UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

TEMA: DIAGNSTICO PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR EL VIRUS PAPILOMA HUMANO

Dr. Patricio Jcome (presentacin final) Dr. Agustn Garca (segunda revisin) Dr. Alberto Lpez (primera revisin)

13 de Julio de 2012

Estudiante: Criollo Snchez Jorge Israel Estudiante: Col Valarezo Edwin Fabricio

Marzo-Agosto 2012

INDICE DE CONTENIDOS
JUSTIFICACIN Y OBJETIVOS MARCO TERICO DEFINICIN CICLO DE VIDA DEL VPH EFECTO SOBRE EL CICLO DE LA CLULA HUSPED EL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO Y EL RIESGO DE CNCER PREVALENCIA FACTORES DE RIESGO MODO DE TRANSMISIN PERIODO DE INCUBACIN ENFERMEDADES INDUCIDAS POR EL VPH EPIDEMIOLOGIA SALUD PUBLICA Y HPV DIAGNSTICO CRITERIOS BSICOS DE PREVENCIN TRATAMIENTO DEL VPH CONCLUSIONES FUENTES BIBLIOGRFICAS PGINA 4 PGINA 7 PGINA 8 PGINA 10 PGINA 10 PGINA 11 PGINA 12 PGINA 12 PGINA 13 PGINA 17 PGINA 18 PGINA 19 PGINA 21 PGINA 24 PGINA 25 PGINA 27 PAGINA 3

TABLAS E IMAGENES
TABLA 1. Enfermedades y tipos de HPV TABLA 2. Asociacin de la edad con la deteccin de HPV TABLA 3. Medidas no farmacolgicas de prevencin, HPV TABLA 4. Tratamientos para verrugas por HPV FIG. 1. Modelo tridimensional del virion de HPV FIG. 2. Ciclo de vida e infeccin del HPV FIG. 3. Efectos del E6 y E7 en HPV FIG. 4 y 5 HPV cutneo y genital FIG. 6. HPV larngeo FIG. 7. Exmenes citolgicos SOLCA-Quito, 2000-2008 FIG. 8. Deteccin de tipo de HPV, estudio ecuatoriano. PGINA 13 PGINA 21 PGINA 22 PGINA 24 PGINA 6 PGINA 7 PGINA 8 PGINA 14 PGINA 16 PGINA 19 PGINA 20

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Justificacin

Siendo el papiloma virus humano una de las enfermedades de transmisin sexual ms comunes y la causa principal de los cambios precancerosos en el cuello uterino y del cncer de cuello uterino, hay que prestar suma atencin en la necesidad imperiosa de prevenir las infecciones por virus papiloma humano dentro de lo posible, motivo por el cual se realizara una bsqueda sobre medidas prevencin desde las no farmacolgicas hasta las farmacolgicas con el uso de la inmunizacin.

Objetivos:
Con el antecedente de la prevencin y su efecto para evitar las infecciones por HPV es necesario revisar los enfoques actuales para el diagnstico y tratamiento de la infeccin evitando as las posibles complicaciones de la enfermedad. 1) Conocer los enfoques actuales para tratamiento de la infeccin por HPV. diagnostico y

2) Obtener informacin actual sobre la inmunizacin contra HPV. 3) Justificar la realizacin ms estudios en nuestra poblacin.

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VIRUS PAPILOMA HUMANO INTRODUCCIN Hasta hace pocas dcadas, el origen viral de algunas enfermedades era desconocido e incluso la presencia de los virus se consideraba de poca importancia. Sin embargo, en la actualidad con el avance de la gentica la importancia de los virus demuestra su importancia al descubrirse que pueden formar parte fundamental en el origen de algunas formas de cncer, entre estos el ms estudiado hasta el momento es el Virus del Papiloma Humano ya que su presencia se ha asociado con el cncer del cuello del tero. (1, 3) El Virus del papiloma humano puede llevar a consecuencias significativas, incluyendo cnceres y displasias cervicales, vulvares y vaginales, verrugas genitales y papilomatosis respiratoria recurrente. (2,3) Prcticamente todos los casos de CNCER CERVICOUTERINO son causados por ciertos tipos de Virus del papiloma humano de alto riesgo. (2) A nivel mundial, ms del 50% de las mujeres sexualmente activas se infectarn con Virus del papiloma humano durante su vida. (4) El virus del papiloma humano puede representar una gran carga fsica y emocional. (2) DEFINICIN: El significado de Papiloma o Condiloma es protuberancia crnica y es conocido como verrugas genitales. El virus del papiloma humano (VPH) se llama vulgarmente virus de las verrugas. Se trata de una de las enfermedades de transmisin sexual ms comunes y, paradjicamente, una de las menos conocidas. Porque el VPH invade el organismo sin mayor ruido y cuando llega es para quedarse de por vida. (1, 3) El virus del papiloma humano es un grupo de virus grande de los cuales se han identificado ms de 100 tipos, de stos cerca de 40 son transmitidos sexualmente e infectan el aparato genital masculino y femenino. El virus del Papiloma Humano produce infecciones de piel y afecta tambin las mucosas del tracto ano-genital, oral (boca y garganta) y respiratorio. (2) En la piel, las lesiones ms frecuentes son las verrugas cutneas, tambin llamadas verrugas vulgares y las verrugas plantares que son lesiones en las plantas de los pies a menudo dolorosas. (4) Las lesiones ano-genitales incluyen verrugas que aparecen en o alrededor de los genitales y el ano, tanto de los hombres como de las mujeres. Las verrugas genitales son tcnicamente conocidas como condilomas acuminados o verrugas venreas y estn generalmente asociadas con dos tipos de virus de papiloma humano, el nmero 16 y nmero 11. El virus de papiloma humano tambin puede causar crecimientos planos anormales en el rea genital (vagina, uretra y ano) y en el cuello del tero (la parte ms baja del tero que se extiende a la vagina). La evolucin de las lesiones es imprevisible: pueden desaparecer, crecer o permanecer estables. (4)

