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PT- PERMISSO PARA TRABALHO

REA DO EMITENTE REA DO EXECUTANTE LOCAL/ REA DO TRABALHO N DE PESSOAS

N: 0000000 PTE NECESSRIA? N:________________

TAG DO EQUIPAMENTO: DESCRIO DO SERVIO:

OPERANDO PARADO NO SE APLICA

N:________________
ESPAO CONFINADO SERVIOS ELTRICOS TESTES RADIOGRFICOS SERVIO EM ALTURA MOVIMENTAO DE CARGA EXPLOSIVOS E DETONAO ABERTURA DE EQUIPAMENTOS/LINHA SERVIO A QUENTE ESCAVAO

TIPO DE SERVIO A FRIO ______/______/_______ A QUENTE ______:______ ESPAO CONFINADO PRODUTOS ENVOLVIDOS OU PRXIMOS AO LOCAL DO SERVIO
GUA VAPOR GASOLINA GS NATURAL GLP OLEUM DIESEL AMNIA H2SO4 SO3 N2 ENXOFRE OUTROS

DATA/ HORA

HORA

IDENTIFICAO DOS PERIGOS/RISCOS


DE PROCESSO (PRESENA DE)
PRODUTOS INFLAMVEIS PRODUTOS CORROSIVOS LAMA FERRUGINOSA/ CAREPA NO SE APLICA

DE ACIDENTES TPICOS (AGENTES MECANICOS)


APRISIONAMENTO CONTATO COM SUPERFCIES QUENTES DESMORONAMENTO EXPOSIO A CORRENTE ELTRICA (ESPECIALISTA) TUBULAO SUBTERRNEA (ESPECIALISTA) SOTERRAMENTO (ESCAVAO ABAIXO DE 1,5 m) TRABALHO EM ALTURA ABAIXO DE 2 METROS TRABALHO EM ALTURA ACIMA DE 2 METROS

DE EXPOSIO A (AGENTES OCUPACIONAIS)


VAPORES/GASES/POEIRAS RUDO RADIAO IONIZANTE (GAMAGRAFIA/ MEDIDORES RADIATIVOS) ALTA TEMPERATURA BAIXA TEMPERATURA MICROORGANISMOS NO SE APLICA

GERENCIAMENTO DOS RISCOS - AES PREVENTIVAS E OU DE PROTEO


EQUIPAMENTO
CONTROLE NA FONTE BLOQUEADO DRENADO DESPRESSURIZADO PURGADO COM N2 FEITO "STEAM-OUT" LAVADO NEUTRALIZADO RAQUETEADO DESCONECTADO TRAVADO EXPLOSIVIDADE 0% O2 19,5 A 23% NO SE APLICA OUTROS __________

REA E/OU AMBIENTE CONTROLE NO MEIO


REAS AVISADAS REA ISOLADA REA SINALIZADA REA EVADIDA CANALETA E FUNIS COBERTOS ILUMINAO ADEQUADA MANTER A REA MOLHADA CHUVEIRO DE EMERGNCIA: LOCAL MAIS PRXIMO?_________ NO SE APLICA OUTROS___________

OUTRAS AES DE PREVEO/CONTROLE


ANDAIME E ESCADA LIBERADOS ATERRAMENTO CORTA-CHAMAS EXTINTOR (TIPO) ________ FERRAMENTAS ANTI-FAISCANTE FISPQ DISPONVEL PARA CONSULTA HIDRANTE N _____ PROTEO COM DR LANTERNA A PROVA DE EXPLOSO MANGUEIRA DE GUA PRESSURIZADA MALOCA KEVLAR SEM RASGOS/IMPREG. VLVULA BLOQUEADA, ETIQUETADA EXPLOXMETRO CALIBRADO E TESTADO NO SE APLICA OUTROS _____

DE EXPOSIO A (AGENTES OCUPACIONAIS)


SISTEMA ENERGIZADO DESERNEGIZADO E COM CADEADO VOLTAGEM ____ V TERRA TRABALHADORES PRXIMOS A FONTES ELTRICAS DEVIDAMENTE ORIENTADOS SOBRE RISCOS E MEDIDAS DE CONTROLE RESPONSVEL:_______________________

EQUIPAMENTOS ESPECIAIS
MQUINA E CARGA (ESP. MEC) EMPILHADEIRA PARAFUSADEIRA PNEUMTICA MARTELETE OUTROS _______

ESPECIALISTAS CONSULTADOS
NOME: MAT: REA: NOME: MAT:
LUVA ANTI-CHOQUE LUVA DE MALHA LUVA DE PVC LUVA DE RASPA CANO CURTO LUVA DE RASPA CANO LONGO LUVA DE VAQUETA MSCARA COM FILTRO QUMICO MSCARA CONTRA POEIRA

NOME: REA: MAT:


MSCARA DE SOLDADOR MSCARA FACIAL INTEIRA MSCARA SEMI-FACIAL CULOS CONTRA IMPACTO CULOS CONTRA RESPINGO CULOS DE MAARIQUEIRO PERNEIRA DE RASPA PROTETOR AURICULAR

REA:
PROTETOR AURICULAR DUPLO PROTETOR FACIAL ROUPA COM FITAS REFLETIVAS ROUPA PARA ELETRICISTA PERNEIRA DE PVC SISTEMA AR DE MANDADO NO SE APLICA

EPI'S/ EPC'S NECESSRIOS PARA EXECUO DO SERVIO (CONTROLE NO PESSOAL)


AVENTAL DE RASPA BOTA DE COURO BOTA DE PVC CABO GUIA CAPACETE CAPUZ PVC COM VISOR CINTO DE SEGURANA CONJUNTO AUTONOMO

OBS:
INTERROMPER O SERVIO EM CASO DE CODIO DE RISCO COM IMINNCIA DE INCIDENTE OU ACIDENTE. SERVIOS EM ELETRICIDADE DEVEM SER LIBERADOS COM FORMULRIO DE PT ESPECFICO POR ELETRICISTAS CREDENCIADOS.

ANALISAMOS E CONTROLAMOS OS RISCOS ENVOLVIDOS E VALIDAMOS A PRESENTE PT LIBERADO/HORA EMITENTE EXECUTANTE NOME: NOME: INICIAL: h ASS: ASS: MAT: MAT: NOME: NOME: OUTRAS PESSOAS ENVOLVIDAS NO SERVIO (EXCETO ESPAO CONFINADO) ASS: ASS: MAT: MAT: REVALIDAO EMITENTE EXECUTANTE INICIAL: h NOME: NOME: ASS: ASS: FINAL: h MAT: MAT: FINALIZAO DE SERVIO PELO EXECUTANTE CREDENCIADO E PELO EMITENTE CREDENCIADO CONCLUIDO LOCAL LIMPO E EM ORDEM? SIM NO FINAL: h NO CONCLUIDO MOTIVO: EXECUTANTE: MAT: EMITENTE: MAT: