LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Alamat Agama Pekerjaan Bangsal No. CM : Tn. Ujang : 64 tahun : Jatingaleh Trangkil 123 Rt 04 Rw 02 Ngresep Semarang : Islam : Tidak bekerja : C3C : 747108 24 Oktober 2004

Masuk RSDK :

II. DAFTAR MASALAH No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Masalah aktif Bronkopneumonia Piuria Hematuria Azotemia Hiponatremia Hidronefrosis dan hidroureter sinistra Spondylosis thoracolumbalis Tanggal 24-10-2004 24-10-2004 24-10-2004 24-10-2004 24-10-2004 29-10-2004 No. Masalah pasif Teratasi 30-10-2004 Tanggal

III. DATA DASAR A. Subyektif Autoanamnesis dengan penderita di Bangsal C3C di RSDK Semarang pada tanggal 25 Oktober 2004 pukul 11.00. Keluhan utama : sesak nafas Riwayat penyakit sekarang :

+ 4 hari sebelum masuk RSDK penderita mengeluh sesak nafas, panas dan batuk. Sesak nafas tidak dipengaruhi aktivitas, tidak sampai terbangun pada malam hari, tidak disertai keringat dingin, tidak disertai 1

nyeri dada, tidak ada bengkak. Panas nglemeng, terus menerus, tidak menggigil, tidak kejang, tidak disertai mimisan, tidak disertai mual muntah. Batuk sering, berdahak agak kental, putih kekuningan. Penderita juga mengeluh sakit pinggang saat batuk. Sebelumnya penderita pernah mengeluh sakit pinggang tapi jarang. BAK lancar, warna kuning coklat, tidak ada nyeri saat buang air kecil. Penderita tidak mengalami gangguan buang air besar.

+ 2 hari sebelum masuk RSDK, penderita mengeluh sesak bertambah dan panas makin tinggi. Batuk sering, berdahak agak kental, putih kekuningan. Penderita dirawat di rumah sakit Banyumanik kemudian pindah ke RSDK atas kehendak sendiri. Selama perawatan di RSDK penderita mengeluh masih sesak meski sudah berkurang, batuk kadang-kadang dan tidak panas, buang air kecil lancar, warna kuning coklat, tidak nyeri saat buang air kecil. BAB tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu : Belum pernah sakit seperti ini Riwayat darah tinggi, penyakit jantung, kencing manis, penyakit ginjal, dan riwayat alergi disangkal. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada yang pernah sakit seperti ini Riwayat darah tinggi pada anak penderita Tidak ada keluarga batuk lama, batuk darah atau menjalani pengobatan jangka lama. Riwayat kencing manis, penyakit jantung dan riwayat alergi disangkal. Penderita tidak bekerja, istri telah meninggal, penderita memiliki tiga anak yang sudah mandiri dan saat ini tinggal bersama salah satu anaknya. Biaya hidup ditanggung anak. Rumah ukuran 5 x 10 meter persegi, dinding tembok, penerangan listrik 450 watt, tidak berlantai, 2 kamar Riwayat Sosial Ekonomi : -

tidur, air sumur, jarak kamar mandi ke kamar tidur 2 meter, kloset jongkok tanpa pegangan. 1. 2. Anak ke-1 : laki-laki, menikah, pekerjaan kuli bangunan, pendapatan Rp. 700.000,- / bulan, punya 2 orang anak masih sekolah. Anak ke-2 : perempuan, menikah, tidak bekerja, suami buruh, pendapatan Rp. 600.000,- / bulan, punya 2 orang anak masih sekolah. 3. Anak ke-3 : perempuan, belum menikah, bekerja sebagai buruh pabrik, pendapatan Rp. 450.000,- / bulan, tinggal bersama penderita. Biaya ditanggung JPS. Kesan : sosial ekonomi kurang. Riwayat psikologi dan fungsi : Fungsi depresi Skor mini mental Skor Norton Status gizi Skor Goldman AKS B. Obyektif Pemeriksaan Fisik Dilakukan tanggal 25 Oktober 2004 di Bangsal C3C RSDK pukul 11.00 WIB. Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : tampak lemah dan sesak : Compos mentis : Tensi (tidur) : 90/70 mm Hg (duduk) : 100/70 mm Hg (berdiri) : 105/70 mm Hg : N : 100 x/menit, regular, dan isi tegangan cukup 3 : : : 17/20 : baik : : A

