Curso Dr.

Carlo Tinti
LA CIRUGA PERIODONTAL E IMPLANTARIA DE HOY
EL ESTADO DEL ARTE EN TRES ENCUENTROS 3er Mdulo

Regeneracin sea Guiada e Implantes

Revisin Bibliogrfica
Enfoque Basado en Evidencia Cientfica Autores: Dr. Carlo Tinti Dra. Carina Pacenza

Regeneracin sea Guiada Introduccin Fundamentos Biolgicos Estudios Experimentales con Implantes Defectos seos - Clasificacin Variables Clnicas - Predictibilidad Fase Pre-Quirrgica Fase Quirrgica Fase Post-Quirrgica Implantes en Sector Esttico Cicatrizacin

Agradecimientos: Dra. Alonso Laura Dr. Franco Emilio Dra. Galli Ivana Dra. Matejic Alejandra Dra. Pabn Maritza Dr. Viotti Martn 1

Regeneracin sea Guiada Introduccin

La regeneracin del hueso alveolar surge como tcnica ante la necesidad de su aplicacin en la implantologa oral. Existen factores cruciales que influencian el xito y la predictibilidad de los implantes a largo plazo, como ser la anatoma de los rebordes residuales y la cantidad y calidad del tejido seo sobre los cuales se colocarn. La prdida precoz de piezas dentarias, ya sea por factores periodontales, traumticos, endodnticos u otros, ocasiona una reabsorcin y remodelacin de la cresta sea, generando una morfologa sea residual muchas veces deficiente para la colocacin ideal de los implantes. Cuando la evaluacin pre-quirrgica revela insuficiente volumen seo para lograr resultados funcionales (estabilidad primaria) y estticos aceptables, la Regeneracin sea Guiada R.O.G. es un procedimiento posible y predecible para la colocacin y oseointegracin de los mismos.

El concepto de Regeneracin sea Guiada R.O.G. se basa en los principios biolgicos de la Regeneracin Tisular Guiada (1, 2, 3, 4).

La R.O.G. es un procedimiento quirrgico que tiene como objetivo la creacin de un espacio cerrado, que solo puede ser invadido por clulas con capacidad osteoformadora, provenientes del hueso subyacente. Periodontology 2000, vol 33(5)

Dr. Tinti, C. (27)

Regeneracin sea Guiada Fundamento Biolgico

La Regeneracin sea Guiada es un procedimiento quirrgico reconstructivo que deriva de la Regeneracin Tisular Guiada (RTG), pero aplicado para regenerar el tejido seo de rebordes residuales atrficos, previo o en forma simultnea a la colocacin de los implantes. Al basarse en los principios biolgicos de la R.T.G. (1,2,3,4) tambin la R.O.G. utiliza una barrera fsica con el fin de aislar al defecto a regenerar, asegurar la estabilidad y proteccin del cogulo y permitir la migracin y reproduccin de clulas osteoprogenitoras sin la competencia de otras.

Varias son las investigaciones que se desarrollaron en animales de experimentacin con el propsito de estudiar y comprobar los fundamentos biolgicos de la R.O.G. Murray (6) en 1957, Linghorne (7) en 1960 y Melcher (8) en 1962, desarrollaron diferentes protocolos de investigacin. Todos se basaban en realizar pequeos cortes y remocin de tejido seo extraoral, para luego protejerlos y aislarlos (en los sitios test), con diversos materiales como tubos plsticos o acetatos, mientras que los sitios control no eran cubiertos con ningun material. En los sitios test los autores observaron nuevo hueso que llenaba el espacio creado quirrgicamente, mientras que los sitios control presentaban slo tejido conectivo fibroso. Dahlin (9) en 1988 fue uno de los primeros en aplicar la tcnica de Regeneracin sea Guiada. Cre quirrgicamente defectos seos en el crneo de ratas, en forma bilateral. A los sitios experimentales los cubra con membranas no reabsorbibles de e-PTFE, mientras que a los controles no se les colocaba nada. Al cabo de seis semanas observaron una cicatrizacin sea completa en los sitios experimentales, mientras que los sitios control mantenan defectos residuales. Kostopolous y Karring (10) en 1994 observaron resultados similares con el mismo diseo experimental.

Estudios Experimentales con Implantes

Tambin en animales de experimentacin se comenzaron a evaluar las posibles Aplicaciones Clnicas de la Regeneracin sea Guiada asociada a los implantes dentales.

Dahlin(11), en 1989 en conejos, evalu el procedimiento de R.O.G. asociado a implantes con dehiscensias seas . Colocaba implantes, a los que dejaba con espiras expuestas, generando as el defecto seo. A los sitios test los protega con membranas de e-PTFE mintras que a los controles no les aplicaba nada. Sus hallazgos fueron exitosos ya que los sitios test presentaban una regeneracin sea completa, con diferencias clnica y estadsticamente significativas frente a los sitios control.

Becker & Becker (12), en 1990 en un modelo experimental en perros, arribaron a los mismos resultados obtenidos en el estudio anterior.

Dr. Dahlin, C (9)

Sitio Control

Sitio Test

A partir de los resultados obtenidos en los estudios precedentes surge la idea de aplicar la R.O.G. en Defectos Infraseos asociados a Implantes de Colocacin Inmediata.

La ventaja o beneficio de esta aplicacin radicara en prevenir la futura reabsorcin y remodelacin de la cresta sea post-exodoncia, como as tambin reducir los tiempos operatorios dentro del plan de tratamiento.

Becker (13,14) en 1990 y 1991, con un protocolo experimental en perros, encontr resultados exitosos aplicando R.O.G. asociada a implantes inmediatos. En 1992 (15) evalu las diferencias entre la R.O.G. con y sin la utilizacin de factores de crecimiento. Concluy que la R.O.G. es eficaz y factible utilizando ambas posibilidades, siendo la membrana de e-PTFE la variable condicionante.

Sitios test y control

Sitio test

Sitio control

Sitio Test

Dr. Becker, W. (14)

Lekholm (16), en 1993 en perros, no solo demostr la eficacia y predictibilidad de la R.O.G. para el tratamiento de defectos seos asociados a la colocacin inmediata de implantes, sino tambin la importancia de mantener la membrana barrera fsica durante todo el perodo de cicatrizacin y regeneracin sea. Concluy que la remocin temprana de la misma resultaba en menor formacin de hueso y como consecuencia incompleto llenado del defecto seo.

Con el fin de evaluar el potencial de generar hueso en un espacio donde antes no haba existido, es que se desarrollaron estudios de R.O.G. tanto en Sentido Horizontal como en Sentido Vertical.

