MUERTE SUBITA BAJO CUSTODIA

Jorge Vsquez Guerrero

Especialista Medicina Legal
(Divisin Nacional de Tanatologa Forense Lima)

Agosto- 2012

Casos de muerte, presunta tortura, tratos crueles, inhumanos o degradantes, segn departamento (Fuente: Defensora del Pueblo-2007)

LA MUERTE BAJO CUSTODIA

(*) Corresponde a personal con categora de suboficial cuyo grado se desconoce. (**) Para la elaboracin del cuadro no se ha considerado a 137 policas agresores cuya categora y grado se desconocen

MUERTE SBITA

RAE: sbito Adjetivo improvisto, repentino, precipitado, impetuoso o violento. Adverbio de repente, sbitamente. Lenguaje popular sbito, repentino, inesperado e improvisto. Costarrica: muerte sbita (brusca inesperada aparente buena salud) muerte repentina (brusca en individuo, padece enfermedad crnica conocida, desenlace fatal se espera). Espaa: muerte imprevista, causa natural, patologa desconocida, rpida, sospechosa de haber tenido una causa violenta.

Scielo-Medicina Legal de Costa Rica, vol. 26 (1), marzo 2009. ISSN 1409-0015

MUERTE SBITA
Ingleses: ambas estn en combinacin.
Norteamericanos no existe diferencias, utilizan indistintamente adjetivos sudden y unexpected. Argentina: muerte sbita de aparicin brusca e inesperada, en plena salud o cuando el individuo padeca patologa ignorada por l o deudos muerte inesperada provocada por patologa cuyo pronstico no haca presumir el bito prematuro OMS: ocurre en las primeras 24 horas despus de acaecidos los sntomas.

Scielo-Medicina Legal de Costa Rica, vol. 26 (1), marzo 2009. ISSN 1409-0015

Hacia un concepto integral de muerte sbita.

Aquel deceso de causa no violenta ya sea que sucede sorpresiva y rpidamente en el orden de minutos o pocas horas, antes de lograr recibir atencin hospitalaria que permita establecer un diagnstico preciso; O, que se encuentre muerto a un individuo en aparente buen estado de salud previo, o portador de una patologa aguda o crnica cuyo desenlace fatal era altamente improbable, hacindola imposible de certificar por el mdico tratante

LA MUERTE BAJO CUSTODIA

Muertes en prisin, bajo custodia del estado, (arresto, dentro del vehiculo policial, hospital), Inmediatas, mediatas, tardas

Riesgo de muerte en diferentes fases de custodia

Natural
Pre arresto

Accidental Trauma
+++

Alcohol

Drogas

Suicidio

Delibera das
++++

++
Arresto

++

++

+-

++
Detencin

+++

+++

++

+-

+
Entrevista

+++

+++

++

++

+
Acusacin

++

++

+++

++

+++

+-

Clinical Forensic Medicine: A Physicians Guide, 3 Edition 2011

Donde ocurre la muerte ??

En la escena del forcejeo 48% casos Durante el transporte 29 % casos En el hospital o calabozo 16 % casos

Hand book forensic pathology second edition Vincent J. M. Di Maio Suzanna E. Dana2006

Aidesep denuncia persecucin poltica del Gobierno por Baguazo

05-06-2009 34 Fallecidos, 24 policas, 10 civiles,

AQAQAQ un oficial desaparecido

Denuncian autoridades por la peor tragedia carcelaria en Honduras

14-02-2012: 362 internos fallecen en crcel de Comayagua

Muerte bajo custodia sin trauma importante

Personas que mueren inmediatamente tras ser arrestado sin trauma aparente:
(97%) mueren sbitamente, son hombres entre 34 y 44 aos. Media es de 36. No preferencia geogrfica. Independiente del de uso de fuerza, dos factores tienen alta incidencia: Grilletes y tcnicas de arresto cuerpo a cuerpo

Muerte bajo custodia sin trauma importante

11% Fueron rociados con un spray qumico. 8% Fueron golpeados con armas de impacto.

27% Sufrieron disparos con Taser.

63% Entraron en una lucha cuerpo a cuerpo.

53% Ingirieron drogas ilegales.

60% Mostraron comportamientos extraos y fuera de si anteriores al arresto.

Muerte bajo custodia

Enfermedad Natural Muerte asociado con trauma/accidental Muerte relacionada a drogas Muerte relacionada a uso de alcohol Muertes asociados con suicidios Muerte asociada a lesiones infringidas deliberadamente (inmediata)
Clinical Forensic Medicine: A Physicians Guide, 3 Edition 2011

Enfermedad natural
Muerte sbita o inesperada Enf. cadiovascular Se debe realizar necropsia ? SI, Y si la causa es ya conocida ? ... SI

Para qu ?
Excluir lesiones
Documentar la naturaleza y la extensin de la

enfermedad Analisis Toxicologicos: Abuso de drogas? tomaban sus medicamentos? (recibio cuidados adecuados?)

