente, solo si este cuenta con el apoyo mdico y de sus familiares.61
52

Algunos autores sostienen que los factores que llevan al paciente a una rehospitalizacin pueden ser modificables y no modificables. Por tal motivo es propicio mencionar los factores que llevan al paciente al reingreso y describir brevemente las ms importantes. Factores modificables: estas corresponden a la gran mayora y a las que provocan ms dao al paciente por su agresividad al organismo. .

60 Boix R, Almansar et al, Mortalidad por insuficiencia cardaca en Espaa, 1977-1998, 2002.

61 Conthe P, Vilardell M. Medicina Interna y enfermedades prevalentes. El caso de la insuficiencia cardaca. 2002

48

Dentro de estas se encuentran: Abandono del tratamiento farmacolgico o dosis inadecuada: el abandono del tratamiento significa dejar que los sntomas y signos tomen posesin nuevamente del paciente, y es aqu donde entra el juego la descompensacin de la insuficiencia cardiaca congestiva y esta lleva al paciente a una inevitable hospitalizacin. Adems si no se sigue la dosis ptima para que el medicamento surja efecto, se van a manifestar de igual modo los sntomas. Es por ello que se hace necesario que el paciente siga al pie de la letra su tratamiento, ya que este le asegura al paciente su mejora. 62
43

Dieta inadecuada: una dieta inadecuada para el paciente es letal. En la diete se encuentran diferentes elementos que alteran de una manera u otra la insuficiencia cardiaca congestiva. Ingerir grandes cantidades de sal hace que el individuo retenga sal y que con esto aumente la volemia y contribuya a empeorar la hipertensin arterial. Reagudizacin de otras enfermedades concomitante: bajo este ttulo se hace mencin de varias factores que llevan al paciente a un reingreso seguro, y se abarcaron aqu por ser varias enfermedades concomitantes las que se convierten en causa de reingreso. Dentro de estas patologas figura la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), que tiene una alta prevalencia y sus sntomas son muy parecidos a los de la insuficiencia cardiaca, dificultndose la especificidad y tratamiento de esta, ya que hay frmacos que convienen a la insuficiencia cardiaca, mas no a la EPOC, como es el ejemplo de los IECA, que producen tos. Por otro lado est la Diabetes Mellitus que al igual que la ICC afecta casi toda la economa del cuerpo. La descompensacin de la diabetes lleva a descompensacin de la ICC porque la diabetes afecta los pequeos vasos y provocan trastornos metablicos que llevan al paciente a disfuncin diastlica. Adems la Diabetes lleva a insuficiencia renal y esta es mal pronstico para la ICC. La enfermedad cerebrovascular suele acompaar a la insuficiencia cardaca por compartir mecanismos patolgicos en comn, como la hipertensin arterial. Un paciente que presente este evento lleva sin lugar a dudas a una intervencin hospitalaria. La hipertensin arterial
62 Conthe P, Vilardell M. Medicina Interna y enfermedades prevalentes. El caso de la insuficiencia cardaca. 2002

49

descompensada trae consigo reaparicin de sntomas o, si estn presentes, exageracin de ellos. Adems desencadena una serie de mecanismos que llevan a empeoramiento de la ICC. Obesidad: la obesidad forma parte como factor de riesgo de casi todas las enfermedades por sus complicaciones y en este caso no es de extraarse que cause sus estragos en la insuficiencia cardaca. En lo que tiene que ver con la patologa en cuestin es un factor de riesgo independiente. El organismo como mecanismo compensatorio aumenta al volumen sanguneo para satisfacer las demandas econmicas, con ello aumenta el volumen diastlico y el gasto cardaco y a consecuencia ocurre una hipertrofia y dilatacin del ventrculo izquierdo. Por tales razones un individuo que baja de peso, mejora su funcin cardiaca y mejora la sintomatologa de la insuficiencia cardaca congestiva. Nivel socioeconmico bajo: est por dems decir todo lo que implica el nivel de pobreza para la calidad de vida del paciente. En este caso los individuos mas desfavorecidos para el pronstico de la insuficiencia cardiaca congestiva, son los de un nivel socioeconmico bajo. Muchas veces el que el paciente cumpla con esta condicin implica un mal cumplimiento del tratamiento, por la precariedad de los recursos, una medio ambiente desfavorable, un incumplimiento de la dieta asignado. Este factor de riesgo tan importante puede desencadenar casi todos los factores antes mencionados por su gran influencia en la vida del paciente. 63
44

