Quemados Valoración y Criterios de Actuación PDF

Quemados
Valoracin y criterios de actuacin
Quemados
Coordinador Dr. Ricardo Palao Domnech
QUEMADOS. VALORACIN Y CRITERIOS DE ACTUACIN Coordinador: Dr. Ricardo Palao Domnech 1. edicin 2009 de esta edicin: ICG Marge, SL Edita: Marge Medica Books - Valncia, 558, tico 2. - 08026 Barcelona (Espaa) www.marge.es - Tel. +34-932 449 130 - Fax +34-932 310 865 Director editorial: Hctor Soler Gestin editorial: Ana Soto, Laura Matos, Anna Palacios Produccin editorial: Estela Serrano, Miguel ngel Roig Colaboracin tcnica: Esther Solsona, Albert Roura Compaginacin: Mercedes Lara Impresin: Novoprint (Sant Andreu de la Barca, Barcelona)
ISBN: 978-84-92442-46-1 Depsito Legal: BReservados todos los derechos. Ninguna parte de esta edicin, incluido el diseo de la cubierta, puede ser reproducida, almacenada, transmitida, distribuida, utilizada, comunicada pblicamente o transformada mediante ningn medio o sistema, bien sea elctrico, qumico, mecnico, ptico, de grabacin o electrogrfico, sin la previa autorizacin escrita del editor, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a Cedro (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra.
ndice
Autores Introduccin Captulo 1. Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo y epidemiologa de las quemaduras Captulo 2. Atencin inicial prehospitalaria, criterios de derivacin y condiciones de traslado del paciente quemado Captulo 3. Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apsitos Captulo 4. Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo Captulo 5. Sustitutos cutneos
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Autores
Pablo A. Gmez Morell Mdico Adjunto Servicio de Ciruga Plstica y Quemados Hospital Universitari Vall dHebron Barcelona Ricardo Palao Domnech Mdico Adjunto Servicio de Ciruga Plstica y Quemados Hospital Universitari Vall dHebron Barcelona 17983rpd@comb.es
Oriol Vernetta Rubio Mdico Residente Servicio de Ciruga Plstica y Quemados Hospital Universitari Vall dHebron Barcelona
Introduccin
Dentro de los traumatismos que podemos sufrir las personas, las quemaduras son las que mayor repercusin fsica y psquica pueden ocasionarnos; sin olvidar que son la segunda causa de muerte accidental en los pases desarrollados. El dolor, las circunstancias en que se producen, la espectacularidad de las lesiones, la necesidad de curas locales, el tratamiento quirrgico y/o rehabilitador, el soporte nutricional, psicolgico y psiquitrico, junto con las posibles secuelas, bien sean fsicas o psquicas, han hecho que el tratamiento de estas lesiones, desde la dcada de 1960, cada vez ms, se aborde desde un enfoque multidisciplinar en las unidades de quemados. Como hemos dicho, las quemaduras no son una patologa infrecuente, aunque, en la mayora de casos son de poca importancia y no implican consecuencias trascendentes para el que las sufre, si bien pueden afectar a las actividades cotidianas, especialmente, cuando su tratamiento no se realiza de forma adecuada. Y es que cabe sealar que la mayora de quemaduras de espesor parcial (segundo grado superficial-profundo) son tratadas en nuestro sistema sanitario, de forma regular, por personal no especializado y que ejerce en un hospital general o en un rea bsica de salud, donde este tipo de heridas slo representa un pequeo porcentaje, con la consiguiente falta de experiencia que esto supone. Estas heridas presentan a da de hoy, en pleno siglo XXI, una gran confusin en los diferentes aspectos de su manejo; adems, en ocasiones, aparecen evoluciones trpidas, as como trastornos funcionales y cosmticos, que no son bien aceptados en nuestra sociedad. Por todo ello y con el fin de conseguir un mejor resultado en los pacientes, las quemaduras de espesor parcial deben ser adecuadamente tratadas en centros no especializados y referidas a las unidades de quemados en los casos que estn indicados. En contra de lo que pudiera parecer, el manejo de las quemaduras de espesor parcial y quemadu-
ras minor es un rea un poco olvidada en la literatura, y a pesar de los valiosos consejos presentes en varias publicaciones,1-4 no fue hasta el ao 2007, cuando un grupo de especialistas europeos desarroll un algoritmo de tratamiento que incluye una gua paso a paso para los no especialistas, con los principios actuales en la curacin de las quemaduras y la eleccin de apsitos.5 En vista de todo esto, el objetivo del manual que el lector tiene entre sus manos es dar una gua de actuacin en el manejo de las quemaduras (especialmente, las de espesor parcial minor) que pueda ser til al personal sanitario de hospitales sin unidad de quemados y al de reas bsicas de salud, teniendo en cuenta al personal de urgencias, cirujanos plsticos y generales, traumatlogos, dermatlogos, pediatras, geriatras y miembros de enfermera. Por otro lado, este manual ofrece al cirujano plstico una puesta al da especfica en el tratamiento de las quemaduras. Con esta voluntad, incidiremos en una serie de puntos bsicos como son: 1. fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo y epidemiologa; 2. quin debe ser trasladado, cmo y cundo a una unidad de quemados; 3. manejo de las quemaduras; 4. cuidados poscuracin de la quemadura: presoterapia y terapia con silicona; 5. sustitutos cutneos, aspecto bsico en el tratamiento actual y futuro de las quemaduras. Finalmente, queremos agradecer al Laboratorio Meda el apoyo ofrecido para que esta publicacin haya visto la luz y confiamos en que el lector halle temas de su inters, tanto por lo que se refiere a un mejor conocimiento del manejo del paciente quemado, como a la revisin de algunos captulos especficos.
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Introduccin
Bibliografa
1. Tompkins D, Rossi LA. Care of outpatiens burns. Burns 2004; 30: A7-9. 2. Hudspit J, Rayatt S. ABC of burns. First aid and treatment of minor burns. BMJ 2004; 328: 1487-489. 3. Allison K, Porter K. Consensus on the prehospital approach to burn patient management. Emerg Med J 2004; 21: 112-14. 4. Johnson R, Richard R. Partial-thickness burns: identification and management. Adv Skin Wound Care 2003; 16: 178-89. 5. Alsbjrn B, Palao R et al. Guidelines for the management of partial-thickness burns in a general hospital or community setting. Recommendations of a European working party. Burns 2007; 33: 155-60.
Quemados
Captulo 1
Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo y epidemiologa de las quemaduras

