INFECTOLOGA FINAL 2008

BRUNO ASTUTTI
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INDICE
1- Vacunas Pag. 3 2- Enfermedades Exantemticas Pag. 17 3- Infecciones Perinatales Pag. 34 4- Infecciones del Sistema Respiratorio Pag. 61 5- Infecciones del Sistema Cardiovascular Pag. 109 6- Infecciones del Sistema Nervioso Pag. 122 7- Infecciones Genitourinarias Pag. 151 8- Infecciones Gastrointestinales Pag. 177 9- Infecciones del Sistema Msculo Esqueltico Pag. 198 10- Arbovirosis Pag. 211 11- Paludismo / Leishmania Pag. 222 12- Enfermedades transmitidas por roedores Pag. 229 13- HIV Pag. 240 14- Parasitosis Intestinales Pag. 265 15- Micosis Pag. 277 16- Sepsis / Infeccin Nosocomial / Bioseguridad Pag. 284 17- Antibiticos Pag. 303 18- Enfermedad de Chagas-Mazza / Brucelosis / Carbunco Pag. 312 19- Infecciones en Inmunocomprometidos Pag. 323 20- Epidemiologa / Diagnstico Microbiolgico Pag. 337

(LIBROS + TEORICOS)

VACUNAS

VACUNAS
GENERALIDADES Inmunidad: mecanismos de defensa que reaccionan ante la presencia de Ag extraos con el propsito de preservar la individualidad del organismo. Participan Ag y Ac. La podemos clasificar en: Inmunidad congnita: son mecanismos de defensa inespecficos presentes desde el nacimiento: piel, mucosas, sistema de inflamacin, ph gstrico, sistema mucociliar, etc. Inmunidad adquirida: o Pasiva natural: el individuo nunca tuvo contacto con el Ag pero tiene Ac que adquiri por placenta o leche materna. o Pasiva artificial: esta inmunidad se adquiere por la administracin de suero y gammaglobulinas que dan inmunidad de rpida accin pero de corta duracin. o Activa natural: el individuo tuvo contacto con el Ag por lo tanto desarroll una respuesta inmune humoral y celular y la enfermedad. (ej. Hepatitis A) o Activa artificial: se da por la administracin de Ag en forma de vacuna, stos reemplazan la enfermedad natural estimulando una respuesta celular y humoral pero evitando las manifestaciones clinicas. Vacunacin: se basa en la premisa de desencadenar una respuesta inmune adquirida activa artificial para prevenir la enfermedad en cuestion. Vacuna: son suspenciones de microorganismos inactivados, o vivos atenuados, o sus parcelas antigenicas, o sus productos tratados y constituyentes (solventes, preservativos o adyuvantes). Preparados inmunolgicos: Toxoide o anatoxina: son toxinas tratadas con calor y formol que pierden la patogenicidad pero conservan la antigenicidad. Sueros: es una solucin de alto contenido proteico (Ac) y otras proteinas sericas, que pueden ser homlogos (obtenidos del hombre) o heterlogos (obtenidos de animales previamente inmunizados con Ag especficos). Ej: sueros antidiftrico, antibotulnico, los hay tambin versus venenos de arcnidos y serpientes. Gammaglobulina: solucin estril de Ac humanos obtenida por el fraccionamiento de grandes cantidades de plasma. o Polivalente o estndar: son soluciones proteicas preparadas a partir de un pool de plasma humano (se necesitan de 5000-8000 dadores para un pool de 500 ml). Se utiliza para la inmunidad pasiva artificial contra varias enfermedades infecciosas. o Especfica: es una solucin proteica obtenida de un pool de dadores seleccionados por el alto ttulo de Ac especficos contra una enfermedad (antitetnica, anti-hepatitis b, anti-VVZ, antirrbica). Vacuna: suspensin de microorganismos vivos o atenuados o parcelas antignicas o subproductos capaces de inducir una respuesta inmune (humoral o celular). Constitucin de las vacunas Ag principal Solvente (fase fluida: sol. fisiolgica o agua bidestilada liofilizada(polvo blanco)

Preservativos, estabilizadores, ATB: se utilizan para prevenir la contaminacin y constituyentes indeseables. Los ATB que se utilizan son los aminoglucsidos (estreptomicina, neomicina es el ms usado) Adyuvante: aumenta la antigenicidad del Ag principal por lo tanto la respuesta inmune, se utilizan sales de aluminio (OH de aluminio, P de aluminio). Las vacunas que tiene adyuvantes SIEMPRE se deben dar por va IM y duelen.

Clasificacin de las vacunas: Una forma es por el constituyente antigenico. Microorganismos inactivados o muertos Microorganismos vivos o atenuados Toxoide o anatoxina Parcelas antignicas Vacuna conjugada: parcelas antignicas conjugadas a protenas transportadoras por unin covalente (hapteno + carrier): la parcela antignica constituida por oligo o polisacridos de bacterias capsuladas (Hib, neumococica heptavalente, meningococica C, meningococia A-C-W135-Y) Definiciones importantes: o Vacuna combinada: los distintos Ag se administran en la misma jeringa (DPT, DPTHib, SRP, dT, SR). o Vacunacin simultnea: las diferentes vacunas se administran en diferentes partes del cuerpo en la misma consulta. Por ejemplo un lactante de 2 meses recibe: 1 dosis cudruple bacteriana (IM regin deltoidea) 2 dosis VHB (IM regin deltoidea) Sabin primera dosis (va oral) La persona vacunada debe permanecer en el hospital 20 min luego de la vacunacin. Eficacia de la vacuna: estar vacunado no es estar inmunizadose mide de dos maneras la eficacia serolgica (medimos ttulos de Ac a las 4-6 semanas de completada la vacunacin, ej: VHB el titulo debe ser mayor a 10 mUI/mL) y la eficacia de campo observada: diferencia de la tasa de ataque entre los no vacunados y vacunados, sobre tasa de ataque de no vacunados por cien, sta debe ser mayor del 90% (es la proteccin clnica a la enfermedad, quines se enferman?, lo vemos en epidemias y se enferman los no vacunados).

Desarrollo de las vacunas Decisin: saber si una determinada enfermedad es problema o no en una comunidad, se realiza el diagnstico de una situacin epidemiolgica particular (el estudio epidemiolgico y el desarrollo de la vacuna son simultneos). Investigacin bsica: identificacin del Ag, stos Ag se prueban in-vitro e in-vivo (animales de investigacin), este proceso toma de 3 a 5 aos. Permiso de la autoridad regulatoria nacional: el anlisis por lo general toma un ao y se autoriza los estudios experimentales en humanos: o Fase 1: pequeo nmero de voluntarios humanos sanos, adultos jvenes de 18-21 a 30 aos (aprox. 10 voluntarios). Se internan y reciben la vacuna. Se realiza un seguimiento clnico, cintica de Ac e inmunidad celular por 1 ao. Los datos se llevan nuevamente a la entidad regulatoria. Si esta entidad autoriza la continuidad de la investigacin se pasa a la Fase 2. 5

o Fase 2: se estudian mayor nmero de personas (40 a 50) y se estudia la seguridad de la vacuna (efectos adversos) y eficacia (ttulos de Ac). Estas personas son estudiadas por un ao, se llevan los datos a la entidad regulatoria y se avanza a la Fase 3. o Fase 3: nmero de 15.000 voluntarios como mnimo (ptimo alrededor de 60.000). Se aplica a personas que estn en el mismo grupo de edad en el que la vacuna est destinada. Este estudio lleva por lo menos 3 aos. Luego la totalidad del desarrollo se lleva a la entidad regulatoria, se autoriza el uso de la vacuna en principio por un ao. Si la vacuna obtiene la licencia de uso comienza la produccin, distribucin y comienzo de su uso. o Fase 4: vigilancia post-venta. Cada mdico es un investigador de fase 4. Si encontramos un efecto adverso debemos notificar inmediatamente al ente regulador (ESAVI en su pgina web tiene una planilla de notificacin). Costo de la vacunacin Precio unitario de la vacunas (OMS: menor o igual a 1 dlar) Costo de la cadena de fro y transporte Costo de administracin Costo de los efectos adversos Costo de la capacitacin del equipo de salud. Costo de la difusin para promover el uso de la vacuna. Dinero ahorrado: por cada dlar invertido, el ahorro es de 3 o 4 dolares Directo: honorarios por consulta mdica, costo de medicacin, costo de medicamentos, mortalidad. Indirectos: lucro cesante. xito del programa de vacunacin: Participacin del equipo de salud Conciencia social (trabajar con la comunidad que debe exigir vacunas) Sensibilidad comunitaria Facilidades de administracin (todas las vacunas disponibles, todos los das y horario de vacunacin amplio) Oportunidades perdidas de vacunacin: Tada visita o consulta de personas que no tiene el esquema de vacunacin completo Personas que no tienen una real contraindicacin para la vacuna Fallas en la anamnesis la persona se retira de la consulta sin completar su esquema. Cobertura de vacunacin: se calcula por medio de la razn del nmero de poblacin vacunada con determinada vacuna y numero de poblacin objeto. La cobertura se estudia por medio de la administracin proveedoras de vacuna (ej: contar vacunas que se dieron), tambin se controla por medio de encuestas domiciliarias y por ltimo por muestreo. La ms eficaz es la administrativa que se incluy en la Argentina a partir del 2002 y es la que se publica. Conservacin de las vacunas: se compran en el fondo de la ONU (fondo rotatorio licita) se deben conservar a temperatura de heladera familiar (2-8C). En la heladera solamente deben estar las vacunas, NO alimentos ni bebidas. La cadena de fro no se debe cortar. La mayora de las vacunas son importadas de Europa e India: tres controles de calidad, uno del laboratorio productor, uno del pas exportador y uno en (ezeiza) otro en el instituto Malbrn. 6

Contraindicaciones absolutas de la vacunacin Reaccin anafilctica a dosis previa Reaccin anafilctica a algn componente Enfermedad aguda moderada o grave (no se da si la temperatura de la paciente es mayor a 38,5C) Sitios de vacunacin intramuscular: deltoides y la cara antero lateral del muslo, no se utiliza la regin gltea por el gran tejido graso. Vacuna ideal: una vacuna debe administrarse en dosis nica al nacimiento y brindar proteccin duradera para numerosas enfermedades y carecer de efectos adversos. (Dr. Foege).

CALENDARIO

NACIONAL

DE

VACUNACIN

(compuesto por 11 vacunas) (2008) ANTI-HEPATITIS B A partir del 1/11/2000 se incorpor al calendario de vacunacin. Se compone de parcelas antignicas del Ag de superficie. Primera dosis: recin nacido (antes de las 12 Hs de vida) Segunda dosis: 2 meses Tercera dosis: 6 meses La segunda dosis se da a los 2 meses para que los padres no deban tener que traer al nio a los 30 das para darse una sola vacuna (recordar! esquema clsico 0-30-180 das) Va IM. Efectos adversos: en el lugar de aplicacin dolor, tumefaccin y rubor, mialgias. Epigastralgia en el 10% Eficacia con esquema completo es del 90 a 95% En prematuros, la primera dosis no se contabiliza en el esquema de vacunacin porque la respuesta inmunolgica es baja. Doy 0, 2 - 4 y 6. Si pesa menos de 500grs, postergo 1 mes. Previene la transmisin vertical, y esto es importante por la falta de control serolgico a la gestante en el ltimo trimestre. El esquema acelerado es 0, 30 - 60 dias y una 4rta dosis al ao BCG

Compuesta por bacilos vivos atenuados de M. bovis. Bacilo de Calmette-Guerin. Primera y NICA DOSIS (ao 2008): recin nacido antes que abandone la maternidad. Va: intradrmica en regin deltoidea derecha (norma internacional).
Para poder formar el pliegue y dar la vacuna el recin nacido debe pesar ms de 2000gr. Efectos adversos: o Locales: ndulo con supuracin y adenitis satlite de la cadena axilar superior o menos frecuente de la supraclavicular. Se debe lavar con agua y jabn y proteger con una gasa, hasta que se autolimite. Tambin pueden formarse adenoflemones que fistulizan, empieza con adenomegalias, luego adenitis y por ltimo la fistulizacin. 7

o Sistmicos: diseminacin (bacteriemia), el bacilo muere con nosotros se

presenta nicamente en inmunosuprimidos. No previene la TBC, previene las formas graves de la enfermedad (meningitis, diseminacin o siembra miliar, forma renal, sea). Eficacia del 70%. Contraindicacin absoluta: inmunodeficiencia. nica vacuna que no necesitamos certificado por la cicatriz en regin deltoidea. CUDRUPLE BACTERIANA (DPT-Hib) Compuesta por anatoxina diftrica, anatoxina tetnica, bacteria muerta Bordetella pertussis y conjugada Hib Va IM. Primera dosis: 2 meses Segunda dosis: 4 meses Tercera dosis: 6 meses 1er refuerzo: 18 meses 2do refuerzo: con triple bacteriana (DPT) a los 6 aos. Efectos adversos: (50% adversos locales) o Locales: dolor, eritema, signos de flogosis y adenopata satlite. o Sistmicos (debidos fundamentalmente al componente Pertussis): febrcula, fiebre, irritabilidad, convulsiones, crisis de llanto continuo (llanto por ms de 3 horas sin parar), crisis hiporresponsiva (palidez, hipotensin, taquipnea, perdida de conocimiento). o La complicacin ms grave es la encefalitis al 7mo dia. Pertussis: se presenta dentro de los 7 das de vacunacin y constituye la nica contraindicacin absoluta para continuar con este esquema de vacunacin. Eficacia: D (>97%-99%), T (>97-99%), P (75-85%) y Hib (90-95%). NICAS dos vacunas que no llegan al 90% de eficacia en el calendario de vacunacion: Pertusis celular y BCG. SABIN (vacuna anti-poliomieltica oral trivalente) A Virus atenuado. Trivalente versus tipo I, II y III. Va oral, en gotas (2 a 3). Primera dosis: 2 meses Segunda dosis: 4 meses Tercera dosis: 6 meses Primer refuerzo: 18 meses Segundo refuerzo: ingreso escolar (5 o 6 aos de edad) El paciente no debe comer en la siguiente hora de la vacuna y si vomita a los 30 minutos revacunar. Eficacia: 90 a 97% (disminuye en zonas tropicales o subtropicales por interferencia con enterovirus a 85-90%) Efectos adversos: poliomielitis vacunal y meningoencefalitis a LCR claro (12.400.000 vacunados) por recuperacin de la virulencia de los virus atenuados (principalmente los tipo II y III). Esta es la razn por la cual los pases centrales (la provincia de Crdoba tambin) no usa ms esta vacuna y en su lugar usan la Salk.. 8

Otros: vmitos, diarrea, heces blandas y fiebre. Se trasmite fecal-oral por eso: Contraindicada en inmunodeprimidos, convivientes con inmunodeprimidos y gestantes. Adolescente que no ha recibido 5 dosis de esta vacuna se completa el esquema hasta los 18 aos).

TRIPLE VIRAL Se compone de 3 virus vivos atenuados: sarampin, rubola y parotiditis. Va SC o IM. Primera dosis: 12 meses Segunda dosis: al ingreso escolar. Efectos adversos o Locales: dolor, tumor, signos de flogosis. o Sistmicos varan segn el componente.

Sarampin: PERIODO DE INCUBACION 5 DIAS, a partir del 5-7 da

de administrada la vacuna, aparecen con una frecuencia del 5-15% y son: 1-fiebre (37,5-38,5 C), 2-fiebre + triple catarro 3- fiebre + triple catarro + exantema generalizado (mini sarampin) Rubola: se presentan a partir del da 10-12 de vacunacin con una frecuencia de 5-15%, ms frecuentes a mayor edad y en mujeres. Febrcula, fiebre, fiebre + adenitis de la cadena cervical o suboccipital, , fiebre + artritis reactiva (sinovitis)de pequeas articulaciones (manos o pies) Muy raro es la aparicin de un exantema Parotiditis: se utilizan 2 cepas para esta vacuna. Una es la cepa URABE que es la ms reactognica y provoca el compromiso de glndula salival uni o bilateral o compromiso del SNC dando una meningoencefalitis a LCR claro. (1 caso en 6000-7000 aplicaciones). La otra cepa es la JERIYLL-LYNN que es menos reactognica y un caso cada 160.000 / 200.000 La eficacia es del 90-95% para las 3 vacunas. Duracin de la inmunidad: o Sarampin: 2 dosis a partir del ao de vida para inmunidad duradera. o Rubola: duracin 15 aos. o Anti-parotiditis: duracin toda la vida. Contraindicada en alrgicos a la neomicina (es el ATB que lleva), reaccin anafilctica, alergia al huevo, gestante, inmunocomprometidos con un recuento de LCD4 menor al 15% (aprox. menos de 450/mm3).

TRIPLE BACTERIANA Al ingreso escolar. Lo efectos adversos son iguales a la cudruple. Componente P A los 11 aos la inmunidad a Pertussis se pierde. ANTI-HEPATITIS A 9

 A partir de mayo del 2005 a todos lo nios que cumplen un ao. Indicada tambien en
trabajadores de la salud, cloaquistas, viajeros etc. A virus inactivado. Va IM. En nuestro pas: UNICA DOSIS a los 12 meses. Esto va en contra de la aplicacin recomendada que indica un refuerzo entre los 18 y 24 meses. En el esquema internacional la eficacia alcanzada con 2 dosis es del 100% y la inmunidad por 25 aos- AYALA. LIBRO de AYALA: con una dosis es suficientes para lograr una inmunidad durarera 100% protegidos.

Estrategia transitoria: es a los 11 aos de edad se debe iniciar o completar esquema de

EDAD BCG Antihepatitis B (HB) Recin nacido 2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 18 meses 6 aos 11 aos 16 aos Cada 10 aos Puerperio opostaborto inmediato Iniciar o completar esquema (3 dosis)& 4ta dosis 4ta dosis Refuerzo 2da dosis Refuerzo 3ra dosis UNICA dosis* 1ra dosis + Cudruple Sabin Triple viral (SRP) AntiTriple Doble Doble hepatitis bacteriana bacteriana viral A (HA) (DTP) (dT) (SR)

(DTP-Hib) (OPV)

2da dosis

1ra dosis

1ra dosis

2da dosis 2da dosis 3ra dosis 3ra dosis 1ra dosis 1 dosis

Refuerzo@

Refuerzo Refuerzo 1 dosis@

vacunacin contra el VHB y aplicar triple viral a los que no tiene las 2 dosis. Se dar la doble viral (SR) en el posparto y post-aborto. Vacunas del adulto: vacuna dT cada 10 aos durante toda la vida y mayores de 65 aos deben recibir la antigripal.

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* BCG: antes de egresar de la maternidad + Antihepatitis B: en las primeras 12 horas de vida El recin nacido prematuro con peso menor a 2000 g. debe recibir la dosis neonatal (dentro de las 12 hs de vida) y 3 dosis ms: a los 2, 4 y 6 meses. & Si no recibi el esquema en la infancia, se aplicar 1ra. dosis, 2da. dosis al mes de la primera y la 3ra. dosis a los 6 meses de la primera. @ Si no recibi previamente, dos dosis de triple viral o bien 1 dosis de triple viral + 1 dosis de doble viral Embarazadas: aplicar vacuna dT a partir del 2 trimestre de embarazo; 1, 2 dosis o refuerzo segn corresponda y luego cada 10 aos.

VACUNAS NO INCLUIDAS EN EL CALENDARIO NACIONAL VACUNA ANTIGRIPAL 1) Virion entero inactivado Inactivada.Cepas A y B. OMS mas reactogenica 2) Ag parcelares (SPTIL) Uso en PEDIATRIA, con Ag internos y Ags de sup. 3) Ag parcelar SOLO con Ags de Superficie H y N menos ractogenica mas inmunidad 4) Intranasal aprobada en USA, no Argentina EDAD DOSIS N DE DOSIS 6-35 meses 0,25 ml 1o2 3-8 aos 0,50 ml 1o2 9-12 aos 0,50 ml 1 Mayor 13 aos 0,50 ml 1 superficie, Ag internos, lpidos reactognicos.

1) A Virion entero, inactivado

La vacuna est formada por dos cepas de virus influenza A y una cepa B. Composicin: Ag de

Su composicin varia de ao a ao, segn la cepa que la OMS dice que va a circular, la cual es distinta entre hemisferio sur y norte. La cepas empiezan a circular en febrero en el hemisferio sur y lo dejan de hacerlo en octubre, por eso las vacunas tiene fecha de vencimiento para el 31 de octubre. o Va IM Dosis: vara segn la edad del paciente. La edad mnima para poder vacunar es de 6 meses. Cuando vacunamos por primera vez a nios entre 6 meses y 8 aos se deben dar 2 dosis con un intervalo de 4-6 semanas. Se da la primer dosis en marzo y la segunda en abril.

A partir de las 2 semanas de vacunacin se logra inmunidad. Indicaciones: 11

o Personas con alto riesgo de transmitir la enfermedad: personal de equipo de salud,

personal de geritricos y jardines maternales, convivientes de personas con alto riesgo (incluso nios). o Personas con alto riesgo de padecer y morir por la enfermedad: mayores de 65 aos, residentes de geritricos, nios y adultos con enfermedad pulmonar o cardiaca crnica (incluyendo a los nios asmticos), nios y adultos con seguimiento mdico o internacin en el ltimo aos por enfermedades metablicas crnicas (incluida diabetes). Efectos adversos: se presentan a las 6-12 hs de dada la dosis, duran 1-2 das y son sistmicos. Es la gripe vacunal (fiebre, malestar general, mialgias), es muy infrecuente. Lo que si es frecuente es el dolor local. La meta no es prevenir la gripe en si, lo que preocupa son las complicaciones de la misma. Los pases centrales vacunan a los nios entre 6 meses y tres aos, esto es muy importante porque son ello los que llevan la enfermedad a la casa. Eficacia: Unica vacuna que se miden 3 eficacias: 1-de campo (prevencion de la enfermedad) 85-90% 2-disminucion internacion 60% 3-disminucion mortalidad 80% VACUNAS ANTIMENINGOCOCICAS Hay trece serotipos de Neisseria meningitidis, de estos en la Argentina hay dos que son los principales causantes de enfermedad y son el B y el C, tambin circula el serotipo W135. 1-Vacunas de primera generacin: compuesta de polisacridos o Monovalente: A o C (no se fabrican ms) o Bivalentes: A + C y (B + Ccubana) (estn disponibles en Argentina) o Tetravalente: A + B + W135 + Y 2- Vacunas de segunda generacin (conjugadas) apartir de 6 semanas. Meningococica C conjugada (monovalente): dosis 2-4 meses y un refuerzo al ao. Est en Argentina y tiene indicacin personalizada. Tetravalente conjugada (A-C-W135-Y): En Argentina las indicaciones de uso son para pacientes con riesgo incrementado como asplnicos, dficit del complemento o de properdina. Se da A-C y tetravalente (ambas de primera generacin) a partir de los 2 aos en nica dosis. La B-C se debe dar en 2 dosis con intervalos de 30 a 60 das. Eficacia: 95% ANTINEUMOCOCICA Hay ms de 90 serotipos de neumococo, (segn capsula) los ms frecuentes que producen enfermedad son 30. El serotipo 14 es el principal productor de enfermedad en Argentina, seguido por el serotipo 6B. Los serotipos con mayor resistencia a la penicilina son el 14 y el 23F y estn incluidos en las vacunas. Hay dos tipos de vacuna antineumoccica: o Polisacrida 23 valentes: compuesta de polisacridos capsulares purificados de Streptococcus pneumoniae. Uso a partir de los 2 aos. Dosis: 2 como mximo en toda la vida. 12

 Indicacin: mayores de 65 aos, EPOC, asplnicos, HIV/SIDA,

inmunodeprimidos, alcoholismo, cirrosis heptica, aterosclerosis, DBT, sndrome nefrtico, cardiopata crnica, talasemia, insuficiencia renal, sndrome nefrtico. Una persona que va ha ser esplenectomizada debe ser vacunada tres semanas antes de la operacin (todos lo esplenectomizados estn predispuestos a sufrir infeccin por capsulados). Si los CD4 son menores al 10% el paciente no responde a la vacuna. Se puede revacunar a los 2 aos luego de la primera dosis. TIENE UNA COBERTURA del 97% de serotipos o Vacuna neumococica conjugada heptavalente: compuesta por polisacridos de 7 serotipos de neumococo (4, 9V, 14, 19F, 23F, 18C y 6B).cobertura del 75% de serotipos. Edad (meses) 2-6 Serie primaria Dosis refuerzo 3 dosis con 2 meses de Entre 12 y 15 meses (NO a intervalo entre cada una los 18 meses porque (eficacia 97%) compite con la vacuna de Hib) 2 dosis con 2 meses de Entre 12 y 15 meses intervalo entre cada una. 2 dosis idem 1 dosis 2 dosis con 2 meses de intervalo

7-11 12-23 24-59 (sano) 24-59 (enf de base)

Uso con 3 dosis hasta el 6to mes. (1er o) 2 -4 -6 y refuerzo a los 18 pero se da a los 15 o 12 por que compite con a cuadruple bacteriana. Luego del ao 2 dosis. Licencia de uso: entre las 6 semanas de vida y los 59 meses (aprox. 5 aos). PERO se usa en menores de 2 aos! Por que es el grupo mas afectado. Eficacia: 95-97%. VACUNAS ANTI VARICELA La vacuna se compone a partir de una cepa viral atenuada llamada OKA (nombre del nio de quien se aislo la cepa). Hay 4 tipos de vacunas que se llaman OKA/nombre del laboratorio fabricante. o Dos de ellas se mantienen a menos de 15 grados centgrados y no estn disponibles en Argentina (OKA/BIKEN, OKA/MERCK). o Las otras 2 si estn en nuestro pas ya que se conservan a 2-8 C y se llaman OKA/SMITHKLINE-BEECHAM y OKA/MERIEUX. Edad mnima para poder vacunar: 12 meses de edad Edad ptima: 15-18 meses Dosis: es nica entre los 12 meses y los 12 aos. En personas susceptibles de 13 aos de edad o ms la vacuna se da en 2 dosis con un intervalo mnimo de 30 das (ptimo de 3 meses). Va IM o SC. Eficacia: 90-95%. 13

Efectos adversos: o Locales: dolor, induracin, flogosis. o Sistmicos (frecuencia del 13%): mayormente se da en adultos que se vacunan y desarrollan la varicela vacunal en general con menos de 30 elementos y una corta evolucin. Se puede presentar hasta los 30 das de dada la vacuna. Indicaciones en Argentina: brote o postexposicin (debe administrarse dentro de los 3 das postexposicin) Contraindicaciones: temperatura mayor de 38,5 C, recuento leucocitario menor a 1.200/mm3, alergia a neomicina y embarazo (por ser a virus atenuado). Los adultos que no tuvieron varicela son susceptibles. Grupo prioritario de vacunacin: equipo de salud, educadores, fuerza de seguridad, mujer en edad frtil no gestante, deportistas de alto rendimiento.

ANTIROTAVIRUS Vacuna viral viva atenuada de cepa humana MONOVALENTE del serotipo G1: se administra en 2 dosis por va oral. La primera dosis a los 2 meses y la segunda a los 4 meses. Se puede dar simultneamente con la SABIN y el resto de las vacunas del calendario (las vacunas orales separadas por 20 minutos). No se puede dar ms all de los 6 meses de edad. Vacuna reasortante: virus (vacuno-humano) tetravalente (G1, G2, G3, G4). Se administra por va oral en 3 dosis 2-4-6 meses y no se puede administrar despus de los 8 meses. No hay intercambiabilidad entre vacunas, es decir no se puede dar una dosis de una vacuna y una dosis de otra. Son vacunas diferentes. No previenen la diarrea por rotavirus, previenen la forma grave de diarrea por rotavirus. Eficacia: 90-97%. ANTIGENOS DE BORDETELLA PERTUSIS (VACUNAS ACELULARES) Parcelas antignicas: Toxina Pertussis, hemaglutinina filamentosa, pertactina (protena de membrana externa de 69 Kda), aglutingenos de fimbrias tipo 2 y 3. Hay vacunas acelulares (Pa) de 5, 3, 2 componentes y la ltima monocomponente (toxoide pertussis) de 1 a 5 componentes La inmunidad es igual o mayor a la vacuna celular pero con un 80-90% de efectos adversos menos. ANTITFICA 1- Parenteral: Preparada con Ag Vi AG parcelar Administracin parenteral. En mayores de 2 aos va IM. Indicacin: viajeros de zona endmica. Duracin de la inmunidad: 6-24 meses. Eficacia: 80%. 2-Vacuna antitfica oral: INACTIVDADA, (Ty 21a) viene en sobre se da en ayunas por 3 das. No se da a inmunodeprimidos. Duracin y eficacia similar a la parenteral. ANTIRRBICA Fuenzalida-Palacios: compuesta por virus inactivado en cerebro de ratn lactante. Se produce en el instituto Malbrn y Pasteur. 14

Va IM. Indicada en preexposicin y postexposicion. Dosis: 10 dosis, las primeras 7 se aplican una por da, la n 8 a los 10 das, la n 9 a los 20 das y la n 10 a los 30 das. Para mordedura en cabeza y mano son 14 dosis: una por da, un refuerzo a los 10 das y otro a los 20 das. Esquema abreviado para veterinarios, cuidadores de perros, turismos aventura, se dan dos dosis el da 0, una dosis a los 7 das y una ultima dosis a los 21 das. Cualquier esquema completo equivale a 10 aos de inmunidad. Efectos adversos: prurito, dolor local, neuritis, sndrome de Guilln-Barre, encefalitis, parlisis ascendente de Landry. SALK

Es a virus inactivado. (1-2-3) Se usa en los pases centrales en lugar de la Sabin. Y en Cordaba. Va IM. Menos efectos Adversos. (poliomielitis virus salvaje)
El esquema es igual a la Sabin.

VACUNA ANTI-FIEBRE AMARILLA Vacuna viral viva atenuada de cepa 17D Va SC Eficacia: mayor al 95% Periodo de incubacin: 10 das Duracin de inmunidad: 10 aos Indicacin: viajeros de zona endmica Se desancoseja la administracin en menores de 6 meses. Aprobada en mayores de1 ao. Uso en epidemias de 9 meses. Unica vacuna viva atenuada intraepidemia en gestantes de ms de 6 meses. Efectos adversos: por lo general al 7 da y pueden ser neurolgicos y multiviscerales que remedan la enfermedad. Como el virus salvaje Encefalitis. VACUNA anti - FHA Vacuna viva atenuada. En zona endemica de argentina incluida en el calendario nacional de vacunacin. Recomendada en trabajos rurales en zona endemica y cazadores. A todo mayor de 15 aos. Eficacia: 95-97% VACUNA ANTI-HPV Preparada con parcelas antignicas del virus. L2 Vacuna tetravalente contra el HPV 6, 11, 16 y 18 (HPV 6 y 11: verrugas genitales, HPV 16 y 18: cncer uterino). y la Bivalente (16 y 18). Se vacunan mujeres y hombres entre los 9 y los 26 aos tetravalente (6, 11, 16 y 18) La bivalente (16 y 18) tiene indicacion en mujeres de 9 a 46aos. Va IM Esquema de 3 dosis: 0-30-60 das. Vacuna de uso peditrico antes del inicio de vida sexual. 15

Es la vacuna ms cara alrededor de U$S 300 la dosis.

INTERVALOS ENTRE VACUNAS

El problema es con la administracion de dos Ags vivos.

El minimo es de 4 semanas (ptimo 12 semanas)

El otro incoveniente es con la administracion de GAMA-GLOBULINA y administracion de Ags VIVOS. Segn la dosis que se use de gama-globulina el tiempo a esperar vara: Dosis dependiente: GAMA-GLOBULINA especificas Anti Tetnica/ HBV -- 3 meses GAMA-GLOBULINA especificas Anti Rabica ------- 4 meses GAMA-GLOBULINA especificas AVZ------------ 5 meses GAMA-GLOBULINA Standard (Sarampin): segn dosis vara de 3 a 6 meses. En tratamiento supletorio en inmunodeprimidos: 8 meses En tratamiento de PPT-- 10 meses En tratamiento con Kawasaki (recordar que se daban 2grs/kg/dia de GAMA-GLOBULINA especifica! --11 meses.

INDICACIONES ESPECIALES DE VACUNAS

Vacunas en la gestante Se administran despus de la semana 14 de gestacin. Se administran solo frente a: o Seguridad de la vacuna (dT, TT) o Alto riesgo de exposicin o La infeccin/enfermedad tiene riesgo para la madre y/o el feto Vacunas que puede recibir la gestante: dT o TT anti-influenza anti-VHB ultimo trimestre. anti-VHA Antineumocccica C: si por enfermedad de base est indicada y no la recibi previamente. Anti-fiebre amarilla: es la nica vacuna a virus vivo atenuado que puede recibir la gestante. (6to mes) e intraepidemia SALK Vacunas del adolescente A los 11 aos: estrategia transitoria (triple viral y VHB). A los 16 aos debe recibir la primera dosis de doble adulto (dT). Adolescente que no ha recibido 5 dosis de SABIN completa el esquema hasta los 18 aos. Adolescente susceptible a VHA y varicela: se procede con indicacin personalizada y la familia debe pagara.

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Vacunas en el equipo de salud dT Triple viral (2 dosis) o doble viral (SR) o el esquema mnimo que es 2 dosis de vacuna anti-sarampionosa. Esquema completo de vacuna VHB y control serolgico de Ac. (Esquema clsico: 0-30180 das. Esquema acelerado 0-30-60 das y se requiere una cuarta dosis al ao) Anti-influenza anual Indicacin personalizada: o Susceptibilidad personal: por ejemplo no padeci varicela o hepatitis A o Condiciones particulares del husped: inmunodeprimidos (esplenectomizados: antineumocccica, Hib y antimeningocccica) En relacin con la especialidad que realice se vacunar contra varicela, VHA y antineumocccica. Si pertenece a UTI, emergencias o infectologa se vacunar versus meningococo. El personal de riego lo har versus la rabia (personal de laboratorio).

ENFERMEDADES EXANTEMATICAS
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ENFERMEDADES EXANTEMTICAS
Eritemato-Maculo-Papulares o Eruptivas
Exantema Eritema inflamatorio generalizado. Eritema difuso. Mculas mancha, cambio de la coloracion de la piel sin otra alteracin en el espesor ni consistencia ni otras caracteristicas. Ppulas Sobreelevacin circunscripta, solida, que involuciona espontneamente y cura sin cicatriz. Ubicacin histologica variable Vesicula Elevacin de contenido liquido. Se erosionan. No dejan cicatriz, evolucionan a costras. Costra: Producto de desecacion de lesiones con contenido liquido, seroso, o sanguinolento. Clasificacin de los Exantemas

A- Maculo- papulosos
B- Vesiculares C- Purpuricos D- Nodulares A- Maculo papulosos: Los exantemas EMP se clasifican segn su frecuencia de aparicion: Ayala 18

1-Constantes 99% sarampin, en inmuno deprimidos puede estar ausente. 2-Habituales 50% rubeola 3-Ocacionales 25% VEB, (mas frecuente si tomo beta lactamicos) CMV, DENGUE (puede llegar al 40%) Ex Morbiliforme o Piel blanca salpicada de rojo, contorno irregular, puede o no ser pruriginosa, suaves al tacto. Afecta todo el cuerpo. o Vitropresin positiva, hay espacios de piel sana, por ejemplo: sarampin. Descamacin fina furfuracea o en polvo de arroz que evoluciona a la mancha color ocre. Ex Roseoliforme o Eritema ms tenue. Papulares y pequeas, tienen 3-4 mm de dimetro mayor. o Forma ovoidea, color rosado muy tenue, contorno irregular, suaves al tacto, predominan en tronco. o vitropresin positiva, por ejemplo: rubola. Ex Escarlatiniforme o Micropapular (cabeza de alfiler, piel de naranja). rojo intenso. o Toma toda la piel, no hay espacios libres, spero al tacto (piel de lija). o desaparece a la presin, ejemplo: escarlatina. o Descama en colgajos, desagradable. Ex EMP Escarapeliforme Eritema Polimorfo, Multiforme. Lesion en forma de diana Lesiones de gran dimetro separadas. Hay 2 tipos: tipicas y atipicas. Las tipicas, palpables, compuestas por 3 anillos (el interno eritemato purpurico, con o sin ampollas, el medio papuloso y palido, y el externo eritematoso CON lmite neto.) Las atipicas: solo 2 anillos el interno eritematopurpurico con o sin ampollas y el externo puede o no ser palpable pero siempre con limite externo difuso. Enf. Exantemtica por Micoplasma pneumoniae o Mixtos 2 o ms de los anteriores. B- Vesiculosos Ex Vesculo Costrosos comienza como un EMP y luego: o El liquido seroso se enturbia, la vescula se umbilica, (pseudo umbilicacion primaria) el liquido (costra humeda) se deseca y produce la forma la costra seca (aca deja de contagiar) Varicela. o Desde que aparece la lesin hasta que llega a costra pasan de 24 a 36 hs. o la costra cae sin dejar cicatriz (la cicatriz se produce por el rascado), por ejemplo VVZ EX EMPV monomrfico viruela. Ex EMP Vesculo Pstulo Costroso o las pstulas destruyen la membrana basal, por o ej viruela, enf. erradicada del planeta, Arg. En 1978 se dej de vacunar. C-Exantemas hemorrgicos Pueden ser ocasionados por N de plaquetas < 4000. CID trombocitosis. Lesiones tromboemblicas. 19

Capilaritis (por descarte) permeabilidad capilar.

Segn su morfologa pueden ser Todos de color rojo vinoso. Vitreo presion negativa. Ex hemorrgicos petequiales en cabeza de alfiler. Ex hemorrgicos equimtico > tamao que el anterior y con el borde desflecado. Por sepsis gram (-) meningococcemia. Ex hemorrgico en napa gran superficie.Prpurascolor intenso. Ex hemorrgico vivices forma lineal. No desaparecen a la presin, la evolucin depende del mecanismo que los origin. Aparecen como complicacin en el sarampin, varicela, en fiebres hemorrgicas virales, enfermedad invasiva meningococica Etc etc etc. D- Ex Nodular: eritema nodoso Enantema Manifestacin eruptiva a nivel de las mucosas tanto conjuntival como orofaucial, son elementos seales. Se deben examinar sistemticamente las mucosas. Enantema E ramoso: puede tener petequias ERP o vesculas ERV: las vesculas duran unas pocas horas, pero podemos observar el lecho con detritus.

VARICELA
Enf exantematica (eruptiva) viral, prevenible, endoepidemica que afecta a susceptibles. Causado por virus varicela zoster VVZ o 3, familia herpesviridae alfa. Hace la primo infeccion y luego puede hacer recidivas V-Zoster. Epidemiologia 1er causa de internacion por enfermedad exantematica. Endoepidemica en Arg. Con ciclos de 2 a 3 aos. A comienzos de primavera. Distribucin: universal: concentrandose sus complicaciones en nios. Transmisin: por microgota salival (respiratoria) y contacto, utiliza vehiculos como objetos contaminados con secreciones. Reservorio: Humano Fisiopatologa Ingresa y se replica en el tejiido reticuloendotelial, hace viremias, y tiene alta afinidad por tejidos derivados del ECTODERMO. Clinica Incubacin: de 14 a 21dias, promedio de 15 dias Perdo de invasin: 1 a 3 dias casi inaparente en el nio pequeo, en el adulto es muy importante. SII + en adultos puede haber un rash fugaz denominado Astacoide. En las mucosas podemos ver un enantema Eritemato ramoso vesicular y una SOLA vesicula en la base de la uvula destechada. Periodo de estado 1-Piel y mucosas: El inicio del Ex EM marca el inicio, comienza en tronco y luego toma miembros y cabeza. Macula, papula, vesicula, contenido seroso, luego se enturbia, se umbilica, se hace costra, (humeda) luego se seca y cae con macula hipocromica, sin cicatriz. 20

Con cada nuevo pico febril cada 6 a 24 hs, aparecen nuevos elementos. Originado el polimorfismo regional y local patonogmonico. (En cielo estrellado) En mucosas puede haber y nunca hace costra, solo exulceraciones dolorosas. El exantema toma cuero cabelludo y palmas y plantas. Duracin 10 das. Es poco pruringosa pero en el perodo de costra molesta: lo mejor es el bao. El contagio es por va respiratoria en el perodo preexntematico. Y 2 ultimos dias del P de incubacion y hasta que la costra seca, o 2 dias despues del periodo de estado. La costra seca no contagia. Periodo de convalecencia: coincide con la costra seca, evoluciona sin cicatriz. 2- Micropoliadenomegalias 3- Hipotension arterial, bradicardia. Formas clinicas 1- Clasica o leve, la descripta 2- Grave: en inmunocomprometidos Segn las caracteristicas del exantema: Monomorfa: en inmunodeprimidos, lesiones en igual estadio. Ulceronecrotica: en inmunodeprimidos Purpurica: lesiones vesicolosas con contenido hematico y manifestaciones purpuricas Varicela Hemorragica: hemorragias por orificios naturales EN predispuestos, por dficit de prot S. Complicaciones 1-Locales: Piel Imptiginizacion, impetigo ampollar, celulitis, celulitis abscedada, (S. aureus y S. pyogenes), fascitis, miositis necrotizante. Sepsis. Varicela con cuadro escarlatiniforme sobreagregado, es muy grave internar. 2-Respiratorias: Altas: laringitis varicelosa, con gran cantidad de vesiculas. SOLA (Dar corticoides) Bajas: Neumonitis o Neumona Varicelosa: mas frecuente en el adulto y lactante (ins respiratoria). Paciente con varicela que desarrolla fiebre hay que sacarle una placa. Sobreinfeccion bacteriana. 3-Digestivas: diarrea acuosa, el 50% cursa con HEPATITIS, disfuncion hepatica. Aumento de enzimas. 4-Neurolgicas: Ataxia aguda cerebelosa. 1er foco de afectacin (es muy prolongada 1-2 meses); Convulsiones ME encefalitis Varicelosa: es rara y puede llevar a la muerte. Puede ser en el PE por el propio virus (5to dia) o en el PC por el choque Ag- Ac. Neuritis optica, S. guillen barre. Sndrome de reye. SNC+ hepaticas +respiratorias (dao mitocondrial) El cuadro predomina edema cerebral. 5-Hematologicas: exantema hemorragico, purpura ( por trombocitopenia) Varicela hemorragica con hemorragias por orificios naturales EN predispuestos, por dficit de prot S. Purpura tombocitopenica post infecciosa. 21

Diagnostico El diagnostico es clinico-epidemiologico, se hara examenes de laboratorio ante las complicaciones. Biopsia de la BASE e IFD. Busqueda de Ags. Laboratorio: o Ig M especfica o Ac monoclonales (PCR) o Histopatolgico: cuerpos de inclusin o Vigilar el recuento plaquetario Tratamiento Sintomatico: Jabn de glicerina para el bao del paciente. Fraccionar y descartar. No administrar antipruringosos ni dar antihistamnicos por depresion respiratoria. No deben usarse talcos, pomadas etc. Paracetamol. No AAS, por S. REYE Especfico: Adulto inmunodeprimido y Embarazada: Aciclovir y sus derivados Panciclovir 5 a 7 das por va oral (excepto en casos de Encefalitis o Neumona) EN CASOS GRAVES. El aciclovir es un analogo nucleosido que inhibe la replicacin de los virus herpes 1, 2 y 3. Uso en la embarazada a partir del 3 trimestre para varicela. Se usan dosis altas Si se sobreinfecta dar ATB. Dieta no grasa por la afectacin hepatica. Prevencion 1-Profilaxis activa Vacuna. Ver vacunas. Indicacion en grupo de riesgo y post exposicin hasta 72 hs: 3dias. Para utilizar la vacuna cualquiera, no debe haber recibido salicilatos las ultimas 6 semanas 2-Profilaxis pasiva: indicada a los que no pueden ser vacunados y han estado expuestos. (Gestantes, inmunocomprometidos, recien nacido de madre con varicela) con GAMA GLOBULINA ESPECIFICA. 3-Quimioprofilaxis: Indicada en Postexposicion. ACICLOVIR, hasta 5 dias pots exposicin. Lactantes: 15- 30 mg /kg dia 8hs 5 dias Adultos: 500-1000mgrs /kg 8hs 5dias.

VARICELA - ZOSTER culebrilla, Fuego de San Antonio

Apartir de los 2 aos de padecida la varicela, como virus herpes queda en latencia hasta que por diversas situaciones recidiva (tmx, quemaduras, inmunosupresion etc). Permanece latente en los ganglios anexos a a la raiz dorsal de la ME. Afectando a las raices sensitivas. La forma mas comun es la intercostal, luego lumbar, oftalmica, OTICO (Ramsay Hunt) Lesiones vesiculosas, halo eritematoso que toman una metamera o varias de ellas, originando inteso dolor neuritico. El Herpes zoster cuando toma miembros inferiores es ms complicado Tratamiento: Administrar antes de los 3 dias para evitar secuelas. PIERDE LA posibilidad de tratamiento.Aciclovir 4 g por da (1200-4000 mg) por 5 a 7 das para disminuir la neuritis posherptica viral ya que es muy dolorosa. Discapacitante

HERPES SIMPLEX
Familia herpesviridae alfa, 1 y 2. 22

Similares a Kenia el 98% tuvo contacto con el virus antes de los 5 aos con el 1 El tipo 2 aumenta su incidencia con el comienzo de la actividad sexual. Herpes Simplex 1: por regladel ombligo para arriba, se autoinocula. Primoinfeccin aparente VHS-1, (70% asintomtico): gingivoestomatitis, queratoconjuntivitis, Herpes Simplex 2: del ombligo para abajo en relacion a habitos sexuales. El 70% sintomatico Vulvovaginitis, cervicitis, balanopostitis, Sepsis, herpes catameal, con la mentruacion aparecen vesiculas. Factores para su recurrencia: Sol, trastornos digestivos, calor, menstruacin, stress. Ms comnmente en labio y surco nasal. Paciente que todos los meses le sale el Herpes: hacer profilaxis continua y diaria con 200 mg de Aciclovir Complicaciones: Encefalitis herptica Sdme de Guilln Barr Diseminacin en el inmunocomprometido Sdme de Lyell Necrosis epidrmica txica Diagnostico Citologico: test de tzank Serologico. Virologico (inoculacin y vision del mecanismo citopatico)

SARAMPIN
Enfermedad infectocontagiosa inmunoprevenible, pasible de control y de eliminacin. Deja inmunidad duradera. En poblaciones no vacunadas se mantiene como enfermedad endemo-epidmica. Epidemiologa Etiologa virus ARN. Paramixovirus, morbilivirus. Reservorio humano exclusivo. En comunidades no vacunadas la enfermedad se padece antes de los 5 aos. En poblaciones semivacunadas se da en adultos jvenes y en menores de 1 ao. Esta planteado por la OMS erradicarla para el 2010. Historia en Arg Se empez a vacunar a partir de 1971 una sola dosis a los 9 meses. (No es eficaz). La infeccion en nios de mas de 2 aos deja inmunidad de por vida 1975: falta de vacunas. En Argentina luego de la vacuna hubo Ciclos epidemicos cada 7 aos. 71-77 1984, se vacuna a los 9 y 15 meses. 1991. En 1997 se empieza a dar la Triple Viral: 1 ao, al ingreso escolar y en la adolescencia. 23

 1998 2000 brote en adultos (equipo de salud no vacunado) 2008 en USA.importado de Europa. Unico reservorio el individuo ENFERMO. La tasa de ataque secundario, (infecciosidad) es del 100%. Acumulacin de susceptibles por Falla primaria de la vacuna 5-10%. Falla secundaria de la vacuna 10% a los 10 aos. Sin vacunar (cobertura por cohorte). Infeccin por virus salvaje. Cuando los suceptibles llegan al 50% Epidemia. En Argentina los susceptibles son los bebs menores de 1 ao: de los 750.000 nacidos vivos por ao, a los 6 meses de edad son todos susceptibles (hijos de madres vacunadas). Caso Sospechoso: F 38C anterior o durante el exantema, ms exantema eritemetomaculo-papular generalizado ms uno de los siguientes catarros: nasal, conjuntival, faringolaringotraqueobronquial.

Definicin de brote: Son 2 o ms casos relacionados entre s y en una misma area (barrio, localidad). La enfermedad es de notificacin inmediata. Existe la red de referencia de laboratorios para el diagnstico del sarampin y la rubola: Instituto Nac. En Sta. Fe. (CONI) 1993: Cuando hay brotes, independientemente del N de dosis antes recibidas, se vacuna a nios y adolescentes entre 1 y 15 aos de edad. Se hacen campaas de seguimiento cada 4 aos. Perodo de contagio desde los dos ltimos das del perodo de incubacin, todo el perodo de invasin y 2 o 3 das del perodo de estado. Tasa de ataque > 99%. Altsima contagiosidad a travs de la microgota salival (respiratoria) y de las secreciones conjuntivales. Las microgotas salivales persisten durante ms de 3 hs en un ambiente cerrado. Clinica Puerta de entrada respiratoria, la primera estacin es el anillo linftico de Waldeyer. Clinica: recordar el numero 3 - 3 catarro - 3 catarro que evoluciona en 3 (seroso mucoso-mucopurulento) - P invasion dura 3 dias - Al 3 dia del periodo de incubacion paracen las manchas de Koplick - El exantema generaliza en 3 dias - Si la fiebre continua luego de 3 dias de completado el exantema = sarampin complicado 24

- El paciente queda 3 a 6 meses inmunodeprimido ayala P. de incubacin promedio 10 das 7 a 14 dias P. de invasin o prodrmico o preexantemtico dura 2 o 3 das. SII + 3catarro Comienzo brusco, hipertermia 39-40C, algias, cefalea, astenia, adinamia, hiporexia. 3 Catarro: Conjuntival eritematosa seroso, evoluciona a mucosa, mucopurulenta Nasal:rinitis serosa 2 dia mucopurulenta, mucopurulenta LFTB odinodisfagia y disfona., tos seca irritativa Estas manifestaciones constituyen la cara sucia del sarampionoso Va empeorando. Al cabo de 48 hs, hay secrecin mucosa o mucopurulenta. El ltimo da de invasin aparece el enantema yugal o Manchas de Koplick caractersticas pero no patonogmonicas (tmb ENTEROVIRUS) son como semillas de color blanco amarillentas que aparecen en la mucosa yugal a la altura del 3 molar. stas permanecen hasta los primeros das del perodo de estado.

Luego de 3 dias de evolucion del P. de invasion: P. de estado El exantema tiene una secuencia y una cronologa nica patognomnica. Generaliza en 3 dias Ex EMP Morbiliforme constante primer da aparece en la unin de la frente con el cuero cabelludo, regin retroauricular, en forma de abanico toma cara y tronco. 2 da toma tronco y raz de miembros. 3 da toma los miembros. Es cefalo-caudal. Ley del Mximo centrpeto: ms elementos en la lnea media y en la raz de los miembros. Micropoliadenomegalias, bradicardia relativa

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--- nio sarampionoso

Facie Cara sucia del sarampionoso: exantema y secrecin.

purulenta, microadenopatas, hgado y bazo normales, hay hipotensin y bradicardia relativa (comunes a las enf. virales). Una vez que el exantema se ha completado, el paciente se siente mejor y comienza a estar afebril, paulatinamente se reestablece el apetito. El exantema se completa en 3 das y luego se va apagando, al da 7-10 se ponen de color ocre o caf con leche, y sufre una descamacin fina, imperceptible, en polvo de arroz. El perodo de convalecencia en el nio pasa desapercibido, no as en el adulto que presenta astenia residual e hipodinamia. El sarampin es un virus neumo y neurotropo prefiere, ama, los tejidos derivados del ectodermo Complicaciones 1-Complicaciones respiratorias Son la primera causa de internacin y de muerte de la enfermedad. Aparece compromiso respiratorio de tipo mecnico o Neumona Atpica (intersticial) por Sarampin (70%) disociacin clinicoradiolgica. o Neumona Atpica sobreinfeccin por Adenovirus y VSR evolucionan mal. o Neumonas por sobreinfeccin bacteriana

Tos productiva, disminucin global de la entrada de aire: roncus y rales dispersos, rinitis

o Atelectasia, enfisema mediastnico y subcutneo.

S. pneumoniae, uni o plurifocal con o sin derrame. H. influenzae y S. aureus.

o Laringitis subgltica: es intraepidmica sarampin sofocante UTI. 2-Complicaciones neurolgicas o MEE a LCR claro temprana hasta el 5 da del exantema. o MEE inmunoalrgica despus del 5 da del exantema pronstico reservado. o Sndrome de Guilln Barr. o Neuritis. o Panencefalitis Esclerosante Subaguda o Enfermedad de Dawson deterioro progresivo estado vegetativo muerte. 12 24 meses post enfermedad puede producirse 3-Complicaciones hematolgicas 26

o Anemia Aplsica. o Prpura Trombocitopnica.

o Sarampin hemorragico (negro) 4-Digestivas: hepatitis subclnica ( transaminasas) y diarrea (primera causa de muerte en Africa), 5-Otras: nefritis. Miocarditis, pericarditis, Diagnstico Epidemiolgico Por serologa especfica o nexo epidemiolgico con otro caso confirmado. Puede ser autctono, importado, residente o no. Antecedente vacunal. Clnico F 38C anterior o durante el exantema, ms exantema eritemeto-maclo-papular generalizado ms uno o ms de los siguientes catarros: nasal, conjuntival, faringotraqueobronquial. Mtodos auxiliares Paciente internado Pedir hemograma, sedimento urinario, Rx de Tx, determinar Ig M anti sarampin, hacer par serolgico. Laboratorio de Virologa del San Juan de Dios, llenar formulario de remisin de muestra, el resultado est en 24 hs y es enviado por fax. Serologa Ig M especfica e Ig G. Si es (+) notificacin inmediata. Si es () con la misma se hace Ig M e Ig G para rubola, luego para parvovirus y luego para dengue. La Ig M anti sarampin confirma el caso por pruebas de laboratorio. Tratamiento No tiene tratamiento especfico. Es sintomtico y de sostn. Puede darse vitamina A para favorecer la reparacin de epitelios. Profilaxis Activa Vacuna Viral Viva Atenuada Triple Viral (1, 6 aos). Doble viral posparto y postaborto. A 10 aos de la vacunacin un 10% pierde los Ac. Protectores. Pasiva gammaglobulina polivalente o estndar en susceptibles expuestos que no pueden ser vacunados < 6 meses. gestantes susceptibles. inmunodeprimidos susceptibles por exposicin. Dosis 0,02 -0,2 ml/kg sin exceder los 10 ml para pacientes peditricos y los 15 a 20 ml para los adultos. Control de foco Se vacuna desde los 6 meses de edad. 5 dias el periodo de incubacion de la vacuna. Intra epidemia la vacuna se da a intervalos cada 4 semanas. Control de los convivientes. vacunacin casa por casa en un radio mnimo de 8 manzanas.

RUBEOLA sarampin aleman

Enfermedad exantemtica EMP roseoliforme inmunoprevenible causada por virus ARN de la flia. Togaviridae. Epidemiologa Prevalencia estacional final del invierno y primavera. 27

Principalmente en escolares. Reservorio humano (exclusivo). Transmisin microgota salival. Periodo de incubacin 14 21 das. P. de invasin Nios pasa desapercibido 1- Asintomtico 50 % 2- SII leve 3- SII moderado grave Se caracteriza por Adenomegalias cervicales las suboccipitales son constantes. Enantema eritemato ramoso o eritemato ramoso petequial. bradicardia relativa. P. exantemtico Exantema EMP roseoliforme, puede morbiliforme, mixto. ms grande y ovoide. comienza y predomina en tronco. generalizado en 24 hs afebril P. de convalecencia. Jvenes y adultos artralgias, dolor en pequeas articulaciones de manos y pies. P. de estado se mantienen las manifestaciones anteriores.

Diagnstico idem sarampin Complicaciones Articulares o ms comunes y ms en a partir de la adolescencia. o artralgas, sinovitis y artritis pequeas articulaciones (tambin en parvovirus).

Neurolgicas similar al sarampion

o MEE a lquido claro temprana antes del 5to da del exantema por el propio virus. o MEE a lquido claro tardo o dismielinizante o inmunoalrgica despus del 5to da pronstico reservado. 28

o Panencefalitis esclerosante subaguda a partir del 6 mes alteraciones

cogniftivas y motoras. Hematolgicas o Anemia aplsica. o Prpura trombocitopnica en el P.convalescencia.

Cardacas o Miocarditis.
o Pericarditis. Tratamiento No tiene tratamiento especfico, es higinico diettico, sintomtico y de sostn. Artralgas AAS. Profilaxis Activa Triple Viral (1, 6 y 11 aos), Doble viral: posparto y postaborto. Pasiva gammaglobulina

Parvovirus Humano B 19

rubeola sin catarro 5ta enfermedad No es una enfermedad emergente, detectada en 1973, que ocasiona endemias y epidemias cada 3 a 10 aos y es causada por un virus ADN de cadena simple. Causa el megalo eritema infeccioso y plantea problemas diagnosticos por que no hay accesibilidad a los metodos de laboratorio. Epidemiologia Distribucion Menores de 5 aos menor al 5% 6-20 aos 40% Mayores de 20 aos 29-79% Reservorio humano Transmisin va area por microgota salival Tasa de ataque secundaria < 50% Se replica en tejidos con altas tasas de mitosis (medula osea etc) Produce Infeccin subclnica o asintomtica, infeccin aguda y crnica. 1era epidemia en la plata diagnosticada por cechini en 1987. Clinica Infeccion subclinica 60%, Infeccin Aguda enfermedad exantemtica, artropata, crisis de anemia aplsica, sndrome hemofagoctico, miocarditis, vasculitis, neuritis, MEE, nefritis, sndrome de Guilln Barr. Edema gingival, enantema lesiones de koplik ms grandes. Eritema Infeccioso Paciente afebril, buen estado general, sin adenomegalias, sin hepatoesplenomegalia, megalo eritema infeccioso.slo tiene el exantema: EMP simtrico con el signo de la cachetada, en diferentes partes del cuerpo como rodillas y codos, puede generalizarse. 29

Tambin puede presentarse como enfermedad en guantes o en botas (medias). Clinica Se la puede recordar como la enfermedad de los NO No SII NO compromiso general No ganglios NO hepatoesplenomegalia Solo exantema. Puede ser mixto o cualquier exantema. Recordar que tambien ocaciona lo que se denomina exantema subito post febril, (sexta enfermedad causada principalmente por VH -6 y Enterovirus no polio) Complicaciones Frecuente compromiso de las pequeas articulaciones, artralgias, sinovitis, artritis. Hematolgicas muy graves en predispuestos. Anemia aplsica o crnica, anemia de Diamond Blackfan. Diagnstico En inmudeprimidos y embarazas. Por estudios de laboratorio se hace serologia luego de hacer para rubeola. Dosaje de Ig M e Ig G por Elisa, IF, RIA. PCR-ADN (VP1-VP2) sondas. Carga viral huspedes especiales por ejemplo transplantados (darles gama globulina polivalente) Tratamiento Sintomtico y de sostn. No hay medidas de prevencin ya que el contagio es pre-exantemtico. El problema es la afectacin de las gestantes porque el virus afecta al beb.

Enfermedad de Kawasaki
Es una vasculitis sistemica aguda (de medianas y grandes arterias) Que origina un sndrome febril linfomucocutaneo.Tiene una ocurrencia espordica, se atiende aproximadamente 8 casos por ao en en Hospital Sor Ludovica. Son tratados en alta complejidad. Predomina el 80% de los caso en nios < 4 aos, pero tambin hay casos en adolescentes y adultos. De etiologia ideopatica (precipitado por una respuesta inmune antigenica) 30

Clnica Cursa en 3 etapas, aguda, subaguda y convalecencia.

1-AGUDO
Sndrome febril de 5 das o ms de evolucin sin otro foco + manifestaciones Linfo mucocutaneas A-Cambio Mucoso Inyeccion conjuntival, enantema orofaucial. tumefaccion de labios, fulgurosidades, fisuras por edema suculento lengua de gato o frambuesa B-Cambio Cutaneo Manos y pies Edemas,dorso de la mano, godet + , sinovitis

Presenta Ex EMP de cualquier tipo (morbiliforme, escarlatiniforme, generalmente

escarapeliforme) de predominio distal, manos y pies suculentos.

C- Cambio Linfatico Tiene una adenopata igual o mayor a 1 cm., linfadenopatias cervicales.

2-SUBAGUDO
Normo pirexia, Vasculitis, compromiso cardio vascular

Aneurismas coronarios Miocarditis (ins mitra)

Pericarditis

3-CONVALESCENCIA
De 30 a 60 dias, cicatrizacion de vasos, remodelacin. 31

Diagnstico Hemograma anemia, leucocitosis neutrfila, hiperplaquetosis entre 400 mil y 700 mil (alteracin coagulacin). PCR +30 ERS aumentada. +30 Hepatitis subclnica enzimas hepticas aumentadas TGO-TGP. Sedimento urinario Proteinuria. La puncin lumbar muestra pleocitosis a predominio linfocitario. Fosfocreatinquinasa aumentada. Enzimas cardiacas. Imgenes pericarditis. HACER Rx de torax, ECG, ecocardiograma 2d y doppler Pronstico Lo definen las alteraciones cardacas y vasculares. A partir de la 2 semana desarrollan aneurismas coronarios o de cualquier otro vaso. Pericarditis. Tratamiento gammaglobulina polivalente en dosis nica de 2 gr/ kg por va endovenosa por goteo 2024 hs dosis de inmunosupresin. Reactivacion de TBC. AAS 70 mg/kg/da hasta 1 semana de lograda la monopirexia, luego el 10% ,7-10 mg/kg y se mantiene segn compromiso vascular. Monitoreo y seguimiento cardiolgico, infectolgico, reumatolgico.

ESCARLATINA Estreptoccica
Enfermedad de comienzo brusco, (38.5-40C), gran compromiso del estado general, FA, con enantema faucial y lingual, odinofagia, odinodisfagia y vmitos en el perodo de invasin (angina con vmitos) que cursa con exantema escarlatiniforme, causada por una toxina de S. pyogenes. Toxina eritrogenica (bacteriofago) Epidemiologia Reservorio humano exclusivo. Afecta a nios de 4 a 12 aos. Prepondera en primavera y fines de invierno. Tratada inadecuadamente puede originar serias secuelas cardiacas. (FR), transmitida por microgota salival contagiando de 20 a 21 dias. Clinica Incubacin 1-6 das. P. de invasin Dura 2 hs a dias Faringoamigdalitis ER pultcea o pseudomembranosa. Adenitis subangulo maxilar, enantema lingual, lengua saburral.

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Lengua en doble v
Usa MUCHO la imaginacin

P. de estado o exantemtico Ex escarlatiniforme, eritema mculo micropapular generalizado. Vitreo presion + Piel totalmente tomada. Signo de Pastia, facie de Filatow. Febril. La lengua empieza a perder saburra (lengua en doble v) v anterior roja, y una v blanca posterior, al 2-3 da lengua de gato, de fresa o de frambuesa, frutilla, es patonogmnico de la infeccin estreptoccica la evolucin del enatema lingual. Facie de Filatow Rubicundez de las mejillas y que contrasta con la palidez periorificial. El exantema predomina en los pliegues signo de Pastia, a veces con componente petequial. No hay espacios de piel sana y desaparece en forma persistente a la presin, en 24 hs se generaliza. Evoluciona a la descamacin escamosa, en colgajo, como la quemadura solar Diagnostico Epidemiologico y clinico. No se hacen estudios salvo complicaciones. O intraepidemia. Complicaciones Complicaciones agudas complicaciones supuradas Adeno-flemn, flemn amigdalino, flemn retrofaringeo- sepsis y neumona. Complicaciones tardas Fiebre reumtica y GNF. Tratamiento Higienico dietetico, antitermico, analgesico, antipruriginoso. Penicilina V 50 000/kg /dia o Amoxicilina por VO durante 10 das. Penicilina G benzatinica. No logra buenas y correctas concentraciones, indicada en el no cumplimiento. Alergicos eritromicina, cefalexina.

ESCARLATINA por S. aureus

Causada por toxina de S. aureus.Limitada a de ambuladotes 1 a 4 aos. SII y brusco exantema micropapular de rapida generalizacin. Toma periorificios y luego costras mielicericas. (Patognomonico) Facie diferente a la anterior. Antitesis de la streptococica. predominio periorificial exantema no predomina en los pliegues. Tratamiento Cefalosporina de 1 generacin: Cefalexina VO.En la Plata resistencia 80% a cefalexina usar vancomicina

Exantema Pleriflexular de la Infancia

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Etiologa Desconocida PICA, viral. Buen estado general, minimoexantema EMP con epicentro en la region axilar. Exantemas Txicos: EMP tipo morbiliforme y confluente, Exantemas medicamentosos Anticonvulsivantes: Fenobarbital, DFH a la 2 semana de inicio del tto.

Exatema Eritematopolimorfo
Causa TMP-SMX. Suspenderlo inmediatamente Si se mantiene la droga evoluciona a un Stevens-Jonhson.

Lepidopterismo
Enfermedad toxicologica. Buen estado general. Afebril. Ex EMP muy pruringoso Ocasionado por las espculas de la mariposa negra de los tilos, Hylesia flavences, H. nigricans. No responde a corticoides ni a antihistamnicos. Clave: veranos secos y mariposas. San Pedro Bs. As. Lesion en ropa interior, colgada en el patio Si se inhala enantema y vesiculas en pared posterior de faringe. Involuciona hasta que la toxina es metabolizada por el organismo.

Ex Urticarianos Alrgicos
Ex EMP, en contacto con producto o ingesta. Progresa en 4 a 6 semanas, comienza en el tronco y por ltimo toma la cara. Son de color amarronados y se descaman finamente centralmente (difenhidramina- antihistaminicos)

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INFECCIONES PERINATALES

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INFECCIONES PERINATALES
Infecciones que pueden afectar a la gestante y al producto de la concepcin en cualquiera de las etapas evolutivas. Ontogenia BLSTULA hasta el 3 semana aparece la diferenciacin celula - morfolgico en embrioblasto y trofoblasto. EMBRIN hasta el fin 3er mes semana 14 - periodo de organognesis- multiplicacin histotrofica. FETO desde e 4 mes nutricin hematrofa. Causas ms frecuentes Patologa Infecciosa No infecciosa (25%) Patologa infecciosa Rubola (0,5%) CMV HVS PV B19 HBV-HCV HIV CHAGAS TOXOPLASMOSIS SIFILIS LISTERIOSIS VVZ Patologa no infecciosa Gentica (23%) Enfermedad hemoltica (5%) Hipoxemia Trastornos circulatorios Estados carenciales Radiacin Medicamentos Alteraciones metablicas

Fisiopatogenia: el fruto puede infectarse por distintas vias Transamnitica el fruto esta inmerso en el lquido, por tanto la puerta de entrada sera la mucosa digestiva, respiratoria y la piel. Las manifestaciones clinicas son a este nivel o Va ascendente afeccin vaginal o cervical (VHS-HIV-listeria) o Va descendente menos frecuente por focos de trompas y ovario. Focos en la pared uterina Toxoplasmosis, listerioris + tarda. Transplacentaria o hematgena son tempranas y las ms frecuentes (rubola, CMV, sarampin y varicela), con manifestaciones sistemicas. Connatal por canal del parto (streptococo-HPV-HIV-HBV). Lactancia Dengue, HIV, CMV, Chagas. HBV no pasa nada amenos que haya lesiones en la piel! Consecuencias sobre crecimiento y viabilidad Muere por resorcin (en blstula y embrin). Aborto. Mortinato. Prematuro. Bajo peso al nacer. Anormalidades en el desarrollo (malformaciones). Recin nacido con infeccin clnica o subclnica. Recin nacido sano. 36

Diagnstico >ra son retrospectivos o detectados por controles bsicos hechos a la gestante. Epidemiolgico o Infeccin clnica o antecedentes de contacto (ETA, exantemas, F, adenopatas). o Periodo del embarazo en el que ocurre la infeccin. o Inmunizacin Especfica, controles serolgicos. Clnico o De infeccin materna. o De infeccin fetal. Calendario embrioptico de Bourquin Daos probables de acuerdo a la semana de gestacin. (Formacin de rganos). Mtodos auxiliares de diagnostico Laboratorio de rutina y especializado (hemograma, TGO, TGP). Mtodos directos de visualizacin. Cultivos. Mtodos indirectos Serologas. Diagnstico por imagen RX, TAC, ecografa. Fondo de ojo. EEG, potenciales evocados visuales y auditivos. Anatoma Patolgica (autopsia en abortos y mortinatos). Diagnstico diferencial Patologa gentica. Hipoxemia (durante gestacin) Madre con IC, EPOC: bajo flujo/ Hipoxia. Carenciales en madre. Metablicos en madre (DBT). Radiaciones. Trastornos circulatorios. Medicamentos (talidomida.) HTA previa. Falla en la implantacin de la placenta. Tratamiento Especfico del agente causal (si se puede). Sintomtica y de sostn o Reparador de malformaciones. o De las complicaciones. o Fisiatra. Profilaxis Medidas generales o Educacin para la salud. o Evitar la exposicin a fuentes de infeccin. Profilaxis activa artificial. Screening serolgico de la gestante. Quimioprofilaxis especfica.

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RUBOLA
1-Cataratas, 2-Cardiopatia 3- sordera (S Gregg) 4-retraso mental. Greeg oftalmologo que relaciono las malformaciones con la infeccion perinatal por rubeola. Dao > en 1 y 3 trimestre pero afecta siempre en todo el embarazo. Serologa pedir comprobante porque puede ser confuso. Afecta placenta, decidua, angeitis Inhibicin de la actividad mittica. Rupturas cromosmicas. Baja cantidad de clulas para formar rganos (ms comn en SNC). o Malformaciones. Histolisis- necrosis tisular hepatoesplenomegalia, lesin enceflica. Riesgo de afectacin durante toda la gestacin 1 bimestre: 65-90% (en el 1 mes es del 100%) 3 mes: 30-35% 4 mes: 10% Rubola congnita Alteraciones frecuentes permanentes ticas hipoacusia sordera uni/bilateral (80%). Oculares o Cataratas (33%). Uni o bilaterales o Glaucoma. o Microoftalmia. o Retinopata (en sal y pimienta) puntilleado blanco y negro patognomnico periferico ( centralsifilis) Cardiovascular o Persistencia de conductos arterioso con o sin estenosis de la arteria pulmonar. o Defectos del tabique. o Malformaciones de aorta. SNC o Alteracin en el desarrollo psicomotor. o Alteraciones en la sociabilizacin y aprendizaje. o Microcefalia.,calcificaciones o MEE. o Panencefalitis esclerosante subaguda. Psiquiatricas o Autismo. o Esquizofrenia (aparece a mayor edad). Sndrome de Greggs 4C Cataratas. Corti-Sordera. Corqui -Retraso mental. Cardiopata congnita.

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Manifestaciones frecuentes transitorias (No carcteristicas). Bajo peso al nacer. Anemia. Prpura. Hepatitis ictericia. Esplenomegalia Hepatomegalia. Osteitis- rarefaccin sea. Aumento de las fontanela anterior o Meningoencefaltis activa (10-20%). o Edema.

Otras alteraciones Diabetes. Alt. Tiroideos. Exantema crnico. Miopa severa. Glaucoma.

Pubertad precoz. Neumona intersticial. Hepatitis ictericia (temprana). Linfoadenopata. Convulsiones.

Diagnstico Epidemiolgico o Antecedente de vacunacion de la madre. Situacion epidemica. o Enfermedad exantemtica inespecfica. Clnico prematuro, distrofias, alteraciones orientadoras ( S. de Gregg) Laboratorio o Ig M en recin nacidos (todo RN con Ig M (+) implica una rubola congnita). o Seguimiento con Ig G para evaluar reduccin de ttulos (por 3 meses). o PCR diagnstico de certeza. Caso sospechoso: Rn que presente uno o mas.
o o

Cataratas, perdidad de audicion uni/bilateral, cardiopatias, retinopatia pigmentaria + Ictericia, purpura, esplenomegalia, retraso mental, MEE, u osteopatia.

En la gestante: Ig M antirubeola. Ecografia seriada (ver anomalias congenitas) En el producto: amniocentesis PCR En el RN: o Ig M antirubeola. Caso confirmado. Comienza a hacerse a la semana 16. o Ig G si es + luego del 9 mes esta infectado es un caso confirmado Cultivo y aslamiento viral. PCR. Por hisopado nasofaringeo o en orina (lab de referencia) 39

Tratamiento No tiene tratamiento especfico. Ciruga y rehabilitacin en caso de malformaciones. Profilaxis de sostn. Profilaxis Activa Vacunacin (No se da durante el embarazo y no pueden embarazarse en el mes - 2 meses) si bien en los casos administrados accidentalmente no se observaron efectos adversos. Se usa (SRP) o SR. Administracion subcutanea o intramuscular.

CMV
Es un herpes virus, herpesviridae Beta, 5. Produce infecciones en inmunodeprimidos e infeccion perinatal. Epidemiologa Nivel socioeconmico bajo o Alrededor del 85% de los pacientes tiene exposicin a CMV por tanto se vuelven inmunes, el 15% restante son susceptibles. En la infancia. o El riesgo de primoinfeccin es bajo. Nivel socioeconmico alto o Solo el 55% de los pacientes son inmunes, 45% restante seran susceptibles. El riesgo de primoinfeccin es alto. o Riesgo de contagio aumenta en gestantes. Paciente sero negativo transmite. El mayor riesgo seria la primo infeccion en la gestante Transmisin o Hematgena (viremia). o Transamnitica ascendente (5% de los gestantes portan CMV en cervix/orina.). Perinatal 2-5%. o Por secrecin cervical (1-2 trimestre [12%], 3 trimestre [36-57%]). o Ingestin de leche materna infectada con CMV (63%). o Saliva y contacto con secreciones. o Transfusin sangunea riesgo (por no haber pruebas de sangre del donador). o Connatal en el canal del parto. Se excreta cmv por orina y saliva meses depues dela primo infeccion. Clnica 1- Periodo neonatal (10% muere antes de los 5 aos, la gran mayora en el 1 ao). o Asintomticos (90%) como herpex simplex en embarazadas. o Retardo pondo estatural o Deficit de la audicion o Microcefalia (53%) e Hidrocefalia, producen alteraciones mentales graves. o Calcificacin cerebrales lineales y periventriculares Muy caractersticas 40

o Convulsiones. o Microoftlama, corioretinitis, estrabismo, cataratas. o Plaquetopenia y petequias (76%). o Anemia hemoltica (51%). o Ictrica (67%). o Hepatoesplenomegalia (60%) 2- Presentacion tardia Secuelas Hipocusia. Bajo desarrollo intelectual (40% de retraso mental). Alteraciones en el habla. Coriorretinitis. Microcefalia. Convulsiones. Alteraciones dentales. Diagnstico Clnico epidemiolgico En la madre: la primo infeccion y la reactivacion son asintomaticas gralmente. Ig M, Ag pp65, En el RN: Laboratorio o Laboratorio de rutina (hemograma uremia glucemia enzimas hepaticas) o Laboratorio especializado: Investigar sobre CMV en placenta y cordon umbilical. PCR y cultivo. Aislamiento, Ag pp65 o Cultivo de orina Aislamiento e identificacin viral. o Sedimento urinario seriado (identifica 90 %) o Orina (elimina virus por un ao) diagnstico de aproximacin. o Clulas con inclusiones citomeglicas en orina. Serologa o Ig M especficos. o Ac Anticpside viral (tarda). o Ac anti Ag (tempranos). Antigenemia deteccin de Ag pp65 en neutrfilos con Ac monoclonales (LCRsangre). PCR LCR y sangre diagnstico de certeza Autopsia anatoma patolgica post-mortem Diagnstico por imgenes o Rx y TAC calcificaciones cerebrales (patognomnicas). o ecografa til para demostrar la hidrocefalia. lineales periventriculares.

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Calcificaciones Tratamiento En la madre gestante: gama globulina especfica. Tmb ganciclovir En EL RN: GANCICLOVIR en el 1er mes de vida, reduce secuelas auditivas.

HERPES VIRUS SIMPLEX 1-2

Epidemiologa 3 factores en la infeccion perinatal 1- Si es la primo infeccion o recidiva 2- El traspaso de Ac maternos 3- El tiempo de rotura de membrana ms de 6 hs y presencia de lesiones en genitales Incidencia 1/6000 a 20000 nacidos infectados. 50% mortalidad en neonatos infectados sin tratamiento. Primoinfeccin materna 50% riesgo de transmisin. Husped recidivante 4% de riesgo de transmisin.

El mayor riesgo seria la primo infeccion en la gestante En las recidivas el virus se replicaria poco, 103 por 0,2ml de secrecion, en cambio en la primo infeccion seria mucho mayor; 106 por 0,2ml Transmisin Congnito Va hematgena o transplacentaria 5-8%. Perinatal canal del parto o va transamnitica ascendente 90%. Posparto contacto con personal de salud o por lesiones activas de la madre 2% Clinica 1-Infeccin temprana 5-8%. o muerte, reabsorcin, aborto Gestacin en la madre el 90% de las infecciones son asintomaticas. o Microencefalia. o Calcificaciones enceflicas puntiformes. o Retardo mental. o Coriorretinitis. o Lesiones cutneas tipo recurrentes caractersticas. 2-Parto 90% Enfermedad localizada en ojos piel y boca 42

1 semana luego de 10 dias manifestaciones. Lesiones cutneas vesiculares halo eritemato que pueden coalescer. 90%. primero en cabeza y luego descienden o primero en la regin glutea, dependen de la posicin en la que naci.

VHS II VHS I Queratoconjuntivitis irritabilidad o letargo. Apneas. Rechazo de la alimentacin. Hepatoespenomegalia. Neumonitis. Si los pacientes no reciben tratamiento, el 75% evoluciona a formas diseminadas y de afectacion del SNC. 2 semana aqu comienzan las manifestaciones del SNC Alteraciones del SNC. Convulsiones. MEE LCR claro Las manifestaciones comienzan en el 1 lugar de contacto (mayoritariamente cuando atraviesa el canal del parto. Debe diagnosticarse y tratarse rpidamente ya que el compromiso del SNC en la 2 semana es muy grave. Enfermedad diseminada (25%) Comienza en la 2da semana, puede semejar una bacteriana. Los principales organos afectados son el higado y suprarrenales. SNC, y otros organos. La mortalidad asciende al 80%. Diagnstico Antecedentes maternos Recordar que puede no existir lesiones clinicas. Hacer hisopado orofaucial, conjuntival y rectal LCR (fisico quimico, citologico y PRC) Tomar muestra de las lesiones. Localizo las vesculas y a travs de un hisopado de sus bordes obtengo celulas infectadas. Tcnicas citolgicas o Extendidos. o Tincin Wright. o Tincin Giemsa (Tzanck). o PAP

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Se observan Clulas gigantes o inclusiones intranucleares de HVS. Cultivo viral es el que se usa habitualmente. Si se sospecha enf diseminada hacer otros estudios generales como funcion hepatica etc. Serolgia escaso valor por pasaje materno de Ig. o Ig M-Ig A en suero y LCR del neonato (tambin antigenemia). o Ig G-Ig M en suero. Antigenemia en madre en secreciones genitales y respiratorias. PCR de LCR Histopatologa Diagnstico por imgenes (SNC)

RNM y TAC EEG. Fondo de ojo. Hacer seguimiento por especialistas.

