LAPORAN PENDAHULUAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE

Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Departemen Medikal di Ruang 28 Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh : Yulinda Dwi Cahyaningtyas 0810723017

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2012

LAPORAN PENDAHULUAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Definisi Chronic kidney disease (CKD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolism dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Smeltzer, 2005). CKD didefinisikan sebagai adanya kerusakan ginjal yang dimanifestasikan oleh ekskresi albumin yang menurun atau penurunan fungsi ginjal yang secara kuantitatif diukur dengan GFR (Glomerular Filtration Rate), dan terjadi lebih dari 3 bulan (Thomas et al., 2008). Nilai normal GFR adalah 100-140 mL/min bagi pria dan 85-115 mL/min bagi wanita.. The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of the National Kidney Foundation (NKF) mengklasifikasikan gagal ginjal kronis sebagai berikut (Pranay, 2010): 1. Stadium 1: kerusakan ginjal dengan normal atau peningkatan GFR (GFR >90 mL/min/1.73 m2) 2. Stadium 2: penurunan ringan pada GFR (GFR 60-89 mL/min/1.73 m2) 3. Stadium 3: penurunan sedang pada GFR (GFR 30-59 mL/min/1.73 m2) 4. Stadium 4: penurunan berat pada GFR (GFR 15-29 mL/min/1.73 m2) 5. Stadium 5: gagal ginjal terminal (GFR <15 mL/min/1.73 m2 atau dialisis) Stadium gagal ginjal kronik dan potensial komplikasi (National Kidney Fundation, 2002):

Etiologi Beberapa etiologi dari gagal ginjal kronik antara lain (Price, 1995) : a. Infeksi (pielonefritis kronik) b. Penyakit peradangan (glomerulonefritis) Istilah glomerulonefritis digunakan untuk berbagai penyakit ginjal yang etiologinya tidak jelas, akan tetapi secara umum memberikan gambaran histopatologi tertentu pada glomerulus (Markum, 1998). Berdasarkan sumber terjadinya kelainan, glomerulonefritis dibedakan primer dan sekunder. Glomerulonefritis primer apabila penyakit dasarnya berasal dari ginjal sendiri sedangkan glomerulonefritis sekunder apabila kelainan ginjal terjadi akibat penyakit sistemik lain seperti diabetes melitus, lupus eritematosus sistemik (LES), mieloma multipel, atau amiloidosis (Prodjosudjadi, 2006). c. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis dan stenosis arteri renalis. d. Gangguan kongenital dan herediter seperti penyakit polikistik ginjal, dan asidosis tubulus. Ginjal polikistik Kista adalah suatu rongga yang berdinding epitel dan berisi cairan atau material yang semisolid. Polikistik berarti banyak kista. Pada keadaan ini dapat ditemukan kista-kista yang tersebar di kedua ginjal, baik di korteks maupun di medula. Selain oleh karena kelainan genetik, kista dapat disebabkan oleh berbagai keadaan atau penyakit. e. Penyakit metabolik seperti diabetes melitus, gout, hiperparatiroidisme, dan amiloidosis. f. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik (SLE), poliarteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif g. Nefropatik toksik misalnya penyalahgunaan analgesik, nefropati timbal h. Nefropati obstuktif : Saluran kemih bagian atas : kalkuli neoplasma, fibrosis ntroperitonial

Saluran kemih bagian bawah : hipertrofi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra

Manifestasi klinis Kardiovaskuler o o o o o Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis Pitting edema (kaki, tangan) Edema periorbital Friction rub pericardial Pembesaran vena jugularis

Dermatologi o o o o o o Warna kulit abu-abu mengkilat Kulit kering bersisik Pruritus Ekimosis Kuku tipis dan rapuh Rambut tipis dan kasar

Pulmoner o o o o Krekels Soutum kental dan liat Nafas dangkal Pernafasan kussmaul

Gastrointestinal o o o o o Anoreksi, mual, muntah Nafas berbau amonia Perdarahan saluran cerna Konstipasi dan diare Ulserasi dan perdarahan mulut

Neurologi o o o o o o o Tidak mampu konsentrasi Kelemahan dan keletihan Konfusi/perubahan tingkat kesadaran Disorientasi Kejang Rasa panas pada telapak kaki Perubahan perilaku

Musculoskeletal o o o o Kram otot Kekuatan otot hilang Kelemahan pada tungkai Foot drop