Dr. Ricardo Palao Domnech
1. La piel
Como sabemos, se trata del mayor rgano del cuerpo, representa cerca del 15 % del peso corporal y cubre, aproximadamente, una superficie de 1,7 m2 en el adulto; adems, es el mayor rgano del sistema inmunolgico. Por otro lado, la piel juega un papel fundamental en nuestra homeostasis mediante el mantenimiento de la temperatura corporal y el balance de fluidos, as como en la proteccin del medio interno frente a los peligros del entorno. Est compuesta por dos capas: una externa llamada epidermis (la cual est formada por queratinocitos en constante proceso de regeneracin; es avascular y cuenta con una alta capacidad de regeneracin) y una capa interna, conocida como dermis (que, a su vez, se divide en dos recubrimientos: uno superficial y delgado llamado papilar y uno grueso y profundo, llamado reticular). La dermis contiene clulas destinadas a realizar las principales funciones de la piel como son: los fibroblastos, los mastocitos y los macrfagos; adems, es rica en vasos sanguneos, terminaciones nerviosas y en ella se localizan los folculos pilosebceos, bsicos en el proceso de epitelizacin posquemadura. Esta capa interna es la que proporciona resistencia a la piel, debido a sus propiedades elsticas, pero, a diferencia de la epidermis, no se regenera. De esto podemos deducir, fcilmente, que la calidad de la cicatriz resultante tras una herida ser directamente proporcional a la afectacin de la dermis. Definicin del concepto quemadura: denominamos as a las lesiones producidas en los tejidos vivos por agentes fsicos, qumicos y, eventualmente, biolgicos, los cuales provocan alteraciones que varan desde el eritema a la destruccin de las estructuras afectadas.
2. Fisiopatologa local
El calor aplicado a nivel celular produce desnaturalizacin de las protenas y prdida de la integridad de la membrana plasmtica. La temperatura y la duracin del contacto tienen un efecto sinrgico tal que la necrosis celular tiene lugar tras un segundo de exposicin a 69 C o tras una hora a 45 C. Tras una quemadura, la necrosis se produce en el centro de la lesin y pierde severidad conforme se aleja. As, la descripcin de Jackson en 1953 de tres reas concntricas sigue vigente hoy en da (vase la figura 1). Se puede distinguir, por tanto: el rea central o de coagulacin (donde no hay clulas viables) y alrededor de la misma el rea de estasis (caracterizada por una mezcla de clulas viables y no viables, alteraciones en la microcirculacin con fenmenos de agregacin plaquetaria, depsitos de fibrina, microtrombos, etc.) que nos puede llevar a la isquemia. Esta segunda rea representa, por tanto, la zona de riesgo y puede evolucionar hacia la necrosis si se produce hipoperfusin, desecacin, edema e infeccin. Con un adecuado manejo local de la herida, estos cambios pueden ser reversibles;1 si bien,
Zona de hiperemia Zona de necrosis Zona de estasis
Figura 1. reas de afectacin cutnea tras una quemadura.
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en el gran quemado, deberamos aadir una correcta reposicin hidroelectroltica y una modulacin de la respuesta inflamatoria y metablica. La zona ms perifrica es el rea de hiperemia. Se caracteriza por presentar un dao celular mnimo, con clulas viables y fenmenos de vasodilatacin debidos a la accin de los mediadores locales de la inflamacin. Los tejidos de esta zona suelen recuperarse completamente, a menos que haya complicaciones como hipoperfusin severa o infecciones. Tras este repaso de la fisiopatologa local, se ha de valorar ms, si cabe, el adecuado manejo de las quemaduras y heridas en general, con el fin de evitar una evolucin local trpida.
Distinguiremos tres procesos en la fisiopatologa de la quemadura: shock posquemadura; respuesta inflamatoria; respuesta hipermetablica. Shock posquemadura. Inicialmente, tendremos la fase hipodinmica. La quemadura provoca extravasacin de plasma en s misma, as como en los tejidos circundantes, lo cual conllevar una serie de cambios hemodinmicos que incluirn: disminucin del gasto cardaco, del volumen plasmtico, de la diuresis, del flujo perifrico y de la liberacin de oxigeno; as como aumento de la resistencia vascular sistmica.3 El tratamiento inicial, al igual que en otros shock hipovolmicos, ser la rpida restauracin del volumen vascular y la preservacin de la perfusin tisular, con el fin de minimizar la isquemia tisular. En caso de no tratar adecuadamente la fase hipodinmica, pasaramos a la fase hiperdinmica donde nos encontraramos con una gran disminucin de la resistencia vascular sistmica, lo que comportara una inhabilidad patolgica de responder con vasoconstriccin a la hipovolemia, as como un gran aumento del gasto energtico, acompaado de una disminucin de la inmunidad. Todo ello, a su vez, provocar un gran aumento del gasto cardaco con un ligero incremento de la diuresis. El edema juega un papel fundamental en este proceso. Es generalizado cuando la quemadura afecta a ms del 25 % de la superficie corporal total y su formacin sigue un patrn bifsico: un inmediato y rpido aumento del contenido de agua (70-80 %) en el tejido quemado y un incremento gradual en todos los tejidos en las 12-24 horas, alcanzado su nivel mximo a las 24-48 horas postquemadura4 (vanse las figuras 2 y 3). Es importante destacar, tambin, el edema intracelular que se produce por la alteracin de la membrana celular con cambios en el potencial de membrana de -90 mV a -70 mV; la muerte celular ocurre a -60 mV. Este descenso en los potenciales de membrana se asocia con un aumento intracelular del sodio y una disfuncin orgnica. En resumen, podemos indicar que las causas del edema posquemadura son: aumento de la permeabilidad capilar; aumento de la presin hidrosttica en la microcirculacin;
3. Fisiopatologa sistmica
La quemadura es un traumatismo que produce una lesin por energa en diversas reas anatmicas con mayor o menor repercusin sistmica. Tras producirse una quemadura se desencadenan una serie de alteraciones, unas a nivel local, ya comentadas, y otras a nivel sistmico cuando la superficie afectada es superior al 25-30 % de la superficie corporal total, independientemente de la profundidad de la misma. Veremos una alteracin de los fluidos y electrolitos, cambios metablicos, contaminacin bacteriana de los tejidos y, finalmente, complicaciones de rganos vitales. Hoy en da, est plenamente reconocido que el shock posquemadura es un complejo proceso de disfuncin cardiovascular que no es fcil o completamente reparado por la reposicin de lquidos. La lesin tisular genera una respuesta inflamatoria e hipermetablica generalizada, se producen cambios antignicos con hiperproduccin de mediadores qumicos (citoquinas, interleukinas, histamina, bradiquinina, etc.), as como activacin de leucocitos.2 Adems, algunas hormonas y otros factores mediadores de la funcin cardiovascular (adrenalina, noradrenalina, vasopresina, etc.) estn elevados tras la quemadura. Ante esto slo hay dos posibilidades: la regeneracin del proceso o la evolucin hacia el fallo multiorgnico. En el paciente quemado, la fuente de todas estas alteraciones es la propia quemadura; por tanto, la escisin temprana de la misma conllevar una mejora de la supervivencia y una disminucin de la morbilidad.
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importante descenso de la presin hidrosttica intersticial; relativo aumento de la presin onctica intersticial. Respuesta inflamatoria. Los pacientes quemados, con o sin inhalacin de humos, presentan un cuadro clnico producido por una inflamacin sistmica. En la respuesta inflamatoria aguda reproducen una serie de cambios (aumento de la permeabilidad vascular, activacin y migracin de los leucocitos, fagocitosis y liberacin de metabolitos, etc.) que pueden ser neutralizados por la propia proteccin de la inflamacin o bien derivar al dao tisular por la misma agresin del proceso inflamatorio. Para describir los signos y sntomas de esta situacin se introdujo el trmino sndrome inflamatorio sistmico (SIRS). El SIRS incluye un rango de severidad que abarca desde la presencia de taquicardia, taquipnea, fiebre, leucocitosis e hipotensin refractaria hasta, en sus formas ms severas, la aparicin del sndrome de disfuncin multiorgnica (MODS) y la muerte. El trmino SIRS fue introducido en 1992 como resultado de una conferencia consenso del Colegio Americano de Cirujanos Torcicos y la Asociacin Americana de Medicina Intensiva para describir el proceso inflamatorio sistmico, independientemente de su causa.5 Los signos clnicos aparecen en pacientes con cuadros como sepsis, shock, traumas importantes, quemaduras y pancreatitis. El diagnstico de SIRS se realiza cuando existen dos o ms de estos signos clnicos: temperatura > 38 C o < 36 C; frecuencia cardaca > 90 latidos/minuto; frecuencia respiratoria > 20/minuto o pCO2 < 32 mm Hg; leucocitos > 12.000/l o < 4.000/l. Diferentes estudios han demostrado que la persistencia de criterios de SIRS durante ms de tres das evolucionar mucho peor6 en pacientes quemados y traumticos. El hecho fisiopatolgico fundamental es el dao tisular que puede resultar de la lesin directa del trauma o de la lesin celular inducida por los mediadores de la isquemia-reperfusin como los radicales libres del O2. El trauma-
Figuras 2 y 3. Quemadura facial al ingreso. Edema a las 48 horas.
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Agresin (quemadura, sepsis, trauma, shock, pancreatitis) Respuesta inflamatoria local (fisiolgica) (mecanismos de feedback intactos respuesta limitada) Dependiendo del grado y la duracin de la agresin Crculo vicioso Respuesta inflamatoria sistmica (patolgica) (fallo de los mecanismos feedback respuesta ilimitada) Crculo vicioso
1. Incremento permeabilidad Hipoxia 3. Hipermetabolismo Dao celular Fallo barrera intestinal Disfuncin orgnica Fallo orgnico Fallo multiorgnico Tabla 1. Fisiopatologa sistmica de las quemaduras.
2. Fallo microcirculacin
4. Hipercoagulabilidad
Fallo barrera pulmonar
tismo produce un incremento de la perfusin local y una liberacin aguda de las citoquinas favorecedoras de la inflamacin como son el factor- de necrosis tumoral y las interleukinas IL-1 e IL-6. Estas citoquinas atraen monocitos y neutrfilos polimorfonucleares al rea afectada, al tiempo que son estimuladas a abandonar el espacio intravascular y a dirigirse al espacio intersticial, donde segregarn enzimas proteolticas y radicales libres de O2 que fagocitarn y digerirn bacterias y tejidos necrticos con el fin de iniciar el proceso de regeneracin. Si se trata de un traumatismo o de una quemadura severa, se liberar una mayor cantidad de citoquinas, lo que inducir un SIRS. A su vez, para protegerse de una excesiva respuesta inflamatoria que le sea perjudicial, el organismo desencadenar una respuesta antiinflamatoria mediante la liberacin de mediadores como la IL-10 y el TGF. Sin embargo, este estado antiinflamatorio puede llevarnos a una situacin de inmunosupresin que predisponga al paciente a infecciones oportunistas y, finalmente, a la sepsis.
Un efecto local de esta reaccin es la posible afectacin del tejido sano por el ataque inmunolgico. En tal caso se desencadenar un mecanismo de feedback para detener el ataque (vase la tabla 1 de Herndon D. Total Burn Care 1996. Chapter 19, Pathophisiology of the systemic inflammatory response syndrome). Cuando esto ocurre, y los mecanismos de inflamacin escapan al control local, todo el organismo entra en una respuesta inflamatoria sistmica. El SIRS representa un fallo de los mecanismos del feedback. En la respuesta inflamatoria sistmica, y por efecto de los mediadores de la inflamacin, se produce: aumento de la permeabilidad celular; fallo de la microcirculacin (vasodilatacin, aumento de shunts); hipermetabolismo; hipercoagulabilidad. Todo esto favorece la hipoxia celular, el dao celular, el fallo orgnico y, si no se detiene, la muerte. Adems, el SIRS puede irse manteniendo y
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potenciando por la implicacin del pulmn y el intestino, ya que el aumento de permeabilidad epitelial en ambos rganos provoca la translocacin bacteriana de la flora existente.7 Los principales mediadores de la inflamacin que se liberan y desencadenan el SIRS son: Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina). Radicales libres de O2 (O2, H2O2, OH): daan el endotelio vascular y aumentan la permeabilidad. Histamina: aumenta la permeabilidad capilar. Prostaglandinas: producen vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar. PAF (factor de agregacin plaquetaria): aumenta la permeabilidad capilar. Quininas-bradiquininas: aumentan la permeabilidad venosa. Citoquinas: IL-6 (su presencia indica peor pronstico); IFN- (interfern ), aumenta la respuesta inflamatoria aguda. Su bloqueo consigue disminuir, significativamente, los efectos inflamatorios nocivos inducidos por las endotoxinas bacterianas. Respuesta hipermetablica. Los pacientes con quemaduras severas presentan una respuesta hipermetablica superior a cualquier otra enfermedad o proceso traumtico. Quemaduras superiores al 40 % de la SCT incrementarn la respuesta metablica entre un 80 y un 200 %, lo que implica un dficit de nitrgeno de hasta 30 g/da.8 En las primeras 72 horas habr una disminucin de la respuesta para pasar, seguidamente, a una fase hipermetablica que durar ms de nueve meses tras la quemadura. Esta etapa se caracteriza por: aumento del gasto cardaco; aumento de la produccin de ATP a travs de la neoglucognesis, lo cual implica a su vez: aumento del consumo de oxgeno y glucosa; liplisis; protelisis; aumento de la temperatura. La intensidad de la respuesta depender de la extensin de la quemadura, del peso corporal del paciente en el momento del ingreso y del espacio de tiempo transcurrido entre la quemadura y la escisin de la
misma. Adems, la presencia de infeccin ser una dificultad importante en la recuperacin de la salud. 9 Todo este metabolismo redundante, y la subsiguiente prdida de protenas corporales, provoca un descenso de las defensas inmunitarias, de la capacidad de curacin de las heridas y lleva a la extenuacin del organismo. Este estado se manifiesta, clnicamente, en la prdida de la composicin corporal y en la aparicin de una importante atrofia muscular que, a su vez, retarda la rehabilitacin de los pacientes.9 La causa de esta respuesta hipermetablica es desconocida; sin embargo, diferentes mediadores, ya comentados anteriormente (PAF, IL-1, IL-6, TGF, etc.) estn implicados en la regulacin de esta respuesta.10 Para la modulacin de este hipermetabolismo actuaremos en diferentes aspectos: a nivel ambiental (evitando las prdidas de calor y elevando la temperatura ambiental a 33 C);11 nutricional (mediante la instauracin de alimentacin enteral o parenteral, hipercalrica e hiperproteica); ciruga precoz con escisin de las quemaduras y cobertura temporal o definitiva de las mismas. La fisiopatologa de las quemaduras elctricas merece un comentario aparte, sobre todo aquellas que son ocasionadas por el alto voltaje. Por lo que se refiere a la quemadura cutnea, se asocia con lesiones de los tejidos profundos subyacentes debido al paso de la corriente y al calor que sta genera en funcin de la resistencia de los tejidos al paso de la misma, semejando una lesin por aplastamiento.12 La resistencia al paso de corriente variar en funcin del tejido, la existencia de sudor, el grosor de la piel, etctera. La quemadura elctrica por alto voltaje puede presentar tres tipos de lesiones: 1. la producida por el propio flujo de corriente; 2. arco voltaico, por el arco elctrico generado por el paso de corriente de la fuente a un objeto; 3. quemaduras trmicas por llama al encenderse las ropas o el entorno donde tiene lugar el accidente.
4. Diagnstico y clnica
La quemadura puede afectar a una o ambas capas de la piel y puede extenderse a la grasa subcutnea, al msculo e incluso afectar a estructuras seas.13
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En el diagnstico de una quemadura hay que tener presentes tres elementos fundamentales: profundidad, extensin y localizacin. El conjunto de estos elementos nos determinar en gran medida, junto con otros parmetros, el pronstico de la misma. Segn la profundidad de las heridas podemos clasificar las quemaduras de la siguiente forma: eritema (primer grado, I); drmicas superficiales (segundo grado superficial, IIa); drmicas profundas (segundo grado profundo, IIb); espesor total (tercer grado, III). El eritema o quemadura de primer grado es la tpica lesin por exposicin solar y, clnicamente, se caracteriza por enrojecimiento cutneo sin que aparezcan flictenas o ampollas (ya que no hay prdida de la integridad cutnea al estar slo afectada la epidermis), si bien es muy doloroso (vase la figura 4). Nunca se contabilizar al calcular la exten-
sin de la superficie quemada. En tres o cuatro das, la epidermis muerta se desprender y ser reemplazada por queratinocitos regenerados. En las quemaduras drmicas superficiales o de segundo grado superficial, la lesin alcanza la dermis papilar, lo cual se manifestar, clnicamente, de forma caracterstica, con la presencia de flictenas, lecho hipermico y exudativo. Todo ello es indicativo de una buena perfusin vascular e hiperestesia local (vanse las figuras 5, 6 y 7). Dichas lesiones epitelizan, espontneamente, antes de los doce o catorce das a expensas de las clulas epiteliales existentes en los anejos cutneos (folculos pilosebceos y glndulas sudorparas) de la dermis profunda. Por lo tanto, a menos que haya una complicacin local (infeccin), curarn con una apropiada cura local, sin riesgo de cicatrices patolgicas y sin necesidad de ser tratadas quirrgicamente. En las quemaduras drmicas profundas o de segundo grado profundo, la lesin alcanza la dermis reticular. Clnicamente, no aparecen flictenas, el lecho de la quemadura es plido, rosceo y seco, lo que nos indica que hay una mala perfusin vascular. El paciente refiere sensacin de malestar y presin ms que de dolor (vase la figura 8). En estos casos, la capacidad de regeneracin a partir de la propia lesin es mucho menor, debido a la afectacin de capas profundas de la dermis, con lo que la reepitelizacin espontnea se retrasar ms all de los veintin das. Esto conlleva una serie de riesgos, como el de infeccin local, desarrollo de cicatrices patolgicas o bridas cicatriciales, que hacen recomendable el tratamiento quirrgico de la quemadura, mediante escisin y cobertura con autoinjertos.
Figura 4. Eritema solar.
Figura 5. Flictena en quemadura drmica superficial.
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C A B
Figura 8. Quemadura drmica profunda (a), intermedia (b) y superficial (c).
Figuras 6 y 7. Quemadura drmica superficial. Limpieza de esfacelos.
Finalmente, hemos de valorar las quemaduras de espesor total o tercer grado. En ellas, toda la dermis est afectada y, en ocasiones, tambin, el tejido celular subcutneo y los planos musculares (vase la figura 9). En estos casos, no hay posibilidad de reepitelizacin desde el lecho de la herida. Clnicamente se aprecia un lecho seco, blanco-amarillento, con aspecto de cuero y, en algunas ocasiones, con la presencia de vasos trombosados. Existe una anestesia en toda la zona por la completa destruccin de las terminaciones nerviosas. Por todo esto, es inevitable la escisin e injerto de las mismas lo antes posible, de cara a acelerar el proceso de recuperacin del paciente y prevenir la infeccin y la cicatrizacin hipertrfica.
A caballo entre estos dos grados, hay un grupo importante de quemaduras que son, quiz, las ms difciles de tratar. Se trata de las drmicas indeterminadas. Su importancia radica en que, dependiendo del cuidado local que realicemos, evolucionarn hacia la epitelizacin o precisarn tratamiento quirrgico, con la trascendencia que ello supone para el paciente. Clnicamente, pueden presentar flictenas, muchas veces rotas, lecho rojo plido y ligera hiperestesia. Con un adecuado tratamiento tpico y reposo del rea lesionada, epitelizarn, espontneamente, en un tiempo de catorce a veintin das sin necesidad de tratamiento quirrgico. Ahora bien, si la evolucin no es correcta, estas quemaduras se comportarn como drmicas profundas. La evaluacin inicial realizada por un cirujano experto acerca de si una quemadura drmica curar en tres semanas slo es acertada entre el 50-70 % de los casos.14
Figura 9. Quemadura de espesor total en el centro y drmica profunda en la periferia.
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9% 1% Frontal 18 % 9% Dorsal 18 % 9%
rea corporal. Cuerpo del adulto Brazo Cabeza Cuello Pierna

