EPOC: TRATAMIENTO FISIO-KINESICO

CUELLO TATIANA LOAYZA FERNANDEZ JAVIER MOYANO EMANUEL

QUE PODEMOS LOGRAR CON LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA?

Disminucin de la sintomatologa (disnea , tos, expectoracin e hiperinsuflacin) Mejora de la ventilacin alveolar y de la tolerancia al ejercicio (calidad de vida). Drenaje de secreciones Disminucin de la tasa de recurrencias

Qu debemos tener en cuenta previo al tratamiento fisioquinesico? Diagnostico medico, constatado con el espirograma y demas examenes complementarios. Edad, sexo y estado fisico general del paciente. Que tipo de EPOC padece el paciente(recomendable utilizar clasificacion GOLD) Grado de dependencia del paciente. Contar con un equipo multidisciplinario (neumonologo, psicologo, terapista ocupacional, nutricionista)

Pilares del tratamiento

Ejercicio fisico general Control de secreciones Control de niveles de O2 Control de asistencia ventilatoria Trabajo sobre musculos respiratorios

ESTRUCTURA BSICA NECESARIA:

- Recursos materiales. - Laboratorio funcional cardiorrespiratorio: espirmetro con evaluacin de fuerza de msculos respiratorios, pulsioxmetros, ergmetro. - Espirmetro incentivador, Flutter, Cornet. - Gimnasio teraputico.

ACCION DEL FISIOTERAPEUTA: - Evala al paciente e indicar las tcnicas de fisioterapia respiratorias. - Supervisa el tratamiento fisioterpico. - Evala, en conjunto con el neumlogo, los resultados del programa de rehabilitacin. - Interrelaciona e intercambia con otras especialidades, segn requiera el paciente. - Adiestra al paciente en las tcnicas de fisioterapia, entrenamiento de los diferentes msculos perifricos y respiratorios.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA:
- Tcnicas de permeabilizacin de la va area.

- Tcnicas de reeducacin respiratoria. - Entrenamiento muscular: a) Extremidades inferiores. b) Extremidades superiores. c) Msculos respiratorios.

Tcnicas para la permeabilizacin de las vas areas ms utilizadas en la EPOC. - Tcnicas que utilizan el efecto de la gravedad. - Ejercicio a debito inspiratorio controlado (EDIC): Consiste en colocar el segmento a drenar en posicin sobre estante y mantener un volumen pulmonar determinado, localizado y sostenido con un espirmetro incentivador, realizando respiraciones con control ventilatorio - Tcnicas que utilizan ondas de choque. - Fluter VRP1 o Cornet: Presin espiratoria positiva y vibracin de alta frecuencia

 - Tcnicas que utilizan la compresin del gas. - Tos dirigida (TD): maniobra para expulsar las secreciones hacia el exterior; tcnica que, como indica su nombre, est dirigida a ensear al paciente a toser. - Tcnicas de espiracin forzada (TEF): consiste en una espiracin forzada a glotis abierta, con contraccin de los msculos torcico y abdominales, desde volumen pulmonar medio a bajo, seguido de control respiratorio - Ciclo activo respiratorio (CAR): es una tcnica que consta de 3 componentes (ejercicio de expansin torcica, control respiratorio y tcnica de espiracin forzada).

- Aumento del flujo espiratorio (AFE): consiste en producir un aumento activo, activo-asistido, pasivo de la corriente area espiratoria, variando el volumen pulmonar, la rapidez del flujo espiratorio o la duracin de la espiracin. - Espiracin lenta total a glotis abierta en lateralizacin (ELTGOL): tcnica que consiste en una espiracin lenta total a glotis abierta en lateralizacin, iniciada a la capacidad residual funcional y seguida hasta volumen residual. El paciente se acuesta sobre el lado afectado y el tcnico ayuda durante el tiempo espiratorio ejerciendo una presin abdominal durante la espiracin, en sentido cfalo-caudal, y una presin de oposicin sobre la parrilla costal supralateral.

Tcnicas de reeducacin respiratoria - Ventilacin dirigida: Automatiza la coordinacin de los movimientos toraco-abdominales durante la ventilacin espontnea de reposo y de ejercicio, disminuyendo la frecuencia ventilatoria y dando un notable protagonismo al diafragma. - Corrige movimientos paradjicos y asincronismos ventilatorios. - Se consigue una ventilacin natural de tipo diafragmtico abdominal. - Consigue la adquisicin de un nuevo ritmo ventilatorio permanente, aumento del volumen corriente y disminucin de la frecuencia respiratoria.

 1ra fase: duracin 1 a 2 semanas, Utilizacin armnica y mxima de la cpula abdominodifragmtica, corregir la asinergias ventilatorias, trabajar con frecuencias respiratorias de 5 a 10 rpm: Aumenta el trabajo ventilatorio
2da fase: duracin hasta que se logre el nuevo ritmo ventilatorio, se le sugiere al paciente el nuevo ritmo ventilatorio, Fr 10 y 15 rpm. El paciente es el que debe elegir el volumen tidal definitivo y el cociente Volmen /Tiempo inspiratorio

- Periodo sin desplazamiento

- 1er ejercicio: decbito supino y lateral partiendo de tiempo espiratorio. Inspiracin lenta nasal con la pared abdominal relajada, de manera que el diafragma en su descenso pueda hinchar el baln abdominal, espiracin con los labios entreabiertos, se har pasiva al inicio y a continuacin se completa de manera activa con la contraccin de los msculos abdominales, estos deshincharn completamente el baln abdominal. La frecuencia respiratoria se va disminuyendo, pero sin variar el Tiempo inspiratorio ni el Tiempo espiratorio.
- 2do y 3er ejercicio: En decbito supino y decbitos laterales con respiracin abdomino-diafragmtica, realizar elevacin alternante de ambos brazos para efectuar expansiones costopulmonares durante el tiempo inspiratorio y durante el tiempo espiratorio descender los brazos. - 4to ejercicio: Manteniendo la respiracin abdomino-diafragmtica se ejecuta la inspiracin en reposo y durante la espiracin se realiza elevacin ligera de la cabeza, brazos y hombros sin apoyo en la cama hasta lograr sentarse. Una vez sentado en la cama inspira y durante la espiracin vuelve a la posicin de decbito supino, realiza en esta posicin varias respiraciones. Este ejercicio potencia los rectos y los oblicuos abdominales.

 - 5to ejercicio: Posicin bpeda con las manos hacia delante a nivel de los hombros. Inspiracin nasal con ventilacin abdominodiafragmtica, con movimiento de los brazos hacia atrs. Espiracin bucal con movimiento de los brazos hacia delante. El movimiento de los brazos hacia detrs es ms rpido que hacia delante, la inspiracin es ms corta que la espiracin. Los movimientos deben seguir el ciclo respiratorio. Este ejercicio disminuye la rigidez del trax.

En esta misma posicin con los brazos en flexin y las manos abrazando las costillas inferiores, los pulgares hacia atrs, inspiracin nasal desplazando los hombros, codos y brazos hacia atrs, espiracin bucal con movimiento de los hombros, codos y brazos hacia delante, contrayendo simultneamente los msculos abdominales. Al final de la espiracin las manos comprimirn las ltimas costillas.

 - Periodo de desplazamiento. El paciente aplica la ventilacin con frecuencia ventilatoria lenta y volmenes corrientes ms altos.

Entrenamiento muscular.
- La disfuncin del msculo esqueltico en el paciente con EPOC es multicausal debido a que en estos pacientes se produce una reduccin en la fibra tipo I y una atrofia de la fibra tipo II como consecuencia de la hipoxia, la hipercapnia, la inflamacin sistmica, la desnutricin, el desacondicionamiento fsico y el uso de esteroides. Esta disfuncin muscular contribuye significativamente a la intolerancia al ejercicio y dificultad para realizar algunas de las actividades de la vida diaria.18 - El entrenamiento muscular en general se fundamenta en la capacidad que tienen los msculos de modificar su estructura y, como consecuencia, su fuerza y resistencia en respuesta a una sobrecarga especfica, estos deben disearse de forma que supongan un estmulo de suficiente intensidad, duracin y frecuencia, aplicado a lo largo de un perodo de tiempo adecuado para producir una respuesta fisiolgica. Los programas de entrenamiento son de fuerza y/o resistencia.

 Para el entrenamiento de fuerza se utilizan estmulos poco repetidos de alta intensidad, siendo la respuesta observada la hipertrofia de las fibras, con un aumento en su capacidad de generar fuerza mxima. Para el entrenamiento de resistencia se utilizan estmulos muy repetidos de intensidad media, se produce un incremento en la cantidad de mioglobina, enzimas oxidativas, nmero y tamao de las mitocondrias y densidad capilar, con lo que se consigue un aumento en la capacidad de ejercicio aerbico.

 El entrenamiento de los msculos inspiratorios se realizara slo cuando la fuerza de los msculos respiratorios se encuentra disminuida. Los beneficios encontrados son: reduccin de la disnea, mejora la funcin muscular inspiratoria e incluso provoca adaptaciones fisiolgicas y estructurales a nivel muscular. Se recomiendo un tiempo de duracin del entrenamiento de 6 semanas

 Los ejercicios de caminata, subir y bajar escaleras estaran indicados con el objetivo de lograr una readaptacion al esfuerzo, siempre respetando la situacion del paciente y en la medida de los posible contar con el material necesario para registrar y objetivar su situacion pre y post ejercicio. Se puede utilizar el trabajo de un preparador fisico con la indicacion previa y la educion del profesiona sobre el tipo de persona con la que trabajara.

Ventilacin No Invasiva (VNI)

La VNI en insuficiencia respiratoria aguda asociada a EPOC, ha demostrado ser una de las indicaciones ms claras y con mejores resultados, con una disminucin de la necesidad de intubacin, tiempo de estada en el hospital y de mortalidad

Los objetivos de la VNI son: la disminucin del trabajo de los msculos respiratorios la reduccin de la PaCO2 incrementando la ventilacin alveolar y por lo tanto el Ph la disminucin del tiempo de internacin.

 La VNI utiliza mscaras de tipo nasal (mejor toleradas y con menos riesgo de aspiracin) o mscara faciales enteras, los dos tipos requieren de un adecuado ajuste y tamao que debe ser evaluado en forma individual, siendo esto extremadamente importante para un adecuado funcionamiento del respirador y evitar prdidas en el circuito. Modos tales como ventilacin controlada por volumen, presin de soporte o sistemas porttiles que generan dos niveles de presin, presin positiva inspiratoria (IPAP) y presin positiva espiratoria (EPAP) y la ventilacin asistida proporcional (PAV) pueden ser utilizados en VNI.

Ventilacion Mecanica
La VM (convencional) permite disminuir la carga del trabajo respiratorio, poner en reposo los msculos respiratorios y restaurar el intercambio gaseoso. Los modos ventilatorios ms frecuentemente usados son: modo asistido/controlado, y presin de soporte con o sin la utilizacin de Ventilacin Mandatoria Intermitente (IMV).

 Durante la VM es fundamental maximizar el tiempo espiratorio para evitar el atrapamiento areo y la hiperinflacin dinmica, la cual es asociada a barotrauma e inestabilidad hemodinmica Los beta adrenrgicos y broncodilatadores anticolinrgicos pueden ser usados efectivamente en pacientes con VM por medio de nebulizaciones o aerosoles, con reduccin de la resistencia de la va area y de la hiperinflacin. El destete de la VM puede ser dificultoso en este grupo de pacientes, y los mtodos habitualmente utilizados son pruebas con tubo T o presin de soporte. La evaluacin diaria de la funcin respiratoria seguidas de pruebas con ventilacin espontnea puede reducir la duracin de la VM y los costos de la internacin en terapia intensiva, con menor frecuencia de complicaciones

OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) aumenta la sobrevida en la EPOC grave con IR Para iniciar la OCD el paciente debe estar estable, con tratamiento correcto ajustado a sus sntomas clnicos y grado de severidad y es recomendable que halla dejado de fumar. Los criterios estn bien definidos por las diferentes sociedades mdicas basados en los clsicos estudios de la British Medical Research Council y el Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT)

Objetivos: Mejorar sobrevida de los pacientes, revirtienedo las alteraciones producidas por la hipoxemia. Puede revertir la policitemia, mejorar las funciones neuropsiquica y cardiaca y la resistencia al ejercicio, facilitando las actividades de la vida diaria y mejorando el estado global de la salud.

A tener en cuenta: La ODP no mejora la sobrevida en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada El retiro agudo del O2 en pacientes con EPOC estabel y usuarios de ODP produce elevacion de la presion en la arteria pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar, aumento del trabajo ventricular derecho y , en algunos paciente aumento del consumo de O2

Indicaciones de la oxigenoterapia
A: pacientes hipoxemicos con PaO2 menor o igual a 55 mm Hg o saturacionde O2 menor o igual a 88 % en reposo B: pacientes con PaO2 entre 56 y 59 mm Hg o saturacion de O2 de 89 % en presencia de: edema de miembros inferiores, ingurgitacion yugular, variacion de onda P en ECG mayor que 3 mm

 Los flujos de O2 necesarios deben ser titulados individualmente.

OXIGENOTERAPIA DURANTE EL EJERCICIO

Algunos trabajos han demostrado que el O2 suplementario durante los esfuerzos previene el aumento transitorio de la resion de la arteria pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar que puede ocurrir durante el ejercicio.

OXIGENOTERAPIA NOCTURNA
Los pacientes con hipoxemia diurna estan sujeros a empeorar durante el sueo. La administracion de O2 nocturno podra corregir la hipoxemia. Se recomienda el incremento de 1 litro de O2 a la titulacion realizada en reposo y con el paciente despierto.

MECANIMOS DE ACCION DE LA OXIGENOTERAPIA

A pesar de que los estudios mostraron que la ODP aumenta la sobrevida de los pacientes con EPOC hipoxemicos, el mecanismo de cmo ocurre aun no esta esclarecido. Parece estar involucrada una alteracion hemodinamica pulmonar, pues con el uso de O2 hay disminucion de la presion de las arterias pulmonares con la consecuente disminucion del trabajo cardiaco y mejor utilizacion del oxigeno por los tejidos.

Suministro de oxigeno
La prescripcion del oxigeno domiciliario debe ser la mas adecuada (cilindros, O2 liquido o concentrador) y la forma de administracion, la que mejor se acomode a las necesidades del paciente (canula nasal, cateter nasal, mascara etc)

Fuentes de oxigeno
OXIGENO GASEOSO: gas comprimido en cilindros (provistos de valvulas de presio y flujometros). Necesario calcular la duracion de un cilindo conociendo su volumen y flujo empleado OXIGENO LIQUIDO: el almacenamiento liquido tiene la funcion de aumentar la capacidad de almacenaje del producto. Su ppa ventaja es la de permitir total movilidad al paciente dentro y fuera de su casa por peridos mas largos (dependiendo del flujo, 4 a 8 horas)

 CONCENTRADOR DE OXIGENO: son equipos electricos que aspiran el aire ambiente , pasandolo por un filtro especial que separa el oxigeno de lo otros gases. Por ahor es la fomra mas economica de suministrar O2terapia domiciliaria. No son portatiles y son ruidosos

ADMINISTRACION DE 02
Pueden ser clasificados en: de bajo flujo (flujo variable) y alto flujo (o flujo fijo)

 CANULA NASAL: es el metodo mas comunmente usado. Simples. De bajo costo. Permiten una FIO2 de hasta o,44 utilizando 6 L/min

 CATETER OROFARINGEO: incomodo, permite que el O2 que se acumula en las VA sup sea aprovechado en la proxima inspiracion

 CATETER TRANSTRAQUEAL: con un cateter muy pequeo (1 a 2 mm de diametro interno) La FIO2 no varia con el patron respiratorio y es posible su uso continuo. Es el mas estetico

 MASCARA DE VENTURI: es un sistema de alto flujo. Es la ideal para pacientes con EPOC, pero se opta por la canula nasal por que no produce sensacion de claustrofobia. Desventaja: requeire un alto flujo (minimo de 5 L(min) por lo que se imposibilita su uso domiciliario.

