HEMOTERAPIA 3 principios de la transfusin Los principios bsicos de la terapia transfusional son: Administrar solo el componente deficitario Restablecer la funcin

deficitaria y no slo un valor de laboratorio Los beneficios deben ser mayores que los riesgos Sangre total: Unidad de sangre extrada con un anticoagulante y bolsa autorizados y no fraccionada. Composicin: Una unidad de sangre total contiene hemates, leucocitos, plaquetas, protenas plasmticas, globulinas, anticuerpos, factores estables de la coagulacin, etc., y 63 mL de anticoagulante. Volumen: Una unidad de sangre total (ST) contiene 450 mL de sangre ms aproximadamente 63 mL de solucin anticoagulante-conservadora, con lo que su volumen final est en torno a los 500 mL. Indicacin: Aunque es necesario disponer de un pequeo almacn de sangre total raras veces se utiliza. En realidad se considera un despilfarro emplear sangre total, pues ello impide la preparacin de componentes especficos. Aunque su uso se considera ya como un vestigio del pasado, si se dispone de ella en el banco de sangre son muy pocas sus indicaciones, estando slo reservada para: 1. Hemorragia aguda masiva (espontnea, traumtica o quirrgica) asociada a shock hipovolmico, el cual nunca se produce con prdidas inferiores al 25% del volumen sanguneo. La prdida aguda de hasta el 1015% del volumen sanguneo (hasta 750 mL en un adulto de unos 70 Kg de peso) suele ser bien tolerada. Si las prdidas superan el 20%, existe riesgo de shock hipovolmico y debe iniciarse la reposicin de volumen. En las prdidas superiores al 40% de la volemia debe recordarse que lo que determina la gravedad del cuadro clnico en la hemorragia aguda es la hipovolemia y no la deficiencia de hemates, de forma que si se mantiene un volumen sanguneo normal, y por tanto la perfusin tisular, la tolerancia de la anemia grave es buena. Por ello, debe iniciarse de forma rpida el tratamiento con soluciones cristaloides y/o coloides. Cuando se haya completado el estudio pretransfusional del enfermo se perfundirn los hemocomponentes adecuados o si la prdida de sangre supera el 80% del volumen sanguneo, sangre total si se dispone de ella. 2. Exaguinotransfusiones: en este caso la sangre total deber no exceder de los 5 das. Almacenamiento: La sangre total puede ser almacenada refrigerada entre 21 y 35 das dependiendo de la solucin conservante anticoagulanteutilizada. Durante la conservacin a 4 C las plaquetas y leucocitos dejan de ser funcionantes al cabo de pocas horas despus de la extraccin, y se

produce una reduccin gradual de la viabilidad de los hematies. Los hematies conservados durante 5 semanas en CPD-A presentan una recuperacin media del 70%, la recuperacin mnima aceptable. Los niveles de factores V y VIII tambin descienden. La tasa de Factor VIII experimenta una disminucin del 50% a las 24 horas de la extraccin y el factor V queda reducido al 50% a lo 10-14 das. Por tanto la trasnfusin de sangre total supone el aporte de hemates y plasma deficitario en factores lbiles de la coagulacin, no aportando tampoco plaquetas ni granulocitos. Dosificacin: Debe ajustarse a las necesidades clnicas del paciente. Una unidad debe producir un incremento de la concentracin de hemoglobina (Hb) en 10 g/L. La duracin de la administracin no debe ser mayor de 4 horas. Sangre fresca: Composicin: Es la unidad que contiene tejido hemtico no fraccionado suspendido en solucin anticoagulante con o sin soluciones aditivas, durante las primeras 6 horas cuando se colecta en ACD u 8 horas con CPD. La sangre fresca total mantiene todas sus propiedades por un tiempo limitado. El rpido deterioro de los factores lbiles (VIII y V), leucocitos y plaquetas hacen que la sangre fresca total sea un producto poco accesible, escaso, limitante y riesgoso. La sangre fresca total no es un producto para tratar alteraciones hemostticas. FUNCIN: Transporte de oxgeno a los tejidos y aumento de volumen. Volumen: Tiene un hematocrito ligeramente menor al del donante, debido a la dilucin por el anticoagulante / preservativo (CPDA-1) y su volumen es de 450 +/- 45 Ml. Indicacin: Su indicacin es muy restringida, en la actualidad no debe utilizarse la sangre total (ST), lo indicado es el uso de los componentes sanguneos especficos que se requieran, o en algunos casos bien definidos sangre reconstituida. Almacenamiento: Debe conservarse dentro de las primeras 6 si se obtuvo con ACD y a 8 horas con el resto de anticoagulantes despus de extrada. Debe de conservarse a una temperatura de 1 a 6 C. Dosificacin: Dosis: debe ajustarse a las necesidades clnicas del paciente. Una unidad debe producir un incremento de la concentracin de hemoglobina (Hb) en 10 g/L. La duracin de la administracin no debe ser mayor de 4 horas. Paquete globular: Componente extrado tras la extraccin de aproximadamente 200 ml de plasma de una unidad de sangre total despus por centrifugacin. Composicin: Hemates correspondientes a una unidad de sangre total, ms unos 100 ml de plasma residual.

