UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINA SI FARMACIE-DOMENIU MEDICINA

La Depression
Auteur: Anutac Lavinia

2012

La dpression
En psychiatrie, la dpression est un trouble de l'humeur. Le terme provient du latin depressio, enfoncement . C'est autour du XIXe sicle que le terme est apparu dans son usage psychologique. La dpression caractrise essentiellement un tat de perte de motivation ou d'lan vital chez un individu, associ ou non diffrents symptmes. Les symptmes les plus caractristiques sont une perte d'espoir, d'envie, d'estime de soi. D'autres signes peuvent survenir, tels que l'anxit ou l'angoisse, la fatigue, la tristesse, des penses ngatives, des ides noires, des intentions suicidaires ou d'autres modifications de l'humeur et, dans certains cas extrmes, deshallucinations.

Dfinition largie Terminologie

La littrature mdicale dcline le terme de dpression sous les appellations trouble dpressif rcurrent , dpression nerveuse , dpression clinique , dpression unipolaire , pisode dpressif majeur et caractris ou encore syndrome dpressif . L'appellation les dpressions dsigne l'ensemble des types de dpression. Les termes dpressivit ou sentiment dpressif sont usits. Le langage courant voque galement la dprime, qui prsente des symptmes similaires, mais cependant plus attnus. La dpression au sens mdical diffre de la notion de dpression en psychanalyse, qui fait rfrence un registre de psychopathologie psychanalytique.

Diagnostics
Le diagnostic du trouble dpressif majeur est bas sur le vcu du patient. Il n'existe aucun test de laboratoire de la dpression clinique, mais les mdecins demanderont gnralement des tests permettant d'exclure des conditions pouvant provoquer des symptmes similaires (diagnostics diffrentiels). Si la dpression n'est pas dtecte temps, cela peut entraner un tat dpressif stagnant nocif la santphysique ou mentale de l'individu. Un outil tel que l'inventaire de dpression de Beck peut tre utilis pour dtecter une dpression majeure. La dpression majeure peut frapper les individus gs d'entre 20 et 30 ans, avec un autre pic de dpression possible bas entre 30 et 40 ans.

Problmatique
Le diagnostic de la dpression est devenu une question pistmologique importante. En effet, au vu de l'volution des ides en psychiatrie, la pratique clinique tend perdre du terrain face des systmes de questionnaires auto- ou htro-administrs (par ex.: l'chelle de dpression de Hamilton, celle de Beck, celle de Yesavage, ou encore de HAD) qui prsentent l'avantage de donner des rponses quantifiables et l'inconvnient de trop souvent se substituer l'valuation clinique, seule mme de mettre jour les lments subjectifs propres chaque patient, notamment les ides suicidaires. Ce type de diagnostic syndromique laisse compltement dans l'ombre tout ce qui pourrait ressembler de prs ou de loin, quelque chose comme un diagnostic structural, en sachant que la rfrence se fait moins sur un ensemble dnombrable qu' un ensemble continu. Il suffit par ailleurs de prciser que les formulaires de ces chelles sont souvent distribus gratuitement aux mdecins toutes spcialits confondues par les entreprises pharmaceutiques pour mesurer quel en est l'enjeu conomique. L'examen psychologique est une technique diagnostique pratique par des psychiatres ou psychologues cliniciens et qui vise prciser la nature de la ou les dpression(s) dans leurs fondements structurels afin de dlimiter, par exemple, ce

qui relverait d'une mlancolie(psychotique) d'une dpression (nvrotique ou cas-limite) . Il n'existe par ailleurs et pour le moment aucun marqueur biologique de la dpression. Les classifications du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) et de la Classification internationale des maladies(CIM) ont d'abord t penses pour la recherche et ne visaient pas se substituer au savoir clinique et la rflexion psychopathologique des praticiens (psychiatres et psychologues cliniciens). La diffusion de ces systmes de classification, l'impact qu'y ont eu les entreprises pharmaceutiques dans leur laboration, posent des questions d'intrts o le souci scientifique n'est pas le seul en cause9. Les milieux spcialiss tendent de plus en plus se rapproprier leur dmarche en psychopathologie afin d'viter ces biais commerciaux qui ont desservi leurs patients.

Traitements et dure
Une fois la certitude tablie que la perte apparente de l'lan vital du patient n'a pas d'origine extrieure simple (malnutrition, tapage nocturne...), le traitement-type du trouble dpressif consiste en plusieurs modalits, dont notamment une mdication partir d'antidpresseurs, de neuroleptiques ou d'anxiolytiques, une psychothrapie et, dans certains cas, une aide psychosociale. L'hospitalisation peut tre ncessaire dans certains cas aigus : s'il y a autongligence, risque significatif de se blesser ou de blesser autrui, ou lors d'unecrise suicidaire, dans les formes les plus graves. Une minorit de patients est traite l'aide de la sismothrapie, sous anesthsie gnrale. La dure du trouble varie grandement, pouvant aller d'un pisode qui se rsout en une semaine une squence d'pisodes dpressifs majeurs s'talant sur des annes. Les individus dpressifs ont une esprance de vie plus courte que ceux qui ne le sont pas, en partie cause du suicide et d'une plus grande susceptibilit motionnelle Une fois la certitude tablie que la perte apparente de l'lan vital du patient n'a pas d'origine extrieure simple (malnutrition, tapage nocturne...), le traitement-type du trouble dpressif consiste en plusieurs modalits, dont notamment une mdication partir d'antidpresseurs, de neuroleptiques ou d'anxiolytiques, une psychothrapie et, dans certains cas, une aide psychosociale. L'hospitalisation peut tre ncessaire dans certains cas aigus : s'il y a autongligence, risque significatif de se blesser ou de blesser autrui, ou lors d'unecrise suicidaire, dans les formes les plus graves. Une minorit de patients est traite l'aide de la sismothrapie, sous anesthsie gnrale. La dure du trouble varie grandement, pouvant aller d'un pisode qui se rsout en une semaine une squence d'pisodes dpressifs majeurs s'talant sur des annes. Les individus dpressifs ont une esprance de vie plus courte que ceux qui ne le sont pas, en partie cause du suicide et d'une plus grande susceptibilit motionnelle due un ou plusieurs troubles mentaux. Les facteurs de risques suicidaires causs par les mdicaments restent inconnues.

Causes
La dpression est souvent multifactorielle et ses causes gnralement multiples. La dpression peut tre lie un ou plusieurs vnements traumatiques ou vcus comme ngatifs (chagrin, deuil, crise situationnelle, stress) ou un environnement psychosocial ou familial hostile. Elle peut s'associer un autre trouble psychiatrique ou une affection somatique.

Histoire et discussions de nature et de cause

Les connaissances sur la nature et les causes de la dpression ont largement volu travers les sicles, mais elles demeurent incompltes ; la recherche sur la dpression est actuellement un domaine d'tude actif et diversifi. Les facteurs impliqus peuvent trepsychologiques, psychosociaux, hrditaires, volutionnaires, biologiques, spirituels, environnementaux, notamment, et ils peuvent interagir. L'utilisation prolonge de certains types de substances

psychoactives ou psychotropes (alcool, caf, tabac, drogues, mdicaments) peuvent augmenter la symptomatologie dpressive. Les traitements psychothrapeutiques sont bass sur des thories de la personnalit, de lacommunication interpersonnelle de la relation d'aide ou de l'apprentissage.