RR t Berat badan Tinggi badan BMI RBW Kesan Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorok Leher Dada Jantung : I Pa Pe Au Paru : I Pa Pe Au : 60 kg

: 28 x/menit : 380C (axilla)

: 160 cm : 23,43 kg/m2 : 120 % : Normoweight : Mesosefal, turgor dahi cukup : Conjungtiva palpebra anemis -/Sklera ikterik -/: Discharge (-), napas cuping (-), epistaksis (-) : Discharge (-) : Bibir kering (-), bibir sianosis (-) : T1-1, faring hiperemis (-) : JVP R - 2 cm, pembesaran nnll (-), deviasi trakea (-) : Simetris, retraksi (-), sela iga tidak melebar : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba di SIC V, 2 cm LMCS, kuat angkat (-), melebar (-). : Konfigurasi jantung dalam batas normal : Suara jantung I - II murni, bising (-), gallop (-) : Simetris statis dinamis : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar : vesikuler kedua paru (+) Suara tambahan : ronkhi basah halus di basal

SD : Vesikuler

ST : RBH di basal kedua paru

Abdomen

I Au Pe Pa

: Datar, venektasi (-) : Bising usus (+) N : Timpani, nyeri ketok (+) costovertebra kiri, PS (+) N, PA (-) : Supel, nyeri tekan (+) costovertebra kiri, Hepar/lien tidak teraba

Genitalia Ekstremitas

: Laki-laki, dalam batas normal : Oedem Sianosis Akral dingin Superior -/-/-/Inferior -/-/-/-

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah (Tanggal 24 Oktober 2004) Hb Ht MCH MCV MCHC Eritrosit Leukosit : 12,2 : 38,1 : 28,6 : 89,7 : 31,9 : 4,25 juta : 16500 g/dl % pg fl % /mm3 /mm3 /mm3 (N : 12 - 18 (N : 36 - 46 (N : 31 - 37 (N : 80 - 99 (N : 29 - 36 g/dl) %) pg) fl) %)

(N : 4,1 - 5,3 juta / mm3) (N : 4,5 - 11 ribu / mm3) (N : 150 - 450 ribu / mm3)

Trombosit : 170000 Kesan : Lekositosis

Pemeriksaan Kimia Darah (Tanggal 24 Oktober 2004) GDS : 73 mg% (N : 70 - 110 mg%)

BUN Creatinin Kesan

: 59 : 2,25 : Azotemia

mg% mg%

(N : 15 - 39

mg%)

(N : 0,6 - 1,3 mg%)

Pemeriksaan Elektrolit (Tanggal 24 Oktober 2004) Natrium Kalium Chlorida Calsium Kesan : 133 : 3,7 : 107 : 2,04 : Hyponatremi mmol/l (N : 135 - 145 mmol/l) mmol/l mmol/l mmol/l (N : 3,5 - 5,5 mmol/l) (N : 95 - 108 mmol/l) (N : 2,03 - 2,6 mmol/l)

Pemeriksaan Urin (Tanggal 24 Oktober 2004) Warna PH Bj Protein Reduksi Urobilin Bilirubin Sedimen : kuning coklat : 5,0 : 1,025 : : : : : Epitel : 1 - 2 /LPK (N : 2 - 5 /LPK) /LPB) /LPB) Leukosit : >100 /LPB (N : < 5 Eritrosit : >100 /LPB (N : < 3 Kristal Bakteri Kesan : Pyuri Hematuri : Urat amorf (+++) : (+) (N : 4,5 - 8,5) (N : 1,003 - 1,030)

