Caso

clnico: OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATGENA

Varn de 13 aos que padece dolor en el brazo derecho tras un traumatismo padecido jugando al futbol hace dos semanas. Presenta fiebre . En una radiografa se observan lesiones seas. En las pruebas de laboratorio destacan una VSG y una PCR elevadas asi como una leucocitosis con desviacin izquierda. Interpretacin de los Datos: VSG y PCR elevadas: Tanto la VSG como la PCR son marcadores de inflamacin. La PCR no se ve afectada por tantos factores como la VSG y por este motivo es un mejor marcador de inflamacin. Lesiones seas: Una vez que el hueso est infectado, los leucocitos entran en la zona infectada, y en su intento de eliminar los organismos infecciosos, liberan enzimas que corroen el hueso. El pus se extiende por los vasos sanguneos del hueso, ocluyndolos y formando abscesos lo cual priva al hueso del flujo sanguneo, y se forman en la zona de la infeccin reas de hueso infectado desvitalizado, conocido como secuestro seo. A menudo, el organismo tratar de crear nuevo hueso alrededor de la zona de necrosis. Leucocitosis con desviacin izquierda: Es un sntoma de infeccin. Aumento de Leucocitos en el torrente sanguneo (normalmente neutrfilos), descenso de eosinfilos. La desviacin a la izquierda indica que existe un aumento de la proporcin de las formas inmaduras de los neutrfilos. Esta anomala es debida a la gran cantidad de estmulos existentes ( como el factor estimulador de colonias granulocticas) que hacen que los neutrfilos sean liberados a la sangre incluso sin madurar.

Dr. Benito Sancho Facultad de Medicina UPV/EHU 2012

-Etiologa ms frecuente
Segn los sntomas proporcionados, unidos a la edad del paciente y las pruebas de laboratorio realizadas seguramente estemos ante un caso de Osteomielitis Aguda Directa (infeccin de la corteza y medula del hueso) La causa ms frecuente es la bacteriana, aunque tambin pueden ser de origen vrico y producido por hongos Staphyloccocus aureus es el principal patgeno en todas las edades, ocasiona el 90% de las osteomielitis agudas. El segundo en orden de frecuencia es Streptoccocus betahemoltico del grupo A (SBHGA) (menos de un 10% de casos).

-Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de un nio con dolor seo localizado y manifestaciones sistmicas incluye:

Dr. Benito Sancho Facultad de Medicina UPV/EHU 2012

Osteomielitis. Artritis sptica o txica. No siempre resulta fcil determinar con exactitud, en una etapa inicial, si el proceso inflamatorio pertenece a un foco osteomieltico metafisiario o a una artritis aguda. No son raros los casos en los cuales, como reaccin inflamatoria de vecindad, la articulacin vecina a un foco osteomieltico, reacciona con signos propios, que hacen difcil el diagnstico diferencial. Celulitis: La celulitis comnmente se conoce como el cmulo de tejido adiposo en determinadas zonas del cuerpo, formando ndulos adiposos de grasa y toxinas. Fiebre reumtica aguda. La fiebre reumtica es una enfermedad inflamatoria, no supurativa y recurrente producida por la respuesta del sistema inmunitario de algunas personas predispuestas, a los antgenos de la bacteria estreptococo del grupo A betahemoltico, a partir de las dos o tres semanas de provocar una faringoamigdalitis aguda. Infarto seo (drepanocitosis). Neoplasias. Al igual que en la OAH el dolor es constante por el propio tumor o las metstasis. Debe hacerse diagnstico diferencial con los siguientes tumores: osteosarcoma, tumor de Ewing, leucemia, neuroblastoma metasttico y tumor de Wilms.

El diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas, mtodos de imagen y hallazgos de laboratorio. Obtencin de material purulento por aspiracin del hueso y/o cultivos de hueso positivos Hemocultivos, positivos en el 50-60%. Presencia de signos/sntomas clsicos de osteomielitis.