Volumen: Una unidad de plasma tiene un volumen aproximado de 200 a

250 mL.

Indicacin: Los concentrados de hematies estn bsicamente indicados en

enfermos normovolmicos, con anemia crnica sintomtica, refractaria al tratamiento etiolgico, aunque su uso asociado a otros componentes celulares y plasma o sustitutos plasmticos es hoy habitual en el tratamiento de la anemia aguda hemorrgica. El objetivo del tratamiento transfusional en el enfermo con anemia refractaria de comienzo lento es mejorar la capacidad de transporte de oxgeno y evitar su sintomatologa. Debe transfundirse slo al enfermo con sntomas estables, de severidad moderada, causados directamente por la anemia. es importante tener siempre en cuenta que la transfusin mejorar slo transitoriamente la anemia, puesto que el trastorno subyacente persiste. No debe olvidarse que la vida media de una donacin normal son aproximadamente 50 das, y que la transfusin se asocia adems, a la supresin de la eritropoyesis residual de la mdula sea del enfermo, por lo que la hemoglobina volver a niveles pretransfusionales en pocas semanas. De un modo general puede establecerse que si la concentracin de Hb es 10 g/dL, la transfusin casi nunca est indicada. Si la Hb es de 5-8 g/dL, es fundamental el juicio clnico para tomar la decisin de transfundir o no. Si la Hb es inferior a 5 g/dL, la mayora de enfermos requieren transfusin repetida. En la anemia aguda hemorrgica hay que tener en cuenta que la sintomatologa anmica depender tanto de la intensidad de la anemia como de la velocidad de instauracin. As, la transfusin de concentrados de hematies puede estar tambin indicada cuando la disminucin en la cifra de Hb es superior a 2 gr/24 horas. Almacenamiento: La sangre se recoge en bolsa que contiene CPD-A, estos concentrados pueden conservarse durante 35 das a 4C Dosificacin: El volumen a transfundir depender del volumen sanguneo del enfermo, de la severidad de la anemia y del nivel de Hb que se desea conseguir. La siguiente frmula simplificada es til para calcular el efecto previsible sobre la concentracin de Hb de la transfusin: Como gua aproximada podemos estimar que, en un adulto de unos 60 Kg de peso, una unidad de 250 mL de CH aumentar la Hb en 1.2 g/dL y el hematocrito en 3 %.

GR lavados: Componente obtenido a partir de una unidad de sangre total a la que se le ha retirado el plasma mediante lavados con solucin isotnica. El lavado de los hemates no es el mtodo ms eficaz para eliminar los leucocitos, aunque si se consigue eliminar el plasma. El proceso de lavado elimina la mayor parte de las protenas plasmticas y microagregados. Los pacientes IgA deficientes y con anticuerpos antiIgA pueden experimentar reacciones anafilcticas despus de la transfusin de sangre o componentes sanguneos que contenga IgA. La transfusin de hematies lavados reduce la incidencia de reacciones febriles, urticarias, y probablemente tambin reacciones anafilcticas. Lo ideal, sin embargo, en estos pacientes es utilizar sangre de donantes IgA deficientes. Indicaciones: - anemia con anticuerpos antileucocitarios - anemia con anticuerpos antiproteinas plasmticas - prevencin de isoinmunizacin HLA - anemia hemoltica autoinmune - hemoglobinuria paroxstica nocturna GR irradiados: Los glbulos rojos irradiados se utilizan en pacientes con factores predisponentes al desarrollo de una enfermedad injerto vs. husped, que como se mencion, es una reaccin inmunolgica inducida por linfocitos inmunocompetentes que van en la transfusin y que el receptor no los reconoce ni los destruye. Los filtros, en estos casos, no siempre ayudan eficientemente a evitar la reaccin. Se irradian los glbulos rojos con una dosis de 1.500 CGy a 2.500 CGy . Estn indicados para prevenir enfermedad de injerto vs. husped en pacientes: Receptores de transplante alogenico o autlogo de mdula sea Con inmunodeficiencia celular congnita o adquirida Recin nacidos de pretrmino de menos de 1.200grs Que requieran o hayan recibido transfusiones intrauterinas Cuyo donante sea cosanguneo de primer grado Los mdicos los utilizan en: 1. Pacientes candidatos a transplante o sometidos a ste. 2. Sndromes de inmunodeficiencia congnitos. 3. Neonatos prematuros con pesos menores de 1.500 g. 4. Transfusin intrauterina. 5. Transfusiones provenientes de parientes consanguneos, sobre todo en ciruga extracorprea. 6. Enfermedad de Hodgkin, leucemias, tumores slidos y pacientes con sida. GR leucoreducido:

