Dipr"rtacin de Granada Xgulrlad" de Spartunilsdes y Jwwentwd, Pr:ni:;nitriffiffi FECHA Medioambiente 6-9 Diciembre 2012 CUOTA 30 APELLIDOS FECHADENACMIENTO NOMBRE

EDAD DIRECCION TELEFONO LOCAIIDAD MOVIL CODIGO POSTAL CORREO ELECTRONICO OTROS DATOS DE ESPECIAL INTERES MENORES DE EDAN TOil,LA MEDICANTENTO TNDIQUE CUALES Y SUS DOSIS DURANTE LA ACTNIDAD SI NO INDIQUE SI RXQUIERE ALGUNA ALIMENUcT ESPECIAL INDIQUE ALERGIAS Y unnrc.crN INDIQUE CUALQTIIER OTRA nvroruarcrN TMPoRTANTE D./DNA: D.N.t. Marque la oocin que proceda I PADRE MADRE ITUTOR/A AUTORIZO A: fnombre v aoellidosl AUTORIZO a que participe en todas las actividades previstas. lgualmente autorizo que en caso de mxima urgencia, sean tomadas las decisiones mdico-quirrgicas necesarias, si no ha s ido posible mi localizacin. As mismo manifiesto responsablemente que mi HIJO/ HIJA TUTELADO/ A puede desarrollar las actividades de manera autnoma, que no he ocultado datos en el mbito de salud, comportamiento o necesidades especiales, para su adecuada estancia en dic ha actividad. *SOLO PARA MENORES DE EDAD FIRMA

a Fotocopia Tarjeta Sanitaria tr Fotocopia bro de familia o documento acreditavo de la edad E Resguardo de ingreso o transferencia a nombre de{la participante, en la cuenta corriente correspondiente a la actividad, urla vez confirmadas las plazas Toda esta documentacin junto esta solicitud hay que remitirla a: DIPUTACION DE GR ANADASECCION DE JUVENTUD. C/ PERIODISTA BARRIOS TALAVERA,l .18014 GRANADA TELF. 958247379194182-FAX 958247182 www. dipgra.es juventud@dipgra.es Esta informacin ser entregada para su conocimiento a los responsables de la Activi dad. Unavez acabado el mismo ser devuelta a la Delegacin de lgualdad de Oportunidades y Juventud donde sern trat ada de acuerdo con la ley l5ll999 de proteccin de datos.