Acceptions
Le terme dpression recouvre au moins trois significations. Il peut se rapporter un symptme, unsyndrome ou une entit nosologique qui se manifeste par une perte durable de l'lan vital(lassitude, dprciation de soi, pessimisme, etc.). Les symptmes sont similaires ce que peut produire une extrme fatigue, une des caractristique est que la fatigue ne cde pas au repos. Selon Henri Ey : il s'agit d'un processus pathologique extrmement complexe (...) De toute manire, soit comme consquence soit comme simple association, sont ajouts aux troubles de l'humeur deux autres phnomnes : l'inhibition et la douleur morale . L'inhibition est une sorte de freinage ou ralentissement des processus psychiques de l'idation qui rduit le champ de la conscience et les intrts, replie le sujet sur lui-mme et le pousse fuir les autres et les relations avec autrui. Subjectivement, le malade prouve une lassitude morale, une difficult de penser, d'voquer (troubles de la mmoire), une fatigue psychique. (...) La douleur morale s'exprime sous forme d'auto-dprciation qui peut devenir auto-accusation, auto-punition et un sentiment de culpabilit. Les mcanismes biologiques, neuropsychiques, psychologiques, sociologiques de la dpression sont constamment en interaction et il n'est pas possible aujourd'hui de rduire la dpression l'un d'eux exclusivement mme si des progrs importants ont t raliss ces dernires annes. Le plus notable de ces progrs est donc que mdecins et patients disposent maintenant de mdicaments efficaces (antidpresseurs) qui agissent sur les effets de certaines dpressions mais sans par ailleurs pouvoir en atteindre les causes. Ces mdicaments entranent souvent et par ailleurs des effets secondaires non-ngligeables (prise de poids, baisse de la libido) qui rendent le mdecin attentif la balance cots bnfices dans l'indication et la dure du traitement prescrit. Il faut tre attentif qu'en psychopathologie, la distinction entre dpression et mlancolie est utilise et qui, pour la dernire, en est la forme la plus grave et la plus dangereuse en termes de risques suicidaires. Notamment, les troubles dpressifs se doublent souvent de troubles physiques, douleurs d'origine indtermines, anorexies, etc. ; est d'ailleurs parl de dpression masque pour toute une srie de troubles physiques cachant une dpression. Les dpressions peuvent aussi se dclarer avec d'autres psychopathologies, psychoses, nvrose traumatique, etc. Comme entit nosologique aux contours plus ou moins prcisment tablis, les dpressions sont frquentes et, d'aprs des tudes statistiques, atteignent presque 20 % de chaque humain au cours d'une vie. Le risque volutif le plus grave de cette pathologie est le suicide, en particulier quand la dpression passe inaperue et qu'elle n'est pas prise en charge. Ainsi et en France, il est estim que prs de 70 % des personnes dcdant par suicide souffraient d'une dpression le plus souvent non diagnostique et traite. Les dpressions peuvent se manifester chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent (rarement sous la mme forme que chez l'adulte), chez l'adulte et chez les personnes ges chez qui elle est frquente. La dpression se dmarque de ce qui est communment appel coup de blues ou dprime qui traduit une tristesse passagre, normale dans une situation difficile. Un tat dpressif peut tre le signe avant-coureur d'une affection neurologique : sclrose en plaques, maladie de Parkinson, maladie d'Alzheimer, tumeur crbrale ou maladie vasculaire. Les entretiens diagnostiques ne doivent exclure d'emble aucune piste notamment relative la neuropathologie. L'examen clinique doit tre effectu par des professionnels capables de dterminer si une piste organique doit tre ou non carte. C'est la collaboration entre mdecins, gnralistes et spcialistes et psychologues cliniciens qui permet d'affiner le diagnostic. Le terme dpression en psychanalyse est diffrent de celui de

la psychiatrie phnomnologique descriptive, il dcrit un processus psychique douloureux li une perte sans tre ncessairement pathologique. Est alors distingue une dpression, (dpressivit, position dpressive) normale d'une dpression pathologique. En philosophie, en littrature, le terme mlancolie est utilis souvent comme quivalent de la dpression ou dpression existentielle.

tiologie
Dans le courant de la psychiatrie pistmologique, phnomnologique et du modle biopsycho-social, comme pour nombre de troubles psychiques, les dpressions sont apprhendes comme rsultant de l'interaction d'un ensemble de facteurs psychologiques, biologiques, sociaux et gntiques. Classiquement, les tiologies peuvent se ventiler en trois axes qui sont en interaction :

les facteurs psychologiques individuels, relevant de la contingence biographique de la personne (petite enfance, enfance avec la latence, adolescence, etc.) et son vcu actuel ; les facteurs dus aux prdispositions constitutionnelles (inn, acquis, gntique) ; de ceux relevant de l'environnement (qu'il soit familial, professionnel ou encore socioculturel).

La dpression est le rsultat d'un facteur de crise qui se prsente comme l'lment dclenchant .

Psychologie
De nombreux aspects de la personnalit et de son dveloppement apparaissent tre intgralement responsables de l'occurrence et de la persistance de la dpression, et engendrent des motions ngatives en tant que prcurseurs communs. Bien que les pisodes dpressifs soient fortement lis aux vnements, le style caractristique d'un individu peut tre soign lorsque ceux-ci paraissent moins importants ou disparaissent partiellement ou totalement. De plus, une faible estime de soi et des penses pessimistes ou superflues sont lies la dpression. Il n'est pas toujours certain que les facteurs soient les causes ou les effets de la dpression ; cependant, des individus capables de montrer qu'ils peuvent penser positivement sont galement capables de surmonter leur dpression et montrer une estime de soi plus importante. Les individus en dpression se plaignent d'eux-mmes concernant des vnements ngatifs et, comme montr dans une tude de 1993 d'adolescents hospitaliss atteints de dpression, ceux qui se blment eux-mmes ne peuvent avoir de penses, ni mme d'attitudes positives. Cette tendance est une caractristique d'une attribution dpressive et pessimiste20. D'aprs Albert Bandura, un psychologuecanadien, associ la thrapie cognitive sociale, les individus ayant des penses ngatives envers eux-mmes, bases sur des expriences d'chec, observent un chec de modle social, un manque de persuasion sociale, et engendrent des tats motionnels et somatiques tels que le stress et la tension. Ces influences peuvent tre le rsultat d'un auto-concept ngatif et d'un manque d'autoefficacit. Une maltraitance sur mineur (physique, motionnelle, sexuelle, ou ngligence) est associe un risque majeur de dpression plus tard dans la vie. Une maltraitance sur mineur par quelqu'un de son entourage dveloppe sa personnalit et cre un trs grand risque de dpression ainsi que d'autres troubles mentaux associs. Des drangements dans la vie familiale, tels qu'une dpression parentale (particulirement maternelle), des conflits familiaux ou des cas de divorce, la mort d'un parent, ou autre perturbation dans le domaine parental engendre un grand risque de dpression.

 l'ge adulte, les vnements stressants sont fortement associs aux pisodes de fortes dpressions majeures.

Sociologie et environnement

Las de la vie. Peinture de Ferdinand Hodler (1892). La pauvret et l'isolement social sont gnralement associs de hauts risques de problmes mentaux : l'isolement social reprsente un risque pour la sant comparable au tabagisme. Le manque d'environnement de qualit ou d'espaces verts, ou les difficults d'y accder sont aussi facteurs de dpression. Dans ce contexte, les vnements de la vie connects un rejet social apparaissent tre lis la dpression. Une vidence associe au premier pisode de dpression est plus souvent et immdiatement prcde par des vnements stressants avec une hypothse que les individus peuvent devenir nerveux et anxieux, et engendre ainsi une dpression. Les dpressifs et mme les ex-dpressifs peuvent subir une stigmatisation sociale.

Religion
Sous l'angle de la spiritualit, la dpression arrive probablement moins parmi les religieux. Les personnes religieuses pourraient tre plus aptes donner un sens leurs preuves, tre mieux soutenues par leur communaut de foi ou tre mieux outilles pour vaincre leurs propres difficults en aidant les autres.

Substances iatrognes
D'aprs le DSM-IV, un diagnostic clinique peut tre effectu si la cause est perue comme tant due aux effets psychologiques directs d'une substance (drogue, alcoolisme, mdicaments) ; lorsqu'un syndrome est peru comme ressemblant une dpression majeure, et est immdiatement caus par un abus de substance ou par une raction adverse la drogue, il est classifi en tant que troubles induits par une substance . L'alcoolisme et une trs forte consommation d'alcool augmentent significativement le risque de dvelopper une dpression majeure. Comme pour l'alcool, les benzodiazpines sont des dpresseurs du systme nerveux central ; ce type de mdicament est communment utilis pour traiter l'insomnie, l'anxitet les spasmes musculaires. De faon similaire l'alcool, les benzodiazpines augmentent le risque de dvelopper une dpression majeure. Ce risque peut en partie tre d aux effets de la drogue sur la neurochimie, tels comme des niveaux bas de srotonine et de noradrnaline. L'utilisation chronique de benzodiazpines peut galement causer ou empirer une dpression. Hypothses de recherche