Los GR pobres en leucocitos deben contener < 5 _ 106 leucocitos/unidad y retener el 85% de los GR originales, tomando en consideracin que una unidad de GR normal contiene de 1 a 3 _ 109 leucocitos. La reduccin del nmero de leucocitos se obtiene con filtros especiales diseados especficamente para este fin y que se deben usar apropiadamente para poder cumplir sus objetivos. Dicha reduccin puede realizarse antes de o en el momento de la transfusin, o despus de la recoleccin y antes del almacenamiento; los beneficios varan segn el mtodo. En el primer caso, su utilidad depende de la duracin del almacenamiento de la unidad, del contenido inicial de leucocitos y del uso apropiado del filtro; reduciendo el nmero de leucocitos antes del almacenamiento se genera en la bolsa almacenada una baja concentracin de citoquinas que puede disminuir el riesgo de reacciones postransfusionales no hemolticas. Indicaciones: Se ha demostrado que los leucocitos son responsables de la aparicin de aloinmunizacin frente a los antgenos HLA y que los anticuerpos dirigidos frente a los antgenos leucocitarios estn implicados en muchas reacciones febriles recurrentes. Los pacientes con reacciones febriles graves y recurrentes deben recibir componentes con reduccin del nmero de leucocitos y en estos casos se debe elegir la filtracin antes del almacenamiento. Los estudios existentes indican que el uso rutinario de GR con reduccin del nmero de leucocitos disminuye la posibilidad de aloinmunizacin primaria a los antgenos leucocitarios. Los GR con reduccin del nmero de leucocitos han demostrado ser eficaces en las siguientes indicaciones: reduccin de la aloinmunizacin HLA que pueda conducir a la aparicin de refractariedad a la transfusin de plaquetas; profilaxis en pacientes inmunodeprimidos, susceptibles a la infeccin por CMV; reduccin de las reacciones febriles no hemolticas, por reduccin de los leucocitos y de la liberacin de citoquinas durante el almacenamiento, y reduccin del riesgo de contaminacin de los GR por Yersinia enterocolitica. Las tendencias actuales con respecto a su uso son bastante controvertidas. La decisin debe basarse en factores como la prevencin de reacciones febriles en pacientes aloinmunizados, profilaxis contra la inmunizacin, la experiencia del banco de sangre con las tcnicas de preparacin de los componentes y la respuesta del paciente a la administracin previa de unidades de GR pobres en leucocitos. Dosis y administracin: Durante la administracin de preparados obtenidos por filtracin en el momento de la transfusin no se necesita usar un filtro estndar; en cambio, con los obtenidos por filtracin antes del almacenamiento s se hace necesario su uso. El personal que administra este tipo de componentes debe estar familiarizado con el

