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e-Pilly TROP

Maladies infectieuses tropicales

2012 dition web


www.infectiologie.com
Editions Alina Plus

par le Collge des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales

SOmmaIre

Index

e-Pilly TROP 2012


Licence dutilisation et prcautions dusage Le CMIT dcline toute responsabilit, de quelque nature quelle soit, pouvant rsulter dune ngligence ou dune mauvaise utilisation de tous produits, instruments, techniques ou concepts prsents dans cet ouvrage. Le CMIT recommande quune vrification extrieure intervienne pour les diagnostics, posologies et techniques. Tous droits de traduction, dadaptation et de reproduction par tous procds rservs pour tous pays. Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit y compris le tlchargement, des pages publies dans le prsent ouvrage, faite sans lautorisation de lditeur est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises, dune part, les reproductions strictement rserves lusage priv du copiste et non destines une utilisation collective, et dautre part, les courtes citations justifies par le caractre scientifique ou dinformation de luvre dans laquelle elles sont incorpores (loi du 11 mars 1957, art. 40 et 41 et Code pnal, art. 425). Des photocopies payantes peuvent tre ralises avec laccord de lditeur. Sadresser au Centre franais dexploitation du droit de copie, 3, rue Hautefeuille, 75006 Paris. Tl : 01 43 26 95 35 Fax : 01 46 34 67 19. Copyright 2012. CMIT et Alina Plus La loi du 11 mars 1957 interdit les copies ou reproductions destines une utilisation collective. Toute reprsentation ou reproduction intgrale ou partielle faite par quelque procd que ce soit y compris le tlchargement, sans le consentement de lauteur ou ses ayants cause, est illicite et constitue une contrefaon sanctionne par les articles 425 et suivants du Code Pnal.

Le Comit de rdaction Coordonnateurs : Jean DELMONT et Eric PICHARD Stphane JAURGUIBERRY, Bruno MARCHOU, Philippe PAROLA, Fabrice SIMON Auteurs et co-auteurs ayant contribu la rdaction du e-Pilly TROP ric ADEHOSSI, Khadidiatou B FALL, Bernadette BALDIN, Alain BERREBI, Antoine BERRY, Jean BEYTOUT, Elisabeth BOTELHO-NEVERS, Olivier BOUCHAUD, Michel BOUSSINESQ, Elisabeth BOUVET, Souleymane BRAH, Philippe BROUQUI, Pierre BUFFET, Dominique CHABASSE, Thibaut CHALLAN BELVAL, Jean-Philippe CHIPPAUX, Daniel CHRISTMANN, Eric DELAPORTE, Pierre DELLAMONICA, Jean DELMONT, Michel DEVELOUX, Ibrahima DIALLO, Serge HOLI, Eboi EHUI, Jean-Franois FAUCHER, Ccile FICKO, Eric GARNOTEL, Philippe GAUTRET, Pierre-Marie GIRARD, Patrick HOCHEDEZ, Patrick IMBERT, Yannick JAFFR, Stphane JAURGUIBERRY, Dominique KEROUDAN, Karine LACOMBE, Jean-Christophe LAGIER, Olivier LESENS, Frdric LUCHT, Antoine MAH, Denis MALVY, Bruno MARCHOU, Thierry MAY, Papa Saliou MBAYE, Christian MICHELET, Matthieu MILLION, Daouda MINTA, Gentiane MONSEL, Jean-Jacques MORAND, Philippe PAROLA, Olivier PATEY, Christian PERRONNE, Dominique PEYRAMOND, Gilles PIALOUX, Renaud PIARROUX, Eric PICHARD, Christian RABAUD, Valrie RABIER, Blandine RAMMAERT, Christophe RAPP, Serge RESNIKOFF, Hlne SAVINI, Fabrice SIMON, Georges SOULA, Michel STROBEL, Mariam SYLLA, Pierre TATTEVIN, Hlne THFENNE, Roland TUBIANA, Yazdan YAZDANPANAH

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Introduction

Index

Le-Pilly TROP est un ouvrage dinfectiologie tropicale destin aux mdecins et aux tudiants en mdecine des pays francophones du Sud. La prise en compte des diffrents niveaux de la pyramide sanitaire dans ces pays le rend aussi accessible aux infirmiers des centres de sant communautaires urbains et des structures de sant intermdiaires des zones rurales. Par dfinition, les Pays En Dveloppement accroissant progressivement leurs capacits de diagnostic biologique et de traitement, les outils de prise en charge correspondent aux moyens des niveaux priphriques comme ceux des niveaux hospitaliers de rfrence. Les pathologies infectieuses dites tropicales dpassant largement la ceinture intertropicale, de nombreux pays proches de cette zone gographique sont concerns par ces infections et par les programmes de lutte qui sont donc abords dans le cadre de la sant internationale et de la sant globale regroupant les moyens de surveillance, dalerte et de rponse des partenaires Nord-Sud, institutionnels ou privs. Louvrage intressera aussi les mdecins et les tudiants des pays francophones du Nord amens prendre en charge les pathologies infectieuses des voyageurs et des migrants, dtailles dans des encarts ddis la fin de chacun des chapitres concerns par ces pathologies. Les parasitoses et les mycoses occupant un place importante en infectiologie tropicale sont abordes essentiellement lorsquelles sont responsables dinfections gnrales ou posant un problme de diagnostic avec les bactrioses et les viroses. Lutilisation de le-Pilly TROP est facilit par les renvois automatiques vers les chapitres correspondants partir de mots-cls et par des liens avec les principaux sites ou textes en ligne sur le web. Quarante-cinq cas cliniques interactifs, prsents dans latelier interactif de mdecine tropicale des Journes Nationales dInfectiologie en France depuis 10 ans, sont disponibles page 6 du sommaire et permettent un entranement personnel ou une utilisation pdagogique en groupes. Le e-Pilly TROP est un ouvrage collectif du Collge des universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT) mis gratuitement la disposition des personnels de sant francophone. Il ne peut en tre fait aucun usage commercial. Sa conception et sa ralisation nont aucun lien avec dautres organismes ou avec lindustrie pharmaceutique. Le comit de rdaction a veill ce quil ny ait aucun conflit dintrt concernant les auteurs qui ont particip bnvolement la rdaction de le-Pilly TROP. Ceux-ci sont des praticiens et des enseignants en maladies infectieuses et tropicales des hpitaux franais et des spcialistes dinfectiologie tropicale des pays du Sud (voir la liste et les coordonnes des auteurs). Un complment dinformation est accessible dans les ouvrages du CMIT E. PILLY et POPI disponibles en librairie et dans lECN.Pilly accessible en ligne, ainsi que dans de nombreux autres documents dinfectiologie, sur le site www.infectiologie.com. Lvolution de linfectiologie tropicale tant rapide et la rdaction de le-Pilly TROP couvrant lanne 2011-2012, il est recommand aux lecteurs de proposer par mail au comit de rdaction des corrections et mises jour concernant leur pays dexercice. Le Comit de Rdaction remercie particulirement les auteurs des pays du Sud, lassociation ANOFEL, regroupant les enseignants franais de parasitologie, pour laccs liconographie du CDRom ANOFEL4, le Centre de Formation et Recherche en Mdecine et Sant Tropicales (CFRMST) pour sa mise disposition de photographies, lInstitut de Mdecine Tropicale du Service de Sant des Armes (IMTSSA, Le Pharo, Marseille) pour lutilisation dillustrations parues dans la revue Mdecine Tropicale et Madame Nathalie Pasquier-Desvignes ainsi que lquipe de Alina Plus pour la ralisation de le-Pilly TROP. Le comit de rdaction. Pr Jean Delmont, Marseille. jean.delmont@ap-hm.fr Dr Stphane Jaurguiberry, Paris. stephane.jaureguiberry@psl.aphp.fr Pr Bruno Marchou, Toulouse. marchou.b@chu-toulouse.fr Pr Philippe Parola, Marseille. philippe.parola@univ-amu.fr Pr Eric Pichard, Angers. eric.pichard@univ-angers.fr Pr Fabrice Simon, Marseille Armes. simon-f@wanadoo.fr CMIT et Alina Plus 2
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e-Pilly TROP : mode demploi

Index

Accs
Le e-Pilly TROP, ouvrage franais de rfrence en infectiologie tropicale labor sous lgide du CMIT et dit par Alina Plus, est accessible via le site internet Infectiologie.com, rubrique formation, sousrubrique livres (http://www.infectiologie.com/site/livres.php). Le e-Pilly TROP se prsente sous forme dun fichier pdf interactif (nom du fichier ePillyTROP.pdf) incluant lensemble des chapitres du e-Pilly TROP ainsi que 45 cas cliniques en mdecine tropicale interactifs. ATTenTIOn, afin que les liens des cas cliniques en mdecine tropicale (page 6 du sommaire) soient actifs, il est indispensable de tlcharger et de ranger au pralable le fichier ePillyTROP.pdf et le dossier Cas_cliniques_ePillyTROP dans un mme dossier.

Avant de dmarrer
1. Cliquez sur le fichier PDF interactif ePillyTROP.pdf laide du logiciel Acrobat Reader , tlchargeable gratuitement depuis le site Adobe http://get.adobe.com/fr/reader/, ou autres logiciels compatibles avec Acrobat Reader. Pour information, le logiciel payant Acrobat Pro offre plus de fonctionnalits.

2. Afin doptimiser la lecture en ligne du e-pilly TROP, nous vous suggrons de mettre en place les outils suivants sur la barre doutils de votre Acrobat Reader : affichage des signets (Cliquez sur le bouton Signets gauche du panneau de navigation ou choisissez Affichage > Panneaux de navigation > Signets) : les signets constituent un sommaire visuel, ils saffichent dans le navigateur situ gauche de la fentre dAcrobat Reader ; outils pour la navigation de pages (Affichage > Barre doutils > Ajouter des outils > Barre doutils Navigation de page : cochez tous les outils) : les boutons Page suivante et Page prcdente sont disponibles sur la barre doutils Navigation de pages. En regard de ces boutons, la zone de texte est galement interactive : il vous suffit de taper un numro de page et dappuyer sur Entre pour atteindre directement la page voulue ; les boutons Vue prcdente et Vue suivante vous permettent de rechercher des pages PDF que vous avez visualises auparavant en revenant en arrire dans votre parcours de visualisation. En parlant de vue, il sagit de lhistorique de visualisation des pages. Si, par exemple, vous avancez et reculez dans un document, lhistorique de visualisation revient en arrire, affichant les pages que vous avez vues dans lordre inverse de laffichage initial. Ces boutons historique de visualisation apparaissent galement lintrieur du document ( ct des boutons Sommaire et Index).

recherche dinformations : servez-vous de la fentre Recherche avance (Edition > Recherche avance) ou de la barre doutils Recherche pour trouver les informations qui vous intressent dans lensemble du document et les signets.

Lindex en fin douvrage renvoit aux numros de chapitres correspondants (et non aux pages correspondantes). Les chapitres principaux sont indiqus en gras.

Organisation et interactivit spcifiques du e-Pilly TROP


Le e-Pilly TROP comprend 5 grandes parties (cf. sommaire) repres par un code couleur qui est retrouv dans lensemble des chapitres de chaque partie :

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e-Pilly TROP : mode demploi (suite)

Index

En vert : pidmiologie des maladies infectieuses et tropicales. Sant internationale. En orange : Outils en infectiologie tropicale. En bleu : Syndromes. En rouge : Maladies. En mauve : Infections selon le terrain. Sur chaque page du e-Pilly TROP : la partie et le chapitre concerns sont rappels en haut et gauche dans le bandeau suprieur ; les boutons sommaire et index situs en haut et droite dans le bandeau suprieur permettent daccder au sommaire interactif ou lindex ; les liens textes (mots souligns) renvoient la tte dun chapitre ; les flches situes en haut et droite permettent de passer dune action lautre ( ne pas confondre avec les flches disponibles dans votre logiciel Acrobat ou de lecture qui permettent de passer dune page lautre). Par exemple, vous cliquez sur un lien texte de la page 28 qui vous renvoie page 234 : une fois page 234 il suffit de cliquer sur la flche de gauche pour revenir votre page initiale n 28; en cliquant sur la flche de droite vous pourrez retourner la page 234 et ainsi de suite.

Le fichier pdf interactif du e-Pilly TROP permet galement une consultation : en e-book laide de multiples plateformes web qui mettent disposition des outils de transformation dun fichier pdf en e-book ; sur tablette ou smartphone laide de logiciels ou solutions de lecture du format pdf (ex : Adobe Viewer ou Goodreader sur iPad). Lutilisateur peut ainsi bnficier la fois de linteractivit spcifique ce fichier pdf interactif (sommaire, liens) et de toutes les fonctionnalits propres au logiciel Acrobat Reader ou au logiciel de lecture de le-book (recherche intgrale, modes daffichage, aller la page nX, marque-page). Par exemple, pour rechercher une thmatique qui vous intresse (ex : paludisme) vous disposez de 2 modes de recherche possible: via le sommaire interactif : en cliquant sur le chapitre correspondant dans le sommaire (paludisme), vous irez directement la tte du chapitre correspondant (paludisme) ; via les signets (outil dAcrobat) : les signets constituent un sommaire visuel, ils saffichent dans le navigateur situ gauche de la fentre dAcrobat Reader. En cliquant sur le chapitre correspondant dans le sommaire (paludisme), vous irez directement la tte du chapitre correspondant (paludisme) ; via la recherche intgrale par mot (fonctionnalit dAcrobat ou du logiciel de lecture) : en tapant le mot recherch (paludisme), le logiciel Acrobat vous indiquera le nombre de mot paludisme rencontr dans louvrage et vous dirigera successivement tous les endroits o il se situe (visualisation en surlignage).

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Sommaire

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Partie 1. pidmiologie des maladies infectieuses et tropicales. Sant internationale


001 Vocabulaire simplifi de lpidmiologie des maladies transmissibles
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002 Transmission des infections ........................................................................................................................................................... 11 003 pidmiologie des infections tropicales. Complexe pathogne tropical, pathologie gographique ................................................................................................................................................................ 15 004 Risques infectieux des voyages et des migrations entre pays tropicaux 005 Vecteurs et lutte antivectorielle
.......................................................

29 34

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006 Priorits en infectiologie tropicale. Organismes impliqus dans la lutte contre les infections tropicales. Programmes nationaux et internationaux ................................................................... 47

Partie 2. Outils en infectiologie tropicale


007 Apports dune dmarche anthropologique la prvention et la prise en charge des maladies infectieuses ......................................................................................................... 56 008 Classification des principales bactries pathognes chez lhomme 009 Classification des principaux virus pathognes chez lhomme 010 Classification des principaux parasites pathognes chez lhomme 012 Technique, rsultats et interprtation des prlvements 013 Anti-infectieux essentiels 014 Antituberculeux 015 Antirtroviraux 017 Antifongiques 016 Antiparasitaires
.................................................................

61 65 67 69 72 94 98

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011 Classification des principaux champignons pathognes chez lhomme

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102 105 109 111

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018 Antiseptiques et dsinfectants. Strilisation

019 Rgles de prescription des antibiotiques ........................................................................................................................... 114 020 Traitements courts ou minute ............................................................................................................................................. 118 021 Rsistances aux antibactriens ................................................................................................................................................ 120 022 Interactions mdicamenteuses avec les anti-infectieux
..........................................................................................

126

023 Chimioprophylaxie anti-infectieuse ........................................................................................................................................ 137 024 Vaccinations. Programme largi de vaccination (PEV). Sroprvention, srothrapie ........................ 142

Partie 3. Syndromes
025 Fivre aigu. Examen clinique en infectiologie tropicale 026 Eruptions fbriles 027 Syndromes septiques, choc septique et bactrimies 029 Fivres prolonges, granulomatoses hpatiques 030 Splnomgalies infectieuses 032 Infections buccales 031 Adnopathies infectieuses (conduite tenir)
.........................................................................................

151 157 166 181 187 190 194

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028 Fivres hmorragiques virales ................................................................................................................................................... 170


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Sommaire

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033 Infections respiratoires hautes : rhino-pharyngites, angines, sinusites, otites, infections ORL tropicales 034 Infections respiratoires basses 035 Pleursies infectieuses 036 Diarrhes infectieuses

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204 215 241 247 260 273 276 280 286

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037 Infections et toxi-infections dorigine alimentaire 039 Ascites infectieuses 040 Ictres fbriles

038 Douleurs abdominales fbriles ................................................................................................................................................. 266


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041 Infections urinaires communautaires 042 pidmiologie des IST

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043 coulement urtral chez lhomme .......................................................................................................................................... 289 044 coulement vaginal .......................................................................................................................................................................... 295 045 Ulcrations gnitales
...................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

300 310 320 323 332 345 350 364 368 382 409

046 Infections pelviennes chez la femme 048 Myocardites 050 Mningites

047 Pricardites aigus ............................................................................................................................................................................ 315


.......................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

049 Endocardites infectieuses 051 Mningo-encphalites 052 Infections oculaires 054 Envenimations

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053 Infections par inoculation, morsures (hors rage et envenimations) 055 Infections de la peau et des tissus mous 056 Infections osto-articulaires

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057 Interprtation de la numration sanguine. Hyperosinophilie. Syndrome mononuclosique ......... 418

Partie 4. Maladies
058 Tuberculose 059 Lpre
..........................................................................................................................................................................................

427 439 447 454 458 462 468 476 487 492 497 500 504 511

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060 Ulcre de Buruli, infection Mycobacterium ulcerans 061 Trponmatoses endmiques 063 Staphylococcies 064 Ttanos 065 Diphtrie 062 Streptococcies et rhumatisme articulaire aigu

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066 Coqueluche

067 Fivre typhode 069 Listriose

068 Salmonelloses non typhiques 070 Infection Helicobacter pylori 071 Shigelloses

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Sommaire

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072 Cholra ...................................................................................................................................................................................................... 514 073 Peste


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518 527 532 537 544 560 567 575 580 628 630 644 669

074 Charbon ................................................................................................................................................................................................... 522 075 Brucellose


.............................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

076 Leptospiroses 078 Rickettsioses 080 Bartonelloses 081 Morve

077 Fivres rcurrentes

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079 Fivre Q .................................................................................................................................................................................................... 554


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082 Mliodose .............................................................................................................................................................................................. 570 083 Actinomycoses - Nocardioses 084 Infection par le VIH et SIDA 085 Infection par HTLV 086 Hpatites virales
................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................

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087 Infections par les entrovirus 089 Herps (HSV-1, HSV-2)

088 Viroses respiratoires ........................................................................................................................................................................ 655


..................................................................................................................................................................

090 Varicelle, zona ...................................................................................................................................................................................... 673 091 Infections par le CMV et lEBV .................................................................................................................................................. 677 092 Poxviroses 094 Arboviroses
............................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................

684 690 696 723

093 Infections par les papillomavirus (HPV)

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095 Infections par les Filovirus, les Arenavirus et les Hantavirus

096 Rage ........................................................................................................................................................................................................... 734 097 Paludisme ................................................................................................................................................................................................ 740 098 Parasitoses intestinales 099 Amoebose tissulaire 100 Gale 101 Tungose 102 Myiases
................................................................................................................................................................

756 764 769 774 777 783 808 821 833 849 853 857 888 891

........................................................................................................................................................................

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103 Filarioses

104 Bilharzioses ou schistosomoses ............................................................................................................................................. 798 105 Maladie du sommeil 107 Leishmanioses 109 Distomatoses 110 Toxoplasmose 112 Myctomes 113 Teignes
........................................................................................................................................................................

106 Trypanosomose amricaine ou maladie de Chagas ................................................................................................... 816


.................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................

108 Migrations larvaires et impasses parasitaires

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111 Mycoses profondes tropicales

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Partie 5. Infections selon le terrain


114 Infection et grossesse (hors VIH) 115 Infections puerprales 116 Infections nonatales
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897 903 906 912 917 923 928

................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..............................................................................

117 Prise en charge intgre des maladies de lenfance (PCIME) 118 Infections et drpanocytose 119 Infections et diabte

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120 Infections chez le toxicomane

121 Infections chez le neutropnique ............................................................................................................................................ 932 122 Infections nosocomiales ............................................................................................................................................................... 935 123 Accidents exposant un risque viral (AEV) 125 Infections tropicales et cancers
..................................................................................................................... ..............................................................

940 949 954

124 Infections transmises par la transfusion de sang ou de ses drivs

..............................................................................................................................................

Index ....................................................................................................................................................................................................................... 958 Liste et coordonnes des auteurs et co-auteurs ................................................................................ 964 Collge des universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT) .................................................................................................. 968

Cas cliniques en mdecine tropicale Cas N 13 Cas N 1 Cas N 2 Cas N 3 Cas N 4 Cas N 5 Cas N 6 Cas N 7 Cas N 8 Cas N 9 Cas N 10 Cas N 11 Cas N 12 Cas N 14 Cas N 15 Cas N 16 Cas N 17 Cas N 18 Cas N 19 Cas N 20 Cas N 21 Cas N 22 Cas N 23 Cas N 24
6

Cas N 25 Cas N 26 Cas N 27 Cas N 28 Cas N 29 Cas N 30 Cas N 31 Cas N 32 Cas N 33 Cas N 34 Cas N 35 Cas N 36

Cas N 37 Cas N 38 Cas N 39 Cas N 40 Cas N 41 Cas N 42 Cas N 43 Cas N 44 Cas N 45

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Epidmiologie des maladies infectieuses et tropicales. Sant internationale

Sommaire

Vocabulaire simplifi de lpidmiologie desmaladies transmissibles

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Vocabulaire simplifi de lpidmiologie desmaladies transmissibles


1. Dfinitions
Lpidmiologie (tableau 1) est ltude de la distribution des maladies et de leurs dterminants dans la population humaine. Elle permet de connatre lampleur et la distribution des phnomnes morbides, didentifier des facteurs de risque et de mesurer lefficacit des interventions. Les maladies transmissibles sont causes par des agents infectieux qui ont la capacit de se transmettre entre individus.
Tableau 1. Les diffrents domaines dactivit de lpidmiologie

Epidmiologie descriptive

Quelle est la distribution dans le temps et dans lespace des problmes de sant au sein dune population et quelles sont les personnes concernes ? Rpondre aux trois questions qui, o et quand permet dmettre des hypothses sur le comment et le pourquoi. Existe-t-il un lien entre une exposition (facteur de risque) et la survenue dune maladie ? Les actions entreprises pour rsoudre un problme de sant publique ont-elles t efficaces ?

Epidmiologie analytique Epidmiologie valuative

2. Glossaire des termes courants en pidmiologie (tableau 2)


Tableau 2. Les principaux termes courants en pidmiologie

Termes Agents infectieux Biais de surveillance

Dfinitions Etres vivants (organismes appartenant lune des 4 familles suivantes : bactries, virus, parasites, champignons microscopiques) ou inanims (toxines), dits pathognes car susceptibles dentraner des infections ou des toxi-infections. Toute erreur produisant systmatiquement des estimations suprieures ou infrieures la valeur relle des paramtres tudis. Exemple : les maladies dclaration obligatoire en France ne sont pas systmatiquement notifies et leur frquence relle est ainsi sous-estime. Pntration de lagent pathogne chez un individu rceptif. Terme issu du latin cum (avec) et tangere (toucher), il a pour synonyme contage ou contamination. Capacit de lagent pathogne diffuser entre individus rceptifs. Sous-ensemble de la population tudie. Le choix des units qui constituent le sous-ensemble peut tre effectu par diffrentes mthodes (chantillonnage). On utilise des chantillons parce quune tude approfondie de toute la population serait impossible, trop longue et trop chre pour le niveau de prcision exig. Persistance de cas dune maladie dans un lieu donn pendant une longue priode. Exemples : tuberculose, paludisme.

Contagion Contagiosit Echantillon

Endmie

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Epidmiologie des maladies infectieuses et tropicales. Sant internationale

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Vocabulaire simplifi de lpidmiologie desmaladies transmissibles

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Tableau 2. Les principaux termes courants en pidmiologie

Termes Endmopidmie Epidmie

Dfinitions Persistance de cas dune maladie dans un lieu donn pendant une longue priode avec des pisodes pidmiques. Exemple : mningite mningocoque. Apparition dun nombre anormalement lev de cas dune maladie, concentrs dans le temps et dans lespace. Exemples : rougeole, chikungunya, grippe. Facteur augmentant le risque de maladie. Exemples : promiscuit et rougeole, rapport sexuel non protg et IST Facteur diminuant le risque de maladie. Exemples : vaccination, adduction deau potable. Un rsultat faux ngatif est un test ngatif chez un sujet malade. Un rsultat faux positif est un test positif chez un sujet non malade. La vaccination (ou la maladie) dun pourcentage lev de la population lui confre ce que lon appelle limmunit collective ou immunit de groupe. La couverture vaccinale ncessaire pour obtenir une immunit de groupe optimale varie selon la maladie : pour la variole, la diphtrie, la poliomylite, la rubole et les oreillons, le seuil de couverture atteindre pour crer une immunit collective est de 80-85 % ; pour la coqueluche et la rougeole, il est de 90-95 %. Nombre de nouveaux malades dans une population au cours dune priode dtermine (la plupart du temps un an). Elle peut tre exprime sous forme dincidence cumule. Rapport entre le nombre de nouveaux cas survenus pendant la priode dobservation et le nombre de personnes en observation et susceptibles de devenir des cas au dbut de la priode. Il sagit dune proportion et dune mesure du risque qui doit toujours tre accompagne de la mention de la dure dobservation. Exemple : 5 nouveaux cas de tuberculose dans une cohorte de 100 patients VIH+ suivis pendant 1 an ; incidence cumule = 5/100 = 5 % Temps qui scoule entre la pntration de lagent pathogne et lapparition des premiers symptmes de la maladie. Fraction dont le numrateur et le dnominateur nappartiennent pas au mme ensemble. Exemple : 100 lves, 10 latrines dans une cole, soit 1 latrine pour 10 lves. Endmie ou pidmie qui survient dans une zone gographique trs tendue telle quun continent ou la plante entire. Exemple : grippe, infection VIH Capacit de multiplication et de diffusion de lagent pathogne dans lorganisme. Capacit dun agent infectieux engendrer une maladie Proportion de personnes prsentant lvnement de sant dans une population donne un moment donn. Elle sexprime en nombre de cas rapport une population.

Facteur de risque Facteur protecteur Faux ngatif Faux positif Immunit collective

Incidence

Incidence cumule

Incubation (priode d) Indice

Pandmie

Pouvoir invasif Pouvoir pathogne Prvalence

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Vocabulaire simplifi de lpidmiologie desmaladies transmissibles

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Tableau 2. Les principaux termes courants en pidmiologie

Termes Prvention primaire

Dfinitions Ensemble des mesures visant diminuer lapparition des maladies en rduisant lexposition aux facteurs de risque lorsque cela est possible. Elle tend diminuer lincidence. Exemple : vaccination Ensemble des mesures visant dceler et traiter une maladie infectieuse un stade prcoce, pour influencer favorablement le pronostic du malade et rduire la transmission dans son entourage. Exemple : traitement prcoce et mesures disolement du malade. Ensemble des mesures (interventions auprs du patient qui prsente des symptmes) visant rduire les consquences ultrieures de la maladie. Rapport de deux quantits appartenant au mme ensemble et dans lequel le numrateur est inclus dans le dnominateur. Exemple : groupe de 50 filles et 100 garons. Proportion de filles dans le groupe = 50/(50+100) = 33 % Expression la plus gnrale de la relation entre deux quantits qui peuvent indiffremment appartenir ou non au mme ensemble. Rapport dans lequel le numrateur et le dnominateur appartiennent au mme ensemble, mais o le numrateur nest pas inclus dans le dnominateur. Exemple : groupe de 50 filles et 100 garons. Ratio de masculinit (sex-ratio) garons/filles dans le groupe = 100/50 = 2 Endroit o lagent pathogne infectieux se multiplie et se maintient. Les diffrents rservoirs sont lhomme, lanimal et lenvironnement (eau, air, sol et surfaces). Probabilit de survenue dun vnement de sant durant une priode donne. Il est gnralement mesur par lincidence. Probabilit que le rsultat dun test diagnostique soit positif chez un individu malade. Autrement dit, cest la proportion de patients rellement malades dans la population qui prsente un rsultat positif pour le test utilis (par rapport lensemble des personnes malades). Un test ayant une sensibilit leve dtecte un nombre lev dindividus vritablement malades, donc peu de faux ngatifs. Probabilit que le rsultat dun test diagnostique soit ngatif chez un individu non malade. Autrement dit, cest la proportion de personnes qui nont pas la maladie dans une population et qui prsentent un rsultat ngatif pour le test utilis (par rapport lensemble des personnes qui nont pas la maladie). Un test ayant une spcificit leve donne peu de faux positifs. Vise rduire zro cas lincidence de la maladie, sans parvenir faire disparatre la prsence de lagent pathogne. Exemple : ttanos Vise rduire zro cas lincidence de la maladie et faire disparatre la prsence de lagent pathogne. Lradication ne peut tre envisage que si le rservoir du germe est strictement humain. Exemples : variole radique en 1980 ; poliomylite et dracunculose en voie dradication mondiale. Vise rduire le nombre de cas et de dcs de telle sorte que la maladie ne soit plus un problme de sant publique majeur. Exemple : paludisme. 9
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Prvention secondaire

Prvention tertiaire Proportion

Rapport Ratio

Rservoir de germe Risque Sensibilit

Spcificit

Stratgie dlimination Stratgie dradication

Stratgie de contrle

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Vocabulaire simplifi de lpidmiologie desmaladies transmissibles

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Tableau 2. Les principaux termes courants en pidmiologie

Termes Surveillance pidmiologique

Dfinitions Collecte continue et systmatique, analyse et interprtation de donnes de sant essentielles pour la planification, la mise en place et lvaluation des pratiques en sant publique, troitement associe la diffusion en temps opportun de ces donnes ceux qui en ont besoin. Ltape finale du cycle de la surveillance est lapplication de ces donnes au contrle et la prvention des maladies. Rapport constitu dun numrateur reprsent par le nombre dindividus porteurs dun attribut ou prsentant un vnement dans une population (dnominateur) susceptible de prsenter cet attribut ou cet vnement, en gnral un moment ou durant une priode donne. Cest donc un rapport qui mesure la vitesse de survenue dun vnement dans une population. Proportion des personnes malades par rapport aux personnes exposes un facteur de risque reconnu. Il sagit dune mesure dincidence cumule utilise surtout au cours des pidmies. Proportion de cas fatals lis une maladie spcifique dans une population. Il sagit dun indicateur de gravit de la maladie. Il est calcul en divisant le nombre de dcs causs par la maladie pendant une certaine priode de temps par le nombre de patients affects par la maladie durant cette mme priode. Mesure de la frquence de dcs dans une population. Il est calcul en divisant le nombre de dcs pour une priode donne dans une population risque. Probabilit quune personne ayant obtenu un rsultat ngatif lors dun examen diagnostique ne soit pas malade. Probabilit quune personne ayant obtenu un rsultat positif lors dun examen diagnostique soit rellement malade.

Taux

Taux dattaque

Taux de ltalit

Taux de mortalit Valeur prdictive ngative Valeur prdictive positive

Sites web recommands concernant ce chapitre : Roch Giorgi, Dfinitions de termes couramment utiliss en pidmiologie et en recherche mdicale. LERTIM, Facult de Mdecine, Universit de la Mditerrane
http://cybertim.timone.univ-mrs.fr/Members/rgiorgi/DossierPublic/Enseignement/

Rseau francophone en sant publique


http://www.universante.org/glossaire.php).

BDSP. Banque de Donnes en Sant Publique. Glossaire multilingue


http://asp.bdsp.ehesp.fr/Glossaire/

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Transmission des infections

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Transmission des infections


La transmission dune maladie infectieuse peut se faire selon deux modes : - en dehors dun milieu de soins : infections communautaires ; - en milieu de soins : infections nosocomiales. Lagent infectieux (bactrie, virus, parasite, champignon) peut contaminer lhomme partir de rservoirs: - milieu naturel : sol (ex : Clostridium tetani), eau (ex : Vibrio cholerae) ou air (ex : Histoplasma capsulatum) ; - animal (zoonose, ex : virus de la rage) ou homme (ex : Myxovirus influenzae) malade ou porteur sain ; - sang, produits drivs du sang ou greffons contamins (ex : VIH) ; - matriel mdical contamin (ex : VHB). La pntration de lagent pathogne dans lorganisme se fait par diffrentes voies (tableau 1). Un agent pathogne peut utiliser plusieurs voies de transmission. Par exemple, les fivres hmorragiques africaines peuvent se transmettre par contact troit avec un patient, par voie arienne (arosol), transconjonctivale ou parentrale. Elles peuvent tre communautaires ou nosocomiales. Leur trs haute contagiosit justifie des mesures disolement, de transport et danalyse des prlvements stricts ainsi quune protection renforce du personnel soignant. La comprhension du mode de transmission des infections permet de proposer des mesures de protection individuelles et collectives adaptes la population rceptive, aux malades et au personnel soignant. Les maladies hautement contagieuses ou risque dentraner des pidmies ncessitent un signalement aux autorits de sant locales et internationales selon les recommandations du Rglement Sanitaire International (RSI) (voir le lien en fin de chapitre) afin de mettre en route des mesures de protection collectives. La quarantaine est lisolement de personnes ou danimaux suspects dtre porteurs dagents infectieux transmissibles une population rceptrice. Sa dure est fonction du temps dincubation propre la maladie et elle doit respecter les droits des personnes. Lisolement septique (figure 1) dun patient infect (malade, porteur sain ou suspect de contagiosit) vise viter quil ne transmette lagent infectieux des individus non infects et non porteurs mais rceptifs (tableau 1). Il est distinguer de lisolement protecteur (figure 1) qui vise protger des patients immunodprims de tout agent potentiellement infectieux (voir le chapitre Infections chez le neutropnique ).

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Transmission des infections

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Tableau 1. Voies de transmission des maladies infectieuses et mesures de prvention

Voie de transmission

Exemples de maladies infectieuses

Mesures de prvention concernant la population et/ou le personnel soignant Population : port de masque, hygine des mains, dpistage des sources de contamination, dpistage et traitement des porteurs, chimioprophylaxie, vaccination. Soignants : hygine des mains, gants, masques, blouses, lunettes de protection.

Mesures de prvention concernant les malades Eviction. Port de masque jusqu larrt de la transmission. Isolement en chambre individuelle ventile ou pression ngative. Strilisation, incinration des excrta et des dchets dactivit de soins risques infectieux (DASRI). Mesures spcifiques en cas de fivres hmorragiques. Eviction. Strilisation, incinration des excrta et des dchets dactivit de soins risques infectieux (DASRI).

Arienne: arosols gouttelettes de salive spores

Tuberculose, peste pulmonaire, mningite crbrospinale, diphtrie, coqueluche, fivreQ, lgionellose, nocardiose, lpre, SRAS, rougeole, grippe, varicelle, infection rhinovirus, adnovirus, EBV, CMV, VRS, Hantavirus; fivres hmorragiques (Arenaviridae), pneumocystose, aspergillose, cryptococcose, cocidiodomycose, histoplasmose, rhinosporidiose.

Digestive

Salmonelloses, shigellose, yersiniose, infection Campylobacter spp., cholra, brucellose, botulisme, listriose, E.coli entropathognes, H.pylori, C.difficile, VHA, VHE, rotavirus, astrovirus, calicivirus, coronavirus, virus ECHO et coxsackies; poliomylite, ambose, giardiose, ascaridiose, trichocphalose, oxyurose, tniasis, distomatoses, cysticercose, trichinose, dracunculose, cryptosporidiose, microsporidioses, isosporose.

Population : hygine individuelle et collective pour la prparation et la conservation des aliments, cuisson des aliments, eau potable, tout lgout, recherche et traitement des porteurs sains, recherche et viction des sources de contaminations collectives : production, conservation, distribution, commercialisation. Soignants : port de gants, friction hydro-alcoolique des mains Mesures spcifiques en cas de fivres hmorragiques. Utilisation de prservatifs masculins et fminins, vaccination.

Sexuelle

Syphilis, gonococcie, chlamydioses gnitales, mycoplasmoses, chancre mou, donovanose, infection VIH, HPV, herps.

Utilisation de prservatifs jusqu la gurison.

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Transmission des infections

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Tableau 1. Voies de transmission des maladies infectieuses et mesures de prvention

Voie de transmission

Exemples de maladies infectieuses

Mesures de prvention concernant la population et/ou le personnel soignant Vaccination des femmes en ge de procrer, immunothrapie, dpistage et traitement prcoce chez la femme enceinte. Dpistage chez les donneurs de sang et dorganes. Soignants : port de gants, mesures spcifiques fivres hmorragiques et accidents dexposition au sang (AES) .

Mesures de prvention concernant les malades

Verticale (mre-enfant)

Syphilis, bactrimies, rubole, infection VHB, VIH, CMV, HSV, parvovirus B19, listriose, toxoplasmose, maladie de Chagas, paludisme. Syphilis, infections VHB, VHC, VIH, HTLV, CMV, fivres hmorragiques, maladie de Chagas, paludisme.

Parentrale

Mesures spcifiques en cas de fivres hmorragiques.

Transcutane, conjonctivale

Leptospirose, tularmie, anguillulose, ankylostomose, bilharzioses, maladie de Chagas, fivres hmorragiques.

Protection individuelle mcanique ou chimique. Soignants : mesures spcifiques en cas de fivres hmorragiques. Traitement prcoce des plaies, vaccination post-exposition en cas de morsure par un mammifre (rage). Soignants : mesures spcifiques en cas de fivres hmorragiques. Protection antivectorielle individuelle: moustiquaires, rpulsifs, insecticides. Lutte antivectorielle collective.

Mesures spcifiques en cas de fivres hmorragiques.

Inoculation

Ttanos, tularmie, rouget du porc, pasteurellose, haverillose, Sodoku, charbon, mliodose, maladie des griffes du chat, rage, hantaviroses, fivres hmorragiques (Filoviridae), Orf, nodule des trayeurs, sporotrichose, myctomes, lobomycose, blastomycose. Peste, rickettsioses, typhus des broussailles, borrlioses, bartonelloses, arboviroses, paludisme, filarioses lymphatiques, onchocercose, loose, trypanosomose africaine, maladie de Chagas, babsiose. Infections entrobactries, S.aureus, P.aeruginosa, C.difficile, fivres hmorragiques.

Mesures spcifiques en cas de fivres hmorragiques.

Vectorielle

Isolement des malades des vecteurs de la maladie en zone dendmie (moustiquaire).

Nosocomiale

Voir le chapitre infections iatrognes et nosocomiales . Mesures spcifiques en cas de fivres hmorragiques.

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Transmission des infections

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Figure 1. Mesures disolement

Isolement protecteur : mesures avant lentre dans la chambre dun malade immunodprim

Isolement septique : - entrique - contact - respiratoire (air) mesures avant la sortie de la chambre dun malade contagieux, dun porteur sain ou dun sujet suspect de contagiosit

Site web recommand concernant ce chapitre : Rglement Sanitaire International OMS :


http://www.who.int/ihr/fr/index.html

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pidmiologie des infections tropicales. Complexe pathogne tropical, pathologie gographique

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pidmiologie des infections tropicales. Complexe pathogne tropical, pathologie gographique


Complexe pathogne tropical
Ce complexe, individualis par le gographe Maximilien Sorre en 1933, correspond : - un espace gographique dtermin ; - un facteur de risque spcifique (exemple : agent infectieux + vecteur + hte rservoir) ; - la prsence dindividus rceptifs. Dans cette situation, des conditions favorisantes impriment un profil pidmiologique particulier laffection en cause : pidmie, endmie, endmo-pidmie, sporadicit. Le complexe pathogne envisage la totalit des grands dterminants de la sant : biologique, environnemental (facteurs humains, conomiques, socio-culturels, techniques), comportemental et le systme de soins. La trypanosomose humaine africaine illustre bien cet exemple. Lespace de risque est dtermin par la distribution des glossines. Pour la trypanosomose Trypanosoma gambiense, lhte-rceptif et lhte-rservoir se confondent : cest lhomme. La morbidit ne peut sexprimer que sil existe des gtes adapts aux glossines (ombre, chaleur et humidit), des aires dattaque (clairires, champs, routes, pistes, voies fluviales), une densit et une rgularit de frquentation de ces aires par les hommes. Ces conditions sont rparties de manire trs htrogne. Il en rsulte une irrgularit de rpartition des foyers de trypanosomoses au sein de laire de distribution des glossines. Les modifications anthropiques, telles que la dforestation, le dveloppement de lagriculture et les migrations de populations, favorisent lclosion de nouveaux foyers si les migrants proviennent dun foyer connu et actif et importent lagent pathogne. Il existe donc une smiologie communautaire qui doit tre reconnue. Il faut tenir compte de lenvironnement physique et humain, au mme titre que de la smiologie clinique. La connaissance de la clinique va permettre de concevoir des soins complets et la smiologie communautaire de faire en sorte quils soient adapts et surtout continus. Il serait vain, en effet, de soigner correctement un trypanosom pour le renvoyer par la suite sexposer aux risques identiques dans son environnement. Il serait thiquement inacceptable de ne pas se proccuper de lensemble des personnes exposes aux mmes risques. La dcouverte dun cas de trypanosomose peut ventuellement conduire la dcouverte dun nouveau foyer endmique ou pidmique. A linverse, dans le cas de la trypanosomose est-africaine Trypanosoma rhodesiense, le rservoir est constitu danimaux sauvages dont la rpartition gographique varie selon les migrations et donc sans relle notion de foyers humains. De plus, la maladie chez lhomme frappe plutt les personnes pntrant activement dans lcosystme naturel des glossines et a alors une volution dfavorable bien plus rapide que pour lespce ouest-africaine. Le complexe pathogne tropical est donc radicalement diffrent pour ces deux trypanosomoses humaines africaines. La prise en compte du complexe pathogne a donc plusieurs intrts : - il constitue une contribution lapproche diagnostique ; - il sensibilise la notion que toute pathologie, ft-elle infectieuse, est toujours multifactorielle et, par corollaire, que sa solution ncessite la prise en charge des diffrents facteurs. Elle permet de mieux concevoir la vulnrabilit relle la maladie. Chacun des facteurs de linfection a en effet son poids et la ngligence de certains dentre eux peut compromettre la gurison de lindividu et la scurit de lensemble de la communaut. Elle contraint la vigilance et la veille pidmiologique, permettant de dtecter, dune manire prcoce, les situations pidmiques et, ventuellement, lmergence de nouveaux agents pathognes.

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pidmiologie des infections tropicales. Complexe pathogne tropical, pathologie gographique

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Si le caractre multifactoriel de la trypanosomose apparat vident, il lest moins pour dautres affections transmission directe, par exemple la tuberculose. Et pourtant, lvolution de la mortalit de cette maladie dans le temps montre lvidence que la diminution de lincidence de cette mortalit a t influence autant par llvation du niveau de vie que par lavnement des antibiotiques antituberculeux. Malgr ceux-ci et leur large diffusion, laugmentation du nombre de personnes au-dessous du seuil de pauvret, dune part, et lapparition dune autre pidmie, en loccurrence celle du VIH-SIDA, dautre part, sont responsables de la recrudescence de la maladie. En 2010, la mortalit de la tuberculose tait estime 1,4 millions de personnes par an. Cette frquence pourrait crotre dans les dcennies qui viennent si des mesures volontaristes et efficaces ne sont pas prises pour lutter contre ces deux facteurs majeurs de morbidit et de mortalit. Envisager le complexe pathogne devient une exigence diagnostique et pronostique tant en mdecine individuelle quen mdecine communautaire ou des collectivits, soit en urgence (mdecine des catastrophes), soit en dveloppement durable. Lors dune dmarche diagnostique, la connaissance physiologique de lindividu (qui), de ses activits et son comportement (a fait quoi), de ses lieux de vie et de sjour (o), des temps dexposition au risque (quand), de ses contacts humains (avec qui) sont des lments indispensables et souvent clairants permettant de hirarchiser les hypothses et de choisir les examens complmentaires adapts. La connaissance de lenvironnement ainsi dfini conditionne aussi toute demande prventive. En sant collective, la mesure du risque dans le cadre du complexe pathogne est de plus en plus prcise grce : - une meilleure typologie des dterminants de la sant (indicateurs) ; - les progrs de lpidmiologie fondamentale ; - la puissance (et les effets secondaires) des services de soins ; - une approche plus prcise de la vulnrabilit (technique, conomique, culturelle) des facteurs de risque. Lintrt denvisager le complexe pathogne permet danticiper des risques sanitaires devant : - la rapidit des transformations anthropiques (amnagements hydro-agricoles, dforestation, urbanisation); - lampleur des mouvements migratoires (mondialisation de certaines maladies) ; - lapparition de nouvelles niches cologiques (mergence) ; - les changements climatiques ; - les nouveaux comportements (marginalisation, violence urbaine, addictions). Les tableaux 1 12 prsentent les principales pathologies infectieuses endmiques ou pidmiques dans les grandes rgions tropicales ou subtropicales. En caractres gras sont mentionnes les pathologies particulirement frquentes dans ces rgions. Etant donn quil sagit de donnes macro-pidmiologiques sur de vastes surfaces continentales, il est indispensable de confirmer linformation sur la prsence de lagent pathogne lchelon du pays ou dune rgion en se rfrant au chapitre spcifique ou une source de donnes sanitaires fiables : sites de lOMS, des CDC Les agents pathognes ou infections plus spcifiques dune zone continentale sont indiqus en gras titre indicatif.

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Tableau 1. Afrique du Nord

Bactries Tuberculose Lpre Syphilis Streptococcies Pneumococcies Staphylococcies Mningocoque Ttanos Diphtrie Coqueluche Fivre typhode Salmonelloses non typhiques Listriose Helicobacter pylori Shigelloses Brucellose Charbon Borreliose rcurrente Cholra Leptospirose Rickettsioses Fivre Q Gonococcie Chancre mou Chlamydioses

Virus VIH-SIDA Hpatites virales Poliomylite, coxsackie, ECHO Rougeole, grippe, VRS, SRAS, Herps Varicelle, zona CMV, EBV Poxviroses Papillomaviroses West-Nile, phlbovirus Rage

Parasites Paludisme (P. vivax) Protozooses Helminthoses digestives Ambose Gale Myiases Leishmaniose cutane Leishmaniose viscrale Hydatidose Fascioloses Toxoplasmose Bilharziose (Egypte)

Champignons Cryptococcose Blastomycose Teignes Epidermomycoses

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Tableau 2. Afrique de lOuest

Bactries Tuberculose Lpre Ulcre de Buruli Syphilis Trponmatoses endmiques Streptococcies Pneumococcies Staphylococcies Mningocoque Ttanos Diphtrie Coqueluche Fivre typhode Salmonelloses non typhiques Listriose Helicobacter pylori Shigelloses Cholra Charbon Brucellose Leptospirose Borrliose rcurrente tique Nocardiose et actinomycoses Gonococcie Chancre mou Chlamydioses

Virus VIH-SIDA Infection par HTLV Hpatites virales Poliomylite, coxsackie, ECHO Rougeole, grippe, VRS, Herps Varicelle, zona CMV, EBV Papillomaviroses Fivre jaune Dengue, Chikungunya Virus de Lassa Crime-Congo Fivre de la valle du Rift Hantavirus Rage

Parasites Paludisme Ambose Autres protozooses digestives Helminthoses intestinales Bilharzioses Dracunculose Filarioses Gale Tungose Myiases Trypanosomose humaine africaine Leishmanioses cutanes Leishmaniose viscrale Hydatidose, cysticercose, cnurose Fascioloses Toxoplasmose Pentastomose

Champignons Histoplasmoses Cryptococcose Basidiobolose Myctomes Teignes Epidermomycoses

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Tableau 3. Afrique centrale

Bactries Tuberculose Lpre Ulcre de Buruli Syphilis Trponmatoses endmiques Streptococcies Mningocoque Pneumococcies Staphylococcies Ttanos Diphtrie Coqueluche Fivre typhode Salmonelloses non typhiques Listriose Helicobacter pylori Shigelloses Cholra Peste Charbon Brucellose Leptospirose Borrlioses Rickettsioses Fivre Q Nocardiose et actinomycoses Gonococcie Chancre mou Chlamydioses

Virus VIH-SIDA Infection par HTLV Hpatites virales Poliomylite, coxsackie, ECHO Rougeole, grippe, VRS, SRAS Herps (HSV-1, HSV-2) Varicelle, zona CMV, EBV Papillomaviroses Fivre jaune Chikungunya, ONyong Nyong, dengue, phlebovirus Ebola, Marburg, fivre de la valle du Rift Hantavirus Monkeypox Rage

Parasites Paludisme Protozooses Helminthoses Ambose Gale, tungose Myiases Filarioses lymphatiques, onchocercose, loase Bilharzioses Maladie du sommeil Leishmanioses cutanes Leishmaniose viscrale Hydatidose, cysticercose Distomatoses Toxoplasmose

Champignons Histoplasmoses Cryptococcose Blastomycose Chromomycose Basidiobolose Sporotichose Entomophtorose Teignes Epidermomycoses

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Tableau 4. Afrique de lEst, Madagascar

Bactries Tuberculose Lpre Syphilis Trponmatoses endmiques Streptococcies Pneumococcies Staphylococcies Mningocoque Ttanos Diphtrie Coqueluche Fivre typhode Salmonelloses non typhiques Listriose Helicobacter pylori Shigelloses Cholra Peste Charbon Brucellose Leptospirose Borrlioses Rickettsioses Fivre Q Nocardiose et actinomycoses Gonococcie Chancre mou Chlamydioses

Virus VIH-SIDA Infection par HTLV Hpatites virales Poliomylite, coxsackie, ECHO Rougeole, grippe, VRS, Herps (HSV-1, HSV-2) Varicelle, zona CMV, EBV Poxviroses Papillomaviroses Fivre jaune (voir carte au chapitre Arboviroses) Dengue, WestNile, phlebovirus, Chikungunya Fivre de la valle du Rift, Crime-Congo Hantavirus Rage

Parasites Paludisme Protozooses Helminthoses Ambose Gale Tungose Myiases Filarioses lymphatiques, onchocercose Dracunculose Bilharzioses Maladie du sommeil Leishmanioses cutanes et viscrales Hydatidose, cysticercose Distomatoses Toxoplasmose

Champignons Histoplasmoses Cryptococcose Sporotichose Chromomycose Blastomycose Basidiobolose Entomophtorose Myctomes Teignes Epidermomycoses

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Tableau 5. Afrique australe

Bactries Tuberculose Lpre Ulcre de Buruli Syphilis Trponmatoses endmiques Streptococcies Pneumococcies Staphylococcies Mningocoque Ttanos Diphtrie Coqueluche Fivre typhode Salmonelloses non typhiques Listriose Helicobacter pylori Shigelloses Cholra Peste Charbon Brucellose Leptospirose Borrlioses Rickettsiose africaine tiques, typhus exanthmatique Fivre Q Nocardiose et actinomycoses Gonococcie Chancre mou Chlamydioses

Virus VIH-SIDA Infection par HTLV Hpatites virales Poliomylite, coxsackie, ECHO Rougeole, grippe, VRS, Herps (HSV-1, HSV-2) Varicelle, zona CMV, EBV Poxviroses Papillomaviroses Fivre jaune (voir carte au chapitre Arboviroses ), dengue, Chikungunya Marburg, fivre de la valle du Rift Hantavirus Rage

Parasites Paludisme Protozooses Helminthoses Ambose Maladie du sommeil Gale Myiases Filarioses Bilharzioses Leishmanioses cutanes et viscrales Hydatidose, cysticercose Distomatoses Toxoplasmose

Champignons Histoplasmoses, Cryptococcose, Sporotichose Blastomycose Myctomes Teignes Epidermomycoses

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Tableau 6. Moyen-Orient

Bactries Tuberculose Lpre Ulcre de Buruli Syphilis Trponmatoses endmiques Streptococcies Pneumococcies Staphylococcies Mningocoque Ttanos Diphtrie Coqueluche Fivre typhode Salmonelloses non typhiques Listriose Infection par Helicobacter pylori Shigelloses Cholra Tularmie Charbon Brucellose Leptospirose Borrlioses Rickettsioses Fivre Q Mliodose Nocardiose et actinomycoses Gonococcie Chancre mou Chlamydioses

Virus VIH-SIDA Hpatites virales Poliomylite, coxsackie, ECHO Rougeole, grippe, VRS, Herps (HSV-1, HSV-2) Varicelle, zona CMV, EBV Poxviroses Papillomaviroses Crime-Congo, phlbovirus Hantavirus Rage

Parasites Paludisme (prdominance P.vivax) Protozooses Helminthoses Ambose Gale Onchocercose (Ymen) Bilharzioses Leishmaniose cutane et viscrale Hydatidose, cysticercose Distomatoses Toxoplasmose

Champignons Cryptococcose Blastomycose Teignes Epidermomycoses

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Tableau 7. Pninsule indienne

Bactries Tuberculose Lpre Syphilis Trponmatoses endmiques Streptococcies Pneumococcies Staphylococcies Mningocoque Ttanos Diphtrie Coqueluche Fivre typhode Salmonelloses non typhiques Listriose Helicobacter pylori Shigelloses Cholra Peste Charbon Brucellose Leptospirose Borrlioses Rickettsioses Fivre Q Mliodose Nocardiose et actinomycoses Gonococcie Chancre mou Chlamydioses

Virus VIH-SIDA Infection par HTLV Hpatites virales Poliomylite, coxsackie, ECHO Rougeole, grippe, VRS, Herps (HSV-1, HSV-2) Varicelle, zona CMV, EBV Papillomaviroses Dengue, Chikungunya, Kyasanur, encphalite japonaise, virus Nipah Crime-Congo Hantavirus Rage

Parasites Paludisme Babsioses Protozooses : giardiose Helminthoses Ambose Gale, tungose Myiases Filarioses lymphatiques Bilharzioses Dracunculose Leishmanioses cutanes Leishmaniose viscrale Hydatidose, cysticercose Distomatoses Capillariose Dirofilariose Toxoplasmose

Champignons Histoplasmose amricaine Cryptococcose Pnicilliose Basidiobolose Myctomes Teignes Epidermomycoses

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pidmiologie des infections tropicales. Complexe pathogne tropical, pathologie gographique

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Tableau 8. Sud-est asiatique

Bactries Tuberculose Lpre Ulcre de Buruli (Indonsie) Syphilis Trponmatoses endmiques Streptococcies Pneumococcies Staphylococcies Mningocoque Ttanos Diphtrie Coqueluche Fivre typhode Salmonelloses non typhiques Listriose Helicobacter pylori Shigelloses Cholra Peste Charbon Brucellose Leptospirose Borrlioses Rickettsioses Fivre Q Mliodose Nocardiose et actinomycoses Gonococcie Chancre mou Chlamydioses

Virus VIH-SIDA Infection par HTLV Hpatites virales Poliomylite, coxsackie, ECHO Rougeole, grippe, VRS, Herps (HSV-1, HSV-2) Varicelle, zona CMV, EBV Poxviroses Papillomaviroses Dengue, Chikungunya, Kyasanur, encphalite japonaise, virus Nipah Crime-Congo Hantavirus Rage

Parasites Paludisme Babsioses Protozooses : giardiose Helminthoses Ambose Gale Tungose Myiases Filarioses lymphatiques Bilharzioses Dracunculose Leishmanioses cutanes Leishmaniose viscrale Hydatidose, cysticercose Distomatoses Capillariose Dirofilariose Toxoplasmose

Champignons Histoplasmose amricaine Cryptococcose Pnicilliose Basidiobolose Myctomes Teignes Epidermomycoses

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Tableau 9. Amrique andine

Bactries Tuberculose Lpre Ulcre de Buruli Syphilis Trponmatoses endmiques Streptococcies Pneumococcies Staphylococcies Mningocoque Ttanos Diphtrie Coqueluche Fivre typhode Salmonelloses non typhiques Listriose Helicobacter pylori Shigelloses Cholra Peste Charbon Brucellose Leptospirose Borrlioses Rickettsioses Bartonelloses Mliodose Gonococcie Chancre mou Chlamydioses

Virus VIH-SIDA Infection par HTLV Hpatites virales Poliomylite, coxsackie, ECHO Rougeole, grippe, VRS, Herps, varicelle, zona CMV, EBV Poxviroses Papillomaviroses Fivre jaune, dengue, Encphalite Saint-Louis, Oropouche, encphalite quine vnzulienne, Mayaro Hantavirus Rage

Parasites Paludisme (selon altitude) Protozooses helminthoses Ambose Gale Tungose Myiases Maladie de Chagas Leishmanioses cutanes, cutano-muqueuses et viscrales Distomatoses Toxoplasmose

Champignons Histoplasmose amricaine Cryptococcose Sporotrichose Paracoccidiodomycose Chromomycose Teignes Epidermomycoses

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Tableau 10. Bassin amazonien

Bactries Tuberculose Lpre Ulcre de Buruli Syphilis Trponmatoses endmiques Streptococcies Pneumococcies Staphylococcies Mningocoque Ttanos Diphtrie Coqueluche Fivre typhode Salmonelloses non typhiques Listriose Helicobacter pylori Shigelloses Cholra Peste Charbon Brucellose Leptospirose Borrlioses Rickettsioses Fivre Q Bartonelloses Mliodose Gonococcie Chancre mou Chlamydioses Donovanose

Virus VIH-SIDA Infection par HTLV Hpatites virales Poliomylite, coxsackie, ECHO Rougeole, grippe, VRS, Herps, varicelle, zona CMV, EBV Poxviroses Papillomaviroses Fivre jaune, dengue, encphalite Saint-Louis, Oropouche, encphalite quine vnzulienne, Mayaro Hantavirus Rage

Parasites Paludisme Protozooses Helminthoses Ambose Gale Tungose Myiases Maladie de Chagas Leishmanioses cutanes, cutano-muqueuses et viscrales Distomatoses Toxoplasmose notropicale Cryptosporidiose

Champignons Histoplasmose amricaine Cryptococcose Sporotichose Lobomycose Basidiobolose Chromomycose Paracoccidiodomycose Teignes Epidermomycoses

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Tableau 11. Amrique centrale et Carabes

Bactries Tuberculose Lpre Syphilis Trponmatoses endmiques Streptococcies Pneumococcies Staphylococcies Mningocoque Ttanos Diphtrie Coqueluche Fivre typhode Salmonelloses non typhiques Listriose Helicobacter pylori Shigelloses Cholra Brucellose Leptospirose Borrlioses Rickettsioses, typhus exanthmatique Fivre Q Gonococcie Chancre mou Chlamydioses

Virus VIH-SIDA Infection par HTLV Hpatites virales Poliomylite, coxsackie, ECHO Rougeole, grippe, VRS, Herps, varicelle, zona CMV, EBV Papillomaviroses Dengue, Encphalite quine vnzulienne, Hantavirus Rage

Parasites Paludisme (surtout P.vivax) Protozooses Helminthoses Ambose Gale Tungose Myiases Maladie de Chagas Leishmanioses cutanes, cutano-muqueuses et viscrales Angiostrongylose

Champignons Histoplasmose amricaine Cryptococcose Sporotichose Lobomycose Coccidiodomycose Paracoccidiodomycose Basidiobolose Myctomes Teignes

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Tableau 12. Pacifique sud

Bactries Tuberculose Lpre Syphilis Streptococcies Pneumococcies Staphylococcies Mningocoque Ttanos Diphtrie Coqueluche Fivre typhode Salmonelloses non typhiques Helicobacter pylori Shigelloses Brucellose Leptospirose Mliodose

Virus VIH-SIDA Infection par HTLV Hpatites virales Poliomylite, coxsackie, ECHO Rougeole, grippe, VRS, Herps Varicelle, zona CMV, EBV Papillomaviroses Dengue, Ross River (Australie) Hantavirus Rage

Parasites Paludisme Protozooses Helminthoses Ambose Gale Myiases Filarioses lymphatiques Leishmanioses cutanes Angiostrongylose

Champignons Histoplasmose amricaine Cryptococcose Sporotichose Teignes

Sites web recommands concernant ce chapitre : OMS :


http://www.who.int/ith

CDC :
http://www.cdc.gov/fre/

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Risques infectieux des voyages et des migrations entre pays tropicaux

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Risques infectieux des voyages et des migrations entre pays tropicaux


1. Historique et typologie des migrations ; importance des migrations intertropicales
Les migrations humaines au cours de lhistoire ont t permanentes. Elles ont commenc ds le dbut de lhumanit puisque, partir de son berceau (probablement) de la valle du Rift, nos anctres dil y a 3 4millions dannes se sont lentement dplacs vers le nord pour rejoindre les diffrents continents actuels. Lhistoire plus rcente a galement connu des vagues de migrations massives : la fin de lempire romain puis les croisades au Moyen Age ont dplac des milliers de personnes travers lEurope et lAsie. Plus rcemment les possibilits de colonisation ont pouss les Europens vers les nouveaux mondes . Plus tard, dans la premire moiti du 20e sicle, des mouvements intra-europens se sont faits partir des pays dEurope du Sud les moins riches vers les plus riches. Parmi toutes les migrations, la plupart du temps forces par les contraintes du moment et rarement dsires, il en est une qui a eu des consquences incalculables dans les zones dorigine et dans les terres daccueil : il sagit de la traite des esclaves qui a entran le dplacement forc de quelques 20 millions de personnes lintrieur du continent africain puis des ctes africaines vers le continent amricain. Beaucoup dexperts, et notamment le Haut Commissariat aux Rfugis, pensent que le 21e sicle sera le sicle des migrations en raison de la confluence des mcanismes poussant se dplacer, notamment lintrieur dun mme continent parfois dun mme pays. Ainsi, si les populations migrantes reprsentaient 2% du total mondial il y a 40 ans, elles en reprsentent maintenant 3 % (191 millions), ce qui correspond virtuellement au 5e pays du monde. Les raisons qui poussent la migration sont principalement conomiques, lies des conflits (ethniques, religieux ou politiques) et, phnomne nouveau qui va se dvelopper dans les prochaines dcennies, la consquence des changements climatiques qui vont pousser des populations entires quitter leur terre en raison dinondations (lvation du niveau de la mer comme par exemple au Bengladesh ou dans beaucoup des zones ctires non montagneuses notamment des zones tropicales), de dsertification (accroissement de surface des grands dserts), de manque deau ou dappauvrissement extrme des sols en raison dune dforestation massive avec lessivage des sols. Ces volutions go-climatiques sont pourvoyeuses de conflits elles-mmes, sources de migrations (par exemple, la qute de leau lie lasschement du Jourdain est une des causes du conflit isralo-palestinien). Les mouvements de population ont donn lieu lorganisation des migrs en diasporas qui jouent souvent un rle considrable par les liens conomiques quelles ont maintenu avec leur pays dorigine que ce soit en inter ou en intracontinental. Elles ont organis des rseaux commerciaux entre les diffrents pays o elles sont installes et le pays dorigine. Cest notamment le cas des Libanais en Afrique de lOuest ou des Indiens en Afrique de lEst. Ces liens rguliers jouent un rle mal valu mais probablement significatif dans la transmission et la diffusion de certains agents pathognes. Aprs les migrants conomiques, les rfugis reprsentent probablement numriquement la deuxime population de migrants. Ces migrants forcs seraient 67 millions, si lon y inclut les 26 millions qui sont forcs se dplacer lintrieur de leur pays du fait de violences. Le reste se partage entre 16 millions qui quittent leur pays du fait de perscutions ou dune situation de violence gnralise et 25 millions du fait de catastrophes naturelles. Ces dplacements forcs souvent de grande ampleur et souvent un niveau sous-rgional sont relativement rcents puisquils taient pratiquement inconnus avant le vingtime sicle. Par exemple la partition de lInde a mis 15 millions de personnes sur les routes et le conflit en Palestine 4millions. Si un nombre limit dentre eux arrive sintgrer dans des pays daccueil, la plupart vivent dans des conditions extrmement difficiles, lintervention du Haut Commissariat aux Rfugis (HCR) ayant souvent un impact limit. Une des grandes difficults est notamment de trouver une solution durable aprs la fuite de ces populations. Ainsi plus de 8 millions de rfugis vivraient depuis plus de 10 ans dans des camps, souvent dans un pays limitrophe de leur rgion dorigine, et selon le HCR un rfugi doit attendre en moyenne 17ans pour trouver une solution durable son exil. Les traumatismes physiques et psychologiques subis et

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les conditions de vie dans les camps (promiscuit, malnutrition et parfois hygine dfectueuse) expliquent la vulnrabilit de ces populations sur le plan de la sant et notamment vis vis des maladies infectieuses: par exemple, la shigellose (dysenterie bacillaire), souvent sans grande consquence habituellement, peut prendre le masque dune pidmie dramatique dans certains camps de rfugis. Enfin on ne peut pas clore ce bref panorama sur les phnomnes migratoires et leurs liens avec la sant, notamment dans le cadre des dplacements entre pays tropicaux, sans voquer les grands rassemblements pouvant concerner plusieurs millions de personnes, essentiellement religieux (les plus importants ayant lieu en Inde), qui ont pu jouer un rle considrable dans les grandes pidmies historiques et dans la diffusion internationale de certains microorganismes. On rappellera ici le rle de plaque tournante entre lAsie et lAfrique ou entre pays africains qua jou le plerinage de La Mecque pour le cholra ou la mningite pidmique.

2. Principales infections lies aux migrations entre pays tropicaux


2.1. Facteurs communs impactant le risque infectieux li aux migrations
Si la littrature est riche en donnes et commentaires sur les risques infectieux encourus par les voyageurs des pays industrialiss allant dans les pays en dveloppement et, un moindre degr par les migrants des pays du sud allant dans les pays industrialiss, la recherche bibliographique sur les risques infectieux lis aux migrations entre pays tropicaux est extrmement pauvre. Les risques infectieux vont concerner la population migrante elle mme mais aussi la ou les populations daccueil, ces deux populations pouvant jouer selon les cas soit le rle dmetteur du risque soit celui de rcepteur . Les facteurs qui vont pouvoir influencer ces risques sont nombreux et pour beaucoup non spcifiques au cadre de ce chapitre. Sans tre exhaustif, les principaux sont les suivants : - modalits de transmission de la maladie concerne : existence ou non dun vecteur ou hte intermdiaire dans la zone daccueil, son abondance ventuellement fluctuante dans le temps ; influence du climat (avec des vnements rguliers comme les saisons des pluies ou des vnements accidentels comme typhon ou inondation) et de lenvironnement en gnral ; influence de la densit de population et ventuellement des ratio de classes dge ; influence de la typologie et qualit de lhabitat dans la zone daccueil ; influence de lincidence / prvalence de linfection en question au sein de la population metteuse versus la population rceptrice ; - statut immunitaire de la population metteuse et/ou rceptrice (on se souvient par exemple des ravages faits par la rougeole importe sur le continent amricain par les Espagnols ou plus rcemment de la svrit de lpidmie de schistosomose digestive Richard Toll au Sngal du fait dune population rceptive totalement nave) en y incluant les variations de couverture vaccinale entre les 2 populations ; - tat de sant de la population concerne qui par exemple en cas de grave dficit nutritionnel (camp de rfugis, migration dans des conditions difficiles,) ragira dautant moins bien toute agression infectieuse ; - niveau dducation et de faon gnrale niveau socio-conomique des populations concernes ; - accs aux soins dans la zone daccueil (dpendant de facteurs conomiques et techniques mais aussi politiques au niveau national ou international). Cela inclut la possible existence dans la zone daccueil dun programme de prvention ou de prise en charge contre linfection en cause. Cela inclut aussi, indpendamment des aspects techniques ou daccs aux soins, une comptence ou non dans la prise en charge de telle ou telle infection selon quelle est connue ou non des professionnels de soin locaux (la prise en charge dune filariose lymphatique dans une zone o la maladie nexiste pas posera un problme en soi); - niveau dacceptation sociale et/ou politique de la migration avec les consquences positives ou ngatives que cela pourra entraner. Les variations dans ces facteurs vont impacter le risque infectieux entre les populations concernes (metteuses et rceptrices) mais aussi au sein mme de chacune de ces populations.

2.2. Principales maladies infectieuses concernes


Il nest pas question ici de faire une liste exhaustive des infections possiblement transmises dans le cadre des migrations entre pays tropicaux. Seront voques les principales ce qui nexclut pas des omissions pouvant

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paratre importantes dans tel ou tel contexte (voir le chapitre pidmiologie des infections tropicales. Complexe pathogne tropical, pathologie gographique ).

2.2.1. Infections parasitaires


Paludisme Compte tenu de son importance pidmiologique dans beaucoup des pays tropicaux et notamment en Afrique sub-Saharienne, le paludisme justifie dans ce cadre une attention particulire. Les conditions environnementales (diffrences de pluviomtrie, gtes larvaires, survenue dvnements climatologiques inhabituels) vont considrablement influencer le risque. Lautre phnomne dterminant sera le statut immunitaire des populations dplaces vis vis du paludisme : larrive dans une zone dendmie dune population non prmunie se soldera par une incidence leve de cas et surtout de formes graves. Par ailleurs linverse, larrive dune population bien immunise pourra augmenter le rservoir de parasites (porteurs non malades) et faire circuler des souches diffrentes de celles infodes habituellement la zone daccueil notamment en terme de rsistance aux antipaludiques. Schistosomoses (bilharzioses) urinaires ou digestives Les prvalences trs variables, y compris dans des zones parfois proches, selon les zones dorigine ou daccueil pouvant aller de 0 % jusqu 80 voire 100 % chez les enfants vont pouvoir avoir un impact considrable sur lintroduction, la rintroduction, le dveloppement ou le profil pidmio-clinique de la schistosomose dans la zone daccueil comme la rgulirement montre lhistoire de cette parasitose. On rappelle ici lexemple cit dj plus haut de lpidmie de Richard Toll ayant entran un impact considrable sur la sant de la population rceptrice immunitairement totalement nave vis vis de Schistosoma mansoni, le cycle de transmission ayant t initi de novo par larrive de travailleurs issus dune zone de forte endmie. De nombreux autres exemples illustrent ce risque : Assouan en Egypte ou Akosombo au Ghana (construction dun barrage avec dplacement de population), Mangoky Madagascar (conflit ethnique responsable dune migration) Parasitoses intestinales, digestives ou extra-digestives Bien que les parasitoses digestives soient habituellement non ou peu symptomatiques, leur impact peut nanmoins tre significatif voire svre notamment chez les enfants polyparasits ou en inscurit nutritionnelle. La rintroduction de parasitoses comme la strongylodose et de faon gnrale lies au pril fcal a ainsi pu tre dmontre en raison de larrive de populations porteuses dans des zones o elles taient contrles. Citons aussi ici titre dexemple dautres parasitoses potentiellement svres comme lambose tissulaire, lhydatidose ou la cysticercose dont le risque de transmission localement est nul ou faible mais qui peuvent poser des problmes de prise en charge chez des migrants arrivant dans des zones o ces infections ne sont pas connues. Filarioses La rintroduction ou la redynamisation dun cycle de transmission de filarioses, notamment lymphatique du fait de son caractre assez ubiquitaire linverse de la loase, est possible en raison de larrive dans une rgion o un contrle a t obtenu de porteurs du parasite pour peu que la lutte antivectorielle flchisse un peu. Trypanosomoses La Maladie de Chagas (trypanosomose amricaine) concernant uniquement les personnes originaires de lAmrique Latine pauvre et rurale (Bolivie particulirement), peut concerner les populations daccueil soit, dans le cadre dune migration loco-rgionale, en rintroduisant un rservoir de parasites dans des zones o lhabitat prcaire permettra la transmission (prsence de rduves), soit dans des zones non endmiques par le risque li au don du sang (voire dorganes). Sur le continent africain la trypanosomose africaine peut comporter des risques comparables. Ectoparasitoses Les grands mouvements de population notamment en situation de proximit et de vulnrabilit sont trs favorables la transmission de la gale et des pdiculoses qui occasionnent une gne considrable dans les concentrations de population prcaire (camp de rfugis, installation de populations dplaces prcaires dans des bidonvilles).

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2.2.2. Infections bactriennes


Tuberculose Lincidence de la tuberculose chez les personnes vivant en zone tropicale tant globalement en gnral leve, une migration inter pays tropicaux nexpose pas une rintroduction de linfection. Par contre des conditions de vie prcaires dans un environnement inadapt (camp de rfugis par exemple) augmentera considrablement le risque de transmission dans la communaut dplace et dans les populations au contact. Dans ce contexte, le risque est aussi lintroduction de souches rsistantes voire multi ou ultrarsistantes (MDR - XDR) si la population dplace est issue de pays ou de zones risque (rpubliques du Caucase, Afrique du Sud, etc.). Infections bactriennes aigus La mningite pidmique est lexemple type des infections bactriennes haut potentiel de transmission de grande ampleur loccasion des mouvements de population quils soient de plein gr comme le plerinage La Mecque (justifiant la vaccination obligatoire quadrivalente pour tous les plerins) ou subits comme en zone sahlienne. A ct dinfections zones de distribution limite voire trs limite ou lies des contextes particuliers comme la mliodose ou la peste pour lesquelles le risque de transmission ou de diffusion apparat trs limit du seul fait de la migration, les infections (ou colonisation) nosocomiales bactries multi-rsistantes dont la prvalence dans les pays en dveloppement (o lantibiothrapie nest en rgle pas encadre), bien que trs mal connue, est vraisemblablement leve, reprsentent un phnomne mergent rellement proccupant pour lequel tout dplacement de population peut avoir un impact dans la dissmination. Comme dj voqu prcdemment, toute infection bactrienne survenant au sein de populations dplaces fragilises par une dnutrition ou des traumatismes psychologiques sera plus svre comme lont maintes fois montr les pidmies de shigellose en camp de rfugis. Le cholra reprsente quant lui un risque bien particulier pour lequel lhistoire a largement dmontr que les migrations avaient jou un rle considrable dans sa diffusion initialement de lAsie lAfrique via La Mecque puis de lAfrique vers le continent amricain via des migrants ayant embarqu pour les ctes pacifiques dAmrique du Sud.

2.2.3. Infections virales


Linfection par le VIH est particulirement risque de diffusion lors des phnomnes migratoires du fait dune part dun portage chronique, dune population cible souvent parmi les plus dfavorises et donc plus risque dtre amene se dplacer et de vivre dans des conditions socio-conomiques et de promiscuit favorisant la transmission. Outre les personnes dplaces contre leur gr, le rle des populations mobiles (militaires, policiers, routiers, commerants) a t largement dmontre. Ces mouvements de populations notamment en Afrique se traduisent trs concrtement par la grande diversit des sous types de virus tmoin du brassage des souches. Hpatites virales Du fait dune prvalence des hpatites B et C globalement leve, bien que variable, en zone tropicale le risque de transmission lors des dplacements de population est important notamment en situation de promiscuit ou de conditions exposant des traumatismes. Pour les hpatites lies au pril fcal (hpatites A et E), la prvalence tant globalement leve en zone tropicale avec une infection en rgle dans le jeune ge, le risque est plus celui de micropidmies au sein de communauts jusque l protges qui seraient en contact avec les personnes dplaces. Poliomylite Les virus de la poliomylite tant trs transmissibles, tout dplacement de personnes encore porteuses de virus (principalement les trs nombreux asymptomatiques) peut relancer la transmission nimporte o. La dmonstration en a t apporte ces dernires annes au Nigeria o un relchement de la pression vaccinale la suite de rumeurs infondes a contribu relancer des pidmies et dans dautres pays alors que lradication semblait envisageable.

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Arboviroses (fivre jaune, dengue) et viroses hautement pathognes Les arboviroses peuvent trs facilement tre transmises dun pays tropical un autre du fait du caractre ubiquitaire des vecteurs et notamment dAedes aegypti. Les pidmies de fivre jaune surviennent dans ce contexte de mobilit de population permettant de faire le lien entre le cycle sauvage et les pidmies urbaines. Les grands mouvements de population sont en gnral peu en cause mais pourraient tre concerns. La dengue quant elle a envahi massivement le monde tropical partir de son foyer initial asiatique par les mouvements de population transcontinentaux et trouve un terrain daccueil dautant plus rceptif que la population est dense. Certains virus trs transmissibles et pathognes (Ebola, Lassa, Marburg) sont susceptibles dtre transmis par la mobilit des populations. Jusqu prsent on a observ essentiellement des micro-pidmies localises mais rien nexclut des phnomnes de plus grande ampleur. Rougeole Le caractre hautement transmissible de la rougeole et sa gravit possible notamment chez les enfants dnutris ou fragiliss en font une infection trs risque lors de dplacements de population dans des rgions faible couverture vaccinale du fait de lampleur des pidmies qui peuvent survenir.

3. Conclusion
Les phnomnes migratoires internes un continent ou une sous rgion, bien que numriquement importants, sont sous estims et mal connus. Lpidmiologie des risques infectieux (mais galement non infectieux comme les traumatismes physiques et psychiques) qui concernent ces migrants na t que trs peu tudie alors quelle fait intervenir des phnomnes fondamentaux dans les dynamiques de transmission. Les populations concernes par ces risques sont aussi bien celles qui sont dplaces que les populations daccueil, lune et lautre pouvant tre mettrice ou rceptrice du risque selon le contexte. Certaines infections sont bien connues historiquement comme lies aux migrations intertropicales : cest le cas des mningites pidmiques ou du cholra. Dautres ont un impact considrable sur les populations daccueil du fait des diffrences dans le statut immunitaire vis vis du risque en cause : cest le cas du paludisme et surtout des schistosomoses. Dautres enfin sont surtout lourdes de consquences par leur gravit sur des populations dplaces fragilises comme la shigellose, la rougeole ou les parasitoses intestinales chez les enfants. Il est ncessaire que des tudes pidmiologiques soient faites dans ce contexte particulier des migrations entre pays tropicaux dont la mdiatisation se limite souvent aux phases initiales des seuls grands mouvements de population alors que beaucoup de ces personnes dplaces vivent sur le long terme dans des conditions prcaires souvent dans des pays limitrophes de leur lieu de vie initial.

Sites web recommands concernant ce chapitre :


www.ciemi.org www.iom.int www.oecd.org http://www.who.int/ith http://www.unhcr.fr/pages/4aae621d2e5.html

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Vecteurs et lutte antivectorielle


1. Dfinition
Un vecteur est un arthropode hmatophage assurant la transmission biologique active dun agent pathogne dun vertbr un autre vertbr. Arthropode : - insecte comme les anoploures (poux : photo 1), les siphonaptres (puces : photo 2), les htroptres (punaise : photo 3), les diptres (phlbotomes : photo 4 ; simulies : photo 5 ; Culex : photo 6, Aedes: photo7 et anophles : photo 8 ou moustiques ; taons : photo 9 ; glossines : photo 10) ; - ou acarien comme les tiques (ixodids : photo 11 et argasids : photo 12) et les trombiculids: photo13 (figures 1 et 2).
Photo 1. Pou du corps
ANOFEL 4. Parasitologie. CHU de Rouen.

Photo 2. Puce
ANOFEL 4. Parasitologie. Facult de mdecine Necker. Paris.

Photo 3. Punaise (rduve : triatome)


ANOFEL 4. J.F. Pays. Parasitologie. Facult de mdecine Necker. Paris.

Photo 4. Phlbotome
ANOFEL 4. A.Izri. Parasitologie-mycologie. Hpital Avicenne. Bobigny.

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Photo 5. Simulie
ANOFEL 4. Parasitologie-mycologie. CHU de Rennes.

Photo 6. Culex femelle


ANOFEL 4. J.F. Pays. Parasitologie. Facult de Mdecine Necker. Paris.

Photo 7. Aedes albopictus


ANOFEL 4. B. Carmes. Parasitologie-mycologie. CHU de Cayenne.

Photo 8. Anophle
ANOFEL 4. J.F. Pays. Parasitologie. Facult de Mdecine Necker. Paris.

Photo 9. Taon (Chrysops)


ANOFEL 4. D. Richard-Lenoble. Parasitologie-mycologie. CHU de Tours.

Photo 10. Glossine


ANOFEL 4. A. Delage. Parasitologie-mycologie. CHU de Nmes.

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Photo 11. Tique dure (Ixode)


ANOFEL 4. Parasitologie-mycologie. CHU de Rennes.

Photo 12. Tique molle (Ornithodore)


ANOFEL 4. Parasitologie-mycologie. CHU de Rennes.

Photo 13. Trombiculid (larve de Leptotrombidium sp.)


ANOFEL 4. Parasitologie-mycologie. CHU de Rennes.

Hmatophage : le vecteur a besoin de sang pour se reproduire. Transmission biologique : lagent pathogne se transforme dans le vecteur qui nassure pas quune simple transmission mcanique. Active : le vecteur a un tropisme orient vers le vertbr cible la diffrence dun hte intermdiaire passif. Agent pathogne : virus, bactrie ou parasite (tableau 1). Vertbr : homme ou animal.

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Figure 1. Classification des arthropodes

Arthropodes

Insectes

Acariens

Non ails

Ails

Tiques

Sarcoptes

Puces

Poux

Ixodides

Argasides

Argas

Ornithodores

Figure 2. Classification des diptres

1 paire dailes

Diptres

Corps long Antennes longues

Nmatocres

Corps court Antennes courtes

Brachycres

Moustiques
7-10 mm

Phlbotomes
3-4 mm

Simulies
2-3 mm

Culicodes
1 mm

Glossines

Anopheles Culex

Aedes Mansonia

Hmagogus

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Cette dfinition diffrencie les vecteurs des : - transporteurs mcaniques chez qui il ny a pas dvolution biologique de lagent pathogne (mouches, blattes) ; - animaux nuisants gnant lactivit humaine par leur dveloppement (myiases), leur activit, leffet irritant de leurs piqres (moustiques, aotats) ou leur venin (araignes, scorpions, hymnoptres, chenilles, voir le chapitre Envenimations) ; - htes intermdiaires permettant une volution de lagent pathogne avec ou sans multiplication, sans le prlever ou le transmettre activement comme les vecteurs. Ils sont ncessaires la poursuite du cycle (exemple: bulins et planorbes, htes intermdiaires au cours des bilharzioses, cyclops, hte intermdiaire au cours de la dracunculose) ou facultatifs (exemple : chevrettes, htes intermdiaires dAngiostrongylus cantonensis responsable de la mningite osinophiles). Les htes intermdiaires ne sont pas hmatophages et sont infects passivement. Les vecteurs peuvent parfois tre le rservoir du microorganisme : organisme assurant la prennit de lagent pathogne entre les priodes de transmission (exemple : tiques rservoirs de Borrelia ou de certaines rickettsies). Sa rpartition conditionne celle des maladies dont il assure la transmission. Les helminthoses et les protozooses intestinales dont les stades larvaires passent obligatoirement par le sol ou leau (ankylostomes, anguillules, ascaris, schistosomes) ou par un animal (cestodoses) ne sont pas des maladies vectorielles mais des maladies transmission orale.

2. Maladies vectorielles
Dans les rgions tropicales et sub-tropicales, de nombreuses infections bactriennes, virales ou parasitaires sont obligatoirement transmises par des vecteurs (tableau 1). Bon nombre des maladies vectorielles sont des zoonoses, touchant lhomme et les animaux (fivre jaune, peste, leishmanioses), dautres sont strictement humaines (paludisme, dengue). La fivre jaune (FJ) est une maladie vectorielle comme toutes les arboviroses, initialement type de zoonose (FJ selvatique, FJ rurale) pouvant secondairement se transmettre quentre les humains (FJ urbaine).

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Tableau 1. Principales maladies vectorielles tropicales

Vecteur Anoploures Poux

Agent pathogne Rickettsia prowasekii Bartonella quintana Borrelia recurrentis

Maladie Typhus exanthmatique Fivre des tranches Fivre rcurrente cosmopolite Peste Typhus murin Maladie de Chagas (trypanosomose amricaine) Fivre rcurrente tique Arboviroses : mningo-encphalites, fivres hmorragiques, fivres algiques Fivre boutonneuse Fivre Q Fivre tique africaine Babsiose Typhus des broussailles Paludisme Filariose lymphatique Arboviroses* Fivre jaune* Dengue* Arboviroses* (mningo-encphalites, fivres hmorragiques) Filariose lymphatique Filariose lymphatique Arboviroses Onchocercose Filariose Loa Loa (loose) Maladie du sommeil (trypanosomose africaine) Leishmanioses Bartonellose (Verruga) Arbovirose (fivre des 3 jours)

Siphonaptres

Puces

Yersinia pestis Rickettsia typhi

Htroptres Acariens

Punaise

Trypanosoma cruzi Borrelia sp. Arbovirus* Rickettsia conorii Coxiella burnetti Rickettsia afric Babesia sp.

Trombiculids Diptres Anophles

Orientia tsutsugamushi Plasmodium sp. Wuchereria bancrofti Arbovirus*

Aedes

Virus amarile* Virus de la dengue 1 2 3 4* Arbovirus* Wuchereria bancrofti

Culex

Wuchereria bancrofti Arbovirus*

Simulies Taon chrysops Glossines (mouches tsts) Phlbotomes

Onchocerca volvulus Filaire Loa Loa Trypanosoma brucei

Leishmania sp. Bartonella baciliformis Arbovirus*

* Voir le tableau des principales arboviroses tropicales au chapitre Arboviroses ).

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2.1. Cycle infectieux faisant intervenir un vecteur


Le vecteur sinfecte par le sang du vertbr lors de la piqre (solnophages avec trompe piquante : moustiques, puces, poux, punaises) ou par le sang, la peau, la lymphe lors de la morsure (telmophages dilacrant les tissus : taons, phlbotomes, tiques). Une forte concentration de lagent pathogne chez le vertbr est ncessaire afin que le vecteur hmatophage puisse assurer sa transmission (virmie, bactrimie, parasitmie). Les htes chez qui cette concentration est leve sont amplificateurs (cheval au cours de la fivre West Nile). Une faible concentration ne permet pas une transmission suffisante, il sagit alors dune impasse de transmission. Lagent pathogne subit un cycle chez le vecteur dans les cellules pithliales, le systme nerveux central ou le tube digestif puis les glandes salivaires (ex. : sporozotes infectants au cours du paludisme) : - avec simple maturation : volution en larves L1, L2 et L3 infectantes des filaires ; - avec simple multiplication : bactries, virus ; - avec maturation et multiplication : Plasmodium du paludisme. Le passage de lagent pathogne dans le vecteur peut faciliter son volution en permettant des recombinaisons ou des rassortiments de gnes. Le vertbr est contamin par lagent pathogne inocul par la salive du vecteur (arbovirus, Plasmodium, rickettsies), par dpt sur la peau loccasion dun repas de sang (microfilaires, Borrelia), par les djections (rickettsies) ou par lcrasement du vecteur sur la peau (Borrelia recurrentis). La salive facilite ltablissement de linfection. Lagent pathogne doit se rpliquer chez lhte vertbr en surmontant ses dfenses immunologiques jusqu un stade infectieux pour le vecteur et il doit se trouver localis dans le sang ou dans la peau du vertbr.

2.2. Facteurs influenant les cycles vectoriels


Les maladies vectorielles peuvent navoir quun type de vecteur (anophle transmettant le paludisme) ou plusieurs vecteurs (Aedes et Culex, assurent la transmission de la fivre de la valle du Rift mais aussi accessoirement simulies, culicodes et anophles) de comptences la transmission variable. Pour chacune de ces pathologies, la connaissance des modes de vie des diffrents htes et de leurs relations avec les vecteurs est la base de la comprhension des cycles de transmission et donc de llaboration des mesures de contrle. Ces cycles voluent dans le temps et dpendent du milieu gographique, climatique et cologique, des activits humaines et de la gntique (figures 3 et 4).

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Figure 3. Cycle vectoriel

Gntique 1 Agent pathognevertbr

Temps

Vecteurvertbr

Systmes vectoriels

Vertbrvecteur

Agent pathognevertbr 3 cologie Homme

Figure 4. Interactions des cycles vectoriels avec le milieu

Gntique Temps Atmosphre Homme

Biosphre Biotope Cycles vectoriels

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3. Apport de lentomologie mdicale


3.1. Dfinition
Cette discipline tudie : - la taxonomie, la biologie, la physiologie, lcologie, le comportement et la dynamique des insectes vecteurs; - les interactions parasite-vecteur; - les stratgies de lutte antivectorielle et les mcanismes de rsistance des vecteurs aux insecticides. Elle est donc indispensable la comprhension de lpidmiologie et de la physiopathologie de la maladie transmise (laire de rpartition de la maladie dpend de celle des vecteurs) afin de prvoir sa survenue, son intensit, son volution (surveillance et alerte pidmiologique) et de guider la lutte antivectorielle.

3.2. Principales variables concernant la biologie du vecteur


Les captures de vecteurs sur les vertbrs ou le pigeage ainsi que leur levage en insectarium permettent lobservation de ces variables : - volume de population et proportion de cette population infecte en fonction des saisons (sche, mousson,) et des pidmies ; - prfrences cologiques (lieux de ponte, habitat forestier, en fort galerie, rural, urbain) ; - dispersion (pouvoir de vol, transports passifs de larves ou dimago) ; - prfrences trophiques (anthropophilie, zoophilie) ; - endophilie ou exophilie, endophagie ou exophagie (guide la lutte antivectorielle) ; - cycle dagressivit (diurne, nocturne) ; - frquence des repas (nombre de piqres potentiellement infestantes) ; - longvit des femelles (conditionnant la transmission aprs la fin des saisons de pluie) value par le taux de parturit ; - sensibilit linfection par lagent pathogne (rduction dactivit, de la longvit) ; - dure du cycle gonotrophique influence par la temprature ambiante (conditionnant la dure dincubation extrinsque) ; - ge physiologique des adultes ; - possibilit de transmission verticale, trans-ovarienne, de lagent pathogne (permettant son maintien en saison sche) ; - taux dinfectivit (souvent faible mais compens par un volume important de la population vectorielle): recherche de lagent pathogne dans les glandes salivaires, nombre de piqres infectantes ; - mutations modifiant les variables prcdentes et conditionnant la rsistance aux insecticides. Lutilisation doutils molculaires permet une analyse rapide et spcifique des caractres du vecteur sur un grand nombre dindividus. Ces variables permettent de dfinir : - la comptence vectorielle : habilit inne dun vecteur acqurir un pathogne et pouvoir le transmettre un autre hte sensible ; - la capacit vectorielle : un des facteurs permettant de dfinir le nombre de nouveau cas partir dun seul lors dune pidmie (risque de transmission et de dissmination du pathogne lors dune pidmie) (figure5).

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Figure 5. Comptence et capacit vectorielles

Facteurs cologiques Densits des populations Dispersion des adultes Prfrences cologiques

Facteurs biologiques Prfrences trophiques Frquence des repas Longvit des femelles ge physiologique

Comptence vectorielle (sous contrle gntique)

Capacit vectorielle

Ef cacit relle dune espce de moustique comme vecteur sur le terrain

Ces variables entomologiques sont compltes par : - les observations concernant les principaux facteurs intervenant dans la vie des vecteurs : temprature, pluviomtrie, nature et relief du sol, vgtation, disponibilit en proies ; - les donnes concernant lagent pathogne : dure de la prsence dans le sang du vertbr, adaptation au vecteur et lhte (mutations permettant ladaptation un nouvel hte) ; - la rceptivit du vertbr (statut immunitaire).

4. Lutte antivectorielle
4.1. Insecticides (tableau 2)
Ils agissent principalement : - sur le systme nerveux des vecteurs en inhibant lacthylcholinestrase des synapses (organophosphors et carbamates) ; - en bloquant le fonctionnement des canaux sodium voltage dpendant de la transmission de linflux nerveux (organochlors, pyrthrinodes). Certains insecticides sont aussi partiellement rpulsifs (permthrine) et certains rpulsifs sont aussi partiellement insecticides (DEET). La rsistance des vecteurs aux insecticides est gntique et fait intervenir des mcanismes divers (dtoxification enzymatique, modification de cible). Elle est favorise par lutilisation agricole de pesticides de mmes familles. Elle se transmet de gnration en gnration et elle est retarde par lutilisation alterne de produits ayant des mcanismes daction diffrents. Les outils molculaires permettent de lvaluer rapidement (mutation Kdr Leu-Phe pour les pyrthrinodes, mutation G119S pour la rsistance croise aux carbamates et aux organophosphors).

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Tableau 2. Principaux insecticides et rpulsifs

Famille Pyrthrinodes de synthse

Insecticides Permthrine, deltamthrine

Activit/toxicit/rsistances Drivs du pyrthre naturel Rcents, gnralement encore efficaces mais rsistance des anophles apparues en Cte dIvoire au dbut des annes 90 Stables et rmanents, biodgradables Peu toxiques faible dose pour les mammifres Toxiques pour les poissons Utiliss aussi contre les ectoparasitoses Assez toxiques. Usage domestique contre moustiques, mouches, cafards Larvicide de rfrence Ne saccumulent pas mais trs toxiques pour les mammifres (malathion abandonn). Rsistance des anophles apparue en Afrique en 1983 Produits les plus anciens, rmanents, bon march mais toxiques, saccumulant dans la chane alimentaire, en cours dabandon. Rsistances des anophles au Nigeria ds 1954 Peu slectionnant de rsistances (plusieurs toxines). Utilises comme larvicides. Coteuses Utilisation individuelle temporaire (professions exposes, voyageurs, pidmies) Dosage et nombre dapplications rduits chez lenfant et la femme enceinte Peu de donnes sur la toxicit Voir les recommandations de bonne pratique SMV SFP 2010 dans la liste des sites web recommands

Carbamates Organophosphors

Propoxur (Baygon) Tmphos (Abate) Malathion Primiphos-mthyl

Organochlors

DDT, dieldrine, lindane (HCH)

Toxines de bactries Rpulsifs

Toxines de Bacillus thuringiensis, B.sphaericus - Dimthylphtalate (DMP) - Ethyl hexanediol dithyl toluamide (DEET) - Ethyl butyl acetyl amino propianate (IR 3535) - Picaridine/Icaridine ou Hydroxyethyl isobutyl piperidine carboxylate (KBR 3023) - P-menthane diol ou citriodiol (PMD)

4.2. Protection personnelle


Utilisation de moustiquaires imprgnes de pyrhrinode longue dure daction (long lasting net), efficaces contre les vecteurs endophiles activit nocturne ; leffet knock down est d la toxicit directe du pyrthrinode sur le vecteur sadditionnant un effet rpulsif pour la permthrine et la barrire mcanique des mailles de la moustiquaire ; les moustiquaires imprgnes ont aussi un effet de masse protgeant la collectivit ; utilisation de voilages imprgns de pyrthrinodes ; utilisation individuelle de spray dinsecticide (voir 3.2) ;

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utilisation de plaquettes imprgnes dinsecticide et fumigation dinsecticides daction seulement locale; les serpentins nont jamais fait la preuve de leur protection contre les vecteurs et peuvent tre toxiques (ne pas y exposer les enfants en bas ge et les personnes ayant une pathologie respiratoire) ; application de rpulsifs sur la peau base de DEET (concentration efficace pour les anophles : 30-50%), dIR 3535 (c.e. : 20-35 %), de picaridine ou de citriodiol (c.e. : 20-30 %), dthylhexanediol (EHD) ou de dimthylphtalate (DMP) (tableau 2) : Critres de choix des rpulsifs : - non allergisants, non irritants, - non toxiques chez la femme enceinte ou allaitante et le jeune enfant aux doses recommandes sur ces terrains (tableau 3), - activit rpulsive persistant plusieurs heures, - efficacit sur plusieurs espces darthropodes, - efficacit en condition exprimentale et sur le terrain, - imprgnation des vtements dinsecticide rmanent. Chez les voyageurs allant dans les pays tropicaux, la protection personnelle est la principale mesure antivectorielle recommande, associe la chimioprophylaxie du paludisme en zones dendmie (tableau 4).
Tableau 3. Recommandations de bonne pratique des rpulsifs chez lenfant
(SMV - SFP 2010 texte court. Voir 1 et 2 sur le site web recommand pour le chapitre)

ge

Nb max dapplications par jour 1 2 2 3

DEET*1

Picaridine

Citriodiol

IR35352

6 mois-ge de la marche ge de la marche - 24mois 24 mois - 12ans > 12 ans

10-30 % 10-30 % 20-30 % 20-50 % 20-30 % 20-30 %

20-30 % 20-30 % 20-30 % 20-30 %

20 % 20 % 20-35 % 20-35 %

* En cas dexposition aux anophles vecteurs des Plasmodium, agents du paludisme, la concentration minimale efficace de DEET est de 30 %

Tableau 4. Protection personnelle antivectorielle chez le voyageur

Utilisation de moustiquaire de lit imprgne : - achat avant le dpart de moustiquaire pr imprgne dinsecticide lors de la fabrication - ou utilisation sur place de moustiquaires imprgnes distribues par les programmes nationaux de lutte contre le paludisme - ou imprgnation/rimprgnation de moustiquaires standard par un kit de pyrthrinode Utilisation de rpulsifs (voir le lien Recommandations SMV SFP 2010 en fin de chapitre) Port de vtements couvrants amples et de couleur claire Port de vtements imprgns de permthrine la fabrication ou par des kits dimprgnation/ rimprgnation par trempage ou arosol rsistant plusieurs lavages Imprgnation des bches et toiles de tentes de camping par de la permthrine Utilisation darosols insecticides dans les chambres aux ouvertures munies de grillage anti-insectes ou climatises

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4.3. Lutte collective


Lutte chimique : pulvrisation dinsecticides sur les gtes terrestres et pandage de larvicides dans leau (tableau 2). Lutte mcanique : pigeage des insectes avec ou sans insecticides (glossines), suppression mcanique des gtes larvaires (glossines). Lutte biologique respectant la chane alimentaire : utilisation de poissons ou de crustacs larvivores, de bactries (Bacillus thuringiensis), de virus (Baculovirus) tuant les larves ou les vecteurs ou bien de champignons attaquant la paroi des insectes. Lutte gntique par lchs dinsectes mles striles. Lutte intgre associant plusieurs des mthodes prcdentes.

Sites web recommands concernant ce chapitre : Centre National dExpertise sur les Vecteurs (CNEV) :
http://www.cnev.fr/

Entomologie du paludisme et contrle des vecteurs. OMS. Guide de lInstructeur :


http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_CDS_CPE_SMT_2002.18_Rev.1_PartieII.pdf

Guide du stagiaire :
http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_CDS_CPE_SMT_2002.18_Rev.1_PartieI.pdf

Utilisation mondiale des insecticides pour le contrle des maladies vectorielles. OMS 2007 :
http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_CDS_NTD_WHOPES_GCDPP_2007.2_eng.pdf

Avis de lANSES sur le DEET :


http://www.afsset.fr/index.php?pageid=2823&parentid=424

Protection personnelle antivectorielle. Recommandations de Bonne Pratique. 2010 SMV SFP. Texte court :
http://www.medecine-voyages.fr/publications/ppavtextecourt.pdf

Livret interactif :
http://www.medecine-voyages.fr/detail_document.php5?id=188

WHO pesticide evaluation scheme (WHOPES) :


http://www.who.int/whopes/en/#

Institut de Recherche pour le Dveloppement (IRD UR016) :


http://www.mpl.ird.fr/ur016/

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Priorits en infectiologie tropicale Organismes impliqus dans la lutte contre les infections tropicales Programmes nationaux et internationaux
En infectiologie tropicale, les maladies bactriennes, virales, parasitaires ou mycosiques sont indissociables car elles se transmettent selon des modalits voisines ou communes, leurs symptmes sont volontiers identiques, leur diagnostic repose sur des mthodes anatomo-cliniques et biologiques voisines, leur prvention (asepsie, vaccination) et leur traitement reposent sur les mmes principes (chimiothrapie).

1. Priorits en infectiologie tropicale


1.1. Facteurs influenant la frquence des infections tropicales
La plupart des maladies infectieuses observes dans les pays temprs atteignent aussi les habitants des zones tropicales (maladies cosmopolites : infections de lenfance, grippe, SIDA), dautres infections sont endmiques ou pidmiques dans les zones tropicales du fait : - de la prsence de vecteurs (paludisme, leishmanioses, filarioses, arboviroses, trypanosomoses) ou de rservoirs animaux sauvages (trypanosomoses, leishmanioses) ou domestiques (charbon, rage, hydatidose) propres ces zones ; - de conditions climatiques chaudes et souvent humides propices la survie de micro-organismes dans le milieu extrieur (parasites, champignons) ; - du faible niveau de vie des populations contraintes de vivre dans un milieu dhygine rudimentaire favorisant le pril fcal (parasitoses intestinales, diarrhes infectieuses, hpatite A, poliomylite), la promiscuit (trponmatoses, trachome, infections sexuellement transmissibles, hpatite B), les ectoparasites (gale, pdiculose), le contact avec des vecteurs, les contaminations par leau et les aliments pollus (cholra, intoxications alimentaires, brucellose) et les malnutritions aggravant les infections (rougeole, tuberculose, SIDA, etc.) ; - de lexclusion gographique, conomique, sociale ou politique dune partie importante de la population ne bnficiant pas dhygine, de vaccinations, de diagnostics mdicaux prcoces, de srothrapie et de mdicaments anti-infectieux, que ce soit en milieu urbain ou rural ; - dune croissance dmographique spectaculaire en Afrique, allant de pair avec lurbanisation galopante, phnomnes qui risquent daggraver la pauvret, de renforcer la promiscuit et de plonger un nombre important de personnes dans la vulnrabilit. Pour ces raisons, les maladies infectieuses sont plus nombreuses, plus frquentes et plus graves dans les pays tropicaux que dans les pays temprs et le rle du milieu y est prpondrant. Les oscillations climatiques (El Nino/La Nina) et le rchauffement de la plante sont susceptibles de faciliter la propagations des infections en influenant, en particulier, la distribution et le volume des vecteurs. Cependant, le facteur niveau de vie est plus important que le critre gographique et climatique comme le montre la disparition de maladies tropicales dans des zones privilgies comme les petites Antilles, les les du Pacifique et certains pays dAmrique du Sud ou dAsie. A linverse, des pays situs hors de la zone intertropicale sont concerns par des maladies classiquement tropicales du fait de conditions gographiques particulires ou de la pauvret (Asie centrale, ex rpubliques du sud de lURSS). Limportance du facteur niveau de vie est une des raisons de considrer bon nombre dinfections tropicales comme des maladies de la pauvret et de remplacer le terme de mdecine tropicale par celui de sant internationale centre sur une prise en charge mondialise dinfections touchant le tiers monde mais aussi le quart monde des pays industrialiss. La connaissance du niveau et du mode de vie des populations, du biotope qui les entoure, de leur statut immunitaire et de leur culture est fondamentale pour la prvention, le diagnostic et la prise en charge des

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maladies infectieuses tropicales, ainsi que pour une meilleure comprhension des dterminants de la propagation de ces maladies, ncessaire llaboration de stratgies pertinentes, adaptes et ajustes selon les contextes culturels et sociaux, environnementaux, dmographiques et conomiques.

1.2. Mortalit par maladies infectieuses


Dans les pays en dveloppement (PED), la mortalit gnrale est due avant tout aux maladies infectieuses qui lemportent sur les maladies cardiovasculaires et dgnratives ainsi que sur les cancers alors que, dans les pays du Nord, la mortalit est dabord due aux maladies cardiovasculaires, aux cancers, aux pathologies respiratoires chroniques et aux maladies dgnratives. Le SIDA reste la premire cause de mortalit de ladulte jeune dans les PED, particulirement en Afrique o 70 % des nouvelles infections VIH se produisent. La mortalit par maladies infectieuses touche essentiellement les enfants de moins de 5 ans dans les PED (diarrhes, pneumopathies, maladies vitables par la vaccination). En pidmiologie des infections tropicales, le taux de mortalit infanto-juvnile est donc un bon indicateur du poids des maladies infectieuses dans un pays et des politiques sanitaires visant les rduire (prise en charge intgre des maladies de lenfance, programme national de lutte contre le paludisme, distribution des sels de rhydratation orale (SRO), promotion de lallaitement maternel, vaccination). Les succs de ces programmes ont permis de rduire la mortalit gnrale et daugmenter lesprance de vie jusqu lapparition de la pandmie de VIH/SIDA au dbut des annes 1980. Chez les adultes, la mortalit par maladies infectieuses est lie linfection par le VIH/SIDA (plus de 2millions de dcs par an), la tuberculose, aux infections maternelles prinatales contre lesquelles sont dirigs les programmes nationaux de lutte contre le SIDA (PNLS), la tuberculose (PNLT), les actions de sant maternelle et infantile (SMI) et de sant de la reproduction. Dans de nombreux pays dAfrique, la pandmie de VIH/ SIDA a rduit le gain desprance de vie induit par la rduction de la mortalit infanto-juvnile. La mortalit maternelle et la mortalit par avortement restent importantes dans les PED, surtout en Afrique. La mortalit maternelle dpend de facteurs infectieux (fivres puerpurales, paludisme, infections des fistules vsico-vaginales) et non infectieux (dystocies, clampsie, anmie) et elle reprsente un excellent indicateur du niveau defficacit des structures des sant dun pays dans leur ensemble (voir le chapitre Infections puerprales).

1.3. Fardeau des maladies infectieuses et non infectieuses en milieu tropical


La lutte contre les squelles invalidantes des maladies infectieuses concerne aussi bien les maladies de lenfance (poliomylite, mningites, trponmatoses non vnriennes, mal de Pott, trachome, noma...) que celles de ladulte (infections sexuellement transmissibles, tuberculose, hpatites virales, lpre, infections chez les diabtiques...). Les maladies transmissibles sont une cause importante de perte dannes de vie corriges du facteur invalidit ou AVCI. Le rapport infections/maladies non transmissibles volue rapidement dans les PED du fait du poids grandissant des maladies non transmissibles venant sajouter aux maladies infectieuses, mettant une pression sans prcdent sur les systmes de sant du fait de la croissance dmographique, systmes dautant plus fragiliss que les ressources humaines, matrielles et financires, nationales ou internationales, sont dores et dj trs insuffisantes. A lchelle mondiale le SIDA, la tuberculose et le paludisme tuent six millions de personnes alors que les maladies non transmissibles tuent plus de 35 millions de personnes, dont 80% dans les pays PED. Du fait de lurbanisation, de la croissance dmographique, du vieillissement de la population, de la mondialisation conomique, de lextension des voyages internationaux, des transformations cologiques lies au rchauffement climatique, lagriculture et lindustrialisation et des conflits rgionaux, les PED sont confronts un vritable cumul des risques infectieux. Ils ont maintenant faire face trois fardeaux : - les infections classiques lies au milieu tropical (grandes endmies tropicales comme le paludisme, la bilharziose, lonchocercose, la tuberculose, la peste, la lpre...) dont certaines augmentent loccasion des conflits prolongs (typhus, paludisme pidmique, cholra) ; - les infections lies lurbanisation et au vieillissement, infections sexuellement transmissibles (IST), infections respiratoires des adultes jeunes et des personnes ges, infections chez les diabtiques...) ; - les infections mergentes ou r mergentes : infections nouvelles, ou rapparues, ou devenues rsistantes, ou dont lincidence a augment au cours des dix dernires annes ou risquant daugmenter dans un prochain avenir. 48

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1.4. Maladies mergentes tropicales


Leurs mcanismes et les facteurs les favorisant sont importants identifier pour en assurer la prvention (tableaux 1 et 2).
Tableau 1. Mcanismes dmergence ou de rmergence des infections

Rmergence de maladies pidmiques anciennes (diphtrie, peste, cholra) Identification nouvelle d'agents pathognes au cours de maladies connues (Helicobacter pylori) Identification nouvelle de pathologies dues des agents pathognes dj connus (endocardite Coxiella) mergence de nouveaux modes de transmission (arosols et Legionella, greffe et prions) mergence de nouveaux agents infectieux (VIH, B. henselae, H. pylori, crypto et microsporidies, Cyclospora) Changements d'cosystme : contact avec des micro-organismes inhabituels (fivres hmorragiques africaines, arboviroses) Acquisition de nouveaux instruments de diagnostic et d'pidmiologie (PCR, charge virale, rseaux de surveillance et dalerte pidmique, systmes dinformation sanitaire et de suivi, valuation des interventions de prvention et de prise en charge)
Tableau 2. Facteurs favorisant lmergence ou la rmergence des infections

Modification de la vie sociale, de la sexualit, augmentation de la promiscuit Croissance dmographique, des migrations, des voyages internationaux et des transports collectifs Migrations campagne-ville, rgionales et mondiales, guerres, rfugis Augmentation du voyage des marchandises et des animaux Modification des comportements et des rgimes alimentaires Internationalisation de la distribution alimentaire, restauration collective Augmentation et diffusion de la transfusion Dveloppement de la chirurgie de pointe et des centres de ranimation Dveloppement mondial des centres de ranimation, abus des antibiotiques Adaptation des micro-organismes, acquisition de facteurs de virulence et de rsistance Modification de la biologie des vecteurs, rchauffement climatique Pauvret, hygine prcaire Baisse de la surveillance pidmiologique et des taux de couverture vaccinale Modifications climatiques et cologiques, nouvelles niches cologiques Baisse de la nuptialit, de la mortalit, vieillissement des populations Augmentation des immunosuppressions Diminution des populations isoles, accroissement des groupes de population Rarfaction de l'eau potable, augmentation des ordures, pollution levage intensif, mergence de zoonoses touchant lhomme Extension des loisirs exposant aux zoonoses, contacts troits avec des animaux domestiques

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1.5. Niveaux de prise en charge des infections tropicales


Afin de matriser les maladies infectieuses dans les PED, la tendance actuelle est : - dintgrer dans lensemble des piliers des systmes de sant (gouvernance, information sanitaire, personnels, services de soins, mdicaments et financement) les programmes de lutte contre les maladies infectieuses afin dviter la redondance des moyens humains et matriels, dy faire participer tous les personnels de sant et damliorer laccs au soin des populations exclues par lisolement ou la pauvret; - dadapter ces programmes aux diffrents niveaux et moyens de diagnostic de la pyramide sanitaire (figure1); - de dvelopper les politiques danti-infectieux et de laboratoires de diagnostic essentiels ; - de promouvoir la participation de la population la prvention et la prise en charge des infections par linformation, lducation et la communication (IEC) et les mthodes dapprentissage des changements de comportement.
Figure 1. Moyens de diagnostic des maladies infectieuses aux diffrents niveaux de la pyramide sanitaire

Niveaux de la pyramide sanitaire

Moyens de diagnostic IRM scanner radiologie spcialise chographie spcialise srologie microbiologie spcialise laboratoires de rfrence radiologie gnrale chographie gnrale bactriologie parasitologie srologie lmentaire laboratoire lmentaire NFS-VS microscopie directe tests rapides

3 CHU Hpital national 2 Hpital de district/arrondissement 1 Centre de sant communautaire Soins de sant primaire

2. Organismes impliqus dans la lutte contre les infections tropicales, programmes nationaux et internationaux
2.1. volution des stratgies mondiales concernant la sant internationale
Face aux maladies tropicales et lvolution des profils pidmiologiques des PED, notamment en Afrique, les stratgies mondiales se sont structures comme suit : En 2000 plus de 180 pays et institutions ont sign la Dclaration du Millnaire lorigine de huit objectifs du millnaire pour le dveloppement (OMD). Trois de ces objectifs prvoient la rduction de la mortalit infantile (OMD 4), la rduction de la mortalit maternelle (OMD 5), et de combattre le SIDA, le paludisme et les autres maladies (OMD 6). Certaines dispositions engagent les gouvernements et lindustrie pharmaceutique rendre plus accessibles les mdicaments pendant que lorganisation mondiale du commerce prvoient de nouvelles dispositions relatives la proprit intellectuelle (ADPIC).

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Pour financer la ralisation des OMD, les institutions et les mcanismes de financement se sont diversifis tout au long des annes 2000 : - du ct de laide bilatrale, laide projet a t diminue au profit de laide sectorielle sant et de laide budgtaire gnrale (mcanismes privilgis par le Royaume Uni et la Commission europenne) ; - linitiative du G8 et de Kofi Annan, le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme a vu le jour en 2002, alors que le Royaume Uni a jou un rle moteur dans la cration de lAlliance pour la vaccination et limmunisation et de lInternational Health Parntership ; de son ct la France a impuls la cration de la taxe sur les billets davion pour financer UNITAID. La dcennie 2000-2010 a t celle des partenariats public-priv mondiaux et des financements innovants qui deviennent linstrument de financement cl de laide au dveloppement. Notons aussi la contribution importante du gouvernement amricain, au travers de lUSAID, des programmes de linitiative PEPFAR (President emergency programme for AIDS relief) et des fondations Bill et Melinda Gates et Clinton, respectivement destins la lutte contre le SIDA dans les pays et rgions du monde les plus concerns et lamlioration de la couverture vaccinale, tel point que les financements de la fondation Gates sont suprieurs aux budgets de lOMS. Les acteurs de la sant, au Nord plus encore quau Sud, se multiplient et se diversifient tout au long des annes 2000, au point que la communaut internationale se dote des principes defficacit de laide et dharmonisation au travers de la Dclaration de Paris en 2005, de lAgenda dAccra en 2008 (associant la socit civile) et du forum de haut niveau de Busan en 2011 ( lorigine dune dclaration conjointe avec le secteur priv industriel et commercial). Lvolution de cette architecture de laide internationale au dveloppement soulve un certain nombre de questions : - La sant nest pas un secteur choisi en priorit dans le cadre des politiques de dveloppement, que ce soit lchelle nationale ou internationale : 6 pays en Afrique ont atteint lengagement, promis Abuja en 2001, de consacrer 15 % de leurs budgets publics ce secteur ; 3 % du Fonds europen de dveloppement sont consacrs financer ce secteur dans les Etats dAfrique, des Carabes et du Pacifique, l (Afrique) o la ralisation des OMD est la plus en retard. Laide mondiale en faveur de la sant a bien augment dans lensemble, mais sans que sa rpartition par pays nait t fonde sur lampleur des maladies, le niveau de population, la slection dinterventions pertinentes et efficientes, ou dautres critres objectifs. De tout cela rsulte une aide qui contribue effectivement dvelopper une offre de services (dpistage, prvention, traitement) pour une proportion de personnes ligibles, sans que limpact (incidence et mortalit) nen soit vraiment affect. - Les maladies non transmissibles ne figurent pas dans les OMD, ce qui nuit la mise en uvre dinterventions de prvention et dorganisation des services de sant, ou dactivits intersectorielles, pour en rduire en urgence la diffusion et les consquences mdicales et conomiques dans des pays dj trs contraints. - Les pays font face une demande de soins trs lourde pendant que les personnels de sant manquent, confronts des conditions de vie et de travail dmotivantes face auxquelles les rponses nationales et internationales peinent trouver des solutions concrtes. - Certaines tudes rvlent que les financements spcifiquement dirigs contre les maladies sont lorigine de dysfonctionnements des systmes de sant dans leur ensemble, et surtout, ce qui est moins discut, dune iniquit entre malades, ceux souffrant de fivre typhode, ou celles souffrant de complications obsttricales, ntant pas certains daccder un traitement simple l o les mdicaments antirtroviraux et les capacits raliser des charges virales sont disponibles. - La communaut internationale, pays et institutions, na pas veill quilibrer (entre maladies et systmes) les financements lchelle nationale, de sorte que lon se retrouve aujourdhui discuter de modifier le mandat des initiatives mondiales pour inclure la sant maternelle ou dautres maladies quand il revient aux pays, aux agences de lONU, aux bailleurs bilatraux, et la Commission europenne ou la coopration amricaine ou la Banque mondiale, de sengager davantage sur les appuis systmes.

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2.2. Organismes et programmes internationaux


La lutte contre les infections tropicales a t historiquement mene au niveau international par les agences des Nations Unies. Elles se sont progressivement associes aux grandes organisations non gouvernementales, aux fondations, aux organismes de dveloppement nationaux et rgionaux, lindustrie pour des initiatives concernant la formation, la recherche, la prise en charge et la prvention dinfections tropicales cibles ou de domaines de la sant touchant, entre autre, les infections tropicales. Le Programme spcial de recherche et de dveloppement concernant les maladies tropicales (TDR) de lOMS centre ses actions depuis 1975 sur les infections tropicales prioritaires avec laide de lUNICEF, du PNUD et de la Banque Mondiale. LONUSIDA guide et mobilise les pays en vue de mettre en place un accs universel la prvention, au traitement, aux soins et lappui en matire de VIH. Le GIP Ensemble pour une Solidarit Thrapeutique Hospitalire en rseau (ESTHER) cible ses actions sur la collaboration des mdecins du Nord et du Sud pour une prise en charge efficace du VIH-SIDA. Le fonds amricain U.S. Presidents Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) soutient les programmes de lutte contre le VIH-SIDA. De nombreux autres organismes internationaux (UNICEF), associations (ARCAT Sida, Coalition PLUS) et fondations (Solthis, Mrieux, Nelson Mandela) sont engags dans la lutte contre le SIDA dans les pays tropicaux. En matire de paludisme, linitiative Faire Reculer le Paludisme (Roll Back Malaria) coordonne la stratgie mondiale contre le paludisme. Linitiative multilatrale sur le paludisme (MIM), en lien avec le programme TDR, dveloppe depuis 1997 des recherches et des outils de contrle du paludisme en Afrique. MMV (Medecine for Malaria Venture) a pour mission la dcouverte, le dveloppement et la mise disposition dantipaludiques. Des laboratoires du Nord (Institut Pasteur de Paris, Walter Reed Army Institute of Research et National Institute of Allergy and Infectious diseases amricains) comme du Sud (Malaria Research and Training Center (MRTC) de Bamako, Universit Mahidol Oxford de Bangkok) travaillent sur la dtection des rsistances et la mise au point de nouvelles molcules et de vaccins antipaludiques. Le partenariat Stop TB regroupe depuis 2001 un millier de partenaires (Organismes Non Gouvernementaux (ONG), universits, organismes internationaux et gouvernementaux) dans une centaine de pays pour mener la lutte contre la tuberculose. Tuberculose Vaccine Initative est un consortium visant dvelopper des vaccins contre la tuberculose. La lutte contre la maladie de Chagas a progress depuis les annes 1990 grce la lutte antivectorielle et antiparasitaire en Amrique latine mene dans le cadre du Pacte Andin et de linitiative intergouvernementale amazonienne, avec lOrganisation Panamricaine de la Sant (OPS/PAHO), bureau rgional de lOMS, impliqu aussi dans de nombreux programmes de lutte contre les infections tropicales et les interventions en cas dpidmie (cholra Hati). Le programme africain de lutte contre lonchocercose APOC, financ par la Banque Mondiale, a remplac lOCP et couvre dsormais 19 pays. GAVI (Global Access for Vaccination and Immunisation) est un consortium dorganismes finanant le dveloppement de la vaccination dans les PED. Le Projet Vaccins Mningite (MVP), partenariat entre lOMS et PATH a pour objectif le dveloppement de nouveaux vaccins contre la mningite comme le MenAfriVac. Laction de Drugs for Neglected Diseases Initiative (DNDi) concerne dveloppement de traitements contre les maladies orphelines (leishmanioses, maladie du sommeil, maladie de Chagas), le paludisme et rcemment le SIDA pdiatrique et les filarioses. La lutte contre la lpre est mene par un programme de lOMS, la Fdration internationale des organisations de lutte contre la lpre (ILEP) regroupant 14 membres de 12 pays diffrents, lAssociation Internationale contre la Lpre (ILA) et la Fondation Raoul Follereau implique aussi dans la lutte contre lulcre Buruli. LOrganisation Mondiale de la Sant Animale (OIE, ex Office International des Epizooties), organisation intergouvernementale, est charge de puis 2003 damliorer la sant animale dans le monde et participe ainsi la lutte contre les zoonoses pouvant toucher lhomme. La surveillance des maladies infectieuses pidmiques tropicales et leur diagnostic en urgence repose largement sur les comptence en microbiologie et en pidmiologie des Centres de contrle et de prvention des maladies (CDC) du ministre de la sant amricain, des centres de rfrence de lInstitut Pasteur

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de Paris et du rseau international des 32 Instituts Pasteur et instituts associs rpartis dans le monde. La surveillance des maladies dimportation au Nord chez les migrants et les voyageurs est utile au dpistage prcis des infections tropicales prsentes au Sud, elle est assure entre autre par les CDC aux tats-Unis, le rseau GeoSentinel, lInstitut de Veille Sanitaire et le Centre National de Rfrence du Paludisme en France, le centre europen de prvention et de contrle des maladies (ECDC) de Stockholm. De grandes fondations comme le Welcome Trust anglais, soutiennent des travaux de formation et de recherche concernant les infections tropicales ; certaines produisent aussi des vaccins comme la fondation Oswaldo Cruz du Brsil, implique dans la lutte contre le paludisme, la maladie de Chagas et la fivre jaune. En Afrique, lorganisation de Coordination pour la lutte contre les Endmies en Afrique Centrale (OCEAC) de Yaound a une activit dexpertise, de recherche et de formation sur les maladies tropicales de cette rgion. Le Centre International de Recherches Mdicales de Franceville (CIRMF), dot dune unit de primatologie, cible ses actions sur les parasitoses, les rtrovirus, les virus mergents et les milieux cologiques modulant les infections tropicales. Des units de recherche de lInstitut de Recherche pour le Dveloppement (IRD) sont ddies au VIH-SIDA, aux maladies vectorielles, aux infections tropicales de la mre et de lenfant et aux milieux tropicaux favorisant le infections tropicales. Les instituts de mdecine tropicale comme la Liverpool School of Tropical Medecine et la London School of Tropical Medicine and Hygiene, lInstitut de mdecine tropicale dAnvers, lInstitut tropical et de sant publique suisse, lInstitut dEpidmiologie neurologique et de Neurologie Tropicale (IENT) de Limoges, lInstitut de Mdecine Tropicale du Service de Sant (IMTSSA) de Marseille, lInstitut de Mdecine et dEpidmiologie Applique (IMEA) de Paris, lInstitut de Sant Publique, dpidmiologie et de Dveloppement (ISPED) de Bordeaux, ont des programmes de formation et de recherche concernant les infections tropicales dans leurs sites europens mais aussi au niveau des sites correspondants dans les pays tropicaux.

2.3. Programmes nationaux


La plupart des pays tropicaux ont dvelopp des programmes nationaux de lutte contre les maladies infectieuses avec lappui dorganismes internationaux, dONG et de centres de rfrence nationaux, rgionaux ou internationaux : Programme National Lutte contre le SIDA (PNLS), Initiatives nationales daccs au antirtroviraux, Programme National de Lutte contre les IST (souvent li au PNLS), Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT), Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP), Programme Elargi de Vaccination (PEV) et selon lpidmiologie locale, programmes de lutte contre la maladies du sommeil, la maladie de Chagas, la bilharziose, les filarioses, les distomatoses, lulcre de Buruli Les principales difficults de ces programmes concernent la prennit de leur financement et lintgration aux autres programmes ou activits du systme de sant du pays. Ils sappuient sur des laboratoires nationaux dont certains sont des centres collaborateurs de lOMS et des services de sant publique capables dassurer la surveillance, lalerte et la rponse face aux pidmies (mningite, cholra, arboviroses).