METODOS DE AHORRO DE 02
Se disearon metodos de ahorro de O2 que se basan en dos principios: uso del reservorio mecanico y las valvulas ahorradoras de O2

RIESGOS DE LA OXIGENOTERAPIA
Riesgo de incendio Riesgo de explosion Riesgo de trauma Riesgo de quemadura Riesgo de resecamiento de las mucosas Riesgo de maifestaciones citotoxicas del oxigeno

HUMIDIFICACION
Necesaria la adicion de vapor de agua antes que el O2 alcance las vias aeres si el flujo es mayor de 4 L/min Los flujos por encima de 4L/min producen sequedad de la muscosa nasal, de la orofaringe, cefalea, incomodidad toracica y aumento de la produccion de moco

PRESION POSITIVA EN LAS VIAS AEREAS

Util en situacions en que se tenga por objetivo corregir el colpaso de la via aerea. Puede aplicarse como PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION (PEEP) o en forma de PRESION CONTINUA EN LA VIA AEREA DURANTE LA INSPIRACION Y LA ESPIRACION (CPAP)

COMPLICAIONES
Riesgo de desarrollo de hipoventilacion durante la terapia con O2

PRECAUCION: Los viajes aeres son seguros para pacientes con hipoxemia cronica, siempre que aumenten de 1 a 2 litros la dosis de O2 a la que usualmente utilizan en reposo (por la altitud la cantidad O2 es menor que la del ambiente diario)

 Ocurre mejoria en la PaO2 respirando aire ambiente a partir del tercer mes de uso de oxigenoterapia domiciliaria. En el estudio MRC se observo tendenci a la estabilizacion de la PaO2, PaCO2 y VEF1 en el grupo que utilizo 15 horas al dia de oxigenoterapia, mientras que las mismas variables tendieron a deteriorar en el grupo sin oxigeno

MEJORIA DEL INTERCAMBIO GASEOSO CON EL USO CONTINUO DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN LA EPOC GRAVE

FUENTES BIBLIOGRAFICAS UTILIZADAS:

Figueroa Casas JC, Abbate E, Martelli N, Mazzei JA, Raimondi G, Roncoroni AJ. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Consenso Argentino. Medicina (Buenos Aires) 1994. Extracto del nuevo consenso argentino de EPOC. 2003 Compendio de Medicina Interna - C. Rozman Ed. ELSEVIER 2006 Manual Merck de Diagnostico y Tratamiento 10 edicin - Mark Beers, Robert Berkow Editorial Harcourt - 1999 Protocol of respiratory rehabilitation in moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease - MSc Dra. Yolanda Torres DelisI, Dra. Odette Smith CortesI,MSc Dra. Yolanda Rodrguez GmezI, Lic. Zailin Ferrer MclaughlinI, Lic. Laidamis Martin RijoI, Lic. Liselys Arana CastilloI - Centro Nacional de Rehabilitacin "Julio Daz ".La Habana, Cuba EPOC Diagnstico y tratamiento integral, con nfasis en la rehabilitacion pulmonar. 3 edicin Editorial Panamericana. Autor Horacio Giraldo Estrada -Revista Medica Clinica Las Condes, 2007. DR. JOS ANTONIO DEL SOLAR H. DR. MATAS FLORENZANO -Documento de consenso sobre Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en Andaluca 2010 Video Exposicion del Lic Pedro Vergar en las jornadas de fisioterapia sostenible Espaa 2012

MUCHAS GRACIAS!

NO FUMEN, GILES