ANEXO 1

Pgina 1 REANUDACIN DE ACTIVIDADES COMUNICACIN DE APERTURA PREVIA O de 2 DE UN CENTRO DE TRABAJO

MODELO COMUNICACIN DE APERTURA DE CENTRO DE TRABAJO (PARTE A)

Datos de la empresa De nueva creacin Ya existente Expediente n * N.I.F.

Nombre o razn social

Direccin Calle/Plaza C.P.

N. Bloque Esc. Piso Puerta

Provincia Municipio

Localidad

Telfono (fijo/mvil)

Correo electrnico

Actividad econmica (CNAE)

Entidad Gestora o Colaboradora de A.T. y E.P.

Datos del centro de trabajo De nueva creacin 1 Nombre Reanudacin de actividad 2

Cambio de actividad 3 Traslado 4

Direccin Calle/Plaza C.P. N. Bloque Esc. Piso Puerta

Provincia Municipio

Localidad

Actividad econmica (CNAE)

Telfono (fijo/mvil)

Fecha de iniciacin de la actividad del centro al que se refiere la presente comunicacin

N Inscripcin Seguridad Social

N. de trabajadores ocupados

Mujeres

Hombres

Total

Da Mes Ao Clase de centro de trabajo, taller, oficina, almacn (si se trata de centro mvil,
indicar su posible localizacin)

Superficie construida (m2)

Modalidad de organizacin preventiva Asuncin personal por el empresario

Contina en la pgina siguiente

Trabajador/es designado/s

Servicio de prevencin propio

Servicio de prevencin ajeno

ANEXO 1

Pgina 2 REANUDACIN DE ACTIVIDADES COMUNICACIN DE APERTURA PREVIA O de 2 DE UN CENTRO DE TRABAJO

Datos de produccin y/o almacenamiento del centro de trabajo Especificacin de la maquinaria y aparatos instalados

Potencia instalada (KW CV)

Si No

Realiza trabajos o actividades incluidas en el Anexo I del R.D. 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin (B.O.E: 31-1-1997)? En caso afirmativo, especificar trabajos, actividades, operaciones o agentes

Firma del Empresario o representante de la empresa

En

de

de