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Sites web recommands concernant ce chapitre : Organisation des Nations Unies : www.un.org OMS : www.oms.int TDR : www.apps.who.int/tdr/ PAHO/OPS : www.new.paho.org/ ONUSIDA : www.unaids.org UNICEF : www.unicef.org FNUAP : www.unfpa.org Banque mondiale : www.worldbank.org Fonds mondial : www.theglobalfund.org Objectifs du millnaire pour le dveloppement : www.un.org Stop TB : www.stoptb.org/ DNDi : www.dndi.org/index.php/overview-dndi.html?ids=1 UNITAID : www.unitaid.eu MMV : www.mmv.org/ MIM : www.mimalaria.org/fr/ Alliance GAVI : www.gavialliance.org Projet Vaccins Mningite : www.meningvax.org/fr/mission.php PATH : www.path.org/ TBVI : www.tbvi.eu/home.html ILEP : www.ilep.org.uk ILA : www.leprosy-ila.org Coopration franaise : www.diplomatie.gouv.fr et www.afd.fr ESTHER : www.esther.fr et www.esther.eu IRD : www.ird.fr/ InVs : www.invs.sante.fr/ CNR paludisme franais : www.cnrpalu-france.org Institut Pasteur de Paris : www.pasteur.fr Fondation Mrieux : www.fondation-merieux.org/?lang=fr Fondation Raoul Follereau : www.raoul-follereau.org Rseau de surveillance des rsistances microbiennes : www.pasteur-international.org/FSP/index.html IMEA : www.imea.fr/ IENT : www.ient.unilim.fr/ IFMT de Vientiane : www.ifmt.auf.org/ ISPED : www.isped.u-bordeaux2.fr/

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OCEAC : www.oceac.org CIRMF: www.cirmf.org/fr/nos-missions Rseau international des Instituts Pasteur :


www.pasteur-international.org/ip/easysite/pasteur-international/reseau-international-des-instituts-pasteur

Commission europenne : www.europa.eu EDCTP : www.edctp.org/ E-CDC : www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx OCDE : www.oecd.org rubrique dveloppement/efficacit de laide PEPFAR : www.pepfar.gov/about/index.htm Fondation Bill and Melinda Gates : www.gatesfoundation.org CDC : www.cdc.gov/fre/ NIH et NIAID (paludisme) : www.niaid.nih.gov/topics/Malaria/Pages/default.aspx Walter Reed Army Institute of Reserch (paludisme) :
www.wrair-www.army.mil/ReAndDevelop_InfectDisRe_MalariaResearch.aspx

GeoSentinel (CDC ISTM) : www.istm.org/geosentinel/main.html London School of Hygiene and Tropical Medicine : www.lshtm.ac.uk/itd/ Liverpool School of Tropical Medicine : www.lstmliverpool.ac.uk/ Welcome Trust : www.wellcome.ac.uk/ Institut de mdecine tropicale dAnvers : www.itg.be/itg/ Institut tropical et de sant publique suisse : www.swisstph.ch/fr/ Universit Mahidol Bangkok : www.mahidol.ac.th/index.phtml Fondation Oswaldo Cruz : www.fiocruz.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=home

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Apports dune dmarche anthropologique la prvention et la prise en charge des maladies infectieuses
La plupart des pathologies infectieuses se dploient dans des contextes de grande pauvret. Si le trachome, la tuberculose, le paludisme, les diarrhes, les dermatoses, les infections respiratoires aigus ou linfection par le VIH sont des pathologies mdicalement dfinies, elles nen sont pas moins - et dune certaine manire avant tout - des maladies de la pauvret et des rvlateurs dingalits socio-conomiques. Les donnes pidmiologiques refltent la diversit des conditions de vie et objectivent des ingalits sociales. Par exemple, la prvalence des diarrhes varie de 14 % plus de 20 % entre deux quartiers, plus ou moins favoriss, de la ville de Nouakchott. Cest pourquoi, sil est indispensable de soigner, il faut aussi se mfier de ne pas navement et abusivement sanitariser le social. Prvenir le risque infectieux est largement une question dquit et dconomie morale . Dans le monde, prs de 900 millions de personnes nont pas accs leau potable et 2,6 milliards nont pas accs des quipements sanitaires salubres. Prs de 20 % de la population mondiale pratique la dfcation en plein air, avec pour consquence quelques 300 millions de tonnes dexcrments humains qui polluent chaque anne les eaux propres. Cette situation socio-sanitaire est directement responsable de limportance des maladies dorigine hydrique comme les schistosomoses et des maladies transmission vectorielle comme le paludisme et la dengue. De mme, une analyse historique du paludisme souligne combien cette pathologie est enchsse dans de vastes mouvements dmographiques allant, pour ne citer que deux poques, de la traite ngrire et aux transformations concomitantes de lagriculture amricaine jusqu lhistoire rcente des difficults de lurbanisation dans les pays en voie de dveloppement. Globalement, le changement des cosystmes, les modifications des rapports sociaux, la crise des Etats et certaines situations de guerre construisent les contextes variables de lmergence et de la diffusion des maladies infectieuses. Cest pourquoi, sil faut bien videmment soigner ou vacciner, il ne faut pas oublier que la cl de la lutte contre les maladies infectieuses se trouve dans la mise en uvre de programmes intersectoriels associant urbanistes, agronomes, ducateurs, vtrinaires et soignants. De plus, des recherches dpidmiologie historique montrent que la baisse importante de la mortalit enregistre depuis deux sicles grce au recul des principales maladies infectieuses a eu lieu avant la mise au point de thrapies mdicales efficaces. Tous ces points soulignent limportance de rponses globales en termes de dlivrance des biens publics essentiels comme leau, lassainissement et lducation notamment des femmes. Une premire tche consiste analyser ces dimensions conomiques et sociopolitiques composant les socles - les dterminants - du pathologique. Par ailleurs, plus spcifiquement, bien des actions sanitaires pourraient tre amliores en adaptant loffre mdicale aux contextes sociaux locaux. Pour ces deux thmatiques, quelques outils anthropologiques sont indispensables.

1. Lapproche anthropologique
Lapproche anthropologique se caractrise par la rigueur de ses mthodes danalyse qualitative. 1. Lusage mthodique de procdures de description permet danalyser, non pas ce que les acteurs prtendent faire, mais ce quils font concrtement. 2. De constantes variations dchelle permettent danalyser comment de larges propositions politiques, conomiques ou sanitaires se traduisent concrtement sur le terrain . 56

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3. Plutt quutiliser des variables pr-construites, il sagit de saisir les multiples faons dont des acteurs parcourent divers domaines de la ralit sociale, mettant ainsi en connexion des domaines (sant, religion, langue) quune analyse externe naurait pas imagin tre lis. 4. Ltude anthropologique est actors oriented , cest--dire sattache penser le monde depuis les divers points de vue - souvent contradictoires - des acteurs, et non depuis lunit ncessairement artificielle que lui confrent des grilles statistiques prconstruites ou des objectifs de dveloppement. Concrtement, dans le cadre de la prvention et de la prise en charge des malades, ces outils conceptuels et mthodologiques fournis par lanthropologie doivent permettre (1) de comprendre les liens entre des pratiques sociales et des infections, (2) danalyser les diverses modalits daccs aux soins des malades et dtudier lobservance des traitements, (3) damliorer la qualit de loffre de soins et des interactions entre soignants et populations et (4) de proposer des prventions adaptes aux divers contextes socio-conomiques et culturels.

1.1. Comprendre les liens entre des pratiques sociales et des infections
Les comportements ayant un impact sur la sant ne sont pas, du point de vue des acteurs, des comportements finalit sanitaire. Par exemple, la diffusion du VIH en Afrique est trs largement lie diverses reformulations des relations sociales de sexes et de gnrations. Dans des situations de prcarit, le corps et la sduction fonctionnent comme un capital social quil faut utiliser pour survivre et peut aussi tre victime de violences lies au genre. Dans le cadre de la lutte contre le paludisme, les programmes prconisent, juste raison sanitaire, lusage de moustiquaires. Mais, dun point de vue social, cest ainsi parler des manires de lit : des schmes daction incorpors, des normes culturelles qui rglent lendormissement et font quil semble naturel de partager sa couche ou de dormir dune certaine manire. Ainsi, le sommeil de lenfant est trs souvent lobjet dattention et de protection ; pour cela, il somnole souvent sur une natte lair libre, auprs de ses parents durant la veille pour ne rejoindre un espace couvert quau milieu de la nuit. De mme, la chambre et le lit ne sont pas des toujours des espaces autonomiss correspondant une activit spcifique. Les lieux correspondent souvent une superposition daires fonctionnelles sur un mme espace. Moyennant de rguliers balayages, on mange, on cuisine, et on peut dormir sur le mme espace. Et puis fort simplement, la taille de la famille, le nombre de personnes loges par pices (parfois des familles de 50 personnes dans une seule unit dhabitation et plus de 10 personnes par pice) et le nouvel usage des toits en tle font, que sous certains climats, on ne peut dormir lintrieur et surtout pas sous une moustiquaire Cest ainsi que pour des raisons affectives, lies la parent, au statut de lenfant ou aux architectures locales, les propositions prventives sont remodeles par le cours ordinaire des choses : jeux des enfants qui dchirent les moustiquaires, chaleur trop grande qui fait quon ne dort pas dans la case, intimit sexuelle qui impose lloignement des enfants, usages de lits en lattes entre lesquelles sinsinuent les moustiques, droit danesse autorisant lappropriation de la moustiquaire par les anciens De mme, dans le domaine de la dermatologie et notamment de la gale, prvenir la maladie implique darticuler certains prceptes dhygine avec des conduites et des modes de vie locaux souvent contraints par lhabitat : partage du lit, dissimulation de la maladie pour des raisons de honte et de pudeur Bien des interruptions de traitements (tuberculose, VIH) sexpliquent parce quune stigmatisation sociale incite une dissimulation de son tat et donc sloigner des services de sant ds lors que la douleur nempche plus un vivre en commun. Enfin, de manire plus prosaque, la prvention de la bilharziose soppose la ncessit de cultiver du riz, et les luttes politiques locales pour la gestion et le paiement de leau limitent souvent son utilisation En conclusion, plus qu une nave conscution des actes par des reprsentations, les comportements rsultent des juxtapositions de ces contraintes contradictoires et des diverses collusions entre des normes de conduites appartenant divers domaines sociaux. Les populations nont pas toujours - loin sen faut - sanitairement raison dagir comme elles le font, elles nagissent cependant pas sans diverses raisons . Connatre les mesures prventives ne signifie pas automatiquement les accepter ni pouvoir les mettre en uvre.

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Dans la plupart des cas, la prise de risque correspond une tentative de concilier des injonctions - sanitaires, conomiques, affectives - contradictoires et ladoption de nouvelles conduites implique toujours une ngociation invisible entre diverses contraintes (conomiques, culturelles, familiales, etc.) et des reprsentations de la maladie. Il faut comprendre les logiques comportementales des populations avant de vouloir les transformer. Cest pourquoi, laction sanitaire doit inclure un travail de description des contextes dintervention, associant des tudes permettant une quantification des comportements avec des tudes portant sur les significations que leur accordent leurs auteurs, ainsi que sur les contraintes adverses entre lesquelles ils ont souvent ngocier. Seules, ces confrontations prcises et articulations entre une objectivation des risques et leurs significations sociales peuvent permettre de proposer de dfinir des contextes de risque et des modifications comportementales ayant un sens et une possible application pour les populations.

1.2. Analyser les diverses modalits daccs aux soins des malades et tudier lobservance des traitements
Dans certains pays du Nord, lEtat assure une structure assurantielle ayant principalement la forme dun service public mettant la disposition du plus grand nombre des biens essentiels qui ne peuvent tre pris en charge par des intrts privs. Cest pourquoi la question sanitaire est incluse dans celle, beaucoup plus gnrale, du fonctionnement dEtats capables dassurer des conditions de vie dcentes, une rglementation et un systme de protection sociale ses citoyens. Dans des mondes o lEtat - ou un collectif construit et rgi par une rglementation stable sappliquant tous- ne peut assurer un minimum de protections sociales, lindividu nest aid quen fonction de sa participation directe des communauts naturelles - famille, voisinage, collgues - exerant une fonction de protection rapproche . Les consquences pratiques de cette situation sont importantes. Les possibilits de traitements reposent, le plus souvent, sur une entraide familiale quil faut solliciter, et parfois ngocier difficilement, pour chaque pisode pathologique. Cet aspect dramatiquement alatoire des prises en charge influe sur les itinraires des malades, laccs aux soins et lobservance des traitements. Cette prcarit pcuniaire associe certaines interprtations profanes de la maladie incite user prfrentiellement de recours profanes et de pharmacies par terre donnant lillusion dun traitement moindre cot . Ces diffrentes contraintes liant lconomie familiale, le statut des personnes et le sens accord au mal font le lit des arrives tardives dans les services de sant, des checs thrapeutiques et des rsistances mdicamenteuses. Pour que lindividu puisse rellement faire des projets, passer des contrats fiables, il doit pouvoir prendre appui sur un socle de ressources objectives. Pour pouvoir se projeter dans le futur, y compris sanitaire, il faut disposer au prsent dun minimum de scurit. Comment anticiper des prventions lorsque chaque lendemain est incertain ?

1.3. Amliorer la qualit de loffre de soin et des interactions entre soignants et populations
Lchange dinformations sanitaires implique toujours une traduction entre un vocabulaire technique mdical utilis par le mdecin et un ensemble de reprsentations profanes de la maladie. Cette diffrence des systmes de rfrences est lorigine de bien des difficults dintercomprhension entre les quipes soignantes et les populations. Ceci dautant plus que dans nombre de pays, la langue scientifique diffre de celle utilise quotidiennement par le plus grand nombre pour sexprimer. Le dialogue sanitaire impose de multiples interprtations et adaptations entre des termes prsents dans un langage populaire et dautres dans une langue mdicale articule parfois dans un idiome extrieur au pays. Ce dialogue peut alors tre dcrit comme la confrontation de deux codes oprant des classifications diffrentes des pathologies. Certaines maladies distingues par le discours mdical peuvent tre conues par les populations comme ne constituant quune seule entit morbide. Rciproquement, divers signes cliniques dfinissant un seul syndrome mdical peuvent tre distingus par les populations comme autant de maladies diffrentes.

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Par exemple dans les langues mandingues (parles en Afrique de lOuest par environ 20 millions de personnes), le terme sayi subsume un ensemble de maladies (hpatite, cancer du foie, paludisme, VIH) susceptibles de sexprimer par un ictre. Ds lors, le traitement propos pour traiter une pathologie prcise peut ventuellement tre transfr toute autre maladie ayant des symptmes apparemment semblables. De faon similaire, lamlioration traditionnellement obtenue de certains symptmes pourra tre interprte comme attestant une relle comptence profane pour traiter toutes pathologies prsentant une smiologie proche. Faute danalyser scientifiquement ces interprtations profanes de la maladie (ces reprsentations populaires) et des traitements, entre les quipes sanitaires et les populations, les confusions sont plus la rgle que lexception. Quil suffise dvoquer le paludisme confondu avec toute fivre, le trachome uniquement peru en son stade ultime de trichiasis, le SIDA sexprimant sous laspect dautres maladies ou la tuberculose souvent confondue en son dbut avec une simple toux. Or, les populations ne peuvent sattacher prvenir que ce quelles nomment et comprennent. Linstauration de ce dialogue est une lourde tche, et le monde compte, plus de 6 000 langues. Mais, pas moyen de dialoguer sans se comprendre , et une quipe de sant ne peut esprer instaurer un rel change avec les populations sans inclure ce travail dethnolinguistique dans ses activits. Une large part du travail de prvention secondaire et de prise en charge des maladies infectieuses repose sur ces pratiques quotidiennes de soins et seul un travail opinitre, lent et modeste peut permettre dinstaurer dindispensables cultures de service. Cest en amliorant loffre de sant que lon peut esprer rduire et matriser le risque infectieux.

1.4. Proposer des prventions adaptes aux divers contextes socio-conomiques et culturels
De nombreuses actions de sant se prsentent sous la forme de projets utiles, mais malheureusement aussi nombreux que verticaux (cibls sur une pathologie ou une seule action). Ces programmes qui parfois malgr leur volont daider dsorganisent le fonctionnement quotidien du systme de sant confrontent les populations la question de la possibilit concrte de leur application et de la synthse de leurs diverses propositions. Par exemple, il nest pas rare que les recommandations sanitaires soient inapplicables (laver son visage et ses mains rgulirement l o leau est rare, utiliser des moustiquaires l o lon dort une dizaine par chambre), ou que des femmes, tentant deffectuer des synthses entre les messages partiels dont elles sont les cibles , pensent tre vaccines contre le paludisme, ou craignent dtre strilises par des antignes. Bien des checs des actions de sant sexpliquent autant par les dysfonctionnements internes des actions sanitaires que par ce que lon prsuppose dune ignorance des populations. Cest pourquoi, sous peine de faire porter la culpabilit des situations et des conduites risque ceux qui sont dj les plus dmunis, la prvention ne peut aucunement se limiter une pratique langagire navement nomme sensibilisation . Il faut lier des informations des solutions concrtes. Par ailleurs, il faut, autant que possible, intgrer les programmes de lutte et dducation, y compris scolaire, contre les maladies infectieuses afin dviter la redondance voire la discordance - des moyens humains et matriels et les incohrences dans les informations diffuses.

2. Objectifs et tapes dune analyse anthropologique


Les propositions oprationnelles dune approche anthropologique se rsument sous quelques larges rubriques (tableaux 1 et 2): 1. accrotre des actions de co-dveloppement ayant pour but damliorer quelques dterminants majeurs de la sant (eau, assainissement, hygine, habitat) ; 2. aider la constitution de systmes de solidarit de proximit ; 3. amliorer loffre de sant ; 4. tenir compte de la complexit linguistique et socioculturelle des contextes dintervention afin que tout contact avec un service de sant soit loccasion dun rel dialogue ducatif avec les populations. Pour cela, quelques tapes logiques correspondant ces objectifs doivent tre respectes.

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Apports dune dmarche anthropologique la prvention et la prise en charge des maladies infectieuses

index

Tableau 1. Objectif : Comprendre les conduites pathognes et lacceptabilit des prventions

1 2 3

Analyse des problmes sanitaires ressentis et des raisons de leurs interprtations populaires. Analyse des pratiques populaires ayant un impact sur la sant (point deau, toilette, hygine, nutrition, pratiques sexuelles). Analyse des programmes de dveloppement intervenant dans la zone sanitaire et ayant un lien avec les dterminants de sant (hydraulique, assainissement, services vtrinaires et agricoles, ducation). Analyse de lhistoire des interventions de dveloppement sur la zone sanitaire et de leurs effets perus par les populations. Analyse des perceptions populaires des prventions sanitaires (usage des pompes, des latrines, des moustiquaires, des prventions sexuelles) et de leur acceptabilit sociale.
Tableau 2. Objectif : Comprendre les conduites de soins

4 5

1 2 3 4 5 6 7

Analyse ethnolinguistique des pathologies ressenties par les populations. Analyse des pratiques de soins populaires concernant ces maladies. Analyse des parcours thrapeutiques des malades (traitements familiaux, gurisseurs , pharmacies informelles, pratiques magico-religieuses). Analyse des questions lies laccs aux soins (structures dcisionnelles, conomie familiale). Analyse des interactions entre soignants et soigns dans les services de sant. Analyse de la comprhension des prescriptions et de lobservance des traitements. Analyse de la qualit des soins ressentis.

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Classification des principales bactries pathognes chez lhomme

index

Classification des principales bactries pathognes chez lhomme


Forme Cocci Gram Positif Culture Arobie Genre Streptococcus Espce pyogenes agalactiae bovis salivarius mitis sanguis pneumoniae aureus epidermidis saprophyticus faecalis faecium Particularits Groupement en chanettes

Staphylococcus

Groupement en amas

Enterococcus Anarobie Ngatif Arobie

Peptostreptococcus sp. Peptococcus sp. Neisseria Branhamella Moraxella meningitidis gonorrhoeae catarrhalis catarrhalis parvula Diplocoque en grain de caf Diplocoque en flamme de bougie

Anarobie

Veillonella

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Forme Bacilles

Gram Positif

Culture Arobie

Genre Corynebacterium Listeria Bacillus Gardnerella Erysipelothrix

Espce/srotype diphteriae monocytogenes anthracis cereus vaginalis rhusiopathiae asteroides brazilensis perfringens botulinum tetani difficile israeli whipplei acnes

Particularits Anarobies facultatifs sporuls pour Bacillus sp

Anarobie

Nocardia Clostridium

Sporuls

Actinomyces Tropheryma Propionibacterium Lactobacillus sp. Ngatif Arobie Escherichia Klebsiella Enterobacter Serratia Proteus Acinetobacter Citrobacter Morganella Shigella

coli pneumoniae rhinoscleromatis cloacae marcescens mirabilis

freundi morganii dysenteriae flexnerii boydii sonneii Typhi Paratyphi Typhimurium Cholerae suis Enteritidis Arizona, etc. pestis enterocolitica pseudo tuberculosis aeruginosa mallei/pseudomallei Famille des Pseudomonacae Famille des Enterobacteriacae

Salmonella enterica

Yersinia

Pseudomonas Burkholderia

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Classification des principales bactries pathognes chez lhomme

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Forme Bacilles

Gram Ngatif

Culture Arobie

Genre Legionella Coxiella Pasteurella Haemophilus Campylobacter Helicobacter Vibrio Aeromonas Plesiomonas Bartonella

Espce/srotype pneumophila burnetii multocida Influenzae ducreyi jejuni/coli/fetus pylori cholerae parahaemolyticus hydrophila shigelloides henselae quintana bacilliformis melitensis abortus bovis/suis tularensis pertussis granulomatis monoliformis minor fragilis necrophorum melaninogenica

Particularits Famille des Legionellaceae Intracellulaires Famille des Pasteurellacae

Famille des Spirillaceae Famille des Vibrionaceae

Intracellulaires

Brucella Francisella Bordetella Calymmatobacterium Streptobacillus Spirillum Anarobie Bacteroides Fusobacterium Prevotella

Pousse sur milieu au CO2

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Classification des principales bactries pathognes chez lhomme

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Famille Spirochaetaceae

Genre Treponema

Espce pallidum pertenuae carateum recurrentis burgdorferi duttonii Interrogans biflexans tuberculosis bovis africanum leprae xenopi marinum ulcerans avium intracellulare kansasii prowasekii conorii typhi africae akari trachomatis pneumoniae psittaci hominis pneumoniae genitalium urealyticum

Particularits Spirals, mobiles

Borrelia

Leptospira Mycobacteriaceae Mycobacterium

Coloration de Ziehl Neelsen Pousse lente en culture

Rickettsiaceae

Rickettsia

Intracellulaires

Chlamydiaceae

Chlamydia

Intracellulaires

Mycoplasmataceae

Mycoplasma Ureaplasma

Mollicutes sans paroi intracellulaires

Groupe des bactries HACCEK pousse lente et/ou difficile : Haemophilus sp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga, Eikenella corrodens, Kingella kingae

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Classification des principaux virus pathognes chez lhomme

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Classification des principaux virus pathognes chez lhomme


Virus ARN Famille Picornaviridae Genre Entrovirus Espce Poliovirus 1,2,3,4 Virus Coxsakie A B Echovirus Entrovirus 68-71 Hpatovirus Rhinovirus Caliciviridae Calicivirus Hepevirus Astroviridae Reoviridae Togaviridae Orthomyxoviridae Paramyxoviridae Astrovirus Rotavirus Rubivirus Influenzavirus Parainflenzavirus Rubulavirus Morbillivirus Pneumovirus Rhabdoviridae Coronaviridae Retroviridae Lyssavirus Coronavirus Oncovirus Lentivirus Non dtermine Alphaviridae Flaviviradae Deltavirus Alphavirus Flavivirus Virus de l'hpatite A (VHA) Virus du rhume Virus Norwalk/apparents Virus de l'hpatite E (VHE) Astrovirus Rotavirus humains Virus de la rubole Virus influenza A, B, C Virus parainfluenza Virus des oreillons Virus de la rougeole Virus respiratoire syncitial (VRS) Virus de la rage Coronavirus humain HTLV-1 et HTLV-2 VIH-1 et VIH-2 Virus de lhpatite D Virus Chikungunya Virus amaril Virus dengue 1, 2, 3, 4 Virus de lencphalite japonaise Virus West-Nile Virus de lhpatite C Virus Marburg Virus Ebola Arenaviridae Arenavirus Virus Lassa Virus Junin Virus Machupo Virus Guanarito Virus Sabia Maladie Poliomylite Infections respiratoires Mningite, ruption, myalgies Myocardite, diarrhe Hpatite Rhino-pharyngite Diarrhe Hpatite Diarrhe Diarrhe Rubole Grippe Infections respiratoires Oreillons Rougeole Infections respiratoires Rage SRAS Hmopathie, neuropathie SIDA Hpatite Chikungunya Fivre jaune Dengue Encphalite Encphalite Hpatite Fivre hmorragique Fivre hmorragique Fivre hmorragique

Filoviridae

Filovirus

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Virus ARN Famille Bunyaviridae Genre Hantavirus Espce Virus Hantaan Virus Sin nombre Virus ands Nairovirus Phlebovirus Virus Crime Congo Virus de la valle du Rift Virus ADN Famille Parvoviridae Papillomaviridae Papovaviridae Adenoviridae Hepadnaviridae Herpesviridae Simplex virus Varicellovirus Genre Parvovirus Papillomavirus Polyomavirus Mastadenovirus Hepadnavirus Espce Erythrovirus B19 Papillomavirus Virus JC et BK Adnovirus Virus de l'hpatite B (VHB) Maladie Mgalrythme ou 5e maladie Condylomes vnriens, verrues Encphalite (chez VIH) Infections ORL, conjonctivite Hpatite Maladie Fivre hmorragique avec syndrome rnal Fivre hmorragique avec pneumopathie Fivre hmorragique avec pneumopathie Fivre hmorragique Fivre hmorragique

Sous-famille des alphaherpesvirinae Virus herps simplex (HSV1/2) Virus varicelle zona (VZV) Herps cutano-muqueux, encphalite, mningite Varicelle, zona

Sous-famille des btaherpesvirinae CMV HHV6 HHV7 HHV8 Cytomgalovirus Virus herps humain de type 6 Virus herps humain de type 7 Virus herps humain de type 8 Cytomgaloviroses xanthme subit, rosole ou 6e maladie xanthme subit Maladie de Kaposi, lymphome

Sous-famille des gammaherpesvirinae EBV Poxviridae Orthopoxvirus Virus d'Epstein-Barr Virus de la vaccine (animal) Virus monkeypox (animal) Virus de la variole Parapoxvirus Molluscipoxvirus Virus de l'Orf (animal) Virus du molluscum contagiosum Mononuclose infectieuse Vaccine Monkey pox Variole Orf Molluscum contagiosum

Arbovirus, Arenavirus, Filovirus et virus Hantaan : voir les chapitres Arboviroses et Fivres hmorragiques virales .

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Classification des principaux parasites pathognes chez lhomme

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Classification des principaux parasites pathognes chez lhomme


Embranchement ou classe Genre Espce falciparum vivax malariae ovale knowlesi gondii parvum belli cayetanensis histolytica Amoebose Mningite, kratite (amibes libres) Maladie du sommeil Maladie de Chagas Leishmaniose viscrale Leishmaniose cutane ou cutano-muqueuse Trichomonose Giardiose Balantidiose Microsporidiose Maladie

Plasmodium

Paludisme

Sporozoaires

Toxoplasma Cryptosporidium Isospora Cyclospora Entamoeba

Toxoplasmose Cryptosporidiose Isosporose

Rhizopodes

Acantamoeba sp. Naegleria fowleri gambiense rhodesiense cruzi donovani infantum

Protozoaires

Trypanosoma

Flagells

Leishmania

tropica major mexicana braziliensis hominis vaginalis intestinalis coli bieneusi intestinalis

Trichomonas Giardia Cilis Autres Balantidium Enterocytozoon Encephalitozoon

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Embranchement ou classe

Genre Trichuris Enterobius Ascaris Ancylostoma Necator Strongyloides Toxocara Ancylostoma Anisakis Angiostrongylus Trichinella Wuchereria Brugia Onchocerca Loa Dracunculus Fasciola Dicrocoelium Clonorchis Opistorchis Fasciolopsis Metagonimus

Espce trichiura vermicularis lumbricoides duodenale americanus stercoralis canis brasiliensis marina cantonensis spiralis bancrofti pacifica malayi volvulus loa medinensis hepatica/gigantica dendriticum sinensis felineus buski yokogawa heterophyes westermani africanus haematobium mansoni intercalatum japonicum mekongi saginata solium nana granulosus latum multiceps

Maladie Trichocphalose Oxyurose Ascaridiose Ankylostomose Anguillulose Larva migrans Anisakiose Mningite osinophiles Trichinose Filarioses lymphatiques Onchocercose Loase Dracunculose

Nmatodes

Helminthes

Distomatoses hpato-biliaires

Distomatoses intestinales

Trmatodes

Heterophyes Paragonimus

Distomatose pulmonaire Bilharziose urinaire Bilharziose intestinale Bilharziose artrio-veineuse Taeniasis intestinal Cysticercose (T.solium) Hymnolpiose Hydatidose Bothriocphalose Cnurose

Schistosoma

Schistosoma Taenia Cestodes Hymenolepis Echinococcus Diphyllobothrium Multiceps

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Classification des principaux champignons pathognes chez lhomme

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Classification des principaux champignons pathognes chez lhomme


Les champignons sont des eucaryotes dont le diamtre est suprieur un micromtre (tableaux 1 et 2). Morphologiquement, il sagit, soit de levures : micro-organismes unicellulaires, ronds ou ovalaires se reproduisant par bourgeonnement (exemple : Cryptococcus neoformans, Candida albicans), soit de filaments de structure tubulaire et ramifie. Les filaments sont pourvus de cloisons transversales (septa) : filaments septs (exemple: Aspergillus fumigatus) ou dpourvus de cloisons : filaments non septs (exemple : les zygomyctes, agents de mucormycose). Certains filaments sont pigments (Phaeohyphomycetes) (exemple : Alternaria, Cladosporium) ou translucides (Hyalohyphomycetes) (exemple : Aspergillus, Fusarium). Quelques particularits signaler : - les Candida (sauf C. glabrata) sont des levures qui filamentent. La prsence simultane de levures et de filaments sur les frottis ou les biopsies permet le diagnostic de candidose ; - Malassezia, agent du pityriasis versicolor, possde galement cette proprit visible seulement dans les cellules pidermiques superficielles ; - les champignons dimorphiques, agents de mycoses dites exotiques, ont la particularit de pouvoir exister sous deux formes selon lenvironnement : la forme levure prsente dans les organes infects, la forme filamenteuse prsente dans la nature ou obtenue en culture sur les milieux standard (exemple : Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis). Pour ce dernier champignon, la forme parasitaire est une grande sphrule, variante dune levure.

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Classification des principaux champignons pathognes chez lhomme

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Tableau 1. Classification des principales mycoses cutano-muqueuses rencontres et leurs agents responsables

Appellations cliniques Teignes du cuir chevelu

Principaux champignons responsables Mycoses superficielles (peau et phanres) Microsporum langeronii Microsporum audouinii Microsporum canis Trichophyton violaceum Trichophyton soudanense Trichophyton tonsurans Trichophyton mentagrophytes Trichophyton schoenleinii Epidermophyton floccosum Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes Trichophyton soudanense Scytalidium sp. Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes, T. soudanense Scytalidium sp. Acremonium sp., Fusarium sp. Candida albicans Malassezia sp. Hortaea werneckeii Trichosporon ovoides Trichosporon inkin Candida albicans, Candida sp. Candida albicans, Candida sp. Candida albicans, Candida sp.

Dermatophytes de la peau et de plis

Pseudodermatophytose ou scytalidiose Onyxis et prionyxis

Pityriasis versicolor, Pityriasis capitis Tinea nigra palmaire, plantaire Piedra blanche (creux axillaires, plis inguinaux)

Mycoses des muqueuses Candidoses buccale et pri-buccale Candidose digestive Candidose gnitale

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Tableau 2. Classification des principales mycoses profondes et leurs agents responsables

Appellations cliniques

Principaux champignons responsables Mycoses sous-cutanes

Myctome fongique

Madurella mycetomatis Leptosphaeria senegalensis Pseudallescheria boydii, Acremonium sp. Pyrenochaeta romeroi Neotestidina rosatii Fonsecaea compacta, Fonsecaea pedrosoi Phialophora verrucosa, Cladosporium carrionii Sporothrix schenckii Conidiobololus coronatus Basidiobolus ranarum Agents de phaeohyphomycoses : Alternaria, Exophiala, etc. Mycoses profondes ou systmiques

Chromomycose Sporotrichose Conidiobolomycose Basidiobolomycose Phaeohyphomycoses

Mycoses champignons dimorphiques : - Histoplasmose petites levures grandes levures - Blastomycose - Coccidioidomycose - Paracoccidioidomycose - Penicilliose Mycoses champignons opportunistes levuriformes : - Candidoses - Cryptococcose Mycoses champignons opportunistes filamenteux : - Aspergilloses - Hyalohyphomycoses - Phaeohyphomycoses

Histoplasma capsulatum var. capsulatum Histoplasma capsulatum var. duboisii Blastomyces dermatitidis Coccidioides immitis Paracoccidioides brasiliensis Penicillium marneffei

Candida albicans, Candida sp. Cryptococcus neoformans

- Mucormycoses Mycoses atypiques ou inclasses : Pneumocystose

Aspergillus fumigatus Aspergillus sp. Autres champignons clairs ou hyalins : Acremonium, Chrysosporium, Fusarium, Scedosporium, Scopulariopsis Autres champignons noirs ou dmaties: Alternaria, Aureobasidium, Bipolaris, Cladosporium, Drechslera, Exophiala, Phialophora, Wangiella Mucor, Abisidia, Rhizopus, Rhizomucor Pneumocystis jirovecii

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Technique, rsultats et interprtation des prlvements

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Technique, rsultats et interprtation des prlvements


1. Lexamen cytobactriologique des urines (ECBU)
1.1. Le prlvement
Il est important de respecter rigoureusement les rgles dantisepsie, de recueil et de conservation pour une interprtation correcte de lexamen cytobactriologique des urines (ECBU). Classiquement, il faut liminer les premires urines et recueillir lurine du milieu de jet (recueil dit la vole) dans un flacon strile (au moins 20ml) en prenant soin de ne pas toucher le bord suprieur du rcipient. La recherche des mycobactries se fera sur la totalit de la miction du matin, 3 jours de suite. Chez la femme, la difficult est dviter la contamination du prlvement par la flore commensale de lurtre et de la rgion gnitale externe. Il faut donc rappeler la patiente limportance de se laver les mains puis de faire une toilette soigneuse du mat et de la rgion vulvaire dun seul geste de lavant vers larrire avec du savon doux (en rinant bien) puis avec un antiseptique non moussant (polyvidone iode gyncologique ou chlorexidine aqueuse) en allant des petites lvres aux grandes lvres en scartant du mat urinaire. Pour les hommes, le dcalottage du gland est ncessaire. Dans les prostatites, le recueil des urines se fait sur le premier jet. Chez le nourrisson ou le jeune enfant, lusage dun collecteur durine peut savrer ncessaire. Ce dispositif, strile, usage unique, se pose aprs dsinfection soigneuse et ne peut tre laiss en place plus dune heure. Lurine peut galement tre saisie la vole au moment du change. Chez un patient sond, aprs lavage simple des mains, le prlvement peut tre fait directement par ponction de la sonde : clamper la sonde au-dessus du site de ponction 10 minutes (mettre une compresse entre le clamp et la sonde pour ne pas labmer), dsinfecter le site de ponction avec une compresse strile imbibe dantiseptique, prlever les urines travers le site de ponction avec la monovette ou la seringue strile, transvaser les urines dans le flacon strile. Des dispositifs de prlvement existent actuellement sur les systmes de sondage. Chez un patient incontinent, il faut effectuer un sondage intermittent aprs lavage des mains et recueillir le milieu du jet dans un flacon strile en faisant attention ne pas mettre en contact le flacon avec la rgion gnitale. Dans des circonstances particulires, le prlvement peut tre ralis par ponction sus-pubienne (geste spcialis) en ponctionnant directement lurine dans la vessie laide dune seringue aprs dsinfection soigneuse des tguments. Dans tous les cas, le flacon doit tre ferm hermtiquement, identifi et accompagn dune prescription prcisant lheure de prlvement, la temprature du patient, son traitement antibiotique et toute information utile (patient sond). Les urines doivent tre achemines rapidement au laboratoire afin dviter la pullulation microbienne. Les conditions de conservation sont les suivantes : maximum deux heures temprature ambiante ou 48heures si le flacon contient un conservateur type acide borique ; maximum 24 heures 4 C, sachant quau-del de 12heures les leucocytes commencent saltrer, ce qui peut fausser la numration.

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Technique, rsultats et interprtation des prlvements

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1.2. Analyses biologiques


La ralisation dun ECBU comporte diffrentes tapes : lexamen macroscopique des urines ; lexamen microscopique : dnombrement des leucocytes et des hmaties ( ltat physiologique, lurine contient moins de 1 000 leucocytes ou hmaties par ml), recherche de cristaux, cylindres et de microorganismes par examen direct et par examen du frottis ralis partir du culot de centrifugation et color au Gram. La prsence de cellules pithliales dorigine vaginale signe une contamination ; la culture qui permet une valuation quantitative de la bactriurie et un antibiogramme.

1.3. Rsultats et interprtation (voir le chapitre Infections urinaires communautaires)


Linterprtation correcte de lECBU doit tenir compte de nombreux paramtres (tableau 1) : le contexte : terrain particulier (immunodprim, patient sond), existence dun traitement antibiotique pralable, infection communautaire ou lie aux soins ; la prsence dune fivre ou de symptmes urinaires ; la leucocyturie : une leucocyturie 104/ml est le tmoin dun processus inflammatoire (chez le patient sond, la leucocyturie nest pas contributive). Labsence de leucocyturie a une bonne valeur prdictive ngative sauf chez le patient immunodprim (neutropnique, greff) ou en cas dinfection urinaire dbutante; la nature des micro-organismes isols: tous nont pas le mme niveau dimplication dans ltiologie des infections urinaires (tableau 2) ; le nombre de micro-organismes isols (caractre mono- ou pluri-microbien des cultures) : en pratique, au-del de deux types de colonies diffrentes, lanalyse est en faveur dune contamination et le prlvement doit tre renouvel ; le taux de la bactriurie (UFC : Unit Formant Colonie) : - bactriurie < 103 UFC/ml : absence dinfection en labsence dantibiothrapie en cours ; - bactriurie 105 UFC/ml : infection probable ; - entre 103 et 104 UFC/ml : zone dincertitude. Dans les infections communautaires En prsence de signes cliniques et/ou dune leucocyturie significative, la prsence dune bactriurie 103UFC/ml est prise en compte pour les cystites aigus si la bactrie appartient la catgorie 1. Ce seuil est plus lev (105UFC/ml) pour les autres bactries notamment les entrocoques. Dans les pylonphrites, le seuil est fix 104UFC/ml et dans les prostatites 103UFC/ml. Dans les infections lies aux soins, le seuil de la bactriurie est fix 103 UFC/ml chez le patient non sond et 105 UFC/ml chez le patient avec sondage vsical ou autre abord de larbre lurinaire. La prsence dune bactriurie sans signe clinique doit faire voquer une colonisation. La prsence de signes cliniques associs une leucocyturie, mme si la culture est ngative, doit faire voquer des bactries de culture lente ou difficile. LECBU est un examen bien codifi dont les deux temps critiques sont : le prlvement trop souvent victime de son apparente simplicit ; linterprtation microbiologique qui doit sappuyer sur des arguments dcisionnels irrprochables.

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Tableau 1. Interprtation de lECBU

Signes cliniques +

Leucocyturie 104/ml +

Nombre despces 2

Bactriurie Cystites aigus 103 UFC/ml si bactrie de catgorie 1 105 UFC/ml pour les autres bactries Pylonphrites aigus 104 UFC/ml Prostatite aigue 103 UFC/ml Infections urinaires associes aux soins 103 UFC/ml chez le patient non sond 105 UFC/ml chez le patient sond < 103 UFC/ml

Commentaire Infections urinaires

Inflammation sans bactriurie: antibiotique en cours, bactries de culture lente ou difficile, tiologie non infectieuse Infection urinaire dbutante (ECBU refaire) ou immunodpression Contamination ou colonisation Absence dinfection urinaire Contamination probable : ECBU refaire

105 UFC/ml

Variable

Variable Variable

103 UFC/ml < 103 UFC/ml

Tableau 2. Catgorisations des micro-organismes en fonction de leur niveau dimplication dans ltiologie des infections urinaires

Catgorie 1 Pathognes systmatiquement responsables dinfections urinaires

Catgorie 2 Pathognes impliqus dans les infections nosocomiales ou sil y a des facteurs anatomiques ou iatrognes favorisants

Catgorie 3 Pathognes douteux

Catgorie 4 Contaminants

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Tableau 2. Catgorisations des micro-organismes en fonction de leur niveau dimplication dans ltiologie des infections urinaires

Catgorie 1 Escherichia coli Staphylococcus saprophyticus (chez la femme jeune) Salmonella Mycobactries

Catgorie 2 Entrobactries Enterococcus Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Corynebacterium urealyticum Haemophilus Streptococcus B chez la femme enceinte ou le diabtique

Catgorie 3 Staphylococcus coagulase ngative Streptococcus agalactiae Aerococcus urinae Acinetobacter Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia Candida albicans et glabrata

Catgorie 4 Lactobacillus Gardnerella vaginalis Streptocoques alpha hmolytiques Bacilles corynformes

2. Examen cytobactriologique du liquide cphalorachidien


Lexamen cytobactriologique du liquide cphalorachidien est un examen durgence. Le laboratoire doit communiquer les rsultats au clinicien chaque stade du diagnostic.

