Fisiopatologa Plaquetaria

Las plaquetas sanguneas surgen de los megacariocitos de la mdula sea (1). El tiempo de maduracin de los megacariocitos hasta la produccin de plaquetas se estima en 4 o 5 das. Las plaquetas circulan en la sangre durante 8 a 12 das. Las plaquetas jvenes, recin salidas de la mdula sea, van al bazo y constituyen el depsito esplnico no intercambiable. Ah permanecen cerca de dos das. Circulan en la sangre durante 7 a 10 das donde constituyen el depsito plaquetario intercambiable. "Se destruyen en el sistema retculo endotelial por fagocitosis, principalmente en el bazo, hgado y mdula sea. (2-3)

En la mdula sea existe una reserva limitada de plaquetas. Para suplir el exceso de demanda es menester el incremento en multiplicacin de los megacariocitos. La regulacin de su produccin, es de origen Hormonal y se efecta por la tromboyetina (4). Las plaquetas son clulas de 1.5 a 3 micras cbicas. Con gran aumento se observa que contienen granulos y citoplasma basfilo. Su tamao es homogneo, no obstante, el 5 o 10'% de ellos, en personas normales, son de gran tamao y se denominan megatrombocitos. El aumento del nmero de megatrombocitos sugiere trastorno en su intercambio y exceso de produccin en la mdula sea.

Los hallazgos anatmicos de las plaquetas se han esclarecido en los ltimos aos. Consta de una zona perifrica constituida de una membrana trilaminar rica en fosfolipos-protenas y el rea debajo de la membrana que contiene filamentos que comunican con la superficie. La parte externa de la membrana contiene glicoprotenas y mucopolisacridos capaces de absorber protemas del plasma. El principal papel de la membrana es impedir la prdida de agua, electrolitos y sustancias del interior. Las plaquetas contienen un sistema vacuolocanalicular el cual tiene papel en la fagocitosis. La matriz de la plaqueta conocida como zona solgel consta de la banda circunferencial de la crotbulos, los filamentos de la membrana, los microfilamentos y estructuras proticas y partculas de glicgenos (5).

La zona de organelas: Las plaquetas tienen mitocondrias donde se efectan los mecanismos energticos y los procesos oxidativos de fosforidacin. Tiene los grnulos especficos o grnulos alfa. Son abundanttes de 0.2 a 0.3 micras cbicas, son redondas y ovoides. Contenen enzimas hidroltica, fibringeno y otros compuestos. Hace parte del sistema de almacenacenamiento y se vacia en la reaccin de liberacin. Tiene, adems, los grnuos densos de color negro los cuales contiene serotonina o 5 - hidroxitriptamina, (5 HT) contienen adems ADP, ATP, calcio, potasio y catecolaminas, estas sustancias hacen parte del sistema de almacenamiento.

El sistema tubular denso hace parte de as organelas Se origina en el retculo endoplsmico despus de la separacin de los ribosomas.

CONTENIDO DE LAS PLAQUETAS:

Las plaquetas contienen nucletidos de la adenina como el ADP y ATP, estn presentes en dos depsitos: uno es el conjunto metablico presente en las mitocondrias, membrans y en el citosol. Participa en el metabolismo de la plaqueta. Se utiliza en la reaccin de liberacin de las plaquetas. Las plaquetas, tienen adems, el depsito denominado conjunto de almacenamiento el cual solo es liberado en la reaccin de liberacin.

Prostaglandinas: Las plaquetas poseen ciclooxigenasa que convierte el cido araquidnico, derivado de los fosfolpidos de la membrana, en endoperxidos o prostaglandinas como el PGH2, PGG2, PGE2, PGF2. Las plaquetas transforman el endoperxido PGH2 en tromboxano A2 el cual es vasoconstrictor y agregante plaquetario. A su vez, la clula endotelial transforma el mismo endoperxido PGH2 en PGI2 o prostaciclina que es vasodilatador y agregante plaquetario.

La serotonina o 5 hidroxitriptamina (5HT) almacenada en los grnulos densos. La plaqueta tiene receptores para el 5 HT que le permite acumularlo. Esta sustancia es iberada en la reaccin de liberacin.

La plaqueta contiene glicgeno y glucgeno sintetasa.

Factor plaquetario 3: Es el principal factor plaquetario en promover la coagulacin. Es una actividad de la membrana, tambin est en los granulos alfa y en el sistema que conecta la superficie.