-Diagnstico microbiolgico
El diagnstico microbiolgico es crucial para instaurar el tratamiento antibitico. En general se debe evitar la toma de muestras con torunda de lceras o exudados de fstula, ya que pueden estar contaminados con los microorganismos habituales de la piel. Las muestras adecuadas para el diagnstico de la osteomielitis son: 1. Hemocultivos 2. Muestra obtenida por puncin de absceso cerrado 3. Biopsia sea Los hemocultivos pueden ser positivos en aproximadamente la mitad de las osteomielitis agudas. Sin embargo, no se puede obviar la obtencin de muestras seas si se cultiva un microorganismo en sangre que habitualmente no producira osteomielitis. La obtencin de muestras de abscesos cerrados asociados a infeccin sea es muy til para establecer el diagnstico etiolgico; si la obtencin de la muestra es adecuada se puede evitar el sobrecrecimiento de microorganismos de la piel, como sucedera en los cultivos de exudados de fstulas. La biopsia sea puede realizarse de forma percutnea o abierta. Cuando existe secuestro seo accesible, identificado adecuadamente con tcnicas de imagen, la biopsia sea tiene un importante valor. Los cultivos de este tipo de muestra son positivos hasta en el 87% de los casos de osteomielitis. La biopsia abierta es preferible a la percutnea, sobre todo si se precisa desbridamiento y limpieza quirrgica de la zona. Idealmente la biopsia se debe obtener antes del inicio de la antibioterapia y el envo de ms de una muestra sea aumenta la rentabilidad diagnstica. (A partir de aqu se hace un diagnstico de S. Aureus normal) 1.Tincin de Gram 2.Cultivo en Agar Sangre donde se observarn colonias medianas, blancas, cremosas.

Dr. Benito Sancho Facultad de Medicina UPV/EHU 2012

3.Se realiza nueva tincin Gram, donde se vern cocceas Gram positivo en racimo 4.Catalasa positivo 5.Coagulasa positivo

-Tratamiento de eleccin

La terapia antimicrobiana debe instaurarse en todos los casos. La incisin y drenaje deben ser efectivizados cuando existe absceso. Los antibiticos con probada eficacia contra S. aureus incluyen penicilina antiestafiloccica (nafcilina), clindamicina, cefalosporinas de primera generacin y vancomicina. En la actualidad son muy frecuentes las infecciones por S. aureus meticilinoresistente adquirido en la comunidad (SAMR-AC) y la mayora de estos son susceptibles a clindamicina. La vancomicina es de primera eleccin en casos de resistencia a clindamicina. La duracin de la terapia depende de la extensin de la infeccin y la respuesta clnica. En general se recomienda de tres a seis semanas y debe ser individualizada sobre la base de la severidad de la enfermedad y la respuesta clnica. La terapia intravenosa debe emplearse hasta que el paciente se encuentre afebril y haya mejorado significativamente por un mnimo de tres das. Los pacientes deben ser evaluados mediante exmenes clnicos frecuentes, son imprescindibles el recuento leucocitario, determinacin de VSG y PCR, hasta que los sntomas hayan mejorado sustancialmente. Una vez sucedido lo anterior el paciente debe completar la terapia con altas dosis de antibiticos por va oral. La duracin total de la terapia se basa en la resolucin de los sntomas y la normalizacin del PCR o reduccin notable de la VSG.

-Medidas profilcticas
Antecedente o presencia de infecciones a distancia en cualquier parte del cuerpo, ya sea proceso en partes blandas, dental, heridas infectadas y/o lceras. Activo o en los ltimos 15 das. Antecedente de ciruga ortopdica o traumatolgica, incluyendo fracturas expuestas, colocacin de prtesis y/o implantes metlicos. (terapia antiestafilococica). Sin inters En el caso de nuestro paciente un factor local como ha sido el traumatismo ha favorecido la aparicin de Osteomielitis