Sociologie et psychologie
L'empathie serait un facteur prdisposant la dpression. La recherche sur l'empathie, une notion particulirement tudie depuis la dcouverte des neurones miroirs, a mis au jour une corrlation entre la capacit d'un sujet ressentir de la peine pour autrui et sa tendance la dpression. Cette corrlation serait explique par une tendance chez les personnes sujettes la dpression s'attribuer une responsabilit morale pour les maux d'autrui. Selon certains, cela expliquerait galement la plus forte incidence de la dpression chez les

femmes. Les enfants pourvus d'une plus grande empathie sont plus ports dvelopper plus de jugements moraux et, ultrieurement, des tendances dpressives. La dpression est dfinie et ressentie diffremment selon les cultures. Un cas particulirement polmique concerne la diffrence entre les Orientaux et les Occidentaux dans leur manire de vivre et de dcrire leur tat. Selon les statistiques mondiales du Global Burden of Disease project, les taux de dpression taient 4 fois moins levs en Chine qu'aux tat-unis en 1996. Dans une tude de 1982, Kleinman et collgues avaient mis en vidence que, chez 100 patients chinois neurasthniques, 87% souffraient d'une forme ou d'une autre de dpression mais seuls 9% des patients avaient des troubles de l'humeur, alors que les cphales, l'insomnie, les vertiges et les douleurs avaient t rapportes dans 90, 78, 73 et 49% des cas, respectivement. Plusieurs ont spcul que les Orientaux somatisaient leur dpression. Cependant, l'ethnocentrisme d'un tel jugement a amen certains chercheurs, tant Orientaux qu'Occidentaux, conclure que si les cultures orientales taient portes somatiser la dpression, les cultures occidentales taient en fait plus portes la psychologiser.

Biologie L'hypothse monoaminergique

La dcouverte fortuite d'agents antidpresseurs dans les annes 1950 a conduit formuler des hypothses physiopathologiques sur l'origine de la dpression qui s'appuient sur les connaissances acquises au sujet du mode d'action de ces agents. Ces hypothses sont rfutes par plusieurs faits maintenant communment admis en psychiatrie :

Le nombre de personnes ne rpondant pas aux traitements monoaminergiques est important; Il existe une phase de latence entre la prise de ces mdicaments et l'observation de leurs effets, quand il y en a; Une baisse de monoamines ne cause de symptmes chez les personnes saines; Une lvation de monoamines ne cause pas d'effets antidpresseurs rapides.

Certaines tudes montrent une corrlation entre la dpression et l'activit des neurotransmetteurs pour notamment trois d'entre eux : lasrotonine, la norpinphrine et la dopamine. Dans l'activit crbrale, les neurotransmetteurs participent la rgulation de l'activit motionnelle, la raction au stress, la rgulation des cycles du sommeil, l'apptit et la sexualit. Les antidpresseurs ont une action sur les taux et la rgulation de l'quilibre de ces neurotransmetteurs. La plupart participent l'augmentation les taux des monoamines les neurotransmetteurs srotonine, norpinphrine et dopamine dans la synapse. Certains affectent les rcepteurs des neurones directement.

Historique
Au dbut des annes cinquante, certains neurotransmetteurs de la classe des monoamines sont tudis dans le contexte de la symptomatologie dpressive suite la dcouverte fortuite d'effets antidpresseurs pour certains mdicaments agissant sur les monoamines. Ces neurotransmetteurs, tous drivs dun acide amin, comprennent la dopamine, la noradrnaline (drives de la tyrosine) et la srotonine (drive du tryptophane). Il est tabli qu'un mauvais fonctionnement du circuit de noradrnaline ou de srotonine est li, du moins indirectement, la dpression chez certains individus. Les tudes permettant d'affirmer une telle association se fondent sur l'hypothse que l'administration de mlanges d'acides amins autres que la tyrosine et le tryptophane, crant une comptition pour l'accs du tryptophane et de la tyrosine au cerveau et puisant les rserves de matire premire pour produire les monoamines, crera une symptomatologie dpressive et ce, plus rapidement chez les sujets ayant une prdisposition dmontre la dpression. C'est effectivement ce qui est observ. Toutefois, cette preuve ngative, base sur les effets de l'absence relative de monoamines, ne permet pas d'affirmer quoi que ce soit

sur les mcanismes en jeu, sinon que le manque de monoamines est une condition suffisante, mais pas forcmentncessaire, pour causer une dpression.

La monoamine oxydase
L'hyperactivit d'une enzyme (la monoamine oxydase) a t dmontre chez certains dpressifs grce une tude scintigraphique crbrale. La noradrnaline serait dtruite pendant sa traverse par cette enzyme en trop forte concentration, et transforme en une substance qui se dose dans les urines, le mthoxyhydroxyphnylglycol ou MHPG. Des observations ont montr une excrtion urinaire de MHPG (venant de la noradrnaline) diminue chez de nombreux sujets dprims sous traitement]. Cela expliquerait l'efficacit de certains traitements anciennement prescrits, de type inhibiteur des monoamine oxydases (IMAO).

L'hypothse synaptique
Une autre hypothse monoaminergique serait la prsence d'une anomalie des rcepteurs crbraux. Cette thorie voque une anomalie du nombre des rcepteurs post-synaptiques. Elle concerne encore les monoamines neuromdiatrices mais selon un modle diffrent. Le nombre des rcepteurs o viennent se fixer les neurotransmetteurs aprs leur traverse de la synapse nest pas fix mais il se modifie en fonction de leur quantit afin de maintenir une transmission dinflux assez constante : sil y a beaucoup de neurotransmetteurs, le nombre des rcepteurs va tendre diminuer ; le message nerveux passera mal ; si, linverse, il y a peu de transmetteurs le nombre saccrot pour recevoir au mieux les neurotransmetteurs afin de prserver le plus possible la transmission ; s'il s'accrot trop les rcepteurs ne sont plus assez stimuls. Par ailleurs, la sensibilit de ces rcepteurs peut tre module par divers mcanismes.

L'hypothse HPA
L'hypothse d'une implication de l'axe hypothalamo-hypophysio-surrnalien (HPA axis) dans la dpression s'appuie sur l'observation clinique (les personnes dpressives montrent une hyperactivation de cet axe du stress ; l'inhibition prolonge de l'action cause un tat dpressif) et sur des rsultats en laboratoire dmontrant un effet dltre de l'exposition prolonge (mais pas aige) aux glucocorticodes sur diverses structures crbrales. Le cortisol est significativement augment en cas de dpression, secondairement l'augmentation de la CRH. Par contre, les mdicaments ciblant l'inhibition de sa production se sont rvls d'une efficacit dcevante. Les effets des glucocorticodes ne sont pas directs et immdiats, mais chroniques et dgnratifs, c'est pourquoi la recherche se tourne vers les moyens, d'une part, de grer le stress sur de longues priodes (par la psychothrapie principalement) et, d'autre part, vers les facteurs neurotrophes qui agissent de faon marque sur l'hippocampe et o le cortisol agit principalement pour induire des symptmes dpressifs.

L'hypothse neurotrophe
L'hypothse neurotrophe (neurotrophic hypothesis) nonce que diverses neurohormones et d'autres messagers chimiques, collectivement appeles facteurs neurotrophes, dterminent le degr d'innervation des structures crbrales. Bien que la croissance de certaines aires crbrales puisse stimuler certaines rgions suractives lors du stress et dans la dpression, il est tabli que le stress chronique (voir ci-dessus) entrave la naissance de nouveaux neurones dans l'hippocampe qui est corrle avec la dpression. Le facteur neurotrophe BDNF a t particulirement tudi, mais le VEGF, qui est induit par la thrapie lectroconvulsive, et probablement d'autres facteurs neurotrophes sont impliqus dans cette interaction. L'IGF-1, en particulier, semble particulirement important, notamment dans la dpression associe l'ge. Il semble que les vertus de l'exercice physique sur l'humeur et la neurognse dans l'hippocampe soient en grande partie attribuables son effet sur le transport de l'IGF-1 dans le cerveau, mais pas totalement.

