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Grossesse

Amnorrhe -hCG Surveillance 7 examens obligatoires

v. 24 (19/11/2012 09:02)

Q157

Diagnostic

CLINIQUE : en gnral suffisante, association : Amnorrhe Signes sympathiques de grossesse (inconstants, non spcifiques, apparaissent tt, disparaissent aprs le 3me mois) : - Tension mammaire - Nauses, vomissements, troubles du transit, hypersialorrhe - Dgots de certains aliments ou odeurs - Nervosit, irritabilit - Tble du cycle du sommeil dt somnolence, lipothymies, asthnie Dcalage de la courbe thermique en plateau (moyen prcoceQ) Augmentation de volume de l'utrus - Globe utrin partir du 3ime mois, utrus mou et globuleux - Signe de Noble : bords de lutrus perceptible dans les culs de sacs latraux vaginaux : positif partir de la 6ime SA. Il affirme le caractre intra-utrin de la grossesse mais peut voquer tort une masse annexielle (GEU !) - Signe de Hgar : doigts abdominaux arrivent au contact des doigts vaginaux placs en avant de listhme qui est ramolli Autres signes cliniques - Masque de grossesse (chloasma) - Seins gonfls, sensibles, dilatation du rseau veineux, hyperpigmentation arolaire, tubercules de Montgomery saillants sur larole - OGE hyperpigment et dmati - Col sec, augment de volume, couleur lilas, non permable, court et postrieur SI DIAGNOSTIC INCERTAIN : [cycles irrguliers (phase lutale tjs gale 14j quelque soit la dure du cycleQ), mtrorragies, DDR inconnue, terme trs prcoce ~ < 8 SA, patiente obse, utrus rtrovers] Examens complmentaires feront/confirmeront le diagnostic Dosage (qualitatif) des hCG plasmatique affirme le diagnostic - Mais nest pas obligatoire si le diagnostic clinique est vident (NB : max 12 SA) - Si doute, dosage quantitatif : < 5 UI aprs le 9ime jour limine le diagnostic => examen le + prcoceQ pr laffirmer Echo pelvienne : - Confirme la grossesse et son caractre intra-utrin - Caractre volutif de la grossesse (activit cardiaque ftale partir 7ime SAQ) - Caractre unique ou multiple - Estimation du terme chographique (longueur craniocaudale et diamtre du sac gestationnel)

Surveillance clinique & indication des examens complmentaires


7 consultations obligatoires gratuits en PMI, rembourss intgralement par assurance maladie. PREMIERE CONSULTATION Dclaration de grossesse avant 16e SA, par un mdecin, pour la Scu et la CAF (ou fin 3ime mois) Affirmer la grossesse, informer des modalits du suivi de la grossesse, ex. clinique gnral et gynco-obst : - dtecter une grossesse anormale (grossesse intra-utrine non volutive, grossesse multiple, grossesse mlaire, fibromyomatose utrine ou kyste ovarien associ) Calculer le terme de grossesse en prcisant la date des dernires rglesQ (DDR) et en ajoutant 14 jours pr obtenir la date prsume du dbut de la grossesse ( mentionner sur la dclaration de grossesse) (fiable si les cycles de la patiente sont rguliers) => terme thorique = 9 mois = 39 SG = 41 SA = DDR + 14 jours 3 mois, si doute sur le terme => chographie de datation

