PRELEGERE ICTERUL MECANIC

Definiie. Icterul este un sindrom, care se dezvolt ca urmare a perturbrii metabolismului bilirubinei i se manifest prin coloraia galben a tegumentelor, mucoasei i sclerelor provocat de depunerea de bilirubin, consecin a creterii concentraiei plasmatice peste valoarea 30-35 mmol/l.

Din punct de vedere clinic i fiziopatologic deosebim trei sindroame: Icterul hemolitic se produce prin depirea capacitii de eliminare a
bilirubinei de ficat, ca o consecin a supraproduciei de bilirubin indirect. Se manifest ca ictere cu hiperbilirubinemie indirect; se ntlnesc i n ndificiente enzimatice hepatice, care intereseaz captarea sau conjugarea bilirubinei. Icterul hepatocelular se produce din cauza perturbrilor de captare, conjugare i eliminare a bilirubinei de ficat. Icterul holestatic se produce prin perturbarea mecanismelor de formate i excreie (sau numai excreiei) bilei cu acumularea componentelor ei n ficat i ser. Defectul de eliminare poate fi la nivelul hepatocitului, canaliculelor, canalelor intra- sau extrahepatice. Colestaza poate fi total, pariala sau disociat. Mecanismul dezvoltrii colestazei intrahepatice const n perturbrile formrii micelului biliar n hepatocite i a bilei la nivelului canalelor biliare.

Problema icterului mecanic este actual din urmtoarele considerente:

1.Cancerul zonei hepato-pancreato-duodenale i litiaza biliar, ca factori etiologici principali ai icterului mecanic, sunt n cretere catostrofal. Pe globul pmntesc sufer de colelitiaz 10 38% din populaie, 10-15% au calculi n CBP. Cancerul pancreasului constituie 10% din tumorile tractului digestiv, ocup locul 4 ntre cauzele de deces la brbai i locul 5 la femei. 2. Diagnosticul pozitiv i diferenial al cancerului zonei pancreatoduodenale este dificil n perioada asimptomatic i de debut. n perioada de stare aduce n discuie diagnosticul diferenial al icterelor mecanice. 3. Diagnosticul este tardiv. Din aceast cauz tratamentul chirurgical de exerez nu este posibil. 80-90% din bolnavi sunt depistai n stadiul avansat ca consecin a lipsei ntr-o oarecare msura a unei strategii bine conturate de diagnostic. n majoritatea cazurilor intervenia chirurgical se limiteaz la o operaie paliativ care urmrete nlturarea stazei biliare.

Anatomia
Cile biliare intrahepatice reprezint complexul canalar de drenaj biliar situat n interiorul parenhimului hepatic. Originea acestei arborizaii canalare se afl n spaiul port, interlobar, canaliculul fiind unul din componentele triadei spaiului port. Mai multe canalicule lobulare formeaz nite colectoare supralobulare, care se constituie n canale subsegmentare pentru a converge la un colector biliar, bine individualizat anatomic, pentru fiecare segment hepatic. Acestea din urm intr n constituia pediculelor glissonieini, fiind n raport anatomic constant cu elementul arterial i portal al segmentului hepatic respectiv. Ficatul drept i cel stng este drenat distinct de cele dou canale hepaticelobare, canalul hepatic drept i stng. Hepaticul drept, constituit din canalul lateral i cel paramedian, dreneaz segmentele 6,7,respectiv 5 i 8, iar hepaticul stng , care are un trunchi comun, nedivizat, mai lung dect cel drept dreneaz segmentele 1,2,3 i 4.Confluena celor dou canale hepatice se face deja extrahepatic, la nivelul hilului, constituind confluentul biliar superior.

Canalul hepatic comun are o direcie uor oblic de sus n jos i de la dreapta la stnga, pe cnd coledocul, care-l continu, are o uoar inflexiune n jos de la stnga la dreapta. El coboar de-a lungul marginii libere a micului epiploon, spre foramenul Winslow. Ia natere de la unirea canalelor hepatice drept i stng, la circa 0,75-1,5 cm sub ficat. Canalul hepatic comun are o lungime variabil ntre 1-5cm, n medie 30mm. Lungimea este determinat de abuarea cisticului n coledoc. Diametrul - variaz ntre 0,4 i 1,5cm, avnd o medie de 0,8cm.