Seibert & Nyman (17), en 1990, publicaron el primer estudio en animales de R.O.G. en sentido horizontal. En un modelo experimental en perros, diseado con sitios test y control demostraron clnica e histolgicamente que el espacio creado por debajo de las membranas de PTFE era completamente llenado por nuevo tejido seo. Smukler (18), en 1995 en perros, tambin evalu la eficacia de la Regeneracin sea Guiada en sentido horizontal. Utiliz la combinacin de membranas no reabsorbibles con un material de relleno como el DFDBA. Su investigacin arriba tambin a resultados exitosos y predecibles para dicha aplicacin de la R.O.G.

Dr. Buser, D. (29)

La R.O.G. aplicada en rebordes alveolares atrficos en Sentido Vertical fue primeramente estudiada por Jovanovic (19) en 1995 en perros Beagle. Se realiz un diseo experimental con grupos test y control. Los implantes eran colocados en una posicin supracrestal, quedando un defecto seo en sentido vertical. 10 implantes eran cubiertos con membranas de e-PTFE reforzadas en titanio 6 implantes tratados con membranas de e-PTFE sin refuerzo 4 implantes sin membrana

El promedio de deficit seo supracrestal era de 2,69mm. Los resultados histolgicos demostraron una amplia regeneracin sea para ambos tipos de membranas, mientras que en los sitios control se observ una mnima formacin de hueso.

Dr.Jovanovic, S. (19)

Jensen (20) en 1995 tambin estudi la regeneracin sea en sentido vertical. Utiliz no solo membanas como barrera fsica, sino tambin rellenos autlogos y aloplsticos. Concluy que el factor determinante para la regeneracin sea es la membrana y no as los materiales de relleno.

Dr. Simion, M. (37)

A partir de algunas de estas investigaciones surgen nuevos interrogantes como los establecidos por Buser (21) en 1995:

Es posible la oseointegracin en rebordes previamente regenerados? La oseointegracin se mantiene en el tiempo?

Buser en su estudio logra dar respuesta a estos cuestionamientos, como as tambin lo hace Schenk (22), en 1994 . Este ltimo disea un protocolo en dos tiempos quirrgicos. Primero realiza la R.O.G. Luego, en un segundo estado, la colocacin de 15 implantes en el nuevo tejido seo. De stos, 8 implantes son restaurados definitivamente y por ende sometidos a carga funcional, mientras que los 7 implantes restantes no son restaurados, ni sometidos a carga. Ambos investigadores concluyen que:

El hueso regenerado por medio del procedimiento de R.O.G. responde a la colocacin y carga de los implantes del mismo modo que el hueso natural preexistente. Buser D, 1995 (21)

Dr. Tinti, C. (27)

Regeneracin sea Guiada

Defectos seos - Clasificacin

La Regeneracin sea Guiada requiere la creacin de un espacio para la formacin de un cogulo sanguneo que necesitar ser protegido durante un tiempo determinado, para poder organizarse y ser reemplazado por nuevo tejido seo. Una Variable Diagnstica escencial, que gua al clnico en la eleccin del protocolo teraputico ms adecuado para llevar a cabo dicho procedimiento, es el conocimiento profundo del tipo de defecto seo que necesita ser regenerado.

Muchos son los investigadores que han enfatizado la importancia de la anatoma del defecto a ser tratado con Regeneracin sea Guiada. (23, 24, 25)

Valorar la arquitectura del reborde residual es de suma importancia en la eleccin de la terapetica quirrgica con mejor prnostico y por ende tambin ms predecible.

Un defecto inicialmente puede ser Space-Making o Non Space-Making. El defecto space-making es aquel que provee naturalmente el espacio para contener y proteger al cogulo y da soporte a la barrera fsica - membrana, previniendo as su posible colapso. El defecto non space-making brinda insuficiente soporte a travs de sus paredes seas remanentes. Representa una situacin clnica opuesta a la anterior y requiere por ende un manejo clnico-quirrgico diferente. Es por ello que investigadores, como Mellonig (26) en 1995, evaluaron las teraputicas ms predecibles para los diferentes tipos de defectos seos asociados a implantes. Posteriormente Tinti & Parma-Benfenati (24) desarrolllaron una clasificacin de lo defectos seos asociados a la colocacin de implantes,

Defectos seos - Clasificacin Alvolo Post-Extraccin Fenestracin Dehiscencia Dficit seo en Sentido Horizontal Dficit seo en Sentido Vertical

Allvollo Post-Extracciin A s - t c n
Es un defecto seo producto de la extraccin de una pieza dentaria.

Su morfologa vara dependiendo principalmente de la prominencia radicular y del grosor de las paredes alveolares, pudiendo haber prdida de una o ms paredes alveolares. Por lo que se lo subclasifica en: Tipo I Es un alvolo post-extraccin con todas su paredes conservadas, tipo space-making. Ofrece condiciones muy favorables para la regeneracin sea espontnea, ms all de la insercin de un implante. El implante, al ser colocado, queda completamente rodeado por las paredes seas residuales, es decir en el interior del defecto post-exodoncia.

Dr. Tinti, C. (24)

Tipo II Es un alvolo post-extraccin donde no estn conservadas todas las paredes seas. La tabla sea vestibular generalmente es la ms delgada, por lo cual sufre un proceso de remodelacin y reabsorcin.

Dr. Tinti, C. (24)

La colocacin de un implante puede entonces requerir la utilizacin de una tcnica regenerativa ya que ste, si bien se encuentra en el interior del defecto seo, no queda completamente rodeado por las paredes seas residuales. 10

En relacin al momento en que se coloca el implante, en el defecto post-extraccin, se pueden clasificar en:

Implante Inmediato El implante es colocado en el mismo momento en que se realiza la exodoncia de la pieza dentaria. Si se requiere una tcnica de R.O.G., la colocacin inmediata presenta ms limitaciones, por que existe mayor riesgo de exposicin de la membrana y colapso del colgajo.

Implante Diferido El implante es colocado en el defecto post-extraccin luego luego de 6 8 semanas de realizada la exodoncia. Este perodo de espera est relacionado con la maduracin de los tejidos blandos, escencialmente del tejido conectivo. Se aplica sobretodo en los defectos post-extraccin de Tipo II.

Implante Tardo Cuando luego de la extraccin transcurre un perodo prolongado de cicatrizacin que supera los 6 meses.

La eleccin del momento de colocacin del implante depende de varios factores, como ser el tipo de defecto seo post-extraccin, que asegure la estabilidad primaria del implante, de la necesidad de regeneracin sea y de las exigencias estticas del caso.