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Estas verrugas varan en apariencia en el varn y mujer. Un estudio cientfico demuestra que en las mujeres con la infeccin por VPH, el 69 % de los varones con los que tienen relaciones sexuales presentan lesiones asintomticas en el pene que pueden detectarse mediante colposcopa del pene. Por tanto, el varn es un reservorio que disemina la enfermedad ya que es un portador sin lesiones visibles. (2, 5) Aunque la infeccin es provocada por los mismos tipos de virus en el varn y la mujer, las lesiones difieren clnica e histolgicamente (3): Mujer: Blandas. De color gris o rosa, pedunculadas y suelen encontrarse en racimos. Las zonas ms afectadas son la vulva, la pared vaginal, el cuello uterino (son causantes de cncer), la piel de alrededor de la zona genital (perin) y el ano. (5) Varn: Blandas. Las presentes en el pene suelen ser lisas y papulares, mientras que las del perineo asemejan a una coliflor. A menudo, aparecen primero en el prepucio y el glande, y luego en el escroto y la regin perianal. (5) En la boca y en la garganta, el VPH produce el papiloma oral y el papiloma larngeo. Tambin puede haber el papiloma de la conjuntiva del ojo y el papiloma nasal. (4, 5) El virus de Papiloma Humano El virus del papiloma humano (VPH o HPV del ingls human papilomavirus) es un grupo diverso de virus ADN perteneciente a la familia de los Papillomaviridae y representan una de las enfermedades de transmisin sexual ms comn, conocindose ms de 100 tipos virales que, en relacin a su patogenia oncolgica, se clasifican en tipos de alto y de bajo riesgo oncolgico. La Agencia Internacional de Investigacin del Cncer (IARC) considera que los tipos de VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66 son carcingenos para los humanos (tipos de alto riesgo oncolgico) y que otros tipos, incluidos el VPH 6 y el VPH 11, son posibles carcingenos para los humanos (tipos de bajo riesgo oncolgico). Como todos los virus de esta familia, los VPH slo establecen infecciones productivas en el epitelio estratificado de la piel y mucosas de humanos, as como de una variedad de animales. La mayora de los VPH descritos no causan ningn sntoma en la mayor parte de la gente. Algunos tipos de VPH pueden causar verrugas o condilomas, mientras otros pueden generar infecciones subclnicas, que pueden (en una minora de casos) dar lugar a cncer cervical, cncer de vulva, vagina y ano en mujeres, o cncer de ano y pene en hombres. La mayor parte de la gente infectada por VPH desconoce que lo est.2 Todos los VPH se transmiten por contacto piel a piel. (6) Entre treinta y cuarenta tipos de VPH se transmiten normalmente por contacto sexual e infectan la regin anogenital. La infeccin con VPH es la causa principal de casi todos los casos de cncer cervical, aunque en la mayor parte de las infecciones con este tipo de virus no se produce ninguna patologa. En el ao 2008 el mdico alemn Harald zur Hausen (1936) recibi el Premio Nobel de Medicina por el descubrimiento de VPH como una causa de cncer cervical. (6, 7) La mayor parte de las infecciones con VPH en mujeres jvenes son temporales, y tienen poca importancia a largo plazo. El 70% de las infecciones desaparecen en 1 ao y el 90% en

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2 aos. Sin embargo, cuando la infeccin persiste, entre el 5 y el 10 por ciento de las mujeres infectadas existe el riesgo de desarrollar lesiones precancerosas en el cuello del tero (el crvix), que puede progresar a cncer cervical invasivo. Este proceso normalmente lleva entre 15 y 20 aos, dando muchas oportunidades a la deteccin y el tratamiento de las lesiones precancerosas, a menudo con altas tasas de curacin. (7) En los pases con recursos financieros suficientes se utiliza el test cervical papanicolaou (pap) para detectar clulas anormales que podran degenerar en cancerosas. Un examen cervical (inspeccin visual) tambin puede detectar verrugas y otros crecimientos anormales, que aparecen como manchas blancas en la piel cuando se lavan con cido actico. Las clulas anormales y cancerosas pueden eliminarse con un procedimiento simple, normalmente con un asa cauterizante o ms frecuentemente en el mundo desarrollado por congelacin (crioterapia). Recientemente se han desarrollado tests de ADN para detectar VPH, ms sensibles que el test pap y la inspeccin visual. Se estn desarrollando tambin tests de bajo coste, adecuados para centros con pocos recursos, lo que permitir realizar tests de manera sistemtica en lugares donde ahora no es posible en frica, Asia y Latinoamrica. (7) Los tests pap han reducido la incidencia y los fallecimientos por cncer cervical en el mundo desarrollado, pero aun as hubo 11.000 casos y 3.900 fallecimientos en EE. UU. en el ao 2008. El cncer cervical presenta una elevada mortalidad en reas pobres en recursos; a nivel mundial, se producen 490.000 casos y 270.000 fallecimientos. Sobre todo debido a que el test pap es difcil de mantener en centros con pocos recursos, entre el 80-85% de los fallecimientos por cncer cervical tienen lugar en los pases en desarrollo. (4) Las vacunas VPH, Cervarix y Gardasil, que previenen la infeccin con los tipos de VPH que causan el 70% del cncer cervical (tipos 16 y 18), pueden conducir a reducciones mayores en la mortalidad por cncer. (5) Los viriones de VPH son partculas pequeas, sin envoltura, con simetra icosadrica. Cada virin est formado por 72 capsmeros, y cada uno de ellos contiene 5 molculas de la protena mayor de la cpsida, denominada L1. El genoma viral est formado por una molcula de ADN circular de doble hebra, asociada con nucleosomas formados por histonas celulares. Los papiloma virus comparten estas caractersticas con los virus de la familia Polyomaviridae, pero presentan diferencias con respecto a stos. (6) Figura 1. Modelo tridimensional del virion de HPV.

Las diferencias genotpicas entre los tipos de papiloma virus vienen marcadas por los diferentes aminocidos que constituyen la protena L1 (protena estructural del virus que

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posee adems efecto antignico). Son las caractersticas de esta protena las que hacen que el virus pueda ser tratado como de bajo o alto riesgo y por ello su genotipo especfico es el que se usa para poder clasificar a estos virus. (6) Segn el genotipo de la protena L1 podremos clasificar los virus como: L1 tipo 16, L1 tipo 18... o como VPH tipo 16, VPH tipo 18... (6, 7); La mayora de los genomas de los papiloma virus contienen entre 8 y 10 marcos abiertos de lectura. El genoma del papiloma virus humano tipo 16 contiene 6 genes de expresin temprana (denominados E1, E2, E3, E4, E5 y E6, por early genes) y 2 de expresin tarda (denominados L1 y L2, por late genes). A diferencia con los polyoma virus, todos los ARN mensajeros del papiloma virus se transcriben a partir de una sola de las hebras del ADN. La secuencia que codifica las diferentes protenas se solapa en algunos casos, lo que permite utilizar de forma eficiente un genoma muy pequeo. (6, 7) CICLO DE VIDA DEL VPH El ciclo de vida del VPH sigue estrictamente el programa de diferenciacin de la clula husped, el queratinocito. Figura 2. Ciclo de vida e infeccin del HPV, tomado de Frazer IE8

Durante la infeccin del epitelio de las mucosas, los viriones deben alcanzar en primer lugar las clulas basales no diferenciadas. Por ello, se piensa que el virin VPH infecta tejidos epiteliales a travs de micro abrasiones que permiten un acceso ms fcil a las zonas basales del epitelio. Una vez en contacto con las clulas objetivo, el virin se asocia con receptores putativos como son las alfa integrinas, la heparina y las lamininas. Los viriones entran en las clulas epiteliales basales por endocitosis mediada por vesculas recubiertas de clatrina y/o caveolina, dependiendo del tipo de VPH. Una vez en el interior celular, el genoma viral es transportado al ncleo por mecanismos desconocidos, donde se mantiene como un mini cromosoma circular libre. Se transcriben entonces los genes tempranos (E), lo que permite realizar una replicacin del ADN inicial que resulta en un nmero de copias de entre 50-100 genomas virales por

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clula. A partir de este momento, el genoma viral se replica en promedio una vez por ciclo celular, cuando las clulas basales se dividen, y los genomas virales se reparten a partes iguales entre las clulas hijas esto se denomina replicacin tipo plsmido. (7) Cuando las clulas basales entran en el proceso de diferenciacin que las convertir en queratinocitos, a medida que migran hacia las capas superiores del epitelio, tiene lugar una explosin en la replicacin del ADN viral, conocida como replicacin vegetativa. Adems, en las capas superiores del epitelio del husped se desencadena un complejo mecanismo de transcripcin en cascada y se expresan los genes tardos L1 y L2, que son las protenas estructurales que encapsidan los genomas virales amplificados. El ensamblaje de los viriones hijos tiene lugar en el ncleo, liberndose cuando se descaman las clulas muertas del epitelio del husped, de manera que el ciclo de vida viral continua. Actualmente se desconocen las seales intracelulares que regulan la transicin del virus hacia la replicacin vegetativa durante la diferenciacin de los queratinocitos. (6, 7)

Efecto sobre el ciclo de la clula husped

Los oncogenes virales E6 y E7 modifican el ciclo celular, consiguiendo mantener el queratinocito diferenciado en un estado propicio para la replicacin del genoma viral y la expresin tarda de los genes estructurales. (7, 8) Figura 3. Efectos de E6 y E7 en HPV, mecanismo de proliferacin celular descontrolada.