Clima: aunque no se han publicado muchos estudios en relacin al clima y la insuficiencia cardiaca, los que han tratado este tema concluyen que durante el invierno aumenta el nmero de reingresos de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. Esto se debe a que durante los meses invernales hay un mayor aumento en la ingesta de alimentos ricos en sal, una mayor incidencia en infecciones respiratorias, mayor contaminacin atmosfrica, episodios de arritmias ms a menudo,
63

Montes, Rey; Mediero, Gonzlez; Prez; del Campo, et al, Variaciones estacionales en la hospitalizacin y mortalidad por

insuficiencia cardiaca crnica en Vigo, 2001.

50

los efectos directos sobre el organismo que tiene la temperatura baja, como vasoconstriccin, etc.64
4553

Factores no modificables: estos factores son inevitables por parte del paciente, aunque estos no sean muchos, no dejan de causar terribles daos al paciente. No se abundara mucho en ellas porque al no ser modificables, escapan de nuestro objetivo general. Entre ellas tenemos la edad, el sexo y la raza.

64

. L. Alonso Martnez, B. Llorente Dez, M. Echegaray Agara, M. A. Urbieta Echezarreta, C. Gonzlez Arencibia, reingreso

hospitalario en Medicina Interna. Hospital de Navarra. 2001.

51

CAPITULO III. VARIABLES, OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES Y DISEO METODOLOGICO

52

53

3.1 VARIABLES Variable dependiente. Factores de riesgo

Variables Independientes.

Caractersticas Socio demogrfica. Numero de reingreso. Factor de riesgo ms frecuente. Patologas asociadas.

54

3.2 OPERACIONALIZACIN DE LA VARIABLE.

Variables Edad Definicin Tiempo de vida en aos de una persona desde el nacimiento hasta la actualidad Indicador Aos cumplidos Escala 40-49 aos. 50-59 aos. 60-69 aos. 70-79 aos. 80 aos. Sexo Estado fenotpico que diferencia al macho de la hembra Distanciacin entre hembra y varn Procedencia Lugar de residencia actual del usuario Segn refiera el usuario Urbano Rural Perifrico Nivel socioeconmico Grado de desarrollo econmico y social de un individuo Segn refiera el usuario Clase alta Clase media Clase baja Clase muy baja. Nivel acadmico Logro acadmico de un individuo Ultimo nivel aprobado Analfabeto. Primario incompleto. Primario completo. Media Universitario Numero de reingresos Total de reingresos en pacientes dados de alta duran te el tiempo de estudio Numero de reingresos al tiempo de la investigaciones De 1 a 3 reingresos De 4 a 6 reingresos De 7 a 9 reingresos reingresos. ms de 10 reingresos Femenino Masculino

Edad media

Es el promedio de aos calculados a partir del intervalo de edad de los usuarios objetos de investigacin

Edad media calculada

40 a 49 aos De 50 a 59 aos 60 a 69 aos. 70 a 79 aos.

55

80 aos.

Factor de riesgo ms comn

Condicin que puede aumentar la probabilidad de padecer o empeorar un dao ya establecido

Factor mas comn entre las historias de lo usuarios en la investigacin

1) Sexo 2) Procedencia . 3) Clase socioeconmica baja. 4) Nivel acadmico 5) Numero de reingreso 6) disponibilidad del frmaco

Causas de reingreso

Sntoma o signo que llevaron al paciente al reingreso

Sntoma que presento el paciente al

1) Disnea 2) Edema de miembros inferiores 3) Ascitis 4) Disnea paroxstica nocturna

momento de su reingreso

Patologas asociadas

Enfermedad que curse concomitantemente con la patologa a investigar.

Patologa mas asociada entre las historias de lo usuarios en la

1) Arteriopatia coronaria. 2) Infarto miocrdico. 3) Isquemia miocrdica.

56

investigacin.

4) Sobrecarga crnica de presin. 5) Hipertensin 6) Valvulopatia obstructiva. 7) Sobrecarga crnica de volumen. 8) Valvulopatia con insuficiencia. 9) Cortocircuito intracardiaco (de izquierda a derecha). 10) Miocardiopata dilatada no isqumica. 11) Trastornos familiares/genticos. 12) Trastornos infiltrativos. 13) Daos inducidos por toxico/frmacos14) Trastornos metablicos. 15) Vrica. 16) Enfermedad de Chagas. 17) Trastorno del ritmo y la frecuencia. 18) Bradiarritmias crnicas.