Los lpidos pueden ser sintetizados por las plaquetas y pueden ser tomados por stas del plasma. El factor plaquetario 4 tiene actividad antiherapina y es liberado durante la reaccin de la liberacin. Est localizado en las plaquetas en las organelas de almacenamiento. Las plaquetas tienen fibringenos que han sido tomados del plasma, lo mismo sucede con el factor V y el factor VIII Las plaquetas contienen tambin, factor XIII, factor XI, factor XII, plasmingeno, antiplasmina, hidrolasas y proteasas. La trombastenina es la protena contractil de la plaqueta similar a la actamiosina de otras clulas. Consta de miosina (trombastenina M) y actina (trombastenina A). La plaqueta tiene adems tropomiosina, protena que regula la contractilidad de las plaquetas.

FISIOLOGIA PLAQUETARIA

CAMBIOS DE FORMA: La plaqueta normal de forma de disco se transforma en una esfera con protrusiones filamentosas largas y delgadas lo cual sugiere contracciones activas. El cambio de forma puede ser reversible dependiendo de las circunstancias que iniciaron el proceso e indican una actividad o un proceso activo con metabolismo aumentado. La adherencia de las plaquetas entre si se denomina agregacin. Se presenta normalmente en la hemostasia y en la trombosis y

puede reproducirse en vitro. Se puede activar por el ADP, Adrenalina, 5 HT, y cido araquidnico. La agregacin plaquetaria se puede medir por el mtodo de Born (Agregometra) que consiste en la medida fotomtrica del plasma rico en plaquetas a medida que se efecta la agregacin plaquetaria. El aparato tiene temperatura constante, agitacin permanente y lectura directa o registro en papel. Normalmente hay dos ondas de agregacin. La primera onda de agregacin depende del nmero de plaquetas que se activan y se adhieren, y la segunda fase de agregacin depende del colgeno, la agregacin y adherencia plaquetaria, la adhesin del colgeno libera ADP que agrega ms plaquetas. La trombina tambin tiene accin similar (7).

ADHESION PLAQUETARIA:

Las plaquetas se adhieren al colgeno, al subendotelio y a las superficies artificiales. Despus de adherirse se explayan en las superficies. En la mayora de los casos la secuencia es adhesin, disiminacin y liberacin del contenido de los grnulos. Las plaquetas no se adhieren al endotelio ni a las clulas endoteliales normales.

REACCION DE LIBERACION:

La reaccin de liberacin es una actividad especfica de la plaqueta que concluye con la secrecin del contenido de sus granulos. Se acompaa de profundos cambios estructurales y la plaqueta queda degranulada. La reaccin de liberacin puede ser inducida por el contacto de las plaquetas con cuerpos extraos como el colgeno, por la formacin de agregados plaquetarios y por enzimas proteolticas como la trombina.

La retencin de plaquetas en columnas de perlas de vidrio: Cuando la sangre citratada o heparinizada se hace pasar a travs de la columna de vidrio un nmero de plaquetas son retenidas. Se debe a la adhesividad y a microagregados plaquetarios.

Retraccin del cogulo. Se debe primordialmente a la trombastenira. Hay defecto de retraccin con cifras bajas de plaquetas (trombocitopenia) y defecto de funcin plaquetaria como se observa en la trombastenia de Glanzman.

BASES BIOQUIMICAS DE LA FISIOLOGIA PLAQUETARIA

Las glicoprotenas de la superficie plaquetaria ejercen influencia en la funcin plaquetaria. Posee receptores que inducen la agregacin, forma poros y facilita el transporte a travs de la membrana. Las prostaglandinas pueden ejercer una funcin importante reguladora d,e las plaquetas. Los

endoperxidos intermediarios de las prostaglandinas producidos por las plaquetas son punto de unin entre el estmulo sobre la membrana plaquetaria y la reaccin de liberacin.

