ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CIDERA KEPALA SEDANG A.

PENGERTIAN Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (sylvia anderson Price, 1985) Disebut cedera kepala sedang bila GCS 9-12, kehilangan kesadaran atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari. Resiko utama pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan TIK. B. PATOFISIOLOGI Cedera kulit kepala Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau avulsi. Fraktur tengkorak Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal, juga sering menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan hidung. Cidera otak Kejadian cedera Minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna

sel-sel cerebral membutuhkan supalai darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak tidak dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir tanpa henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi. Komosio Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase neuologik sementara tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan lobus frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia disoreantasi. Kontusio Kontusio cerebral merupakan CKB, dimana otak mengalami memar dan kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode tidak sadarkan diri. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah, pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat. Hemoragi cranial Hematoma ( pengumpulan darah ) yang terjadi dalam tubuh kranial adalah akibat paling serius dari cedera kepala. Ada 3 macam hematoma : 1. Hematoma Epidural (hematoma Ekstradural) Setelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak di dura. Keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningkat tengah putus atau rusak (laserasi), dimana arteri ini berada diantara dura dan tengkorak daerah frontal inferior menuju bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak. 2. hematoma subdural hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hemoragi sub dural lebih sering

terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Hematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik tergantung pada ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada. Hematoma subdural akut: dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kkontusio atau laserasi. Hematoma subdural subakut: sekrela kontusio sedikit berat dan dicurigai pada bagian yang gagal untuk menaikkan kesadaran setelah trauma kepala. Hematoma subdural kronik: dapat terjadi karena cedera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia. Lansia cenderung mengalami cedera tipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan akibat proses penuaan. 3. Hemoragi Intra cerebral dan hematoma hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak. Hemoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil. Hemoragi in didalam menyebabkan degenerasi dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantong aneorima vasculer, tumor infracamal, penyebab sistemik gangguan perdarahan. Trauma otak mempengaruhi setiap sistem tubuh. Manifestasi klinis cedera otak meliputi : Gangguan kesadaran Konfusi Sakit kepala, vertigo, gangguan pergerakan Tiba-tiba defisit neurologik Perubahan TTV Gangguan penglihatan Disfungsi sensorik lemah otak

C. PATHWAYS

Trauma kepala

Ekstra kranial Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler

Tulang kranial Terputusnya kontinuitas jaringan tulang

Intra kranial Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)

Gangguan suplai darah Perdarahan hematoma Resiko infeksi Iskemia Hipoksia Perubahan perfusi jaringan Nyeri

Perubahan autoregulasi Oedema serebral

kejang

Perubahan sirkulasi CSS

Gangg. Fungsi otak

Gangg. Neurologis fokal -

Peningkatan TIK

Girus medialis lobus temporalis tergeser

Mual-muntah Papilodema Pandangan kabur Penurunan fungsi pendengaran Defisit neurologis Nyeri kepala Gangg. Persepsi sensori

Bersihan jln nafas Obstruks i jln. Nafas Dispnea Henti nafas Perubaha n. Pola nafas

Resiko kurangnya volume cairan Herniasi unkus Tonsil cerebrum tergeser Messenfalon tertekan Resiko injuri

Resiko tidak efektif jln. Nafas

Kompresi medula oblongata

immobilitasi Gangg. kesadaran cemas D. TANDA DAN GEJALA Pola pernafasan

Resiko gangg. Integritas kulilt Kurangnya perawatan diri

Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan TIK dan hipoksia, trauma langsung atau interupsi aliran darah. Pola pernafasan dapat berupa hipoventilasi alveolar, dangkal. Kerusakan mobilitas fisik Ketidakseimbangan hidrasi Hemisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak. Terjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau hipotalamus dan peningkatan TIK Aktifitas menelan Reflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai hilang sama sekali Kerusakan komunikasi Pasien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral menunjukkan disfasia, kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa. E. PEMERIKSAAN PENUNJANG CT Scan Ventrikulografi udara Angiogram Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL) Ultrasonografi

F. PENATALAKSANAAN 1. Air dan Breathing Perhatian adanya apnoe Untuk cedera kepala berat lakukan intubasi

endotracheal. Penderita mendapat ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh AGD dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2.