Autres hypothses
Les troubles de la rgulation du cycle veille-sommeil, de la temprature corporelle, de la pression artrielle et de diverses fonctions endocrines qui sont contrles par l'horloge circadienne sont d'importants aspects des troubles de l'humeur50. l'encontre de l'ide reue que la dpression est une cause d'insomnie, cette dernire peut elle-mme entraner une symptomatologie dpressive : perte de concentration, hypertension, stress. L'insomnie, qui englobe au moins 80 troubles du sommeil, touche un adulte sur quatre et deux fois plus de femmes que d'hommes. Le rtablissement de l'activit mlatoninergique apparat comme une avenue thrapeutique prometteuse, mme si les donnes sur les interactions entre l'humeur et l'horloge circadienne sont actuellement parcellaires. Les toxines produites par les moisissures, telles que celles qui sont prsentes dans les logements peu clairs et humides, sont associes un risque plus lev de dpression, mme quand la perception subjective de vivre dans un environnement malsain est prise en ligne de compte. Les solvants organiques volatils, les pesticides, les biphnyles polychlors et le plomb, mme des concentrations habituellement considres comme scuritaires, sont parmi les contaminants courants qui peuvent contribuer l'apparition d'une dpression. L'valuation de leurs impacts doit prendre en compte leur synergie et leur accumulation long terme (la charge corporelle totale). D'autres marqueurs sont en cours d'tude. Parmi ces derniers on peut citer l'homocystine et les omga-3. Pour certains types de dpression des facteurs hrditaires jouent un rle dans la cration du dsquilibre chimique dans le cerveau d'une personne lorsqu'elle vit une dpression. Mme si certains gnes sont impliqus dans la dpression, il ne semble pas quils dclenchent invitablement la maladie. Ils se contenteraient de transmettre une susceptibilit entrer plus facilement dans un tat dpressif. Susceptibilit quun vnement extrieur o une personnalit particulire pourrait transformer en vritable dpression. La part gntique de la dpression est de l'ordre du tiers (ce qui est moins que pour une schizophrnie ou un syndrome bipolaire). Cette hritabilit serait plus importante dans les formes graves ou survenant prcocement. Il est galement important de raliser que peu importe le ou les facteurs ayant prcipit une personne dans un tat dpressif, la voie finale commune de la dpression, si lon qui peut dire, implique un dsquilibre de certains neurotransmetteurs dans le cerveau.

Description clinique Critres

Les diffrents critres utiliss et rfrencs peuvent tre trouvs dans la quatrime dition rvise du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR) de l'Association Amricaine de Psychiatrie (AAP) et du manuel de Classification internationale des maladies (CIM-10) de l'Organisation Mondiale de la Sant. Elles utilises le terme trouble dpressif rcurrent62. Cette nosographie est utilise dans les pays europens, alors que l'ancien systme est utilis aux tats-Unis et dans les pays autres qu'europens et les auteurs ont travaill en co-opration64. Les deux manuels DSM-IV-TR et CIM-10 exposent les symptmes principaux et typiques de la dpression. Le manuel CIM-10 dcrit trois symptmes typiques de la dpression la dprime, l'anhdonie, une forte baisse d'nergie (lan vital). Deux de ces trois symptmes doivent tre prsents pour conclure une dpression majeure. D'aprs le DSM-IV-TR, il existe deux symptmes de dpression dprime et anhdonie dont au moins un de ces deux symptmes doit tre prsent pour conclure une dpression majeure. La dpression majeure est classifie en tant que trouble de l'humeur dans le DSM-IV-TR. Le diagnostic se base sur la prsence d'pisodes dpressifs majeurs simples ou rcurrents. La

catgorie Trouble dpressif non-spcifi est diagnostique si la manifestation de l'pisode dpressif ne rencontre aucun critre de la dpression majeure. Le systme duCIM10 n'utilise pas le terme de trouble dpressif majeur, mais liste des critres similaires pour les diagnostics d'un pisode dpressif communment nomm degr de svrit (lger, modr ou svre). Le terme rcurrent peut tre ajout si de multiples pisodes sont perus sans aucun aucun trouble maniaque.

pisode dpressif majeur

La prostration peut reprsenter la dpression. Ce terme, propos par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, signifie en fait dpression caractrise . Bien qu'ils ne fassent pas l'unanimit, les critres amricains du DSM-IV du trouble dpressif majeur sont :

Humeur triste (dpressive) : dcrite comme plus intense que la douleur d'un deuil. Le malade est sans joie et opprim, parfois il est incapable de percevoir tout sentiment. En gnral, l'humeur est pire le matin. Chez les enfants et adolescents, cela peut se manifester par une irritabilit accrue. Anhdonie : diminution du plaisir ou de l'intrt pour toutes activits, y compris celles qui procurent du plaisir habituellement. Les habitudes se modifient, les passe-temps sont dlaisss, tout semble monotone et vide, y compris les activits habituellement gratifiantes. Modification involontaire du poids : prise ou perte de 5 % ou plus du poids habituel en un mois. ventuellement, modification rcente de l'apptit Troubles du sommeil : diminution (insomnie) ou augmentation (hypersomnie) du temps de sommeil Troubles de la concentration ou du processus de prise de dcision Troubles du comportement : agitation ou ralentissement (bradypsychie) rapporte par l'entourage. Asthnie : sensation de fatigue ou de diminution d'nergie Sentiments de culpabilit hypertrophis, souvent injustifis et lis l'auto-dprciation du patient. Ides noires : volont de mourir, ides suicidaires actives, avec ou sans plan spcifique, finalement tentative de suicide.

Une personne doit prsenter au moins cinq des neuf symptmes prcdents pour une dure d'au moins deux semaines, la plupart du temps, entranant un changement dans le mode de fonctionnement habituel. Au moins l'un des deux critres doit tre prsent : humeur triste,anhdonie.

Autres classifications
Le DSM-IV-TR reconnait cinq autres classifications du trouble dpressif majeur, en addition aux notes, la svrit et la prsence de symptmes psychotiques :

10

La mlancolie est caractrise par une perte de plaisir dans la plupart des activits, une ractivit trs faible voire inexistante du plaisir, une humeur dpressive plus prononce, rveil tt le matin, retard psychomoteur, perte de poids excessif (ne pas confondre avecanorexie), ou culpabilit svre. La dpression atypique est caractris par une ractivit (anhdonie paradoxale) et positivit, gain de poids significatif ou apptit trs confirme, sommeil lourd et excessif (hypersomnie), sensation de paralysie certaines parties du corps et haute sensibilit au rejet interpersonnel. La dpression catatonique est une forme rare mais svre de dpression majeure impliquant des troubles du comportement moteur et autres symptmes. L'individu est muet, et exhibe certains mouvements bizarres parfois dnus de sens. Les symptmes catatoniques surviennent lors d'pisodes de schizophrnie ou maniaques, ou peut tre causs par un syndrome malin des neuroleptiques. La dpression post-partum, est une dpression soutenue et trs intense dont une femme fait l'exprience aprs avoir donn naissance. La dpression post-partum possde un degr d'incident entre 1015 % parmi les nouvelles mres. Le DSM-IV explique que, dans l'ordre de qualifier la dpression post-partum, cette dpression dure environ plus de trois mois. La dpression saisonnire s'installe l'automne ou au dbut de l'hiver et dure jusqu'au printemps. Ces symptmes sont ceux de tout pisode dpressif : tristesse permanente, perte d'intrt gnrale, irritabilit, troubles de sommeil, perte ou gain de poids, penses suicidaires. Les symptmes de la dpression saisonnire se distinguent de ceux des blues de l'hiver, lesquels ne nous empchent pas de continuer assumer nos activits quotidiennes. Ceux qui souffrent de dpression saisonnire sont trs affects dans leur quotidien (travail, relations...). La cause exacte n'en est pas connue, mais la diminution de l'intensit de la lumire naturelle et de sa dure semble jouer un rle important.

Autres formes
La classification de dpression endogne et/ou dpression nvrotico-ractionnelle a en quelques sortes des fondements historiques, mais la distinction n'est plus gure utilise de nos jours. Elle est caractrise par une douleur morale latente contrastant avec une indiffrence affective (appele galement anesthsie affective) pour lextrieur, un pessimisme foncier, une inhibition marque, des thmes dautodvaluation et dautoaccusation des ides dlirantes de ruine, de catastrophe, dincurabilit, une insomnie par rveil prcoce, une anorexie avec amaigrissement, un dgot de la vie inaccessible toute argumentation. La fluctuation des symptmes dans la journe est particulire dans les dpressions endognes : trs marque au rveil (le matin), ils tendent sestomper en fin de journe. Dans lensemble, le dprim mlancolique mconnait laspect pathologique de son tat et refuse tout recours mdical, jug inutile. Forme unipolaire etbipolaire de dpression : la dpression endogne est souvent lexpression d'un trouble bipolaire (anciennement dnomm psychose maniaco-dpressive ). Celle-ci, initialement bien dlimite, tend tre divise en catgories cause des aspects volutifs, des antcdents familiaux et des rponses thrapeutiques ingales au mme traitement. La forme bipolaire est constitue daccs dpressifs et dpisodes dexcitation euphorique, spars par un intervalle libre. La forme unipolaire est quant elle dfinie par la survenue rptitive dun seul type daccs en rgle gnrale dpressif.