2.1. Le prlvement
Le prlvement doit tre ralis avant toute antibiothrapie. Cependant dans les formes graves (purpura fulminans, syndrome mning avec dlai de transfert de plusieurs heures), le traitement antibiotique est instaur en urgence avant tout prlvement. Des signes de focalisation ou dhypertension intracrnienne pourront faire discuter lopportunit dune tomodensitomtrie crbrale avant le geste. Celle-ci ne doit pas retarder la prise en charge thrapeutique. Lexamen du fond dil manque de sensibilit mais peut tre pratiqu en labsence dautre moyen sil ne retarde pas la ponction. La ponction lombaire est effectue sur un patient assis courb en avant, ou en dcubitus latral. Aprs une prparation de type chirurgical, le trocart est insr dans le cul de sac dural, au niveau de L4-L5 ou L5-S1 (L4-L5 repr par la ligne rejoignant le sommet des deux crtes iliaques). Le LCR est recueilli dans 3 tubes secs striles numrots : 1 pour la biochimie, 2 et 3 pour la cytologie et la microbiologie. Il est ncessaire de prlever 2 5 ml pour un adulte et 2 ml pour un enfant. Le LCR est achemin temprature ambiante. Par ailleurs, les hmocultures sont positives dans 50 75 % des cas de mningites purulentes. La biopsie cutane des lsions purpuriques permet dobtenir des cultures positives dans 60-80 % des cas mme aprs une antibiothrapie de 24H.

2.2. Analyses biologiques (voir le chapitre Mningites)


Le laboratoire doit tre en mesure de donner en moins dune heure les rsultats suivants : numration des leucocytes, des hmaties, formule leucocytaire, protinorachie, glycorachie, examen direct. Les antignes solubles manquent de sensibilit et de spcificit. Ils permettent parfois un diagnostic en cas de traitement pralable (culture ngative). Ils sont utiles au srogroupage des mningocoques.

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Technique, rsultats et interprtation des prlvements

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2.3. Rsultats et interprtation (tableau 3)


Tableau 3. Orientation tiologique des mningites

Aspect

Leucocytes/ mm3 <5 > 10 souvent > 200

Formule

Protinorachie (g/l) 0,15 - 0,45 Augmente

Glycorachie/ glycmie 2/3 Diminu

Complments

tiologies

LCR normal Mningite purulente

Clair, eau de roche Trouble purulent, parfois clair Clair, aspect dpoli Clair, aspect dpoli

Ly PNN

ED+ (60-97%) Culture

Mningocoque, pneumocoque Haemophilus Enterovirus, Herpes

Mningite virale

> 10 souvent 100-500 > 10 souvent 100-500

Ly

Normale ou peu augmente Normale ou peu augmente Augmente 0,01 g/l pour 1 000 hmaties

Normale

PCR

Mningite tuberculeuse

Ly

Abaisse

Chlorurachie diminue Ziehl souvent ED souvent Si ponction traumatique, claircissement sur les 3 tubes

Mycobacterium tuberculosis

Mningite Listeria LCR hmorragique sans mningite

Clair purulent Ros sanglant

> 10

panache parfois PNN identique la NF

Normale ou diminue Augmente

Listeria monocytogenes Hmorragie mninge ponction traumatique

1 leucocyte/700 hmaties

PNN : polynuclaires neutrophiles ; Ly : lymphocytes ; ED : examen direct

Chez le nouveau-n, le taux normal de leucocytes est de 10 30/mm3, et les tiologies sont Escherichia coliK1, Streptococcus agalactiae, et Listeria monocytogenes. LHerpes simplex virus (HSV) est responsable dune mningo-encphalite. Les mningites Enterovirus possdent parfois leur phase initiale une majorit de PNN dans le LCR ainsi quune forte cellularit, rendant le LCR trouble. Dans les mningites purulentes, la prsence dun liquide clair, dune faible cellularit associe de nombreuses bactries au Gram sont des facteurs de mauvais pronostic.

3. Les hmocultures
Lhmoculture fait le diagnostic dune bactrimie (ou dune fongmie). Cette entit recouvre de nombreuses situations cliniques de la simple bactrimie post-prandiale au sepsis svre.

3.1. Le prlvement
Lhmoculture est lensemencement de sang dans un milieu de culture liquide. Habituellement sont utiliss un flacon arobie et un flacon anarobie.

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Technique, rsultats et interprtation des prlvements

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3.1.1. Mode de prlvement


Lobjectif est dviter la contamination du prlvement. Aprs lavage des mains, port dun masque et de gants pour le prleveur, le prlvement se fait par ponction veineuse en commenant, selon le systme de prlvement, soit par le flacon anarobie soit par le flacon arobie. Le recueil du sang travers un dispositif intravasculaire augmente le risque de contamination. Il est ncessaire deffectuer une dsinfection de lopercule des flacons dhmoculture et du point de ponction avec un antiseptique alcoolique.

3.1.2. Quantit de sang prlev


Le volume de sang prlev conditionne la sensibilit de lexamen. Chez ladulte, il doit tre au minimum de 20ml, soit 10 ml par flacon. Le volume optimal tant de 40 60ml soit un total de 4 6 flacons bien remplis. Chez lenfant, il sera de lordre de quelques ml et adapt en fonction de son poids.

3.1.3. Intervalle entre les prlvements


Que les prlvements soient multiples (espacs dans le temps, 2 3 prlvements de 2 flacons) ou unique (ralis simultanment, 1 seul prlvement de 4 6 flacons), la sensibilit est quivalente. Par contre, le risque de contamination augmente en cas de prlvements multiples et linterprtation est plus dlicate. Le prlvement unique nest pas conseill pour les endocardites infectieuses (prlever 3 hmocultures sur 24heures) et les infections lies un dispositif intravasculaire.

3.1.4. Transport
Les hmocultures doivent tre achemines au laboratoire ds que possible.

3.2. Analyses biologiques


3.2.1. Composition des flacons dhmoculture
Dans les flacons, le sang est dilu dans un bouillon de culture (1/5 1/10) contenant un anticoagulant (sodium polyanthol sulfonate ou SPS) qui limite laction des substances inhibitrices du sang (lysozyme, complment, cellules phagocytaires, antibiotiques). Certains flacons comportent aussi des produits adsorbants (rsines, charbon) limitant lactivit bactricide du sang et lactivit dventuels antibiotiques. Il existe des milieux conus pour tre utiliss dans des automates. Dans les pays en dveloppement, il est possible de fabriquer ses propres milieux en utilisant du bouillon cur-cervelle additionn de SPS.

3.2.2. Choix des conditions de culture


Les flacons sont incubs en atmosphre arobie et anarobie environ 35 C pendant 7 jours (temps pouvant tre rduit 5 jours avec les automates mais devant tre augment 3 semaines en cas de suspicion dendocardite). La dtection de la croissance bactrienne est visuelle ou automatique. Les automates permettent une dtection continue de la croissance et sont plus sensibles et plus rapides. Lorsque les moyens font dfaut, les flacons anarobies peuvent ne pas tre systmatiques. Ils sont alors prlevs uniquement dans les services de gyncologie, chirurgie digestive, ou lorsquune infection anarobie est suspecte.

3.2.3. Traitement des flacons positifs


Ds quun flacon positif est dtect, une coloration de Gram sur le milieu liquide permet dorienter rapidement lantibiothrapie. Pour certaines bactries, un antibiogramme peut tre ralis en direct. Les rsultats seront communiqus au clinicien chaque tape.

3.3. Rsultats et interprtation (tableau 4) (voir le chapitre Syndromes septiques, choc septique et bactrimies)
3.3.1. Nature des bactries identifies et signification clinique
Certains micro-organismes sont toujours pathognes et ne posent pas de problme dinterprtation. Il sagit de Staphylococcus aureus, Escherichia coli et les autres entrobactries, Pseudomonas aeruginosa, Candida. Au contraire, les Bacillus, les corynbactries et Propionibacterium sont responsables de bactrimies dans moins de 5 % des cas.

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Lincrimination de Streptococcus viridans, Enterococcus et des staphylocoques coagulase ngative (SCN) est encore plus difficile. La majorit des SCN isols sont des contaminants et seulement 10 30 % des isolats ont une signification clinique.

3.3.2. Nombre de flacons positifs et signification clinique


Il est dangereux de tenir compte du nombre de flacons positifs par hmoculture pour attribuer une signification clinique. En effet, dans un tiers des cas, les contaminants poussent dans les 2 flacons et la moiti des pathognes dans un seul.

3.3.3. Cas des hmocultures polymicrobiennes


Elles concernent les enfants (10 % des cas) et les patients immunodprims (30 % des cas). Dans ces deux cas, toutes les espces prsentes doivent tre considres comme ayant le mme potentiel infectieux.
Tableau 4. Interprtation des hmocultures

Micro-organisme identifi

Nombre de flacons positifs

Nombre total dhmocultures ralises

Renseignements cliniques

Signification

Absence Staphylocoques coagulase ngative Propionibacterium acnes Streptococcus viridans Bacillus Ranimation, Oncohmatologie, cathter central, infection lie aux soins Quel que soit le contexte Quel que soit le contexte

Contamination probable

1 ou 2 dune mme paire

Implication valuer en fonction de la clinique

1 2 ou 3 de deux paires diffrentes 2

Implication trs probable

S. aureus, entrobactries, pneumocoque et streptocoques hmolytiques, entrocoques, P. aeruginosa, C.albicans, Anarobies, Haemophilus

Indiffrent

Indiffrent

Implication trs probable

4. Examen cytobactriologique des scrtions broncho-pulmonaires


Il est utile au diagnostic des pneumopathies. La difficult est dobtenir un prlvement avec un minimum de contaminants lis la flore commensale de la salive et de loropharynx.

4.1. Le prlvement
4.1.1. Expectoration ou crachat (ECBC)
Le recueil de lexpectoration doit respecter un protocole rigoureux : il doit se faire le matin, au rveil, aprs rinage bucco-dentaire leau distille strile et lors dun effort de toux, aid si besoin dune kinsithrapie.

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Les crachats sont recueillis dans un rcipient strile. Il sagit dun prlvement non invasif, facile raliser mais le risque de contamination par la flore oropharynge est important.

4.1.2. Aspiration endotrachale (AET)


Laspiration des scrtions par la sonde dintubation est une mthode alternative lorsque les mthodes invasives sont contre-indiques ou impossibles raliser. Le risque de contamination par la flore oropharynge est important.

4.1.3. Prlvement distal protg (PDP) ou Brossage bronchique protg


Il ncessite une fibroscopie. Il permet de raliser un prlvement, dirig au niveau du foyer infectieux et protg. Ceci limite la contamination par la flore oropharynge. La brosse est protge par un double cathter et nest sortie quau niveau du site infectieux. Aprs le prlvement, lextrmit est coupe aseptiquement puis place dans 1 ml de liquide strile.

4.1.4. Lavage broncho-alvolaire (LBA) et mini lavage (miniLBA)


La technique consiste instiller aprs blocage du bronchofibroscope dans une bronche segmentaire ou sous-segmentaire des chantillons de 50 ml de srum physiologique ( 37 C) 4 6 fois permettant de recueillir entre 20 et 60 % de la quantit injecte. Le LBA a plusieurs avantages : absence de contamination par la flore oropharynge, exploration alvolaire dun territoire pulmonaire plus important que le PDP, recueil dune plus grande quantit de scrtions. Chez les malades intubs et ventils, suspects de pneumonie nosocomiale, la concordance entre PDP et LBA est de 90% environ. Le mini-LBA ou mini-lavage consiste instiller 20 50ml mais ne permet de recueillir que 2 3ml dchantillon. Le LBA est particulirement utile pour le diagnostic des pneumopathies observes chez les immunodprims permettant la recherche : des bactries (Nocardia, Legionella, mycobactries, Mycoplasma pneumoniae, Actinomyces) mais galement des virus (Cytomegalovirus, Herpes), des parasites (Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii), des champignons et levures (Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Candida spp).

4.1.5. Urines
Elles permettent la recherche des antignes urinaires de Streptococcus pneumoniae et de Legionella pneumophila de srotype 1.

4.1.6. Hmocultures
Elles sont recommandes en cas de pneumopathies graves.

4.1.7. Tubage gastrique


Il est rserv la recherche de mycobactries. Pratiqu jeun, il permet de recueillir les scrtions trachales rgurgites pendant la nuit.

4.1.8. Aspiration nasopharynge postrieure


Elle permet la recherche de Chlamydia psittaci et Chlamydophila pneumoniae et de Bordetella pertussis, agent de la coqueluche. Laspiration et lcouvillonnage nasopharyngs sont les prlvements les mieux adapts en cas dtiologie virale, mais il est impratif que le prlvement soit rapidement conditionn dans un milieu de transport virologique.

4.2. Analyses biologiques


4.2.1. Examen microscopique
Lun des objectifs est dvaluer la contamination par la flore salivaire. A lexamen direct des expectorations, la prsence de cellules pithliales signent une contamination salivaire, celle de polynuclaires une infection. La coloration de Gram permet de voir des morphologies caractristiques comme celle des pneumocoques. En cas de suspicion de tuberculose, des colorations particulires peuvent tre ralises (auramine, Ziehl-Neelsen) sur les prlvements pulmonaires et les tubages gastriques.

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4.2.2. Mise en culture


Elle se fait aprs une tape de fluidification des scrtions bronchiques et de dilution pour dnombrer des bactries prsentes dans lchantillon : la culture est donc quantitative. Il est ncessaire de spcifier la recherche de certains agents infectieux : les mycobactries, les lgionnelles et les champignons poussent sur des milieux spcifiques ; Nocardia et Actinomyces ont une croissance lente (incubation de 20 jours)

4.2.3. Biologie molculaire (PCR)


Elle est particulirement utile pour la recherche des virus (Rhinovirus, Coronavirus, Metapneumovirus, virus influenzae) et en cas de suspicion de coqueluche.

4.3. Rsultats et interprtation


Problmatique De nombreuses bactries font partie de la flore commensale de loropharynx. Ce sont notamment les staphylocoques coagulase ngative, les streptocoques autres que S. pneumoniae, les corynbactries et les Neisseria. Dautres bactries, responsables dinfections pleuro-pulmonaires, peuvent coloniser de manire transitoire les voies ariennes suprieures notamment Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes et Branhamella (ou Moraxella) catarrhalis. Afin de faire la diffrence entre infection et colonisation, trois lments sont prendre en compte : acheminer et prendre en charge rapidement le prlvement au laboratoire. Lobjectif est dviter la pullulation des bactries commensales aux dpens de bactries fragiles comme S. pneumoniae ; liminer les prlvements dont lexamen microscopique montre une contamination salivaire vidente (tableau5): si lECBC ou lAET sont salivaires, ils ne seront pas mis en culture et un nouveau prlvement sera refait; procder une analyse quantitative de la flore bactrienne : le seuil de significativit dpend du type de prlvement (tableau 6). La prsence dune flore monomorphe est en faveur dune infection et le nombre despces identifies ne doit pas dpasser deux. En cas de pneumopathie grave, il est prfrable de recueillir les scrtions pulmonaires au moyen de mthodes invasives mais plus fiables (PDP, LBA). Si les rsultats bactriologiques de premire intention savrent ngatifs, il faudra rechercher dautres tiologies (virales, parasitaires ou fongiques) ou des bactries de croissance difficile. En cas de pneumopathie atypique, penser Chlamydia psittaci et Chlamydophila pneumoniae, Legionella et Mycoplasma pneumoniae. Le diagnostic des infections broncho-pulmonaires doit donc intgrer une analyse qualitative et quantitative des scrtions broncho-pulmonaires associe un dialogue avec le clinicien.
Tableau 5. Interprtation de lexamen microscopique de lECBC

Classes 1 2 3 4 5

Cellules par champ pithliales > 25 > 25 > 25 10-25 < 10 Leucocytes < 10 10-25 > 25 > 25 > 25

Interprtation Contamination salivaire : ne pas mettre en culture et refaire le prlvement Prlvement acceptable : mettre en culture

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Tableau 6. Seuil de significativit selon le type prlvement

Prlvement Expectoration AET PDP LBA Mini-LBA

Seuil de significativit 107/ml 1 2 espces uniquement 105/ml 103/ml 104/ml 103/ml

5. Examen des panchements pleuraux


5.1. Le prlvement
La ponction pleurale est exploratrice ou parfois vacuatrice. (voir le chapitre Pleursies infectieuses) Elle est effectue en pleine matit vers la partie infrieure de lpanchement, soit vers le 5e espace intercostal en axillaire et du 7e au 9e en postrieur, sur un malade en position assise. Aprs une dsinfection de type chirurgicale, on pique perpendiculairement au-dessus de la cte infrieure pour viter le paquet vasculo-nerveux. On utilise une aiguille monte sur seringue (piqre en aspiration) ou un trocart de plvre obtur (mandrin mousse). Il faut utiliser un gros calibre notamment en cas de suspicion de liquide trs visqueux. Les risques sont le pneumothorax par embrochement du poumon ou hmorragiques par atteinte du foie ou de la rate. Il faut viter de faire rentrer de lair dans la plvre. Le passage de la plvre paritale se traduit par un ressaut. Le liquide est envoy au laboratoire directement dans la seringue obture et dont laiguille a t retire. Il peut tre fractionn dans des pots silicons ou contenant trs peu dhparine afin dviter la formation de coagulum.

5.2. Analyses biologiques


Analyses de base : tude macroscopique, examen bactriologique direct (Gram et Ziehl), numration et formule leucocytaire, dosage des protines pleurales et sanguines, mise en culture. Analyses de deuxime intention : dosage des LDH, pH pleural, glycopleurie.

5.3. Rsultats et interprtation


5.3.1. Aspect macroscopique
Les liquides troubles purulents ont pour la plupart du temps comme tiologie une bactrie pyogne. Les srofibrineux peuvent tre de toute origine. Les srohmatiques voquent plus particulirement une tiologie noplasique, tuberculeuse ou une pleursie parapneumonique.

5.3.2. Diffrenciation entre exsudat et transsudat


Selon les critres de Light, une pleursie est un exsudat si un ou plusieurs des critres suivants sont prsents: protines pleurales > 30 g/l, ratio protines pleurales/ protines sriques > 0,5, ratio LDH pleurales/sriques > 0,6. Les tiologies des transsudats sont : insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome nphrotique et atlectasie. Les tiologies des exsudats varient en fonction de la cytologie (tableau 7) et notamment du pourcentage de polynuclaires neutrophiles, osinophiles, de lymphocytes et de cellules anormales.

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Tableau 7. tiologies des exsudats

Cytologie tiologies

Polynuclaires neutrophiles >50% bactries pleursie parapneumonique embolie (50 %) pancratite lupus amibiase pleurale

Lymphocytes >70% tuberculose virus Chlamydophila Mycoplasma mtastases lymphomes sarcodose

Polynuclaires osinophiles >10% hmothorax pneumothorax mdicaments

Cellules anormales mtastases msothliomes

Les pleursies parapneumoniques sont des inflammations de la plvre secondaires une infection pulmonaire sous-jacente. Elles prcdent lempyme. Les critres du diagnostic sont : pH > 7,2, glycopleurie >0,4g/L, LDH pleurales <1 000 UI/l, Gram et cultures ngatives. Une baisse du pH, de la glycopleurie, une lvation des LDH pleurales signent lvolution vers lempyme. Les agents bactriens responsables des pleursies purulentes sont : streptocoques oraux, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiellla pneumoniae, anarobies (Bacterodes), Pseudomonas aeruginosa. Dans les pleursies tuberculeuses, lexamen direct (Ziehl) nest positif que dans 5 % des cas, la culture dans 20-35%. La biopsie pleurale offre la meilleure sensibilit (85-90%). Au cours des pleursies de pancratite, lamylase pleurale est souvent augmente. Dans le cas des polyarthrites rhumatodes, on observe une prdominance de cellules msothliales.

6. Examen cytobactriologique des liquides dascite


Lascite est laccumulation de liquide dans la cavit pritonale. Un volume de 2,5 L est ncessaire pour quelle soit dtectable cliniquement (voir le chapitre Ascites infectieuses).

6.1. Le prlvement
La ponction dascite est effectue sur une ligne reliant lpine iliaque antro-suprieure lombilic, mi-distance de ces deux repres chez un patient en dcubitus dorsal. Elle peut tre guide par chographie notamment en cas dpanchement de faible volume. Au lit du patient, des flacons dhmoculture peuvent tre ensemencs avec le liquide dascite.

6.2. Analyses biologiques


Analyses de base : tude macroscopique, examen bactriologique direct (Gram), numration et formule leucocytaire, dosage des protines du liquide dascite et sanguines, mise en culture. Analyses de deuxime intention : dosage de lalbumine dans le liquide dascite et dans le sang, dosage de lamylase et du cholestrol dans le liquide dascite.

6.3. Rsultats et interprtation


Il faut distinguer les transsudats (cirrhose, insuffisance cardiaque) des exsudats caractriss par un taux de protines de lascite > 25 g/l ou un rapport protines ascite/sang > 0,5. Dans linsuffisance cardiaque, cette rgle nest pas respecte mais la ralit physiologique du transsudat est dmontre par la diffrence albumine sang-ascite > 11 g/l. Certains transsudats peuvent sinfecter : cest frquemment le cas des infections spontanes du liquide dascite des patients cirrhotiques. Les tiologies des liquides dascite sont regroupes dans le tableau 8.

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Tableau 8. Etiologies des liquides dascite

Pathologie

Macroscopie

Protines ascitiques (g/l) < 25

Leucocytes/ mm3 < 250

Formule

Examens complmentaires ED + (10 %) culture + (30-50%) Albumine sang-ascite >11g/l ED et culture ED + (5 %) culture + (20%) Amylase >100UI/l Cholestrol ascite >1,1mmol/l Hydatidose, filariose, anguillulose

Cirrhose

Citrin, trouble, lactescent Citrin clair

Variable, cellules msothliales Variable, cellules msothliales PNN >250 Lymphocytes >70% PNN >250, panache Variable, cellules anormales PNE

Insuffisance cardiaque Infection du liquide dascite Tuberculose pritonale Pancratite Noplasie

> 25

< 300

Trouble Ambr Ambr, hmorragique Trouble, hmorragique, chyleux Trouble

> 25 > 25 > 25 > 25

> 500 > 500 Variable

Parasitaire

> 25

> 500

PNN : polynuclaire neutrophile ; PNE : polynuclaire osinophile ; ED : examen direct

La complication hpatique des schistosomoses se traduit par un transsudat par hypertension portale. En dehors des rares tiologies parasitaires, la prsence de polynuclaires osinophiles voque aussi la gastro-entrite osinophiles et les lymphomes. Les bactries responsables dinfection spontane du liquide dascite sont : Escherichia coli (47 %), Klebsiella (12%), les autres entrobactries (7 %), les streptocoques (16 %) et les entrocoques (4 %).

7. Le prlvement de liquide articulaire


7.1. Le prlvement
La ponction articulaire est un geste mdical ncessitant une antisepsie de type chirurgical. Il est ralis laide dune aiguille dun calibre de 17 21 Gauge. Pour viter la formation dun coagulum, une partie du liquide est transfr dans un flacon contenant de lhparinate ou du citrate de Na (proscrire lhparinate de lithium ou lEDTA). Au lit du patient, des flacons dhmoculture peuvent tre ensemencs avec le liquide articulaire. La ponction est contre-indique en cas de traitement anticoagulant ou dinfection cutane.

7.2. Analyses biologiques


Au laboratoire, sont raliss rapidement une numration des leucocytes et la formule leucocytaire, une numration des hmaties, la recherche de microcristaux et lexamen bactriologique direct. La culture devra tre prolonge 5 10 jours.

7.3. Rsultats et interprtation (voir le chapitre Infections osto-articulaires)


Il est important de distinguer les liquides mcaniques (arthrose, traumatisme) des liquides inflammatoires (arthrite). La classification des panchements articulaires est prsente dans le tableau 9.

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Tableau 9. Classification des panchements articulaires

Macroscopie Liquide mcanique Arthrite septique Arthrite tuberculeuse Arthrite virale Clair hmatique Trouble purulent Clair trouble Clair

Leucocytes/mm3 < 2 000 > 20 000 (80 %) >50 000 (65 %) > 2 000 > 2 000

Formule Panache PNN > 75 % altr Variable, souvent lymphocytes Lymphocytes, monocytes PNE

Autre

ED + (60 %) culture + (80 %) Ziehl + (50 %) culture + (80 %) VIH, hpatites, Parvovirus B19, rubole Microfilaire, ankylostome, anguillule Srologies, prlvements gnitaux Cristaux : urate ou pyrophosphate Facteurs rhumatodes

Arthrite parasitaire Arthrite ractionnelle Arthrite microcristalline Polyarthrite rhumatode

Trouble

> 2 000

Trouble purulent

2 000 60 000

PNN > 75 %

Trouble Trouble

> 2 000 2 000 20 000

PNN > 75 % PNN ou lymphocytes et monocytes au dbut

PNN : polynuclaires neutrophiles, PNE : polynuclaires osinophiles ; ED : examen direct

Les agents bactriens des arthrites septiques sont : Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, gonocoque, entrobactries. Dans les arthrites gonocoque, lexamen direct nest positif que dans 10% des cas et la culture dans 30% des cas. Le ratio glucose synovial/sang (normalement de 1) est diminu dans les arthrites septiques et la polyarthrite rhumatode. Dans les arthrites ractionnelles, les agents infectieux responsables sont : Chlamydiae trachomatis, les mycoplasmes, Yersinia, Salmonella, Shigella et Campylobacter. Les srologies ne sappliquent qu certains agents (Chlamydiae, Yersinia, Campylobacter).

8. Examen cytobactriologique des pus (superficiels et profonds)


Les pus comprennent lensemble des suppurations quelles soient superficielles ou profondes. Trois classes sont distingues : Classe I : la suppuration est localise dans une zone profonde habituellement strile. Toutes les bactries identifies seront alors considres comme responsables du processus infectieux. Classe II : la suppuration a lieu dans une zone profonde mais se trouve en communication avec une flore commensale interne, telle que digestive, ou cutane (abcs fistulis la peau par exemple). Il peut donc y avoir une contamination par la flore commensale. Classe III : il sagit de suppurations cutanes superficielles ouvertes (escarre, brlure, morsure, plaie) avec une forte probabilit de contamination par la flore cutane, dautant plus frquente que linfection est ancienne.

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8.1 Le prlvement
En rgle gnrale, les couvillons possdent un mauvais rendement : ils ne sont pas adapts la survie des bactries sensibles la dessiccation ainsi que des bactries anarobies. Ne permettant quun prlvement superficiel, ils rcuprent facilement la flore de contamination. Si leur utilisation est la seule alternative, ils pourront tre humidifis avant le prlvement laide de srum physiologique strile, et devront pour leur acheminement au laboratoire tre immergs dans un milieu de transport. Les prlvements les plus performants sont ceux effectus la seringue, les pices opratoires et les biopsies. Pour les collections fermes, laspiration la seringue (aiguille de gros calibre) est le meilleur moyen. Pour conserver la viabilit des bactries anarobies, chasser lair de la seringue, enlever laiguille et obturer avec un bouchon. Pour viter un desschement, lorsque le volume aspir la seringue est faible, il est possible daspirer secondairement un peu de srum physiologique strile (100 200l). En cas dinflammation cutane, rysiple ou hypodermite, il faut dsinfecter le site, injecter un peu de srum physiologique en essayant den aspirer le maximum. Les lsions chroniques (ulcres, escarres) sont toujours contamines par la flore cutane. Elles ne sont prleves que si elles sont accompagnes de signes inflammatoires locaux ou gnraux (adnite, fivre). Il faut raliser alors un nettoyage de la plaie au srum physiologique en enlevant les zones ncrotiques, puis aspirer le fond de la lsion ou au mieux effectuer une biopsie ou cureter le bord actif de la lsion. En cas dostite, cinq prlvements chirurgicaux profonds bien documents sur leur localisation seront faits. Pour des recherches virales, notamment les Herpes virus, il est prfrable de raliser le prlvement au stade des vsicules : aspiration du liquide (moins efficace car pauvre en cellules), grattage de la lsion rosive ou application du toit de la vsicule sur lame. Le cytodiagnostic de Tzanck est simple raliser mais manque de sensibilit et de spcificit. Les techniques dimmunofluorescence sont pratiques et plus abordables que la PCR. Dans tous les cas, les renseignements cliniques sont primordiaux car ils permettront la mise en uvre de moyens adapts la recherche de certains agents infectieux (mycobactries, anarobies, champignons) ainsi qu linterprtation des rsultats par le biologiste.

8.2. Analyses biologiques


Le laboratoire peut rendre rapidement le rsultat de la coloration de Gram : prsence de polynuclaires, prsence et morphologie des bactries (linterprtation est difficile sur les prlvements contamins, tels que les plaies superficielles). Certains anarobies fragiles et difficilement cultivables ne seront vus qu lexamen direct.

8.3. Rsultats et interprtation (tableau 10) (voir le chapitre Infections de la peau et des tissus mous)
La mise en vidence de bactries saprophytes de la peau est interprte comme des contaminants: staphylocoques coagulase ngative, corynbactries, Propionibacterium, Bacillus. Cependant certains staphylocoques coagulase ngative (tel que S. lugdunensis), ou corynbactries (rythrasma C.minutissimum) ont des facteurs de virulence et doivent tre prises en compte. Lorsque des anarobies sont responsables de linfection, celle-ci est souvent polymicrobienne et lisolement de tous les anarobies impliqus est difficile. Dans les infections ouvertes chroniques, mme des bactries habituellement pathognes peuvent faire partie dune flore de colonisation. En zone tropicale, il faudra particulirement penser aux mycobactries (M. tuberculosis, M. marinum, M.ulcerans) ainsi quaux Actinomyces, et champignons (Histoplasma dans les infections profondes).

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Tableau 10. Bactries pathognes en fonction de la nature de la lsion

Aspect clinique Imptigo, rysiple Ecthyma Cellulite Morsures Brlures Abcs, furoncle, folliculite Ostite

Bactries responsables Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa Entrobactries, Clostridium perfringens, autres anarobies

Pasteurella, Streptococcus, S. aureus, Capnocytophaga, Eikenella, anarobies Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, Streptococcus pyogenes S. aureus S. aureus, staphylocoques coagulase ngative si matriel, streptocoques, Pseudomonas aeruginosa, entrobactries dont Salmonella (drpanocytaire) Amibes, anarobies, entrobactries

Abcs hpatique

9. Prlvements gnitaux chez lhomme


9.1. Le prlvement
Les circonstances cliniques sont varies : urtrite avec ou sans coulement, ulcration gnitale ou infection profonde (prostatite, pididymite). Les prlvements sont effectus le matin, avant toute toilette gnitale, avant la premire miction et avant tout traitement antimicrobien local ou gnral. Ils sont raliss au laboratoire ou dfaut achemins rapidement (moins de 2 heures) dans des milieux de transport spcifiques (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Mycoplasmes).

9.1.1. Le prlvement urtral


Aprs nettoyage du mat urtral la compresse imbibe deau strile, le prlvement urtral consiste recueillir une goutte dcoulement. En labsence dcoulement, introduire un couvillon strile sur 2 3cm dans lurtre (viter la dessiccation). Ce prlvement est ralis distance de toute miction (au moins 6heures).

9.1.2. Prlvement dune ulcration gnitale


Nettoyer la lsion laide dune compresse imbibe deau physiologique et la scher. Selon laspect de la lsion, le prlvement se fera au centre, en bordure ou sur le plancher de la lsion et devra recueillir du matriel cellulaire. Pour le chancre syphilitique, prlever la srosit venant aprs le nettoyage.

9.1.3. Prlvement urinaire


Pour le diagnostic de Chlamydiae par PCR et dans le cadre des prostatites, il faut recueillir le premier jet durine.

9.1.4. Prlvement sanguin


Il permet de raliser la srologie de la syphilis (TPHA-VDRL-FTA). Par ailleurs, les infections urognitales tant des infections sexuellement transmissibles, il est important de raliser des srologies VIH, VHB et VHC et de rechercher le ou les partenaires contamins. Il convient de prendre en compte le dlai de sroconversion par rapport la contamination prsume (risque de srongativit en cas de prlvement trop prcoce).

9.2. Analyses biologiques


En moins dune heure, le laboratoire est en mesure de mettre en vidence la prsence de Trichomonas vaginalis, de diplocoques Gram ngatif voquant Neisseria gonorrhoeae, des polynuclaires neutrophiles

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signant linfection. La recherche dHaemophilus ducreyi et la mise en vidence des corps de Donovan (donovanose) est plus difficile. Des techniques dimmunofluorescence peuvent tre utilises pour Chlamydia trachomatis (corps lmentaire), Treponema pallidum et HSV 1 et 2. Lutilisation du microscope fond noir permet de voir la morphologie hlicodale et le mouvement de rotation caractristique de T.pallidum sur srosit frachement prleve. Except pour N. gonorrhoeae et les mycoplasmes, les bactries des infections gnitales ne sont pas ou difficilement cultivables. Des mthodes par PCR permettent un diagnostic rapide de C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, HSV 1 et 2.

9.3. Rsultats et interprtation (tableau 11)


Lurtrite se dfinit par la prsence de plus de 5 polynuclaires neutrophiles (PNN) au frottis urtral (grossissement x 100). Quel que soit le prlvement, certaines bactries sont toujours pathognes : C. trachomatis, N.gonorrhoeae, M. genitalium, Trichomonas vaginalis, Haemophilus ducreyi, T. pallidum. En raison dun portage asymptomatique dUreaplasma urealyticum, son implication dans lurtrite est retenue sur des critres quantitatifs avec un seuil 104/ml en cas de prlvement urtral et 103/ml dans le premier jet durine. Dautres micro-organismes de nature pyogne sont plus rarement responsables durtrites ou de prostatites (entrobactries, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa) ; ils doivent tre retrouvs en culture pure et en quantit abondante.
Tableau 11. Les infections uro-gnitales

Infections Urtrite aigu, subaigu ou chronique

Symptmes coulement urtral purulent ou clair Brlures mictionnelles

Agent Neisseria gonorrhoeae

Prlvement Prlvement urtral Si coulement: recueil dune goutte Absence dcoulement : couvillon 1cm dans lurtre Premier jet durine Prlvement urtral Si coulement: recueil dune goutte Si pas dcoulement: couvillon alginate 2 3 cm dans urtre Premier jet durine Prlvement urtral Si coulement: prlvement urtral (PU) avec brosse ou olive Absence dcoulement : premier jet durine

Diagnostic ED Culture PCR PCR

Chlamydia trachomatis

PCR

Trichomonas vaginalis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma genitalium

ED ++++ Culture quantitative : PU : 104/ml Urine : 103/ml PCR

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Tableau 11. Les infections uro-gnitales

Infections Ulcration

Symptmes Chancre indolore Chancre mou Micro-ulcration et adnite satellite Granulome muqueux Vsicules

Agent Treponema pallidum (Syphilis) Haemophilus ducreyi C. trachomatis: serovar L1 L3 Klebsiella granulomatis (Donovanose) Herpes : HSV-1 et HSV-2) Candida albicans N. gonorrhoeae C. trachomatis, Escherichia coli, bactries entriques N. gonorrhoeae C. trachomatis Anarobies bactries entriques HPV (types 6,11 et 16)

Prlvement Recueil de la srosit au centre de la lsion Recueil du pus en bordure de la lsion. Recueil de cellules par grattage de la lsion. Biopsie du tissu granuleux au bord de la lsion Recueil de cellules par grattage du plancher de la lsion Prlvement de la lsion Premier jet durine

Diagnostic ED, PCR ED ++++ PCR

ED ++++ (corps de Donovan) IF ou PCR

Balanite Prostatite aigu, ou chronique Orchi Epididymite

Erythme, prurit Douleurs, fivre, dysurie Infection urinaire rcidivante Douleurs, fivre, coulement, inflammation de l'pididyme Aspect de verrues (pnis, anus)

ED, Culture ED Culture PCR ED Culture PCR PCR

Premier jet durine Recueil de lcoulement urtral si prsence Biopsie

Condylome

10. Prlvements gnitaux chez la femme


10.1. Les prlvements
Les prlvements gnitaux chez la femme sont effectuer le matin, avant toute toilette gnitale, avant la premire miction et avant tout traitement antimicrobien local ou gnral. Le prlvement est ralis de prfrence au laboratoire et dfaut achemin rapidement (moins de 2 heures) dans des milieux de transport spcifiques (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydiae, mycoplasmes).

10.1.1. Prlvements cervico-vaginaux (voir le chapitre coulement vaginal)


Mettre en place un spculum strile non lubrifi et nettoyer soigneusement le col laide dune compresse strile monte sur une pince et imbibe deau strile. Utiliser des couvillons striles et prlever au niveau de lendocol (N. gonorrhoeae, C. trachomatis), et du cul de sac postrieur (Trichomonas vaginalis, vaginose, Candida, mycoplasmes). Prciser le site de prlvement sur chaque couvillon. Pour la recherche de C.trachomatis, prlever des cellules de lendocol, utilisant un couvillon spcial type bactopick ou cytobrush.

10.1.2. Prlvement vulvaire


Dans le cas o les prlvements cervico-vaginaux ne peuvent tre effectus, le prlvement vulvaire permet la dtection dagent dinfection gnitale mais avec un risque accru de contamination par la flore cutano-muqueuse

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de voisinage. On recommande la patiente dviter toute toilette vulvo-vaginale depuis 24heures. Le prlvement cible les zones inflammatoires de la rgion vulvaire, de prfrence au sein des scrtions purulentes. Chez la petite fille, penser une oxyurose : un scotch-test vulvaire et anal la recherche dufs doxyure doit tre effectu ds le lever (appliquer un morceau de scotch transparent sur la marge anale et sur lorifice gnital).

10.1.3. Prlvement dune ulcration gnitale (voir le chapitre Ulcrations gnitales)


Nettoyer la lsion laide dune gaze imbibe deau physiologique et la scher. Selon laspect de la lsion, le prlvement se fera au centre, en bordure ou sur le plancher de la lsion et devra recueillir du matriel cellulaire.

10.1.4. Dpistage du Streptococcus agalactiae chez la femme enceinte


Pour prvenir le risque dinfection nonatale par le streptocoque B, on en effectue un dpistage durant la 34-35esemaine de la grossesse. Pour cela, on ralise un simple prlvement lcouvillon, au niveau du tiers vaginal infrieur.

10.1.5. Les prlvements du haut appareil gnital


Les prlvements obtenus au cours dun acte chirurgical (ex. sous coelioscopie) sont adresss dans un flacon strile sans aucun milieu de transport : biopsies de lendomtre, prlvements tubo-ovariens

10.1.6. Prlvement sanguin


Il permet de raliser la srologie de la syphilis (TPHA-VDRL-FTA). Les srologies Chlamydiae ne sont positives que dans les infections gnitales hautes. Par ailleurs, la majorit des infections urognitales tant des infections sexuellement transmissibles, il est important de raliser des srologies VIH, VHB et VHC et de rechercher le ou les partenaires contamins.

10.2. Analyses biologiques


En moins dune heure, le laboratoire est en mesure de mettre en vidence la prsence de Trichomonas vaginalis, de diplocoques Gram ngatif voquant Neisseria gonorrhoeae, de trs nombreux polynuclaires neutrophiles signant linfection, la prsence de clue cells spcifique dune vaginose Gardnerella vaginalis, le dsquilibre de la flore signant une vaginose. La recherche dHaemophilus ducreyi et la mise en vidence des corps de Donovan (donovanose) est plus difficile. Des techniques dimmunofluorescence peuvent tre utilises pour Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum et HSV 1 et 2. Lutilisation du microscope fond noir permet de voir la morphologie hlicodale et le mouvement de rotation caractristique de T.pallidum sur srosit dun chancre frachement prlev. Mis part pour N. gonorrhoeae et les mycoplasmes, les bactries des infections gnitales ne sont pas ou difficilement cultivables. Des mthodes par PCR permettent un diagnostic rapide de C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, HSV 1 et 2.

10.3. Rsultats et interprtation (tableau 12)


On distingue 3 situations : Lagent isol est un pathogne strict : N. gonorrhoeae, T. vaginalis et C. trachomatis. Lagent isol est un pathogne opportuniste : il peut exister en portage dans la flore gnitale. M. hominis : il est incrimin partir dun seuil de 104 UFC par ml de scrtions gnitales. Vaginose Gardnerella vaginalis : le diagnostic repose sur lassociation dau moins 3 critres sur 4: leucorrhes homognes et gristres, test la potasse positif (sniff test, odeur de poisson), pH vaginal >4,5, clue-cells lexamen direct ltat frais. Pour tout prlvement gnital chez la femme, le laboratoire sur lexamen direct doit classer la flore en lune des trois catgories en utilisant soit le score de Nugent, soit la classification de Spiegel : - Type 1 (scores de 0 3 de Nugent ou Grade 1 de Spiegel) : flore normale avec prdominance de la flore lactobacillaire - Type 2 (scores de 4 6 ou Grade 2) : flore intermdiaire avec des lactobacilles peu abondants, associs dautres morphotypes en quantit relativement limite. - Type 3 (scores de 7 10 ou grade 3) : disparition des lactobacilles remplacs par une flore abondante et polymorphe en faveur dune vaginose bactrienne.

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Tableau 12. Les infections gnitales chez la femme

Infections Vulvite

Symptmes Erythme vulvaire, prurit vulvaire, coulement purulent Ecoulement vaginal abondant, rythme, brlures, prurit vulvo-vaginal, dysurie, brlures mictionnelles

Agent Staphylocoques, streptocoques, levures, oxyure Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus anarobies

Prlvement Prlvement vulvaire et vaginal

Diagnostic ED, culture, Scotch test

Vaginose

Prlvement vaginal

Absence de leucocytes Score de Nugent de 7 10 ou grade 3 de Spiegel Culture quantitative de M.hominis 104/ ml Nombreux leucocytes ED (T.vaginalis et Candida) ED, culture, PCR

Vaginite

Candida albicans Trichomonas vaginalis Agents des vaginoses Ecoulement vaginal discret Douleurs pelviennes Neisseria gonorrhoeae Chlamydiae trachomatis Mycoplasma genitalium Treponema pallidum (Syphilis) Haemophilus ducreyi C. trachomatis: srovar L1 L3 Klebsiella granulomatis (Donovanose) Herpes : HSV-1 et HSV-2)

Prlvement vaginal

Cervicite

Prlvement au niveau de lendocol

Ulcration

Chancre indolore

Recueil de la srosit au centre de la lsion Recueil du pus en bordure de la lsion Recueil de cellules par grattage de la lsion. Biopsie du tissu granuleux au bord de la lsion Recueil de cellules par grattage du plancher de la lsion

ED, PCR

Chancre mou

ED ++++

Micro-ulcration et adnite satellite Granulome

PCR

ED ++++ (corps de Donovan) IF ou PCR

Vsicules, brlures mictionnelles ++

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Tableau 12. Les infections gnitales chez la femme

Infections Inflammation pelvienne

Symptmes Endomtrite Salpingite Abcs tubaire Abcs ovarien Pelvipritonite

Agent N. gonorrhoeae C. trachomatis Mycoplasmes (U.urealyticum, M.genitalium et hominis) anarobies bacilles Gram streptocoques HPV (6,11,16)

Prlvement Prlvement vaginal Prlvement endocol Biopsies de lendomtre Prlvements tubo-ovariens Biopsie

Diagnostic M. hominis U. urealyticum: seuil 104/ml N. gonorrhoeae ED, culture, PCR C. trachomatis et M. genitalium: PCR Autres : ED, cultures PCR

Condylome

Exophytique, plat

Mycoplasma genitalium nest dtect que par PCR. Dans les vaginites Candida, les leucocytes sont peu nombreux. En cas dcoulement visible, un prlvement urtral peut tre ralis chez la femme. De nombreuses infections sexuellement transmissibles chez la femme restent asymptomatiques ou paucisymptomatiques.

11. Examen bactriologique et parasitologique des selles


Une flore commensale extrmement varie et abondante est prsente dans le tube digestif. Elle se modifie mais persiste souvent mme en cas de diarrhe et de prolifration dune bactrie pathogne. La difficult sera donc de mettre en vidence une bactrie pathogne au milieu de cette flore.

11.1. Le prlvement
Les selles sont recueillies dans un flacon strile fermant de manire hermtique. Lutilisation dune spatule peut rendre lopration plus pratique. Dans les syndromes dysentriques, la fraction purulente, muqueuse ou sanglante est traite prfrentiellement. Chez le nourrisson, un couvillonnage rectal prsente la mme valeur. Si pour lexamen bactriologique des selles, un seul prlvement est gnralement suffisant, pour la parasitologie, du fait de lexcrtion intermittente des ufs ou larves, il est recommand de raliser 3 prlvements quelques jours dintervalle. La conservation des prlvements pour la bactriologie est de 12h + 4 C. Au-del, lutilisation dun milieu de conservation (type Carry Blair) est prconise.

11.2. Analyses biologiques


Le laboratoire est en mesure de fournir rapidement et facilement le rsultat de la coloration de Gram qui prcise: la prsence de leucocytes et dhmaties signant une diarrhe dont le mcanisme est inflammatoire, la prsence dun dsquilibre de la flore entre les Gram + et les Gram (normalement la flore digestive est reprsente par 2/3 de Gram et 1/3 de Gram +), la prsence de morphologies et de mobilits bactriennes caractristiques (Vibrio, Campylobacter). Lexamen direct ltat frais utilis pour voir la mobilit bactrienne permet la recherche des amibes. Leur diagnostic est difficile et repose en partie sur lobservation dune mobilit lente qui disparat vite aprs mission des selles, quil est prfrable alors dmettre au laboratoire. Il est important de prciser le contexte clinique (diarrhe aqueuse, syndrome dysentrique, immunodpression) et pidmiologique (pidmie) et ventuellement les agents suspects, car le laboratoire va utiliser en fonction de lagent recherch des milieux slectifs spcifiques. En labsence dlment clinique dorientation, le laboratoire recherchera au minimum Salmonella, Shigella, parfois Campylobacter et Yersinia.

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Les examens parasitologiques des selles comportent une tude macroscopiques (anneaux, vers adultes), microscopiques directes aprs technique denrichissement. La recherche dune anguillulose justifie la ralisation de recherches itratives avec technique de Baerman ou culture sur glose.

11.3. Rsultats et interprtation


Le panorama tiologique varie selon quil sagit dun sujet asymptomatique, symptomatique avec diarrhe ou avec dautres manifestations. Les pathognes identifis sur des selles diarrhiques sont prsentes dans le tableau13. La prsence de Pseudomonas aeruginosa, S. aureus ou Candida nest pas pathologique en dehors de certains contextes cliniques. Ces tiologies ne sont pas habituellement recherches. La recherche de Cryptosporidium ncessite des colorations particulires. Des tests de diagnostic rapide ont t dvelopps pour la mise en vidence des Rotavirus et Adenovirus.
Tableau 13. Agents pathognes suspecter dans les diarrhes en fonction du rsultat de lexamen direct

Aspect au Gram Prsence de polynuclaires

Mcanisme de la diarrhe Invasive

Bactries Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia Clostridium difficile (50 %) Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Plesiomonas

Parasites Amibes, bilharzies

Virus

Cytotoxique Absence de polynuclaire Cytotonique

Rotavirus

Malabsorption

Giardia, Cyclospora, Isospora, Cryptosporidium

Rotavirus, Adenovirus, Norovirus, Astrovirus

A lexception de la bilharziose, les helminthes digestifs sont rarement responsables de diarrhe. On les identifie surtout chez des sujets avec douleurs abdominales sans ou avec amaigrissement, hyperosinophilie modre (voir le chapitre Parasitoses intestinales).

12. Recherche directe dagents infectieux dans le sang circulant


De nombreux agents infectieux, essentiellement parasitaires, peuvent tre mis en vidence directement dans le sang circulant. Cette prsence dans le courant circulatoire est la consquence dun mode commun de transmission qui fait intervenir un vecteur hmatophage, insecte ou acarien : anophle pour le paludisme, glossine pour la trypanosomose, Culex, Aedes ou Chrysops pour les filarioses, tiques pour les borrlioses.

12.1. Le prlvement
12.1.1. Prlvement de sang capillaire
Il est ralis essentiellement dans le cadre du paludisme du fait de sa praticabilit. Il seffectue avec un dispositif usage unique type lancette au niveau de la dernire phalange des trois derniers doigts des mains ou au niveau du talon chez le nouveau-n. Avant de prlever, effectuer une dsinfection cutane avec une compresse strile (dsinfectant cutane, savon liquide, eau ou srum physiologique strile; lutilisation deau chaude entrane une vasodilatation et permet dobtenir plus facilement une goutte de sang). Appliquer lautopiqueur sur le site choisi et piquer : quelques l de sang suffisent.

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12.1.2. Prlvement de sang veineux


Il seffectue par ponction veineuse sur tube contenant un anticoagulant type EDTA.

12.2. Analyses biologiques


Les parasites sanguicoles peuvent tre mis en vidence tout simplement sur un frottis sanguin tels que ceux raliss en hmatologie pour la dtermination des formules leucocytaires. Plasmodium sera visible lintrieur des hmaties, les autres parasites tant extracellulaires. Cependant, du fait souvent dune faible quantit dagent infectieux dans le sang, des techniques de concentration doivent tre systmatiquement effectues. La goutte paisse dcrite pour le paludisme est une technique de rfrence, facile de ralisation et intressante pour Trypanosoma et Borrelia. Malgr tout, des techniques de concentrations spcifiques ont t dveloppes pour chaque agent infectieux.

12.3. Rsultats et interprtation


Pour Plasmodium, si le frottis sanguin et la goutte paisse sont les techniques de rfrence raliser de manire systmatique, certains laboratoires utilisent la technique du QBC (Quantified Buffy Coat) avec une sensibilit quivalente. La PCR est plus performante mais non adapte au diagnostic durgence et ncessitant du matriel spcialis. La recherche dantigne par immmunochromatographie est pratique mais ne prsente une sensibilit correcte (bien infrieure la goutte paisse) que pour P. falciparum. Les microfilaires doivent de prfrence tre recherches selon la priode de la journe laquelle elles sont les plus abondantes dans le sang priphrique, mme si cette notion est pondrer (diurne pour Loa Loa, nocturne pour Wuchereria bancrofti et Brugia malayi). Pour couvrir lensemble des origines gographiques, un prlvement minuit et midi sont habituellement prconiss. La technique de concentration aprs lyse des hmaties par la saponine permet dtudier 20ml de sang. On observe les microfilaires vivantes et mobiles dans le culot de centrifugation. Lidentification de lespce se fait aprs coloration cytologique. Trypanosoma gambiense et T. rhodesiense sont recherchs dans le sang et les ganglions, mais aussi dans le LCR pour le diagnostic de phase de polarisation crbrale. Plusieurs techniques de concentration sont dcrites dans le sang : triple centrifugation, mthode au microhmatocrite, filtration sur rsine changeuse dions. Certaines ncessitent du matriel peu coteux mais spcialis. Les Borrelia responsables des fivres rcurrentes, doivent tre recherches au moment des accs fbriles. Il sagit de bactries spirales, fines, trs difficiles cultiver et dont le diagnostic biologique repose sur lexamen direct. Enfin de manire exceptionnelle et dans certains contextes, il est possible dobserver dans le sang : Bartonella bacilliformis : agent de la maladie de Carrion et de la Verruga pruvienne, transmis par des phlbotomes, ce sont des bactries intra-rythrocytaires. Babesia : transmise par des tiques, atteignant principalement les patients splnectomiss, cette protozoose est due un parasite intrarythrocytaire de morphologie proche de Plasmodium, et responsable de trs fortes parasitmies (jusqu 75 %). Leishmania : des techniques de cytoconcentration sanguine sont dcrites dans les cas de leishmanioses viscrales. Cependant dans ce contexte, les prlvements de moelle osseuse ou ganglionnaires restent le plus adapts au diagnostic.

13. Conclusion
La qualit dune analyse vise microbiologique dpend trs troitement de la qualit des prlvements et de la rapidit de leur acheminement. Une antibiothrapie mme inefficace cliniquement va considrablement gner la croissance bactrienne in vitro : les prlvements seront raliss avant toute antibiothrapie. En biologie, comme dans beaucoup de domaines de la mdecine, on ne trouvera le plus souvent que ce que lon cherche, notamment dans les cas difficiles : il est donc indispensable daccompagner chaque prlvement de renseignements cliniques qui permettront de choisir les techniques mettre en uvre pour isoler les agents biologiques suspects.

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Anti-infectieux essentiels

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Anti-infectieux essentiels
En milieu tropical, les maladies infectieuses sont frquentes, graves, curables pour la plupart par des antiinfectieux ou prvenues par la vaccination mais elles sont coteuses. Les anti-infectieux y reprsentent le principal groupe de mdicaments prescrits et achets. Une rationalisation simpose donc pour : - une prescription adapte aux pathologies locales (pathologie gographique) ; - un achat au moindre cot ; - une bonne disponibilit en anti-infectieux ; - une prescription adapte aux catgories de personnel soignant (figure 1) ; - viter lapparition de rsistances. La rationalisation de lemploi des anti-infectieux repose sur :

1. Une politique pharmaceutique nationale :


- valuation des besoins ; achat, fabrication, contrle et distribution danti-infectieux adapts ces besoins, au plus bas prix et de faon continue ; formation une prescription pertinente. - rglementation, lutte contre la fraude et les malfaons ; information sur les risques de lautomdication et de lachat de mdicaments hors des pharmacies (tableau 1).
Tableau 1. Risques de lautomdication et de lachat danti-infectieux non contrls dans les marchs

Anti-infectieux prims Anti-infectieux sous doss Anti-infectieux sur doss Anti-infectieux inadapts linfection Anti-infectieux sans nom Dans tous les cas

Inefficacit, risque de toxicit Slection de bactries rsistantes Toxicit Inefficacit Risques de toxicit et d'inefficacit Dpenses inutiles

2. La slection des anti-infectieux essentiels regroups en une ou des listes nationales


Adaptes aux pathologies et aux niveaux sanitaires, consensuelles et rvisables, selon des critres simples (tableau 2) et en saidant des modles proposs par lOMS (tableau 3). activit antibactrienne gale sur une bactrie, est choisi lantibiotique : - le moins cher (domaine public, fabrication gnrique dans les pays en dveloppement) ; - de maniement avec effets secondaires bien connus ; - prservant les antibiotiques plus rcents rservs aux cas graves et/ou infections bactries rsistantes (antibiotiques de 2e ligne ).

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Anti-infectieux essentiels

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Tableau 2. Critres de slection des anti-infectieux pour les listes des mdicaments essentiels

Pharmacologique

Faible sensibilit la chaleur Longue validit Actifs per os Formes retard

Economiques

Peu coteux Conditionns sur place et en prsentation adapte aux collectivits Sans flacons de sirop lourds et fragiles Adapts des situations cliniques faciles identifier Adapts aux diffrents niveaux de la pyramide sanitaire (figure 1) Polyvalents Bien tolrs, faible toxicit Efficaces en traitement court

Bactriologiques

Actifs sur les bactries du milieu A spectre troit pour viter la slection de bactries rsistantes Adapts lpidmiologie du pays: prvalence des maladies, variations saisonnires, pidmies

Cliniques

Epidmiologiques

3. Llaboration de formulaires danti-infectieux essentiels :


limits aux mdicaments retenus sur la(les) liste(s) nationale(s) ; adapts aux pathologies du pays et aux comptences des prescripteurs (mdecins, infirmiers) ; utilisant les dnominations communes internationales (DCI) afin de limiter les noms de produits ainsi reconnaissables par tout le personnel et de permettre des appels doffre justes ; concernant des anti-infectieux non associs et des molcules tombes dans le domaine public ; correspondant aux guides thrapeutiques ; rvisables et complets (activit, biodisponibilit pharmacocintique, toxicologie, effets secondaires, posologie, indications, prix).

4. Llaboration de guides thrapeutiques :


cibls sur un ou des niveaux de la pyramide sanitaire (figure 1) ; adapts lpidmiologie, la liste des mdicaments essentiels et aux possibilits financires de la population ; faisant appel des arbres dcisionnels partir de symptmes ; limitant les traitements symptomatiques associs ; standardiss mais proposant des alternatives selon le terrain et lapprovisionnement.

5. Le contrle de qualit
Soit national, tous les stades de distribution, soit selon le code de bonne pratique ou la certification de qualit de lOMS.

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Anti-infectieux essentiels

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Tableau 3. Anti-infectieux essentiels (adapt daprs la 16e liste de lOMS, mars 2010) Antibactriens Amoxicilline Amoxicilline+ ac. clavulanique Ampicilline Benzathinebenzylpnicilline Benzylpnicilline Cfalexine Cfazoline* Ceftriaxone* Cloxacilline Phnomthylpnicilline Procane benzyl -pnicilline* Ceftazidime Cfotaxime* Imipenem cilastatine* Azithromycine* Chloramphnicol Ciprofloxacine Doxycycline Erythromycine Gentamicine* Mtronidazole Nitrofurantone Spectinomycine Cotrimoxazole Trimthoprime
Anti-infectieux topiques : violet de gentiane, permanganate de potassium, sulfadiazine argentique, sulfate de nomycine + bacitracine Antiseptiques : chlorhexidine, thanol, polyvidone iode, compos chlor, chloroxylnol, glutal Italique : liste complmentaire exemple de classe thrapeutique * exemple : - en fonction de la rpartition gographique - en fonction des rsistances (voir site OMS)

Antiparasitaires Albendazole Lvamizole Mbendazole Niclosamide* Praziquantel Pyrantel* Ivermectine Dithylcarbamazine Suramine sodique* Triclabendazole Oxamniquine* Diloxanide Mtronidazole Ampho B Antimoniate de mglumine Stibogluconate de sodium Paromomycine Suramine sod. Pentamidine* Eflornithine* Mlarsoprol Benznidazole Nifurtimox* TOPIQUES : Benzoate de benzyle Permthrine Amodiaquine* Artmther* Artmther +lumfantrine* Artsunate* Chloroquine* Doxycycline* Primaquine* Quinine* Mfloquine* Sulfadoxine+ pyrimthamine* Proguanil* Sulfadiazine Pyrimthamine Cotrimoxazole

Antifongiques Clotrimazole Fluconazole Grisofulvine Nystatine Ampho. B Flucytosine Iodure de potassium

Antiviraux Aciclovir Oseltamivir* Ribavirine* Abacavir ABC Didanosine ddi Emtricitabine* FTC Lamivudine 3TC Stavudine d4T Tnofovir TDF

Clindamycine Vancomycine Clofazimine Dapsone Rifampicine RMP Rifabutine Ethambutol ETB Isoniazide INH Pyrazinamide PYZ INH + ETB RMP+INH RMP+INH+ETB RMP+INH+PYZ RMP+INH+PYZ +ETB Streptomycine PAS Amikacine Capromycine Cyclosrine Ethionamide Kanamycine Ofloxacine*

TOPIQUES A.benzoque +ac. actyl. salycilique Miconazole Thiosulfate de sodium Sulfure de slnium

Zidovudine AZT Efavirenz EFV Nvirapine NVP Atazanavir ATZ

Lopinavir + ritonavir Ritonavir RTV Saquinavir SQV EFV+FTC*+TFV FTC*+TFV D4T+3TC+NVP AZT+3TC AZT+3TC+NVP

OPHTALMO : Ttracycline Gentamicine

OPHTALM0 Aciclovir

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Sommaire

Anti-infectieux essentiels

index

Figure 1. Niveaux dactivit au sein de la pyramide sanitaire

Formation

CHU Hpital national

Capitale

Supervision

Recours

Hpital de district/arrondissement

Chef lieux de province

Centre de sant communautaire

Villes de province et banlieues

Soins de sant primaire

Milieu rural

6. La bonne disponibilit et la gestion des stocks


En chambre froide pour les vaccins (3-6 C) et parfois conglation, en chambre froide pour les antibiotiques (15-18 C).

7. La formation des prescripteurs (en utilisant les DCI, avec la liste nationale et les schmas
standardiss) et de la population pour un usage rationnel des anti-infectieux.

8. Le recouvrement des cots priv, associatif, mutualiste ou selon l Initiative de Bamako. 9. La recherche oprationnelle (exemple : valuation des besoins, des consommations et du recouvrement des cots), pidmiologique (exemple : pidmiologies des fivres en milieu rural), clinique (exemple : nouveaux antibiotiques et nouveaux vaccins), microbiologique (exemple : valuation des rsistances) et fondamentale (exemple : mcanismes molculaires des infections). 10. Lvaluation de la consommation des anti-infectieux, des besoins urgents, de la pertinence des listes, des schmas thrapeutiques standardiss et de leur utilisation, de la sensibilit des souches bactriennes. 11. Lextension de la politique des anti-infectieux essentiels
celle de laboratoires de diagnostics microbiologiques essentiels et aux paquets de prise en charge essentiels.

Sites web recommands concernant le chapitre : Mdicaments essentiels : aide-mmoire OMS N325 Juin 2010 :
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs325/fr/index.html

listes modles OMS des mdicaments essentiels :


http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/fr/index.html

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Sommaire

Antituberculeux

index

Antituberculeux
1. Antituberculeux de premire ligne
DCI Famille Prsentation orale Prsentation parentrale Doses Mode d'action Biotransformation Pic de concentration Demi-vie Excrtion Diffusion Spectre antibactrien Effets secondaires Isoniazide (INH) Pyridines Comprim : 50 mg et 150 mg Ampoule i.m., i.v. : 500 mg 3 5 mg/kg/jour (1-2 g/ml 3 heures aprs absorption) Inhibe la synthse des acides mycoliques des parois des BK Actylation hpatique non inductible 2 heures 80 minutes (actyleurs rapides) 180 minutes (actyleurs lents) Urinaire en partie sous forme active, biliaire inactive Plasma et tissus dont LCR, placenta, lait M. tuberculosis, M. bovis, M. kansasii, M. avium Neuropathies priphriques (prvenues par la pyridoxine), convulsions, hpatites (association avec la rifampicine ou le pyrazinamide), pellagre (prvenue par la niacine), allergie, lupus mdicamenteux Insuffisance hpatique svre, dbut de grossesse, allergie Surveillance : transaminases code OMS : H

Contre-indications Divers

DCI Famille Prsentation orale Doses Mode d'action Biotransformation Pic de concentration Demi-vie Excrtion Diffusion Spectre antibactrien Effets secondaires Contre-indication Divers

Rifampicine (RMP) Rifamycines Glule : 300 mg ; sirop : 100 mg (5 ml) 10-20 mg/kg/jour (maxi : 600 mg/j) Inhibe la transcription Dsactylation hpatique (reste active) 2-3 heures 2 heures Biliaire et rnale Bonne pntration cellulaire (macrophages) M. tuberculosis, M. kansasii, M. marinum, M. leprae

code OMS : R

Hpatites (association avec INH), allergie, urines/selles orange, raction fbrile, purpura, troubles digestifs Insuffisance hpatique, rtention biliaire, porphyries Surveillance : transaminases 98
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Sommaire

Antituberculeux

index

DCI Famille Prsentation orale Doses Mode d'action Biotransformation Pic de concentration Demi-vie Excrtion Diffusion Spectre antibactrien Effets secondaires Contre-indication Divers

Pyrazinamide (PZA) Pyrazines Comprim : 500 mg 20-30 mg/kg (2 g/jour chez l'adulte)

code OMS : Z

Bactricide sur bacilles intracellulaires, surtout en milieu acide En acide pyrazoque et hydroxypyrazoque 2 heures 6 heures Urinaire Tous tissus et intracellulaire (macrophages) Complexe M. tuberculosis sauf M. bovis Hpatite, arthralgies, hyperuricmie, troubles digestifs, allergie Hpatopathie Surveillance : transaminases et uricmie

DCI Famille Prsentation orale Doses Mode d'action Biotransformation Pic de concentration Demi-vie Excrtion Diffusion Spectre antibactrien Effets secondaires Contre-indications Divers

Streptomycine Aminosides i.m. : 1 g 1 g/jour Inhibition de la synthse protique Pas de mtabolisme 60 minutes 2,5 heures Urinaire sous forme active

code OMS : S

Faible diffusion intracellulaire, diffuse dans plasma, poumon, rein, bile, placenta, lait ; diffuse peu dans le LCR M. tuberculosis, M. kansasii, M. marinum Ototoxicit, nphrotoxicit, allergie Allergie, myasthnie Surveillance : cratinine, audiogramme, fonction vestibulaire

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Sommaire

Antituberculeux

index

DCI Famille Prsentation orale Prsentation parentrale Doses Mode d'action Biotransformation Pic de concentration Demi-vie Excrtion Diffusion Spectre antibactrien Effets secondaires Contre-indication Divers

Ethambutol (EMB) thylnediamines Comprim : 250 mg, 400 mg, 500 mg Perfusion : 500 mg 20-30 mg/kg/jour

code OMS : E

Inhibe la synthse des acides mycoliques des parois des BK Hpatique : 20 % mtaboliss par l'alcool deshydrognase 2-4 heures 6 heures Rnale Plasma et tissus y compris poumon, LCR, placenta M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. kansasii, M. terrae Nvrite optique rtrobulbaire, neuropathies priphriques sensitives, allergie Allergie Surveillance : acuit visuelle, vision des couleurs, fond d'oeil

Associations :

Isoniazide : 150 mg + thambutol : 400 mg Isoniazide : 150 mg + rifampicine : 300 mg Isoniazide : 300 mg + thiactazone : 150 mg Isoniazide : 50 mg + rifampicine : 120 mg + pyrazinamide : 300 mg

DCI Famille Prsentation orale Doses Mode d'action Biotransformation Pic de concentration Demi-vie Excrtion Diffusion Spectre antibactrien Effets secondaires Contre-indication Divers Divers

Thiactazone

code OMS : T

Thiosemicarbazone de l'aldhyde para-actyl aminobenzoque Comprim 50 mg ou 150 mg associ 100 ou 300 mg d'isoniazide 2,5 mg/kg (150 mg/jour chez l'adulte) Bactriostatique Partielle 4-5 heures 12 heures Urinaire (20 % sous forme active) Bonne diffusion tissulaire Complexe M. tuberculosis, rsistance naturelle de M. africanum Anmie hmolytique, allergie, Lyell (SIDA), rythmes, oedme crbral, troubles oculaires et cochlo-vestibulaires (+ strepto) Hypersensibilit la thiactazone Surveillance : numration formule sanguine Surveillance : acuit visuelle, vision des couleurs, fond d'oeil 100

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Antituberculeux

index

2. Antituberculeux de seconde ligne


Mdicaments Amikacine Posologie quotidienne 10 15 mg/kg/jour i.v. ou i.m. 15 mg/kg/jour i.m. maxi 1 g 10 15 mg/kg/jour i.v. ou i.m. max 1 g 500-750 mg x 2/jour per os 400 mg x1 /jour per os 100-200 mg/jour per os 250-500 mg x 2/jour per os 15-20 mg/kg/jour max 1 g 250-500 mg x 2/jour per os 15-20 mg/kg/jour 4-6 g x 2/jour per os 150 mg/kg/jour 600 mg x 1/jour Effets indsirables Toxicit auditive, vestibulaire et rnale Toxicit auditive, vestibulaire et rnale Toxicit auditive, vestibulaire et rnale Nauses, vomissements, photosensibilisation, tendinopathies Nauses, vomissements, photosensibilisation, tendinopathie Nauses, vomissements, pigmentation, ichtyose Troubles psychiatriques, convulsions, allergie, neuropathie Nauses, vomissements, hpatite, goitre, photosensibilisation, arthralgies, got mtallique Nauses, vomissements, diarrhe, hpatite, allergie Anmie, thrombopnie, acidose lactique, neuropathie NFS Dpts organiques de cristaux de clofazimine, syndrome abdominal douloureux valuation psychiatrique pralable, pyridoxine (50mg/250mg cycloserine) Surveiller bilan hpatique Remarques Audiomtrie de rfrence, surveillance fonction rnale, K+, Ca++ et Mg++/semaine Audiomtrie de rfrence + 1/mois, surveillance fonctions vestibulaire et rnale Audiomtrie de rfrence + 1/mois, surveillance fonctions vestibulaire et rnale Ofloxacine (300-400 mg x 2/jour) et levofloxacine (500 mg x 2/jour) aussi efficaces

Capromycine

Kanamycine

Ciprofloxacine

Moxifloxacine

Clofazimine

Cyclosrine

thionamide

PAS Linzolide

i.v. : intraveineux ; i.m. : intramusculaire

Nouveaux drivs de la rifamycine : ifabutine : CMI sur M. tuberculosis dix vingt fois infrieure celle de la rifampicine, mais r concentrations sriques dix vingt fois plus faibles ifapentine : activit sur M. tuberculosis voisine de celle de la rifampicine, demi-vie de 24 heures ; r administre une fois par semaine

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Antirtroviraux

index

Antirtroviraux
DCI Prsentation Posologie chez ladulte Effets secondaires Contreindications Principales interactions Inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse Zidovudine AZT Gel : 100 mg Gel : 250 mg Cp : 300 mg Flacon perf : 200mg Solution buv : 100mg/10 ml Cp : 50 200mg Gel : 125 400 mg 500 600 mg en 2 3 fois/j jeun ou aux repas Cytopnie Troubles digestifs Cphales Myalgies Paresthsies Insomnie Hypersensibilit la zidovudine Anmie Neutropnie Association d4T Rifamycines Phnobarbital Amphotricine B Cotrimoxazole Paractamol Salicyls Pyrimthamine Vincristine Dapsone Ttracyclines Ethambutol INH Pentamidine Azols Anti-acides AmphoB Mtoclopramide Aminosides TMP Dapsone Cimtidine Pentamidine INH Mtronidazole Vincristine Cimtidine Ranitidine Trimthoprime Cotrimoxazole

Didanosine ddI

75 400 mg/j selon fonction rnale en 1 2 prises/j jeun 0,750 mg 1 3 fois/j selon fonction rnale jeun ou aux repas

Pancratite Neuropathie Hyperuricmie Acidose lactique Statose Neuropathies Ulcrations des muqueuses Pancratite Cardiopathie Cytolyse

Hypersensibilit la didanosine Association d4T ddC

Zalcitabine ddC

Cp : 0,375 mg Cp : 0,750 mg

Hypersensibilit la zalcitabine Grossesse Neuropathies Association 3TC d4T ddI

Lamivudine 3TC

Cp : 150 mg Solution buv : 10 mg/ml

25 150 mg en 1 2 fois/j selon fonction rnale jeun ou aux repas En association 200 mg 1 fois/j jeun ou aux repas

Pancratite Cytolyse Acidose Statose Neuropathies Arrt : ractivation HVB Asthnie Cphales Troubles digestifs Cytopnie Prurit Acidose lactique Lipodystrophie Arrt : ractivation HVB Neuropathies Cytolyse Pancratite Acidose lactique Statose

Hypersensibilit la lamivudine Association ddC

Emtricitabine FTC

Gel : 200 mg

Hypersensibilit Monothrapie

Cimetidine Ranitidine

Stavudine d4T

Cp : 15 mg, 20mg, 30 mg 40 mg Solution buv : 1mg/ml

De 15 mg 1fois/j 40 mg 2 fois/j selon fonction rnale jeun

Hypersensibilit la stavudine Neuropathie priphrique svre Association AZT ddI ddC

Cotrimoxazole Clofazimine Carbamazpine INH Dapsone Ktoconazole Rifamycines Mtronidazole Vincristine Pentamidine Sulfadiazine

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Antirtroviraux

index

DCI

Prsentation

Posologie chez ladulte

Effets secondaires

Contreindications

Principales interactions

Inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse Tenofovir TDF Cp : 300 mg 300 mg 1 fois/j Au repas Asthnie Cphales Troubles digestifs Insuffisance rnale Syndrome de Fanconi Arrt : ractivation HVB Grave raction dhypersensibilit Acidose lactique Statose Cphales Hypersensibilit enfants adolescents Intolrance au galactose Aminosides Vancomycine Pentamidine IV Amphotericine B

Abacavir ABC

Cp : 300 mg Solution buv : 20 mg/ml

300 mg 2 fois/j jeun ou aux repas

Hypersensibilit labacavir Insuffisance hpatique svre Insuffisance rnale svre

Alcool

Associations : AZT (300 mg) + 3TC (150 mg) : 1 cp x 2 fois/j AZT (300 mg) + 3TC (150 mg) + ABC (300 mg) : 1 cp x 2 fois/j 3TC (300 mg) + ABC (600 mg) : 1 cp x 1 fois/j (en association avec INNTI ou IP/r) FTC (300 mg) + TDF (300 mg) : 1 cp x 1 fois/j (en association avec INNTI ou IP/r)
Gel : glule ; Cp : comprim

DCI

Prsentation

Posologie chez ladulte

Effets secondaires

Contreindications

Principales interactions

Inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse Nvirapine NVP Cp : 200 mg 1 cp/j x 14 j puis 1 cp 2 fois/j jeun ou aux repas ruptions cutans au dbut du traitement Hypersensibilit Lyell Hpatite Neutropnie Hypersensibilit la nvirapine association la delavirdine et lfavirenz Carbamazpine Corticodes Rifamycines Clindamycine Azols Macrolides Cimtidine Saquinavir Indinavir Substrats du CYP3A dont carbamazpine, corticodes, phnobarbital, rifamycines, clindamycine, azols, macrolides, antiprotases

Efavirenz EFV

Gel : 50 mg Gel : 100 mg Gel : 200 mg

600 mg : 1prise au coucher jeun ou au repas

Troubles neurologiques ruptions cutanes Lyell

Hypersensibilit lfavirenz Insuffisance hpatique grave Grossesse association la nvirapine et lfavirenz

Associations : FTC (300 mg) + TDF (300 mg) + EFV (600 mg) : 1 cp 1 fois/j
Gel : glule ; Cp : comprim

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Sommaire

Antirtroviraux

index

DCI

Prsentation

Posologie chez ladulte

Effets secondaires

Contreindications

Principales interactions

Inhibiteurs de protases (IP) Ritonavir* Cap : 100 mg Solution buv : 600 mg pour 7,5 ml 600 mg 2 fois/j doses croissantes de J1 J5 Aux repas Neuropathie Lipodystrophies Hyperuricmie Hyperlipidmie Diabte, Hyperamylasmie Cytolyse Cholestase biologique Ictre bilirubine non conjugue Cphales, Insomnie ruption cutane Troubles digestifs Troubles digestifs Lithiase urinaire Insuf. rnale Hmolyse Diabte Hyperlipidmie Lipodystrophies Troub. digestifs Diabte Lipodystrophies Cytolyse Aggravation des hpatopathies virales ou alcooliques Diarrhe, ruption cutane Cytolyse Diabte Neutropnie Hyperlipidmie Lipodystrophies Nauses Vomissements ruption cutane (S2) Paresthsies buccales et pribuccales Diarrhe Nauses Vomissements ruption cutane Cphale Hypersensibilit au ritonavir Insuffisance hpatique grave inducteurs et substrats du CYP3A4

Atazanavir

Gel : 100 mg Gel : 150 mg Gel : 200 mg Gel : 300 mg

300 mg 1 fois/j + ritonavir 100 mg x 1fois/j Aux repas

Hypersensibilit Insuffisance hpatique Malabsorption du glucose et/ou du galactose Indinavir Hypersensibilit lindinavir Insuffisance hpatique grave Boisson alcaline inducteurs et substrats du CYP3A4 Hypersensibilit au saquinavir Insuffisance hpatique grave pour capsules Inducteurs et substrats du CYP3A4 Hypersensibilit au nelfinavir inducteurs et substrats du CYP3A4

Indinavir

Gel : 200 mg Gel : 400 mg

400 mg 2 fois/j + ritonavir 100 mg x 2fois/j Aux repas

Inducteurs du CYP3A4 dont rifamycines prednisone barbituriques Inhibiteurs du CYP3A4 dont azols macrolides Substrats du CYP3A4 dont analgsiques, AINS, thynilstradiol, clindamycine, dapsone Autres antiprotases favirenz nviparine

Saquinavir

Gel : 200 mg

Cap : 200 mg

Gel : 600 mg 2 fois/j + ritonavir 100 mg x 2 fois/j Aux repas

Nelfinavir

Cp : 250 mg

750 mg 3 fois/j Aux repas

Amprnavir

Cap : 150 mg Solution buvable: 15 mg/ml

600 mg x 2 fois/j + ritonavir 100 mg x 2 fois/j Aux repas 3 cap x 2 fois/j Aux repas

Hypersensibilit inducteurs et substrats du CYP3A4

Lopinavir

Cap : 133,3 mg + 33,3 mg de ritonavir

Hypersensibilit inducteurs et substrats du CYP3A4

Gel : glule ; Cp : comprim ; Cap : capsule * Le ritonavir ne sutilise pratiquement plus qu la dose de 100 mg x 2/24 heures pour accrotre les concentrations et en association avec dautres IP (booster)

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Antiparasitaires

index

Antiparasitaires
En dehors de ceux mentionns dans les tableaux dantimalariques (tableau1) et des autres antiparasitaires (tableau2) suivants, certains antibiotiques ont une action antiparasitaire : cotrimoxazole (isosporose, toxoplasmose), spiramycine, sulfadoxine et sulfadiazine (toxoplasmose).
Tableau 1. Principaux antipaludiques Famille Amino-4quinolines DCI Chloroquine Prsentation Cp : 100 mg Cp : 300 mg Sirop : 25 mg/mes. Traitement prventif A : 100 mg/j ou 300 mg/ semaine E : 1,5 mg/kg/j pendant le sjour puis mme dose pendant 28 jours au retour Amodiaquine Cp : 152 mg 30 mg/kg en 3 jours, en association avec uneartmisinine +++ 8 mg/kg de quinine base toutes les 8 heures pendant 7jours, en perfusion IV lente ou per os Aprs dose de charge de 16mg/kg en cas daccs grave (voie i.v.) Si IV impossible: 20 mg/kg de quinine base dilue en intrarectal puis rfrer au centre de sant Relais per os ds que possible Aryl-aminoalcools Halofantrine Mfloquine Cp : 250 mg Cp quadriscable : 250 mg A : 1 cp/semaine en dbutant 10jours avant le sjour et en poursuivant 3semaines au retour E : 5 mg/kg/ semaine Antifoliques et antifoliniques Pyrimthamine + sulfadoxine Cp : 25/500 mg Amp IM : 20/400 mg ou 25/500 mg A : 3 cp per os x 1 jour E : cp par 10kg x 1 jour A : 2 amp i.m. x 1 jour A : 3 puis 2 puis 1 cp toutes les8 heures pendant 1 jour E : 25 mg/kg en 3 prises espaces de 6 12h Traitement curatif 25-40 mg/kg en 3-5 jours soit A : 5 cp/j x 5 j E : 10 mg/kg J0 et J1, 5 mg/kg J2

Amino-alcool

Sels de quinine

Amp i.v. : 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg, Cp : 100 mg

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Antiparasitaires

index

Tableau 1. Principaux antipaludiques Famille Sesquiterpne lactone peroxyde (artmisinine) DCI Artsunate Prsentation Amp IV ou IM : 60mg Capsule rectale : 100 ou 400mg Artmther Artmotil (=artther) Amp IM : 80 mg Amp IM : 50 ou 150 mg Traitement prventif Traitement curatif IV ou IM, 2,4 mg/kg H0 puis 2,4 mg/kg H12 et H24 puis 2,4mg/kg par jour jusqu lavoie orale possible (max 7jours) 3,2 mg IM/kg/j x 1 j puis 1,6mg IM/kg/j x 4 j 4,8 mg/kg H0 puis 1,6 mg/kg H6, H24, H48 et H72

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Antiparasitaires

index

Tableau 1. Principaux antipaludiques Famille Associations fixes DCI Artmther + lumfantrine Artsunate + amodiaquine Prsentation Cp : 20/120 mg Cp co-formulation : E : 27/67,5 mg E : 50/135 mg A : 100/270 mg Cp co-blister : Cp dartsunate: 20, 100, 100, 200mg, sachet 25mg et Cp damodiaquine : 153, 300, 600mg, suspension buvable 10 mg/ml Artsunate + mfloquine Cp co-formulation : A : 100/220 mg E : 25/55 mg Cp co-blister : Cp dartsunate : 100, 200 mg et Cp de mfloquine : 125, 250 mg Artsunate + sulfadoxine/ pyrimthamine A/E : Artsunate 4mg/kg + mfloquine 25 mg/kg une prise par jour pendant 3 jours Traitement prventif Traitement curatif A : 4 cp H0, H8, H24, H36, H48, H60 avec aliments gras A : 2 cp par jour pendant 3jours E : Artsunate 4 mg/kg + amodiaquine10 mg/kg une prise par jour pendant 3 jours

Cp dartsunate : 50mg Cp de sulfadoxine/ pyrimthamine : 500/25 mg Cp co-formulation: 40/320 mg


Cp : 250/100 mg 1 cp par jour pendant le sjour puis 1cp par jour pendant 7 jours au retour

A/E : Artsunate 4mg/kg/j x 3jours + sulfadoxine/ pyrimthamine 25/1,25mg/kg x 1jour A : 3 cp par jour x 2 jours, puis 2 cp x 1 jour E : 2 cp par jour x 3 jours
A : 4 cp par jour pendant 3jours au cours dun repas

Dihydroartmisinine + piperaquine Atovaquone + proguanil

Autres antipaludiques : doxycycline (cp : 100 mg), artsunate + mfloquine : non recommand en Afrique
A : adulte, E : enfant