Tindakan hiperventilasi dilakukan hati-hati untuk

mengoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat TIK pada penderita dengan pupil yang telah berdilatasi. PCO2 harus dipertahankan antara 25-35 mmhg. 2. Circulation Hipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya perburukan pada CKS. Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak tampak. Jika terjadi hipotensi maka tindakan yang dilakukan adalah menormalkan tekanan darah. Lakukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang sementara penyebab hipotensi dicari. 3. disability (pemeriksaan neurologis) Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak dapat dipercaya kebenarannya. Karena penderita hipotensi yang tidak menunjukkan respon terhadap stimulus apapun, ternyata menjadi normal kembali segera tekanan darahnya normal dan reflek cahaya pupil G. PENGKAJIAN PRIMER a. Airway Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis b. Breathing Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing. c. Sirkulasi Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin. d. e. Disability Eksposure Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum. Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan GCS

Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka. H. PENGKAJIAN SEKUNDER Kepala Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital EKG yang lain I. DIAGNOASA KEPERAWATAN YANG MUNCUL 1. 2. 3. 4. obstruksi jalan nafas 5. pernafasan 6. Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran Gangguan pola nafas b.d adanya depresi pada pusat Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro muskuler Kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya control volunteer Inefektif bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekresi, darah ke serebral, edema serebral (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi /kognitif) terhadap otot pernafasan Abdomen Pelvis dan ekstremitas Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul abdomen Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera Leher Neurologis Dada Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang Penilaian fungsi otak dengan GCS Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung, pemantauan

7. 8. pada kandung kemih

Resiko cedera b.d kejang, penurunan kesadaran Gangguan eliminasi urin b.d kehilangan control volunteer

J. RENCANA KEPERAWATAN 1. Diagnosa : gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi motorik dan sensorik Intervensi : peningkatan TIK cahaya Letakkan kepala dengan posisi 15-45 derajat lebih Kolaburas pemberian oksigen sesuai dengan tinggi untuk mencegah peningkatan TIK indikasi, pemasangan cairan IV, persiapan operasi sesuai dengan indikasi 2. Diagnosa : Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro Monitor status neurologis Pantau tanda-tanda vital dan peningkatan TIK Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap Kaji faktor penyebab penurunan kesadaran dan

muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi /kognitif) Tujuan : pola nafas pasien efektif Intervensi : adanya otot bantu nafas Kaji reflek menelan dan kemampuan mempertahankan jalan nafas Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan posisi secara berkala Kaji pernafasan (irama, frekuensi, kedalaman) catat

lebih dari 10-15 detik sedatif 3.

Lakukan pengisapan lendir, lama pengisapan tidak Auskultasi bunyi paru, catat adanya bagian yang Catat pengembangan dada Kolaburasi : awasi seri GDA, berikan oksigen Monitor pemakaian obat depresi pernafasan seperti Lakukan program medik Diagnosa : kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya control

hipoventilasi dan bunyi tambahan(ronchi, wheezing)

tambahan melalui kanula/ masker sesuai dengan indikasi

volunteer terhadap otot pernafasan tujuan : pasien mempertahankan oksigenasi adekuat intervensi : 4. Kaji irama atau pola nafas Kaji bunyi nafas Evaluasi nilai AGD Pantau saturasi oksigen Diagnosa : Inefektif bersihan jalan nafas b.d akumulasi

sekret, obstruksi jalan nafas Tujuan : mempertahankan potensi jalan nafas intervensi : indikasi lendir yang keluar Kolaburasi : monitor AGD Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat warna Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas Kaji frekuensi pernafasan Tinggikan posisi kepala tempat tidur sesuai dengan misal krekels, mengi, ronchi

5. intervensi : wajah -

Diagnosa : resiko cedera b.d penurunan kesadaran

tujuan : tidak terjadi cedera pada pasien selama kejang, agitasi atu postur refleksif Pantau adanya kejang pada tangan, kaki, mulut atau Berikan keamanan pada pasien dengan memberikan Berikan restrain halus pada ekstremitas bila perlu Pasang pagar tempat tidur Jika terjadi kejang, jangan mengikat kaki dan tangan

penghalang tempat tidur -

tetapi berilah bantalan pada area sekitarnya. Pertahankan jalan nafas paten tapi jangan memaksa membuka rahang 6. Pertahankan tirah baring Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan b.d penurunan kesadaran Tujuan : tidak terjadi kekurangan kebutuhan nutrisi tepenuhi Intervensi : 7. Pasang pipa lambung sesuai indikasi, periksa posisi pipa lambung setiap Tinggikan bagian kepala tempat tidur setinggi 30 derajat untuk mencegah Catat makanan yang masuk Kaji cairan gaster, muntahan Kolaburasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet yang sesuai dengan Laksanakan program medik Diagnosa : Gangguan eliminasi urin b.d hilangnya control akan memberikan makanan terjadinya regurgitasi dan aspirasi

kondisi pasien

volunter pada kandung kemih

tujuan : mempertahankan urin yang adekuat, tanpa retensi urin intervensi : berat jenis Periksa residu kandung kemih setelah berkemih Pasang kateter jika diperlukan, pertahankan teknik Kaji pengeluaran urin terhadap jumlah, kualitas dan

steril selama pemasangan untuk mencegah infeksi