La dpression psychotique se caractrise par des dlires de culpabilit, de honte universelle, de punition, de damnation, d'appauvrissement mental, de ngation d'organes. Les dpressions alexithymiques ou dinvolution caractrisent des difficults dans lexpression verbale des motions.

11

La dpression hostile ou agressive caractrise la personnalit du sujet qui semble avoir chang radicalement. Il est devenu plus agressif, plus impulsif, ses colres sont mal maitrises, il a des violences soudaines inhabituelles. Cela viendrait du fait que le sujet ne supporte plus l'ide d'tre l'objet de remarques blessantes (existantes ou supposes) son gard : Secoue-toi , Tu as tout pour tre heureux , etc. Les dpressions masques, ou hypocondriaques, se caractrisent par une absence de symptmes de l'humeur dpressive avec une prpondrance des plaintes somatiques. Elles prennent souvent l'aspect d'une douleur atypique, continue, fixe, qui reste malgr la prescription d'antidouleurs. Le sujet est souvent inconscient qu'il souffre moralement, c'est la raison pour laquelle il somatise (cf. aussihystrie). Les dpressions anxieuses ou agites caractrisent des sujets qui courent un risque suicidaire lev. Contrairement aux caractristiques courantes de la dpression, l'agitation psychique et motrice sont majeures, ils sont enclins des crises de panique. La dpression pr et postnatale sont frquentes et encore sous-diagnostiques. La premire passe souvent inaperue, la mre a honte de son tat et le cache souvent son entourage - obsttricien inclus - qui a tendance mettre les ventuels signes dpressifs sous le sceau de la fatigue de grossesse. L'autre est diffrencier du simple baby blues qui survient le plus souvent aprs un intervalle libre de 2 mois et ralise un tableau de dpression typique ou masque ; c'est la plus frquente des complications du post-partum, dans environ 15 % des accouchements.

La mlancolie est un terme utilis en psychiatrie pour caractriser un tat dpressif grave et aigu prsentant de grands risques de passage l'acte suicidaire. Il a actuellement t dlaiss et l'expression dpression majeure est plus couramment utilise. Il tait galement question de mlancolie stuporeuse pour dcrire des tats caractriss par un ralentissement psychomoteur intense qui peut aller jusqu' immobilit totale, un tat prostr et incapable de boire ou de s'alimenter. Considre comme la forme la plus grave d'tat dpressif majeur, la mlancolie se manifeste par l'intensit de la douleur morale, l'importance du ralentissement psychomoteur, une aboulie complte, des contenus de pense particulirement ngatifs et dsesprs, un sentiment de culpabilit omniprsent, un sentiment d'incurabilit, des ides noires (ides d'tre puni de mort, ruminations suicidaires), une anorexie grave (parfois, il peut s'agir d'une boulimie, en tous les cas, troubles de l'apptit), des rveils matinaux prcoces dans un tat d'angoisse douloureux.

Diagnostic diffrentiel
D'autres diagnostics diffrentiels peuvent tre considrs, incluant la dysthymie, comme tant des classifications similaires l'humeur dpressive ou au trouble bipolaire. La dysthymie est un trouble de l'humeur chronique, moyen, durant laquelle un individu expose une baisse d'humeur pratiquement quotidienne durant deux ans. Les symptmes ne sont pas aussi svres que la dpression majeure, bien que les individus atteints de dysthymie soient exposs un second pisode de dpression majeure (souvent nomm double dpression). Le trouble de l'adaptation est un trouble de l'humeur apparaissant tre une rponse psychologique d'un vnement ou situation stressants, durant lequel les symptmes comportementaux et psychologiques sont significatives mais ne rencontrent pas les critres d'une dpression majeure. Letrouble bipolaire est une condition durant laquelle une phase dpressive alternent aux pisodes maniaques ou hypomaniaques. D'autres troubles peuvent tre en relation au diagnostic d'un trouble dpressif. Ils incluent les troubles dpressifs venant du physique, desmdicaments et abus substantiels. La dpression due une maladie physique est classifie en tant que trouble de l'humeur cause d'une condition gnrale. Lorsque la dpression est cause par un abus de mdicament ou de drogues, elle est diagnostique comme tant un troubles induits par une substance. Dans de tels cas, une substance est juge tre, d'un point de vue tiologique, lie un trouble de l'humeur.

12

Le trouble schizo-affectif est diffrent du trouble dpressif majeur de par ses symptmes psychotiques car dans le trouble schizo-affectif, au moins deux semaines d'hallucinations ou d'illusions doivent survenir en l'absence de symptmes de l'humeur aperus. Les symptmes dpressifs peut tre perues dans le contexte d'une schizophrnie, d'un trouble dlirant et d'un trouble psychotique non-spcifis. Certains symptmes cognitifs de dmence tels que la dsorientation, l'apathie, la difficult se concentrer ou une perte de mmoire peuvent tre confondus avec ceux de la dpression majeure. Ils sont spcialement difficile dterminer chez les individus prmaturs.

Prvalence et tendances rcentes et prospectives

Faute de bien connaitre l'histoire des dpressions, il est difficile d'valuer les tendances en matire de prvalence, d'autant que les dfinitions ont volu. L'OMS estime que la dpression et les maladies lies pourraient devenir la premire source de mauvais tat de sant d'ici 2020. Letabagisme et la sur-consommation d'alcool sont des facteurs aggravants ou y concourant, de mme que le stress et un environnement faible naturalit. Le stress semble devenir plus aigu dans les socits dites modernes. Il est un puissant prdicteur de mortalit. La dpression est en outre un facteur de risque pour une plusieurs maladies chroniques (asthme, arthrite,diabte, accidents vasculaires crbraux, maladies cardiovasculaires . Le bien-tre motionnel est connu pour tre au contraire un prdicteur de bonne sant physique (Goodwin 2000), et il est amlior par un environnement sain et riche en espaces vert ou lments naturels).

Symptomatologie
La dpression majeure affecte significativement l'individu, aussi bien dans son mode de mise en relation sa famille et ses relations personnelles. Un retentissement peut s'observer dans le travail ou la scolarit, les habitudes alimentaires et du sommeil, ainsi que la sant gnral d'un individu. Son impact sur le fonctionnement psychique et organique et le bientre peuvent tre un facteur favorisant la survenue de maladies chroniques (maladie complexe)83. Des perturbations de la biologie sanguine peuvent tre observes dans les formes aigus. En particulier, les perturbations de la numration formule sanguine et du ionogramme peuvent tre inhrentes une dnutrition (due la perte d'apptit). Une perturbation des ASAT/ALAT/GGT peut tre collatrale une atteinte hpatique due une consommation chronique d'alcool. Une natrmie basse peut tre le reflet d'une dshydratation. L'insomnie est commune parmi les personnes souffrant d'un tat dpressif. Un individu se lve trs tt et ne peut se rendormir84, l'insomnie peut galement inclure des difficults s'endormir. L'insomnie affecte au moins 80 % des individus dpressifs. L'hypersomnie peut galement survenir, affectant 15 % des individus dpressifs. Certains antidpresseurs peuvent causer une insomnie cause des effets stimulants. Un individu dpressif peut avoir de nombreux symptmes physiques tels que la fatigue, les maux de tte, ou des problmes digestifs ; les plaintes physiques sont les plus communes dans les pays en voie de dveloppement, d'aprs les critres de la dpression de l'Organisation Mondiale de la Sant. L'apptit diminue souvent, rsultant une perte de poids, bien que l'apptit peut parfois s'accroitre et causer un gain de poids souvent significatif. La famille et les amis peuvent remarquer le comportement de l'individu souvent agit ou lthargique.