RESUMEN:
Toma de muestra de lesiones, HISOPADOS MUCOSAS (para tzank, cultivo, LCR PRC) Serologia: escaso valor Consideraciones para el parto PRIMOINFECCION ( 50% transmisin) INFECCION RECURRENTE (4%) Con lesiones vaginales Cervico-

Bolsa integra o Bolsa rota ms de 6 hs Sin lesiones cervico-vaginales rota < 6 hs (RN-6hs) cesrea Parto vaginal, porque Parto vaginal el virus probablemente ya all contagiado por va vaginal ascendente Tratamiento ACICLOVIR o EV 60 mg/kg c/8hs. (altas dodis) o Si es prematuro 20mg/kg c/8 hs. Si son formas locales igual dosis pero 14 dias.

Depender del estado de la bolsa

por 21 das. E formas SNC y diseminadas

VARICELA CONGNITA
Sndrome varicela fetal dao fetal provocado por VVZ en la primoinfeccin materna durante el primer trimestre del embarazo (entre la 8-20 semana). 3era enfermedad. 44

Epidemiologa El 10% de las madres llegan sin Ac protectores. El virus se transmite en un 25% al feto. Incidencia 0,1-0,7/1000 recin nacidos vivos. El 25% de los nios fallece antes del ao de vida, especialmente en el 1 trimestre. Diferenciar de la varicela neonatal. Transmisin hematgena infeccin madre gestante. Transamnitica ascendente, ante lesiones genitales. (Ultimo trimestre) Clnica. 1-Congenita: Lesiones patognomnicas (paco) o Hipoplasia de miembros 80% 1 trimestre. o Lesin cutnea cicatrizal con distribucin dermatomrica 70%.

Otros o Microoftalmia, Corioretinitis, Cataratas 66%. o Retardo en el crecimiento intrauterino, prematurez, bajo peso al nacer 50%. o Calcificaciones enceflicas, Hidro y microcefalia, convulsiones y retraso mental (46%). o Atrofia cortical y cerebelosa. o Pie equinovaro. o Hemiatrofia y asimetra facial. 2- Neonatal: cuando la madre se infecta en el ltimo trimestre. (Pense) Afeccin poli visceral. Neumona principal causa de muerte. Insuficiencia respiratoria. Sepsis Exantema EMPVC. Diagnstico Clnico epidemiolgico. ECO 3D retardo del crecimiento intrauterino o Hipoplasia de los miembros. Serologa Ig M antivaricela en sangre por cordocentesis. Cultivo viral y PCR en lquido amnitico o sangre. Diagnstico postnatal 45

Ig M anti-varicela o curva Igs (madre-hijo). PCR no sacar sangre del cordn porque la viremia no se presenta en forma temprana (20 semanas). Histopatologa (placenta) y autopsia.

Tratamiento 1-V Neonatal: Madre con exantema previo al parto. o A partir de 3 trimestre (antes NO hay opciones teraputicas). ACICLOVIR 800 mg VO 5 veces por da o 10 mg/kg c/8 hs EV por 5 das (requiere la autorizacin de la madre porque los efectos de este frmaco no estn corroborados en la embarazada). o Recin nacidos Ig G (+) en primeras 24 hs protegido. o Recin nacido Ig G (-) gammaglobulina especifico anti VVZ 2-Madre con exantema post-parto o recin nacido con varicela o Gammaglobulina especifica anti VVZ o polivalente EV en las primeras 48hs. o Aciclovir 15-30 mg/kg/da c/8hs EV por 10 das; en las primeras 48hs. o Medidas de aislamiento,respiratorio y contactoProfilaxis gammaglobulina especifica anti VVZ (solucin 10% EV) o 5-20-50 ml cada 1 ml = 25 U. o Dosis profilaxis 0,2-1 ml/kg (mx. 1-2 ml/kg). gammaglobulinas polivalentes IM o 2-5-10 ml 1 ml equivale a 165 mg de inmunoglobulina termotratada. VACUNAS (indicaciones especficas). Hasta 3 dias post exposicion. o 1 dosis e/ 1-13 aos. o 2 dosis en adultos (diferencia entre dosis de 4 a 8 semanas). o Inmunidad por 10-20 aos.

PARVOVIRUS B19
Epidemiologa En caso de infeccin por parvovirus B19 confirmada por serologa en una embarazada se considera de alto riesgo; se deben hacer controles mensuales, ECO semanales y alfa-fetoproteinas en suero materno. Clnica o Causa 10-15% Hidropsi-fetalis no inmunes. o Calcificaciones de ganglios cerebrales o Anemia. o Falla cardiaca o Edema generalizado o Microftalmia o Hidrocefalia o Hipoplasia cerebelosa Diagnstico Bsqueda de IgM B19 (sangre del cordn y de la madre y Rn). Ig test de avidez. 46

Nio: PCR cordon. IgM suero y MO Tratamiento y Profilaxis no hay tto. Profilaxis, lavado de manos y no compartir utensillos n hogar ni esceula. Existe tamizaje en mujeres suceptibles.

CHAGAS
Epidemiologa En argentina afecta al 70% de la superficie total. o Baja endemicidad Bs. As., Santa, Fe y region Mesopotmica. o Mediana endemicidad Cba, La Pampa Rio Negro o Alta endemicidad Noroeste Tasa de prevalencia global 4-5%. ndice de seroprevalencia en embarazadas es variable 4- 54%. La mayora de las embarazadas son asintomticas, al igual que otras enfermedades de transmisin vertical. El riesgo de transmisin congnita es de 0,7-10%. En neonatos con peso <2000 gr la incidencia es del 11-15%. Patogenia T. cruzi produce en el husped una infeccin persistente. Parasitemia. La embarazada puede transmitir la infeccin en cualquier perodo de la enfermedad, siendo mayor en el perodo agudo. T. cruzi alcanza al fruto de la concepcin por va sangunea, luego de su pasaje a la misma. O por un foco de contiguidad. La infeccin por leche materna es controvertida (principalmente en fase aguda). Se recomienda hacer tratamiento ante serologa positiva. Clnica 1-Chagas Congenito Asintomtico 50- 70%. Retraso pondoestatural (70%). Es causa de prematurez Hepatoesplenomegalias (20%). Ictericia. Anemia. Plaquetopenia. Edemas duros godet - (anasarca). Lesiones mucocutneas (exantemas, enantemas). Orquiepididimitis, hidrocele. SNC en el nio es ms neurologico. o Temblor fino. o Convulsiones (mal convulsivo). o Microcefalia si la agresin fue temprana. o Calcificaciones o ME a LCR claro. CARDIOVASCULAR (principales causas de muerte sbita). Ms en adultos. o Miocarditis. 47

o insuficiencia cardiaca. LEY NACIONAL 22360 (19/1/81) declrese de inters nacional y prioritario a la prevencin y lucha contra le enfermedad de Chagas. LEY PROVINCIAL 13005 (6/12/02) carcter obligatorio en toda la provincia de Bs. as Examen serolgico a toda mujer embarazada y en nio por mtodos parasitolgicos y serologicos. Atencin y tratamiento antiparasitario obligatorio y gratuito Se requiere el estudio serolgico a los hermanos, si es que dan positivas las pruebas, tanto en neonato como en madre gestante. Diagnstico Mtodos directos prueba parasitolgica Strout o microhematocrito seriados 3-4. Buscan el tripanosoma en sangre del cordn. Luego de los 6 meses se pide estudios serolgicos (son positivos hasta los 6-7 meses de vida los Ac derivados de la madre). (Se esperan 9 a 12 meses) ELISA (el comn o en gelatina), IFI, HAI/ con partculas de ltex, AD, Ig M especifica. La IgM fetal no sirve mucho, ya que el exceso de IgG materna puede impedir la sintesis fetal de IgM fetal Microhematocrito + Microhematocrito Ig M + Ig MTTO de inmediato al nio Reevaluar cada 3 - 6 y 12meses

Caso sospechoso: todo RN hasta 1 ao de vida de madre con serologia + Hemograma. Funcin heptica y renal. Eco cerebral y abdominal. Evaluacin cardiolgica. Fondo de ojo. PCR

Es diagnstico cuando 2/3 estudios son positivosy 2 tienen que ser ALGUNO de estos: IFI /ELISA Tratamiento Benznidazol (droga de eleccin) ya que previene la cardiopata pero no se da en la embarazada. o Dosis nios 10-15 mg/kg/da (generalmente se comienza durante los primeros 10 das con 5 mg/kg/da, empezar con dosis bajas) en recin nacidos el tratamiento dura 60 das. o Dosis adulto 5mg/kg/da VO durante 60 das. o Reacciones adversas exantemas alrgicos. Polineuropatas o se deben hacer control a los 10-15 das de tratamiento con estudios hematolgicos. funcin heptica y renal. 48

Nifurtimox se usan cuando hay reacciones adversas al anterior pero es difcil de conseguir o resistencia.lo posee el gobierno. o Dosis nios 15 mg/kg/da. o Dosis adolescentes 12 mg/kg/da. 60 -120 das o Dosis adultos 8 mg/kg/da. o Reacciones adversas Convulsiones. Polineuropata. Anorexia.

Seguimiento parasitemia por microhematocrito a los 15 das de iniciado el tratamiento. control hematolgico, funcin heptica y renal a los 15 das. Control post-tratamiento Control serolgico cada 3 meses debe negativizarse en 2 controles sucesivos (al finalizar el tratamiento y cada 3 meses) Criterio de curacin negativizacin parasitolgica y serolgica en 2 controles sucesivos. Prevencin y control Chagas por insecto vector eliminar vector. Chagas perinatal evaluar a todas las embarazadas y los hijos de madre contagiada. Chagas e inmunodepresin evaluar infeccin en IC con estudios serolgicos y mtodos parasitolgicos directos. Chagas post-transfusionales 2 pruebas serolgicas.

TOXOPLASMOSIS
Zonoosis parasitaria de distribucion universal. En la primera consulta de la embarazada se pide serologa Ig G Reactivo ttulos estables enfermedad pasada. Reactivo ttulos aumentados o disminuidos o Evaluar Ig M (puede quedar por 1,5 aos) e Ig A. IgM (-) infeccin pasada. IgM (+) posible infeccin aguda y se enviar la muestra a laboratorio de referencia donde se realizar un test de avidez para descartar la infeccin aguda. -30 % infeccion reciente dentro de los 4 meses ttulos de IgG (-) no hubo infeccin y debo preocuparme hasta el final del parto, repito serologa cada tres meses Epidemiologa Incidencia de Toxoplasmosis prenatal 2-3/100 nacidos vivos. Solo es posible si la embarazada adquiere la parasitosis en la gestacin. 70% de neonatos infectados son asintomticos y pueden desarrollar manifestaciones tardas (cerca del ingreso escolar). Va de infeccin o Transplacentaria. o Transamnitica por rotura de quiste de tero. Edad gestacional/ trimestre 49

TRIMESTRE RIESGO DAO

1 17% 14%

2 25% 9%

3 65% 0% ( nace sano, pero puede dar sntomas tardos)

El riesgo de infeccion es mayor en ultimo trimestre, pero sin dao en los diferentes tejidos Posibilidades evolutivas en la infeccin de la embarazada AGUDA (infeccin en el embarazo) parasitemia infeccin generalizada o siguiente o Primera mitad del embarazo aborto, alteraciones embrionarias, parto prematuro o nada. o En la 2 mitad aborto tardo, mortinato, parto prematuro, bajo peso al nacer, alteraciones del feto o nada. CRNICA (por ruptura de quiste de una infeccin pasada). o Reactivacin localizada asintomtica. o Reactivacin generalizada (por parasitemia) agudizarse Clnica 70% de neonatos infectados son asintomticos y pueden desarrollar manifestaciones tardas (cerca del ingreso escolar). DEBEN TRATARSE LOS ASINTOMATICOS 1-Periodo de generalizacion o Hepatoesplenomegalia. o Hepatitis. o Anemia. o Plaquetopenia. o Exantema EMP o Miocarditis. 2- Periodod encefalitico manifestaciones neurolgicas 3- Peridodo secuelar o Coriorretinitis. o Hidrocefalia o Calcificaciones cerebrales en un 10%. Triada de sabin o trastornos auditivos. Formas clinicas A- Enfermedad manifiesta en el Rn B- Enfermedad de manifestacion tardia 70% asintomatico C- Enfermedad secuelar en el Rn La enfermedad prenatal se clasifica: 1-Desordenes leves 2-Desordenes graves cuadro smil sepsis (infeccin severa 10% fallece). 3-Desordenes neurologicos

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Diagnstico En la embarazada: 1- Ig G para toxoplasmosis +; se hace Ig M + se hace test de avidez, (la IgM puede permanecer + hasta 1,5 aos) -30 % + (Inf. Reciente dentro de los 4 meses) En el RN: En el Utero (centro de alta complejidad) o IgM e IgA en sangre fetal. o Detectar T. gondii en sangre fetal o liquido amnitico. o PCR en lquido amnitico para detectar el DNA del parsito. Recien nacido: recordar 70% asintomaticos. Sintomatico TTO. Asintomatico: IgM e IgA especficas para Toxoplasmosis a madre y recin nacidos (para comparar ttulos). 100 U/ml negativo. IgM por ELISA 100-140 indeterminado. > 140 positivo. IgG IF positividad persistente de ttulos de Ig G despus de los primeros 12 meses de edad

Evaluacin neurolgica y cardiaca. Hemograma y funcin heptica. Fondo de ojo. Eco cerebral y abdominal; Ac IgG =, IgM negativos Potenciales evocados. Si son + TTO Los nios que viven con VIH suelen no tener elevacin de la IgM, por tanto la seropositividad de IgG es muy sugestiva. Se diagnosticar encefalitis en caso de signos clnicos o radiogrficos caractersticos y se comenzar con ATBterapia emprica. Si el cuadro no mejora puede ser necesario demostrar la presencia del microorganismo, su Ag o DNA en tejido de biopsia, sangre o LCR. Tratamiento La Toxoplasmosis no se trata salvo 51

Infeccin grave (corioretinitis activa/ ME) +GC Neonato. Embarazadas. Inmunodeprimidos. Recin nacido o IgM + IgG a ttulos elevados. Se los trata aunque sea asintomtico para evitar la Corioretinitis (se reactiva e/4-7 aos) o pirametamina/sulfadiazina/leucoborina + cido folinico (puede provocar aplasia medular) durante 9 a 12 meses. o Los ltimos meses pueden sustituirse la pirametamina (dar cido folnico 1 semana ms desde que se interrumpe esta droga). o Si hay Corioretinitis asociada o lesin SNC (LCR con protenas mayor o igual a 1 gr. /dl) asociar corticoides (prednisona) durante 20-30 das. o NO SE TRATA A LOS NIOS SECUELARES. Embarazada o < 5 Mes ESPIRAMICINA 3gr/da o >5 mes PIRIMETAMINA/SULFADIAZINA + A.FOLINICO. La pirimetamina es teratognica por esto no es indicada antes.

Prevencin Para embarazadas con serologa negativa para T.gondii. No emprendern actividades que pudieran exponerlas a excrementos de gato. Lavado de manos y utilizacin de guantes. Coccin adecuada de carnes para su consumo.

SIFILIS
En la primera consulta de la embarazada se pide serologa VDRL. (-) no reactivo repetir a los 3 meses o en el 3 trimestre si hay factores de riesgo. (+) Reactiva confirmo con FTA, si es (+) confirmo sfilis. Hacer pruebas para VIH. Infeccin cerca del parto RN asintomtico y con serologa (-) seguimiento. Epidemiologa Prevalece la infeccin en embarazadas atendidas en hospitales pblicos (>3%). Coinfeccin con HIV, aumenta el riesgo de espiroquetemia y transmisin vertical. Transmisin trasplacentaria y connatal. Mayor riesgo en fase 2 de la sfilis, con una transmisibilidad del 80-90% ms del 50% abortos y mortinatos. Posibilidades evolutivas Abortos. Mortinatos. Prematurez. Bajo peso al nacer. Recin nacido asintomtico. Recin nacido sintomtico. Recin nacido sano. Clnica Sfilis temprana: Manifestaciones antes de los 2 aos. Lesiones mucocutaneas ms frecuentes. 52

o Pnfigo ampollar palmoplantar (exantema). o Lesiones maculopapulares periorificiales. o Rinitis erosiva (tardamente nariz en silla de montar el tratamiento con penicilina no sirve).

Facie caracterstica. Alteraciones esquelticas o Osteomielitis. o Osteoartritis. o Periostitis. o Rarerificacion. Alteraciones del SNC o ME LCR claro .puede ser reactivo. Alteraciones sistmicas o Hepatoesplenomegalia. o Neumona. o Nefritis. Alteraciones hematolgicas o Plaquetopenia. o Anemia severa.

Hepatoesplenomegalia, afectacin miocrdica. Se observan lesiones ampollosas en mano y pie correspondientes a un pnfigo palmoplantar. Sfilis tarda por lesiones (en > 2 aos) presenta la trada de Hutchinson.dientes de Hutchinson, queratosis intersticial, sordera por lesin del viii par.

Diagnstico CASO CONGENITO: 53

1- Todo RN o mortinato cuya madre tuvo sifilis no tratada o incorrectamente tratada 2- Todo RN que presente VDRL + ms alguna de estas: o Signos y sintomas sugestivos de sifilis congenita. o Osteitis (Rx) o Evidencia de seroconversion o IgM + o Con aislamiento de treponemas en material del cordon, lesiones, necropsia por campo oscuro. 3- Todo RN que presente pruebas serologicas + luego del 6 to mes. Caso confirmado IDENTIFICACION DE T. PALLIDUM POR MICROSCOPIA DE CAMPO OSCURO, FLUORESCENCIA DIRECTA U OTRA TINCION (ANTES 7 MES). NIOS >7 MES PRUEBAS TREPONEMICAS Y NO TREPONEMICAS REACTIVAS. Si luego de 6-7 meses la VDRL es (+) Se considera infectado. (-) se considera no infectado. SeguirEstudios diagnsticos en recin nacidos cons probabilidades de sfilis A-Pruebas no treponmicas. VDRL si es > 4 veces el de la madre que no descienden es SOSPECHOSO B-Examen clinico Ecografia cerebral y abdominal Rx de torax y huesos largos. Estudio de LCR. Laboratorio de rutina (Hemograma, recuento de plaquetas, orina completa, funcin heptica y renal). Valoracin visual y auditiva por potenciales evocados. Serologa para VIH, VHB, VHC, herpes (tanto a la madre como al hijo) Si son + o sugestivas se inica tratamiento. Si no se contina. Tratamiento Caso confirmado <7 das de vida PENICILINA G SODICA 100K UI/kg/da cada 12 hs 7-28 das PENICILINA G SODICA 150 K UI/kg/da cada 12 hs >28 das PENICILINA G SODICA 200 K UI/kg/da cada 6hs Si hay compromiso nervioso 300K U/ kg dia 6hs 14 dias. Si el diagnostico es tardio se administra PG 200K u/kg dia 4 -6 hhs 14 diasNIOS CON BAJO RIESGO de sfilis congnita y que no se asegura seguimiento adecuado (nio expuesto, asintomtico). PENICILINA G Benzatinica 50 K UI/kg IM 2 a 3 dosis Se repiten estudios serolgicos y clnicos a los 2-4-6 y 12 meses para control. o Si el LCR es reactivo, a los 6 meses nuevo estudio. o Entre 12-18 meses postratamiento se negativiza la VDRL. 54

10-14 das EV

Raccion de Jarish Herxheimer: cuadro clinico producido por la muerte veloz de treponemas. Consite en: Fiebre, cefaleas, nauseas, mioartralgias, malestar general. Seguimiento Controles clinicos y serologicos 2 -4 -6 -12 meses postratamiento. Estudio visual y auditivo cada 6 12 meses. Prevencin Maximizar esfuerzos para que la embarazada reciba atencin mdica. Solicitar PNT al comienzo de la gestacin y al momento del parto. Si se confirma sifilis solicitar otros estudios para enfermedades de transmisin sexual. Citar pareja y otros hijos. Aislamiento de contacto a enfermos hasta que reciban 24-48 hs de tratamiento.

GONORREA
Enf. causada por N. gonorrhoeae. Epidemiologa Trasmisin transamnitica y Connatal En RN afecta 1-Local a-Oftalmia neonatal (es lo ms frecuente). o conjuntivitis purulenta comienza a los 2 -4 das y sin tratamiento evoluciona a lcera perforada. b- Piel: Abscesos de cuero cabelludo 2- Diseminada o Bacteriemia o Artritis o Endocarditis o Meningitis o Sepsis

Diagnstico BACTERIOLOGICO o Madre hisopado de crvix y lesiones. o recin nacido muestra conjuntival con aplicador de dacrn, LCR, lquido articular, sangre (cultivo), PCR. Tratamiento 55

A-Forma Local (oftalmia, abscesos) Ceftriaxona 25-50 mg/kg dosis nica EV. B-Forma diseminada (Bacteriemia, artritis, endocarditis) C3/ Cefatoxime 100 mg/kg 7dias (Meningitis sepsis) Ceftriaxona 200mg/kg 10 14 dias Tambien tratar madre y pareja sexual. Prevencion en el neonato (oftalmia), sal de nitrato de plata, eritromicina, iodopovidona (como unguentos)

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
En el adulto ocaciona uretritis, ITS. La prevalencia en la gestante es del 6 12 %. Y cursa de manera asintomatica. Epidemiologa Transmisin Transamnitica ascendente y Connatal. Se manifiesta de 2 a 3 meses luego del parto. PI largo. Clnica En en Rn causa: 1-Conjuntivitis purulenta 25-50% comienza a los 7 14 das. <secrecin e irritacin que la gonoccica. 2-Neumona intersticial eosinoflica 5-20%: Accesos de tos (S. coqueluchoso) Eosinofilia (8 -9%) Neumonia intersticial bilateral. Diagnstico Serologia Ig M. Aspirado Naso faringeoBsqueda de Ag en secreciones respiratorias por IFD o ELISA. PCR, imgenes; Rx torax. Tratamiento Cualquier MACROLIDO (realizarlo a madre y pareja). Por ejemplo ERITROMICINA 50 mg/kg/da durante 14 das.

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE
Epidemiologa Produce enfermedad invasiva en embarazadas, neonatos e inmunodeprimidos. El 80% son infecciones perinatales. Reservorio El tracto gastrointestinal y genitourinario en la mujer. El seropito 3. En la mujer, S. agalactiae causa: o Infeccin urinaria o Bacteriuria asintomatica o Endometritis. o Corioamnionitis. o Infecciones de sitio quirrgico 56

Transmisin Transamnitica y Connatal. En Arg (por ley) se hace hisopado anal y vaginal en la semana 35 a 37 En Arg es 1ea causa de sepsis neonatal Temprana.

Clnica 1-ENFERMEDAD TEMPRANA a 7 das de nacimiento. o Generalmente por transmisin transanmiotica o hematogena. o Se asocia con sntomas en la madre. o grave, puede aparecer sepsis y en el 50% de los casos da muerte cerebral. Apnea, shock, CID. Endo y pericarditis. Periodontitis. Endoftalmitis. 2-ENFERMEDAD TARDIA 7 das a 90 dias. o Generalmente connatal o nosocomial. o Se presenta como Meningoencefalitis o infecciones focales. Diagnstico Madre Se toman las muestras entre la semana 35 y la 37 de gestacin. Se hacen cultivos de las secreciones del introito vaginal y de las rectales. RN Realizar cultivos de sangre, LCR y de otros liquidos corporales. Puncinaspiracin de piel y partes blandas. Tratamiento A la embarazada: PG, C1, AMPICILINA, 3dias, hacer urocultivos. Al RN: segn el cuadro: PERO SIEMPRE AMPICILINA/GENTAMICINA Bacteriemia 10 dias Sepsis/ meningitis 14 a 21 dias Osteoartritis 4 a 6 semanas. Profilaxis intraparto Esta indicada si hay cultivos (+) o si existen factores de riesgo sin cultivo como bacteriuria en el embarazo o hijo anterior con S. Agalactiae. Penicilina G 5M UI carga + 2,5M UI c/4 hs hasta el nacimiento.

TUBERCULOSIS
Raro de observar Epidemiologa Muy infrecuente. Trasmisin o Hematogena a partir de 16 semana. o Aspiracin de lquido amnitico. o Connatal. o Postnatal (area). Clnica 1-Forma prenatal (a partir de la semana 16) 57

o Transmisin por va hematgena a partir de 16 semana.

o Afectacin del SNC Dilatacin ventricular Calcificaciones cerebrales. o Hepatoesplenpmegalia. o Sndrome linfoproliferativo. 2-Forma perinatal (del nacimiento hasta 28 dias) o Transmisin por el canal del parto A las 2 4 semanas del nacimiento. o Clnica rechazo al alimento, palidez, irritabilidad, cianosis, otorrea, adenitis, diarrea. o Rx de trax siembra miliar. Diagnstico Madre o Clnico tos + febrcula + sudoracin nocturna + expectoracin hemoptica + adelgazamiento o Epidemiolgico contactos, ocupacin, enfermedades respiratorias previas. o M. Complemtentarios Rx de trax. Baciloscopa y cultivo de esputo. PPD. Placenta (anatoma patologica). Recin nacido o Epidemiolgico madre con TBC. o Clnico: los descriptos o M. Complementarios Rx de torax. Baciloscopa y cultivo Aspirado de secreciones traqueobronquiales Lavado gastrico (3dia) Puncin lumbar LCR

Tratamiento 1- RN con tuberculosis Tto Clasico Isoniazida + rifampizina + pirazinamida + etambutol/estreptomicina. 2- RN sano con madre en tratamiento de 20 das o ms BCG y control clnico. 3- RN sano y madre SIN tratamiento o menor a 20 dias BCG + quimioprofilaxis reforzada por 3-6 meses con isoniazida + rifampicina.

VHB
Epidemiologa El riesgo de infeccin crnica est relacionado inversamente con la edad en la que ocurre la infeccin. El 70-90% de los hijos de madres con HbeAg y HbsAg positivos desarrollar infeccin crnica si no recibe inmunoprofilaxis. 58

El 5-20% se infectarn si la madre tiene HbeAg negativo. Si no se infectan por va perinatal tienen alto riesgo de transmisin horizontal durante los primeros 5 aos de vida.

La infeccion del producto que se produce en el parto y por contacto con sangre materna, es la forma ms eficaz y habitual La transmisin transplacentaria es menor al 2% Clinica En la madre la infeccion aguda puede ser letal. El Rn infectado y sin Tto padece la infeccion aguda. El 10% controla la infeccion, el 90% evoluciona a formas fulminantes, cronicidad, cirrosis HC. Diagnostico 1-Lab de rutina (hemograma, uremia, glucemia, pruebas funcionales hepaticas) 2-Lab especializado: en madre y RN. o HBs Ag (aspirado gastrico del RN) y Anti HBs o HBe Ag y Anti HBe o IgM Anti HBc se encuentra en la infeccion aguda o reciente aunque tengan HBs Ag negativo. Tratamiento En sala de parto RN Gammaglobulina especfica para VHB 0,5 ml/kg IM (nica dosis) primeras 12 hs de vida. Vacuna anti VHB 1 dosis 10 g. Completar con vacuna, al mes 2 dosis y al 6 la tercera dosis. Seguirlos posteriormente con HbsAg y Anti HBs.

VHC
Epidemiologia Riesgo de transmisin perinatal < que VHB. Madre IgG (+) probabilidad de transmisin del 6%. IgG VHC (+) y elevada carga viral probabilidad del 10%. El riesgo de infeccin crnica es alto cuando se adquiere en etapas tempranas de la vida. Diagnostico 1- Lab de rutina 2- Lab especializado o Tamizaje Ac IgG anti- HCV (madre) ELISA o Confirmacion Ac IgG anti- HCV (madre) RIBA En el RN los Ac maternos persisten hasta los 18 meses. Se hace PCR -ARN Tratamiento Adultos se utiliza INF pegilado y ribavirina. (No usar en embarazo, teratogenica)

VHE
Unico transmisin fecal oral no A no B, de reservorio animal y humano. 59

Epidemiologa Via de infeccin durante viremia, via hematgena. Infeccin temprana 12-14 semanas de gestacin. RN de bajo peso. Micro e hidrocefalia. Cataratas. Calcificaciones. Coriorretinitis. Hipoplasia unilateral de miembros. Infeccin tarda Sepsis. Neumonitis atpica de clulas gigantes. Diagnostico Deteccion de Ig M por ELISA y confirmacion con WB

LISTERIOSIS
Listeria monocytogenes. Se la considera una zoonosis o una geogenosis. Causa enfermedad grave en el inmunocomprometido y en la gestante (por depresion inmunologica fisiologica) Epidemiologia o Reservorio el hombre, mamiferos, suelo, H2O o Distribucin universal o La madre se infecta por consumo de alimentos contaminados por orina, heces, (alimentos), sangre, respiratoria, cutnea. o La principal puerta de entrada en la gestante seria la digestiva. o Transmisin al producto: Via hematogena, transamniotica, focos en pared uterina, connatal o La infeccion es mas frecuente en el 2 y 3 trimestre. o Es causa de prematurez Clinica RN: 1- Manifestaciones tempranas o Causa de prematurez, horas hasta los 4 dias, sepsis, abscesos 2- Manifestaciones tardias (por infeccion connatal, instrumental) o Causa MEE purulenta similar a S. agalactiae 90 dias. En la embarazada puede ser asintomatico o cursar con clinica Formas clinicas: En adultos 1-Sepsis mononucleosida (sepsis + FA + S. mononucleosido) Inmunocomprometido 2-Oculoganglionar (conjutivitis, queratoconjuntivitis) infrecuente 3-Cervicoganglionar (SMN) 4-SNC MEE LCR claro o purulenta. (En nios, IC y ancianos), encefalitis, absceso cerebral 5-Gastroenteral (ETA emergente, con Diarrea acuosa y SII) 6-Cutanea (lesion maculopapulosa, con linfangitis, que evoluciona ala ulceracin)

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Diagnostico o Microbiologico, sangre, LCR, liquido amniotico, placenta, loquios. o Serologico IFI, par serologico, aglutinacin rapida. Tratamiento o Ampicilina de eleccion, Penicilina + AMG ( no pasa barrera) o Alternativa TMP/ SMX , Rifampicina, (si pasan barrera) NO UTIL CEFALOSPORINAS

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INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

Generalidades Causa ms frecuente de consulta ambulatoria. Claro predominio en otoo (fines de mayo a junio). Las epidemias duran de 4-8 semanas. El 99% de las infecciones son de origen viral. Pueden ser casos espordicos o epidemias (ms frecuente influenza). Suele comenzar en nios pequeos, los cuales son portadores asintomticos, y luego se propagan. El mayor nmero de infecciones se da en nios entre 4-8 meses y predomina VSR, Influenza y Parainfluenza. En adultos predominan las infecciones por influenza (tipos A y B) y coronavirus. 62

Virosis emergentes: metapneumovirus, coronavirus, SARG (sndrome agudo respiratorio grave).

RESFRO COMN
Sndrome catarral leve, autolimitado, causa principal de morbilidad aguda y de consultas. Evolucion benigna. Etiologa Virus RNA o Influenza. o Parainfluenza. o Rinovirus. o Coronavirus. o Paramixovirus. o VSR. o Enterovirus. Virus DNA o Adenovirus o Herpesvirus Epidemiologa Distribucin: universal. Epidemias anuales, en meses fros. Adultos 2-4 episodios anuales. Nios 6-8 episodios anuales > si concurren a guarderas. Reservorio nios pequeos (asintomtico). Transmisin o va area microgota salival. o contacto directo con secreciones mano, ropa, paales. o Ambas. La amigdalectoma no reduce su incidencia Clnica Perodo de incubacin corto 2-3 das. Secrecin nasal Rinorrea (primero serosa, luego mucopurulenta), estornudos, odinofagia y tos (80%). Irritacin ocular, prdida de los sentidos del gusto y del olfato, sensacin de presin en los odos o senos paranasales, voz nasal. Rinolalia cerrada. En lactantes puede producir una otitis o neumona. (VSR-PARA1) El paciente generalmente se autodiagnostica. Diagnstico El diagnostico es Epidemiolgico, clnico. Laboratorio: Bsqueda de Ags virales en las secreciones respiratorias slo en inmunodeprimidos y < 6 meses y epidemias). ELISA o IFI lactantes, VSR o en los brotes.

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El moco del resfro 1 es trasparente y luego se hace blanco-amarillento. Esto es normal (no dar ATB). Si en 10 das la secrecin se hace mucopurulenta y ftida se debe indicar ATB debido a la posibilidad del desarrollo de sinusitis. CRUP LARNGEO VIRAL LTB Sndrome que generalmente afecta a nios pequeos entre 3 meses y 3 aos. Es una afectacin subgltica que puede causar graves complicaciones. Se caracteriza por: Distress respiratorio Estridor inspiratorio Tumefaccin subgltica

Etiologa PRINCIPALMENTE VIRUS > frecuencia o Virus parainfluenza I (75%) , II y III o Virus influenza A < frecuencia o VSR o Rhinovirus o Adenovirus Ocasionalmente o Mycoplasma pneumoniae o Virus del sarampin (epiglotitis) Perfil clnico Comienzo con signos y sntomas respiratorios leves durante 24 - 48 hs. Tos de tono metlico y profundo. Voz ronca, tos perruna. Luego estridor inspiratorio abrupto, ruidoso, de predominio nocturno. Edema facial cuadros ms severos. Taquipnea, inspiracin prolongada. Tiraje. SIGNO del pistn Rales, roncus y sibilancias. No se observan fiebre, trismo, disfagia, ni aspecto txico. Complicaciones o Por sobreinfeccin bacteriana. o Asfixia por obstruccin. o Edema pulmonar. Formas de presentacin TOUSSING Clasificacin segn gravedad. Un Score de 6 indica internacin. NORMAL=0 LEVE =1 MODERADA =2 COLOR normal Normal Normal TIRAJE normal Leve Moderado ENTRADA normal Poco DE AIRE ESTRIDOR normal Leve Moderada SENSORIO normal Intranquilo Agitado

GRAVE =3 Plido o ciantico Generalizado Mala entrada Severo Somnoliento 64

Diagnstico generalmente clnico. Para confirmar se hace Rx de cuello de perfil, para ver el edema. Imagen en reloj de arena. Tratamiento Vaporizacin Humedad Corticoides inhlados 2mg budesonide, 4ml de fisiologico Corticoides Sistemicos Dexametasona Intubacion, Adrenalina

EPIGLOTITIS: 95% causada por H. influenzae, antes de la vacuna., NO ES de etiologia viral. Bacterias aisladas S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes.

VIROSIS RESPIRATORIAS
VSR
Epidemiologia Solo se puede star infectado una sola vez Distribucin: universal. NEONATO, INMUNODEPRIMIDO Prevalencia otoo, invierno y otro pico en octubre. Edad < 2 aos (ms frecuente de 6 semanas a 6 meses). En adultos se da en los inmunodeprimidos (presentacin grave). El 25-40% afecta vas areas inferiores y el 1-2% requieren hospitalizaciones. Transmisin respiratoria, por secreciones o por contacto directo. Serotipos o AyB Perodo de incubacin 4 6 das. Enfermedad produce BOR (bronquitis obstructiva recurrente). Resfro. Crup. Traqueobronquitis. Bronquiolitis. BRONQUITIS ESPASMODICA Neumona En la primo infeccion Sndrome coqueluchoso. Clnica Fiebre y faringitis 3 a 7 das. Tos recurrente. Asma. Bronquitis. Sibilancias. IRA con fiebre 65

Apneas frecuente en lactantes, puede ocacionarles muerte sbita. Casos severos cianosis, hipoxemia, hipercapnia, acidosis.

Exmenes complementarios Telerradiografa de trax atrapamiento areo con hiperexpansin y horizontalizacin de las costillas. Diagnstico Deteccin de Ags virales con IF y ELISA. Prevencin Vacunas a virus vivos atenuados. Acs monoclonales para la 1 etapa de la enfermedad, generalmente en neonatos.

PARAINFLUENZA
Predominio estacional ms frecuente en invierno y primavera. Gnero paramixovirus. Distribucin universal. Presenta 4 tipos antignicos diferentes: 1, 2, 3 (los ms importantes), 4A y 4B. Edad mayor afectacin en < de 2 aos. Transmisin persona a persona por la microgota salival o contacto directo con secreciones. Perodo de incubacin 2 6 das. Eliminacin desde el 4 -7 das hasta el 14.

Clasificacin Tipo 1 NEUMONIA Y CRUP VIRAL infeccin febril de vas areas superiores, otitis media, faringitis, resfro comn, crup, edema de glotis nocturno en < de 2 aos consulta de emergencia. Tipo 2 infeccin de vas areas superiores leve. Tipo 3 bronquiolitis y neumona del lactante (<4 meses). Tipo 4 sndrome inespecfico, meningoencefalitis a LCR claro (asptica). Clnica Faringoamigdalitis. Bronquiolitis -crup viral -neumonias INF SUPERIOR EN LACTANTES laringitis en ADULTOS Neumona. ANCIANOS Diagnstico Deteccin de Ags virales por IFI o ELISA (se pide un hisopado orofarngeo en adultos y aspiracin de secreciones en los nios deben guardarse refrigeradas). Prevencin Vacunas a virus vivos atenuados en etapas de investigacin

ADENOVIRUS
Epidemiologa

virus temido

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Distribucin universal Virus ADN de cadena doble, sin envoltura. Tiene ms de 50 serotipos agrupados en 6 subgneros (A-F). o C (2-5), B (3-7) y E (4) tienen tropismo por el epitelio respiratorio. o D (8-19-37) tienen tropismo por el epitelio conjuntival. o F (40-41) tienen tropismo por el epitelio gastrointestinal. Prevalencia estacional, en meses de invierno-primavera. Edad ms frecuente en < 10 aos. Transmisin por secreciones. o Respiratoria excrecin por 15 das. o fecal-oral excrecin por 2-3 meses. Pueden infectar cualquier epitelio (conjuntival, respiratorio, entrico). Produce infeccin resistente en tejido linfoide. SINDROME LINFOPROLIFERATIVO Tener precaucin en inmunocomprometidos y nios con antecedentes de infeccin anterior SOBRE INFECTA- SARAMPION Y COQUELUCHE

Clnica 1-Infeccin subclnica 2-Infecciones respiratorias B -C. AUMENTA PCR + 100 o Resfros. o Faringitis. o Amigdalitis exudativa. o Sindrome coqueluchoso. o Bronconeumonas. 3-Fiebre faringoconjuntival generalmente asociado a exantemas. 4-Hematolgicas o Sndrome Hemofagoctico causa incierta. Produce aplasia medular muy agresiva, puede producir encefalopata. a veces que el paciente se presenta con ictericia y anemia. Diagnstico es por puncin de mdula sea. 5-Oculares D o Conjuntivitis. o Queratoconjuntivitis. 6-Tubo digestivo F o Invaginacin intestinal causa de abdomen agudo quirrgico en pediatra. o Hepatitis. o Vmitos y diarrea severa. 7-Cardiovascular o Miocarditis. o Pericarditis. 8-Urinario o Cistitis hemorrgica. Formas graves en lactantes, ancianos e inmunocomprometidos. Sndrome de distrs respiratorio. Fallo multiorgnica. CID. 67

Encefalitis. Sndrome de Reye o encefalopata con degeneracin heptica grasa. o de 2 a 18 aos o letalidad 10 40% o asociado a varicela, influenza B, en menor grado a influenza A, uso de AAS. Shock sptico

Diagnstico Deteccin de Ags virales por IFI (la respuesta inmune es por serotipo). Aislamiento viral en secreciones respiratorias, conjuntivales o en materia fecal. Prevencin Vacuna inactivada o con componentes de la cpside viral. Letalidad en neonatos 80%. Tratamiento IFN aerosolizado. Ribavirina EV.

BOCAVIRUS
Afecta al tracto respiratorio inferior. TODO puede hacer desde resfrio a neumonia. Ms frecuente en <1 ao. Clnica fiebre leve a moderada, bronquiolitis, crisis asmtica, distrs respiratorio agudo.

METAPNEUMOVIRUS (hMPV)
Familia: paramixoviridae. Ms frecuente en < de 2 aos. Ocaciona o Sndrome bronquial obstructivo. o Bronquiolitis. o Fiebre faringoconjuntival. o A veces con adenopatas locales. o Sndrome gripal con IFD - para otros virus respiratorios. Se les realiza estudios de la deglucin porque puede estar alterada y ser causante de infeccin por otros virus distintos al hMPV.

DIAGNSTICO DE VIROSIS RESPIRATORIAS

Epidemiolgico. Clnico. Mtodos auxiliares. o Deteccin de Ag virales por IFI especfica, ELISA en secreciones respiratorias (con cnula intranasal se aspira en caso de nios) o por hisopado retrofarngeo (salvo Bordetella porque es inhibido por el algodn).

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o Orden del estudio primero para VSR, y se proseguir luego con influenza, parainfluenza y por ltimo adenovirus. En inmunocomprometidos se pedir el estudio para todos los virus por posible asociacin. o Hemograma leucopenia. o PCR. Solo elevan 90 + 100 adenovirus,influenza o Deteccin de partculas virales por cultivo. o Deteccin de partculas virales por microscopa electrnica o Estudios serolgicos IFI e EIE para adenovirus par serolgico IgM e IgG por neutralizacin. Tratamiento Medidas de sostn para mejorar la ventilacin y los episodios de broncoespasmo, por ejemplo en el caso de VSR. En <18 aos, si no se sabe su etiologa no usar AINES por el riesgo del desarrollo del Sndrome de Reye. Adenovirus IFN aerosolizado y ribavirina EV. VSR ribavirina. Tambin Ig EV con elevados ttulos de Acs neutralizantes anti VSR o Acs monoclonales humanizados (polivizunala) se usa en nios muy pequeos de bajo peso. Prevencin Lavado de manos ms importante. Uso de guantes, antiparras y barbijo. Evitar contaminaciones con secreciones respiratorias. Aislamiento de contacto. Adenovirus vacuna inactivada oral (serotipo 3, 4, 7) y parenteral (3, 7, 21). VSR vacuna en evaluaciones dirigidas a glicoprotenas F y G.

INFLUENZA
Virus ARN. Familia ortomixoviridae. Serotipos en humanos: A, B (estos 2 son los de > circulacin) y C. Protenas de superficie o Neuraminidasa (N1 y N2) o Hemaglutininas (H1, H2, H3) Su genoma esta segmentado y tiene polaridad negativa, por lo que experimentan redistribucin gentica con facilidad, causando variaciones genticas, este es un dato muy importante para la preparacin de las vacunas. Existen 2 variaciones genticas o Cambio antignico mayor en uno o dos Ags, es responsable de pandemias (ocurren cada 10 aos). Subtipos totalmente nuevos (virus A). o Cambio antignico menor en algn aminocido, ocurre anualmente. Responsables de epidemias y brotes regionales. Virus A y B. Denominacin del virus: tipo de cepa, origen geogrfico, n de cepa, ao de aislamiento, cdigos de subtipo de hemaglutininas y neuraminidasas. Ej: A/SYDNEY/5/97(H2N2) Transmisin 69

Por va area y contacto directo con secreciones o materiales contaminados. Persiste por horas en el ambiente fro y seco.

Reservorios Hombre Animales o Aves acuticas (reservorio natural de todos los subtipos) ej: pato o Cerdos intermediarios de nuevos virus. Transmisibilidad Adultos 3-5 das, desde el comienzo de los sntomas (1 milln de partculas virales/ml de secrecin respiratoria). Nios hasta 7 das. Tasa de ataque 20-50% Distribucin universal pandemia, epidemia o caso espordico. Clnica Perodo de incubacin 1-7 das. Perodo de estado o Neonatos y < 2 meses apneas, mayor riesgo de sepsis virales. o Lactantes y < 2 aos fiebre de 39C, anorexia, cefalea, vmitos, nauseas, dolor abdominal, adenitis cervicales, otitis, traqueitis, tos (predominan los sntomas digestivos ms que los respiratorios) S.coqueluchoso o Adultos fiebre de 38-38,5C, cefalea constante, dolor retroocular, escalofros, mialgias, tos productiva, inyeccin conjuntival, exantema facial, odinofagia (predominan los sntomas respiratorios ms que los digestivos). Caso sospechoso: Enfermedad respiratoria aguda con fiebre de ms de 38C en axila, mialgias generalizadas, postracin, acompaada de odinofagia y/o tos, cefalea retroorbitaria; en ausencia de otros diagnstico confirmado (en verano diferenciar con dengue). Caso confirmado: Caso sospechoso + confirmacin por estudios de laboratorio. Modalidad de vigilancia Notificacin semanal desde entidades centinelas de casos sospechosos, confirmados y complicaciones. Amantidina/Rimantidina en personas en riesgo. Vacuna Complicaciones 1- Influenza complicada 2- Influenza NO complicada 1-Influenza complicada Respiratorias laringitis, bronquiolitis, neumona 1ria la mas GRAVE SNC encefalitis, meningoencefalitis a LCR claro, sndrome de Guilln-barr, neuritis. mielitis 70

Cardiovasculares miocarditis, pericariditis, flebitis. Sobreinfeccin por neumococo ms en ancianos y nios pequeos+FRECUENTE o Otitis, sinusitis. o Neumonas. Tambin por S. pyogens, S. Aureus, M. pneumoniae (neumona intersticial). Sndrome de Reye grave proceso peditrico, de etiologa desconocida, que provoca insuficiencia heptica y afectacin del SNC. o Frecuencia mayor en menores de 7 aos (70%). o 0,3-2 casos/100 mil nios < de 18 aos. o encefalopatas agudas a LCR normal y edema cerebral. o hgado con degeneracin grasa (TGP-TGO alta, billirrubinemia >4 mg %). o antecedentes de influenza B o varicela y uso de AAS. NIOS ADULTOS 93 71 (supera los 39 C) (37,8- 38,8C) 81 72 69 37 68 67 37 64+ 33 62+ 86 67 62 31 26 23 90 82 62 0 7 4

Diferencias entre nios y adultos SNTOMAS GENERALES Fiebre Cefaleas Anorexia Malestar Escalofros Mialgias SNTOMAS RESPIRATORIOS Tos Rinorrea Dolor de garganta OTROS SNTOMAS Dolor abdominal Vmitos Nauseas ...En los nios es de comienzo sbito...

Diagnstico Epidemiolgico Clnico Mtodos auxiliares o Laboratorio aislamiento viral, investigacin de Ags virales en secreciones nasofarngeas (IFI o ELISA). o Estudios serolgico (par serolgicos). o Cultivo clsico y rpido. Tratamiento De sostn hidratacin y antitrmicos (paracetamol). Especfico o Amantidina y Rimantidina para virus influenza A, PROTENIA M2 primeras 48 hs, disminucin de los sntomas respiratorios y sistmicos en un 80%. Se da en comunidades semicerradas. Tienen como efectos adversos ansiedad e insomnio. Dosis en nios es de 5 mg/kg/da y en adultos 200 mg/kg/da durante 5-7 das. 71

o Zanamivir y Oseltamivir para virus A y B, primeras 36 hs (son inhibidores de la neuraminidasa). 30% disminuye la duracin de la enfermedad. 40% disminuye la severidad de los sntomas. 50% disminuye enfermedades secundarias. Dosis 75-150 mg/da, durante 5 das. o Se debe empezar el tratamiento antes de las 48 hs del diagnstico con ambos INDICACIONES o Brote o Gripe grave o Acortar sintomas por trabajo Medidas de control Individual uso amantadita o rimantidina en pacientes de alto riesgo, en casos de epidemia, por 15 das. Comunitaria educacin e higiene personal, bioseguridad, normas nacionales de vacunacin.

Vacunas antigripales
1) Celulas enteras inactivada Inactivada.cepas a y b OMS mas reactogenica 2) Ag parcelares (SPTIL) Uso en PEDIATRIA, con Ag internos y Ags de sup. 3) Ag parcelar SOLO con Ags de Superficie H y N menos ractogenica mas inmunidad 4) Intransal aprobada en USA, no argentina 1-CELULAS ENTERAS a y b Polivalente, con 3 cepas (2 A y 1 B) de virus gripal fraccionado, inactivado y purificado. Va IM. Aplicar en otoo, a partir de los 6 meses de edad. La OMS estima las cepas que van a circular y realiza la vacuna 1ero en EL NORTE y luego pasan al HEMISFERIO SUR al proximo ao. EDAD 6-35 meses 3-8 aos >9 aos DOSIS O,25 ml 0,50 ml 0,50 ml N DE DOSIS 1 o 2 dosis, con 1-2 semanas de separacin idem 1 dosis TIPO Split idem idem

SE da en 2dosis de 6 meses a 8 aos la 1era en MARZO y la 2da en ABRIL De 9 aos en adelante 1dosis EN MARZO Tienen fecha de vencimiento el 31 de octubre, es cuando termina la circulacion del virus Indicaciones GRUPO 1 Alto riesgo de enfermar o >65 aos. o adultos y nios con afecciones crnicas cardiopulmonares. o paciente inmunocomprometido con enfermedad metablica, renal, crnica. 72

o nios en terapia con AAS. o embarazada de ato riesgo (despus de la semana 14). GRUPO 2 Alto riesgo de trasmitir o trabajadores de la salud. o trabajadores de instituciones semicerradas. o convivientes con inmunocomprometidos. Temperatura para conservarla 2 8 C.

Eficacia: Unica vacuna que se miden 3 eficacias: 1-de campo (prevencion de la enfermedad) 85-90% 2-disminucion internacion 60% 3-disminucion mortalidad 80% EFECTOS adversos: dolor local, flogosis, malestar febricula, fiebre, mialgias.

GRIPE AVIAR
Enfermedad infecciosa de las aves causada por el virus influenza tipo B. Del mismo existen dos variantes, una leve y otra mortal (con un 50% de mortalidad), esta es la que se cree que est circulando. Hay 16 H y 9 N, los de mayor mortalidad son los H 5 y 7. En el primer caso en humanos en 1997 se describi H5 y N1 (que es el comn en humanos). Hay 31 pases con gripe aviar en el mundo y 10 de ello con casos en humanos (datos de 5/7/06). Reservorio natural del virus, al igual que los dems infuenzavirus son las aves acuticas migratorias, luego las aves de corral. El ave enferma, si sobrevive, excreta el virus por la respiracin por 10 das, este virus puede permanece viable buen tiempo en lugares fros, oscuros y hmedos (la luz y el calor lo inactivan). clnica fiebre, mialgias, conjuntivitis, odinofagia y cefalea, ms diarrea grave (esto ltimo debe hacer sospechar la enfermedad por no estar en la gripe normal). complicaciones o Respiratorias bronquitis o neumona. DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO o Neurolgicas meningitis, encefalitis, sndrome de Guilln-Barr. o Cardiovasculares miocarditis o pericarditis. o Puede haber una complicacin por sobreinfeccin bacteriana (otitis, sinusitis o neumona). Tratamiento Oseltamivir y Zanamivir.

FARINGOAMIGDALITIS
Proceso infeccioso que compromete amgdalas, pilares, istmo, vula y paladar blando. Etiologa Viral 60-70% o Tienen un perodo de incubacin corta.

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o ms frecuentes rinovirus, coronavirus, VHS I y II, CMV (pseudomembranas mucosas que se desarman. Perodo de incub: 50-60 das), VEB, adenovirus, influenza, Parainfluenza (tipos 1, 2, 3 y 4), coxsakie, HIV. Bacteriana o S. -hemoltico del grupo A (S. pyogenes) ms frecuente (40%). o anaerobios, N. gonorrhoeae (<1%), C. diphteriae (<1%), A. haemolitycum, T. pallidum, Y. enterololtica, M. pneumoniae. Mictica cndida. Parasitaria.

Fisiopatogenia La flora normal orofarngea contiene cerca de 50 especies diferentes. Anaerobios 100/1 con respecto a aerobios. Si hubo una infeccin viral previa, las bajas defensas propician la adherencia de otros patgenos. A medida que la infeccin progresa la [O2] y el pH, el edema local. La mayora son infecciones exgenas. La incubacin puede ser breve de 2 a 5 das o ms prolongado como en el virus Epstein Barr, de 30 a 50 das. Los virus daan directamente la mucosa farngea (DAO CITOLOGICO) y pueden migrar al tracto respiratorio inferior o causar viremia. El VEB se disemina por T. Linftico (al igual que los adenovirus) dando un sndrome Linfoproliferativo. Otra posibilidad es que la faringoamigdalitis viral aparezca formando parte de una enfermedad sistmica como rubola, varicela o sarampin. Epidemiologa En los < de 3 aos la etiologa es generalmente viral. Faringoamigdalitis por S. hemoltico (generalmente del grupo A). o ms frecuente en otoo y al inicio de la primavera. o Afecta generalmente a nios en edad escolar (5-15 aos), siendo ms frecuente en varones. El 20% de los escolares es portador. Factores de riesgo hacinamiento y portadores convivientes. En nios mayores, adolescentes y adultos se debe tener en cuenta o VEB y M. pneumoniae con poliadenomegalias subagudas maxilares. La faringoamigdalitis puede ser eritematosa o pseudomembranosa. Existe hiperplasia amigdalina. Esplenomegalia. Cefalea. Etc. o N. gonorrhoeae, T. pallidum, HIV: en los sexualmente activos.

Faringoamigdalitis virales
Dan febrcula <38 FIEBRE (no siempre) Presentan catarro, otalgia, odinofagia y odinodisfagia muy marcadas que dificultan la
deglucin, tos, DISFONIA estornudos y una mnima repercusin general. Conjuntivitis, vesiculas, erosiones. Hiperemia, hiperplasia folicular farngea, lceras en caso de herpangina, exudado confluente y adenopatas en infeccin por adenovirus.

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 En la infeccin por parvovirus B19 se pueden encontrar vesculas (esto orienta al

diagnstico diferencial). Se diferencia de la vescula herptica porque nunca afecta la parte anterior de la boca. El VEB puede dar pseudomembranas que pueden ser confundibles con difteria, pero al dar un -lactmico aparece un exantema generalizado. Adems de la faringitis eritematosa, el catarro y la febrcula, se agregan o pseudomembranas (en infeccin por VEB). o vesculas (en la herpangina o infeccin por Coxsakie). o adenopatas (en infeccin por Adenovirus) Diagnstico Epidemiologico-Clnico Tratamiento sintomtico Si se presentan dudas con VEB y hay mucha fiebre, no dar un lactmico, dar otro ATB: cuidado!! Exantema por reaccin cruzada.

Faringoamigdalitis streptococica
Agente etiolgico S. -hemoltico del grupo A (S. pyogenes). Transmisin por la microgota salival. Patognesis cido lipoteicoico media la adhesin bacteriana a la membrana plasmtica de las clulas epiteliales respiratorias. Las clulas fagocticas actan reconociendo este cido y a la protena M (bloquea la actividad del complemento y es antifagoctica). Tiene RCP/ALT.

Clnica Se presenta en forma paroxstica (brusca), con fiebre elevada (39C-40C), cefalea (en el 80% de los pacientes), odinofagia, odinodisfagia, nuseas, vmitos, dolor abdominal (en el 60% de los pacientes), (angina roja que vomita) Enantema faucial y lingual - lengua saburral enl PI, malestar general. Se la conoce como la angina que vomita. Al examen fsico o eritema puntceo. o angina crptica con importante edema (puede afectar la respiracin), petequias en paladar y en la lengua. Enantema eritemato ramoso- EMR-petequial. o La lengua presenta las siguiente evolucin: 1 das: lengua saburral al 2 -3 er dia del PE 2 da: lengua en doble V (V posterior blanca y V anterior roja, adelante comienza a despapilarse dejando una superficie brillante roja). 3-4 da: lengua afambruesada (de gato, de frutilla). En caramelo de frutilla, Patognomonico

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o Adenomegalias submaxilares y cervicales dolorosas. NO presentan rinorrea, tos, disfona, conjuntivitis ni diarrea, a diferencia de las virales. Estado de portador de SBHA o Hay episodios de FA con signos y sntomas de infeccin viral. o El medio epidemiolgico sugiere causa viral. o Falta de respuesta al tratamiento ATB. o Se demuestra la presencia de SBHA del mismo serotipo entre episodios. o El estado de portador disminuye cuande se mejora la mecnica respiratoria. Estos pacientes poseen altos niveles de ASLO (Acs antiestreptolisina O). FA recurrente (2 en 6 meses, 5 en 1 ao). o Prevalencia estacional. o Clnica de infeccin por SBHA. o Ausencia de SBHA entre los episodios. o Sntomas areos. o Identificacin de SBHA en distintos episodios y de distinto serotipo. o Tratamiento penicilina + rifampicina (10 mg/kg/da).

Complicaciones de FA por SBHA LOCALES (supuradas) o Flemn amigdalino, adenoflemn, absceso retrofaringeo, absceso periamigdalino. o Ocasionales sinusitis, OMA, mastoditis, neumona, mediastinitis, bacteriemias, sepsis (en inmunodeprimidos), shock txico. SISTEMICAS (no supuradas) o Fiebre reumtica. VER FIEBRE REUMTICA. o glomenulonefritis (entre 1-2 semanas). Luego de unos das de la infeccin se pide anlisis de orina para evaluar la funcin renal (puede haber GNF subclnica). 76

Diagnstico etiolgico Objetivo primario diferenciar la FA viral de aquellas causadas por otros agentes. hay que demostrar el SBHA en fauces durante el perodo de estado. Hisopado de cara interna de amgdalas y pilares, se envia a cultivo. Temperatura AMBIENTE. Cultivo semanas en agar -sangre de carnero al 5% incubado durante 24-48 hs, a 3537C. Conservar la muestra a temperatura ambiente (no en heladera). Mtodos rpidos o Aglutinacin con partculas de latex, ELISA (95-99% de especificidad), se usan poco en la Argentina debido a su alto costo. o El Ac que se mide para EBHA es el antiestreptolisina O VER fiebre reumatica. La meseta a la que llega la concentracin de este anticuerpo puede durar aos desde que apareci la infeccin, por lo que el resultado de la serologa en este caso debe interpretarse con cautela. Interpretacin de resultados. Tratamiento PENICILINA (VO o EV) 50.000 UI/kg/da, c/8-12 hs, durante 10 das (dosis mxima 1.500.000 UI/da). PENICILINA BENZATINICA Se usa como tratamiento en lugar de amoxicilina y de penicilina V. Esta no es una buena prctica porque va IM alcanza baja concentracin sangunea por largo tiempo, entonces, atena los sntomas pero no elimina la bacteria. Este tipo de penicilina solo est indicado para la profilaxis de fiebre reumtica y para la sfilis y en algunos casos en el NO cumplimiento. AMOXICILINA 70 mg/kg/da, c/8 hs. 7-10 dias Cefalosporina de 1 Generacin o CEFALEXINA dosis nios: 50-100 mg/kg, c/6 hs. dosis adultos: 2-3 gr/da. Alrgicos a penicilina ERITROMICINA, AZITROMICINA o CLARITROMICINA. Hoy existe un 5% de Estreptococo resistente a los macrlidos. En infecciones severas (sepsis, fascitis necrotizante y miosis) las bacterias son capaces de desarrollarse sin pared por lo que no se puede utilizar Penicilina. Est indicada Clindamicina en estos casos, pues acta sobre las protenas.

Angina de Plaut Vincent

Etiologa fusobacterium spp y borrelia vincenti.( asociacion furoespirilar) Es unilateral, ulcerada necrotica pseudomembranosa y con adenitis unilaterales desiguales. HALITOSIS Frecuente en inmunodeprimidos (HIV+) y en adultos con fatiga y estrs. Puede Generalmente presentar antecedentes de lesiones dentales. Puede acompaarse de fiebre alta y vmitos. En pacientes IC es ms comn al igual que pacientes con tumores bucofarngeos. Se hace diagnstico diferencial con difteria, por las pseudomembranas. Tratamiento penicilina o Amoxicilina

Faringitis por Arcanobacterium haemolitycum

Afecta a adolescentes y a adultos jvenes. 77

Ocasionalmente con exantema EMP escarlatiforme. No hay enantema lingual ni petequias en el paladar (al igual que con el S. hemoltico del grupo A).

Faringitis por Yersinia enterocoltica

Faringitis exudativa. Fiebre, adenitis cervical, dolor abdominal con o sin diarrea.

Faringoamigdalitis por Salmonella Typhy

Angina de DUGUET Lesiones ulcerosas ovales en pilares anteriores.

OTITIS MEDIA AGUDA

Infeccin de la mucosa que tapiza el odo medio, de comienzo agudo, con una duracin de 7 a 10 das y no mayor a 3 semanas. El trasudado de odo medio puede persistir mientras duren las condiciones desfavorables. Mucha infecciones respiratorias se complican con OMA o sinusitis. o ms comn en los nios (de 3 meses a 3 aos) por la disposicin anatmica de la trompa de Eustaquio (ms corta, horizontal y cartilaginosa). Constituyen 30% o ms de las consultas peditricas. Hay mayor incidencia en los 3 a 36 meses de vida. 70% de presentacin del primer episodio antes de la edad preescolar. Puede producir hipoacusia conductiva. Mayor frecuencia en invierno y primavera. OMC Micoplasma pneumoniae

Agentes etiolgicos OMA S. pneumoniae (30 a 40%) H. influenzae (20 a 30%) Moraxella catarralis S. piogenes S. aereus Bacilos gramnegativos Clamidia trachomatis Virus (20%)

Pseudomonas aeruginosa. S. aureus. Proteus spp. E. coli. B. fragilis.

Miringitis ampollar: Inflamacin de la membrana timpnica por Micoplasma pneumoniae. Fisiopatogenia de la O.M.A La presin negativa creada por la obstruccin de la trompa de Eustaquio ocasiona un derrame seroso. El aire se reabsorbe y se genera una presion negativa que aspira microorganismos de la faringe. Evolucin del derrame: infeccin bacteriana, drenaje por la trompa (que es ms corta y ms horizontal en nios). Factores que favorecen la persistencia de lquido en el odo medio La horizontalizacin de la trompa de Eustaquio y su menor longitud favorecen el pasaje desde faringe al OM; por eso es ms comn la patologa en nios. 78

El tomar bibern crea presin negativa (por apertura de la trompa) que favorece el pasaje de grmenes desde faringe al OM. < 2 aos puede ser un problema la debilidad del cartlago de sostn tubario. Es una obstruccin funcional que predispone a la infeccin. Obstruccin mecnica intrnseca de la trompa por edema de la mucosa de la misma. Obstruccin mecnica extrnseca (por plipos por ejemplo). Adenoides Hipertrofia de la amigdala faringea. Inmunodeprimidos. Infecciones virales previas. Paladar hendido: al ser respiradores bucales tienen ms cuadros de infeccin de la va area superior de lo normal y el nmero de infecciones de esta zona, es un factor predisponente. Alergia rinofaringea.

Factores de riesgo Ser varn. Ausencia de lactancia materna. Concurrencia a guarderas desde edades tempranas. Fumadores en el hogar. Padres o hermanos con antecedentes de OMA. Alteracin de los mecanismos defensivos. Inmunodeficiencias (falta de Ig A). Formas clnicas OMA episodio agudo luego de una infeccin respiratoria de vas areas superiores. OM recurrente 3 episodios en 6 meses, o 4 en 1 ao. OM serosa presencia de exudado ambarino o azulado de duracin variable (3 semanas a 6 meses). OM crnica supurada exudado purulento, resistente a tratamiento antibitico por va sistmica. Signos clnicos inespecficos Rinorrea serosa o mucopurulenta. Tos seca o productiva. Fiebre alta (38-39). Llanto e irritabilidad ms a la noche (tener cuidado porque puede confundirse con meningitis). Vmitos y diarrea. Desinteres, rechazo de la comida. Signos especficos Dolor referido al odo.Otalgia es por irritacion de plexos nerviosos faringeos. Otorrea de inicio brusco. Otoscopa de luz o tmpano eritematoso o abombado. o o prdida del tringulo luminoso indica estadio ms avanzado que el anterior. o retraccin del mango del martillo. 79

Complicaciones No supurativas o Hipoacusia. o Timpanoesclerosis. o Bacteriemia (1,5 a 6%). Supurativas: o Intratemporales Mastoiditis ms comn en las OMC. Laberintitis. Petrositis. Parlisis facial. o Intracraneales menos frecuentes Abscesos cerebrales. ME. Llevan a a internacin y tto EV, manejo Es. Trombosis de los senos. Diagnstico Otoscopa de luz Neumatoscopa 100% de especificidad y sensibilidad. o Se ve la falta de movimiento de la membrana timpnica. Bacteriolgico slo indicados en o Formas agudas con tmpano abombado, supuraciones persistentes, inmunodeficiencias, formas clnicas con complicaciones. o Nunca se hisopa, se lava bien el odo y se punza miringotomia (puncin profunda). o Se puede tambin punzar cuando el paciente est muy dolorido, cuando es un inmunocomprometido, cuando fall el tratamiento o cuando tiene una complicacin. Otomicroscopa, impedanciometra, reflexometra acstica.

Tratamiento emprico Amoxicilina de eleccin en el primer episodio. o Nios 70 mg/kg/da. o Adultos 1 gr cada 8 hs. Esquemas alternativos o Amoxicilina-Clavulnico. o Cefalosporinas de 2 generacin (Cefuroxima).

10 14 das

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o Macrlidos Azitromicina, Claritromicina. o Ceftriaxona solamente en complicaciones.

Para Otitis Media Crnica: agregar preparados locales con ATB.

SINUSITIS
Inflamacin de las mucosas que reviste los senos paranasales. Fisiopatogenia Al nacer el desarrollo de las cavidades paranasales es incompleto, excepto los senos etmoidales. Los senos maxilares alcanzan su desarrollo a los 7 aos de edad. Los frontales se completan a los 12 a 20 aos. El seno esfenoidal puede estar ausente (3 a 5% de la poblacin), se desarrolla a los 6 aos. En los nios predominan las infecciones etmoidales y maxilares. Factores predisponentes Frecuentes o infecciones virales, rinitis alrgica, alteraciones anatmicas de la nariz, cigarrillo, asma, inmunodeficiencias, infecciones dentarias. Infrecuentes o traumas, tumores, cuerpos extraos, fibrosis qustica, atresia de coanas, inmersin. Clasificacin Sinusitis Aguda menos de 3 semanas de evolucin. Sinusitis subaguda entre 3 y 10 semanas de evolucin. Sinusitis crnica ms de 10 semanas de evolucin. Etiologa frecuente S. pneumoniae H. influenzae Moraxella Bacillos Gram negativos Hongos: Aspergillus y Mucor (en inmunodeprimidos). Clnica Rinorrea posterior, purulenta de una o las dos fosas nasales. Epistaxis ocasional. Dolor segn localizacin maxilar, frontal, etmoidal, esfenoidal. Cefalea. Obstruccin nasal y trastornos olfatorios. Sinusitis etmoidal edema palpebral, parpadeo excesivo. Sinusitis maxilar signos de infeccin dentaria asociada. Complicaciones celulitis orbitaria (grados 1 -5) 81

trombosis del seno cavernoso. osteomielitis de crneo. meningoencefalitis. Diagnstico Clnico Anamnesis, examen fsico de faringe, fauces, odos y dientes. Antecedentes resfro, gripe, alergia. Radiolgico Rx de senos paranasales en mayores de 1 ao: opacidad, engrosamiento de la mucosa, niveles hidroareos. TAC y RMN se utilizan cuando se sospecha una complicacin o en una sinusitis etmoidal o esfenoidal. Puncin y aspiracin de los senos o Complicaciones. o Inmunodeprimidos. o Mala respuesta al tratamiento. o Sinusitis crnica de difcil resolucin.

Tratamiento Amoxicilina de 1 eleccin. Esquemas alternativos o Amoxi-Clavulnico, Axetil-Cefuroxima, Fluoroquinolonas.

Tratamiento de sostn vasoconstrictores, corticoides, antihistamnicos. Tratamiento quirrgico formas graves y formas micticas.

SINDROME COQUELUCHOSO
Tos en accesos o en quintas con o sin apneas (en lactantes por sistema respiratorio inmaduro). Se llama sndrome coqueluchoso porque no sabemos si la etiologa es Bordetella pertusis. Etiologa del Sdme Coqueluchoso: Virus Adenovirus, Sincitial Respiratorio, Parainfluenza (principalmente el tipo 3), Citomegalovirus. Bacterias 82

o o o o Parasitos:

Bordetella pertussis, parapertussis y bronquiseptica, Chlamydia trachomatis Haemophilus influenzae. Micoplasma pneumoniae.

COQUELUCHE
Agente etiolgico Bordetella pertusis Epidemiologa Enfermedad de distribucin mundial. Hay 50 millones de casos anuales. 600.000 muertes anuales. En Argentina habia epidemias cada 2 o 3 aos. con la vacuna disminuyo. Pero esta en reemergencia desde 1998 Tasa de ataque del 90%. o La inmunidad despus de la ltima dosis de vacuna (a los 6 aos) dura de 3 a 5 aos, con la vacuna acelular no habra estos inconvenientes ya que se puede vacunar cada 10 aos. Grupo de edad ms expuesto: nios menores de 4 aos causando un alto % de hospitalizaciones. Y ADOLESCENTES Y ADULTOS Letalidad en menores de 1 ao: 1%. enfermedad importante en pacientes con problemas cardacos o respiratorios. Puede dejar secuelas neurolgicas para toda la vida. Enfermedad de notificacin obligatoria: Datos personales, situacin respecto a la vacunacin y formula leucocitaria. La mayor parte de casos de tos convulsa en nuestro medio se dan en primavera verano. La forma ms grave de la tos convulsa es el hipercoqueluche. Reservorio Adolescentes y adultos que pierden la cobertura. Se enferman ms los < 4 aos porque todava no tienen el esquema bsisco completo. La inmunidad frente a coqueluche disminuye luego del tercer ao de vacunacin y es nula a los 10-12 aos despus de la ltima dosis. Crece el N de adolescentes y adultos susceptibles. En pases con cobertura de vacunacin elevada, la incidencia de Bordetella pertussis crece entre adolescentes y adultos. En pases con baja cobertura de vacunacin la incidencia de coqueluche en elevada en los nios y bajo en los adultos (epidemias). Impacto en los trabajadores de la salud es uno de los principales grupos de riesgo. En un servicio de emergencia de un hospital universitario la incidencia anual fue del 14%. Se recomienda profilaxis con eritromicina por 14 das tanto en contactos asintomticos como sintomticos, cultivo en SNF, tratamiento con eritromicina y baja laboral. Desde 1997 CDC recomienda el uso de las vacunas acelulares. Morfologa 83

 Cocobacilo Gram negativo que necesita medios especiales para su desarrollo, es difcil

de rescatar. Slo se la encuentra en el perodo catarral. Posee distintos antgenos proteicos de accin local. Estos persisten causando su efecto ms all de la viabilidad o no de la bacteria. Pueden llegar a durar en sangre ms de 6 meses. Son los responsables del sndrome, y se encuentran: o Toxina pertusis. o Hemaglutinina filamentosa. o Adenilato ciclasa (acta sobre neutrfilos). o Pertactina. o Lipopolisacrido (causa la hipoxia cerebral). o BRKA (da resistencia antibitica). Dichos factores son los responsables de la sintomatologa, dando leucocitosis (>20.000 cl/mm3) con linfocitosis absoluta, y pueden causar encefalopata. Para poder hacer el diagnstico hay que tomar la muestra antes del perodo paroxstico. Alta contagiosidad. Adultos y hermanos mayores representan 25-50% de las fuentes de infeccin en nios. En escuelas, prisiones, etc. pueden producirse epidemias. En 1996 en Massachussets, 18-20 brotes se registraron en escuelas.

Clnica Las manifestaciones clnicas en los nios constan de cuatro perodos 1-Perodo de incubacin: 7-10 das. Es asintomtico. 2-Perodo catarral (preparoxstico, de invasin): 3-4 das. o Caracterizado por tos seca, alta, similar a una virosis respiratoria. o Va incrementndose y hacindose nocturna y productiva. 3-Perodo paroxstico (de estado): 3-4 semanas a 6 meses. PROMEDIO 1 MES o Caracterizado por accesos de tos quintosa (20-30 crisis/da). En lactantes <3 meses hay > riesgo de apneas. INTERNAR SIEMPRE Se pueden distinguir varias etapas dentro de este perodo: Aura: sensacin del paciente de que algo va a suceder. El nio tiene miedo y va en busca de alguien. El paciente lo puede referir como un cosquilleo o molestia en la garganta. Inspiraciones brusca: LUEGO ENTRE entre 7 y 10- 20 sacudidas espiratorias. Sed de aire. LUEGO PAUSA APNEICA= REPRISE Inspiracin EN ALTO HI LUEGO: estridor INSPIRATIVO. Luego siguen, nuevamente los accesos 20 a 30 crisis por DIA

Este ciclo se repite 5 veces aproximadamente. En nios menores de tres meses no se ve el estridor y si la apnea, deben ser hospitalizados. Expectoracin o vmitos: esto ltimo es ms comn en nios pequeos. El perodo paroxstico dura pocos minutos y el nio queda agotado, con inyeccin conjuntival, facies eritematosa y petequias. El acceso es cianosante, taquicardizante, disneizante y emetizante.

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o Al correr los das los accesos se espacian en nmero y disminuye la intensidad de los mismos. o La duracin de la enfermedad es variable: 4 a 6 semanas (aunque puede durar ms) y puede quedar una tos residual y algn acceso aislado por ms tiempo. 4-Perodo de convalecencia puede durar hasta 6 meses, la tos persisteEn los adultos y adolescentes: 6% de la clnica es similar a los nios. 94% hacen cuadros de tos similares al resfro comn. Lo habitual en el adulto es que curse con una tos persistente. El portador adulto puede ser un portador cclico. Complicaciones (en nios) (MIN) Mecnicas o Vmitos: es la complicacin ms frecuente. Puede llevar a la internacin de los nios por deshidratacin. o Emision de materia fecal y orina. o Hemorragias: de petequias a hemorragias cerebrales o Enfisema. o Neumotrax. o Atelectasias. MAS FRECUENTE, TRIANGULO DE GOTCHE en Rx o Rotura del frenillo de la lengua. o Hernias o complicaciones de ellas. Infecciosas o por virus (adenovirus, parainfluenza y VSR) causando neumonas atpicas. o por bacterias (neumococo, Haemophilus, etc) causando otitis, neumonas, bronconeumonas. o NEUMOCOQUELUCHE: o hidroalveolitis DISNEA TIRAJE CIANOSIS Neurolgicas: encefalopata, convulsiones POR HIPOXIA, encefalitis. Diagnstico Epidemiolgico: antecedente de caso en el rea en la que vive el paciente. Se pregunta sobre la presencia de tos constante en algn conviviente. Estado vacunal. PRIMAVERA -VERANO Clnico: es el caso sospechoso. CASO SOSPECHOSO: accesos de tos paroxistica de mas de 2 SEMANAS, afebril. Con el tipico acceso o no. Laboratorio De rutina o Hemograma leucocitosis >20.000 cl/mm3 con linfocitosis absoluta. Puede haber reacciones leucemoides (leucocitosis >30.000 cl/mm3) que se asocian a mal pronstico. Se han descrito leucositosis de 100.000 cl/mm3. A > leucocitosis > gravedad. En caso de neumona por sobreinfeccin puede haber neutrofilia.

A- BACTERIOLOGICO 85

1- ASPIRADO NASOFARINGEO. NO HISOPADO CON ALGODN 2- ESPUTO; solo en adultosDIRECTO CULTIVO-PCR o Cultivo de B. pertussis: aspiracin de secreciones respiratorias til en el perodo catarral, pero en este perodo no hay consulta. Se hace hisopado pero no con algodn porque inactiva a la bacteria. Debe ser remitida lo antes posible la muestra al laboratorio, donde se cultiva en medios enriquecidos. o Investigacin de Ags: con PCR (con una sensibilidad del 90%, es el diagnstico que se hace en la actualidad. Es til en todo perodo de la enfermedad), o IFD. B- SEROLOGIA (ELISA, IFI). No es til en perodo catarral, paroxstico poco til. B. pertussis es difcil de aislar. Generalmente se halla en el perodo catarral, pero el diagnstico se hace en el perodo paroxsticoy convalescencia. Tratamiento Eleccin Eritromicina 50 mg/kg/da cada 6 hs durante 14 das, como mximo 2 gramos por da. Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12 hs, adultos 1 gramo por da. 7-5 dias Azitromicina 10 mg/kg/da cada 24 hs durante 3- 5 das. Alternativas: TMS, Amoxicilina, Cloranfenicol Tiempo en que la persona transmite la enfermedad Sin tratamiento durante 3 semanas, con tratamiento durante 5 das. El contagio empieza con los primeros sntomas. Profilaxis Control de foco o Aislamiento respiratorio por 1 semana con tratamiento antibitico, o 3 semanas sin tratamiento. o Proteccin de contactos. o Investigacin de fuente de infeccin. o Tratamiento especfico. o Si el contacto es asintomtico: revisar libreta de vacunacin y completar si es necesario (-7 aos). Hacer profilaxis con eritromicina 14 diaso Si el contacto es sintomtico: a lo anterior le sumo un hisopado de secreciones respiratorias. Prevencin Educacin de la poblacin. Inmunizacin activa primaria: vacunar los nios sin vacunas, menores de 7 aos inclusive. Vacunas acelulares triple y cuadruple o vacunacin exhaustiva de la poblacin peditrica y dosis de refuerzo en adolescentes y adultos. Proteccin del personal de salud expuesto. o Grupo de alto riesgo. 86

o Debe hacerse profilaxis al que estuvo con el caso primario, se hace con eritromicina por 14 das (puede usarse TMS-SMX, claritromicina o azitromicina). Si esta sintomtico se estudia. Hacer profilaxis de los convivientes. Aislamiento respiratorio del paciente. Notificacin obligatoria.

DIFTERIA
Enfermedad toxoinfecciosa, que cursa con un sndrome de afectacin local (membranas y adenitis) y otro de afectacin general (toxico) de transmisin interhumana (por la microgota salival) e inmunoprevenible desde los aos 40`. Causada por Corynebacterium diphterieae. Significa difteria = (piel -membrana) El cumplimiento de la vacunacin erradicara la enfermedad. En Argentina esta prcticamente erradicada, hay casos aislados por incumplimiento del plan de vacunacin. En los pases limtrofes tambin hay casos. Ni la vacuna ni la enfermedad dan inmunidad de por vida, por eso es necesaria la revacunacin cada diez aos.

Agente etiolgico Corynebacterium diptharieae o bacilo de Loefler. Bacilo Gram positivo, no capsulado, no esporulado, pleomrfico e inmvil, que crece en condiciones ambientales de calor seco. LETRAS CHINAS. Biotipos mitis, intermedius, gravis (relacionado con casos de insuficiencia cardaca, siendo mortal en horas). El fago b isognico que codifica el gen tox, productor de la exotoxina, diferencia al bacilo en cepas toxignicas y cepas no toxignicas. o Toxina protena termolbil de alto peso molecular. A Y B o Dosis letal 0,1 ug por kg de peso. Epidemiologa Menos de 2 aos ms susceptibles. Se ven casos aislados, en sitios sin cobertura total de vacunacin (en Argentina: Chaco, Misiones). El reservorio es el hombre y alimentos (cremas y leche) (portador, enfermo, convaleciente). El bacilo se localiza en nariz y fauces Y PIEL en zonas calidas o por contacto directo contacto cutneo o areo (por la microgota salival, estornudos). o por contacto indirecto por elementos contaminados con secreciones. tiene prevalencia estacional (otoo-invierno). No tiene eleccin por un algn sexo en particular o por un grupo etreo. Se debe hacer vigilancia epidemiolgica con todos los contactos del caso en cuanto al estado vacunal y con un hisopado farngeo, de cualquier manera todos los contactos reciben profilaxis con eritromicina. Fisiopatogenia Una vez en el organismo, se adhiere a la orofaringe, produce un sindrome de afeccion local y otro de afeccin sistemica. 87

 Esto es producido por la toxina que libera la bacteria. Esta queda en la puerta de entrada y

es la toxina (de 2 subunidades a y b, unidas por un puente disulfuro) la que genera el cuadro.