Los papiloma virus no poseen enzimas para replicar su ADN, por lo que para replicar sus genomas de ADN de doble hebra utilizan la maquinaria de la clula husped. Como la replicacin vegetativa tiene lugar en los queratinocitos diferenciados, que normalmente no se

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dividen y no replican su ADN, el virus debe inducir la sntesis de ADN celular: sta es la funcin de la protena viral E7. (8) La protena diana ms importante de E7 es el producto del gen supresor tumoral denominado pRb, y adems las protenas asociadas p107 y p130. La protena pRb es uno de los principales reguladores del ciclo celular, que funciona unindose e inhibiendo la actividad del factor de transcripcin E2F. Cuando pRb libera E2F, ste activa la expresin de genes implicados en la progresin en el ciclo celular y en la sntesis de ADN. E7 se une a pRb, inactivndolo, de manera que la clula entra en la fase S del ciclo celular y se activa la maquinaria de replicacin del ADN, necesaria para la amplificacin del genoma viral. (8) Los productos del gen E7 de los tipos de alto riesgo VPH 16 y 18 se unen a pRb con mayor afinidad que protenas E7 de virus no oncognicos, como VPH 6 y 11, lo cual explica en parte las diferencias en su capacidad oncognica. (7, 8) Por su parte, el producto del gen E6 de los tipos VPH 16 y 18 se caracteriza por su capacidad de mediar la destruccin de la protena p53, a travs de la va proteoltica mediada por ubiquitina. La protena p53 es el producto de otro gen supresor tumoral, que se ha denominado el guardin del genoma, por su funcin central en la reparacin del ADN daado y la activacin de la apoptosis (muerte celular programada) cuando las lesiones no pueden repararse. La protena p53 es por ello fundamental para mantener la integridad del genoma y destruir las clulas daadas, potencialmente tumorignicas. De hecho, estudios clnicos muestran que ms del 50% de los casos de cncer en humanos presentan mutaciones en p53. Los papiloma virus oncognicos, el virus del simio 40 (SV40) y los adenovirus han evolucionado generando protenas que reconocen e inhiben la actividad de p53, aunque utilizando diferentes mecanismos. La funcin principal de E6 es dirigir la degradacin de p53, de manera que se inhibe la apoptosis de la clula infectada, mantenindola con vida hasta que ha generado una cantidad suficiente de progenie viral. (8) La accin conjunta de E7 (inhibiendo pRb) y E6 (degradando p53) produce un efecto sinergstico en la activacin del ciclo celular, dando como resultado la proliferacin descontrolada de las clulas infectadas por el virus que, asociado al efecto anti-apopttico resultante de la inactivacin de p53, es una potente combinacin oncognica. Sin embargo, el objetivo final del virus no es inducir una transformacin maligna en la clula husped, sino replicar su genoma para finalizar un ciclo de vida productivo; y para replicarse en clulas diferenciadas, el virus debe actuar sobre las vas indicadas. Las clulas que han sido transformadas por papiloma virus en clulas cancerosas son incapaces de replicar el genoma viral, ya que stas slo contienen una parte del genoma del virus que se ha integrado en su genoma, por lo que el virus no puede replicarse de forma independiente ni generar viriones. Por ello, slo una pequea proporcin de individuos infectados con VPH presentan cncer, ya que la integracin del ADN viral en el genoma celular es un suceso que ocurre con muy baja frecuencia.

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EL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO Y EL RIESGO DE CNCER El virus de papiloma humano ahora se conoce como la causa mayor de cncer del cuello del tero, algunos tipos de virus de papiloma humano se conocen como virus de "bajo riesgo" porque raramente se convierten en cncer; pero hay otros que pueden llevar al desarrollo de cncer y estos se conocen como de alto riesgo o asociados con el cncer". (9) Ambos tipos de virus de papiloma humano, los asociados con el cncer y los de bajo riesgo, pueden causar el crecimiento de clulas anormales en el cuello del tero, pero generalmente slo los tipos de virus de papiloma humano asociados con el cncer pueden llevar al desarrollo del cncer del cuello del tero. (9, 10) Las clulas cervicales anormales pueden detectarse cuando se realiza el Pap o Papanicolaou, durante un examen ginecolgico. PREVALENCIA Se estima que el VPH es la infeccin por transmisin sexual ms frecuente en EE. UU. Cerca de 6,2 millones de estadounidenses entre 15 y 44 aos se infectaron con VPH genital en el ao 2000. De estos, el 74% tena entre 15 y 24 aos. (11) La mayor parte de los hombres y mujeres sexualmente activos probablemente adquirirn una infeccin genital por VPH en algn momento de su vida. En 2006, las proyecciones de la Asociacin Estadounidense de Salud Social fueron an ms pesimistas, prediciendo que cerca del 75% de la poblacin reproductiva se infectar con VPH genital en algn momento de su vida. (11, 13) Las estimaciones de la prevalencia de VPH varan entre el 14% a ms del 90%. Una razn para esta discrepancia en las cifras es que algunos estudios consideran nicamente las mujeres que presentan una infeccin detectable en el momento del anlisis, mientras que otros estudios incluyen todas las mujeres que han tenido alguna vez en su vida una infeccin detectable. Otra causa de discrepancia es la diferencia en las cepas que se analizaron. (13) Un estudio hall que, durante 20032004, en un momento cualquiera, un 26,8% de mujeres entre 14 a 59 aos estaban infectadas con al menos un tipo de VPH. Esto fue mayor de lo previamente estimado. El 15,2% estaban infectadas con uno o ms de los tipos de alto riesgo que pueden producir cncer. Sin embargo, slo el 3,4% estaban infectadas con uno o ms de los cuatro tipos prevenidos por la vacuna VPH Gardasil, menor a lo estimado. (11, 13) Sin embargo, mientras que hace 50 aos el cncer cervical era la causa principal de los fallecimientos de mujeres en EE. UU., en la actualidad la tasa de fallecimientos se ha reducido en dos tercios hasta representar en este momento la octava causa de fallecimientos. La mayor parte de esta reduccin se debe a la deteccin temprana gracias a la eficacia del test pap y la inspeccin visual del crvix. (12) Algunos estudios muestran que la infeccin por VPH es ms activa en la comunidad gay; mostrando un enlace entre la infeccin por VPH y los cncer de pene y anal; el riesgo de cncer anal es 17 a 31 veces mayor entre gays y hombres bisexuales que entre los heterosexuales.