57

3.3 DISEO METOLGICO. 3.3.1 Tipo de Estudio El estudio corresponde a un diseo observacional, descriptivo, de coleccin prospectiva, de corte transversal, de los Factores de Riesgo para Reingresos

Frecuentes en Pacientes de 40-80 aos de edad, con Insuficiencia Cardaca Congestiva. rea de Cardiologa. Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez. Enero julio 2012. 3.3.2 Demarcacin Geogrfica Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez, ubicado en la avenida 27 de febrero, esquina sabana larga, Santiago de los Caballeros, Santiago, Repblica Dominicana. Esta limitado al norte por, Utensilios Mdicos Domnguez, al sur por, Hospital Docente Centro Mdico SEMMA, al este por, el Hospicio San Vicente de Paul y al oeste por, Tienda Plaza Lama. 3.3.3 Tiempo de realizacin Periodo Enero Julio del Ao 2012 3.3.4 Universo El universo estuvo compuesta por 90 usuarios con insuficiencia cardaca congestiva, reingresados al rea de cardiologa de Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez ao 2012. 3.3.5 Muestra Se tom una muestra de 78 pacientes reingresados entre 40-80 aos de edad con insuficiencia cardaca congestiva en el rea de cardiologa, del Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral Bez, de los cuales solo colaboraron con la investigacin 78 pacientes. M= K2 *P*Q*N e2 *(N-1) + k2 *p*q

58

Donde: N= 90 pacientes K= Nivel de confianza de (1.96%) P= Valor no probabilstico 0.50 P= Valor probabilstico 0.50 e= Error de 0.04 M= 78 pacientes 3.3.6 Criterios de Inclusin Sern incluidos 1. Todos los pacientes de 40 a 80 aos de edad reingresado por Insuficiencia Cardaca Congestiva descompensada, en el servicio de cardiologa del Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez. 2. Todos los pacientes dispuestos a colaborar. 3.3.7 Criterios de Exclusin Sera excluido de la investigacin: 1. Todo paciente que no pertenezca al rango de edad de 40 a 80 aos. 2. Todo paciente que se encuentra en el rea de cardiologa pero que padezca la patologa en investigacin. 3. Todo paciente que se niegue a colaborar o participar de la investigacin. 3.3.8 Fuente de Informacin. Usuarios con Diagnostico de insuficiencia cardaca congestiva reingresados, en el Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez, enero junio 2012. 3.3.9 Procedimiento y Tcnica de Recoleccin de Datos. Para la recoleccin de la informacin se envi una carta de solicitud de permiso al Director del Centro hospitalario, al jefe del comit de enseanza y al encargado del servicio de cardiologa para obtener la autorizacin para realizar la bsqueda de los datos sobre la investigacin. Luego de obtenido el permiso se construy un

cuestionario conteniendo 14 preguntas para hacer el levantamiento de la informacin 59

para ser aplicados usuarios seleccionados. Luego de elaborado el instrumento se procedi a validarlo con otros usuarios con las mismas patologas, pero ingresado en otro centro de salud de la provincia, diferentes a los que participaron en la investigacin. Para llevar a cabo el proceso de recoleccin de los datos de los usuarios se les solicit permiso mediante solicitud por escrito de consentimiento informado. Aprobado el consentimiento informado los sustentantes procedieron a su aplicacin definitiva. 3.3.10 Procedimiento de Anlisis de los Datos Despus de recopilados los datos se procedi a realizar un anlisis minucioso de cada uno de los indicadores medidos, con el fin de dar a conocer o resaltar los valores ms sobresaliente. Para ello, se tabularon los resultados obtenidos, con la ayuda de una tabla dinmica, creada a base de frmulas en Excel. Con la finalidad de clasificar estos datos en tablas presididas por tres columnas las cuales contienen: opciones, frecuencia y porcentaje. Esto ayud al anlisis de los resultados en forma individual, es decir, pregunta por pregunta, ya que, cada interrogante del cuestionario posee una tabla con las caractersticas mencionadas, lo que facilito la redaccin de una breve interpretacin de los datos contenidos en sta. Escrutinio a travs del the plagiarism Checker, y viper anti-plagiarism.