LA TROMBASTENINA:

La actamiosina plaquetaria es responsable de la formacin de pseudopodos durante el cambio de forma y participa en la reaccin de liberacin y es responsable de la retraccin del cogulo. Depende del calcio en su funcin. Las plaquetas tienen trombosina, protena que regula la contactibilidad de las plaquetas. La trombastenina depende para su accin del calcio y del magnesio, tambin de la ATPasa. Est involucrada en la reaccin que conduce a la agregacin plaquetaria y se sugiere que puede proveer puentes entre las plaquetas durante la agregacin. Las plaquetas tienen los nucletidos de la adenina para su funcin como son el ADP, el AMP cclico. Las plaquetas tienen catecolaminas como la adrenalina y la noradrenalina, las cuales, tienen papel en la agregacin plaquetaria y se pueden efectuar segn la concentracin, dos ondas de agregacin. La adrenalina produce agregacin y liberacin de granulos plaquetarios. Su efecto podra ser efectuado a travs de los receptores alfa. Las plaquetas pueden interactuar con la trombina y causar liberacin y agregacin plaquetaria.

PAPEL DE LAS PLAQUETAS EN LA HEMOSTASIA

A. HEMOSTASIA PRIMARIA

El dao vascular induce contraccin vascular de duracin efmera. Es de gran importancia cuando se trata de arterias o venas de gran calibre. Contribuyen las sustancias vasoactivas como la serotonina y las catecolaminas. El dao vascular produce alteracin de las clulas endoteliales con exposicin de la membrana basal y de fibras del colgeno. Las plaquetas por su afinidad se adhiheren al tejido subendotelial y se forman agregados plaquetarios que progresan hasta formar el tapn plaquetario, el cual se consolida, se vuelve firme e impermeable. El principal hallazgo en trastornos de la hemostasia primaria es el aumento de tiempo de sangra, precisamente, debido al defecto de formacin del tapn plaquetario.

B. COAGULACION Y FIBRINOLISIS:

Las plaquetas son necesarias para la coagulacin sangunea. En ausencia de plaquetas el tiempo de coagulacin se aumenta. La actividad procoagulante plaquetaria del factor 3 proviene de los fosfolpidos de la membrana. El factor plaquetario 4 neutraliza inhibidores de la coagulacin como la heparina y as promueve la coagulacin de la sangre. Las plaquetas contienen fibringeno que se puede liberar. Tambin contienen antiplasmina y tiene papel importante en la fibrinolisis. Los monmeros de fibrina y sus complejos solubles tienen poder de agregantes plaquetarios. La CID o

coagulacin intravascular diseminada, est asociada con consumo de factores de coagulacin, disminucin de plaquetas y fibrinolisis con productos de degradacin de la fibrina. (8)

PAPEL EN LA TROMBOSIS ARTERIAL

En el infarto del miocardio se ha encontrado aumento de formacin de trombos y agregacin anormal de plaquetas. Se ha hallado aumento de agregacin plaquetaria por el ADP. En autopsias de pacientes por muerte sbita debida a enfermedad coronaria se hallan arterias intramiocrdicas con agregados plaquetarios. Se ha sugerido, que en estos casos, la agregacin plaquetaria podra explicar la muerte sbita. Las plaquetas reactivas pueden formar microtrombos en los vasos coronarios. Se ha hallado aumento de liberacin plaquetaria en la trombosis aguda y en la trombocitosis. Hay aumento de agregacin plaquetaria expontnea en pacientes con ataques isqumicos transitorios, en el infarto del miocardio y en la insuficiencia arterial aguda perifrica. Estas alteraciones se redujeron con la admi nistracln de la aspirina y el Dipiridamole. Aumento de la agregacin plaquetaria se ha observado en las diabetes mellitus. Se ha sugerido la administracin de anticoagulantes para prevenir la microangiopata diabtica. Aun no est plenamente esclarecido cual es la relacin entre las clulas endoteliales y las plaquetas. Experimentalmente se ha observado que las plaquetas se adhieren a las clulas endoteliales si stas previamente han sido activadas por adrenalina, ADP, Trombina y complejos inmunes. (9)

TROMBOSIS VENOSA:

Bsicamente hay dos mecanismos. En uno los factores importantes son: el aumento de la viscosidad sangunea, la estasis y la disminucin del fujo de la sangre. Este trombo es una masa slida formada por eritrocitos, polimorfonucleares neutrfilos, plaquetas y fibrina. Es el resultado de la agregacin plaquetaria y la coagulacin sangunea, cuando el trombo surge como respuesta al dao endotelial venoso, en principio, acuden los leucocitos y las plaquetas y luego se forma la fibrina. Este trombo es relativamente incoloro. Muchos trombos venosos desaparecen rpidamente por el efecto de la fibrinolisis, previa activacin del plasmingeno.