18 %
Porcentaje 9% 9% 1% 18 % 18 % 18 % Porcentaje 9% 18 % 14 % 18 % 18 %
Tronco anterior Tronco posterior
18 %
18 % 9%
Frontal 18 % Dorsal 18 %
9%
rea corporal. Cuerpo del nio Brazo Cabeza y cuello
14 %
14 %
Pierna Tronco anterior Tronco posterior
Figura 10. Regla de los 9 calculada segn la edad.
Adems del aspecto local y la sensibilidad al pinchazo, en la actualidad podemos realizar un mejor diagnstico de la quemadura con el uso del lser-doppler, el cual nos mide el flujo vascular existente en la lesin. Esta prueba diagnstica se debe realizar entre el segundo y el quinto da posquemadura, habiendo demostrado una alta fiabilidad (95 % de acierto).15 El disponer de este sistema nos orientar en gran medida a la hora de decidir el tratamiento, bien sea conservador con curas locales, bien sea quirrgico. Para el clculo de la extensin de una quemadura podemos utilizar distintas reglas: Regla de los 9: ciertas reas del cuerpo como la cabeza, el cuello y las extremidades superiores representan el 9 % de la superficie corporal total (SCT); el trax, la espalda y cada una de las extremidades inferiores, el 18 %; por lo que respecta a los genitales, stos suponen el 1 % (vase la figura 10). Los valores son algo diferentes en los nios por las diferencias de tamao respecto al adulto. Regla del 1: la palma de la mano del paciente equivale al 1 % de su superficie corporal total. Tablas especficas: son las que se utilizan en las unidades de quemados y en nios (tablas de Lund y Browder).
4.1 Clnica sistmica En la clnica sistmica de las quemaduras distinguiremos dos fases: la aguda, que corresponde a las primeras 72 horas posquemadura, y la subaguda, que atae al periodo de tiempo posterior al tercer da. 4.2 Fase aguda Se caracteriza por cambios hemodinmicos que se pueden resumir en: Shock: en todo paciente con quemaduras extensas, a partir de un 20-30 % SCT, se va a producir un aumento generalizado de la permeabilidad capilar, con la consecuente extravasacin de plasma, protenas y electrolitos. Todo ello originar una disminucin del volumen plasmtico y del gasto cardaco que, a su vez, producir una disminucin del flujo hepato-renal (oliguria), as como del flujo del intestino delgado. El cuadro de shock producir una anoxia tisular, sin acompaarse de una disminucin de las cifras de tensin arterial al producirse una importante vasoconstriccin perifrica. Por ello, las cifras de tensin arterial son poco valorables en el tratamiento en la fase aguda y nos hemos de guiar, fundamentalmente, por las cifras de diuresis, que son expresin del flujo renal.
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La disminucin del volumen plasmtico nos dar una elevacin importante en el hematocrito. Hay una excrecin acelerada de nitrgeno, por protelisis. Frente a la agresin se produce una respuesta endocrina consistente en un aumento de la produccin de adrenalina, ACTH y cortisona, todo lo cual va a producir un cuadro de hiperglucemia. Hay una alteracin de la funcin cardaca como consecuencia de la anoxia, la acidosis, la hiperpotasemia y de factores bioqumicos como sustancias (quininas) depresoras del miocardio. Puede existir, tambin, una alteracin de la funcin respiratoria por pulmn de shock, por la inhalacin de gases txicos en el incendio o por exceso en la fluidoterapia. Tambin se puede producir una alteracin de la funcin heptica y de la renal cuya mxima expresin es el fracaso renal agudo (FRA) de origen prerrenal al ser insuficiente la fluidoterapia en la reanimacin del quemado. Prdida de plasma: como consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar, no slo en el rea quemada sino de una forma generalizada, se va a producir una extravasacin hacia el espacio intersticial de agua, electrolitos y protenas, con una prdida importante de plasma y con la aparicin de un importante edema. Prdida de eritrocitos: se va a producir una destruccin de hemates en el rea quemada pero, tambin, una hemlisis por aumento de la fragilidad capilar y una retencin de los propios hemates a nivel de los capilares. Todo ello produce una disminucin relativa y absoluta de hemates, pero dicha anemia inicial se va a ver enmascarada por el aumento del hematocrito por la hemoconcentracin consecuencia de la prdida de plasma. Edema: ya hemos comentado las bases fisiopatolgicas de su aparicin. El edema no slo tiene lugar en el rea quemada sino, tambin, a distancia, y produce importantes alteraciones hidroelectrolticas. En l quedan secuestradas abundantes protenas, as como cantidades importantes de sodio (ya que los quemados son como una esponja ante este mineral), lo cual producir un cuadro inicial de hipoproteinemia e hiponatremia.
Por la destruccin de tejidos y hemates se va a producir, adems, un cuadro de hiperkalemia. 4.3 Fase subaguda Es la que se inicia a partir de las 72 horas posquemadura y se caracteriza por: Diuresis: la reabsorcin del edema a partir del cuarto o quinto da va a producir un aumento de la diuresis y del gasto cardaco, as como una movilizacin del sodio. Existe en esta fase un riesgo potencial de edema agudo de pulmn por sobrecarga hdrica. Anemia refractaria: el cuadro de anemia se debe al aumento de la fragilidad por continuas prdidas durante las curas y la ciruga, por la expansin del lecho capilar en las reas de granulacin y, eventualmente, por los elevados niveles iniciales de COHb (carboxihemoglobina). Se da un cuadro de hipocroma y microcitosis, siguiendo a la hemlisis inicial. Existe la necesidad de incrementar el aporte de hierro y protenas para la regeneracin de eritrocitos. Hipermetabolismo: hay un incremento generalizado de toda la actividad celular y bioqumica. Se producen importantes prdidas de calor en la evaporizacin del agua a travs de las quemaduras; los grandes quemados necesitan unas 3.000-4.000 kcal/da. Desequilibrio nitrogenado: el paciente con quemaduras extensas presenta un importante aumento del catabolismo proteico o nitrogenado. Hay un catabolismo tisular con prdida de protenas musculares por neoglucognesis; tambin aparecen prdidas de protenas a travs del tejido de granulacin de las heridas y puede presentarse una disminucin de la ingesta oral por anorexia. A todo lo anterior, cabe aadir un aumento en el anabolismo proteico o nitrogenado para la reparacin tisular. Por todo ello se va a producir, inicialmente, un balance nitrogenado negativo (es decir se consumen ms protenas de las que se forman); dicho balance negativo persistir hasta el cierre de la herida o hasta que se consiga aportar suficiente cantidad de protenas para
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compensar las prdidas. Al positivizarse el balance nitrogenado se acelera el proceso de curacin. Estos cambios cuantitativos y cualitativos del metabolismo proteico no slo afectan al ritmo de curacin de las heridas sino tambin a la respuesta inmune, siendo una de las causas del cuadro de inmunosupresin de los quemados. Desorden del metabolismo de las grasas: hay un aumento de la oxidacin de las mismas como respuesta al trauma, lo cual es un factor importante en la prdida de peso. Alteraciones del metabolismo de las vitaminas: hay un incremento en las necesidades de vitamina C, tiamina, riboflavina, etctera, y un deficiente ingreso por la anorexia. Cambios seos y articulares: puede haber alteraciones limitadas a los huesos (osteomielitis, osteoporosis, fracturas patolgicas, etc.), o bien presentarse en las estructuras pericapsulares (calcificaciones, osteofitos); tambin hay modificaciones en las articulaciones (artritis spticas, anquilosis, luxaciones, etc.); cambios por contractura muscular (malposicin de articulaciones, escoliosis, etc.), anomalas en el crecimiento y amputaciones. Alteraciones endocrinas: se produce una disminucin de la funcin gonadal, un posible agotamiento adrenal, un riesgo de lcera de Curling por estrs y otras alteraciones endocrinas. Desequilibrio electroltico: hay un incremento en las necesidades de potasio y calcio por los procesos curativos; una prdida de potasio, sodio y calcio a travs del tejido de granulacin, y deficientes ingresos. Alteraciones circulatorias: hay una disminucin del volumen sanguneo. Una disminucin de la presin onctica por hipoproteinemia. Una tendencia a la trombosis venosa por hiperprotrombinemia, aumento del fibringeno y encamamiento prolongado. Puede haber complicaciones de las enfermedades renales o cardacas preexistentes. Prdida de las funciones de la piel: hay una disminucin de la proteccin contra la invasin de grmenes con un riesgo importante de infeccin. Tambin se pierde la proteccin mecnica frente a los traumatismos fsicos y qumicos.
Se pierde la capacidad de una correcta termorregulacin as como el control de la evaporacin con una perdida excesiva de agua. Se pierde, tambin, la funcin de la piel como elemento de unin sensorial entre el sistema nervioso central y el entorno.
5. Mecanismo
El mecanismo de produccin de las quemaduras puede ser por: 1. Escaldadura: son las producidas por lquidos calientes. Es el principal mecanismo de quemadura en nios y adultos. 2. Llama, el mecanismo es la accin directa de las llamas del fuego. Son las siguientes en frecuencia. 3. Contacto: cuando la piel toca slidos calientes como el tubo de escape de las motos, el horno de la cocina, etctera. 4. Elctricas: debido al paso de corriente elctrica, bien de alta tensin (> 1.000 voltios), o bien de baja tensin (< 1.000 voltios).Tambin se incluyen en este mecanismo las producidas por una deflagracin elctrica (fogonazo), a pesar de que no hay paso de corriente elctrica y fisiopatolgicamente se comporta como una quemadura trmica. En las quemaduras producidas por alto voltaje, las lesiones locales acostumbran a ser muy importantes, siendo preciso, en muchos casos, amputar las extremidades afectadas por el paso de la corriente, pudiendo, asimismo, producir lesiones en otros rganos. 5. Qumicas: son producidas por agentes qumicos, que se pueden clasificar en cidos, bases, compuestos orgnicos e inorgnicos. Acostumbran a ser ms graves a nivel local que el resto de quemaduras estudiadas y precisan tratamiento quirrgico en un porcentaje ms elevado. Segn sea el producto qumico involucrado tambin se pueden presentar alteraciones de tipo sistmico (como la hipocalcemia en las lesiones ocasionadas por el cido fluorhdrico). 6. Radiacin: son las producidas por una fuente de radiacin (ionizantes, calricas, etc.) como las solares, radiactivas o las producidas por un brasero.
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6. Epidemiologa
Las quemaduras son consecuencia, fundamentalmente, de accidentes domsticos (55-60 %), laborales (15-20 %) y, en mucho menor grado, son debidas a accidentes de trfico, autoagresin y agre-
sin de otras personas. En Catalua se atienden unas 100-150 quemaduras/100.000 habitantes/ ao, de las cuales unas 2.000 son tratadas en la Unidad de Quemados del Hospital Universitari Vall dHebron de Barcelona; 550-600 de estos pacientes requieren ingresar en la misma.
Bibliografa
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Captulo 2
Atencin inicial prehospitalaria, criterios de derivacin y condiciones de traslado del paciente quemado
1. Introduccin
En las ltimas dcadas, los avances en el manejo de accidentados han mejorado la supervivencia y reducido la morbilidad en el paciente traumtico y los grandes quemados. El tratamiento integral de estos ltimos se ha concentrado en las llamadas unidades de quemados donde, de forma monotemtica, se trata este complejo traumatismo. Su coste econmico es elevado y, siendo los recursos limitados, cada unidad se concibe como centro de referencia de un rea geogrfica ms o menos extensa. En estos momentos, en Espaa hay once unidades de quemados. Adems, contamos con varios servicios de ciruga plstica donde se atiende a pacientes con esta patologa hasta un 15 % de SCT. Est demostrado que uno de los factores que ms influye en la disminucin de la morbimortalidad del paciente quemado es la rapidez en el inicio de un tratamiento adecuado. Por tanto, cabe destacar que de poco servira disponer de unidades punteras en tecnologa y preparacin para el tratamiento de quemaduras si la atencin que recibiera el paciente fuera tarda o tuviera lugar en malas condiciones. Para que el sistema funcione correctamente deben estructurarse una serie de actuaciones prehospitalarias que garanticen la atencin del paciente quemado tanto en el lugar del accidente y durante su transporte como, en caso de ser necesario, en un hospital hasta que sea posible su traslado al centro de referencia. Es responsabilidad de las administraciones generar los recursos suficientes para garantizar una cobertura ptima desde todos los ngulos necesarios: logstica, medios materiales y personal capacitado para el tratamiento de quemados.
2. Atencin inicial prehospitalaria