Pemeriksaan USG Abdomen (Tanggal 24 Oktober 2004) Hepar : bentuk normal, permukaan rata, nodul (-)

Vesika felea, pankreas lien : tidak ada kelainan Ren dextra Ren sinistra : bentuk normal, Pielum Calix Sistem melebar (-), batu (-) : bentuk normal, Pielum Calix Sistem melebar, ureter melebar, batu (-) Vesika urinaria : batu (-) Kesan : Hidronefrosis dan hidroureter sinestra

Pemeriksaan EKG (Tanggal 24 Oktober 2004) Kesan : Normo sinus rhytm

Pemeriksaan X Foto Thorax (Tanggal 24 Oktober 2004) Kesan : Bronkopneumonia

PROBLEM Bronkopneumonia Pyuria / Hematuria Azotemia Hyponatremi Hydronefrosis / Hydroureter Sinistra Nyeri ketok dan nyeri tekan Costovertebra kiri

TERAPI Infus Na Cl 0,9 % 20 tetes / menit Cefotaxim 3 x 1 gr I.V Paracetamol 3 x 500 mg prn N. Acetyl Cystein 3 x 1 tab Allupurinol 2 x 100 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg 7

Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein

Pemeriksaan Mikrobiologi (Tanggal 26 Oktober 2004) Hasil Sputum : BTA 1x : (-) Jamur : (-) Diplococus + 1 Streptococus + 1 Pemeriksaan Urine (Tanggal 27 Oktober 2004) Urine : Bj PH Protein : 1,010 : 7 : (N : 1,003 - 1,030) (N = 4,5 8,5)

Reduksi : Urobilin : Bilirubin : Sedimen : Epitel Lekosit Kristal : 1 - 2 /LPK (N : 2 - 5 / LPK) : 0 - 1 /LPB : (N : <5 / LPB) (N : < 3 / LPB)

Eritrosit : 0 - 1 /LPB Lain-lain : Kesan : Normal

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 28 Oktober 2004) Darah : Hb Ht Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit : 12,20 : 38 : 32 : 87,8 : 34,1 g/dl % pg fl g/dl (N : 12 - 18 (N : 36 - 46 g/dl) %)

: 4,2 juta mm3

(N : 4,1 - 5,3 juta / mm3) (N : 31 - 37 pg) (N : 80 - 99 (N : 29 - 36 fl) g/dl)

: 14,40 ribu / mm3 (N : 4500 - 11000 / mm3) 8

Trombosit : 295 ribu / mm3 Kesan Kimia klinik Kesan Urine : Lekositosis

(N : 150000 - 400000 / mm3)

: Asam urat 4,80 mg/dl (N : 3,5 - 7,2 mg/dl) : Normal : Bj PH Protein : 1,020 : 6,00 : (N : 1,003 - 1,030) (N : 4,5 - 8,5)

Reduksi : Urobilin : Bilirubin : Sedimen : Epitel Lekosit Kesan : Hematuria : 0-1 : 3-5 /LPK /LPB (N : 2 - 5 / LPK) (N : < 5 / LPB)

Eritrosit : 13 - 15 /LPB (N : < 3 / LPB)

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 29 Oktober 2004) Kimia klinik : BUN Creatinin Natrium Kalium Chlorida Calsium Kesan : 59 : 2,25 : 133 : 3,7 : 107 : 2,04 mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l (N : 15 - 39 mg/dl)

(N : 0,6 - 1,3 mg/dl)

mmol/l (N : 135 - 145 mmol/l) (N : 3,5 - 5,5 mmol/l) (N : 95 - 108 mmol/l) (N : 2,02 - 2,6 mmol/l)