TRASTORNOS HEMORRAGICOS DE LAS PLAQUETAS

A. METODOS DIAGNOSTICOS

Los sntomas y hallazgos clnicos en pacientes con trastornos hemorrgicos secundarios a alteracin plaquetaria son: Las petequias las equimosis, los hematomas, las hemorragias mucosas y menorragias. La historia personal puede tener variables individuales o complicarse con el embarazo, infeccin sistmica, enfermedad metablica o la administracin de drogas.

El tiempo de sangra medido por el mtodo de Duke, Ivy o el mtodo de template. Cuando estn aumentados, informan de trastorno en la hemostasis primaria.

El recuento de plaquetas debe hacerse por mtodo directo y confiable, su nmero normal es de 150.000 a 400.000 por mm3.

La morfologa plaquetaria es un dato de informacin til. Normalmente las plaquetas gigantes o macrotrombocitos estn en nme ro inferior al 10%.

La retencin plaquetaria en columnas de perlas de vidrio da informacin de la adhesividad y de la agregacin plaquetaria.

La agregacin plaquetaria evaluada con la ayuda del agregmetro y empleando epinefrina, ADP, colgeno y Ristocetin suministran informacin sobre la agregacin plaquetaria y la fase de liberacin y detectan defectos funcionales plaquetarios.

La determinacin del factor plaquetario 3 lo relaciona con la fase de liberacin.

RETRACCION DEL COAGULO: El defecto en la retraccin del cogulo se observa en la trombocitopenia y en la tromboastenia de GLANZAM. Otras pruebas que se emplean son la captacin y liberacin de serotonina, el factor plaquetario 4, el factor VIII, el consumo de ADP. Las alteraciones plaquetarias que pueden ocasionar trastornos hemorrgicos son las siguientes:

A. LA TROMBOCITOPENIA:

La disminucin del nmero de plaquetas puede surgir por defecto de produccin en la mdula sea como en la anemia aplstica, leucemia, metstasis medulares, en la mdula megaloblstica o el empleo de drogas citostticas o tambin, por exceso de destruccin en la circulacin por coagulacin intravascular diseminada, prpura trombocitopnica inmunolgica hipersensibilidad a drogas, hiperesplenismo o de causa desconocida. Los trastornos hemorrgicos espontneos se presentan cuando hay recuentos plaquetarios inferiores a 20.000 por mm3. El tratamiento y la evolucin de las trombocitopenias depende de las causas.

B. TRASTORNOS FUNCIONALES PLAQUETARIOS:

Pueden originarse por:

B.l DEFECTOS HEREDITARIOS O CONGENITOS DE LAS PLAQUETAS:

La trombastenia de Glanzman, el nmero de plaquetas y su morfologa es normal. Se presenta trastorno hemorrgico leve con tiempo de sangra aumentado y ausencia de la retencin del cogulo. Las plaquetas presentan defecto en la retencin en perlas de vidrio, en las ondas de agregacin con ADP. El sndrome de Bernard - Souler. Se presenta un trastorno hemorrgico caracterizado por aumento de tiempo de sangra, trombocitopenia parcial con plaquetas gigantes y consumo de protrombina anormal. Se observa disminucin de la retencin en columna de perla de vidrio, alteracin con la prueba del Ristocetin y defecto de adhesin al subendotelio. En la enfermedad o deficiencia del Pool de almacenamiento y en el defecto similar a la aspirina. En estas entidades se ha observado tendencia hemorrgica en varios familiares con reducida retencin plaquetaria en columnas de perla de vidrio, agregacin plaquetaria disminuida y reaccin de liberacin anormal. El tipo de herencia es dominante. En la enfermedad de Von Willebraizd hay rastorno funcional de las plaquetas. (10)

B.2 DISFUNCIONES PLAQUETARIAS ADQUIRIDAS:

Muchos trastornos mieloproliferativos como la trombocitemia, como la policitemia, como la leucemia mieloctica crnica y en la metaplasia mieloide se encuentran trastornos funcionales de las plaquetas con aumento del tiempo de sanga, defecto de retencin en perlas de vidrio, defecto de agregacin plaquetaria, liberacin anormal y defecto del factor 3 plaquetaria. Desde el punto de vista clnico se puede hallar tanto trastornos hemorrgicos como trombticos. En la uremia se puede presentar ditesis hemorrgica. El tiempo de sangra est aumentado, la retencin de plaquetas en perlas de vidrio est disminuda y el factor plaquetario 3 est disminuido. Este trastorno es reversible con la hemodilisis y el defecto es adquirido en la circulacin.

