Guia Practica Clinica de Hidratacion Parenteal

PROCESO DE ATENCION CLIENTE ASISTENCIAL PEDIATRIA GUA DE PRACTICA CLINICA DE MANEJO HIDRATACION PARENTEAL PROTOCOLIZACION GESTION DE CALIDAD
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Cdigo: Versin: 1 Vigente a partir de: 2009
GUA DE PRCTICA CLINICA DE MANEJO HIDRATACION PARENTEAL
Elaborado por : GRUPO DE MEDICOS ESPECIALISTAS EN PEDIATRIA Cargo: Fecha: 2010 Firma:
Revisado por: DRA NANCY CABEZA Cargo: COORDINADORA DE PEDIATRIA Fecha: Firma:
Aprobado por: OFICINA DE PLANEACION Cargo: Fecha: Firma:
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OBJETIVO: Orientar la prctica clnica de los mdicos de la institucin, en la

atencin de los pacientes que requieran hidratacin parenteral. Aplicar los lineamientos tcnico-cientficos incluidos en la Gua de Practica Clnica, basados en la evidencia cientfica. Lograr resultados favorables en la calidad de vida de nuestros pacientes que requieran hidratacin parenteral con el fin de disminuir la aparicin de complicaciones y la mortalidad.
ALCANCE: Esta gua ha sido diseada para ser aplicada por los Mdicos
Especialistas en Pediatra, mdicos generales hospitalarios, los mdicos internos y personal asistencial de apoyo en el manejo de los pacientes en el Servicio de Pediatra. El alcance incluye manejo inicial de los pacientes en el servicio de urgencias, una vez han sido compensados de sus situaciones clnicas urgentes y los dems servicios que requieren interconsulta por el Servicio de Pediatra.
FECHA DE EMISION 2009
MARCO NORMATIVO
Ley 100 de 1993 Decreto 1011 de 2006 Resolucin 1043 de 2006, Anexo Tcnico 1 Resolucin 1445 de 2006
RESPONSABLE: DRA NANCY CABEZA
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HIDRATACIN PARENTERAL 1. DEFINICION. Aunque el uso de la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO) ha reducido la hospitalizacin de nios con cuadros de deshidratacin que demandan rehidratacin parenteral, no es infrecuente la prctica de este procedimiento en las salas de urgencia o en los servicios de hospitalizacin. La hidratacin parenteral pudiera definirse como el suministro de lquidos por una va diferente a la oral. Puede ser por va peritoneal, intra sea e intravenosa, esta ltima la ms frecuentemente usada.
2. CLINICA. El diagnstico del grado de deshidratacin se hace generalmente por la evaluacin del % de prdida de peso en agua (lo que presupone el conocimiento previo del peso del paciente antes de iniciar las prdidas hdricas y que rara vez se obtiene en forma confiable) o por las caractersticas clnicas del paciente que dependen en gran parte del grado y tipo de deshidratacin. La deshidratacin se ha clasificado tradicionalmente en tres grados: A: Leve: prdida de peso en agua no mayor del 5%. B: Moderada: prdida de peso en agua hasta un 10% C: Grave: prdida de peso mayor de un 10%.
Elaborado por : GRUPO DE MEDICOS ESPECIALISTAS EN PEDIATRIA Cargo: Fecha: 2010 Firma: Revisado por: DRA NANCY CABEZA Cargo: COORDINADORA DE PEDIATRIA Fecha: Firma: Aprobado por: OFICINA DE PLANEACION Cargo: Fecha: Firma:
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Esta relacin vara segn la edad, como se aprecia en la siguiente tabla.