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Aunque es posible testear el ADN del VPH en hombres, no hay tests aprobados por la FDA, ya que la prueba es inconcluyente y mdicamente innecesaria. (13) No hay un test de infeccin por VPH en hombres. Sin embargo, aunque no hay una gua formal, algunos expertos creen que los hombres que reciben sexo anal deberan hacerse un papanicolaou anal de rutina, especialmente si ya saben que estn infectados con HIV. FACTORES DE RIESGO Se denomina factor de riesgo a aqul factor asociado con el riesgo de desarrollo de una enfermedad pero que no es suficiente para causarla. Es necesaria la presencia de otros factores asociados para causar la enfermedad. (12) En el caso del VPH, los factores de riesgo pueden ser: Inicio de vida sexual activa a temprana edad (antes de los 20 aos). Adolescentes con vida sexual activa Gran nmero de compaeros sexuales Enfermedades de transmisin sexual o inflamacin del cuello del tero persistente o recurrente. Virus de inmunodeficiencia (VIH Sida) el cual se asocia tanto a que prevalezca la infeccin por VPH como a que sta progrese a lesiones malignas. Como vimos anteriormente, solo una pequea parte de las infecciones crnicas por VPH evolucionan a cncer del cuello uterino. Se han encontrado algunos factores de riesgo que son determinantes para que se d esta evolucin: -Conducta sexual: se considera el principal factor de riesgo. El inicio precoz de las relaciones sexuales y el nmero de compaeros sexuales, aumentan el riesgo. -Consumo de tabaco: las mujeres fumadoras tienen mayor riesgo de padecer cncer de cuello uterino. Se ha demostrado que en el moco cervical hay una concentracin elevada de sustancias provenientes del tabaco. -Mujeres con alto nmero de embarazos: los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo favorecen el desarrollo de las infecciones de VPH. -Sistema inmunolgico deprimido: factores genticos, enfermedades como el SIDA, medicamentos, drogas, etc. que provocan una disminucin en el sistema inmunolgico de la persona, predispone al desarrollo de cncer ante la presencia de la infeccin por VPH en cuello uterino y anogenitales. -Uso prolongado de anticonceptivos: se ha vinculado con la persistencia de infecciones por VPH. Se estima que las mujeres que utilizan anticonceptivos por ms de cinco aos, duplican el riesgo de contraer cncer cervicouterino.

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-Mala o deficiente nutricin: se considera que una dieta baja en antioxidantes, cido flico y vitamina C, favorece la persistencia de la infeccin por VPH y la evolucin de las lesiones a cncer cervicouterino. MODO DE TRANSMISIN Las infecciones en el cuello uterino y en la vagina por lo general se transmiten por contacto sexual. No obstante, hay evidencia de otras formas de contagio como son: instrumentos mdicos que no estn bien esterilizados y juguetes sexuales. (14) Otra forma de contagio, aunque poco frecuente, es de la madre al hijo durante el parto en los casos en que existen verrugas genitales en el canal vaginal. En estos casos puede producirse en el beb un cuadro denominado papilomatosis larngea. Este tipo de transmisin es poco comn y se previene practicando una cesrea en el momento del parto. (14) Las verrugas vulgares pueden auto inocularse. Las verrugas genitales pueden transmitirse por contacto directo de la piel con las verrugas. (13, 14) PERIODO DE INCUBACIN Es muy variable. Por lo general de dos a tres meses aunque puede ser de aos. La mayora de las infecciones transcurren sin lesiones aparentes y desaparecen sin dejar evidencias de la infeccin. Un porcentaje pequeo de las infecciones persisten al cabo del tiempo (5- 10%) provocando lesiones que podran evolucionar a lesiones precancerosas o cncer al cabo de los aos. (14) ENFERMEDADES INDUCIDAS POR EL VPH Se han identificado ms de 100 tipos diferentes de VPH, que se nombran con un nmero. Una infeccin persistente por el sub-grupo conocido como de alto riesgo, que incluye cerca de 13 tipos de virus VPH de transmisin sexual entre los que se encuentran los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 diferentes de los que causan verrugas, puede favorecer el desarrollo de lesiones precancerosas y pueden progresar a cncer invasivo (15):

CIN (neoplasia cervical intraepitelial). VIN (neoplasia intraepitelial vulvar). PIN (neoplasia intraepitelial de pene). AIN (neoplasia intraepitelial anal).

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Tabla 1. Enfermedades y tipos de HPV. Enfermedad Verruga comn Verruga plantar Verruga cutnea chata Verruga genital anal Tipo VPH 2, 7 1, 2, 4 3, 10 6, 11, 42, 43, 44, 55 riesgo muy alto: 16, 18, 31, 45 Malignidades genitales otros de alto riesgo: 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59 probables de alto riesgo: 26, 53, 66, 68, 73, 82 Epidermodisplasia verruciforme ms de 15 tipos Hiperplasia focal epitelial (oral) 13, 32 Papilomas orales 6, 7, 11, 16, 32

Verrugas cutneas
Verrugas comunes: algunos tipos cutneos de VPH, como las VPH-1 y VPH-2, causan verrugas comunes; encontradas con frecuencia en manos y pies, pero pueden aparecer en otras reas, como rodilla y codo. Estas verrugas tienen una superficie caracterstica de coliflor, y tpicamente elevada ligeramente por encima de la piel circundante. Los tipos cutneos de VPH no suele causar usualmente verrugas genitales y no se asocian con cncer. (14) Verrugas plantares: se encuentran en la base del pie; y crecen hacia adentro, generalmente causando dolor al caminar. Verrugas subungueales o periungueales: se forman debajo de la ua (subungueal), alrededor de la ua o en la cutcula (periungueal).Pueden ser ms difcil de tratar que otras verrugas de diferentes lugares. Verrugas planas: se ubican comnmente en los brazos, cara o nuca. Como las verrugas comunes, estas planas se presentan ms en nios y adolescentes. En personas con la funcin inmune normal, estas verrugas planas no se asocian con el desarrollo de cncer.

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Figura 4. HPV cutneo; Dra. Carolina Delgado. Instructora de Patologa. Universidad de Concepcin.