Defectos funcionales plaquetarios se han hallado en las disproteinemias en el escorbuto, y en la enfermedad cardaca congnita y en la cirrosis. (11).

B.3 TRASTORNOS FUNCIONALES PLAQUETARIOS INDUCIDOS POR DROGAS:

Exisen varios preparados farmacolgicos y drogas que afectan la funcin plaquetaria. El resumen de algunas de ellas es el siguiente:

Antiinflamatorios y analgsicos: Aspirina, Sulfinpirazona (Anturane), Ibuprofen (motrn), Indometacina (indocid), fenilbutazona (Butazolidina), Acido mefenmico (postan), colchicina.

Anticoagulantes: Warfarina sdica, dextran y herapina.

Drogas psiquitricas: fenotiazinas y tricclicas (tofrani).

Drogas vasculares y antilipmicas: Dipiridamole (persantin), papaverina, teofilina, clofibrate, cido nicotnico.

Anestsicos: Locales como procana y cocana. Anestsicos generales voltiles. Genito urinarios: Furosemida (lasix) y nitrofurantoina (furadantina). Bloqueadores simpticos: Dibenzilina y el propanol. Antibiticos: Penicilina, carbenicilina, ampicilina, gentamicina.

Miscelnea: guayacolato de glicerol, etanol, sulfato de vinblastina (velban), antihistamnico y el sulfato de hidroxicloroquina. (12)

La eficiencia clnica de las drogas antiplaquetarias depende de su mecanismo de accin. y del estmulo trombognico a evaluar (ADP,

Colgeno, Trombina, cido araquidnico). Por estudios invitro o modelos experimentales es difcil predecir que droga es clnicamente efectiva. Su eficiencia solo puede hacerse en protocolos clnicos ciegos prospectivos y con grupos control. Algunas de las drogas ms estudiadas son: Aspirina, acta como antiagregante inhibiendo la ciclooxigenesa acetilando la enzima. Impide la produccin de tromboxano A. 2. Su efecto es irreversible sobre la plaqueta. No puede regenerar ms ciclooxigenasa. Inhibe tambin la produccin de prostataciclina de la pared vascular. El efecto en este punto es ms transitorio y no impide la resntesis a nivel endotelial. Prolonga el tiempo de sangra, inhibe la segunda onda de agregacin plaquetaria y no modifica la sobrevida plaquetaria.