3.3.11 Unidad de Anlisis Los usuarios con Insuficiencia cardaca congestiva de 40-80 aos de edad, que fueron reingresado al rea de cardiologa frecuentemente. 3.3.12 Principio tico y Bioticos En todo el proceso de recoleccin e informacin de datos se siguieron las normas ticas y biotica como consentimiento informado, confidencialidad de los datos, omisin de los nombres en los cuestionarios annimos y respeto a la individualidad

60

CAPITULO IV. RESULTADOS, DISCUSIN, CONCLUSIN Y RECOMENDACIONES

61

4.1 RESULTADOS. Cuadro # 1 Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 aos de edad con Insuficiencia cardaca congestiva del rea de cardiologa del Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez, Enero- Junio del 2012.Segn edad. Edades No. De casos. 20 40-49 aos 12 50-59 aos 30 60-69 aos 16 70-79 aos Total 78 Fuente: Cuestionario de recoleccin de datos Aplicados. Grfico # 1. Porciento. 26% 15% 38% 21% 100

38%

26% 21% 15%

0% 40-49 aos Fuente: Cuadro #1 50-59 aos 60-69 aos 70-79 aos 80 aos

62

CUADRO # 2 Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 aos de edad con Insuficiencia cardaca congestiva del rea de cardiologa del Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez, Enero- Junio del 2012. Segn Sexo. Sexo No. De casos Femenino 41 Masculino 37 Total 78 Fuente: Cuestionario de recoleccin de datos Aplicados. Grfico # 2.
Femenino Masculino

Porciento 53% 47% 100

47% 53%

Fuente cuadro # 2

63

Cuadro # 3 Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 aos de edad con Insuficiencia cardaca congestiva del rea de cardiologa del Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez, Enero- Junio del 2012. Segn Procedencia. Procedencia No. de casos Urbana 25 Rural 45 Perifrica 8 Total 78 Fuente: Cuestionario de recoleccin de datos Aplicados. Grfico # 3. Porciento. 32% 58% 10% 100

58%

32%

10%

Urbana Fuente: Cuadro #3

Rural

Perifrica

64

Cuadro # 4 Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 aos de edad con Insuficiencia cardaca congestiva del rea de cardiologa del Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez, Enero- Junio del 2012. Segn la Clase Econmica. Clase econmica No. de casos Media 30 Baja 48 Total 78 Fuente: Cuestionario de recoleccin de datos Aplicados. Grfico # 4. Porciento. 39 61 100

61%

39%

0 Alta. Media Baja

Fuente: Cuadro # 4

65

Cuadro # 5 Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 aos de edad con Insuficiencia cardaca congestiva del rea de cardiologa del Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez, Enero- Junio del 2012. Segn el Nivel Acadmico.

Nivel acadmico Nmero de casos Analfabeto. 10 Primario incompleto. 30 Primario completo. 20 Media 10 Universitario 8 Total. 78 Fuente: Cuestionario de recoleccin de datos Aplicados. Grfico # 5
Analfabeto. Primario incompleto. Primario completo. Media

Porciento 13 38 26 13 10 100

Universitario

10% 13%

13%

38% 26%

Fuente: Cuadro No. 5

66

Cuadro # 6 Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 aos de edad con Insuficiencia cardaca congestiva del rea de cardiologa del Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez, Enero- Junio del 2012. Segn el Nmero de Reingreso. No. de Reingreso No. de casos 1-3 reingreso 35 4-6 de reingreso 30 7-9 reingreso 13 Total 78 Fuente: Cuestionario de recoleccin de datos Aplicados. Grfico # 6. 1-3 reingreso 7-9 reingreso 0% 17% 45% 4-6 de reingreso Mas de 10 reingreso Porciento. 45% 38% 17% 100

38%

Fuente: Cuadro # 6

67

Cuadro # 7 Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 aos de edad con Insuficiencia cardaca congestiva del rea de cardiologa del Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez, Enero- Junio del 2012. Segn las causas ms comunes. Causas ms comunes No. de casos Disnea paroxstica Nocturna 41 Disnea 48 Edema de miembros inferiores 47 Ascitis 30 Otros 32 Fuente: Cuestionario de recoleccin de datos Aplicados. Grfico # 7. Porciento. 53% 62% 60% 38% 41%