1. pancreasul; 2. duodenul; 3. canalul cistic (colecistului); 4. vezica biliar; 5. calea biliar principal; 6. canalul hepatic drept; 7. canalul hepatic stng; 8. artera hepatic proprie; 9. artera hepatic dreapt; 10. artera hepatic stng; 11. vena port; 12. poriunea ampular a sf. Oddi; 13. poriunea coledocian a sf. Oddi; 14. poriunea Wirsungian a sf. Oddi; 15. Orificiul papilei duodenale mari.

Este important de a cunoate indicii presiunii intraluminale la diferite niveluri ale zonei duodeno-bilio-pancreatice.
La om, ficatul este capabil s secrete bil n condiiile unei presiuni pn la 29-30 cm H2O n calea biliar principal. Presiunea de secreie hepatic a bilei este de maximum 30cm H2O, nivel practic neatins n condiii obinuite . Presiunea din calea biliar principal este de 6-12(pn la 15)cm H2O. Sfincterul Oddi tolereaz o presiune de 9-23cm H2O, dar presiunea obinuit de deschidere este 12-15 cm H2O. Presiunea n colecist este inferioar celei coledociene (sub 10cm H2O). Ductul cistic rezist la o diferen de presiune de 1-8 cm H2O din fiecare direcie . Rezistena la fluxul din vezicula biliar spre cistic s-a dovedit a fi de 11-20cm H2O.Presiunea n CBP se menine cu 5-10 cm H2O peste cea duodenal Fluxul crescut n calea biliar nu modific, sau produce doar o uoar cretere a presiunii intraductale.

5-10cm H2O

Mecanismele patogeniei a icterului mecanic sunt urmtoarele. Iniial dup obstrucia cilor biliare excreia bilei din hepatocite continue. Dar la o presiune intracanicular de peste 25 30 cm H2O apare refluxul colangiovenos i colangiolimfatic cu ptrunderea componentelor bilei n circulaia sanguin de sistem. Pe msura creterei presiunei n cile biliare funcia excretorie a hepatocitelor scade i apare paracolia.

Obstrucia complet a pasajului biliar face lips stercobiliniei n masele fecale, urubilinei i urubinogenului, creterea bilirubiniei (preponderent directe), fosfotazei alcaline, acizilor biliari, fosfolipidelor, colesterolului n snge i scderea protrombinei. La obstrucie brusc poate surveni citoliza hepatocitelor cu creterea aldolazelor n snge. nclcarea fluxului de bil i sucuri pancreatice n intestin necesare procesului de hidroliza a grsimelor i proteinelor duce la schimbri dezastruoase asupra metabolismului proteic, glucidic, lipidic, vitaminic; au loc dezordini n sistemul de coagulare a sngelui. Pigmenii biliari, produsele de degradare a hepatocitelor, toxinele microbiene n caz de dezvoltare a angiocolitei acute duc la afectarea canaliculilor distale renale (nefroza toxic) cu oligoanurie i azoztemie. n sfrit se dezvolt o insuficiena poliorganic cu predominarea sindromului hepatorenal major.

Icterul mecanic avnd o evoluie cu hipertenzie biliar, deteriorare a hepatocitelor, celulelor Koupfer, colemie i acolie. Patologia este asociat cu dereglri imune, endotoxemie, insuficiena multipl de organ cu letalitate 4,7 88%, n mediu reprezentnd 22,7%.