Ha demostrado utilidad en la isquemia cerebral transitoria donde previene la aparicin de accidentes cerebrovasculares, episodios isqumicos transitorios y la muerte. Ha sido eficaz en las prtesis valvulares combinada con anticoagulantes orales, disminuye la incidencia de embolias. En cortocircuitos arteriovenosos, reduce la frecuencia de trombosis. En la prevencin del infarto del miocardio y del reinfarto los resultados no son concluyentes. El efecto benfico de la aspirina en la isquemia cerebral transitoria ha sido ms manifiesto en hombres normotensos con episodios mltiples y lesiones angiogrficas. En mujeres no se ha obtenido lo mismo. La dosis de aspirina que suprime la produccin tromboxano A. 2 sin disminuir la produccin de prostaciclina a nivel endotelial parece ser de 80 miligramos en dosis nica. Para el uso crnico aun no est definida cual dosis es la ms efectiva. El dipirimadole no inhibe la agregacin plaquetaria. Puede disminuir la adhesividad plaquetaria. Prolonga la sobrevida plaquetaria e inhibe la fosfodieterasa que induce aumento del AMP cclico. Se ha .encontrado til en protesis valvulares en dosis de 200 a 400 miligramos da. El dipirimadole parece ser sinergstico con la aspirina, a pequeas dosis, en bloquear la actividad plaquetaria y aumentar la accin biolgica de la pros-taciclina. La asociacin produce inhibicin selectiva de las plaquetas. La sulfinpirazona (Anturan) inicialmente se us como agente uri-cosrico. Acta como inhibidor competitivo de la sntesis de pros-taglandinas, disminuye la adhesividad y prolonga la sobrevida plaquetaria disminuida. Acta como protector vascular y probablemente como antiarrtmico. Se hall eficaz en la trombosis venosa recurrente, en la prevencin de la amaurosis fugaz y reduce el nmero de trombos en el cortocircuito arteriovenoso. En pacientes con infarto agudo del miocardio, administrado dentro del primer mes post-infarto, disminuye la incidencia de muerte sbita en los 6 primeros meses despus del infarto. En ancianos con historia previa de enfermedad ce-rebrovascular, disminuye la mortalidad y se ha encontrado til en las protesis valvulares. El clofibrato disminuye la adhesividad plaquetaria en coronarios. Prolonga la sobrevida plaquetaria. Eficaz en coronarios con sntomas de angina, disminuye la frecuencia de muerte y la muerte sbita. El dextran prolonga el tiempo de sangra, disminuye la adhesividad plaquetaria, inhibe el desarrollo de actividad procoagulante de la plaqueta. Su utilidad es limitada a prevenir la trombosis venosa pro-unda posoperatoria. Las prostaglandinas E.l y 1.2 por ser vasodilatadores e inhibidores de la agregacin plaquetaria, han sido usados experimentalmente en varios estudios clnicos y problemas cardiovasculares. Posiblemente la de mayor aplicacin clnica podr ser la prostaciclina (PGI.2). En la actualidad se est en busca de un anlogo qumico y de similar accin farmacolgica que puede emplearse en la clnica. La experimentacin ha demostrado utilidad en el Ductus arterioso, en circuitos cardiopulmonares y en homodilisis, en la enfermedad vascular perifrica, en el accidente vascular cerebral, en el sndrome hemoltico urmico, en la prpura trombtica, trombocitopnica, hipertensin pulmonar, en la angina pectoris y en el infarto del miocardio. (13)

REFERENCIAS

1. Wright J.: The origen and nature of the blood platelets. Bost. med. surge J.; 154, 643, 1906. 2. Williams W. J., Beutler E. Erslev aj. Rundles R. W.: Hematology Mc Graw Hill, New York, 1972.

3. Abrahamsen A. F.: Platelet. survival studies in man with special reference to fhrombosis and aderosclerosis scand J. Haematol sup. 3, 1, 1968. 4. Mc Donald T. P., Clift R., Lange R. D., Nolan C., Triby II E., Barlow G. H.: Thromibolpoietin production by human embrionic kidney cells in culture. J. Lab clin med. 85: 59, 1975. 5. White J. G., Gerard J. M.: Ultracultural feature of ahnormal blood iplatelets. A. review Am J. path. 83: 590, 1976. 6. Sixma J. J. lips JPM, Trieschniegg AMC, Holmsen H: Transport and meta-bolism of adenosine in human blood platelets. Biochim biophys Acta 443, 33, 1976. 7. Deykin D.: Emerging concepts of platelet function New Engl. J. med. 290: 137, 1974. 8. Weber A. J., Johnson S. A.: Platelet participation in blood coagulation aspects of Hemostasis Am J. Pathol 60: 19, 1970. 9. Thomas DP.: The role of platelets in arterial and venous tnrombosis in "Platelet function and thrombosis: a review of methods: PM Mannucci & S. Gorini (ed:s), plenun New York Publis 1972 p. 23. 10. Wiss HJ, Roger J: Thrombocythopathia due to albnormalities in platelet ielease reaction. Studies on six anrelated patients. Blood 39, 187, 1972. 11. Caen J P, Sultan y Delobel J: Les Trombo pathies acquises. Noulv. Rev. Franc Haematol 9, 553, 1969. 12. Genton E, Gent M, Hirs J and Karker L. A.: Platelet inhibiting drugs in the prevention of clinica thomboric disease New Engl J. med 293: 1174-1178-1236-1280-1296-1300, 1975. 13. Gorman RR, Marcus AJ: Prostaglandins and cardiovascular disease current conceps. The upjoh Co. 1982.

ema 4. Hemostasia: plaquetas

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Se define hemostasia como todos aquellos procesos destinados a evitar o disminuir las prdidas de sangre por lesiones en las paredes vasculares.

4.1 Plaquetas

Las plaquetas o trombocitos se encuentran en nmero de 150.000 a 400.000 por mm 3 de sangre. Las plaquetas son los elementos formes ms pequeos de la sangre. Tienen un dimetro de unas 2. Son corpsculos anucleados con multitud de grnulos citoplasmticos que son segregados durante su activacin. Se forman en la mdula sea, mediante un proceso denominado trombopoyesis. En condiciones normales se forman 40.000 mm3/da.