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Antiparasitaires

index

Tableau 2. Principaux autres antiparasitaires Mdicament Mtronidazole Tinidazole Suramine sodique Pentamidine Melarsoprol Difluoromthyl-ornithine (DFMO) Nifurtimox Benznidazole Antimoniate de mglumine Thiabendazole Mebendazole/ Flubendazole Pamoate de pyrantel Albendazole Triclabendazole Praziquantel Oxamniquine Niclosamide Ivermectine Diethylcarbamazine Cp : 100mg Amp IM : 1 500 mg Cp : 500 mg Cp : 100 mg Cp : 125 mg Cp : 400 mg Cp : 250 mg Cp : 600 mg Gel : 250 mg Cp : 500 mg Cp : 6 mg Cp : 100 mg Prsentation Cp : 250 mg et 500 mg flacon IV : 500 mg j Cp : 500 mg Amp IV : 1 g Flacon IV : 300 mg Amp IV : 180 mg Amp IV 20 ml : 100 mg/ml Amp IV 100 ml : 200 mg/ml 8 10 mg/kg/j/90j 5 7 mg/kg/j/60j 60 mg/kg/j 25-50 mg/kg/j 100-200 mg/j 125 mg/10 kg/j 15 mg/kg/j 10 mg/kg/1 fois 10-60 mg/kg 20 mg/kg/1 fois 0,5-2 g/j 200 g/kg/1 fois rpter 15 jours plus tard 6 mg/kg/j Nmatodes intestinaux, cysticercose, trichinose Grandes douves Bilharzioses, cysticercose, tniasis, distomatoses Bilharziose S. mansoni Tniasis Filarioses, anguillulose, larva migrans, gale Filarioses, larva migrans 30 mg/kg/j 20 mg/kg 4 mg/kg/j 3,6 mg/kg 400-600 mg/kg/j Trypanosomose Afrique Est Trypanosomose Afrique Ouest Trypanosomoses africaines: phase neurologique Trypanosomose Afrique Ouest : phase neurologique Trypanosomose amricaine Trypanosomose amricaine Leishmanioses Oxyurose, ascaridiose, trichocphalose, ankylostomose Posologie adulte 30 mg/kg/j Indication Amoebose, giardiose, trichomonose

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Antifongiques

index

Antifongiques
Les antifongiques topiques sont effet et usage local, ils ne sont pas absorbs par voie orale. Ils sont rassembls dans le tableau 1. Dautres produits sont absorbs par voie orale ou administrables par voie intraveineuse ; ils diffusent dans les viscres, ils sont dits systmiques (tableau 2). Selon la voie dadministration, un antifongique peut tre topique ou systmique.
Tableau 1. Antifongiques topiques

Nom gnrique Polynes Amphotricine B Nystatine Drivs azols Bifonazole Butoconazole Econazole Fenticonazole Isoconazole Ktoconazole Miconazole Sulconazole Tioconazole Omoconazole Oxiconazole Divers Ciclopiroxolamine Acide undcylnique Drivs iods Sulfure de slnium Grisofulvine* Amorolfine Terbinafine* Tolnaftate

Prsentation Lotion, glule, suspension orale Suspension orale, comprims gyncologiques ou oraux Crme, solution, poudre Ovule Crme + lait dermiques, poudre et solution, lotion, ovule Comprim vaginal, crme Crme, mulsion, ovule, poudre Crme, gel moussant Gel dermique, comprim, lotion, poudre, gel buccal, capsule vaginale, gel vaginal Crme, solution, poudre Crme, ovule Crme, poudre, solution, ovule Crme, poudre, solution Crme, solution, vernis 8 % Crme, poudre, solution Solution, ovule, comprim gyncologique, pommade Suspension Comprim Vernis 5 % Crme, comprim Lotion, crme

* Des produits comme la grisofulvine ou la terbinafine sont absorbs par voie orale mais, pour des raisons pharmacocintiques, se concentrent exclusivement dans les couches cutanes superficielles, les rapprochant ainsi des topiques en ce qui concerne les indications thrapeutiques

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Antifongiques

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Tableau 2. Antifongiques systmiques : famille, dnomination, posologie Famille Polynes DCI Amphotricine B Prsentation Poudre IV : 50 mg Posologie 0,5 1-1,5 mg/kg/ jour IV Indications Candidmie, Cryptococcose, Mucormycose, Aspergilose, Histoplasmose, Blastomycose, Coccidiodomycose, Paracoccidiodomycose En association+++ Candidose systmique, Cryptococcose Chromoblastomycose Azols Fluconazole Gel : 50, 100, 200 mg Poudre buvable : 50mg/ml Flacon IV : 100, 200 mg Ktoconazole Cp : 200 mg 200 400 mg/jour per os pendant lesrepas Myctomes, Chromoblastomycose, Sporothricose, Blastomycose, Paracoccidiodomycose Aspergillome, Histoplasmose, Myctomes, Coccidiodomycose, Paracoccidiodomycose, Sporothricose, Coccidiodomycose Dermatophytes, Chromoblastomycose Teignes 200 800 mg/jour IV, per os Candidose systmique (sauf C. krusei), Cryptococcose

Analogue nuclosidique

Flucytosine

Cp : 500mg Flacon IV : 2,5 g

100 150 mg/kg/jour IV, per os

Itraconazole

Gel : 100 mg Sol buvable : 10 mg/ml Flacon IV : 10 mg/ml

200 1200 mg/jour per os aprs le repas en 1 prise

Allylamine Divers

Terbinafine Grisofulvine

Cp : 250 mg Cp : 250, 500 mg

A : 1 cp/jour 15 20 mg/kg/jour 45 jours pendant lesrepas

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Antiseptiques et dsinfectants. Strilisation


1. Antiseptiques
Ce sont des substances chimiques permettant la dsinfection locale des tissus vivants. Ils agissent par dnaturation des protines, blocage du mtabolisme ou altration des membranes des microorganismes. Les microorganismes les plus sensibles aux antiseptiques sont les bactries Gram + puis les bactries Gram, certains virus et les champignons. Les mycobactries, les spores rsistent la plupart des antiseptiques. Avant utilisation dun antiseptique, sont ncessaires : un lavage au savon, de prfrence liquide, lui-mme antiseptique ou non (en cas de savon antiseptique il doit tre de mme gamme que lantiseptique utilis en suivant), un brossage et lablation des tissus ncross, un rinage soigneux. La toxicit des antiseptiques est augmente par les pansements occlusifs et les dsinfections de larges surfaces cutanes (nouveau-ns, grands brls). Une procdure dentretien des flacons rutiliss doit tre dfinie par la pharmacie, afin dviter la contamination des antiseptiques. Les indications des antiseptiques sont prsentes dans le tableau 1.
Tableau 1. Indications des antiseptiques

Situations cliniques Dsinfection de la peau saine Dsinfection des lsions cutanes Collyres Collutoires Gouttes nasales Ovules gyncologiques Lavages et irrigation des lsions cutanes Savons antiseptiques

Antiseptiques Alcool, iode, ammoniums quaternaires, cetrimide, chlorhexidine Alcool, hypochlorites, iode, merthiolate de sodium, ctrimide Nitrate d'argent, cethexonium, chlorure de benzalkonium Chlorhexidine, cethexonium Cethexonium Chlorure de benzalkonium Hypochlorites, iode, permanganate, savons antiseptiques (PVPI, chlorhexidine) Mercurobutol, trichlocarban, acide lactique

Les antiseptiques majeurs sont les suivants : halogns (chlors et iods) ; biguanides (chlorhexidine); alcools. Les autres antiseptiques nont pas la mme efficacit.

1.1. Hypochlorites dilues


Leau de Javel, driv halogn oxydant, est plus utilise comme dsinfectant que comme antiseptique du fait de sa causticit. Elle est nanmoins trs utile (antisepsie de la peau saine et lse y compris prise en charge immdiate dun accident par exposition au sang) car peu onreuse, facilement disponible en pays faible revenu, sous rserve dtre correctement dilue et prpare quotidiennement. La solution de Dakin est moins irritante que leau de Javel. Il sagit deau de Javel neutralise par du bicarbonate, titrant 1,5 chloromtrique, soit 5 g de chlore actif/litre (1 degr chloromtrique = 3,22 g de chlore actif). Elle peut tre prpare dans les structures sanitaires des pays en dveloppement en suivant rigoureusement les tapes de production officinale et pour garantir son efficacit, il faut sassurer de sa bonne conservation et la renouveler au bout de 2-3 jours pour limiter le risque de colonisation bactrienne et dpidmie nosocomiale. Le chlore est actif faible concentration (0,5 ppm) et en moins dune minute sur les bactries, mais des concentrations leves (1 50 ppm) et un temps dexposition plus long sont ncessaires pour tuer les 111

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virus, les mycobactries, les spores et les champignons. La lumire, les fortes tempratures, les milieux acides, les matires organiques diminuent laction du chlore. Il doit tre conserv lobscurit.

1.2. Iode
Cet halogn oxydant est bactricide ds la concentration de 0,1 %, fongicide 1 % et il agit rapidement. Cest lantifongique le plus efficace. Liode pntre profondment dans lpiderme et il est caustique forte concentration. Il est utilis sous forme de solution alcoolique, de teinture diode (1 ou 2 %) et de polyvinyl pyrolidone iode (PVPI). Il doit tre t de la peau avant tout pansement occlusif. Les drivs iods sont incompatibles avec le mercure : ne pas les associer aux drivs mercuriels qui ne doivent plus tre utiliss. Ils sont prescrits chez les patients allergiques la povidone (lallergie liode est une fausse contre-indication). Des contaminations de solutions de PVPI par Pseudomonas aeruginosa ont t rapportes.

1.3. Chlorhexidine
Ce biguanide est surtout actif sur les bactries (bactricide Gram + > Gram , trou de spectre sur les anarobies) et employ comme antiseptique de la peau et des muqueuses dans de nombreuses prparations commerciales. Toxicit sur le systme nerveux central et loreille.

1.4. Alcool thylique 70


Il est bactricide pour un large spectre de bactries Gram + et Gram , virucide et fongicide avec une dure minimum de contact de 1 a 3 minutes. Les virus des hpatites et les spores de bactries rsistent lalcool. Laction diminue si le produit est charg de matires organiques. Du fait dune meilleure action en prsence deau, la solution 70 est plus active que celle 90. Lalcool a une faible efficacit en profondeur et son action est phmre du fait de sa volatilit. Son association avec liode ou la mercurescine renforce son action.

1.5. Permanganate de potassium


Le KMNO4 est un agent oxydant. Du fait de sa causticit forte concentration, il doit tre utilis parfaitement dilu au 1/10 000e dans leau. Il colore les ongles, ainsi que les rcipients contenants en marron lors dimmersion prolonge.

1.6. Nitrate dargent


AgNO3 est un mtal lourd utilis en collyre 1 % pour la prvention de lophtalmie purulente gonococcique des nouveau-ns. Il est plus actif sur les bactries Gram que sur les bactries Gram+. Des rsistances plasmidiques aux drivs argents ont t dcrites pour S. aureus.

1.7. Ammoniums quaternaires


Ce sont des surfactants cationiques, tensio-actifs, utiliss plus pour leurs proprits dtergentes et moussantes que pour leur activit bactriostatique qui est faible, en particulier sur les bactries Gram . Ils sont plus actifs sur les bactries Gram + que sur les Gram et inactifs sur les mycobactries, les spores et les virus nus. En milieu de soins, certaines souches de Pseudomonas et de Serratia peuvent se dvelopper dans les solutions aqueuses dilues dammoniums quaternaires avec risque de diffusion pidmique. Leur utilisation sous des pansements ferms, sur de grandes surfaces ou sur les brlures tendues, expose des intoxications graves par effet curarisant. En usage rpt, ils sont responsables de ractions dhypersensibilit. Ils sont inactivs par les savons ordinaires, les matires organiques et les eaux riches en cations (Ca++, Mg++). Le ctrimide est un antiseptique cutan. Le cthexonium est utilis en collutoire, collyre et gouttes nasales. Le chlorure de benzalkonium est utilis dans les collyres, les ovules gyncologiques, les teintures, les savons et imprgne certains prservatifs.

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1.8. Phnols
Lhexachlorophne est de moins en moins utilis du fait du risque de dmylinisation en cas dintoxication, en particulier chez le nourrisson. La solution de phnol 5 % est le meilleur antiseptique contre les bacilles tuberculeux.

1.9. Acides organiques


Ils sont bactriostatiques, caustiques pour la peau et les muqueuses mais couvrent un large spectre de micro-organismes. Lacide lactique est utilis dans les savons antiseptiques.

1.10. Trichlocarban
Il est utilis pur ou dilu comme savon antiseptique. Il est faiblement antiseptique, peu actif sur les Gram . La chaleur entrane la formation de carbanilides responsables de mthmoglobinmies (ne pas diluer dans leau chaude, ne pas en imprgner des vtements lavs leau chaude ou autoclavs).

1.11. Eau oxygne 10 volumes


Cet agent oxydant nest pas un antiseptique : simplement bactriostatique et peu actif sur les spores et les champignons ; il dessche la peau ; les matires organiques inactivent H2O2 ; il na dintrt que dans la dtersion des plaies souilles.

1.12. Colorants
La solution de Milian associe du vert de mthyle et du cristal violet a 0,25 mg dans 100 ml deau ou dalcool 60. Les colorants ne sont pas des antiseptiques, y compris en PVD. Lorsquils sont utiliss, ils le sont vise desschante.

2. Dsinfectants et strilisation
2.1. Procds physiques
Les dsinfectants sont des substances ou procds permettant la dsinfection temporaire des matriaux non organiques (air, sol, eau, matriel). La strilisation permet une absence totale de micro-organismes concourant lasepsie dun geste invasif. La dsinfection permet seulement une diminution de la quantit de micro-organismes. Dsinfection par la chaleur : - les micro-organismes sont plus rsistants la chaleur en milieu dshydrat quen milieu hydrique ; - les spores ne sont tues que par une temprature > 100 C durant plusieurs minutes ; - le temps et lintensit de la strilisation doivent tre proportionnels la densit microbienne. Autoclave : la vapeur deau sous pression a 120 C durant 20 minutes est utilise pour les tissus. Procd de rfrence, par sa fiabilit (contrles pression, temprature, dure) Chaleur sche : (fours, Poupinel) 180 C durant une heure ou 160 C durant 2 heures. Elle est utilise pour le matriel mdico-chirurgical en mtal, en verre et pour les compresses. Un indicateur plac avec le matriel signale si la temprature requise a t atteinte. Les paramtres et la dure du plateau sont souvent mal matriss, ce procd doit progressivement tre abandonn chaque fois que possible. Les rayons UV permettent la dcontamination des surfaces (paillasses).

2.2. Dsinfection chimique


Les vapeurs de formol (dsinfection), loxyde dthylne (strilisation) le proxyde doxygne sont utiliss pour dsinfecter les matriaux ne rsistant pas la chaleur. Ces procds tendent tre abandonns dans les tablissements de sant, pour des raisons de scurit, de toxicit et de dure de dsorption.

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Rgles de prescription des antibiotiques

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Rgles de prescription des antibiotiques


1. Principes de base
La prescription dune antibiothrapie exige une approche clinique pralable afin de prciser un diagnostic dinfection bactrienne avre ou prsume. Cest sur la base dun diagnostic clinique complt par des connaissances pidmiologiques que vont se fonder la dcision et le choix dune antibiothrapie. Une fivre sans argument clinique ni pidmiologique pour une infection bactrienne ne relve pas dune antibiothrapie.

2. Premire question : faut-il demander des examens bactriologiques avant un traitement antibiotique ?
La question ne se pose que si lon dispose dun laboratoire mme deffectuer des examens bactriologiques.

2.1. Les examens bactriologiques sont essentiels pour identifier l(les) agent(s) responsable(s) et prciser sa (leur) sensibilit aux antibiotiques quand le pronostic vital ou fonctionnel est en jeu (tableaux1 et 2). Dans lattente des rsultats bactriologiques, un premier traitement antibiotique est prescrit sur des arguments cliniques (antibiothrapie empirique ) qui permettent de prsumer des agents infectieux en cause (antibiothrapie probabiliste ). Ailleurs, les examens bactriologiques sont facultatifs. Lantibiothrapie alors empirique et probabiliste est justifie ds lors que le tableau clinique suggre une infection bactrienne.
Tableau 1. Infections bactriennes engageant le pronostic vital

Pneumonie dyspnisante, piglottite Sepsis svre, choc septique Mningo-encphalite Fivre avec purpura, souffle cardiaque

Fivre sur terrains fragiles (risque de septicmie) Femmes enceintes, nouveau-ns Sujets gs Asplniques (risque de pneumococcmie) Agranulocytaires

Tableau 2. Infections bactriennes engageant le pronostic fonctionnel

Infections urinaires compliques* Infections gyncologiques hautes si dsir de fcondit Ostoarthrites, ostomylites Otites moyennes aigus rcidivantes

Uroculture, hmocultures Prlvements sous coelioscopie Hmocultures, prlvement osseux ou articulaire Prlvement par paracentse

* IU avec facteur de risque de complication : anomalie organique ou fonctionnelle de larbre urinaire, grossesse, sexe masculin, diabte, insuffisance rnale, immunodpression

2.2. La (les) bactrie(s) isole(s) par le laboratoire est-elle (sont-elles) pathognes ?


Doivent tre considres comme pathognes : - les bactries isoles partir de prlvements effectus dans des conditions aseptiques, sur des sites normalement striles : sang, liquide de ponction, prlvement endobronchique protg, urine (chez un sujet non sond) ; - certaines bactries isoles sur un terrain particulier : streptocoque du groupe B isol du vagin en pre-partum, Pseudomonas aeruginosa isol sur la peau dun brl, staphylocoque coagulase ngative isol sur une hmoculture chez un patient porteur dune prothse cardiaque... Quand la bactrie est reconnue pathogne, lantibiothrapie sera ventuellement rvise en fonction des donnes de lantibiogramme. 114
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3. Deuxime question : quel(s) antibiotique(s) choisir ? quelle dose?


3.1. Quel antibiotique ?
Le choix doit tenir compte de trois paramtres : - le site de linfection, ce qui exige un diagnostic clinique ; - la bactrie responsable, ce qui exige des connaissances pidmiologiques ; - le terrain, prenant en compte des notions comme allergie, ge, grossesse, fonctions rnale et hpatique, ce qui exige des connaissances pharmacologiques.

3.2. quelle dose ?


Le plus souvent, il suffit de se conformer aux rgles dutilisation du rsum des caractristiques du produit (RCP). On peut cependant tre amen utiliser une posologie plus leve (tableau 3).
Tableau 3. Situations justifiant de majorer la posologie de lantibiotique

Bactrie de moindre sensibilit

Entrocoque : endocardite Pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline : mningite Tissus mal vasculariss : artriopathie, ostite, drpanocytaire Barrire hmato-encphalique ; infections ophtalmologiques Abcs profonds (pH acide) Vgtations : endocardites Biofilms sur matriel tranger

Difficult daccs de lantibiotique sous forme active au site de linfection*

* Souvent, malgr une posologie leve, lantibiotique nest pas suffisant : un geste chirurgical simpose

4. Troisime question : monothrapie ou association ?


4.1. Une monothrapie suffit dans la majorit des situations. 4.2. Le rationnel pour une association dantibiotiques est donn dans le tableau 4. Lassociation dantibiotiques nest pas sans inconvnient : - cot plus lev quune monothrapie ; - antagonisme parfois observ in vitro, mais pas de corrlation in vitro - in vivo ; - faux sentiment de scurit : le thrapeute risque de poursuivre lassociation dantibiotiques, sans avoir tout fait pour parvenir un diagnostic qui et permis de passer une monothrapie. Ce sentiment de fausse scurit pourrait ainsi faire oublier des gestes chirurgicaux comme celui de drainer un abcs, de lever un obstacle sur un monctoire, dliminer un corps tranger (voir quatrime question et la rgle des 5 ) ; - toxicit : deux antibiotiques peuvent cumuler leur toxicit vis--vis du foie ou des reins. En prsence de manifestations allergiques, on ignore lequel des deux antibiotiques est responsable : les arrter ensemble et les reprendre successivement fait perdre un temps prcieux ; - superinfection : une association au spectre large bouleverse les flores naturelles de lhte et slectionne des pathognes multirsistants qui peuvent tre responsables de superinfections .

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Tableau 4. Trois raisons pour associer des antibiotiques

Synergie Complmentarit de spectre Prvention dune mergence de rsistance

Endocardite entrocoque ++ Sepsis grave : intrt non dmontr Infections polymicrobiennes, le plus souvent point de dpart digestif Tuberculose ; S. aureus (rifampicine, acide fusidique, quinolone), certains BGN notamment nosocomiaux comme P. aeruginosa, Enterobactersp

5. Quatrime question : que faire quand la fivre persiste sous antibiothrapie ?


Sassurer que le diagnostic clinique initial reste valide tant sur le cadre nosologique que sur lorigine bactrienne. Lantibiothrapie est insuffisante quand le foyer infect requiert un geste chirurgical : - drainage en amont dun obstacle sur les voies urinaires ou biliaires ; - vacuation dune suppuration collecte, ablation dun corps tranger ; - excision de tissus ncross, incisions de dcharge ; - revascularisation dune zone ischmique ; - exrse dune tumeur surinfecte. Il peut sagir dune hypersensibilit au traitement antibiotique, surtout quand la fivre est associe une ruption : btalactamines, sulfamide, INH, rifampicine Il peut sagir dune autre infection : - soit prsente demble et initialement mconnue : - infection mixte pour laquelle lanarobie na pas t identifi (pas de prlvement fait en milieu anarobie) ou voqu (notion dinhalation mconnue sur une pneumonie) ; - associations diverses : paludisme + typhode, pneumocoque + tuberculose, infections opportunistes multiples au cours du SIDA - soit apparue secondairement (infection nosocomiale) : - infection de cathter veineux avec thrombophlbite septique +++ ; - abcs post- injection intramusculaire ; - colite pseudo-membraneuse C. difficile (fivre + diarrhe) ; - infection sur sonde urinaire ; - surinfection : une bactrie nouvelle a alors t slectionne par lantibiothrapie : Klebsiella avec aminopnicillines, entrocoque avec cphalosporines, clindamycine, levures aprs antibiothrapie large spectre et prolonge Enfin, il peut sagir dune pathologie non infectieuse : noplasie : lymphome malin, tumeur rnale ; thrombose veineuse profonde ; maladie systmique : LED, Horton, Wegener, Still

6. Cinquime question : quelle est la dure optimale du traitement antibiotique ?


Le choix de la dure dun traitement antibactrien reste la question la plus difficile dans la mesure o il nexiste aucun critre absolu de gurison dune maladie infectieuse : le seul critre de gurison est a posteriori, savoir labsence de rechute suivant larrt du traitement antibiotique. La prolongation dun traitement antibiotique majore le risque toxique, favorise la slection de souches multirsistantes et reprsente le facteur principal du cot du traitement. Il apparat donc lgitime denvisager un raccourcissement de lantibiothrapie chaque fois que possible (voir le chapitre Traitements courts ou minute ).

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loppos, dans certaines infections, un traitement trop court peut entraner une rechute : - une prostatite aigu doit tre traite au moins 3 semaines, une prostatite chronique 3 mois ; - les infections bactries intracellulaires comme Listeria, Brucella ou Legionella doivent tre traites 2 3semaines ; - le traitement dune tuberculose doit tre de 6 mois ; - une endocardite streptocoque doit tre traite 2 4 semaines, entrocoque 6 semaines, staphylocoque 4 6 semaines ; - une ostomylite aigu doit tre traite au moins 3 semaines, une ostite chronique au moins 6 semaines. Toutefois, les donnes sur la dure de lantibiothrapie tires de lexprience clinique doivent toujours tre modules en fonction du malade. De nombreux facteurs peuvent modifier la rponse au traitement et donc sa dure : dlai dinstitution du traitement, tat des dfenses naturelles, prsence dun corps tranger, collection suppure inaccessible un geste chirurgical, pouvoir bactricide du traitement tenant compte de la sensibilit bactrienne et de la diffusion de lantibiotique dans le site infect.

7. La rgle des 5
Lantibiothrapie ne rsume pas le traitement dune maladie infectieuse. Cinq questions doivent tre poses chez un patient fbrile, infect ou suspect de ltre. La priorit des questions varient selon la gravit du cas clinique. 1. Faut-il prescrire une thrapeutique anti-infectieuse ? Si oui : antibiotique ? antiviral ? antiparasitaire ? 2. Faut-il prescrire des mesures de ranimation ? - pour assurer loxygnation tissulaire : oxygnothrapie, assistance ventilatoire ; remplissage vasculaire, drogues tropisme cardiovasculaire (noradrnaline) - pour corriger des dsordres hydro-lectrolytiques : rhydratation, correction dun diabte ; - pour maintenir ou restaurer ltat nutritionnel. 3. Faut-il envisager un geste chirurgical ? 4. Faut-il prescrire une thrapeutique anti-inflammatoire ? Si oui : AINS ? corticode ? 5. Faut-il prescrire une thrapeutique anti-coagulante ? Si oui : dose prventive ? curative ?

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Traitements courts ou minute

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Traitements courts ou minute


Utiliss en labsence de contre-indication particulire lie au terrain (immunodpression, grossesse, ge) ou la maladie (formes graves, rsistances), ils prsentent plusieurs avantages : - bonne observance ; - prise sous contrle mdical possible en externe ; - moindre slection de flore digestive rsistante ; - effets secondaires moins nombreux ; - moindre cot ; - test thrapeutique rapide.

1. Chez ladulte (tableau 1)


Tableau 1. Principaux traitements courts ou minute chez ladulte

Maladie Cystite aigu non complique Mningite mningocoque en situation dpidmie, en labsence de laboratoire Urtrite/cervicite Chlamydiae Typhus Fivre boutonneuse mditerranenne Urtrite/cervicite gonocoques

DCI Ofloxaxine Fosfomycine tromtanol Chloramphnicol en solution huileuse Ceftriaxone Azithromycine Doxycycline Doxycycline Spectinomycine Ceftriaxone Cfixime Ciprofloxacine Benzathine benzylpnicilline Chloroquine (rserv pour P. falciparum en zone A, P.vivax, P. ovale, P.malariae) Mfloquine Artmther + lumfantrine Atovaquone + proguanil Tinidazole Albendazole Ivermectine

Prsentation Cp 200 mg Sachet 3 g Amp 500 mg Amp 500/1 000 2 000mg Cp 250 mg Cp 100 mg Cp 100 mg Amp 2 g Amp 250 mg Cp 200 mg Cp 500 mg Amp 600000, 1,2 et 2,4 MUI Cp 100 mg

Posologie 400 mg en 1 prise per os 3 g en 1 prise per os 100 mg/kg en 1 injection IM (maximum 3 g) 100 mg/kg en 1 injection IM (maximum 4 g) 1 g en 1 prise per os 200 mg en 1 prise per os 1 ou 2 prises de 200 mg en 1jour 2 g en 1 injection IM 500 mg en 1 injection IM 400 mg en 1 prise per os 1 cp en 1 prise per os 2, 4 MUI en 1 inj. IM 25 mg/kg sur 3 j per os

Syphilis prcoce Paludisme

Cp 250 mg Cp 20/120 mg Cp 250/100mg Cp 500 mg Cp 200/400 mg Cp 3 mg

25 mg/kg sur 1 j per os 6 fois 4 cp/j sur 3 j per os 4 cp/j en 1 prise x 3 j per os 2 g/j x 3 j per os 400 mg/j x 3 j per os 200 g/kg en 1 prise per os 2jours de suite

Ambose/giardiose/ trichomonose Anguillulose

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Traitements courts ou minute

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Tableau 1. Principaux traitements courts ou minute chez ladulte

Maladie Nmatodoses hors anguillulose Bilharzioses

DCI Mebendazole/ flubendazole Albendazole Praziquantel

Prsentation Cp 100 mg Cp 200/400 mg Cp 600 mg

Posologie 200 mg/j x 3 j per os 400 mg 1prise per os 40 mg/kg en 1 prise per os : S.h (1), S.m (2), S.i (3) 60 mg/kg en 1 prise per os : S.j (4), S.k (5) 20 mg/kg en 1 prise per os 25 mg/kg 3 fois/j x 2j per os 15 40 mg/kg en 1 prise per os 25 mg/kg 3 fois/j x 2 j per os 10 mg/kg en 1 prise per os 2 g rpartis en 1 jour per os 400 mg en 1 prise per os 15 mg/kg en 1 prise per os DEC 6 mg/kg + ALB 400 mg en 1 prise per os 200 g/kg en 1 prise per os 200 g/kg en 1 prise per os (traitement symptomatique) 200 g/kg en 1 prise per os

Fasciolose Distomatoses pulmonaires Distomatoses intestinales Clonorchiose/ opistorchiose Tniasis (T. saginata, T. solium) Hymnolpiose Filarioses lymphatiques Onchocercose Loase Gale

Triclabendazole Praziquantel Praziquantel Praziquantel Praziquantel Niclosamide Albendazole Praziquantel Diethylcarbamazine (DEC) Albendazole (ALB) Ivermectine Ivermectine Ivermectine

Cp 250 mg Cp 600 mg Cp 600 mg Cp 600 mg Cp 600 mg Cp 500 mg Cp 200/400 mg Cp 600 mg Cp 100 mg Cp 200/400 mg Cp 3 mg Cp 3 mg Cp 3 mg

(1) S.h : Schistosoma heamatobium (2) S.m : Schistosoma mansoni (3) S.i : Schistosoma intercalatum (4) S.j : Schistosoma japonicum (5) S.k : Schistosoma mekongi

2. Chez lenfant
Nmatodoses intestinales, bilharzioses, distomatoses, taeniasis, filarioses, gale : mme protocole que chez ladulte en utilisant le mbendazole, livermectine ou le praziquantel (tableau 1). Paludisme P. falciparum sans signe de gravit : adaptation de la posologie des traitements courts par artsunate + mfloquine, atovaquone + proguanil et artmether + lumfantrine, artsunate + amodiaquine ou par des autres combinaisons contenant un driv de lartmisinine selon lge ou le poids. Mningite bactrienne en priode pidmique en labsence de moyens de laboratoire : traitement prsomptif dans les dispensaires priphriques : - chloramphnicol en solution huileuse (amp. 500 mg) : 100 mg/kg en 1 injection IM ; - ou ceftriaxone : 100 mg/kg (amp. 250/500/1 000/2 000 mg) en 1 injection IM ; - rptition de la mme dose de chloramphnicol ou de ceftriaxone aprs 24 48 h en cas dabsence damlioration.

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Rsistances aux antibactriens

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Rsistances aux antibactriens


Lantibiorsistance est un problme mondial dont lvaluation est fonction des moyens pidmiologiques mis en oeuvre. Lantibiorsistance traduit, dune part, la capacit de certaines espces bactriennes acqurir un ou plusieurs mcanismes de rsistance et, dautre part, la capacit du clone rsistant se rpandre dans lenvironnement et/ou coloniser et infecter la population. Lantibiorsistance est la consquence du msusage des antibiotiques et dune hygine insuffisante.

1. Facteurs de rsistance
Les antibiotiques agissent sur les bactries en inhibant un mcanisme vital. La mise en contact dune population de bactrie avec un antibiotique peut provoquer la slection dun mutant spontan pr-existant, ce qui est dautant plus probable que la population bactrienne est importante. Ce risque de slection de mutant est plus frquent pour certains antibiotiques : rifampicine, fosfomycine, acide fusidique, fluoroquinolones. Linduction dun mcanisme pr-existant est aussi possible. Pour les antibiotiques agissant sur la synthse de paroi, la bactrie peut se mettre en mtabolisme ralenti (bactrie quiescente), ce qui la rend moins accessible a leffet antibiotique, ce qui est frquent pour les espces infectant un matriel tranger. Quatre principaux mcanismes de rsistance sont dcrits mais leur rpartition est trs ingale. La production denzymes dinactivation est la plus frquente : -lactamase, methylase, adenylase, etc. La modification des protines cibles de lantibiotique (PLP pour les -lactamines), les modifications de porines ne permettant plus la pntration de lantibiotique dans la bactrie ou le mcanisme defflux permettant le rejet de lantibiotique ayant pntr sont moins frquents. En gnral, la rsistance a un cot pour la bactrie qui diminue sa capacit rplicative. Si un mcanisme compensatoire nest pas trouv par la bactrie pour maintenir sa capacit rplicative, la rsistance a tendance ne plus tre exprime. Par contre, si la bactrie dispose de ce mcanisme, la rsistance va se maintenir. La rsistance nest donc pas obligatoirement dfinitive. Elle aura tendance se maintenir si la pression de slection dure par lexposition aux antibiotiques. Les politiques de bon usage sont dactualit pour diminuer la pression de slection. Lorsquun ou plusieurs mcanismes de rsistance sont slectionns, ils peuvent se rpandre dans la population bactrienne, voire passer dune espce lautre par des plasmides qui sont des squences circulaires dADN indpendamment de lADN bactrien. Certaines squences codant pour un ou plusieurs antibiotiques peuvent sintgrer (transposon). Par ailleurs, il est maintenant dmontr que les concentrations subinhibitrices (sub-CMI) peuvent rvler un mcanisme de rsistance in vitro plus ou moins rapidement selon les antibiotiques et les espces bactriennes. Certains antibiotiques peuvent donc tre considrs plus risque que dautres. Leur utilisation devrait faire lobjet de recommandations restrictives. Les sub-CMI sont assez frquentes in vivo : posologie insuffisante et mauvaise observance, ce qui favorise lmergence de bactries rsistantes, problme particulirement important dans les pays pauvres et/ou trs consommateurs dantibiotiques et/ou dans lesquels le msusage est frquent : sous-dosage, dure de traitement insuffisante, antibiotique prescrit mal choisi faute de disposer dun antibiogramme.

2. Situation de lantibiorsistance
2.1. Epidmiologie
Les enqutes pidmiologiques conduites selon une mthode rigoureuse sont rares dans les pays en dveloppement car les techniques dchantillonnage et les dfinitions de la mthode dvaluation de la rsistance sont rarement prcises. Des tudes dcrivent la rsistance pour des souches isoles lhpital de pathologies pas toujours bien dfinies, si bien que leur reprsentativit prte a caution. Bien souvent, il sagit de patients pr-traits ; les bactries correspondent alors a la slection des bactries responsables dchecs ou de portages. En dehors des tudes dans le pays, les voyageurs, par les infections quils dclarent au retour ou par ltude de leur portage digestif, permettent dapprhender lvolution de la rsistance dans les pays o ils ont sjourn. Ils reprsentent un danger de dissmination dans les structures hospitalires sils sont hospitaliss et/ou dans la population gnrale. Cest la raison pour laquelle il est demand de surveiller leur portage de bactries multi-rsistantes (BMR), en cas dhospitalisation.

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2.2. Principaux agents bactriens de pathologies communautaires


2.2.1. Diarrhes
Ltude des principales espces responsables de diarrhes peut tre value travers les pathologies de retour de zones tropicales, prsentes par les voyageurs. En effet, cent millions dindividus voyagent chaque anne des pays industrialiss vers les pays en voie dveloppement, notamment de la zone tropicale ou subtropicale et inversement. Ces individus sont particulirement susceptibles, et ce titre, prsentent un bon modle dtude de lvolution pidmiologique des pays en voie de dveloppement. Des renseignements peuvent donc tre recueillis lors de linvestigation de la rsistance dans les syndromes diarrhiques au retour des pays o linfection a t contracte. Les espces les plus couramment en cause et leurs niveaux de rsistance aux principaux antibiotiques peuvent servir dindicateurs des niveaux de rsistance. Par ailleurs, nous sommes lre de la mondialisation et il est trs vraisemblable que concernant ce type dinfection, nous assistions une relative mondialisation des espces responsables et de leur caractre de rsistance. Il est estim aujourdhui quenviron quarante millions de cas de diarrhe sont dclars chaque anne chez ces voyageurs. Les pays dorigine, selon leur niveau de risque, nont pas modifi leur classement depuis environ cinquante ans. On considre que Chine, Russie, Iles de Carabes prsentent un risque de 5 15 % alors quil avoisine les 40 % dans les pays en voie de dveloppement. Les diarrhes motivant une investigation microbiologique loccasion de voyage dans les pays haut risque sont toutefois estimes aux alentours de 4 %. Les principales tiologies sont rapportes dans le tableau 1.
Tableau 1. Agents responsables des diarrhes du voyageur

Agent tiologique ETEC 1 EAEC 2 Shigella Salmonella Campylobacter Aeromonas Plesiomonas Norovirus Protozoa Pas dagent

Importance estime en Amrique Latine (%) 34 24 7 4 3 1 1 17 3 49

Importance estime en Afrique (%) 31 2 9 6 5 3 3 13 3 45

Importance estime en Asie du Sud (%) 31 16 8 7 8 3 5 Inconnu 9 39

1. ETEC : Escherichia coli entro toxinogne 2. EAEC : Escherichia coli entro agrgant

Malgr les investigations les plus modernes qui sont rapportes, 40 % de diarrhes nont pas dtiologie prcise identifie mme par lutilisation des techniques de PCR. De nouveaux agents responsables ont pu tre mis en vidence grce ces techniques de PCR, tel que les Arcobacter qui sont tenus responsables par leur production de toxine de 8 % des cas de diarrhes au Mexique, au Guatemala et aux Indes. Il est noter que la plupart de ces souches sont rsistantes lazithromycine mais pour linstant restent sensibles la ciprofloxacine. De la mme faon, rcemment des Bacteroides entrotoxinognes ont t mises en vidence. Les taux dincidence dans le cadre des diagnostics de diarrhe a t estim 13 % chez des voyageurs visitant les Indes et 4 % au Guatemala. Pour les Aeromonas et les Plesiomonas, ils sont surtout prsents dans les pays haut risque et responsables denviron 10 % des cas. Leur rsistance aux fluoroquinolones est en nette augmentation. Les classes dantibiotiques restant malgr tout les plus efficaces sont les fluoroquinolones (ciprofloxacine et ofloxacine) et lazithromycine. Dans certains pays, la rifaximine est disponible et a lavantage de ne pas tre

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absorbe et donc de ne pas interfrer avec la flore extra-digestive. Du fait de lvolution de la rsistance, la chimioprophylaxie qui a t propose une poque semble devoir tre rvolue. Certains proposent titre prophylactique, lutilisation de subsalicylate de bismuth qui pourrait apporter une protection intressante. Ces stratgies ne concernent videmment que les voyageurs. Lvolution de la rsistance indique de faon claire que les solutions possibles, concernant les infections les plus graves, seront les immunoprophylaxies focalises sur certaines espces bactriennes ou peut-tre sur leur production toxinique (ETEC) qui peut tre partage par plusieurs espces bactriennes. Ceci aboutirait la cration de vaccins anti-ETEC. De la mme faon, la recherche de traitements contre lexpression des gnes communs par les toxines serait une solution intressante qui viterait la prescription dantibiotiques et par l, laugmentation de la pression de slection. Diffrentes tudes ralises dans des pays divers confirment cette volution de la rsistance. A titre indicatif, une tude ralise au Cambodge concernant 600 enfants gs de 3 mois 5 ans et 578 tmoins a montr que: les causes les plus frquentes de diarrhes sont Escherichia coli enterotoxinogne et Aeromonas. Ces souches sont hautement rsistantes lampicilline, aux sulfamides, aux ttracyclines. Environ 50 % des Campylobacter sont rsistants lacide nalidixique et la ciprofloxacine, 33 % des salmonelles sont rsistantes lampicilline et aux cyclines et 100 % des shigelles sont rsistantes au trimethoprime et sulfamethoxazole. Une autre tude ralise en Iran entre 2003 et 2005 a montr que sur 1 120 chantillons prlevs de patients diarrhiques, 50,3 % sont en rapport avec une tiologie bactrienne : 305 (54 %) dE.coli, 157 (27,8 %) de Shigella et 102 (18 %) dautres bactries. Les E. coli sont producteurs pour 34,5 % dentre eux (105) de SHIGA toxine ; le niveau de rsistance est rapport respectivement dans les tableaux 2 et 3.
Tableau 2. Rsistance aux antibiotiques dEscherichia coli isol chez des enfants diarrhiques Thran, Iran

Rsistance n (%) E. coli EPEC STEC EAEC ETEC


AMP AMC CHL CRO CAZ GEN CIP TET NAL STR SXT CHL CIP SAM

16 35 27 12

13 40 23 12

7 32 16 1

0 0 0 0

0 0 1 4

0 0 2 6

0 0 1 4

13 40 26 9

0 1 3 4

8 33 23 10

19 36 32 12

8 23 1 0

0 0 0 0

1 0 0 0

Tableau 3. Rsistance aux antibiotiques de Shigella isol chez des enfants diarrhiques Thran, Iran

Rsistance n (%) Shigella S. sonnei S. flexneri S. boydii S. dysenteriae


ERY CEF CFM CRO TET AMP CAZ SXT NAL AMC GEN CHL CIP SAM

66 29 11 6

26 4 6 1

1 0 0 0

0 0 0 0

85 46 11 8

50 23 5 3

0 0 0 0

85 42 10 7

2 0 2 0

27 26 8 1

0 2 0 0

8 23 1 0

0 0 0 0

1 0 0 0

Cette tude confirme, comme dautres tudes du mme type ralises au Vietnam par exemple, que les niveaux de rsistance rendent trs alatoire un traitement probabiliste dans ces pays. Lhistorique de lapparition de lensemble de ces mcanismes de rsistance montre clairement leur diffusion travers le monde et leur multiplicit, ce qui semble indiquer, comme le suggre D. Elhani la fin des antibiotiques dans ce type dindication. Sans en arriver cette extrmit, il apparat maintenant difficile de donner une antibiothrapie probabiliste sans documentation microbiologique permettant dajuster le traitement. En effet, M. Tumbarello indique que sur un total de 186 patients prsentant une infection avec hmocultures positives bactries produisant une BLSE, que le taux de mortalit 21 jours tait de 38,2 % (71/286). En analyse multivarie, les facteurs prdictifs de la mortalit sont le traitement initial par antibiotique inadapt et la non-idendification de la porte dentre de linfection. Chez les patients qui ont reu un traitement inadapt (89/286 : 47,8 %), le taux de mortalit tait de 59,5 % vs 18 % ; OR = 2,38 ; 95 % CI = 1,76 3,22. 122
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2.2.2. Maladies transmises sexuellement (voir le chapitre pidmiologie des IST )


Neisseria gonorrhoeae Parmi les infections bactriennes, Neisseria gonorrhoeae a une place de choix, ayant motiv un grand nombre dtudes. Lensemble des donnes indique une progression de la rsistance la pnicilline par production de -lactamase chromosomique et la progression de lacquisition des plasmides de rsistance aux cyclines. Pour la pnicilline, cette rsistance est apparue en 1976 en Afrique et en Asie. Il sagit dune rsistance haut niveau (2 mg/l 128 mg/l) par production de -lactamase de type TEM1. Actuellement, les taux de rsistance sont variables de 30 70 % en Asie et en Afrique et de 10 20 % en Europe. Pour les ttracyclines, il sagit aussi dune rsistance haut niveau (CMI > 16 mg/l). Cette rsistance est apparue aux USA puis a diffus mondialement. En Europe, ce mcanisme (plasmide/transposon) est de lordre de 2 20 %. Ces rsistances sont le plus souvent associes. Pour les fluoroquinolones, une diminution de sensibilit a t observe ds les annes 1990 en Asie (0,125 > CMI < 1 mg/l) puis aux USA. Bien videmment, la rsistance est croise pour toutes les fluoroquinolones. Les cphalosporines de 3e gnration taient jusqu peu le recours pour un traitement probabiliste efficace microbiologiquement proche de 100 %. Toutefois, les CMI la ceftriaxone ont progressivement augmentes et les premiers checs cliniques documents une cphalosporine orale (cefixime 400 mg en dose unique) ont rcemment t publis. Il nest pas exclu que la dose recommande de ceftriaxone de 250 mg en dose unique soit rvise la hausse. LOMS propose la borne de 5 % de rsistance pour ne plus proposer un antibiotique en premire ligne sans documentation. Si la rsistance devait augmenter, notamment aux cphalosporines de 3e gnration, les stratgies de traitements seraient singulirement compliques. Une enqute effectue en Gambie, en 1997, sur 103 souches, donne des rsultats similaires pour la production de bta-lactamase mais, pour les cyclines, aucune souche nest sensible. Pour le cotrimoxazole, 18 % sont rsistantes et 76 % intermdiaires. Mais, plus proccupante est lapparition de la rsistance la ciprofloxacine (6 %) et a la ceftriaxone (1 %). Dans la mme priode, en Tanzanie, 65 % des souches sont productrices de bta-lactamase, mais la spectinomycine, les cphalosporines de 2e et 3e gnration et la ciprofloxacine restent efficaces. Linstitut de mdecine tropicale dAnvers rapporte une tude dans trois grandes villes dAfrique deux priodes diffrentes : Kigali (1988-1993), Abidjan (1992-1993) et Kinshasa (1988-1990) (tableau 4).
Tableau 4. Evaluation de la rsistance de Neisseria gonorrhoeae

Kigali 1988-1993 Pnicilline R Cycline R 44 % 57 % 0 64 %

Abidjan 1992-1993 Stable : 73 % 20 % 65 %

Kinshasa 1988-1990 Stable : 67 % 14 % 41 %

Chlamydiae trachomatis (CT), Mycoplasma hominis (MH), Ureaplasma urealyticum (UU) Lvolution de la sensibilit de ces agents aux antibiotiques recommands est peu tudie. Des checs documents ont t dcrits Djibouti ds 1995, mme pour des traitements plus prolongs que les recommandations actuelles : - 22 checs et 17 gurisons pour la doxycycline aprs 21 jours de traitement ; - 7 checs et 6 gurisons pour lazithromycine 1,5 g en 48 heures ; - 0 chec et 6 gurisons pour lofloxacine. Sagit-il de dfauts dobservance ou de rsistance microbiologique ? Malheureusement, ltude microbiologique manque. Une tude ralise en Chine explore la sensibilit de Chlamydiae trachomatis (CT), Mycoplasma hominis (MH) et Ureaplasma urealyticum (UU) dans linvestigation de strilits tubaires (prlvement au niveau du col). Les niveaux de sensibilit sont aux alentours de 90 % pour UU et MH. Pour CT, la corrlation de lchec clinique avec la rsistance microbiologique est difficile tablir comme le rappelle SA. Wang. Le problme de la recontamination est souvent voqu en cas de persistance.