Chez l'enfants

13

La dpression peut se manifester chez les enfants subissant un ou plusieurs troubles dans leur vie. Bien qu'il soit commun chez les enfants et adolescents de se sentir parfois tristes, un groupuscule de jeunes fait l'exprience d'un phnomne symptomatique de dpression. De si jeunes individus, souvent perus comme cliniquement dpressifs, se sentent tristes, sans espoir, ou irrits durant des mois, voire des annes. Ils peuvent perdre got leurs activits habituelles (ex. jouer avec d'autres copains), leurs habitudes alimentaires et leur sommeil (ex. ils peuvent dormir plus ou moins que d'habitude) et ils peuvent souffrir de trouble de l'attention, mme lors de programmes tlviss ou durant une partie de jeux vido. Les enfants dpressifs sont souvent exposs une humeur plus irritable que dpressive et exposent une variante de symptmes selon leur ge et leur situation. Bon nombre d'entre eux perdent leur attention durant leur scolarit et montrent des rsultats scolaires en dclin. Cette dpression peut galement coexister avec letrouble du dficit de l'attention (TDA), compliquant le diagnostic et le traitement de ces deux psychopathologies. Lors de cas particuliers, les jeunes individus cliniquement dpressifs pensent ou parlent beaucoup de la mort et certains enfants dpressifs pensent spcifiquement se blesser ou se tuer. Souvent, les enfants et adolescents peuvent avoir des symptmes similaires lorsqu'ils perdent un proche. Dans la dpression clinique, cependant, ces penses et sentiments tentent apparatre mme lorsque l'enfant ne peroit aucun vnement triste.

Dpression du bb
Des tableaux de dpression graves, pouvant mettre en jeu le pronostic vital, ont t dcrits depuis les annes 1950 chez les bbs, notamment aprs de brutales pertes parentales. Ren Spitz a ainsi dfini l'hospitalisme, tat survenant lors d'une sparation brutale avec les parents, passant par une phase de pleurnichements, puis une phase de protestation, glapissement, perte rapide de poids, arrt du dveloppement ; puis une troisime phase de dsinvestissement du monde qui l'entoure et de retrait conduisant ce que Spitz a nomm ladpression anaclitique. Ce tableau clinique peut rgresser si des mesures adquates sont prises rapidement. S'il se prolonge, il peut tre l'origine de troubles intellectuels, des apprentissages, de difficults psychologiques, avec une plus grande vulnrabilit aux sparations, ralisant des tableaux carentiels dont le risque volutif est lourd. Ce type de diagnostic doit tre pos avec prcaution. En particulier le diagnostic diffrentiel avec les troubles apparents l'autisme doit tre voqu.

Dpression de l'adolescents
La dpression l'adolescence se manifeste, l'instar de celle de l'enfant, trs diffremment de celle de l'adulte. La pubert a apport son lot de changements physiques que l'adolescence intgrera ou pas, ou plus ou moins sur le plan psychologique. Une attention se porte aux risques de passages l'acte suicidaire. Plus que jamais, le clinicien doit viter de se fier aux apparences, une attitude arrogante peut par exemple cacher un profond mpris

14

de soi et de ses capacits, notamment au niveau scolaire. Des conduites addictives de toutes sortes, destroubles des conduites alimentaires, des fugues, de la violence verbale et/ou physique, etc. peuvent tre des tentatives dfensives pour lutter contre la dpression ou la mlancolie. Au niveau comportemental, les troubles sont ainsi numr, conformment aux classifications DSM et CIM : un trouble de l'humeur avec sentiment d'ennui, irritabilit (concernant tout l'entourage), voire hostilit et opposition, impulsivit, agressivit. Il est parfois question dedpression hostile. Le dialogue devient vite impossible, remplac par les pleurs. Une tendance l'inhibition, une anhdonie, avec dsinvestissement des loisirs et des relations qui taient investis jusque-l sont galement observ ; des troubles somatiques : cphales,insomnie, hypersomnie ou clinophilie, anorexie ou au contraire augmentation de l'apptit, parfois avec des crises de boulimie ; des troubles anxieux frquemment associs : phobie sociale, attaque de panique, trouble obsessionnel compulsif, des troubles intellectuels : incapacit penser (l'individu voit les choses mais ne ressent aucun lment positif ou ngatif, n'a aucun avis...). Une thrapie familiale et systmique ou psychanalytique est parfois indique, elle permet notamment l'adolescent de ne pas se sentir seul en cause. Il est parfois difficile de faire la diffrence entre une dpression et un simple moment volutif de l'adolescence, et le recours des spcialistes est prconis. C'est d'autant plus difficile que l'adolescent tend banaliser sa situation, soit par honte soit par sentiment de dsespoir (personne ne le comprendra), soit parce qu'il ne peroit pas ou mal son sentiment et son vcu intrieurs. C'est la clinique mene par lepsychopathologue qui permet de diffrencier une dpression de l'autre et de mesurer sa gravit. Les tenants des TCC prfrent utiliser des test randomiss comme le Beck o l'on qui recherche alors ce qui est dsign comme une triade. Aux questions suivantes, le sujet rpond gnralement ainsi : Que veux-tu faire ? , Rien, je ne suis bon rien ! , Tu regardes un peu les informations la tlvision ? , Non cest nul ! ; Tu sais ce que tu veux faire plus tard ? , Non ! ; Qu'en penses-tu ? , Rien, je ne sais pas . Ces trois rponses souligneraient que pour cet adolescent, tout est nul, sans valeur : lui, le monde, et surtout l'avenir. Un dialogue attentif et men avec tact par le clinicien peut permettre l'adolescent de comprendre ce qui lui arrive et de le surmonter. Ceci peut se faire dans le cadre du cabinet de son mdecin (mais il ne faut pas oublier que cet ge est difficile pour le pdiatre qui a de la peine ne pas voir en l'adolescent qu'il a en face de lui, l'enfant qu'il connaissait mais qui a chang). C'est donc aussi une priode o il peut tre utile pour l'adolescent de changer de mdecin, ceci en dehors du fait qu'une dmarche psychothrapeutique soit entreprise ou non. Dans la mesure o l'adolescent peut y adhrer suffisamment, une psychothrapie, psychanalytique ou pas, peut y tre intgr. Parfois, dans des cas graves, une hospitalisation psychiatrique peut tre ncessaire et salutaire. Il ne faut pas non plus oublier qu'une crise d'adolescence sous tendue par une dpression peut aussi inaugurer des changements positifs et une rorganisation psychique plus intgre. La clinique de l'adolescent oscille toujours entre le risque de dramatiser et celui de banaliser, c'est sa difficult et son intrt.

Chez l'adultes
Les signes plus spcifiquement retrouvs chez l'adulte peuvent tre des troubles de la sexualit, une baisse de la libido, une impuissance sexuelle. Chez la future ou la nouvelle mre, les signes en rapport avec une dpression prinatale peuvent tre observs. Il est estim que seulement 10 % des hommes souffrant d'une carence en testostrone sont diagnostiqus et traits ; cette condition toucherait jusqu' 10 % des hommes gs entre 40 et 70 ans et un plus large pourcentage chez ceux qui souffrent d'obsit ou de diabte. Le manque de testostrone est frquemment diagnostiqu comme une dpression ou une consquence normale du vieillissement.

15

Un examen de la dpression chez les femmes indique que les facteurs d'exposition tels qu'une perte de grossesse maternelle, un manque de confidentialit dans leur couple, une responsabilit prmature la maison et le chmage peuvent interagir avec leurs habitudes et ainsi engendrer un risque de dpression.

Chez les personnes ges

En Europe, la prvalence de la dpression est comprise entre 9% et 24 % de la population ge selon les pays . Par sa frquence et ses consquence, la dpression est une pathologie lourde qui constitue une cause majeure de souffrance chez les personnes ges, avec le risque si elle est non traite quelle devienne chronique. Malheureusement, la dpression de la personne ge est encore souvent banalise, comme inhrente au vieillissement, ou traite de faon insuffisante Les causes de la dpression de la personne ge sont multiples, mais parmi les personnes dprimes l'ge avanc, nombreuses sont celles qui ont dj connu un pisode de dpression lorsquelles taient plus jeunes. Au plan clinique, cette maladie est compose de troubles de la cognition(penses ngatives, troubles de concentration, pertes de mmoire), motionnels (tristesse, irritabilit, apathie) et comportementaux (plaintes somatiques, repli sur soi, asthnie, anhdonie, ralentissement psychomoteur). La dpression coexiste souvent avec des troubles physiques communs parmi les personnes ges incluant accident vasculaire crbral, autre maladies cardiovasculaires,maladie de Parkinson et bronchopneumopathie chronique obstructive. Pour les jeunes seniors, les facteurs sont souvent les problmes de sant, des changements dans la structure du couple, la mort d'un membre proche ou un changement dans la disponibilit ou la qualit de la vie sociale peuvent engendrer des pisodes dpressifs aigus ou chroniques. Les maladies chroniques (diabtes, obsit, cachexie, arthrite, ostoporose, maladies coronariennes, etc.), plus frquentes avec l'ge, sont associes des processus inflammatoires qui affectent la rgulation de l'humeur, indpendamment de la perception subjective que la personne a de sa condition.