En su citoplasma se encuentran grnulos de dos tipos: 1. Grnulos que contienen protenas como el factor plaquetario 4 (o factor de crecimiento de los fibroblastos), factores de la coagulacin como factor V y VIII, y otras protenas como la fibronectina, trombospondina, 1-antitripsina o 2macroglobulina. 2. El segundo tipo de grnulos se denomina cuerpos densos y contienen serotonina, Ca++, ADP, ATP, tromboxano A2, y otras sustancias que participan en la hemostasia. Las funciones plaquetarias son:

Mantenimiento de la integridad vascular. Interrupcin inicial de la hemorragia, mediante la formacin del tapn plaquetario, clavo plaquetario o trombo blanco. Estabilizacin del tapn mediante los factores necesarios para la formacin de fibrina. Retraccin del trombo. Restauracin del endotelio vascular mediante la produccin de factores de crecimiento.

4.1.1 Trombopoyesis De la clula precursora se diferencian los megacarioblastos, despus los megacariocitos y al fragmentarse dan lugar a las plaquetas.

4.2 Hemostasia
4.2.1 Hemostasia primaria Es el conjunto de fenmenos que lleva a la formacin del tapn plaquetario, primer paso en la detencin de la hemorragia, impidiendo la salida de elementos formes de la sangre. Durante esta fase intervienen dos mecanismos: uno vascular y otro plaquetario.

a) Espasmo vascular. De manera inmediata a la produccin de la rotura del vaso, se produce una potente contraccin de las fibras musculares del mismo. El resultado es una vasoconstriccin que disminuye el calibre del vaso, e incluso si es pequeo puede llegar a cerrarse, disminuyendo la prdida de sangre. b) Formacin del tapn plaquetario. En la formacin del tapn plaquetario pueden distinguirse las siguientes etapas:

1. Adhesin o adherencia plaquetaria. 2. Secrecin y agregacin plaquetaria.

4.2.1.1 Adhesin o adherencia plaquetaria Tras la ruptura del endotelio vascular las plaquetas se adhieren a las estructuras subendoteliales, principalmente a las fibras de colgeno que afloran por le superficie rota y entran en contacto con las plaquetas. En este proceso las plaquetas pierden su forma discoide, hacindose esfricas y emitiendo espculas por medio de las cuales se adhieren al tejido circundante. En el proceso de adhesin se precisan varias glucoprotenas de la membrana plaquetaria, el factor de von Willebrand plasmtico y el colgeno y la membrana basal subendoteliales. Este proceso dura muy poco, unos 2-3 segundos.

4.2.1.2 Secrecin y agregacin plaquetaria Se llama agregacin al proceso por el cual las plaquetas se fijan unas a otras. Este proceso requiere Ca++ y ADP que deben liberarse de los grnulos plaquetarios mediante un proceso denominado activacin o secrecin plaquetaria.

Las plaquetas sufren una profunda transformacin estructural. Las membranas de los grnulos densos se unen con la membrana plasmtica liberando su contenido al exterior y los grnulos liberan su contenido. Las sustancias liberadas tienen muy diferentes tipos de actividad biolgica:

Estimulan los cambios estrucuturales de las propias plaquetas. Aumentan la adherencia plaquetaria y la secrecin de ms grnulos plaquetarios. Aumentan el reclutamiento y activacin de ms plaquetas. Favorecen la agregacin y la coagulacin.

Esta secrecin produce ms modificaciones en las plaquetas adheridas y atrae a otras plaquetas, para irse agregando paulatinamente. Las plaquetas se mantienen unidas entre s por puentes de enlace entre sus membranas y el tejido subendotelial. De esta forma se ha establecido una barrera, an permeable por los espacios que quedan libres entre las plaquetas, pero que forma una lnea de defensa inicial, el tapn plaquetario, o trombo blanco, para la posterior actuacin del proceso de la coagulacin.