Reproduktif o o Amenore Atrofi testekuler

(Smeltzer & Bare, 2001)

Pemeriksaan penunjang 1. Radiologi Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan menilai derajat dari komplikasi yang terjadi 2. Foto polos abdomen Untuk menilai bentuk dan besar ginjal apakah ada batu atau obstruksi lain. Dehidrasi akan memperburuk keadaan ginjal oleh sebab itu klien diharapkan tidak puasa 3. IVP (intra Vena Pielografi) Untuk menilai system pelviokalises dan ureter. Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu, missal: usia lanjut, DM, dan nefropati asam urat 4. USG Untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginkal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostat 5. Renogram Untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari gangguan (vaskuler, parenkim, ekskresi), serta sisa fungsi ginjal 6. Pemeriksaan radiologi jantung : untuk mencari kardiomegali, efusi perikardial 7. Pemeriksaan radiologi paru : untuk mencari uremik lung yang dianggap sebagai bendungan 8. EKG, untuk melihat kemungkinana hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, hiperkalemia 9. Pemeriksaan laboratorium a. Laju endap darah: meninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan hipoalbuminemia b. Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah c. Ureum dan kreatinin: meninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin lebih kurang 20 (perbandingan meninggi oleh karena perdarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih), perbandingan ini berkurang : ureum lebih kecil dari kreatinin pada diet rendah protein dan tes Klirens Kreatinin yang menurun. d. Hiponatremi, umunya karena kelebihan cairan e. Hiperkalemia. Terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya dieresis f. Hipokalsemia dan hiperfosfatemia, terjadi karena kurangnya sintesis 1,24(OH)2 vitr D3 pada GGK g. Hipoalbuminemis dan hipokolesterolemia, umumnya disebabkan gangguan metabolism dan diet rendah protein

h. Peninggian GD, akibat gangguan metabolism karbohidart (resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan perifer) i. Hipertrigliseridam akibat gangguan metabolism lemak, disebabkan peninggian hormo insulin, hormone somatotropik dan menurunnya lipoprotein lipase j. Asidosis metabolic dengan kompensasi respirasi menunjukkan pH yang menurun, BE yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semuanya disebabkan retensi asam organic pada ginjal Penatalaksanaan 1. Konservatif Diet tinggi kalori rendah protein Protein dibatasi karea urea, asam urat dan asam organic merupakan hasil pemecahan protein yang akan menumpuk secara cepat dalam darah jika terdapat gangguan pada klirens renal. Protein yang dikonsumsi harus bernilai biologis (produksi susu, telur, daging) dimana makanan tersebut dapat mensuplai asam amino untuk perbaikan dan pertumbuhan sel. Biasanya cairan diperbolehkan 300-600ml/24 jam. Kalori untuk mencegah kelemahan dari karbohidrat dan lemak, juga perlu diberikan vitamin 2. Terapi pengganti Hemodialisa Terapi hemodialisa merupakan teknologi tinggi sebagai terapi pengganti untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium, hidrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zatzat lain melalui membran semi permiabel sebagai pemisah darah dan cairan dialisat pada ginjal buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi (Brunner & Suddarth, 2002). Tujuan Hemodialisa adalah untuk mengambil zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan. Pada hemodialisa, aliran darah yang penuh dengan toksik dan limbah nitrogen dialihkan dari tubuh pasien ke dialiser tempat darah tersebut dibersihkan dan kemudian dikembalikan lagi ke tubuh pasien (Brunner & Suddarth, 2002). CAPD (continous Ambulatory Peritoneal Dialysis) CAPD adalah salah satu treatment yang tersedia dan digunakan untuk membuang produk sisa dan kelebihan cairan dari darah ketika fungsi ginjal tidak lagi normal (AAKP, 2005). CAPD yang lazim digunakan adalah Continous Cycling Peritoneal Dialysis (CAPD), dimana pada proses CAPD penderita melakukan sendiri tindakan medis tanpa bantuan mesin biasanya berlanngsung 4 kali sehari masing-masing selama 30 menit. Peritoneal Dialysis menggunakan peritoneum sebuah