: Azotemia Hyponatremia

Pemeriksaan BNO + IVP (Tanggal 29 Oktober 2004) BNO Kesan : Tampak gambaran opaq di cavum pelvis Tampak spur di Th XI - VL IV : Spondylosis Thoracolumbalis IVP : Kesan : Hidronefrosis / Hidroureter sinistra 9

Pemeriksaan Mikrobiologi (Tanggal 30 Oktober 2004) Bahan Hasil : Sputum : BTA Jamur : : -

Catatan Kemajuan dan Terapi yang telah diberikan dari tanggal 24 Oktober - 30 Oktober 2004 (Saat masuk RSDK : Tanggal 24 Oktober 2004) Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : sesak + : Compos mentis : Tensi tidur Duduk Nadi RR T Berat badan Tinggi badan BMI RBW Kesan Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Dada Jantung : I : 60 kg : 160 cm : 33,43 kg/m2 : 100 % : Normoweight : Mesocephal, Turgor dahi cukup : Konjungtiva pucat -/-, Sklera ikterik -/: Discharge -, nafas cuping -, epistaksis : Discharge : Bibir kering -, bibir sianosis : JVP R - 2 cm, pembesaran nnll : Simetris, retraksi -, sela iga tidak melebar : Iktus kordis tidak tampak 10 : 90 / 70 mm Hg : 100 / 70 mm Hg : 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 28 x/menit : 380C (axilla)

Berdiri : 105 / 80 mm Hg

Pa Pe Au Paru : I Pa Pe Au Abdomen : I Au Pe Pa Genitalia Ekstremitas

: Iktus kordis teraba di SIC V, 2 cm LMCS, kuat angkat -, melebar : Konfigurasi jantung dalam batas normal : Suara jantung I - II murni, bising (-), gallop (-) : Simetris statis dinamis : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar : vesikuler pada apeks paru Suara tambahan: ronkhi basah halus di basal paru + : Datar, venektasi (-) : Bising usus (+) N : Timpani, nyeri ketok (+) costovertebra kiri, PS (+) N, PA (-) : Supel, nyeri tekan (+) costovertebra kiri, Hepar/lien tidak teraba : Laki-laki, dalam batas normal : Oedem Sianosis Akral dingin Superior -/-/-/Inferior -/-/-/-

Pemeriksaan X Foto Thorax Kesan Kesan PROBLEM Bronkopneumonia Pyuria / Hematuria Azotemia : Bronkopneumonia : Hydronefrosis / hydroureter sinistra Pemeriksaan USG

11

Hyponatremi Hydronefrosis / Hydroureter Sinistra Nyeri ketok dan nyeri tekan Costovertebra kiri Infus Na Cl 0,9 % 20 tetes / menit Cefotaxim 3 x 1 gr I.V Paracetamol 3 x 500 mg prn N. Acetyl Cystein 3 x 1 tab Allupurinol 2 x 100 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein

TERAPI

Tanggal 26 Oktober 2004 Keadaan umum Tanda vital : baik, sesak : Tensi tidur : 90/70 mm Hg N RR T Paru : I Pa Pe Au Abdomen : I Au Pe Pa : 80 x/menit : 24 x/menit : 36,90C

: Simetris statis dinamis : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar : vesikuler Suara tambahan: ronkhi basah halus di basal kedua paru : Datar, venektasi (-) : Bising usus (+) N : Timpani, nyeri ketok (+) costovertebra kiri, PS (+) N, PA (-) : Supel, nyeri tekan (+) costovertebra kiri, Hepar/lien tidak teraba 12

PROBLEM Bronkopneumonia (perbaikan) Pyuria / Hematuria Azotemia Hyponatremi Hydronefrosis / Hydroureter Sinistra Nyeri ketok dan nyeri tekan Costovertebra kiri

TERAPI Infus Na Cl 0,9 % 20 tetes / menit Cefotaxim 3 x 1 gr I.V N. Acetyl Cystein 3 x 1 tab Allupurinol 2 x 100 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein

Tanggal 30 Oktober 2004 Keadaan umum Tanda vital : baik, sesak : Tensi tidur : 100/70 mm Hg N RR T Paru : I Pa Pe Au Abdomen : I Au : 92 x/menit : 24 x/menit : 370C

: Simetris statis dinamis : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar : vesikuler Suara tambahan: ronkhi basah halus di basal kedua paru : Datar, venektasi (-) : Bising usus (+) N 13

Pe Pa

: Timpani,

nyeri

ketok

(+)

costovertebra

kiri,

PS (+) N, PA (-) : Supel, nyeri tekan (+) costovertebra kiri, Hepar/lien tidak teraba Pemeriksaan BNO + IVP (Tanggal 29 Oktober 2004) BNO Kesan : Tampak gambaran opaq di cavum pelvis Tampak spur di Th XI - VL IV : Spondylosis Thoracolumbalis

IVP : Kesan : Hidronefrosis / Hidroureter sinistra Pemeriksaan Mikrobiologi (Tanggal 30 Oktober 2004) Bahan Hasil : Sputum : BTA Jamur PROBLEM Bronkopneumonia (teratasi) Hematuri Hydronefrosis / Hydroureter Sinistra Azotemia Hiponatremi Spondilosis Thoracolumbalis : : -

TERAPI Infus Na Cl 0,9 % 20 tetes / menit Asam mefenamat 3 x 500 mg Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein

14

IV. RINGKASAN Seorang laki-laki 64 th. datang ke RSDK dengan keluhan sesak nafas dan demam serta batuk 4 hari sebelum masuk RSDK, penderita mengeluh sesak nafas disertai batuk dan badan panas. Batuk terus-menerus disertai dahak agak kental warna putih kekuningan. Bila batuk dada tidak terasa nyeri, sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca dan tidak dipengaruhi aktivitas, tidak mengi, riwayat alergi tidak ada. Penderita juga mengeluh sakit pinggang, rasa sakit muncul bila penderita batuk. 2 hari penderita mengeluh panas makin tinggi dan sesak bertambah. BAB & BAK tidak ada keluhan. Penderita sempat dirawat di RS Banyumanik karena tidak ada perbaikan dibawa ke RSDK atas kehendak sendiri. Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis disangkal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sesak, kesadaran compos mentis, T (tidur) : 90/70 mm Hg, (duduk): 100/70 mm Hg, (berdiri) : 105/70 mm Hg. N = 100x/1, reguler, isi dan tegangan cukup, RR 28x/menit, t = 38oC (axilla), BMI = 23,43 kg/m2 kesan norwoweight. Pada pemeriksaan kepala, mata, hidung, telinga, mulut, tenggorok, leher, cor dan extremitas tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan pulmo didapatkan pada auskultasi suara dasar vesikuler pada apex paru dan suara tambahan terdapat RBH + dibasal kedua paru. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri ketok dan nyeri tekan costovertebra kiri. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan lekositosis, ureum , creatinin , dan hiponatremi. Pada pemeriksaan urine didapatkan lekosit +, eritrosit +, kristal urat amorf + dan bakteri +. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan Hydronefrosis/Hydroureter sinistra. Pada pemeriksaan BNO tampak gambaran opaq di cavum pelvis dan tampak spur di Th XI VL IV kesan Spondylosis Throcolumbalis. Pada pemeriksaan IVP didapatkan kesan Hidronefrosis Sinestra.