Local: destruccin epitelial e inflamacin (MEMBRANAS) General: Se fija a tejidos de alto requerimiento energetico Corazon, SNC, rion, glandulas suprarrenales. La toxina difterica se comporta como un competidor del Citocromo B y lo bloquea, produciendo ANOXIA Y MUERTE celular A su vez interfiere con la carnitina y el transporte de acidos grasos a la mitocondria, produciendo acumulacion de grasas en el citoplasma (cambio degenerativo graso) causando degeneracion miofibrilar en el corazon, originando lesiones cardiacas, vias de conduccin, precipitando arritmias llegandoa producir la muerte. Clnica Las infecciones asintomticas superan las sintomticas. +50% Enfermedad poco frebricitante, cuanto menos fiebre mas GRAVE. Signos y sntomas asociados a su presentacin local, por alteraciones anatmicas de los rganos comprometidos, por ejemplo obstruccin mecnica. Las localizaciones ms frecuentes son en tracto respiratorio y en piel. Signos y sntomas de presentacin sistmica, determinado por la diseminacin a los rganos, los principales afectados son: corazn, SNC y rin. P. de transmisibilidad 2 4 semanas (mientras los bacilos se encuentran en secreciones, lesiones). P. de incubacin 2 a 5 das. P. de invasin horas o Se caracteriza por astenia psicofsica progresiva, hiporexia, indiferencia al medio, coloracin plido-terrosa, severo compromiso general. Perodo de estado

Caso sospechoso: enfermedad aguda de las amigdalas, faringe, nariz y se caracteriza por una o varias placas grisceas adherentes, confluentes e invasoras con una zona inflamatoria circundante de color rojo mate, dolor de garganta, aumento del volumen del cuello, fiebre, cefalea, y grado variable del compromiso del estado general. La enfermedad puede afectar otras localizaciones como mucosas y piel. Caso confirmado: caso sospechoso que adems cuenta con resultados positivos de laboratorio como cultivo o serologa nexo epidemiolgico: vive con alguien que tiene o tuvo difteria.

Caracteristicas de las membranas: ES RICA Reproducible al sacarla reaparece fcilmente si no se inicia el tratamiento. Invasiva. Tiende a extenderse. Coherente no se deshace fcilmente. Adherente al desprenderla de la mucosa sangra.
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1-Halitosis a libro viejo u orina (MEO) de ratn. 2-Edema y congestin. 3-Fiebre no mayor a 38C. Cuando es grave disminuye la fiebre. La fiebre no es alta como en la faringoamigdalitis. 4-Se acompaa de adenitis y periadenitis (causa el cuello de toro, o cuello proconsular). Las adenopatas no son diferenciables.

Manifestaciones locales membranas + adenitis

Clasificacion de Marfan: 1- EXTRAFAUCIAL 2- FAUCIAL

1-EXTRAFAUCIAL
En las fosas nasales encontramos (-2AOS) o Invasin de tabique y cornetes.Rinitis costrosa hemorragica.Emergen membranas por la nariz o Secrecin serosanguinolenta o seropurulenta. o ms comn en nios pequeos. -2 aos o Es autolimitada. En la faringe (localizacin ms frecuente) encontramos CAVUM o Membranas color gris-amarillento como viejas. Membranas en las coanas o Veloplejias. En la laringe ms frecuente en nios de (+ de 6 aos): Puede ser primitiva o secundaria. Sindrome de afectacion local por formacion de membranas en la SUBGLOTIS, las membranas en esta zona se desprenden fcilmente, y se elimina como moldes de la laringe por la boca, a esto se le acompaa edema y congestion produciendo obstruccin por la inflacion local. La laringe se afecta generalmente por extensin de la infeccin en faringe o a veces es de presentacin inicial, llamndose laringitis diftrica o crup diftrico. o Puede haber signos como afona, disfona, estridor larngeo y tos metlica. o La forma ms grave de presentacin es cuando las membranas asientan sobre cuerda vocales. Consta de tres perodos Perodo disfnico 24 a 48 horas con ronquera, tos seca (tos perruna). Perodo disneico al 3 da por la obstruccin de las membranas. Se agrega tiraje distal. Perodo asfctico por edema congestivo y membranas en cuerdas vocales. presentacin traqueobronquial hay edema y obstruccin de esa regin. o En pocas pasadas fue epidmica. Puede haber cianosis en lbulo de la oreja y peribucal, y/o tiraje En piel es menos comn, ya que el bacilo no penetra la piel intacta. (Ingresa por la lesiones). Invade heridas, quemaduras, abrasiones. Ms frecuente en zonas tropicales. 89

Otras formas son traqueobronquica, otica y conjuntival.ya que puede ingresar por piel y liberar la toxina alli.

2-FAUCIAL
A-COMN Comn leve Focos en 1 o 2 amigdalas donde la superficie de las membranas sumadas no superan el tamao de una amgdala. Temperatura de 38 a 38,5C. + Adenitis. Comn grave Igual a anterior pero la superficie de las membranas superan el tamao de una amgdala + adenitis + sndrome toxico. B- SUBMALIGNA Las membranas toman uvula y paladar, pero no llegan a la pared posterior de la faringe. Submaligna unilateral La membrana ocupa la amgdala, el pilar anterior homolateral y parte de la vula. Unilateral. Temperatura <38C. Adenopatas, fijacin de las mismas a planos superficiales, periadenitis. Submaligna bilateral Igual anterior, pero con afeccin bilateral. Temperatura =38C. +adenitis + sndrome toxico. C- MALIGNA Maligna Primaria Por cepas muy toxigenicas. Maligna Secundaria compromiso bilateral que llega hasta la pared posterior de la faringe (1amgdalas, 2-pilares, vula y 3-faringe posterior). La temperatura no supera los 36,8C (normotermia). Adenomegalias mayores que en las formas anteriores en planos superficiales y profundos (cuello de toro). Se borra el ngulo submaxilar. EL SINDROME TOXICO ES GRAVE. Cada vez con mayor sndrome txico, la fiebre no sube a medida que la enfermedad avanza, por el contrario la temperatura disminuye, da hipotermia.

Manifestaciones generales
Manifestaciones generales inespecficas Se debe a la accin de la toxina.
o El paciente se ve muy enfermo. o Presenta astenia psicofsica, coloracin cutnea plido-terrosa, hipotensin, taquicardia (disociacin esfingotrmica). Manifestaciones sistmicas (forma maligna) TEJIDOS de alto requerimiento energetico A-CORAZON afectacin cardaca suele ser la ms grave. Desde alteraciones benignas, con alteracin de la onda t o segmento st hasta miocarditis. 10%miocarditis hasta los 7 dias. (con o sin insuficiencia cardaca), arritmias, bloqueos A-V. Generalmente cuando el paciente mejora, la frecuencia cardaca se dirige a valores normales. B- SNC puede aparecer por compresin del edema en el cuello. parlisis del velo del paladar (esto se ve claramente al investigar las fauces del enfermo). 90

parlisis oculares (MOC, MOE). afeccin de los pares craneales. afeccin del diafragma (N. frnico) o polineuritis (ms tardamente, como secuela hasta 1 mes despues como INS RESPIRATORIA). C- RION afecciones renales constan de alteracin tubuloinstertical. proteinuria, cilindruria y oliguria. puede acompaarse de HTA y edema generalizados. Diagnstico Epidemiolgico antecedentes de DPT, procedencia, epoca del ao, otros casos. Clnico de 15 aos con FA pseudomembranosa,que sangra al desprenderla, adenitis y sndrome toxico Mtodos auxiliares o Laboratorio rutina: hemograma, orina U y C (por el dao renal), enzimas cardiacas, gases en sangre. ECG de rutina SERIADO. o Lab.especializado. toma de muestra

trozo de membrana o hisopado de la cara interna de la o

o o o amgdala. Se debe indicar al microbilogo que es una muestra de posible difteria Observacin directa SOLO ORIENTATIVO y cultivo confirmatorio. En medios de Loeffer, Manzullo, se cultiva por 12-48 hs. Otros mtodos menos usados son la titulacin de antitoxinas en suero, ELISA o hemaglutinacin. La enfermedad cursa con leucocitosis de predominio neutrfilo.

TEST DE ELEK: para ver si el bacilo producia toxina. O ELISA Diagnstico diferencial con FA por SBHA, VEB, Cndida, enfermedades hematolgicas. Con la forma laringea Laringitis supragloticas, epliglotitis. Falso crup (no infeccioso) y el crup viral. Tratamiento 1-ESPECIFICO 2-SOSTN 1-ESPECFICO A-Antitxico suero heterlogo antidiftrico (hacer sensibilidad) Edad + 2 x (forma clnica) x (das de evolucin) x 1000 = 2 o Peso x 1000 comun o Peso x 2000 submaligna o Peso x 3000 maligna Pasar en 1 a 2 HS, EV en Goteo Diluido en solucion de glucosa + ANTIHISTAMINICOS (DFH) + corticoides. HACER PRUEBA DE SENSIBILIDAD. B-Antibacteriano 91

o Penicilina G sodica: nios: 10.000 UI adultos: 80.000 UI, alrgicos: macrlidos

o CLINDAMICINA. Vacuna: luego de los 7 aos de edad, vacuna doble adultos cada 10 aos. La embarazada puede recibir la vacuna doble. Profilaxis Sean o no vacunados, se hace con Eritromicina durante 10 das. Cuarentena Hay que investigar sobre la portacin de la bacteria.

NEUMONA
Proceso infeccioso agudo del parnquima pulmonar debido a un agente infeccioso. Que: 1- Se acompaa de un nuevo infiltrado en la placa de RX 2- Existen signos y sintomas clinicos compatibles con neumonia 3- Paciente no estuvo internado en un ambito hospitalario/geriatrico los ultimas 14 dias. Esta infeccin aparece generalmente al alterarse cualquiera de los mecanismos de defensa del organismo o al disminuir las defensas generales del mismo. neumona adquirida en la comunidad (NAC) afecta a la poblacin general. neumona intrahospitalaria (NIH) se presenta en pacientes ingresados en un hospital, que estn expuestos a una flora microbiana distinta. Epidemiologa 6 causa de muerte en Argentina. 1 causa de muerte de causa infecciosa en estos pases. La incidencia anual aumente con la edad. o 30-40/1000 nios-ancianos/ao o 3-7/1000 adultos La mortalidad vara segn el tipo de neumona. o Extranosocomial 0,5- 1%. o Intranosocomial > 20 %. -3ra causa de muerte en lactantes -4rta causa de muerte en nios de1 a 4aos -5ta causa de muerte en adultos Puede clasificarse segun el agente (bacteriana, micotica, parasitaria, viral), el medio donde se adquirio (NAC, NIH), segn a que huesped afecte (EDAD, inmunocomprometido, inmunocompetente) y segn la clinica (tipica, atipica). Etiologa Neumona de la comunidad o Bacterias S. pneumoniae ms frecuente. S. aureus nios. H. influenzae 3ro en frecuencia. Klebsiella pneumoniae fumadores. Anaerobios (peptoestreptococcus; aspirativas, alcohlicos, drogas). Moraxella catharralis. 92

 Neisseria meningitidis es rara, grave en chicos. o Atipicas Mycoplasma pneumoniae 2do en frecuencia Chlamidia psitacii (puede aparecer en brotes). Chlamidia Pneumoniae. Legionella pneumophila o Virus

VSR. Parainfluenza 1, 2 y 3. Influenza A. Sarampin. Varicela. Adenovirus. Enterovirus, CMV, Hantavirus.

Neumona intrahospitalaria o Bacilos Gram (-) P. aeuruginosa. E. coli. Klebsiella. Anaerobios.

Enterobacterias. Serratia Acinetobacter. Proteus spp.

Microbiologa de la neumona en adultos GERMEN BACTERIAS Streptococo Haemophilus Staphilo Bacilos G(-) Aspirativa Otros ATPICOS Mycoplasma Chlamidias SIN DIAGNSTICO % 20-75 2-12 3-5 1-2 2-10 3-5 5-18 2-16 40-60

Etiologa ms frecuente de neumona intrahospitalaria segn grupo etreo Grupo etreo < 48 hs de vida > 48 hs - 1 mes Germen ms frecuente Streptococo del grupo B Bacilos Gram (-) Haemophilus influenzae S.agalactiae Chlamidya trachomatis > 1 mes 5 Virus aos S. pneumoniae S. aureus - Bordetella pertussis 5- 65 aos S. pneumoniae 93

> 65 aos

Mycoplasma pneumoniae S. pneumoniae H. influenzae Baciloss Gram (-)

Mecanismos de defensa del rbol respiratorio Vas areas superiores Nariz o Pelos nasales, cornetes, anatoma de las vas areas. o Aparato mucociliar, Ig A secretora. Nasofaringe o Descamacin epitelial, saliva. o Interferencia bacteriana, pH, complemento. Vas areas de conduccin Trquea y bronquios o Reflejo epigltico y tos. o Ramificacin en ngulo agudo de las vas areas. o Aparato y clearance mucociliar, inmunoglobulinas (Ig A, Ig M, Ig G). Tracto respiratorio inferior Vas areas terminales-alvolos o Lquidos de revestimiento alveolar: surfactante, fibronectina, Ig, complemento, protenas fijadoras de Fe++. o Citoquinas: TNF, IL 1, IL 8. o Macrfagos alveolares. o PMN alveolares. o Inmunidad mediada por clulas. Factores predisponentes del husped Edad nios y ancianos. Infecciones virales previas. poca invernal. Estados de alteracin del sensorio coma, ACV, alcoholismo. Tabaquismo, alcoholismo. Instrumentacin de la va area. EPOC y enfermedades fibroqusticas. Sepsis, insuficiencia cardiaca congestiva, desnutricin. Mecanismos de infeccin Va area - Descendenteo Inhalacin directa de microgotas. o Microaspiracin de contenido orofarngeo. o Macroaspiracin. Contigidad, a partir de focos vecinos. Diseminacin hematgena S.aureus. Reactivacin de infecciones previas (ej. Bronquiectasias). Caractersticas clnicas de las neumonas 94

NEUMONA TPICA Comienzo brusco Fiebre alta Tos productiva Esputo purulento / hemoptoico Dolor pleurtico Vibraciones vocales alteradas Matidez percutoria Rales crepitantes Soplo tubario Egofona Pectoriloquia fona

NEUMONA ATPICA Compromiso leve a moderado del estado general Fiebre moderada. Tos irritativa. Expectoracin mucosa escasa. Dolor traqueobronqutico. Submatidez o sonoridad. Rales crepitantes bi-basales. Disociacin clnico-radiolgica.

Protocolo de estudio Estudios iniciales o Datos epidemiolgicos o Datos clnicos locales Sndrome de neumona tpica. Sndrome de neumona atpica. o Datos clnicos generales. o Datos generales de laboratorio. o Datos radiolgicos localizacin, patrn radiolgico, cavitacin, derrame. Hallazgos caractersticos neumotrax, bullas, abombamiento de cisuras, etc.

adenopatas,

Exmenes complementarios o Hemocultivos (3). HOSPITALIZADOS o Estudio del esputo obtenido espontneamente Tincin de GRAM. Tincin de ZIEHL- NIELSEN. Inmunofluoresceina Legionella. Ag bacterianos. Cultivo y Antibiograma. o Examen serolgico Par serolgico: Sacar el da 0 una muestra procesar con ELISA y guardar una parte sin procesar, el da 14 sacar otra vez sangre y procesar la muestra junto con el suero que haba guardado. Se hace as para evitar errores y sesgos de la tcnica para detectar antgenos, tambin para evitar errores del cambio de temperatura y en el diagnstico de grmenes especialmente en los de neumona severa de la comunidad. Estudios invasivos (en pacientes graves o intrahospitalarios) o Puncin transtraqueal. o Broncoscopa: aspiracin de contenido bronquial, cepillado protegido, LBA, o Biopsia Transbronquial o Puncin aspirativa pulmonar. o Biopsia pulmonar a cielo abierto.

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Examen microbiolgico de esputo Muestra significativa ms de 25 PMN y menos de 10 clulas epiteliales por campo 100x. Caractersticas fsicas color, aspecto, consistencia, olor. Tinciones especficas Gram, Giemsa, Metenamina plata, Ziehl-Nielsen. Cultivo en medios apropiados. Pruebas indirectas ELISA, Inmunofluorescena. Criterios de hospitalizacin Se utilizan scores como el PPORT. Estima datos: demograficos, enf. Comorbidas, examen fisico, y examenes de lab, otorgandole un puntaje a cada situacion y asi obteniendo un puntaje global que orienta hacia el pronostico del paciente. Incluye: >65 aos. Presencia de enfermedades asociadas o comorbilidades (EPOC, DBT, Alcoholismo, Cardiopatas, Hepatitis crnica, Inmunodeficiencias). Neumona complicada o Hemoptisis. o complicaciones spticas a distancia. o Sepsis. o insuficiencia respiratoria (FR>30; FC>120; SaO2<85%; PO2<60; tiraje, cornaje, etc). Neumona grave o afectacin de ms de un lbulo.multifocal. o derrame pleural severo. o cavitacin pulmonar. Fallo de respuesta teraputica. Criterios de derivacin a UTI Sepsis asociada a neumona. Imposibilidad para toser. Alteracin del sensorio obnubilacin. Incoordinacin traco-abdominal. Insuficiencia cardaca grave. o Anemia severa. o FR 35/min. o PO2 < 35 mmHg. o Acidosis de difcil control. Teraputica del paciente ambulatorio Con hallazgos significativos en la tincin de Gram o Sugestivos de S. pneumoniae Eleccin AMOXICILINA 500 mg-1gr. 3 veces por da (vpd) Alternativa MACRLIDOS o Doxiciclina 100 mg, 2 vpd > 9 aos. NO a embarazadas. Macrolidos: Eritromicina 500 mgr cada 6hs Claritromicina 500mgr cada 12hs 96

S. pneumoniae resistente a penicilina En ARGENTINA NO, EN ESPAA SI. El neumococo respiratorio es sensible 99%. (Contarelli) VANCOMICINA o LEVOFLOXACINA Sugestivos de H. influenzae Eleccin AMOXICILINA + ACIDO CLAVULNICO 500 mg, 3 vpd Si es -lactamasa (-) rotar a AMOXICILINA sola. Alternativa FLUOROQUINOLONAS. Emprico 1-Neumona tpica, adulto menor de 60 aos, sin comorbilidad Eleccin AMOXICILINA 500 mg-1gr., 3vpd. 10 dias Alternativa MACRLIDOS (Eritromicina 500 cada 6hs) o DOXICICLINA 100 mg cada 12hs por 10-14dias 2-Neumona atpica, adulto menor de 60 aos, sin comorbilidad. Eleccin: MACRLIDOS o DOXICICLINA 100 mg, 2 vpd. ERITROMICINA 500 mg cada 6hs CLARITROMICINA 500 mg, 12hs 3-Neumonia > 60 aos y/o comorbilidad (pensar en anaerobios...). Eleccin AMOXICILINA + AC. CLAVULNICO 500 mg, Alternativa Beta+IBL+ macrolido TMS + LEVOFLOXACINA 500 mg 24hs 4-Neumonia aspirativa o Clindamicina 500 cada 6 hs. o Ampi /sulbactam o Levofloxacina 500 - 24hs Teraputica de paciente hospitalizado Con hallazgos significativos en la tincin de Gram o sugestivos de S. pneumoniae Eleccin PENICILINA G 2M UI, 4 vpd. AMPI -SULBACTAM. Alternativa AMPICILINA 1000 mg, 4 vpd. Alergia leve CEFTRIAXONA o CEFOTAXIMA. Alergia severa VANCOMICINA o LEVOFLOXACINA. o sugestivo de H. influenzae Eleccin AMPICILINA + SULBACTAM 1500 mg, 3 vpd Alternativa CEFTRIAXONA 1 g/da. CEFOTAXIMA 1g, 3-4 vpd. LEVOFLOXACINA.

Neumona intrahospitalaria (NIH)

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La NIH se inicia luego de 48 horas del ingreso hospitalario y hasta 7 das despus de la internacin. Es la infeccin ms frecuente en unidades de cuidados intensivos Es causa de morbimortalidad, prolongando la estada en el hospital. Epidemiologa NIH es la 2 causa de infeccin hospitalaria 1 estn las infecciones urinarias, el 2 puesto lo comparten con las infecciones de herida quirrgica 3ro Infecciones endovasculares. Frecuencia global 15-18%. Pueden afectar a 0,4-1% de los internados. Tasa cruda de mortalidad 10-37%. Mortalidad atribuible a NIH 33-83%. Exceso de das de internacin atribuibles a NIH Tipo de internacin Hospitalaria comn UTI sin asistencia respiratoria UTI con asistencia respiratoria Tratamiento de Streptococcus 7-10 das. Tratamiento de Staphylococcus 14-21 das. Exceso de das 6-7 10-13 18-22

Fisiopatologa Mecanismos o Microaspiracin de contenido orofarngeo (ms frecuente). o Inoculacin directa de la va respiratoria por contaminacin de equipos. o Por diseminacin hematgena. Colonizacin orofarngea o gstrica Micro/macroaspiracin de vas areas Alteracin de las defensas pulmonares NIH Factores que promueven la colonizacin Coma. Hipotensin. Shock. Acidosis. Otros. Intubacin traqueal y NIH Abolicin del reflejo tusgeno. Alteracin de aclaramiento mucociliar. 98 Factores exgenos y endgenos Alteracin de la barrera cutneo-mucosa (Catteres, sondas) Diseminacin hematgena

Lesin tisular local la adherencia microbiana. Aspiracin de secreciones contenidas por el peritubo.

Clasificacion: Asociada a VM e instrumentacion de la via. 1-Temprana: antes del 4to dia de internacion: suelen ser agentes de la comunidad, no resistentes de la orofaringe. Tto Ampi/sulbactam. C3, 2-Tardia: luego del 5to dia de internacion: son microorganismos resistentes mas agresivos. Tto C3 + amikacina, piperacilina., Imipenem Etiologa Precoz Tardia S. aureus. Klebsiella BLEE. Pseudomonas aeruginosa. Proteus. Grupo K.E.S. Acinetobacter E. coli Cndida Caractersticas de NIH. Diagnostico. 1-Fiebre 2-Leucocitosis de predominio neutrfilo 3-Secreciones traqueales purulentas LBA (105) o CP (103). Puncion transtraqueal. Aspirado traqueal. 4-Infiltrado pulmonar nuevo o cambiante en la Rx de trax Hemocultivos. Factores de riesgo Del paciente o Edad avanzada. o Malnutricin. o Enfermedades crnicas. o Enfermedades neuromusculares. Del tratamiento del enfermo o Ciruga abdominal o torcica. o Anticidos. o Intubacin traqueal. o Posicin supina. Indicacin de mal pronstico Neumona bilateral. Alto gradiente alveolar de O2. Fallo respiratorio. Shock sptico Grmenes virulentos o resistentes. Antibioticoterapia masiva. Prevencin Del equipo de salud para el control de la enfermedad. o Lavado de manos un 57% la incidencia de NIH asociada a asistencia respiratoria mecnica. o Identificacin y seguimiento de los pacientes con alto riesgo de NIH. Posicin corporal semirreclinada. 99

Aspiracin de secreciones orofarngeas. Profilaxis de las lceras de stress.

Tratamiento Principios generales o Alto ndice de sospecha. o Conocer flora habitual. o Asociacin de antibiticos bactericidas. o Concentracin pico de antibiticos 8 veces CIM (en neutropnicos 160). Asociaciones usuales o CEFALOSPORINA 3 + AMG +/- VANCOMICINA ms importante Anaerobios Staphilococo meticilinorresistente

o UREIDOPENICILINA + AMG + VANCOMICINA. o CARBAPENEM + AMG + VANCOMICINA. Los derrames asociados a Neumona deben ser punzados.

Vacunas
1-Vacuna antineumocccica Indicaciones o Prevenir la enfermedad masiva. o Inmunidad de rebao, disminucin de la portacin. o Disminucin de la resistencia a la penicilina. Existen 90 serotipos de S. pneumoniae identificados. Vacuna de 1 GENERACIN constitudas por polisacridos capsulares del neumococo. o Indicada a personas 2 aos de edad, con enfermedad renal, cardaca, hematolgica, convivientes de HIV, alcohlicos, cirrticos, DBT, asplenicos. o En nuestro pas hay 2 para comercializar para 14 y otra para 23 serotipos. o Su utilizacin depende de la epidemiologa, en nuestra rea se usa la de 14 serotipos. 97% decobertura a serotipos. Conjugada en nuestro pas: o Vacuna heptavalente (7 valencias), es la nica licenciada.75% cobertura a serotipos. o 9 valencias se estn o 11 valencias estudiando Vacuna conjugada heptavalente Serotipos Includos en la vacuna 4 9V 14 F (1 lugar en Arg., ms resistente Inmunidad cruzada potencial 6A 9A 9L 100

a la penicilina) 23 F 18 C 6 B (frecuente)

18 B 18 F

Calendario (includa el 01/01/01) Edad (meses) Serie Primaria 1 dosis 3 dosis, 2 meses de 2-6 intervalo entre c/u 2 dosis, 2 meses de 7-12 intervalo entre c/u 2 dosis, 2 meses de 12-23 intervalo entre c/u 24-59 sano 1 dosis 24-59 con 2 dosis, 2 meses de enfermedad de base intervalo entre c/u

Refuerzo 12-15 meses 12-15 meses ----

Recomendaciones o Nios 23 meses. -2 aos o Nios 1 ao a 2 aos anemia clulas falciformes, asplenia, inmunodeficiencias congnitas, sndrome nefrtico, transplante de rganos, etc.

Cal es la principal causa de Neumona severa de la comunidad? Neumococo. En Argentina no est descripto neumococo (de enfermedad respiratoria) con alta resistencia, si en Espaa. Cal es la principal causa de Neumona en HIV? Neumococo y en segundo lugar Pneumocitis jirovecii Toda Neumona debe tener aislamiento respiratorio hasta tener una baciloscopa No se internan los pacientes bacilferos, slo si tienen condiciones previas para internarlos, por ejemplo deshidratacin, condicin social. Exacerbacin Aguda del EPOC Bronquitis Crnica: Presencia de tos y de expectoracin la mayor parte de los das durante al menos 3 meses en el ao por dos aos consecutivos. Etiologa Tabaquismo, infecciones, contaminantes ambientales. A punto de partida de grmenes que viven en el tracto respiratorio superior. Mayor al 90% fumadores menos de 20 cigarrillos/da 25% ms de 20 c/da 50% Esputo: cambios en la coloracin, modificacin en la consistencia, aumento en la cantidad diaria, aumento o modificacin de las caractersticas de la tos, aparicin o aumento de la disnea, sensacin de opresin torcica, fiebre o febrcula. Exacerbacin Aguda Infectiva: Leve 1 criterio, moderada 2 criterios, severa 3 criterios (beneficio con ATB). 1 H. influenzae, 2 S. pneumoniae, 3 Moraxella, 4 Bacilos gram 50% de los pacientes presentan colonizacin de las vas areas.

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Virus respiratorios: 25 a 50% de las exacerbaciones agudas de EPOC La etiologa especfica slo se constata en menos del 50% de los episodios. Manejo de las Exacerbaciones Humidificacin de la va area. Broncodilatadores beta 2 aerosolizados o sistmicos, primero dar beta 2 y luego anticolinrgicos, no combinados. Drenajes posturales Corticoesteroides Oxigenoterapia: mscara de presin positiva ATB: TMP/SMX 5-20 mg da, por 7 a 10 das (Cotrimoxazol gener resistencia), Aminopenicilinas: AMN+IBL 500-1000 mg 3 veces por da, Quinolonas (para colonizados por Psedomonas) 250-500 mg 2 veces por da, Cefalosporina de 2. Vacuna antiinfluenza y antineumococcica Etiologa de las exacerbaciones: Virus respiratorios, S pneumoniae, H influenzae, Moraxella, Bacilos Gram negativos.

PSITACOCIS
Es una zoonosis causada por Chlamydia psitaci. En brotes asilados o brotes epidemicos focalizados. El ser humano es un husped accidental. Epidemiologia Reservorio: aves y mamiferos. Psitacidos: loro y cacatas Ornitosis (aves de corral, patos, palomas, gallinas) Transmisin: (por via aerea como vehiculo). Deyecciones. Inhalacin de particulas de polvo con el CI. Puerta de entrada conjuntival, respiratoria. Sangre, exudados, mordedura, microgota salival. Existe el contagio interhumano. Vivienda cerca de campanarios, iglesias, plazas. Tenencia de aves. Veterinarios. El CE (elemento infectante) ingresa al organismo y es fagocitado por macrofagos. Aqu comienza a duplicarse y adquiere la forma no infectante, los CR. Eston llenan el citoplasma y luego lisan el macrofago liberando CE. Clinica Puede cursar de manera asintomatica P. Incubacion: 7 -14 dias P. Invasion: o SII o Fotofobia o Cambio del caracter o N-V digestivas o Catarro superior. o En formas graves puede evolucionar a un sindrome tifico. P. Estado o Tos seca o Disociacion clinico radiologica. o Dolor retroesternal 102

o Expectoracin mucogelatinosa escasa. o Disnea e insuficiencia respiratoria en formas graves o Dura 1 mes el cuadro sin tto y con el, 1 semana aprox. Complicaciones Afectacin del SNC, meningismo, S. Guillen barre, pares, perdida de audicion, aparato cardiovascular (miocarditis, pericarditis). Otras: exantemas cualquiera, renal, digestivos, articular, inmune (tiroiditis) Formas clnicas: 1-Asintomatico 2-Formas leves: sndrome catarral, rinorrea, gripal 3-Formas graves: Neumonitis con ocomplicaciones. -Sopecharla cuando exista S. respiratorio agudo, que evoluciona a una neumona muy rapido. Sndrome tifico. Epidemiologia + Fiebre, tos, con astenia y cambio del carcter y que responde a tetraciclinas Diagnostico Epidemiologico Clinico neumonitis S. respiratorio agudo, + cefalgia que evoluciona a una neumona muy rapido + epidemiologia sopechosa. Laboratorio A-Lab de rutina (hemograma, PCR ERS, funcion hepatica, funcion renal) B-Lab especializado 1-Bacteriologico Toma de muestra de secreciones para o Citodiagnstico de eleccion por accesibilidad, costo, y diaganostico en periodo pre serologico. o PCR o Busqueda de Ag por IFD (en laboratorios de referencia) + caso confirmado. 2-Serologia o Reaccion de Bedson (FC) + es un caso probable o Par serologico Diagnostico por imgenes. Imagen de neumona atipica, infiltrados hiliofugales, alas de mariposa, esmerilado para hiliar. Tratamiento Tetraciclinas de eleccin Doxiciclina 200mg /dia cada 12 hs Alternativas Macrolidos -9 aos. Prevencion Control de foco= personal epidemiologico Es una enfermedad de notificacion obligatoria dentro de las24hs. El personal realiza: Examen clinico, rxtorax, hisopado/ esputo serologia-. Quimioprofilaxis: Control de aves Educacin para la salud 103

TUBERCULOSIS
Vencer a la tuberculosis, ahora y para siempre Maler director de la OMS 1982 Epidemiologa Es la endemia que ms personas ha infectado 2000 M de infectados (1/3 de la poblacin) 20 M de enfermos 10 M de caso nuevos 2 M mueren por ao menor expectativa de vida: 10% menos con HIV Moratlidad 50% a 5 aos sin tratamiento Argentina: - Incidencia: 14.000-16,000 casos nuevos por ao. NO Jujuy, salta, chaco + casos. Tasa de mortalidad: 3,3/00.000 Caractersticas de las Micobacterias: Se multiplican por divisin binaria M. Tuberculosis se divide en 20-22 hs Aerobio estricto T C ptima 37C Son muy pequeos llegan fcilmente al pulmn Diseminacin hemolinftica Acido Alcohol Resistentes No posee factores de virulencias: ni endo ni exo toxinas. Su unidad histolgica es el folculo de Castels TBC menngea: pocos bacilos. 10 a la 2. El paciente con TB abierta (cavernas) es el ms contagioso (bacilifero) Si se halla un nio con TB hay que buscar un adulto Transmisin via aerea DROPLETS menor a 5 micras. Residuo de la gotita de flugge, Ingesta, Perinatal Fisiopatologa Una vez que ingresa al alveolo produce una alveolitis, es fagocitado por macrofagos, el microorganismo escapa a los mecanismos de destruccion. 1-Curacion espontanea (Primo infeccion) Complejo de GHON o Componente parenquimatoso o Componente ganglionar o Linfangitis En el nio es ms ganglionar, en el adulto ms parenquimatoso. Puede querdar aca o si hay fatores de riesgo evolucionar a 2-Enfermar de TBC 1ria (es la del nio) o localizada en bases, lbulos inferiores, cursa con fibrosis o Disemina siembra latente al azar o Es la del nio ( mas frecuente)

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Via linfatica es contenida en ganglios (respuesta) granuloma queda latente -En inmunosupresion -nuevo contacto activacion 3-TBC post primaria Necrosis caseosa lesiones, predomina en lbulos superiores. Por que tiene inmunidad. Erosion de bronquiosEsputo bacilos contagio Esta esla forma del adulto clasica que consulta o 85% forma pulmonar o 15-20% Formas extrapulmonares. o Leves( 1- pleural , 2- ganglionar cutanea) o Graves ( miliar, meningea, renal, osea vertebral) Clinica Bacilifero: aquel que es bacteriolgicamente + por esputo (baciloscopia, tose y expectora bacilos Sintomtico Respiratorio: Paciente mayor de 12 aos que tose y expectora por ms de 15 das. 1-TBC pulmonar: Fiebre vespertina continua que dura varias semanas, no supera los 38,5-7C. Se acompaa de astenia, anorexia, prdida progresiva de peso, sudoracin. Facie ectica. Dado que a veces orada los vasos (aneurisma de rasmussen) hay expectoracin hemoptoica (Dx diferencial con Aspergillus) Tos y expectoracin (ms de 15 das) Hemoptisis Disnea: si tiene lesiones muy extensas, o fibrosis pulmonar, o derrame pleural masivo Derrame pleural Matides-Submatides Rales crepitantes, roncus, sibilancias localizadas Disfona 2-TBC Pleural: insidioso, derrame pleural serofibrinosos. Dolor pleuritico en puntada de costado. Tos seca, temperatura, disnea. 3-TBCGanglionar: HIV cadenas cervicales, supraclaviculares, laterales cervicales. Con crecimiento gradual tendencia ala coalescencia y fistulizacion. Diagnostico por biopsia / PAAF cultivo y baciloscopia., histologa. 4-TBC Renal: oligosintomatica, orina acida piocitos, abacteriana. Puede simular una IU. Disuria, dolor lumbar, imgenes fibrosis, tiramientos en espina de rosa 5- TBC Osea vertebral: toma el disco y la cara anterior delos cuerpos vertebrales. 6-TBC Menngea: Ms frecuente en nios y adolescentes. Diseminacin hematogena. Llega al SNC y hace 1-Granulomas en plexos coroideos MEE aguda fulminante. 2-Tuberculoma signos focales (pares, paresias, plejias) Es subaguda. Evoluciona a lo largo de las semanas, meses. Pasa por 3 etapas: Prodrmoica: aparte del componente sistmico, cefalea que no es muy fuerte, cambios de carcter, la persona se torna indiferente al medio, pierde rendimiento, actitudes bizarras, irritabilidad, tendencia al sueo. 105

 Etapa meningtica: alteracin del sensorio, coma, rigidez de nuca, signo

de Kerning, de instalacin progresiva, se comprometen los pares craneanos y dan paresias asimtricas. El que primero se paresia es el sexto par dando estrabismo convergente. Dilatacin ventricular, puede haber parlisis de todos los otros pares. Fase paraltica: Decorticacin, descerebracin, pulgar incluido Complicaciones 1-Hidrocefalia 2-Plejias 3-Pares craneales Anlisis del LCR: Citrino, por alta proteinas, opalescente. Pleiocitosis mixta (-70 elementos) Glucosa disminuda pero nunca a niveles indosables Protenas mayor a 1 gr% Pleocitosis linfocitaria por 100 Hipocloruroraquia patognomonico. Reaccin de Pandy francamente positiva (dosa Ig) Ziel-Nielsen y cultivo usualmente negativos. Se puede hacer PCR ADA Cultivo 30% + Clasificacin de casos de TB: A-Categora I: Casos nuevos Caso nuevo de TB pulmonar Directo positivo (Tincin Ziel Nielsen +) Caso de TB pulmonar con Directo negativo, sntomas positivos y RX de Tx positiva. Caso de TB extrapulmonar severa TB multiresistente: a Isoniacida y Rifampicina. B-Categora II: Terapia previa Caso de TB con tto mayor a 1 mes, abandono mayor 2 meses y reinicio posterior con directo positivo. Hacer prueba de resistencia. Caso de TB con tto completo (curado) con recada y Directo positivo C-Categora III: Caso nuevo Caso nuevo de TB pulmonar con directo negativo no incluido en categora I Caso de TB extrapulmonar severa D-Categora IV: Fallo Fracaso: directo positivo al 5to mes o, positivo luego de comenzado el tto supervisado TB Crnica: Directo positivo o Cultivo positivo persistente durante el tto supervisado Diagnostico Unico de certeza: el cultivo El resto de orientacin: Epidemiologico (edad, contacto con TBC, BCG, contacto) Contacto: aquel que esta / convive + de 4 hs por dia + de 5 dias 106

Clinico Caso sospechoso: mayor de 15 aos que tose y espectora por mas de 15 dias Laboratorio A-Rx torax B-PPD Prueba de la Tuberculina: PPD: derivado proteico purificado de un extracto de cultivo de M tuberculosis. Valora la inmunidad celular Reaccin de hipersensibilidad retardada (TIPO 4) frente a componentes Ags de las micobacterias. Indica contacto previo (no enfermedad) Es de valor pronostico Se coloca en el 1/3 medio del antebrazo, cara ventral, una inyeccin intradrmica de 2 a 5 unidades tuberculnicas (UT) de PPD. La respuesta se lee 48-72 hs (ppula) Interpretacin: Positiva: ppula mayor a 10 mm (infectado con Mt) o Sospechosa: entre 5-10 mm o Negativa: menor a 5 mm ( en HIV es +) o Anrgica: sin presencia de ppula. C-Laboratorio general D-Laboratorio especializado: 1-Baciloscopia Segn toma de muestra Ganglio se lo tritura con arena y se lo tie Esputo esputo inducido LBA- puncion transtraqueal , Qx a cielo abierto Orina ( 3 freasco x 3 dias)se centrifuja y se tie) Lavado gastrico en menores de 11 aos (deglute) Se tie con ZN: 1- Fijacin calor 2- Tincion con Fucsina (Rojo) 3- Decoloracion con acido alcohol (los bacilos no se decoloran, quedan rojos) 4- Tincion con azul de metileno. 2- Cultivo Medio L-J, tardan 30 -45 dias Bac test /tec 15 dias 3- PRC, lisis centrifugacion Tratamiento Drogas Antituberculosas: o Isoniacida (H) 5 mg/K/da VO EA: neuritis, hepatopata o Rifampicina (R) 10 mg/K/da por VO. EA: Alergia, hepatopata o Pirazinamida (Z) 25 mg/K/da VO. EA: hepatopata o Estreptomicina (S) 15 mg/K/da IM. EA: ototoxicidad, nefritis o Etambutol (E) 25 mg/k/da VO 1 fase; 15 mg/K/da 2 fase R Hepatotoxica Alergia I Hepatotoxica Neuritis optica P Hepatotoxica ET Neuritis optica 107

10mg/kg

5mg/kg

25mg/kg

25mg/kg

Alternativas: Cuando el bacilo es multirresistenteCapreomicina, Cicloserina, PAS, Fluorquinolonas nuevas (gati y moxi), Rifabutina, Rifapentina Clasico 1-Fase de induccion: 4 drogas HERZ 2 meses 2-Fase de consolidacion: 2 drogas 7 meses HR Abreviado: 6 meses. 2 meses con 4 drogas (HERZ) y 4 meses con 2 drogas (HR) Monitorear una vez por semana Funcion renal y funcion hepatica Vacuna BCG: no previene la infeccin ni la enfermedad sino las formas graves. (Miliar, osea vertebral, meningea, renal) Control de Foco Estudio de contactos de un caso confirmado de TB, es decir los convivientes y otras personas que tengan contacto estrecho y prolongado (+4 hs por dia +de 5 dias) Estudia a los contactos con 1- PPD 2- Clinica 3- Rx torax Quimioprofilaxis: Isoniacida 300 mg (5mg/kg/da) durante 6 meses. La quimioprofilaxis puede ser: Primaria: con PPD negativa para evitar la infeccin. Secundaria: PPD positiva para evitar la enfermedad Indicaciones de Quimioprofilaxis: Infectados recientes: conversin de la PPD menor a 2 aos. Contactos con PPD + de casos bacilferos Enfermos con TB crnica inactiva Pacientes con HIV DBT, transplantados, silicticos, gastrectomizados Portadores de enfermedades malignas Pacientes con dficit de inmunidad celular Pacientes inmunosuprimidos o que reciban corticoterapia. Vacuna BCG: Intradrmica Suspensin de bacilos vivos de Mt bovis atenuados por 230 traspasos en medios de cultivo. No previene la infeccin sino las fromas graves Disminuye la multiplicacin del Bacilo de Koch en el pulmn Disminuye el compromiso ganglionar Reduce la diseminacin hematgena Disminuye la TB menngea 108

 Proteccin 70% de los vacunados.

INFECCIONES DEL SISTEMA CARDIO VASCULAR

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ENDOCRADITIS INFECCIOSA
Invasin del encardio por microorganismos (MO) Vegetacin: acumulacin de detritus celulares, material trombtico y MO que llegan por va sangunea. Etiologa S. aureus 10 - 17 %. Mucho mas, seria el mas frecuente. Streptococcus viridans 30 40 % Otros streptococos 15 25 %. Enterococos 5 - 18 %. S. aureus 10 - 17 %. Mucho mas Staphylococcus coagulasa negativa 1 3 %. Bacilos aerobios gram (HACEK) 1,5 3 %. Hongos Cndida, aspergilus 2 4 % Otros Corynebacterium, chlamydia, brucella, coxiella burnetti, spirilum minos Factores predisponentes

A-patologias que causen lesion endocardica B-patologias o situaciones que causen bacteriemia
1-Enfermedad cardaca subyacente: Valvulopata reumtica, prolapso de vlvula mitral (moderados-graves), congnitas (ductus persistente, CIV, coartacin artica, tetraloga de Fallot), Vlvula protsica, miocardiopata hipertrfica obstructiva. Coartacion de aorta Todas estas generan turbulencias que lesionan el endocardio y propician la formacin de vegetaciones y la llegada de microorganismos. 2-Procedimientos invasivos endovasculares. 3-Drogadiccin endovenosa. 4-DBT insulinodependiente nmero de colonizaciones por S aureus. 5-Procedimientos quirrgicos que originen bacteriemia. 6-Hemlisis. 7-Implante de prteisis mecnicas reemplazo de cadera, rodilla. 8-Procedimientos dentales que originen bacteriemia. extraccin de piezas dentales, tto de conducto. 9-Presencia de infeccin a distancia. Epidemiologa En adultos se observa 1,7 a 4 casos cada 100000. > incidencia en (1,2 3:1). 110

Baja incidencia en la infancia. Distribucin etaria trimodal, con 3 picos de incidencia: de 20-25 aos (EI por DIV), a los 45 aos EI por S viridans. Afectacin de aparatos Vegetaciones cardicas, absceso miocrdico, IAM, mio y pericarditis Vasos embolia, depsito de inmunocomplejos, aneurismas micticos (cerebral, aorta, esplnica). Rin Absceso, infarto, GNF focal o difusa. SNC Embolia, infarto cerebral, abceso cerebral, hemorragia intracerebral o subaracnoidea, cerebritis, meningitis. Bazo Infarto, absceso, esplenomegalia, rotura. Piel Petequias, ndulos de Osler, hemorragias en astillaas.

Lesiones de Janeyway

Pulmn Embolia, infarto, NAC, derrame pleural, empiema Ojos manchas de Roth.

Clnica Fiebre, esplenomegalia, soplo, escalofros, sudoracin, soplo cardaco cambiante o nuevo, debilidad, anorexia, adelgazamiento, manifestaciones cutneas, tos, dolor torcico, fenmenos emblicos, lesiones de retina, signos de IRA, dolor abdominal, cefalea, delirio y coma, edema, mialgias y artralgias. Formas clnicas de presentacin 1-EVN Endocarditis de vlvula nativa. Presentacin aguda (S. aureus) o subaguda (S. viridans) Sindrome febril, soplo nuevo o modificacin del preexistente. Sindrome de repercusin general. 111

Esplenomegalia. Fondo de ojo manchas de Roth inmunologicos Embolias perifricas (indican diseminacin) astillas subungeales Lesiones de Janeway microinfartos, ndulos de Osler (inmunologicos). Hemocultivos positivos. Anemia, leucocitosis, leucopenia. ERS aumentada > 100. Hematuria, proteinuria. Factor Reumatoideo positivo. ECG trastornos en la conduccin, cambios isqumicos. Rx de Tx cardiomegalia. 2-EVP Endocarditis de vlvula protsica. Precoz dentro de los 12 meses de reemplazo valvular. o prevalencia de infecciones por S aureus y bacilos gram (-). o Curso agudo con sepsis y fallo multiorgnico. o Si o si tratamiento quirurgico. Tarda luego de los 12 meses. o prevalece S aureus y S epidermidis. De la comunidad. > riego de infeccin a partir de la 5 semana postciruga hasta los 12 meses. 3-EUDEV Endocarditis en usuarios de drogas endovenosas. 2 - 5% de pacientes por ao. Afectacin tricuspidea es lo ms frecuente. mortalidad del 10%. La coinfeccin HIV conlleva > mortalidad. Se produce por repetidas cargas bacterianas endovenosas procedentes de la piel por portacin de Staphylococcus en piel, nariz y en pacientes que se aspiran. Microorganismos ms frecuentes o S. Aureus 50%. o Streptococcus ssp 15%. o Bacilos gram (-) 15%. o Hongos 5%. o Polimicrobianos 5%. Clnica fiebre, tos con expectoracin hemoptoica. Embolias pulmonares, cuadro brusco con disnea, cianosis, taquicardia Rx torax infiltrados nodulares bilaterales. 4-EN Endocarditis nosocomiales. A partir de 48 hs de internacin o luego de un procedimiento intrahospitalario en las ltimas 4 semanas. Incidencia 5-29%. F. predisponentes catteres IV, alimentacin parenteral, intervenciones quirrgicas, dilisis y quemaduras extensas. MO S. aureus (foco en piel), bacilos gram (-) (infeccin abdominal o urinario), enterococus ssp (va urinaria y va biliar).

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5-EHN Endocarditis con hemocultivos negativos. EI con cuadro clnico e imgenes compatibles pero con hemocultivos negativos. Incidencia 3-30%. Los hemocultivos negativos pueden ser por o Administracin de ATB. o Crecimiento lento de microorganismos (HACEK), Brucella, Chlamydia. o Endocarditis derecha subaguda. o Endocarditis mictica. o Inadecuado proceso de la muestra. o Cultivos tomados al final del curso crnico. Diagnstico Interrogatorio. Examen fsico. Laboratorio Hemograma, urea, creatinina, ERS, sedimento urinario, FR, hemocultivos (toma de muestra de las lesiones emblicas, relacin 10/1 cultivo/ sangre). Imgenes ECG, Rx Tx, Ecocardiograma, TAC, RMN en pacientes con signos y sntomas neurolgicos. TAC con contraste o angioresonancia ante la sospecha de aneurisma mictico cerebral. Fondo de ojo. TAC o RMN ante la sospecha de infarto o absceso esplnico. Criterios de Duke Criterios Mayores Hemocultivos positivos MO tpicos, 2 hemocultivos positivos separados por 12 hs o 3 o ms hemocultivos positivos para el mismo germen obtenidos en no menos de 1 hora; hemocultivo nico positivo para Coxiella burnetti o Ig G positiva mayor a 1/800. Evidencia de compromiso endocrdico ecocardiograma compatible con EI, masa intracardaca oscilante en valvas, cuerdas, vlvulas artificiales. Absceso. Vegetacin mayor a 10mm Nuevo soplo regurgitante. Criterios Menores 1-Enfermedad cardaca subyacente o drogadiccin endovenosa. 2-Fiebre 38C 2 o mas registros. 3-Fenmenos vasculares embolias de grandes arterias, infartos spticos pulmonares, aneurismas micticos, hemorragias intraconjuntivales, lesiones de Janewaypueden Punzarse y analizarese , ya que son embolias 4-Fenmenos inmunolgicos GNF, ndulos de Osler, manchas de Roth, Factor reumatoideo positivo. 5-Ecocardiograma compatible con EI que no cumpla con los criterios mayores ej: ruptura de vlvula. Evidencia microbiolgica hemocultivos + que no cumplen con las condiciones previas. Diagnstico definitivo Clnico 2 criterios mayores. 1 criterio mayor y 3 menores. 113

5 criterios menores.

Diagnstico diferencial FR-LES-Linfoma-Leucemias-TBC-Brucelosis-Infeccin urinaria alta-Neumona-Prpura.

Tratamiento Objetivo Esterilizar la vegetacin. Principios generales del tto Hospitalizacin del paciente (AGUDA) Tomar hemocultivos. Va de administracin SIEMPRE PARENTERAL. IV o IM. No va oral porque hay que dar dosis maxima con el menor intervalo entre dosis y porque no hay estomago q resista esas dosis. Penicilinas, Cefalosporinas, ATB bactericidas (no bacteriostticos excepto en combinacin, dejarlo para el especialista) a dosis mxima con el menor intervalo entre dosis, duracin mnima de 2 semanas

1-Vlvula nativa: siempre de 4-6 semanas

EI por streptococos sensibles a penicilina Penicilina G sdica 12-18 millones U/ da IV en 6 dosis + Genta (3 mg/Kg/da) IV/ IM cada 8 hs Ampicilina12 g/da IV en 6 dosis + Gentamismas dosis EI por enterococo Penicilina G (18 30 millones/U) + Gentamicina Mismas dosis Ampi + Genta mismas dosis Resistente a Peni Vanco (30 mg/Kg/da) cada 12hs IV + Genta mismas dosis EIVN por Stafilococo Sensible Cefalotina 12g/da IV cada 4 hs (4-6 semanas) + Gentamicina 3-5 mg/kg/dia cada 8 hs (3-5 das, luego suspendo). Resistente Vanco 30mg/kg/dia cada 12 hs + Gentamicina mismas dosis (3-5 das). El uso de Rifampicina se reserva para complicaciones supuradas: abcesos, artritis, meningitis.

2-EIVP
Staphylococcus meticilino sensible Cefalotina 12 gr/dia cada 4 hs (6-8 semanas) + Genta (2 semanas) + Rifampicina 500 cada 12hs (6 8 semanas). EIVP por S M resistente Vanco 30mg/kg/dia cada 12 hs+ Rifampicina 500 cada 12hs (68semanas) +Gentamicina 3mg /kg/dia (2 semanas). Bacilos Gram (-) Ampi + Genta o C3 + Genta por 6 semanas

3- Endocarditis asociada a UDEV

EI Vlvula derecha Cefalotina 12gr/dia cada 6hs + Gentamicina 3mg /kg /dia cada 8 hs

por 2 semanas.
114

4-EIHN Penicilina G 18-24 M cada 6 hs o Ampicilina 12g/dia cada 4hs + Genta

3mg/kg dia cada 8 hs + Cefalotina IV 12 g/da en 6 dosis por 4-6 semanas. EI por MO HACEK Ampi + Genta por 4 semanas. EIHN con VP Vanco+Genta+Rifampicina por 6-8 semanas. No usar ceftriaxona en neonatos (< mes) produce alteraciones hematolgias. Indicaciones quirurgicas 1-ICC 2-Infeccin persistente que no respondio al tto medico 3-Absceso perivalvular 4-Endocarditis fngica 5-E. protsica precoz, E. con marcapasos 6-E. con embolias recurrentes (ms de 2 episodios luego de tto ATB adecuado). 7-Vegetacin mvil >10 mm producida por Staphilos o bacilos Gram (-) 8-Absceso esplenico. Indicacion de profilaxis 1-procedimientos superiores dentales, orales, de tractos respiratorios y esofgicos con amoxicilina 2gr 1 hora antes. 2- procedimientos gastrointestinales y urinarios. A- Si tiene cardiopata de riesgo elevado, se dar: 30 minutos antes 2gr IV de ampicilina ms 1.5 mg/kg de gentamicina y a las 6 horas misma dosis de ampicilina y gentamicina. B- Cardiopata de riesgo moderado se dar una nica dosis de 2gr de amoxicilina o ampicilina 2gr IV, ambas 30 minutos antes. En ciruga cardiaca cefazolina 1-2gr IV en 2 a 3 dosis en menos de 24 horas. Riesgo de EI segn cardiopata Alto Prtesis valvulares. Endocarditis previa. Cardiopatas congnitas cianticas. Cortocircuito quirrgico sistmico-pulmonar. Mediano >ra de las cardiopatas congnitas exceptuando las citadas como de alto riesgo. Valvulopata adquirida. Miocardiopata hipertrfica. Prolapso mitral con insuficiencia mitral. Bajo Comunicacin interauricular y la ciruga reparadora de la misma o del ductus a partir de los 6 meses de realizada la misma. Prolapso mitral sin insuficiencia de la vlvula. Soplos cardiacos funcionales, fisiolgicos o inocentes. Fiebre reumtica. 115

Enfermedad de Kawasaki. Marcapasos y desfibriladores.

Sin profilaxis las de mediado y bajo resigo.

MIOCARDITIS
Proceso inflamatorio del msculo cardaco que involucra miocitos, intersticio, elementos vasculares y/o pericardio, las que se expresan en forma difusa o local, aguda o crnica. Etiologa EN ARGENTINA la ms importante CHAGAS. Virus: Enterovirus: Coxakie A y B, Echovirus, poliovirus, VSR, Adenovirus, Influenza, VVZ, Virus de la parotiditis, Virus Sarampin, HVB, VEB, CMV, Herpes Simplex, HIV. Bacterias: C. diphtheriae, Streptococos, N. gonorrohoeae, Salmonella typhi, M. tuberculosis, Brucella, Legionella, M. pneumoniae, Chlamydia psittaci, Espiroquetas: Leptospira, Borellia, T. pallidium. Hongos: Aspergillus, Blastomyces dermatidis, Candida, Criptococo neoformans, Histoplasma. Parasitarias: T. cruzi, T. gondii, Plasmodium, T. spiralis. No Infecciosas: Cocana, Paracetamol, Litio, Catecolaminas, Doxirubicina, Reacciones de hipersensibilidad, Plomo, Arsnico, Monxido de Carbono, Radiacin, Hipo/Hipertermia, Conectivopatas, Sarcoidosis, Enfermedad de Kawasaki, Rechazo de transplante, lupus. Las lesiones pueden ser 1- por dao directo 2- por dao autoinmune 3- por toxinas miocardicas

Miocarditis Virales
Epidemiologa Incidencia: 0,5-5% para virus Coxackie. Coxakie B ms del 50% de las miocarditis virales y en 30% de las pericarditis no bacterianas agudas. Mayor incidencia en nios, RN, mujeres embarazadas, adolescentes jvenes, inmunodeprimidos. Poblaciones urbanas con malas condiciones de higiene. Alta infectividad por Coxakie. Mortalidad infantil elevada (50%). OTROS CMV, influenza polio virus Patogenia Dao mioctico viral directo o inmune postviral, evidenciado por presencia de linfocitos T, macrofagos activados, citoquinas. Las lesiones inflamatorias en el miocardio pueden persistir meses. La replicacin viral ocurre 2 a 3 semanas despus del inicio de la enfermedad. Clnica 116

 Asintomtica o subclnica 50%(inflamacin limitada, cambios leves en el ECG)

Sntomas sistmicos de infeccin dependiendo del virus. S. cardacos dolor torcico (generalmente por afectacion pericardica) disnea, arritmias (por afectacin del tejido de conduccin), taquicardias, fallo cardaco, muerte sbita. En los neonatos la presentacin es rpida y severa. En adolescentes y adultos aparece 1-2 semanas luego del cuadro inicial. Cuadros clnicos Se sospechan en jvenes que presentan fallo cardiaco o arritmias inexplicables. o Aguda disfuncin ventricular. puede responder a terapia inmunosupresora o progresar a miocardiopata dilatada dilatacin ventricular. o Crnica Activa: inicialmente responde a la terapia inmunosupresora, pero puede presentar recadas desarollando disfuncin ventricular y cambios inflamatorios crnicos. Persistente: Infiltrados histolgicos persistentes con focos de necrosis focal sin disfuncin ventricular, presentando dolor de pecho y palpitaciones. o Fulminante Falla severa del corazn, mltiples focos activos. Se resuelve (quedando habitualmente una dilatacin ventricular) o va hacia el bito. Diagnstico El metodo clasico ha sido la BEM (biopsia endomiocardica) luego PCR Actualmente se hace el diagnostico de miocarditis viral se hace mediante el aislamiento del microorganismo en otros sitios (por ejemplo materia fecal) y /o mediante serologia seroconversion. Caso sospechoso: Paciente joven con anormalidades cardacas, ICC, arritmias, alteraciones de la conduccin no explicadas, con antecedente de enfermedad viral. Manifestaciones cardacas infecciosas + manifestaciones cardacas nuevas. Enfermedad exantemtica viral aguda en nios con taquicardia desproporcionada a la fiebre. Enfermedad infecciosa con pericarditis.

Caso probable: Clnica compatible ms laboratorio reforzado por serologa positiva con aumento o disminucin de 4 ttulos y ecocardiograma compatible .

Caso confirmado: la miocarditis activa se confirma por biopsia endomiocrdica Laboratorio 117

 puede haber anormalidades inespecficas aumento de leucocitos, linfocitos, eosinofilos. enzimas cardacas en sangre CPK MB, Troponina I estn aumentadas.
Test serolgicos o IgM en agudo o > de 4 veces en el ttulo de IgG luego de 14 a 21 das. Cultivo viral o negativos por lo gral.

o pueden ser obtenidos de muestras de esputo, heces, orina y secreciones farngeas.

o Su positividad no es concluyente para establecer el Dx. ECG normal o anomalas especficas ms comunes son de tipo transitorio. o alteraciones del segmento ST-T. o extrasistoles. o disfunciones de conduccin. o bloqueos inclusive hasta bloqueos completos. Ecocardiograma mtodo ms valorable por el que se detecta. disfuncin ventricular, global o localizada. trombos intracavitarios. insuficiencia valvular. derrames. Centellograma poca utilidad. Biopsia endomiocrdica BEM por va transvenosa con toma de 6 muestras de septum ventricular derecho en mltiples sitios (3-5). Criterios histlogicos de Dalhes o resultados (-) no excluyen el Dx y si es (+) confirma. o Si el resultado es positivo, sensib 79%, espec 67% Posibilidades evolutivas Resolucin completa espontnea con inmunidad para el agente etiolgico. Miocardiopata dilatada. Miocarditis fulminante. Muerte sbita. Secuelas funcionales trastornos de conduccin. Tratamiento Inespecfico SOPORTE (diureticos, dobutamina, adrenalina, digitalices, beta bloqueantes) o Hospitalizacin. o Monitoreo ECG continuo. o Tratamiento de secuela (IC, bloqueo, etc.). Especfico o Corticoides formas graves y fulminantes. En estudios sin resultados o Inmunodepresores ciclosporina est contraindicada en formas graves y fulminantes. 118

Azatioprina Adultos 1, 5 mg/kg/da 8 semanas EV. Nios y embarazadas 2 gr da. Nunca dar AINES porque aumentan la necrosis.

El trasplante es para las M. crnicas intratables Seguimiento con la clnica y el ecocardiograma cada 1 a 3 meses. retomar la actividad fsica gradualmente y no se permite actividad fsica competitiva hasta 6 meses desde la resolucin del cuadro. Prevencin Inmunizacin contra virus cardiotropos. Medidas higinicas y de saneamiento ambiental.

PERICARDITIS
Sindrome causado por la inflamacin del pericardio caracterizado por dolor precordial, frote pericrdico y alteraciones ECG. Incidencia 1 cada 1000 de ingresos hospitalarios. Ms en varones adultos. 2-6% derrame pericrdico. Etiologa De las infecciosas ms del 50% son causadas por TBC en paises en desarrollo. Por otro lado la asocicacion con HIV aumenta los episodios de pericarditis Idioptica la gran mayoria. Infecciosa o Viral Coxaquie A y B, Echovirus, VHB, VVZ, Parotiditis. o Bacteriana Estreptococo, Estafilococo, Neisseria meningitidis, M. tuberculosis, Mycloplasma, Chlamydia. o Hongos Criptococo, Histoplasmosis, Aspergilum, Cndida. o Parsitos Toxoplasmosis, Entamoeba histoltica. No Infecciosa o Post IAM, Uremia, Neoplasia, Radiacin, Frmacos, Traumticas. Clnica El saco pericardico contiene entre 15 y 35 ml de liquido serosos a una presion de -3 a- 6 mmHg. Que funciona como lubricante. Triada diagnstica (uno de cada 1000 ingresos hospitalarios son pericarditis) o Dolor pericrdico. o Frote pericrdico. o Alteracin del ECG.

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La gran mayoria de los cuadros, son de causa viral y estan precedidos por un cuadro respiratorio o gastrointestinal, no obstante hasta la confirmacion del agente etiologico se denominan IDEOPATICOS. Dependera el cuadro clinico del agente En las virales y bacterianas el comienzo es brusco, en la TBC es de comienzo insidioso, es de evolucin lenta, asintomatica con acumulacin de grandes cantidades de liquido + los sntomas tipicos de esa enfermedad Dolor pericrdico incaracterstico (localizacin e intensidad variable), puede irradiarse o no. El dolor empeora con la tos con la posicion supina y disminuye al ir se el paciente hacia delante (plegaria mahometana) Disnea. Fiebre, puede estar como no. Frote pericrdico Cuando la etiologa es el micoplasma puede haber tos, si es un virus pueden haber manifestaciones tpicas del virus (tos espectoracin y prdida de peso). Diagnstico Laboratorio Hemograma. ERS Enzimas cardacas CPK-MB (inflamacin epicrdica). PPD Hemocultivos. Serologa para HIV, para VEB, toxoplasmosis, colagenopatas. TSH-T3-T4. Cl de creatinina. Rx de Tx escaso valor, excepto derrame asociado silueta cardaca. TBC alteracin del parnquima pulmonar. ECG 90% muestra alteraciones en hs o das. Seriadas del ST y onda T tienen valor diagnstico.

Ecocardiograma el ms sensible para detectar liqudo pericrdico. No es diagnstico.

Centellograma con Tecnecio 99 o Galio para pericarditis aguda. Pericardiocentecis si hay derrame por ms de 1 semana. Biopsia pericrdica luego de 3 semanas de derrame. Complicaciones Episodios recurrentes de pericarditis en semanas o meses. Derrame pericrdico bajo presin. Taponamiento cardaco TBC ms propenso, seguirlo, internar para evitar esta complicacin. Fibrosis y calcificacin pericarditis constrictiva crnica. Tratamiento Inespecfico o Reposo hospitalario. 120

o AAS 650 mg cada 3 a 4 hs. Ibuprofeno 800mg.

o Prednisona 60-80 mg por da inicialmente. o Fibrinoliticos en las supuradas. o Pericardiocentesis:se ingresa apuntando al hombro izq a 45grados Especfico segn la etiologa. Evolucin Pericarditis Viral Idioptica postinfecciosa resuelve en 2 a 6 semanas. Pericarditis TBC puede evolucionar a pericarditis crnica constrictiva.

FIEBRE REUMATICA

Enfermedad causda por una respuesta inmunologica secundaria a una infeccion por S. pyogenes. Epidemiologia Predomina en la franja etarea de nios de 5 a 15 aos. El pico de cardiopatia reumatica se manifiesta a los 34 aos. Tiene el antecedente de la infeccin por S. pyogenes. Seria la fase sensibilizante que ante una nueva infeccion se manifiestaria la FR. El 1% evolucionaria a esta complicacion. Seria por Ac de ataque cruzados contra Ag del corazon y otros organos. Clinica Criterios mayores de Jones 1- Carditis (60%) (pancarditis) en pan y mantequilla, nodulos de Aschoff 2- Corea de Sydenham 10% 3- Poliartritis migratoria 75% 4- Eritema marginado 5- Nodulos subcutaneos Criterios menores: 1- Fiebre 2- Elevacion de PRC 3- Alteraciones electrocardiograficas (prolongacion del PR) 4- Artralgia Compromiso articular: 75% artritis de grandes articulaciones que luego de 2 dias resuelve espontaneamente. Cardiaco: es el mas grave, en fase aguda cursa con insuficiencia valvular soplos de insuficiencia cardiaca. Luego con aos genera estenosis valvular Mitroaortitis Corea: Mal de San Vito: movimientos involuntarios, cambio de carcter, incordinacion de movimientos, labilidad emocional, bajo rendimiento escolar etc. Eritema marginado: lesiones eritematosas de centro palido (3%) Nodulos subcutaneos: de rara observacion (1%) Diagnostico El diagnostico es clinicoCriterios mayores y menores. Lo primero es confirmar la infeccion por SBGA. 1- Hisopados de fauces cultivo 10% + 2- Busqueda de ASLO es +80% 3- Realizar Ecocardiograma y electrocardiograma

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Tratamiento Reposo Tratamiento antiinflamatorio: AINES, en altas dosis + corticoides Tratamiento antimicrobiano: ATB penicilina V por 10 dias. Corea fenobarbital, haloperidol, clorpromacina

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

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MENINGOENCEFALITIS
Procesos infecciosos que afectan las leptomeninges y el SNC.

Enfermedad de notificacin obligatoria e inmediata dentro de las 24 hs, la informacin se

organiza por semana epidemiolgica. Ocurrencia por ao 2000-4000 casos, pero existe subregistro del subsector privado. Las encefalitis puras (solo inflamacin del cerebro) son muy infrecuentes y son causasdas por Herpes simplex. Clasificacion A- Segn las caractersticas del LCR B- Segn etiologia C-Por forma de adquisicin A- Segn las caractersticas del LCR Turbio o purulento bacteriana o Meningococo. o Neumococo. o Haemophilus influenzae Claro 99% viral. o Virus la mayora son Enterovirus, ms en meses templados, de Enero a Marzo. o 1% Bacterias Treponema palidium, Leptospiras, Listeria. o Parsitos (Toxoplasma gondii, Tripanosoma cruzi) o Micoticas (candida, criptococo, aspergilus, histoplasma) M. tuberculosis opalescente B- Segn etiologia 1-Etiologa Bateriana Se los divide segn grupo etreo RN a 3 meses ( neumo, menigo H. Inf) TTO empirico C3+ ampicilina o Bacilos gram (-) Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, o B, Enterobacterias E. coli. o Gram (+) S. aureus, Listeria. o Pueden contagiarse por el pasaje a travs del canal de parto.

Listeria monocytogenes (1 semana o 90 dias) S. agalactiae (90 dias) 3 meses 50 aos o Neumococo, Meningococo. TTO empirico C3 o H. influenzae B (en nios sin esquema completo de vacunacin o no vacunados,
tambin en mayores de 60 aos). 123

 Mayores de 50 aos Meningo neumo, vuelven listeria y H. influenzae (por deterioro del
sistema inmune TTO empirico C3 + ampicilina Hasta el 2000 el primer agente era el Meningococo, ahora es Neumococo. 2-Etiologa viral MEE primaria. o Con agresin nerurolgica. o Enterovirus no polio Echo 4, Coxackie. Afectan todos los grupos etreos, aumentando su incidencia en verano (trasmisin fecal oral en agua, piletas, Punta Lara mar de materia fecal) MEE secundario o Se presenta como complicacin de Sarampin, Rubola, Parotiditis, VEB. H. simplex muy poco frecuentes afectando principalmente encefalo. Arbovirus (San Luis, Oeste del Nilo) 3- Etiologa parasitaria T. cruzi. o Reactivaciones en personas con compromiso de la inmunidad celular (HIV) o o Aguda en nios. T. gondii excepcional. 4-Etiologa mictica Todas a LCR claro. Criptococo neoformans especialmente en SIDA. Histoplasma, Aspergilus, Cndida. C-Por forma de adquisicin 1-En la comunidad Neumococo, Meningococo, H. influenzae b, Enterovirus, V. Parotiditis, H. simplex. 2-Post traumtica o Choques frontales + comn. o MO colonizadores de faringe como el neumococo, si la MEE ocurre despus de las 72 hs es una infeccin hospitalaria. 3-MEE hospitalaria o Por prcticas neuroquirrgicas o despus de prcticas quirrgicas. o S. meticilino resistente, grupo KES, Pseudomona. 4-Paciente con dispositivos o Derivaciones ventrculo peritoniales MO hospitalarios. o Staphilococcus, Pseudomona, Cndida. El 99% se concentra en los menores de 5aos La mayor carga esta en menores de 1 ao. Mas alla de los 15 aos una MEE es anecdotica.

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
Enfermedad endemica/epidemica que afecta a menores de 5 aos. 124

Epidemiologia Tienen distribucin universal. Predomina en menores de 5 aos. Los ms frecuentes son neumococo y meningococo. De reservorio humano y transmision por microgota salival. La enfermedad por neumococo es endemica, por meningococo epidemica y de casos aislados. Se presentan a fines de invierno y primavera. La MEB por Haemophilus influenzae es esporadica y se presenta en menores de 1 ao con el esquema incompleto. Microrganismos 1-Streptococcus pneumoniae Diplococo gram positivo capsulado. 91 serotipos. 1er agente causal de MEB en 2003-2005 (Argentina) Reservorio o Nio lo porta en la nasofaringe. Nios que concurren a guarderas, la portacin es del 80 a 90 %. o Adultos portadores 5 10 %. La MEE es endmica, hay casos durante todo el ao, especialmente cuando hay temperaturas bajas. Predispuesta por infecciones virales respiratorias superiores. Ingresa por endocitosis y disemina hematogenamente. 2- H. influenzae b Coco Bacilo gram negativo. Ingresa por el cemento intercelular de la mucosa faringea y pasa a sangre. Solo hay profilaxis activa para el b, siempre debe ser tipificado. En febrero de 1998 se introdujo la vacuna a la cuadruple bacteriana. 3-N. meningitidis Diplococo gram negativo, capsulado, intra y extra leucocitario, de forma arrionada. En grano de caf. Reservorio adultos, portador en nasofaringe. Transmisin microgota salival contagian a los nios. Enfermedad predominante en nios menores de 5 aos. El que se enferma es el ms chico de la casa. Segn el serogrupo dado por los polisacridos capsulares se divide en: A, B, C, Y, W135. Son los que causan enfermedad invasiva B y C espordicamente W 135 El Instituto Malbrn es el unico lugar donde se establecen los serotipos. Es una enfermedad de clase media y alta con repercusin en los medios. En los aos 90 predomino el serotipo C actualmente es el B hubo un cambio endemico. 4- Otros Listeria monocytogenes, Salmonella, E. coli, KES (nios en brotes hospitalarios), S. agalactiae, S. aureus (adolescentes) protesis, tmx craneo, neurociruga. Enfermedad invasiva por N. meningitidis. Portacin en adultos: 5-30 % Ocurrencia: Enfermedad endmico y epidmica (B y C): Se alternan en la prevalencia. 1975 a 1977: Epidemia por meningococo C. 1992 a 1994: Epidemia por meningococo B. 1996 a 1997: Meningococo C. 2001: W135 2004: Baja circulacin del meningococo. Hoy: Endmico B espordicamente 125

Fisiopatologa Llegada a sangre (neumo y meningo por endocitosis) Pasaje de la BHE. Liberacin local de citoquinas en LCR. Produccion de mediadores locales Adhesin de leucocitos al endotelio y de diapdesis al LCR, lesin endotelial, alteracin de la coagulacin. Exudado de albmina permeabilidad de la BHE. Perdida de la autorregulacin cerebrovascular. Disminucin del flujo cerebral, desequilibrio en el aporte de 02 y glucosa. Edema cerebral, aumento de presin endocraneana. Isquemia hipoxica y convulsiones. El aumento de la PIC provoca alteracin del metabolismo cerebral, hay disminucin de la glucosa y acidosis lctica, tambin produce compromiso vascular, vasculitis, arteritis, flebitis, trombosis de los senos. La alteracin del flujo cerebral ocasiona hiperemia cerebral e isquemia, autorregulacin alterada. Cuadro clinico 1-Incubacin: 1 a 5 dias 2-Periodo de invasin o prodromico: MEE meningococcica: Desde horas a 3 das. MEE por Neumococo o Haemophilus influenzae: Desde 3 a 5 das. Varios dias ms MEE virales 7 21 das. enterovirales: De 7 a 10 das. Sndrome infeccioso inespecfico brusco en el meningococo, insidioso en los demas. o comienzo agudo, con fiebre, palidez, enantema orofaucial, algias, exantema morbiliforme/ roseoliforme MEB menigococica y gram - (5% en el resto neumo y haem) que precede al exantema hemooragico. o Antecedente neumococo y Haemophilus influenzae presentan frecuente compromiso de la va respiratoria superior o baja. 3- Periodo de estado En este periodo suele agregarse o Shock o Herpes simplex o Esplenomegalia Manifestaciones neurolgicas o Cefalea frontoorbitaria no cede a analgesicos Grito meningeo. o Y en el nio como un llanto monocorde. o Alteraciones del estado de conciencia irritacin, exitacin (meningococo) delirio, sueo, hiporeactivo, obnubilacin, estupor y coma (neumo y haem) o Vmito en chorro no precedido de nauseas. o Rechazo del alimento. Bebe llanto agudo, continuo, montono. Cabeza en hiperextension Maniobra de Sell + 126

 Fontanela anterior hace relieve

Examen fsico 1-Sistema muscular Paresia o parlisis de pares craneanos, monoplejas, hemiplejas. Paresias y paralisis

excepcional en meningococo, mas frecuente con el neumococo.

El paciente puede tener: Hipotona posicin en batracio, flacidez. Hipertona Presencia de rigidez Kerning de tronco y miembros no evaluable en lactante. Brudzinsky de nuca >90% casos +, en mayores de 2 aos. Brudzinsky de miembros (homolateral, contralateral) Clonus ocasional. o hiperextensin de la cabeza. o Opistotonos Toca la cama con los talones y el occipucio. Pasamos la mano por debajo del trax y no lo tocamos. o Pleurostotonos, emprostotonos, gatillo de fusil Pulgar incluido seal de dao neurolgico irreversible (S. pnemoniae) Pleurostotonos esta en posicin recta y lateralizado hacia la derecha o hacia la izquierda. Posicin fetal flexin de cada regin del miembro superior sobre s y sobre el trax, flexin de cada regin del miembro inferior sobre s y sobre el abdomen. 2-Examen ocular fijeza de la mirada o desvo conjugado de la mirada. anisocoria, anisodiscoria. evaluar las caractersticas del reflejo fotomotor y consensual. presencia de nistagmus espontneo o provocado. Petequias en conjuntiva meningococo 3- Fauces y cavidad oral o Enantemas EMR petequial, en enterovirales EMRV 4- Reflejos osteotendinosos En ms Hiperreflexia, reflejos contralaterales, o en menos: hipo o arreflexia. 5- Reflejos cutaneomucosos Signo de Babinsky extensin dorsal del dedo gordo del pie y generalmente acompaado de la apertura en abanico de los dems dedos en respuesta a la estimulacin plantar del pie, signo caracterstico de lesin del tracto piramidal. 6-Piel Exantemas morbiliforme o roseoliforme luego se agregan hemorrgicos. En la enfermedad meningoccica invasiva el exantema hemorrgico se va extendiendo y constituye una urgencia. se pueden ver crecer a ojos vista las lesiones Puede presentarse con Ex EMP con fiebre de comienzo brusco y faringoamigdalitis eritematosa. El exantema hermorragico es patrimonio de meningococo y gram Meningococo mata en 8 hs, el exantema hemorrgico puede presentarse con petequias y equimosis que van confluyendo. 127

 exantema hemorrgico se presente en miembros inferiores signo de mal pronstico el 5% de neumo y haemophilus cursan con exantema. Petequias en conjuntiva ME por meningo o EC
Enfermedad Invasivas por Meningococo mal pronstico. Petequias 12 hs antes del ingreso. o Conjuntivales meningococo o E. Infecciosa. Predominio de exantema hemorrgico en MMII. Edad menores de dos aos. Tensin arterial menor a 70 mm de mercurio. Ausencia de meningitis (menos de 20 leucocitos / mm cubicos en LCR) Recuento leucocitario normal o disminuido (leucopenia) Eritrosedimentacin menor o igual a 10 mm en la primera hora. Plaquetopenia. Formas clinicas Segn la OMS 6- Simple 7- Con shock 8- Con coma 9- Con HTE Complicaciones de las MEE 1-Agudas A- Propias > 35% por Neumococo la hipoacusia es la mas frecuente. B- Por tratamiento 2- Largo plazo: Secuelares A- Agudas propias 1-Edema cerebral alteracin en el fondo de ojo EL mas frecuente 2-Convulsiones 2 en orden de frecuencia ( esporadicas- frecuentes) Shock sptico. Consituye una emergencia. + frecuentes con las Gram Disminucin agudeza auditiva visual por laberintitis. Equimosis con necrosis de piel y partes blandas. Distales, por lesiones tromboembolicas. Se presentan en sepsis por meningococo. Hidrocefalia. Por consecuencia en la no reabsorcin del LCR producido por el bloqueo y/o mayor viscosidad del LCR por el exudado purulento. Paralisis pares craneales. Absceso cerebral infrecuente arteria cerebral media. (lbulos parietal y temporal) Secrecin inadecuada de ADH hiponatremia. Coleccin subdural en lactantes neumococo y haemophilus. Radiculitis. Artralgia, artritis. Otros: Infarto venoso, atrofia cerebral, trombosis venosa intracraneal. 128

Hay que evaluar si existe o no dilatacin ventricular, la cual puede llevar a una hidrocefalia evolutiva con necesidad de colocacin de una vlvula de derivacin. Mas frecuencia de secuelas en aquellos con convulsiones tempranas B- Agudas por tratamiento Sobrehidratacin. Flebitis. Celulitis. Efectos adversos de los frmacos exantema, fiebre, nefrotoxicidad, hipoacsia, disbacteriosis, candidiasis. Antibioticoterapia insuficiente por dosis insuficiente, ritmo inadecuado, duracin insuficiente del tratamiento, va inadecuada, disminucin de la dosis. Nunca usar dosis mnimas. Infeccin menngea secundaria a iatrognia la puncin lumbar es una prctica mdica. C- Secuelas Convulsiones hidrocefalia, atrofia cerebral, hipoacusia paresia paralisis. Deficit intelectual, alteraciones endocrinas. Alteracin en la memoria. Las secuelas ms frecuentes del meningococo son las lesiones necrticas y la hipoacsia Diagnostico Epidemiolgico Antecedente de enfermedad en conviviente u otros contactos. Situacin epidemiolgica en el rea. Vacunacin Clnico CASO SOSPECHOSO: RN, lactante, nio adolescente o adulto con fiebre repentina, signos y sntomas de agresin meningea, pleiocitosis en LCR, con aumento de proteinas, hipoglucorraquia y bacterias piogenas o sus parcelas. Las MEB son de notificacin obligatoria en las 24 hs. Es de interes saber si: Antecedente de enfermedad respiratoria previa (neumococo, Haemophilus influenzae) Antecedente de traumatismo de crneo ( S. aureus, neumococo) Antecedente de afectacin de piel o partes blandas (S. aureus BNF) Antecedente de afectacin enteral (gram-, con lesiones exantematicas/hemorragicas) Mtodos auxiliares Hemograma, ERS, Ionograma, Normograma, Uremia, Glucemia, Exmen citoqumico del LCR, Protena C reactiva cuantitativa en sangre (es un reactante de la fase aguda, si la MEE es viral se encontrar en valores normales). Examen Fisico quimico citologico del LCR MEB ASPECTO LCR NORMAL Lmpido, transparente DECAPITADA

Opalescente, turbio: Lmpido, + de 300 N, o + de opalescente 129

TENSIN

CITOLOGIA PROTEINAS REACCION PANDY GLUCOSA CLORUROS LDH ACIDO LCTICO

700 L, o + de 1 gr de protenas purulento Normotenso Hipertenso Levemente Acostado 100 a 150 hipertenso mm de agua Sentado 200 a 300 2 4 cel / mm cub Pleocitosis PMN Pleocitosis discreta RN 20 a 25 cel / mm 60 % PMN cub 0,15 0,35 gr / ltr Mayor a 1 gr / ltr Igual gr / ltr DE Negativa (mide las Positiva Igs) 0,5 0,6 gr / ltr 0 0,3 gr / ltr 7 7,4 gr / ltr 50 U 20 mgr % 6,8 7,2 gr / ltr Mayor a 200 U Mayor a 40 mgr % Positivo o Negativo Positivo o Negativo Positiva 0,25 0,4 gr / ltr 6,8 7,2 gr / ltr Mayor a 200 U Mayor a 40 mgr % Positivo o Negativo Positivo o Negativo

BACTERIOLGICO Negativos DIRECTO Y CULTIVO METODOS Negativos RAPIDOS: CIEF y Aglutinacin con ltex.