Benjamin n anul 1983 a propus clasificarea obstruciile biliare dup gradul de obstrucie: Tip I Obstrucie Biliar Complect (ce produce icter persitent) Tip II Obstrucie Biliar Intermitent (icter mecanic tranzitor, sau epizoade de colangit) Tip III Obstrucie Cronic Incomplect (colangit cronic persistent cu alterarea parenchimului hepatic) Tip IV Obstrucie Segmentar ( afectarea unui duct lobar sau segmentar intrahepatic)

Cauzele benigne icter benign Cauze benigne cu evoluie malign: Litiaza hepatocoledocian:
de migrare; autohton; postoperatorie:

Stenoze oddiene benigne Compresiuni extrinseci

colecist litiazic pseudochist de pancreas pancreatit cronic

calculi reziduali; calculi neoformai

Cauze maligne

Colangita sclerozant primar Colangita obliterant secundar Colangit proliferativ Dilataia chistic a canalelor intrahepatice boala Caroli Intraluminale:

Parazitoze digestive:

Stenoze postoperatorii ale CBP Malformaii congenitale atrezia i hipoplazia cilor biliare, chistul de coledoc Tumori benigne intraluminale de CBP rare Coledocita, pediculita hepatic

chist hidatic rupt n CBP ascarizi fasciola hepatic

Extraluminale:

cancerul de coledoc cancerul de jonciune a hepaticelor tumora Klatskin (Klachin) ampulomul vaterian cancerul primar i metastatic hepatic cancerul de cap de pancreas adenopatie metastatic n hil cancerul de cistic, vezicul biliar, extins la CBP cancerul gastric antropilorice

Frecvena icterului mecanic n dependena de localizarea tumorii

Afectarea neoplazic Frecvena icterului mecanic (%)

1.Cancerul cefalului pancreatic 2. Cancerul metastatic hepatic 3. Cancerul veziculei biliare 4. Cancerul ampulei Vater
5. Colangiocarcinomul 6. Cancerul hepatic primar

40 45 % 15 20 % 89% 8 10 %
8 12 % 69%

Schema localizrii obstruciei a cilor biliare

Cancer Hepatic Litiaz intrahepatic

Chist hidatic erupt

Coledocolitiaz Colecistit calculoas

Ampulom Vaterian Stenoza PDM

Pancreatit cronic Cancerul pancreatic

Manifestrile clinice i complicaiile icterului mecanic

Semnele clinice n primul rnd sunt condiionate deobstrucia cilor biliare manifestndu-se prin urmtoarele simptoame i sindroame: sindromul dispepsiei biliare, durere, prurit cutanat, semne generale de intoxicaie canceroas, colurie, scaun acolic. Dac icterul se asociaz cu angiocolita acut purulent apare triada lui Vilard Chareot sau pentada DarganRaynold. De menionat faptul, c majoritatea manifestrilor clinice sunt identice indiferent de cauza obstruciei, ns intensitatea constant i frecvena lor difer.

Semnele fizice. Culoarea icterului intensa, uneori cu nuan verzuie (icter verdin) sau cenuie murdar (icter melas). La examinarea abdomenului se pot depista urmtoarele: hepatomegalie la colestaz ndelungat, palparea unei formaiuni tumorale, ficat cu suprafaa neregulat la afectarea metastatic, semnul Courvoisier Terrier n majoritatea cazurilor caracteristic n cancerul de cap de pancreas.

ANAMNEZ, EXAMEN CLINIC, PROBE LABORATOR

ECOGRAFIE sau/i TC

Cile biliare nedilatate

Cile biliare dilatate

Obstacol distal ERCP, sau ecoendoscopia

Obstacol proximal CPT i ERCP insucces

Rezonana magnito-nuclear i SSHB

succes Tratament chirurgical ( n caz de necesitate coledocoscopia intraoperatorie, sau colangiografia intraoperatorie)

Echografia hepatobiliar
Acurateea ecografiei pentru aprecierea dilatrii ductelor biliare este de pn la 94%, cnd dilatarea este accentuat i bilirubina depete 10mg/dl, dar cnd dilatarea este mai discret i bilirubina redus, ea scade la 47%. Ea are o acuratee de 85-95% pentru diferenierea icterului obstructiv de cel neobstructiv, identific sediul obstacolului n 90-95% din cazuri i cauza afeciunilor cilor biliare extrahepatice n 70-95%.

ERCP

Asigur stabilirea diagnosticului etiologic n afeciunile cilor biliare extrahepatice n 86-95% din cazuri. Rata succesului pentru cateterizarea cii biliare principale ajunge la 8090%. Sensibilitatea i specificitatea metodei n diagnosticul obstruciilor este de pn la 95%. Performanele diagnostice atinse de CPGRE a permis calificarea ei ca standardul de aur n diagnosticul afeciunilor cilor biliare extrahepatice. n prezent rata morbiditii i mortalitii CPGRE sunt reduse, respectiv 10% i 1%.

Colangiografia percutan transhepatic cu drenarea arborelui biliar

Colangiografia obinut cu ajutorul acestei metode este interpretabil i ne d diagnosticul final n 86% din cazuri. Complicaiile survin la 5% din pacieni, cele serioase doar la 3-4%. Cele mai frecvente sunt scurgerile de bil, hemobilia i hemoragiile intraperitoneale. Decesul survine excepional, la 0,2% din cazuri.

La colangigrafia prin RMN se evideniaz aceleai schimbri patologice ca i la ERCP. Sensibilitatea metodei n diagnostic e de 90-100%, i e comparabil cu rezultatele ERCP. n diagnosticul diferenial are o acurate deosebit mai ales n stabilirea tumorilor maligne. Metoda permite o acuratee n evidenierea veziculei biliare,formei arborelui biliar (integral att intra ct i extrahepatic), raportului ficatului cu cile biliare, realiznd imagini de o nalt rezoluie, fiind absolut neinvaziv i lipsit de complicaii.

Colangiografia prin RMN

Scintigrafia secvenial hepato-biliar(SSHB)

Este o metod complementar de diagnostic, ce permite: Aprecierea gradului i a nivelului orientativ de afectare a arborelui biliar; Stabilirea n parametri absolui de timp a nivelului de dereglare al fluxului biliar i a funciei hepatice n condiie de ectazii biliare

25 min

60 min

Ficat

CBP

Intestin

Tomografia computerizat
Este o metod cu utilitate destul n diagnosticul afeciunile cilor biliare extrahepatice. Dup datele unui ir de autori calculii biliari sunt vizualizai doar n 70% din cazuri, restul fiind izodeni fa de bil. n acest raport metoda este mai inferioar ecografiei hepato-biliare. Studiile comparative au artat c tomografia computerizat este comparabil cu echografia n acurateea diagnosticrii dilatrii cilor biliare i este superioar n stabilirea sediului obstruciei biliare (mai ales cu localizare distal). Valoarea informativ a rezultatelor obinute prin TC sunt similare celor de la echografie, dar echipamentul necesar investigaiei este extrem de scump.

Ecoendoscopia
Este o investigaie mini-invaziv. Ea permite detectarea calculilor coledocieni cu diametrul mai mic de 3mm. Fatigabilitatea descoperirii calculilor biliari este de 95% n coledoc, hepatic comun, cistic i vezicula biliar. Sensibilitatea ecoendoscopiei n diagnosticul colangiocercinomului cii biliare este egal cu cea a CPGRE. Ecoendoscopia este net superioar ecografiei transcutanate i CT att pentru diagnostic, ct i pentru stadalizarea ampuloamelor. Regiunea hilar i bifurcaia este cea mai dificil de investigat, uneori imposibil de a fi evideniat corect. Diverticulii duodenali parapapilari sunt un obstacol n explorarea planurilor mai profunde .

Coledocoscopia
Coledocoscopia flexibil permite vizualizarea lumenului ductelor extrahepatice, permit manipulaii curative endoluminale i propune o acurate diagnostic de peste 90%. Tehnica este utilizat ca adjuvant al colangiografiei intraoperatorii, sau cnd este necesar explorarea prin intermediul fistulelor biliare externe CBP.

Obiectivul ideal n tratamentul icterului mecanic are dou componentele principale:

I. Ridicarea cauzei obstruciei de dorit ntr-o singur edin.

II. Restabilirea adecvat a fluxului biliar n tractul digestiv.

ns la o bun parte de pacieni aceste dou componente nu pot fi realizate din cauza avansat a tumorii cu invazia masiv a structurilor nvecinate s-au din cauza complicaiilor severe (sindrom de insuficien hepato-renal, sindrom hemoragic, angiocolit acut purulent etc.). Fr o pregtire preoperatorie la aceast categorie de bolnavi pn i operaiile paliative constituie un risc major.

