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Module N° 2 –

Principes de base
de la sécurité

Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité 01/01/08


(SMS)
Construire un SMS

Safety Module 10
Mise en
Management œuvre par
phases du SMS
System Module 8 Module 9

Planification Fonctionneme
du SMS nt du SMS
Module 6
Module 7
Module 5
Introduction
Risques Règlementati
au SMS
Module 1 on du SMS
Module 3
Module 22
Module
Introduction
Principes
Principes Module 4
Introduction à la gestion
debase
de basede
de Dangers
au cours sur de la
lasécurité
la sécurité
les SMS sécurité
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 2
Objectif

 A la fin de ce module, les participants


pourront expliquer les forces et les
faiblesses des méthodes traditionnelles
pour gérer la sécurité, ainsi que décrire de
nouvelles perspectives et méthodes pour
la gestion de la sécurité.

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 3


Contenu
 Concept de sécurité
 L’évolution de la pensée en matière de
sécurité
 Le concept des causes de l’accident – Le
modèle Reason
 L’accident organisationnel
 Les gens, le contexte et la sécurité – Le
modèle SHEL(L)
 Erreurs et infractions
 Culture organisationnelle
 Enquête de sécurité
 Questions et réponses
 Aspects importants à retenir
N°Exercice
Module 2
NºCours
02/01 – L’accident à l’aéroport
de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 4
Concept de sécurité

 Que veut-on dire par « sécurité »?:


 Zéro accident (ou incident grave) ?
 Absence de danger ou de risques ?
 Eviter les erreurs ?
 Se conformer aux règlements ?
 …?

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 5


Concept de sécurité
 Considérations (les faiblesses dans la
notion de la perfection)
 L’élimination des accidents (et
incidents graves) est un but
inatteignable.
 Des défaillances vont se produire,
malgré tous les efforts déployés pour
les éviter.
 Aucune activité humaine ni aucun
système créé par l’homme n’est à
l’abri de risques ou d’erreurs.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 6
Concept de sécurité (Doc
9859)
 La sécurité est la situation dans laquelle
les risques de lésions corporelles ou de
dommages matériels sont limités à un
niveau acceptable et maintenus à ce
niveau ou sous ce niveau par un
processus continu d’identification des
dangers et de gestion des risques.

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 7


Sécurité
 Approche traditionnelle – Eviter les accidents
 Axée sur les résultats (causes)
 Actes dangereux du personnel
d’exploitation
 Attribution d’un blâme et punition pour ne
pas avoir “respecté la sécurité”
 Fait référence exclusivement aux problèmes
de sécurité mis en évidence par un
événement.
QUOI? QUI? QUAND?
 Recherche les éléments suivants:
suivants
Mais ne révèle pas
toujours:
POURQUOI? COMMENT?

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 8


L’évolution de la pensée en
matière de sécurité

AUJOURD’HUI
FACTEURS HUMAINS

1950s 1970s 1990s 2000s

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 9


Le concept des causes de
l’accident
Organisation
Lieu de travail
Personnes Défenses Accident


gle
Err Fo me
Ge Co r m t n
stio nd inf uers Te s
ch n atio
i
n s d tion rac e n
dé tra e tio t gie olo
cis des vai ns
ion l
s
pro et
org cess
an us
i s
nn atio
els

Trajectoires des conditions latentes


Source: James Reason

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 10


L’accident organisationnel

Processus organisationnels

Préparation des politiques


Planification
Communication
Répartition des ressources
Supervision
…

Activités sur lesquelles une organisation a un degré


raisonnable de contrôle direct.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 11
L’accident organisationnel

 Identification
des dangers et
gestion du
risque
inadéquates
 Normalisation
des déviations
Conditions présentes avant l’accident dans le
système, qui deviennent évidentes suite à des
facteurs déclencheurs.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 12
L’accident organisationnel

Processus organisationnels

Conditions
latentes

Technologie
Formation
Défenses
Règlements

Les ressources qui protègent des risques que les


organisations impliquées dans des activités de
production génèrent et doivent contrôler.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 13
L’accident organisationnel