Verrugas genitales
Las Verrugas genitales o anales (Condilomata acuminata o verrugas venreas) son los signos mas reconocidos de esta infeccin del VPH genital. Aunque hay una amplia variedad de tipos de VPH que pueden causar verrugas genitales, los tipos 6 y 11 dan cerca del 90% de todos los casos. (15, 16) Mucha gente que adquiere verrugas genitales asociadas con tipos de VPH, resuelve la infeccin rpidamente sin siquiera desarrollar verrugas u otros sntomas. Se puede transmitir el virus a otros an si no se ha desplegado ninguno de los sntomas de infeccin. Sin embargo, en la vasta mayora de casos, esta no es causa de no hacerse adecuados tests rutinariamente administrados. Los tipos de VPH que tienden a causar verrugas genitales no son los mismos que causan cncer cervical. Sin embargo, desde que un individuo puede infectarse con mltiples tipos de VPH, la presencia de verrugas no es regla de que est ausente la posibilidad de la presencia de tipos de alto riesgo del virus. Figura 5. HPV genital, tomado de HPV-GenitalWarts.com

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Cncer
Una infeccin de VPH es un factor necesario en el desarrollo de casi todos los casos de cncer cervical. Cerca de una docena de tipos de VPH (incluyendo los tipos 16, 18, 31, 45) se llaman tipos de alto riesgo debido a que pueden disparar un cncer cervical, o tambin cncer anal, cncer vulvar, cncer de pene. Desde el punto de vista del cncer cervical, los dos tipos ms importantes son VPH 16 y 18: VPH 16 est asociado con casi el 60% de los casos de cncer cervical, y VPH 18 por otro 10% de los casos. (9, 16) Los factores de riesgo de cncer cervical estn relacionados con caractersticas tanto del virus como del husped, e incluyen: (10, 16) mltiples compaeros sexuales; una pareja masculina con muchos compaeros sexuales presentes o pasados; edad temprana en la primera relacin sexual; elevado nmero de partos; infeccin persistente con un VPH de alto riesgo (como VPH 16 o 18); inmunosupresin; ciertos subtipos de HLA (antgenos leucocitarios humanos); uso de contraceptivos orales; uso de nicotina. Varios tipos de VPH, particularmente el tipo 16, han sido hallados asociados con carcinoma orofarngeo de clulas escamosas, una forma de cncer de cabeza y cuello. (10) Los cnceres inducidos por VPH con frecuencia tienen secuencias virales integradas en el ADN celular. Algunos de los genes tempranos de VPH, como E6 y E7, actan como oncogenes promoviendo la proliferacin celular y la transformacin tumoral. (8) La protena endgena p53 previene el crecimiento celular en presencia de ADN daado, activando la apoptosis (muerte celular programada), primariamente mediante la activacin de la transcripcin de la protena protena X asociada con BCL-2 (BAX) (que bloquea los efectos de la antiapoptosis del receptor BCL-2) mitocondrial). Adems, p53 es un factor de transcripcin que tambin activa la expresin de la protena p21, la cual bloquea la formacin del complejo ciclina D/Cdk4, que a su vez previene la fosforilacin de pRb. Esto provoca una parada en la progresin del ciclo celular, ya que se impide la activacin de E2F, un factor de transcripcin necesario para la activacin de genes implicados en la proliferacin celular. En resumen, p53 es un gen supresor tumoral que detiene el ciclo celular cuando hay ADN daado. Las protenas virales E6 y E7 trabajan inhibiendo dos genes supresores de tumores: E6 activa la degradacin de p53, y consecuentemente inhibe p21y pRb, mientras E7 se une directamente e

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inhibe pRb. Como se indic previamente, la accin conjunta de E7 (inhibiendo pRb) y E6 (degradando p53) produce un efecto sinergstico en la activacin del ciclo celular, dando como resultado la proliferacin descontrolada de las clulas infectadas por el virus que, asociado al efecto anti-apopttico resultante de la inactivacin de p53, es una potente combinacin oncognica. (9, 10) Se considera que una historia de infeccin con uno o ms tipos de VPH de alto riesgo es un prerrequisito para el desarrollo de cncer cervical (y la vasta mayora de las infecciones VPH no son de alto riesgo); de acuerdo a la ACS (American Cancer Society: Sociedad Estadounidense de Cncer), las mujeres sin historia de virus no desarrollan ese tipo de cncer. Y la mayora de las infecciones de VPH son resueltas rpidamente por el sistema inmune y no progresan a cncer cervical. Debido a que el proceso de transformacin de clulas cervicales normales en cancerosas es lento, el cncer ocurre en personas que han sido infectadas con VPH por un largo tiempo, usualmente una dcada o ms. (10) Los VPH sexualmente transmitidos tambin pueden causar la mayor fraccin de casos de cncer anal y aproximadamente el 25% de casos de cncer de boca y garganta (orofaringe). Este ltimo comnmente presente en el rea de las amgdalas; el VPH se enlaza con el incremento de cncer oral en no fumadores. El contacto de sexo anal o de sexo oral con una pareja sexual infectada de VPH puede incrementar el riesgo de desarrollar esos tipos de cnceres. (10, 11)

Papilomatosis respiratorias
Los tipos de VPH 6 y 11 pueden causar una rara condicin conocida como papilomatosis larngea recurrente (una papilomatosis respiratoria), en donde las verrugas se forman en la laringe u en otras reas del tracto respiratorio. (17). Esas verrugas pueden recurrir frecuentemente, y requerir cirugas repetitivas, interferir con la respiracin, y en casos extremadamente raros progresar hacia cncer. Es necesario tener en cuenta que si la madre se encuentra afectada por los virus del papiloma humano genotipo 6 u 11, en el momento del parto el beb podra llegar a inhalarlo; esto desencadenara una papilomatosis respiratoria recurrente en l. (17, 20) Figura 6. HPV larngeo, tomado de: http://www.blog-medico.com.ar

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EPIDEMIOLOGA Se estima que epidemiolgicamente el HPV est distribuido por todo el mundo, la OMS ha diseado esquemas de distribucin geogrficas basados en el anlisis de diferentes estudios, pero no se ha realizado una actualizacin de estos datos, las graficas establecen que la distribucin del HPV tiene una alta relacin con las graficas que representan el nmero de casos de cncer de crvix, sin embargo sera recomendable una actualizacin de los datos para una estimacin real en la actualidad, algunos pases europeos ante la problemtica de la migracin y el impacto que genera este acontecimiento en el concepto de salud pblica han realizado estudios que permitan tener datos ms reales de la epidemiologia del HPV en la creciente poblacin heterognea. (18) En un estudio que buscaba estimar la prevalencia y los factores determinantes de alto riesgo (AR) virus del papiloma humano (VPH) por pas de origen en las mujeres que asisten a un centro de Planificacin Familiar (CPF) en Alicante, Espaa. La metodologa fue de un estudio descriptivo de todas las mujeres que asisten a una FPC de mayo de 2003 a enero 2004. Un cuestionario ad hoc fue diseado y los datos se recogieron de forma prospectiva. De recursos humanos la infeccin por VPH se determin mediante la prueba de VPH de Digene, Hybrid Capture II, y las muestras positivas para la PCR fueron secuenciados directamente. Los datos fueron analizados mediante regresin logstica mltiple. (18) La prevalencia del VPH en HR 1011 las mujeres fue del 10% (IC 95%: 8,2 a 12). En comparacin con los espaoles (prevalencia 8.2%) de recursos humanos prevalencia del VPH en los colombianos fue del 27,5% (OR: 4,24 IC 95%: 2,03 a 8,86), el 23,1% de los ecuatorianos (OR: 3,35 IC 95%: 1,30 a 8,63), y 22,73% en las mujeres de otros pases de Amrica Latina (OR: 3,29 IC 95%: 1,17 a 9,19). Las mujeres con ms de tres parejas sexuales en su vida tenan un riesgo mayor de recursos humanos la infeccin por VPH (OR 3.21 IC 95%: 2,02 a 5,10). El mayor riesgo de infeccin por VPH de recursos humanos se ha mantenido en las mujeres latinoamericanas en el anlisis multivariado ajustado por edad, nmero de parejas sexuales durante su vida, y motivo de consulta. Los tipos ms comunes de VPH en mujeres con citologas normales fueron VPH-18 (20%), el VPH-16 (14%) y el VPH 33 (11%). (18) Las conclusiones fueron: La prevalencia de VPH de AR es ms de tres veces mayor en los latinoamericanos que en los espaoles. Prevalencia de Amrica Latina las mujeres el VPH se asemejan ms a la de sus pases de origen. Es esencial que los proveedores de servicios de salud identificar a estas mujeres como grupo prioritario en los actuales programas de cribado de cuello de tero. La epidemiologia del HPV en Latinoamrica aun es un estimado sin estudiar, cada pas debera tener estudios de prevalencia y asociacin en su poblacin, lo que a futuro podra complementarse con estudios inmunolgicos que permitan identificar factores predisponentes en esta poblacin latinoamericana.