62% 53%

60%

38%

41%

Disnea paroxstica Nocturna

Disnea

Edema de miembros inferiores

Ascitis

Otros

Fuente: Cuadro # 7

68

Cuadro # 8 Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 aos de edad con Insuficiencia cardaca congestiva del rea de cardiologa del Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez, Enero- Junio del 2012. Segn la Patologas Asociadas a reingreso. Patologas Asociadas a reingresos No. de casos Hipertensin Arterial 45 Valvulopatia Obstructiva 35 Infarto al miocardio 38 Miocardiopata dilatada no isqumica 28 Otros 26 Fuente: Cuestionario de recoleccin de datos Aplicados. Grfico # 8. Porciento. 58% 45% 49% 36% 33%

58% 45% 49% 36%

33%

Hipertensin Arterial

Valvulopatia Obstructiva

Infarto al miocardio

Miocardiopata dilatada no isqumica

Otros

Fuente: Cuadro # 8

69

4.2 DISCUSIN En el anlisis de la discusin de la presente investigacin se encontr que en una muestra de 78 pacientes el 45 porciento reingreso de 1-3 veces en 6 meses, mientras que en un estudio realizado en Barcelona en el 2004 por Rey Chivite, Gonzales Mediero, Del Campo Prez, et. al. se concluy que en una poblacin de 136 pacientes reingresados por insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en un periodo de 3 aos el 58 por ciento de los pacientes reingreso en 1 ocasin y el 42 por ciento restante en 2-3 ocasiones. Se demuestra con estos resultados que en nuestro caso la mayora de los pacientes reingresaron ms de una vez al hospital, mientras que en el estudio antes citado la mayora de los pacientes reingresaron solo una vez. Aqu se puede ver que algn factor pudo predominar para que los pacientes reingresaran en menos tiempo. Se relaciono la edad con el reingreso y se encontr que el sexo que ms se asociaba al riesgo fuel el femenino con un 53 por ciento, a diferencia de otros estudios anteriores realizados en la ciudad de Barcelona por Galofre, San Vicente, Gonzlez, et. al. Sobre la morbimortalidad de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca congestiva, factores predictores de reingreso en el 2004, donde el sexo femenino en una muestra de 204 pacientes correspondi a un 66 por ciento. Por otro lado Jimnez, Muoz, Garca, et. Al En el 2000 analizaron las tendencias de hospitalizaciones en el Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria, en Andaluca, concluyendo que la tasa estandarizada en hospitalizaciones por ICC en mayores de 45 aos fueron ligeramente superiores en mujeres sin especificar datos estadsticos. Una vez ms el sexo femenino es un factor de riesgo importante, ya que predomina en todos los estudios antes citados. El 38 por ciento de los pacientes entrevistados se encontraban en un rango de 60-69 aos de edad, con una edad media de 64.5 por ciento. Nuria Muos, Mndez, Gutirrez y Mena, en el 2006 realizaron un estudio sobre factores de riesgo de reingreso de pacientes con ICC, encontrando que la edad media de los pacientes reingresados por ICC fue de 76,75 aos, 7.75 aos por encima de los datos arrojados

70

por nuestra investigacin. Con esto se evidencia que la edad, al igual que en muchas otras patologas, sigue siendo un factor de riesgo de mucho peso. La patologa mas asociada a la ICC fue la hipertensin arterial con un 58 por ciento, mientras que Galofre expone que la enfermedad mas asociada fue la cardiopata isqumica con un 33 por ciento en una muestra de 204 pacientes, en un estudio realiza en Espaa en el 2004. Rey Chivire, Gonzales Mediero, Del Campo Prez, et. al en un estudio realizado en el 2004 sobre causas de reingreso hospitalario en Barcelona, muestran que el 60,5 por ciento de los pacientes presentaban

hipertensin arterial, siendo esta la enfermedad mas asociada, coincidiendo con nuestro estudio y saliendo esta patologa a relucir como un factor de riesgo serio. J. L. Alonso Martnez, et al, en el 2001 en un Servicio de Medicina Interna. Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra, durante 11 meses recolectaron a travs de cuestionarios, factores de riesgo de los reingresos, la causa desencadenante del reingreso en pacientes con ICC, en un total de 312 pacientes. Concluyeron que 52 (47 por ciento) de los pacientes procedan de rea rural, y de rea urbana 59 (53 por ciento). En nuestro estudio la mayora en cambio precedan de reas rurales con 58 porciento, donde hay mayor concentracin de pobreza. Se encontraron otros factores de riesgo que no fueron mencionados en estudios anteriores, entre estos estn nivel acadmico incompleto, el alta a destiempo, la falta orientacin de parte de las autoridades correspondiente de su patologa