 Stabilité
d’emploi
 Qualifications et
expérience
 Moral
 Crédibilité
 Ergonomie
…
Facteurs qui influencent directement l’efficacité des
personnes sur les lieux de travail en aviation.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 14
L’accident organisationnel

Erreurs
Infractions

Actions ou inactions des personnes (pilotes,


contrôleurs, mécaniciens, personnel d’aérodrome,
etc.) qui ont un effet adverse immédiat.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 15
L’accident organisationnel

Améliorer Identifier
Contrôler

Renforcer
Prévenir

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 16


Les gens et la sécurité
 Les lieux de travail
en aviation sont
soumis à des
interactions
complexes entre
leurs nombreux
composants.
 Pour comprendre la
performance
opérationnelle, nous
devons comprendre
comment elle peut
17
être affectée par les
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
A

Comprendre la
performance
humaine dans le
contexte
opérationnel dans
laquelle elle se
passe. B
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 18
Processus et résultats

Causes et
conséquen
ces des
erreurs
opérationn
elles ne
sont pas
linéaires
dans leur
portée
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 19
Les gens et la sécurité – Le
modèle SHEL(L)
prendre la relation entre les personnes et les contex
ationnels
 Software
S  Hardware
 Environment
H L L  Liveware

E  Liveware, les
autres
Module N° 2 personnes
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 20
Technologie et performance
opérationnelle
 Pour les industries
de production
intensive comme
l’aviation
contemporaine, la
technologie est
essentielle.
 En raison de
l'introduction
massive de
technologie, les
conséquences
opérationnelles
Module N° 2
des
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 21
Comprendre les erreurs
opérationnelles
 L’erreur humaine est
considérée comme un
facteur contributif dans
la plupart des incidents
en aviation.
 Même une personne
compétente commet des
erreurs, la plupart du
temps sans en avoir
l’intention.
 Les erreurs doivent être
acceptées comme un
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 22
Erreurs et sécurité – Une
relation non linéale

Statistiquement,
des millions
d’erreurs
opérationnelles
sont commises
avant qu’une
brèche dans la
sécurité ne se
Module N° 2
produise
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 23
Enquête d’accident – Une par
million de vols
Ma Ala
n rme
Vol vér que d rec n
e
oub ts
ific
atio e onn on
liés n ue

Dégradation/
Erreur DéviationAmplification rupture

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 24


Enquête d’accident – Une par
million de vols
Vér
if
Vol acc icatio Ala
e
oub ts om
plie
n effe rme
liés ctiv
e

Dégradation/
Erreur DéviationAmplification rupture

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 25


Trois stratégies pour contrôler
l’erreur humaine
 Les stratégies de
réduction de l’erreur
interviennent à la
source de l’erreur en
réduisant ou en
éliminant les facteurs
contributifs.
Conception centrée
sur l’être humain
Facteurs
ergonomiques

Module N° 2
FormationCours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 26
Trois stratégies pour contrôler
l’erreur humaine
 Les stratégies de
capture interviennent
lorsque l’erreur a été
commise, interceptant
l’erreur avant qu’elle
ne génère des
conséquences
néfastes.
Liste de vérifications
Fiches de travail
Fiches de
Module N° 2
progression de vol
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 27
Trois stratégies pour contrôler
l’erreur humaine
 Les stratégies de
tolérance à l’erreur
interviennent pour
augmenter la
capacité du système
à accepter les
erreurs sans avoir
de sérieuses
conséquences.
Systèmes
redondants
Inspections
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 28
Comprendre les infractions –
Sommes-nous prêts?
Élevé h
l
no i Accident
c at e
Te griem Incident

Espace des infractions exceptionnelles


oo nlem
F og
Rè nt Objectifs de
production
du système

Espace des infractions


Risque

Espace de sécurité
Faible
Minimum Production du système Maximum
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 29
Culture

 La culture nous réunit comme membres de


groupes et nous indique comment nous
devons nous comporter dans des
situations normales et anormales.
 La culture influence les valeurs, les
croyances et les comportements que nous
partageons avec les autres membres de
nos diversCours
Module N° 2
groupes sociaux.
de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 30
Trois cultures
Nationale