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SALUD PBLICA Y VPH GENITALES El anlisis de la prevalencia y epidemiologia permite la medicin de un impacto en la salud pblica, la prevencin de VPH a travs de la intervencin del estado seria orientada a un programa de vacunacin, pases desarrollados han estudiado este impacto plantendose ciertas dudas e ideas sobre este tema (19): Ante una recomendacin de vacunacin universal, la estrategia que garantiza una ptima efectividad es la vacunacin de nias antes del inicio de la actividad sexual. - Existen otras opciones adicionales a la vacunacin universal, a considerar en un futuro, que estaran condicionadas a la eficacia de la vacuna en edades en las que ya se ha estado expuesta a la infeccin y a la cobertura a alcanzar (vacunacin oportunista en consultas con decisin informada, catch-up en funcin de recursos y factibilidad, vacunacin a otras cohortes). - En la actualidad no se dispone de datos de eficacia y seguridad para recomendar la vacunacin en varones, al margen de las decisiones en cuanto a coste efectividad de la estrategia. - Se desconoce la duracin de la inmunidad y de la eficacia clnica conferida por la vacuna a medio-largo plazo, por lo que se precisa de una vigilancia especial para valorar la necesidad de dosis de refuerzo. - La vigilancia deber permitir, adems, conocer el comportamiento de los tipos de VPH no incluidos en la vacuna. - Se deben de promover campaas de educacin sanitaria para evitar que la percepcin de seguridad tras la introduccin de la vacuna, lleve a un aumento de prcticas sexuales no seguras, de forma especial entre los adolescentes vacunados. Incluir una vacuna frente al VPH es muy costo efectivo en aquellos pases que no tienen establecido un programa de cribado; pero en los pases en los que hay programas bien implantados, el beneficio de la vacunacin recaer fundamentalmente en las mujeres no alcanzadas por el mismo. Cuando existe un programa de cribado el beneficio marginal de la inclusin de la vacuna depender de la efectividad de los programas establecidos, de las estrategias de vacunacin y su cobertura y de las caractersticas de la vacuna.

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Figura 7 . estadistica de examenes citologicos realizados en SOLCA desde el ao 2000 hasta el ao 2008.

TRANSMISIN PERINATAL Este tipo de transmisin demanda el uso de intervenciones quirrgicas como la cesrea en mujeres embarazas, en Ecuador no hay registros de los casos de HPV por transmisin perinatal, que permitan demostrar los valores de prevalencia de este tipo de infeccin, pero la epidemiologia demuestra que la en pases en vas de desarrollo el nmero de casos en mujeres embarazadas es mayor, en contraste se puede citar un estudio realizado en 1999 por Tenti P y Col. En la universidad de Pavia, Italia, este estudio tuvo como objetivo evaluar el riesgo de transmisin a travs de la infeccin latente orofarngea en los infantes, aunque el estudio demostr que la tasa de transmisin no era tan alta en los neonatos, sin embargo en un entorno donde la prevalencia y epidemiologia de PVH son mayores se podra realizar estudios en anlisis de casos, para tener datos que aporten a tomar medidas de prevencin o estratificacin del riesgo en la poblacin Ecuatoriana. (20) DIAGNSTICO DE PVH Entre los mtodos desarrollados para la deteccin del PHV destacan (21, 22): Ensayo en base a reaccin de polimerasa en cadena (PCR-based assay- Amplicor VPH; Roche Diagnostic, Basel, Switzerland), disponible actualmente en Europa. Identifica a 30 genotipos, incluyendo 13 de alto riesgo u oncognicos. Reaccin de polimerasa en cadena y ADN/ARN viral mediante la prueba de captura de hbridos 2 (Hybrid capture 2-HC2; Digene, Gathesburg, MD, E.U.A.). Prueba rpida en lote (menos de 2 horas) para detectar por lo menos 13 genotipos oncognicos. El Programa para la Tecnologa Apropiada para la Salud (PATH), en colaboracin con Arbor Vita Corporation (E.U.A.), est desarrollando una segunda prueba, una tira de

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flujo lateral, para la deteccin de la protena E6 en los tipos oncognicos de VPH, en menos de 20 minutos. Colposcopa, Papanicolaou, son dos pruebas de gran ayuda y de diagnostico sobre todo en pases donde la implementacin de mtodos PCR o Digene son limitados por costebeneficio, el pap test ha demostrado una alta especificidad, VPN, VPP. Biopsia del cuello del tero, esta prueba ofrece amplia informacin sobre el rea infectada y la evolucin de las lesiones producidas por HPV. Legrado Endocervical. Microcolpohisteroscopa. SCREENING DE HPV Screening es una palabra adaptada en la medicina para determinar tamizaje de una enfermedad y son pocos estudios los que han examinado la epidemiologa del VPH en el Ecuador, un pas en el que los frotis de Papanicolaou de rutina no se hace generalmente, y un pas con una alta tasa de muerte por cncer de cuello uterino. Se realizo un estudio en Santa Elena, Guayas, Ecuador, para determinar la frecuencia con que el VPH puede ser detectado en mujeres que acuden a una clnica de cncer privada. Se compar la deteccin del VPH en muestras vaginales y cervicales, determinando los tipos de VPH que se han detectado en estas mujeres. Tambin se examin la asociacin de los resultados anormales de Papanicolaou con la deteccin del VPH. (22, 23) Figura 8. Deteccion de tipos de HPV especificos en 302 pacientes. Percentaje tipo especifico (y-axis) y el tipo de HPV se indica en (x-axis).

La figura 8 fue tomada de: C.R. Brown, M.L. Leon, K. Muoz, A. Fagioni , L.G. Amador, B. Frain, W. Tu, B. Qadadri and D.R. Brown. Infeccion de HPV y su asociacin con displasia

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cervical en mujeres Ecuatorianas atendidas en un centro privado de screening para cancer. Braz J Med Biol Res 2009; 42: 629-636.