RESISTENCIA VIOLENTA LUCHA

ESTRS FISIOLOGICO CATECOLAMINAS

ENF. SUBYACENTE EAC, HTA, DM HIPERLIPIDEMIA.

SINDROME DELIRIO EXCITACION

ARRITMIA CARDIACA INFARTO DE MIOCAR

ESTRS FISICO CONSUMO DE O2

COCAINA,ANFETAMIN BLOQUEA CAPT, NE, E)

HIPOPOTASEMIA (ARRITMIA VENTRICULAR)

DELIRIUM
Trastornos temporales de pensamiento y conciencia: o Pensamiento no coherente o Alucinaciones o Trastornos del lenguaje o Desorientacin en tiempo y espacio o Perdida de identidad

SINDROME DE DELIRIUM - EXCITACION

o Sntomas inicio agudo (amenaza la vida) o Delirium o Conducta violenta o Uso de fuerza fsica detencin o Muerte sbita origen-cardiaca o No respuesta a RCP o Antecedente drogas o trastorno mental

Delirio excitacin patognesis

Multifactorial: Asfixia posicional, hipertermia, drogas, ocasiona arritmias inducidas por catecolaminas. Cardiomiopata por stress similar a cardiomiopatas ancianos

Catecolaminas en miocitos cardiacos, microvasculatura coronaria

Dx. Eco cardiografa, y angiografa ventricular (vivos)

Delirio excitacin, detencin y muerte inesperada?

Ocurre en detenidos bajo custodia policial

Individuos realizaron esfuerzo fsico asociado a violencia.

Conducta violenta o extraa al ser detenidos Con frecuencia bajo efecto de drogas

Cules son los hallazgos en la autopsia?

No identifica causa de muerte especifica

Lesiones no explican la muerte

Circunstancias son consistentes con sndrome de delirio excitacin Diagnostico clnico patolgico (autopsia, toxicologa, contexto de las circunstancias)

MUERTES RELACIONADAS A DROGAS

o Portador de drogas las ingiere ? evitar deteccin, sintomas (hipertermia, temblor, alteracin del estado mental y convulsiones) llegan a ser evidentes (muerte sbita, inesperada)

o En la necropsia asegurar muestras apropiadas

SUICIDA
o Indice de suicidios en prisin es 10 veces mayor que en la poblacin general. (ahorcamiento, seccin de vasos de muecas)

o * Mayor dentro de las primeras 24 horas.

o Revisin de 52 muertes por ahorcamiento, 33 se produjeron el primer da.

*Pathology Forensic David Dolinak Evan Mashes Emma Lew

Asfixia posicional ( Hog tying)

o Posicin prona manos atadas, tobillos atados entre si y a muecas1980- interfiere capacidad (ventilacin pulmonar). o Chan et al, trabajos errados? individuos colocados en asfixia posicional despus de ejercicios no presentaron cambios significativos de restriccin pulmonar.

Chan et al?
No existe estudio clnico cientfico, en situaciones reales No hay prueba que ningn efecto negativo se produce en posicin ventral Mdicos forenses coinciden posicin prona comprimiendo espalda puede resultar en homicidio culposo. No ayuda conclusiones de Chan a prevencin de muerte

Miller CD. A comprehensive review of the January 2007 Chan et al aggressive physical restraint study report and questions that will defeat those who cite it. November 2007

FISIOPATOLOGIA DEL TASER

Enva pulsos de baja energa y corta duracin. Estimula neuronas motoras: parlisis transitoria , y dolor. *1070 exposiciones diarias 630,000 TASER. 1.4 millones de exposiciones humanas, no evidencia de arritmias cardiacas. 2001-2007 ( 269 muertes post exposicin a taser, necropsia determino uso de taser como factor contribuyente)

J. Forensic Leg Med. 2009 May;16(4):173-7. Epub 2009 Jan 19.

Muertes bajo custodia son debido a dispositivos electrnicos?

Sndrome de delirio excitacin anterior al desarrollo de taser Exposicin extrema a TASER: K, acidemia mioglobinemia

Aplicaciones limitadas parecen tener solo efectos transitorios. Acidosis metablica, respiratoria consecuencia seria en exposicin extrema.

Armas intermedias y muerte

Amnista Internacional, uso de esta asociada a muerte ?

armas intermedias

Muerte sbita bajo custodia no necesariamente se asocia a uso de armas intermedias; spray qumicos, o armas elctricas taser, (interfiere con marcapasos, no uso: gestantes, en consumidores de psicotrpicos)

MUERTES RELACIONADAS A ESTRANGULAMIENTO

Control cervical, (Tcnicas de defensa personal (Polica, e institutos armados) Tipos : Control ante braquial - estrangulamiento Compresin lateral cervical - estrangulamiento

Patogenia de la muerte por estrangulacin

ESTRANGULACION ANTEBRAQUIAL (CHOKE HOLD)

COMPRESION CERVICAL Bilateral

Estrangulacin manual, A lazo. compresin traqueal, vascular

Cuanta fuerza para la oclusin de vasos?