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Constituer un dossier obsttrical et valuer les facteurs de risque (de prmaturit, de RCIU, de malformations, dHTA gravidique, de diabte gestationnel) : - ge, poids, taille, TA, tabac, OH, drogues - ATCD familiaux : HTA, diabte, maladies gntiques - ATCD obsttricaux : Avortement spontan ou provoqu, Arrt de grossesse, poids du foetus, terme, poids de l'enfant, tat nonatal prcoce et tardif, droulement de la grossesse (MAP) et de l'accouchement, modalit de l'extraction, compte rendu opratoire si csarienne, Allo-immunisation, en cas d'anomalie malformative de l'enfant : enqute gntique - ATCD gynco : infectieux, DIU, pathologie tubaire, assistance mdicale la procration, endomtriose, malformations utrines, Distilbne - ATCD chirurgicaux et mdicaux : HTA, cardiopathie, pilepsie, infections (syphilis, rubole, VIH, tuberculose), Lupus, Sd des antiphospholipides, TVP/EP et environnement social, familial et professionnel Ajustement thrapeutique : dans certaines pathologies aprs concertation (diabte, pilepsie,) Conseils : - Arrt tabac & OH, nutrition supplmentation (fer, calcium, vitamine D), activit sportive vivement conseille - Pas dautomdication - Prvention infections (toxo) Examens complmentaires Examens obligatoires - GroupageQ ABO Rhsus Kell, RAIQ - Dpistage syphilisQ (TPHA + VDRL) - Srologie toxoplasmoseQ, ruboleQ en labsence de rsultat crit prouvant immunisation acquiseQ - Recherche de glycosurieQ et de protinurieQ (pas de glycmie obligatoireQ) - Proposer obligatoirement une srologie VIHQ (ms sa ralisat nest pas obligatoire, selon avis de la patiente) Examens non obligatoires mais recommands - Frottis cervico-vaginal de dpistage si dernier de > 2 ans non obligatoire mais recommand - Recherche Ac anti VHC chez femme risque - Recherche Ac anti HTLV1 /2 pr femme dAsie du SE, Af Noire, Caraibes, Japon. - Echographie prcoce endovaginale De datation si cycles irrguliers/DDR inconnue, permet de dterminer lge gestationnel 3 j avant 12 SA par mesure de la longueur cranio-caudaleQ. Ms + ge de grossesse avance, + fiabilit de datation diminueQ Confirme sige intra-utrin et donne le nb dembryon Q+++ Vrifie vitalit (meilleur exam pr apprcier la vitalit dun ftus) : mvts foetauxQ, activit cardiaqueQ Diagnostique pathologie associe (fibrome, kyste de l'ovaire, malformation utrine) Dpiste des malformations majeures expression prcoce, et recherche des signes d'appel de malformations foetales (anencphalieQ, omphalocle, polykystose rnale, nanisme,) et d'anomalies chromosomiques (augmentation de lpaisseur de la clart nucale > 3 mm 12 SA) sous rserve de l'obtention du consentement clair des femmes enceintes sur le dpistage chographique des anomalies ftales et de ses consquences - Si indication, biopsie de trophoblaste (villosits choriales) se fait environ 10 SA CONSULTATIONS INTERMEDIAIRES (ENTRE LA 15E ET LA 32E SA) MENSUELLES : 3e mois plein au 7e mois plein o Ts les soins en rapport ou non avec la maternit entre le 1ier jr du 6ime mois et laccouchement st rembourss 100 % Objectifs Vrifier la bonne volutivit de la grossesse sur le plan clinique, biologique et chographique Proposer prparation laccouchement prise en charge 100 % Prendre des mesures ncessaires si une anomalie est rvle par la patiente ou lors de la Cs Supplmentat en Fe si besoin + au 7e mois : dose unique de Vit D si accouchement entre oct et mars (peu ensoleill) - Grossesse simple : 2ime et 3ime trimestre => 1 mg/kg/jour - Grossesse rapproches : Ds 1ier trimestre Interrogatoire Evnements pathologiques : fivre, ruption, coulement abondant, prurit, signes urinaires, mtrorragies Contractions utrines (physiologiques si indoloresQ, irrguliresQ, peu frquentesQ) Mouvements actifs du ftus (entre 16 et 20 SA)

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Examen clinique Prise de poids normalement 1 kg/mois, 12 kg 4 en fin de grossesse Hauteur utrine - concordance avec ge gestationnel : HU en cm = nb mois pleins x 4 jusquau 7e mois, au 8e mois HU = 30 cm, au 9e = 32 cm) => si non concordant, liminer erreur de mesure / de terme - Si utrus trop gros : gemellitQ, macrosomie, utrus fibromateuxQ, hydramniosQ, erreur de termeQ mleQ - Si trop petit : RCIUQ, oligoamnios, erreur de termeQ Mois de gestation Conception 1ier mois plein 2ime mois 3ime mois 4ime mois 5ime mois 6ime mois 7ime mois 8ime mois 9ime mois Semaines damnorrhe 2-3ime SA 6-7 SA 10 SA 15 SAQ 19 SA 24 SA 28 SAQ 32 SA 36 SAQ 40-41 SA Hauteur utrine