Pregtirea preoperatorie trebuie de efectuat intensiv n termeni restrni i include urmtoarele msuri:

corecia metabolismului hidro-salin, acidobazic, proteic, restabilirea volumului sanguin, corecia microcirculaiei; corecia sistemului de coagulare a sngelui (transfuzie de plasm congelat este obligatorie); ameliorarea proceselor metabolice n hepatocite prin administrarea de vitamine, antioxidantelor, hepatoprptectoarelor, corticosteroizelor; terapia antimicrobiana; terapia de dezintoxicarea osmotic, diureza forat, dezintoxicare extracorporal i enteral; decompresia cilor biliare: sfincretopapilitomia i coledocoduodenostomia suprapapilar endoscopic, colangiohepatostomia percutan, colecistostomia laparoscopic sau percutan-transhepatic, drenarea nazobiliar procedeul Bailey, forajul transtumoral endoscopic cu stentarea cilor biliare extrahepatice.

n caz de eficacitate buna a metodei de decompresie a cilor biliare operaia definitiv va fi executat peste 2-6 sptmni dup restabilirea funciei ficatului i coreciei compartimentelor homeostazei. n caz contrar intervenia chirurgical se va efectua de urgenta major dup o pregtire n termeni restrni. Volumul operaiei va fi adaptat strii generale a bolnavului.

ICTERUL MECANIC

Icter mecanic malign

Chirurgia clasic
Operaii radicale Operaii paliative

Icter mecanic benign

Endoscopia i imagistica intervenional Endoscopia intervenional

Chirurgia laparoscopic

Chirurgia clasic

1.Rezecia pancreatoduodenal n caz de cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic. 2. Rezecia de papil 3. Rezecia pancreatoduodenal econom 4. Rezecie segmentar de hepatico-coledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunal 5. Rezecie anlt (hilar) cu sau fr rezecia ficatului + anastomoz colangio-jejunal stng sau drept, sau cu ambele canale hepatice

1. Colecistojejunostomie, colecistoduodeno- stomie, colecisto-gastrostomie n caz de obstrucie distal a CBP. 2. Coledocohepaticocolangiostomie supra tumorala. 3. Forajul transtumoral cu drenarea intern, sau drenarea extern cu montarea microjejuno-stomiei. 4. Bay-pasul intern bilio-biliar

1. Colecistojejunostomie. 2. Colecistostomie + microjejunostomie sau microgastrostomie (Bay-pasul extern biliodigestiv).

Montarea endoprotezelor transtumorale (calea retrograd sau anterograd)

1. Coledocolitotomia 2. Papilosfinctero-tomia trans-duodenal 3. Hepaticocoledocojejunostomia. 4. Bihepaticocoledocojejunostomia. 5. Colangiohepatojejunostomie. 6.Exerez de coledoc + coledocojejunostomie. 7. Colecistojejunostomie. 8. Anastomoze biliobiliare n stricturi limitate.

1.Papilosfincterotomie cu sau fr litextracie. 2. Coledocoduodenostomie suprapapilar. 3. Extirparea tumorilor benigne papilei i a ampulei Vater. 4.Dilatarea stenozelor hepatico-coledocului i anastomozelor biliodigestive.

Operaii radicale

1. Rezecia pancreato-duodenal n caz de cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic. 2. Rezecie segmentar de hepaticocoledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunal. 3. Rezecie anlt (hilar) cu sau fr rezecia ficatului + anastomoz colangio-jejunal stng sau drept, sau cu ambele canale hepatice

Rezecia pancreato-duodenal n caz de cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic

CAZ CLINIC

Pacient L. a.n. 1987, fia 15240.

Diagnosticul: Adenocarcinom a PDM. Icter mecanic.
CBP 1,5 cm

USG: bloc distal CBP.