La MEE es decapitada cuando se han administrado ATB que atravesaron parcialmente la BHE pero no curaron la enfermedad. En la MEE viral, la glucosa est normal. En la MEE tuberculosa los cloruros estn muy descendidos. Laboratorio microbiologico: 1- Bacterioscopico gram y otras tinciones 2- Pruebas rapidas busqueda de Ags en LCR 3- PCR en LCR 4- Cultivo de LCR aislamiento, identificacin, tipificacion, en medios enriquecidos. 5- Hemocultivo Diagnstico por imgenes RX de craneo (tmx, otitis) Eco transfontanelar cerebral en lactantes. TAC cerebral con y sin contraste: en pacientes que se hallan en coma por ms de 96 hs, que tienen convulsiones recurrentes o convulsiones subintrantes, o signos de foco. RMN eleccion para ver la cerebritis. Indicacion de TAC 1-Mayor de 65 aos 2-Si convulsiono 130

3-Si tiene foco (par craneal etc) 4-Si es inmunodeprimido 5- Si se sopecha hipertensin endocraneana, si es posible. (Previo a puncion lumbar) Otros estudios Fondo de ojo, ECG, EEG, Potenciales evocados auditivos y visuales (en lactantes y nios pequeos), agudeza visual y audiometra en nios mayores de tres aos. Caso Confirmado Caso sospechos con asilamiento del agente en muestra de sitio esteril y clinica compatible. Tratamiento MME bacteriana Usar ATB bactericidas por va endovenosa y a dosis mximas un mnimo de 7 das. Internacin en UTI asegurar una va area permeable, colocar dos vas perifricas: ATB y corticoides. Esencial expandir al paciente con solucin fisiolgica. 1-Tratamiento emprico inicial: Se realiza segn la edad del paciente. 2- Glucocorticoides: Dexametasona se utiliza en una dosis de 0,15 mgr/kg/ cada 6hs. Para disminuir las secuelas auditivas de neumococo y haemophilus. Como mximo usarla 4 das.

COCOS GRAM + COCOS GRAM BACILOS GRAM + BACILOS GRAM Tratamiento segn edad: MENORES DE 3 MESES MAYORES DE 3 MESES MAYORES DE 60 AOS

CEFTRIAXONA O CEFOTAXIME CEFTRIAXONA AMPI O PENI + AG CEFOTAXIME + AG

CEFOTAXIME+AMPI DOSIS CEFOTAXIME: NIOS 200 O GENTAMICINA + mg/kg/dia c/6hs. AMPI AMPICILINA: 300-400 mgr/kg/dia cada 4hs DOSIS CEFTRI: NIOS 100 mg/kg/dia CEFTRIAXONA O c/12 O 24 hs DOSIS MAX: 2 gr CEFOTAXIME DOSIS MAX ADULTOS: 4 gr/dia CEFOTAXIME O AMPICILINA + cloranfenicol DOSIS AMPICILINA: NIOS 300-400 mgr/kgr/dia c/4

La duracin del tratamiento contra el neumococo, meningococo y H. influenzae es de 7 a 10 das, contra Enterobacterias de 21 das y contra Listeria de 14 a 21 das. Prevencion 1- Profilaxis activa (ver vacunas) Conjugada anti Hib 2-4-6 y 18 en menores de 2 aos. A partir del ao 2 dosis. Antimeningococcicas A-C y Cudruple: A + C + Y + W135, A + C indicadas en epidemias, partir de los 2 meses de vida. Antimeningococcica BC (cubana) 2-4 Vacunas antineumoccicas 14 y 23 serotipos, conjugada heptavalente.

131

2- Quimioprofilaxis indicada para todo conviviente y contactos de pacientes con MEEB por H. influenzae y N meningitidis Control de foco Se hace quimioprfilaxis de todas las personas que estuvieron con el paciente por ms de 4 horas 5 das a la semana (500 700 veces > riesgo de infeccin) 1-Para Meningococo se utiliza

Rifampicina Nios de 10 mgr/kg/ cada 12 hs durante 2dias. Adultos 600 mgr cada 12 hs durante 2 das. Ciprofloxacina 500 mgr en dosis nica VO Ceftriaxona 250 mgr en dosis nica IM (en embarazadas)
2- H. influenzae b SOLO EN MENORES DE 5 AOS se usa Rifampicina 20mg/kg/24 hs y durante 4 das. Adultos 600mg cada 12 hs por 4 dias.

POLIOMIELITIS Parlisis Flccida Aguda

Enfermedad infecciosa aguda causada por poliovirus 1-2-3 Resea: OMS: Control desde 1955 con Salk Hubo pandemnia que afecto a Argentina en 1957 La ultima fue en 1982-83 1961 uso generalizado de la Sabin oral OMS: meta de erradicacin de la enfermedad (no deteccin de casos) para el ao 2010. 1984 ltimo caso en Argentina de enfermedad por poliovirus salvaje Amrica fue el primer continente en lograr la erradicacin de enfermedad por poliovirus salvaje 2006 resurgimiento de la enfermedad en el Pacfico Oriental despus del Tsunami. 2007 brote en Nigeria que afecto a 11 africanos. Cobertura de polio en la Plata 66% En Argentina 1955-57: pandemia afecta a Argentina 1982-83: Epidemia en Resistencia, Chaco dentro de la comunidad toba. 1983: Agosto, ltimo caso registrado en un nio no vacunado en Bs As. 1984: Ultimo caso en Argentina de enfermedad por poliovirus salvaje Epidemiologia La poliomielitis es una enfermedad producida por Enterovirus, poliovirus 1, 2, 3 (virus salvajes), los ms frecuentes son 1 y 2 Definicin de la OMS de caso sospechoso: Es toda persona menor de 15 aos que presenta parlisis flcida aguda con hipo o atona o hipo o arreflexia. Enfermedad de notificacin y derivacin inmediata. Reservorio: humano exclusivo. 132

El hombre elimina los poliovirus a travs de la materia fecal y contamina agua y alimentos. Se contagia tambin a travs de la microgota salival. La circulacin es mayor en los meses de altas temperaturas, ataca especialmente a menores de 5 aos. Transmisin Fecal oral. Periodo de transmision 7 10 das antes de iniciado los sntomas hasta > 3 meses despus. Transmisibilidad muy alta 100% en nios y 90% adultos. Patognesis: Contacto con el husped Tracto digestivo Multiplicacin en rganos linfoides (faringe Waldeyer, o I . delgado) Diseminacin linftica o sangunea Llegada a SNC su blanco son las clulas motoras del asta anterior de la mdula. El compromiso es exclusivamente motor hasta el mesencefalo Ubicacin bulboprotuberancial intraepidemia. La paralisis puede Progresar en los 1ro 7 dias (lesion directa) Involucionar (por edema perilesional) Incubacin 7 a 14 das. Menor a una semana intraepidemia. Pude ser de 3-35 das. Periodos cortos de incubacion se ve intraepidemia. El virus est presente en la materia fecal durante 5 a 6 semanas, y en nasofaringe por 3 a 4 semanas. Clinicas 1- Infeccion asintomatica 85-90% 2- Enfermedad menor 4-8% 3- Enfermedad mayor paralitica 0,1-1% Enfermedad menor: SII fiebre hiporexia, astenia, algias + respiratorio (gripal) + digestivo (diarrea) + SNC (convulsiones) Enfermedad Mayor o paraltica Tiene un perodo siliente que dura 24 a 48 hs. 1-Presenta bruscamente la enfermedad mayor o paraltica; se acuesta bien y a la maana cuando el nio despierta no puede movilizarse signo matinal de West 2-La paralisis es asimetrica salpica determinados grupos o Deltoides o Cuadriceps o Tibial anterior 3-Existe atrofia muscular rapida en 1 semana es cuantificable 133

4-No existe alteracin en la sensibilidad profunda 5-Compromiso motor asimetrico con atrofia rapida con indemnidad de la sensibilidad 6-Signo en cabeza de gota compromiso de la gotera vertebral, no puede sostener la cabeza y se va hacia atrs. 7- Signo del trpode compromiso de la cintura pelviana (cola y 2 manos) 8- Facie de mueca solo motilidad ocular Cara = mascara Elementos claves de la enfermedad: Hipo o atona. Hipo o arreflexia. Atrofia de instalacin rpida. Sensibilidad superficial y profunda conservada Dolor por la contractura de los msculos antagonistas. Formas clinicas segn el grupo muscular Monoplejia, paraplejia, cuadriplejia (intraepidemia), poliobulbar y polioencefalicas (100% letal intraepidemia) Poliomielitis intraepidemia -PI es de 3dias -Letalidad del 5 a 10% -Cuadriplejia -Afectacin bulbar y encefalico Convalescencia prolongada. Luego de los 18 meses no hay mejoria muscular. En ocaciones el tratamiento fisiatrico produce mejora a los 2 3 aos. Evolucin 30% Recuperacin- Algunos meses sin secuelas Secuelas leves 60% 30% Secuelas menores Meningitis de forma febril Parlisis facial Encefalitis 30% Secuelas mayores Atrofia muscular Trastornos trficos Trastornos del crecimiento 10%de letalidad. Complicaciones

Insuficiencia respiratoria pulmotor.

HTA. Miocarditis. lceras por estrs. Litiasis urinarias. Neumona (10% muere)

134

Diagnstico Epidemiolgico: basado en certificados de vacunacin, antecedentes de viajes o contactos con viajeros procedentes de zona endmica o epidmica. Clnico: segn la definicin de caso sospechoso. Mtodos Complementarios: o Rutina. o Especializados:

Rutina: hemograma, VSR, funcion renal hepatica, Especializados: encontrar poliovirus en heces, hisopado orofaucial y LCR Protocolo de laOMS: 1-Materia fecal Tomar 3 muestras sucesivas y colocarlas en recipientes separados y enviar a laboratorio de referencia. Si se remiten en la primera semana de presentacin de la parlisis hay ms posibilidades de rescate virolgico. 2- LCR Puncin lumbar: anlisis citoqumico del LCR, encontramos: o pleocitosis a predominio linfocitario ( del N de clulas)-500 o glucorraquia normal: 50% del valor de la glucemia (0,4-0,6 g/l). o proteinorraquia ligeramente , entre 0,5-0,9 g/l (normal: hasta 0,35 g/l). o cultivo en lab de referencia (demora 60 - 90 dias) 3- Hisopado faucial tambien enviarlo al laboratorio de referencia. 4- Hacer neurofisiologico: EMG y velocidad de conduccin o al dia 14 de iniciado los sntomas. o El 2do a los 60 dias Indicadores de vigilancia: Cada pas es calificado del 1 al 10, se califica el tiempo que ocurri desde la presentacin de la parlisis hasta que se remitieron las muestras de materia fecal. Argentina: 6 o 7. Para nuestro pas 1 caso de poliomielitis es una epidemia. Un brote vacunal es = +de 100 afectados. El diagnstico se certifica con el aislamiento viral. Caso confirmado: Es el caso sospechoso con aislamiento de poliovirus en la muestra de materia fecal. Tratamiento El rehabilitador se inicia ni bien el paciente ingresa a alta complejidad. No tiene tratamiento especfico, slo sintomtico. Tratamiento sintomtico: Tratamiento fisiatrico Calmar el dolor 1- Metodo de la hermana Kenny: dar calor al segmento afectado para que ceda la contractura. Mantener calor por 24hs. Se realizan cuidados de la piel, se rota al paciente cada 2 0 3 horas, y se hacen friegas de talco. 2-Baoterapia: se moviliza los msculos del paciente pasivamente en el agua tibia, se hace flexoextensin del segmento afectado. Gimnasio con kinesilogos (luego de la balanoterapia), la quinesioterapia dura todad la vida. 3-Cirugas de elongacion, injerto oseo, elongacion de tendones. OMS: exige 2 electromiografas: 1 a los 14 das del comienzo de la parlisis. 135

2 a los 60 das del comienzo de la parlisis. Control de foco: vacuno a < 18 aos en un radio mnimo de 8 manzanas dentro de las 24 hs de notificado. Prevencion El virus fue eliminado de Amrica en el ao 2002. Los pases nrdicos usan la vacuna Salk. USA: En el 2000 se prohibi la Sabin, se da slo Salk inactivada. Argentina: Se usa Sabin, excepto en la provincia de Crdoba que se da la Salk. Sndrome pospolio: 10 40 aos despus. 25 40% de los q la tuvieron. Ms en . Clnica: o Mialgias o Sndrome de repercusin general. o Compromiso paraltico nuevo o de la discapacidad. Diagnsticos Diferenciales:

Sndrome de Guillain-Barr-Stroll principal diagnstico diferencial. Disociacin albumino citologica. Antecedente de cuadro en vas respiratorias.
Es una paralisis ascendente Causada por choque Ag Ac a nivel de la mielina. Afecta nios y adultos. Ms en 1,5: 1 Es una poliganglioradiculoneuritis compromiso ms perisfrico. Incubacin: 4 6 meses. P. invasin: trastornos sensitivos cosquilleo, hormigueos, paresias. P. estado: progresin simtrica de la hipotona, alteracin de la taxia (sensibilidad profunda) y sensibilidad cutanea. Clnica: debilidad, hipo o arreflexia e hiperestesia. Hay disistesias: alteracin de la sensibilidad. Las manifestaciones neurolgicas son ms particas que paralticas. Lesiones simtricas que progresan en das. Compromiso de los pares craneales, VI par (puede faltar). No en poliomielitis. Forma de Landry ascendente o descendente. Afectacin de la sensibilidad superficial y profunda. Compromiso de los msculos respiratorios. Examen citoqumico de LCR: limpido u opalescente, ligeramente enturbiado. Recuento de clulas noramal (hasta 4 linfocitos por mm3). Aumento de las protenas superior a 1 g/l. Disociacin albumino - citolgica. Evolucin: recuperacin semanas a meses. Cura sin secuelas. Tratamiento Gama globulina polivalente, plasma feresis, fisiatria Hipo/reflexia, tonia, Alteraciones sensitivas Sin SII (ya paso) Parlisis Flccida Aguda por enterovirus no polio. Mielitis: 136

1. Infecciosa: poliovirus, enterovirus, herpes simplex, virus de la rabia. Hematomielia: compromiso medular hemorrgico. Compromiso por infiltracin neoplsica Siempre hay un nivel por debajo del cual est perdida la inervacin motora y sensitiva. Polineuritis: Afectacin simultnea y simtrica de diferentes troncos nerviosos. Va motora y sensitiva. De origen infeccioso: Difteria y Brucelosis. Neuritis: Afectacin de uno o ms trayectos nerviosos en forma sucesiva. Compromiso de la unin neuromuscular: Botulismo: hay afectacin en la liberacin de acetilcolina. Sntomas: sequedad de las mucosas, parlisis muscular progresiva, ptosis palpebral, signo de la cmara lenta, disfona, alteracin deglutoria. Intoxicacin con plomo (reversible), ortocresilfosfato (irreversible) producen paralisis simtricas.

Poliomielitis Vacunal
Es la enfermedad asociada a la vacuna. Mayor riesgo inmunocomprometidos. 1 caso cada 2.400.000 Eficacia del 90 a 97% 85 -90% en climas calidos Norte del pais. en mayores de 18 y en

Formas de presentacin: Ocurre al nio que recibi la vacuna, tiene una incubacin entre 4 y 40 das. En el contacto duplica 80 dias. Es el caso sospechoso con confirmacin de laboratorio de poliovirus vacunal y secuelas neurolgicas compatibles a los 60 das. En el caso del contacto, el vacunado debe haber recibido la vacuna entre 4 a 85 das del inicio de la parlisis en aqul. Poliovirus 3 es el ms frecuentemente asociado a poliomielitis vacunal.

Enterovirus no polio
1-Coxsackie A y B 2-Echo virus 3-Enterovirus Tienen reservorio humano exclusivo, transmisin fecal oral, contaminacin de alimentos manos, agua. Predominio en climas templados calido. Enero, marzo. Herpangina

o Sndrome infeccioso inespecfico, odinofagia, vesculas en pilares anteriores y

vula. o Coxsakie A2, 6, 8 10; B1 4. Conjuntivitis hemorrgica diferenciar de adenovirus. Pleurodinia (gripe del diablo) compromiso muscular intercostal y no pleural. Sndrome mano pie boca o Sndrome infeccioso inespecfico o asintomtico con Ex EMP vesicular , petequial, morbiliforme, roseoliforme en manos, plantas (apoya y siente que se pincha), enantema en boca 137

o Transmision fecal oral. o Entidad exclusiva de los enterovirus no polio o Afecta a nios menores de 5 aos. Enfermedad febril exantemtica vescula o petequial. Exantema Boston enterovirus 16. Exantema sbito postfebril o Nios < 2 aos. o 1 3 das atrs: cuadro febril o Sndrome infeccioso inespecfico solo o con compromiso respiratorio y digestivo o SNC. Sndrome febril con convulsiones. o Cuando esta afebril exantema generalizado o Puede presentarse tambin en infecciones por Parvovirus B19 y HHV6. Encefalitis, paralisis flacida aguda.

BOTULISMO
Enfermedad toxicoinfecciosa/ ETA, no transmisible causada por Clostridium botulinum Tipos A, B, C, D, E, F, G A, B, E: provocan enfermedad humana E: productos marinos A, B: productos fruti-hortcolas, conservas. La C, D enfermedad en el ganado. La toxina botulinica inhibe la exocitosis de Ach de neurona presinaptica. Reservorio: herbvoros, materia fecal contamina suelo y alimentos que crecen en el Por eso hay zonas endemicas en Argentina Cuyo y rio negro (zonas frutiorticolas que utilizan abono) En Argentina predomina el A. Hay presentacin de casos espordicos y en brotes del Botulismo Clsico Se adquiere de distintas maneras: o ETA: toxina preformada (intoxicacin alimentaria) o Botulismo alimentario: alimentos contaminados por las espora (toxoinfeccion) o Inhalado (Terrorismo) o Botulismo por heridas: venopunturas en drogadictos o Botulismo del lactante: menores de 1 ao y de 6 meses, el beb ingiere la espora y la espora produce la toxina (toxoinfeccion) Serian las puertas de entrada: 1-ETA intoxicacin alimentaria (conservas, escabeches) 2-Herida (drogadictos endovenosos) 138

3-Intestinal o adulto (toxoinfeccion ingiere espora) o lactante (miel desaconsejada en menores de 1 ao) En Argentina 10 a 30 casos /ao 25% de mortalidad

1-Botulismo ETA
Es una enfermedad de notificacin obligatoria inmediata, para que la autoridad entrege el suero antibotulinico. Se ingiere la toxina preformada, en conservas, la bacteria nesecita anaerobiosis para que haga la toxina escabeches. El alimento no tiene alterado el sabor, el color ni el olor. La toxina es termolbil, se destruye a temperatura de ebullicin a 5 minutos. La espora sin embargo necesita 22 hs en ebullicin. Es el veneno ms potente que se conoce dosis letal (0,010 0,012 mg) 1-Periodo de incubacion 2 hs a 5 dias 3 reglas del botulismo 1- A menor periodo de incubacion mayor gravedad es por mayor dosis de toxina ingerida 2- El que primero enferma en un brote , muere 3- Ley del azar: en alimentos solidos, segn donde estaba la toxina Si el alimento es semiliquido, la toxina difunde por toda la comida. Preguntar cuantas porciones comio. 2-P. invasion Tiene alteraciones neurologicas, respiratorias y digestivas. Neurolgicas: sensacin de pesadez en los prpados PTOSIS (es la llave para diagnosticarla) diplopa, visin borrosa. Conciencia y sensorio conservado. Respiratorias: Fatiga, DISNEA, sed de aire, taquipnea, respiracin superficial. Disnea txica. Rx de Tx: normal Digestivas: naseas, vmitos+ mucho mejor y diarrea 3-P .estado Cursa con manifestaciones oculares, fonatorias, respiratorias musculares, digestivas pensar se queda sin Ach en el organismo A-Alterac oculares: ptosis, abolicin o disminucin del reflejo fotomotor y de acomodacin, visin borrosa, diplopa, midriasis paraltica, nistagmus B-Alterac respiratorias: taquipnea, prueba enumerativa alterada (no supera 7), aleteo nasal. C-Alterac de la fonacin: afona, voz baja, fonacin lenta, disartria, veloplejias D-Alterac digestivas: constipacin, hipo o asialia, hipo o anestesia farngea. E-Alterac Musculares: Signo de la cmara lenta o del acuanauta (cechini 1967) Otras retencion urinaria, taquicardia, hipoxia miocardica Notificacin inmediata por va telefnica. Diagnostico Epidemiolgico: tipo de alimento hasta 5 dias atras, otra persona, Clnico: Caso sospechoso: persona con paralisis flaccida descendente simetricasLaboratorio: Tomar muestras de sangre, de materia fecal y de vmitos y alimentos. Investigacin de las toxinas por pruebas biologicas. Inoculacin en ratones Por espectrometria, cultivo. 139

Tratamiento Manejo UTI Suero antibotulnico (Ins. Malbran La Plata) lo tiene el laboratorio. Suero trivalente A, B, E. Cuidados en UTI. Diagnostico diferenciales o Enterotoxinas. Bacterianas o S. de Kwok (sndrome del restaurant chino) susceptibilidad individual al glutamato de sodio en la sobre mesa taquicardia, parestesia. o Intoxicacin con organofosforados. o Intoxicacin con plomo o S. de Guillen Barre o Polineuritis(afecta las 2 vias) o MEE o Triquinosis ( es mas paretico, con edema muscular, antecedente reconsumo de carne de cerdo, facie abotagada) o Miastenia gravis o Hipopotasemia o Alcoholismo

2-Botulismo del Lactante (intestinal)

Se da por la ingesta de miel y de jugo de maz Predomina en Cuyo, Ro Negro y Bs As La bacteria coloniza el colon y disminuye el N de lactobacillus Es de comienzo insidioso La madre lo trae a la consulta por constipacin, lo nota flojito Hay Hiporeflexia, hipotona y constipacin Hace una cuadriplejia mueca de trapo. Toma pares craneales, se establece en semanas a dias, es de evolucion mas arrastrada en el lactante Dx: Investigacin de toxinas en muestra de heces y de sangre. Dx diferencial hipotiroidismo, sepsis viral. Se hace tto sintomtico y se usan probiticos, no se hace tto antibotulnico.

TTANOS

feocromocitoma light

Enfermedad prevenible por vacunacin Agente: Clostridium tetani, Bacilo Gram , esporulado. Anaerobio en forma de fosforo. Reservorio: extrahumano medio ambiente y suelo. A travs de la contaminacin fecal se manteniene en el medio ambiente Morfologa: Tiene forma de fsforo. La espora puede persistir aos. Para que ocurra la enfermedad, la persona debe tener una puerta de entrada como heridas punzocortantes, herida de rosas, clavos, alambres oxidados. Escoriaciones con peine en cuero cabelludo, caries, mal estado dentario Cualquier herida es tetanigena

140

C. tetani en condiciones de anaerobiosis produce in situ sus toxinas, y queda acantonado en la puerta de entrada, no circula. Las toxinas producen la enfermedad. Tetanolisina y tetanoespamina son vehiculizadas por sangre y alcanzan la motoneurona intercalar de Renshaw. Clinica Incubacin: 3 dias a 3 semanas 7-10 das promedio Perodo de invasin: Manifestaciones en la puerta de entrada: pasa desapercibido. o Manifestaciones locales: Sensacin de quemazn, parestesias. o Manifestaciones sistmicas: pesadillas, insomnio, alteraciones del sueo, inquietud, desasosiego (de 1 a 3 das). Periodo de estado: dura 10 das. El sitio de accin de las toxinas son las clulas inhibidoras del axn corto. Su comienzo est marcado por el trismus que afecta a los maseteros y pterigoideos, (msculos ms cortos) el cual aumenta con el correr de las horas. Se mide con un centmetro la separacin de la arcada dentaria. Las contracturas de la cara van progresando a otros msculos de cara, trax y miembros. El paciente con ttanos no se relaja nunca, siempre est contracturado. Triada del tetanos 1-Contractura muscular permanete (dolor), segn el grupo que predomine sera: Opistotonos Pleurostotonos Tetanos recto de Larrey en tabla Emprostotonos 2-Crisis paroxstica de espasmos tnicos La frecuencia y la duracin de la crisis paroxstica de espasmos tnicos pueden ser: Espordicas Frecuentes Subintrante: termina una y empieza la otra. 3-Hiperexitabilidad del SNC Crisis por cualquier estimulo, luminosos, sonoro. Cada crisis puede ser la ltima. La ltima contractura en desaparecer es la de los rectos del ABD. Desaparece de 6 a 8 semanas Facie sardnica (patonogmnica): por contractura del msculo frontal la mitad superior de la cara parece que est llorando y la mitad inferior de la cara parece que est riendoPor el trismus Factores pronsticos: Duracin del perodo de incubacin: a menor perodo de incubacin mucho peor. Ttanos Fulminante tiene un perodo de incubacin de 2 a 3 das. Tiempo de progresin Frecuencia y duracin de las crisis paroxsticas espasmos tnicas. Diagnostico Epidemiolgico calendario de vacunacin incompleto o no vacunado Clnico: antecedente de puerta de entrada hasta 3 semanas. En Argentina se dan 30 casos al ao, en gral entre los no vacunados con la Doble Adultos (DT) Tratamiento 141

 UTI, sedacin y miorelajacion con BZD para vencer las contracturas.DIAZEPAM Tto especfico antitxico: Gammaglobulina antitetnica VE 50% primer da, 25 %
segundo da y 25% tercer da (10.000 unidades) Nios: 5000 unidades Tto especfico ATB Clindamicina por VE, MTZ, peniclina G Si la puerta de entrada est presenta no se toca el foco Primera dosis de vacuna antitetnica Prevencin Profilaxis activa: 2, 4, 6 meses DPTHib, refuerzo DPT 5-6 aos A los 16 aos DT y luego cada 10 aos durante todad la vida. Eficacia >97-99 %

Tetanos Neonatal o del RN o Mal de los 7 das

Letalidad: 20-50% Incubacin: media 7 das. 1-2 a 21-28 das Adquisicin: Se adquiere a partir de la seccin del cordn umbilical P de invasin: horas P de estado: das Predomina en el Norte argentino por preparados caseros, ltimo caso fue en Bs. As. en el 2005. La madre lleva al beb a la consulta porque no puede prenderse de la teta por la contractura del orbicular de los labios. Facie en boca de pescado, en trompita. Posicin en defensa del boxeador. Cada segmento de los miembros flexionados uno sobre otro. Profilaxis en la embarazada: se usa dT. Esquema completo al sptimo mes. En el 1er trimestre 3 dosis 1cada mes. Luego de la semana 14 dar 2dosis y refuerzo al ao. En una herida limpia dar la vacuna antitetnica, y en una herida sucia dar gama

globulina antitetnica +vacuna + ATB

ENCEFALITIS HERPTICA
95% asociada a HVS tipo 1 (2/3 por reactivacin).
es la causa ms frecuente de encefalitis viral aguda. HVS tipo 2 (2/3 por primoinfeccin). 30% (entre 6 meses y 20 aos). 50% mayores de 50 aos.

Clnica Puede ser una infeccin aguda o subaguda. Las alteraciones ms frecuentes son el compromiso de la conciencia: 97%: Fiebre, afasia, hemiparesia, hemianopsia, cefalea, alteraciones de la personalidad, convulsiones. Prdominio lbulo frontal 142

Complicaciones Meningitis recurrentes. Vejiga neurognica. Parestesias lumbosacras. Paraparesias. Diagnstico Epidemiolgico segn la edad. Clnico Examen citoqumico del LCR: este es normal en el 5% de los casos, hay pleocitosis linfocitaria, aumento de las protenas, glucorraquia normal. Estudios virolgicos LCR: Elisa, IFD, PCR (detecta el ADN viral dentro de las 12 a 24 hs, es de alta especificidad y sensibilidad y puede detectar el ADN viral incluso con 5 das de tto. Serologa: deteccin de Ac anti HVS, reaccin de Acs entre el suero y el LCR menor a 20: indica sntesis intratectal de Acs. Imgenes o TAC es normal en los primeros 5 das. se ven areas hipodensas con efecto de masa en el lbulo temporal pueden evolucionar a areas hiperdensas por hemorragias. si se encuentran estas areas hiperdensas implica un diagnstico tardo con pronstico reservado. o RMN Posee mayor especificidad y sensibilidad. Se encuentra alterada ya en las primeras 24 a 48 hs. o EEG

Tiene alta sensibilidad y baja especificidad. Muestra lentitud focal o generalizada o actividad epileptiforme.

Trtamiento: Aciclovir durante 14 a 21 das.

ABSCESO CEREBRAL (AC)

Es una infeccin supurada localizada en el SNC de pronstico grave. Epidemiologa < 10 casos anuales. Prevalerte en la infancia y 3 decada de vida. Puede ser nica o mltiple y esto depender desde de donde se halla producido el AC. o 85% es nico de ellos el 5% muere. o 20% es mltiple y la mortalidad llega al 30%. Patogenia A-Por continuidad B-Por via hematogena

A-Por contiguidad:
1-Infecciones ticas rotura del tegmen timpani 143

2-Infecciones mastoideas. 3-Infecciones sinusales. Cirugas 15 % Traumatismos 10 % Meningitis Infecciones odontogenicas 5%

60 %

B-Por va hematgena:
Infecciones pleuropulmores 20 30 % Cardiopatas cianosantes congnitas (se da en nios y tienen un 25 % de riesgo). Infecciones plvicas. Osteomielitis. EC Desconocida 10 25 %.

Etiologa mixta > 60 % (igual proporcin aerobios /anaerobios)

El patogeno es el aerobio y el anaerobio perpetua la infeccion

Sinusitis: Streptococos, S aureus, Haemophilus. Otitis media y antromastoidea: S aureus, B fragilis, Streptococos, Enterobacterias. Inf pleuropulmonares: Streptococos, Actinomicosis, Bacteroides, Fusobacterium. Enf Cardaca Cianosantes: Streptococos, Stafilococos, Haemophilus. Vlvulas de derivacin: S. aureus, S epidermidis. Infeccin abdominal y plvica: Enterobacterias y Anaerobios no esporulados. Ostiomielitis y traumatismos: S aureus. Urinaria: pseudomona aeuriginosa.

Streptococos los mas aislados, bacteroides, S. aureus, H.influenzae Etiologa en inmunocomprometidos 1-Alteraciones de la inmunidad celular HIV, transaplantes, uso crnico de esteroides Nocardia Criptococus Toxoplasma HIV es diagnostico inicial hasta que se demuestre lo contrario Strongiloides Acantoamoeba Actinomyces Listeria Transplante renal. 2-Neutropnicos Oncohematologico dficit de la fagocitosis. Candida ms frecuente. Aspergilus Mucorales 3-Alteraciones de la inmunidad humoral: (esplecnetomizados) Los afectan ms los MO capsulados S. pneumoniae Meningococo 144

Enterobacterias Haemophilus influenzae Bacteroides S. aureus Pseudomonas Actinomices Fusobacterias Localizacin Lbulo frontal ms frecuentes los procesos sinusales. L. parietal y occipital secundario a cirugas. L temporal procesos ticos en adultos. Cerebelo proceos ticos en nios. Absceso multiple diseminacin hematgena. Patologa del abceso cerebral: 1-Cerebritis temprana (1 a 3 das). 2-Cerebritis tarda (4 a 9 das) Se puede curar solo con antibiticos 3-Cpsula temprana (10 a 13 das). 4-Cpsula tarda (a partir de los 14 das) ATB + ciruga En la practica, el diagnostico suele hacerse en el estadio 3 o 4 Histologa: Del centro a la periferia encontramos A-Necrosis. B-Tejido inflamtorio. C-Cpsula. D-Zona de neovascularizacin (capa ms externa). o Ayuda al diagnstico por imagen con contraste endovenoso. E- Edema da la sintomatologa de foco. Clnica

1-Sndrome infeccioso Fiebre, vmitos alteraciones del sensorio, escalofrios 50%. 2-Sindrome neurologico
Cefalea y alteraciones focales 75%. Sintomatologa del foco (hemiparesias, cefalea intensa que no mejora con el tratamiento habitual, convulsiones en un tercio de los casos, papiledema y rigidez de nuca).

Sintomatologa segn localizacin Lbulo frontal Papiledema Alt. De la conciencia y conducta Hemiparesia Lbulo temporal Disfasia Hemianopsias Alt motoras 145

Lbulo parietal Cerebelo Trnco cerebral Alteraciones de los pares craneales. Complicaciones Hidrocefalia de resolucin quirrgica Herniacin: Cuando existe un importante efecto de masa. Ruptura: Manifestacin aguda, MEE hiperaguda, se produce la muerte en 24 horas, se rompe el absceso y drena abruptamente hacia el canal. Diagnstico Mtodos auxiliares Laboratorio inespecfico. o ERS (si es mayor a 100 se descarta causa infecciosa si es de 20 o menos se piensa en infecciosa). o Hemograma (suele haber leucocitosis con neutrofilia). o LCR suele ser bastante normal con pleocitosis leve, o proteinorraquia aumentada (no se realiza) o Sangre BAJO REDITO el absceso no es hematogeno. UNICO AISLAMIENTO ES POR PUNCION, pero no se hace si tiebne el absceso Imgenes: o Rx produccin de gas (no dan diagnstico). o TAC con contraste y RNM diagnstico de absceso imagen redondeada con halo perifrico. Los abscesos NO son vascularizados los tumores SI. Sindrome cerebelosos (oscilaciones con ojos cerrados y abiertos y Romberg sin latencia). Sntomas tardios Hemianopsias Disfasias

El diagnstico etiolgico se obtiene por puncin o biopsia.

Tratamiento 1-Mdico Empirico o ATB Cefalosporinas

3G + Metronidazol. 6 8

semanas. 146

o Corticoterapia Cuidado 2 3 das para disminuir el edema perilesional.

no favorece la formacin de la cpsula diseminacin local. penetracin ATB al absceso. Por esto es q no siempre esta indicado. En los de pequeo tamao tratamiento solo ATB Tratamiento anticonvulsivante 2-Quirrgico

o Doble objetivo drenaje y resolucion del foco 1rio

o Craneoctomia mnima 2 escuelas. Sacar cpsula si no podran quedar bacterias recidiva. Dejar cpsula para no dejar focos epiteloides. o Abscesos multiples no se operan excepto que alguno genera clinica q comprometa la vida a largo plazo.

3-Resolucin del foco primario

Sospecho Absceso cerebral TAC/RMN Absceso Paciente lucido, estable Sin hidrocefalia Sin signos de masa Pequeo tamao Coma, conciencia inestable, signos de masa, hidrocefalia

ATB 2 semanas
TAC control Efecto de masa o aumenta de tamao = o tamao completo tto

ciruga + ATB

Infeccin relacionada con Shunt ventrculo peritoneal o ventrculo atrial

La vlvula es usada para disminuir la tensin ventricular anormal, el extremo distal puede ir conectado tanto al peritoneo (ventrculo peritoneal) como a la aurcula (ventrculo atrial), esta ltima con mayor nmero de complicaciones. Causas que motivan la colocacion de shunt: Estenosis congnitas: malformaciones o infecciones prenatales. Toxoplasmosis. Estenosis adquiridas: Meningitis (mayormente TBC), masa ocupante (tumor, hematoma), hemorragia subaracnoidea. Hiperproduccin de LCR. Epidemiologa Incidencia de 2 al 40%. 147

Edad ms frecuente: menores de 1 ao. El mayor numero de piezas de una prtesis aumenta el riesgo de infeccin Tcnica quirrgica. Nmero de recambios: luego del tercer recambio hay un 21% de infecciones Tipo de procedimiento: infecciones ms frecuentes si el recambio de la prtesis es total.

Patogenia: llegada del microorganismo: 1-Tiempo quirrgico 70% (antes de los 2 meses de colocacin del sistema). o se sabe que la posibilidad de infeccin se relaciona con la experiencia del cirujano que opera. 2-Va retrograda Cuando el extremo distal del shunt se encuentra libre con una bolsa de recoleccin extracorprea la posibilidad de infeccin es mayor y como est hospitalizado se hace con flora de la institucin. 3-Por afeccin de la herida quirrgica o la infeccin del sistema es inmediata o Staphylococcus sp. 4-Infeccin hematgena causado por bacterias transitorias (es infrecuente) Adherencia al catter Produccin de biofilm Fallo Opsonofagocitosis penetracin ATB horada o invade Nichos (se reproducen los MO y el ATB no llega)

Etiologa Estafilococo: estas bacterias desarrollan fcilmente en el catter por el desarrollo del slime, las bacterias productoras de slime (el cual tiene la capacidad de hidrolizar el plstico del catter) son de difcil eliminacin y debe cambiarse el catter. Gram (-) enterobacterias y pseudomonas, si cubro empricamente lo har versus estas bacterias y estafilococo. N. Meningitidis, neumococo y Hib, son agentes posibles. B. Cerius, Cndida spp y criptococus, son de menor frecuencia pero siempre llevan al cambio valvular, porque este nunca se logra esterilizar. Clnica Sndrome Neurolgico o Manifestacin de disfuncin valvular. o HTE. o Alteracin de la conciencia. o Sndrome menngeo 20 %. Fotofobia, rigidez de nuca. 148

Sndrome infeccioso o F de variada intensidad. o MO piel manifestaciones leves. o S. Aureus y gram (-) manifestaciones floridas. Sndrome particular de derivacin o 1-Ventrculo peritoneal complicacin distal abdomen agudo o pseudoquiste. (Hacer ecografia) Rx o 2-V. Atrial bacteriemia, manifestaciones generales y cuadro simil endocarditis

Diagnstico Epidemiolgico: fiebre, alteracin del sensorio y vlvula (la vlvula es palpable y puede seguirse en su trayecto subcutneo). Es importante el nmero de cambios valvulares, el nmero de infecciones que tuvo y el nmero de partes de la vlvula. Clnico Mtodos complementarios: Hacer Rx Abd- Ecografia ABD, la porcion distal en peritoneo es movil, si no se mueve, o esta en el mismo lugar luego de 2 placas, es una complicacin. o Inespecficos ERS (puede estar ) y la leucositosis. Anlisis del LCR. Punzar reservorio Pido citolgico, fsico qumico y microbiolgico. Hiperproteinorraquia normal es de 0,15-0,3gr/lt. Pleiocitosis normal 2-4 clulas/mm3. Hipoglucorraquia 0,5- 0,6 gr/lt de glucosa. o Hemocultivo. rdito V. Atrial. rdito V. Peritoneal (20%). Tratamiento Mdico

o Emprico inicial Vancomicina + Ceftazidime 1 a 3 semanas o El tratamiento emprico con ATB ser corregido o no con los estudios de resistencia bacteriolgicos de LCR. o Staphylococcus sp Vancomicina + cotrimoxasol o rifampicina (nunca sola para tto siempre combinarla). Nunca usar cefalosporinas1, macrlidos o AMG no atraviesan la BHE. o Gram (-) cefalo de 3 o 4, carbapenem. o Hongos (cndida es el ms comn) Anfotericina B. Quirrgico o Rescate del shunt y drenaje al exterior con una bolsa eleccin o Rescate del shunt y recolocacin > fracaso recoloniza. o Permanencia del sistema 60% > fracaso ya no se hace.

Luego de 2 LCR () terminado el tratamiento ATB recoloco el sistema

149

150

INFECCIONES GENITOURINARIAS

INFECCION URINARIA
Es un conjunto de sintomas ligados a la multiplicacion de microorganismos en el sistema urinario. La infeccion urinaria es la patologia infeccion nosocomial mas frecuente (40%) numero 1. Una mujer entre el 50 y 30% de su vida desarrollara unaIU. 1- IU no complicada (1-Cistitis, 2-pielonefritis, 3-BA e 4-IU recurrente) 2- IU complicada (en pacientes con enfermedades de base, nios y embarazadas) 151

Los agentes etiologicos son: son germenes fecales 70-90% E. coli Klebsiella spp Proteus spp S. saprophiticus Enterobacter, S. agalactiae, S. aureus. Vias de llegada Generalmente por via ascendente. Otra menos frecuentes es hematogena. La via urinaria es esteril, salvo la porcion distal de la uretra. Ascienden o llegan y colonizan por factores predisponentes: 1- Vejiga neurogena, litiasis, obstrucciones, malformaciones estas patologias generan estasis de la orina y colonizacion y multiplicacion de los microorganismos. 2- RVU, actividad sexual, embarazo, manupilacion instrumental.

1-Cistitis Aguda
Clnica: Polaquiuria, disuria, incontinencia en general sin fiebre. Etiologa: E. coli, S. saprophyticus, Proteus, Klebsiella. Diagnstico: piuria, ocasionalmente hematuria, presenta urocultivo positivo con recuento mayor a 1000 a 100.000 UFC/ ml por tecnica de chorro medio. Otras tecnicas puncion suprapubica (cualquier valor es +) y sondaje uretral + 50.000 UFC Tto: de primera eleccin es TMP/SMX por 3 das (si en el medio laresistencia a TMP es menor al 20%) Alternativas: o Ciprofloxacina 250 mg cada 12 hs 3 dias o Norfloxacina 400 mg cada 12 hs 3dias o Ofloxacina 200 mg cada 12 hs 3 dias. Ante el primer episodio en un hombre y nia menor de 5 aos, y el 2do episodio en una mujer, se estudia la via urinaria en busca de malformaciones.

2-Pielonefritis
Clnica: dolor lumbar, fiebre, escalofros menos frecuente cefalea, anorexia, dolores musculares, nuseas o vmitos y diarrea. Desde cuadro leve a grave. Etiologa: E. coli, P mirabilis, K pneumoniae, S saprophyticus Dianstico: Urocultivo Tto: ambulatorio. Infeccin leve a moderada sin naseas ni vmitos: ATB Ciprofloxacina Ofloxacina TMP-SMX Cefuroxima acetil Dosis 500 mg cada 12 hs 400 mg cada 12 hs 160-800 mg cada 12 hs 250-500 mg cada 12 hs Duracin 7-10 das 7-10 das 14 das 10-14 das 152

Tto de pielonefritis con internacin: Si la infeccin es grave, con posibilidad de sepsis o con intolerancia de la va oral: ATB Ceftriaxona Ciprofloxacina EV Piperacilina Ampicilina Sulbactam Ertapenen Cemoflox Ciprofloxacina se da En IU baja 250 mg En IU alta 500mg VO y 400mg EV Dosis 1 2 g c/24 hs 400 mg c/12 hs 3 g c/6 hs 3 g c/6 hs 1 g c/24 hs 250 500 mg c/24 hs

Comienza por VE, luego cuando hay apirexia pasa a VO hasta completar 14 dias.
Control evolutivo = Urocultivo luego de una semana de terminado el tratamiento. Evolucin desfavorable: A la semana de finalizado el tratamiento. Evolucin favorable a las 72 hs de iniciado el tratamiento.

3-Infeccin urinaria recurrente

Dos o ms episodios en 6 meses o cuatro episodios en 1 ao. Es mas frecuente en mujeres. La mayora son episodios de cistitis sin evidencias de alteraciones anatmicas de la va urinaria. Principla agente etiolgico: E.coli Profilaxis antibitica por 3 6 meses con TMS SMX con una dosis de 160 800mg c/12 hs. Amoxi Clavulnico Norfloxacina Cipro Cefuroxina - acetil Ofloxacina 500 125 mg c/8 hs 400 c/12 hs 400 mg c/12 hs

Medidas de prevencin de infeccin urinaria recurrente: Evitar la retencin de la orina Promover la miccin post coito Realizar la higiene perineal desde la vagina al ano Evitar el estreimiento Indicar cremas vaginales con estrgenos en mujeres post menopusicas

4-Bacteremia asintomtica
Presencia de bacteriuria significativa en dos muestras de orina en ausencia de sntomas atribuibles a infeccin urinaria. 153

Bacteriuria significativa: Recuento de colonias mayor a 100000 UFC / ml de orina recogida tras miccin espontnea o sondaje vesical o cualquier recuento de colonias si la obtencin de la muestra se ha hecho por puncin supra pbica. Solo requiere tratamiento cuando se presenta en: Embarazadas a partir de la primera consulta Antes de la realizacin de procedimientos en la va urinaria (Qx) Duracin: Tres a siete dias No requiere diagnstico ni tratamiento: Ansianos institucionalizados Mujeres diabticas Receptores de trasplantes de rganos Portadores de catteres vesicales

B-Infeccin urinaria complicada

Se asocia a una condicin que aumenta el riesgo para adquirir infeccin o fallo de la teraputica empleada. Tambin: Anomalas anatmicas o funcionales de la va urinaria Alteraciones metablicas y hormonales: DBT, IRC y embarazo Inmunocomprometidos: Trasplantados, HIV Nios Infecciones nosocomiales cateteres Agentes etiolgicos: Pensar en patogenos inusuales 1 Klebsiella, Pseudomona, Hongos, Bacilos gramnegativos, Proteus, M tuberculosis. Tratamiento: ATB. Resolucin de la situcacin que la define como complicada. Control evolutivo: Urocultivo dentro de los 5 a 9 das de completado el tratamiento ATB, segunda muestra a las 4 o 6 semanas mas tarde. 1-Obstruccin de la va urinaria: El tratamiento es ATB y hay que completarlo entra 10 y 14 das desde que se produce la liberacin de la obstruccin. La correccin quirrgica se efecta luego de lograr la esterilizacin de la orina. 2-IU y DBT Formas clnicas: hace cuadros enfisematosos Rx Abdomen. Pielonefritis Pielitis o cistitis enfisematosas Absceso perinfrico Necrosis papilar Sepsis Bacteriuria: Es comn, no se recomienda tratamiento

154

Tratamiento: En las formas no complicadas con enfisema por 7 a 14 das; para las recurrencias evaluar la posibilidad de tto supresivo con TMP SMX. Hay un 70 % de recurrencias. Seguimiento: Urocultivo luego de finalizado el tto 3-Catteres vesicales (ver infeccion nosocomial) El riesgo de bacteriuria asociada a catter es de 3 a 10 % por da de permanencia. Si el paciente est internado representa uno de los mayores reservorios de MO hospitalarios multirresistentes. Se considera bacteriuria significativa un recuento de 100.000 UFC / ml Tto de bacteriuria asociada a catter: solo los cuadros sintomticos, fiebre, escalofro, sepsis. Se inicia por VE y dura de 7 a 10 das, antes hacer hemocultivos. Si hay sntomas de IU baja darlos por va oral. La fiebre resuelve retirando el catter. Para que la candidiuria en pacientes con sonda vesical sea significativa tiene que haber un recuento mayor a 10.000 UFC / ml. Si el paciente est asintomtico la infeccin resuelve sacando la sonda. Si presenta fiebre o bolas fngicas se hace tto con Fluconazol por 5 das. Prevencin La estrategia ms adecuada es no catetizar al paciente. En el caso de ser necesario, realizarlo con la tcnica adecuada Lavado de manos Higine perineal con agua jabon y solucin antisptica Uso de guantes estriles Colocar compresas estriles en la regin Lubricar la sonda con lubricante estril En la mujer mantener separados los labios y en los hombres mantener retraido el prepucio durante el procedimiento Limpiar el rea periuretral con solucin antisptica y gasa esteril Con la mano portadora del guante estril colocar el catter, luego conectarlo al sistema Inflar el baln y asegurar la sonda con adhesivos al muslo del paciente Pueden indicarse colectores de tipo preservativos conectados a una bolsa o cateterizacin intermitente

4-IU y embarazo El 1 a 3 % de las embarazadas pueden presentar IU sintomtica y el 4 a 7 % bacteriurias asintomticas Se asocia a nacimientos prematuros, nios de bajo peso al nacer, retraso mental, parlisis cerebral, muerte intrauterina Etiologa: Similar a no embarazadas. El desarrollo de streptococcus agalactiae debe ser jerarquizado. Tratamiento: De bacteriuria asintomtica y cistitis ATB DOSIS DURACION

CEFALEXINA
NITROFURANTOINA * TMP SMX* AMOXICILINA

500 mg / 8 hs
100 mg / 12 hs 80 400 mg / 12 hs 500 mg / 8 hs

3 7 DIAS
3 7 DIAS 3 7 DIAS 3 7 DIAS

155

*NO SE USAN EN EL 3 TRIMESTRE Enfoque de bacteriuria asintomtica en embarazadas Urocultivo en la primera consulta: Si es negativo se hace un seguimiento por cada trimestre. Si es positivo confirma la bacteriuria haciendo un urocultivo cuantitativo con antibiograma. Realizo tratamiento. Repetir el cultivo a la semana de finalizado el tto. Si dio negativo y se erradic la bacteriuria hacer un control mensual para detectar las recurrencias. En cambio si es persistente la bacteriuria, se debe repetir el tratamiento por 7 das y realizar supresin con nitrofurantona 100 mg en una toma diaria o trimestral hasta el parto. se limpia con nitrofurantoina Se puede hacer profilaxis intra parto para S agalactiae 5M PG y 2,5 M unidades cada 4 hs hasta el parto (ver Inf. perinatales) 5-Infeccin urinaria en nios Es una de las enfermedades bacterianas mas frecuentes En nias presenta alto ndice de recurrencia Es la forma habitual a travs de la cual se diagnostican anomalas del sistema urinario Los que presentan pielonefritis pueden desarrollar escaras renales con riesgo de HTA en la edad adulta Los que presentan anomalas anatmicas pueden evolucionar a IRC Clnica: Neonatos y lactantes (hasta el ao): Sepsis, hipotermia, hipertermia, diarrea, vmitos, ictericia, irritabilidad, rechazo al alimento, letargia. Infantes (de 1 a 5 aos): Dolor abdominal, vmitos, diarrea, trastornos miccionales, fiebre, orina maloliente, detencin del crecimiento. Escolares: Disuria, polaquiuria, dolor abdominal, alteracin de la miccin, orina mal oliente, fiebre, dolor lumbar. El diagnstico es bacteriolgico METODO DE RECOLECCION Miccin espontnea (se usa este) Cateterizacin uretral (M reservado) Puncin suprapbica (M reservado) NUMEROS DE COLONIAS Mayor a 100000 UFC / ml Mayor a 50.000 UFC / ml Cualquier nmero

DX por imgenes: Para evaluar que no haya alteraciones anatmicas Varones luego del primer episodio Nios menores de 5 aos independientemente del cuadro clnico Nias mayores de 5 aos con pielonefritis o cistitis luego del segundo episodio El primer mtodo diagnstico es el ecorenal vesical dilatacion o no Cistouretrografa miccional: Para evaluar reflujos de grados leves a moderados. No es conveniente en agudo. Hay que hacerla despus del primer mes Centellografa renal con DMSA: En agudo muestra un cuadro compatible con pielonefritis y en crnicos muestra escaras renales Tto de pielonefritis en RN y lactantes: Pacientes hospitalizados siempre y tto por VE Usar betalactamicos y cefalosporinaslactante 156

ATB AMPI + GENTA CEFOTAXIME CEFTRIAXONA

DOSIS mg / kilo / da 75 100 (cada 6 hs) y 5 7 (cada 12 hs) 100 200 (cada 8 hs) 50 75 (cada 12 hs)

La duracin es de 10 a 14 das, siempre realizar hemo y urocultivo Tto de pielonefritis en nios mayores ATB CEFALEXINA CEFIXIMA GENTA CEFTRIAXONA Duracin: 10-14 das * Luego de apirexia completa Tratamiento de cistitis aguda en nios ATB CEFALEXINA TMP - SMX NITROFURANTOINA DOSIS mg / kilo / da 50 100 68 7 INTERVALO Cada 8 hs Cada 12 hs Cada 12 hs DOSIS mg / kilo / da 50 100 8 3-5 50 - 75 VA oral oral EV / IM* EV / IM*

Duracin: 3-5 das por VO Control evolutivo con urocultivos. Al finalizar el tto, cada 30 das por 3 meses o cada 2 meses hasta el ao. En nios que reciban profilaxis, se hace mensualmente hasta la correccin de la uropata. La falta de respuesta al tto se da a las 24-48 hs.

Indicaciones de Profilaxis: Nios meores de 2 aos despus del 1 episodio de infeccin urinaria hasta obtener resultados de las imgenes. Nios con reflujo vesico-uretral, malformacin congnita que predispone a estasis de orina hasta que se corrija la malformacin. Nios con infecciones recurrentes con va urinaria normal.
ATB Dosis (mg/Kg/da) Nitrofurantona 1-2 TMP/SMX 1 Cefalexina(para menores de 3 meses) 10-2 Todos 1 sola toma diaria, preferentemente nocturna.

PROSTATITIS
Es la inflamacin de la prstata. 157

Se a plica a una variedad de condiciones con diferentes etiologas, pronstico y tto. Epidemiologa 2 a 14 % de los adultos presentan sntomas La prostatitis crnica da una menor calidad de vida y mayores riesgos de hiperplasia benigna y CA de prstata. 20-50% de riesgo de presentar episodios recurrentes. Etiologa: E coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterococos, S aureus, Clamydia, Anaerobios (bacteroides). Evolucin crnica: Mycoplasma, Ureoplasma urealiticum, C. trachomatis. Fisiopatologa Vas de llegada de las bacterias a la prstata son: Reflujo de orina infectada hacia la prstata a travs de la eyaculacin o conductos prostticos. Ascenso de los MO por el meato uretral durante las relaciones sexuales Ruta hematgena Diseminacin linftica desde el recto Instrumentacin uretral y ciruga prosttica. Clnica 4 formas: Nueva clasificacion 1-Prostatitis Aguda Bacteriana 2-Prostatitis Crnica Bacteriana 3-Prostatitis Crnica /Sdme de dolor plvico (Prostatodinia) 4- Prostatitis Asintomtica Inflamatoria (PC abacteriana) Diagnstico Se realiza test de los 4 vasos de Stamey meares Se realiza: -Rto de leucocitos -Tincin de Gram -Cultivo Muestras: Primer chorro Chorro medio Fluido de masaje prosttico Orina post masaje prosttico
Muestra Primer vaso Segundo vaso Tercer vaso Cuarto vaso Entonces tenemos: Modo de recoleccin Primeros 5 a 10 ml de orina Orina del chorro medio Secreciones prostticas obtenidas por masaje digital despus del chorro medio 5 a 10 ml de orina luego del masaje prosttico Diagnstico Uretritis Infeccin urinaria Prostatitis Prostatitis

158

Entidades PBA PBC PC(sin bacterias) PA (chlamydia)

Urocultivo Examen antes del Microbiologica masaje + + +o-

Urocultivo post masaje Evitar + +

Leucocitos post masaje Evitar + + +

Tratamiento Cipro 2 a 3 semanas Cipro 4 a 6 semanas Cipro 2 a 4 semanas Cipro 2 semanas

1-Prostatitis Aguda Bacteriana: Clnica: Disuria, dolor perineal, urgencia miccional, dolor al eyacular. Fiebre, escalofros, mialgias. Tacto rectal: prstata dolorosa, con temperatura aumentada, agrandada y sensible. No realizar masaje por bacteriuria. Dx: Urocultivo del primer chorro con ms de 100.000 UFC/ ml de orina. Tratamiento: Cipro 500 mg cada 12 hs Norflo 400 mg cada 12 hs TMP/SMX 160/800 mg cada 12 hs Doxiciclina 100 mg cada 12 hs Duracin: 14 a 21 das (2 a 3 semanas) 1mes Si hay signos de toxicidad, dar C3 (sola o con AMG) por va parenteral o Fluorquinolonas. Duracin: 4 a 6 semanas para evitar recaidas.

2-Prostatitis Crnica Bacteriana Es una causa comn de infeccin urinaria recurrente por el mismo microorganismo. Se asocia con mayor riesgo de hipertrofia benigna prosttica. Clnica: dolor, fiebre o disminucin de la temperatura, artralgias, mialgias por un perodo mayor a 3 semanas. Diagnstico: Tacto rectal normal, en orina postmasaje + de 20 leucocitos por campo y bacteriuria significativa. Tratamiento: emprico se inicia con Cipro, Norfloxacina.Duracin: 4 a 6 semanas. Control: con urocultivos peridicamente para evaluar la negativizacin de la orina. Episodios recurrentes: tto supresivo con Fluorquinolonas, en una sola toma por da antes de acostarse. Tto intermitente cada vez que recurran los sntomas. Bloqueantes alfa durante 6 meses. 3-Prostatitis Crnica SDPC Clnica: Dolor y disfuncin sexual. El tacto rectal puede producir dolor. Etiologa: desconocida Es probable que obedezca a un aumento de Ac rico en secreciones prosttica, prostatitis crnica bacteriana no diagnticada, trastornos musculares de pelvis, flujo vesical, cistitis intersticial, fibromialgia. La mayora no han presentado infecciones urinarias previas. Clasificacin:

159

1-CP/CPPP con inflamacin: paciente asintomtico sin bacteriuria con respuesta inflamatoria evidenciada por leucocitos en secreciones prostticas obtenidas durante el masaje prosttico y fluido seminal. Tto: Fluorquinolonas por 2 a 4 semanas. Baos de asiento, AINES, limitar la ingesta de alcohol 2-CP/CPPS sin inflamacin: paciente sin inflamacin en las muestras Dx. Test de los 4 vasos. Los cultivos sern -, pero se constatar respuesta inflamatoria en las secreciones obtenidas luego del masaje prosttico. 4-Prostatitis Asintomtica Inflamatoria Paciente con evidencia histolgica de inflamacin prosttica sin sntomas Dx: Hacer biopsia, porque tienen aumentado el Ag prosttico especfico. Urocultivo se solicita durante el estudio del fluido seminal en hombres estriles. Tto: ATB por 14 das. Los niveles retornan a valores normales a los 4-6 semanas de haber finalizado el mismo.

INFECCIONES de TRANSMISIN SEXUAL

En el mundo aparecen 340 millones de casos nuevos por ao. ETS curables Sfilis. Gonorrea. Clamidiasis. Tricomoniasis. Prevalecen en el mundo en desarrollo. Son ms frecuentes en personas de 15 a 35 aos. Las mujeres se infectan antes que los varones muchas veces asintomticas hacen de reservorio y el que presenta los sntomas es el . La prevencin de 100 casos de gonorrea evita 426 casos en 10 aos en la poblacin general y 4278 casos en 10 aos en la poblacin de alto riesgo Sndromes clnicos Ulcera genital no vesicular (sfilis, LGV, Donovanosis, Chancroide) Ulcera genital vesicular (enfermedad por herpes simplex). Secrecin uretral masculina (gonococcias y clamidias). Secrecin vaginal (clamidia, cndida, tricomonas). Dolor abdominal inferior en la mujer (EPI). Enfermedad sistmica. Complicaciones de las ITS en adultos Esterilidad. EPI. Embarazo ectpico. Aborto espontneo. 160

Carcinoma cervical papiloma virus humano.

Complicaciones de las ITS en nios Sfilis congnita. Neumona madre con chlamydia trachomatis, psitaci (neumona eosinofilica) Prematurez Bajo peso al nacer sfilis. Ceguera. Mortinato. ETS con secrecin genital Uretritis y cervicitis: N. gonorrhoeae C. trachomatis Ureoplasma urealyticum Mycoplama genitallium Trichomonas vaginalis. Bacilos Gram negativos. Cndida sp. Papiloma virus humano. ETS con ulceracin genital Herpes simplex ms frecuente. Sfilis Chancroide. Granuloma inguinal. C. trachomatis (var L1, L2, L3).

GONORREA
Infeccin de distribucin universal. Predomina en jvenes de ambos sexos. Incidencia en pases desarrollados 200/ 00.000. Incidencia en pases en vas de dllo 10.000/ 00.000. Etiologa N. gonorrohoeae. Reservorio personas infectadas asintomticas hasta 50% de las mujeres, hasta 20% de los hombres. La enfermedad difiere para hombres y mujeres. Formas clinicas 1-Enfermedad genital 2-Enfermedad extragenital 3-Enfermedad diseminada 1-Localizacin genital : Hombre o Uretritis Secrecin uretral purulenta 90%. 161

 Disuria 88,9%. Ambos sntomas. o Epididimitis Comienzo agudo. Tumefaccin dolorosa escrotal. Asociacin uretritis y disuria en un 50% de los casos. o Proctitis aguda

:Mujer o Cervicitis
asintomtica > 60%. Sintomtica eritema cervical, secrecin purulenta, prurito. o Uretritis aguda. o Bartonilitis 80% asimtomticas. Tumefaccin dolor glandular. Secrecin purulenta. o Proctitis 2-Formas extragenitales faringitis, conjuntivitis y oftalmia neonatorum. 3-Formas diseminadas (0,5-3%): artritis, dermatitis, sepsis subaguda, EI, perihepatitis, MEE, monoartritis.

Uretritis Gonococica
Perodo de incubacin: 36 hs a 4 das. El tipico que sale el sabado y consulta el lunes Clnica Secrecin uretral purulenta, disuria., abundante, amarrilenta, pastosa. Gota matinal. Diagnstico Hisopado (no algodn), solo lubricar con agua tibia. 5 PMN por campo de inmersin en aceite; tincin de gram, cultivo en medios de T martn modificado y New York City y Agar Chocolate Tratamiento Ciprofloxacina 500 mg VO nica dosis, eleccion es un flash AlternativaCeftriaxona 125mg IM nica dosis o Doxiciclina 100 mg cada 12 hs VO 7 das o Recordar la frecuencia de resistencia a penicilina. Formas diseminadas Ceftriaxona de eleccion. Tratar a la pareja.

Uretritis y cervicitis no gonococcica

Etiologa C. trachomatis, U. urealyticum, M. genitallium Perodo de incubacin 7 14 das mucho maslarga es una enfermedad en menos Clnica o Hombre secrecin uretral mucoide (brilloso). Disuria leve a moderada. Puede
haber una costra uretral con prurito ardor. o Mujer flujo cervical, prurito. Diagnstico toma de muestra de la secrecion + 5 PMN por campo, colposcopa, cultivo, PCR, anticuerpos. 162

Supuracin genital no gonocccica Hombre Uretritis y epididimitis aguda, proctitis. Mujer Cervicitis, uretritis aguda, bartolinitis, proctitis. Complicaciones EPI Embarazo ectpico. Ruptura prematura de membranas. Infertilidad. Infecciones del aparato genital superior. Tratamiento: Azitromicina 1 g VO nica dosis o Doxiciclina 100 mg VO cada 12 hs por 7 das; alternativas son Eritromicina 500 mg VO cada 6 hs por 7 das, Ofloxacina 400 mg VO cada 12 hs por 7 das. Otras ITS Vaginosis bacteriana coincide con los ciclos menstruales. Tricomoniasis o secrecin verde amarillenta, prurito, olor ftido (odor fish)olor a pescado o Tratamiento Metronidazol. Candidiasis. Infeccin por HPV. Ectoparsitos: phtiris pubis (ladillas) y Sarcoptes Scabei.

Herpes Simplex
Familia alfa-herpesvirus tipos 1 -2 Lesiones vesiculares, mltiples y dolorosas, precedidas por ardor y prurito,lesiones dolorosas que }se erosionan contornospoliciclicos. Etiologa: HSV-1 o HSV-2 (es ms doloroso y produce lesiones ms extensas) Recurrencias frecuentes. Transmisin Sexual. Connatal. Incubacin 3 7 das. Infeccin Asintomtica 50 70% el 1, el 2 cursa con manifestaciones 70% Sintomtica o Lesiones ulcerativas dolorosas: Balanopostitis, Vulvovaginitis, Gingivoestomatitis. o Adenomegalias regionales. o Cuadro febril leve o moderado. Diagnstico Clnico, citodiagnostico.IFD, PCR y Cultivo. Tratamiento Del primer episodio recurrencias Tto 5 das 163

Proctitis,

 Aciclovir 400 mg 3vpd 7-10 das

Valciclovir 100 mg 2vpd, 7-10 das o Lo uso si no hay buen resultado con acyclovir. Famciclovir 250 mg 3vpd, 7-10 das 125 250 mg o No se usa ms en argentina. Terapia supresiva crnica ms de 3 4 episodios anuales. Aciclovir 400 mg 2vpd, indefinido. Uso 6 meses luego supresin para ver si mejora.

400 800 mg 500 1000 mg

SIFILIS
Agente T. pallidium Reservorio humano Mecanismo de transmisin Sexual contacto directo. Contacto con exudados en etapas tempranas. Secreciones o fluidos orgnicos de lesiones tempranas. Transplacentaria. Sangunea. Inoculacin accidental Tiempo de transmisibilidad prolongado e indefinido. Segn tiempo de evolucin Primaria < 1 a 3 semanas pudiendo llegar a 90 dias Secundaria < 6 meses. Latente temprana < 1 ao. Latente tarda > 1 ao Gomas 3 a 30 aos. Forma menngea 1 ao a 1 ao y medio. Forma meningovascular 1 a 8 aos. Parlisis general 20 a 30 aos. Se clasifica en precoz y tardia Sfilis primaria PI 1 a 3 semanas, hasta 90 dias. Infeccin asintomtica teorico 50%. Libro 30% Infeccin sintomtica o 1-Chancro lesin ulcerada nico o mltiple de borde indurado y lecho eritematoso. Duele poco o no duele. Puede ubicarse en surco balap,mucosa oral, anal. Perineal. A veces puede estar oculto por gran edema prepucial. Color rojo Involuciona en 3 a 8 semanas sin tratamiento.

164

o 2- adenomegalias regionalespuedehaber un ganglio de mayor tamao ganglio

prefecto. Nunca sevan pueden involucionar, no son dolorosos, no fistulizan. o 3-febrcula y malestar leve. Sfilis Secundaria Compromiso muco-cutneo Exantema generalizado con compromiso de palmas y plantas morbiliforme, roseola sifilica. o maculopapular. o pustular (raro) Condilomas planos. Son papulas maseradas en zonas humedas, altamente contagiosas Placas orales. alopecia en parches. Sifilides papulosas en palmas y plantas. Lesiones en mucosa oral, vesiculas, eritematosas, opalinas. Componente sistmico Sndrome infecciosos (F, malestar), adenopatas generalizadas, uvetis, sinovitis, ostetis, cefalea, hepatitis, neumopata, meningitis, nefritis.

Es una mini sepsis. Sfilis terciaria Neurosfilis o InflamatoriaForma meningovascular. o Degenerativa-Tabes dorsal y paralisis general progresiva o Demencia por atrofia cerebral. Sfilis vascular aortitis torcica por lesion en los vasa vasorum, endarteritis obliterante aneurismas. Gomas lesiones necrticas en rganos slidos bazo, rin, cerebro. o Pueden ser como granulomas. 165

Tuberculos en piel Latente temprana Sin manifestaciones hasta 1 ao. Sfilis serolgica con VDRL positiva. Temprana < 1 ao. Tarda >1 ao. Diagnstico Primaria y secundaria Microscopa de campo oscura; IFD. Secundaria y Terciaria o Pruebas no treponmicas VDRL (tamizaje). o Pruebas treponmicas FTA abs Ac absorbidos fluorescentes del treponema. MhaTp Microhemoaglutinacin de treponemas (confirmacin). Seguimiento VDRL a los 6 y 12 meses (24 meses en latente tarda, terciaria y otras) Tratamiento Primaria y Secundaria o Adultos Penicilina G (PBG) 2,4M U IM 1 dosis. o Nios PBG 50.000 U nica dosis. o Alrgico Doxiciclina 100 mg 2vpd, 14 das o Ceftriaxona 1 g IM 1vpd, 10 das. o Fallo PGB 2,4 micro U 1vpd, 3 semanas. Latente o Temprana PGB 2,4 micro U 1 cada 7 dias 3 dosis IM o Tarda PGB 2,4 M U 1 por semana 3 dosis IM o Alrgicos Doxiciclina 100 mg 2vpd, 28 das o Ceftriaxona 1 ampolla IM 1vpd, 10 das Fallo Cuando los ttulos no bajan 4 diluciones en el ao Embarazo Igual a no gestante. Ver infecciones perinatales. Terciaria o no neurolgica (vascular o gomosa).

Adultos PGB 2,4 M U IM 1 1vez por semana 3 dosis Alrgicos Doxiciclina 100 mg 2vpd 28 das o Ceftriaxona: 1 g IM 1
vpd 10 das.

o Neurosfilis PG sdica 18 24 millones de micro U IV cada 6 hs 14 das. o Alrgicos Ceftriaxona 2 g da 10 14 das.

Contactos sexuales o Exposicin < 90 das Tto. Idem formas tempranas. o Exposicin > 90 das Tto. Idem forma tardia.

Criterios de respuesta y fallo teraputico Respuesta disminuida de al menos 4 ttulos de VDRL al ao. Mantenimiento en 4 diluciones sobre el basal postto o persistencia de sntomas. El fallo puede ser de hasta 15% de los tratados.

Chancroide chancro blando

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Causado por Haemophilus ducreyi. Clnica lceras genitales dolorosas ms adenopatas inguinales blandas, dolorosa en 30% supuradas. Diagnstico Clnico y microbiolgico (cultivo). Tratamiento Azitromicina 1 g VO nica dosis; Ceftriaxona 250-1000 mg IM nica dosis; Cipro 500 mg, 2 vpd VO por 3 das; Eritro 500 mg 3 vpd Vo por 7 das. Seguimiento Reexaminar a los 7, 14 y 21 das. Testeo para HIV y sfilis 0,3, 6 meses. Tratar los contactos.

Linfogranuloma Venereo (LGV)

Causado por C. trachomatis (L1, L2, L3) Cursa en 3 etapas: o 1-Etapa inical: aparece papula en area genital que se ulcera rapidamente, indolora o 2-Sindrome Inguinal: se hace evidente un gran ganglio flogosico, que supura por multiples focos, signo de la ranura o 3-Tardia, se pueden ver secuelas, edema etc. Diagnostico: hisopado, busqueda de antigenos (IFD), PRC, cultivos. Tratamiento: Doxiciclina 100 mg cada 12 hs 10 a 14 dias

Granuloma Inguinal Donovanosis

Causado por Klebsiella granulomatis. Cursa con ulceracion, de fonde granuloso, que se extiende pudiendo llegar a mutilaciones, No suele haber ganglios, ni que supuren. Diagnostico: hisopado, busqueda deantigenos, cultivos, PCR. Tratamiento: Azitromicina 1g UD

Tricomonas
Causado por trichonomas vaginalis Se da ms comnmente en con parejas multiples. Incubacin 5 25 das. Clnica :

o Flujo vaginal, disuria, disparunia, ardor, prurito. o Ex. Ginecolgico eritema vulvar y congestin. o asintomticos 80%. o Sintomticos Uretritis con secrecin mucosa o purulenta. Prostatitis. Epididimitis. cursan con disuria, secreciones uretrales y edema prepucial. 167

En estos casos, el parsito se ve favorecido cuando existe estrechez uretral.

Tratamiento: MTZ 2gr UD

ITS con afeccin sistmica

HIV. Hepatitis A. Hepatitis B (aguda y crnica). Hepatitis C (casi siempre crnica). Gonococia diseminada. Sfilis secundaria y terciaria.

Prevencin ITS Educacin para conducta sexual segura. Abstinencia. Pareja monogma. Uso de preservativos. Microbicidas (nonoxinol-9). Cambio de flora. Vacunacin para HVA y HVB. Acceso a consulta. Deteccin y tto temprano de personas con ETS.

Enfermedad plvica inflamatoria (EPI)

Trmino general que se utiliza para referirse a infecciones que se presentan en el tero, trompas de Falopio y otros rganos reproductivos. Es una complicacin frecuente y grave de ciertas ITS, especialmente chlamydia y gonorrea. Incluye Endometritis. Salpingitis. Ooforitis. Peritonitis pelviana. Absceso lumboovrico. Perihepatitis ( sindrome de Fitz- Hugh-Curtis) Fisiopatogenia se produce una infeccin ascendente a partir de vagina y cuello de tero a trompas, ovarios y peritoneo. Factores de riesgo Bajo estatus socio-econmico. Joven en actividad sexual. Soltera. A > nmero de parejas > probabilidad de contraer EPI. < edad de inicio de la actividad sexual. Uso frecuente del bidet (ducha vaginal). 168

DIU. Drogadiccin. Pobre acceso a cuidados de la salud.

Agentes etiolgicos habitualmente polimicrobiana Aerobios Neisseria gonorreae, Chlamydia trachomatis y E. coli. Anaerobios Bacteroides y peptoestreptococo. Mycoplasma. Clnica Puede ser asintomtica o con sintomatologa leve (ej: infeccin por chlamydia) Dolor pelviano uni o bilateral ms fiebre. Alteraciones menstruales metrorragia. Flujo vaginal. Disuria y dispareunia poco frecuentes. Complicaciones Peritonitis. Obstruccin intestinal por adherencia. Bacteriemia con sus complicaciones (endocarditis, sepsis, shock sptico, ME y artritis). Infertilidad por obstruccin tubrica debido a adherencias. Embarazo ectpico. Extraccin de rganos afectados como medida teraputica y la complicacin resultante. Diagnstico Clnica. Examen de exudado vaginal. Eco abdominal y endovaginal. Biopsia endometrial. Laparoscopia exploratoria. Diagnsticos diferenciales Embarazo ectpico. Apendicitis. Rotura de quiste ovrico. Tumor ovrico. Infeccin urinaria alta. Tratamiento Ceftriaxona + doxiciclina es un buen esquema, como as tambin clindamicina ms doxiciclina, va parenteral por 2 a 3 semanas. Debe cubrir Chlamydia, gonococo y anaerobios.

ABORTO SEPTICO
Interrupcin de embarazo antes de las 22 semanas. Producto de la concepcin menor de 500 gramos. Aborto precoz: antes de las 12 semanas (3 meses) Aborto tardo: despus de las 12 semanas y antes de las 22. (5 meses y medio) Este puede ser completo, incompleto, espontaneo o provocado. 169

Epidemiologia causa de muerte materna ms frecuente en pases en desarrollo donde una de cada 9 mujeres aborta. En la Argentina se calcula que la legalizacin de la prctica podra disminuir la morbimortalidad materna al 1 cada 100.000 mujeres. El 40% tiene menos de 20 aos. Existen 500.000 abortos al ao con una mortalidad debida a sepsis de 700 madres, la taza de hospitalizacin entre 1997 y 2000 fue del 57% con un 40% de mujeres menores de edad. Mientras ms avanzado es el embarazo existe mayor mortalidad debida a aborto. La consulta mdica por aborto es tarda, determinado por factores culturales, religiosos y legales. Factores predisponentes Bsicos o Embarazo pese a la existencia de DIU. o Enfermedad previa: Infecciones urinarias, respiratorias, etc. o Reiteracin de abortos. o Edad gestacional (>riesgo luego del 3 mes.) Propios de la practica o Tcnica inadecuada (legrado). o Material no estril (sondas, tallos vegetales, agujas de tejer, sust irritantes). o Antisepsia. o Hemorragia uterina. o Aborto incompleto (predisposicin de anaerobios).

Vas o Ascendentes en la prctica: flora local o Transamnitica: cualquier microorganismo Etiologia Son grmenes del tracto genital normal de la mujer, habitualmente es una infeccin polimicrobiana (cocos y bacilos gram +, bacilos gram y anaerobios). Anaerobios o Lactobacilus spp. o Clostridium, especialmente perfringes o Bacterioides spp o Bifidobacterium (6 especies). o Peptoestreptococos. o Porphyromonas. o Prebotella spp. o Actinomyces spp. o Propionibacterium propionicus. o Morbiluncus. Aerobios o Staphylococcus coagulasa negativo. o Corynebacterium spp. o Streptococcus viridans y hemolitico (B, C y G) 170

o o Otros o o o o o

Gardenella. Neisseria. Enterobacterias como Proteus y E. coli. Treponema. Trichomona vaginalis. Mycoplasma (6especies). Cndida spp.