Tabla 2. Asociacin de la edad con la deteccin de HPV (modificada). (24)

0 a 20 aos Nmero de participantes. HPV + HPV 21 a 30 aos 31 a 40 aos 41 a 50 aos 51 en adelante. 43 12(27.9%) 9 (20.9%)

8 3 (37.5%) 3 (37.5%)

92 20 (21.7%) 9 (9.8%)

89 20 (22.5%) 9 (10.1%)

69 16 (23.2%) 12 (17.4%)

Las mujeres en Ecuador sufren de una alta carga de cncer cervicouterino. Estudios ms amplios son necesarios para clasificar los tipos de VPH de alto riesgo que son ms prevalentes en el pas, y para determinar qu tipos de VPH son los ms asociados con el cncer. El presente estudio demostr la asociacin esperada entre tipos de alto riesgo del VPH y la displasia cervical en esta poblacin especfica. Para mejorar la prevencin de la transmisin del VPH y el tratamiento de lesiones relacionadas con el VPH, el acceso a la deteccin y el tratamiento debe ser mejorado. Ecuador ocupa el lugar 110 de 174 pases de la lista del producto interno bruto per cpita, y muchas mujeres tienen poco para gastar en su propio cuidado de salud. Muchas mujeres no van al gineclogo menos que los sntomas tales como sangrado vaginal estn presentes, y con frecuencia no a menos que estos sntomas estn presentes durante mucho tiempo, con el fin de evitar incurrir en un costo de atencin de salud. (24, 25, 26)

PREVENCIN DE CNCER DE CUELLO UTERINO Al analizar que el virus del HPV puede infectar sin necesariamente progresar a cncer en todos los pacientes, ya que este porcentaje era del 5 al 10% en los pacientes infectados, adems de contar con estimaciones estadsticas que regulan un porcentaje de 75% de infeccin en la poblacin sexualmente activa, este anlisis nos puede llevar a concluir que la prevencin de la infeccin por HPV no es una tarea fcil, adems la prevencin tiene que abarcar todos los factores de riesgo, y adecuarse a las diferentes poblaciones en la que se quiera intervenir. (27) Las medidas no farmacolgicas de prevenir tanto la infeccin como la progresin de esta a un cncer de crvix consiste el bloque de los factores de riesgo. La medida farmacolgica de prevencin viable actualmente es la vacuna, con ciertas limitaciones, en el siguiente apartado se resumir las caractersticas ms importantes sobre la vacunacin contra el HPV.

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Tabla 3. Medidas no farmacolgicas de prevenir HPV y Cncer, Jorge Criollo y Edwin Col. FACTORES DE RIESGO Inicio de vida sexual a temprana edad. MEDIDAS DE INTERVENCIN Educacin sobre sexo y sexualidad que ayude a disminuir este factor, hasta que los adolescentes estn preparados para cuidar su salud y la de su compaero, con la conservacin de una pareja estable. Ampliar la promocin de la salud, educacin para concientizar a la poblacin sobre la necesidad de los controles y pruebas de screening. El Pap-test una vez cada ao a partir de que incien su vida sexual. Hbitos nocivos como Tabaco, Alcohol y Drogas. Campaas educativas para educar a la poblacin sobre la relacin del tabaco y el riesgo de cncer. Educar sobre el uso de mtodos de barrera. El uso de preservativo o condn es una gran medida de prevencin. Conductas de riesgo Las conductas de riesgo, como la promiscuidad, deben ser discutidas con los pacientes, y ms en aquellos con otras ITS. Una dieta balanceada, proporciona una mejor proteccin antioxidante sobre las clulas.

Mujeres con vida sexual activa sin controles ginecolgicos.

Relaciones sexuales sin proteccin

Mala Nutricin

LA VACUNA CONTRA EL HPV En la actualidad se comercializan ampliamente dos vacunas anti-VPH en todo el mundo. Ambas se fabrican con tecnologa recombinante y se preparan a partir de protenas estructurales L1 purificadas que se unen entre s para formar cubiertas vacas de un tipo especfico de VPH o partculas similares a virus (PSV). Ninguna de las vacunas contiene productos biolgicos vivos ni ADN vrico, por lo que no son infecciosas. Las vacunas anti-VPH se formularon slo para uso profilctico; no curan una infeccin ya existente por VPH ni sirven para tratar los signos de la enfermedad causada por el virus. (28)

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Los mecanismos de proteccin de estas vacunas no se han caracterizado por completo, pero aparentemente intervienen tanto la inmunidad celular como los anticuerpos IgG neutralizantes. (29) Vacuna tetravalente: La vacuna tetravalente, que fue autorizada en 2006, contiene partculas similares a virus de los genotipos de VPH 6, 11, 16 y 18. La vacuna se produce utilizando levadura como sustrato y contiene sulfato de hidroxifosfato de aluminio amorfo como adyuvante. Cada dosis de 0,5 ml de esta vacuna contiene 20 g de protena L1 de VPH-6, 40 g de protena L1 de VPH-11, 40 g de protena L1 de VPH-16 y 20 g de protena L1 de VPH-18 adsorbidos en 225 g de adyuvante. La formulacin no contiene antibiticos, tiomersal ni otros conservantes. Esta vacuna ha sido aprobada para su administracin a nias preadolescentes (en algunos pases a nias de slo 9 aos), para prevenir las lesiones precancerosas y el cncer cervicouterino y las verrugas anogenitales en las mujeres. Adems, la vacuna tetravalente est aprobada para prevenir las lesiones precancerosas y el cncer de vulva y vagina, as como las verrugas genitales, en las mujeres. En algunos pases se ha autorizado tambin la vacuna para la prevencin de las verrugas anogenitales en los hombres. (30) Estudios de fase III, que abarcaron un total de 17622 mujeres con edades comprendidas entre 15 y 26 aos y sin exposicin anterior a 1-3 tipos relacionados con la vacuna al inicio del estudio, mostraron que despus de tres dosis y de un periodo de observacin de tres aos como promedio, la eficacia de la vacuna tetravalente era del 100% (IC 95%: 79%100%). Vacuna bivalente: La vacuna bivalente, que fue autorizada en 2007, contiene partculas similares a virus de los tipos 16 y 18 del VPH. Se elabora utilizando un novedoso sistema de expresin de baculovirus en clulas de Trichoplusia ni. Cada dosis de 0,5 ml de vacuna bivalente contiene 20 g de protena L1 de VPH-16 y 20 g de protena L1 de VPH-18 adsorbidos en un sistema adyuvante patentado, ASO4, que contiene 500 g de hidrxido de aluminio y 50 g de 3-O-desacil-4monofosforil lpido A. La vacuna no contiene tiomersal, antibiticos ni otros conservantes. Ha sido aprobada para su administracin a nias a partir de los 10 aos para prevenir lesiones precancerosas y cancerosas del cuello de tero. No se ha solicitado autorizacin para administrarla a varones. En un estudio de fase II ampliado, se realiz un seguimiento de 776 mujeres de 15 a 25 aos durante los 6,4 aos posteriores a la administracin de la primera dosis. Se observ una eficacia del 100% (IC 95%: 51%100%) de la vacuna bivalente contra NIC2-3 relacionada con VPH-16 y VPH-18 en mujeres que haban recibido por lo menos una dosis y que en el momento de su inclusin en el estudio no haban estado expuestas a los tipos de VPH en cuestin. Las dos vacunas se deben administrar a las nias antes de que inicien su vida sexual; es decir, antes de la primera exposicin a la infeccin por VPH. La mayora de los pases que han autorizado estas vacunas recomienda administrarlas a las nias de entre 10 y 14 aos. Algunos programas nacionales tambin recomiendan la vacunacin de puesta al da, sistemtica o puntual, de las adolescentes ms mayores y de las mujeres jvenes. (31)