Vena yugular

2kg

Arterias cartidas
Trquea Arterias vertebrales

2.5 a 10 kg.
15 kg 8.2 a 30 kg.

Estudio de Stillwater

Participaron voluntarios de la prisin de Stillwater (Minnesota, EU) Collarn cervical inflable que comprime vasos cervicales No comprima la trquea

Resultados del estudio

Perdida de la conciencia en 5 a 11 seg. (la mitad de voluntarios de 6 a 6.5 seg.) Presentaron convulsiones generalizadas tnico clnicas Aumentos en el EKG mnimo

Los cambios en el EEG ondas lambda de gran magnitud

Fases de la estrangulacin
Perdida de la conciencia Convulsiones generalizadas Rigidez de descerebracin Rigidez de decorticacin Perdida del tono muscular 10 +_ 3 segundos 14 +_ 3 segundos 19+_ 5 segundos 38+_ 15 segundos 1min 17 seg +_ 15

Ultimo mov. muscular

4min 12seg +_ 2min 29 seg

INCONGRUENCIA ENTRE INCIDENTE Y TRAUMA FISICO

Autopsia no debe ser realizada sin informacin acerca de las circunstancias de la muerte
Peritos deben tener informacin precisa sobre investigaciones iniciales Perito debe integrar, hallazgos anatmicos, documentos, y evento para determinar si guardan relacin o no ? Perito debe tener conocimiento de apropiada cadena de mando, quin realizo reporte de hallazgos.

Compresin cervical?

Compresin cervical?

Compresin cervical?

Compresin cervical?

Compresin braquial ante braquial

Reconstruccin del Hecho y eval. criminalstica

REQUISITOS de muertes Clasificadas Como Muertes Inexplicables, bajo custodia

individuo colaps de repente y sin previo aviso. Examen post-mortem completo, que no revel evidencia macroscpica ni microscpico de enfermedad natural. Estudios no revelan marcadores genticos de enfermedad significativa. No evidencia de trauma significativo o signos de asfixia, mecnica.

Exmen toxicolgico completo que no revel evidencias.

Delirio excitacin
Hombre (34) arrestado hospitalizacin Historia de trastorno bipolar ATC: marihuana, cocana, anfetaminas, LSD Dx reciente hipomana y depresin Hospitalizado por un episodio psictico Transferido a unidad de psiquiatra de la cual escapa

Delirio excitacin
Toma taxi se dirige a un caf Conducta extraa (Habla con espejos, camina de espalda, interviene polica Se resiste al arresto, (sudoracin, respiracin lenta, y pupilas dilatadas). Conducta bizarra: rompe mesa y agrede a policas Polica uso gas pimienta, taser , pide apoyo acuden 04 policas y logran el arresto

Delirio excitacin
Maniobras de RCP no dan resultados, muere Obeso, cardiomegalia, ocho lesiones por taser, Testimonio de experto atribuye la muerte a delirio excitacin
Journal List Neuropsychiatry Dis Treat v.5; 2009

Frontal Dorsal

reas corporales y compromiso vital

ESCALA PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE UNA VIGILANCIA ESTRICTA. FRENTE A SIGNOS/SINTOMAS DE RIESGO

Ingesta de alcohol Intoxicacin alcohlica aguda Historia de Abuso de Alcohol La Intoxicacin cocana Intoxicacin por metanfetamina Intoxicacin por otras drogas Uso de drogas antipsicticas Historial de enfermedad mental Comportamiento Extrao Vociferar, amenazar, gritar Paranoia La violencia contra otros Uso fuerza anormal Fsica Tranquilidad sbita, letargia. Actividad fsica moderada Actividad fsica intensa Obesidad "Big Belly" Sudoracin profusa Escalofro, temblores Ineficacia de OC Spray Cianosis: labial, lechos ungueales Desorientacin, confusin

1 3 2 4 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 3 1 2 4 4 2 5 3

Puntuacin 16 o ms: Riesgo extremo sndrome de muerte sbita en custodia (SICDS). Atencin mdica inmediata es necesaria.

Puntuacin 10-16.: Alto riesgo de SICDS. Evaluacin inmediata por personal de EMS El Tx. mdico justificado. Monitoreo necesario. Puntuacin 5-10: Riesgo moderado . Escala y SICDS. Tema deben ser controlados por la polica y personal de detencin. Puntuacin 0-5: Bajo Riesgo para SICDS, sobre base de factores de riesgo conocidos. Personal atento a signos de angustia .

Recomendaciones
Es necesario que este tema sea tratado en las instituciones policiales.
Es necesario entender que la contencin cervical, la asfixia posicional, pueden y deben ser evitados. Personas con sndrome de delirio deben ser identificados a tiempo y recibir trato particular. Es imperativo en los peritos actualizacin constante y abordaje adecuado

Recomendaciones
Anlisis de informacin preliminar. Necropsias deben ser realizadas por peritos capacitados Todos los hallazgos deben documentarse Causa de muerte debe integrar ex. de resultados?. Obligacin de estandarizar criterios para registro adecuado

Proponer plan para prevenir este tipo de muertes