INFORME DE INVESTIGACIN

ACCIDENTES E INCIDENTES
Universidad de Salamanca

Unidad de Salud y Relaciones Laborales

ANEXO II
INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO
IDENTIFICACIN:
Informe N (REFERENCIA): ........................................................................................
Fecha de realizacin del informe: ..........................................................................................
DATOS DEL PERSONAL QUE INTERVIENE EN LA INVESTIGACIN:
PERSONAL QUE COLABORA EN LA INVESTIGACIN: ..............................................................
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TCNICO QUE LA REALIZA: ..................................................................................................
PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGOS: ...............................................................................
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TESTIGOS DEL ACCIDENTE: .................................................................................................
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FECHA DE LA INVESTIGACIN: ............................................................................................
DATOS DEL LUGAR DE TRABAJO (CENTRO, DPTO., SERVICIO, UNIDAD O SECCIN):
NOMBRE: .............................................................................................................................
UBICACIN: ........................................................................................................................
DIRECCIN: ........................................................................................................................
LOCALIDAD / PROVINCIA: ....................................................................................................
DATOS DEL ACCIDENTADO:
NOMBRE Y APELLIDOS: ........................................................................................................
EDAD: .................................................................................................................................
PUESTO DE TRABAJO: ..........................................................................................................
ANTIGEDAD EN EL PUESTO: ...............................................................................................
CATEGORA PROFESIONAL: ..................................................................................................
TIPO DE JORNADA LABORAL: ...............................................................................................
DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE:
FECHA DEL ACCIDENTE: .......................................................................................................
HORA DEL ACCIDENTE: ........................................................................................................
DA DE LA SEMANA: .............................................................................................................
HORA DEL TRABAJO: ...........................................................................................................
LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE: .........................................................................................
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Unidad de Salud y Relaciones Laborales

TAREA QUE REALIZABA: .......................................................................................................

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ES UNA TAREA HABITUAL PARA SU PUESTO?: .....................................................................
DESCRIPCIN CLARA DEL ACCIDENTE: .................................................................................
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CAUSAS INMEDIATAS (equipo o sustancia que lo caus): .......................................................
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CAUSA BSICAS (motivos de que existan los actos y condiciones inseguras): ..........................
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ACCIONES CORRECTORAS PROPUESTAS: ..............................................................................
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CONSECUENCIAS:
ACCIDENTE CON BAJA:
Tipo de lesin / gravedad: ....................................................................................................
............................................................................................................................................
Fecha de baja / fecha de alta: ...............................................................................................
ACCIDENTE SIN BAJA:
Tipo de lesin / gravedad: ....................................................................................................
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MUERTE: ............................................................................................................................
DAOS MATERIALES:
Instalacin o equipo afectado: ..............................................................................................
Coste aproximado: ...............................................................................................................

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