Todo aborto septico debe ser considerado como una asociacin de anaerobios + E. coli
Clinica Los clasificamos en 1-Aborto infectado simple infeccin limitada a la cavidad uterina y su contenido (endomiometritis). Cocos gram (+) y bacilos gram (-). Puede extenderse por contiguidad configurando formas clnicas complicadas 2-Aborto complicado Es frecuente en el aborto inducido. Suele ser limitado a la cavidad uterina (endometritis) la cual puede extenderse por continuidad o por va linftica o hemtica; dando salpingitis, peritonitis localizada o no. La clnica es con fiebre, dolor hipogstrico, metrorragia, secrecin purulenta con olor ftido: o Salpingitis. o Absceso tuboovrico. o Peritonitis localizada o generalizada. o Sepsis. 3-Aborto sptico SIRS + Foco infecciosoAborto complicado + Compromiso sistmico. El aborto sptico puede evolucionar al shock sptico y SDMO. Aparece 3 a 5 das despus del aborto sptico dependiendo del organismo. Fiebre mayor de 38,5C. Metrorragia evidente y ftida. Dolor hipogstrico o abdominal total Oliguria o anuria. Nauseas y vmitos. Palidez cutneo-mucosa, ictericia. Es una entidad con alta mortalidad que precisa tratamiento por un grupo interdisciplinario (gineclogo, infectlogo, terapistas, cirujanos, clnico, psiquiatra). Mltiples complicaciones o Perforacin instetinal y uterina (ecografa). o Pelviperitonitis o peritonitis generalizada (se debe hacer una laparoscopia exploratoria). o Tromboflebitis de venas plvicas (anticoagular) o Absceso: cuadro febril y toxico, con metrorragia ftida que ha cesado, se debe hacer una TAC para confirmar el absceso que puede ser muy pequeo. 171

o Sepsis y shock sptico. Compromiso de otros parenquimas. Muerte. Alteraciones respiratorias: hipoxia, cianosis, empiema, neumona, distress. Alterc cardiovasculares: hipotensin, shock, pericarditis, miocarditis, endocarditis SNC: deterioro del sensorio Insuficiencia heptica, hemorragias Alteraciones renales: oliguria, anuria, insuficiencia, edemas, necrosis tubular.

Sndrome de Mondor
A 24 a 48 horas luego del aborto. Es un aborto sptico que se asocia a gran mortalidad. Gangrena uterina causada por 80% por Clostridium perfringes. Sndrome tricolor: azul (cianosis), blanco (palidez), amarrilla (ictericia) por toxicidad. Facie cobriza. IRA, CID, acidosis metablica, Hemolisis

Diagnostico Anamnesis clnico epidemiolgica: como fue el aborto, el medio en que se realiz, etc. Examen fsico con examen ginecolgico. Mtodos complementarios o Imgenes Rx de pie y acostada: gas en tero, neumoperitoneo, cuerpo extrao. Eco abdominal y ginecolgica (es un mtodo de excelencia que llega a un diagnstico definitivo en un 90% de los casos) veremos: restos, coleccin intra o extrauterina, lquido libre en peritoneo (saco de Douglas), como indicador de infeccin. Si la Eco es normal y sigo sospechando hago una TAC. TAC. Ecocardiograma por la posible endocarditis. Centellograma por la tromboembolia pulmonar. Bacteriolgico. Dos hemocultivos. Urocultivo (para diagnstico diferencial del aborto sptico). Cultivo del material obtenido por el legrado y la ciruga, (no sirve mucho) esto es cuestionable porque el tratamiento es siempre para el mismo microorganismo y lo que se asle ac pasa a un segundo plano. Laboratorio Frotis de sangre. Grupo y factor sanguneo. Recuento de glbulos rojos (por la anemia debida a la metrorragia y la hemlisis). Leucocitosis con neutrofilia absoluta. Dosaje del fibringeno por el posible CID. Recuento de plaquetas por la posible trombocitopenia. Hepatograma aumento de las enzimas hepticas y de la bilirrubina Debe evaluarse la funcin renal con urea y creatinina. ERS acelerada y PC reactiva aumentada. Procalcitonina. Nomograma. Ionograma. 172

Prueba de embarazo si el antecedente no es claro con hormona gonocorinica humana.

Se debe hacer diagnstico diferencial con apendicitis aguda, embarazo ectpico, trauma y embarazo, infeccin urinaria y embarazo, vaginitis y vulvovaginitis. Tratamiento 1-Medidas general de sostn o Antibioticoterapia debe ser de amplio espectro pues la infeccin suele ser polimicrobiana, buenas combinaciones son o Peniclina/Ampicilina + MTZ/Clindamicina + AMG (48-72 hs).Tratamiento por 10 a 14 das, es estimativo segn el grado de compromiso de la paciente y las posibles complicaciones. 2-Legrado o ciruga en aborto incompleto/aborto infectado simple. Vacuna antitetnica Anticoagulacin (riesgo de tromboflebitis de venas pelvianas) Administra gammaglobulina antitetnica Cmara hiperbrica Duracin: 10-14 das para Aborto Infectado Simple. 3-Histerectoma de salvataje. Si hay riesgo de vida, sin respuesta al tratamiento. Gangrena uterina Endomiometritis sin respuesta al tto en paciente sptica Ttanos con foco uterino Perforacin no puntiforme Legrado: Aborto incompleto/ Aborto Infectado Simple

INFECCIONES PUERPERALES
Se llama infeccin puerperal a todo estado morbido del tracto genital por microorganismos luego de un parto, aborto o cesarea. Diferenciar de la fiebre puerperal, es aquella que se presenta en el puerperio, y puede ser de causa genital, no genital o no infecciosa. Epidemiologia Incidencia 1 al 5 % de los partos. Es causal del 7 % de las muertes maternas La mayora ocurre en mujeres con bajo nivel socioeconmico Es mas frecuente luego de una cesarea que de un parto. Factores de riesgo Desnutricin Adolescente Anemia Bajo nivel socioeconmico Antecedentes de EPI. 173

Previos del parto o Ruptura precoz de membrana: Cambio de PH de 4,5 5,5 a 7-7,5 El riesgo es mayor cuando el lapso entre ruptura y parto es mayor a 12 hs o Asiduidad en los exmenes complementarios o Tacto dilatacion cada 30 min. o Vaginosis bacteriana el demas asociacion o Monitoreo fetal por va interna Propios del parto o Parto traumtico o Parto prolongado o Cesrea o Evacuacin incompleta

Etiologia Los mismos microorganismos que en aborto septico. (Anaerobios, E. coli. Etc). Infeccion polimicrobiana, flora endogena cervico vaginal y perineal. Clinica Se clasifican en: 1- Localizada Genital baja ( leucorrea, prurito, ardor, cervicitis, vulvitis, vaginitis) Genital alta (endometritis, la mas comun) 2- Propagada 1- Localizada o Infeccion genital baja: No invasivos, caracterizadas por leucorrea, prurito y ardor vulvitis vaginitis cervicitis o Infeccion genital alta: es la causa ms frec de infeccion puerperal. Endometritis 2- Propagada o diseminada o Por contiguidad: salpingooforitis, pelviperitonitis o peritonitis o Por via linfatica: Metritis, parametritis y peritonitis o Por via hematogena: tromboflebitis, bateriemia, sepsis 1- Fiebre puerperal de causa genital Infeccion puerperal genuina 2- Fiebre puerperal no genital infeccion puerperal no genuina 3- Infecciones no genitales 4- Fiebre de causa no infecciosa 1- Fiebre puerperal genital: Infeccion puerperal Genuina Comprende la Endometritis Parametritis Trombosis de venas a-Endometritis posparto es el mas comun (3 a 5 das despues), que es la infeccin del endometrio sin compromiso ms all del mismo. Hay factores de riesgo para desarrollar esta entidad como corioamniositis previa, tactos ginecolgicos reiterados sin medidas antispticas correctas y que queden retenido parte del fruto de la concepcin. 174

Los microorganismos implicados son los mismos del aborto sptico. Presenta fiebre, taquicardia, en formas graves puede haber hipotension, escalofrios, utero blando y doloroso a la movilizacin, cambios de las caracteristicas de los loquios. b-La parametritis es ms tardia 15 dias mas dolor. c-Tromboflebitis plvica Puede darse posteriormente a la cesrea o es debida al aborto sptico. Hay fiebre prolongada, en picos, taquicardia, escalofrios. taquicardia sin hipertermia: signo de Mahler Debe tenerse alta sospecha para su diagnstico. No hay metrorragia ftida. Se palpa masa en el hipogastrio homolateral. Se debe hacer un Eco Dopller para su diagnstico o una TAC. Se har anticoagulacin y un tratamiento con ATB. Tiene como complicacin la embolia septica 2- Fiebre puerperal no genital: infeccion puerperal no genuina Mastitis es la infeccin de la mama debida a la lactancia habitualmente el agente implicado es el S. aureus, no se requiere la suspensin de la lactancia, se harn medidas locales como la colocacin de paos fros en el lugar de la infeccin, se darn cefalosporinas 1G y el pronstico es excelente. Infeccin de la herida quirrgica y de esta se harn algunas consideraciones como: o La infeccin es por patgeno del hospital muchas veces, el tratamiento debe estar acorde a esto. o Infeccin superficial (piel y tejido celular subcutneo). o Infeccin profunda (no llega a fascia). o Infeccin de rgano o espacio (como por ejemplo absceso en el fondo de saco de Douglas o en el endometrio. o El diagnstico es con imgenes (TAC y Eco), bacteriolgico (cultivo, tipificacin y antibiograma). o Habitualmente pensaremos en S. aureus y estreptococo pigenes. o Se debe realizar un drenaje local y una toillete. 3- Fiebre no genital Infeccin urinaria debida a la colocacin de sonda durante la cesrea Infeccin respiratoria debida a la intubacin durante la anestesia Gastricas y entericas. 4- Fiebre de causa no infecciosa Causada por medicamentos, estasis lactea. Tratamiento 1-Medidas generales: internacion, fluidos, anticoagular. 2-Antibioticoterapia: cubrir aerobios y anaerobios

Ampicilina/penicilina + Gentamicina + Metronidazol/ Clindamicina

De 7 a 10 dias 3- Cirugia, legrado, abscesos, gangrena, histerectomia de salvataje.

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INFECCIONES GASTRO INTESTINALES

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DIARREA AGUDA
Hay distintas perspectivas en su enfoque: Clnico-individual Epidemiolgico Nivel socioeconmico cultural de una comunidad Perfil de ETA (enf transmitida por alimentos: 60%) Patologa grave en inmunocomprometidos En los viajeros es la primera causa de consulta Definicin para adultos y nios mayores: 2 o ms evacuaciones lquidas o semilquidas en 12 hs o 1 evacuacin lquida o semilquida con sangre, moco o pus (caractersticas macroscpicas). Definicin para lactantes: 3 o ms evacuaciones liquidas o semilquidas en 12 hs o 1 evacuacin lquida o 1 evacuacin lquida o semilquida con sangre, moco o pus. Epidemiologa Junto con las infecciones respiratorias es la primera causa de consulta. 1 billn de episodios por ao 5 millones en menores de 5 aos (es el grupo ms afectado) En los pases desarrollados la mortalidad es igual al 0,2/100.000 En los menores de 1 ao es igual a 4/100.000 1 de cada 10 nios con NBI muere por diarrea antes de los 5 aos. En los pases en desarrollo, los menores de 5 aos presentan una media de 3 episodios por ao Es la principal causa de muerte en dicho grupo etreo. Las muertes durante el primer ao de vida son iguales al 8-50/1000 (Per y Mxico) Enteropatgenos Shigella dysenteriae: N de inoculo 10 Tasa de ataque 10 177

Sh. flexneri: 1 en Argentina en las P pobres. S. sonnei: en pases centrales Salmonella typhi eliminado de Bs As, es un problema en el norte Argentino C. perfringes E. coli enterotoxignica inoculo 106-8. V. cholerae 106-8 comer heces

Mecanismo de produccin de Diarrea 1-Destruccin celular (I. delgado): Rotavirus: incubacin 3-7 das, en todos los pases del mundo, se presenta como brotes explosivos 2-Enterotoxinas: Incubacin de horasECET, V. cholerae, C. perfringes, S. aureus. 3-Bloqueo mecnico de clulas, producen mala absorcin: Giardias, Cryptosporidium (mala agua) 4-Invasin colnica: sangre y pus: Diarrea invasiva. Incubacin: 2-5-7 das: Shigella (puede dar desde estras de sangre hasta sangre franca), Salmonella, ECEI, Campylobacter, Yersinia, Pleisosmonas, C. difficile, E. hystolitica (problema creciente en el cinturn de pobreza). Clnica Deposiciones lquidas o como agua de arroz: SIN FIEBRE Ac toxignicos de V. cholerae y ECET Rotavirus (otoo-invierno) Las enterotoxigenicas bacterianas sospecho por PI menor a 8 hs C. prefringes: empanadas (carne picada), pizza, salsas. Deposiciones sanguinolientas (a veces mucopurulentas): Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, ECEI, E. hystolitica. Pujo y tenesmo: Shigella, E. hytolitica Clicos abdominales: Salmonella, Campylobacter (70%), S. aureus, C. difficile, E. coli, Yersinia: en adolescentes puede simular apendicitis aguda. La enfermedad por la enterotoxina estafilococica tiene un perodo de incubacin muy corto, con vmitos y diarrea (6-12hs) y un perodo de estado muy doloroso. Fiebre inconstante: Salmonella, Rotavirus, Shigella, E. coli, Campylobacter. Vmitos: S. aureus, Campylobacter, C. perfringes, V. cholerae Los calambres musculares por hipopotasemia son consecuencia de la deshidratacion. S. aureus Colicos y vomitos -PI 8 12hs diarrea Temperatura, escalofrios. - Salsa, mayonesa, crema. Diarrea con deshidratacin leve o moderada: sed, escasa diuresis, somnolencia, ojos hundidos signo del pliegue positivo, piel seca, taquicardia. En menores de 5 aos: sin vmitos incoercibles, sin distensin abdominal, sin ileo. Diarrea con deshidratacin grave: Todo lo anterior ms anuria, estado de pre shock o shock, enoftalmos y alteracin del sensorio 178

Shigella flexneri unica con manifestaciones neurologicas. (Convulsiones y alteracion del estado de conciencia) Diagnostico En materia fecal: Examen macroscpico (coprocitologico): sangre, moco, pus de rutina Coprocultivo Coproparasitolgico (seriado, 1 a 5 muestras) ante sospecha ambos salen 150$ y no estan indicados de rutina. Si en lactantes e inmunodeprimidos y estados graves. Si se sospecha shigella pedir 10 muestras (es fastidioso en el rescate) Investigacin de PMN: Coprocitolgico (orientativo): 1-Mayor a 30/ campo: Shigella y campylobacter invasiva. 2-Igual a 30 / campo: ECEI, Salmonella, E hystolitica 3-Menos de 5 /campo: ECET, Rotavirus En sangre: Hemocultivos: en sepsis secundarias a gastroenteritis invasivas (gram -) Rx simple de abdomen Rectosigmoideoscopa Serologa: Amebiasis Tratamiento Rehidratacin (completar en 3-4hs) Manejo nutricional, si no tiene vmitos indicar alimentos astringentes como arroz, polenta, gelatina y queso. Administrar el 50% en la 1er hora, 25% en la 2da hora, y el resto en la 3er hora. Si no vomita que no ayune. Deshidratacin leve (3-5%): 30-50 ml/kg: Oral con sales de rehidratacin oral diluidas en 1 litro de agua. Deshidratacin moderada (5-10%): 50-100 ml/kg por va parenteral y VO, pasarla en 1 hora. Deshidratacin grave (mayor al 10%): 100-150 ml/kg por va parenteral, pasarla en: 75-100 ml/kg en la primer hora; 25- 50 ml/kg en cada una de las horas siguientes, mximo 3 horas. Solucin Ringer lactato 5:4:1 Polielectroltica (cubana) SRO Na 131 134 90 90 K 4 13 20 20 Cl 111 99 80 80 HCO3 29 48 30 30

El Gatorade es igual a las sales de rehidratacin oral. Formula OMS oral 3,5 gr de NaCl. 2,5 gr de HCO3Na. 179

 1,5 gr de ClK. 20 gr de glucosa. En 1 Lt de agua. Antidiarreicos: Dieta astringente fraccionada. Subsalicilato de bismuto Loperamina (diarrea del viajero) si se dan no se puede hacer coprocultivo. Pectina Dihidroestreptomicina+Carbn de caf Agentes causales de diarrea que no requieren tratamiento antibitico: C. perfringes S. aureus B. cereus Rotavirus Adenovirus enterico Astrovirus y calicivirus Antibiticos slo en ocasiones especiales: 1. Compromiso sistmico: lactantes y ancianos 2. Inmunocomprometidos Diarrea por C. difficile (huspedes especiales) Frecuencia: 20% o con internaciones prolongadas y con tto prolongado ATB Clnica: diarrea, colitis, colitis pseudomembranosa, colitis fulminante Tratamiento: Metronidazol cada 6 hs por VO o Vancomicina cada 6 hs VO

CLERA
Es una enfermedad mas social que transmisible Es un bacilo gram con 2 biotipos. V.cholerae O1 posee biotipos, el clasico y el Thor y estos 2 serotipos (inaba y ogawa) Hikojima es de laboratorio. O1 presenta formas viables no cultibables O139 que es una mutacion del antigeno O de V. cholerae el Thor. Vibrio cholerae: Serogrupo O1
Biotipo Clsico (I, O) El Tor (I, O)

Serotipo
Inaba Ogawa Hikojima (laboratorio)

Epidemiologia Existieron 7 pandemias, actualmente en curso la 8va pandemia de colera. En argentina, existen datos de epidemias desde el siglo 19. En 1992 se inicio una epidemia en el noroeste argentino. Argentina libre de la circulacin de clera actualmente. Reentrada por la ruta inca.

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La suceptibilidad es universal grupo sanguineo O, ph alcalino (mascadores de coca, antiacidos) el riesgo es mayor. Reservorio: hombre Reservorio adicional: medio ambiente contaminado, el hombre contamina el medio con la materia fecal, y el MO permanece en aguas dulces y saladas. Persiste en: Pescados a 3-8C por 14 a 25 das Hielo a 20C por 8 das Mariscos congelados por 180 das El frio facilita la supervivencia congelados ms de 6 meses. Tipo de agua Pozo Red Ro Mar 4C Menos de 1 mes Ms de 1 mes 48 das 2 meses 20C 1 a 20 das 2 a 14 das 1 a 6 das 6 a 60 das

Inoculo: 106-8 provoca enfermedad con un pH gstrico mayor a 4 Mascadores de coca, antiacidos, serotipo sanguineo 0 Tiempo para alcanzar la dosis inoculo Tiempo
22-27 hs 17 hs 7 hs 2-19 hs

Gnero-Especie
Shigella E coli Clera Salmonella

Tasa de ataque: En zonas sin experiencia inmunolgica: todas las edades, enferman primero los ancianos y adultos. En zonas con experiencia inmunolgica: primero los menores de 2 aos. Clnica 50% el clasico, 30 % el Thor. PI: 1 a 5 dias P. invasion: puede ser asintomatico o sintomatico y superponerse con el PE P. estado: Comienzo brusco, Brutal afebril, diarrea acuosa, deshidratacin rpida en hs. -Volumen eliminado por deposicin: 150 a 500 a 1 Lt. La deshidratacion puede leve, moderadao grave. -Colera leve (3 a 5%): 1 a 4 dias es la descripta. -Colera grave: la deshidrtacione s usperior al 10%. Shock hipovolemico, diarrea, taquicardia, hipotension, signo del pliegue, enoftalmos, manos de lavadera, hipoacusia, apatia. Calambres, oliguria Puede matar en 8 hs. Definicin de caso sospechoso de clera: toda persona afebril con diarrea lquida que provoca deshidratacin rpida sin pujo ni tenesmo que procede de rea endmica o epidmica o ha estado en contacto con una persona procedente de alguna de ellas. No vomita pero puede intraepidemia Colera seco siqua en epidemia por ileo y formacion de un 3er espacio intraabdominal. 181

Posibilidades evolutivas de la infeccin por Vibrio cholerae O1 biotipo el Tor: Infeccin asintomtica: 75% Infeccin leve: 18% Infeccin moderada: 5 % Infeccin grave: 2 % Biotipo el Clsico: uno de cada 2 padece diarrea aguda. V. cholerae O139vomito y dolor colico con mayor frecuencia. Diagnostico Epidemiologico Clinico: Caso sospechoso Laboratorio: campo oscuro, antisueros, cultivos en medios especiales no desarrolla enmedios comunes. (Hisopado rectal o toma de muestra). Tratamiento 1-Rehidratacin en las 3 hs de comenzado el cuadro. Hidratar luego de cada deposicion 2- ATB: es para Curar en inmunodeprimidos y lactantes y formas graves Adultos 100mg de Doxiciclina por 3 dias. Menor de9 aos TMP 8 /40 mg por 3 dias Embarazada nAmpicilina 500mg cada 6 hs por 3 dias. Inmunodeprimidos 160/800 mg TMP 7 dias. Control de foco Paciente inmunocompetente: En Arg (para cortar la cadena de transmisin) Doxiciclina 300 mg en monodosis (3 comprimidos), cuando la persona ha disminuido el N de deposiciones y frecuencia si no es como tirar por un cilindro Embarazadas: Ampicilina durante 5 das (1-2 g) Nios menores de 9 aos: De eleccin: TMP/SMX 8/40mg Alternativas: Ampi o Amoxi o Eritromicina en dosis standard. Por 5 dias. Inmunodeprimidos: TMP 7 dias. Vacunas Recomendadas a viajeros a zona endemica. 1- Parenteral inactivada. 2- Oral atenuada viva 3- Oral inactivada

Enfermedad Transmitida por Alimentos (ETA)

ETA: ligada a la pobreza, falta de educacion, malnutricin, agua no segura y alimentos contaminados. Puntos crticos: el riesgo vara segn est contaminada en el origen. 182

 alimento contaminado en su origenAnimales (carne de cerdo) T. spiralis.

Contaminacion en la cadena desde su origen hasta el consumo. Segn su contenido de agua: 1- Alimentos con alto contenido H2O (ms facilmente contaminables) 2- Alimentos semialterables (semanas)huevos, citricos, manzanas. 3- Alimentos secos +persistentes no perecederos, cereales, legumbres. MO clasicos S. typhi V. Cholerae O1 C. botulinum M. tuberculosis yM. bovis T. saginata E. histolytica MO nuevos: S. enteritidis E. coli O157:H7 y otros (SHV) V. vulnificus V. parahaemoliticus (marinos, Rio negromejillones) V. cholerae O139 C. cayetanensis frutillas nicaragua. C. yeyuni, C. Fetus y Salmonella pollo barato (en relacion al precio con la carne) le dan al nio para que chupe el hueso, el alita. Mayonesa casera. L. monocytogenes. Forma de presentacin de la enfermedad transmitida por alimentos: 99% Enf Diarreica Aguda 1% Enf Neurolgica ( Botulismo - S. flexneri) Complicaciones: artritis sero (-), tiroiditis autoinmune, SUH, ins. renal, neuritis, malabsorcion. Brote de ETA: Cuando 2 o ms personas que han ingerido el mismo alimento presentan manifestaciones clnicas similares. Botulismo la excepcion. Solo un caso. ETA tiene impacto muy alto No enfocar la diarrea individualmente sino con enfoque epidemiolgico. Venta ambulante y turismo exotico. Vigilancia epidemiolgica frente a un brote de ETA (Toxiinfeccin) Fuentes de notificacin: Informal: no intencional (rumor), intencional (periodico) Formal Notificacin de brote: Existencia ms sospecha de fuente comn 183

Caracterizacin (encuesta alimentaria, tabla de 2x2 dice si consumi o no consumi y si est o no enfermo) + planificacin inicial Investigacin Informar a Bromatologa

En Argentina se notifican por ao 300.000 casos de diarrea parece el 1er mundo. La mayora de los adultos y adolescentes no consultan. Vigilancia Epidemiolgica: Cascada de la prdida Caso consulta Caso no consulta Caso percibido Caso no percibido Caso notificado y estudiado Caso no notificadoo no estudiado Identificacin del alimento y el agente causal No identificacin del alimento y el a causal. Notificacin del resultado No notificacion del resultado Medidas de control de foco que no se repita No medidas de control Visita al lugar medidas a adoptar Investigacion, formulacion de caso sospechoso. Conclusiones Elaboracin del informe final y medidas de control Evalua el sistema Formacion de recursos humanos (veterinario, medico, bromatologico) Devolucin de la informacin a quienes generaron el dato Profilaxis ETA 1- Saneamiento ambiental (agua segura, eliminacion de excretas adecuada) 2- Educacion para la salud 3- Educacion a persona expuesta y atencion oportuna 4-Vigilancia epidemiologica 5- Trabajar con los chicos.

HEPATITIS VIRALES
Inflamacin aguda o crnica de la glndula heptica causada por distintas noxas que producen necrosis hepatocelular parcial. VHA: es el ms comn. VHB VHC VHD: relacionado con el VHB. Virus incompleto VHE VHG: relacionado con el VHC de trasmisin parenteral y por infecciones persistentes. PARAMIXOVIRUS (sarampin) Ms en prenatales 184

PARVOVIRUS B19 RUBIVIRUS HERPESVIRUS: Herpes simplex, CMV, Epstein-Barr.

VHA
Flia: Picornaviridae. Gnero: Hepatovirus. ARN simple de 27 nm. Se inactiva con formalina, luz UV, 100 C en ebullicin, cloro (30 min.). Es resistente al pH cido y a bajas temperaturas. Es mas frecuente en la infancia.

Epidemiologia Alta endemicidad Relaciona con pobreza, hacinamiento y falta de higiene. Endemicidad intermedia pases desarrollados. Baja endemicidad ocurre en pases pequeos como Suiza con altas tasas de vacunacin. En Argentina hay alta prevalencia. Pais hiperendemico, se observa en otoo invierno (ciclo escolar) reas de alta incidencia 80% de la poblacin menores de 10 aos con serologia +. Con un nmero de casos al ao de 50 a 150 por 100.000 habitantes. reas de incidencia intermedia Recin a los 25 aos poseen un 80% de serologia +, el numero de casos anuales es de entre 10 a 40 por 100.000 habitantes. reas de baja incidencia Recin a los 50 aos alcanza la serologia +en el 80% de la poblacin. En el total de Argentina en 2003 hubo 50.000 casos. En 2004 63.000 casos esta se favoreci por las inundaciones y en el 2005 hubo 27.000 casos. Transmision Va fecal-oral. De Persona a persona, en Guardera y jardines maternales, por Agua y alimentos contaminados, la actividad homosexual favorece el contagio. Desde la va digestiva llega y se replica en el hepatocito determinando su lisis pasa a bilis intestino y se excreta por materia fecal. Percutnea Drogas IV, Transfusiones de sangre y derivados aunque posee una viremia corta igualmente puede trasmitirse por esta va. PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD 15 dias antes de la aparicin de los sntomas y alrededor de una semana- 15 dias despus de la aparicin de la ictericia. Eldao no escitopatico, sino porelpropio sistemainmune. Clinica En nios menores de 5 aos es manifiesta en el 3 a 10 % En adultos el 70-80% es sintomatica. No existe pasaje a la cronicidad. Periodo de incubacin 15 -50 das. Promedio 30 dias. 1-fase preicterica: Sntomas inespecficos Duracin: 2-3 semanas con comienzo brusco. Fiebre astenia, anorexia, nauseas, vmitos, dolor abdominal, mialgias, prurito. 185

Generalmente en el adulto se asemeja a un cuadro gripal y en el nio a un Sme. Digestivo.

2-fase icterica Sntomas especficos Ictericia cuando cede la fiebre (puede ser por colestasis o necrosis) coluria, hipocolia o acolia en heces. En la ictericia por necrosis puede acompaarse de coagulopatias. En un principio se orina poco, despus cuando comienza a recuperarse ocurre la crisis polirica. Examen fsico Ictericia (bilirrubina por encima de 3 mg %). Hepatomegalia. Esplenomegalia (ms frecuente en Epstein-Barr solo en el 15% de los casos). Dolor en hipocondrio derecho en el 10% de los casos. Prurito La hepatitis A tiene un cuadro propio: recaida en bifase una vez que se normalizan las enzimas, tienen una nueva hepatitis. Formas clnicas Anictrica asintomtica. Anictrica sintomtica. Ictrica aguda. Colestsica: RARA Comienza de forma insidiosa a las 2 o 3 semanas aparece la gran ictericia, dolor abdominal hepatoesplenomegalia aumento de bilirrubina directa aumento de la 5 nucleotidasa y aumento de la gamaglutiltrasferasa, la TGO y TGP sin cambios. Doble onda o recadas hay elevacin de las enzimas hepticas. MAS FRECUENTE o A las 2 o 3 semanas cuando normalmente empiezan normalizarse las enzimas hepticas aqu se produce otro aumento SIN CLINICA, no es grave solo tarda mas en normalizarse las enzimas. Prolongada Se cura tardamente. No se cronifica. Fulminante RARA Generalmente en la 2 3 semana, hay achicamiento heptico y personalidad agresiva (encefalopata). Va a transplante. Hay muchos vmitos, ditesis hemorrgica y fiebre persistente. Coagulopatia. Subfulminante. Diagnostico Epidemiologico Clinico Examenes complementarios 1-Laboratorio basico Hemograma Si hay linfocitosis absoluta Epstein Bar, Mononucleosis infecciosa. ERS TGP y TGO. Generalmente la TGP esta ms elevada en las hepatitis (solo en hepatocitos), cuando aumenta ms la TGO es porque hay mucha necrosis heptica siendo un signo de alarma de una hepatitis necrotizante. Tambin podra deberse a un mecanismo inmunolgico. Hasta 40 UI/L o hasta 20 miliunidades son valores normales. Bilirrubinemia total, directa, indirecta. Tiempo y concentracin de protrombina. Gamaglutamiltransferasa y 5 nucleotidasa para hepatitis colestsica. Colinesterasa se sintetiza exclusivamente en hgado, por lo que su descenso indica necrosis. Normal 3000 9000. 186

Estudio hematolgico Factor V. Cuando es menor al 20% se deriva para transplante. 2-Serologa Ig M. Si hay elementos epidemiolgicos para VHB tambin se pide serologa. Proteinograma electrofortico despus de 15 das. Para ver la fraccin gamma que si esta elevada indica que va ir a la forma prolongada. Laboratorio de colestasis TGO y TGP no cambian, la bilirrubina es con predominio de la directa, hay aumento de la fosfatasa alcalina izoenzima heptica, aumento de la 5 nucleotidasa junto con la gamma glutil transpeptidasa, disminucin de la concentracin de protrombina, que en general se debe a la disminucin de vitamina K Purito, xantomas.

Criterios de mal pronstico < 10 y > 40 aos. Etiologa atipica Ms de 7 das de ictericia. Bilirrubinemia mayor de 20 mg%. Disminucin de la protrombina. Disminucin del tamao heptico. Ascitis. Insuficiencia renal. Convulsiones. Tratamiento No existe tratamiento especfico. Esfundamental el sostn.no hay recomendaciones de dietas especiales. Prevencion Educacin provisin de agua potable, eliminacin de excretas adecuadas y la inmunoprofilaxixs Indicaciones para la vacunacin Viajeros a reas endmicas. Expuestas Personal de laboratorio, de fuerzas armadas, de jardines maternales, cocineros. Cloaquistas Enfermos con hepatitis crnica. Hemofilicos Drogadictos. Control de foco: Vacuna de hepatitis A: Viral inactivada. Antes se utilizaba gama globulina. Se da en dos dosis, a los 0 y 6 meses, slo a partir del ao. Da inmunidad por 10 aos, no se revacuna.

VHB
Flia: Hepadnavirus es un virus de ADN de doble cadena, envuelto. Virus completo o HBcAg = antgeno nuclear (core). 187

o HBsAg = antgeno de superficie. o HbeAg = antgeno especfico, indica replicacin viral o ADN circular de cadena parcialmente doble. Se inactiva a 120 C durante 15 min.

Epidemiologia El 5% de la poblacin mundial tiene infeccin crnica. 1 milln de personas muere por ao. La portacin crnica aumenta 200 veces el riesgo de CA heptico. La prevalencia en los bancos de sangre de Bs. As. es del 1%. 1- Zonas de baja prevalencia (HBsAg < al 2 %) 2- Zonas de mediana prevalencia (HBsAg 2- 7%) 3- Zonas de alta prevalencia (HBsAg >8%) Argentina es pais de baja endemicidad.pero hay regiones con mas altas tasas. Grupos de riesgo bien definidos Hemodializados, adictos, hemoflicos, homo/bisexuales, heterosexuales con parejas mltiples. Convivientes con portadores crnicos. Exposicin ocupacional. Presidiarios. Inmigrantes de pases de alta prevalencia. Grupos de mediano riesgo Personas que manejan sangre y derivados. Trabajadores de crceles y centro de recuperacin de adictos. Grupo de bajo riesgo Poblacin en general. Transmisin: se produce mientras haya viremia. A- Parenteral sangremsecreciones, saliva, semen. B- Contacto sexual con un infectado. C- Perinatal se busca HBsAg en el 3er trimestre. Elvirus no causadazo citopatico. Las lesiones estan en relacion con la replicacin viral y la respuesta inmune. Clinica P. de incubacin 45 6 meses Infeccin aguda: Hepatits anicterica Hepatitis icterica con o sin colestasis Hepatistis fulminante o subfulminante. Manifestaciones extrahepticas vasculitis necrotizante, GN membranosa, artralgias, artritis, exantema. Crnica cirrosis y carcinoma hepatocelular. Favorecen la conicidad de la hepatitis los pacientes con quimioterapia, inmunodeprimidos con IRC HIV o sndrome de daun. Fulminante similar a VHA. Es el 0,5% de los casos, se relaciona con la formacin de inmunoconplejos que causan necrosis isquemica de los hepatocitos. Portacion cronica persistencia de HBsAg mas de 6 meses. 188

90% de los Rn y 10% de los adultos. Diagnostico HbsAg y Anti-HBc si uno de los dos da (+) pido el resto de los Ag. HbeAg (+) indica que el virus se est replicando.

HBsAg +*1 -

HbeAg Anti-HBc Anti-HBs + + + +

Anti-HBe + -

Hepatitis en curso Curacin reciente de una infeccin. El individuo est protegido. Curacin de una infeccin o vacunacin. El individuo est protegido. En curso de una hepatitis o en el periodo de ventana

+*2

Esta Curado

Nunca enfermedad Vacunaron.

tuvo ni

Para ver si est vacunado pido anti-HBs titulos protectores mayores a 10 U /ml *1 si persiste ms de 6 meses es portador cronico. *2Pido anti-core para evitar el periodo ventana. Tratamiento El objetivo del tratamiento es interrumpir la progresin, y prevenir el hepatocarcinoma. Con >105 copias/mL, HBeAg + ya se inicia tratamiento. Se utilizan: Interferon Lamivudina Adefovir Entecavir Prevencion Vacuna de la Hepatitis B 189

 Viajero 0-1-2 meses (3 dosis) refuerzo al ao. Recin nacido 0-2-6 meses. Inmunodeprimidos hay que darle doble dosis, el doble de los mg que les
correspondera por la edad. La inmunidad de la vacuna para hepatitis B dura 10 aos. Si la madre tiene hepatitis B se le administra tambin gammaglobulina (0,6 ml/Kg. IM; en las 1 12 Hs. de vida). LEY 24151= obligatoriedad de vacunacin.

VHC
Identificado por biologa molecular. Flia: Flaviviridae. Genero: Hepacavirus ARN simple, envuelto.

Epidemiologia La prevalencia mundial en donantes es de 0,3 a 1,5% el pasaje a la cronicidad es del 85%. Argentina 2% de prevalencia. Transmisin Parenteral solo el 3 % de los casos es por donar sangre. o Tasas ms altas en dializados 20%, transplante de MO 29%, Drogadictos IV 6090%. o El riesgo de la exposicin accidental es del 10%. Sexual. Perinatal entre el 5-7% de los nacidos de madres VHC (+) se infectan. Lactancia (tambin vlida para el VHB y HIV) Clinica P. de incubacin 15 180 das. La mayora son asintomticas. 1-fase aguda: clinica similar a lasemas hepatitis. Solo un 25% desarrolla ictericia. Se rplica en los hepatocitos y no tiene efecto cito patognico directo. Da lugar a una viremia con transaminasas normales. Curso lento e insidioso. En un 60% y de estos un 20% desarrollan cirrosis. Se ha encontrado viremia con transaminasas normales. Es alta la posibilidad de cronificar 85% Tiene manifestaciones extrahepaticasArtritis reumatoidea, linfomas, anemia, etc. Diagnostico Aumneto de enzimas hepaticas, anicterica. PRC de ARN VCH Biopsia hepatica. La IgG parace a los 3 meses. ELISA para VHC Tratamiento IFN + ribavirina Prevencion Para hepatitis C no hay vacuna, solo prevencin y normas de bioseguridad. 190

VHE
Flia: Calicivirus. Transmision Fecal-oral. Por contaminacin hdrica ej. Inundaciones. Epidemiologia 2 patrones Epidmico pases en vas de desarrollo. Espordico pases industrializados. Tasa de ataque Alta de 15 a 40 aos. Mortalidad Alta en embarazadas. P. incubacion 15 - 60 das. Forma de presentacin ms prolongada. INSUFICIENCIA HEPTICA Reaparicin o exacerbacin de los sntomas de hepatitis. Ictericia prolongada. Vmitos incoercibles. Ditesis hemorrgicas. brusca del tamao heptico (indicador de necrosis fulminante) que provoca cambios de humor en el paciente. Signos y sntomas de encefalopata. Fiebre persistente por sepssis por enterobacterias. Palidez por crisis hemolticas. Hepatitis fulmnate En nios VHA o Autoinmune, en adultos VHB o autoinmune. 1 Signo Excitacin, cambio de carcter, molestia, a la tercera semana de evolucin de la enfermedad hay una ictericia plida Primer grado de encefalopata Criterios de mal pronstico de Insuficiencia heptica Edad <10 aos y > 40 aos. Etiologa no A no B, HVD, halotano. Ms de 7 das de ictericia. Bilirrubinemia > 20 mg%. concentracin de protrombina. tamao heptico. Factor V < 20%. Ascitis, Insuficiencia Renal, Convulsiones, Alteraciones EEG, Hipotermia. Marcadores Serolgicos de Hepatitis Hepatitis A Ig M anti virus hepatitis A (hasta 1 ao +) Hepatitis B HbsAg y anti HBc Ig M Prueba de tamizaje. Si es + alguno de ellos pido demas. 191

Hepatitis C 1-Anti HVC Ig G ELISA (a los 3 meses positiva) 2-PCR deteccin de ARN viral. Programa de Vigilancia y Control de las Hepatitis virales Se inici en 1992. La informacin se da por el SINAVE, Red de bancos de sangre, Red de unidades centinelas de HV (14 laboratorios especializados). Objetivo epidemiolgico Conocer la incidencia de HV y portadores en la Argentina. Objetivo de prevencin y control la incidencia de la enfermedad aguda y la prevalencia de la cronicidad de las hepatitis B y C mediante la vacunacin de HVB. Promover las pruebas de tamizaje. Diagnstico de la enfermedad en los bancos de sangre. Capacitar al equipo de salud en bioseguridad. Educacin comunitaria.

FIEBRE TIFODEA
Flia Enterobacteriaceae Morfologa Salmonella TyphiBacilo Gram (-) anaerobio facultativo. Material ms adecuado para su aislamiento es la materia fecal fresca, y luego sembrarlo directamente en placas de agar. Desde dentro hacia fuera presenta el Ag H, Ag somtico y el Ag Vi. Reservorio humano S. Typhi A y C Reservorio humano, aves y mamiferos B Transmisin Fecal oral, contaminacin del medio ambiente con heces y orina. Puerta de entrada Por contacto estrecho (5% tasa de ataque secundaria) con una persona con patologa aguda o un portador crnico. Por ingestin de agua contaminada o de alimentos contaminados con heces humanas (crudos o mal cocidos) de origen animal, huevos o lcteos. Epidemiologa Distribucin universal, (verano -otoo) Inusual en pases desarrollados. 16 millones de casos se informan por ao en el mundo 600.000 resultan fatales. En pases en desarrollo, la incidencia est relacionada a las condiciones de higiene, el agua segura y las adecuadas excretas. La tasa de incidencia promedio es de 150 x 100.000 en Sudamrica. Los nios presentan mayor riesgo debido a la falta de inmunidad. Fisiopatogenia 192

1- Fase linfatica Ingestin de agua o alimentos contaminados. Barrera cida del estmago. No la inactiva. Capa mucosa del epitelio. Invasin del epitelio intestinal. Fagocitados por macrofagos. Multiplicacin en Tejido linftico submucoso. Por diseminacin linfatica llega a cavidad derecha del corazon Circulacin sistmica. 2- Fase septicemica Disemina como una bacteriemia a diferentes organos y tejidos. a. Corazon (miocarditis) b. Ganglios c. Bazo d. SNC (memingismo,cefalea) e. Piel f. Rion g. Medula osea (puede persistir aca) h. Higado pudiendo pasar por liberacin de bilis nuevamente al intestino delgado y hacer: 3-Fase alergica-inmunologica Por el nuevo pasaje Inflamacin y ulceracin de placas de Peyer Hemorragias Perforacin Siempre en zonaileo cecal. Eliminacin fecal de bacilos. La especificidad del husped es una factor muy importante para el desarrollo de la enfermedad Riesgo aumentado. o edades extremas de la vida nios pequeos y ancianos. o pacientes con enf. granulomatosas crnicas. sobrecarga de fagocitos (histoplasmosis, paludismo, esquistosomiasis). alteracin de la inmunidad humoral y celular. transplantados y en enfermos con enfermedades linfoproliferativas. Clnica Gastroenteritis por Salmonella no tfica autolimitada. Fiebre entrica: Salmonella typhi y paratyphi A, B y C. Produccin de enfermedad sistmica severa. 1-Incubacin 3 a 60 das, promedio de 14 das, depende del inculo, y del estado inmune del husped. 2-Perodo de invasin dura una semana Sntomas inespecficos F mas de 7 dias, escalofros, cefalea, anorexia, astenia, mialgias. Alteraciones 193

o FA eritematosa
o Trnsito intestinal diarrea en pure de arvejas o constipacin. o Lengua tostada saburral amarillenta. 3-Perodo de estado no bien delimitaco del de invasin Despus de 2 o 3 semanas. Dura 2 semanas. 1- Piel Exantema roseoliforme o petequial en tronco manifestacin metastsica por va linfatica. En fajaparte superior del Abd. Inferior del torax. 2- GI dolor abdominal a la palpacin profunda, aumento del peristaltismo ojo riesgo de producir ruptura esplnica. hepatoesplenomegalia. faringoamigdalitis (afeccin pilar anterior)angina de duguet.
Formas metastsicas Salmonella cholerasuis Endocarditis osteomielitis apendicitis Meningoencefalitis Salpingitis Pielonefritis-abscesos S. paratyphi C

Formas Asintomticas Portadores Formas gastroentricas S. paratyphi B

Formas septicmicas S. paratyphi A

FIEBRE TIFOIDEA
AGENTE CAUSAL RESERVORIO PUERTA DE SALIDA MODO DE TRANSMISIN DEL AGENTE PUERTA DE ENTRADA SUSCEPTIBILIDAD Salmonella typhi Humano: portador crnico enfermo convaleciente Heces Orina Fecal-oral (agua, alimentos contaminados, manos sucias, vectores mecnicos) Mucosa digestiva Universal

FIEBRE PARATIFOIDEA
Salmonella paratyphi A Salmonella paratyphi B salmonella paratyphi C Humano: S. Paratyphi A y C Animal: S. paratyphi B (vacas, perros, aves) dem dem dem dem

Sndrome tfico y formas de presentacin

MNIMO FIEBRE: intermitente, prolongada, entre 38-39 C CEFALEAS: casi siempre frontal ESPLENOMEGALIA: bazo blando FARINGITIS COMPLETO INCOHERENCIA OBNUBILACIN MENINGISMO ASTENIA, NOREXIA Y ADINAMIA

194

DIARREA: color pur de arvejas

HEPATOMEGALIA

PROYECCIN ILEAL: malestar en cuadrante ROSEOLA: con ms frecuencia en la inferior derecho del abdomen mitad superior del abdomen. ANGINA DE DUGUET: lesiones blanquecinas, no dolorosas, toman el pilar anterior, son bilaterales y simtricas. Rara vez se observa. BRADICARDIA DICROTISMO PERITONISMO LENGUA SECA Y TOSTADA

Sndrome tifico completo: SNC: alteraciones de la conducta, bradipsiquia, temblor fino, incoherencias. Cardiovascular: hipotension, palidez, bradicardia, pulso dicroto. Piel: roseola tifica, Ex EMP en mitad superior de tronco Digestivas: Abd. Tifico: Abdomen distendido, doloroso, con hepatoesplenomegalia de cristal, con meteorismo y dolor leve en FID, diarrea en pure de arvejas Fauces: Fa eritematosa y angina de Duguet (pilar anterior) lengua tostada, saburral. Diagnstico Epidemiologico: contactos area endemica, viajes Clinico: fiebre ms de 7 dias, cefalea, Hepatoesplenomegalia, peritonismo, diarrea, meningismo y alteraciones del estado de conciencia, indiferencia al medio. Examenes complementarios Laboratorio de rutina Anemia, leucopenia ( neutropenia, linfocitosis, ausencia de eosinfilos) de las enzimas hepticas. glucemia. ERS, PCR aumentadas. Bacteriologico: 1-Directos: Aislamiento de Salmonella typhi o paratyphi o Hemocultivo seriado 90% de rdito. En la 1er semana

Mielocultivo:

2da semana puncin de inmunocomprometidos, Bilicultivo ocasionalmente. Coprocultivo 3era semana epidemiologico. Urocultivo no de rutina bajo redito En la 1 semana. 2-Serologicos Prueba de Widal deteccin de Ags o Acs de S. typhi.

mdula

sea

en

Se realizan entre el 8vo y 10 dia, si es (-) repetir Busqueda deAg O apartir del 8vo dia, Vi apartir del 10 dia. H
enla 3er semana. Portador Crnico individuo en el cual se observa una persistencia durante largo plazo de salmonella en la materia fecal u orina en un perodo mayor a un ao. 3- ms frecuente en , personas con alteraciones biliares o con infeccin vesical. Portacin de S. Typhi 1 4 %. Portacin no tifoidea 0,2 0,6 %. 195

Diagnsticos diferenciales Con todos los cuadros que presenten fiebre, dolor abdominal de instalacin gradual y hepatoesplenomegalia como 4- Paludismo-Dengue-Abscesos Amebianos y Leishmaniasis visceral. Complicaciones 5- Perforacin intestinal. 6- Endocarditis, Pericarditis. 7- Orquitis. 8- Abscesos esplnicos o hepticos. 9- Alteraciones hematolgicas. Pensar en F. Tifoidea ante Cefaleas Hepato-esplenomegalia Meteorismo Diarrea Meningismo Incoherencia u obnubilacin (Puede ser slo alguna de las opciones)

Fiebre prolongada (Ms de 7 dias)

Valorar epidemiologa deterioro socioeconmico (falta de agua corriente y de correcta eliminacin de excretas). Confirmar o Cultivo (si sospecho enfermedad, 1 Hemocultivo). o Coprocultivo3era semana. o Serologa (reaccin de Widal) apartir del 8vo dia. Confirma el diagnstico.

Tratamiento

Eleccion Cloramfenicol 6gr, 14 a 21 dias-.

Nios y embarazadas no usar quinolonas. Ceftriaxona 50 a 75 mg/kg/da Dexametasona en casos de alteracin del estado de conciencia y shock 1-3 mg/kg Portador crnico Amoxicilina 1-2 gramos por da o TMS-SMX 160mg y 800mg durante 6 semanas. Efectivo en el 80% de los casos. Prevencin y Control Control de establecimientos agropecuarios, plantas procesadoras de alimentos, personal que manipula los alimentos, insistir en la importancia del lavado de manos. Agua potable, correcta alimentacin e higiene. Vacunacin antitfica eventual parenteral u oral eficacia 80 85 % por 6 24 meses Las vacunas disponibles no se usan en los viajeros.

196

INFECCIONES DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

197

ARTRITIS SPTICA
Inflamacin de la cavidad articular de etiologia infecciosa. Epidemiologa Enfermedad relativamente frecuente. Principalmente a nios de 2 aos ms . El 45% tiene factores predisponentes. IC, DBT, traumatismoprevio, manipulacin etc. Etiologa segn el grupo de edad: S. aureus es el ms frecuente en todos los grupos etreos. Recin nacidos Enterobacterias, SBHB (en el contexto de una sepsis). De 2 meses a 2 aos Hib, S. pneumoniae, Otros estreptococos, S. Aureus Mayores de 2 aos: S. pneumoniae, BSA, S. Aureus Adolescentes y adultos S. aureus, N. gonorrhoeae, Pseudomona spp(infrecuente) Drogadictos endovenosos Pseudomona spp, Cndida albicans. Inmunocomprometidos Corynebacterium, KES, Pseudomona spp, Cndida Infecciones intrahospitalarias y post cirugas articulares S. aureus, Enterobacterias, KES, Pseudomona spp. Vas 1-Hematgena La forma mas frecuente. 2-Por contigidad por lesin en piel y partes blandas, o a punto de partida deuna OM en nios, siempre que veamos una artitis septica en un nio sospechar una OM. 3-Inoculacin directa herida, iatroegenia En el RN por canalizaciones, puncin del taln o ascendente por rotura prematura de membranas. Patogenia Fase serosa: la cavidad articular sufre inflamacin a nivel sinovial, con aumento del lquido sinovial. Fase purulenta: inflamacin articular con respuesta de leucocitos con alteraciones del lquido de tipo purulento. Artritis reactivas: Se observa en la segunda fase de la meningoencefalitis meningococcica, al 5to da. En ente caso el lquido sinovial es estril, se debe a choque Ag-Ac. Localizaciones Ms frecuentes 95% o rodilla (mas en los peditricos), cadera, codo, tobillo, o esternoclavicular en drogadictos. Infrecuente interfalngicas a partir de mordedura de gato o por N. gonorrhoeae. Clnica Sndrome infeccioso Fiebre mayor a 38,5 C. Sndrome articular o Dolor exquisito. 198

o Limitacin del movimiento o impotencia funcional. o Signos de flogosis. o Puede acompaarse de osteomelitis El RN se comporta como si fuera inmunocomprometido con clnica enmascarada. o alteraciones del sensorio. o inquietud, llanto, desasosiego. o normo o hipotermia. o inmovilidad del miembro y o en general un cuadro de sepsis.

Diagnstico Laboratorio inespecfico o Hemograma leucocitosis con desviacin a la izquierda. o ERS normalmente. Reactantes de importancia o PCR la fase aguda evolutiva Laboratorio especfico o Puncin articular se recupera en el 50%. PUNCIN ARTICULAR Color Viscocidad Glucosa Clulas PMN Normal Artritis sptica Artritis inflamatoria Turbio Disminuida 70 80 % Artritis micotica, TBC Turbio Disminuida Disminuida 10.000 a 25.000 Menos del 50 %

Ctrico Turbio Alta Disminuida 90 % de la Menos del 30 % glucemia Menos de 200 De 500 a 300.000 1000 a 7.000 Menos del 25 % Ms de 75 % Mayor 50 %

o Hemocultivos + 50%. Imgenes o Rx menos usado Comparativa ambas articulaciones. Signos radiolgicos Aumento del espacio interarticular. Aumento de la densidad de partes blandas. Edema perilesional con borramiento. Menor densidad si hay destruccin de epfisis, anquilosis En la cadera se puede producir subluxsacin. o Ecografa ms importante. Utilidad diagnstica y evolutiva. o TAC RMN o Centellografa til cuando se sospecha osteoartritis.

Diagnostico diferencial Artritis virales( rubola, parvo, parotiditis, VBH) Celulitis. Bursitis sptica. Sinovitis transitoria de cadera. Absceso pigeno de psoas. Artritis reumatoidea juvenil. 199

 Artritis seroreactiva Complicaciones no se ven con el diagnstico temprano. Luxacin patolgica. Compromiso epifisrio. Necrosis del ncleo ceflico. Lesin del cartlago de crecimiento. Anquilosis. Tratamiento Mdico o Emprico inicial Cefalosporina 1 (cefalotina) + rifampicina o cotrimixazol. Duracin no < 3 semanas. o Seguimiento con ERS, PCR, ECO (menos usada). o Quinesiologa. Quirrgico o Artroscopia lavado. Reemplazo a la artrostoma. o Artrostoma solo se sigue usando en cadera. o Punciones repetidas poco usado.

OSTEOMIELITIS
Proceso inflamatorio de naturaleza infecciosa que produce la necrosis del hueso. Puede verse aposicion osea. Epidemiologa Factores sociales y geograficos. Predominio masculino. Infrecuente. nios ms susceptibles ( por fracturas) Condiciones anatmicas e inmunolgicas. La osteomielitis aguda resuelve sin secuelas en un 95% El 5% recidiva y evoluciona a una OMC. Clasificacin 1-Clinica: Aguda: menor a 10 dias Cronica: incluye 3 conceptos 1- evolucion ms de 10 dias (luego de este periodo existen alteraciones necroticas y secuestro oseo. 2- recidiva, o 2da infeccion 3- presencia de secuestro oseo en Rx. 2-Por via de llegada: 1-Hematogena: suele ser ms aguda. Por bateriemias, en nios por impetigo, ancianos IU. 2-Por contiguidad (por lesiones de partes blandas) 3- Por inucolacion (quirurgica, traumatica) 200

3-Asociada a implantes o no Fisiopatologa: Afeccin metafisiaria, sin sistema RE, y circulacin capilar mas enlentecida. -En los nios es ms metafisio-eppifisiaria -En adultos ms vertebral. Etiologa segn el grupo de edad: S. aureus es el ms frecuente. Recin nacidos Enterobacterias, SBHB (en el contexto de una sepsis). De 2 meses a 2 aos Hib, S. pneumoniae, Otros estreptococos, S. Aureus Mayores de 2 aos: S. pneumoniae, BSA, S. aureus Drogadictos endovenosos Pseudomona spp, Cndida albicans. Inmunocomprometidos Corynebacterium, KES, Pseudomona sppp, Cndida Infecciones intrahospitalarias y post cirugas articulares S. aureus, Enterobacterias, KES, Pseudomona spp. Clnica Aguda o Sndrome infeccioso fiebre, astenia. o Impotencia funcional por dolor o dolor exquisito sobre alguna cara sea. o Flogosis. Crnica o Dolor, manifestaciones locales de variada intensidad. o Fistulas. o No hay sndrome infeccioso o es leve. Diagnstico Laboratorio inespecfico o Hemograma leucocitosis con desviacin a la izquierda. o ERS oralmente. Reactantes de importancia o PCR la fase aguda evolutiva o Solo til en O. Aguda. Laboratorio especfico o Hemocultivos 50% + en aguda valor relativo en agudo y nulo en crnico. o Cultivos de partes blandas y oseos. Histologa permite determinar si es agudo o crnico (importante para ver el tiempo de tratamiento q tengo q aplicar. Imgenes o Rx Agudo poco til generalmente normal. Crnico importante secuestro, despegamiento del periostio. o Eco solo til para partes blandas. o Centellografa.

Galio se dirige a la zona de infeccin activa, tambin puede usarse

ciprofloxacina marcada. Tecnecio se adhiere fuertemente a las estructuras seas pero no puede diferenciar entre estructuras traumatizadas de las infectadas.

201

 La hipercaptacin con Tecnecio y con Galio. Puede verse un rea ms

chica hipercaptante.

o TAC y RMN alteracin de las estructuras y datos de extencin.

Tratamiento 1-Mdico

o Agudo Emprico inicial cefalotina + rifampicina o cotrimoxazol EV, si

despus quiero pasar a VO uso cefalexina. Duracin 4 6 semanas. o Crnico Espero cultivo. Duracin 3 6 meses. Siempre va a ciruga, si no lo opero no lo curo Si el paciente es aosos o presenta comorbilidades y no se puede operar se hacer tto supresito de por vida. Ciclos de 3 meses, pausa, reinicio del tto ante manifestaciones nuevas. 2-Quirgico o Agudo drenaje de colecciones si las tiene. o Crnica Toilette. Rescate protsico si tiene prtesis.

INFECCIONES DE PARTES BLANDAS

A-Infecciones estafilococcicas: S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus. Cocos Gram +
Factores predisponentes: Defectos quimiotcticos Opsonizacin por estafilicidas de los PMN Infecciones de piel y partes blandas: Foliculitis Fornculo y ntrax Forunculosis recurrentes Imptigo Imptigo bullosos (toxina exfoliativa) Hidrosadenitis supurada Infeccin de herida Celulitis Sme de la piel escaldada Enf de Reiter Toxina exfoliativa: Bacteriofago tipo II. Proceso generalizado. Se caracteriza por fiebre, exantema escarlatiniforme, ampollas y erosiones, prdida de lquido y electrolitos. Forunculosis y antrax: es un nodulo subcutaneo inflamatorio. 202

ntrax es unconglomerado de forunculos que se extienden por la dermis. Abscesos. Imptigo: es una piodermitis vesicular. Puede ser ampollar, bulloso o vulgar 90%. Causada por S. aureus o S. pyogenes. Ingresan por microtraumas de la piel. Comienza el vulgar con una macula eritematosa, luego evoluciona a vesicula y a costra mielicerica. El ampollar comienza como una vesicula. El diagnostico es clinico. Tratamiento: cefalexina, eritromicina, clindamicina de 7 a 10 dias. Es ms peligroso el periorificial, hay que hacer tto sistmico. Celulitis: infeccion piogena de la dermis y TCS. Es una piodermitis profunda. Compromete la dermis profunda y el TCS. En la piel tetrada de Celso: Eritema, tumefaccin, edema, calor y dolor a la palpacin. Los bordes son difusos, aspecto de piel de naranja. Existe compromiso del estado general y fiebre. Es una enfermedad de mayor compromiso con posibilidad de diseminacin linfatica y hematica, y producir artritis, bacteriemia etc. El diagnostico es clinico, pero hay que realizar hemocultivos cuando: Es grave Celulitis preseptal En IC Tratamiento: Oral cefalexina, amoxicilina-clabulanico 7 a 10 dias Parenteral cefazolina 1-2 gr cada 6 hs, ceftriaxona, clindamicina. 7 a 10 dias. Sindrome de piel escaldada: Progresa rpido. Es ms frecuente en neonatos y lactantes. Ex escarlatiforme: micropapular. El paciente parece un gran quemado. Hay que hacer dx diferencial con necrosis epidmica txica o Enf de Lyell. Presenta ampollas muy grandes. Sindrome del shock txico: bacteriofgo tipo I. Fiebre alta, hipotensin marcada refractaria, diarrea profusa, eritrodermia, confusin mental, insuficiencia renal, shock hipovolmico. Criterios diagnosticos: 1-T mayor a 38,9 C 2-T/A sistlica menor a 90 3-Rash con ulterior descamacin 4-Compromiso de 3 o ms de los siguientes sistemas: GI: vmitos, diarrea Muscular: mialgias Mucosas: hiperemia franca Renal: IR Hepatitis Sangre: plaquetopenia SNC: desorientacin Caso probable: 3 o ms criterios principales coincidentes con descamacin, o 5 criterios sin descamacin. 1-Enfermedades causadas por S. aureus: Bacteriemia Sepsis 203

Vasculitis sptica NAC multifocal. NIH el ms frecuente. Empiema pleural (ama la pleura) I osteoarticulares: 1 germen I asociadas a prtesis: de cadera Infec relacionadas a catteres: 1 germen I de dispositivos de derivacin de LCR Peritonitis asociadas a catteres Infec relacionadas a catteres de dilisis intraperitoneal Endoftalmitis postciruga ocular o postraumtica (1 germen)

B-Infecciones Estreptococicas
Especies: S. pyogenes (grupo A), S. agalactiae (grupo B), S. pneumoniae, S. viridans (cocos gram +) 2-Infecciones producidas por Streptococcus pyogenes: Faringitis Aguda Escarlatina: toxina eritrognica Imptigo Erisipela Celulitis Fascitis necrotizante: gangrena estreptoccica Miositis Sindrome de shock txico estreptococcica (toxina A) Criterios diagnosticos: Aislamiento del SBHA Signos clnicos: hipotensin menor a 90 mmHg 2 o + de: Renal, Coagulopata, distress respiratorio, compromiso heptico, Ex generalizado con descamacin, necrosis de partes blandas. Imptigo: Ya descripta. Erisipela: es una dermoepidermitis exclusiva del S. pyogenes. Ms frecuente en miembro inferior (80%), rostro, en nios y ancianos, personas con antecedentes de DBT, S. nefrotico, IC etc. Causa dolor, fiebre, placa eritematosa de bordes netos y sobreelevada. Caliente. Tratamiento: P V 500 mg cada 8 hs, amoxicilina 500 mg cada 8 hs; eritromicina 500 mg cada 6 hs. Celulitis: ya descripta. Fascitis Necrotizante: Fiebre alta, cambio de coloracin de la piel en la zona central (verde azulado), va necrozando en extensin y en profundidad. Gran compromiso del estado general. Olor fetido. Tipo 80% Tipo 2 Tratamiento: mdico y quirrgico Penicilina G sdica + Clindamicina (EV) cada 4 hs y debridar tejido desvitalizado. 204

Miositis: Dolor intenso localizado en una zona. Por fuera hay un poco de eritema. Gran compromiso del estado gral. Paciente txico. Infecciones por estreptococo agalactiae: Endometritis, Salpingitis, 1era causa de sepsis neonatal, bacteriuria asintomatica, infeccion urinaria, infeccion de sitio quirurgico. En las embarazadas a la semana 35-37 realizar un hisopado 1/3 externo y anal para buscar el MO. Inf por Estreptococo viridans: Endocarditis subaguda, E de vlvula nativa: Fiebre prolongada.

MORDEDURA DE ANIMALES
Mayor incidencia en nios entre 5 y 14 aos. Ms frecuente en verano por las mascotas en ambiente familiar y noches de luna llena libro Son infecciones polimicrobianas Las mordeduras de perro son las mas frecuentes y se infectan en un 20% Las mordeduras de gato y se infectan en un 30 a 80% En una mordedura hay que evaluar varias cosas El trauma en si La posterior infeccion Tetanos, rabia, HBV, etc El aspecto estetico y psicologico. A-Mordeduras 1-Mordedura de perro: representan el 65 a 95% de las consultas Nios: mordeduras en la cabeza Adultos en los miembros Las mordeduras de los miembros se infectan ms que las de la cabeza. Se infectan un 20% 2-Mordeduras de gato: representan el 15 a 20 % de las consultas. Tambien considerar el araazo (B. hanselae). Se infectan de un 30 a 80% 3-Mordeduras humanas: relacionadas con: o 1-lesin por oclusin o 2-por choque de puo cerrado contra la dentadura del oponente (es la mas frecuente) Del 10 al 15 % se infecta 4-Mordeduras por rata Nios en cara cuando estn durmiendo: Streptobacilus moliniforme da la fiebre por mordedura de rata: 3 semanas despus hay fiebre, artralgias migratrices. Penicilina benzatnica es el tratamiento Las complicaciones de la herida causada por la mordedura de animales van desde infecciosas, txicas, traumticas, llegando hasta el stress postraumtico. B-Trauma 205

o Tipo de herida (contuso-cortante, desgarrada, rasguo, lacerante, con perdida de sustancia) o Compromiso de estructuras (debido al trauma o secundaria a infeccin) o Localizacin anatmica (irrigacin, inervacin, etc). Infeccin de la herida Herida de mayor riesgo Herida punzante: ms comn por gato, la herida es puntiforme y profunda el paciente se presenta a la 48 Hs con signos de flogosis. Trauma de puo cerrado Lesiones por aplastamiento Mordedura en inmunocomprometidos Herida en manos, pies, cara, genitales o cercanas a articulaciones protsicas. C-Complicaciones debidas a infecciones de la herida y a las infecciones sistmicas con foco de origen en la herida Infeccin de la herida Supuracin. Absceso. Tenosinovitis. Osteomielitis. Fascitis. Sndrome compartimental. Infeccin sistmica Sepsis: generalizacin de la infeccin. Otras: pueden penetrar por el sitio de mordedura (VHB, VHC, HIV, sfilis, etc). HIV por mordedura humana no se ha demostrado ms all que sea tericamente posible. Etiologia Capnocytophaga canimorsus: es un bacilo gram negativo, pertenece a la flora normal de la boca del perro. Evoluciona rapidamente a sepsis y CID en inmunocomprometidos y asplenicos Pasteurella multocida. Cocobacilo gram negativo, se halla en perros (50%) y gatos (95%) Actinomices. Aerobios (cocos gram positivos). Micrococus. Clinica Dolor e hipersensibilidad local Inflamacin Linfadenitis Febrcula o fiebre Tumefaccin Celulitis Diagnostico Epidemiolgico: interrogar sobre la procedencia del perro, vacunas, (rabia) 206

Clnico Mtodos auxiliares: Hemograma VSG Bacteriologa de la lesin: Cuando hay infeccion no trauma. Previo ATB y toilette Rx huesos y partes blandas Tratamiento La herida debe siempre considerarse sucia o contaminadas, por que alberga patogenos potenciales Se limpiar la herida con solucin fisiolgica a presin y por arrastre, se eliminar el tejido necrtico, se explorar a fondo toda la lesin en busca de cuerpos extraos. En general se recomienda no suturar, a menos que: sean lesiones en la cara o tengan menos de 8 horas. Paciente debe ser citado en 24 para control evolutivo. En heridas de alto riesgo mayor a 8 hs herida en manoo pies cerca de articulaciones o prtesis Hacer profilaxis mordedura humana o felina mordedura en IC Se debe hacer profilaxis, con amoxicilina / inhibidor de la -lactamasa. Otra opcin es TMS/SMX. La profilaxis es por 3 a 5 das. Tambin se debe hacer un control de vacunacin para saber si el paciente se encuentra cubierto con ttanos y rabia (profilaxis postexposicion), se considerar la necesidad de tomar medidas contra el VHB y HIV. Se har un seguimiento estricto del paciente. En la infeccin establecida se har drenaje de la herida segn corresponda y se tomaran muestras para bacteriologa (aerobios y anaerobios). Se interna o no al paciente segn estado clnico general. Cuando se use amoxicilina para el tratamiento su dosis ser de 500 a 1000 mg cada 8Hs o 875mg cada 12Hs VO (en pediatra 50mg/kg/da), si se usa la va intravenosa la dosis debe ser de 1,5 a 3 gr cada 6Hs. El tratamiento es por 10 a 14 das. Pasteurella multocida Penicilina + Amoxicilina + TMS/SMX + Fluoroquinolonas + Cefalosporinas de primera S. aureus + + + V + S. intracelular + + + + Enchorella corroens + + + + Carnocitofago canimorfus + + ? + N

RABIA
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Segn el lugar del mundo es una enfermedad endmica, epidmica o espordica. La letalidad es del 100%. Flia: Rhabdaviridae Gnero: Lyssavirus Especies: Rabia Cepas: virus de la calle (perros), virus fijo. Epidemiologia La rabia se la debe considerar cuando hay ms de un perro cada cuatro personas o hay ms de 1500 perros por Km2. La falta de vacunacin es importante y esto a causado epizootas (epidemias en animales), esto genera la reintroduccin del virus en la poblacin animal, de ac se deriva la importancia de la vacunacin en animales. Puerta de entrada: transcutnea, epidrmica, digestiva, respiratoria, por transplante de rganos. Incubacin en el perro: 10 das aproximadamente Incubacin en el hombre: 3 semanas a 7 aos, dependiendo de cual haya sido la puerta de entrada, es ms corta cuando la mordedura es en cara o cuello, o en manos. Transmisin a travs de la saliva Replicacin viral: 1 msculo estriado, 2 ganglio espinal posterior. Traslacin centrpeta: invasin de las neuronas centrales, traslacin centrfuga: invasin de las neuronas perifricas. Rabia transmitida por el perro al hombre = MUERTE El virus se localiza en las neuronas de la crnea, piel, pncreas, miocardio, glndulas salivales, suprarrenales. Clinica En humanos el periodo de incubacin va de 3 semanas a 7 aos y la duracin depende de la puerta de entrada (recordar que el virus se encuentra en la saliva del perro); manos, cabeza y cuello son los lugares de mayor peligro. La va de entrada respiratoria es de importancia en los exploradores de cavernas debido a rabia transmitida por murcilago. Cuanto mas cerca de la cabeza PEOR El virus replica en msculo y asciende luego por va nerviosa centrpeta al SNC, existe una va centrifuga que permite alcanzar neuronas perifricas. En el periodo el estado hay dos formas Rabia furiosa: crisis de hidrofobia, se pierde la lucidez con las crisis (desconexin neurovegetativa). Encefaltica: sndrome encefaltico. Los pacientes mueren en la primera semana. Diagnostico Puede ser rpido con raspado de crneas o postmortem en busca de corpsculos de Negri en SNC (en perro). Tratamiento Factores a considerar para la inmunizacin antirrbica Localizacin y gravedad de herida. Especie del animal agresor. Antecedentes de tratamiento anteriores. 208

El paciente luego de la atencin primaria (toillete, antitetnica y ATB) debe remitirse al centro antirrbico. Si no se puede hacer control del perro se debe hacer la vacunacin del paciente. Esquema de vacunacin (la vacunacin dura un ao) Clsico con 14 dosis. Reducido Con 7 dosis una por da y luego refuerzos a los 10, 20 y 30 das. Abreviado: 2 dosis en consulta, 1 dosis a la semana y una dosis a los 21 das. Efectos adversos de la vacunacin Locales: adenopatas, eritema, prurito, dolor, hipersensibilidad y ppulas. Generales: sndrome de Guillen-Barr, encefalitis ascendente de Landry y encefalitis perivascular. Problemas relacionados con las mordeduras Trauma Stress postraumtica Tipo de herida: lacerante, contusa, cortante, punzante, desgarrante, rasguo con o sin prdida de sustancia Compromiso de estructuras: musculares, articulaciones con hueso, nervio, vasos. Localizacin anatmica, irrigacin, inervacin, trofismo de la regin involucrada. Infeccin de la herida Supuracin, celulitis, abceso, tenosinovitis, artritis, osteomielitis, fascitis, sdme compartimental, infeccin sistmica. Sepsis: generalizacin de la infeccin a partir de la infeccin de herida.

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ARBOVIROSIS

DENGUE
Fiebre quebranta huesos o enfermedad del Dandy Arbovirus. Flia Flaviviridae. Gnero Flavivirus. Complejo del Dengue 1-2-3-4. El groso es el 3. No hay inmunidad cruzada, especifica para cada uno.

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Epidemiologa 2/3 de la poblacin mundial corre riesgo de contraer la enfermedad. Si ingresa a Argentina lo va a hacer por ezeiza- en la plata estamos condenados a padecer dengueAyala Incidencia anual 80 millones de casos. 500.000 hospitalizados. 20.000 muertos. La letalidad es producida a partir de la re-infeccin Dengue hemorrgico. Epidemiologa en Argentina primera epidemia (Kraus). 1997 reemergencia en Salta. 1998 epidemia en Salta por DEN-II. 1999/2000 casos con transmisin autctona en Misiones (Iguaz) y Formosa (Clorinda) por DEN-I. 2000 DEN-III en el norte argentino. 2006 fin del verano: casos en misiones: Pto. Iguaz/ Foz de Iguaz: en curso 2008 Vector

Aedes aegypti o mosquito tigre, posee rayas ms claras en su abdomen.

o no vuela por arriba de 1,20 m pica especialmente en miembro inferior. o Tiene hbitos crepusculares y es domiciliario y peridomiciliario, necesita un factor de la sangre humana para poner sus huevos. o Las hembras colocan los huevos en recipientes con agua como jarros, floreros, tanques y cubiertas abandonadas. Necesita agua quieta por 7 dias. o Huevos (2 das) - Larva (5 das) - Mosquito: vive 30 das. o Abundante en La Plata.n Llega hasta carlos casares. o Los mosquitos infectados con Dengue lo transmiten a su descendencia: transovo.

Aedes albopictus o originario del sudeste asitico. Hay en el norte de argentina. o se puede criar ms fcilmente en sitios como acodaduras de rboles y soporta un rango ms amplio de temperatura. Aedes polynensis Factores de riesgo determinantes de la transmisin del Dengue Factores inherentes al husped 211

o Sexo predomina en . o Edad predomina en los chicos. o Estado de inmunidad. o Condiciones de salud especficas. o Ocupacin. Predomina en mujeres y nios porque son los que ms permanecen en el domicilio.

Factores inherentes a la enfermedad

o Nivel de viremia Factores inherentes al vector o Abundancia y tipos de sitios productores de mosquitos. o Densidad de hembras adultas. o Edad de las hembras. o Frecuencia en la alimentacin. Ambientales o Latitud 35 N 35 S. o Temperatura: 15 a 40 C Optima 24-28C. o Humedad de moderada a alta. o vive hasta 2220 mts de altura. o Los huevos pueden vivir de una temporada a otra si las condiciones no son favorables.

Sociales o Densidad moderada a alta / asentamientos de alta densidad. o Urbanizacin no planificada. cerca de basureros. o Viviendas con alta de mosquiteros. o Canales de agua con basura. o Situacin socioeconmica. o Perodos de inactividad de la casa. o Creencias y conocimientos sobre el mosquito Aedes. o Abastecimiento de agua Agua almacenada por ms de 7 das. Falta de agua corriente. Disponibilidad intermitente. Tanques sin tapa. o Recoleccin de residuos Envases abandonados. Neumticos. Chatarra. Automviles abandonados. Curva epidemiolgica hipottica de una epidemia de dengue: en la semana 40 la sociedad se encuentra quebrada ya que las mialgias son muy intensas, los que se enferman primero quedan invalidados durante el perodo de convalecencia. Lo sospechamos como aumento de casos febriles en enero. Caso sospechoso: Enfermedad febril aguda con dolor retro ocular, cefalea, mialgias (discapacitantes) y a veces exantema eritemato maculo papular generalizado (25 a 40%) 212

Infeccin con Dengue Asintomtica la mayora. Sintomtica o Fiebre indiferenciada. o Fiebre del dengue Dengue clasico. o Dengue visceral. o Fiebre hemorrgica sin choque. sndrome del choque del dengue: dengue hemorrgico.

Peridodo de Incubacin 2 a 14 das, promedio 4 a 7 das. Perodo asintomtico que va desde el contacto infectante hasta la presentacin de los primeros sntomas de la enfermedad. Formas clnicas Enfermedad febril indiferenciada. Dengue clsico. Dengue hemorragico Dengue hemorragico con shock o sin shock Perodo de invasin o prodrmico SII, fiebre, mialgias muy intensas, astenia, hiporexia. Periodo de estado: no hay un lmite preciso entre ambos. Faringoamigdalitis eritematosa angina roja. Enantema, ERP Edema gingival. Cefalea retroocular: lo producen 3 enfermedades virales: Dengue, Gripe y Sdme. Cardiovascular por hanta virus. Exantema 25% de los casos con brote cutneo. Morfologa o eritemato mculo popular morbiliforme o roseoliforme. o Hemorrgico. Distribucin o Generalizado. Predomina en tronco. o distribucin selectiva en zonas de flexin. Manifestaciones digestivas hiporexia, alteracin del gusto, nuseas y vmitossospechar complicacion. Constipacin (constante en la enf. Febril) y hepatomegalia. Manifestaciones cardiovasculares hipotensin, bradicardia relativa (en todas las enf. virales). Oliguria Duracin de la viremia 2 das antes y hasta 6 das despus del comienzo de los sntomas. Un paciente es contagioso durante 8 das.

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Diagnstico de laboratorio Se necesitan dos muestras pareadas Serologa o Ig M a partir del sexto da de enfermedad se hace positiva o Ig G con tcnicas IHA, ELISA, Neutralizacin.

Deteccin de Ag PCR Inmunohistoqumica Cultivo: clulas de mosquito C6/36 y aislamiento viral Todas estas limitadas al instituto de pergamino y al I.M de Enf. Virales de la UNCU Se pide luego del 6to dia de comienzo de los sintomas Ig M si es + es un caso probable Luego al 10 dia se pide otra Ig M si es + caso confirmado. Para la regin sanitaria 11, el laboratorio de referencia para dengue funciona en el Hospital San Juan de Dios. Para la regin sanitaria 5, funciona en el hospital Petrona Cordero de San Fernando. Duracin de la inmunidad Inmunidad homloga complejo dengue: 6 meses Inmunidad heterloga serotipo causal: durante toda la vida. Caso Probable: caso sospechoso con Ig M positiva o reactiva Caso Confirmado: caso sospechoso o probable con confirmacin serolgica por muestra pareada de Ig M o Ig G, aislamiento viral o prueba de inmunohistoqumica. Dengue hemorrgico generalmente por reinfeccin. Cursa con 1-Fiebre. 2-Manifestaciones hemorrgicas que incluyen por lo menos o una prueba del lazo o torniquete positiva y fenmenos hemorrgicos menores o mayores. 3-Trombocitopenia 100.000 x mm3. 4-Hemoconcentracin Indice hematocrito aumentado en un 20% o ms. Criterios de gravedad del dengue hemorrgico Grado 1: Fiebre con sntomas generales + signo del lazo (+). Grado 2: Se agrega sangrado espontneo, hemorragias cutneas o mucosas, exantema hemorrgico (color vino tinto que no desaparece con la vitropresin). Grado 3: Insuficiencia circulatoria (pulso rpido, hipotensin, piel fra y hmeda, estrechamiento de la presin diferencial en 20 mm Hg). Grado 4: Choque profundo con pulso y presin imperceptibles. Signos de Alarma Vmitos frecuentes y abundantes. Dolor abdominal intenso y persistente. Hipotermia brusca. Alteracin del sensorio en ms o en menos. 214

Hipotensin caida bruzca del registro.

Con un solo signo de alarma debe iniciarse el tratamiento de shock, derivar a UTI. Evolucin 1 da: Fiebre, malestar, algias osteoarticulares y exantemas (40%). 2 da: Astenia, petequias (color rojo vinoso y del tamao de una cabeza de alfiler), vmitos y dolor abdominal. Internar Etapa crtica: 3 da: Vmitos, aumento del dolor abdominal, hemorragias o prpuras, derrame pleural, ascitis (extravasacin de lquido). 4 da: Shock hipovolmico. 5 da: Muerte. Diagnsticos diferenciales Influeza o catarro, no tiene exantema, ms en otoo- invierno. o Dengue fin de primavera, verano y comienzo del otoo. Leptospirosis o mialgias en pantorrilla, ictericia. o antecedente epidemiologico. Fiebre tifoidea o cursa con diarrea, hepatoesplenomegalia, alt. del sensorio, angina ulcerosa de Duguet, exantema roseliforme en faja. Sepsis Meningococcemia cuadro brusco, exantema de tipo purprico. Enf. exantemticas o Sarampin (eliminado en Argentina), Rubola, Parvovirus B19, escarlatina. Evolucin y Pronstico Duracin 2 a 8 das Convalecencia 4 a 6 semanas. Penosa por algias discapacitantes Letalidad o Primoinfeccin 0.01-2% o S. hemorrgico 2% Tratamiento Hignico-diettico Sintomtico: antipirticos y analgsico: Paracetamol, AAS proscripta Sostn hemodinmicoProfilaxis Educacin, control del vector.