membrane alami yang bersifat semipermeable yang menutupi organ dalam abdomen dan membatasi dinding abdomen yang dimiliki oleh pasien. Membrane ini berperan sebgai filter. Peritoneum adalah membrane berpori yang dapat menyaring toksin dan cairan dari darah. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan orang tua (umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem kardiovaskular, pasien-pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan hemodialisis, kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal ginjal terminal) dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai co-morbidity dan co-mortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal (Sukandar, 2006). Transplantasi ginjal Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti utama karena sudah terbukti lebih baik dibandingakan dengan dialysis terutama dalam perbaikan kualitas hidup, salah satunya adalah tercapainya tingkat kesegaran jasmanai yang lebih baik. Transplantasi ginjal yang berhasil sebenarnya merupakan cara penanganan gagal ginjal yang paling ideal, karena dapat mengatasi seluruh jenis penurunan fungsi ginjal. Yang mana dilain pihak, dialysis hanya mengatasi akibat sebagian jenis penurunan fungsi ginjal.

Pengkajian 1. Aktivitas / istirahat Gejala: Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia / gelisah atau somnolen) Tanda: Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak 2. Sirkulasi Gejala: riwayat hipertensi lama, atau berat, palpitasi, nyeri dada (angina) Tanda: Hipertensi, nadi kuat,edema jaringan umum dan pitting pada kaki,

telapak,tangan, disritmia jantung. Nadi lemah halus,hipotensi ortostatik menunjukan hipovolemia, pucat, kecenderungan perdarahan. 3. Integritas ego Gejala: Factor stress, contoh financial, hubungan dan sebagainya, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan. Tanda: Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian 4. Eliminasi Gejala: Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung, diare, atau konstipasi. Tanda: Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, cokelat,berawan, oliguria, dapat menjadi anuria. 5. Makanan/ cairan Gejala: Peningkatan berat badan cepat (edema), penuruna berat badan (malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap di mulut (pernapasan amonia), penggunaan diuretic Tanda: Distensi abdomen / asites, pembesaran hati,, perubahan turgor kulit / kelembaban, edema (umum,tergantung), ulserasi gusi, perdarahan gusi / lidah, penurunan oto, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga. 6. Neurosensori Gejala: Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah, Tanda: Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkosentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis. 7. Nyeri / kenyamanan Gejala: Nyeri panggul, sakit kepala ; kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari) Tanda: Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah. 8. Pernapasan Gejala: napas pendek ; dispnea nocturnal paroksimal ; batuk dengan / tanpa sputum kental dan banyak.

Tanda: Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman (pernapasan kusmaul), batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru). 9. Keamanan Gejala: Kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi Tanda: Pruritus, demam,(sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara actual terjdai peningkatan pada pasie yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal., petechie, 10. Seksualitas Gejala: Penurunan libido ; amenorea ; infertilitas 11. Interaksi social Gejala: kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankn fungsi peran biasanya dalam keluarga. 12. Penyuluhan / Pembelajaran Gejala: riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis herediter,kalkulus urinaria, malignasi, riwayat terpajan oleh toksin, contoh, obat, racun lingkungan

Diagnosa keperawatan 1. Kelebihan volume cairan Ditandai dengan oedema , hasil laboratorium kadar elektrolit , peningkatan TD, peningkatan BB, penurunan urine output, turgor kulit buruk Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tanda kelebihan volume cairan berada pada skala 2* dan 5** Criteria hasil: Pasien rileks Tidak terjadi oedema, asites, berat badan stabil dan turgor kulit baik TD 120/80 mmHg, RR 16-20x/menit, N 60-100x/menit, suhu 36,5o-37,2o C

NOC: Fluid Balance No. Indikator 1* Tekanan darah: 120/80 mmHg 2* Nadi: 60-100x/menit 3* Turgor kulit 4* Kestabilan berat badan 5** Hipotensi ortostatik 6** Asites 7** Edema perifer Keterangan penilaian*: 1: sangat kompromi 2: kompromi sebagian 3: kompromi sedang 4: kompromi ringan 5: tidak kompromi NIC: Fluid/electrolyte Management Cek TD, suhu, nadi dan RR Atur intake cairan sesuai indikasi Monitor hasil laboratorium pada keseimbangan cairan (kematokrit, BUN, albumin, dll) Monitor intake dan output Observasi adanya tanda retensi cairan 1 2 3 4 5

criteria penilaian**: 1: sangat parah 2: parah 3: sedang 4: ringan 5: tidak

2. Intoleransi aktivitas Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, pasien toleran terhadap aktivitasnya Criteria hasil: TD 120/80mmHg, RR 16-20x/menit, Nadi 60-100x/menit, suhu 36,5o-37,2oC Pada saat evaluasi indicator NOC berada pada skor 5