La primera responsabilidad del equipo de emergencias es evitar conductas de riesgo; en segundo lugar,
su prioridad ser identificar a las vctimas, as como garantizar su rescate y puesta a salvo lo ms lejos posible del lugar del suceso, con el fin de que pueda procederse a la atencin sanitaria por parte del personal desplazado.1 De forma sistematizada se deben tomar una serie de precauciones, como llevar guantes, mascarillas y gafas, con el fin de prevenir el contacto con sangre o fluidos corporales.2 En lo referente al paciente, se debe retirar toda la ropa daada, evitando, de este modo, una lesin mayor; as como todos los anillos, relojes, joyera y cinturones, ya que pueden retener calor y producir un efecto torniquete a nivel digital con el consiguiente compromiso vascular.3 A nivel local, actuaremos enfriando la zona quemada con lo que dispongamos en aquel momento; puede ser agua, suero fisiolgico o bien hidrogeles. El rpido enfriamiento puede reducir la profundidad de la quemadura y disminuir el dolor. No obstante, debemos ser cuidadosos con las medidas escogidas, ya que si se produjera un enfriamiento a nivel global del paciente podra provocar hipotermia con fibrilacin ventricular o asistolia (de ah que, hoy en da, los servicios de emergencia utilicen, preferentemente, hidrogeles). En cualquier caso, evitaremos utilizar hielo, ya que puede daar ms a la piel o provocar hipotermia. En caso de que el mecanismo sea un agente qumico, adems de lo dicho anteriormente, continuaremos con la irrigacin con agua de forma continua sobre el rea afectada hasta llegar a un centro hospitalario. No se deben utilizar neutralizantes contra los agentes qumicos debido a la generacin de calor, lo cual puede generar un mayor dao tisular. Slo est indicado, en caso de disponer, el uso de productos anfteros como Diphoterine. Si nos hallamos ante una vctima por corriente elctrica, debemos desconectar dicha corriente para retirarla de la fuente; si esto no es posible, utilizaremos algn material que no sea conductor con el objetivo mencionado de separarla de la fuente.4
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Con el fin de sistematizar, dividiremos la atencin mdica inicial del quemado en: valoracin primaria; valoracin secundaria. La valoracin mdica primaria pasa por considerar que todo paciente quemado es, potencialmente, un paciente politraumatizado, ya que la quemadura es consecuencia de un suceso accidental que puede haber causado tambin otro tipo de lesiones tan importantes o ms, incluso, que la propia quemadura. Por lo tanto, la primera actuacin pasa por identificar y descartar aquellos problemas que puedan comprometer de forma inmediata la vida del paciente. Esto se ha estandarizado en la aplicacin del llamado ABC de la reanimacin, asegurando una va area permeable y garantizando una adecuada funcin ventilatoria y cardiocirculatoria. La exposicin a gases calientes y humo procedente de la combustin de diferentes materiales puede daar el tracto respiratorio. Esto podra derivar en la formacin de un edema que llegara a obstruir la va area. Inicialmente, se debe administrar oxgeno humidificado al 100 % a todos los pacientes sin signos de distrs respiratorio. La obstruccin de las vas areas superiores se puede desarrollar rpidamente, por lo que, en caso de sospecha de afectacin de las mismas por humo o gases, se debe monitorizar de forma continua el estado respiratorio para valorar la necesidad de soporte ventilatorio. La intubacin endotraqueal se debe hacer antes de que el edema oblitere la va area.2 Aleteo nasal, estridor larngeo, aumento de la frecuencia respiratoria, quemaduras torcicas circunferenciales de espesor total son algunos de los sntomas que nos harn sospechar que hay afectacin de la va area. La presin arterial no es el mejor mtodo para monitorizar un paciente con quemaduras extensas debido a los cambios fisiopatolgicos que acompaan estas lesiones. El control del pulso nos puede ayudar ms en la monitorizacin de la resucitacin hdrica. Si las quemaduras se han producido a consecuencia de una explosin o accidente de trfico, hemos de tener presente la posibilidad de lesiones a nivel de la mdula espinal. Por ello, procederemos a la inmovilizacin cervical y a la estabilizacin
de la espalda antes de ejercer cualquier desplazamiento del paciente. Asimismo, debemos descartar la presencia de sangrado agudo, tanto a nivel abdominal como de las extremidades. En la valoracin mdica secundaria, una vez aseguradas las constantes vitales del paciente, realizaremos una rpida anamnesis y una exploracin fsica ms pormenorizada para acabar de identificar el resto de traumatismos y de patologas de base asociadas. Se colocar una va endovenosa por la cual se administrarn lquidos, preferentemente Ringer Lactato, a un ritmo de 500 ml/hora en el adulto y 250 ml/hora en nios de cinco aos en adelante; en menores de esta edad no se recomiendan vas endovenosas.3 Esta va tambin nos permitir la administracin de analgsicos a dosis suficientes para controlar el dolor. Se evitar la administracin va intramuscular o subcutnea por la impredecible absorcin. Asimismo, evitaremos administrar antibiticos. Es entonces cuando debemos valorar las quemaduras (localizacin, profundidad y extensin) y conocer el verdadero alcance de las lesiones; de tal modo que podremos iniciar el tratamiento adecuado para estabilizar al paciente y permitir su traslado con garantas. A nivel local, slo se requerir proteger las heridas del entorno con un vendaje o sbana trmica. Hoy en da, los hidrogeles cumplen, perfectamente, esta funcin; adems, proporcionan enfriamiento de la herida, alivio del dolor, as como una reduccin de la prdida de calor durante el transporte, evitando, de este modo, la hipotermia. Evitaremos colocar cremas y apsitos que, posteriormente, puedan dificultar la valoracin de las quemaduras. Adems de la extensin, localizacin y profundidad de las quemaduras (con frecuencia sobredimensionadas si no se est versado en el tema) debemos valorar otros factores pronstico como son: la edad del paciente, las reas afectadas por la quemadura, la existencia de otras enfermedades de base, la presencia de traumatismos asociados y, por supuesto, la causa de la quemadura. Cuando existen mltiples vctimas, el caos puede dificultar nuestras acciones, por ello, en este contexto toma gran importancia el concepto de triage o de seleccin, con el fin de optimizar recursos y poder asegurar a cada lesionado el tratamiento ms adecuado.
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El triage debe hacerse, en el mismo lugar del suceso, por una persona capacitada y con experiencia suficiente para decidir en base al pronstico del individuo, evacuando primero al que ms posibilidades tiene de sobrevivir.
5. 6. 7. 8. 9. 10.
3. Criterios de traslado a una unidad de quemados

La Asociacin de Quemados Americana (ABA) ha establecido unos criterios de gravedad para decidir el traslado a una unidad especializada. En base a estos puntos, hemos elaborado una gua para orientar a los profesionales de la emergencia mdica y de los centros hospitalarios, aunque siempre ser el profesional implicado el que, en ltima instancia, deber decidir. Consideramos que deberan derivarse a una unidad de quemados los siguientes afectados:3 1. cualquier paciente con quemaduras de segundo y tercer grado > 15 %; 2. nios < 10 aos o adultos > 50 aos con quemaduras de segundo y tercer grado > 10 %; 3. quemaduras de tercer grado 5 %, independientemente de la edad del afectado; 4. quemaduras de segundo y tercer grado (independientemente de su extensin) que afecten a reas importantes desde un punto de vista funcional y/o cosmtico: cara,
11.
manos, pies, genitales, perineo y articulaciones mayores; todas las quemaduras circulares; todas las quemaduras elctricas, incluido el fogonazo; todas las quemaduras qumicas; quemaduras con inhalacin de humos; quemaduras con traumatismo asociado; lesiones menores en pacientes con patologa de base que pueda afectar negativamente a la evolucin y al tratamiento de la quemadura; hospitales sin personal o equipamiento cualificado para el cuidado de nios quemados crticos.
4. El transporte del paciente quemado

Antes de trasladar a un paciente quemado y, eventualmente, politraumatizado a la unidad de quemados debemos estabilizarlo. El tiempo crtico es el invertido en llevar hasta el lugar del accidente la atencin mdica adecuada al afectado y no lo que tardemos en que ste ingrese en la unidad de quemados! El quemado tolera bien, en general, un traslado durante las primeras 24 horas desde el accidente, sobre todo si el viaje no excede de los sesenta minutos. Pasado este tiempo es mejor posponer el traslado hasta despus del tercer da, cuando se haya resuelto la fase aguda de reanimacin hdrica. Es necesaria una buena comunicacin entre el personal sanitario de origen y el de destino. En origen se informar sobre el estado del paciente, sus antecedentes y el mecanismo de la lesin, as como de las medidas teraputicas adoptadas. Es el momento de asesorarse con respecto a la pauta de reanimacin a seguir y las condiciones del traslado. Para calcular la necesidad de lquido en la reanimacin hdrica del adulto hay diferentes frmulas, pero por su sencillez aconsejamos hacer el clculo inicial siguiendo la frmula de Parkland: 4 cc/kg/% quemadura. Siempre tenemos que tener presente que esto slo es una gua y que, en funcin de la evolucin, deber irse corrigiendo. El cristaloide escogido es el Ringer-Lactato. El parmetro que mejor nos indicar la evolucin es la diuresis. Se tiene que conseguir una cantidad de 0,5 cc/kg peso paciente / hora.
Figura 1. Nia de veinte meses. Quemadura drmica superficial y profunda por escaldadura.
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En la tabla 1, se recogen las medidas y requerimientos que se deberan seguir al trasladar un paciente a una unidad de quemados, en funcin del tiempo transcurrido desde el accidente y del lugar desde donde se traslada. Segn las administraciones locales, existen organizaciones (cada comunidad autnoma tiene la suya, SEM, SAMU, etc.), que coordinan este tipo de eventos. Son los responsables de garantizar que el tratamiento del paciente quemado no se interrumpe durante el traslado. Por ello es importante valorar qu tipo de personal debe acompaar al paciente, con qu medios tcnicos de soporte vital contamos y qu tipo de transporte utilizaremos. Durante el trayecto cumpliremos las siguientes premisas: monitorizar las constantes vitales; asegurar la va area; va venosa permeable; garantizar una diuresis horaria adecuada; aislar las quemaduras para evitar su contaminacin; evitar la hipotermia; conseguir niveles de sedo/analgesia ptimos; valorar la necesidad de sonda nasogstrica. Teniendo en cuenta el estado del paciente y la distancia a recorrer, debe decidirse qu medio de transporte es el adecuado (terrestre o areo).
Figura 2. Nio monitorizado y envuelto con una manta trmica, a punto de ser trasladado en una UVI mvil.
Traslado: duracin
Minutos o tiempo inferior a una hora
Lugar del accidente Va IV Rehidratacin Analgesia Inicio del tratamiento de lesiones asociadas
Centro sanitario Va IV Sonda vesical Rehidratacin Analgesia Inicio del tratamiento de lesiones asociadas Diagnstico preciso Retirar ropas
No
Centro sanitario Lo mismo + Historia clnica Analtica Tratamiento de patologa previa
Tabla 1. Condiciones que deberan cumplirse al trasladar un paciente, en funcin de la duracin y lugar del traslado. Texto resaltado en rojo: actuaciones imprescindibles a realizar.
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El transporte areo merece un comentario especial, ya que ocasiona fuerzas de aceleracin y desaceleracin durante las maniobras de despegue y aterrizaje, as como vibraciones, ruidos y turbulencias que pueden influir en el estado del paciente. Los helicpteros son un medio til y rpido de transporte, muy valorado por la facilidad de acceso al lugar del accidente y al hospital (helipuerto). Pero slo permiten recorrer distancias cortas, con buena visibilidad (no viajan por la noche) y con condiciones climticas ptimas. Un espacio de habitabilidad reducido dificulta la atencin del paciente si existen complicaciones durante el vuelo, pudindose precisar de un aterrizaje de emergencia si, por ejemplo, el afectado se inestabiliza y precisa de intubacin. El dficit de insonorizacin puede poner nervioso al paciente y dificultar la transmisin de rdenes entre el personal sanitario. Adems, la cabina del helicptero no est presurizada y el descenso de la presin atmosfrica puede causar alteraciones en la oxigenacin (ley de Dalton) y expandir acmulos patolgicos de aire en el individuo (ley de Boyle-Mariotte).5 La ley de Dalton dice que en una mezcla de gases, la presin total es la suma de las presiones parciales ejercidas por cada uno de los gases que componen dicha mezcla. Como al ascender en altu-
ra la presin baromtrica de la atmsfera desciende, tambin lo harn las presiones parciales de los gases que la conforman y, entre ellos, el oxgeno. Por lo tanto, deberemos dar suplementos de oxgeno a los pacientes (sobre todo si presentan problemas respiratorios) para asegurar una respiracin correcta. La ley de Boyle-Mariotte dice que para una temperatura dada, el volumen ocupado por un gas es inversamente proporcional a la presin ejercida. Como al ascender en altura la presin baromtrica de la atmsfera desciende, el volumen ocupado por el gas se incrementar. Esto es importante considerarlo cuando el paciente presenta complicaciones tales como neumotrax, neumoperitoneo y/o leo paraltico. Por lo tanto, deberemos haber drenado convenientemente dichos acmulos (drenaje torcico, drenaje abdominal, SNG) antes de hacer el transporte areo de dichos pacientes. Los aviones medicalizados salvan muchos de los problemas referidos para los helicpteros. Permiten cubrir distancias mayores, no estn tan influidos por las condiciones atmosfricas, estn presurizados y presentan mejores condiciones de habitabilidad para el paciente y el personal mdico. Sin embargo, son caros y precisan de un aeropuerto prximo.
Bibliografa
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Captulo 3
Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apsitos

Dr. Oriol Vernetta Rubio
1. Introduccin
El tratamiento de las quemaduras, tanto sistmico como tpico, ha experimentado una serie de cambios durante todo el siglo XX y principios del XXI que ha marcado las pautas de actuacin de todas las unidades de quemados alrededor del mundo, obligando a los especialistas a conocer todos los avances que se han producido y a adaptarse a las tecnologas que han ido apareciendo. Peridicamente, se han realizado reuniones de consenso1 entre las distintas unidades especializadas en la atencin del paciente quemado por tal de mantener una actualizacin de conocimientos y unos criterios de tratamiento uniformes a nivel global. Durante el siglo pasado, los esfuerzos se centraron en establecer las pautas de reanimacin hdrica y recuperacin del shock por quemadura, consiguindose un aumento de la supervivencia en grandes quemados. Asimismo, se avanz en el tratamiento tpico, reduciendo las tasas de infeccin gracias a las cremas y pomadas con poder antibacteriano. En los ltimos aos, los esfuerzos se han centrado tanto en obtener nuevos tratamientos que modulen la respuesta inflamatoria a nivel sistmico,2 como en desarrollar curas tpicas que ofrezcan ventajas frente a las cremas clsicas. En este sentido, con la aparicin de los nuevos apsitos, se ha avanzado en trminos de confort de los pacientes, disminucin del dolor en las curas y un manejo ms adecuado de las infecciones.
2. Cuidados iniciales de las quemaduras