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4.3 CONCLUSIN Entre las caractersticas socio-demogrficas se encontr que el sexo femenino fue el ms frecuente. La edad promedio fue de 60-69 aos. La mayora de estos pacientes procedan de una zona rural. La clase econmica que ms reingresaba era la clase baja. El nivel acadmico que ms reingresaba era el primario incompleto. La frecuencia de reingreso fue de 1-3 veces en seis meses. Entre las causas ms frecuentes de reingreso estuvieron la disnea y el edema de miembros inferiores. La patologa mas asociada a la insuficiencia cardiaca congestiva fue la hipertensin arterial.

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4.4 RECOMENDACIONES. En busca de mejorar la calidad de atencin del usuario y una prctica mdica con eficacia, y eficiencia se recomienda lo siguiente. Al ministerio de Salud Pblica: Crear campanas de orientacin y prevencin a la poblacin en estudio con el fin de disminuir los reingresos tan frecuentes en menos de un ao de estos pacientes. Crear Guas teraputicas para manejo y tratamiento de estos pacientes. Fomentar la creacin de un fondo de ayuda econmica a las personas de bajo recurso, que curse con insuficiencia cardaca congestiva, como medida para disminuir el nmero de reingresos de estos pacientes. Concientizar al personal de salud, sobre el manejo a seguir con estos pacientes en especial a aquellos con bajo recursos econmicos los cuales se necesitan mayor vigilancia. Al Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez: Crear un protocolo de manejo para la insuficiencia cardaca congestiva. Establecer normas para la administracin del tratamiento ideal. Crear un comit que evalu el desempeo del personal de salud, sobre el manejo de la insuficiencia cardaca congestiva, compuesto por auxiliar de enfermera, Licencia de enfermera, mdico internista, medico cardilogo, y los dems experto en el rea. A la Escuela de Medicina de la Universidad Autnoma de Santo Domingo: Se les recomienda hacer mayor nfasis en los programas de las asignaturas de Fisiopatologa y Cardiologa, en las enfermedades de origen cardaco como la insuficiencia cardaca congestiva.

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 Crear programas y conferencias de orientacin desde el nivel bsico, incluyendo otras carreras, sobre el manejo de estos pacientes con insuficiencia cardaca para que sean porta voz en sus sectores. A los Mdicos Cardilogos Establecer un sistema de seguimiento a los usuarios con insuficiencia Cardiaca Congestiva, a fin de mantener un acercamiento cercano y supervisar el cumplimiento del tratamiento. (Organizar un Club de los usuarios con ICC).

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REFERENCIAS. 1. Boix R., Almansar J., Medrano J.. Mortalidad por insuficiencia cardaca en Espaa 1977-1998, Revista Espaa Cardiologa, Espaa, 2002:55; 219-26. 2. Carabello B., Enfermedades Cardiovasculares, Wolfsthal S., NMS Medicina Interna, 6 ed, Mxico, Wolters Kluwer Health Mxico, S.A. de C.V., 2006, p.150. 3. Conthe P, Vilardell M. Medicina Interna y enfermedades prevalentes. El caso de la insuficiencia cardaca. Rev Clin Esp. 2002; 202(2):63-5. 4. Conthe P. La insuficiencia cardaca en el siglo XXI. Med Clin (Barc). 2001;2 Supl 3:1-2. 5. Chivite; Formiga; Morera; Pujol. Insuficiencia cardaca en el anciano: una causa frecuente de reingreso hospitalario, Vol.122, Medclin, Barcelona, Espaa, 2004,

p.122-; 275, Recuperado el da 22 de diciembre del 2011. 6. Galofre, San Vicente, Gonzales, Planas, Vila, Grau. Morbi-mortalidad de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca. Factores predictores de reingreso. Barcelona, Espaa 2004, p.2-3. Recuperado el da 22 de diciembre del 2011. 7. Garca Alegra J, Ruiz Mateas F. Insuficiencia cardaca: concepto, clasificacin y diagnstico clnico. En: Grupo de trabajo de ICC. Insuficiencia cardaca: recomendaciones diagnsticas y teraputicas. Madrid: Jarpyo Editores; 2002. 8. Garca-Snchez, Historia natural de la insuficiencia cardaca. Pronstico y comorbilidad, Hospital Regional Universitario Gregorio Maran. Madrid,