VALORACION DEL GRADO DE DESHIDRATACION PERDIDA DE PESO EN % GRADO Leve ( I Grado ) Moderada ( II Grado ) Grave ( III Grado ) % < 5 LACTANTES % < NIOS 3
6 - 10 > 10
4 - 6 > 6
Existe correlacin entre el grado de deshidratacin estimado por la prdida del peso y las caractersticas clnicas, de tal manera que la evaluacin cuidadosa del paciente permitir clasificar el grado de deshidratacin y en consecuencia proponer el tratamiento pertinente. En la siguiente tabla se presenta esta valoracin.
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CLINICA DE LA DESHIDRATACION. LEVE Prdida de peso < 5 (%) Depresin fontanela Hipotona ocular Sequedad mucosas Signo del pliegue Piel No Plida + a ++ Plida, fra +++ Griscea, fra Llenado capilar Normal Lento Muy lento muy Normal ++ ++ +++ +++ + ++ +++ MODERADA 6 - 10 GRAVE > 10
de +
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Frecuencia cardiaca Presin arterial
Normal o +
Aumentada +
Aumentada ++
Normal
Normal o baja
Estado choque
de
(Tomado de: Gordillo, G. Electrolitos en Pediatra. Pg.: 280).
Para calcular el peso inicial del paciente se puede emplear la siguiente frmula: Peso Inicial: 100x Peso del ingreso/ 100 - % de deshidratacin.
Trastorno de Osmolalidad. Vale la pena recordar que la concentracin de sodio no ofrece en general ninguna informacin sobre el desequilibrio de lquidos; por otra parte, se acepta que la mayora de los casos de deshidratacin aguda se produce en condiciones de isotona, (isonatrmica). Sin embargo, el determinar la cifra del sodio srico permite clasificar la deshidratacin en relacin a la tonicidad. En caso de existir trastorno en la tonicidad del lquido extracelular existen datos clnicos que pueden orientar a un diagnstico que permita su correccin adecuada. As por ejemplo, en caso de deshidratacin hipernatrmica, con prdida mayor de agua que de sodio, se produce redistribucin del lquido intravascular y el lquido
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intratisular que se encuentran relativamente bien conservados en detrimento de prdida de agua del lquido intracelular. Estos pacientes pese a estar severamente deshidratados no presentan tan precozmente signos de colapso circulatorio. (Para mayor informacin consulte el mdulo sobre hipernatremia).
Por el contrario, en la deshidratacin hiponatrmica la prdida mayor de solutos ocasiona flujo de agua hacia el lquido intracelular para restablecer el equilibrio osmtico. Estos pacientes presentan precozmente signos de inestabilidad circulatoria an con prdidas de peso no tan importantes. Vale la pena recordar que existe hiponatremia cuando la concentracin de sodio medido es menor de 130 mmol/l e hipernatremia con cifras mayores de 150 mmol/l. Una forma aproximada de la evaluacin de estos trastornos se puede apreciar en la siguiente tabla: DEFICIT DE ELECTROLITOS EN DESHIDRATACION DESHIDRATACION ISONATREMICA HIPERNATREMICA SODIO mEq/kg 8 - 10 2 - 4 POTASIO 8 - 10 0 - 4 mEq/kg
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HIPONATREMICA
10 - 12
8 - 10
(Tomado de: Kallen, R: Tratamiento de la deshidratacin diarreica. En: Tratamiento de Lquidos y Electrolitos. Clin Ped NA: Vol. 2/110100. Pg.: 2610). Trastorno del Potasio. El dficit de potasio en un lactante con deshidratacin isonatrmica moderada puede variar entre 8 a 10 mEq/kg ya que las heces diarreicas son ricas en este elemento. Si se tiene en cuenta que el potasio es un ion intracelular, las prdidas significativas implican disminucin del lquido intracelular, especialmente cuando la deshidratacin se desarrolla en el transcurso de das, como pudiera ser el caso de la diarrea por rotavirus. En las diarreas secretorias fulminantes, como es el caso del clera, las prdidas de lquidos se suceden en horas, con deplecin de iones extracelulares. En estos casos, pese al grado severo de deshidratacin, el paciente presenta un dficit proporcionalmente menor de potasio. Por otra parte, cuando existe un dficit proporcional de sodio y potasio en sus respectivos compartimientos hdricos (lquido extracelular y lquido intracelular), las prdidas de agua sern tambin proporcionales. Vale la pena recordar que la cifra de potasio srico puede ser modificada en la medida en que vara el pH, aumentando en la acidosis y disminuyendo en la alcalosis, de tal manera que en el caso de la diarrea que cursa con dficit de bicarbonato y consecuente acidosis metablica una cifra de potasio dentro de