En el momento en el que se produce la quemadura trmica, sta debe procurar enfriarse lo ms rpidamente posible, cuidando de no disminuir la temperatura del paciente. Esto se conseguir irrigando la zona afectada con agua, o bien, si se est en un
mbito sanitario, con compresas humedecidas con suero fisiolgico. No hay consenso sobre cunto tiempo se debe estar enfriando el rea quemada (cinco, diez o quince minutos). En lo que s hay acuerdo es en evitar el enfriamiento del paciente. Hoy en da, disponemos de los hidrogeles que cumplen tanto la funcin de enfriar la quemadura, sin enfriar al paciente, como la de dar una proteccin bactericida. Adems, es una cura que ofrece un gran confort al afectado y est especialmente indicada en la primera asistencia y para el traslado del paciente a un centro sanitario. En el caso de las quemaduras qumicas, hemos de tener en cuenta su particularidad. El producto qumico contina actuando mientras est en contacto con la piel del paciente. A causa de esto, es muy importante la inmediata retirada del agente. Esto obligar a retirar las ropas y a proceder a una cuidadosa y abundante irrigacin con agua en la misma escena del accidente. La irrigacin ser por un perodo de tiempo de entre veinte minutos y hasta dos horas, en funcin de la concentracin y del agente implicado. El objetivo es conseguir neutralizar o eliminar el agente causal. El sitio donde se realice la irrigacin debe tener un lugar de drenaje, evitando que el agua quede estancada, ya que en caso contrario dicha agua, que contiene producto qumico, podra afectar otras zonas corporales del paciente. Exceptuando algn agente especfico, se recomienda evitar la utilizacin de neutralizantes, ya que la reaccin exotrmica que provocan genera calor y puede agravar la lesin local, adems de retardar la hidroterapia. En estos ltimos aos en Europa se ha venido utilizando, en lugares de trabajo donde se usan agentes qumicos, la descontaminacin de piel y ojos con Diphoterine. Se trata de un polvo soluble en agua fabricado por el Laboratorio Prevor, Valmondois (Francia), que se dispensa en diferentes presentaciones disuelto en agua y estril. Esta solucin es hipertnica, anfotrica y se puede uti-
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lizar en cualquier rea del cuerpo. La hipertonicidad previene la penetracin del producto qumico en los tejidos y hace posible crear un flujo reverso por el que se elimina el agente. Su carcter anfotrico le permite actuar sobre los agentes corrosivos e irritantes, que son el origen de las quemaduras qumicas, tal como los cidos, bases, agentes oxidantes y reductores. Por tanto, tiene un doble efecto: las propiedades mecnicas del lavado con agua; el hecho adicional de ser neutralizante y quelante, con lo que al mismo tiempo acelera y optimiza el proceso de descontaminacin. Las flictenas que se formen deben desbridarse en ambiente estril antes de realizar una cura oclusiva. Esto nos permitir, por un lado, visualizar el lecho para poder diagnosticar la profundidad de la quemadura y, por otro lado, colocar la crema o apsito de la cura en contacto directo con la lesin. En el caso de quemaduras muy extensas que requieran traslado a una unidad especializada, puede optarse por no desbridar las flictenas, cubrir las lesiones con hidrogeles y realizar el traslado lo ms rpidamente posible para que puedan realizarse las curas en la misma unidad de quemados. Por norma general, siempre realizaremos curas oclusivas, ya que una buena cobertura de las quemaduras nos producir mayor proteccin, mejor gestin de las prdidas hdricas y un efecto analg-
sico muy importante. Excepcionalmente, en quemaduras puntiformes o quemaduras faciales muy pequeas, podremos realizar curas expositivas. A la hora de elegir con qu producto realizaremos la cura hemos de tener en cuenta una serie de consideraciones: valoracin de los productos de que disponemos; posibilidad de que nosotros sigamos controlando al paciente o si ste ser derivado; plan de curas (24 horas, tres das, etc.); caractersticas del paciente (edad, situacin social, entorno, etc.); caractersticas de la quemadura (grado, localizacin, extensin). Tras estas consideraciones, decidiremos qu producto se adapta mejor a las necesidades del paciente. Otras medidas que deben tomarse son la vacunacin antitetnica y la administracin de analgsicos. No deben prescribirse antibiticos. Tras la cura, los miembros afectos debern mantenerse en reposo y elevados para evitar la formacin de edemas, situacin que dificulta la reepitelizacin de las quemaduras y que, incluso, puede provocar una profundizacin de las mismas. A continuacin pasamos a detallar las caractersticas de las cremas y apsitos que se estn utilizando con ms frecuencia en las unidades de quemados.
3. Cremas
El uso de cremas para el tratamiento de las quemaduras es antiguo y ha experimentado muchos cambios a lo largo de la historia. Utilizaremos cremas que posean actividad frente a diferentes grmenes, ya que, a pesar de que las quemaduras son, generalmente, estriles en el momento agudo, con el paso de los das pueden infectarse, complicando enormemente el proceso de epitelizacin y condicionando secuelas estticas y funcionales. Es importante recalcar que, en la actualidad, los nuevos apsitos estn desplazando el uso de estas pomadas gracias a las ventajas que nos aportan y que sern descritas, minuciosamente, ms adelante. Sin embargo, el tratamiento tpico de una que-
Figura 1. Quemadura qumica por cido frmico.
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Quemaduras faciales. Quemaduras quirrgicas, en espera de la ciruga. Quemaduras en las que la zona a tratar impide el uso de apsitos. Rescate en caso de reaccin alrgica o molestias con el uso de un apsito. Tratamiento de determinadas zonas injertadas. Tratamiento de determinadas zonas donantes de injertos. Tabla 1. Indicaciones del uso de cremas en pacientes quemados.
tratamiento de las quemaduras, poniendo especial nfasis en las indicaciones ms adecuadas para cada una de ellas y en las complicaciones o efectos secundarios que pueden condicionar (vase la tabla 1). 3.1 Hidrogeles (Burnshield) Son geles de agua que enfran, alivian y protegen la quemadura de la infeccin, evitando por otro lado la hipotermia del paciente. Es una cura fcil y rpida de realizar. Se aconseja, principalmente, para la primera urgencia y para el traslado de paciente. En la tabla 2 se analizan sus ventajas frente al enfriamiento con gasas hmedas. 3.2 Sulfadiacina argntica (Flammazine, Silvederma) Las cremas que contienen este principio activo son untuosas y suelen asociar excipientes como la vaselina. Posee actividad bacteriosttica y es eficaz ante S. aureus, E. coli, Klebsiella, proteus, pseudomonas y cndidas. No penetra en la escara. Mantiene su actividad durante unas 16-18 horas. Por tanto, las curas no deben alargarse ms de 24 horas. Su aplicacin no es dolorosa y suele aliviar al paciente de forma inmediata. Dificulta la valoracin de las quemaduras tras la primera aplicacin, ya que forma una fina capa blanquecina sobre lecho que no es necesario retirar en cada cura para evitar molestias al paciente. Adems, esta capa residual imposibilita la realizacin posterior de tcnicas diagnsticas como el lser-doppler, al no permitir la adecuada medicin del flujo vascular de la zona. El efecto secundario ms importante de la utilizacin de sulfadiacina argntica es la leucopenia severa (5-15 %), habitualmente reversible. Debe recordarse su pertenencia a la familia de las sulfamidas y, por tanto, debe evitarse su utilizacin en las ltimas fases del embarazo y durante la lactancia.3
madura con cremas sigue siendo vlido y til, especialmente, en grandes quemados con quemaduras quirrgicas y nios. En el protocolo de actuacin de la unidad de quemados del Hospital Universitari Vall dHebron de Barcelona para el ao 2008, el uso de cremas se limita por norma general a: quemaduras faciales, en las que el uso de apsitos puede resultar incmodo para el paciente. quemaduras quirrgicas en espera de ciruga. zonas dadoras de injertos, en las que resulte difcil o incmoda la inmovilizacin con apsitos, como grandes extensiones en abdomen y espalda. Finalmente, insistiendo en la necesidad de individualizar la cura para cada caso, en aquellas quemaduras o pacientes en los que sea necesario un control diario o en quemaduras prcticamente epitelizadas en las que persistan pequeas zonas cruentas, el tratamiento con cremas nos permitir una mejor higiene diaria y control evolutivo. A continuacin describimos las caractersticas especficas de las cremas con poder bactericida y/o bacteriosttico que se usan, habitualmente, en el
Apsitos de gel de agua Calman el dolor. Requieren poco tiempo (una sola aplicacin). Efecto duradero (hasta 24 horas). Antisptico incorporado (malaleuca alternifolia). Evitan la hipotermia (efecto traje de buzo). No se adhieren al lecho de la herida.
Irrigacin y cobertura con gasas hmedas Calman el dolor. Requieren tiempo y material abundante. Efecto poco duradero. Slo protegen parcialmente de la contaminacin. En superficies extensas se presenta riesgo de hipotermia. Se adhiere al lecho de la herida.
Tabla 2. Comparativa entre el enfriamiento de la quemadura con apsitos de gel de agua y con gasas hmedas con suero.
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3.3 Sulfadiacina argntica + nitrato de cerio (Flammazine Cerio) Aade a las propiedades de la sulfadiacina argntica la capacidad de penetrar en la escara, por lo que es la cura de eleccin en las quemaduras de tercer grado en espera de la ciruga. Modula la respuesta inmunitaria y algunos estudios ponen de manifiesto cierta actividad sobre la organizacin de las fibras de colgeno en la formacin de la cicatriz.4 3.4 Nitrofurazona (Furacin) Se trata de una pomada con actividad antisptica y bacteriosttica. Es hidrosoluble, por lo que puede usarse en heridas muy exudativas o en contacto con pus o sangre. Es efectiva ante grmenes Gram positivos y negativos como S. aureus (incluso MRSA), pero no es til frente a la infeccin por pseudomona. Su actividad bacteriosttica se prolonga hasta los siete das, siendo recomendable cambiar la cura a las 48-72 horas. No penetra las escaras en gran medida, por lo que es poco til frente a las quemaduras de tercer grado. Su aplicacin, habitualmente, es indolora pero puede producir cierto prurito como efecto secundario. Normalmente, combinaremos la aplicacin de esta pomada con un apsito siliconado no adhesivo como Mepitel para evitar que la cura se adhiera al lecho y dificulte los cambios de la misma. La nitrofurazona es tambin til como cura de zonas injertadas, asociada a un apsito no adherente (Linitul, Adaptic, Urgotul). El principal efecto indeseado de la nitrofurazona es la alta tasa de reacciones alrgicas que provoca (del 1-4 % segn las series), por lo que debe eviFigura 2. Alergia a Nitrofurazona.
tarse, en la medida de lo posible, la prolongacin del tratamiento. No se han demostrado afectos adversos durante la gestacin, lactancia ni en el recin nacido. Debe usarse con precaucin en casos de insuficiencia renal grave por la posibilidad de acumulacin de los excipientes. 3.5 Povidona yodada (Betadine gel, Betatul) Presenta una gran actividad frente a multitud de grmenes con un amplio espectro que incluye Gram positivos (incluido el MARSA), negativos, micobacterias y hongos. Las curas pueden espaciarse cada 24-48 horas. A diferencia de otros productos, aunque el excipiente permanece en la superficie, el yodo (principio activo) s que penetra en la herida en profundidad, pudiendo controlar la infeccin a ese nivel. Es hidrosoluble. Acostumbra a utilizarse bien combinada con un apsito no adherente en quemaduras no muy extensas (Betatul), o bien en fases de reas cruentas postinjerto. En nuestra prctica habitual tambin la utilizamos, en muchas ocasiones, combinada con una crema de corticoides
Caractersticas Nitrofurazona Curas c/2-4 das. Hidrosoluble. Asociar apsito no adherente. Curas c/12-24 horas. Hidrata. Cura confortable. Curas c/24-48 horas. Hidrosoluble. Alivia el dolor Curas expositivas c/24 horas. Reduce el tejido hipertrfico.
Inconvenientes Prurito al ser aplicada. Reacciones alrgicas. Leucopenia.
Sulfadiacina Ag
Povidona yodada Corticoides
Absorcin de yodo (sin incidencias descritas).
Tabla 3. Comparativa entre las diferentes cremas.
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(Celestoderm) para reducir el tejido de granulacin en reas cruentas y as favorecer el cierre por segunda intencin; tambin, en el sellado de los mrgenes de la zona cubierta con regeneradores drmicos. Ha de evitarse cubrir reas muy extensas por la posible absorcin de yodo, aunque no se han descrito incidencias al respecto.
4. Apsitos
Estn desplazando a las cremas en el tratamiento de las quemaduras, incluso para grandes extensiones. Existen diferentes tipos de apsitos en el mercado, desde los pasivos, que deben usarse en combinacin con cremas o con otros apsitos, hasta los interactivos. Dentro del primer grupo encontramos los apsitos de silicona (Mepitel) y las lminas no adherentes (Adaptic, Urgotul). stos no aportan actividad intrnseca sobre las heridas, pero complementan y mejoran a otro producto, haciendo la cura ms confortable y efectiva. Dentro del segundo grupo encontramos los apsitos que actan directamente sobre la quemadura: proporcionan una actividad bactericida mediante la plata que incorporan, bien sea inica bien nanocristalina, y tienen la capacidad de gestionar el exudado, de modular el proceso de epitelizacin y de reducir el dolor. Se conocen como interactivos porque reaccionan de distinta forma segn las propias caractersticas de la quemadura, como el nivel de exudado. En la actualidad, constituyen el tratamiento de eleccin en la mayora de pacientes debido a que presentan una serie de ventajas frente a las curas clsicas con cremas. stas son: son ms fciles y rpidos de colocar; confort de la cura; mantienen la actividad entre cuatro y siete das, permitiendo espaciar las curas; presentan una menor tasa de absorcin de principios activos; presentan una menor incidencia de reacciones alrgicas. Otra ventaja en nuestro medio es que no interfieren con la prueba diagnstica del lser-doppler. Cada apsito nos aporta caractersticas distintivas (vase la tabla 2) que pueden interesarnos para
el tratamiento de casos concretos, segn las necesidades de una u otra quemadura. Esto obliga a los profesionales a tener ciertos conocimientos acerca de la actividad y las caractersticas individuales de los apsitos ms extendidos. Sus principales inconvenientes son la menor disponibilidad fuera de las unidades especializadas y la necesidad de una curva de aprendizaje para familiarizarse con el producto, con el fin de obtener una buena relacin coste-efectividad. El apsito ideal debe mantener un ambiente hmedo sobre la quemadura, proteger frente a la infeccin, adaptarse al contorno corporal, permitir una cura confortable y mantenerse en contacto con el lecho de la herida sin ser excesivamente adherente. Otras caractersticas ideales seran un bajo costeefectividad y la posibilidad de espaciar las curas al mximo. No existe ningn apsito en el mercado que cumpla con todos estos requisitos; ello obliga a los profesionales a conocer las caractersticas propias de cada uno de los ms usados con el fin de adaptar su indicacin al caso concreto que deban tratar, sabiendo elegir el ms adecuado segn las necesidades de cada paciente y cada quemadura o herida. A continuacin detallamos una serie de apsitos, centrndonos en aquellos de los que tenemos experiencia clnica. Esto no quiere decir que otros apsitos existentes en el mercado no puedan sernos tiles, pero al no tener experiencia con ellos preferimos no mencionarlos. 4.1 Aquacel Ag Se trata de un apsito de hidrofibra que contiene plata inica. Presenta un amplio espectro bactericida frente a gram prositivo y negativo, incluido el MARSA y hongos. Proporciona una buena gestin del exudado y su colocacin no resulta dolorosa. Si la quemadura no genera mucho exudado, acostumbra a adherirse al lecho, haciendo difcil la revisin. Una vez realizada la cura, los pacientes refieren cierta sensacin de ferulizacin en reas de flexin. Al ser colocado debe humedecerse con suero fisiolgico, teniendo en cuenta que este apsito se encoge de forma importante, por lo que debe dejarse un margen de seguridad (5 cm) alrededor del borde de la quemadura para que no queden zonas expuestas cuando Aquacel Ag se encoja.
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Figura 3. Cura con AquacelAg. Margen de seguridad de 5 cm del borde de la quemadura.
Figura 4. Mepilex Ag: cura en nio y en los dedos de un paciente adulto.
Tras la primera cura, en las revisiones posteriores no es conveniente retirar los apsitos que persistan, firmemente, adheridos al lecho, maniobra que puede resultar dolorosa. Tan slo se deben recortar aquellos que se hayan empezado a desprender conforme el fondo se haya ido epitelizando. Mantiene su actividad alrededor de siete das, por lo que no es necesario realizar cambios, a menos que aparezcan signos de saturacin del apsito por el exudado o infeccin. Aquacel Ag es, tambin, una cura muy adecuada para zonas injertadas; su uso, siempre, debe ir asociado con un tul graso, para que el apsito no se adhiera al injerto. Adems, es una buena opcin para zonas dadoras de injertos, ya que permite una inmovilizacin prolongada sin cambios de apsito. 4.2 Mepilex Ag Est formado por una espuma absorbente im pregnada en plata inica; ofrece un amplio espec-
tro antibacteriano como todos los apsitos con plata inica y presenta una pelcula de silicona en una de sus caras (tecnologa Safetac). Esta pelcula permite un buen contacto con el lecho de la quemadura pero sin adherirse firmemente al mismo, lo que facilita revisar la herida sin generar dolor al paciente y volver a colocar el mismo apsito. Gestiona el exudado de forma adecuada y puede mantenerse sobre la quemadura hasta siete das, dependiendo del nivel de saturacin del apsito. Se adapta aceptablemente al lecho. Al adherirse poco al lecho de la herida, este apsito es muy sencillo de retirar para revisar el estado de la lesin y, en consecuencia, puede colocarse de nuevo generando las mnimas molestias en el paciente. Esto lo hace especialmente indicado en las curas de los nios. Tambin es til en el tratamiento de zonas dadoras de piel, pero no sobre autoinjertos.
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4.3 Acticoat Se trata de un apsito que contiene plata en forma nanocristalina y no inica como en los dos casos anteriores. Esto le confiere propiedades especficas, como un mayor poder bactericida frente a grmenes multirresistentes. Otra de las caractersticas de la plata nanocristalina es una menor lesin de los tejidos sanos y una cierta capacidad inductora de la regeneracin cutnea. Su gestin del exudado es adecuada, aunque algo ms pobre que en los casos anteriores, lo cual obliga a realizar cambios de la cura ms frecuentemente en aquellas quemaduras muy exudativas (entre dos y cuatro das). El personal sanitario tiene que saber que este apsito no debe humedecerse nunca con suero fisiolgico, sino que debe hacerse con agua estril. A pesar de ello, es un apsito fcil de colocar, muy adaptable y cmodo, aunque algunos pacientes refieren cierto prurito desde su aplicacin hasta unos treinta minutos despus. Se trata un apsito de primera eleccin en quemaduras infectadas. Puede usarse en zonas injertadas combinndolo con un tul graso, pero no ofrece ventajas respecto a otros apsitos en este caso. 4.4 Biatain Ibu y Biatain Ag Ambos apsitos son una espuma; una contiene ibuprofeno pero sin plata inica y, por tanto, carece de poder bactericida; la otra slo est formada por plata inica.
Biatain Ibu libera ibuprofeno progresivamente en funcin del exudado absorbido, directamente, del lecho de la herida, observndose una importante actividad analgsica. Se trata, por tanto, de un apsito ideal para aquellas heridas con bajo riesgo de infeccin en las que prime la necesidad analgsica. Idealmente, lo utilizaremos para las zonas dadoras de injertos; aunque, tambin, se puede utilizar en heridas y quemaduras sin signos de infeccin. Biatain Ag tiene, como los apsitos descritos anteriormente con plata inica, un amplio espectro antibacteriano, pudiendo mantener su poder bactericida hasta siete das en funcin del exudado de la herida. La cura no suele ser dolorosa y se adapta bien al lecho de la herida. Presenta una moderada adhesividad al lecho que dificulta algo la revisin de la lesin.
5. Protocolo de actuacin y curas en una unidad especializada