12 m
Curso Dr Tinti, C. S.A.P. 2004-2006

Cuanto ms desfavorable sea la arquitectura sea residual y mayores las exigencias estticas, ms probablemente el clnico deber optar por una tcnica diferida o tarda. Tinti, C. 2007 (27) 11

Fenestraciin F ne t a n
Es un defecto seo horizontal, que deja una exposicin parcial de la superficie del implante, ya sea por vestibular o palatino-lingual, sin prdida de la cresta sea. Varios estudios clnicos en humanos demostraron la eficacia y predictibilidad de la R.O.G. guiada en el tratamiento de fenestraciones asociadas a implantes, como los de Dahlin (28) en 1991 y Buser (29) en 1994. Dependiendo de la relacin existente entre la superficie implantaria expuesta y la tabla sea circundante, se sublcasifica a las fenestraciones en: Tipo I La superficie del implante expuesta se encuentra por dentro de los lmites de la tabla sea vecina. Es un defecto ms favorable a ser regenerado, (tipo space-making). Puede ser tratado con rellenos seos y/o membranas reabsorbibles, en una fase quirrgica. Cuando el gap es mayor a 5 mm no es necesario el uso de una barrera fsica y es suficiente slo el material de relleno.(27,30)

Dr. Tinti, C. (24)

Tipo II La superficie del implante expuesta queda por fuera de los lmites del tejido seo adyacente. Generalmente sucede cuando por razones estticas y/o funcionales el implante es colocado con un perfl de emergencia modificado, destruyendo de este modo una porcin de la tabla sea vestibular.

Dr. Tinti, C. (24)

Requiere alguna tcnica de Regeneracin sea, pudiendo ser sta una R.O.G. u otra como una Split Crest, o una tcnica onlay (injerto seo en bloque), teniendo, en cada una de ellas, sus ventajas y desventajas.

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Dependiendo del momento en el que se realiza la Regeneracin sea Guiada se clasifica al procedimiento en: Un Tiempo Quirrgico Dos Tiempos Quirrgicos

Un Tiempo Quirrgico Cuando el caso evaluado pre-quirrgicamente lo permite, se realiza en forma simultnea la colocacin del implante ms la R.O.G. Tiene la ventaja de que no requiere una segunda intervencin.

Curso Dr Tinti, C. S.A.P. 2006-2007

Dos Tiempos Quirrgicos Se realiza en un primer tiempo el procedimiento de R.O.G., con el objetivo de que en un segundo acto quirrgico se pueda colocar el implante y lograr su oseointegracin. Requiere del uso de membranas no reabsorbibles en conjunto con rellenos seos que aseguren el espacio a ser regenerado. La desventaja radica en que se alargan los tiempos operatorios y que requiere ms de una intervencin quirrgica.

Dr. Tinti, C. (29)

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Dehiscencia De c nc
Es un defecto seo horizontal, con una exposicin parcial, no superior al 50 % de la superficie del implante, ya sea por vestibular o palatino-lingual, con prdida de la cresta sea. Jovanovic (31) en 1992 realiz un estudio clnico en el que aplic los conceptos previamente evaluados en animales de experimentacin (9,11). Realiz R.O.G. utilizando membranas no reabsorbibles (e-PTFE) en 19 implantes que presentaban defectos horizontales del tipo de dehiscensias seas. Obtuvo un 89% de llenado seo. Segn la relacin existente entre la superficie implantaria expuesta y la tabla sea circundante se sublcasifica a las dehiscencias en: Tipo I La superficie del implante expuesta se mantiene integramente por dentro de los lmites del defecto seo.

Dr. Tinti, C. (24)

Tipo II La superficie del implante expuesta se encuentra por fuera de los lmites del defecto seo.

Dr. Tinti, C. (24)

Los defectos de tipo horizontal como las dehiscencias seas pueden ser tratados con diferentes procedimientos quirrgicos como la expansin de la cresta sea o Split Crest, Tcnicas Onlay o Injertos de Hueso en Bloque, como as tambin con Regeneracin sea Guiada. Esta ltima, al igual que en el tratamiento de las fenestraciones seas, se puede llevar a cabo en Un Tiempo o en Dos Tiempos Quirrgicos dependiendo del volumen a regenerar y por ende de la estabilidad 1ria del implante, de las demandas estticas, etc. 14

Dfiiciit seo en Sentido Horizontal D t e n Se t d o o a

Es un defecto seo en sentido horizontal, caracterizado por un reborde residual de escaso espesor que deja expuesto por lo menos el 50% de la superficie del implante.

Nyman (32) en 1990 presenta el primer reporte de casos clnicos en humanos utilizando la tcnica de R.O.G. para el aumento horizontal de rebordes alveolares. Buser (29, 33, 34, 35, 36) tambin desarrolla varias investigaciones clnicas donde demuestra la eficacia del procedimiento como as tambin sus limitaciones, relacionadas stas con el colapso de la membrana y consecuente disminucin del espacio para ser regenerado.

Dependiendo de la relacin entre el implante y el reborde residual atrfico, la deficiencia sea horizontal se subclasifica en: Tipo I Cuando la superficie implantaria se encuentra por dentro del defecto alveolar

Dr. Tinti, C. (24)

Tipo II Cuando la superficie implantaria se encuentra por fuera de los mrgenes de la tabla sea involucrada

Dr. Tinti, C. (24)

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El aumento horizontal de la cresta sea puede realizarse a travs de diversas tcnicas quirrgicas. Una de las ms predecibles es el uso de un injerto seo en bloque, si bien sta tiene la desventaja de ser un procedimiento ms invasivo, ya que requiere de otro sitio dador (oral o extraoral). Tambin se puede realizar una tcnica de expansin de la cresta (Split Crest), si bien para que sta pueda ser aplicada se requiere de la presencia de hueso medular entre ambas corticales. La Regeneracin sea Guiada es tambin un procedimiento aplicable para el aumento horizontal del reborde residual, en tanto y en cuanto est conservada la altura del mismo. ste es un factor crticolimitante o decisivo para hacer del procedimiento una tcnica predecible. Dependiendo del volumen que se necesite regenerar y del tipo de defecto se puede llevar a cabo en Uno o Dos Tiempos Quirrgicos. Se han postulado el uso de diferentes biomateriales tanto para los rellenos seos, como para las membranas.