FIEBRE AMARILLA
Enfermedad infecciosa aguda de origen viral, que tiene una duracin breve y presenta cuadros clnicos de gravedad variable. Etiologa Arbovirus, genero Flavivirus, familia Flaviviridae. Vector Aedes aegypti (ciudad), Haemagogus (selva) Area endmica Amrica del Sur. 215

Toda fiebre amarilla surge de alguien que estuvo en la selva Se caracteriza por Comienzo sbito que incluye fiebre, escalofros, cefalea, dolor de espalda, mialgias generalizadas, postracin, nuseas y vmitos. Con el avance de la enfermedad se observa pulso ms lento y dbil, aunque la temperatura corporal sea elevada (signo de Faget). Luego un periodo de sensacion de bienestar, donde parece estar curado, de remision En el perodo conocido como de intoxicacin, se observan o sntomas de insuficiencia hepatorrenal. ictericia, hematemesis, melena y otras manifestaciones hemorrgicas (epistaxis, hematemesis, otorragias, gingivorragias). oliguria, anuria con albuminuria y postracin. La enfermedad confiere inmunidad por largo tiempo y no se conocen segundos ataques. En los recin nacidos la inmunidad pasiva transitoria puede persistir hasta por seis meses. En las infecciones naturales los anticuerpos aparecen en la sangre durante la primera semana de la enfermedad. Epidemiologa 1871 Epidemia en B. aires (presidencia de Sarmiento), el 9/4 murieron 500 personas. 1905 confirmacin de ltimos casos de Fiebre amarilla urbana 1942 Epidemia en Amrica. 1967 ltimo caso de Fiebre amarrilla selvtica en Argentina en Misiones, en un soldado. 1997 Epidemia luego de la guerra Per Ecuador. Transmisin el hombre enfermo es infectante desde el fin del perodo de incubacin (1 a 2 das) hasta 3 a 5 das despus del inicio del cuadro. Perodo de incubacin extrnseco: el mosquito lo transmite por el resto de su vida. Reservorio en la selva el mono, en la ciudad, el hombre. Patogenia: el virus es inoculado con la saliva del mosquito en capilares de la piel. En el higado (celulas de Kupffer) y produce necrosis y degeneracin eosinfilica (cuerpos de councilman) ictericia, aumento de enzimas. Produce adems NTA (IRA y albuminuria). Miocarditis, arritmias y colapso circulatorio. Encefalopata, edema cerebral. Alteracin de la coagulacin sntesis de F.coagulacin CID Caso sospechoso: Persona sin vacunacin especfica, procedente de rea endmica selvtica o de rea urbana con casos reportados, con cuadro febril agudo menor de 7 das de evolucin, seguido de ictericia y/o manifestaciones hemorrgicas Perodo de incubacin 3 a 6 das. Perodo de estado o de infeccin 3 a 4 das. sndrome infeccioso inespecfico grave con hepatomegalia. Segundo estadio o de remisin hasta 48 hs. 216

Tercer estadio o de intoxicacin se da en un 15% de los infectados, cursa con fallo multiorgnico: hgado, pulmn, sistema cardiovascular, SNC. Letalidad de la fiebre Amarrilla > al 50% 80-70% Complicaciones de la FA neumonia y sepsis. Formas Clnicas Asintomtica Abortiva (pseudogripal) Enfermedad sistmica: 15% de los infectados. Caso Confirmado Caso sospechoso con: Aumento al cudruple de los niveles de IgG srica en pares de muestras de suero (fase aguda y convalecencia) en pacientes sin historia reciente de vacunacin y cuando se han descartado reacciones cruzadas con otros flavivirus. IHA, FC, IFI, Neutralizacin (de eleccin). Aislamiento Viral. Deteccin de Ag especfico en los tejidos por inmunohistoqumica. Deteccin de secuencias genmicas del virus (PCR) de la fiebre amarilla en la sangre u rganos. Tratamiento Hignico-diettico. De sostn. Analgsico y antitrmico No dar ASS (por ser antiagregante), s Paracetamol Prevencin Profilaxis activa con la vacuna antiamarilicavacuna viral viva atenuada con la cepa 17 D, de administracin subcutnea o intramuscular. Es la nica vacuna con certificado internacional. Indicaciones Viajeros q ingresan o salen de zona epidmica. Residentes de zona epidmica infestada por Aedes aegypti. Poblacin limtrofe al rea de riesgo (programa de vacunacin en la mesopotamia y norte del pas). Confiere inmunidad a partir del da 10 de aplicada y dura durante 10 aos, su eficacia protectora es del 97 al 100%. E.Adversos Locales eritema, dolor. Generales F, cefalea, mialgia. Otros o hipersensibilidad inmediata rush cutaneo, urticaria y/o asma. o encefalitis. Contraindicaciones < 6 meses Se recomienda a partir de los 12 meses. Reaccin anafilactica al huevoy gelatina. Embarazadassalvo en epidemias a partir del 6to mes. Inmunodeficiencia. Es una vacuna obligatoria para el ingreso a Panam.

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Encefalitis de San Luis

Infeccin del SNC ocasionada por un flavivirus, el virus San Luis (1933) Distribucin regional, determinada por la ecologa del vector. Estacional relacionadas con las condiciones climticas y su influencia en las caractersticas poblacionales del vector. Primavera seca y clida que facilita la amplificacin del virus en aves salvajes y mosquitos. verano y comienzo del otoo lluviosos que permiten el mantenimiento y el incremento de poblaciones de mosquitos. Ciclos salvaje aves, poblacin de aves susceptibles; mosquito gnero culex y aedes. Urbano. Vigilancia epidemiolgica saber que est ocurriendo con el vector en relacin a las condiciones ambientales. Veterinaria con poblaciones de aves centinelas. Tasa de seroconversin en pollos Entomolgica vigilancia del mosquito, colocacin de trampas en agua estancada. Control de poblaciones de mosquitos adultos. Humana notificacin de casos a la autoridad sanitaria. Paciente con meningoencefalitis debe ser notificado dentro de las 24 hs. La meningoencefalitis en general es una enfermedad pedatrica, en cambio la MEE por VSL ocurre en mayores de 40 aos. Aumenta la frecuencia de casos en ese grupo de edad. Enfermedad febril inespecfica 0,9-1,8% en Argentina Instituciones con trayectoria en la vigilancia epidemiolgica del virus San Luis: Instituto Nacional de Enfermedades Humanas de Pergamino e Instituto de Virologa mdica la UN de Crdoba. Clnica Enf. febril inespecfica fiebre, algias, cefaleas Cuadro clsico de meningitis a LCR claro, indistinguible de los de Enterovirus (transmisin fecal-oral). Encefalitis esta es la forma ms grave de presentacin de la enfermedad, puede ser letal en el 10% de los casos. En Argentina hacia muchos aos que no haba hasta que en el 2003 se identific un caso y 2 casos ms retrospectivos. En los primeros meses del 2005 se confirmaron 47 casos entre Crdoba capital y Cruz del Eje. Este brote contina durante la primavera del 2005 y llega al 2006. Todos en pacientes mayores de 40 aos. A fines de feb del 2005 se registr un caso en La Plata. En el 2006 la epidemia se extiende a Entre Ros con un brote en la ciudad de Paran Prevencin Evitar la exposicin en las horas crepusculares Utilizar mosquiteros y repelentes. Plaguicidas Piretrinas

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Mtodos Auxiliares del Diagnstico Hemograma, velocidad de eritrosedimentacin, glucemia, examen citoqumico de LCR: puncin lumbar; predominio linfocitario y aumento del tenor de protenas mayor a 1g/l. Caso sospechoso: Toda persona con cuadro clnico compatible con enfermedad febril aguda con sntomas neurolgicos, meningitis asptica, encefalitis, cuando hay circulacin del virus San Luis. Diagnstico presuntivo Sndrome menngeo. Sndrome encefaltico cursa con rpido deterioro del estado de conciencia. Diagnstico epidemiolgico Edad-Residencia-Estacin del ao. Picaduras-Contacto con animales (aves y equinos)- Enfermedad o muerte de animales. Viaje a rea endmica o epidmica (Crdoba capital, Paran) Diagnstico Clnico Perodo prodrmico sndrome infeccioso inespecfico. Periodo de estado alteraciones neurolgicas. Diagnstico por mtodos auxiliares: Laboratorio de rutina hemograma, TGP,TGO, uremia, LCR Lab. Especializado Serologa, Ig M (Infeccin Aguda), Ig G par serolgico (IF, ELISA, MACELISA) Imgenes TAC, RMN: no hay imgenes especficas. Histopatologa con inmunomarcacin en necropsia. El diagnstico definitivo solo puede hacerse en el Instituto de Pergamino o en el I Med. De enf. Virales de la UNCU. Caso confirmado: Clnica positiva ms aislamiento del virus San Luis en LCR o en sangre. O Ig M especfica en LCR o deteccin de Ig G por anticuerpos neutralizantes en una muestra pareada de sangre, o demostracin de Ag o genoma viral en LCR u otros fluidos orgnicos. Tratamiento No tiene un tto. Especfico. Higinico-diettico. Sintomtico. De sostn. Antiviral en estudio interfern alfa 2b (bajo protocolo en EEUU). Diagnsticos diferenciales Con MEE de otras etiologas: Enterovirus ECHO4. Hubo un brote en Arg. Herpes simple de presentacin espordica, afecta cualquier grupo etreo. Virus de la parotiditis. Virus de la rabia BsAs elimin la rabia en 1986, este es un problema grave en Jujuy Virales secundarias/postinfecciosas. 219

Bacterianas a LCR claro Leptospira, Treponema palidium, M. Tuberculosis. Parasitarias T. cruzi: tiene un patrn epidemiolgico particular, Toxoplasma gondi y excepcionalmente Trichinella spiralis.

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PALUDISMO LEISHMANIA

PALUDISMO
Hemoparsitosis causada por el genero Plasmodium spp. Transmitida por el vector del genero Anopheles. Epidemiologa Enfermedad parasitaria ms importante de todo el mundo, con morbilidad y mortalidad altas 1 3 millones de muertes cada ao. A pesar de los esfuerzos para erradicarla, en muchas reas tropicales se ha reactivado. La probable extensin del rea en riesgo por el cambio climtico global, la resistencia de los vectores a los insecticidas y la farmacorresitencia son aspectos del paludismo que se han vuelto un problema creciente en toda el rea endmica. En nios y adultos no tratados la tasa de letalidad excede el 10%. 221

La enfermedad se distribuye en zonas tropicales, subtropicales, en Amrica del sur y en frica. En Argentina las reas malricas son Noroeste (Salta y Jujuy endemico) y del Noreste (Misiones y Corrientes) epidemico.

Agente Plasmodium vivax, P. malariae, P. falciparum y P. ovale. En nuestro pas el 100% de las infecciones son producidas por P. vivax, transmitido por Anopheles pseudopunctipennis en el Noroeste y A. darlingi en el Noreste. P. falciparum predomina en Africa subshariana y esta asociado a formas graves de enfermedad. fiebre terciana maligna. P. ovale: predominaen la Iindia y causa la fiebre terciana. Recidivas P. malariae predomina en Africa e India. Causa la fiebre cuartana. P. vivax en sudamerica y en Argentina, causa la fiebre terciana benigna. Recidivas. Reservorio humano. Transmisin picaduras infectantes de hembras del gnero Anopheles. Las especies anofelinas en general se alimentan al atardecer y en las primeras horas de la noche, con perodos mximos de picadura cerca de la medianoche o durante las primeras horas de la maana. Ciclo Plasmodium tiene dos ciclos bien diferenciados. 1- Ciclo sexual (esporogenico) 2- Ciclo asexual (esquizogenico) 1- Ciclo sexual La hembra Anopheles al picar a un indivudo infectado ingiere gametocitos masculinos y femeninos Estos se fusionan en el intestino del vector cigoto, este madura y se convierte en un ooquiste El ooquiste eclosiona y libera esporozoitos. Es la forma infectante, que viaja a las glandulas salivales. Este proceso nesecita de al menos 15 dias.

2- Ciclo asexual Consta de 2 etapas: A- Hepatica, esquizogonia hepatica B- Eritrocitica, esquizogonia eritrocitica Una vez que la hembra pica, inocula con la saliva los esporozitos. Estos en una hora llegan al higado donde se produce la A- Esquizogonia hepatica en los hepatocitos los esporozoitos se multiplican y eclosionan en forma de merozoitos que infectaran hematies Otros esporozoitos quedaran latentes y se convertiran hipnozoitos, provocando recidivas (P. ovale, P. vivax) B-Esquizogonia eritrocitica: Los merozoitos que parasitan los hematies se multiplican y lo hemolizan liberando aun mas merozoitos. Cada 48hs-72 hs dependiendo la especie se produciran los accesos paludicos, 222

Luego de varias esquizogonias eritrociticas algunos merozoitos se diferencian en gametocitos masculinosy otros en femeninos, listos para ser ingeridos por un nuevo vector y comenzar el ciclo. Clnica El periodo de incubacion es de 15 dias para P. falciparium, P. vivax y P. ovale, y de 30 dias para P. malariae. fiebre y el cuadro de los primeros das puede ser muy variado y comenzar con una sensacin de incomodidad, cefalea ocasional, nuseas, vmitos, astenia, fatiga, anorexia, mialgias. Ataque agudo o conjunto de paroxismos febriles que comprenden perodos sucesivos de fro, calor, sudor y fiebre. o 1- escalofrios, 2-fiebre, 3- sudoracion) o duracin del ataque primario 1 semana hasta 1 mes o ms. Las recadas despus de perodos sin parasitemia son frecuentes y pueden surgir a intervalos regulares incluso por aos. ( en vivax y ovale) Los ciclos febriles dependen de la especie de parsito involucrado. Infeccin por P. falciparum puede ocacionar cuadros graves conducir al coma, convulsiones generalizadas, hiperparasitemia, anemia normoctica, trastorno cido base, insuficiencia renal, choque circulatorio, hemorragia espontnea, edema pulmonar y muerte. Falciparum 7 a 14 das Atpico Duracin variable Diferencias entre accesos Hepatoesplenomegalia leve Frecuentes y graves Progresiva Vivax y Ovale Malariae 12 a 17 das 18 a 40 Tpico Tpico Fiebre terciana cada Fiebre cuartana cada 72 hs 96hs Hepatoesplenomegalia moderada Rotura esplnica Lenta Hepatoesplenomegalia Masiva GNF Crnica Lenta

Incubacin Acceso paldico

Hallazgos fsicos Complicaciones Evolucin

Fases de un acceso paldico tpico Duracin Sntomas Fase fra 15 a 60 minutos Escalofros Naseas y vmitos Sensacin de calor Fase Caliente 2 a 6 hs Cefalea intensa Confusin y delirio Ondas de calor intenso Piel fra y seca Piel caliente y seca Palidez cutnea Taquicardia Cianosis labial Taquipnea Pulso dbil y rpido Fiebre 40 41C Elevacin trmica Convulsiones (nios) Fase de Sudoracin 2 a 4 hs Astenia Somnolencia Mejora clnica Sudoracin profusa, pegajosa y olorosa Disminucin trmica

Signos

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Complicaciones de P. falciparum Neurolgicas alteracin de la conciencia, convulsiones, rigidez de cuello y dorso, movimientos involuntarios, espasmos musculares. Oftalmolgicas uvetis, queratitis, hemorragia de retina, neuritis ptica, paresia de los motores oculares. Hematolgicas anemia, CID. Renales IR por de la volemia, GNF aguda. Hepticas ictericia, hepatomegalia, aumento de enzimas hepticas. Pulmonares edema pulmonar. Metablicas hipoglucemia. Diagnostico Se hace en estado febril, con gota gruesa ms tincion Giemsa, donde observaremos al Plasmodium en sangre. Hacerlo 3 veces al dia durante 3 dias. Caso Sospechoso: toda persona que presenta conjunto de paroxismos febriles que comprenden perodos sucesivos de fro, calor, sudor y fiebre y sea residente o visitante a una regin endmica. Confirmado: todo paciente sospechoso que tenga deteccin de parsitos paldicos en frotis de sangre. Gota gruesa Paludismo autctono caso que adquiri la enfermedad en un rea, regin o pas. Paludismo importado caso donde la infeccin fue adquirida fuera del rea donde se encontr, implicando que el origen puede ser un rea conocida de paludismo. Tratamiento 1- De sosten 2- Antipaludicos Se clasifican segn quimica, o ciclo que atacan. Disponibles (cloroquina, quinina, quinidina); primaquina y antifolatos (pirimetammina, sulfonamidas, dapsona), etc. Primaquina vivax ovale por 15 dias, esquizonticida hepatico. Tratamiento Cloroquina 600 mg de base inicial seguido de 300 mg a las 6 hs. Continuar el segundo y tercer da seguido de Primaquina 1 comprimido por da durante 15 das (fase heptica) Sulfato de Quinina: 650 mg cada 8 hs por 3 a 7 das. En caso de resistencia del Plasmodium como en frica, la enfermedad se trata con sulfato de quinina (650mg/8hs por 3 7 das) ms doxiciclina (100mg/8hs por 7 das) o clindamicina (900mg/8hs por 3 das).

Esquema parenteral Biclorhidrato de Quinina 20 mg base diluido en 500 ml de

SF o dextrosa al 5% lenta en 2-4 hs. Quimioprofilaxis en viajeros a zona endmica Cloroquina 300 mg base (500 mg) por semana 15 das Para P. falciparum resistente a Cloroquina Mefloquina 250 mg por semana 224

 Continuar con el tto despus de 4 a 6 semanas de haber salido del lugar endmico y
comenzar 1-2 semanas antes de viajar a la zona endmica. Complejo vit. B se elimina por los poros y ahuyentan los mosquitos.

Prevencin Relleno y drenaje de charcos, para disminuir el criadero de anophelinos. Insecticidas de accin residual en paredes de viviendas. Mosquiteros. Vestimenta clara y larga. Testeo de bolsas de sangre. Vit B para nios.

LEISHMANIASIS
Zoonosis, enfermedad parasitaria causada por Leishmania sp. Agentes: leishmaniasis tropical, L. major, L. braziliensis, L. donovani Epidemiologia 14M de personas infectadas. 350M con riesgo de infectarse. Desde el Sur de USA, hasta el norte argentino se extiende. Es una enfermedad con gran impacto en comunidades pobres rurales. En Argentina en norte y mesopotamia. Poblacion en transicion urbano-rural. Esta en emergencia. Reservorio: hombre, roedores salvajes, perros (distroficos, desnutrido), mamiferos. Transmisin: por picadura de un flebtomo hembra Lutzomia migonei por ejemplo, habitos semejantes al Aedes. En 8-20 das salen parsitos infectantes que entran al hombre por la picadura, entran a los macrfagos. Incubacin: de semanas a aos, segn forma clinica. Es una enfermedad de notificacion obligatoria. Patogenia La hembra al tomar sangre inguiere amastigotes, que en el intestino del vector se desarrollan a promastigostes. Estos son regurgitados cuando pica de nuevo. Los promastigotes son fagocitados por los macrofagos marcando el comienzo de la infeccion. Multiplicacin en el sistema mononuclear fagoctico: o Hepatomegalia o Esplenomegalia o Adenopatas o MO: Anemias, Citopenias, Infecciones secundarias Clinica Formas clinicas: Leishmaniasis visceral (Kala-Azar) Leishmaniasis Cutanea (la ms frecuente en Arg.) Leishmaniasis Cutaneomucosa (Espundia) A- Leishmaniasis Cutanea Periodo de incubacion: de 1 semana a 1 ao.

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Existen dos formas, la del turista, la papula que ulcera y se cura espontaneamente. Y la cutanea difusa, que no ulcera, se comporta como una lepra lepromatosa. Se inicia con la picadura que puede o no pasar inadvertida. Generalmente es miembros. Aparece una papla pruringosa, puede sufrir un retroceso espontneo o formar un ndulo inicial que se manifestar tardamente en meses, luego se forma una vesicula que se ulcera y genera costra. No duele. Puede presentar secrecin amarrilla. El chancro de inoculacin (cutneo) presenta manifestacin tarda. B- Leishmaniasis visceral Kala Azar Periodo de incubacion de 2 a 6 meses Periodo de estado gran compromiso general, es grave, Fiebre alternate. Adelgazamiento Hiporexia Hepatoesplenomegalia Adenomegalias Ascitis C- Leishmaniasis Cutaneomucosa Espundia Periodo de incubacion de 1 semana a 25 aos. Produce metastasis y destruccion de tejidos. Localizacion nasal, nariz de tapir. Diagnstico 1-Epidemilogico: Residencia, viajes, contactos con insectos. 2-Clinico: Caso sospechoso visceral: persona proveniente de zona endemica que presenta fibre de evolucion de ms de 2 semanas, con o sin otros sintomas. ProbableCon presencia de papula pruriginosa que se ulcera y cae en costra. 3-Laboratorio Leishmaniasis cutnea: Aspirado/ Biopsia de piel del borde de la lesion. Histologa (Giemsa): Leishmaniasis Visceral: o Ag orina o PCR o Cultivo (NNN) o Serologia (IFI, ELISA HAI) o IDR Montenegro,positiva con 5mm, se lee de 48 a 72 hs o Pruebas biologicas. Diagnosticos diferenciales Con la Visceral Paludismo Enfermedad de chagas Histoplasmosis diseminada Con la cutanea Chancro sifilitico Carbunco Loxocelismo 226

Chagoma de inoculacion Micosis superficiales

Tratamiento Leishmania cutanea: Antimoniales pentavalentes. Antimoniato de meglumine (glucantime) 30 a 60 dias O fluconazol 6 semanas si se decide tratarla Leshimania mucocutanea: Glucantime 80 a 120 dias. Prevencin Aplicacin de insecticidas de accin residual Eliminacin de basureros Exterminio de los gerbos y perros (infectados) Repelentes y ropa protectora (Mosquiteros de 25 a 30 orificios)

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ENFERMEDADES TRASMITIDAS POR ROEDORES*

* Y otros animalitos

LEPTOSPIROSIS
Enfermedad zoontica no transmisible, esporadica o en brotes pos inundaciones. Puede ser una Puede ser una enfermedad de 7 y 50 Silvita lo dijo aludiendo al reservorio perro, que adquiere la infeccion en las plazas. Epidemiologa Endmica Epidmica (durante o posterior a importantes lluvias, inundaciones etc.) En la Argentina es una enfermedad endemoepidmica, que prevalece a finales del verano y comienzo del otoo, por recreaciones en aguas. Es epidmica despus de grandes lluvias e inundaciones.

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En los animales infectados (ratas, la infeccion es asintomatica) las leptospiras se acantonan en el tubulo renal y son excretadas por orina 106 por ml de orina (no se eliminan con el tratamiento, se excretan toda la vida), sacrificar a todo animal infectado. Tambin se encuentran en la placenta y el lquido amnitico. La contaminacin de los suelos persiste desde semanas a meses. Agente causal Espiroqueta Leptospira interrogans (existen 23 serotipos y 218 serovarres). Va de contagio contacto con la orina de animales en forma directa o indirecta -piedras, suelo, aguaReservorio: mamiferos, (perros, gatos, roedores, ratas) reservorio adicional agua. La prevalencia serologica es del 7% en la poblacion general, y del 23% en personal de frigorifico enfermedad ocupacional. Puertas de entrada Piel (percutnea). Mucosas. Ingestin digestiva alta. No esta comprobado. Perodo de incubacin 5-12 das Riesgo Ocupacional Poceros, cloaquistas. Veterinarios. Cosecheros, personal de granjas, cazadores. Manipuladores de basura Militares (durante entrenamiento en campo) Recreacional natacin canotaje raffting, etc. Fisiopatologa

Producen Vasculitis generalizada tipo toxica

Dao directo al endotelio Hipoxia tisular Accin de complejos inmunes Accin de toxinas

Clnica Caso sospechoso: Enfermedad febril aguda, SII (cefaleas, mialgias, sin compromiso de via aerea superior) + epidemiologia compatible. Que evoluciona con manifestaciones: Ictericas Hemorragicas Renales Neurologicas Neumonia Formas clinicas 229

Completa: Enfermedad deWidal Me a LCR claro Icterohemorragica Respiratoria grave (anicterica) Icterica con cualquier otra manifestacion Respiratoria icterica. Perodo de incubacin 10 dias promedio. Existen formas asintomaticas, inaparentes. Otras simulan un cuadro gripal. Es un cuadro febril agudo. Con fiebre en doble onda. Fase 1 sintomatologa, que se puede confundir con un sndrome gripal o Comienzo agudo. o Fiebre 38-40C. o Inyeccion conjuntival. o Cefaleas. o Mialgias generalizadas (en pantorrilla es caracterstico) No camina o Conjuntivitis. o Faringitis no seria una faringitis, sino parte del enantema. o Dolor abdominal, N, V y D. Esta fase tiene una alta leptospiremia Tratamiento ATB. Que al terminar la fase I desaparece, los anticuerpos aparecen a los 8 a 9 das de los sntomas. Fase 2 o Agresin Heptica 60 % en Sndrome completo y dura 2 semanas aproximadamente (mayor en alcohlicos) Ictericia colesttica ictericia mas en mucosas. bilirrubina total y directa. discreto de enzimas hepticas a diferencia de las Hepatitis virales. o Agresin Renal 50% en el Sndrome completo lesiones infiltrativas intersticiales. dao tubular (a veces) dilisis. Sedimentos patolgicos y oliguria. Leptospiras se encuentra en orina. o Agresin del SNC 3 formas 1- Pleiocitosis (solo aumento de Mononucleares en LCR) 2- Meninguismo (LCR normal) 3-Sindrome Menngeo (LCR patologico)

o Agresin Respiratoria Marca pronstico de la enfermedad. principal causa de muerte dentro de las 24-48 hs. Superior Inferior 1-Neumona intersticial en alas de mariposa o copos de algodn. (taquicardia, taquipnea y PO2 menor de 90). 2-Neumona multifocal hemorrgica Sindrome de distres respiratorio que requiere de ventilacin asistida). GRAVE. Sin otras manifestaciones. o Sme. Hemorrgicos debido a la plaquetopenia que produce. 230

 prpuras, petequias, epistaxis, hemoptisis, etc o Uveitis inespecfica diagnstico diferencial pedir fondo de ojo. o Manifestaciones cardacas 2 causa de muerte. Miocarditis. Pericarditis. Arteritis coronaria aguda. (IAM) Diagnstico Epidemiolgico ocupacin, caractersticas de la vivienda, clima, ltimas vacaciones etc. Clinico caso sospechoso Caso sospechoso enfermedad febril aguda con cefaleas, mialgias (sobre todo en miembros inferiores), ausencia de sntomas respiratorios de va superior, seguido de ictericias (puede faltar), manifestaciones neurologicas, respiratorias, renales o hemorragicas. Microbiolgico Mtodos Directos no accesibles en hospital comn. Hemocultivo (antes del 7 da de evolucion). Cultivos de LCR. Urocultivo hasta la 3er semana + PCR. Inmunohistologa en los dos cultivos de referencia. o Mtodos Indirectos despus del 7-8 da. SI SE HACEN Microaglutinacion (Par serolgico 1 ante diagnstico clnico y epidemiolgico y 2 10-14 das despus debido a que se disparan mucho los Ac). Hemoglutinacion indirecta. Ig M ELISA. De rutina o Hemograma Completo. o Recuento de glbulos rojos N o . o Leucocitosis. o ERS 40 mm a la 1er hs o PCR cuantitativa 60 mm/l (infeccin bacteriana) o TGO-TGP poco aumento 100o Billirrubina a predominio directo aunque no siempre se alcanzan los 2 mg %). o LDH o CPK N o A o Uremia y creatininemia. o leve [protrombina]. diagnstico de Imgenes o Rx de trax, Eco abdominal. Interconsultas Oftalmlogos y cardilogos (ECG y evaluacin cardiovascular). Caso confirmado: Caso sospechoso confirmado por mtodos auxiliares cuando 231

 Conversin serolgica por MAT (Ig M o por par serolgico) Aislamiento de leptospira spp en muestras de sangre u orina. Es difcil de cultivar, requiere medios de cultivo especiales. Considerar Leptospirosis cuando Fiebre inespecfica en contacto epidemilogico. Fiebre con mialgias e inyeccin conjuntival. Fiebre con hepatopatas. Hepatopata con leucocitocis y neutrofilia. Infeccin respiratoria baja con mialgias e ictericia. Agresin renal o meningitis a LCR claro. Fiebre con agresin renal. Fiebre con exantema purpurico y alteraciones renales. Fiebre con colestasis alitisica. Diagnostico diferencial Respiratorio influenza (abril-octubre), adenovirus (marzo-octubre) . Enterovirus (sept-abril). Dengue (zona). FHA en contexto epidemiolgico. Sndrome pulmonar por hantavirus. Sndrome de shock txico. Hepatitis. Neumopatas atpicas. Meningitis virales. Sepsis. Fiebre tifoidea Norte del pas. o controlada y eliminada de la provincia de buenos aires Tratamiento Eleccin Penicilina G sdica EV por 10 das. o Dosis peditricas 150K U/kg/da. o Dosis adultos 8-10K U/da. cada 4-8 hs. Alternativas o Ampicilina nios 200 mg/kg/da; adultos 4-8 gr/da intervalo de 6hs. o Amoxicilina nios 50-70 mg/kg/da; adultos 1,5-2 gr/da; intervalo de 8 hs. o Doxicilina nios > 9 aos (CI en < por la coloracin definitiva del esmalte dentario) 2-3 mg/kg/da; adultos 200 mg/da; intervalo cada 12 hs. o Eritromicina nios 40-50 mg/kg/da; adultos 2 gr/da (poco tolerancia gstrica). Generalmente si se pasa de va EV a oral se trata de seguir con la misma droga. Duracin del tratamiento 7-10 dias Para casos severos (shock o meningitis): cefalosporina de 3era generacin. Doxicilina y eritromicina en alrgicos a penicilina.

Profilaxis 232

Educacin para la salud Informacin sobre transmisin, prohibicin de uso de agua contaminada. Calzado. Evitar la convivencia y contaminacin con orina de animales domsticos dentro de la vivienda. Control del medio ambiente Eliminacin de la basura peridomiciliaria, control de roedores, vacunar animales domsticos. Control de contactos. Evaluacin epidemiolgica.

Quimioprofilaxis se har en contactos, debe hacerse la evaluacin epidemiolgica buscando la fuente, para poder hallar a los contacto con esta y actuar sobre ellos.inundaciones mientras persista el barro. Doxicilina o 200 mg en adultos 1 ves por semana por o 100-200 mg (segn peso) en > 9 aos tres semanas. o Hasta que el riesgo desaparezca. Amoxicilina 500 mg cada 8 hs en gestantes por 10 das. Ampicilina 50 mg/kg/da fraccionada cada 6 horas en < 9 aos o Amoxicilina 40 mg/kg/da cada 8 horas (fraccionada) 7 - 10 das Embarazadas Amopicilina 500 mg c/ 8 hs

FIEBRE HEMORRGICA ARGENTINA

Es una enfermedad hurfana. En 1958 se reconoce el agente causal, el virus junn ARN virus, aislado de un paciente que viva en Junn. Arenavirus virus junin. Epidemiologia Zona Geogrfica NO de Bs As, sur de Sta Fe, sur de crdoba y NO de la Pampa. Se estima que 5 millones de habitantes estan en riesgo. Santafe seria la mayor aera de casos. El 70% tiene evolucion favorable. 30%de mortalidad, con tratamiento se reduce a 1%. Aumento del nmero de casos en MAYO- poblacin de roedores Reservorio diferentes especies de ratones: Calomis musculinus, Mus musculus, Akodon azarae. Va de transmisin respiratoria, aerosoles, va percutnea, contacto con material contaminado con deyecciones. Va respiratoria de transmisin interhumana por microgota salival. Expuestos aquellos que viven en zona endemica, o realizan trabajos o recreaciones en la zona. Patogenia Se multiplica en anillo linftico de Waldeyer y desde all produce viremia, no hay alteracin histopatologica de las clulas. Solo cambios funcionales Las hemorragias serian manifestacione de la plaquetopenia, dada por la invasin en la medula osea y liberacin de otras citoquinas. Clnica Incubacin 1 a 2 semanas. Se diferencian 2 semanas:

1-P de invasin o prodrmico 1er semana.

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 2 tipos de manifestaciones o Sindrome infeccioso inespecfico fiebre, cefalea, mialgia, astenia, hiporexia. o Manifestaciones enatemticas
Facie abogatada o de ebrio matinal (patognomnica de FHA). edema bipalpebral bilateral que se extiende a ambas regiones malares. Enantemas orofaucial. Eritema Ramoso petequial. Inyeccin conjuntival respeta la zona periquertica ojos de presa Mucosa yugal y gingival tumefactas y eritematosas Edema muy importante ribete (presente tambin en otras fiebres hemorragicas). Alteraciones del SNC inestabilidad, ataxia, marcha en estrella, temblor fino de manos y lengua. No hay una delimitacin precisa entre perodo de invasin y de estado.

2-P de estado 2da semana.

de la signosintomatologa El 70% evoluciona favorablemente El 30% restante puede complicarse en sntomas mas graves o refractariedad al tratamiento Forma de presentacin Hemorrgica o Comienza al final del perodo de invasin. o Lengua tostada saburra de color amarillento, rodete gingival peridentario. o Exantema hemorrgico de tipo petequial en axilas y regin superior del trax. o Predomina en > 14 aos. o Exantema purprico en forma de equimosis con extravasacin. o hemorragias se producen por plaquetopenia espontneas o provocadas. o Hematemesis y melena, en mujeres metroragia. o Sagrado de encas cuando se cepilla los dientes, la mucosa gingival est tan tumefacta que se pone como un arco. Forma neurologica (mas frecuente) o Sindrome menngeo encefaltico, menngeo y cerebral. o Alteracion de la concicencia estupor o Sindrome neurolgico tardo (15%) 3-6 semanas luego del tto. Caso sospechoso: paciente con sdme infeccioso inespecfico y leucopenia menor a 4000/mm, plaquetopenia menor a 100.000/mm que vive o estuvo en rea endmica. Caso probable: clnica + epidemiologa + leucopenia < 2500 + plaquetopenia < 100000. Alerta si las plaquetas estn por debajo de 140.000 Descenlace fatal en el 1% de los casos. Se debe remitir muestra de rganos para cultivo y aislamiento. Diagnstico Epidemiologico: (zona endemica, expuesto a roedores, actividades, trabajo) Clinico: caso sospechoso De laboratorio 234

Hallazgos de laboratorio Deplecin de las 3 series anemia, leucopenia y plaquetopenia con linfocitosis relativa, no se observan eosinfilos ERS en la primera hora est anormalmente normal. Macro y micro hematuria Proteinuria y cilindruria. Especializado Aislamiento del virus en sangre y rganos. Solo en laboratorios de referencia ante la alta sospecha se inica tratamiento con plasma hiperinmune. Deteccin de secuencia genmica en sangre y /u rganos. Prueba de neutralizacin: Gold Standard. Mandar las muestras al Maitegui. Caso confirmado: Es el caso sospechoso con seroconversin para virus Junn por Elisa y/o neutralizacin. Dado que es una enfermedad profesional es indemnisable. Diagnsticos diferenciales Influenza Ambos se dan en Mayo, pero FHA no tiene tos, ni rinitis ni compromiso respiratorio. Sdme pulmonar por Hanta virus empieza como un sindrome infeccioso inespecfico y es seguido de insuficiencia ventilatoria. No cursa con manifestaciones enantemticas ni facie de ebrio ni marcha en estrella. Las manifestaciones neurlogicas no existen en hanta. Leptospirosis predominan las mialgias en las pantorrillas, subictericia o ictericia, hepatomegalia (no la FHA). Nios con rubola, enterovirosis y con enfermedad invasiva meningoccica. Tratamiento Especfico plasma hiperinmune de FHA 3500 unidades por kg de peso (clculo de Doss). Enviar muestra de sangre entera y peso del paciente. Sintomtico y de sostn balance hidroelectroltico, alimentacin balanceada. Prevencin profilaxis activa vacuna candid 1 a virus vivo atenuado conservada a -20C. Las personas deben inscribirse en el Municipio y son seleccionadas, esto lo hace el Instituto. A todo residente de zona endemica mayor de 15 aos.

SINDROME CARDIOPULMONAR por HANTAVIRUS

Enfermedad emergente, zoonotica, transmitida por roedores. Etiologa flia Bunyaviridae: virus sin nombre en USA. Predomina en hombres y nios. Epidemiologia 235

En La Plata alto nivel de alerta, corredor de la ruta 2 desde la rotonda de Alpargatas hasta Berazategui. En Argentina la prevalencia serologica es del 7 a 13 %. No existe las formas asintomaticas. Reservorio ratn del ciervo, peromyscus maniculatus. Existen diferentes genotipos del virus con diferentes reservorios. Ratones Oligoryzomis flavences es el reservorio del genotipo lechiguanas (Bs As). O. longicaudatus Orn (Salta), El Bolsn, Bermejo (Mariel). En el Instituto Julio Maitegui se encuetra una seroteca, desde 1997 se trabaja con la definicin de caso sospechoso Existe la transmisin interhumana (el bolson) Puerta de entrada aerosoles a partir de deyecciones de roedores y contacto por va percutnea. Letalidad era del 50% ahora es del 30%. Clulas blanco clulas endoteliales de los capilares pulmonares provoca de la permeabilidad plasma se acumula en el intersticio dificulta el intercambio gaseoso. Clinica Cursa en 4 etapas, prodromica, cardiopulmonar, diuretica, poliurica y de convalecencia. Incubacin 3 a 42 das 1- Fase prodrmica duracin mxima 12 das. Cuadro gripal inespecfico, gralmente de 3 a 6 das. Gripe que al 5to dia tiene disnea grave F 38 -40C, algias, cefalea, dolor retroocular, inyeccin conjuntival, exantema EMP o petequial. 2- Fase cardiopulmonar dura 3 das. inicio brusco dificultad respiratoria rapidamente progresiva, sed de aire. FR si al doble de lo normal para la edad UTI. Derivacin inmediata a alta complejidad. Desde que el paciente ingresa su futuro se resuelve en 12 hs. 3- Poliurica: Por reabsorcin del agua intersticial. 4- Convalecencia: Los pacientes que se salvan muestran recuperacin ad integrum. Diagnostico Remitir muestra al Carlos Malbran (Bs As), JulioMaitegui (Pergamino), UNCU, enviar sangre. Enviar sangre entera en un tubo esteril sin agregados, con el coagulo se intenta el cultivo viral. Caso sospechoso: Cuadro gripal que evoluciona a insuficiencia respiratoria y hemograma con leucocitosis mayor 14500 con neutrofilia y linfocitosis reactivos o virocitos. ERS es normal. Hay disfuncin heptica, movimientos de TGP y TGO a espensas de TGO y aumento de LDH al doble (414). Hemoconcentracin y plaquetopenia Evoluciona a distres respiratorio

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Caso confirmado: caso sospechoso + Ig M o seroconversin por Ig G. RT-PCR en coagulo y /u rganos.Inmunohistoqumica en rganos. Diagnosticos diferenciales: 1- Influenza 2- Neumonas graves de la comunidadpor eso se comienza con C3 + macrolido 3- Leptospirosis (formas neumonicas) Tratamiento No tiene tto especfico, sino sintomtico y de sostn. Balance hidroelectroltico (UTI). Realizar anamnesis de todos los convivientes y contactos, obtener Rx de Tx y laboratorio de rutina. Rx de torax, corazon normal, edema de pulmon no cardiogenico. Prevencion Con la notificacin, el personal epidemiologico se hace presente, coloca trampas en la zona, luego retira y hace seroprevalencia en roedores, especie, y muestra intracardiaca. Profilaxis: Medidas higinicas en el hogar y el peridomicilio.--> leas, galpones, etc. Enfermedades que matan en 12 horas Hantavirus. Clera. Meningococcemia. Neumona pestosa.

PESTE
Enfermedad de curso agudo con hipertermia y con linfadenitis, hemorragias petequiales, formacin de bubones, neumona y sepsis. Agente etiolgico: Yersinia pestis Muy grave, sin tratamiento tiene una mortalidad del 50%. Tiene distribucin mundial. Epidemiologa Reservorio: Roedores. Telricos: la bacteria se mantiene en suelos hmedos y ricos en sustancias orgnicas. Fuente de infeccin: roedores salvajes y reservorio telrico. Ciclo clsico: roedor-pulga (vector Xenophila cheopis)-roedor. Husped accidental: hombre Mecanismo de transmisin: picadura de la pulga de la rata al hombre. Vas de eliminacin: en el pus de los bubones y en las secreciones respiratorias. El contagio interhumano es posible pero muy poco frecuente. Factores de virulencia: Ag V, Ag W y envoltura. Toxinas: endotoxina proteica y endotoxina Formas clinicas 1- Asintomatica 237

2- Peste bubnica: Bubones (ganglios) muy dolorosos, en su interior est lleno de yersinias. 3- Peste neumnica: por propagacin area y por esputo, por accidentes de laboratorio. 4- Septicemica: MEE, sahock, CID. La 3 y 4 90% de letalidad Clinica Ingreso a conductos linfticos de Y. pestis, produce aumento del tamao de los ganglios, formacin de bubones, diseminacin con bacteriemia, focos supurativos a distancia: ganglios, piel, pulmn, bazo, hgado, SNC, colapso circulatorio y toxemia. Incubacin: 1 a 7 das. Peste bubonica: Sndrome infeccioso moderado a grave, fiebre + 38,5, astenia, adinamia. Tumefaccin e infeccin aguda de los ganglios. Hemocultivo positivo 50%. Neumona con derrame de tipo hemorrgico. Septicmica primaria: aumenta el nivel de bacteriemia antes de la evolucin a bubones. Puede haber trombos spticos intravasculares, ms frec. en nios. Neumnica: embolizacin sptica de los pulmones. Incubacin 3 a 4 das. Se adquiere por infeccin farngea o por inhalacin. Diagnstico Epidemiologico: Clinico: Laboratorio: Toma demuestra segn cuadro: -De ganglio en la bubonica -De sangre en la pulmonar y en la septicemica. Cultivo-asilamiento, PCR, Serologicos, par serologico IgG. Tratamiento 1- Gentamicina 5 mg/kg/da 2- Estreptomicina o tetraciclinas Duracin: 10 das Tto de eleccin: Aminoglucsidos. Estreptomicina: Adultos: 2 g/da Nios: 30 mg/kg/da Gentamicina: Adultos: 160-200 mg/da Nios: 5-7 mg/kg/da Para la forma menngea agregar Cloranfenicol, en adultos 2-4 g/da

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HIV

HIV
Pertenece a la familia Retroviridae, genero Lentivirus. Virus de ARN, con TR. Es un virus envuelto con una bicapa lipdica. Posee tres genes mayores: Env (gp160 gp 120+ gp 41), Gag (p17, p24), Pol (polimerasa: da lugar a la integrasa y a la reversotranscriptasa).

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Gp120 se adhiere al CD4, P24 forma la cubierta de la nucleocpside del virus, se sintetiza en grandes cantidades y se puede dosar. El virus del HIV, infecta macrfagos, celulas dendrticas y microglia, mayoritariamente vive en el tejido linftico. Por cada virus que entra a replicarse salen por gemacin 5000 virus juntos, destruyendo las celulas. La TR tiene la particularidad de no hacer proof-reading (lectura de prueba) y esto causaria alta variabilidad y diversidad genetica. Esto sumado a fenmenos de recombinacion hacen muy dificultoso el desarrollo de una vacuna. El efecto citoptico del virus consiste en destruir la membrana del linfocito TCD4. Epidemiologia 40M en todo el mundo infectados, 4M se infectan todos los aos 11k por dia en el mundo de casos nuevos. El 50% tiene entre 15 y 24 aos Argentina: 2001 130-150k actualmente se estima 200k Aos 80 15 /1 relacion hombre/mujer Africanizacion del sida 3/1 varon/mujer. Actual Bs as, capital, cordoba capital concentra el 80% casos En Argentina el HIV es cada dia mas pobre, mas joven y mas mujer Pedro Cahn Transmisin de HIV Aos 80limitada a homosexuales, luego a usuario de drogas endovenosas, actualmente en heterosexuales 50%, 20% homosexuales, 15% en drogadictos. Sexual 0,04%- (0,1-3%) (sexo oral-anal y vaginal ) ARGENTINA Sangunea 0,09- 0,3 a 95 %. Salpicadura a mucosa-Punzo cortante-transfusion. Vertical <2% - 45%. (Con tratamiento-sin tratamiento) o Embarazada con tratamiento (desde la semana 14) transmisin < 1%. o 1 de cada 3 madres sin diagnostico transmite el virus al RN. Fluidos y tejidos donde se aisla Sangre. Semen. Secreciones vaginales. Leche materna. LCR. Lquido amnitico. Liq peritonial. Liq pleural. 240

Factores que condicionan la transmisin Cepa tropismo. Va de exposicin. Inculo. Estado del sujeto fuente primoinfeccin, enf. avanzada, alta carga viral, lceras genitales. Factores que favorecen la transmisin Sociales Uso inadecuado o no uso del preservativo vaselina favorece la ruptura. o Parejas mltiples. o Relaciones sexuales superpuestas. o Grandes redes sexuales. o Diferencia de edad. o Prostitucin. o Monogamia secuencial. o La mujer es ms vulnerable > superficie genital expuesta y sujeta a traumatismos. > tiempo de exposicin a fluidos infectantes (semen virus). Inmadurez del cervix en adolescentes. ITS ulcerativas son con + frecuencia asintomticas. Reciben ms transfusiones que los hombres. Sufren desventajas sociales, sexuales y econmicas. Va sexual Rectal receptor con un 0.1 a 3%, insertivo con un 0,06%. Vaginal receptor con 0,1 a 0,2%, insertivo con un 0,1%. La mucosa vaginal tiene ms virus que la rectal. Sexo oral (0,04%). Transmisin sangunea Predomina en el mundo desarrollado, se disemina rpidamente en sociedades desestructuradas (Federacin Rusa). Transfusiones de sangre y derivados. Transplante de rganos y tejidos. Uso de drogas parenterales. Exposicin ocupacional. Instituto Provincial de Hemoterapia: Regulado por leyes sobre las transfusiones sanguneas.

Transmisin madre-hijo Vara de <2% al 45%. Con uso de antiretrovirales (menos de 1000 copias) disminuye a menos de 2%, hoy da menos del 1%. Helen Gayle Promocin del sexo seguro. Promocin del uso de preservativos. 241

Dx y tto de las ITS. Aconsejamiento y testeo voluntario para HIV. Intervenciones para la disminucin del riesgo en drogadictos. Estudio de hemodadores. Dx de la embarazada con HIV y tto para la prevencin de la transmisin vertical. Diagnstico Consiste en aislar el virus, en identificar alguno de sus componentes (protenas, RNA o DNA) o en demostrar la presencia de anticuerpos. Mtodos directos Cultivo PCR cuali y cuantitativo. En la primoinfeccin, RN hasta 18meses. Ag P24 Cultivo Mtodo caro, poco accesible que necesita de 4 semanas para su realizacin. PCR de DNA Mtodo preferido para diagnosticar VIH en lactantes y < 18 meses, muy sensible y especfico a las 2 semanas de edad, se practica en mononucleares de sangre perifrica. PCR de ARN No se recomienda como mtodo sistemtico en lactantes y nios porque su resultado negativo no excluye la infeccin por VIH. Ag P24 Tiene 2 desventajas, es menos sensible que PCR y cultivos y tambin menos especifico, pueden aparecer falsos positivos en nios < 1 mes. Mtodos Indirectos De tamizaje, ELISA y aglutinacin con partculas de ltex. Confirmatorios inmunofluorescencia y Western Blot. Diagnstico se hace con 2 ELISA positivos y un Western Blot. Si el resultado es dudoso se repite a los 3 a 6 meses, o se hace una PCR. Como criterios de positividad del Western blot se acepta la presencia, como mnimo, de dos de las tres bandas ms importantes (p24, gp41 y gp120-160) Determinacin de anticuerpos (Apartir de las 20 dias es + con tecnicas de 3ra generacion) Aparecen los primeros anticuerposperiodo ventana2- 6semanas

ELISA y/o AGLUTINACIN DE PARTCULAS REACTIVO 2 ELISA y/o AGLUTINACIN DE PARTCULAS

NO REACTIVO REEVALUAR (En 45- 90 -180) si despuse de 6 es no esta infectado. NO REACTIVO

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PRUEBAS DIRECTAS (P24, PCR) REACTIVO WESTERN BLOT NEGATIVO INDETERMINADO POSITIVO

INFECCINCONFIRMADA

VIRAL (CV) deteccin del ARN viral de VIH en plasma u otros tejidos en forma cuantitativa. Es un reflejo directo de la magnitud de la replicacin viral Evolucin de la infeccin CARGA VIRAL

CD4 RESPUESTA INMUNE Meses postInfeccin Aos postinfeccin SNTOMAS Utilidad de la carga viral Detecta cuantitativamente ARN viral en plasma. Indicador pronstico temprano identifica pacientes en riesgo de progresin antes del compromiso inmunolgico. Permite estimar la actividad (eficacia) de los tratamientos antirretrovirales. Indica fallo de respuesta o desarrollo de resistencia

Riesgo de progresin a SIDA en aos HIV-ARN (copias/ml) Desarrollo de SIDA (aos) No es importante saber las cifras, sino la relacin de la carga viral en relacin con < 4500 8 el desarrollo de la enfermedad 4.500-13.000 6,5 13.000-36.200 4,5 >36.200 2,5 A MAYOR CV MENOR TIEMPO EN DESARROLLAR LA ENFERMEDAD CASO DE SIDA CONFIRMADO: manifestacin de la enfermedad marcadora + laboratorio confirmatorio. Debe notificarse El asintomtico no se notifica.

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Seguimiento del paciente con VIH INICIAL CADA3-4 MESES Examen clnico Ginecolgico General Serolgico LT CD4 Carga viral Rx trax PPD

CADA 6 MESES CADA 12 MESES si tiene<400cd4 x>400 CD4 cada1 ao VDRL

Ginecolgico para CA de cuello uterino (colposcopa) Serologa para o Toxoplasmosis. o Sfilis. o TBC. o Chagas. o VHB, VHC.

Perodo de ventana Tiempo que trancurre desde que la persona se contagia hasta que los anlisis de sangre se hacen positivos (2 a 6 semanas). 20 dias. Enfermedades o eventos marcadores de HIV se los debe considerar como casos de SIDA. Persona infectada slo tiene el anlisis o deteccin positiva para HIV, no tiene ni tuvo sintomatologa. Transmite y contagia, no tuvo nunca enfermedades oportunistas. PRIMO INFECCION HIV En el primer contacto se produce alta viremia llegando a 10M - 1M luego se establece un set point y la carga viral desciende a 10.000 -100.000 pronstico de progresin.

Asintomtico 20% Sintomatico 80% simil: Fiebre Faringitis Simil un SMN Adenomegalias Ex morbiliforme Astenia Simil un cuadro gripal Cefalea Sndrome nerologicoS. Guillen barre, MEE, 3 formas ms frecuentes de presentacin del Sindrome retroviral agudo MEE a LCR claro igual a una MEE viral. Sospecharla ante toda persona joven con cualquier conducta de riesgo, hay que pedir antigenemia p24. Cuadro gripal fiebre, cefalea, odinofagia, muy postrante. Pedir antigenemia p24. 244

 Mononucleosis.
Sindrome retroviral agudo (80%). Puede pasar desapercibido no es asintomtico, es que no le da importancia. (Esto pasa en la mayora de los pacientes), suele ser similar a un: o sndrome gripal aunque la sintomatologa suele ser ms importante y dura 2 semanas como mnimo. DD Influenza. o ME a LCR claro Se debe al alto tropismo del VIH por el tejido neuronal. Similar a cualquier ME viral. S. Guillen barre Irritabilidad y cambio de carcter. DD Otros virus. o Mielopatia transversa, meningoradiculitis, parlisis braquial o facial, sindrome de la cola de caballo. Neropatia o sndrome mononuclesico cursa con fiebre, astenia, linfadenopatas, faringoamigdalitis (FA), hepatoesplenomegalia. DD VEB, CMV o toxoplasmosis. o Hepatitis DD Virus hepatotrfos. o Exantema generalizado rojo vinoso en cara anterior y posterior del trax, es levemente descamativo, no pruriginoso. Rubola, CMV,VEB DD Sfilis 2 (toma palmas y plantas), rubola, reacciones farmacolgicas (sulfas, isoniacida, TMS, rifampicina), uretritis gonoccica diseminada. Infeccin asintomtica 20% Linfadenopatas generalizadas persistentes o adenopatas de ms de 1 cm de dimetro. o en por lo menos 2 sitios extrainguinales. o ms de 3 meses de duracin. Diagnsticos Diferenciales Mononucleosis infecciosa por VEB. Sindrome mononuclosido por CMV. Influenza sindrome retroviral dura ms tiempo y es ms postrante. Infeccin aguda por toxoplasma gondi, en un inmunocompetente es como un sindrome mononuclesido. Rubola. Hepatitis por virus C y B. Sfilis secundaria. Infeccin gonoccica diseminada tiene tambin Exantema rojo vinoso. Reacciones por drogas TMS, Rifampicina, Isoniacida, provocan el mismo cuadro dermatolgico pero con prurito. Diagnostico Se realiza con antigenemia p24, carga viral, y Serologia. El diagnostico en la primoinfeccion es mediante Serologia que puede ser negativa (periodo ventana) y con PRC (carga viral) si es> de 10.000 repetir estudios infectado. En la primo infeccion existe gran deplecin de CD4 con alta carga viral. 245

Tambien se realiza antigenemia p24 El tratamiento en la primo infeccion por hiv es controversial Ventajas 1-Por un lado evita la siembra en tejidos reservorios 2- reduce la transmicion a 3eros Minimiza el cuadro clinico. Desventajas 1- + resistencia 2- Abolicin de la respuesta inmune 3- Falso estado de serologia negativa. CLINICA Enfermedad de notificacin obligatoria. Notificacin de casos diagnosticados sintomaticos, el asintomtico no se informa. Ver en que estadio esta el paciente. ETAPA aguda, (hasta los 90 dias), estapa asintomatica (0,5 a 15aos), o sintomatica cuando el sistema inmune es derrotado Se estadifica al paciente segn la clinica, la carga viral y los CD4. Segn 3 categorias clinicas y 3 categorias infectologicas CD4 Clasificacin de la OMS en vigencia desde 1993 Categoras clinicas: Infeccin aguda (sndrome agudo de seroconversion, SRVA) A , asintomtico, linfaadenopatas generalizadas y persistentes. B sintomtico (no A ni C), PROGRESION sntomas totalmente inespecficos. C eventos definidos MARCADORES de SIDA C1, C2, C3 Categoras Infectologicas 1 > 500 cl/mm3 (mayor al 29%). (Adultos) 2 499-200 cl/ mm (14-28%). 3 < 200 cl/mm (14%).

Categora inmune segn CD4. Mayor a 500 (>29%) Entre 200 y 499 (1524%) Menor a 200 (<15%)

A A1 A2 A3

B B1 B2 B3

C C1 C2 C3

C1, C2, C3, A3 y B3 son SIDA A- Asintomtico cronico (2 a 10 aos)

B- Sntomas B Progresin ( no A, no C) C- Sntomas marcadores C 4 grupos principales:

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1-Infecciones oportunistas 2-Tumores 3-Encefalopatia 4-S. caquexia progresiva (Wasting)

Categora B Enfermedades de Progresion Deterioro del estado general o Diarrea crnica de ms de un mes sin causa conocida. o peso mayor al 10% del terico.IMC -18,5 o Depresin. o Anorexia. Fiebre inexplicada de un mes o ms de duracin. FOD+ 1mes Angiomatosis bacilar o Lesiones en piel rojo vinosas. o Producida por Bartonella henselae. o Tratamiento tetraciclinas. o Puede afectar el higado dando un angioma

Linfadenitis inexplicable.
Adenopatias que no se van nunca ,hacen ciclos de crecimiento Periodontitis, ulceras orales. Candidiasis orofarngea anterior si pasa la faringe es categora C.

Candidiasis vulvovaginal crnica recurrente.

Queilitis angular Displasia cervical severa o carcinoma in situ. Enfermedad constitucional. Leucoplasia oral vellosa. VEB 247

Herpes Zoster o Lesin vesiculosa causada por la activacin desde los ganglios sensitivos del VVZ. Sigue el trayecto del nervio que continua al ganglio nervioso. o Las vesculas asientan sobre un exantema de fondo. o Lesiones no dolorosas y deben ser tratadas con aciclovir lo antes posible para disminuir el tiempo de progresin. o Presentar al menos 2 episodios y se escapa de la metmera. Listeriosis o ME a LCR claro nios y ancianos. o Tratamiento ampicilina. Neuropata perifrica neuritis, polineuritis, mononeuritis. Dermatitis seborreica EPI Micosis de la RAIZ. Condilomas acuminados VPH. Categora C Marcadoras Candidiasis que supera la faringe esfago, trquea, bronquios o pulmonar. CA cervical invasivo. Coccidioidomicosis extrapulmonar. TBC extrapulmonar Histoplasmosis extrapulmonar. Criptoporidiosis con diarrea por ms de 1 mes de evolucin. o 10 20 deposiciones diarias. o Diarrea acuosa. Neumona bacteriana recurrente ms de 3 episodios por ao. Neumona por P. jirovecii Criptococosis extrapulmonar (el criptococo se encuentra en el excremento de aves). o ME a LCR claro, tiene cefalea intensa opresiva a predominio temporoparietal, no hay fiebre. o Puede dar lesiones en piel (vesculas). o Tratamiento con anfotericina B ms fluconazol, luego solo el fluconazol. o Diagnstico tincin con tinta china de un extendido de LCR. CMV extraganglionar y extraheptico o puede dar retinitis y ceguera, lesiones mucosas extensas ulceradas, infeccin pulmonar con neumonitis e insuficiencia respiratoria. Herpes simple mucocutneo por ms de un mes o que afecte a bronquios o tubo digestivo . Tambin la encefalitis. Sndrome de desgaste asociado a VIH Demencia asociada a VIH (atrofia cortical) o Debuta con desinters y dificultad para el sueo. o TAC disminucin de las circunvoluciones. Sarcoma de Kaposi o Tumor angiomatoso que debe diferenciarse de la angiomatosis bacilar. o Puede ser conjuntival, bucal y genital, visceral, peor pronostico si hay mas lesiones. Linfoma primario de cerebro masa cerebral nica y central. Linfoma no hodgkin o de clulas B, o Sarcoma inmunoblstico o de un tipo inmunolgico desconocido. 248

Enfermedad de chagas con manifestaciones neurolgicas y/o diseminadas. Nocardiosis patologa pulmonar y puede cavitar. Sepsis recurrente por Salmonella no typhi Strongilordiasis extrapulmonar. Toxoplasmosis cerebral. Leucoencefalopata multifocal progresiva causada por el virus JC. o Alteracin de la conducta e hiperinsomnio. o Tratamiento debe ser versus el VIH. Isosporidiasis con diarrea por ms de 1 mes de evolucin. Micobacteriosis diseminada por micobacterias (diarre, fiebre alta) INFECCIONES OPORTUNISTAS Orden de frecuencia de las infecciones oportunistas en pacientes con SIDA. 1- TBC 2- Neumona 3- P. jiroveci 4- Criptocococis 5- Toxoplasmosis cerebral.

1-Bacterianas
A-Respiratorias: S. pneumoniae ms comn +3 episodios ao o H. influenzae. o S. Aureus ms en DIV. cavitacion o B. catarrhalis. o Pseudomonas complicacin, sobreinfeccin. o M. tuberculosis (marcador de enfermedad), otras micobacterias. Rodococcus equi Gram + Destruccin pulmonar con mltiples cavidades, tambien Abscesos. Relacin con los equinos. Presentacin trpida con infiltrados intersticiales. El tto se hace con vancomicina ms Rifampicina por va EV durante 6 semanas, ms 6 meses de sulfas por va oral. Puede recurrir. Nocardia cocobacilo gram + Ingresapor piel, hace una linfangitis.se confunde con el BAAR Neumonas destructivas en lbulo superior. Forma aguda, cavitacin ms infiltrados apicales. lesiones cutneas ndulos palpables. Responde a sulfas ms rifampicina En el HIV se disemina bilateralmente sin patrn Rx tpico. Imgenes cavitarias: Nocardia, Rodococcus, S. aureus. TBC y SIDA Tiende a presentarse desde etapas tempranas de la inmunodeficiencia (< 350 LT CD4). La presentacin vara segn el status inmunitario desde formas clsicas hasta las atpicas. 249

 El 57-72% presentan formas extrapulmonares, ganglionares, miliares, neurolgicas

(meningitis y tuberculomas), de piel y partes blandas, genitourinarias, medulares, hepatoesplnicas, hematgenas. Las formas pulmonares se reconocen como indicadoras de estado IV a partir de 1994 en Europa y en 1996 en Argentina. Meningitis de presentacin subaguda y compromiso de los pares craneanos. Hepatoesplnicas sindrome de diseminacin. Clnica de la TBC pulmonar alta frecuencia de formas atpicas: diseminadas, intersticiales (simil PCP), con predominio en los lbulos basales y Rx de Tx normal. Los infiltrados raramente muestran cavitacin. La poblacin bacilar puede ser elevada en pacientes severamente inmunodeprimidos. Un 40% de las formas pulmonares se asocian con extrapulmonares, sobre todo pleurales y ganglionares. Es muy frecuente el derrame pleural acompaante uni o bilateral.

B-ME bacteriana aguda Frecuencia 1%. Etiologa neumococo, meningococo, Listeria monocytogenes.. La presentacin clnica no difiere de un paciente no HIV. Diagnstico LCR (citofsicoquimico, tincin de gram, cultivo, pruebas rpidas, tinta china) y hemocultivos.

2-Virales
1-CMV (infeccion ocular, retinitis, la ms frecuente. GI, SNC, MEE, mielitis etc.) 2-HSV (ocularr, mucocutaneo, neurologico, diseminada) 3-VEB (leucoplasia oral vellosa, Linfoma primario del SNC) Linfoma primario de cerebro tumor primario del SNC. nico y central (linea media) deforma ventriculos no muestra refuerzo del contraste. Evoluciona muy rpidamente y ocasiona importantes dolores. Tratamiento radioterapia y corticoides.CITOSTATICOS y tratamiento antiretroviral 4- Papilomas virus 5- Polimavirus JC origina Leucoencefalopatia multifocal progresiva desmielinizacion, afecta la sustancia blanca y produce cuadros simil AVC. Iniciar tratamiento antiretroviral urgente

3-Micticas
1-Cndida (marcadora) de afectacin esofagica, traqueal bronquial y pulmonar. Formas bucofarngea: muguet, (exudado pseudomembranoso blanco amarillenta) Hiperplasica (engrosamiento) Queilitis comisural: grietas y fisuras labiales. Todo paciente con candida orofaringea debe tratarse empricamente, luego hacer endoscopia si no se responde al tratamiento. Tratamiento: orofaringea fluconazol 100mg /dia. 7 a 10 dias. Tratamiento para candidiasis esofagica es fluconazol 400mg/dia. Itraconazol. 14 a 21dias. 2-Histoplasma capsulatum. Aparece con menos de 250 CD4, zona endemica en la pampa humeda Bs. As, Pampa, Entre Rios, Santa Fe y Cordoba. Esta en el suelo, se inhala Bronconeumonia similar a TBC. 250

Disemina a pulmon, piel, SNC. Ocaciona lesiones polimorfas.: eritematosas, papulosas, ulcerativas, vesiculares. TTO anfotericina+ fluconazol. 45dias.

3- Criptococo neoformans afecta al SNC. MEE ME a LCR claro, linfocitosis, cefalea muy importante, de 15 a 20 dias SUBAGUDA: sin fotofobia y sin signos meningeos, cursa con signos de HTE 50% En piel lesiones vesiculosas, con el centro umbilicado. El Diagnostico se hace con extraccin de LCR (aumentada la presion) y tincion con tinta china y tambien toma de las lesiones en piel. El tratamiento es de la HTE, y antifungico. 1- Antifungico: Anfotericina B + flucitocina, cuando se obtienen 2 punciones de LCR (-) separadas por 3 semanas, se pasa a fluconazol. 2- HTELos glucocorticoides no funcionan en la MEE por criptococo, hacer punciones evacuatorias, o derivacin ventrculo peritoneal. Si tiene muy buen sistema inmune hace el criptococoma 4-Aspergillus afecta pulmones enfermos. Aspergilioma. En badajo de campana. Pedir lactomanano. Coccidoides inmitis. Blastomyces dermatides. 5-Pneumocitis jiroveci Es un hongo. Hace una neumonitis, dao alveolar, infiltrado inflamatoirio con exudado alveolar anoxia Ocasiona insuficiencia respiratoria. Se transmite de persona a persona. Ac + a los 5 aos > 80-90%. Se presenta en pacientes con CD4 < 200. Produce una alteracin en los fosfolpidos del surfactante y el intercambio gaseoso ocasiona disnea e hipoxia. Exudado alveolar eosinfilo. Infiltrado intersticial. Proliferacin de neumocitos tipo II. Clnica disnea progresiva, tos seca, fiebre. Diagnstico Esputo, esputo inducido, lavado broncoalveolar, biopsia. Tratamiento TMP/SMX 15-20 mg/Kg/da por 21 dias + ms prednisona si la pO2 cae por debajo de 60 Alternativa Pentamidina + Prednisona; Dapsona 100 mg/ da; Clindamicina + Primaquina. Se hace profilaxis con TMP ante: 1- Prevencion de infeccion 2- Prevencion de enfermedad 3- Prevencion de recurrencia <200 CD4, fiebre o candidiasisi orofaringea 2 semanas

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4-Parasitarias
1-Strongiloides stercoralis. Produce un sndrome de hiperinfestacion: afecta GI, Pulmon y disemina a SNC, higado, bazo, etc). Diagnostico por coproparasitologico. Tratamiento vermectina. 2-Toxoplasma gondii: Incidencia variable, aunque prevalece en el SNC. 20-40% HIV + Tg desarrollarn enfermedad del SNC. Puede ser la 1 manifestacin clnica de sida MARCADORA (areas de alta prevalencia de infeccin). Ocaciona neumonitis intersticial, es infrecuente en pulmn pero frecuente en SNC, como granuloma en el cerebro. Imagen anular con refuerzo periferico. En el inmunodeprimido da Multiples lesiones granulomatosas de diferente tamao. De ubicacin Cortical o subcortical. Se manifiesta en el SNC como: fiebre, cefalea, ALTERACIONES MOTORAS; CUADRANTANOPSIAS (ceguera), convulsiones muy especfica. Diagnstico o TAC con contraste en general hay mltiples lesiones. Con halo contraste periferico, lbulo frontal y ganglios de la vbase, con edema perilesional o Ac sricos + mayores al 95% no IgM no se hace o LCR: hiperproteinorraquia o Biopsia estereo-atxica. o Unica certeza diagnostica BIOPSIA

Tratamiento Primetamina 100-200 mg/da, luego 50-75 mg/da + Sulfadiacina 50-100

mg/kg/da +corticoides 30 dias. Hacer profilaxis de recaida con TMS por 2 semanas Tratamiento pirimetamina+sulfa+ GC 1 mes Dejar Profilaxis con TMP por 3 semanas 3-Criptosporidium: Diarrea cronica grave que puede matar. Sin tratamiento 4- Chagas: Surge por reactivacion d e T. cruzi. 2 manifestaciones Cardiacas miocarditis SNC: chagoma, MEE. Tratamiento con benznidazol, nifurtimox. 60 a120 dias. Infecciones neurolgicas en el Sida El virus llega al SNC dentro de los CD4 o macrofagos. Las neuronas las ataca indirectamente alterando las celulas de la glia (bombas y demas proteinas)

Daos por el propio virus: Complejo demencia hiv (atrofia cerebral)

ME a liquido cefalorraquideo claro (en agudo) S. Guillen barre.

Infecciones oportunistas TBC menngea, criptococosis, toxoplasmosis. Neoplasias.Linfoma primario del SNC. Linea media (VEB) 252

Enfermedades dermatolgicas asociadas al HIV Sarcoma de Kaposi o Tumor vascular. o lesion de color vinoso, mltiple, sobreelevada. o Realizar TAC, ecografias, broncoscopios, ya que las lesiones que se ven en piel, tmb estan en otros organos. o tambin compromete a las mucosas. o Menor nmero de lesiones ms favorable. o Son muy consistentes y duras pero de aspecto frgil. o pueden tener una sola localizacin, por ejemplo en la conjuntiva. o Hacer biopsia y derivar al oncologo. o Tratamiento con HAART sin quimioterapia seria lo mejor

En relacion al virus Herpes 8 Causa sarcoma de Kaposi, especialmente en homosexuales.

Histoplasmosis pulmonar Es endmico en Argentina.

o afecta a inmunodeprimidos. o se disemina por la piel, puede aparecer como mculas, paplas, ampollas que se rompen y dejan lceras, se acompaa de importante edema. o La histoplasmosis diseminada no tiene un patrn tpico. Puede producir ME, tambin puede afectar el hgado. o Toma de muestra levantar la costra y mandarla a analizar, hacer hisopado debajo de la costra. o Tratamiento Anfotericina B hasta 2 g, luego Itraconazol. o Se encuentra en la tierra. o ingresa por traumatismos. o los ndulos aparecen como siguiendo un trayecto hacia la axila. Linfangitiso En piel produce linfangitis, los ndulos se abren y drenan un material seropurulento (all hay nocardias). o Unica forma de hacer el diagnstico de infecciones de piel en un HIV biopsia. o Tratamiento TMP/SMX.+ rifampicina

Nocardia BAAR.

Escabiosis en pacientes con sida se la llama sarna maligna o noruega.

o muy resistente al tratamiento. o En los pacientes inmunocompetentes la zarna se presenta en los pliegues, en cambio en el HIV en los miembros inferiores. o sumamente contagiosa aislamiento de contacto. Candidiasis orofarngea 200 mg de fluconazol el 1 da y luego por 14 das. C. pseudomembranosa si saco las membranas sangra. Queilitis angular por candida enfermedad marcadora B de progresin. 253

 Cndida en uas Sndrome de uas blancas

o reas blancas, negruscas y pardas en uas de pies y manos. o Dolorosa. AFECTA LA RAIZ. o marcadora de progresin. o muy difcil de tratar, se usa Itraconazol, retrograda con el tratamiento antiretroviral. Tumor no Hodgkin abierto a partir de ganglios. Herpes Zoster o Permanece en los ganglios sensitivos toda la vida. o aparece como vesculas (aqu est el virus) en forma de racimo, en un rea de hipersensibilidad no hay que tocarlas. o El paciente se debe lavar con agua y jabn blanco, no frotarse. o Tratamiento Aciclovir 2900 mg por da durante 1 semana + complejo vitamina B. hasta el 3 dia. Tambin analgsicos muy doloroso. o Puede afectar los ojos y provocar cegueraOftalmico.zona lumbar, dorsal y facial, (Ramsay Hunt) Psoriasis o en HIV es ms descamativa, aparece eritema y necrosis muy importante, la piel se cae en colgajos. o Diferenciar de la dermatitis seborreica. o Tratamiento 3 ciclos con Metotrexate y antiretrovirales. Agentes Causales de Diarrea Bacterias E. coli Salmonella Shigella Virus Adenovirus entrico CMV Herpes Simplex Hogos Histoplasma capsulatum Parasitos G. lamblia Profilaxis: TBC: isoniacida 300mg +Vit B6 1 ao 1- Cuando la PPD sea +5mm 2- Cuando haya etado expuesto a unbacilifero 3- otros casos ms particulares Vacunacin BCG: segn OMS los RN de madres VIH+ deben recibir la vacuna lo ms temprano posible. Toxoplasmosis (1) pirimetamina sulfadiazina 1-CD4 >100cel/mL e IgG + Con esta profilaxis tambien queda protegido contra pneumocistis 254 Blastocistis hominis Entoamoeba Criptosporidios Isospora belli Microsporidios

Campylobacter
Micobacterium avium

P.jiroveci (1) TMP/SMX 1- CD4 > 200cel /mL 2- candidiasis oral 3- Neumona recurrente 4- oluego (2) de un episodio y siga con menos de 200. Herpes simples (2) Aciclovir. 1-Recurrencias (ms de 6 episodios/ao) 2- formas clinicas graves. Criptocococis (2) fluconazol 1- luego del tratamiento de induccin hecho con anfotericinab mas flucitocina. Terapia Antiretroviral en Adultos El propsito de esta consiste en alcanzar la mayor supresin de la replicacin viral por tanto tiempo como sea posible. El objetivo es frenar la multiplicacin del virus. OBJETIVOS: 1-No dejar que el virus se replique. 2-Que los linfocitos no mueran. METAS: Supresin mxima y duradera de la carga viral. Restauracin y preservacin de la funcin inmune. Mejora de la calidad de vida. Reduccin de las morbi-mortalidad asociadas al HIV. Bases del tratamiento antiretroviral La replicacin continua del HIV provoca dao tisular y progresin a sida. El nivel plasmtico ARN-HIV (carga viral) indica la magnitud de la replicacin viral. Las descisiones acerca del tto deben individualizarse segn el nivel de riesgo determinado por la carga viral y conteo de LTCD4. Se necesitan < 350 CD4 y ms de 100.000 copias por ml para empezar el tto.

INDICACION DE INICIO DE TRATAMIENTO

1-Post exposicin. 2-S. Agudo de infeccion 3-Infeccion reciente <6meses. 4-Enf. Sintomatica (muchos sntomas B) 5-Enf. Asintomatica CD4 <350 Carga viral >33.000 copias de ADN Carga viral >55.000 copias de ARN actualmente se habla de >100.000 copias

Una vez iniciado el tratamiento no debe suspenderse NUNCA resistencia

La manera ms efectiva de obtener una supresin persistente de la replicacin del HIV-1 es la iniciacin simultnea de una asociacin de drogas ARV. 255

Cada una de los ARV de un regimen combinado debe ser usada de acuerdo a una posologa ptima en dosis plenas. La disponibilidad de drogas ARV es limitada y se ha documentado resistencia. Cualquier cambio en el esquema teraputico disminuye las posibles opciones futuras. La mujer debe recibir tto aunque est embarazda inicio 14 con AZT; lo mismo nios y adolescentes. Las personas infectadas con carga viral indetectable son infectivas, dado que la carga viral no es igual en todos los fluidos, tiene un valor en sangre, otro en semen, y otro en LCR. Problemas de los regmenes actuales de ARV Elevada complejidad. Polifarmacia. Problemas de adherencia al tto. Toxicidad a corto y largo plazo. Trastornos de la calidad de vida. Resistencia cruzada con otras drogas. Limitacin de opciones para cambios. Interacciones con otros frmacos. Limitacin de otras terapias. GRUPOS FARMACOLOGICOS 1- Inhibidores de la RT a-Nucleosidos (Zidovudina AZT- Lamivudina 3TC-Stavudina) b- No nucleosidos (Efavirenz- Nevirapina) 2- Inhibidores de la proteasa (Indinavir- Ritonavir) 3- Inhibidores de la fusion en investigacion. Lipodistrofia relacionada a los inhibidores de las proteasa Alteral el perfil lipidico los IP Afecta al 6-64% de los pacientes entre el 2 y 12 mes de iniciado el tto. Abdomen de proteasa, giba de bufalo, disminucin del tejido adiposo en MI y cara. Hiperlipemia. Insulinorresistencia. Lopinabir, Indinabir provocan lipodistrofia. Entre los 45 y 60 das posteriores al inicio del tto la carga viral debe haber disminuido 1 logaritmo y medio o 2: 100.000 copias por ml 5 log de 10 1000 copias por ml 3 log de 10 3 meses despus indetectable 3 meses despus hacer CD4. La recomposicin inmune se logra en 1 ao o ao y medio. Tratamiento combinado AZT, 3TC (Lamivudina) y D4T (Stavudina). Efectos adeversos Lipodistrofia, hipercolesterolemia Todos los inhibidores de las proteasa aumentan los factores de riesgo cardiovasculares.

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 El primer regimen ARV debe ser siempre el ms potente, este debe ser adaptado a las

necesidades y expectativas del paciente. No debe comenzar hasta que el paciente no est listo para l, dado que si lo abandona facilita la resistencia.

ARV como mnimo 3 asociaciones AZT+ ddI+Inh de proteasa. AZT+3TC+Inh de proteasa. D4T+3TC+Inh de proteasa. Tratamiento ARV alternativo Efavirenz+ 2 INTR. Efavirenz+ Nelfinavir+ 1INTR+AZT+ddI+Nevirapina. Nevirapina+2NTR. Vacunas recomendadas para personas viviendo con HIV Vacunar en etapas tempranas. Respuesta inmunolgica subptima.

Manejo de la gestante viviendo con HIV Situaciones posibles

1-Mujer viviendo con HIV (Tratada) que queda embarazada Se OPTIMIZA el tratamiento.se incluye ZDV si no estaba en el esquema. Se retiran los que sean teratogenicos 2-Gestante con diagnstico de infeccin por HIV durante el embarazo. Se inicia tratamiento, debe incluirse ZDV + 3TC + NVP Apartir dela semana 14. Con el tratamiento el riesgo de infeccion al RN es cercano a 0%. 3-Gestante con diagnstico de HIV al trmino del embarazo o parto. 1-Madre: ZDV (EV) + 3TC y unica dosis de NVP. PARTO. Luego continua con ZDV y 3TC una semana post parto 1 comprimido cada 12hs. 2-Al RN se le administra: NVP en unica dosis 2mg/kg -ZDV 2mg/kg/dia cada 6 hs por 6 semanas. -3TC 2mg/k/dia cada 12 hs durante una 1 semana 4-Gestante con diagnstico de infeccin por HIV durante el parto. Idem anterior al NIO Prevencin de la transmisin vertical del HIV AZT o 300 mg cada 12 hs a partir de las 14 semanas de gestacin. o 2 mg/Kg la primera hora del trabajo de parto EV. o 1 mg/Kg/hora hasta que nazca el beb. AZT RN 2 mg/kg cada 6 hs por VO a partir de las 8 hs de vida y durante 6 semanas. Leucovorina o Ac folnico como suplemento, a las 4 semanas de vida se indica TMS a 150 mg/ m hasta que se defina la situacin (para prevencin de enfermedades oportunistas) se da 3 das a la semana. Si el beb est infectado seguir con TMS hasta el ao (independientemente de los CD4). 257

 Luego de las 6 semanas cuando termina con el tratamiento de AZT, al ino, comenzar a
con TMP SMX,y dejarlo como quimioprofilaxis para P.jirovecii. A- Diagnstico en nio menor de 18 meses HASTA el MES 18 utilizar metodos DIRECTOS. Los serologicos no sirven por el pasaje de Ig materna, (hasta el ao) Excluir sangre del cordon. Diagnostico: Ag p24 (antigenemia) PCR (ADN proviral HIV-1). Hacer 3 determinaciones: 30 dias 4-6 semanas 4-6 meses

El mejor momento para pedir una PCR es luego el 1 mes (1 determinacin), 2 determinacin al 3 o 4 mes y la 3 determinacin antes del 6 mes de vida. Solicitar serologa para Ig M (para infeccin aguda), Ig G, para CMV, pruebas de tamizaje para hepatitis B (Ag de superficie y Ac anticore) y para hepatitis C. Solicitar VDRL. Hemograma, funcin renal y heptica. Ecografa hepatoesplnica y cerebral. Evaluacin cardiolgica. Fondo de ojo. Consulta nutricionista. B- Diagnstico en nio mayor de 18 meses (como adulto) ELISA inicial reactivo repetir Elisa a las 2 semanas, si da reactivo hacer WB si es positivo cofirmar infeccin. Elisa inicial no reactivo repetirlo en 3 meses, repetirlo en 6 meses y desacartar. infeccin.