NOC: toleran aktivitas No. Indicator 1. TTV 2. Kekuatan otot 3. Kemudahan melakukan aktivitas 4. Kemampuan untuk berbicara saat aktivitas fisik Criteria penilaian: 1: selalu 2: sering 3: kadang-kadang 4: jarang 5: tidak pernah NIC Kaji membrane mukosa dan warna kulit Monitor TTV Tingkatkan aktivitas motorik secara bertahap sesuai toleransi Bantu pemenuhan ADL klien Bantu keluarga dan klien mengidentifikasi tingkat kelemahan aktivitas 1 2 3 4 5

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Ditandai dengan penurunan nafsu makan, porsi makan berkurang, pemasukan cairan tidak sesuai kebutuhan, lemah Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, ketidakseimbangan nutrisi dapat teratasi Criteria hasil : pada saat evaluasi didapatkan skor 5 pada indicator NOC NOC: nafsu makan No. Indicator 1. Ada keinginan makan 2. Menghabiskan porsi makan 3. Pemasukan cairan sesuai kebutuhan dan indikasi Criteria penilaian: 1: selalu 2: sering 3: kadang-kadang 4: jarang 5: tidak pernah NIC: Identifikasi makanan kesukaan Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori gizi yang dibutuhkan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya Monitor intake dan output Monitor BB Berikan informasi yang sesuai dengan kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya 1 2 3 4 5

4. Gangguan pertukaran gas Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pertukaran gas dalam tubuh tidak mengalami gangguan Criteria hasil : pada saat evaluasi didapatkan skor 5 pada indicator NOC NOC: respiratory status:gas exchange No. Indicator 1. PaO2 2. PaCO2 3. Saturasi oksigen 4. Dsypnea at rest 5. Dsypnea with mild exertion 6. Sianosis 7. Impaired cognition Kriteria penilaian*: 1: severe deviation from normal range 2: substantial deviation 3: moderate deviation 4: mild deviation 5: no deviation NIC a. b. c. Monitor rate, ritme, kedalaman dari nafas Monitor adanya suara pernafasan seperti snoring atau crowning Monitor pola pernafasan: bradypnea, tachypnea, hyperventilation, pernafasan Kussmaul d. e. f. g. h. Auskultasi suara nafas Identifikasi suction apabila dibutuhkan Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif Monitor secret pernafasan pasien Kolaborasi terapi pernafasan (missal nebulizer) jika dibutuhkan 1 2 3 4 5

5. Gangguan perfusi jaringan Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi gangguan perfusi jaringan Criteria hasil : pada saat evaluasi didapatkan skor 5 pada indicator NOC NOC: tissue perfusion:cellular No. Indicator 1. Tekanan darah 2. Fluid balance 3. Heart rhythm 4. Capillary refill 5. Urine output 6. Creatinin clearance 7. Agitation 8. Nausea 9. Vomiting 10. Pain 11. Pale, cold skin 12. Decreased level of conciousness Kriteria penilaian*: 1: severe deviation from normal range 2: substantial deviation 3: moderate deviation 4: mild deviation 5: no deviation NIC a. Kaji Perubahan EKG, Respirasi (Kecepatan dan kedalamannya) serta tanda tanda chvosteks dan Trousseaus. Rasional : Tingginya gelombang T, Panjangnya interval PR dan Lebarnya kompleks QRS dihubungkan dengan serum Kalium ; Pernapasan kusmaul dihubungkan dengan acidosis, kejang yang mungkin terjadi dihubungkan dengan rendahnya calsium. b. Monitor data-data laboratorium : Serum pH, Hidrogen, Potasium, bicarbonat, calsium magnesium, Hb, HT, BUN dan serum kreatinin. Rasional : Nilai laboratorium merupakan indikasi kegagalan Jangan berikan obat obat Nephrothoxic. Rasional : Obat obat nephrotoxic akan memperburuk keadaan ginjal d. Berikan pengobatan sesuai pesanan / permintaan dokter dan kaji respon terhadap pengobatan. ginjal untuk 1 2 3 4 5

mengeluarkan sisa metabolit dan kemunduran fungsi sekretori ginjal. c.

Rasional : Dosis obat mungkin berkurang dan intervalnya menjadi lebih lama. Monitor respon terhadap pengobatan untuk menentukan efektivitas obat yang diberikan dan kemungkinan timbulnya efek samping obat.