Las membranas no reabsorbibles con refuerzo de titanio (e-PTFE c/RT) y la utilizacin de relleno seo autlogo son los biomateriales mas recomendables y predecibles para el aumento horizontal del reborde alveolar Tinti C, 2007 (27)

12 meses
Curso Dr. Tinti, C. S.A.P. 2006 - 2007

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Dfiiciit seo en Sentido Vertical D t e n Se t d rt a

Es un defecto seo caracterizado por la reabsorcin tridimensional del reborde residual, generando una ausencia completa de paredes seas que puedan garantizar el espacio a regenerar (no space-making)

El primer estudio clnico e histolgico controlado en humanos que comprueba la eficacia de la R.O.G. en sentido vertical es el de Simion (37), en 1994. Los resultados de esta investigacin demuestran que es factible la formacin de nuevo tejido seo alrededor de implantes que inicialmente estaban desprovistos de hueso, es decir que quedaban fuera de los lmites de la cresta sea alveolar. Se logr un aumento vertical de entre 3 y 4 mm. Histolgicamente demostr la oseointegracin de este nuevo tejido con los implantes.

Tinti (38) en 1996, en un estudio en humanos, da respuesta a un interrogante que plantea:

Aumento del Reborde en Sentido Vertical. Cul es el lmite?

A travs de dicha investigacin clnica demostr que la Regeneracin Vertical Media posible es de 5mm, si bien en un caso se logr hasta 7 mm.

Tinti & Parma Benfenati (39) en un estudio retrospectivo que involucr 48 implantes, demostraron y afirmaron que la predictibilidad del aumento vertical del reborde residual depende directamente de la correcta ejecucin del protocolo quirrgico. Por otro lado demostraron la importancia de un exhaustivo diagnstico de las variables clnicas (estudio de modelos, encerado diagnstico, T.A.C.c/ gua radiolgica, evaluacin de las estructuras anatmicas vecinas y de los tejidos blandos). Una Regeneracin sea en Sentido Vertical generalmente est: Indicada En rebordes extensamente reabsorbidos. Cuando hay una relacin corono-radicular desfavorable. En sectores de gran exigencia esttica.

Contraindicada Reabsorcin extrema con menos de 2mm de reborde seo residual. Presencia del nervio dentario inferior a nivel de la cresta sea. Vestbulo poco profundo. Espacio interoclusal insuficiente. Tejido cicatrizal que impida una buena manipulacin de los tejidos blandos.

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La reabsorcin del reborde residual en sentido vertical adems de ser producto de la prdida de piezas dentarias tambin puede estar agravada por el trauma mcanico que genera una prtesis parcial removible. La relacin con ciertas estructuras anatmicas, como ser el seno maxilar en la arcada superior, y el nervio dentario inferior para la arcada inferior, hace que la altura de tejido seo disponible o presente se pueda ver an ms limitada para la colocacin de los implantes. Dependiendo del grado de reabsorcin sea el dficit en sentido vertical puede ser: Tipo I Cuando la insuficiencia sea en sentido vertical es inferior a 3mm.

Tinti, C. (24)

Tipo II Cuando la insuficiencia sea en sentido vertical es superior a 3mm.

Tinti, C. (24)

La R.O.G. se puede llevar a cabo en Uno o Dos Tiempos Quirrgicos. Esto depender, como se ha enunciado anteriormente, de diversos factores; entre ellos, de la estabilidad primaria de los implantes, el grado de reabsorcin sea, la posibilidad de colocar los implantes con un perfl de emergencia prottico ideal, las exigencias estticas del caso, etc.

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El aumento Vertical de la cresta sea puede tratarse no slo con procedimientos de Regeneracin sea Guiada, sino tambin con: Un injerto seo en bloque tcnica onlay, si bien es altamente predecible, presenta la desventaja antes enunciada, la necesidad de otro sitio donante (oral u extraoral). Distraccin Osteognica, es muy especfica en cuanto a sus indicaciones, y no siempre otorga los resultados estticos deseables. En el caso del maxilar inferior es posible realizar una transposicin del nervio alveolar. Su gran desventaja es el dao neurolgico que se puede ocasionar con la consecuente parestesia de la zona, de modo transitorio o permanente. (40,41) En la arcada superior la Elevacin del Seno Maxilar permite aumentar en sentido vertical el rea para colocar los implantes, pero no a expensas de reducir la relacin corono-radicular. Esto a veces es una desventaja o limitacin de la tcnica, ya que no resuelve el problema funcional de la discrepancia corona-raz. La Elevacin del Seno Maxilar es una tcnica que se puede agrupar dentro de los procedimientos de R.O.G. que permiten pues la colocacin de implantes en el sector posterior del maxilar superior. Fue introducida por Boyne & James (42) en 1980. Su protocolo quirrgico recibi posteriormente modificaciones como las propuestas por Misch (43) en 1987 y por Smiller (44) en 1997. Simion (45) en 2004 propuso una clasificacin de los defectos seos para el procedimiento de elevacin del seno maxilar, en funcin de: la distancia entre la cresta sea del reborde edntulo y el lmite amelo-cemetario de la pieza vecina a la futura regeneracin. la altura sea desde la cresta del reborde residual hasta el piso del seno maxilar.

Actualmente la Academia Americana de Oseointegracin (45) la define como una tcnica altamente predecible. Wallace (46) en 2003 y Del Fabbro (47) en 2004 realizaron y publicaron dos revisiones sitematizadas sobre dicho procedimiento, su eficacia y predictibilidad. Concluyeron que, en la elevacin del seno maxilar, la superficie del implante es un factor determinante, mientras que el tipo de relleno seo utilizado no influencia directamente los resultados de la tcnica. Los Implantes con superficie tratada tienen una tasa de supervivencia mayor que los maquinados lisos, en el hueso neoformado del seno maxilar Wallace, SS. 2003 (45)

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En conclusin: Los Defectos seos se clasifican en: Alvolo post-extraccin Fenestracin Dehiscencia Dficit en Sentido Horizontal Dficit en Sentido Vertical

Sin embargo puede existir una Combinacin entre el Dficit en Sentido Horizontal y Vertical. ste se relaciona con lo que Seibert (48) en 1983 postul y clasific segn la direccin de reabsorcin sea . Dividi a las anomalas de los rebordes alveolares en tres grupos:

Clase I:

prdida de los tejidos en sentido vestibulo-lingual-palatino altura normal en sentido pico-coronal prdida de los tejidos en sentido pico-coronal dimensin normal en sentido vestbulo-lingual-palatino

Clase II:

Clase III:

prdida en sentido pico-coronal y vestbulo- lingual-palatino disminucin en altura y ancho del reborde combinacin de clase I y II de Seibert

Siendo sta ltima una asociacin entre el dficit en sentido Horizontal y Vertical.

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Regeneracin sea Guiada

Variables Clnicas - Predictibilidad

Si bien hemos dicho con antelacin que valorar la arquitectura del reborde residual (23, 24, 25) es de suma importancia en la seleccin de la teraputica quirrgica, logrando un mejor pronstico y ms predecible, no es sta la nica variable clnica que influencia los resultados del procedimiento.

