Abordarea pacientului cu afectiuni renale in MF

Curs MF an VI

Aspecte clinice ale nefropatiilor

Prezinta aspecte clinice diverse,diagnosticul este de multe ori dificil.Pot avea: - evolutie asimptomatica -simptomatologie necaracterisitica -tablou clinico-biologic bine conturat Precizarea diagnosticului necesita investigatii paraclinice in majoritatea cazurilor

Planul de investigatii a unui bolnav renal

Examen anamnestic,motivele consultatiei: Dureri lombare sau in flancuri, ev.cu caracter de colica renala, tulburari mictionale: polakidisurie,nicturie,simptome datorate HTA Simptome obiective constatate de pacient: urini hipercrome,tulburi,oligurie/poliurie, edeme, Stare generala:astenie,fatigabilitate,febra,artralgii, scadere ponderala,dureri abdominale,tulburari digestive

Planul de investigatii a unui bolnav renal

Antecedente personale -malformatii renale -ITU repetate -HTA -antecedente gravidice:edeme,TA,avorturi -antecedente urologice:reflux V-U,ad.de prostata, litiaza,manevre urologice instrumentale -focare de infectie:ORL,dentare,dermatologice -neoplazii,boli autoimune

Planul de investigatii a unui bolnav renal

Conditii de viata -zona geografica-apa,mediul -consum medicamentos-analgezice -profesie, toxice industriale: Pb -calatorii in zone endemice:parazitoze Istoricul bolii:aparitia si evolutia simptomelor-debut insidios/brusc, intermitent sau permanent

Examen fizic
Tegumente:uscate ,purpura Sistem muscular:atrofie Tesut celular sc:edeme Sistem osteo-articular:osteoporoza, procese inflamatorii articulare Ap.cardio-vascular:HTA,frecatura pericardica,aritmii Ap.digestiv:halena amoniacala,hepatosplenomegalie,dureri abdominale

Examen fizic
Aparat urinar superior:palpare:rinichi polichistic,tu renal,ptoza renala,puncte ureterale dureroase Percutie:Giordano pozitiv Auscultatia:sufluri vasculare abdominale sau la nivelul ariilor renale Ap.urinar inferior:palparea globului vezical in retentie urinara, ex.prostatei, ex.ginecologic

Semne urinare
Poliurie:3-5 l/24h Oligurie:<500 ml/24h Anurie,oligo-anurie:50-200 ml/24h Disurie:urinat dificil Polakiurie:urinat frecvent Incontinenta:urineaza dar nu-si controleaza mictiunea Retentie:nu-si evacueaza vezica urinara, completa sau incompleta

Parametri urinari
ph urinar-dependent de echilibrul acido-bazic sistemic,ph>7 poat indica prezenta bacteriilor producatoare de ureaza Glucoza-glicozurie prezenta sugereaza hiperglicemie si diminuarea reabsorbtiei glucozei la nivelul tubului proximal,glicozurie normoglicemica Hemoglobina-hematurie daca se asociaza cucilindri eritrocitari,sau mioglobinurie Reactii leucocitare Nitriti:reactii pozitive indica prezenta bacteriilor capabile sa reduca nitratii in nitriti Proteine:>150 mg/24 h este patologic

Parametri urinari-sediment
-eritrocite>3/camp,forma variabila a eritrocitelor sugereaza originea glomerulara,forma uniforma sugereaza originea extraglomerulara(hematurie) -leucocite>3/camp:inflamatie sau infectie, Izolate sau grupate -celulele epiteliale tubulare renale indica proces de descuamare la nivelul tractului urinar,apar in nefropatii tubulo-interstitiale,in sdr.nefrotic apar corpi ovali grasosi sub forma crucii de Malta -cilindri-mulajul lumenului tubular renal,compusi din proteine si elemente celulare: eritrocitari,leucocitari, hialini,granulosi,celulari -germeni microbieni,fungi,(necesita uroculturi)cristale

Explorarea functionala renala

uree-nu reflecta precis valoarea functiei renale,creste in dieta hiperproteica, sangerari gastrointestinale, corticotepraie,traumatisme tisulare Creatinina-apreciaza mai mult corect functia renala,scade in scaderea masei musculare,casexie Acid uric-creste in IR sau guta Clearence de creatinina-VN:100-150 ml/min la B si 85120 ml/min la F,<80 indica prezenta IR FG B=((140-V) x G)/creat.serica x 72 FG F=FG B x 0.85

Infectia tractului urinar

Def:prezenta unei bacterurii peste 100.000 germ/ml in cond. prelevarii corecte Factori favorizanti:sarcina,diabet, sex F imunodeprimati,varstnici prin tulb. de golire,obstructie,anomalii cong.,litiaza renala,reflux vezico-ureteral,reziduu vezical,vezica neurologica,stenoze uretrale,hipertrofie de prostata,manevre invazive,cateterizare,sonda vezicala,manevre de dilatare ureterala,cistoscopie