SIDA PEDITRICO
Segn cuando se infecto el bebe (gestacion/parto) diferente progresin. La transmicion se produce en un 15% intrautero, y en un 80% en el momento del parto y un 20% en la lactancia, (no me cierran los numeros). Las enfermedades oportunistas son diferentes a las del adulto. Clinica: existe baja prevalencia de neoplasia e infecciones oportunistas (excepcion candidiasis y P. jiroveci) y alta prevalencia de infecciones bacterias recurrentes. Y la precencia de neumonia intesticial linfoidea, patrimonio del SIDA en nios. 1-PROGRESOR rapido: cuando la infeccion se produjo en la gestacion: 1-ADN+ en las 48 hs de vida. 2-Alta carga viral >100.00 copias/mL 3-Signos tempranos de infecciones oportunistas 258

Alta morbimortalidad antes de los 6 meses de edad. 2-PROGRESOR lento: se infecto en el parto. Lenta progresion clinica, 1eros aos asintomaticos, CV < a 100.000copias/ml, Comienzan a manifestarse partir de los 2 aos. 1- N- asintomtico 2- Sntomas A: Retraso madurativo. Retraso pondoestatural Linfoadenopatas generalizadas. Hepatoesplenomegalia. Sindrome febril prolongado. Herpes zoster recurrente. Sinusitis,otitis recurrentes Hipertrofia parotdea crnica. Dermatitis seborreica severa recurrente 3-Sintomas B: (o no A no) 1-Infecciones bacterianas recurrentes. 2-Diarrea crnica ms de 14 das. 3-Candidiasis orofarngea persistente. 4- Sntomas C Cualquier enfermedad marcadora de sida excepto Neumona Interticial linfoidea asociada a parotiditis bilateral, es una de las causas de muerte. Se le suman NIO: retinitis por CMV, leiomiosarcoma, linfomas.

Categora inmune segn edad N de CD4mm RN- 10 meses (%CD4) Sin Mayor o = a 1500 inmunosupresin (25%) Inmunosupresin moderada Inmunosupresin grave 750-1499 (15-24%) Menor de 750 (15)

1-5 aos Mayor o = a 1000 (25%) 500-999 (15-24%) Menor de 500 (15%)

6-12 aos Mayor o = a 500 200-499 Menor de 200

EJEMPLO nio de 4 aos- ESTADIFICACION

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CLINICA N CD4 >1000 1000-500 <500 N1 N2 N3

A A1 A2 A3

B B1 B2 B3

C C1 C2 C3

Distintas formas clnicas Progresores rpidos 15-20%. Progresores lentos 70-80%. Asintomticos 5% hasta los 12 o 15 aos. Se debe interrogar sobre los antecedentes en los padres y en los nios (transfusiones, abuso). Alteraciones clinicas: Neurologicas (cerebritis, atrofia cerebral) Recurrentes: Respiratorias altas y bajas sinusitis, otitis, sepsis virales.paperas Oportunistas: Retinitis necrotizante por CMV. Neumonas Tumores, alteracin pondo estatural. Calendario de vacunacin en nios viviendo con HIV Nacimiento Hepatitis B- (BCG VER) 2 meses 4 meses 6 meses 7 meses 12 meses 13 meses 15 meses 24 meses 4-6 aos 14-16 aos HVB, DPT/DpaT Hib, VPI (Salk) DPT/DpaT Hib, VPI (Salk) HVB, DPT/DpaT Hib, VPI (Salk) Antigripal Triple viral Antivaricela Triple viral DPT/DpaT Hib, VPI (Salk), antivaricela Neumococica 23 valente DPT/DpaT Hib, VPI (Salk) DT

El tratamiento es siempre en menores de 1 ao. Dejar los IP para mas adelante. Hacer profilaxis para TBC, con ISO +vit B6 Y contra P. jirovecii. Con TMP

Exposicin ocupacional al HIV

Precauciones para procedimientos invasivos Uso de guantes, barbijo, protectores oculares y delantales impermeables. 260

En los partos hay que mantener las precauciones mientras dure la manipulacin de la placenta, y en caso del RN hasta que se hallan eliminado todos los restos de sangre. Extremar los cuidados para mantener la mejor tcnica operatoria y evitar contacto mano a mano. Si un guante se rompe debe reemplazarse de inmediato. Con el material ya usado utilizar decontaminacin. La mayor cantidad de accidentes ocurren en la habitacin del paciente, en el quirfano, en la guardia y en UTI.

Exposicin ocupacional al HIV La exposicin ocupacional es una lesin percutnea o contacto con mucosa o piel no intacta. Vas de exposicin o Lesiones percutneas puncin de la piel con agujas contaminadas, laceracin con objetos cortantes. o Exposicin de membranas mucosas. o Exposicin de la piel no intacta. Fuente de exposicin todo tipo de fluido corporal desde sangre hasta exudado inflamatorio y tejidos. El riesgo de la infeccin luego del accidente percutneo se asocia a 3 factores Cantidad de sangre. Inculo viral. uso de AZT post exposicin. Elriesgo por accidente cortopunsante con aguja hueca es de 0,3%. Salpicadura a mucosa 0,09 Magnitud de los riesgos Riesgo mayor gran volumen de sangre y gran inculo viral. o Inyeccin profunda con aguja hueca de dimetro mayor previamente colocada en arteria o vena de paciente con HIV positivo (sintomtico o con sindrome retroviral agudo). >1500 copias 3drogas Riesgo intermedio gran volumen de sangre o gran inculo viral o contacto prolongado de mucosas o piel cuya integridad se encuentra visiblemente comprometido con sangre o secreciones genitales, LCR, liquido amnitico. <1500 copias. Riesgo mnimo ninguno de los previos. Injuria con aguja slida sin sangre proveniente de paciente asintomtico con infeccin HIV. Esto se superpone al paciente si era asintomtico, sintomatico o con infeccion aguda. Manejo de la exposicin ocupacional al HIV 1-Medidas inmediatas o En una lesin punzo cortante hay que inducir el sangrado de la herida, lavar la herida con agua y jabn o solucin desinfectante con actividad comprobada para HIV, durante 10 minutos. Eliminar cualquier tipo de cuerpo extrao de la herida. o Si se contamina la piel no intacta se debe lavar con agua y jabn o solucin desinfectante con actividad comprobada durante 10 min y desinfectar la piel. o Si se contamina una mucosa, hay que irrigar abundante agua o solucin fisiolgica por 10-15 min. 261

 2-Comunicacin del accidente al inmediatamente superior.

3-Evaluacin del caso fuente. 4-Seguimiento, estudios serolgicos y asesoramiento. 45-90 -180 dias 5-Tratamiento o iniciar en menos de 1 hora y dura 4 semanas. 1 MES si el caso fuente es se suspende. o Se usa un regimen bsico de 2 drogas (inh nuclesidos) Zidovudina 200 mg cada 8 hs o 300 mg cada 12 hs+ Lamivudina 150 mg cada 12 hs, o Lamivudina + Stavudina 40 mg cada 12 hs. En los regmenes ampliados se agrega una 3 droga por ejemplo ritonavir. Jams debe asociarse AZT con D4T

Hepatitis B
El riego de infeccion es del 2% al 40% (3%) La infeccion depende de la fuente y del accidentado. A-Accidentado 1- No vacunacion del accidentado 2- Vacunacion del accidentado Respondedor >10mU/mL No respondedor B- Fuente 1- HBsAg + (infeccion) 2- HBsAg- (no infeccion)

Fuente HBsAg + No vacunado Vacunado respondedor Vacunado no respondedor Vacuna + Gamma Sin Tto Vacuna + 1dosis de Gamma /2dosis de Gamma

Fuente HBsAg Vacunar ambos Sin tratamiento Sin Tratamiento

Fuente desconocida Averiguar HBsAg Vacunacion Sin tratamiento Averiguar estado y vacunar.

Hepatitis C
No existe profilaxis efectiva conocida. La recomendacin es la evaluacin de la fuente y del expuesto. Dosar anti HVC + TGP y TGO, repetirlo en 4 a 6 semanas. ARN de HVC en 4 a 6 semanas si es accesible. Confirmar infeccin por HVC con inmunoblot.

262

PARASITOSIS INTESTINALES
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PARASITOSIS INTESTINALES
Son aquellas enfermedades producidas por parsitos que se localizan en el intestino delgado y en el colon. Epidemiologia Caractersticas de las parasitosis intestinales: Sintomatologa polimorfa Sin signos y sntomas patonogmnicos. Tendencia a la cronicidad. Alternancia de episodios agudos y silencios sintomatolgicos. Sntomas generales, digestivos, psquicos y alrgicos. Clasificacin 1-Metazoos Helmintos (Gusanos) A- Cestodos (planos) Tenia saginata (5) Tenia solium (neurocisticercosis por la larva) H. nana D. latum B- Trematodos (pua) Fasciola hepatica Schistosoma mansoni

Platelmintos

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C- Nematodos (cilindricos) 1-Viviparos Triquinella spiralis (Triquinosis) (6) 2-Oviparos Enterobius vermicularis (Oxiuriasis) (1) Ascaris lumbricoides (Ascaridiosis)(2) Necator americanus Uncinarias(3) Ancylostoma duodenale Strongyloides stercolaris (4) Trichuris trichiura 2- Protozoos A- Mastigosphora 1-Luminales Giardia lamblia Tricomonas sp. 2- Tisulares Tripanosoma sp. Leishmania spp. B- Apicomplexa 1- Coccidios intestinales Microsporidium spp. Isospora belli Cryptosporidium parvum (criptosporidiosis) 2-Coccidios No intestinales Toxoplasma gondii Babesia spp. Plasmodium spp C- Sarcodinia Entamoeba hystolitica (amebiosis)

Helmintos
A-Nematodos B-Cestodos

A- Nematodos
1-Oxiuriasis o Enterobiosis
Parasitosis causada por Enterobius vermicularis. Epidemiologa Distribucin universal, predomina en nios de 4 a 15 aos. Fuente de infeccin: huevo larvado Va de contagio: ano-mano-boca, inhalacin, retroinfeccion Reservorio: hombre, prevalencia en nios de edad escolar

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Los huevos de Enterobius vermicularis se diseminan en el polvo ambiental, contaminan extensas reas del hogar y permanecen infectantes durante meses. Patogenia Los parasitos adultos se encuentran en el intestino grueso, en el colon ascendente, ciego y apndice, al copular el macho muere, y la hembra viaja a la zona perianal a realizar la oviposicion, generalmente en la noche. Los huevos luego maduran, y por contaminacin de la mano, se produce la ingesta de los huevos que maduran luego en el intestino y comienzan el ciclo nuevamente. No producen lesiones macroscpicas en el intestino, pueden ulcerar. Eventualmente las larvas pueden migrar por la vulva, a la vagina y producir complicaciones como salpingitis y vaginitis. Otras apendicitis. Clnica Prurito anal, nasal, vulvar (vulvitis, colpitis). Irritabilidad, insomnio, bajo rendimiento escolar, bruxismo. Diagnstico Test de Graham-Garusso. En adultos, escobillado anal, o uso de gasa humeda. Tratamiento Mebendazol 200 mg nica dosis por va oral, repetir a los 15 das. Opcional: Albendazol. Se debe tratar a toda la familia.

2-Ascaridiosis
Geohelmintiasis causada por Ascaris lumbricoides que se localiza en intestino delgado, y tiene clinica causada por el verme y el adulto. Es el nematodo de mayor tamao (15 a 40 cm). Epidemiologa Distribucin universal, prevalece en climas templados, clidos y hmedos. Fuente de infeccin: suelo y alimentos contaminados con huevos larvados. Va de contagio: oral, digestiva. Reservorio: hombre Ciclo biolgico Los huevos embrionados en el suelo, ingresan por va oral y en el estomago se desenquistan. La larva viaja hasta el intestino delgado donde alcanza la circulacin portal. Llega hasta el hgado y de all al corazn derecho, luego al pulmn donde permanece por 15 das, luego a la faringe, son nuevamente deglutidos y alcanzan el intestino delgado (ciclo de Loose) (permanecen de 8 a 12 semanas) donde maduran y se produce la copulacion, donde los huevos son eliminados con las heces. Clnica Causada por el verme: Respuesta inflamatoria toxico alrgica sistmica, neumonitis eosinofila, asmatiforme: (sindrome de Loeffler), puede haber urticaria, prutio nasal. Causada por el adulto: Atrofia de las vellosidades del intestino delgado: adelgazamiento, anorexia, dolor clico. Complicaciones -Oclusin intestinal: Abdomen Agudo (complicacin) -Colecititis, pancreatitis aguda, abscesos hepticos. Perforacin de vsceras: peritonitis Bacteriemia y sepsis Irritabilidad, insomnio, prurito anal. 266

Eliminacin de Ascaris por los orificios naturales: boca y nariz. Diagnstico Examen coproparasitolgico: huevos de Ascaris. Laboratorio: Leucocitosis con eosinofilia (15%) Tratamiento Si hay vermes Albendazol 400 mg por un da. Si hay adultos Furazolidona 100 mg (paralisis flaccida) durante 3 das consecutivos ms vaselina. Al paciente subocludo no se le puede dar jams una droga ascaricida. Prevencion Evitar la contaminacin fecal del suelo. Evitar el riego de vegetales con aguas servidas Higiene y educacin sanitaria de la poblacin.

3-Uncinarias
Parasitosis intestinal ocasionada por los nematodos Ancylostoma duodenale y Necator americanus. Epidemiologa Regiones tropicales y subtropicales: Asia, Africa y Amrica, En Argentina: mesopotamia. Fuente de infeccin: suelo contaminado con huevos. Va de contagio: cutneo (Necator y Ancylostoma) digestiva (Ancylostoma) Reservorio: hombre, perros y gatos. Ciclo biolgico Suelo contaminado con huevos, larvas rabditioides mutan a filariformes, ingresan por la piel de sujetos descalzos, van a la circulacin general, al pulmn y a la faringe donde son deglutidos y pasan al intestino delgado (ciclo de Loose), all se fijan a la mucosa intestinal la lesionan, liberan sustancias anticoagulantes y succionan sangre, (10 a 30 mL/dia), los huevos son eliminados con las heces. Patogenia Neumona, Sindrome de Loeffler (neumona eosinofilica, tos seca, fiebre, hemoptisis), lceras intestinales, hemorragias y enterirtis. En la infeccion cronica Anemia microctica hipocrmica ferropnica: 0,5 ml de sangre por gusano por da Clnica Prurito en el sitio de penetracin, (lesion pruriginosa) edema y erupcin papular. Bronquitis asmatiforme. Anemia: palidez cutneo mucosa, astenia, palpitaciones y vrtigo. Dispepsia, naseas, epigastralgia. Detencin de la curva pondoestatural, edema generalizado, ascitis, ICC. Diagnstico Examen coproparasitolgico: huevos Laboratorio: Anemia + Eosinofilia (30-60%) Rx pulmon, Eco abdominal. TAC. Tratamiento Albendazol: nios: 200 mg por da, un solo da; adultos: 400mg nica dosis. 267

Mebendazol: nios: 100 mg cada 12 hs, adultos: 200 mg cada 12 hs durante 3 das. Aporte de hierro, acido flico y complejo B. Prevencion Evitar contaminacin fecal del suelo Usar calzado

4-Estrongiloidosis
Parasitosis causada por el nematodo Strongyloides stercolaris, caracterizado por la produccin de un cuadro digestivo generalizado de curso crnico. Epidemiologia Asintomtico en el inmunocompetente. Es una parasitosis oportunista Distribucin: Universal. Zonas tropicales y subtropicales de Amrica, Asia y Africa. Fuente de infeccin: suelo contaminado con la larva filariforme. Va de contagio: cutnea Reservorio: hombre y perro. Ciclo biolgico Larva rabditioide en el suelo se convierte en filariforme (infectante), entre por la piel de sujetos descalzos, por los vasos venosos y linfticos va al corazn derecho, luego al pulmn, a la faringe donde son deglutidos y alcanza el intestino delgado, copulan y el macho muere y es eliminado con las heces, la hembra pone los huevos en la submucosa, estos caen al suelo y el ciclo vuelve a comenzar. Formas clinicas 1- Infeccin aguda: (manifestaciones gastrointestinales, respiratorias y cutaneas) 2- Infeccion cronica 3- Sndrome de Hiperinfeccin: Hay aumento del numero de larvas, pero siempre afectando tejidos dentro del ciclo biologico) 4- Diseminacin: Aqu hay diseminacin a otros organos que no forman parte del ciclo: SNC, corazon, rion, bazo. Patogenia Rotura del parnquima pulmonar, eosinofilia, hemorragias, enteritis y lcera. Puede haber una superinfeccin sistmica en inmunocomprometidos. Clnica 1. Portador asintomtico (paciete inmunocompetente) 2. Paciente sintomtico 3. S. de hiperinfeccion (dficit enla inmunidad humoral y celular) 4. Infeccin diseminada masiva Eritema pruringoso, bronquitis asmatiforme, dolor epigstrico, clico, diarreas, vmitos, sndrome de malabsorcin. Disnea, hempotisis, dolor abdominal, yeyunitis, duodenitis. Anemia y shock. Invasin multiparenquimatosa en inmunocomprometidois. Diagnstico Clnico: Anemia + Leucocitosis + Eosinofilia elevada (15- 30%) 60% No se encuentra en heces hacer sondaje duodenal 268

Tratamiento Albendazol 400 mg por da VO durante 3 das. El tratamiento debe hacerse hasta que desaparezcan las larvas.

5-Triquinosis
Enfermedad producida por el nematodo Triquinella spiralis. Epidemiologa Distribucin universal. Predomina en adultos. Endmica en Latinoamrica.en Argentina en Santa Fe, litoral argentino, Chubut, La Pampa, Cordoba, Bs As. Reservorio: animales domesticos, perros, cerdo, ratas Fuente de infeccin: carne de cerdo contaminada con el parasito enquistado. Va de contagio: digestiva Incubacin: 3 a 30 das. Ciclo biolgico Por ejemploEl cerdo come la rata, el hombre al cerdo, las larvas van al intestino delgado luego por sangre a toda la musculatura estriada (mas cerca de la insercion, habria mayor concentracion de glucogeno). Clinica Tiene 3 fases 1- Fase intestinal 2- Fase parasitaria 3- Fase convalescencia 1- Fase intestinal Variable, nauseas, vomitos, diarrera, dolor abdominal, 1er semana 2- Fase parasitaria En la 2da - 5ta semana, fiebre cefaleas, Edema bipalpeblar, inyeccion conjuntival (lado externo en triangulo) muy sugestivo en contexto de triquinosis. Maseteros, lengua, cuello. Mialgias de intensidad variable, tumefaccion muscular. Puede aparecer (50%) un Ex papular, Existe agresin miocardica puede ser causa de muerte (evaluar corazon). 3- Fase convalescencia Hasta 60 dias, enquistamiento, contractura y atrofia muscular. Diagnstico Epidemiolgico: antecedentes del consumo de carne de cerdo y derivados, otros casos. Clnico: mialgias + edema bipalpebral simetrico + antecedente de consumo Mtodos Auxiliares. Serologa: IFI, Elisa, Biopsia muscular (Dx de certeza). Laboratorio: Leucocitosis con eosinofilia +50% Tratamiento Albendazol, nios 100 mg cada 12 hs; adultos 200 mg cada 12 hs, Vo durante 7 das. Tiabendazol o Mebendazol nios: 50 mg/kg/da cada 12 hs, adultos 1500 mg cada 12 hs, VO, durante 5 das. 269

Prednisona: 1mg/kg/da durante 3 das, disminucin paulatina en das (cuando el paciente tiene muchas mialgias) Prevencion Prevencin de la infeccin del cerdo. Coccin y control de los alimentos.

6- Hidatidosis
Zoonosisde distribucion mundial. En argentina enfermedad patogonica, pero extendida a todo el pais. Epidemiologia El agente causal es el helminto cestodo Echinococcus granulosus. Alta endemicidad en zonas rurales, y en Arg. en la zona patagonica (Rio Negro, La Pampa, Chubut, Santa Cruz) El reservorio es el perro, animales domesticos, porcinos, ovinos. El hombre es un huesped accidental. El perro adquiere la infeccion al comer visceras con quistes hidatidicos. Este luego defeca y contamina el suelo, agua y eventualmente alimentos. Asi el hombre, porcinos, ovinos, bovinos y mas perros pueden nuevamente infectarse Patogenia Al ingerir el humano el quiste, se livera el embrion exacanto y alcanza la vena porta hasta el higado, corazon y disemina Principales localizaciones son: higado y pulmon, pero puede diseminarse a: suprarenales, ojos, SNC, bazo, hueso, mamas. Clinica Es una enfermedad deevolucion lenta En general la infeccion se produce en la infancia, y las manifestaciones son en la vida adulta. Puede ser descubierto por examenes de imagenes de rutina. Puede manifestarse por tumoracion, alteraciones leves hepaticas o por sus complicaciones. Una vez que alcanza los tejidos el quiste puede: A- Involucionar, calcificarse y morir el parasito B- Infectarse y formar abscesos C- Romperse y general compliaciones segn donde asiente. D- Ser expulsado (pulmon) como una vomica Diagnostico No general eosinofilia, ni otra lateracion en los estudios de rutina. El diagnostico se hace en nuestro medio por DD5, doble difusion 5. Es unaprueba serologica. Aqu la epidemiologia y el diagnostico por imgenes son mandatarios. Ecografia: criterios de Gharbi Tipo 1: quiste univesicular, signo del nevado, por presencia de sedimentos, arenilla al moverse el paciente. Signo de la doble pared. Tipo 2: Membrana que flotasigno del camalote, quistes se desprenden de la membrana germinativa Tipo 3: Multivesicular, multilobulado, presencia de septos, existen zonas masdensas matriz Tipo 4: Aspecto solido, sin vesiculas, psuedotumoral, similar a una neoplasia realizar TAC. RMN. 270

Tipo 5: quiste calcificado Estadios del 1al 3 son viables y estan vivos. Del 4 al 5 estarian muertos. Cambio de concepto en la terapeutica. Tratamiento Cirugia siempre si es extra abdominal Si es de localizacion abdominal se puede: 1- Expectar 2- Tratamiento con albendazol 800mg/dia, 4ciclos de 28 dias con 15 dias de intervalo entre ciclos. 3- Puncion aspiracion, instilacion de ATB.

B-Cestodos
1-Teniosis
Parasitosis causada por (Porcino) Platelmintos cestodos Tenia saginta (Bovino) y Tenia solium Epidemiologa Distribucin universal. Prevalencia 10:1 en zonas rurales. Fuente de infeccin: pastos y agua con huevos, carne de vaca con quiste infectantes. Husped definitivo y accidental: hombre H. intermediarios: cerdos y vacas. Ciclo biolgico Ingesta de carnes con quistes infectantes en msculo. Patogenia 1. Adhesin del esclex a la mucosa intestinal. Fenmenos txicos alrgicos (toxemia parasitaria). 2. Accin expoliatriz (descenso ponderal) Clinica Dolor abdominal, nauseas y vomitos, diarrea, nerviosismo, insomnio, meteorismo, plenitud intestinal, sensacin de verguenza, prutio anal. Urticaria, signos de hipersensibilidad. Diagnstico Examen coproparasitolgico macro y microscpico. Las proglotides de T. saginta no se mueven, las de T. solium si. Serologa: Elisa, IFI: busca Ac anti cisticercus cellulosae. Eosinofilia <15% Tratamiento Teniosis: Praziquantel 10 mg/kg, dosis nica 271

Cisticercosis
1-La ingestion de quistes infectantes produce la teniosis solium. 2-Pero la ingestin de huevos produce la Cisticercosis. Los huevos se conviernten en larvas en el intestino y diseminan a ojo, msculo y SNC. Se comporta como tumores. Efecto mecnico por desarrollo de las larvas (N de quistes). El paciente tiene sntomas focales (hemiparesia) y convulsiones etc. Diagnostico Laboratorio: eosinofilia en LCR Fondo de ojo, biopsia muscular y ocular. Imgenes TAC y RMN Tratamiento: Praziquantel + Prednisona 1 mg/kg por 3 das

Prevencion (teniosis y cistercosis) Correcta coccin de la carne e higiene de los alimentos Control mdico veterinario de la carne de consumo Correcta eliminacin de excretas Crianza higinica de los cerdos. Diagnstico temprano de la infeccin por Tenia solium y tratamiento inmediato. Eosinofilias resumen Ascaris lumbricoides 15% Uncinarias 30 -60% Strongyloides stercolaris 15%-60% (segn cuadro) Triquinilla spiralis > 50% Tenias <15%

Protoozos
1-Giardiosis
Parasitosis causada por protozoo flagelado Giardia lamblia. Epidemiologa Distribucin universal. Es la parasitosis ms frecuente del mundo en los menores de 12 aos. Tambien afecta a inmunodeprimidos y 3era edad. Reservorio: hombre y otros mamferos Fuente de infeccin: agua contaminada con quistes, sexual (oral-fecal) contacto con personas infestadas. Vas de contagio: fecal-oral ingesta de quistes. Ciclo biolgico Quiste, trofozoto (estmago) quistes heces, medio ambiente, reinfeccin. Patogenia

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Dependera mucho del numero infectante. Giardia tapiza la mucosa intestinal, provocando atrofia de las vellosidades intestinales que causa sndrome de malabsorcin. Clnica Presencia de sntomas segn la carga parasitaria.deficit de vitaminas. Naseas, vmitos, dolor abdominal, anorexia, meteorismo, flatulencias, diarrea acuosa (fase aguda). Diarrea esteatorreica (5 o ms deposiciones por da), disentera y anorexia. Diagnstico Quistes en las heces, sondaje duodenal, Ac sericos (ELISA) Tratamiento Furazolidona 100 mg cada 6 hs. Va oral durante 7 das. (Luminal) Metronidazol (afeccin tisular)

2- Amebiosis
Infeccin intestinal y extraintestinal causada por Entoameba histolytica. Epidemiologa Distribucin universal, prevalece en regiones tropicales y subtropicales. Su prevalencia depende de variables socioeconmicas y de saneamiento ambiental. Fuente de infeccin: agua y alimentos contaminados con quistes. Va de contagio: oral Reservorio: hombre (nico hospedador) Ciclo biolgico Presenta 2 formas: trofozoto en intestino y quiste tetranucleado, el cual en el medio ambiente constituye la forma infectante. Patogenia Ingresan los quistes, se transforman en trofozotos en el intestino delgado, penetran en la mucosa del intestino grueso, (afectacin distal) dan necrosis y ulceracin hemorragia, perforacin, ameboma, fibrosis, rectosigmoiditis, colitis, diarrea sanguinolenta. Diseminacin y abscesos a hgado, peritoneo, pulmn y cerebro Clnica 1. Portador 2. Amebiasis intestinal: rectocolitis, colitis fulminante, diarrea sanguinolenta, apendicitis. 3. Amebiasis extraintestinal: A. Heptica: hepatomegalia + fiebre+ dolor. Peritoneal, SNC, Pulmon. Diagnstico Coproparasitolgico en frersco: quiste tetranucleado. Serologa: IFI, ELISA, HAI. Endoscopa ecografica heptica (puncin del absceso)

Tratamiento Metronidazol 750 mg (50 mg/kg/ da) cada 8 hs IV, durante 10 das. Para un abceso heptico durante 4 a 6 semanas. 273

Prevencion Saneamiento ambiental, educacin sanitaria y control de alimentos.

3- Criptosporidiosis
Infeccin causada por el protozoo Crytosporidium parvum que afecta al aparato digestivo y respiratorio del hombre. Epidemiologa Distribucin universal. Es una importante causa de diarrea en el paciente con SIDA. Suele aparecer cuando los CD4 son < 180 cel/mL. Es una enfermedad marcadora de SIDA. Es muy resistente a las variaciones climticas y a los desinfectantes. Agente etiolgico: Cryptosporidium muris y C. parvum. Reservorio: hombre, ganado bovino, perros, gatos y aves. Fuente de infeccin: agua y alimentos contaminados con ooquistes. Vas de contagio: oral y respiratoria. Ciclo biolgico Ooquiste con esporozotos, intestino delgado, ooquistes con esporozotos, heces. Patogenia Coloniza todo el tracto digestivo desde la faringe hasta el recto en inumunodeprimidos. En el inmunocompetente afectacin distal. Produce atrofia de vellosidades, malabsorcion. Su hbitat principal es el yeyuno y la va biliar. La colonizacin del enterocito produce diarrea secretora de importante magnitud (moco y agua), desde 3 a 10 deposiciones por da. Clnica Anorexia, nuseas, vmitos, fiebre. Diarrea lquida profusa y ftida (6 a 24 deposiciones por da). Deshidratacin y dolor abdominal difuso. No se autolimita en pacientes inmunodeprimidos. Puede diseminar a pulmn, va biliar (colecistitis alitisica) Diagnstico Examen coproparasitolgico: Observacin directa con tincin de Kinyoun (esta tincin tambin para Citomegalovirus) y tincion ZN. Inmunofluorescencia Directa. Tratamiento No existe ningun agente que lo trate adecuadamente En pacientes nios con SIDA Nitazoxamida. Prevencion Consumir agua potable, evitar la contaminacin de alimentos, evitar la transmisin de persona a persona en centros hospitalarios.

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MICOSIS

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MICOSIS
A-Micosis Superficiales Dermatoficias: Microsporum, Trichophyton, Epidermophytun. Pitiriasis. Piedras. Candidiosis. B-Micosis subcutneas crema Cromomicosis. Rinosporidiosis. Esporotricosis. Micetomas MAduromicoticos. C- Micosis profundas (endemicas) Histoplasmosis. Paracoccidioidomicosis. Coccidioidomicosis D- Micosis oportunistas Criptococosis. Candidiosis. Aspergilosis. Mucormicosis.

B-Micosis Subcutneas
Causadas por hongos saprofitos del suelo Distribucin amplia en la naturaleza, regiones tropicales y subtropicales Ingresan por microtraumas de la piel, causando lesiones en piel y TCS Alta prevalencia en floristas, jardineros, etc. No se transmiten por contagio interhumano Originan lesiones crnicas que evolucionan en meses o en aos El grupo etario ms afectados son los hombres de quince a sesenta aos 276

 Diagnostico: toma de muestra(escarificacion biopsia) 1-examen micolgico, 2histopatologia , 3-serologia, 4-IDR (pronostico) Cromomicosis Cladosporium, Fonsecaceae, Phialophora. Hongos pigmentados. Originan lesiones vegentantes que evolucionan en aos, adenopatias Reaccin granulomatosa supurativa (cuerpos esclerotales) Afecta miembros: masas verrugosas vegetantes Tratamiento: Itraconazol. Rinosporidiosis Causado por Rhinosporidium seeberi. Ambiente acuatico, origina Plipos friables, de color prpura en mucosa nasal. (Rinorrea, obstruccion nasal). Sin tratamiento, solo cirugia. Diferenciar de Klebsiella rhinoscleromatis Esporocritosis Causado por Sporotrix schenckii Produce un sindrome chancretiforme 1-Chancro de inoculacion (de variada clinica escara, verrugas, costras), linfagitis, y adenopatia satelite. Las formas clinicas son: 1-Linfangitico nodular, 2- Cutanea fija, 3- Diseminada (inmunodeprimidos) osteoarticular, visceral. Tratamiento yoduro de potasio e Itraconazol. Micetomas maduromicticos Tumores o granulomas de evolucin crnica con fistulizacin purulenta (con granos amarillentos). Son lesiones indoloras hasta que Invade y destruye hueso y musculo. Localizacion bucal, cervical, toracicas. Tratamiento cirugia, sulfonamidas.

C-Micosis Profundas
Afectan a inmunocompetentes e inmunocomprometidos Son causadas por hongos que acceden a tejidos profundos Son hongos dimrficos: fase saproftica y parasitaria, viven saprofiticamente en el suelo y se inoculan por traumatismos o por inhalacin de conidios No son de contagio interhumano (coccidioidomicosis si) Tienen una distribucin geogrfica particular endmica. Las formas clinicas diseminadas seobservan en inmunodeprimidos. Sufren reactivaciones incluso luego de muchos aos. Factores predisponentes: hombre, tareas rurales, 30-60 aos, residente en zona endmica, etilismo. Diagnostico: Toma de muestra, OD, Grocot, Gomori, PAS, HE, Giemsa, cultivo (dimorfismo), serologa, IDR (pronstico) Tratamiento: Itraconazol 400 mg/da hasta remisin clnica, para mantenimiento 50-100 mg por semana; AN B. Micosis infeccin: haber tenido contacto con el hongo. Primo infeccion Micosis enfermedad: signos y sntomas de la enfermedad. 277

Histoplasmosis
Causada por Histoplasma capsulatum Epidemiologia Zona endmica: Pampa hmeda Reservorio: heces de pjaro, aves de corral gallinaceos y murcilagos, suelos humedos. Va de transmisin: area por inhalacin de microconidias. Patogenia: Infeccin pulmonar granulomatosa con cicatrizacin, fibrosis y calcificacin. Diseminacin al SER, piel, lesiones periorificiales. Muy similar a TBC.

Formas Clnicas SRG, fiebre, astenia, manifestaciones respiratorias similares a TBC, lesiones en piel (periorificial, nariz, boca) consulta por esto, SNC, viscerales (diseminacion) 1- Asintomtica (micosis infeccion) 2- Respiratoria aguda 3- Pulmonar crnica (la ms frecuente en Arg) 4- Diseminada aguda (ms frecuente en inmunodeprimidos) 5- Diseminada cronica Diagnostico: Toma de muestra, OD, Cultivo, Hemocultivos, Serologa, IDR (pronstico) Tratamiento: Itraconazol, ANF B

Paracoccidioidomicosis (Enfermedad de Lutz)

Causada por Paracoccidioides braziliensis. Epidemiologia Zona endmica: Mesopotamia, Chaco, Sta Fe. Mesopotamia. Reservorio: suelos ridos, ricos en materia orgnica, armadillos. Va de transmisin: area por inhalacin de conidias Patogenia: Infeccin pulmonar y diseminaciin linfohemtica. Lesiones granulomatosas en piel boca de tapir, Boca trombiforme. Estomatitis morariforme, lesion en comisura labial, lengua y paladar. Lesiones periorificiales. Adenomegalias perifricas supraclaviculares y cervicales (cuello proconsular) Forma clnicas Asintomatica(micosis infeccion) 1- Pulmonar aguda 2- Pulmonar crnica 3- Diseminada aguda 4- Diseminada cronica A- Asintomatica 95% la mas frecuente 278

B- Aguda del joven (SRG, adenomegalias, hepatoesplenomegalia, adenomegalias perifericas, que supuran. C-Cronica de adulto (si enferma 95% hace esta): Infeccin pulmonar y diseminaciin linfohemtica. 1- Lesiones granulomatosas en piel boca de tapir, Boca trombiforme. Estomatitis morariforme, lesion en comisura labial, lengua y paladar. Lesiones periorificiales. 2 -Adenomegalias perifricas supraclaviculares y cervicales (cuello proconsular) 3- Puede afectar suprarrenales (Adisson), oseo, prostata. Secuelas: Fibrosis extensa que origina insuficiencia respiratoria severa. Diagnostico: OD: levaduras en forma de timn, Serologa, IDR No hay de curacin solo de remisin Tratamiento: Itraconazol, ketoconazol. no asociarlos con INH o Rifampicina (en caso de TBC) ya que estas ltimas bajan los niveles de los azoles. Usar TMS por 2 aos o ANF B

Coccidioidomicosis
Causada por Coccidioides immitis Epidemiologia Zona endmica: Cuyo, Sgo del Estero, catamarca. NO la Pampa Reservorio: suelos alcalinos con altas temperaturas. Si cavita y si puede haber contagio interhumano. Transmisin: inhalacin de clamidioartrosporos Patogenia: lesin granulomatosa supurativa (TBC). Diseminacin a ganglios mediastnicos Formas clnicas 1- Asintomatica (micosis-infeccion) 2- Pulmonar aguda (fiebre del valle de San Joaquin, o reumatismo del desierto) 3- Pulmonar cavitaria crnica 4- Diseminada Aguda (lesiones en piel, ganglionares, SNC, 5- Diseminada crnica. Diagnostico: toma de muestra, micologico, histopatologia, serologia, IDR. Tratamiento: Itraconazol, Anf.B.

D-Micosis oportunistas
Causadas por hongos saprofitos del medio ambiente o comensales del cuerpo humano Afectan al husped inmunocomprometidos. Factores predisponentes: Enfermedad oncohemtologica, ciruga mayor, dilisis, endocrinopatas, transplantados, grandes quemados, Ttos, inmunosupresores, TBC, desnutricin, radioterapia. Candidiasis Saprofito del tubo digestivo, piel y mucosas Factores predisponentes: Obesidad, embarazo, zonas hmedas del cuerpo Mananos: Adherencia a clulas epiteliales: Tubo germinativo e invasin tisular 279

Formas clinicas A- Localizada 1-Piel: intertrigo, dermatitis, onicomicosis. 2-Mucosa: A-Digestiva, B-Genital A- Digestiva: 1- Muguet u orofaringea ( placas cremosas,existen varias variantes), 2esofagica (dolor retroesternal y disfagia), 3- gastrointestinal (infecta tumores) B- Genital: vaginitis, balanitis, eritemacon secrecion blanquecina. Predomina en DBT, embarazo. B- Sistmica Candidemia, urinaria, endocarditis, SNC, pulmonar osteomielitis Candidiasis diseminada aguda. En SIDA predomina la candidiasis orofaringea y esofgica (enferemedad marcadora) Diagnostico: Toma de muestra, OD, Cultivo Centrifugacin lisis. Tratamiento Para las formas localizadas 100mg/dia de Fluconazol 7 a 10 dias. Forma orofarngea Fluconazol 100mg/da x 7 a 14 das /Itraconazol Formas diseminadas: Fluconazol 400 mg/dia / Itraconazol o Anfotericina B 1,5 a 2 grs como dosis total si no mejora. Neumonia fungica 1- Aspergiliosis 2- Criptocococis 3- Candidiasis (similar bronconeumonia) Aspergilosis Afecta a pacientes hospitalizados y neutropnicos. Deficit de inmunidad celular. Afecta al parato respiratorio organo blanco Formas clnicas 1- Alergia (en asmaticos) 2- Intracavitaria (lesion radiologica en badajo de campana, semiluna) 3- Broncopulmonar 4- Diseminada. Diagnostico: Toma de muestra, OD, cultivo, Hemocultivos, serologia e IDR Galactomanano. Tratamiento: Itraconazol 400 mg por da y para mantenimiento 200mlg/dia o Anfotericina B Mucormicosis Orden mucorales: Rhizopus, Absidia, Mucor, son hongos filamentosos continuos. Afecta a huspedes severamente inmunocomprometidos transplantado Crece en MASA. Tiene curso agudo o fulminante. Diseminan por va sangunea (trombosis) y por contiguidad.

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Formas clinicas 1- Forma rino-sinuso-orbitaria-cerebral 2- Pulmonar 3- Diseminada cutanea, gastrointestinal Diagnostico: Toma de muestra, OD, cultivo Tratamiento: Itraconazol, ANF B y CIRUGIA dado que se comportan como tumores. Criptococosis Causada por Criptococcus neoformans Reservorio: deyecciones y plumas de aves En el inmunocompetente se comporta como un sndrome gripal, en pacientes con HIV se produce la diseminacin a las meninges dando MEE a LCR a liquido claro o afectar parenquima cerebral. Formas clinicas 1- SNC, meningitis. LCR claro.elevada presion de apertura. 2- Criptococoma (raro de ver) Diagnostico: Muestra de LCR, Se tie con tinta china y se ve la levadura, esputo, OD: tinta china, Deteccin de Ag capsulares (pruebe de alutinacin) Tratamiento: A- Fase de induccionFluconazol 400-800 mg /da, (hasta 2 LCR (-) espaciados por 3 semanas B- Fase de mantenimiento Fluconazol. 200 mg/da hasta que tenga ms de 200 CD4. AN B 1,5- 2 g

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SEPSIS - INFECCION NOSOCOMIAL -BIOSEGURIDAD

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SEPSIS
Es un sndrome complejo, caracterizado por un Sndrome de respuesta inflamatoria sistemica, desencadenada por una infeccion documentada. Infeccin Presencia de microorganismos en un lugar esteril, acompaado o no de manifestaciones clinicas. Bacteriemia Presencia de bacterias viables en la sangre. Por su duracin pueden ser Transitorias Permanentes Ejemplo: La endocarditis tiene bacteriemia persistente.

Sindrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) Respuesta delorganismo a un amplio espectro e agresiones que pueden ser infecciosas o
no infecciosas. Infecciosas (bacterias, parasitos, virus, hongos) No infecciosas traumatismos, quemaduras, pancreatitis. El SIRS comprende al menos 3 de los siguientes

1- Hipertermia >38 C, hipotermia < 36C 2- Taquicardia > 90 lat/min 3- Taquipnea > 20 min 4- Leucocitosis >14.000, > 4000 o 10% de formas inmaduras. 1-Sepsis entonces es SIRS + Foco infeccioso (infeccion documentada) 2-Sepsis grave: sepsis + A- disfuncion organica (cardiaco, oliguria(no por hipoperfusion), respiratoria, hepatica) B- hipoperfusion: (Oliguria, relleno capilar enlentecido, alteracin del sensorio, (acidosis metabolica) aumento de lactato) 3- Shock septico: sepsis + hipotension. 1- Hipotension >90 mmHg 283

2- > 60mmHg la presion arterial media 3- disminucin de 40mmHg o ms de la presion sistolica registrada normalmente 4- Uso de vasoactivos para mantener la presion Infeccin documentada o presumida ms Variables o Clnicas T > 38 o < 36. Taquicardia > 90 o ms de 2 desviaciones estndar. Taquipnea > 20. Alt. sensorio Hiperglucemia > 120. o Inflamatorias Leucocitosis > 12000 o leucopenia < 4000. Valor normal de leucocitos con > 10% inmaduros. Prot. C reactiva (+) ms de 2 desvios estndar. Proclacitonina plamtica elevada + 2 desvios estndar. o Hemodinmicas Hipotensin arterial (PA sistlica < 90, PAM < 70, PA sistlica < 40. Saturacin de O2 venoso < 70% aporte inadecuado O2 e hipoperfusin general. Gasto cardaco > 3,5 l/min/mm2. o Disfuncin Orgnica Hipoxemia (PaO2/FIO2 <300). Oliguria aguda (flujo urinario <0.5 mL.kg-1.hr-1 o 45 mmol/L en 2 hrs) Incremento de creatinina >0.5 mg/dL Alteraciones de la coagulacin (RIN >1.5 o TTPa >60 seg) leo (ausencia de ruidos hidroareos) Trombocitopenia <100,000 /mm3. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total >4 mg/dL o 70 mmol/L). o Perfusin tisular Hiperlactatemia (>1 mmol/L). Disminucin del relleno capilar. Factores que favorecen la instalacin de la sepsis Extremos de la vida ancianos y nios. Inmunocomprometidos. Enfermedades de base DBT, I.Renal, I. Heptica, Enf. neoplsicas. Maniobras invasivas (diagnosticas y terapeuticas) sondas vesicales, catteres. Post ciruga. Duracin de la hospitalizacin. Lugar y tipo de internacin. Sepsis Infecciosa - etiologia 90% Bacteriana Gram (+) 40% Gram (-) 40% Mixtos 21% 284

Aislados en igual proporcion. Patogenos mas frecuentes E. Coli, Staphilococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Pseudomona aeuriginosa. %10 Hongos oportunistas especialmente Candida. Segn el contexto clnico del paciente Neutropnico < 500 /mm. o Bacilos Gram (-), cocos Gram (+) y candida. o cunto ms le dura la neutropenia, ms chance tiene de infectarse. o Sus manifestaciones clnicas son particulares, ya que se infecta con su propia flora, especialmente del tubo digestivo. Extrahospitalaria sin foco evidente Enterobacterias, S. aureus, Estreptococos A y D, Neumococo. Esplenectomizados Neumococo, meningococo, H. influenzae, Capnocytophaga canimorsus, Babesia, Plasmodiun. Grmenes ms probables Segn foco Abdominal Enterobacterias. Bacilos Gram negativos. Anaerobios (B. fragilis). Enterococos. S. aureus (por trauma penetrante) Candida ssp. Clostridium. Urinario Bacilos Gram negativos o Entricos o No fermentadores Enterococos. S. aureus. Genital-plvico Bacilos (-) aerobios y anaerobios. Enterobacterias. Peptostreptococos. Gonococo. Bacteroides. Respiratorios S. pneumoniae. H. influenzae. Bacilos Gram (). Tto empirico Cefalosporina de 3ra Clindamicina o Metronidazol AMS Anfotericina B

Neutropenia severa < 100 por mm.

Cefotaxime + AMG Ceftazidime + AMG AMS + AG o Vancomicina Cefalotina o Vancomicina

B-lactamico+AMG+ MTZ

Penicilina AMS o C3

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 Anaerobios: B. fragilis, Fusobacterium.

Estreptococos. S. aureus. Klebsiella.

Clindamicina o Metronidazol C1 o Vancomicina Cefotaxima

Cardiovasculares S. aureus. C1 o vanco + AG S. viridans. Penicilina + AG Enterococos ssp. AMS + AG o Vancomicina Va endovenosa o S. aureus. o Bacilos gram (-) C3 o Cocos gram (+). Vancomicina o Pseudomona. Ceftazidime Endocarditis o Por vlvula nativa Streptococos. o Por vlvula protsica S. epidirmidis , enterobacterias o UDUP S. aureus Cutneos S. aureus. S. pyogenes. Bacilos Gram (-). Anaerobios (Clostridium) Neutropnicos Bacilos gram (-) no fermentadores Enterobacterias S. aureus Candida spp. Sitio quirurgico S. aureus. Bacilos gram (-). P.aeruginosa. Acinetobacter.

Diagnostico Sospecha clinica + metodos complementarios. Metodos complementarios Hemograma + Plaquetas. Estudio completo de coagulacin. Glucosa, urea, creatinina, clereance de creatinina, iononomograma Estudio bioqumico heptico. Proteinograma ver albumina (por union de frmacos) Lactato en plasma. Gasometra arterial basal. Sedimento urinario, iones, urea y creatinina en orina. Rx de Tx y valoracin de otras pruebas de Dx por imgenes segn la clnica: ecografa abdominal, ecocardiografa, TAC. Cultivos, Pancultivos 286

 Hemocultivos seriados (+ en un 30-50%) Urocultivo.

Cultivo de cualquier fluido o exudado sospechoso: esputo, heces, LCR, flujo vaginal, lceras, escaras, faringe, liquido sinovial.

Tratamiento 1- Tratamiento soporte-sostn 2- Antimicrobianos 3- Inhibicin de mediadotes inflamatorios 4- Control de foco infeccioso 1-Manejo del paciente En UTI Lo primero restablecer volumen, se aconsejan cristaloides, aunque es discutido. Disponer de una va central y otra perifrica, Exmenes fsicos destinados a averiguar el foco de origen. Monitorizacin o Nivel de conciencia. o Frecuencia respiratoria. o Frecuencia Cardaca. o Tensin arterial. o Temperatura. o Diuresis horaria sondaje vesical. Mayor a 0,5ml /hr o Volemia Catter Swan Ganz en la A subclavia hasta la A pulmonar, sirve para medir las presiones de la A pulmonar, VMC y la presin miocrdica. o Saturacin arterial de oxgeno. Soporte funcional de rganos vitales. o Reponer volumen con cristaloides, porque el paciente est hipovolmico por transferencia de lquido al tercer espacio. No pasarle albmina ya que est hipercatablico y la fagocita. o Reponer eritrocitos si cae el hematocrito por debajo de 25 o Darle inotrpicos: Dopamina con bomba de infusin, si no responde Dobutamina o Noradrenalina en goteo. o Nutricin: Consumen 9 veces ms que una persona sana, tratar de hacer nutricin enteral temprana.

2-Tratamiento antimicrobiano Administracion temprana (en la 1er hora de diagnosticado el cuadro) Parenteral (EV) Bactericidas La asociacin de 2 no es mejor que una, salvo que no haya buena penetracin en tejido. Amplio espectro Dirigir segn foco infeccioso. Adaptar el ATB a: Sitio de infeccin. Medio ambiente al que est expuesto el paciente: comunidad, hospital, viajes a otras reas. 287

Estado inmunolgico del husped. Alergia a frmacos.

El tratamiento.ATB emprico debe ser evaluado dentro de las 24 hs, segn evolucin clnica y los datos microbiolgicos disponibles. Staphilococo no Meticilino resistente Staphilococo Meticilino resistente Bacilos Gram (-) Cefalosporina de 1 G: Cefalexina Vancomicina y/o AMG Cefalosporinas de 3 G Cefotaxime: 8-12 g por da. Ampi/Sulbactam Clindamicina /MTZ Metronidazol + AMG:

Anaerobios

Nunca usar de entrada Carbapenens, quedan reservadas para Acinetobacter. Anaerobios Hay facultativos y estrictos. Producen un intenso dolor. Viven en el tubo digestivo y en el suelo. 1- Cocos: Peptostreptococcus. Gram + 2- Bacilos esporulados gram (+) o Clostridium tetani mata por insuficiencia respiratoria. o C. perfinges: gangrena gaseosa. 3- Bacilos Gram (-) Bacteroides fragilis. Tratamiento Clostridium Actinomicosis Pie diabtico Penicilinas VE Doxiciclina Amoxicilina Clindamicina VE o VO 300 mg c/ 6 hs. Metronidazol Rifampicina

3-Mediadores de la inflamacin Inhibicin de los mediadores. Corticoides, estan avalados por varios estudios. Protena c reactiva 4- Control del foco infeccioso Se cuando el paciente esta estabilizado. 288

o Drenaje de abscesos o Desbridamiento de tejido desvitalizado o Tratamiento definitorio.

INFECCION NOSOCOMIAL
Es la infeccin que adquiere un paciente durante su hospitalizacin, que no padeca previamente, ni estaba incubando al momento de la admisin. Los signos, sntomas y cultivos relacionados con la infeccin son positivos despus de las 48 a 72 hs del ingreso al nosocomio. Exposicin a una fuente de infeccin identificada fsica y temporalmente: en el mbito institucional, por el personal del equipo de salud, pacientes ambulatorios, alergenos y, o visitantes. Ms de 9 millones de personas contraen IH cada ao con una estancia hospitalaria 2,5 veces ms prolongada y costos hospitalarios 3 veces ms altos que los pacientes no infectados. Entre 6 y 12 % de los pacientes hospitalizados adquieren una infeccin durante su estancia en el hospital. La tasa de IH en pacientes hospitalizados aceptada para los criterios de la OMS es entre 79% esto parece ser mucho mayor pudiendo llegar en UTI al 30% La mayora de las infecciones nosocomiales son de carcter endmico, aunque en ocasiones se presentan brotes o epidemias que se localizan en un rea concreta del hospital. En UTI las tasas oscilan entre 23 27% llegando en algunos a 30%. A- Fuente B- Huesped suceptible C- Via de transmision A-Fuente de infeccion Persona, objeto o sustancia desde la cual provienen los microorganismos infectantes. Puede ser: Pacientes Personal de Salud Visitantes Alumnos Todos estos con enfermedad aguda, colonizados o portadores crnicos asintomticos. Objetos inanimados incluido el equipamiento. Medicacin La propia flora del paciente B-Husped suceptible Poblacin de enfermos: ambulatorios o internados, agudos o crnicos Poblacin sana: personas que concurren a controles de salud. Personal de salud Proveedores, visitantes, alumnos. Factores del husped que condicionan mayor susceptibilidad a las infecciones: Edad, enfermedades subyacentes, tratamientos previos con antibiticos, inmunosupresores, radiacin, procesos invasivos como cirugas, cateterismos. corticoides,

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C-Vas de transmisin Los MO son transportados dentro del mbito hospitalario por diferentes rutas: A-Contacto Mano B-Area C-Microgota D-Vehculo comn E-Vectores A-Por contacto: Es el modo ms frecuente de transmisin de las infecciones nosocomiales. Se divide en 2 subgrupos:

1. Directo: Involucra contacto directo entre las superficies corporales de un husped

susceptible y otro infectado o colonizado. Ej: al rotar al paciente o al llevarlo al bao. 2. Indirecto: Contacto del husped con un objeto intermediario contaminado. B-Area: Ocurre por diseminacin a travs de aerosoles de partculas menores a 5 micras, ncleos de gotas de la va area o partculas de polvo con contenido de MO que permanecen suspendidos en el aire o se depositan en el piso y mobiliarios con capacidad infectante durante largos perodos: Sarampin, Varicela y TBC. C-Transmisin por gota: generadas por personas infectadas por tos o estornudos, al hablar o relacionados a ciertos procedimientos: aspiracin de secreciones, broncoscopa. Ocurre a travs de partculas mayores a 5 micras, eliminadas a corta distancia a travs del aire y depositadas en las mucosas nasal, oral o conjuntival del husped. Ej: en la meningitis el peligro de contagio ocurre a menos de 1 metro. (Tos convulsa, parotiditis) D-Por vehculo comn: Cuando los MO son transmitidos a travs del agua, alimentos, dispositivos, equipos o medicamentos. Ej: Falla en la higiene del tanque del agua. E-Vectores Mecanico: Cuando la transmisin ocurre a travs de cucarachas y moscas. Vector biologico: el microorganismo desarrolla parte de su ciclo biologico en el vector

Infecciones relacionadas a tcnicas invasivas

En orden de frecuencia 1-Infeccin de tracto urinario relacionada a catter vesical. 2-Infeccin del tracto respiratorio inferior: asistencia ventilatoria mecnica 3-Infeccin del sitio quirrgico 4-Infeccin asociada a catteres endovasculares. La infeccion respiratoria y la ISO estan compartidas en el 2do lugarCDC: Centro para control y prevencin de enfermedades: las recomendaciones IA son las probadas que sirven.

1-Infeccin del tracto urinario relacionada a catter vesical: ITU

Representan el 40% de las infecciones nosocomiales

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Es la causa ms frecuente de IN y la 2 causa de infeccin hospitalaria asociada a bacteriemia El principal factor de riesgo es e uso de catteres vesicales La mayor parte de los MO en la ITUAC provienen de la flora colnica y periuretral del paciente, de las manos del personal que manipul el catter o manipul el sistema colector. Los MO acceden a la va urinaria por va extraluminal (mas frecuente): a travs del meato uretral, durante la insercin del catter, o va luminal: por reflujo de MO que acceden al catter. ITUAC: El punto de corte habitual para la definicin de bacteriuria significativa (infeccin) a partir de una muestra de urocultivo por tcnica convencional en pacientes sin catter es de 10 a la 5 UFC/ml. En pacientes con catter: 102 nuevo punto de corte- 103 UFC/ml Factores de Riesgo Cateterizacin prolongada por ms de 7 das el 25% presentara bacteriuria. Luego de 30 dias el 100% lo hara. Sexo femenino Edad avanzada Otros sitios de infeccin a distancia Enfermedades crnicas preexistentes: DBT, IRC, Malnutricin Creatinina srica mayor 2 mg/dl Estenosis uretral Factores de riesgo modificables Tcnica de insercin del catter Insercin del catter tardamente durante la internacin Tubo de drenaje por encima del nivel de la vejiga Prevencin Lavado de manos Evitar el uso innecesario de catteres y promover su remocin temprana y oportuna Mantener el flujo urinario sin obstrucciones Colocacin y mantenimiento por personal entrenado Evitar el desplazamiento intrauretral del catter. Sistemas de drenajes cerrados y estriles Recoleccin asptica de muestra de orina Sondas siliconadas Uso de catteres con el menor dimetro posible No tomar muestras de catteres que tienen ms de 48 hs de colocados. Indicaciones del cateterismo Medicin de volumen urinario en pacientes crticos Ciruga mayor Retencin urinaria temporal, ya sea funcional o anatmica Facilitar la reparacin quirrgica de la uretra y tejidos vecinos Casos de incontinencia: cirugas prximas al perin. Etiologia: menos de 30 dias, flora de la piel y enterica, E.coli. S. aureus 291

Masde30 dias E. coli y enterocos formas resistentes. Pseudomona. Diagnostico Se realiza con: 1- Clinica 2- Sedimento urinario 3- Urocultivo 102 UFC/mL +clinica es sugestivo Tratamiento 1- IU sin bacteriemia: Ciprofloxacina (500mg VO, 12hs), TMP, 7 a 10 dias 2- IU con bateriemia (complicada): Cirpofloxacina 400mg EV cada12hs, C3 Ceftriaxona 1g dia, Ampi/sulbactam (1,5gr-3gr) cada 6 hs De 14 a 21 dias

2-Infeccin de tracto respiratorio inferior

Neumona: presencia de infiltrado nuevo o progresivo en la radiografa de trax, persistente (ms de 24hs) y no explicado por otra causa, ms al menos 2 de los siguientes criterios: 1. Temperatura mayor a 38C o menor de 36C 2. Leucocitos mayores a 10.000 mm3 o menor a 4.000 3. Secreciones purulentas Neumona Nosocomial: se produce luego de 48 a 72 hs luego de la admisin del paciente y que no estaba en perodo de incubacin al ingreso del paciente, o la que ocurre hasta 7 das posteriores al alta y est producida por un patgeno intrahospitalario. Neumona asociada a ventilacin mecnica: ocurre luego de la intubacin del paciente y que no se encontraba en perodo de incubacin. Mecanismos para el desarrollo de Infeccion Respiratoria baja Alteracin de los mecanismos de defensa del husped Inculo de MO que alcance las vs respiratorias inferiores Microaspiracin de secreciones orofarngeas Aspiracin masiva del contenido gstrico Inhalacin de aerosoles infectados Diseminacin hematgena desde un foco infeccioso a distancia (muy infrecuente) Introduccin exgena durante un procedimiento Diagnstico: Clnico y de Laboratorio Esputo: Para cultivo, condicones: que sea purulento y tomado antes del tratamiento ATB preferentemente Debe tener menos de 10 clulas epiteliales por campo y ms de 25 PMN Debe ser transportado al laboratorio dentro de las 2 hs de obtenido. Aspirado traqueal: Para directo y cultivo cuantitativo, es positivo con ms de 10 a la 6 UFC/ml Tcnicas no invasivas: No broncoscpicas: no diferencian entre colonizacin e infeccin. Aspirado distal con catter Cepillo protegido Lavado bronquioalveolar a ciegas

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Tcnicas invasivas broncocpicas: Cepillo protegido mayor a 10 3 UFC Lavado bronquioalveolar mayor a 10 4 UFC Biopsia transtorcica Puncin aspiracin transtorcica o transtraqueal con aguja Biopsia a cielo abierto En NAVM el diagnostico es: 1- Fiebre 2- Secreciones purulentas traqueales 3- Leucocitosis >10.000 o <4000 4- Presencia de un nuevo infiltrado pulmonar en Rx. 5- realizar hemocultivos. 6- el estudio a relaizar es mediante LBA o CP tecnicas broncoscopicas. NAVM temprano: son microorganismos de la comunidad, no resistentes. Neumococo, H. influenzae, Bacilos Gram entricos, S. aureus, anaerobios, se da en los primeros 4-das. Tratamiento: Ampicilina /Sulbactam, nuevas quinolonas. NAVM tarda: a partir del 5 da: son microorganismos resistentes, intrahospitalarios. Pseudomonas, Klebsiellas, S. aureus Tratamiento C3, ceftazidime, carbapenems, amikacina. Neumona Nosocomial eldiagnostico es: Esputo + hemocultivos y Ag en orina S. pneumoniae. Prevencin Evitar que personal con afecciones respiratorias agudas est en contacto conlos pacientes de alto riesgo. Uso de barreras fsicas Control de las tcnicas de aspiracin de secreciones y tcnicas broncoscpicas Prevencin de la broncoaspiracin Ubicar la cabecera de la cama a 30-45 El tubo endotraqueal no debe ser cambiado de rutina, sino slo en casos de obstruccin o rotura del baln Mantenimiento de los sistemas ARM Esterilizacin y desinfeccin de alto nivel del material reutilizable: laringoscopios desinfectados con alcohol al 70% Recambio de los circuitos de los respiradores a intervalo no menores a 48hs Uso de fluidos estriles para humidificadores y nebulizadores

3- Infecciones del sitio quirrgico

Infecciones de sitio operatorio nueva denominacion Esta debe consideraarse hasta los 30 dias posteriores a la intervencion, o hasta un ao si se colocaron protesis. Es la 3 en frecuencia de IH y la 1 del paciente sometido a ciruga. Las ISO comprenden: supuracin de la herida, abscesos, miositis, sepsis, infeccion insicional superfical, profunda, de organos.

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 La presencia de ISO duplica la estada hospitalaria y aumenta al 20-30% los costos de

internacin. Se utiliza un indice de riesgo quirurgico que hace el anestesista. Este se construye con 3 parametros: Grado de contaminacion de la herida (tipo de herida) Duracion de la cirugia Score ASA A-Clasificacin de las heridas Limpia: Sin signos de inflamacin ni infeccin y en la que no se incidi tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario, (hernia inguinal, mastectoma, tiroidectoma, colocacin de prtesis de cadera). La tasa esperada de IH es de 1,5-2,5% Ejemplo: tiroidectomia. Limpia contaminada: Sin evidencia de infeccin. No traumatica.Se incidi con minima agresion mucosas del tracto digestivo proximal, respiratorio o genitourinario, con correcta tecnica aseptica. Colecistectoma, histerectoma, nefrectoma, neurociruga de ms de 6 hs. La tasa de IH esperada es de 3-11% Contaminada: Herida traumtica reciente (menor a 4hs) con contenido de tubo digestivo distal, contenido biliar. Se observa inflamacion. La tasa de IH esperada es de 6,5-17% Sucia o infectada: Herida traumtica de ms de 4hs de evolucin con tejidos daados o cuerpos extraos, con contaminacin fecal o infeccin ostensible clnicamente (pus) Las tass de IH esperada es 7-40% Ejemplo: politraumatizados por accidentes de trnsito, heridas sucias con tierra y pasto. B-Score de estado fsico de la Sociedad Americana de Anestesistas (ASA): 1 paciente sano 2 paciente con enfermedad sistmica leve 3 paciente con enfermedad sistmica severa que no es incapacitante 4 paciente con enfermedad sistmica incapacitante que pone en peligro su vida. 5 paciente moribundo que no se espera que sobreviva a la operacin Esto permite calcular un score que puede variar entre 0 y 3 puntos. Segn: 1-Tipo de herida: Limpia o limpia-contaminada: 0 puntos Contaminada o sucia: 1 punto 2-ASA: 1-2: 0 puntos 3-5: 1 punto 3-Duracin de la ciruga en horas: Tiempo mayor al percentilo 75: 1 punto Tiempo menor al percentilo 75: 0 puntos

Con estos puede estimarse el % esperable de infeccion de una cirugia Medidas de prevencin de ISO con relacin a la ciruga: Cumplimiento estricto de las tcnicas de antisepsia, esterilizacin y lavado de manos en el mbito quirrgico. 294

Control de las normas de seguridad en el quirfano: ventilacin, circulacin, N de personas, frecuencia del cambio de ropa Apropiada tcnica quirrgica: estricta tcnica asptica, hemostasis, remocin delos tejidos desvitalizados y cierre de la herida por planos anatmicos. Esta en relacion la experiencia del cirujano y la infeccion quirurgica, Reduccin del tiempo quirrgico tanto como sea posible: variable de riesgo independiente para desarrollar ISO Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son S. aureus Pseudomonas E. coli

4-Infecciones por catteres vasculares

Morbimortalidad entre el 10 y 20% Prolongan la internacin con una media de 7 das. Aumento del costo global de hospitalizacin El riesgo vara segn el tipo de catter, el tiempo de permanencia y la tecnica usada Producen bacteriemia (bacteriemia relacionada a cateter BRC) Es la 4rta en frecuencia de las IN Los cateteres decorta permanencia se contaminan generalmente por flora de la piel Los cateteres de ms de 8 dias se colonizan endoluminalmente. Patognesis: Colonizacin de la piel, migracin de MO al sitio de insercin del catter y posterior colonizacin de la punta del mismo y del conector. Tiempo de permanencia del catter. 40% colonizacion extraluminal 50% colonizacion endoluminal 10% hematogena Infecciones relacionadas al catter Colonizacin e infeccin local Bacteriemia relacionada a catteres e infusiones Sepsis clnica Clinica Fiebre, escalofrios, signos de inflamacion local, del trayecto, del bolsillo, secreciones purulentas. El 70% de los cateteres que se retiran por sospecha, son (-) Infeccin del bolsillo subcutneo: eritema y necrosis de piel alrededor del reservorio de un catter implantable o presencia de exudado purulento en el bolsillo subcutneo que contiene el reservorio. Complicaciones Trombosis sptica Bacteriemia Endocarditis infecciosa Osteomielitis y otros focos metastsicos Para el diagnostico se ultilizan cultivos:

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1-Sin retirar el cateter (si la clinica es leve) se hace hispoado alrededor del cateter. 2-Retirando el cateter (clinica grave, septico) Se retira el cateter se cultivacon tecnicas extra por ejemplo tecnica de Maki (es semicuantitativa), se cortan los ultimos 3 a 5 cm del cateter y se lo cultiva. Se observa extraliminal + > a 15 UFC y endoluminales (2) o mixtas. Se realizan hemocultivos (4), y se comienza con tratamiento empirico inical. El tratamiendo debe cubrir siempre S. aureus Pseudomona inmunodepremido,UTI BGN La eleccion del cateter debe ser: 1-Siempre si es posible subclavio o yugular, (segn tiempo) antes que femoral, por sus menores complicaciones. 2-Si se colocara < 5 dias CVP De 5 a 10 dias CVC (yugular interna) De 10 a 28 dias CVC subclavia

Bacteriemia
Probable: MO contaminante de piel aislado en 2 o ms hemocultivos. Clnica de infeccin: T mayor a 38C, escalofros, hipotensin. Ausencia de otro foco de infeccin. Confirmado: los 3 criterios anteriores ms 1 de los criterios clnicos o microbiolgicos. Antes de retirar el catter: Evidencia clnica: secrecin purulenta en el sitio de colocacin del catter. Cultivo cualitativo diferencial (5:1) obtenido en forma simultnea del catter y una vena perifrica con el mismo MO o cultivo cuantitativo positivo de piel. Despus de retirar el catter: Evidencia clnica: sepsis refractaria a ATB que mejora con la remocin DIV Evidencia microbiolgica: cultivo semicuantitativo del catter mayor a 15 UFC/ml para el mismo germen que el hemocultivo. Bacteriemia relacionada a infusin: aislamiento del mismo MO en la infusin y hemocultivos obtenidos de sitios diferentes sin otro foco de infeccin identificable.

Prevencin:

Educacin del equipo de salud Antisepsia cutnea en el sitio de insercin del catter con alcohol, iodopovidona, clorexidina al 2%. Lavado de manos con antisptico antes y despus de la prctica Usar guantes en el momento de insercin y curacin del catter. Los catteres centrales deben ser colocados con tcnica quirrgica. Desinfeccin del tapn de goma de las vas antes de acceder al sistema Remover el catter cuando clnicamente no se justifica su uso.

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Reemplazar las tubuladuras cada 72 hs y a las 24 hs si se administran lpidos, sangre o derivados de la sangre Los catteres centrales no se recambian excepto que tengan complicaciones Rotar CPV cada 72 hs, CAP (Swuan-Ganz) cada 5 das, CVC cuando hay complicaciones mecnicas o infecciones. Emplear catteres de siliconas, poliuretano, tefln Adultos: CV en extremidad superior Nios: CV en venas de manos, pies y cuero cabelludo. No realizar rutinariamente cultivos de vigilancia de catteres No usar filtros entre guas de infusin y los frascos de solucin parenterales para control de infecciones No usar ATB de rutina para prevenir bacteriemias o IAC No usar unguentos ATB en el sitio de insercin de los CVC No usar catter de alimentacin parenteral para administrar otros fluidos (recambio de tubuladuras)

Profilaxis ATB preoperatoria

Es la administracin de un ATB en cirugas donde se espera una mnima contaminacin del sitio quirrgico: heridas limpias o limpias contaminadas. La terapia antimicrobiana es la administracin de un ATB en las cirugas donde la substancial contaminacin microbiana ya ha ocurrido: cirugas contaminadas o sucias. PAP solo para ciruga limpia o limpia contaminada Objetivos de la PAP: Disminuir el N de MO en los tejidos antes de que se realice la incisin. Para prevenir la adhesin de los MO a las prtesis o los implantes. Grmenes de las cirugas limpias: S. aureus, S. epidermidis Tratamiento: Cefalosporinas de 1 generacin Grmenes de las heridas limpias contaminadas: patgenos entricos, Gram -, anaerobios, en prstata Klebsiella y E. coli. Cundo administrar PAP: El riesgo de la ISO aumenta 3 veces cuando el ATB es administrado luego de la incisin y 6 veces ms cuando el paciente lo recibe antes de las 2 horas previas. PAP administrada entre 0 y 2 hs antes de la incisin. Media: 30 minutos antes. Tan cerca como sea posible de la induccin anestsica. Excepciones En las cesreas, administrar la PAP despus de clampear el cordn umbilical. Cuando se hacen torniquetes durante el acto quirrgico, hay que administrar la PAP 1 hora antes de iniciar la incisin. Canto debe durar la PAP? No debe prolongarse ms all de las 24 hs posoperatorias. La presencia de drenajes y o catteres no justifica la prolongacin de la PAP. La dosis de eficacia comprobada es la prequirrgica.

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Cando dar dosis adicionales de PAP intraoperatoria? 1. Ciruga mayor de horas. 2. Operaciones con gran prdida de sangre intraoperatoria. Si es mayor al 40% de la volemia transfundir. Hay que seleccionar el ATB para la PAP basndose en su eficacia contra los patgenos ms frecuentes de ISQ de acuerdo al tipo de ciruga. Administrar ATB por VE excepto en las operaciones colonrectales que se da por VO o por VO +VE. Administrar el ATB antes del comienzo de la operacin para asegurar un adecuado nivel microbicida Heridas primariamente cerradas: son heridas limpias o limpias contaminadas, los bordes afectados de la piel son acercados uno al otro, a partir de que los bordes son sellados la curacin estril permanecer durante 24 a 48hs. Cicatrizacin por 2 intencin: si queda abierta es para que cicatrice por segunda intencin, tardan 2, 3, 4 meses para su cierre definitivo, hay que mantener la herida siempre hmeda, pueden usarse apsitos con azcar iodoformado. Deben hacerse curaciones domiciliarias y hay que darle al paciente las alertas de cundo consultar.

BIOSEGURIDAD
Conjunto de medidas, recomendaciones preventivas destinadas a proteger la salud del equipo de salud frente a riesgos determinados por la manipulacin de material biolgico (qumicos, radiactivos) en las reas de trabajo. Previenen infecciones, diseminacion a 3eros, y contaminacion ambiental Estas medidas comprenden: A-Medidas universales B-Especiales(Aislamiento) A- Medidas Standart o universales Diseadas para disminuir el riesgo de transmisin de patgenos transmisibles por sangre, fluidos y sustancias corporales. Lavado de manos Uso de elementos barrera Desinfeccion y antisepsia Manipulacion y descarte de desechos (residuos) Ventilacion e iluminacion Clasificacion de pacientes y ditribucion en el hospital.

Lavado de manos Lavado de manos Higienico (social): 10-15 segundos, debe hacerse al tomar el servicio, antes de manipular alimentos, despus de ir al bao, antes y despus de la atencin de cada paciente, cuando las manos estn visiblemente sucias, antes de retirarse del hospital. Este elimina suciedad y elimina/reduce la flora transitoria de la piel. Lavado de manos antisptico: se realiza con una solucin jabonosa o alcohlica (isopropilico/etlico al 60-70%) tambin yodo povidona y clorexidina. Este es el mtodo 298

ms efectivo para remover los MO transitorios. Hay que hacerlo antes y despus de procedimientos invasivos aunque se utilicen guantes, antes y despus de manipular sangre, fluidos corporales y catteres; de contactos con neonatos e inmunodeprimidos en este caso hasta el codo Lavado de manos quirrgico: Dura 2 a 4 minutos, antes de la 1 ciruga del da 4 minutos, antes las otras 2 minutos. Realizado para remover y matar la flora transitoria y disminuir los MO residentes, para prevenir el riesgo de contaminacin de la herida. Siempre secarse las manos con toallas descartables, y si la canilla es a cierre manual (ahuecar las manos y rociarle agua), esta debe cerrarse con la misma toalla antes de descartala. El uso de guantes no contraindica el lavado de manos Elementos barreras Uso de guantes: Ante la posibilidad de contacto con sangre y fluidos corporales, mucosas, o piel no intacta o tenes manos lastimadas o con eccema. Los guantes deben ser cambiados entre cada paciente, deben cambiarse entre procedimientos limpios y sucios realizados en el mismo paciente, nunca deben ser lavados o reutilizarlos, con los guantes puestos no se deben tocar superficies del ambiente. Uso de guantes estriles: Realizacin de procedimientos invasivos (que haya roturas de mucosas/barreras del paciente) con tcnica asptica: cateterismo, biopsia, intubacin orotraqueal, drenaje de colecciones; manipulacin de heridas quirrgicas, tubos de drenaje, quemaduras graves, preparacin de alimentacin enteral y parenteral, aspiracin de secreciones en pacientes intubados o traqueotomizados. Equipo de cuidado para el paciente: 1- Equipos crticos o dispositivos reutilizables son aquellos que ingresan a tejidos estriles o en los cuales fluye sangre Esterilizar 2- Semicrticos son aquellos que entran en contacto con las mucosas, todos deben esterilizarse o desinfectarse (reprocesamiento despus de cada uso con el fin de reducir el riesgo de transmisin de MO a otros pacientes. 3- El equipo no crtico, que toma contacto con la piel intacta, contaminado con sangre, fluidos, secreciones, deber limpiarse y Decontaminarse despus de su utilizacin: termmetro, oxmetro, manguito. Uso de barbijos: Para prevenir los microorganismos que diseminan por via aerea, tanto al personal como a los pacientes. Las de alta seguridad estan indicados en VVZ, TBC y sarampion.losN95 filtran particulas menores a 0,3 micras con una eficacia del 95%. Uso de antiparras, camisolines: En todo procedimiento en los que existiera el riesgo de salpicaduras a ojos o mucosas. El uso de camisolines esteriles seutilizan en cirugia, partos. Descarte de residuos Descartar las agujas en el recipiente adecuado. Lo mismo para el material biologico y la ropa utilizada. B-Aislamiento Es la separacion y clasificacion de pacientes enfermos que contagian por via aerea, por el periodo maximo de contagiosidad. Aislamiento respiratorio El paciente debe estar en una habitacin individual, con puerta cerrada, con presin de aire negativa. El sistema de recambio de aire debe realizar 5 recambios de aire por hora, 299

debe tener filtrado de alta eficacia, desconexin del aire acondicionado central en las habitaciones que no lo tuvieran. Uso de barbijo para toda persona susceptible que entre en la habitacin. Limitar el transporte y la movilizacin de los pacientes fuera de sus habitaciones, si son movilizados deben usar barbijo. Restriccin de las visitas, estableciendo con ellas las mismas precauciones. No ingreso de embarazadas o inmunodeprimidos

Aislamiento de gota Habitacin individual No necesita manejo especial del aire(las gotas poseen mas de 5 micras y se depositan rapidamente en el suelo, ademas no pueden ingresar a los alveolos) Paciente ubicado a ms de un metro de la puerta de salida de la habitacin. En reas cerradas, separar los pacientes entre s con 1 metro de distancia. Uso de barbijo para relacion cercana Limitar los movimientos de los pacientes fuera de las habitaciones, si hay que trasladarlos colocarle barbijo. Enfermedades que requieren este tipo de precaucin: Meningitis, Neumona y Sepsis. En la enfermedad invasiva por N. meningitidis hasta 24 hs despus del inicio de tratamiento antibitico, Difteria: hasta tener 2 cultivos negativos separados por 24 hs.; Tos convulsa: hasta 3 semanas luego del comienzo del perodo paroxstico o hasta una semana luego de iniciado el tratamiento antibitico; Rubola: hasta 7 das luego de la aparicin del exantema; Fiebre Urliana hasta 9 das despus de su inicio, otros: faringitis o neumona estreptococica, escarlatina, influenza, neumona por Micoplasma, epiglotitis. Aislamiento de contacto Infeccin o colonizacin, respiratoria, cutnea o de heridas con bacterias multiresistentes. Infecciones entricas que requieran un bajo inculo o tengan una prolongada supervivencia ambiental. Varicela Clostridium difficile: infeccin en pacientes con paales por E. coli 0157: H7, Shigella, hepatitis A, Rotavirus. Infecciones en lactantes y nios pequeos por VSR, parainfluenza o enterovirus. Uso de camisoln y guantes para entrar en la habitacin, se descartarn antes de salir de la habitacin. Si es posible, dedicar el uso de equipo no crtico a un nico paciente.

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ANTIBIOTICOS

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ANTIBIOTICOS
Compuestos naturales, semisintticos o sintticos capaces de inducir lisis o inhibir el desarrollo de MO. Clasificacin A- Segn su accin especifica Antibacterianos (nos referiremos a estos) Antivirales. Antifngicos. Antiparasitarios. Antipriones: realmente no existen, pero hay estudios que indican que las tetraciclinas tendran algn efecto. B- Segn su mecanismo de accin Inhibidores de la sntesis de pared celular (-lactmicos, vancomicina y derivados). Inhibicin de la sntesis de protenas (AMG, macrlidos, tetraciclinas, licosamidas). Actan por algunos de los siguientes mecanismos o Impiden que se sinteticen las protenas. o Impiden que se formen protenas normales. o Interrumpen la sntesis. Alteracin la sntesis de los cidos nucleicos (fluoroquinolonas (girasa), metronidazlicos, rifampicina (inhiben RNA pol DNA depen). Inhibicin de la sntesis de metabolitos (TMP-SMX y pirimetamina). C- Clasificacin segn estructura qumica -lactmicos. Cefalosporinas. Carbapenems. Aminoglucosidos. Licosamidas (clindamicina). Estreptograninas. Glucopeptidos. Macrlidos. Polinicos Tetraciclinas. Cloranfenicol (el Enterococo resistente a vancomicina puede llegar a ser sensible a esta droga). Fluoroquinolonas. Oxazolidinonas. Antifolatos. Nitromidazoles. cido fusdico. Glicilciclinas (tigeciclinas) son tetraciclinas tooniadas que se venden como algo pop, fashion, moderno; pero es ms de lo mismo.