Predictibilidad De qu depende?
Podriamos dividir a las variables que influencian la predictibilidad del procedimiento de Regeneracin sea Guiada segn la fase del tratamiento que involucre: Fase Pre - Quirrgica Fase Quirrgica Fase Post - Quirrgica

Fase Pre - Quirrgica

Es necesario realizar un examen clnico exhaustivo, que permita no slo conocer la anatoma clnica del reborde a tratar, sino tambin su relacin con las piezas vecinas y antagonistas. Para ello es necesario muchas veces realizar un estudio de modelos, encerado o articulado diagnstico que nos defina, en los tres planos del espacio, la posicin ideal de las piezas a reponer y la relacin de stas con el reborde residual. De este modo evidenciaremos y podremos diagnosticar clnicamente la arquitectura del mismo.

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La evaluacin de los tejidos blandos de toda la cavidad oral y ms especficamente del sitio a regenerar ( biotipo gingival, presencia de bridas cicatrizales, etc.) Es de suma importancia focalizar en este punto, ya que estos tejidos son los que nos deben asegurar un cierre primario y estable durante toda la fase post-quirrgica de cicatrizacin y maduracin del tejido neoformado, condicin fundamental para el xito de la R.O.G.

Evaluacin del estado periodontal, sobre todo del nivel de insercin de las piezas dentarias vecinas al defecto a regenerar. Compromiso general-funcional de estas piezas. Los posibles movimientos dentarios (desalineacin, erupcin, vestibuloversin) tpico de las piezas periodontalmente afectadas. Considerar las demandas estticas del caso en particular. Es importante evaluar la presencia de recesiones gingivales vecinas al rea a tratar, la morfologa-biotipo gingival, el nivel de las crestas seas vecinas al reborde, la lnea de la sonrisa, el soporte labial, etc. Un estudio radiogrfico con una Tomografa Axial Computada (TAC), que d un detalle no slo de la calidad y cantidad sea, sino tambin una Visin Tridimensional de la arquitectura del reborde atrfico, a travs de cortes panormicos, axiales y transversales. Esto permite conocer tambin el nivel de las crestas seas de las piezas adyacentes al reborde residual, la relacon de ste con estructuras anatmicas de inters (seno maxilar, conducto dentario inferior, etc.) Se puede confeccionar, en funcin del encerado-articulado dentario realizado, un stent o gua radiolgica, que hace las veces de simulador pre-quirrgico, ya que da una visin de la cantidad- volmen seo que es necesario regenerar, pero en funcin de la posicin ideal (requerimientos bio-mecnicos y estticos) de las piezas a reponer. Es una herramienta que le permite al clnico hacer una planificacin pre-quirrgica ms detallada del caso.

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Regeneracin sea Guiada

Variables Clnicas - Predictibilidad

Fase Quirrgica
Estabilidad Primaria del Implante Es necesario una cantidad mnima de tejido seo que asegure la estabilidad inicial de los implantes para su futura oseointegracin. La estabilidad tambin est en relacin con la calidad sea. Leckholm (49) en 1985 propuso una clasificacin en funcin de dicha caracterstica. Tipo I: Tipo II: hueso prevalentemente constitudo por cortical compacta. hueso esponjoso rodeado por una cortical compacta y gruesa.

Tipo III: hueso esponjoso densamente trabeculado rodeado por una cortical delgada. Tipo IV: hueso esponjoso de baja densidad rodeado por una cortical delagada. Debido a esto la eleccin del implante es tambin importante para lograr su estabilidad primaria. Las dimensiones del implante (largo y dimetro), el tipo de espira, el tipo de superficie, son parmetros importantes para asegurar su fijacin primaria. (50, 51 , 52)

Formacin y Proteccin del Cogulo La creacin de un Espacio suficiente para la formacin del cogulo y su Estabilidad son variables escenciales para el xito y predictibilidad de la R.O.G. Tanto el Espacio como la Estabilidad estan influenciados por diferentes factores, como el tipo de defecto seo a tratar (space-making o no space-making). Los requisitos intraquirrgicos variarn dependiendo del mismo: A mayor nmero de paredes seas residuales ms autoportante ser el defecto y mayor estabilidad brindar al cogulo, por lo que podra no ser necesario el uso de membranas o rellenos (ej alvolo post-extraccin con sus 4 paredes conservadas). Cuanto menor es el nmero de paredes remanentes ms dificil resulta evitar el colapso de la membrana o de los tejidos blandos, por lo cual se eligirn materiales que creen un espacio y lo mantengan lo ms estable posible en el tiempo. stos pueden ser: membranas no reabsorbibles con o sin refuerzo(53) membranas reabsorbibles rellenos seos

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Formacin y Proteccin del Cogulo La seleccin de la barrera fsica es pues una variable que influencia directamente los resultados de la tcnica de R.O.G. Se han propuesto diversos tipos de membranas.

Jovanovic, S. (53)

Tinti (27) afirma que las membranas no reabsorbibles son las de eleccin para este tipo de procedimientos. Para algunos casos de mayor exigencia, como ser el aumento vertical del reborde residual inferior, dise membranas de e-PTFE con una estructura metlica de soporte (54)

Tinti, C (54)

El uso de rellenos seos, tanto autlogos como heterlogos, ha sido exitoso para la R.O.G. (15, 55, 56) Su aplicacin clnica es principalmente para dar soporte a la membrana, es decir que cumple con un objetivo escencialmente mecnico.

El Tiempo de remocin de las membranas no reabsorbibles ha sido ampliamente estudiado (22, 35, 53, 55). Est directamente relacionado con el tipo y tamao del defecto a regenerar como as tambin con los materiales utilizados. Se propuso: 7 meses, cuando se combina membrana con un autoinjerto.(35) 8 meses, cuando se utiliza solamente una membrana.(22, 53) 9- 12 meses, para membranas ms aloinjertos. (55) El retiro precoz de la membrana va en detrimento de los objetivos de la tcnica.

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Su fijacin es tambin un paso importante para asegurar la estabilidad en el tiempo. Algunos investigadores han propuesto la sujecin de la membrana con el mismo tornillo de cierre del implante. Otros consideran ms predecible el uso de tachuelas o microtornillos (29).

Preparacin del sitio a regenerar Es importante realizar la decorticalizacin del rea a fin de exponer el tejido seo medular. Es ste quien tiene un elevado potencial de clulas osteognicas, indispensables para el proceso de regeneracin. (29) Tambin permitir la migracin de canales vasculares a fin de nutrir a las mismas.