CPGRE: formaiune de volum a PDM

Operaia: Rezecie pancreatoduodenal Traverso - Longmire

Evoluie favorabil.
Peste 2,5 ani , control RMN: 1 regim standard 2 regim wirsungocolangiografie

CBP

d. Wirsung Reg. corp-coad

Rezecie segmentar de hepatico-coledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunal

Coledocojejunoanastomoz Cu ansa jejunal Omega

Coledocojejunoanastomoz Cu ansa jejunal a la Roux

Operaii paliative

1. Colecisto-jejunostomie, colecistoduodeno- stomie, colecisto-gastrostomie n caz de obstrucie distal a CBP. 2. Coledoco-hepatico-colangiostomie supra tumorala. 3. Forajul transtumoral cu drenarea intern, sau drenarea extern cu montarea micro-jejuno-stomiei. 4. Bay-pasul intern bilio-biliar

Rezecie anlt (hilar) cu sau fr rezecia ficatului + anastomoz colangio-jejunal stng sau drept, sau cu ambele canale hepatice

Colecistojejunostomie
1)colecistojejunostomie 2) Clamparea ansei aferente 3)entero-enterostomie
4)Tumoarea CBP

Forajul transtumoral cu drenarea intern, sau drenarea extern cu montarea micro-jejuno-stomiei

Forajul transtumoral

Bypassul bilio-jejunal

Caz clinic

Pacienta R., an.n. 1941, fia 21836

Hepatostom transtumoral

Microjejunostom Dellany

By-pass bilio-jejunal extern (aspect postoperaor)

Endoscopia i imagistica intervenional

Montarea endo-protezelor transtumorale (calea retrograd sau anterograd)

Montarea endo-protezelor transtumorale (calea retrograd sau anterograd)

Chirurgia laparoscopic i mini-invaziv

Colecisto-jejunostomie. Colecisto-stomie + micro-jejunostomie sau microgastro-stomie (Bay-pasul extern biliodigestiv) Hepaticostomie extern percutantranshepatic ecoghidat

COLECISTOSTOMIE PERCUTAN ECHOGHIDAT

a) ntroducerea acului Chiba sub control sonografic b) ntroducerea firului-ghid n lumenul colecistului c) ntroducerea pe firul -ghid a drenului d) Fixarea colecistostomei

Hepaticostom percutantranshepatic

Chirurgia clasic

1. Coledocolitotomia 2. Papilosfinctero-tomia transduodenal 3. Hepaticocoledoco-jejunostomia. 4. Bihepatico-coledocojejunostomia. 5. Colangiohepato-jejunostomie. 6.Exerez de coledoc + coledocojejunostomie. 7. Colecistojejuno-stomie. 8. Anastomoze bilio-biliare n stricturi limitate.

TEHNICA COLEDOCOLITOTOMIEI

Litextracie cu pensa Desjardine

Hepaticojejunostomie (schem)

Hepaticojejunostomie prelungit pe ductul stng (schem)

Hepatico-jejunostomie pe ansa Roux i drenare pr.Voelcher (colangiofistulografie postoperatorie)

Hepaticojejunostomie

Hepaticojejunostomie prelungit pe ductul stng

Bihepaticojejunostomie (schem)

Bihepaticojejunostomie Fistulocolangiografie

Endoscopia intervenional

1.Papilosfincterotomie cu sau fr litextracie. 2. Coledocoduodeno-stomie suprapapilar. 3. Extirparea tumorilor benigne papilei i a ampulei Vater. 4.Dilatarea stenozelor hepaticocoledocului i anastomozelor bilio-digestive.

Sfincterotomie endoscopic

Litextracie endoscopic cu balonaul

Litextracie endoscopic

Litotriie endoscopic

Complicaiile postoperatorii

Complicaii legate de metodele de deconpresie biliar: pancreatita acut, bilioragie i hemoragie n cavitatea peritoneal, angiocolit acut, hemoragie dup papilosfincterotomie, perforaia duodenului. Complicaii legate de tratamentul chirurgical: hemoragie i bilioragie n cavitatea peritoneal, desfacerea suturilor anastomozelor bilio-biliare, bilio-digestive, gastro-intestinale, pancreatojejunale cu dezvoltarea peritonitei, pancreatita acut, hemoragii gastro.intestinale, supuraia plgii etc.