Farmacocintica Para que un ATB sea efectivo debe superar una concentracin que se determina in vitro y que es la concentracin inhibitoria mnima (CIM), esta es la mnima concentracin capaz de impedir la visualizacion en el tubo de colonias. Se considera que cuando se llega a la concentracin mxima, tambin se llega a la concentracin mxima en la biofase. El rea bajo la curva es el tiempo en que el ATB hace efecto, es decir, el tiempo que est por encima de la CIM. Los AMG tienen efecto post antibitico, esto es que pueden detener el crecimiento bacteriano aunque su concentracin haya descendido por debajo de la CIM. 302

La absorcin del ATB esta determinada por: La forma farmacutica, presencia o no de diarrea, sind mal absorcin o hipoalbuminemia (no puede transportar el frmaco). En los siguientes ATB debe acomodare la dosis al clearance renal cuando este sea menor de 90: penicilina, AMG, vancomicina, imipinem, TMS-SMX, fluconazol, aciclovir y fluoroquinolonas. Nunca dar en caso de mal estado renal nitrofurantoina o tetraciclina. Solo esta indicado el sinergismo en: infecciones graves como tratamiento emprico inicial, neutropnicos febriles, endocarditis infecciosa, sepsis, prevencin de emergencia de cepas resistentes e infecciones mixtas. Resistencia a los antibiticos Geneticamente Resistencia inherente: todas la sepas son resistentes. Puede variar con los condiciones de crecimiento (in vitro son sensibles pero in vivo no hay respuesta clnica). Estara mediada por la falta de receptores especficos o por la falta de estructuras blanco para el ATB (ejemplo es caso de Micoplasma a -lactmicos, E. coli a penicilinas). Resistencia mutacional: frecuencia alta o baja. Desarrollada en una o mltiples etapas. Resistencia mediada por plsmidos: determinantes extracromosmicos de resistencia o plsmidos transferibles (por muerte y absorcin, por accin de bacterifagos o por intercambio). Fenotipicamente Resistencia por inactivacin de sustancia: (-lactmasas (para penicilinas y cefalosporinas), acetiltranferasas (para AG). Modificacin del sitio de receptor o DNA girasa (fluoroquinolonas). o DNA polimerasa (rifampicina). o PBP (-lactmicos). Ej: neumococo a la penicilina o RNAR metilados (macrlidos). Disminucin de la permeabilidad de la droga en el interior de la clula bacteriana o Aumento de la excrecin por bombas (tetraciclinas). o Disminucin de la permeabilidad (fluoroquinolonas y -lactmicos). o Disminucin del transporte transmembrana (AG). Desvo metablico (glicopeptidos). Diseminacin de la resistencia en la comunidad: 50% SA penicilina resistente 60-70% SAMR 90% TBMRD Enterococo vancomicina resistente, Gram ESBL (betalactamasas de espectro extendido); tambien hay carbapemenasas. Uso y abuso de los ATB, 1/5 de las prescripciones mdicas en el mundo son ATB y entre el 23 y 37.8% de los internados llevan ATB. Uso excesivo de ATB de ltima generacin. Empleo prolongado o insuficiente de los ATB, es decir, mala dosificacin segn patologa. Uso de ATB en animales como promotores de crecimiento. En Latinoamrica la resistencia es: Klebsiela 40% ESBL. Enterobacter 65% de resistentes. Pseudomona resistente a carbapenems. 303

 SAMR 10%. E. coli ESBL de 8.7%. Seleccin de un ATB: Existe dx de infeccin? Etiologa probable Se obtuvieron muestras para estudio? Existen factores particulares del husped? Cul es el mejor ATB para el proceso? Dosis apropiada Asociacin ATB? Duracin ptima del tto. Errores comunes en la prescripcin de ATB: 1. ATB inapropiado 2. Dosificacin incorrecta 3. Tiempo de empleo insuficiente o excesivo 4. Va de administracin inadecuada 5. Asociacin innecesaria 6. Autoprescripcin 7. Ausencia de dx de infeccin. Penicilinas y cefalosporinas son Tiempo dependientes Los AMG, quinolonas son Concentraciones dependientes efecto postantibiotico. Tipos, usos y dosificaciones de los antibiticos

Penicilinas
1-Penicilinas naturales Peniclina V: VO Penicilina G benzatinica: IM Penicilina G sodica EV 2- Aminopenicilinas: amoxicilina (VO, 3 veces por da) y ampicilina (IV, 4 veces por da). 3- Carboxipenicilinas: Ticarcilina 4- Ureidopenicilinas Piperacilina: para Pseudomona, IV usarla con tazobactam. Son tiempo dependientes (el 50% del tiempo tienen que estar por encima de la CIM)

Cefalosporinas
Primera generacin: Para cocos gram positivos. No pasan bien BHE, aunque son ms fuertes para neumococo que los de tercera, no sirven para ME pues no llegas al SNC en buena concentracin. Son tiempo dependientes o Cefalexina: 500mg cada 6 horas VO. o Cefalotina: IV 4 a 12gr/da. Segunda generacin: Anaerobios abdominales o Cefuroxima: 500mg cada 8 horas. VO. pasa BHE o Cefoxitina: 4 a 8gr/da. IV. Tercera generacin: para enterobacterias. Pasan muy bien BHE. 304

o o o

Cefotaxima: 4-12gr/da. IV. Ceftriaxona: 1-6gr/da. IV. Ceftazidima: para Pseudomona. 1-6gr/da. IV.

Cuarta generacin o Cefepime: IV. 1-4gr/da. o Cefepirome: IV.

Monobactam: Aztreonam, para bacilos gram negativos pero no para cocos gram +. IV. Carbapenems: igual espectro que las cefalosporinas de tercera generacin (3G), es decir, enterobacter, Pseudomona y BGN multiresistentes. Son ATB de reserva. Imipinem: IV. Meropenem: IV, tiene mayor tiempo de vida media y pasa mejor BHE que el imipinem.

Inhibidores de la -lactamasa: no son ATB, bloquean la accin de la -lactamasa

permitiendo actuar a los -lactmicos, son: Acido clavulanico: VO. Sulbactam: VO/IV. Tazobactam: IV.

Macrlidos: para cocos gram positivos, Micoplasmas, micobacterias y treponemas,

Chlamydias y cocobacilos gram negativos (Haemophilus). Eritromicina VO 500mg 4 veces/d. Puede dar dolor de estmago, nauseas, vmitos; puede ser difcil de tolerar. Claritromicina VO/IV 500mg 2VPD. Azitromicina: VO 500mg 1VPD. Espiramicina: para toxoplasmosis 500-1000mg 3VPD. Roxitrocina: VO 300 mg/d

30sAminoglucsidos: BGN aerobios todos por va parenteral salvo que se quiera un

efecto local, VO no se absorben. Para bacilos gram negativos aerobios, cuando se asocian a lactmicos hay sinergismo. Son concentracin dependientes Estreptomicina: IM/IV para TBC. 15mg/kg/da mximo 1gr. Gentamicina: IM/IV 3-5mg/kg/da. 8hs Amikacina: IM/IV 7.5mg/da 2-3 veces por da, solo de uso hospitalario.

Fluoroquinolonas: Aerobios (no para anaerobios, dbiles frente a los microorganismos

que producen -lactamasas) Son concentracin dependientes. Norfloxacina: VO/IV 400mg 2VPD. Solo para ITU. Ciprofloxacina: VO/IV. Es una droga muy usada. 500mg 2VPD. Levofloxacina: tiene actividad en el aparato respiratorio que es el punto flojo de la ciprofloxacina. Moxifloxacina: Idem a la levo, es de 4 generacion Al aumentar las generaciones aumenta el espectro par gram + y disminuye para gram -, contrario a las cefalosporinas.

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Criterios para la eleccin de un ATB Caractersticas de La infeccin. El husped. El ATB. Seleccionaremos el ATB contestando las siguientes preguntas. Existe diagnstico de infeccin? Cual es la etiologa probable? Se obtuvieron muestras para estudios? Deben hacerse antes de dar el ATB. Existen factores particulares del husped que puedan alterar el tratamiento? Cual es el mejor ATB para el proceso? Cual es la mejor va de administracin? Es necesaria la asociacin de ATB? Cual es la duracin ptima del tratamiento?

ANTIBITICOTERAPIA
Faringitis Viral: AINES, lquido y grgaras alcalinas (al elevar el PH calma el dolor). EBHA, C y G: penicilina o derivados por 10 das (se prefieren los derivados como amoxicilina por la baja tasa de absorcin de la penicilina). La alternativa es con macrlidos y puede hacerse el tratamiento por 5 das. Neisseria gonoreae: ceftriaxona o ampicilina/sulbactam por 5 das. Sinusitis La droga de eleccin es una aminopenicilina por 10 a 14 das o TMS/SMX. Como alternativa se puede usar marlidos, C2, C3, TMP-RF o ampicilina/sulbactam. Otitis media Neumococo: ampicilina o ampicilina/sulbactam por 10 a 14 das. H. influensae: amoxicilina/clavulnico. B. catarralis: TMS-SMX. Vas areas Micoplasma o Clamydia: macrlidos o tetraciclinas por 10 a 14 das. Neumococo, H. influensae y B. catarralis: Ampicilina. Amoxicilina, TMS-SMX, C1 o C2 por 10 a 14 das. NAC Menores de una semana (EBHB, A, C o Clamydia trachomatis): ampicilina, C1 o C2, con o sin AG. Entre una semana y 1 mes (EBHS o B, E. coli, Estafilocco o BGN): aminopenicilinas/IBL, C2 o C3 ms AG. A partir de los 5 aos (Neumococo o H. influensae): aminopenicilinas/IBL o C3. Piel y partes blandas Propombacterium acnes: doxiciclina o eritromicina UD. 306

Rosacea (lesin rosada levemente descamativa similar a dermatitis seborreica): doxiciclina o metronidazol tpico UD. Mordedura de animales: AMP/IBL o C1,-C3 por 7 a 10 das. Quemaduras si no se infecta no tratar. Celulitis y erisipela: ampicilina o C1 7 a 10 das. Alternativas AMP/IBL o macrlido.

Erisipela: Etiologa: Streptococo beta hemoltico Borde ntido. Comienzo abrupto. Flictenas en la parte central. Vrices y DBT predisponen a la erisipela. Ttrada de Celso. No requiere dx microbiolgico. Crecimiento excntrico. No hay supuracin, excepto que se El rea de mayor inflamacin es el abcede. borde de la placa. Poner un fomento hmedo. Sdme febril importante. Tratamiento: AMP o C1 / AMP/IBL / Macrlidos duracin: 7 a 10 das

IUB (E, coli en un 80% luego Proteus, Klebsiela spp y en DBT toma cierto protagonismo SA): TMS-SMX aunque la resistencia de la bacteria es del 40 a 50%. Segn la ctedra de farmacologa esta resistencia ha disminuido mucho, debido a que ha dejado de usarse esta droga por mucho tiempo, y hoy puede usarse esta droga como de eleccin. Norfloxacina: es la droga de la ctedra de infectologa. El tratamiento no debe ser mayor a 7 das, alguno recomiendan solo 3. Nitrofurantoina: es til para E. coli no para Proteus. Para que la droga sea eficaz debo dar 100mg/6 horas y esto tiene efectos adversos intolerables por lo cual no se usa esta droga. Se puede usar como tratamiento profilctico en UD a la noche, aunque este tratamiento carece del correcto aval cientfico. Puede usarse cefalexina y AMP/IBL. Pielonefritis aguda E. coli, otras enterobacterias, S. aureus y enterococo (en estos dos ltimos casos establecer resistencia). el tratamiento es con las mismas drogas que en IUB por 10 a 14 das. IUB en el embarazo Ampicilina o amoxicilina, luego se optar por TMS-SMX (se puede usar hasta el octavo mes) o C1. Los antibiticos que puedo dar a la embarazada por cualquier infeccin sin problema alguno son: amoxicilina, cefalexina, macrlidos y TMS-SMX hasta el octavo mes. Nunca le dar a la embarazada: cloranfenicol, tetraciclinas, fluoroquinolonas, eritromicina y sulfonamidas. Puedo dudar en dar o no dar con los siguientes ATB: AG, vancomicina, clindamicina e imipinem. ITS Gonorrea o Incubacin muy corta. o Eleccin C3 IM UD 1 gramo ceftriaxona o cefixime. o Alternativas AMP/IBL, doxiciclina, rifampicina 1200mg o ciprofloxacina 500mg. 307

Sfilis o Eleccin penicilina G benzatnica UD 2.4 millones de unidades. En caso de sfilis latente tarda o terciaria, 3 dosis mismas unidades separadas por una semana cada una. Para saber si cur la sfilis debe haber un descenso del ttulo de anticuerpos de 4 veces en el periodo mximo de un ao. o Alternativa: doxicilina o macrlidos ( 1- 4 dosis). Uretritis por Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum y Micoplasma ominis: doxiciclina o azitromicina por 10 a 14 das. Chancroide Azitromicina UD Granuloma inguinal Azitromicina UD VHS aciclovir 400 a 800mg 3 veces por da por 10 das, se debe comenzar el tratamiento antes del quinto das de enfermedad. En caso de recurrencia dar el mismo tratamiento, pero si las recurrencias superan a los 3 casos por ao dar profilaxis con aciclovir 400 a 800mg 2 veces por da por un ao.

EPI: C3 ms fluoroquinolonas. Pie diabtico Sin osteomielitis: C1 ms clindamicina (600mg/8hs, mximo 2.4gr da) por 14 das. Con osteomielitis: reseccion quirurgica, URGENCIAS INFECTOLOGICAS ME bact aguda Sepsis bacteriana Episodios febriles en neutropenicos Infeccion en esplenectomizado Endoftalmitis bacteriana Epiglotitis. que son complemento cirugia Celulitis necrotizante Absceso epidural EB protesica temprana

ATB que requieren ajuste de dosis por Insuficiencia heptica: Cloranfenicol Metronidazol Lincosamidas Clindamicina Tetraciclinas Criterios para asociar ATB Infecciones graves. Neutropnicos febriles. Endocarditis Infecciosa. Infecciones mixtas. Prevencin de la emergencia de cepas resistentes. Sepsis. Tto emprico inicial en enfermos graves.

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ENFERMEDAD DE CHAGAS-MAZZA BRUCELOSIS CARBUNCO

ENFERMEDAD DE CHAGAS-MAZZA
Etiologia El agente infeccioso es el Tripanosoma cruzi, protozoo flagelado del orden kinetoplastido que tiene distintas morfologas: Amastigote: Forma intracelular que se encuentra en el hombre y en los mamferos. Es la forma de multiplicacin del protozoo, no es mvil ya que no tiene flagelo libre.

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Tripomastigote: Forma extracelular que se encuentra circulando en la sangre del hombre y mamferos, y tambien depositado en el intestino post o recto de la vinchuca (aqu llamado como tripomastigote metacclico (T.M). Epimastigote: Forma extracelular que se encuentra en el intestino medio de la vinchuca. Es una forma de multiplicacin. Es mvil por poseer flagelo anterior.

Epidemiologia Se calcula que en el mundo hay 24 millones de personas infectadas. La distribucin de la enfermedad es desde el sur de los Estados Unidos hasta el centro de la Argentina. Paralelos 45 norte y 45 sur La tasa de notificacin de casos es 20/100.000 personas La tasa de positividad en bancos de sangre es de 9/1000 La tasa de mortalidad por cardiopata es de 2.1/100.000. Chagas connatal: 5%-7% o Tasa de mortalidad 50%. o Es obligatorio el estudio de seroprevalencia en embarazadas y RN por ley. Reservorio: El hombre y ms de 150 especies de animales domsticos y salvajes. Transmision Chagas adquirido: o Vectorial (picadura de la vinchuca) o Transfusiones de sangre o Transplante de rganos o Digestiva: o Accidentes de laboratorios con pipeta o Jugo de caa Brasil. Chagas congnito (3%): No se transmite por la va sexual Transplacentaria Lactancia esta discutido hoy en da. La vinchuca se esconde durante de da en La enfermedad es transmitida por Triatoma grietas, huecos, detrs de los cuadros, en infestans en nuestro pas, este artrpodo es techos de paja. un flebtomo que ataca de noche, no vuela Tiene un intestino inextensible por lo que sino que salta, y tiene como sitios preferidos cuando pica, defeca, eyectando con las heces de ataque la cara y los brazos. el T.M La picadura es indolora. Se denomina barbeiro (pica enla zona de la barbilla), Vincha voz quechua yo caigo cae por las noches del techo y pica sepuedeoir el sonido. Se alimenta hasta la saciedad, y defeca, no es necesaria la lesion para que penetren. Patogenia La vinchuca infectada con T. cruzi pica a un individuo sano, defeca, los parasitos tienen la capacidad de penetrar la piel intacta (la rascada ayuda) por lo que ingresan a la dermis y son captados por Mo titulares donde se convierten a amastigotes. Estos se multiplican provocando el estallido del Mo, liberndose a la circulacin como tripomastigotes y reinfectando otras clulas del SRE (hgado, bazo, corazn y SNC). Una vinchuca no infectada puede picar al individuo y llevarse los tripomastigotes que en el tubo digestivo pasan a epimastigote y en el recto a T.M, recomenzando el ciclo. Clinica 311

Periodo de incubacion: 5 a 14 dias. (2-132 das) luego de la picadura (en la infeccin por transfusin este periodo dura un mes esto tal ves se deba a que el inoculo es menor). La edad promedio de infeccin son los 4 aos. 1- Fase aguda 2- Fase cronica indeterminada 3- Fase cronica visceral 1-Periodo agudo Predomina en nios y puede ser asintomtico Manifestaciones iniciales: o A-Chagoma de inoculacin ppula que aparece en la puerta de entrada puede ulcerarse, rodeada de un halo eritematoso y acompaada de una adenopata dolorosa. a veces son mnimas y pasan desapercibidas.

o B-Signo de Romaa o complejo oftamoganglionar ,ojo en compota ingresa por conjuntiva. edema bipalpebral unilateral eritematoso acompaado de una adenopata preauricular.

Manifestaciones 2 a diseminacin Aparecen a la semana de la infeccin. o A- Fiebre de cualquier tipo, nauseas, vmitos anorexia y repercusin general. o B- Linfoadenopatias generalizadas, hepatoesplenomegalia leve diagn. diferencial con Sndrome Mononucleosido.

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o C- Esquizotripanides Exantemas morbiliformes, urticariformes o maculosos (rosados, rojo-violceos) pueden pigmentarse durante su evolucin y son escasos. o D- Edema: nica manifestacin constante. De grados variable, localizados hasta anasarca. o E- Chagomas metatsicos Se palpan y no se ven. Localizacin TCS. Esta fase dura aproximadamente 2 a 3 meses. Tambin, aunque ms raramente, pueden aparecer alteraciones cardiacas (Miocarditis) o digestivas agudas (diarreas, nauseas y vomitos). 2- Fase cronica indeterrminada Le sigue a la etapa aguda, existen minimas alteraciones, pero el 80% evoluciona a formas clinicas no progresivas, el 25% evoluciona a la forma cronica visceral. 3- Fase cronica visceral Se presentar con: A-Miocarditis: alteraciones de conduccin como bloqueos de rama o bloqueo A-V, mas frec el derecho, arritmias. Aneurisma apical, hipertrofia flaccida de cavidades e IC. Mas frecuente 1era causa de miocarditisen Latinoamrica. B-Alteraciones del tubo digestivo: o Megacolon con constipacin crnica predispone a la obstruccin aguda a veces con vlvulo, fecalota, desencadenando en una perforacin, septicemia y muerte. o Megaesofago disfagia, dolor toracico, regurgitacin, predispone a la aspiracin y desnutricin intensa. C- Alteraciones del SN. Incluye, alteraciones autonomicas, del SNP y encefalopatias. Otras: Alteracin de la va urinaria como megaureter o litiasis. Diagnostico Epidemiologico: Zona endemica, residencia, viajes, contacto con vector. Clinico: Caso sospechoso de infeccin Aguda: Pacientes con sndrome febril prolongado, ms la presencia de otro sntoma especfico o inespecfico (esplenomegalia o chagoma) y que: es residente o ha estado en zona endmica en los ltimos 6 meses. antecedentes de Contacto con sangre (transfusiones, drogadiccin IV, accidentes de trabajo) u otro material biolgico. Mtodos directos: 313

En agudo de excelencia. Mtodo de Strout 1 sensibilidad del 95%. Gota Gruesa 2. Hemocultivos. * Mtodos indirectos: o Xenodiagnostico.* o Inoculacin en animales.* o Ag cirgulantes. Serologia: o IFI se hacen (+) en o ELISA 2 semanas-1 mes o FC Machado Guerreiro. Se hacen (+) a o HAI las 4 semanas o Aglutinacin latex ms baratas y s elas utiliza para tamisaje. Agudo: Struot, gota gruesa y xenodiagnostico. Cronico: Serologa. De certeza encontrando al parasito. * Todos estos y PCR solo disponibles en el Instituto Mario Fatala Chavn. Pedir de rutina: Otros exmenes complementarios: Hemograma completo, hepatograma, funcin renal, Rx torax, ECO abdominal, estudios cardiolgico. Caso confirmado de infeccin aguda: Caso sospecho confirmado por laboratorio. Tratamiento Nifurtimox hay pocoen Arg reservado a pacientes con Eadv al Benznidazol o Adulto: 8 a 10mg/kg/da 3 o 4 veces al da por 90 a 120das. VO. o Nios: 15mg/kg/da 3 veces al da por 90 a 120 das. VO. o Eadv: dolor abdominal, anorexia nauseas y vmitos, calambres, parestesias, polineuritis y convulsiones. Benznidazol el ms usado en nuestro pas o Dar dosis crecientes hasta llegar a la dosis requerida (2 semanas aprox). o Adulto: 5mg/kg/da 2 veces al da por 60 das. VO. o Nios: 10mg/kg/da 2 veces al da por 60 das. VO. o Eadv: polineuropata sensitiva perisfrica, rush, granulocitopenia. Ambas son muy toxicas por lo cual se recomienda control hemograma semanal. Sintomtico con diurticos, marcapasos, antiarrtmicos, ciruga GI. Seguimiento Parasitemia por microhematocrito. Cada 15dias junto con contro funcion renal y hepatica. Control postratamiento Serolgico cada 3 meses. Criterios de curacion Negativizacin parasicolgica y serolgica en 2 controles sucesivos (solo puedo curar el Chagas agudo) Prevencion Educacin para la salud + construccin de viviendas. Ataque del vector, fumigacin, insecticidas. 314

Uso de mosquiteros Estudio serolgico de hemodonantes y donantes de MO y de organos solidos. Notificacin Clase 3 B, en algunos sitios es obligatoria Estudio a toda embarazada y RN por ley provincial 13005 por metodos serologicos y parasitologicos.

BRUCELOSIS
Antropozoonosis endmica Sinnimos: Fiebre ondulante, Fiebre de Malta, Fiebre del Mediterrneo, Enfermedad de Bang. Enfermedad de las 1000 formas clinicas. En la Argentina la distribucin geogrfica vara. B. melitensis se encuentra en el ganado caprino en el centro y el oeste del pas; en tanto que la B. suis y B. abortis tiene mayor incidencia en el ganado vacuno y porcino en la regin pampeana y mesopotmica. Morfologa Brucella spp o Cocobacilo G (-) o Pequeo inmvil. o Crece en condiciones anaerbicas. o No soportan el calor. Muere en ebullicin durante 30 min. A 60C muere rpidamente. o Es resistente al fro. o Muere con la acidez (por lo que no se encuentra en quesos estacionados) B. abortus bovinos B. suis cerdo B. melitensis cabra (es la ms agresiva, pude producir endocarditis). Reservorio vacasB. abortis, chanchosB. suis cabras y oveja B. melitensis Muchos otros mamiferos (hasta delfines) Hombre Husped accidental. Huspedes susceptibles trabajadores de los frigorficos. TransmisinContagio 3 vias: 1- Directo Piel-mucosas CONTAGIO DIRECTO Asistencia al parto o aborto Castracin y palpacin rectal Inseminacin artificial Ordear Manipulacin de cuero, carne, vsceras, hueso, cebo y leche

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2- Digestiva CONTAGIO INDIRECTO Consumo de leche no pasteurizada o sus derivados Consumo de embutidos y chacinados Consumo de agua o verduras contaminadas 3- Inhalacion Inhalacin de polvo de guano Patogenia Contagio, toma la va linfticos, multiplicacin en ganglios linftico regionales y luego disemina por va hematgena y se va a localizar en SRE. Son patgenos intracelulares facultativos y tienen un trofsmo importante por los fagocitos humanos. La calidad de la infeccin va a estar supeditada al estado del sistema inmune y al tamao del inculo. Es una enfermedad proteiforme, y puede confundirse con Reumatismo agudo TBC Gripe Sndrome depresivo Clnica Puede afectar cualquier parenquima: clinica variada Se habla de Brucelosis activa y secuelar. A-La brucelosis activa puede ser: 1- Septicemica aguda 2- Localizada (cronica) diferenciar Neurobrucelosis Tipo reumatica Broncopulmonar B- La brucelosis secuelar puede ser 1- Cicatrizal 2- Funcional 3- Alergica Brucelosis septicemica Aguda Perodo de incubacin 2-3 semanas (hasta 2 meses). Perodo de invasin 1 semana con decaimiento, debilidad, cefalea y anorexia. Hay disociacin esfingotrmica por ser un microorganismo intracelular. Perodo de estado fiebre de 39-40, cefalea nocturna, astenia fsica, psquica y sexual, adelgazamiento, mioartralgias generalizadas, sudoracin profusa olorosa. Puede haber hepatoesplenomegalia, nauseas y vomitos. Brucelosis Localizada Crnica Afebril. Triple astenia (fsica, psquica y sexual). Sindrome del vago 316

Neurolgica: MEE, neuropatias,cefaleas, neuritis, radiculitis, mielitis, astenia decaimiento,insomnio. Neuroasteniforme Reumatismo brucelar : afectacion de articulaciones, codo, rodilla, columnalisis del angulo anterosuperior, epifisitis brucelar signo de Pedro Pons Otros hepatitis, nefritis, orquitis, formas broncopleuropulmonares (ms frecuente en trabajadores de mataderos) simil TBC

Es una enfermedad crnica, sistmica, invalidante que puede recidivar. Complicaciones Gastrointestinales (sntomas inespecficos) 70%. Lesiones osteoarticulares 20-60%. o Artritis perisfrica. o Sacroilitis. o Espondilitis Signo de pons erosin escalonada en el borde vertebral anterosuperior. Genitales Orquiepididimitis, prostatitis, seminalitis. Hepatobiliar (granulomas) 15%. SNC depresin y falta de concentracin (encefalomielitis). Endocarditis 2% Bronquitis 1%. Tracto genitourinario 1%. Trastornos oculares 1%. o Uveitis signo tardo de reaccin inmunolgica del individuo. Para estudiar las lesiones seas hacer Centellograma y TAC, despus Rx ya que los cambios en sta se ven ms tarde. Diagnstico Epidemiolgico o Datos del oficio o profesin (ganaderos, veterinarios y otras profesiones expuestas). o Exposicin a animales. o Viajes a regiones endmicas. o Ingesta de alimentos de alto riesgo. Clnico CASO SOSPECHOSO: Sindrome febril inespecfico con sudoracin profusa, fatiga, anorexia, perdida de peso, cefalea, artralgias y dolor generalizado, vinculados epidemiolgicamente a contacto ocupacional con animales o consumo de productos de origen animal contaminados. Laboratorio o Anemia leve. o ERS normal o elevada. o Leucopenia con linfomonocitosis. o Trombocitopenia. Cultivo aislamiento de la Brucella en o Hemocultivo 20-85% medio bifsico de Ruiz Castacieda. Los resultados se obtienen a los 20 das. 317

o Mielocultivo 60-80% muy representativo. Serologa o Prueba de aglutinacin de Hudlesson (prueba rapida en placa) mayor o igual a 1/100 (agudo): Ig M, aparecen al 8 da, se mantienen hasta el 6-9 da y luego se negativiza al ao. No es muy sensible. o Prueba de aglutinacin de wright o FC, ELISA, COOMBS+ de 4 semanas de evolucion e IF.

CASO CONFIRMADO: caso sospechoso + confirmacin de laboratorio: Aislamiento de Brucelas en Hemocultivo o Mielocultivo, seroconversion demostrada por prueba de aglutinacin estndar (tubo o placa), deteccin de Ig G especifica (por FC, ELISA o prueba 2mercaptoetanol) Tratamiento Adultos o Doxiciclina 200 mg da + Rifampicina 600-900 mg por da45dias o Duracin 3-4 ciclos anuales con intervalos de 15 30 das entre ellos. o Alternativa Ciprofloxacina 100 mg/da + rifampicina o TMS-SMZ.

Embarazadas TMS-SMZ sola o con Rifampicina o Gentamicina. Se pueden usar quinolonas-unica indicacion.
Nios

o > 8 aos Doxiciclina 5 mg/kg/da + Gentamicina 5 mg/kg/da. o < 8 aos TMS-SMZ 6-12 mg/kg/da + Gentamicina.

Prevencin y control Control del ganado VACUNA OBLIGATORIA (No existe una vacuna humana). Uso de guantes y botas. Uso de barbijos en partos y tacto. Pasteurizar o hervir la leche. Quimioprofilaxis Por ej. En personas que se pinchan con la aguja de la vacuna. Doxiciclina - Rifampicina.

CARBUNCO
Zoonosis que provoca enfermedad cutnea, respiratoria, digestiva o generalizada. La ms frecuente es la forma cutnea en brazos y rostro. Epidemiologia Tiene distribucin universal pero es ms frecuente en pases en vas de desarrollo. Afecta a animales herbvoros, el hombre se infecta por estar en contacto con animales enfermos o sus productos. Agente etiolgico: Bacillus antrachis Morfologa: Bacilo Gram positivo, inmvil, esporulado. Reservorio: suelo y animales. (Esporas campos malditos) 318

Factores de virulencia: cpsula con accin antifagoctica, Ag protectivo, Factor edema, Factor letal (proteasa) Transmisin: Por contacto con animales infectados, por inhalacin de esporas, por ingestin de agua o alimentos contaminados.

Clasificacion (segn el ambito donde se adquieren) 1-Carbuco rural enfermedad de los clasificadores de lana 2-Carbunco industrial cuando no se cumplen las normas debioseguridad, contacto o manipulacin con tejidos, huesos, cueros, etc. 3-Carbunco inhalatorio relacionada con actividades terroristas. Enfermedad de notificacin inmediata dentro de las primeras 24hs. Clnica Puerta de entrada, las esporas son fagocitadas, donde germinan y se multiplican en los ganglios linfaticos necrosis hemorragicas con edemas. PI es de 1 a 7 dias en la clasica zoonotica. Y de 1 a 60 dias en la inhalatoria. Formas de presentacion son Cutaneo 95% Orofaringeo Intestinal Respiratorio Septicemico A- Carbunco cutaneo Representa el 95% de las formas clinicas. El PI es de 1 a 7 dias Presenta 3 formas Pustula malinga 98%: comienza en la zona de inoculacin (zonas expuestas brazos), como una macula pruriginosa, (como picadura de una pulga) que luego evoluciona a una papula, a vesicula con contenido citrino-serosanguinolento, para luego ulcerarse y formar una escara negruzca central, atrofica, con edema duro perilesional y collarete de vesiculas. La zona central tarda semanas en desprenderse, cae con cicatriz y prdida de sustancia. Se acompaa de adenitis satelite. Pseudoforunculosa: Locaclizada en cuello y nuca, zona pilosa. No duele, no supura. Edema maligno: infrecuente Es mas grave, en la zona del cuello, con gran edema y compromiso de la via respiratoria. cuello de toro, pueden aparecer flictenas. B- Carbunco orofaringeo Se produce por la ingesta de las esporas a nivel faringeo, con fiebre, odinofagia, adenopatias y gran edema. C- Carbunco intestinal Se produce por la ingestin de esporas que alcanzan el intestino distal. Aqui producen una adenitis mesenterica, con gran inflamacin y necrosis, es un cuadro grave con alta mortalidad. Simula un Abdomen agudo, cursa con diarreas sanguinolentas, dolor abd. Ascitis. D- Carbunco respiratorio Cursa en doble onda. Se produce por la inhalacin de las esporas. 1era onda cursa como un cuadro gripal, con SII, tos, dolor y opresion precordial Vomitos, 319

2da onda Evoluciona hacia una insuficiencia respiratoria. Los macrofagos llevan las esporas a los ganglios donde se produce una mediastinitos hemorrgica, con gran edema y necrosis ganglionar., cursa con disnea, hipoxia, estridor, rapida progresin y alta mortalidad. Tos, puede existir derrame pleural. Al examen radiologico se evidencia ensanchamiento mediastinico Diagnstico De dificil diagnostico las formas no cutaneas, la epidemiologia tendria mucho peso Diagnstico: Epidemiolgico y Clnico casos sopechosos. Laboratorio: Leucocitosis neutrofila con desviacin a la izquierda, tincin de Gram Lquido de las vesculas, escarificacion (formas cutneas). Hemocultivo, anlisis del LCR, orina, heces y vmitos. (GI) Esputo en la respiratoria. Serologa: ELISA, Inmunoblot, PCR. Mortalidad muy elevada a pesar del tratamiento. Diagnsticos diferenciales De la forma cutnea: Estafiloccicas, estima, tularemia, peste, coxolelismo De la forma digestiva: gastroenteritis aguda, perforacin intestinal, isquemia, obstruccin aguda, peritonitis. De la forma respiratoria: Hantavirus, Influenza, Micoplasmosis, Leptospirosis, Psitacosis, Diseccin de aorta, hemorragia pulmonar. Tratamiento Penicilina G 3M U cada 4hs por 4 dias. Luego penicilina oral 500k cada 6 hs por 10 dias Ayala Penicilina G 8-10M U por 10 dias zoonotica Prevencion Vacunacin animal, aislamiento de animales enfermos, disposicin sanitaria de animales muertos, entierra 2 mts bajo tierra y se lo tapa con cal. Evitar contacto con animales sospechosos, limpieza cuidadosa de cueros, lanas y pelos. Postexposicin: Persona expuesta: Hacer un hisopado nasal y profilaxis con ATB si el hisopado da positivo. Cambio y embolsamiento de la ropa sin generar aerosoles, bao cuidadoso con agua y jabn y observacin mdica ATB: DoxiciclinaCiprofloxacina. Por cepas resistentes en la pulmonar y por 60 dias. La prolongacin de la profilaxis es necesaria por la posible persistencia de esporas en tejido pulmonar y linftico Vacuna en USA, no Arg.: componente activo: Ag atenuado no capsulado, es efectiva para la forma cutnea e inhalatoria 91% de eficacia. Se aplica en 3 dosis: 0, 2 y 4 semanas.

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INFECCIONES EN INMUNO COMPROMETIDOS

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INMUNODEPRESION
Alteraciones de los factores del husped: Familiares Nutricionales Etarios Trmicos Primera lnea de defensa: Piel Sequedad Acidez Queratinizacin Microflora Lisozomas Tejido linfoide asociado Mucosas: Ig A Lactoferrina Lactoperoxidasa Lizosimas Tejido linfoide asociado 2 lnea de defensa: Transferrina Fagocitos Citokinas Complemento Inmunidad humoral y celular Dficit de Inmunidad humoral: dficit de opsonizacin Alto riesgo de infecciones por germenes capsulados: Asplenicos S. pneumoniae H. influenzae N. meningitidis Varicela Zoster Plasmodium spp. Dficit de Inmunidad celular: HIV, neutropenicos Oncohematologico, y transplante de medula osea. L. monocytogenes 322

 Salmonella spp.

Mycobacterias Nocardia asteroides P. jiroveci C. neoformans CMV S. stercoralis T. gondii Criptosporidium spp.

Husped Neutropnico
Neutropenia: Recuento absoluto menor de 1000 neutrofiloslibros a 500. con recuentos inferiores a 1000 ya existen alteraciones funcionales. Neutropenia severa: Recuento absoluto menor de 100 neutrofilos Fiebre: 2 diferentes registros mayores de 37.5C o equivalentes no se usa mas ahora se habla de 38,3C 2 registros separados por 4 hs Equivalentes: hipotensin, escalofros, sudoracin profusa. Los pacientes neutropnicos tienen bajo poder inflamatorio, no manifiestan la infeccin de forma normal, presentan alteraciones. Factores de mal pronstico: 1. Neutropenia de instalacin rpida 2. Neutropenia prolongada 3. Neutropenia severa Neutropenia: Leve: N 500-1000 Moderada: 500-100 Severa: menos de 100 Vas de infeccin: Endgena (la mayora) a partir de mucosas colonizadas los MO saprofitos se convierten en oportunistas Exgena: por contacto, alimentos. Mucositis: Desvastacin de la mucosa (por la alta tasa de mitosis) causada por los agentes quimioterapicos, en pacientes oncohematologicos. En tumores solidos la neutropenia es leve. Se rompe la mucosa desde la boca al ano. La flora endogena se vuelve patogena. Grmenes ms frecuentes: Bacilos gram Cocos Gram + Hongos: Candida y Aspergillus Herpes I y II 323

Adenovirus Epstein-Bar CMV

Localizaciones: 1. Fiebre sin foco (50%) 2. Fiebre con foco: 1. Aparato respiratorio seria el mas freceunte junto con piel 2. Piel y partes blandas 3. Aparato digestivo 4. Aparato urinario 5. Endovascular 6. SNC Clinica Hacer un exaustivo examen fisico, recordar que no tiene capacidad de inflamar y la fiebre es unico indicador de infeccion. Diferenciar la fiebre infecciosa de la no infecciosa, pensando que puede ser causada por farmacos o tratamientos invasivos. El dolor puede ser otro dato de importante valor semiologico. Paciente neutropnico, no complicado no febril, debe estar en la casa para que no se infecte con grmenes hospitalarios. Exmenes complementarios Realizar cultivos de manera inmediata. Hemocultivos: 2 perifricos, no seriados, semicuantitativos de los catteres. De tantas vas como tenga el catter voy a tener que tomar muestra. El hemocultivo del catter se llama retrocultivo. Tratamiento El esquema antibitico debe ser: Bactericida Amplio espectro Inicio rpido y temprano Endovenoso Ceftaxidima + Amicacina por 7 das inical. La monoterapia resulto ser tan eficaz como la asociacion de 2 farmacos. Riesgo bajo: (menor de60 aos, sin comorbilidades, no hospitalizado, neutropenia >100, Rx normal, funcion renal y hepatica normal, sin alteraciones neurologicas, sin dolor abdominal, neoplasia en remision, duracion de la neutropenia menor a 7 dias, sin infeccion de cateter. Tratamiento oral o EV con amoxi/ clabulanico, ampi/sulbactam + ciprofloxacina. Riesgo alto: toda condicion que no cumpla las del riesgo bajo 1 Ceftaxidime + Amikacina, piper/ tazo, cefepime 2 Luego del 5 dia a 7mo pensar en hongos si contina febril Anfotericina B Rotar a vancomicina, imipenem 3 Ver resultados del cultivo y ajustar segn sensibilidad y microorganismo 324

Si es un neutropenico grave mantego medicamento hasta que mejore la neutropenia Si es leve a moderada, luego de 5 dias sin fiebre los retiro. Medidaspreventivas 1ero se intento la decontaminacion intestinal (no se usa mas), no funciona, selecciona flora resistente y favorece el crecimiento de hongos. La administracion de gamaglobulinas no es necesaria (deficit celular) La administracion de factorres estimulantes de colonias necesita de precursores que respondan. La transfusion de granulocitos tiene una eficacia del 75% Prevencion 1. Internacin en habitacin individual con bao exclusivo 2. Lavado de manos estricto antes de asistir al paciente (lavado antisptico) 3. Evitar las maniobras invasivas innecesarias 4. No permitir flores en la habitacin (tienen muchos hongos) 5. Evitar corrientes de aire 6. Mantener filtros de aire limpios 7. Cambio diario de ropa de cama (todos los das) 8. Ducha diaria 9. Mantener los pliegues cutneos secos 10. Evitar desodorantes, depilacin, rasurado, colonias 11. Mantener limpia y seca el rea peri anal 12. Evitar constipacin y diarrea 13. Evitar cepillado de los dientes ya que produce bacteriemias, hemorragias 14. Mantener manos limpias y uas cortas 15. Hacer buches intensos con bicarbonato 16. Limitar visitas, no ms de 2 personas a la vez en la habitacin 17. Ingreso a la habitacin con ropa de calle 18. No permitir el contacto con personas infectadas Alimentos que se deben evitar: Carne mal cocida Verduras crudas Quesos regionales Especias Fruta seca y desecada Agua corriente Mariscos Huevos semicocidos Helados Yogur No recalentar la comida No consumir enlatados

Infecciones en pacientes diabticos

Los pacientes con DM poseen diversos factores que los predisponen a ciertos tipos de infecciones. Estas alteraciones serian:

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1- Alteracion en la inmunidad: La inmunidad celular neutrofica y monocitica seria la mas afectada por la hiperglucemia, causando alteraciones y retardos en la quimiotaxis, fagocitosis y del complemento 2- Alteraciones neropaticas (predisponen a lesiones y traumas 3- Alteraciones en la micro y macro circulacion. 4- Mayor contacto con atencion medica mas exposicion La mayor prevalencia deciertas infecciones serian: 1- Cabeza y cuello Mucormicosis rinocerebral Otitis externa maligna Candidiasis orofaringea Endoftalmitis 2- Infecciones respiratorias NAC NIH 3-Infecciones urinarias Cistitis, pielonefritis Cistitis, pielonefritis enfisematosas Absceso perirenal Balanopostitis 4-Infecciones de piel y partes blandas Forunculitis Antrax Piomiositis Fascitis necrotizante 5-Pie diabetico Infeccion inframaleolar en paciente diabetico Paroniquia Celulitis Miositis Fascitis necrotizante Artritis septica Osteomielitis 1- Cabeza y cuello A-Mucormicosis Rinosinusal Agente: Rhizopus arrisus, Absidia, Mucor Contagio: Inhalacin. Inicialmente se manifiesta en nariz o paladar. Invaden los vasos sanguneos por donde llegan a estructuras intracraneales. Invaden la pared de los vasos originando trombosis y necrosis. Signos iniciales: descargas nasales sanguinolientas o necrticas, dolor facial y ocular. Signos de infeccin sinusal: protosis ocular, edema periorbitario, epifora, confusin, edema palpebral. Rx: compromiso paranasal de tejidos blandos y destruccin de la pared sea. Tto: Ciruga + Anfotericina B 1,5-2 mg B-Otitis Externa Maligna 326

Infeccin invasiva del conducto auditivo externo que tiende a comprometer mastoides, temporal y base del crneo. Pseudomona aeruginosa libera sustancias proteolticas. Es unilateral. Produce otalgia y otorrea (verdosa). El canal est inflamado con exudado y tejido de granulacin. No se presenta con fiebre ni con leucocitosis. Complicaciones: parlisis de los pares craneanos, trombosis sinusoidal, absceso cerebralmuerte. Tratamiento: ATB: Cefalosporinas de 3 generacin como la Ceftaxidime y ciruga. Realizar estudio microbiolgico. C- Candidiasis orofaringea Causada por gnero Candida. Presencia de membranas grisaceas que se desprenden con lecho hemorragico. Afecta uvula, paladar, faringe. Tratamiento Fluconazol, 14dias 100mg dia, itraconazol. D- Endoftalmitis Causa exogena por trauma o cirugia. Endogenapor bacteriemias, contiguidad. Sintomas: dolor ocular, perdida de la vision, congestion conjuntival, hipopion, sin fiebre. Realizar cultivo dehumorvitro y hemocultivos especialista 2- Infecciones de piel y partes blandas Forunculitis: Causada por S. aureus es la infeccion del foliculo piloso. Antrax: es la afectacion de varios foliculos pilosos que forman una tumoracion. Es freceunte en la nuca. Tambien causada por S. aureus Miositis: Tropical, debido a que hay mayor prevalencia en esas zonas, en zonas no tropicales el 60% posee factores como inmunosupresion, antecedentes de golpes o cirugias. Es la infeccion del musculo causada por S. aureus. Hacer tratamiento ATB y drenaje. Fascitis Necrotizante: existen 2 tipos Compromiso de la fascia Tipo 1: (90%) Es una infeccin mixta, polimicrobiana: Streptococcus, Bacteroides spp, Peptoestreptococos, Enterobacterias. Tipo 2 Monomicrobiana, causada por S. pyogenes Clinica: comienza como una celulitis, con dolor, luego evoluciona a anestesia, coloraciones azuladas, presencia de vesiculas y flictenas, olor fetido, gas subcutaneo, presencia de crepitacion. Es una urgencia infectologica. Tratamiento ATB y debridacion de tejidos desvitalizados. Regin perineal: Gangrena de Fournier: compromete perine y genitales externos. Piel tensa, eritematosa, dolorosa, formacin de vesculas, crepitacin, cianosis, secrecin maloliente oscura y turbia. Polimicrobiana. En zona perineal. Tratamiento ATB y ciruga con desbridamiento, ser invasivo para tomar la muestra. Gangrena Vascular: Gangrena Gaseosa no Clostridial Infeccin de las extremidades con isquemia a nivel muscular. El dolor es variable de acuerdo al grado de neuropata. Frec por Gram y streptococos 3- Pie diabtico 327

Comprende la infeccion inframaleolar en un paciente diabetico. Cusada por S. aureus, S. pyogenes, enterobacterias, Pseudomonas, enterococos. Toma de muestra por Biopsia quirurgica, curetaje o puncion aspiracion, no sirven los hisopados. Tratamiento: cuadro leve a moderado cubrir gram + (TMP, amoxi /clabulanico, cefalexina) 7 a 10 dias. Cuadros graves, 2 a 4 semanas con piper /taxo, imipenem, vanco+ceftazidime. 4- Osteomielitis Es la complicacion mas grave y frecuente de un DBT.sospechar si hay una ulcera prfunda, resistente al tratamiento, con marcado y persistente edema. 1ero Ante la sospecha realizar una Rx -Si hay signos de osteomielitis: se crealiza cultivo y secomienza tratamiento, cirugia -Si no hay signos tratar como lesion de partes blandas. 2do Si la sospecha contina realizar otra Rx -Si hay signos setoman cultivos y se trata -Si no hay signos seindica una RM

Pacientes Dializados
Dialisis: es un proceso fisicoquimico que ocurre entre 2 soluciones cuando estan separadas por una membrana semipermeable. En este caso entre la sangre del paciente y una solucion o lquido de dialisis. Se realiza en personas que han perdido la funcion renal. Existen 2 modalidades: Dilisis peritoneal Hemodilisis

Estos pacientes presentan alteraciones de tipo celular: Linfopenias y dficit en la funcin de los neutrofilos: quimiotaxis y adems alteraciones numricas de los neutrofilos.

Hemodilisis
Proceso que ocurre entre la sangre del paciente y el lquido de dialisis. Principio: Se canaliza la sangre del paciente hacia un aparato donde en una parte de este se reduce su velocidad y se lo hace atravezar una serie de capilares enfrentandolos con el liquido de dialialisis (separados por una membrana semipermeable), aqu se produce el intecambio de por ejemplo urea y creatinina y de muchas otras, a favor de su gradiente de concentracion.luego la sangre es reincorporada al organismo. Asi esta maquina cumpliria la funcion de rion filtrando y eliminando desechos del medio interno. El acceso vascular tiene 3 formas de ser: 1- FAV (fistula arteriovenosa arterializacion de una vena) 2- Protesis 3- Acceso por cateter LA FAV seria la eleccion, siendo la de menor complicacines infecciosas. Le seguirian las protesis y por ultima eleccion el cateter. Las infecciones en los hemodializados serian: 1- Por agentes Exogenos (reaccion a pirogenos o bacterias,o medicamentos contaminados) 2- Acceso vascular ( la mas frecuente) 328

3- Bacteriemia asociada a cateter 4- Infecciones de otros sitios (respiratorio, piel,urinario) 1-Agentes Exogenos: se produciria un acceso agudo, fiebre, escalofrios, por reaccion a pirogenos realizar hemocultivos. 2-Infeccion del acceso vascular 80% Es la precentacionmas frecuente. Cubrir S. aureus, conducta: remocion del cateter y retrocultivo Tratamiento: vancomicina + ceftazidime. Los hemocultivos perifericos son negativos 3- Bacteriemia asociada al cateter Se puede presentar como fiebre, hasta sepsis. Las bacterias estan en el cateter. Los hemocultivos son +. Conductas: A- Retirar el cateter y colocar otro temporal B- Realizar tratamiento sistemico y tratamiento local TERAPIA DE SELLADO. Se usa gentamicina, ceftazidime, cefalotina, ciporfloxacina. Grmenes ms frecuentes: S. aureus Enterobacterias Bacterias no fermentadoras como Pseudomona Candida Compromiso viral: Posibilidad de contagio de VHB (40% de chances), HIV, VEB, CMV. Los pacientes deben inmunizarse antes, ya que los dializados responden mal a las vacunas. Si empieza el esquema junto con la dilisis, hay que dar el doble de la dosis de Vacuna anti hepatitis B.

Dialisis Peritoneal
Infecciones peritoneales: la complicacion ms frecuente es la peritonitis. En este caso se instila el lquido de dialisis en el peritoneo, y este actuaria demembrana. Posteriormente se retiraria el liquido. Grmenes ms frecuentes: S. aureus 3/4 cuasados por germenes gram + Enterobacterias1/3 harian un transpaso transperitoneal. Candida spp. Clinica Asintomatico aveces, ligeras molestias, 99% de los casos hay turbidez del lquido que sale de la dilisis, + cuando tienen >100 clulas por mm cbico Tratamiento: Emprico, posterior a la toma del propio lquido para cultivo: Ceftazidime + vancomicina Duracion 21dias Mientras el paciente tiene peritonitis se sustituye por hemodilisis.

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Asplenia
Puede ser po cirugia (esplecnetomizados) o por Asplenia funcional. Funciones del Bazo: Fagocitosis, filtrado (60 veces ms que el hgado) Es el primer rgano en responder ante una infeccin Productor de Complemento Productor de Ig M (recuerdo inmunolgico) Un esplenectomizado tiene 40 veces ms posibilidades de desarrollar sepsis que la poblacin normal, y 17 veces ms posibilidades de muerte. Tiene mayor riesgo de infeccion y sepsis por capsulados Las infecciones se producen en un 70% en los 2 primeros aos. Infecciones tempranas: Son aquellas que aparecen hasta 2 meses despus de la esplenectoma: Infeccin de herida quirrgica Infeccin Urinaria Neumona Endocarditis Alta posibilidad de infeccin por enterobacterias Tratamiento: C3+ METRONIDAZOL Infecciones tardas: + de 2 meses pos cirugia. El 70% en los 2 primeros aos. Hay un dficit en la Inmunidad humoral Alta posibilidad de infeccin por capsulados 80% Neumococo H. influenzae N. meningitidis Tratamiento: C3 ceftazidime Sepsis post esplenectoma: Sepsis hiperaguda por neumococo que mata en 24 hs. 80% descenlace fatal. Los pacientes esplenectomizados febriles son una URGENCIA INFECTOLOGICA Por mordeduras tatamiento contra C. canimorsus con ampi/sulbactam. Tratamiento Internacin Cefalosporinas de 3 generacin: Ceftriaxona-Cefotaxima durante 10 das Toma de 2 hemocultivos como mnimo de distintas venopunturas. Sacar 5 ml y la dilucin es de 10:1 Medidas previas a la esplenectoma: Tratar de salvar porciones de bazo, para sembrar injertos en el peritoneo. Vacunas antineumococica y antimeningoccica como mnimo 2 semanas antes de la operacin. Vacunar contra influenza predispone la infeccion por S. pneumoniae. Si es un accidente, darle la antineumococcica despus de la intervencin Quimioprofilaxis con 1 gramo de Ceftriaxona (lo cubre por 12 hs) Educacin del paciente y sus familiares. 330

Fiebre de origen desconocido

Fiebre definiciones: Temperatura corporal basal normal Mtodo de medicin: termmetros Variacin diurna: hipertermia (no se relaciona al centro termorregulador). Situacin externa. No mejora con AINES Intervalos letales de temperatura: menos de 26C para hipotermia y ms de 43C para hipertermia. Fiebre: relacionado con el centro termorregulador Sitio de toma: Hueco axilar: 36.2C-36.8C Boca 37.2C Recto 37.5C Pliegue inguinal 36.5C Temperatura normal segn la edad: RN: 37.5-38C Lactante: 37C Edad escolar: 36.8C Adulto: 36.5C Vejez: 37C Mujer: 2 a 3 decimas ms que el varn 6 AM: temperatura mnima 18 hs: T mxima Causas fisiolgicas: Ovulacin: 37.8 C- 37.9C Ejercicio fsico: 37.8 C Luego de comida copiosa: aumenta 0,5C Cigarrillo y masticadores de chicle Pigenos exgenos: Bacterias, toxinas, drogas, actuan sobre ARNM, neutrofilos, autoAc, tejidos neoformados. Pigenos endgenos: Interfern, Interleuquina 1, factor activador plaquetario Activacin del centro hipotalmico: sntesis de PGs, fiebre

Patrones de fiebre: Disparidad temperatura-pulso: fiebre facticia, brucellosis, fiebre

tifoidea, psitacosis. Fiebre por frmacos: patrones variables Hiperpirexia, golpe de calor e hipertermia maligna. Rtas febriles atenuadas: neonatos graves, ancianos, mal nutridos, uso de corticoides.

Curvas trmicas:
Pico febril nico: 331

 Manipulacin de una superficie mucosa colonizada o infectada Transfusin de sangre/hemoderivados Sepsis relacionada por una infusin Fiebre cotidiana doble: 2 picos febriles diarios sin normalizar la temperatura: 1. TBC miliar 2. Enf de Still 3. Paludismo 4. Artritis Reumatoidea Fiebre intermitente o sptica: 1 a 2 picos febriles por da, pero la T puede llegar a valores normales: Bacteremia/Sepsis Endocarditis bacteriana aguda Enf de Kawasaki Salmonelosis Abcesos abdominales y renales Fiebre Remitente: Disminucin de 1 o 1,5 C durante la maana: 1. Infeccin respiratoria alta 2. Paludismo 3. Endocarditis bacteriana Subaguda 4. TBC Los nios empiezan a tener sntomas cuando hay fiebre mayor a 38,5C no antes. Fiebre sostenida o continua: Est siempre elevada, las 24 hs, con variaciones menores a 0,5C: Fiebre central Fiebre medicamentosa Brucelosis Enfermedad de Kawasaki Escarlatina Fiebre Recidivante: Varios das con fiebre alternando con otros afebril: TBC Dengue Fiebre amarrilla LES Enf Behcet Meningoccemia CMV Fiebre de origen desconocido: (Petersdof Beefud) Enf febril (ms de 38.3 C en varias determinaciones) de ms de 3 semanas de duracin sin haber encontrado el diagnstico despus de 1 semana de investigacin. Fiebre de origen desconocido: 4 grupos (Durak-Street)

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 FOD Clsica: fiebre mayor o igual a 38,3 C en varias ocasiones, por ms de 3 semanas

de duracin. Dx indeterminado luego de 3 consultas ambulatorias. FOD Nosocomial: fiebre mayor o igual a 38,3C en varias ocasiones en un paciente hospitalizado, ausencia de infeccin o incubacin al ingreso, dx indeterminado luego de 3 das de investigacin FOD neutropnica: fiebre mayor o igual a 38,3 C en varias ocasiones, menos de 500 N/mm cbico, dx indeterminado luego de 3 das. FOD asociada al HIV: fiebre mayor o igual a 38,3 C en varias ocasiones, serologa positiva para HIV, fiebre de ms de 4 semanas de duracin, dx indeterminado luego de 3 das de investigacin. Causas de FOD: Adultos: 10% de las FOD no llega al dx Ancianos: leucemias, linfomas, abcesos, TB arteritis de la temporal (ms neoplasias) En el paciente hospitalizado: infecciones 33%, neoplasias (linfomas) 24 %, Enf del colgeno 16% FOD en ninos pequeos: mayormente de origen infeccioso.
Neoplasias Comunes Infecciones Reumatolgicas Linfomas, MTTS TBC, Abcesos, Enf de Still (hepticas del SNC) Endocarditis subaguda Neoplasias no comunes CMV, Toxoplasmosis, Hepatomas, CA de Sinusitis, Colon Neoplasias Raras Osteomielitis Vertebral Del SNC

Periarteritis

Protocolo de estudio: Depende de: Orientacin clnica, anamnesis y epidemiolgica Urgencia dx: afectacin del estado general Metodologa dx: Epidemiologa, clnica, metodos auxiliares: labotatorio, imgenes, biopsia, laparotoma. Conductas a seguir: Eliminar toda medicacin Control correcto de la T segn normas Internacin en casos justificados Anamnesis detallada Preguntar sobre: o Formas de registro de T o Curva trmica (cuantificacin, periodicidad) o Tiempo de evolucin o Repercusin sobre el estado general o Causas fisiolgicas o Medicacin recibida o Inmunizaciones o Ocupaciones 333

o Residencia Mtodos Auxiliares: 1 Etapa: Hemograma por hematologa ERS Proteinograma Sedimento urinario PPD Rx de trax Senos paranasales Cavum en nios Hemocultivos Urocultivos TGP, TGO, LDH, CPK, F AIC Serologa dirigida: Fiebre tifoidea, VEB, Toxoplasma, Sfilis, Chagas, Brucelosis,HIV, CMV. PCR, factor reumatoideo, fenmeno ct, Ac antinuclear Fondo de ojo 2 Etapa: Dx por imgenes: ECO (abdominal, cerebral, ecocardiograma) TAC: 1 de abdomen y pelvis Centellografa Biopsia: ganglionar, piel o lesin visible, heptica Puncin de mdula sea Laparotoma Mtodos para disminuir la temperatura: Antipirticos: AINES: AAS, Indometacina, Ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenac Alternativa a los AINES: Acetaminofen Duracin: 24-72 hs. Mojar el cuerpo Mantas enfriadoras Inmersin en agua helada En pediatra se usan primero medios fsicos si en 30 min no baja como mnimo 0,5C usar antitrmicos. Razones para tratar la fiebre: Ancianos con trastornos pulmonares o cardiovasculares ( cada grado de temperatura aumenta 15 latidos) Pacientes desnutridos o deshidratados Interferencia con actividaes diarias Conducta personalizada Razones para no tratar la fiebre: 1. La fiebre es una rta beneficiosa y adaptativa 2. No se ha demostrado que el tto antipirtico proteja de la recurrencia de las convulsiones 3. Efectos adversos de AAS o Paracetamol en la recuperacin de la infeccin 334

EPIDEMIOLOGIA DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

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EPIDEMIOLOGA
Ciencia que estudia la distribucin y los determinantes de las enfermedades en una poblacion. Epi = arriba; Loga = tratado. Se ocupa del impacto de la enfermedad en la sociedad. estudia la salud del pueblo. Se nutre de distintas ciencias, siempre de la estadstica y segn el caso de la veterinaria, sociologa, medicina, antropologa, etc. siempre aplicando el conocimiento cientfico. Es una ciencia factica.

Bases de la epidemiologa: Estadstica y demografa Su campo de estudio lo conforman: Enfermedades. Factores que influyen en las caractersticas de la enfermedad. Hay distintos tipos de estudio epidemiolgicos, los cuales conforman sub ramas de esta ciencia, son Epidemiologa descriptiva: estudia la cantidad de personas afectadas y distribucin, a quien afecta (grupo etareo, sexo, raza, etc), en que lugar y cuando (en que poca del ao, hora del da, etc). ejemplo de estudios: o Jhon Snow (padre dela epidemilogia): descubre la transmisin del clera por el agua. o Gregs: rubola asociada a malformaciones neonatales. o SARG (sndrome de distres respiratorio agudo) En marzo del 2004 se descubre el agente etiolgico (coronavirus recombinante humano-animal, transmitida fecal oral 336

o FHA en Argentina. Son ejemplos Epidemiologa analtica: estudia los determinantes y razones, el como y el porque. Se hace con estudios transversales y longitudinales. o Transversales: requieren un diseo, instrumentos, entrenamiento de personas, ensayo o piloto, evaluacin de los resultados, y ajuste. Es una fotografa de un lugar en un momento dado. Es esttico. Ej: Censo poblacional, encuesta. o Longitudinal prospectivo (Cohorte): Son los que tienen ms altos rendimientos y ms alto costo. Uso de herramientas para determinar la aparicin de una enfermedad. Ej: El estudio Framingan: estudio analtico que lleva 3 generaciones de investigadores y es sobre la enfermedad cardiovascular. o Longitudinal retrospectivo (de casos y controles): son de menor valor y menor rendimiento, aunque de menor costo.

Epidemiologa experimental: se trabaja con seres humanos. Se modifican condiciones bajo normas de laboratorio La experimentacin con estos est perfectamente reglamentada por la OMS y la convencion de los derechos del nio. Comprende los ensayos clinicos. Ej: vacunas, medicamentos, etc. antes de usarse masivamente. Ciclo de estudio epidemiolgico Datos descriptivos Anlisis de lo Resultados formulacin de hiptesis Estudio analtico Probar hiptesis Definicin de trminos tiles Enfermedad hurfana: no la investiga la ciencia porque no es rentable (Chagas, fiebre hemorrgica Argentina). Cohorte: recorte de la poblacin a investigar, se usa cuando la frecuencia de la enfermedad cambia en el tiempo (ejemplo: grupo de pacientes por ao de nacimiento, es la cohorte ms utilizada). Enfermedad re-emergente: Se conocian pero su incidencia aumenta a partir de 1975. Enfermedad emergente: enfermedad nueva descubierta a partir de 1975. (listeriosis como ETA) Causalidad o Asociacin causal: las variables tienen diferencia estadstica significativa. o Asociacin artificial: sesgos en la eleccin de la muestra. o Asociacin indirecta: los factores y enfermedad se asocian solo por condiciones de base. Asociacin: tiene que tener: o Fuerza que es el rango de tasa de enfermedad entre aquellos con y sin el factor causal, o Consistencia que debe persistir en otras circunstancias. o Temporalidad. o Especificidad que es la amplitud de la ocurrencia de una variable debe ser usada para predecir otra. o Coherencia con la informacin disponible. Riesgo: Probabilidad de que ocurra un dao o evento. 337

o Atribuible: la diferencia entre la tasa de incidencia en expuestos y la incidencia en no expuestos. o Relativo: la razn entre la incidencia en expuestos y no expuestos. Epidemia: aumento brusco del nmero de casos esperados para una regin y tiempo determinado. Tambien se define como la duplicacin, en una semana, del nmero de casos esperados con respecto al mismo periodo el ao anterior. Para saber lo que se espera se necesitan datos de los ltimos 5 a 10 aos. No hace mencion ni al nmero de casos ni la cantidad ni duracion. Una epidemia puede ser de un caso, por ejemplo fiebre amarilla en La Plata. Si la fuente de la epidemia es una comida se disemina rpidamente, si es un vector se alarga en el tiempo, esto entre muchos ms datos determinan el diseo de un estudio epidemiolgico. Epidemia de fuente comn: Explosiva, en una fiesta o cumpleaos, rpidamente se identifican los casos y causas.ETA y agua. Epidemia propagada: transmisin de persona a persona o por contaminacin constante del medio ambiente. Por ejemplo: Hepatitis A Endemia: ocurrencia o prevalencia habitual de una enfermedad en un lugar determinado. Lo que nos ocurre, lo que esperamos. Pandemia: epidemia extendida a todo el mundo, actualmente hay dos pandemias en curso, la octava pandemia de clera y la pandemia de SIDA. Infeccin: penetracin multiplicacin y desarrollo de un microorganismo en un ser humano o animal. No es sinnimo de enfermedad, si se presenta clnica hay enfermedad. Portador: Infeccion no manifiesta. Reservorio: Sitio, animal, planta, humano o artrpodo, en el cual un microorganismo vive, crece y se multiplica y puede pasar al husped suceptible. El reservorio puede ser: o Humano: portador, enfermo o convaleciente. o Extrahumano: aves silvestres (H5N1 parainfluenza aviar), aves de corral (salmonella no tpica, campilobacter). o Inanimado (clostridium spp) o Mixtas 2 de los anteriores o ms. Portador: Persona o animal que alberga al agente infeccioso de una enfermedad y no presenta manifestaciones clinicas. Es una fuente potencial de infeccin, se pueden clasificar en: o Portador inaparente: N.meningitidis, S. Pneumoniae. Se relaciona con el periodo de incubacin. o Convaleciente: ha curado pero puede seguir transmitiendo la enfermedad (Salmonella typhi). o Infeccin crnica: VHB, VHC, HIV. Patogenicidad: Es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad. Caractersticas de un agente infeccioso que rigen la extensin o magnitud con la cual se manifiesta una enfermedad en una poblacin infectada. Se puede medir con la razn del nmero de casos de enfermedad sobre el nmero total de infectados, en la hepatitis A, por ejemplo, vara segn la edad. En nios (menor a 5 aos) se manifiesta de 3 a 10%. En adultos 70 a 80% tiene clinica. Virulencia: capacidad del agente de invadir y daar los tejidos, indicado por tasas de letalidad y de enferemedad grave (mortalidad por una causa especifica) Infectividad: Capacidad del microorganismos de penetrar, sobrevivir y multiplicarse en el huesped. Infecciosidad: Capacidad relativa del agente para transmitirse. tasa de ataque secundario 338

Aislamiento: Separacin de personas enfermas, durante el perodo mximo de contagiosidad o transmisin del agente infeccioso, se har en condiciones que disminuyan la transmisin del agente. El aislamiento es desde los dos ltimos das del periodo de incubacin, todo el perodo de invasin, hasta los dos ltimos das del perodo de estado dependiendo de la enfermedad. Cuarentena: separacin de hombres o animales sanos que han estado expuestos a un agente infeccioso, se har por el perodo mximo de incubacin de la enfermedad. Fuente de infeccin: hombre, animal u objeto desde el que se transmite un agente causal hacia el husped suceptible, no necesariamente es el reservorio. Ej, chupete, mesada. Perodo de incubacin: es el que transcurre desde el contacto con el agente hasta el desarrollo de los sintomas la enfermedad. Perodo prodrmico: periodo en el que aparecen sntomas especficos e inespecficos, sigue al perodo de incubacin. Perodo de estado: manifestacin completa de la enfermedad, sigue al anterior. Perodo de declinacin o convalecencia: puede durar semanas y pasar o no desapercibido. Sigue al anterior. Prevencin primaria: son las medidas orientadas a alterar la susceptibilidad de un sujeto. Evitar la enfermedad o contacto con el agente. Ejemplo vacunas, uso de ropa de manga larga para prevenir el paludismo. Prevencin secundaria: para lograr el diagnstico temprano y el tratamiento oportuno (para cortar la cadena de transmisin). Prevencin terciaria: medidas adoptadas para evitar secuelas, discapacidad y la muerte. Infeccin hospitalaria: Es la infeccin adquirida en el centro de salud, que no estaba presente ni en periodo de incubacin al ingreso del establecimiento y cuyas manifestaciones clnicas se presenta durante la internacin o una vez dado de alta. Una persona internada al cabo de 72 hs ha reemplazado su flora por la flora hospitalaria, con predominio de bacterias gram negativas, y con un patrn de resistencia elevado a los antimicrobianos. Zoonosis: enfermedades transmitidas de los animales vertebrados al hombre. Caso: es la individualidad patolgica. Caso ndice: primer caso notificado, puede no ser el primer caso cronolgicamente. Caso primario: primer caso que ocurre cronolgicamente. Caso secundario: caso siguiente al primario que cumple con el perodo de incubacin de manera tal que el contagio puede ser imputado al caso primario. Caso coprimario: siguiente al primario sin que se cumpla el perodo de incubacin mnimo, lo que indica que corresponde la infeccin a una fuente comn a la del caso primario. Tasas: manera ptima por la que se expresan los datos para una mejor comparacin entre los mismos. Tasa de incidencia: nmero de casos nuevos de una enfermedad En un rea determinada x FC nmero total de la poblacin nmero total de enfermos en un perodo Determinado de tiempo Poblacin x FC

Tasa de prevalencia:

tasa de ataque primario

numero de casos de la enfermedad x FC Poblacin 339

Tasa de ataque secundario:

nmero de casos secundarios Nmero de susceptibles expuestos

x FC

Tasa de mortalidad

nmeros de muertos Poblacin

x FC

Vas de transmisin Directas: por contacto piel-piel o mucosa-mucosa. Ejemplo ITS. Indirectas: o Va area: Aerosoles, menor a 5 micras (SARAMPION, VARICELA, TBC), unicas 3 con aislamiento respiratorio. o Por gota: gotas de saliva al hablar, toser o estornudar. Hasa 1 metro de distancia. + 5micras. Ej. Neisseria, Haemophilus. o Por vehculos: por soluciones, fluidos, por ejemplo va IV, agua. o Vectores: Mecnicos: (transportador) lo lleva en sus patas o abdomen, ejemplo cucarachas y moscas. Biolgicos: el microorganismo cumple parte del ciclo biolgico en el vector. Triatoma infestans en Chagas, Xenophila chiopis en peste. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Informacin para la accin. Se basa en la notificacin de enfermedades, la misma debe ser por todos los conformantes del equipo de salud, la ley 15465 que data de 1961 divide a las enfermedades en cuatro grupos: Grupo A: Enfermedades de notificacin obligatoria inmediata (dentro de las 24 horas) por la va ms rpida y a nivel internacional. Clera Fiebre amarilla Implican medidas internacionales como quimioprofilaxis y Tifus advertencia al viajero Grupos B y C: Son nuestras enfermedades endmicas, se notifican por semana epidemiolgica: Meningoencefalitis. Neumona. Escarlatina. Sarampin. Chagas. Tuberculosis.

Grupo D: Enfermedades no incluidas en los apartados anteriores. Hantavirus

Grupo E: Incorporado por decreto en 1977. Son enfermedades no transmisibles: Accidentes en la va publica. Enfermedad cardiovascular. Diabetes. 340

Cncer. Intoxicaciones.

SI.NA.VE: sistema nacional de vigilancia epidemiolgica. Dice que las siguientes enfermedades deben ser de notificacin antes de las 24Hs: Difteria. Parlisis flccida aguda. Botulismo. Psitacosis. Enfermedad invasiva meningocccica. Tos convulsa. Enfermedad invasiva por H influensae tipo B. Sarampin. Poliomielitis. Sndrome cardiopulmonar por hantavirus. La semana epidemiolgica no tiene la estructura de una semana normal si no que es de domingo a sbado. Se agrupan en grupo de cuatro semanas (perodo cuantrisemanal), el ao epidemiolgico tiene 52 semanas epidemiolgicas y 12 perodos cuatrisemanales. Cada hospital tiene un responsable de denuncia, cada regin sanitaria un simil, igualmente a nivel provincial y nacional. A su vez esto se denuncia a nivel panamericano (OPS) hasta que llega a la OMS para la estadstica mundial. Este sistema tiene la dificultad de no tener devolucin y esto es una de las causas que disminuyen el caudal de informacin y por lo tanto la calidad de los estudios epidemiolgicos correspondientes. Notificacin por la va ms rpida: fax o e mail. Efectores: cualquier establecimiento de salud

Municipal Secretara o direccin De salud municipal

PROVINCIAL Regiones sanitarias Direccin provincial de medicina sanitaria o Preventiva (Ministerio de salud provincial) Direccin Nacional de medicina Sanitaria (Direccin de epidemiologa) Oficina Panamericana Sanitaria (OPS)

Organizacin Mundial de la salud (OMS) (Ginebra)

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DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
DIAGNSTICO BACTEROLGICO Es importante tener conexin directa con el microbilogo Solicitud de examen microbiolgico: ROTULAR Completar datos completos del paciente, Procedencia. Diagnstico presuntivo. Tipo de muestra. Tipo de estudio. Si recibi o no ATB (si la respuesta es si: cuanto tiempo, intervalo, ltima dosis). Comentarios que puedan orientar al microbilogo. Toma de la muestra: Suficiente y Representativa Debe ser representativa del proceso patolgico. Cantidad suficiente de material. Evitar contaminacin de la muestra por microorganismos de la flora (piel, mucosas). Si se recoge de sitios estriles, utilizar equipos estriles y tcnicas aspticas. Enviar al laboratorio rpidamente. Tomar la muestra antes de administrar ATB. Tipo de muestra Provienen de reas normalmente estriles. Provienen de reas estriles pero para obtenerlas se pasa por reas colonizadas. Provienen de reas colonizadas. REA COLONIZADA RESPIRATORIO Boca, garganta, nariz GASTROINTESTINAL Intestino grueso, ileon inferior y superior GENITOURINARIO Superficie de rganos genitales, uretra anterior, vagina PIEL Odo externo, conjuntivas REA ESTRIL Laringe, trquea, bronquios, bronquiolos, alvolos, senos paranasales Esfago, estmago, hgado, va biliar yeyuno,

Riones, urteres, vejiga, tero, trompas, prstata y epiddimo Odo medio e interno

Transporte y conservacin Enviar el material rpidamente, en dispositivos adecuados, si es posible en el medio de transporte. A tempertura ambiente bacterianas NO colocar los materiales de biopsia en formol. No dejar en la mesada la muestra se tomo y se lleva al laboratorio lo ms rpido posible. 342

Procesamiento Examen directo. Bacterioscpico. o orientador, Gram, Giemnsa, Azul de metileno, Ziehl Neelsen, Tinta china, IF (cultivo de tejidos). o Hay que especificar que estamos buscando o El examen directo solo nos sirve para la morfologa y agrupacin, no veo gnero y especie. Nos acerca al diagnstico y sirve para el tratamiento emprico. Cultivo o El tiempo de cultivo depende del microorganismo. (Mininamente tarda 24-48 hs a 1-8 semanas). o sirve para aislar el microorganismo causal de la infeccin para saber cual es hay que someterlo a pruebas de identificacin tardan 48 hs mas. o Se identifica genero y especie, si tengo solo genero se pone el genero seguido de spp Antibiograma Ve a que ATB es sensible. o Pruebas de sensibilidad Metodo de difusin- metodo de dilucion. resistencia bacteriana. CIM Concentracin mnima del antibiotico que impide la visualizacion del microorganismo en el tubo. CBM Concentracin necesaria para matar al microorganismo. Poder bactericida del suero (PBS). Se enfrenta el suero del paciente con la cepa (antes y despus de darle el ATB) 16 = tratamiento correcto. < 16 = reevaluar el tratamiento. o Pruebas rpidas IFD, ltex, CIE, ELISA. Se basan en la prueba de antgenos. Informe e interpretacin de los resultados es por el medico. HEMOCULTIVO Es un acto mdico, no lo debe hacer el enfermero ni otra persona. Equipo Jeringa, aguja y guantes estriles, Antisptico iodado, Frasco con medio de cultivo, Alcohol 70%. Procedimiento Palpar la vena antes de la antisepsia. Desinfeccin de piel con alcohol iodado (arrastrando)- dejar actuar 1 minuto. Limpiar con alcohol 70%.dejar actuar Desinfectar el tapn de goma del frasco. NO incluir aire en el frasco. Inocular sangre en proporcin 1:10. Pediatria 1:5 Conservacin a temperatura ambiente o estufa a 37 C. Recomendaciones No realizar menos de 2 hemocultivos ni ms de 4 En fiebre intermitente anticiparse 30-60 minutos al pico febril (en el pico disminuye la bacteriemia). 343

 No tomar muestras de canalizaciones o venopunturas ya colocadas.

UROCULTIVO 1- PACIENTE CON CONTROL DE ESFINTER Equipo Jabn nuevo, Agua estril, Gasas, Frasco estril de boca ancha Procedimiento Higiene de zona genital Arrastrar con agua estril. Secar con las gasas. Descartar primer chorro. Recomendaciones No usar ATB 72 horas antes. No tomar AAS ni vitamina C 24 hs antes. Tomar la 1 orina de la maana o la de 3 hs de retencin. Usar tampn vaginal. Retraer el prepucio. Conservacin heladera 4-8 C o recipiente con hielo. 2- PACIENTE CON CATTER Equipo Antisptico iodado, Jeringa y aguja fina estril, Recipiente estril. Tcnica Pinzar catter 20-30 minutos. Desinfectar y dejar secar. Punzar a 10 cm. del meato. Colocar en recipiente estril. DIAGNOSTICO MICOLOGICO Toma de muestra Transporte Tubo estril con Solucin fisiolgica + ATB (evita el crecimiento bacteriano) Tubo estril con formol 10%. Frasco de hemocultivo (centrifugacin-lisis aumenta el rdito del 30-70%). Examen Directo o MO en fresco (clarificadores). Para descartar bacterias hacer coloracin: Gram, Giemsa, Kinyou, PAS, HE, ZN. o Cultivo Agar Sabourand +ATB 28C y 37C por 30 das si estoy pensando en micosis profunda. (Dimorfismo) Otros Agar Sangre, Czapek. o Caracterizacin: 344

Macromorfologa Micromorfologa para clasificar en gnero y especie Caractersticas fisiolgicas Auxonograma, Zinograma, reproduccin sexual en medios especiales. Sistemas especiales para Candida albicans formacin de tubo germinativo, resistencia a la cicloheximida, cultivo en chom agar, sistemas comerciales (candida): Api 20, Candifast, plan de sensibilidad antifgica Diagnstico inmunolgico deteccin de Ag =antigenemia para candida albicans (mananos), (Galactomanano para aspergillus), Ag capsulares (Cryptococos neoformans), deteccin de Ac (AL, ID, CIE). IDR para pronstico de histoplasmosis, candiduria, aspergillus. Lectura rpida y retardada, valor diagnstico y pronstico. Interpretacin de resultados hallazgos de levadura en hemocultivo, urocultivo, catter y esputo. Los pseudomicelios sirven para identificar el crecimiento rpido de cndida. No olvidar que la candida es normal en varias zonas de muestro cuerpo, no hay que interpretar mal los resultados. Puede ser una contaminacin de la muestra. DIAGNOTICOS PARASITOLOGICOS Mtodo directo Materia fecal N de muestra (3-5-7). Examen directo: Macro y microscpico. o Fresco. o Coloracin. o Anlisis coproparasitolgico en fase aguda o Test de Graham para el diagnstico de enterobius. con escobillado perianal. o Adultos uso gasa. o Mtodos de enriquecimiento Flotacin, Sedimentacin Anlisis Hemoparastologico Gota fresca Gota gruesa (paludismo) Chagas Strout Frotis Xenodiagnstico Mtodo indirecto: En la fase crnica y para seguimiento Serologa: CIEF, ID, ELISA, IFI Biologa molecular DIAGNSTICO VIROLGICO. Descisin para tomar el estudio Basada en la sospecha etiolgica (en parlisis flccida se hace siempre para saber si es polio). 345

Evaluacin del costo en funcin de su finalidad. (Ej. En Sme coqueluchoso evito darle ATB).

Toma de muestra Extraer en periodo de incubacin o en agudo. Estudio par serolgico. Tejidos de biopsias frescas o congeladas, no en formalina. Sangre para cultivos 2 ml con heparina. Para serologa 6 ml sin aditivos. Heces frescas. Orina dem bacteriologa. Lquido de vesculas puncin o hisopado del lecho borde LCR, pleural, pericrdico 2 o 3 ml Secreciones nasofaringeas aspirado con sondas plsticas Transporte de muestras Llevar rpido y con mxima seguridad. Envo refrigerado a 4 C si la muestra va as ser procesada dentro de las 24 hs, pero si la muestra va a ser procesada luego de 24 hs hay que fresar la muestra a -20 grados. Rotular con datos personales y resumen de HC. Mtodos indirectos Deteccin de Anticuerpos por serologa o por Ig M especfica Mtodos rpidos deteccin de Ag virales en muestras clnicas, Ig M especfica, cultivo clular en viales (shell vial) e identificacin del virus liberado. Mtodos directos la mayoria en laboratorios de referencia y para investigacion Tcnica citolgica o histolgica (MO) Visualizacin de alteraciones celulares, sincicios, inclusiones Observacin directa de partculas virales (ME) Aislamiento viral por cultivo e identificacin del virus liberado. o Cultivo convencional y OD efecto citoptico e identificacin del sobrenadante del cultivo por (IHA, ELISA, IFI) o Cultivo rpido e identificacin 48 hs.

Deteccin de Ags virales en muestras clnicas e identificacin del sobrenadante del

cultivo por TI. Deteccin del genoma viral, con sonda de acidos nucleicos, hibridacin in situ, amplificador del ac nucleico viral (PCR).

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Dedicado a Mariana Lunes, 8 de Diciembre de 2008

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