Manejo de los Tejidos Blandos Este es un paso de primordial inters para el procedimiento de R.O.G. Es muy importante conocer el biotipo de los tejidos blandos, para preever su manipulacin. El diseo de las insiciones y la elevacin del colgajo requieren de un anlisis previo fundamental, ya que condicionan el cierre primario de los tejidos y su estabilidad durante el perodo de cicatrizacin y maduracin del tejido neoformado. Una de las complicaciones ms frecuentes es la perforacin del colgajo y la exposicin y contaminacin de los biomateriales.

Ante todo es importante: minimizar el trauma quirrgico de los tejidos blandos. elevar los colgajos preservando la integridad del periostio, en aquellos mucoperisticos. Dar libertad de movimiento a los mismos, con incisiones liberadoras peristicas (tanto para el colgajo vestibular en maxilar superior, como para el vestibular y el lingual en maxilar inferior), ya que tendrn que cubrir un mayor volumen.

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Se han propuesto diferentes diseos de incisiones y tipos de colgajo con el fin de disminuir las complicaciones. Tambin as el uso de injertos pediculados (desplazados laterales o coronarios) o injertos libres (Inj.Gingival Libre o Inj. Conectivo Subepitelial), sobretodo en aquellos casos de implantes inmediatos - alvelo post-extraccin donde el tejido gingival del rea a regenerar es insuficiente (13).

Jung (57) en 2004 propuso la toma de un Injerto Gingival Libre en forma de punch para el tratamiento de implantes diferidos. Primero gan tejido gingival a expensas de un I.G.L.(punch) en el sitio de la exodoncia. Una vez cicatrizados y madurados los tejidos blandos proyect la colocacin de implantes c/ o s/ R.O.G., previendo de este modo la falta de tejido en una instancia inicial. Langer & Langer (58) en 1990 fueron de los primeros investigadores en disear colgajos combinados (mucoperistico y mucoso) con el fin de alargar los tejidos y obtener el cierre primario. Buser (29) en 1993 describi un colgajo mixto (a espesor pacial y total). Realiz una incisin lateralizada que se inicia por palatino a espesor dividido, extendindose hacia vestibular a espesor total. Prolong de esta manera los colgajos y evit que los bordes de la herida cayeran sobre el rea ms comprometida.

Buser, D (29)

Tinti y Parma-Benfenati (59) en 1995 propusieron un colgajo palatino desplazado coronario.

Tinti, C. (59)

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Hrzeler (60) en 1999 dise un colgajo, que tom como modelo al anteriormente descripto, con el objetivo de poder extender tanto el tejido vestibular como el palatino.

Hrzeler, M. (60)

Tinti (61) recientemente, en 2007, propuso The Interproximally Connected Flap Se trata de un nuevo diseo quirrgico que intenta mantener la integridad del tejido interproximal, disminuyendo las probabilidades de exposicin de la membrana. Si bien fue inicialmente diseado para el tratamiento de defectos infraseos con R.T.G., es tambin aplicable a los procedimientos de R.O.G.

La sntesis de los tejidos, es decir la reubicacin y sutura de los colgajos, debe asegurar un cierre primario libre de tensiones, en forma pasiva. De este modo lograremos que los tejidos blandos no generen presin sobre el rea a regenerar, evitando as un posible colapso de la membrana y consecuente disminucin del espacio, requisito bsico-fundamental para la regeneracin.

30 d.
Curso Dr. Tinti, C. S.A.P. 2006

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Regeneracin sea Guiada

Variables Clnicas - Predictibilidad Fase Post-Quirrgica
Durante esta fase post-operatoria el xito y predictiblidad de los resultados de la R.O.G. estn directamente relacionados con dos requisitos escenciales Control de la infeccin Estabilidad del rea tratada Evitar la exposicin de la membrana, y /o la infeccin de la misma, como as tambin mantener estable el espacio creado son las variables fundamentales para el xito del procedimiento. El control de placa bacterina es un factor fundamental durante el perodo de cicatrizacin. Se indica al paciente un rgimen de antimicrobianos locales (clorhexidina 0,12%) durante aproximadamente 2-3 semanas. Se debe evitar el trauma local, por lo que se restringe la higiene mcanica en la zona, por aproximadamente 2 semanas. Se higieniza el sitio tratado delicadamente con un algodn embebido en clorhexidina 0,12%. Se instaura una profilaxis profesional semanal, durante las 3 - 4 primeras semanas. Posteriormente se recita al paciente una vez por mes, hasta que se complete el perodo de regeneracin. Se instaura una antibioticoterapia sistmica por 7 das. Se retira la sutura a las 2 semanas aproximadamente, cuando los tejidos estn supeficialmente cicatrizados y se inicia el perodo de maduracin y regeneracin. Se debe evitar e impedir el uso de Prtesis Parcial Removible que asienten en el maxilar tratado durante todo el perodo de regeneracin. Los micromovimientos irn en desmedro del objetivo quirrgico. Esto debe preveerse durante la fase pre-quirrgica. Se aconseja al paciente no masticar sobre el reborde alveolar tratado, para evitar el impacto de los alimentos sobre el mismo. Si se perfora el colgajo o se expone la membrana es inevitable el retiro de la misma. La Fase de Reentrada no puede ser considerada slo para el acceso a los implantes y remocin de la membrana, sino como un momento importante para la manipulacin de los tejidos blandos, que permita obtener resultados funcionales y estticos aceptables, debiendo esto ser diagnosticado y evaluado durante el periodo post-operatorio.

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Regeneracin sea Guiada

Implantes en Sector Esttico
Inicialmente la implantologa estaba focalizada en la oseointegracin de los implantes y devolver de este modo la funcin a largo plazo. Actualmente obtener resultados no slo funcionales sino tambin estticos (en el reemplazo de una o ms piezas dentarias perdidas) es primordial para la rehabilitacin oral. Durante la fase pre-quirrgica debe realizarse un exmen clnico-radiogrfico exahustivo que permita analizar las posibles teraputicas a implementar como as tambin las limitaciones del caso. Para la rehabilitacin de una o ms piezas dentarias perdidas se pueden proponer diferentes alternativas de tratamiento, como ser ortodoncia, prtesis remobibles, prtesis fijas (sobre implantes o dientes naturales), implantes asociados o no a tcnicas de regeneracin sea guiada. En los casos de gran exigencia esttica, como ser el sector ntero-superior, algunas variables resultan crticas y deben ser tenidas en cuenta para la rehabilitacin del caso. Emergencia del hombro del implante (en sentido pico-coronal) Distancia interimplantaria (en sentido mesio-distal) Perfl de emergencia del implante (en sentido vestbulo-palat.ling.) Nivel de insercin de las piezas dentarias vecinas

Es fundamental conocer el comportamiento de los tejidos periimplantarios (duros y blandos), de modo tal de poder manejar las variables antes mencionadas.