15

V. DAFTAR ABNORMALITAS : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Sesak nafas Demam Batuk berdahak warna putih kekuningan Terdapat RBH + dibasal kedua paru Kultur sputum hasil diplococus + 1 & streptococus + 1 Nyeri pinggang saat batuk Nyeri ketok costovertebra kiri Lekositosis (Lekosit : 16.500/mm3) Ureum (BUN : 59 mg/dl)

10. Creatinin (creatinin 2,25 mg/dl) 11. Hiponatremi 12. Warna urine coklat 13. Lekosit urin > 100 / LPB 14. Eritrosit urin > 100 / LPB 15. Kristal urat + + + 16. Pemeriksaan x foto thorax Bronkopneumonia 17. Pemeriksaan USG / IVP = Hidronefosis / Hidroureter sinistra 18. Pemeriksan BNO : Spondylosis Thoracolumbalis VI. ANALISIS DAN SINTESIS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Abnormalitas Abnormalitas Abnormalitas Abnormalitas Abnormalitas Abnormalitas 1, 2, 3, 4, 5, 8, 16 = Bronkopneumonia 12, 13, 14, 15 9, 10 11 6, 7, 17 18 = Piuria / Hematuria = Azotemia = Hiponatremia = Hydronefrosis / Hidroureter sinistra = Spondylosis Thoracolumbalis

VII. DAFTAR PROBLEM 1. 2. Bronkopneumonia Piuria / Hematuria 16

3. 4. 5. 6.

Azotemia Hiponatremia Hydronefrosis / Hidroureter sinistra Spondylosis Thoracolumbalis

VIII. INITIAL PLANS 1. Bronkopneumonia Ass : IPDx IPTx Infeksi : Spesifik Non spesifik = Kultur sputum, BTA, gram, jamur, mantoux test = Cefotaxim 2 x 1 gr I . V N. asetyl cystein 3 x 200 mg Paracetamol 3 x 500 mg prn IPMx IPEx 2. = Monitoring tanda vital, tanda komplikasi = Menganjurkan untuk minum obat teratur

Piuria / Hematuria Ass : Infeksi saluran kemih Batu saluran kemih IPDx IPTx IPMx IPEx = Kultur urine dan sensitivitas, USG abdomen = Cefotaxim 2 x 1 gr I . V = Urine rutin = -

3.

Azotemia Ass : Etiologi = Prerenal, renal, post renal IPDx IPTx IPMx IPEx = USG ginjal = Infus Nacl 0,9% 20 tetes / menit Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein = Ureum, kreatin = Menghabiskan diet rumah sakit 17

4.

Hyponatremia Ass : Absolut Relatif IPDx IPTx IPMx IPEx = Na serum ulang = infus NaCl 0,9 % 20 tetes permenit = Na serum = -

5.

Hydronefrosis / Hydroureter sinistra Ass : - Obstruksi - Infeksi sal kemih IPDx IPTx IPMx IPEx = BNO, IVP = Konsul bedah = Urin rutin = Menjelaskan tentang penyakit dan terapi yang akan diberikan

6.

Spondylosis Thoracolumbalis Ass : Infeksi IPDx IPTx IPMx IPEx = C. Reaktif Protein, Rematik faktor (RF) = Konsul Neurologi = = Menjelaskan tentang penyakit dan tindakan yang akan dilakukan

18

IX. CATATAN KEMAJUAN

Tanggal 24-10-04 Problem 1. Bronchopneumonia Subyektif/Obyektif Keluhan : sesak nafas KU : Tampak Lemah TV : T = 90/70 mm Hg N = 100 /menit Pulmo SD : Vesikuler ST : Terdapat Ronchi basah halus di basal kedua paru 2. Pyuria / Hematuria Lab darah : lekosit 16.500 / mm3 Lekosit + > 100/LPB Eritrosit + > 100/LPB 3. Azotemia 4. Hiponatremia 5. Hydronefosis/Hydro uretes sinistra 6. Spondylosis Thoracolumbalis Kristal urat + + + Ureum (BUN : 59 mg/dl) Creatinin : 2,25 mg/dl Na = 133 mmol / l Kultur urine dan sensitivity test USG Abdoment USG ginjal Na serum Konsul bagian bedah Konsul Neurologi - Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit - Asam Mefenamat 3 x 500 mg Idem Idem Idem Idem - Cefotaxim 3 x 1 gr I.V - Allupurinol 2 x 100 mg Idem RR : 28 /menit t = 38oC Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan sputum = BTA, gram, jamur, kultur sputum, mantoux test Plan Terapi - Cefotaxim 3 x 1gr I.V - Paracetamol 3 x 500 mg - N Asetyl cystein 3 x 1 tab Monitoring - Keadaan umum - Tanda vital