Dpistage et prvention
Des interventions comportementales, telles que la thrapie interpersonnelle, sont efficaces la prvention d'une dpression majeure. Car de telles interventions semblent tre efficaces lorsqu'elle est dlivre un individu ou une petit groupe, il a t suggr qu'elles seraient capables d'attendre niveau d'audience plus grand sur internet.

pidmiologie
La dpression est une cause majeure de morbidit travers le monde113. La dure de vie varie grandement, de 3 % au Japon 17 % aux tats-Unis. Dans la plupart des pays, le nombre d'individus souffrant de dpression durant leur vie tombe 812 % . En Amrique du Nord, la probabilit d'tre atteint de dpression majeure durant une priode de plus d'un an s'lve 35 % chez les hommes et 810 % chez les femmes. Des tudes sur la population ont constamment montres qu'une dpression majeure peut atteindre en moyenne deux fois plus les femmes que les hommes En France, la dpression frappe chaque anne 3 millions de personnes gs de 15 75 ans soit 8 % de la population (deux fois plus de femmes que d'hommes). Sachant qu'un cas sur deux n'est pas soign, ce chiffre progresse avec la prcarit, le vieillissement et la solitude. Selon certaines tudes, cette trs grande frquence des symptmes, indique la difficult classifier dans un pisode existentiel de remise en cause, de souffrance, de perte, ou bien dans une maladie organique. La question du normal et du pathologique a t travaille par Georges Canguilhem. Selon des tudes, en termes d'incapacit de travail chez l'adulte, la dpression occupe la quatrime place (en nombre d'annes d'incapacit) au

16

niveau mondial et pourrait se placer la seconde place dans les annes 2020, juste aprs les maladies cardio-vasculaires. Les individus tiendraient souffrir de leur premier pisode dpressif entre 30 et 40 ans, et il y un second et moins intense pic, entre 50 et 60 ans. Le risque d'une dpression majeure augmente dans des conditions neurologiques incluant accident vasculaire crbral, maladie de Parkinson ousclrose en plaques et durant la premire anne aprs accouchement.

Traitements
Les traitements possibles pour la dpression sont varis. Dans la mdecine traditionnelle, ils incluent une approche par la pharmacope, notamment un traitement mdicamenteux par antidpresseurs et/ou par la relation psychothrapeutique. La mdication peut tre oriente sur le traitement de causes annexes ou de complications, comme par exemple des troubles du sommeil ou l'anxit. Les formes de relations psychothrapeutiques indiques sont varies. Sont communes par exemple la psychothrapie psychanalytique (cure psychanalytique,psychothrapie dynamique), la thrapie cognitivo-comportementale, la psychothrapie de soutien ou encore la psychothrapie institutionnelle. Des traitements alternatifs prvoient une approche par diffrents biais, comme par l'approche corporelle (ECT ou TMS), larelaxation, la sophrologie, la pense positive ou encore l'hypnose. Les dpressions ne sont pas trates de la mme manire en fonction desges de la vie, chez le nourrisson, l'enfant, l'adolescent, l'adulte ou la personne ge ou en fonction des tiologies.

Psychothrapies
En premire intention et quels que soient les ges en question, le traitement de la dpression se fait avec une psychothrapie dans l'un des modles de psychothrapie psychanalytique, systmique ou cognitivo-comportementale ou autres. Le premier modle travaille sur les causes intrapsychiques de la dpression, il prsuppose un engagement de la personne sur le moyen terme. La thrapie cognitivo-comportementale pour sa part, s'occupe de la dpression en modifiant les comportements et les ides qui s'y rattachent. La psychothrapie tient compte de la nature de la dpression, de l'ge de la personne et de son histoire et des origines tiologiques de l'affection. Pour les enfants et les adolescents, la psychothrapie est le moyen privilgi ; pour les adultes et les personnes ges, elle peut s'adjoindre un traitement par antidpresseurs. Les psychothrapies sont dispenses dans la mdecine conventionnelle par des spcialistes (psychiatres, psychologues-cliniciens). Qu'elle soit de brve ou plus longue dure, la psychothrapie implique que la personne puisse tre intellectuellement en mesure de s'interroger sur ses propres fonctionnements. Il est gnralement admis que la psychothrapie et les antidpresseurs agissent au mieux, souvent conjointement.

Pharmacope Problmatique
La problmatique de la mdication peut tre dlicate aborder dans le contexte du traitement de la dpression. Le fait que sous dpression soient entendus toute une srie de troubles ne simplifie pas les choses ainsi que l'aspect commercial (antidpresseurs) qui y est relatif. Les recherches statistiques doivent tre abords avec prudence, parfois plus dmontr le parti pris de ceux qui les effectuaient que des rsultats fiables et probants sur le long terme. Un adulte ne peut tre soign de la mme manire qu'un adolescent, un enfant ou une personne ge. Pour les enfants et les adolescents en particulier, la psychothrapie doit tre privilgie par rapport aux psychotropes. L'indication d'un antidpresseur doit toujours faire l'objet d'un examen psychiatrique approfondi qui tienne compte des diffrents facteurs, mdicaux, psychiques, environnementaux, familiaux et professionnels. Les effets

17

secondaires sont clairement expliqus aux patients et sont de moins en moins minimiss en regard de la baisse d'influence de pharmas comme seule source d'information pour les mdecins. Par exemple, les tudes sur le prozac ont t biaises dans un sens favorable leur commercialisation.

Antidpresseurs
Il existe plusieurs familles d'antidpresseurs, dont les principales indiques dans le traitement de la dpression incluent :

les inhibiteurs de monoamine oxydase (IMAO) les antidpresseurs tricycliques (ATC) les inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (SSRI ou ISRS) les inhibiteurs de la recapture de la srotonine-noradrnaline (SNRI ou IRSN)

Historique des mises en application clinique

1959 : Inhibiteurs de monoamine oxydase (IMAO) 1960 : Antidpresseurs tricycliques (ATC clomipramine) 1989 : Inhibiteurs slectifs de recapture de la srotonine (ISRS fluoxtine (Prozac),sertraline, paroxtine, citalopram, escitalopram) 1992 : Inhibiteurs rversibles de la monoamine oxydase de type A (RIMA) 1994 : Inhibiteur de la recapture de la srotoninenoradrnaline (IRSN : venlafaxine (Effexor)) 1995 : Inhibiteur slectif de recapture de la srotonine et du blocage des rcepteurs 5HT2 (ISRS 5-HT2) 1998 : Modulateurs de la noradrnaline et de la dopamine (MNADA) 2001 : Antidpresseur slectifs de la noradrnaline et de la srotonine (NASSA)

Les SSRI inhibent spcifiquement la recapture de la srotonine (5HT) en bloquant le site de recapture situ en amont de la fente synaptique. Les SNRI inhibent la recapture de la srotonine (5HT) et de la noradrnaline. Les tricycliques et IMAO sont des principes actifs puissants qui modifient la concentration des monoamines du systme nerveux central. Les tricycliques inhibent la recapture prsynaptique des mono-amines 5HT(srotonine) et/ou NA. Les IMAO inhibent leur dgradation. Les deux processus aboutissent l'augmentation intrasynaptique en mono-amines. Ils sont utiliss dans les formes svres des diffrents types de dpression. Par ailleurs, les IMAO imposent des restrictions d'associations mdicamenteuses et des restrictions alimentaires, Ils ne doivent en aucun cas tre associs aux SSRI/SNRI, au risque de dclencher un syndrome srotoninergique ventuellement mortel. L'efficacit de la dernire gnration d'antidpresseurs (antagonistes de la recapture de la noradrnaline ou de la srotonine) reste cependant modre dans les dpressions svres et quasi nulle dans les formes modres.

Thymorgulateurs
Les sels de lithium (proches des sels de sodium et de potassium avec qui ils partagent plusieurs proprits) sont utiliss en rgulateurs de l'humeur, notamment dans le traitement des troubles bipolaires. La mdication est efficace chez les trois-quarts des patients maniaco-dpressifs , mais son mcanisme d'action reste mal connu, tant contre les phases maniaques que dpressives. Les sels de lithium ont galement une indication en traitement bref d'une crise suicidaire en adjonction avec un antidpresseur dans le contexte d'un pisode dpressif caractris . Dans la cellule, le lithium pourrait altrer le transport transmembranaire du sodium et ainsi modifier la conduction nerveuse. Il augmenterait aussi l'activit du systme nerveux srotoninergique.