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lmites normales puede estar enmascarando un dficit del ion. En este caso es importante determinar mediante el examen clnico los signos de hipopotasemia: distensin abdominal, hipotona muscular, etc. No es frecuente que durante el proceso diarreico el nio desarrolle insuficiencia renal como consecuencia de deshidratacin, por lo que la hiper azohemia que cursa en estos casos no es, por s sola, indicadora de esta grave complicacin. En estos casos la presencia de hiperazohemia pre-renal asociada a hiperpotasemia puede ser signo de alarma que indique la necesidad de descartar la insuficiencia renal aguda. Evaluacin de la Funcin Renal. Normalmente el nio deshidratado no orina mientras la deshidratacin no se corrija, por lo que es importante determinar cundo la oliguria es funcional (oliguria como manifestacin de un esfuerzo del rin por mantener la homeostasis) y cundo no. La oliguria que se produce en la deshidratacin del lactante ocasiona aumento del BUN pero ello no significa obligatoriamente que el nio presente insuficiencia. As mismo, la creatinina srica, cuyo valor en el lactante es de 0.3 a 0.5 mg /100 ml, puede sugerir disminucin de la filtracin glomerular cuando expresa valores de 0.8 mg/100 ml; en estos casos es preferible determinar la cifra de depuracin que es inversamente proporcional a la concentracin srica. Mucho ms importante para descartar insuficiencia renal es la FE (Na) (excrecin fraccionada de sodio), que expresa la relacin entre la depuracin osmolar de sodio y creatinina. (Ver depuracin osmolar). Cifras mayores del 2 a 3% son indicativas de insuficiencia renal. Ver Tabla 18.
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TABLA 18 VALORACION DE LA OLIGURIA PARMETRO Excrecin urinaria Densidad urinaria Sedimento FE(Na) (Tomado de: Kallen, R. Oliguria Fisiolgica Disminuida > 1020 Sin datos especficos < 1 a 2% Insuficiencia Renal Disminuida 1010 a 1012 Clulas tubulares > 2 a 3%
Tratamiento de la deshidratacin diarreica. En:
Tratamiento de Lquidos y Electrolitos. Ped Clin NA. Vol. 2/110100. Pg. 272. )
Trastorno cido-base. Brevemente hay que sealar que en la mayora de los casos el nio con diarrea puede presentar grado variable de acidosis metablica, especialmente cuando es sometido a ayuno prolongado o cuando el proceso
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diarreico ha durado varios das sin la reposicin correcta del dficit de agua y sodio.
La infeccin, el ayuno, la oliguria, son algunos de los factores que se conjugan para producir acidosis. Sin embargo hay que sealar que la presencia de acidosis sostenida en un paciente hidratado debe sugerir de entrada el diagnstico de insuficiencia renal aguda. Por otra parte, el nio que presenta episodios de vmito no controlado puede desarrollar alcalosis metablica hipoclormica, con o sin dficit de potasio, situacin clnica que generalmente se corrige con la administracin de cloruro de sodio. No es infrecuente encontrar en nuestro medio pacientes que desarrollan acidosis mixta, trastorno en el que generalmente se encuentra la infeccin respiratoria aguda como la causa del componente respiratorio. Como generalmente en los casos no complicados de deshidratacin existe compensacin ventilatoria al proceso de acidosis metablica, cuando se presenta acidosis mixta con retencin de CO2 es importante determinar su correspondencia con el valor del bicarbonato. Para ello se emplea la siguiente ecuacin modificada de la original de Henderson-Hasselbalch PaCO2 (mmHg) = (1.5 x bicarbonato srico) + 8.36 +- 1.11 .10 Esto quiere decir que si un paciente presenta una cifra de bicarbonato de 12 mmol/l el valor esperado de la PaCO2 debe ser de (1.5 x 12) + 8. 36 = 26.36 +- 1.11. Si el paciente presenta una PaCO2 de 35 mmHg es significativa de
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retencin de CO2 y por consiguiente se puede sustentar el diagnstico de acidosis mixta pese a que el valor de 35 mmHg tomado en forma aislada no indica aumento del CO2.