4.2.2 Hemostasia secundaria o coagulacin Es un proceso que modifica el estado lquido de la sangre dndola una estructura de tipo gel. Consiste en la transformacin de una protena soluble, el fibringeno, en una protea insoluble: la fibrina; formando una malla o red que encierra elementos formes (cogulo), fortaleciendo as la unin entre plaquetas con el objeto de impedir de forma definitiva la hemorragia. De forma esquemtica se puede representar como una cascada enzimtica realizada por y sobre protenas plasmticas. Tiene varias fases: 1. Formacin de protrombinasa o activador de protrombina. 2. Formacin de trombina. 3. Formacin de fibrina.

4.2.2.1 Formacin de protrombinasa Puede seguir dos vas:

Va extrnseca, extravascular o exgena (ver esquemas de la presentacin en material complementario). Va intrnseca, intravascular o endgena (ver esquemas de la presentacin en material complementario).

Las dos vas coinciden activando el factor X para a partir de este punto formar la va final comn. Este factor junto con el factor plaquetario 3, el calcio y el factor V forma un complejo enzimtico denominado protrombinasa o activador de la protrombina.

4.2.2.2 Formacin de trombina Se realiza en una nica reaccin sobre la protrombina (Factor II).

4.2.2.3 En la sangre se encuentra presente una protena inactiva, el Factor I o fibringeno. La trombina cataliza el fraccionamiento de esta molcula formando monmeros de fibrina, solubles e inestables que en presencia de Ca++ y Factor XIII activado se polimerizan; formando un polmero insoluble en forma de red o malla tridimensional que cierra los espacios entre las plaquetas y sella de forma definitiva el tapn plaquetario, dando lugar al trombo rojo o cogulo.

4.2.3 Fibrinolisis o resolucin tras la coagulacin Esta ltima fase tiene lugar una vez que la pared vascular se ha reconstituido de nuevo, y ya no se requiere la presencia del cogulo. Este proceso se denomina fibrinolisis y consiste en

la eliminacin de la fibrina. Su importancia es mayor bajo el punto de vista de control en la prevencin de la formacin de cogulos, que en la eliminacin de los mismos. El equilibrio entre la formacin de fibrina y su eliminacin contribuye a la limitacin del proceso hemosttico a la regin circundante al punto de lesin. La reaccin fundamental es la conversin de una protena plasmtica inactiva el plasmingeno en una activa la plasmina. Esta activacin es realizada por factores endgenos como el factor activador del plasmingeno presente en las clulas endoteliales o la eritrocinasa presente en clulas sanguneas.

4.2.4 Sistemas anticoagulantes La prevencin de la coagulacin sangunea en el sistema vascular es un captulo importante, ya que tan relevante es la formacin de un cogulo como su limitacin a un tamao adecuado evitando que se produzca una coagulacin indiscriminada. La superficie endotelial es uno de los mejores factores de seguridad ya que el mantenimiento de su integridad es una garanta para impedir la activacin de la hemostasia. Las protenas de membrana de la clula endotelial repelen los factores de coagulacin. Una de estas protenas es la trombomodulina que acta como un receptor para la trombina unindose a ella y dando lugar a la activacin de unas protenas plasmticas (C y S) que inactivan factores de coagulacin y bloquean la formacin de trombina. Los propios hilos de fibrina absorben entre el 85% y el 90% de la trombina formada, limitando su difusin y su accin proteoltica. Otros inhibidores de la trombina son la antitrombina III que se une a ella inactivndola; y la 2-macroglobulina y la 1-antitripsina. La heparina es un glucosaminoglucano secretado por los mastocitos y leucocitos basfilos que es administrado cuando se requiere una accin anticoagulante rpido. Su mecanismo de accin es unirse a la antitrombina III y potenciar su accin. Otros anticoagulantes funcionan secuestrando el calcio e impidiendo de esta forma la coagulacin, como el citrato sdico, oxalato sdico o EDTA sdico. O los denominados anticoagulantes indirectos (cumarinas) que bloquean la absorcin de la vitamina K impidiendo la sntesis proteica en el hgado de los factores de coagulacin II, VII, IX y X. Citation: , Borge, M. J. N. (2011, May 16). Tema 4. Hemostasia: plaquetas. Retrieved November 12, 2012, from OCW Universidad de Cantabria Web site: http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/fisiologia-humana-2011-g367/material-declase/bloque-tematico-2.-fisiologia-de-la-sangre/tema-4.-hemostasia-plaquetas/tema-4.hemostasia-plaquetas. Copyright 2010, por los autores de los cursos. Esta obra se publica bajo una licencia Creative Commons License.