procedimiento para poder obtener una reduccin ptima, proporcionar un flujo aceptable y evitar prdidas excesivas de GR Plasma fresca congelada: Se obtiene a partir de una unidad de sangre total despus de la separacin de los GR. Una vez separado, debe congelarse a temperaturas 30 C para garantizar la presencia de los factores lbiles de la coagulacin. Durante mucho tiempo se utiliz para tratar las prdidas de volumen sanguneo, pero en los ltimos tiempos este uso ha disminuido. En su composicin predomina el agua, con alrededor de un 7% de protenas y un 2% de carbohidratos y lpidos. Contiene todos los factores de la coagulacin y protenas plasmticas y posee concentraciones importantes de factores V y VIII, aunque estas disminuyen en los primeros 7 das de almacenamiento. Indicaciones: Su uso principal es como fuente de factores de coagulacin deficitarios. Un mililitro de PFC contiene aproximadamente una unidad de actividad de factor de coagulacin. Los componentes especficos y los agentes farmacolgicos han relegado su uso a un reducido nmero de situaciones, como el dficit de mltiples factores de la coagulacin, con hemorragia y tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina prolongado; la necesidad de revertir el efecto de los anticoagulantes orales en pacientes con hemorragia o ciruga inminente; el dficit de inhibidores naturales de la coagulacin, como las protenas C y S y la antitrombina III en situaciones de alto riesgo de trombosis; las hemorragias asociadas con malabsorcin de vitamina K y la enfermedad hemorrgica del recin nacido; la transfusin masiva de GR con signos de coagulopata dilucional; el tratamiento de pacientes con prpura trombocitopnica trombtica y sndrome hemoltico urmico, o los dficit congnitos de factores para los cuales no se dispone de factores liofilizados. Dosis y administracin: Depende de la situacin clnica del paciente y de su enfermedad. Para reponer factores de la coagulacin puede usarse una dosis de 10 a 20 mL/kg, capaz de aumentar la concentracin de factores en un 20% inmediatamente despus de la infusin. Para monitorear el tratamiento se usan el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina activada y pruebas para factores especficos. Una vez descongelado, debe ser transfundido en las 24 h siguientes si se usa como fuente de factores lbiles. No se requieren pruebas de compatibilidad pero debe proceder de sangre con compatibilidad ABO. Como todos los componentes sanguneos, se administra con filtros estndar; en los ltimos tiempos se ha planteado la reduccin del nmero de leucocitos para algunos pacientes con leucemia aguda, coagulopatas y transplante de rganos slidos. Plasma residual:

El plasma residual puede utilizarse directamente o bien ser fraccionado nuevamente para obtener otros componentes. Crio precipitado: Es un concentrado de protenas plasmticas de alto peso molecular que se precipitan en fro y se obtiene a partir de la descongelacin (4 a 6 C) de una unidad de PFC, que deja un material blanco (crioprecipitado) que permanece en la bolsa despus de transferir a otra unidad la porcin de plasma descongelado. Su volumen es de aproximadamente 15 a 20 mL despus de eliminar el plasma sobrenadante. Se vuelve a congelar a temperaturas de 18 a 20 C en la hora siguiente a su preparacin y tiene una vida media de 1 ao. Contiene concentrado de factor VIII: C (actividad procoagulante), 80 a 120 U; factor VIII:vWF (factor de von Willebrand), 40 a 70%; fibringeno, 100 a 250 mg, y factor XIII, 20 a 30%. Tambin es fuente de fibronectina, una protena que participa en la fagocitosis. La introduccin del crioprecipitado revolucion el tratamiento de la hemofilia por ser una fuente de factor VIII fcilmente disponible. Indicaciones: Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand cuando no se dispone de concentrados liofilizados, dficit congnito o adquirido de fibringeno y factor XIII, y tratamiento de hemorragias asociadas con la uremia, especficamente en pacientes que no responden a la desmopresina. Junto con la trombina, tambin se usa como fuente de fbringeno para preparar cola de fibrina para la hemostasis quirrgica tpica. Dosis y administracin: La dosis depende de la enfermedad que se vaya a tratar. Se debe administrar a travs de un filtro estndar. Una vez descongelado, si no se usa inmediatamente puede almacenarse durante un mximo de 6 h. En la reposicin de factor VIII:C, se da por sentado que una bolsa contiene aproximadamente 100 U de factor VIII y 150 a 200 mg de fibringeno. En el adulto, cada unidad puede aumentar el fibringeno en 5 mg/dL; el nivel hemosttico del fibringeno es < 100 mg/dL. En la enfermedad de von Willebrand se puede usar una dosis de 1 U/10 kg de peso. Concentracin plaquetaria: Las alteraciones del nmero o funcin de las plaquetas pueden tener efectos que van desde una prolongacin clnicamente insignificante del tiempo de sangrado hasta grandes defectos de la hemostasia incompatibles con la vida. Su nmero puede reducirse debido a la disminucin de su produccin o al aumento de su destruccin. Por otra parte, hay una gran cantidad de factores que pueden alterar su funcin, tales como frmacos, enfermedades renales o hepticas, sepsis, aumento

