Formulaire dexcursion et dautorisation parentale -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Informations propos de lactivit

Destination de lactivit Responsable de lactivit Date(s) Niveau(x) scolaire(s) Cot pour ltudiant ($) 0,00$ Cold Lake

Activit : BBSV Cold Lake

Jos Lapointe, cole Voyageur 13 dcembre 2012 7-8- 9-10-11-12e anne Chque au nom de : N/A Vivre une exprience culturelle francophone travers le Conseil scolaire Centre-Est Blessures associes la danse, arts martiaux, ultimate frisbee, football dans la neige, Zumba, yoga. Karen Chalmers-Beaulieu, Denise Paquette, Alain Mah, Catherine Genereux Chaussures dintrieur, bouteille eau, serviette, vtements pour les activits choisies. (tapis de yoga, vtements amples, chauds,)

Raison de lactivit Les risques de lactivit

Nombre daccompagnateurs quipement(s) obligatoire(s)

Mode de transport
Compagnie dautobus Heure et lieu de dpart/arrive Lieu de dpart Lieu darrive cole du Sommet cole du Sommet Heure Heure 9 h 00 20 h 30 Nom de la compagnie : Denis Martin

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Autorisation parentale
Note : Les parents ont lautorit ultime daccepter ou de refuser la participation de son enfant lactivit scolaire.

Nom de ltudiant (e)

Jautorise mon enfant participer lactivit scolaire mentionne ci-haut. Numro de tlphone o je peux tre contact lors de lactivit (en cas durgence) Information(s) utile(s) propos de mon enfant dordre mdical ou autre. Signature du ou des parent(s) : 20___ __________________________

Oui __ Non__

Date :_______________

Ce formulaire doit tre retourn au responsable avant cette date :12 dcembre 2012