En la figura 5 presentamos el protocolo de curas de la Unidad de Quemados del Hospital Universitari Vall dHebron para los pacientes con quemaduras que no precisen ingreso. Ntese que las curas con apsitos son el tratamiento de eleccin en la mayora de casos y que hemos incorporado a nuestra prctica diaria el uso de tecnologas diagnsticas y teraputicas novedo-
Ventajas Aquacel Ag
Inconvenientes No es posible la revisin si est adherido. Alta adhesividad al lecho.
Curas prolongadas (4-7 das). Buena adaptabilidad. Zonas dadoras. Curas prolongadas (4-7das). Revisin herida sin dolor. Buena adaptabilidad. Zonas dadoras. Alto poder antibacteriano. Favorece la epitelizacin. til en heridas infectadas. Curas cada 2-4 das. Reduce el dolor local. Especialmente indicado en zonas dadoras. Curas prolongadas (4-7 das). Buena adaptabilidad.
Mepilex Ag
Acticoat
Produce molestias al aplicar. Debe cambiarse a menudo en heridas muy exudativas. Sin poder antibacteriano. Moderada adhesividad al lecho.
Biatain Ibu Biatain Ag
Tabla 4. Comparativa entre los diferentes apsitos
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Nios
Adultos
Pacientes de riesgo
Quemadura de 2. GS <6%
Quemadura de 2. GP e intermedio <6% Control en HD
Quemadura claramente quirrgica <6%
Quemadura de 2. GS < 10 %
Quemadura Quemadura de 2. GP de 2. GS e intermedio < 10 % < 10 % Control en HD Mepilex Ag Control en HD Mepilex Ag 2. opcin: Nitrofuraz + Mepitel, Acticoat, Aquacel Ag, Biatain Ag
Quemadura de 2. GP, intermedio o claramente quirrgica Control en HD Mepilex Ag
Control en HD Mepilex Ag 2. opcin: Nitrofuraz + Mepitel, Acticoat, Aquacel Ag, Biatain Ag 3. opcin: Sulfadiac Ag
Control en CAP Nitrofura + Mepitel 2. opcin: Mepilex Ag, Sulfadiac Ag
Control en HD
Control en CAP Nitrofura + Mepitel
Mepilex Ag Nitrofurazona Mepilex Ag Sulfadiacina Ag
Lserdoppler
2. opcin: 2. opcin: Nitrofuraz Mepilex Ag, + Mepitel, Sulfadiac Ag Acticoat, Aquacel Ag, Biatain Ag 3. opcin: Sulfadiac Ag
Lserdoppler
Lserdoppler Derma PACE
Controles en HD
Ingreso diferido Ciruga
Controles en HD
Derma PACE
Ingreso diferido Ciruga
Controles en HD
Figura 5. Protocolo de la Unidad de Quemados Hospital Universitari Vall dHebron para pacientes quemados ambulatorios.
sas como son el lser-doppler y la terapia por ondas de choque (Dermapace), respectivamente.
existe el riesgo de una infeccin por Clostridium tetani. 6.3 Antibiticos Inicialmente, nunca administraremos antibioticoterapia en una quemadura a menos que se trate de una herida muy sucia o que afecte a estructuras profundas (quemaduras elctricas, sndrome compartimental), celulitis, etctera. 6.4 Analgesia Las quemaduras, sobre todo las ms superficiales, son unas heridas bastante dolorosas. Sin embargo, est demostrado que un buen manejo y cobertura de las mismas, as como un adecuado tratamiento postural reducen mucho el malestar. No obstante, pautaremos analgsicos que ayuden a aliviar el dolor. 6.5 Informacin del proceso y cuidados postepitelizacin Debemos explicar a los pacientes cul ser el plan de curas, as como los posibles signos de alarma que se pueden presentar y dnde deben acudir en caso de producirse. Normalmente, el primer control no
6. Otras medidas
La cobertura de quemaduras con sustitutos cutneos ser tratada en otro captulo. Por otro lado, se han de tener en cuenta toda una serie de medidas que acompaan al manejo de las quemaduras. 6.1 Tratamiento postural de la zona quemada Toda rea quemada, con el fin reducir el edema y el consiguiente riesgo de infeccin y empeoramiento local, debe ser colocada, ligeramente, por encima del nivel del corazn cuando estemos en reposo, y acompaarse de un ejercicio regular de la misma (movilizacin de dedos y articulaciones). 6.2 Vacunacin Si el paciente no est adecuadamente vacunado, se proceder a ello; ya que, como en toda herida,
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debera demorarse ms all de las 48-72 horas, porque es cuando la quemadura es ms exudativa y puede generar problemas de saturacin del apsito, desplazamiento, etc., independientemente de que el apsito sea activo segn el fabricante durante 7 das. Posteriormente, se recomienda una nueva revisin a los 7-8 das y proseguir segn nuestro criterio y evolucin local.
Por otro lado, hemos de ofrecer una serie de recomendaciones para ser tenidas en cuenta una vez haya epitelizado la quemadura. Entre stas incluiremos algunas esenciales como son: la proteccin del sol, la hidratacin local, el uso de medias de compresin (si estn afectadas las extremidades inferiores) y la aplicacin de medicamentos antipruriginosos.
Bibliografa
1. Alsbjrn B, Gilbert P, Hartmann B et al. Guidelines for the management of partial-thickness burns in a general hospital or community setting. Recommen dations of a European working party. Burns 2007; 33(2): 155-60. 2. Parihar A, Parihar MS, Milner S. Oxidative stress and anti-oxidative mobilization in burn injury. Burns 2008; 34: 6-17. 3. Cinat M, Smith M. Acute burn management. En: Achauer, Sood. Burn Surgery, Reconstruction and Rehabilitation. 1st Ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2006; 65-9. 4. Selvaggi G, Boeckx W, de Wulf M. Late Results of Burn Wound Scar after Cerium Nitrate-Silver Sulfadiazine and Compressive Therapy: Scanning Electron Microscopy Evaluation of a Keloid Scar. Plastic & Reconstructive Surgery 2007; 119(6): 1965-967.
Captulo 4
Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo

1. Introduccin
Una de las grandes problemticas de los pacientes que han sufrido quemaduras es la frecuente aparicin de cicatrices hipertrficas, inclusive queloideas. La prevalencia vara segn los diferentes estudios entre el 30-60 % de los afectados. La tendencia a desarrollar estas cicatrices patolgicas puede ser debida a factores como la edad, el origen tnico, as como a la gravedad y localizacin de la quemadura.1 Anatomopatolgicamente esta cicatrizacin se debe a una alteracin en la piel, concretamente de la dermis. Histolgicamente, hay una proliferacin drmica con inflamacin, fibrosis y un gran depsito de protenas de la matriz extracelular. Clnicamente se presenta como una cicatriz eritematosa, rgida, pruriginosa y sobreelevada. El tratamiento es difcil, por varios motivos: a) existe un gran nmero de ellos (de dudoso resultado); b) efectos indeseados, y c) confusin con el diagnstico diferencial entre cicatriz hipertrfica y queloide (aunque, de hecho, ambos procesos tienen distinta etiopatogenia y expresin clnica). En la tabla 1 analizamos las diferencias entre ambos tipos de cicatrices. A continuacin analizaremos los tratamientos que estn siendo utilizados, bien como prevencin en la aparicin de estas cicatrices o como tratamiento paliativo en el caso de que ya estn presentes.
Figura 1. Cicatriz hipertrfica.
2. Presoterapia
Las prendas de presoterapia han sido el mtodo de tratamiento principal de las cicatrices hipertrficas desde el ao 1970, aunque el origen de su uso para tal indicacin se remonta al 1800. Empezaron a utilizarse al observar mejora en el aspecto de las cicatrices de diferentes pacientes, as como una mayor rapidez de la maduracin y una ausencia de hipertrofia. Aunque la efectividad clnica de la presoterapia nunca se ha probado cientficamente, hay evidencia basada en numerosos estudios de casos, de aspecto dermatolgico, histolgico o clnico.
Cicatriz hipertrfica Roja, ancha, sobreelevada. Masa dura. Dolor, prurito. No sobrepasa los mrgenes de la herida. Ms frecuente.
Cicatriz queloidea Roja, sobreelevada, ensanchada. Dolor y prurito. Sobrepasa los mrgenes de la herida. Aspecto tumoral. Mayor actividad del metabolismo del colgeno, tanto en fase anablica como catablica. Ms frecuente en raza negra y pieles oscuras.
Tabla 1. Diferencias entre cicatriz hipertrfica y queloidea.
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Los mecanismos exactos por los que la presoterapia influye positivamente en la maduracin de las cicatrices hipertrficas an no estn del todo esclarecidos. Sin embargo, se sugiere que la presoterapia:2 1. controla la sntesis de colgeno, al limitar el aporte de sangre, oxgeno y nutrientes a la cicatriz; 2. acelera la madurez de las cicatrices al reducir, rpidamente, la produccin de colgeno y al reemplazar la presin ejercida por la piel daada sobre los tejidos subyacentes; 3. promueve la reagrupacin de las fibras de colgeno. Todos estos efectos pueden reducir la incidencia de bridas y la necesidad de intervencin quirrgica, as como aumentar la movilidad articular. Adems, la presoterapia alivia el prurito y el dolor asociado con las cicatrices hipertrficas activas. 2.1 Indicaciones La presoterapia se usa para: a) tratamiento de cicatrices hipertrficas ya establecidas; b) profilaxis de heridas que tardan ms de catorce das en curar espontneamente; c) profilaxis en quemaduras y heridas que precisan de la colocacin de autoinjertos. Su implantacin se inicia tan pronto como la herida est completamente cerrada y apta para tolerar presin; se aplica directamente sobre la piel y bajo la indumentaria del paciente. Sin embargo, algunos autores defienden la posibilidad de empezar el tratamiento de forma ms temprana utilizando prendas ms finas y sin ejercer tanta presin. Las prendas de presoterapia se han de llevar de forma continua al menos 23 horas al da (slo se quitan para lavarlas y durante la ducha). El tratamiento tiene que seguirse hasta que la cicatriz est madura, es decir, durante un mnimo de seis meses hasta un mximo de dos a tres aos. Durante el tratamiento se debe reevaluar peridicamente que la prenda siga ejerciendo la presin adecuada; si no es as, se debe cambiar por una nueva. Las prendas de presoterapia estn hechas de materiales elsticos y presionan el cuerpo porque tienen menor tamao que la zona anatmica a tratar.
Figura 2. Prenda de presoterapia confeccionada a medida para el rostro, las extremidades superiores y las inferiores.
Hay dos tipos principales de prendas de presoterapia: 1. vendas, medias elsticas y prendas tubulares; 2. prendas a medida manufacturadas (en Espaa disponemos de tres empresas: Maynat, Crisvi y Voe). En referencia a la presin requerida para que sta sea efectiva, no hay evidencia cientfica sobre cul es la cantidad adecuada; no obstante, como trmino medio, se acepta entre 15-40 mm Hg. Si excede los 40 mm Hg, se pueden producir efectos indeseados. 2.2 Inconvenientes y efectos indeseables 1. Pobre cumplimiento teraputico por parte del paciente (es el ms frecuente, con un 60 %), sobre todo en los pacientes infantiles. 2. Alteracin psicosocial: debido al color de las prendas y al hecho de tener que llevarlas durante todo el da, la autoestima de los pacientes y sus relaciones sociales pueden resultar afectadas. 3. Disconfort por calor, especialmente en verano.
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Erosiones y lceras cutneas, flictenas. Eccema, rash o prurito (por un excesivo roce). Deformidades odontoesquelticas. A los nios les pueden resultar dolorosas. Disfuncin fisiolgica (por ejemplo: absorcin de carbohidratos; alteraciones de la temperatura rectal y de la presin arterial; disfuncin del sistema nervioso autnomo, etctera). 9. Dificultad de ejercer presin en zonas anatmicas cncavas y en flexuras. 10. Prdida progresiva de la presin ejercida por la prenda con el uso continuado (prdida de efectividad del 50 % en ocho semanas). 11. Falta de evidencia cientfica. A pesar de los efectos indeseados y la ausencia de evidencia cientfica sobre la eficacia y cantidad de presin adecuada, la presoterapia sigue siendo uno de los principales tratamientos de las cicatrices hipertrficas en los pacientes quemados. Los propios pacientes son los que valoran el hecho de seguir este tratamiento. Sin embargo, hacen falta estudios reglados para justificar, cientficamente, su uso.
Figuras 3 y 4. Gel de silicona en lmina y crema.
4. 5. 6. 7. 8.
3. Siliconas
Son polmeros sintticos basados en un monmero de dimetilsiloxano. Contienen una unidad repetitiva de SiO(CH3)2. La silicona ms utilizada en ciruga es el PDMS o polidimetilsiloxano. Hay tres formas de silicona: a) fluida: cadenas de PDMS cortas y no entrecruzadas. Empez a usarse en quemados sobre el ao 1960, pero pronto se desautoriz su uso porque formaban siliconomas. b) gel: cadenas de PDMS ligeramente entrecruzadas. Hay presentaciones en forma de lminas de gel (Mepiform, etc.) y gel en forma de crema (DermatixGel). c) elastmero: cadenas largas de PDMS fuertemente entrecruzadas. Se usan a modo de molde para ejercer presin en zonas cncavas, bajo la presoterapia y en las mscaras faciales rgidas combinadas con un gel elstico. No est del todo esclarecido el mecanismo por el cual el gel de silicona reducira la cicatrizacin hipertrfica, aunque los efectos de su aplicacin influyen en la hidratacin, la temperatura, la transmisin de oxgeno y la propia absorcin de silicona. Adems, la presin y la influencia electroesttica tambin podran jugar un papel, pero de menor relevancia y ms discutible. Perkins, en Australia, inicio su utilizacin en 1982 y mostr una recuperacin satisfactoria en la maduracin de la cicatriz.3 Los efectos de la silicona son: mejora del color, pliabilidad, grosor, dolor y prurito de las cicatrices. Se recomienda iniciar el uso a partir del decimoquinto da postepitelizacin. El tiempo de aplicacin aumentar de forma progresiva hasta alcanzar las 24 horas si se tolera bien, ya que puede producir erupcin cutnea en un 10 % de los casos. 3.1 Ventajas Confort y fcil aplicacin, lo cual es muy til en pacientes peditricos, sobre todo con la presentacin en gel-crema y en localizaciones donde es difcil aplicar presoterapia (preesternal). No limita la movilidad articular.
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Figura 5. Mscara de silicona rgida combinada con lmina de silicona.
3.2 Inconvenientes Posible maceracin e irritacin de la piel sana perilesional (por la oclusin). Imposibilidad de fijacin articular. Uso limitado en cicatrices de tamao reducido, aunque esto se ha solventado, al igual que el anterior, con el gel-crema. Coste elevado. 3.3 Tratamiento combinado La silicona puede usarse junto con la presoterapia para aumentar la eficacia, aunque con el uso combinado tambin se exacerba el riesgo de efectos indeseables. Por otro lado, existe un tipo de silicona especial, el ISIS (Inflatable Silicone Insert), en el cual la presin de la cicatriz se ajusta mediante una bomba; este sistema es til para tratar queloides en zonas cncavas (preesternal, axilar, subclavicular), en el cuello y la regin facial.4
Figuras 6 y 7. Cicatriz hipertrfica submentoniana.Tratamiento combinado de presoterapia y lmina de silicona.
A modo de conclusin, podemos decir que los materiales de silicona son una estrategia teraputica adyuvante a la presoterapia para las cicatrices hipertrficas de los pacientes quemados; se trata de una opcin cmoda y fcil de usar (especialmente, en pacientes peditricos), pero tambin con una dbil evidencia cientfica.
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Figura 8. Resultado en la paciente un ao despus.
4. Otras medidas teraputicas

Siempre se incluyen en la prevencin y tratamiento de todo tipo de quemaduras y cicatrices, generalmente combinadas con las terapias anteriormente descritas. Entre stas incluiramos: a) Cremas hidratantes. Aportan agua a la herida, proporcionando sensacin de frescor y alivio temporal del prurito. Algunas incorporan extractos de plantas como aloe vera.
b) Aceite de rosa mosqueta. Con propiedades cicatrizantes, hidratantes y nutritivas para una mejor cicatrizacin. c) Cremas cicatrizantes. Son parecidas a la anteriormente citada, si bien se le aaden otros productos que ayudan a regular la cicatriz (Cicapost). d) Corticoterapia (Triamcinolona). Se utiliza de forma restringida cuando fracasan las terapias anteriores o cuando nos enfrentamos a cicatrices difciles de controlar. Su mecanismo de accin es la disminucin de la sntesis de colgeno y la estimulacin de la colagenasa. Se aplica intralesionalmente y, por ello, resulta dolorosa, si bien se puede asociar un anestsico local. La frecuencia de aplicacin puede ser semanal o mensual, dependiendo de la cicatriz. Como efectos secundarios, podemos citar la aparicin de telangiectasias, hipopigmentaciones y atrofia cutnea. e) Filtros solares. Los rayos solares dificultan la maduracin de las cicatrices, por lo que stas tienden a hiperpigmentarse. Es por ello que estos productos son imprescindibles para prevenir trastornos de la pigmentacin y, a su vez, para hidratar la piel. Es necesario complementar los filtros con medidas fsicas como sombreros, gafas y maquillajes.
Bibliografa
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Captulo 5
Sustitutos cutneos
Dr. Pablo A. Gmez Morell
1. Introduccin
Como presentacin del tema de los sustitutos cutneos en el tratamiento de grandes quemados ser bueno definir previamente dos conceptos, tales como: la finalidad del tratamiento quirrgico y la dificultad para realizarlo. La finalidad del tratamiento del paciente quemado es la sustitucin de la piel daada por piel sana lo ms rpidamente posible y con los mejores resultados estticos y funcionales.1 La dificultad en el tratamiento quirrgico de un paciente con extensas y profundas quemaduras es la desfavorable relacin, que en muchos pacientes se produce, entre la zona dadora disponible y la superficie a injertar. Por otra parte, desde hace dcadas se sabe del beneficio del desbridamiento precoz en el tratamiento de los pacientes quemados.2 A finales de la dcada de 1980 y principios de la de 1990 aparecen autores que preconizan no slo el desbridamiento precoz sino, adems, de grandes extensiones.3 Otros especialistas han demostrado la importancia del desbridamiento precoz en la modulacin de la respuesta inflamatoria del paciente quemado. Por todo ello, el tratamiento quirrgico actual del gran quemado nos obliga a realizar grandes y precoces desbridamientos, dejando extensas zonas corporales sin cobertura cutnea. De ah la importancia que los sustitutos cutneos tienen en la actualidad.
suponen una cobertura definitiva) o permanentes (la cobertura es definitiva). Los temporales son aquellos que bien por su composicin (degradables por el husped) o bien por su origen (los que no son del propio paciente y sern rechazados por la respuesta inmunolgica del husped), slo nos aportan una cobertura temporal, de unas semanas. Los permanentes son aquellos que no van a ser degradados ni rechazados por el husped; por tanto, aportarn una cobertura definitiva. En la actualidad, slo el injerto cutneo (con epidermis y dermis) del propio paciente o autoinjerto cutneo tiene esas cualidades. En funcin de su composicin, los sustitutos cutneos (SC) pueden clasificarse en epidrmicos, drmicos y compuestos. Los SC epidrmicos slo aportan epidermis. El ejemplo tpico es el cultivo de queratinocitos autlogos (CAE), mal llamados, a veces, cultivos de piel. Creo que ello es un grave error pues no es piel (epidermis y dermis) lo que se cultiva ni lo que se injerta. Realmente, lo que se cultivan son queratinocitos o clulas epidrmicas y lo que se obtiene es una multicapa de queratinocitos de difcil transporte y prendimiento en el paciente. Precisamente, para favorecer el transporte desde los centros de ingeniera tisular (donde se cosechan) a la sala de operaciones de las unidades de quemados (donde se utilizan), son colocados sobre un armazn biolgico
2. Tipos de sustitutos cutneos

Segn su composicin, pueden ser epidrmicos (slo tienen queratinocitos); drmicos (slo dermis) y compuestos (aportan epidermis y dermis). Segn su procedencia pueden ser biolgicos (xenoinjertos, homoinjertos y autlogos) o sintticos (manufacturados en un laboratorio o industria). Segn su durabilidad pueden ser temporales (no
Epidrmico Temporal
Drmico
Compuesto
Sustituto cutneo Permanente Biolgico Xeno Alo Auto Figura 1. Sustitutos cutneos. Sinttico
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que carece de la estructura de dermis; sin embargo, a este pack de cultivo de queratinocitos ms soporte biolgico muchos centros de biloga tisular insisten en llamarlo piel cultivada. Los SC drmicos aportan slo dermis. sta es una importante capa de la piel de la cual depende la elasticidad y textura. En una palabra: la calidad esttica y funcional de la piel y de la futura cicatriz depender de la calidad de la dermis, y como sta no puede ser regenerada espontneamente por el paciente y carece de capacidad antignica para recuperar el grosor tras una quemadura profunda y extensa, podemos utilizar regeneradores drmicos u homodermis.
Figura 2. Desbridamiento y cobertura con Biobrane. Dos semanas posdesbridamiento.
3. Sustitutos cutneos temporales