Clinica ITU
Sindrom infectios:febra,frisoane,astenie, cefalee, transpiratii Sindrom renal:dureri lombare,dureri jena suprapubiana,polaki-disurie,oligurie, Giordano pozitiv,palparea lombelor dureroase,puncte ureterale dureroase Sindrom digestiv:inapetenta,greturi,varsaturi tulb.de tranzit Stabilirea sediului ITU

Tratament
Etiologic: antibiotice si chimioterapice Masuri generale:hidratare, regim echilibratcu evitarea iritantelor pentru caile urinare Prevenirea recurentelor: trat. ginecologic urologic,echilibrarea DZ,trat.constipatiei, antibiotice/chimioterpaeutice in doze mici

Tratament antiinfectios
Enterococ-peniciline Gr.A,nitrofurantoin Colibacili-cefalosporine generatie 1, aminoglicozide,chinolone,sulfamide Proteus-peniciline Gr.A,cefalosporine generatie 1,2,3,chinolone,sulfamide Klebsiella-aminoglicozide,polipeptide, nitrofurantoin,cefalosporine gen 3, chinolone,carboxipeniciline Piocianic-polipeptide

Cistita
Infectie urinara localizata la nivelul vezicii urinare Predomina la femei Etiologie:bacteriana,bacil Koch, abacteriana Tablou clinic:polaki-disurie,piurie,dureri suprapubiene,tenesme vezicale Ex de urina:leucociturie,piurie,cel.epiteliale descuamate,bacteriurie Tratament:cura de diureza,antibiotice conf antibiogramei in doza unica sau cura scurta Control:uroculturi repetate Bacteruirie asimptomatica

Pielonefrita acuta
Definitie:inflamatie bacteriana a interstitiului si tubilor renali cu formare de abcese in corticala si medulara renala Predomina la F,la B apare in cazul factorilor favorizanti:adenom de prostata,litiaza Etiologie: ITU in general deseori cu factor obstructiv,infectie ascendenta sau descendentahematogena,embolie septica in endocardita infectioasa

Pielonefrita acuta,tablou clinicobiologic

Debut brusc,febra de tip septic,frisoane, dureri lombare,polaki-disurie,oligurie, cefalee,greturi,varsaturi,tahicardie,TA scazuta,Giordano pozitiv Paraclinic:proteinurie<1g/24 h,leucociturie, Piurie,hematurie(macroscopica insotita de colica renala poate sugera necroza papilara in spec.la diabetici si la consumatori de analgezice),bacteriurie VSH crescut,leucocitoza,uree creat.VN Ecografie:rinichi cu dim.crescute,posibile obstructii, Prognostic:5-10%evolueaza spre PNC

Tratamentul PNA
Masuri generale:repaus,hidratare>2l/zi Dieta neiritanta fara condimente si alcool Tratament antiinfectios-initiat inainte de primirea rezultatelor antibiogramei cu antibiotice cu spectru larg care au concentratii urinare si renale crescute Tratament simptomatic analgezic si antipiretic Tratamentul factorilor predispozanti

Tratamentul antiinfectios in PNA

Parenteral-standard:Ampicilina cu Aminoglicozid -alternativ:Cefalosporine Per os:Trimethoprim-sulfamethoxazol, Amoxicilina,Cefalexin,Norfloxacin, Ciprofloxacin,Amoxicilin-Acid clavulanic Uroculturi la 7,15,30 zile apoi lunar 3-6 luni Tratament de consolidare:dupa sterilizarea urinilor ,timp de 3-4 saptamani cu chimioterapice:Cotrimoxazol,Nitrofurantoin

Litiaza renala
Definitie:prezenta de concretiuni solidecalculi-la nivelul parenchimului renal sau in caile urinare Predomina la B,incidenta 10-15% in populatia generala Unici/multipli Sediu:caliceal,bazinetal,coraliform,ureteral vezical Complicatii:obstructia,infectie

Litiaza renala-forme de manifestare

Latenta Manifesta:-durere -in flancuri:caliceala -severa,continua:pielon renal -colica:ureter -hematurie -infectie urinara -varsaturi Diagnostic dif:pielonefrite acute nelitiazice,necroza papilara,tuberculoza renala,GNA,tromboza venei renale,embolia arterei renale,tumori

Tratament
Medical:analgezice,antispastice,cura de diureza,tratarea infectiilor,prevenirea recurentelor, considerare pentru interventie chirurgicala Chirurgical:urgent-obstructie pe rinichi unic sau obstructie completa cu infectie intermediar-ureter obstructionat calcul imobil,calcul>5 mm,durere persistenta non-urgent:simptome cronice,durere,infectie,hematurie Prevenirea recidivelor:cura de diureza>2l/24h,reducerea aportului de Ca,in hiperoxalurie acesta nu trebuie redus pentru ca va creste absorbtia oxalatului,in hiperoxalurie reducerea aportului de spanac,rosii,cafea,cacao.In hiperuricozurie se reduc alimentele bogate in purine