ANEXA 4 a)

Nr. nregistrare autoritate competent

Anex la ASF nr.

Nr. nregistrare solicitant
.

DECLARAIE
referitoare la condiiile igienico-sanitare
Subsemnatul(a), .., n calitate
de .. al . ., cu sediul n
localitatea ....................., str...
nr , sectorul., avnd codul fiscal ......,
declar urmtoarele pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile false sunt pedepsite conform
legii:
n sediul din localitatea .,
str...................., sectorul/judeul...,
se desfoar activitatea/activitile (cod CAEN)
Sunt asigurate urmtoarele:
1. Obiectivul are structura funcional conform Ordinului ministrului sntii nr.
..(se enumer spaiile/ncperile, destinaia acestora, suprafaa):

2. Posed urmtoarele dotri i echipamente specifice activitii desfurate:

3. Dein acordul asociaiei de proprietari i al locatarilor din imediata vecintate, conform

Legii locuinei nr. 114/1996, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare (pentru
obiective aflate n imobile colective): Da/Nu
4. n obiectiv sunt asigurate urmtoarele utiliti:
4.1.
ap potabil - n sistem centralizat;
- din surs proprie (pu forat, fntn cu hidrofor, buletin de analiz ap potabil nr
din data .
4.2. ap cald: - Da/Nu
4.3. canalizare: - racord la sistem public;
- alt sistem de evacuare a apei reziduale menajere.
5.Evacuarea deeurilor menajere se face conform Contractului nr ../..
ncheiat cu ..
6. Nr. angajai .
7. M angajez s respect reglementrile legale n vigoare specifice domeniului meu de
activitate.
Data ..

Semntura