Periodontology 2000, vol 33 (5)

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Emergencia del hombro del implante Colocar la plataforma u hombro del implante 3mm apical al lmite amelo-cementario de la pieza vecina, dar una buena emergencia a dicha restauracin. (5)

En reas de mayor exigencia esttica colocar la plataforma 4mm apical a la cresta sea vestibular de la pieza vecina nos puede dar una mejor apariencia esttica, ocultando la interfase pilarimplante. (62) Esto se debe a que el espacio biolgico peri-implantario se establece apical a la interfase implante-pilar (68)

La presencia de un Espacio Biolgico alrededor de los implantes ha sido estudiada y confirmada por diferentes investigadores, tanto para implantes de dos tiempos (63, 64, 65), como para aquellos de un tiempo. (66, 67, 68) Al descubrir un implante de Dos Tiempos y conectarlo con el abutment, esta interfase implante-pilar ocasiona una prdida sea de aproximadamente 1,5 a 2mm (68). En los de Un Tiempo el espacio biolgico comienza a establecerse al momento de ser colocado. La formacin de dicho Espacio Biolgico es independiente de si los implantes han sido cargados o no. (67) Cochran (67) en 1997 realiz un anlisis histomorfomtrico en perros donde estableci que el espacio biologico alrededor de los implantes es de aproximadamente 3 mm, conformados por el surco periimplantario, el epitelio de unin y el tejido conectivo en contacto con la superficie del implante.

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Distancia Interimplantaria Tarnow (69) en 2000 evalu como influye la distancia en sentido horizontal- mesiodistal entre dos implantes en la altura de la cresta sea interimplantaria.

Tarnow, DP. (69)

Arrib a dos conclusiones importantes: 1. existe una prdida sea en sentido horizontal, medida desde la superficie del implante hasta la cresta sea, de aproximadamente 1,40mm. 2. La prdida sea en sentido vertical vara en funcin de la distancia interimplantaria. Distancias interimplantarias 3mm. prdida de la cresta aprox. 1,04mm. 3mm. prdida de la cresta aprox. 0,45mm.

A menor distancia interimplantaria mayor prdida en altura de la cresta sea Tarnow, 2000 (69)

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Este hallazgo tiene una incidencia clnica notable, ya que a mayor distancia interimplantaria menor prdida de la cresta sea en altura. Y a menor distancia interimplantaria mayor prdida en altura de la cresta sea, lo cual genera mayor distancia (en sentido vertical) entre el punto de contacto de las coronas y la cresta sea. Esto determina la presencia o ausencia de tejido interproximalpapila entre dos implantes (69), como tambin entre dos piezas dentarias, segn demostr Tarnow (70) en 1992.
Buser, D. (71)

La presencia de papila entre un implante y un diente es mucho ms predecible de obtener y manejar. Est dictaminado por el nivel de insercin de la piezas dentarias vecinas al implante (altura de la cresta sea proximal) y tambin por la distancia en sentido horizontal o mesio-distal entre ambos. Es necesario dejar aproximadamente entre 1,5 y 2mm. de cresta sea interproximal (es lo necesario) para no comprometer la estabilidad de la misma en el tiempo.

Tarnow, DP. (69)

En general en sectores estticos la plataforma de un implante de dos tiempos se coloca 4 mm apical a la cresta sea de la pieza vecina, quedando muchas veces por debajo de la cresta sea. Por ende el espacio biolgico del implante se sita ms apical que el del diente vecino comprometiendo a la papila interproximal. Esto es un factor crtico importantisimo a tener en cuenta en aquellos casos que presentan dos implantes contiguos en el sector anterior. El tejido interproximal o papila inter-implantaria generalmente estar ms apical que entre el implante y la pieza dentaria vecina, resultando antisttico. Entre dos implantes el manejo del tejido interproximal es mucho ms complejo. Tarnow (72) en 2003 estudi cul era la distancia en sentido vertical ms frecuente desde la cresta sea entre dos implantes y el margen gingival de la papila. Encontr que el promedio era de 3,4mm. existiendo un rango que iba de 1mm. a 7mm.

Utilizar implantes con un menor dimetro a nivel de la conexin implante-pilar asegura un mnimo de 3mm de tejido seo en sentido horizontal que garantizar una menor prdida en altura de la cresta sea y por consiguiente mejor manejo del tejido interproximal. 32

Perfl de Emergencia Realizar un encerado diagnstico de la piezas a reponer nos brinda la informacin sobre la posicin ideal de las mismas en los tres planos del espacio. Reproducir dicho encerado en un stent radiogrfico nos permite relacionar dicha emergencia ideal con el tejido seo subyacente. El perfil de emergencia del tejido gingival periimplantario determinar el contorno final de la restauracin, relacionndose esto directamente con la esttica y el control de la placa bacteriana. (71)

Curso Dr. Tinti S.A.P, 2006

La Salud y morfologa del periodonto son las responsables del 50% de la esttica final Magne P, Belser UC., 2004 (73)

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Perfl de Emergencia Podemos diagnosticar una deficiencia del reborde en sentido vest.-palat/ling. que compromete directamente el posicionamiento del implante en este sentido. En el caso de rehabiltar el sector con implantes y protesis fijas tendremos entonces diferentes alternativas: Implantes + R.O.G. (en 1 tiempo) Se colocan los implantes con su perfil de emergencia ideal y el defecto consecuente (dehisencias, fenestraciones o dficit en sentido horizontal) se trata simultneamente con R.O.G. Implantes + R.O.G. (en 2 tiempos) Se realiza en un primer estadio la regeneracin sea, para luego colocar el implante en su posicin adecuada, y asegurar de este modo suficiente tabla sea vestibular. sta es una variable de suma importancia para lograr finalmente resultados estticos y estables a largo plazo. Angulacin del implante Modificar la angulacin del implante hacia vestibular o palatino puede permitir salvar ciertas discrepancias en sentido horizontal. (5) Si el eje del implante se lleva ms hacia palatino hay que preveer un posible sobrecontorneo vestibular de la corona final, para asegurar un perfl de emergencia esttico. Frente a esta situacin es an ms crtico el adecuado control de placa bacteriana por parte del paciente.

Buser, D. (29)

Periodontology 2000, vol 33 (5)

Varios investigadores consideran que en casos de gran demanda esttica, como es el sector anterior, los implantes deben colocarse en forma diferida o tarda, y no en foma inmediata, pudiendo preveerse las variables antes mencionadas, y asegurar predictibilidad en los resultados a largo plazo.