3. CALCULO DE LOS LIQUIDOS. Como se ha visto, la valoracin de un paciente deshidratado se hace con base en el dficit de agua (prdida del Volumen Circulante Efectivo o VCE) y en la concentracin del sodio (trastorno de la Osmolalidad). Como la deshidratacin implica una prdida progresiva del lquido extra celular (lquido extracelular) el mantener un VCE es la mejor forma de prevenir los graves problemas que la hipo perfusin desencadena en rganos como el rin y en general del rea esplcnica que se ven sacrificados por la homeostasis que deriva el flujo principalmente a cerebro, corazn y pulmn. Esto se logra suministrando un volumen de " carga rpida " que busca conservar el VCE y que adquiere importancia en las deshidrataciones moderadas o graves ya que la forma leve no compromete seriamente el VCE. Correccin del Dficit y Suministro de Requerimientos. De acuerdo con el tipo de deshidratacin ( en relacin a las cifras de sodio ) y al grado de deshidratacin , se suministra un volumen de lquidos con una osmolalidad predeterminada que busca corregir no solamente el dficit de agua sino suministrar los requerimientos diarios que garanticen lo ms pronto posible el equilibrio . Cabe anotar que si bien la " carga rpida " debe suministrarse en un tiempo corto (2 a 3 horas), la restitucin del dficit debe hacerse ms lentamente.
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Sin embargo, en la mayora de los casos que consultan o son hospitalizados por deshidratacin se logra corregir el problema en las 12 a 24 horas siguientes ya que, como se mencion anteriormente, la gran mayora de estos nios presentan deshidratacin de tipo isotnico (isonatrmico). La concentracin de sodio en la venoclisis formulada suministra la tonicidad de la solucin y est debe ser mayor en la medida en que la deshidratacin es ms grave. La razn de ello es que mayor prdida del lquido extracelular implica mayor dficit de sodio. Es importante sealar que este esquema de tratamiento se aplica en nios con peso no mayor de 10 kg o hasta un ao de edad aproximadamente. En los mayores es preferible realizar los clculos de acuerdo con la superficie corporal. RAPIDEZ DE LA RESTITUCION DEL DEFICIT COMO % ACUMULATIVO DESHIDRATACION ISONATREMICA HIPERNATREMICA HIPONATREMICA 0-12 horas 50 25 75 12-24 horas 50 50 100 100 24-48 horas
(Tomado de: Kallen, R. Tratamiento de la deshidratacin diarreica. En: Tratamiento de Lquidos y Electrolitos. Clin Ped Na: 2: 110100. Pg. 273. )
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APORTE HIDRICO (ml/24 horas) CONCENTRACION DE SODIO (mmol/l ) Deshidratacin Leve Moderada Grave Tiempo (horas) Carga rpida Volumen Sodio Osmolalidad 20 150 50 100 30 180 75 150 40 210 100 180 2 a 4 12 a 48
Clculo de la velocidad de goteo. Frecuentemente se comenten muchos errores en la formulacin de lquidos endovenosos en lo que tiene que ver con el tiempo en que deben ser suministrados. Un simple clculo permite solucionar dichos problemas: # cc a pasar / # de horas = microgotas/min. (1 cc = 60 microtas).El equipo de micro goteo suministra 60 gotas por ml.