19

Tanggal 25-10-04

Problem 1. Bronchopneumonia

Subyektif/Obyektif Keluhan : Sesak berkurang KU : Baik TV : T = 90/70 mm Hg N = 96 /menit Pulmo SD : Vesikuler ST : Terdapat Ronchi basah halus di basal kedua paru RR : 24 /menit t = 36,9 oC

Pemeriksaan Penunjang -

Plan -

Terapi - Cefotaxim 3 x 1gr I.V - Paracetamol 3 x 500 mg - N Asetyl cystein 3 x 1 tab

Monitoring - Keadaan umum - Tanda vital

2. Pyuria / Hematuria 3. Azotemia 4. Hiponatremia 5. Hydronefosis/Hydro uretes sinistra 6. Spondylosis Thoracolumbalis

Lekosit 16.500 /mm3 Idem Idem Idem -

- Cefotaxim 3 x 1 gr I.V - Allupurinol 2 x 100 mg - Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein - Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit - Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Idem Idem Idem Idem Idem

20

Tanggal 26-10-04

Problem 1. Bronchopneumonia (perbaikan)

Subyektif/Obyektif Keluhan : Sesak berkurang KU : Baik TV : T = 90/70 mm Hg N = 80 /menit Pulmo SD : Vesikuler RR : 24 /menit t = 36,9 oC

Pemeriksaan Penunjang - Pemeriksaan sputum BTA 1xJamur Diplococus + 1 Streptococus + 1

Plan -

Terapi - Cefotaxim 3 x 1gr I.V - N Asetyl cystein 3 x 1 tab

Monitoring - Keadaan umum - Tanda vital

2. Pyuria / Hematuria 3. Azotemia 4. Hiponatremia 5. Hydronefosis/Hydro uretes sinistra 6. Spondylosis Thoracolumbalis

ST : RBH (-) -

- Cefotaxim 3 x 1 gr I.V - Allupurinol 2 x 100 mg - Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein - Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit - Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Idem Idem Idem Idem Idem

21

Tanggal 27-10-04

Problem 1. Bronchopneumonia (Perbaikan)

Subyektif/Obyektif Keluhan : Sesak berkurang KU : Baik TV : T = 110/70 mm Hg N = 88 /menit Pulmo SD : Vesikuler RR : 26 /menit t = 37 oC

Pemeriksaan Penunjang -

Plan -

Terapi - Cefotaxim 3 x 1gr I.V - N Asetyl cystein 3 x 1 tab

Monitoring - Keadaan umum - Tanda vital

2. Pyuria / Hematuria

ST : RBH (-) -

Epitel 1 2 / LPK Lekosit 0 1 / LPB Eritrosit 0 1 / LPB Kristal -

- Cefotaxim 3 x 1 gr I.V

Idem

3. Azotemia 4. Hiponatremia 5. Hydronefosis/Hydro uretes sinistra 6. Spondylosis Thoracolumbalis

- Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein - Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit - Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Idem Idem Idem Idem

22

Tanggal 28-10-04

Problem 1. Bronchopneumonia (Perbaikan)

Subyektif/Obyektif KU : baik TV : T = 120/80 mm Hg N = 84 /menit Pulmo SD : Vesikuler ST : RBH (-) RR : 22 /menit t = 36 oC