Organisatio
nnelle

Professionn
elle

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 31


Trois cultures distinctes
 La culture nationale englobe le système
de valeurs des nations individuelles.
 La culture
d’entreprise/organisationnelle
différencie les valeurs et comportements
des organisations individuelles. (par
exemple, entité gouvernementale
comparée à une organisation privée).
 La culture professionnelle différencie
les valeurs et comportements de certains
groupes professionnels (par exemple,
pilotes, contrôleurs de la circulation
aérienne, mécaniciens,
Module N° 2
personnel
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 32
Culture
organisationnelle/corporative
 Elle établit le cadre des comportements
humains acceptable sur le lieu de
travail en établissant les normes et les
limites.
 Elle fournit un cadre de référence pour la
gestion de la prise de décisions par les
gestionnaires et employés.
“C’est ainsi que l’on fait les choses
ici et ainsi que l’on parle de la façon
de les faire ici”.
 La d’entreprise/organisationnelle établit –
Module N°entre
2 autres – l’OACI
Cours de lessurprocédures et(SMS)
les Systèmes de Gestion de la Sécurité les 33
La culture de sécurité
 Une notion à la mode pouvant donner lieu
à des perceptions erronées et à des
malentendus
 Une conception, une abstraction.
 C'est la conséquence d'une série de
processus organisationnels (c.-à-d., un
résultat)
 La culture de sécurité n'est pas un but
en soi, mais un moyen de satisfaire
une condition préalable essentielle à la
gestion de la sécurité:
Module N°
2 Un compte-rendu
Cours de l’OACI sur les Systèmesde sécurité
de Gestion de la Sécurité (SMS) 34
Compte-rendu de sécurité
effectif – Cinq caractéristiques
de base
Information Flexibilité
Les personnes ont une connaissance à jour Les personnes
des facteurs humains, techniques et peuvent adapter les
organisationnels qui déterminent la sécurité comptes-rendus
du système dans son ensemble. lorsqu’elles font face
Empressement . à des circonstances
inusuelles,
Les personnes changeant du mode
Compte-rendu de
sont prêtes à hiérarchique
sécurité effectif
rapporter leurs conventionnel à un
erreurs et Apprentissage
mode plus plat de
expériences. Les personnes
façon à que ont la
compétence
l’informationde tirer
Obligation de rendre compte les conclusions de
atteigne rapidement
Les personnes sont encouragées (même leur système
les niveaux de
récompensées) à offrir des informations d’information
décisions. de
essentielles liées à la sécurité. Cependant, il sécurité et avoir le
y a aussi une ligne claire qui établît les limites désir de mettre en
entre un comportement acceptable et un place les réformes
Module N° 2 comportement inacceptable.
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 35
importantes.
Trois options Source: Ron Westrum