18

Il pourrait galement agir sur un systme de second messager dans le neurone postsynaptique, dclenchant une cascade de ractions biochimiques, dont l'une implique le second messager phosphatidylinositol. Le Lithium inhiberait l'enzyme charge de transformer l'inositol phosphate en inositol libre, d'o une accumulation d'inositol phosphate, qui pourrait avoir de nombreux effets dans le neurone post-synaptique. La principale difficult est le dosage, qui doit tre trs prcis pour minimiser ses effets secondaires (nause, diarrhe, perte d'apptit, soif, voire insuffisance rnale).

Autres types
Selon les cas, certains autres traitements peuvent tre associs ponctuellement ou non aux antidpresseurs. Les somnifres peuvent tre indiqus pour aider restaurer sommeil et repos en attendant l'efficacit du traitement de fond. Les anxiolytiques sont indiqus afin de diminuer l'anxit collatrale au syndrome dpressif. Des antipsychotiques peuvent tre indiqus en traitement de symptmes psychotiques (dlire, hallucination) positifs dans les formes les plus graves de dpression. Certaines molcules sont administres afin de potentialiser l'effet des antidpresseurs. Les tudes sur le millepertuis (de l'espce Hypericum perforatum) dans les dpressions lgres et modres indiquent galement une efficacit comparable celle des antidpresseurs agissant sur la recapture de la srotonine (ISRS).

Stimulation magntique transcranienne

La stimulation magntique transcranienne (TMS) est une technique non invasive qui permet de stimuler des zones prcises du cortex crbral au moyen d'impulsions magntiques de trs courte dure mais dont l'intensit est comparable celle utilise en Imagerie par rsonance magntique (jusqu' 3 Teslas). L'efficacit de la TMS contre la dpression est aujourd'hui en cours d'valuation sur le long terme les tudes rcentes augurent de son efficacit dans la dure, et cette technique est dsormais utilise par nombre de services neuropsychiatriques de pays industrialiss. La TMS suscite de lintrt car elle reprsenterait pour certains patients une alternative la sismothrapie. La TMS fait encore l'objet de nombreuses recherches cliniques qui cherchent optimiser les paramtres utiliss (frquence de stimulation, nombre de sances, dure des sances, cible neuroanatomique...) lui permettant peu peu de prendre sa place dans les traitements larges indications.

volution et pronostic
L'esprance de vie des sujets dpend des possibilits d'accs aux soins et augmente avec l'amlioration de la prise en charge. L'esprance de vie des patients est comparable dans les diffrents pays dvelopps, mais non dans les pays en voie de dveloppement. L'volution est variable en fonction des tiologies. L'pisode dpressif majeur non trait peut durer entre six et dix mois. Environ trois-quart des sujets sont susceptibles de dvelopper nouveau une dpression dans les six ou douze mois suivants. Pour un sujet sur cinq l'volution ira vers un syndrome chronique. Entre 15 % et 20 % des sujets souffrant de dpression prsenteront une crise suicidaire. En France, en 2010, la dpression est la premire cause de suicide : prs de 70 % des personnes qui dcdent par suicide souffraient dune dpression.

Historique
La dpression existe de tout temps - Homre en parlait dans le chant VI de l'Iliade propos de Bellrophon qui subit la colre des dieux :Objet de haine pour les dieux, Il errait seul dans la plaine d'Alcion, le cur dvor de chagrin, vitant les traces des hommes. C'est aussi Homre qui le premier vante la puissance gurissante du pharmakon un mlange d'herbes aux vertus soulageantes. Hippocrate dans lesAphorismes crit: Quand la crainte et la

19

tristesse persistent longtemps, c'est un tat mlancolique. Voici donc qu'apparat la bile noire et la thorie des humeurs dont il est l'initiateur et qui restera en vigueur jusqu' l'avnement de la mdecine moderne. Galien, redcouvert au XVIIIesicle par exemple, maintiendra cette thorie qui promeut par ailleurs une srie de traitements qui vont des traitements mdicaux et pharmaceutiques, aux cures philosophiques (morales), religieuses ou mme musicales. C'est avec Pinel et Esquirol principalement que le rle prsuppos du cerveau est mis en cause ainsi que des causes dites morales(actuellement dites psychologiques). Un mal essentiellement psychique appelle ainsi des remdes psychologiques. Esquirol (1772-1840) crivait ainsi : La mdecine morale (actuellement dites psychothrapie), qui cherche dans le cur les premires causes du mal, qui plaint, qui pleure, qui console, qui partage les souffrances et qui rveille l'esprance, est souvent prfrable toute autre. Les ides n'voluent gure jusqu'en 1900 mais les cures proposes rivalisent d'imagination. Tout tait bon pour distraire le dprim de ses humeurs sombres Les psychanalystes, Sigmund Freud, Karl Abraham et Mlanie Klein ont permis l'mergence d'une vision processuelle de la dpression en situant la dpression comme la rsultante d'un conflit psychique (dipien ou narcissique) et non comme le porteur passif d'une maladie gurir. Pour Freud il 'sagit de rsoudre le conflit refoul en analysant les rsistances, de telle manire que la patient trouve la libert de se dcider pour ceci ou pour cela . C'est aussi les succs de la pharmacologie qui ont donn la dpression sa dimension actuelle. dfaut de savoir suffisamment comment l'expliquer, il est alors pens pouvoir au moins la gurir. C'est le psychiatre suisse Roland Kuhn, proche des milieux psychanalytiques qui en1956, dcouvre les effets antidpresseurs de l'imipramine. Le laboratoire pharmaceutique Geigy refuse d'abord d'en financer le dveloppement, jugeant alors le march de la dpression trop troit mais les avis ont volu sur ce sujet. Ces premiers antidpresseursont principalement t prescrits l'hpital par des psychiatres par crainte des effets secondaires. partir de la fin des annes 1980, de nouveaux antidpresseurs arrivent sur le march avec moins de ces effets indsirables. Ils sont ds lors prescrits par tous les mdecins et pas seulement les psychiatres et parfois en de des indications habituelles. Le moindre tat de tristesse pouvait justifier une prescription en minimisant cependant des effets secondaires non ngligeables comme la prise de poids et la baisse de libido. Le psychiatre allemand Hubertus Tellenbach a thoris les diffrents aspects du problme des dpressions de manire complte et aboutie du point de vue psychopathologique. Son ouvrage reste une rfrence sur le plan international. L'une de ses affirmations tait qu'il n'tait pas question de voir dans la mlancolie une soumission aux stricts modles physicochimiques. Pour lui, les disciplines comme la philosophie (Heidegger, notamment), la psychologie, les apports des psychanalystes comme Sigmund Freud et Karl Abraham, la psychiatrie travers les apports de Emil Kraepelin et Ernst Kretschmer sont complmentaires et indispensables pour comprendre en profondeur le phnomne.

Socit et culture
La conceptualisation des individus envers la dpression varie grandement, autant dans la socit que dans la culture. " cause d'un manque de prcision scientifique" un individu observe que "le dbat sur la dpression est une question de langage. Ce que nous appelons'maladie,' 'trouble,' 'tat d'me'affecte ce que nous voyons, diagnostiquons, et traitons". Il existe des diffrences culturelles dans laquelle une dpression svre est considre comme une maladie qui requiert un traitement personnel professionnel, ou est un indicateur d'autres problmes, tels que le besoin de partager les problmes physiques et sociaux ou une rflexion des diffrences individuelles qui peuvent renforcer des liens de dtresse ou motionnels.

20

Des figures historiques se refusaient souvent discuter ou chercher traitement cause de lastigmatisation sociale sur la condition, ou cause d'une ignorance du diagnostic ou du traitement. Nanmoins, l'analyse ou l'interprtation des lettres, journaux, ouvrages et autres aux familles et amis ont conduits penser que certaines de ces figures taient atteintes de dpression. Ces personnalits peuvent inclure Mary Shelley l'crivain anglo-amricain Henry James, le prsident amricain Abraham Lincoln et l'crivain amricain Tennessee Williams. Le diagnostic est moins commun dans certains pays, comme la Chine. Il est expliqu que le dni traditionnel chinois somatise la dpression motionnelle (bien que depuis les annes 1980, le dni chinois envers la dpression a drastiquement chang). La stigmatisation sociale envers la dpression est grandement tendu et le contact avec les services de sant mentale se rduit lgrement. Les opinions publics sur les traitements diffrent de ceux des professionnels ; des traitements alternatifs aident mieux que les traitements mdicaux, qui sont mal perus.

21