de la degradacin del fibringeno, circulacin extracorprea y trastornos primarios de la mdula sea. Concentrados de varios donantes: Se preparan por centrifugacin a partir de una unidad de sangre total. Una unidad debe contener al menos 5,5 _ 1010 plaquetas en un volumen de plasma de aproximadamente 50 a 70 mL, que permita mantener un pH > 6,2 durante el almacenamiento. Pueden almacenarse durante perodos de 5 das entre 20 y 24 C con agitacin constante, que garantiza su supervivencia y su viabilidad postransfusional normal; tambin se pueden almacenar a 22 C durante 72 h o a 4 C durante 48 h. El tiempo de transfusin no debe superar las 4 h. Indicaciones: Su uso es bastante controvertido. La decisin depende de la causa de la hemorragia, del estado clnico del paciente y del nmero y funcin de las plaquetas circulantes. Algunas indicaciones incluyen el tratamiento de hemorragias causadas por trombocitopenia con un recuento < 50 000/_L o en pacientes con plaquetas que funcionan anormalmente, por causas congnitas o adquiridas; la prevencin de hemorragias durante la ciruga o ciertos procedimientos invasores en pacientes con recuentos de plaquetas < 50 000/_L, y la profilaxis en pacientes con recuentos < 5 000 a 10 000/_L asociados a aplasia medular o hipoplasia debida a quimioterapia o invasin tumoral. No estn demostrados sus efectos beneficiosos en las transfusiones masivas ni en la ciruga cardiovascular. Las indicaciones deben ser individualizadas, puesto que no todos los pacientes sangran por igual; algunos con trombocitopenia estable pueden tolerar recuentos de plaquetas < 5 000/_L sin grandes hemorragias. Durante mucho tiempo se han usado las transfusiones de plaquetas con fines profilcticos, para mantener el recuento de plaquetas por encima del nivel que se considera seguro. Sin embargo, y a pesar de su amplio uso, muchos estudios no han podido demostrar la eficacia de su administracin profilctica. Dosis y administracin: La dosis es de 0,1 U/kg de peso, con un promedio de 6 a 10 unidades por dosis en el adulto. El aumento del nmero de plaquetas 1 h despus de la transfusin se ha usado como indicador de la respuesta al tratamiento (15). Una unidad de concentrado plaquetario es capaz de aumentar el nmero de plaquetas en aproximadamente 5 000 a 10 000/_L. Las plaquetas deben administrarse a travs de un filtro y la transfusin no debe durar ms de 4 h. No hacen falta pruebas de compatibilidad, a menos que se detecten GR por inspeccin visual, pero, a ser posible, deben proceder de sangre con compatibilidad ABO y Rh. Pueden administrarse unidad por unidad o transferirse todas las unidades a una sola bolsa. Tambin se pueden administrar con volmenes reducidos

para disminuir la sobrecarga de volumen o la transfusin de plasma con incompatibilidad ABO. En algunos pacientes inmunodeprimidos o inmunodeficientes deben ser irradiadas para prevenir la EICH. Plaquetas de un solo donante Se obtienen mediante un procedimiento de afresis. Una unidad contiene 3 x 1011 plaquetas en al menos un 75% de las unidades estudiadas, con un volumen medio de 200 a 300 mL. Indicaciones: Estn indicadas en pacientes que no responden a las plaquetas de varios donantes debido a inmunizacin HLA, y en pacientes que no son refractarios, con el propsito de reducir la exposicin al donante. Dosis y administracin: Una unidad suele incrementar el recuento en 30 000 a 60 000/_L en un hombre de 70 kg (4). De preferencia, deben administrarse plaquetas procedentes de sangre con compatibilidad ABO. Hoy en da, las mayores ventajas de las plaquetas obtenidas por afresis son el reducido nmero de donantes, que disminuye la exposicin del paciente, y la recoleccin de una dosis teraputica de un solo donante.

Plasma fresco congelado 220 ml/unidad Crioprecipitado 5-15 ml/bolsa

Todos los factores de coagulacin y de complemento Fibringeno, factores VIII, XIII y Von Willebrand

Tratamiento de trastornos de la coagulacin Hemofilia A, deficiencias de coagulacin

COMPONENTES SANGUINEOS Y PLASMATICOS Hemocomponentes Composicin Recomendacin Sangre total GR, PI, GB, Pk Incrementar masa 500 ml/unidad eritroctica, plasmtica y coagulacin Glbulos Rojos GR, PI, GB, Pk Incrementar masa empacados, 250 ml/unidad eritroctica en anemias Glbulos rojos sin GB < 5X108, Pk, PI, GR Incrementar masa leucocitos 200 ml/unidad eritroctica, evitar reacciones no hemolticas Glbulos rojos lavados GB < 5X108 Incrementar masa 180 ml/unidad GR No hay plasma eritroctica, menor riesgo de reaccin alrgica, febril, por protenas plasmticas. Concentrado de plaquetas Pk>5,5X1010 Sangrados por 50 ml/unidad GR, GB, PI trombocitopenia o trombopata Plaquetas por afresis Pk>3X1011 Igual que para plaquetas 300ml/procedimiento GR, GB, PI solas