Espaa, Nm. 1.580. Junio-Octubre, 2005. P. 51-56. 9. Gmez, caballero, Montiel, insuficiencia cardiaca: diagnostico clnico o analtico? De Teresa, Anguita, insuficiencia cardiaca, datos para el debate, 2da edicin, editorial medica panamericana, buenos aires, Madrid- Espaa, 2007, cap. 2. 10. Grupo de trabajo de Insuficiencia Cardaca de la Sociedad Espaola de Medicina Interna. La insuficiencia cardaca en los servicios de medicina 75

interna. MedClin (Barc) 2002; 118:605-10. Recuperado el da 22 de diciembre del 2011 . 11. Fernando Boo, J., funcin ventricular e insuficiencia cardiaca congestiva, 6 a ed, Mxico, Mndez editores, 2006, pg. 493-494. 12. De la Serna F. Insuficiencia Cardiaca Crnica, Argentina, Editorial FAC,
actualizacin 2007.

13. Fernndez Galante, E. Gonzlez Sarmiento, Caractersticas clnicas y teraputicas de los pacientes ingresados en un Servicio de Medicina Interna por insuficiencia cardiaca, Madrid, Espaa, octubre. 2006. P. Recuperado el da 22 de diciembre del 2011. 14. Fauci A., Kasper D., Longo D., Braunwald E., Hauser J., Jameson J., et al, Insuficiencia cardiaca congestiva, Harrison, 17aed, Mxico, 2008. 15. Fauci A., Kasper D., Longo D., Braunwald E., Hauser J., Jameson J, et al, Insuficiencia cardiaca congestiva, Harrison, 16aed, Mxico, McGraw-Hill, 2005. 16. Forteza-Rey Borralleras J. Comorbilidad e insuficiencia cardaca. Rev Clin Esp. 2001;201:16-21. 17. Jimnez, muoz, Garca, Gmez, Gmez Hernndez, de Teresa, Evolucin de las hospitalizaciones por insuficiencia cardaca en Andaluca en la ltima dcada, Andaluca, Espaa, 2000, p.4-7 18. J. L. Alonso Martnez, B. Llorente Dez, M. Echegaray Agara, M. A. Urbieta Echezarreta, C. Gonzlez Arencibia, Reingreso hospitalario en Medicina Interna. My scielo v.18 n.5 Madrid, Espaa mayo 2001. Recuperada el dia 23 de diciembre del 2011 URL: http://dx.doi.org/10.4321/S021271992001000500005. 19. Montes, Rey, Mediero, Gonzlez, Prez, del Campo, et al, Variaciones McGraw-Hill,

estacionales en la hospitalizacin y mortalidad por insuficiencia cardiaca crnica en Vigo, V.18.n11, Madrid, 2001, p.27-40 20. Muoz, Mndez, Gutirrez, Mena. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva en una unidad de corta estancia, estancia media. Frecuencia y

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factores de reingreso. Vol.27, Medclin, Barcelona, Espaa, 2006. P.127. Recuperado el dia 22 de diciembre del 2011. 21. Nieminen et al. Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda 2007, Espaa, Pag.397-399. 22. Palomares D., de la Iglesia Martnez F., Miguel N., Factores predictores de reingreso hospitalario no planificado en pacientes dados de alta de una unidad de corta estancia medica, Aran Editores S.L., Vol.19 no.5, Madrid, Espaa, 2002. p.1-10 Recuperado el da 22 de diciembre del 2011. 23. Skhiria, et al, Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una revisin sistemtica de un campo emprico, Estados Unidos, 2010. 24. Suerta y Kirwood, Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, Runge M, Ohman M, Netter Cardiologa, 1era edicin, Espaa, Masson; 2006, pg. 167-174.

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ANEXO.

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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

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PRESUPUESTO: Detalles Cantidad Materiales gastables: Resma de papel 2 resmas Lapiceros 1 paquete Fotocopias 1,000 Impresin 8 Cuestionarios 110 Encuadernacin 4 Viticos: Transporte hospitales y 80 UASD Transporte asesora 80 Otros : Pago de tesis 3 Total Costo $200.00 $100.00 $1,000.00 $4,500.00 $ 1100.00 $200.00 $1,600.00 $ 2, 150.00 $18,000.00 $ 28,850.00

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Universidad Autnoma de Santo Domingo Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela de Medicina.

FACTORES DE REINGRESOS FRECUENTES EN PACIENTES DE 40-80 AOS DE EDAD CON INSUFICIENCICA CARDACA CONGESTIVA, DEL REA DE CARDIOLOGA DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO JOS MARA CABRAL Y BEZ, ENERO-JUNIO DEL 2012. CONSENTIMIENTO INFORMADO Somos estudiantes de la carrera de Doctor en Medicina de la Universidad Autnoma de Santo Domingo y para optar por el titulo se nos exige realizar un estudio. En ese sentido se ha decidido estudiar las causas de reingresos frecuentes en pacientes de 40-80 aos de edad con insuficiencia cardiaca congestiva, del rea de cardiologa del hospital regional universitario Jos Mara Cabral y Bez, enero-junio del 2012.. Usted ha sido invitado a participar del mismo porque es un problema de gran

importancia en la poblacin en estudio. Es necesario que usted lea toda la informacin que se presenta a continuacin con mucha atencin antes de tomar cualquier decisin de participar es este estudio. Si tiene alguna pregunta puede hacerla en cualquier momento. Puede hacer sus preguntas a los investigadores principales que son Edgar Vargas, Nieves Hiciano, Francisco Monegro. Le recordamos que no firme este

documento a menos que usted entienda toda la informacin que tiene y que se le hayan contestado sus preguntas hasta dejarle satisfecho (si las hubiere hecho). Si quiere puede tomarse un tiempo y discutir este documento con alguien de confianza. El estudio no representa ningn gasto para los participantes, todos los gastos sern cubiertos por los investigadores. Si esta de acuerdo en ser participante del presente estudio coloque la inicial del primer nombre y del primer apellido en la siguiente lnea. ________________ Gracias por participar

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO CURSA-UASD FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA FACTORES DE REINGRESOS FRECUENTES EN PACIENTES DE 40-80 AOS DE EDAD CON INSUFICIENCICA CARDACA CONGESTIVA, DEL REA DE CARDIOLOGA DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO JOS MARA CABRAL Y BEZ, ENERO-JUNIO DEL 2012. Cuestionario de recoleccin de datos dirigido a los usuarios con insuficiencia cardiaca congestiva.

1.- Perfil sociodemogrfico. a) Edad: 40-49 aos.---------50-59 aos.----------60-69 aos.-----------70-79 aos.------------80 aos.-----------------

b) Sexo: Femenino: ----------Masculino: -----------

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c) Dnde reside actualmente a) Urbano. b) Rural. c) Perifrico.

d) A que clase econmica cree usted que pertenece. a) Alta. b) media. c) pobre. d) pauprrima.

e) A que nivel acadmico llego usted. a) Analfabeto. media. b) primario incompleto e) Universitario. c) primario completo. d)

2) Numero de reingresos Cuntas veces usted a reingresado (a) por insuficiencia cardiaca congestiva al rea de cardiologa de este hospital, lo que va del ao. a) 1-3 reingresos b) 4-6 reingresos c) 7-9 reingresos. d) ms de 10 reingresos. a) Cules de estas medidas Usted enfermedad. a) Disminucin del consumo de sal en las comidas. b) No tomar caf. c) No tomar alcohol Usar d) No fumar e) No Ejercicio muy forzosos b) Ha tenido alguna de estas dificultades para usar el tratamiento que se le indico. a) No disponibilidad del frmaco. b) Dispone del frmaco, pero se le olvida tomarlo cada da. c) No cuenta con recursos econmicos para comprar los frmacos. d) Precio muy alto. e) Mal sabor del medicamento. f) Otros, especifique. ha utilizado en el manejo de su

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C) Alguna vez se han detenido algn personal de la salud, y le a hablado sobre su enfermedad Si__________ no___________.

4) Causa ms comn de reingreso: a) Cul fue el motivo de consulta. a) Disnea paroxstica nocturna. b) Disnea. d) Ascitis. e) Otros especifique. c) Edema de miembros inferiores.

___________________________________________________________ ________________________________________________________________ b) Sufre usted de alguna de estas enfermedades: a) Hipertensin. b) Arteriopatia coronaria. c) Valvulopatia obstructiva. d) Miocardiopata dilatada no isqumica. e) Otros,

especifique.____________________________________________________________ _____________________________________________________________________.

c) Alguna vez tuvo un infarto al miocardio. Si_______ no______

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