3.1 Biobrane Es una membrana semipermeable, transparente, compuesta por nailon y colgeno. No aporta dermis y es una cobertura temporal. Carece de capacidad hemosttica. Ha de ubicarse sobre una quemadura superficial o sobre un lecho correctamente desbridado. Ha de colocarse bien extendida y debe ser revisada peridicamente para descartar la presencia de hematomas o infeccin subyacente. 3.1.1 Indicaciones Tratamiento de zonas dadoras: colocaremos directamente el Biobrane sobre la zona dadora, perfectamente estirado y grapado. No lo retiraremos hasta la total reepitelizacion de la misma. Tratamiento de quemaduras drmicas superficiales: se coloca el producto de la misma manera que en el tratamiento de las zonas dadoras. Despus de diez o doce das, tras observar la reepitelizacin de la quemadura se procede a la retirada del mismo. Tratamiento de quemaduras drmicas profundas y/o espesor total: es esta la indicacin ms importante del producto. Muy utilizada en la Unidad de Quemados del Hospital Universitari Vall dHebron de Barcelona. Se utiliza como cobertura temporal. Despus del desbridamiento de la quemadura profunda colocaremos el producto de la forma habitual (grapado y bien tensado o estirado). Podemos realizar grandes desbridamientos, en torno a un 40 % SCT y proceder a la cobertura inmediata de la zona cruenta. En dos sesiones quirrgicas separadas entre tres y cuatro das puede desbridarse completamente un gran quemado (superior al 80 % SCT) y permanecer cubierto con Biobrane. Con ello, habremos extirpado la totalidad de la escara y modulado la respuesta inflamatoria; cubriendo la totalidad de la herida evitaremos, adems, la infeccin y las prdidas hidroelectrolticas y, por tanto, conseguiremos una rpida estabilizacin del gran quemado. A partir de este momento, cada dos o tres semanas retiraremos el rea de Biobrane que podamos injertar de forma permanente e iremos consiguiendo el cierre del paciente. 3.2 Supratel Es una cobertura biolgica, temporal, que est compuesta por un polmero reabsorbible de poli-DLlctico. Es un sustituto epitelial cuyo uso evita la irritacin tisular, aumenta la matriz extracelular e incrementa la reepitelizacin con la formacin de una capa basal completamente normal. 3.2.1 Indicaciones Lo usaremos en quemaduras intermedias (entre muy superficiales y profundas) en las cuales, despus de un desbridamiento cuidadoso, ha quedado mucha dermis viable, con muchos queratinocitos viables en los anexos cutneos; de esta forma evitaremos la utilizacin de autoinjertos. Disminuye el dolor y protege de infecciones.
Sustitutos cutneos
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Figura 3. Quemaduras de tercer grado en el trax.
Figura 4. Cobertura con homoinjertos posdesbridamiento.
3.3 Homoinjertos cutneos El homoinjerto cutneo procedente de donante y almacenado en bancos de tejido es un producto muy usado en el tratamiento de los pacientes quemados. Es una cobertura temporal, pues la epidermis del donante la rechaza sistemticamente al tener una gran capacidad antignica; sin embargo, la dermis u homodermis no es capaz de estimular al husped y, por lo tanto, s la podemos usar como cobertura permanente, aunque resulte incompleta al carecer de epidermis. 3.3.1 Indicaciones Cobertura definitiva: el organismo carece de capacidad para regenerar el grosor drmico perdido en las quemaduras de espesor total; por ello hemos de recuperar el grosor de la dermis mediante el uso de regeneradores drmicos o mediante el uso de homoinjertos. Despus de realizar el desbridamiento y si no intentamos recuperar el grosor de la dermis ad integrum, la cicatriz resultante tendr una gran capacidad retrctil y, por lo tanto, ser poco funcional y antiesttica. Por ello, despus del desbridamiento, procedemos a la colocacin de homoinjertos laminares en grandes placas con la finalidad de que despus de tres semanas se producir el rechazo inmunolgico de la epidermis quedando el lecho de homodermis que nos garantizar una buena calidad esttica y funcional de la cicatriz resultante. A continuacin, procederemos a la restitucin de la epidermis mediante el cultivo de queratinocitos autlogos, tcnica del sndwich o autoinjertos mallados de espesor parcial del propio paciente.
Cobertura temporal: usamos los homoinjertos despus del desbridamiento para conseguir el cierre de la herida durante dos o tres semanas (antes de que se produzca el rechazo) o para mejorar el lecho de la herida y as garantizar el prendimiento de unos futuros injertos. El homoinjerto, como cobertura biolgica que es, tiene la capacidad de estimular la produccin local de factores que estimulan el cierre de la herida. Por ello, tanto si lo utilizamos como cobertura temporal o definitiva mejorar las condiciones del lecho de la herida y, por tanto, garantizar el prendimiento de un autoinjerto futuro.
4. Sustitutos cutneos definitivos

4.1 CAE o cultivo de queratinocitos autlogos Mal llamados cultivos de piel puesto que no es sta con sus dos capas (dermis y epidermis) lo que se cultiva, sino que se trata de los queratinocitos (la epidermis). Con el cultivo de stos, conseguimos una multicapa de dichas clulas4,5 que colocaremos sobre la dermis propia del paciente o sobre la que haya sido reconstruida mediante homodermis o regeneradores drmicos. Como indican algunos autores,6 estos cultivos de queratinocitos tienen varios inconvenientes: es necesario esperar de tres a cuatro semanas para obtener, en el laboratorio, la multicapa de queratinocitos y sta es un producto muy frgil, de prendi-
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Figura 5. Recipientes para el traslado de CAE.
Figura 6. Extraccin de la lmina de CAE.
miento difcil y (aunque algunos laboratorios incorporan a la multicapa un soporte biolgico que favorece el transporte y aumenta el grado de prendimiento) lo cierto es que el porcentaje de viabilidad de los CAE es relativamente bajo; adems, hemos de garantizar la inmovilizacin del paciente y todo esto no resulta econmico. Los usaremos en combinacin con otras tcnicas ms fiables y eficaces como es la tcnica del sndwich. 4.2 Tcnica de McMillan y Alexander o tcnica del sndwich7 Fue descrita en la dcada de 1980 y es la modificacin u occidentalizacin de una tcnica usada por
cirujanos chinos. Como su nombre indica, realizaremos un sndwich o bocadillo con homodermis, autoinjertos mallados relacin 1:6 o 1:9 y homoinjertos mallados al 1:3, colocando esas tres capas de forma superpuesta. En un primer tiempo procedemos al desbridamiento de la quemadura y a la colocacin de homoinjertos en forma laminar. Al cabo de dos o tres semanas, realizaremos la segunda intervencin, consistente en la eliminacin de la epidermis que an no haya sido rechazada y en la colocacin de autoinjertos del paciente mallados, ubicados muy ampliamente (al 1:6 o al 1:9). Sobre ellos, y en la misma intervencin, colocaremos homoinjertos mallados al 1:3. De esta forma, la zona injertada
Figura 7. Tcnica de Alexander (publicacin original).
Figura 8. Tcnica del sndwich. Se aprecia, sobre todo, a nivel de la espina ilaca derecha.
Sustitutos cutneos
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Figura 9. Quemaduras faciales desbridadas.
Figura 10. Colocacin inmediata de Integra.
tiene un lecho drmico que garantiza la buena calidad de la cicatriz, mientras que en la segunda capa hay queratinocitos autlogos que se multiplicarn o cultivarn in situ; en tanto que en la tercera capa, los homoinjertos poco mallados garantizarn un cierre de la herida. A medida que los queratinocitos autlogos van multiplicndose y cerrando los grandes espacios de las mallas 1:6 o 1:9 la malla de homoinjertos superiores se ir desprendiendo sin reaccin de rechazo y/o infeccin. Esta tcnica es el standard gold de tratamiento en pacientes con quemaduras superiores al 50 % de SCT en la Unidad de Quemados del Hospital Universitari Vall dHebron. 4.3 Regeneradores drmicos Los regeneradores tisulares son estructuras proteicas manufacturadas o elaboradas industrialmente que, al ser colocadas en el organismo, ayudan a regenerar un determinado tejido, en este caso la dermis. 4.3.1 Integra Fue el primer regenerador drmico utilizado en nuestro pas hace algo ms de diez aos. Es un producto bicapa; la seccin externa es una lmina de silicona que hace las funciones de epidermis y precisa ser cambiada al cabo de tres o cuatro semanas (cuando la neodermis ya se ha regenerado) por un autoinjerto muy fino. La segunda capa es una estructura proteica, porosa, a base de colgeno bovino y glicosaminglicanos que ser invadida por los fibroblastos y las yemas angioblsticas del husped para formar una estructu-
ra semejante a la dermis del paciente. Con el paso de los meses, la matriz proteica es totalmente reabsorbida quedando una neodermis muy similar a la dermis original; aunque carece de anejos cutneos, presenta abundantes fibras elsticas con una disposicin arquitectnica similar a la dermis, lo cual justifica la buena calidad cosmtica y funcional de la futura cicatriz.
Figura 11. Postoperatorio a un ao de evolucin.
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Tiene dos funciones,8,9 como piel artificial y como regenerador drmico. La primera proporciona una cobertura fisiolgica postexcisional disminuyendo el estrs metablico. Como regenerador drmico, crea una neodermis similar a la original. Con Integra volvemos a recuperar el grosor perdido de la dermis y por lo tanto garantizamos una futura cicatriz con buena calidad elstica, resistencia mecnica y capacidad funcional. Las indicaciones de uso sern todas las prdidas de sustancia, quemaduras entre ellas, en las cuales se haya perdido la totalidad de la dermis. La ventaja del uso de regeneradores drmicos en grandes quemados10 es doble; por un lado, conseguimos una restitucin casi completa de la dermis (tan esencial para una buena calidad cicatricial) y, por otro lado y dado que la cobertura epidrmica puede ser muy fina, las zonas dadoras pueden usarse repetidas veces.
4.3.2 Matriderm Es un producto monocapa, formado, esencialmente, por una matriz porosa, proteica, realizada a base de colgeno y elastina. Dicha matriz es invadida, como en otros regeneradores drmicos, por los fibroblastos y las yemas angioblsticas del husped, dando lugar a una neodermis muy similar a la original. Matriderm carece de lmina superior de silicona, pero al ser la matriz ms delgada que Integra (slo 1 mm) permite que, en un solo acto quirrgico, coloquemos el regenerador drmico y despus el autoinjerto muy fino sin que se produzca prdida del mismo. El grosor de la neodermis resultante es menor que con el uso de Integra, pero en muchas localizaciones e indicaciones es suficiente. Las indicaciones11 son las mismas que en el caso anterior: heridas con prdida completa de la dermis.
Bibliografa
1. Gmez Morell PA, Palao Domnech R. Tratamiento de las quemaduras en el siglo XXI desde la ciruga. Cir Plast Iberlatinamer 2002; 28: 69. 2. Janzecovich Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J Trauma 1970; 10: 1103. 3. Herndon DN, Gore D, Cole M et al. Determinants of mortality in pediatric patients with greater than 70 % full-thickness total body surface area thermal injury treated by early total excision and grafting. J Trauma 1987; 27: 208. 4. Green H, Kehinde O, Thomas J. Growth of cultured human epidermal cells into multiple epithelia suitable for grafting. Proc Natl Acad Sci USA 1979; 76: 5665. 5. Gallico GG, OConnor CC, Kehinde O, Green H. Cultured epitelial autografts for giant congenital nevi. Plas Reconstruct Surg 1989; 84: 1. 6. Tompkins RG, Burke JF. Chap 15. Alternative wound covering. En: Herndon DN eds: Total Burn Care. London. NB Saunders Compahy Ltd 1996; 164-72. 7. Alexander JW, MacMillian BG et al. Treatment of severe burns with widely meshed skin autograft and meshed skin allograft overlay. J Trauma 1981; 21(6): 433-38. 8. Burcke JF, Yanas IV, Quinby Jr WC, Bondoc CC, Jung WK. Successful use of a physiologically acceptable artificial skin in the treatment of extensive burns injury. Ann Surg 1981; 194: 413. 9. Yannas IV, Burcke JF, Orgill DP, Skrabut EM. Wound tissue can utilize a polymeric template to syn thesize a functional extension of skin. Science 1982; 215: 174. 10. Heimbach D, Luterman A, Burcke J et al. Artificial dermis for major burns. A multi-center randomized trial. Ann Surg 1988; 208: 313. 11. Ryssel H, Gazyakan E, Germann G, hlbauer M. The use of MatriDerm in eatly excision and simultaneous autologous skin grafting in burns. A pilot study. Burns 2008; 34: 93.

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Quemados

Valoracin y criterios de actuacin

Coordinador Dr. Ricardo Palao Domnech

Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo y epidemiologa de las quemaduras

Figura 1. reas de afectacin cutnea tras una quemadura.

Dr. Ricardo Palao Domnech

Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo y epidemiologa de las quemaduras

Figuras 2 y 3. Quemadura facial al ingreso. Edema a las 48 horas.

Dr. Ricardo Palao Domnech

Fallo barrera pulmonar

Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo y epidemiologa de las quemaduras

Dr. Ricardo Palao Domnech

Figura 4. Eritema solar.

Figura 5. Flictena en quemadura drmica superficial.

Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo y epidemiologa de las quemaduras

Figura 8. Quemadura drmica profunda (a), intermedia (b) y superficial (c).

Figuras 6 y 7. Quemadura drmica superficial. Limpieza de esfacelos.

Figura 9. Quemadura de espesor total en el centro y drmica profunda en la periferia.

Dr. Ricardo Palao Domnech

rea corporal. Cuerpo del adulto Brazo Cabeza Cuello Pierna

Tronco anterior Tronco posterior

rea corporal. Cuerpo del nio Brazo Cabeza y cuello

Pierna Tronco anterior Tronco posterior

Figura 10. Regla de los 9 calculada segn la edad.

Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo y epidemiologa de las quemaduras

Dr. Ricardo Palao Domnech

Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo y epidemiologa de las quemaduras

2. Atencin inicial prehospitalaria

Dr. Ricardo Palao Domnech

3. Criterios de traslado a una unidad de quemados

4. El transporte del paciente quemado

Minutos o tiempo inferior a una hora

Centro sanitario Lo mismo + Historia clnica Analtica Tratamiento de patologa previa

Dr. Ricardo Palao Domnech

Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apsitos

2. Cuidados iniciales de las quemaduras

Dr. Oriol Vernetta Rubio

Figura 1. Quemadura qumica por cido frmico.

Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apsitos

Dr. Oriol Vernetta Rubio

Inconvenientes Prurito al ser aplicada. Reacciones alrgicas. Leucopenia.

Povidona yodada Corticoides

Absorcin de yodo (sin incidencias descritas).

Tabla 3. Comparativa entre las diferentes cremas.

Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apsitos

Dr. Oriol Vernetta Rubio

Figura 3. Cura con AquacelAg. Margen de seguridad de 5 cm del borde de la quemadura.

Figura 4. Mepilex Ag: cura en nio y en los dedos de un paciente adulto.

Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apsitos

5. Protocolo de actuacin y curas en una unidad especializada

Inconvenientes No es posible la revisin si est adherido. Alta adhesividad al lecho.

Biatain Ibu Biatain Ag

Tabla 4. Comparativa entre los diferentes apsitos

Dr. Oriol Vernetta Rubio

Quemadura de 2. GP e intermedio <6% Control en HD

Quemadura claramente quirrgica <6%

Quemadura de 2. GP, intermedio o claramente quirrgica Control en HD Mepilex Ag

Control en CAP Nitrofura + Mepitel 2. opcin: Mepilex Ag, Sulfadiac Ag

Control en CAP Nitrofura + Mepitel

Mepilex Ag Nitrofurazona Mepilex Ag Sulfadiacina Ag

Lserdoppler Derma PACE

Ingreso diferido Ciruga

Ingreso diferido Ciruga