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En junio de 2007, el Comit Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas de la OMS concluy que ambas vacunas son seguras.22 En diciembre de 2008, el Comit examin los primeros datos de la vigilancia pos comercializacin de la vacuna anti-VPH tetravalente. No se hall ningn motivo de preocupacin que obligara a modificar los consejos anteriores del Comit Consultivo sobre Seguridad de las Vacunas, los modelos indican que los programas de vacunacin dirigidos a las preadolescentes (aproximadamente en el margen de 10 a 13 aos) reducirn considerablemente la incidencia de cncer cervicouterino asociado a los tipos de VPH presentes en la vacuna, a condicin de que la cobertura sea alta (>70%) y de que la proteccin conferida por la vacuna se prolongue durante 10 aos o ms. Tambin se prev una disminucin considerable de los menos frecuentes cnceres de vagina, vulva, ano y cabeza y cuello asociados a VPH -16 y VPH-18. Dependiendo de los supuestos asumidos respecto a la vacunacin y los programas de cribado, la vacunacin podra reducir el riesgo de cncer cervicouterino a lo largo de la vida en un 35%80%. (31) TRATAMIENTO En la actualidad, no existe algn frmaco especfico contra el VPH, de uso sistmico, que presente un bajo perfil de toxicidad, y con eficacia comprobada. La solucin ha sido la utilizacin de mtodos teraputicos que destruyen las clulas infectadas (fsicos, qumicos o quirrgicos). En la literatura mdica, mltiples publicaciones relatan terapias contra el VPH, pero lamentablemente se presentan escasos trabajos randomizados y con seguimiento a largo plazo (Tabla 4). En las terapias quirrgicas (lser de CO2, electrociruga y extirpacin quirrgica), no existen estudios que avalen este supuesto mayor porcentaje de xito, en realidad estas tres terapias son equivalentes en resultados. (32) Tabla 4. Tratamiento para verrugas por HPV

TERAPIA CON INMUNOMODULADORES (32): Cimetidina. Aumenta la respuesta inmunitaria bloqueando los receptores de las clulas Tsupresoras.

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Inosine pranobex. Esta molcula es tambin un inmunomodulador inespecfico como la cimetidina, pero existe una mayor evidencia de su eficacia. Hay dos estudios randomizados que concluyeron una leve diferencia en relacin al placebo, con dosis de 1 gr 3 veces al da por un mes. Se utiliza como terapia adyuvante a la crioterapia, al cido saliclico, y al podofilino . interfern. Ha demostrado su eficacia en forma tpica y sistmica, slo en trabajos randomizados, con pequeos grupos de pacientes. Lo ms significativo ha sido la reduccin del rea comprometida por la verruga, usndose como terapia coadyuvante junto al podofilino. Imiquimod. Es un anlogo de nucletidos que, aplicado en forma tpica, acta como un modificador de la respuesta inmune, induciendo la produccin de alfa-interfern y factor de necrosis tumoral FNT alfa. Estas citoquinas aumentan la respuesta celular de los linfocitos Thelper (Th)1, incrementando la produccin de interfern, el que, a su vez, activa a los linfocitos citotxicos. Adems, es capaz de estimular en forma directa las clulas NK (natural killer) y las clulas de Langerhans. Actualmente se comprende la importancia de la respuesta inmune innata (barreras epiteliales, fagocitos y complemento) y, en especial, de las clulas dendrticas y macrfagos, para activar una respuesta inmune especfica. El imiquimod utilizado en forma tpica acta como un ligando de los receptores Toll-like 7, induciendo la produccin de interfern y otras citoquinas pro-inflamatorias. Existe una segunda generacin de molculas, tales como el resiquimod, que es capaz de activar los receptores Toll-like 8, que se encuentran actualmente en fase de evaluacin para patologas virales, tales como infecciones por virus herpes simplex. En su conjunto, estos modificadores de respuesta se presentan como una opcin teraputica promisoria. Los pacientes deben aplicarse el imiquimod al 5% crema, una vez al da, (al acostarse), generalmente tres veces por semana, durante hasta 16 semanas.

CONCLUSIONES 1. Estadsticamente la relacin entre cncer e infeccin por HPV queda altamente demostrada, as como la alta prevalencia en la poblacin latina. 2. En Ecuador los estudios realizados para determinar el riesgo y la prevalencia de HPV son escasos, o antiguos. 3. En la bibliografa se cita un trabajo realizado en una clnica privada en la costa, este estudio tiene sus limitaciones, por que presenta un limitado grupo de estudio, adems el perfil econmico de esos pacientes no se menciona, lo que por ser clnica privada no dara cabida a mucha poblacin de riesgo. 4. Los estudios estadsticos dentro de instituciones como SOLCA solo llegan hasta periodos como el 2008, contentndose con obtener valores de distribucin ligeramente ms altas en pruebas citolgicas y no abarcan o emprenden aspiraciones a futuro que permitan identificar la poblacin de ms alto riesgo en nuestro pas, o la manera en la que incide el HPV.

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5. Los mtodos diagnsticos actualmente son mucho ms sensibles y especficos para HPV, sin embargo se sigue usando de manera muy baja el mtodo de cribado por Papanicolaou, que se sabe tiene una tasa muy alta de falsos negativos, a largo plazo deberan plantearse el uso de nuevos mtodos que no presenten estos errores. 6. En vista de ser un pas en vas de desarrollo, se hace bien en seguir las recomendaciones de la OMS, porque si contamos con programas de cribado en hospitales especializados, sin embargo los mtodos de promocin de la salud para educar y concientizar a la poblacin siguen siendo pobres. 7. La prevencin debera ser mas fuerte con campaas de promocin y educacin, va internet, televisin y radio, campaas de educacin sexual y reproductiva en centros educativos para orientar y prevenir a los jvenes antes de que inicien su vida sexual deben ser planificados y realizados para prevenir la infeccin por HPV. 8. Programas de vacunacin mdicamente asequibles en precio, deberan ser brindados por el sistema de salud pblica, porque econmicamente hablando conseguir la vacuna por medios privados tiene un costo demasiado alto, motivo que limita mucho su uso y difusin entre la poblacin, hay que recordar que la posicin de la OMS respecto de la vacuna establece que la vacuna tiene una efectividad del 99 100% si se lo usa en personas que no han iniciado su vida sexual, y que con ello se lograra una reduccin de 80% de infecciones por HPV. 9. El tratamiento evoluciona lentamente, y lamentablemente no se cuanta con un frmaco sistmico seguro para tratar HPV, sin embargo se tiene nuevas expectativas como el resiquimod en el tratamiento tpico de las lesiones, y los estudios han demostrado de acorde al grado de lesin la intervencin logra su eficacia, en lesiones extensas la ciruga combinada con terapia farmacolgica logra mejores resultados, en lesiones pequeas el uso de un inmunomodulador puede ser lo ms recomendable. 10. Se concluye la necesidad de mayores estudios en nuestra poblacin, que relacionen la tasa de cncer cervical y la infeccin de HPV como en otros pases, implementar mejores medidas y programas de prevencin sobre todo en la vacunacin,

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BIBLIOGRAFA:

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