12 cmQ 16 cm 20 cm 24 cmQ 28 cmQ 30 cmQ 32-33 cm

BDC ftaux (frq entre 120 et 160Q) Spculum : prlvements vaginaux si signes fonctionnels (brlures) Toucher vaginal : hauteur de la prsentation, longueur et ouverture du col et sa tonicit (col long postrieur et ferm), ampliation du segment infrieur Tension artrielle (hypertension gravidique se dfinissant par une TA > 140/90Q) OMI, pleur, varices Recherche de protinurieQ / glycosurie Surveillance clinique renforce si situation risque (MAP, HTA, RCIU, macrosomie, diabte, MTR, TC ) Examens complmentaires Examens obligatoires - Si Toxo - : sro toxoplasmique rpte chaque mois - Si Rubole - : sro chaque mois jusquau 5me mois - Si Rhsus - : RAI chaque moisQ - Si suspicion d'infection urinaire : ECBU - Au 6e mois : NFS + dpistage de l'Ag HbS obligatoire (=> srovaccination du nouveau-n ds les 8res heures) Examens non obligatoires mais recommands - Si HIV + : Cs spcialise, sro HCV et HBV, recherche du mode de contamination, sro conjoint - Proposer triple test entre 15 et 18 SA (HCG + alphaFP le + svt oestriol plasmatique) - Si indication, amniocentse se fait ~15-18 SA - Echographie ~ 22-24 SA (de prfrence par un mdecin spcialis dans le dgstic antnatal des malformat) Etude de l'cho-anatomie ftale (morphologie) Q Q Q Biomtrie ftale ( biparital , abdominal transverse , PC, Primtre abdo, longueur du fmur ) Q Position du placenta (nest pas dfinitive ce terme ) Volume de liquide amniotique Longueur du col utrin - recherche de bance isthmique Vaisseaux du cordon, tumeurs du cordon - Test de OSullivan, test OMS HGPOQ (dpistage diabte gestationnel) ~ 24-28 SA - Echographie ~ 32 SA Q Q Morphologie : diagnostic tardif de malformation (ventriculomgalie crbrale, cardiopathie , nanisme , Q uropathie obstructive, atrsie digestive, ascite ftale , etc.) Biomtrie ftale (vrifier la croissance ftale) Doppler (utrin, ombilical, crbral, aortique) si grossesse risque Prsentation foetale Q Position du placenta ++ Anomalies du cordon ombilical Quantit de liquide amniotique - Echographies supplmentaires (pour pathologie gravidique foetale ou maternelle sur entente pralable)

CONSULTATION DU 8E ET DU 9E MOIS (ENTRE 33 ET 39 SA) Dcision des modalits d'accouchement Ralises obligatoirement par l'quipe obsttricale qui prendra en charge laccouchement (mdecin ou sage femme) Idem Cs prcdentes + Symptmes + frq au cours de grossesse : insomnie, RGO, OMI, Canal carpien, dyspne deffort... Spculum : PV (recherche strepto B prvention infection maternofoetale par Clamoxyl IV le jour de lacc) Etablir un pronostic obsttrical de l'accouchement - Mode de prsentation (palpation abdominale, TV, cho si doute) : Cphalique (sommet, face, front) / sige / transversale (= paule) Mobile ou fixe ; Engage ou pas (en fonction occiput peru ou pas) - Volume ftal : HU (30 cm au 8me mois, 32 cm au 9me) ; si doute, biomtrie par cho - Evaluation du bassin : TV, radiopelvimtrie (TDM ou IRM) NON systmatique (indications = prsentation du sige ou transverseQ, ATCD fractureQ/malformation sur bassin/anomalie vertbrale, utrus cicatriciel) - Etat du col permet d'tablir un score de Bishop : plus ou moins "mr" selon le degr de consistance (mou, souple ou rigide), sa longueur, son degr d'ouverture, sa position postrieure ou mdiane, antrieure. - Vrifier si pas dobstacle prvia - Evaluer les parties molles / prine / vulve / vagin (diaphragme) ERCFQ si suspicion de souffrance ftale (rythme sinusoidalQ, rythme platQ, tachycardie permanente mme en labsence de MAFQ) Prvoir les modalits de l'accouchement : spontan, programm, par voie basse ou csarienne Prparation laccouchement Apprcier parentalit (chambre prvue etc), donner numro de tl, prvoir transport Consultation du 9e mois : vrifier la srologie, les urines, la carte de groupe Autres consultations spcialises La pridurale tant trs rpandue demander une consultation en anesthsie (CI APD = acn / furoncle du dos, malformation rachidienne, trouble de la coagulation bilan dhmostase) Cs pdia prnatales - Si risque daccouchement prmatur / naissance programme avant terme (grossesses multiples notamment) - Nouveau-n terme porteur d'une pathologie malformative ou ncessitant une surveillance particulire (mre diabtique, pileptique, drogue, alcoolique ou ayant un ttt chronique pouvant retentir sur le nouveau-n, mre VIH positive, suspicion de RCIU) APRES 41 SA Dpassement frquent (5-8%), souvent erreur dans la date de conception Surveillance rapproche, Cs tous les 2-3 jours Vrification du bien-tre ftal (Score de Manning, mvts actifs ftaux, ERCF++Q+++, doppler ftaux) Risque de snescence placentaire entrainant un risque de mort ftale in utero maturation du col provoque / induction du travail et dclenchement artificiel de laccouchement