Pemeriksaan Penunjang -

Plan -

Terapi - Cefotaxim 3 x 1gr I.V - N Asetyl cystein 3 x 1 tab

Monitoring - Keadaan umum - Tanda vital

2. Pyuria (perbaikan) Hematuria

Lekosit : 14.400 /mm3 -

Sedimen Urine Epitel 0,1/LPK Lekosit 3,5/LPB Eritrosit 13 15/LPB -

- Cefotaxim 3 x 1 gr I.V

Idem

3. Azotemia 4. Hiponatremia 5. Hydronefosis/Hydro uretes sinistra 6. Spondylosis Thoracolumbalis

- Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein - Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit - Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Idem Idem Idem Idem

23

Tanggal 29-10-04

Problem 1. Bronchopneumonia (Perbaikan)

Subyektif/Obyektif KU : Baik TV : T = 100/70 mm Hg N = 84 /menit Pulmo SD : Vesikuler RR : 22 /menit t = 36oC

Pemeriksaan Penunjang -

Plan -

Terapi -

Monitoring - Keadaan umum - Tanda vital

2. Hematuria 3. Azotemia 4. Hiponatremia 5. Hydronefosis/Hydro uretes sinistra 6. Spondylosis Thoracolumbalis

ST : RBH (-) -

BUN 59 mg/dl Creatinin 2,25 mg/dl Na = 133 mmol/l IVP BNO

- Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein - Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit - Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Idem Idem Idem Idem Idem

24

Tanggal 30-10-04

Problem 1. Bronchopneumonia (Teratasi)

Subyektif/Obyektif KU : Baik sesak TV : T = 100/70 mm Hg N = 92 /menit Pulmo SD : Vesikuler RR : 24 /menit t = 37 oC

Pemeriksaan Penunjang Kultur Sputum BTA Jamur -

Plan -

Terapi -

Monitoring - Keadaan umum - Tanda vital

2. Hematuria 3. Azotemia 4. Hiponatremia 5. Hydronefosis/Hydro uretes sinistra 6. Spondylosis Thoracolumbalis

ST : RBH (-) -

BUN = 59 mg/dl Creatinin = 2,25 mg/dl Na = 133 mmol/l -

- Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein - Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit - Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Idem Idem Idem Idem Idem

25

AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI A B C D : : : : Mandiri dalam hal keseluruhan fungsi Mandiri dalam keseluruhan kecuali salah satu fungsi ini Mandiri dalam keseluruhan kecuali mandi dan satu fungsi tambahan Mandiri dalam keseluruhan kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan Mandiri dalam keseluruhan kecuali mandi, berpakaian, ke kamar mandi, dan satu fungsi tambahan Mandiri dalam keseluruhan kecuali mandi, berpakaian, ke kamar mandi,

E : F :

transfer, dan satu fungsi tambahan G : Tidak mandiri pada keseluruhan enam fungsi Lainnya : Tidak mandiri pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat dikelompokkan sebagai C, D, E atau F.

26

SCORE NORTON Nama : Tn. Ujang Kondisi fisik umum : - Baik - Lumayan - Buruk - Sangat buruk Kesadaran : - Komposmentis - Apatis - Konfus / soporous - Stupor / koma Aktivitas : - Ambulan - Ambulan dengan bantuan - Hanya bisa duduk - Tiduran Mobilitas : - Begerak bebas - Sedikit terbatas - Sangat terbatas - Tak bisa bergerak Inkontinensia : - Tidak - Kadang-kadang - Sering inkontinensia urin - Inkontinensia urin et alvi Skore total 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 17 4 3 3 4 3 Score Tanggal 25 10 04

27

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa NIM Bagian Judul Kasus

: : : :

Angeline Dewi S. G6A097011 Ilmu Penyakit Dalam RSDK / FK UNDIP Seorang pria usia 64 th dengan Bronkopneumia, Pyuri / Hematuri, Azotemia, Hyponatremia, Hidronefrosis / Hidroureter sinistra dan Spondylosis Thoracolumbalis

Pembimbing

Dr. Kris Pranarka, SPF, SPD KGer.

Semarang, November 2004 Pembimbing

Dr. Kris Pranarka, SPF, SPD KGer.