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Hay equipos que suministran 20 o 10 gotas por ml. (Relacin de 3:1 o 6:1 respectivamente con relacin al primero). Veamos un ejemplo:
Un paciente de 5 kg deshidratacin grave:
de peso que al momento del ingreso presenta una
Paso Uno: Aplicar una solucin que contenga 100 mmol/l de sodio a una dosis de 40 ml/kg en un lapso de 2 a 4 horas. Paso 2. Restitucin y aporte a una dosis de 210 ml/kg/24 horas, es decir: ml con una concentracin de 100 mEq de sodio por litro de solucin. 1050
El paciente a las 24 horas y por persistencia de diarrea presenta una deshidratacin moderada por lo que los requerimientos en este momento son de 180 ml/kg/24 horas y la concentracin de sodio debe ser de 75 mmol/l. Cabe sealar que a la solucin propuesta se puede agregar potasio en concentracin de 30 mmol/l y de acuerdo con los criterios discutidos anteriormente. El clculo de la velocidad de goteo se hace con la siguiente frmula: # cc a pasar dividido por el nmero de horas = micro gotas minuto.
Valoracin de la Funcin Renal. Se mencionaba anteriormente que la oliguria es frecuentemente la expresin del esfuerzo renal por mantener constante el
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volumen del lquido extracelular por lo que no necesariamente indica dao renal ; esto se pudiera definir como " oliguria homeosttica ". Frecuentemente el nio contina oligrico despus de haber corregido la deshidratacin lo que plantea la posibilidad de una " oliguria no homeosttica " como expresin de dao de la funcin renal. Un mtodo aceptado es aplicar una dosis baja de furosemida (1mg/kg) y valorar la diuresis. Esta debe ser mayor a 12 cc /m2 / hora o 0.5 cc/kg/hora pues lo contrario sugiere insuficiencia renal. Paciente en Choque. Si el paciente presenta colapso circulatorio que implica una grave deplecin del lquido extracelular y por consiguiente del VCE se recomienda suministrar solucin salina isotnica en volmenes de 40 a 50 cc /kg hasta lograr estabilidad circulatoria. En este caso, por desgracia no tan infrecuente, la "carga rpida" debe pasarse a la mxima velocidad de goteo hasta lograr estabilizar hemodinmicamente al paciente. Hay que insistir que la solucin salina solo debe usar en pacientes severamente deshidratados y nicamente para restituir VCE ya que si se suministra como solucin para restituir dficit el paciente puede desarrollar hipernatremia. Esto es especialmente importante en el recin nacido y lactante menor as como el nio desnutrido quienes presentan un patrn de dilucin que los hace especialmente sensibles a un aumento brusco de la tonicidad del lquido extracelular : riesgo de deshidratacin intracelular y dao cerebral . (Ver fisiopatologa de la hipernatremia).
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Trastornos del Calcio. No es frecuente detectar hipocalcemia por laboratorio y, de hecho, ella se presenta con cifras de calcio srico normales ya que su presentacin depende de la concentracin de calcio ionizado cuyo valor no es determinado de rutina. En caso de presentar el paciente signos de este trastorno ( trismos, espasmo carpo-pedal) el tratamiento consiste en suministrar Gluconato de Calcio al 10% en dosis de 100 - 200 mg/kg iv en 5 a 10 minutos y controlando frecuencia cardiaca que si es menor de 80 x minuto hace imperativo suspender el suministro del medicamento.
Hace ya mucho tiempo fue descrita la tetania post-acidtica en nios a quienes se realizaba la correccin de la deshidratacin y/o acidosis con el empleo de dosis importantes de bicarbonato de sodio lo que produca disminucin importante del calcio ionizado.
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