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Rglementation

POUR LA FEMME ENCEINTE SONT OBLIGATOIRES ET PRIS EN CHARGE A 100 % : Pour la surveillance de grossesse : 7 consultation obligatoires. La 1re permet de faire la dclaration de grossesse qui consiste prescrire les examens complmentaires et indiquer la date de dbut de grossesse. La dclaration de grossesse doit tre effectue, quel que soit le terme, lorsque la femme enceinte consulte pour la premire fois. Les droits sont acquis ds la dclaration, mme si des pnalits interviennent pour le retard. Sur le volet dclaration de grossesse doivent tre inscrits : - la date de dclaration de la grossesse, - la date prsume du dbut de grossesse, - l'attestation d'examen gnral et obsttrical, - les examens de laboratoire caractre obligatoire et leur date de ralisation (dernier volet bleu), n'envoyer qu'aprs validation par le laboratoire o les examens ont t raliss. A la suite de cette dclaration la patiente recevra de la part de la Scurit sociale ou des Allocations familiales son carnet de maternit. ouvrant droit aux prestations en espces (sous certaines conditions) et aux prestations en nature (pour toutes les futures mres) Le mdecin/sage femme lors des consultations obligatoires suivantes devra remplir les feuillets du carnet de maternit correspondant aux examens prnatals obligatoires (environ 1/mois). 1 examen postnatal (dans les huit semaines qui suivent l'accouchement obligatoirement ralis par un mdecin)

CONGES PRENATALS & POSTNATAL TYPES DE GROSSESSE L'assure ou le mnage a moins de 2 enfants Grossesse L'assure ou le mnage assume dj la charge d'au moins 2 enfants ou l'assure simple a dj mis au monde au moins 2 enfants ns viables Grossesse gmellaire Triples ou plus Priode prnatale 6Q 8 OU 10 12 OU 14 24 Priode postnatale 10Q 18 OU 16 22 OU 20 22 Dure totale du cong 16

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En cas d'tat pathologique li la grossesse, une priode supplmentaire de repos de 2 semaines au maximum peut tre attribue sur prescription mdicale. En cas d'accouchement avant la date du cong maternit : cumul des congs prnatal (sans cong pathologie) et postnatal partir de la date relle de l'accouchement. En cas d'accouchement post-terme : cong postnatal en totalit aprs la date relle de l'accouchement. Dure minimale du cong : Obligation de cesser de travailler pendant au minimum 8 semaines, dont 6 semaines aprs l'accouchement. Possibilit dcourter le cong de maternit dans ces limites.

Modification biologique de la grossesse ( HP)


MODIFICATION BIOLOGIQUE NORMALE AU COURS DE LA GROSSESSE Etat dhypercoagulabilit : Fibrinogne augmentQ HypercholestrolmieQ HypervolmieQ avec hmodilution: - Augmentation du pool sodiqueQ - Baisse Ht, baisse de luricmieQ+ (si slve : toxmie) - AnmieQ physiologique non rgnrativeQ mais > 10,5 g/dLQ avec masse globulaire augmenteQ mais moins que le volume plasmatique - anmie microcytaireQ par carence martialeQ frquenteQ par transport de fer de la mre vers le ftus et le placentaQ - Augmentation de la VSQ jusqu 50 mm la 1ire heure HyperleucocytoseQ physiologique (11 000/mm3Q) Plaquette stableQ Ure Q et cratininmie est physiologiquement + basse chez la femme enceinteQ+ ; normale entre 40-60 mol par augmentation de la filtration rnaleQ Augmentation du facteur de WillebrandQ Glycmie est stable ANOMALIE PATHOLOGIQUE DE LA GROSSESSE HyperuricmieQ HmoconcentrationQ ProtinurieQ > 0.3 g/24h Prsence dun tx lev dFPQ ds le liquide amniotique tmoigne dune anomalie de fermeture du tube neural : anencphalieQ, spina bifidaQ. Normal ds trisomie 21 (?) Source : Fiches Rev Prat, Guide de surveillance de la grossesse ANAES 96, ANAES 98, Cours Boulot 2001, Code Sante pub, QCM intest 2000