Bulletin de participation Balade 'Prigord et Quercy'

du 08 au 11 mai 2012
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Formulaire adresser au sige social : CLCF, 21 Grande rue, 37120 RICHELIEU (France)
Contact : Michel Bessaudou Tl : 05 55 09 96 59 mail : michel.bessaudou@wanadoo.fr

Clture des inscriptions :

10 janvier 2013

Participant : Nom, Prnom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres membres de la famille : conjoint, enfant(s), partenaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Vhicule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anne : . . . . .. . . . . . . . . .Type : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Particularit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Participation au programme par personne :
Par personne : 350,00 euros X nombre de participants :
Supplment personne seule :

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25,00

Total payer ..............

L'inscription ne sera prise dfinitivement en compte qu'avec son rglement.

Chque libell l'ordre de : Cadillac LaSalle Club France.