 Les organisations et la gestion de


l’information

 Pathologique – Cache l’information

 Bureaucratique – Limite
l’information

 Générative – Valorise l’information

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 36


Trois cultures
organisationnelles possibles
Source: Ron Westrum

Pathologiq Bureaucrat
Générative
ue ique
Information Supprimée Ignorée Recherchée
Sanctionné
Messagers Tolérés Formés
s
Fragmenté
Responsabilités Évités Partagés
s
Découragé Récompens
Comptes rendus Autorisés
s és
Pardonnée
Défaillances Camouflées Analysées
s
Problémati
Nouvelles idées Étouffées Bienvenues
ques
Organisatio Organisatio Organisatio
Organisation
n en n de n de
résultante
conflit paperasse confiance
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 37
Enquête sur les accidents
 Pour des raisons « funéraires »
Faire le deuil de nos pertes
Réaffirmer notre confiance dans le
système
Reprendre nos activités normales
Satisfaire des objectifs politiques
 Pour une amélioration de la fiabilité
du système
Meilleures compréhension de la
vulnérabilité du système
Développer des stratégies de
Module N° 2
changement
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 38
Enquête
 Les faits
Un avion cargo à quatre moteurs
turbopropulseurs de vieille génération
vole dans des conditions de givrage très
sévères.
Extinction des moteurs 2 et 3 provoquée
par l‘accumulation de glace, et sept
minutes plus tard, défaillance du moteur
4.
L’équipage parvient à remettre en
marche le moteur 2.
Aucun délestage électrique n'est
39
possible, et le système électrique
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
Enquête
 … Les faits
Pendant une tentative d’atterrissage
d’urgence, il y a perte totale de
l’alimentation électrique.
Tout ce qui reste en vol pour l’équipage
est l’horizon gyroscopique de secours
autoalimenté, une lampe-torche et les
instruments autoalimentés des moteurs.
L’équipage n’arrive pas à maintenir le
contrôle, et l'avion s'écrase hors
Module N° 2 contrôle.
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 40
Enquête
 Constatations
L’équipage n’a pas utilisé le radar
météo.
L’équipage n’a pas consulté la liste de
vérifications en cas d’urgence.
La situation difficile exigeait des
décisions et des actions judicieuses.
Les conditions excédaient les normes de
certification des moteurs.
L’équipage n’a pas demandé une
diversion vers un aéroport plus proche.
Module N° 2... Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 41
Enquête
 ... Constatations
L’équipage n’a pas utilisé la
phraséologie standard pour déclarer
l’état d’urgence.
Gestion inadéquate des ressources de
l’équipage (CRM).
Mauvaise gestion des systèmes d’avion.
Complexité de la liste de vérifications
d’urgence – présentation et information
visuelle.
Procédures internes d’assurance de la
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 42
Enquête
 Causes
Pannes de moteurs multiples
Exécution incomplète des mesures
d’urgence
Manipulations de l’équipage lors de la
mise en drapeau et le redémarrage des
moteurs
Trainée des hélices non mises en
drapeau
Poids de la glace
CRM inadéquat
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 43
Enquête
 Recommandations de sécurité
L’autorité devrait rappeler aux pilotes
d’utiliser la phraséologie standard.
L’autorité devrait étudier le format
optimum pour le matériel de référence
utilisé en cas d’urgence.

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 44


Enquête
 Les faits
Un avion à deux moteurs
turbopropulseurs de vieille génération
utilisé pour le transport régional de
passagers, effectue une approche de
non précision en conditions
météorologiques marginales à un terrain
d'aviation isolé, non contrôlé et sans
assistance radar.
L’équipage fait une approche directe, ne
suivant pas la procédure publiée
Module N° 2 d'approche aux
Cours de l’OACI instruments.
sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 45
Enquête
 ... Les faits

Une fois la MDA atteinte, l’équipage


n'acquiert pas les références visuelles
nécessaires.
L’équipage descend en dessous de la
MDA sans avoir acquis les références
visuelles lui permettant de poursuivre
l’atterrissage.
L'avion s'écrase au sol un peu avant la
piste.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 46
Enquête
 Constatations
L’équipage a commis plusieurs erreurs.
Mais
La composition de l’équipage était
conforme au règlement mais
défavorable lors d’un vol dans des
conditions difficiles.
Conformément aux pratiques de la
compagnie, le pilote a fait une approche
directe, ce qui contrevenait au
règlement.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 47
Enquête
 … Mais
La compagnie a systématiquement mal
interprété la réglementation.
Le niveau de sécurité n’atteignait pas
celui requis pour les transports réguliers
de passagers.
L’exploitant d’aérodrome n’avait ni le
personnel ni les ressources requises
pour garantir la régularité des
opérations.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 48
Enquête
 … Mais
Normes en vigueur insuffisantes pour
les opérations régionales.
Surveillance inadéquate des
installations de contrôle aérien.
L’autorité n’a pas agi face à des
infractions précédentes touchant la
sécurité
La règlementation est périmée.
…
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 49
Enquête

 … Mais
Objectifs contradictoires au sein même
de l’autorité.
Manque de moyens disponibles pour
l’autorité.
L’autorité non soutenue par une
politique du domaine de l’aviation.
Lacunes dans le système de formation.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 50
Enquête
 Causes

Décision de poursuivre l’approche en


dessous de la MDA, sans contact visuel.
Pressions opérationnelles.

Mauvaise culture de la sécurité au sein


de la compagnie aérienne.