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Regeneracin sea Guiada Cicatrizacin

La cicatrizacin y los fenmenos biolgicos que acompaan a los procedimientos de Regeneracin sea Guiada han sido extensamente estudiados en Animales de Experimentacin. (10, 22, 74) Tanto Schenk (22) en 1994, como Hmmerle (74) en 1995 confirmaron la neoformacin sea en defectos creados quirrgicamente y protegidos con membranas. Presentaron evidencia histolgica sobre la cronologa de la cicatrizacin, demostrando que sta sigue un patrn similar a los eventos que se suceden en los alvelos postextaccin. En un estudio posterior, tambin en animales de experimentacin, Shenk (75) demostr que los implantes colocados en hueso regenerado lograban el fenmeno de oseointegracin. Histolgicamente se evidencia el ntimo contacto entre el hueso neoformado y la superficie implantaria. Por otra parte, observaron que aquellos sitios regenerados donde no se colocaban implantes presentaban una cortical ms delgada y trabeculado seo escaso. Por lo cual dedujeron que: los implantes colocados en el hueso regenerado aportan el estmulo necesario para la maduracin y el remodelado seo.

Si bien Parma-Benfenati &Tinti (79) en 1999 realizaron tambin un anlisis histolgico en humanos, donde compararon la relacin de contacto entre la superficie del implante con el hueso pre-existente y con el hueso regenerado a travs de un procedimiento de R.O.G. Sus resultados luego de 12 meses, evidenciaron un llenado seo completo en todos los casos de R.O.G. Pero el hueso neoformado tiene una menor densidad sea, y tambin existe una ligera menor cantidad de hueso en contacto con la superficie implantaria.

Dr. Tinti, C. (79)

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Cronolgica de la Cicatrizacin sea (22) 1eras hs

Formacin del cogulo. ste es un reservorio de factores de crecimiento, producidos muchos de ellos por las clulas seas (factor de crecimiento insulnico IGF; factor de crecimiento fibroblstico - FGF; factor de crecimiento derivado de las plaquetas PDGF; entre otros), e inductores (osteogenina; protena morfogentica- BMP); que darn las seales de inicio del proceso cicatrizal. Alrededor del 4to da comienza la formacin del tejido de granulacin, con su caracterstica proliferacin fibroblstica y angiognesis. Es un tejido rico en reguladores quimiotcticos, mitticos y factores de crecimiento. Lentamente el tejido de granulacin reemplaza al cogulo, en forma centrpeta, es decir desde las paredes seas hacia el centro. Formacin de una red de Tejido Conectivo Joven. Actividad Osteoclstica. Se da una necrosis sea superficial y reabsorcin sea consecutiva. Esto vara en funcin de la tabla sea pre-existente, por ej tablas seas delgadas sufrirn mayor reabsorcin que tablas gruesas. Disminuye la actividad osteoclstica. Comienza la actividad osteoblstica, pero en forma aislada, formndose primero tejido osteoide. Esto se da siempre en las cercanas de los vasos sanguneos. Se da el pico mximo de la actividad Osteoblstica,

1eros das

1 semana

2 da semana

3 4 semana

2 mes

La actividad osteoblstica contina. Las fibras colgenas quedan includas en el tejido osteoide o hueso joven. Primero y ms rpidamente se forma el hueso reticular. Contina la actividad osteoblstica. Comienza la formacin de hueso laminar, que tiene una velocidad de progresin y formacin ms lenta en comparacin al reticular. El hueso laminar requiere de una superficie lisa sobre la cual las fibras colgenas puedan ir depositando en forma paralela y concntrica las lminas seas. Mineralizacin del tejido osteoide. La formacin de hueso se hace en sentido concntrico. El tejido seo est maduro, mineralizado. Se da el proceso de remodelado seo que se mantiene en el tiempo.

3er mes

6 mes

9 mes a 1 ao

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Existen algunos Trabajos de Investigacin en Humanos, como el de Hmmerle (77) de 1996 que ofrecen informacin sobre la cronologa de la cicatrizacin durante un procedimiento de R.O.G. En su investigacin se disea un protocolo que consiste en: La colocacin cilindros de prueba, que hacen las veces de implantes, en la zona retomolar mandibular. Dejando una porcin incluida en el hueso pre-existente y la otra expuesta, sometida a un procedimiento de R.O.G. con membranas no reabsorbibles de PTFE. Se recogen muestras a diferentes intervalos de tiempo para su examen histolgico. Sus resultados histolgicos demostraron que: Las muestras obtenidas antes de los 3 meses presentaban tejido blando no mineralizado. Aquellas posteriores a los 4 meses estaban compuestas por porciones de tejido blando y amplias cantidades de tejido mineralizado.

En otro estudio, en humanos, Lang (78) demuestra que la remocin temprana de la barrera fsica-membrana influa directamente en la tasa de neoformacin sea. Observ que los sitios en que se remova a los: 3 - 5 meses exista un llenado seo de 0 a 60%. 6 - 8 meses la regeneracin era del 90-100%.

Concluy que la Regeneracn sea Guiada requiere, en relacin al tiempo de cicatrizacin y maduracin de los tejidos, un perodo de por lo menos 6 meses para lograr un llenado seo completo y predecible.

Sitio control

Sitio Test

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Otros investigadores han evaluado la incidencia del Tamao del Defecto a regenerar. Segn Dahlin (80), Hmmerle (81) y Beck (82), entre otros, la regeneracin de hueso esta limitada y relacionada a los mrgenes del defecto. En defectos de entre 200 a 500 m la neoformacin est caracterizada por la formacin de un trabeculado de hueso medular que proviene de las paredes del defecto. En aquellos mayores a 500 m pueden persistir reas centrales de tejido conectivo por un tiempo ms prolongado, hasta que alcancen su mineralizacin. El Tamao no es el factor crtico determinante para la regeneracin sea completa del defecto, sino la estabilidad biomecnica durante la cicatrizacin. El tejido conectivo hace de malla para que los nuevos capilares migren y permitan la maduracin y mineralizacin del mismo.

Los defectos de mayor tamao presentan menor estabilidad biomecnica, haciendo del rea central la ms lbil, ya que est ms alejada del los mrgenes del mismo.

La formacin de nuevo tejido seo durante el procedimiento de Regeneracin sea Guiada estar modulada, como vimos anteriormente, por diferentes variables(,) que participan durante las diferentes fases del mismo.

La aplicacin correcta de la R.O.G. y su predictibilidad depender entonces de estas variables y del conocimiento por parte del operador de los principios biolgicos de cicatrizacin de los tejidos.

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