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 51


Enquête
 Recommandations de sécurité
Recommandations habituelles pour ce
type d’accident.

Mais aussi
Réviser le processus d’émission des
certificats d’exploitation aérienne (AOC).
Réviser le système de formation.
Définir une politique du domaine de
l’aviation qui appuie la tâche de
Module N° 2
l’administration de l’aviation civile.
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 52
Enquête
 … Mais aussi

Réformer la législation sur l’aviation.

Renforcer la règlementation existante


par des mesures intérimaires.
Améliorer les processus d’enquête sur
les accidents et d’inspection des
aéronefs et voies aériennes.

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 53


Les erreurs ...

… sont comme les


Module N° 2 moustiques …
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 54
Pour les combattre …

... il faut assécher les marais qui


les nourrissent.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 55
Principes de base de la sécurité

Questions et réponses

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 56


Questions et réponses
 Q: Quelle est la définition de la sécurité
dans le Document 9859?
 R: ?

Diapositive N°

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 57


Questions et réponses
 Q: Énumérez les cinq modules de
l'accident organisationnel.
 R: ?

Diapositive N°
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 58
Questions et réponses
 Q: Expliquez les composants du modèle
SHEL(L).
 R: ?

Diapositive N°

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 59


Questions et réponses
 Q: Énumérez au moins trois
caractéristiques d’un compte rendu de
sécurité effectif.
 R: ?

Diapositive N°
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 60
Questions et réponses
 Q Comment peut-on caractériser les
organisations, en fonction de leur gestion
d'information de sécurité?
 A:

Diapositive N°

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 61


Aspects importants à retenir
1. L’accident organisationnel.
2. Contexte opérationnel et performance
humaine.
3. Erreurs et infractions.
4. Culture organisationnelle et compte-
rendu de sécurité effectif.
5. La gestion des renseignements sur la
sécurité.

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 62


Principes de base de la sécurité

Exercice Nº 02/01 –
L’accident à l’aéroport
d’Anytown
(Voir Document N° 1)
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 63
L’accident à l’aéroport
d’Anytown
 Tard dans la soirée d’un vendredi d’été, en
atterrissant à l’aéroport d’Anytown sur une
piste couverte d’eau stagnante, un
biréacteur de transport avec quatre
membres d’équipage et 65 passagers à
bord sort de piste à l’extrémité ouest de la
piste.
 Il s’immobilise dans la boue à peu de
distance de l’extrémité de piste. Personne
à bord n’est blessé et l’appareil n’a
apparemment subi aucun dommage.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 64

L’accident à l’aéroport
d’Anytown
 Activité de groupe :
Un rapporteur sera nommé, qui
coordonnera la discussion.
Un résumé de la discussion sera écrit
sur un tableau à feuilles (flip charts), et
un membre du groupe exposera leurs
conclusions en session plénière.
 Tâche requise :
Lisez le texte décrivant l'accident du
biréacteur de transport à l'aéroport
d'Anytown.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 65

L’accident à l’aéroport
d’Anytown
 … tâche requise :
 Du rapport d’enquête de l'accident ci-
dessus, vous devriez identifier les :
Ø Processus organisationnels qui ont
influencé l'opération et qui relèvent de
la haute direction (p. ex. ceux qui sont
responsables de l’assignation des
ressources);
Ø Conditions latentes dans le système
de sécurité qui furent des précurseurs
de défaillances actives;
Ø Défenses qui n’ont pas joué leur rôle
Module N° 2
en raison de leurs faiblesses, leurs
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 66
L’accident à l’aéroport
d’Anytown
 … tâche requise :

§ Conditions sur le lieu de travail


qui peuvent avoir influencé les
actions du personnel d’exploitation;
et

§ Défaillance actives, incluant les


erreurs et infractions.
 Après avoir identifié ce qui précède, votre
tâche est de remplir le Tableau 02/01 -
Analyse (Document Nº 1) en classifiant
Module N° 2
vos résultats selon le modèle de
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 67
L’accident organisationnel

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 68


Module N° 2 –
Principes de base
de la sécurité

Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité 01/01/08


(SMS)

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