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2.2.3. Infections ORL et broncho-pulmonaires


Streptococcus pneumoniae Le premier pneumocoque isol de prlvement clinique (mningite) rsistant la pnicilline G la t en 1977 en Afrique du Sud Durban. Le portage naso-pharyng a t valu chez des enfants ns de mres sropositives pour le VIH et ns de femmes srongatives (contrle). La colonisation a t trouve suprieure chez les enfants sropositifs et srongatifs ns de mres sropositives par rapport aux contrles. Soixante pour cent des 94 isolats ont une sensibilit intermdiaire la pnicilline G. A Soweto, en Afrique du Sud, de 1993 a 1995, sur 457 patients dont 98 enfants ayant un isolement de pneumocoque dhmocultures, 41 % des souches ont une CMI 0,12 mg/l, dont 56 rsistantes a la pnicilline G. Les patients VIH-positifs ont plus frquemment des souches rsistantes (29,7 % contre 18,6 %). La multirsistance est plus frquente chez les enfants. La rsistance aux macrolides haut niveau par la production de mthylase (CMI > 16 mg/l) est bien corrle aux checs cliniques, si bien que cette classe nest pas recommande si le mcanisme prdominant de rsistance est haut niveau et dpasse 25 %. La rsistance aux fluoroquinolones est maintenant documente et mme aux fluoroquinolones antipneumococciques fort heureusement trs peu disponibles dans les pays mergents. Leur utilisation doit tre restreinte du fait des rsistances croises avec dautres espces. Il faut aussi noter que pour les pneumonies, dautres espces bactriennes mergent notamment en Asie, tel Acinetobacter baumannii, ce qui incite de plus tayer un traitement probabiliste par un prlvement microbiologique. Ceci est aussi confort par la diffusion des staphylocoques Mti-R comme agents de pneumopathies, le plus souvent secondaires des infections virales. Streptocoque A Aucun article napporte dlment sur une modification de sensibilit de cette espce aux btalactamines.

2.2.4. Mningites
Une tude ralise Nairobi (Kenya) en 1995 dcrit 92 patients dont 75 (82 %) ont une culture de LCR positive (tableau 5).
Tableau 5. Rsistance des agents responsables de mningite Nairobi

Nombre Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis 45 14 12

Chl R (%) 0 0 0

Pni R 7 15

Ampi R 27 -

C3G R 0 0 0

La dcroissance de la sensibilit la pnicilline est dfinie par une CMI > 0,06 g/l. Ce problme a t rapport un peu partout dans le monde. Il semble, daprs les donnes de M. Du Plessis et coll. en Afrique du Sud que la prvalence des mningocoques intresse peu le srogroupe A (7/295 ; 2 %) alors quil est compris entre 6 et 9 % dans les autres (B, C, Y, W135).

2.2.5. Tuberculose
Lassociation frquente VIH-tuberculose, en Afrique fait de cette infection lun des problmes majeurs de sant publique. Malgr une faible dcroissance du nombre de cas, la rsistance a au moins un antituberculeux atteignait, en 1994-1995, 37 % au centre de Harare (rgion est de lEthiopie). La rsistance primaire tait de 32,5 % et secondaire de 51,2 %. La multirsistance intressait au moins isoniazide + rifampicine et concernait 3,5 % des patients prtraits.

2.2.6. Staphylocoque et bactries dinfections nosocomiales


Peu de donnes sont disponibles. Les staphylocoques mticilline rsistants ont t identifis rcemment en milieu hospitalier dans plusieurs hpitaux dAfrique. La pristinamycine utilise intensivement a abouti 20% de rsistance cet antibiotique dans un service algrien dorthopdie, alors que la rsistance est value ailleurs a 4,5 %. La vancomycine reste une valeur sre.

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2.2.7. E. coli BLSE


Dans les pays dvelopps, les E. coli BLSE (CTX-M) font lobjet dune proccupation majeure du fait de leur extension et certains sont en plus producteurs de carbapnmase. Le dpistage du portage digestif est maintenant recommand chez les personnes venant de zones dendmie (voir chapitre Rgles de prescription des antibiotiques ).

3. Conclusion
Cette revue indique quun effort de suivi pidmiologique doit tre fait car les donnes pidmiologiques sont rares ou partielles. Lutilisation de bonnes mthodes pidmiologiques est un objectif prioritaire car lutilisation des antibiotiques nest pas idale : indication, doses, dure de traitement. Lvolution mondiale de la rsistance et sa diffusion rendent de plus en plus alatoire lefficacit des traitements probabilistes. De plus en plus, le diagnostic microbiologique doit tre envisag. En effet, un rsultat microbiologique permettrait de corriger le traitement en cas de rsistance (voir chapitre Technique, rsultats et interprtation des prlvements ). En labsence de documentation, la rvaluation des patients 48 heures revt une importance majeure car elle permettrait de passer, en cas de non-amlioration, un antibiotique de spectre largi. Pour cela, les diffrents pays doivent connatre lvolution de la rsistance des principales espces et crer des recommandations sur lescalade thrapeutique en cas dchec 48-72 heures en labsence de documentation. La rsistance est un phnomne mergent majeur de sant publique car il ny aura pas avant une dizaine dannes de nouvelle classe dantibiotique. Ceux qui sont actuellement disponibles devraient tre classs au Patrimoine Mondial pour donner un signal fort aux tats damliorer les pratiques pour essayer de prserver leur efficacit. La problmatique est identique pour les antirtroviraux.

Sites web recommands concernant ce chapitre :


http://www.who.int/drugresistance/surveillance/fr/index.html http://www.who.int/drugresistance/AMR_Emergence_Spread/fr/index.html

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Interactions mdicamenteuses avec les anti-infectieux


Les interactions mdicamenteuses ne sont pas exceptionnelles et les deux principales consquences sont : - une potentialisation des effets indsirables de lun des deux mdicaments ; - une diminution defficacit de lun des deux mdicaments.

1. Potentialisation dun mdicament


Avec les anti-infectieux, elle peut sexpliquer par 2 mcanismes :

1.1. Inhibition enzymatique


Elle est lie une diminution de lactivit des cytochromes ou par comptition au niveau dun mme cytochrome. Les cytochromes (CYP) sont des enzymes principalement localiss dans le foie mais aussi dans lintestin. Les principaux cytochromes impliqus dans le mtabolisme hpatique des mdicaments sont le CYP3A4 (le plus important), le CYP 1A2, 2C9, et 2D6. Lorsque deux substances sont mtabolises par le mme cytochrome, elles entrent en comptition et le mdicament qui a la plus forte affinit pour ce cytochrome occupe les sites de liaison et lautre mdicament voit son mtabolisme fortement diminu. Cette inhibition enzymatique dinstallation rapide est frquemment implique. Elle est dose-dpendante et augmente avec la posologie. Aussi en fonction de leur degr daffinit pour le CYP certains mdicaments peuvent tre la fois inhibiteur et inhib par un plus puissant, par exemple : le ritonavir et la clarythromycine sont tous deux inhibiteurs enzymatiques mais le ritonavir plus puissant inhibe le mtabolisme de la clarythromycine. Parmi dautres anti-infectieux, les drivs imidazols sont des inhibiteurs enzymatiques des degrs diffrents conduisant des contre-indications lors de la prescription par exemple de mdicaments pouvant donner des torsades de pointe.

1.2. Potentialisation deffets indsirables (EI)


Par exemple, la toxicit hmatologique de la zidovudine et de la zalcitabine ou lhpatotoxicit de lisoniazide et des anesthsiques volatiles halogns.

2. Inhibition dun mdicament


Elle peut sexpliquer par 3 mcanismes :

2.1. Inhibition de la rsorption digestive dun mdicament


Par administration concomitante dun topique gastro-intestinal, dun pansement digestif : par exemple les sels ou lhydroxyde daluminium diminuent labsorption de lisoniazide ou des fluoroquinolones.

2.2. Induction enzymatique


Les mdicaments dits inducteurs majorent la synthse et lactivit des CYP aboutissant une acclration du mtabolisme du mdicament induit et donc une baisse defficacit de ce mdicament. Linduction est dinstallation progressive atteignant son maximum en 10 15 jours et de la mme faon cet effet disparat progressivement larrt du mdicament inducteur. Il est ncessaire daugmenter la posologie du mdicament induit pendant la dure du traitement et aprs son arrt puisque leffet de linducteur disparat en 1 2 semaines 126

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Interactions mdicamenteuses avec les anti-infectieux

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Parmi les anti-infectieux, la rifampicine et la rifabutine sont des inducteurs puissants du cytochrome P450, la grisofulvine galement mais un degr moindre. Il ne faut pas oublier galement les deux anti-rtroviraux non nuclosidiques : nvirapine et efavirenz.

2.3. Diminution defficacit par mcanisme pharmacologique


Lassociation de deux mdicaments agissant de faon comptitive sur les mmes rcepteurs en exerant une action pharmacologique antagoniste peut aboutir la diminution defficacit de lun des deux mdicaments. Par exemple, il y a un risque de diminution defficacit de chaque anti-viral par antagonisme comptitif de la raction de phosphorylation lorigine des mtabolites actifs pour la stavudine et la zidovudine.

3. Consquences dune interaction mdicamenteuse


Elles sont au nombre de 3 :

3.1. Contre-indication
Linteraction aboutissant une toxicit trop importante ou imprvisible de lun des 2 produits ou linactivation totale de lun des 2 produits, lassociation est contre-indique. Cette interdiction est formelle et doit tre respecte.

3.2. Association dconseille


Il sagit dune contre-indication relative ; lassociation doit tre, de prfrence, vite. Si elle est ncessaire, il faut mettre en uvre les mesures adaptes chaque situation.

3.3. Prcautions demploi


Lassociation est possible en respectant les recommandations propres chaque situation. Les interactions prsentes ici ont t valides par le Groupe de Travail Interactions Mdicamenteuses de lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produis de Sant (thsaurus des Interactions Mdicamenteuses Afssaps. Mise jour de Septembre 2011). Les tableaux 1 (Antifongiques imidazoles), 2 (Autres antifongiques), 3 (Anti-tuberculeux), 4 (Antipaludiques), 5 (Antiparasitaires), 6 (Macrolides), rsument les principales interactions mdicamenteuses avec les anti-infectieux.

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Tableau 1. Antifongiques imidazoles : interactions mdicamenteuses Fluconazole Alfentanil Dpression respiratoire Prcautions demploi : adaptation posologie Alcalodes de lergot de seigle Alcool Anticoagulants oraux (AVK) Effet anticoagulant, risque hmorragique Prcautions demploi: contrle plus frquent de lINR, adaptation posologie de lAVK pendant et 8 jours aprs larrt de lantifongique Carbamazpine des EI pour des doses de fluconazole 200mg/j Prcautions demploi: adapter la posologie de la carbamazpine pendant et aprs larrt du fluconazole Didanosine En cp ou en poudre Absorption digestive de lanti-fongique Prcautions demploi: prendre azol 2h avant ou 6h aprs DDI Halofantrine Isoniazide troubles du rythme ventriculaire Association dconseille. Contrle du QT et surveillance ECG monitore concentration de ktoconazole Prcautions demploi: espacer prises de 12h, adaptation posologie Halofantrine Lercanidipine Lumfantrine Mizolastine Nvirapine Phnytone Rifabutine Rifampicine Simvastatine, atorvastatine Sertindole Sulfamides hypo-glycmiants troubles du rythme ventriculaire Association dconseille contrle du QT et surveillance ECG monitore Contre-indication Effet antabuse Association dconseille Hmorragies Contre-indication Ktoconazole Miconazole

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Tableau 1. Antifongiques imidazoles : interactions mdicamenteuses Voriconazole Alcalodes de lergot de seigle Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques Contre-indication efficacit du voriconazole Contre-indication pour carbamazpine phnobarbitalprimidone Association dconseille pour phnytoine AVK Amiodarone Augmentation de leffet anticoagulant Prcautions demploi : contrle plus frquent de lINR, adaptation poso AVK troubles du rythme ventriculaire Association dconseille Atorvastatine Simvastatine Digoxine Risque major dEI Contre-indication digoxinmie Prcautions demploi Surveillance clinique, ECG et digoxinmie Dihydropyridine EI Prcautions demploi sauf pour lercadipine Association dconseille Ebastine troubles du rythme ventriculaire Association dconseille Inhibiteurs de la pompe protons Hydroquinidine Risque daccouphnes et/ou baisse de lacuit auditive Prcautions demploi surveillance des concentrations plasmatiques de lhydroquinidine Immunosuppresseurs Lumfantrine Augmentation importante des concentrations de limmunosuppresseur Association dconseille troubles du rythme ventriculaire Association dconseille Contrle pralable du QT surveillance ECG monitore Qutiapine qutiapine Association dconseille qutiapine Association dconseille labsorption de lazol Association dconseille Diminution des concentrations plasmatiques Prcautions demploi Surveillance clinique et dosage plasmatique Itraconazole Posaconazole

Risque de vasoconstriction coronaire

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Interactions mdicamenteuses avec les anti-infectieux

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Tableau 1. Antifongiques imidazoles : interactions mdicamenteuses Voriconazole Quinidine troubles du rythme ventriculaire Contre-indication Itraconazole Troubles du rythme ventriculaire Association dconseille Contrle pralable du QT surveillance ECG monitore Efficacit des 2 Association dconseille EI de la rifabutine. Association dconseille troubles du rythme ventriculaire Contre-indication Irinotecan Nevirapine, efavirenz Ritonavir Majoration des EI. Association dconseille efficacit voriconazole Association dconseille efficacit voriconazole Contre-indication Posaconazole

Rifampicine

++ efficacit du voriconazole Contre-indication

Rifabutine Sertindole

Tableau 2. Autres antifongiques : interactions mdicamenteuses Amphotricine B IV Alcool Flucytosine Grisofulvine Effet antabuse Association dconseille Anticoagulants oraux effet anticoagulant Prcautions demploi Contrle + frquent INR, adaptation posologie pendant et 8 j aprs son arrt ciclosporine Prcautions demploi contrle des dosages plasmatiques Digitaliques Hypokalimie Prcautions demploi Surveiller kalimie, ECG Estrognes et progestatifs : Contraceptifs efficacit Association dconseille Autre mthode contraceptive Flcainide Risque des EI Prcautions demploi Terbinafine

Ciclosporine

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Tableau 2. Autres antifongiques : interactions mdicamenteuses Amphotricine B IV Hypokalimants - Diurtiques - Corticodes Risque hypokalimie Prcautions demploi Surveillance kalimie, correction surtout si digitaliques associs troubles du rythme ventriculaire Prcautions demploi Surveillance clinique et biologique, ECG Risque syndrome de sevrage Prcautions demploi Frquence des prises 2 3x/j Mquitazine des EI Association dconseille Mtoprolol des EI chez linsuffisant cardiaque Prcautions demploi Rifampicine efficacit Prcautions demploi Adaptation posologie Tamoxifne efficacit du tamoxifne Association dconseille Zidovudine Voir tableau interactions antirtroviraux Flucytosine Grisofulvine Terbinafine

Mdicaments donnant des torsades de pointe* Mthadone

* Mdicaments susceptibles de donner des torsades de pointes : antiarythmiques de classe Ia (quinidine, hydroquinidine, disopyramide) et de classe III (amiodarone, ibutilide, sotalol), bpridil, cisapride, diphmanil, rythromycine IV, spiramycine, moxifloxacine, halofantrine, lumfantrine, mizolastine, mquitazine, pentamidine, mthadone, certains neuroleptiques : phnothiaziniques (chlorpromazine, cyammazine, lvopromazine), benzamides (amisulpride, supiride, sultopride, tiapride), butyrophnone (dropridol, halopridol, zuclopenthixol), autres neuroleptiques (sertindole)

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Tableau 3. Anti-tuberculeux : interactions mdicamenteuses Isoniazide Anesthsiques volatiles halogns Potentialisation hpatotoxicit isoniazide Prcautions demploi Arrter isoniazide 8 jours avant lintervention et le reprendre 15 jours aprs Anticoagulants oraux (AVK) efficacit AVK Prcautions demploi Contrle TP INR, adaptation posologie AVK Cf tableau interactions anti-fongiques, antirtroviraux concentration CBZ Association dconseille Prednisolone : efficacit INH Prcautions demploi Surveillance clinique et biologique Clarithromycine efficacit corticodes Prcautions demploi Surveillance clinique, biologique, adaptation posologie corticodes Risque duvite Prcautions demploi Surveillance clinique rgulire Dabigatran Dlavirdine Estroprogestatifs contraceptifs Fluconazole Ktoconazole Inhibiteurs de protases Mthadone Cf tableau interactions anti-rtroviraux Association dconseille Prfrer autre mode de contraception Cf tableau interactions antifongiques Cf tableau interactions antifongiques Contre-indication efficacit avec syndrome de sevrage Prcautions demploi Augmenter frquence des prises 2 3 x/j Mdicaments utiliss en cardiologie : antagonistes calcique, antiarythmique de classe Ia*, carvdilol, digoxine Morphine Fentanyl, midazolam efficacit des mdts utiliss en cardiologie Prcautions demploi Surveillance clinique et adapatation de la posologie Surveillance clinique, adaptation posologie Prcautions demploi Association dconseille Contre-indication efficacit CBZ Prcautions demploi Surveillance clinique, adaptation posologie CBZ Rifabutine Rifampicine

Antifongiques Antiprotases Carbamazpine (CBZ)

Corticodes

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Tableau 3. Anti-tuberculeux : interactions mdicamenteuses Isoniazide Neuroleptiques : halopridol, clozapine Nvirapine Efavirenz Phnytone, acide valproque Cf tableau interactions anti-rtroviraux phnytone Prcautions demploi Surveillance clinique troite, dosage plasmatique, adaptation posologie phnytone Prcautions demploi Surveillance clinique troite, dosage plasmatique, adaptation posologie Contre-indication Addition effets hpatotoxiques Prcautions demploi Surveillance clinique, biologique Rifampicine Addition effets hpatotoxiques Prcautions demploi Surveillance clinique, biologique Arrter INH si hpatite Statines : atorvastatine, simvastatine Thophylline efficacit des statines Association dconseille efficacit thophylline Prcautions demploi Surveillance clinique, thophyllinmie, adaptation posologie Zidovudine Voir tableau interactions antirtroviraux Rifabutine Rifampicine efficacit de lhalopridol et clozapine Prcautions demploi

Praziquantel Pyrazinamide

* Antiarythmique de classe Ia : disopyramide, hydroquinidine, quinidine

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Tableau 4. Antipaludiques : interactions mdicamenteuses Chloroquine Ac. valproque Antifongiques azols Ciclosporine concentration de ciclosporine Prcautions demploi ciclosporinmie Clarithromycine, azithromycine, rythromycine, roxithromycine, josamycine Hypokalimants : - Diurtiques - Ampho B (IV) - Corticodes Inhibiteurs de protases Mdicaments donnant des torsades de pointes* Stiripentol Quinine IV troubles du rythme ventriculaire Association dconseille troubles du rythme ventriculaire Association dconseille Lumfantrine Halofantrine Mfloquine Risque convulsions Contre-indication

troubles du rythme Prcautions demploi Surveillance clinique, biologique, ECG troubles du rythme ventriculaire Association dconseille troubles du rythme ventriculaire Association dconseille Sauf pour mequitazine, mfloquine Contre-indication troubles du rythme ventriculaire Association dconseille convulsions Association dconseille Respect 12 h fin IV quinine et mfloquine

* Mdicaments susceptibles de donner des torsades de pointes : antiarythmiques de classe Ia (quinidine, hydroquinidine, disopyramide) et de classe III (amiodarone, ibutilide, sotalol), bpridil, cisapride, diphmanil, rythromycine IV, spiramycine, moxifloxacine, halofantrine, lumfantrine, mizolastine, mquitazine, pentamidine, mthadone, certains neuroleptiques : phnothiaziniques (chlorpromazine, cyammazine, lvopromazine), benzamides (amisulpride, supiride, sultopride, tiapride), butyrophnone (dropridol, halopridol, zuclopenthixol), autres neuroleptiques (sertindole)

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Tableau 5. Antiparasitaires : interactions mdicamenteuses Pentamidine Didanosine Foscarnet Pyrimthamine Tiabendazole

Voir tableau interactions antirtroviraux Risque hypocalcmie svre Prcautions demploi Surveillance calcmie, supplmentation

Hypokalimants : - Diurtiques - Ampho B (IV) - Corticodes Mdicaments donnant des torsades de pointe* Stavudine Thophylline

Risque troubles du rythme Prcautions demploi Surveillance clinique, biologique, ECG troubles du rythme ventriculaire Association dconseille Voir tableau interactions antirtroviraux Thophyllinmie Prcautions demploi Surveillance clinique et thophyllinmie, adaptation posologie thophylline et si tiabendazole prescrit + 48 h, rpter aprs son arrt

Trimthoprime (seul ou associ)

Anmie mgaloblastique si concentrations fortes doses des 2 substances Prcautions demploi Contrle rgulier NF Associer acide folique (IM)

Zalcitabine Zidovudine

Voir tableau interactions antirtroviraux Voir tableau interactions antirtroviraux

* Mdicaments susceptibles de donner des torsades de pointes : antiarythmiques de classe Ia (quinidine, hydroquinidine, disopyramide) et de classe III (amiodarone, ibutilide, sotalol), bpridil, cisapride, diphmanil, rythromycine IV, spiramycine, moxifloxacine, halofantrine, lumfantrine, mizolastine, mquitazine, pentamidine, mthadone, certains neuroleptiques : phnothiaziniques (chlorpromazine, cyammazine, lvopromazine), benzamides (amisulpride, supiride, sultopride, tiapride), butyrophnone (dropridol, halopridol, zuclopenthixol), autres neuroleptiques (sertindole)

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Tableau 6. Macrolides : interactions mdicamenteuses Azithromycine Alcalodes de lergot de seigle Colchicine Ciclosporine Contre-indication Contre-indication concentration de ciclosporine Prcautions demploi Surveillance clinique, biologique Carbamazpine des concentrations de carbamazpine Prcautions demploi Digoxine de la digoxinmie Prcautions demploi Surveillance clinique et digoxinmie y compris aprs son arrt Disopyramide Immunosuppresseurs Mdicaments donnant des torsades de pointe* sauf Lumfantrine Mizolastine, sertindole Qutiapine Rifabutine troubles du rythme ventriculaire Prcautions demploi Association dconseille Contre-indication Association dconseille des EI de la rifabutine (uvite) Prcautions demploi Ritonavir Sertindole Simvastatine Sulfamides hypoglycmiants EI de la clarithromycine Prcautions demploi Contre-indication Contre-indication lhypoglycmie Prcautions demploi des EI du disopyramide (hypoglycmie, allongement du QT Association dconseille trs importante des taux dimmunosuppresseurs Association dconseille troubles du rythme ventriculaire Prcautions demploi des concentrations de carbamazpine Association dconseille Clarithromycine Eryhtromycine

* Mdicaments susceptibles de donner des torsades de pointes : antiarythmiques de classe Ia (quinidine, hydroquinidine, disopyramide) et de classe III (amiodarone, ibutilide, sotalol), bpridil, cisapride, diphmanil, rythromycine IV,spiramycine, moxifloxacine, halofantrine, lumfantrine, mizolastine, mquitazine, pentamidine, mthadone, certains neuroleptiques : phnothiaziniques (chlorpromazine, cyammazine, lvopromazine), benzamides (amisulpride, supiride, sultopride, tiapride), butyrophnone (dropridol, halopridol, zuclopenthixol), autres neuroleptiques (sertindole)

Site web recommand concernant ce chapitre : Universit Catholique de Louvain. Pharmacologie et pharmacothrapie :
http://www.antiinfectieux.org/antiinfectieux/PLG/PLG-interactions.html

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Chimioprophylaxie anti-infectieuse

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Chimioprophylaxie anti-infectieuse
1. Antibioprophylaxie antituberculeuse ou traitement prventif de la tuberculose infection latente
Dans les pays faible prvalence de tuberculose, lantibioprophylaxie ou traitement de linfection latente (ITL ou tuberculose infection latente) est envisage dans deux circonstances principales : lorsque cette infection est observe chez une personne risque de tuberculose maladie du fait de lge (les enfants de moins de 15 ans) ou dune immunodpression venir ou existante (infection par le VIH) ou bien lorsque linfection est dcouverte lors de lenqute autour dun cas de tuberculose maladie, cest--dire rcente .Dans ces cas le traitement de linfection latente est justifie car le risque de survenue de la tuberculose maladie est plus important. Le diagnostic de linfection latente se fait grce lintra dermo raction (IDR) la tuberculine et plus rcemment par les tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay), tests effectus in vitro sur le sang total du sujet offrant un avantage en terme de spcificit (pas de faux positif li au vaccin BCG) et de standardisation technique par rapport lIDR la tuberculine. Dans les pays forte prvalence de tuberculose et ressources limites, les mmes recommandations ne sont pas applicables. Dans ces pays, la prophylaxie mdicamenteuse ne peut tre recommande aux sujets IDR positive non vaccins par le BCG du fait de la prvalence leve de linfection tuberculeuse (dpassant souvent 50% de la population) pour plusieurs raisons : il y a un risque dadministrer une monothrapie antituberculeuse des personnes souffrant de tuberculose active et le risque de nouvelle infection est lev, ce qui diminue lintrt du traitement prophylactique. La mise en route dun traitement prventif pourrait tre indique dans le cas dun contact reconnu avec un patient tuberculeux chez un sujet risque, en particulier chez le jeune enfant ou une personne infecte par le VIH. Quant aux patients infects par le VIH, la tuberculose reprsente linfection opportuniste la plus frquente et la plus dangereuse. Sa prvention est alors une priorit mais les stratgies sont discutes. LOMS recommande une chimio prophylaxie pour les personnes VIH+ qui ont une IDR positive aprs avoir exclu une tuberculose active, ce qui nest pas toujours facile. Plusieurs tudes dmontrent que la mise en route du traitement antirtroviral rduit le risque de survenue dune tuberculose maladie. Il est donc lgitime de traiter linfection latente chez les sujets infects par le VIH en mme temps quun traitement anti rtroviral est instaur. Les schmas de prophylaxie consistent, soit en une cure disoniazide pendant 12 mois ( la dose de 5 mg/kg/jour ou de 15 mg/kg/jour 2 fois par semaine), soit en lassociation isoniazide/rifampicine pendant 3 mois. Le problme principal des schmas longs est celui du risque de mauvaise observance et dmergence de souches rsistantes lisoniazide. Si ces protocoles de prophylaxie ont montr une efficacit en rduisant lincidence de la tuberculose active chez les patients traits pendant la priode du traitement, cette protection est de dure limite dans le temps et le risque de r-infection tuberculeuse augmente progressivement aprs larrt de la chimioprophylaxie.

2. Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse


Le risque de survenue de bactrimies lors de certains gestes mdico-chirurgicaux est bien identifi. Il peut occasionner une greffe bactrienne ou infectieuse sur une valve cardiaque native ou prothtique. Ces germes sont habituellement sensibles aux antibiotiques. Il est donc thoriquement possible dviter le risque dendocardite en administrant un antibiotique loccasion de la ralisation de gestes mdico-chirurgicaux chez des patients ayant une cardiopathie risque de survenue dune endocardite infectieuse (EI). Les indications reposent sur une double valuation du risque de greffe endocardique : la premire concerne lexistence dune cardiopathie valvulaire pouvant permettre la greffe, la seconde concerne un geste mdical risque. Les cardiopathies haut risque sont au nombre de trois : prothses valvulaires, cardiopathies congnitales cyanognes non opres et antcdent dendocardite infectieuse.

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Chimioprophylaxie anti-infectieuse

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Selon les recommandations rcentes lantibioprophylaxie nest plus recommande que pour les patients porteurs dune cardiopathie haut risque devant subir un geste bucco-dentaire, uniquement pour les gestes ncessitant une manipulation de la gencive ou de la rgion pri-apicale ou une effraction muqueuse (tableau 1).
Tableau 1. Conduite tenir en cas de soins dentaires

Situation Pas dallergie aux btalactamines Allergie aux btalactamines

Produit Amoxicilline Clindamycine

Posologie Dose unique 1 2 heures avant le geste ; per os ou IV 2-3 g chez ladulte 50-75 mg/kg chez lenfant 600 mg chez ladulte 15-20 mg/kg chez lenfant

3. Prophylaxie de linfection mningocoque


La chimioprophylaxie des cas secondaires dinfection mningocoque repose sur la chimioprophylaxie des sujets contacts. Lobjectif de la chimioprophylaxie est dliminer un ventuel portage chez les sujets exposs aux scrtions oro-pharynges du patient, de prvenir la diffusion partir de porteurs sains et dviter dventuels cas secondaires. La chimioprophylaxie doit tre ralise dans les plus brefs dlais, autant que possible dans les 24 48heures suivant le diagnostic dun cas dinfection invasive mningocoque. Lindication concerne les sujets contacts dfinis par la proximit (moins de 1 mtre) avec le cas dans les 8 jours prcdant le dbut des symptmes. La probabilit de transmission augmente avec la dure de contact. En cas de contact bouche bouche, le risque est particulirement lev. La chimioprophylaxie est la rifampicine par voie orale pendant 48 heures : chez ladulte, la posologie est de 600mg, deux fois par jour ; chez lenfant de 1 mois 15 ans : 10 mg/kg 2 fois par jour ; chez le nouveau-n: 5mg/kg 2 fois par jour. En cas de contre indication de la rifampicine on peut prescrire : - ciprofloxacine = 500 mg en dose unique par voie orale chez ladulte ; - ceftriaxone par voie injectable en dose unique de 250 mg chez ladulte et 125 mg chez lenfant et le nourrisson. La chimioprophylaxie est administre en association avec le vaccin antimningococcique dans le cas de srogroupe A, C, Y ou W 135. Lantibioprophylaxie sadresse aux sujets contacts, savoir les sujets exposs aux scrtions pharynges du cas : entourage familial direct ou personnes ayant dormi dans la mme pice que le malade dans les dix jours prcdant lhospitalisation, enfants et personnels de crches, dortoirs de collectivits denfants, camarades de jeux, dtude ou de rfectoire, voisins de classe dans les coles primaires, collges et lyces. La prophylaxie sera tendue lensemble de la classe en cas dapparition dun deuxime cas seulement. Elle concerne galement le personnel soignant soumis la contamination oro-pharynge (intubation trachale par exemple). Elle ne doit pas tre administre aux autres personnes de lquipe hospitalire, ni aux personnels de laboratoire, ni aux ambulanciers. Elle doit tre ralise dans les plus brefs dlais et au plus tard dans les 10jours aprs le dernier contact avec le cas.

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4. Streptocoque A
On distingue la chimioprophylaxie du RAA et la prophylaxie des sujets contact dun cas dinfection invasive streptocoque A afin dviter le risque de survenue dun autre cas de forme grave dinfection streptocoque A.

4.1. Prvention des rcidives de rhumatisme articulaire aigu (RAA)


La meilleure prvention du rhumatisme articulaire aigu (RAA) est le traitement des angines streptococciques par un antibiotique : pnicilline A ou V ou rythromycine. Chez les sujets ayant fait un rhumatisme articulaire aigu, une prophylaxie simpose pour diminuer le risque de nouvelles infections streptococciques et de rcidive du RAA . La benzathine pnicilline IM la dose de 1,2 M (toutes les 3 semaines) est le rgime qui est le plus efficace, permettant de plus dassurer un meilleur suivi et une meilleure adhrence au traitement, lalternative tant la prise quotidienne de pnicilline V la dose de 250 000 units deux fois par jour. En cas dallergie aux pnicillines, lalternative est un macrolide. La dure de cette prophylaxie est trs discute. Elle doit tre poursuivie jusqu lge de 25 ans. Ultrieurement, larrt est envisager selon la date de la dernire pousse et le risque de contact avec le streptocoque (contact avec les jeunes enfants en collectivit). Dans ces situations, toute infection suppose streptococcique devra tre traite le plus rapidement possible. Chez les patients de moins de 25 ans ayant une atteinte cardiaque rhumatismale pour qui la prophylaxie ne peut tre arrte, il ne faut pas oublier de prvenir les risques dendocardite en associant une antibioprophylaxie autre que par une pnicilline dans les situations dexposition au risque (soins dentaires, etc.) (voir Prvention antibiotique des endocardites bactriennes).

4.2. Chimioprophylaxie autour dun cas dinfection invasive streptocoque A


Dans les cas o un ou plusieurs cas dinfection invasive streptocoque du groupe A sont survenus dans une collectivit ou lhpital on peut se poser la question de la prophylaxie des sujets contacts. Il sagit de prescrire un traitement antibiotique vise dradication du portage du streptocoque A dans la gorge des personnes exposes. Les recommandations de lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSAPS) proposent soit la prescription dune cphalosporine de 2e ou 3e gnration par voie orale pendant 8 jours (cefotiam-hexetil, cefpodoxime-proxetil ou cefuroxime axtil) pendant 8 10 jours. En cas de contre-indication aux cphalosporines on peut proposer lazithromycine per os la dose de 500 mg chez ladulte ou de 20 mg/kg en une prise chez lenfant ou de clindamycine la dose de 20 mg / kg chez lenfant ou ladulte pendant 10 jours. En cas de suspicion ou de preuve de souche rsistante aux macrolides il faut proposer lassociation pnicilline (10 j) associe la rifampicine (les 4 derniers jours).

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5. Rcapitulatif des principales indications mdicales dantibioprophylaxie (tableau 2)


Tableau 2. Rcapitulatif des principales indications mdicales dantibioprophylaxie

Agent ou pathologie Mningocoque

Indications Sujets contacts dans les 10 jours prcdant lhospitalisation = domicile, voisins de classe, soignants avec contact troit avant antibiotique

Schmas et molcules Rifampicine : 10 mg/kg x 2/j, 2 jours) Alternative : ciprofloxacine 500 mg x 1 (adulte) + vaccination si srogroupe A ou C ou W135 INH seule (9 mois) ou Rifampicine + INH (3mois) INH seule (9 mois) ou Rifampicine + INH (3mois) Ciproflox. 10 jours Ciproflox. 30 jours Amoxicilline 2 3 g PO ou IV Benzyl Pnicilline IM toutes les 3 semaines C2G orale 8 jours Macrolide si allergie amoxicilline macrolide si allergie Non recommand Macrolide 5 10 jours

Niveaux de preuves Recommandation franaise DGS (1), 2011

Tuberculose

Post exposition si immunodprim ou nourrisson/nouveau-n et sujets VIH positifs Infection latente (VIH +) Post exp. cutane ou digestive Post exp. respiratoire Cardiopathies risque avant ungeste bucco dentaire Antcdent de RAA avant 25 ans Contact avec un cas dinfection invasive streptocoque A Contact proche avec un cas Contact avec une source environnementale ou humaine Sujets exposs un cas ; milieu familial ou collectivits denfants, ou maternit Traitement du portage au moment de laccouchement en prvention de linfection du nouveau-n Prvention des infections invasives pneumocoque chez lessplnectomiss

OMS, CDC

Tuberculose Charbon Endocardite RAA Infection streptocoque A Diphtrie Lgionellose Coqueluche

OMS, CDC SPILF (2) 2011 ESC (3) 2009

HCSP (4) HCSP HCSP HCSP

Strepto B

Pnicilline G ou amoxicilline Pnicilline V ou amoxicilline + vaccination

CDC

Pneumocoque

(1) Direction Gnrale de la Sant (DGS) (2) Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise (SPILF) (3) European Society of Cardiology (ESC) (4) Haut Conseil de la Sant Publique (HCSP)

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6. Antibioprophylaxie en chirurgie et mdecine interventionnelle : principes gnraux


Points essentiels lists ci-dessous : 1. Les recommandations ne couvrent pas et ne peuvent pas couvrir lensemble des situations cliniques. De nombreux actes nont pas fait lobjet dune valuation scientifique. 2. En labsence de recommandations pour un sujet spcifique, les praticiens peuvent, ou non, choisir de prescrire une ABP en se rapprochant au plus prs de pathologies ou techniques similaires. 3. Lantibioprophylaxie (ABP) est une prescription dantibiotique qui sapplique certaines chirurgies propres ou propres-contamines. 4. LABP diminue denviron 50 % le risque dinfection du site opratoire. 5. La cible bactrienne doit tre identifie et dpend du type de chirurgie, de la flore endogne du patient et de lcologie de lunit dhospitalisation. 6. Lindication de lABP est pose lors de la consultation pr-interventionnelle et trace dans le dossier. 7. Ladministration doit prcder le dbut de lintervention denviron 30 minutes. La squence dinjection des produits dinduction doit tre spare de 5 10 minutes de celle de lABP. 8. Lapplication de la check-list fait vrifier ladministration de lABP. 9. Chaque quipe doit dcider du mdecin responsable de la prescription de lABP. Celui-ci peut-tre le mdecin anesthsiste-ranimateur, le chirurgien, le gastroentrologue, limageur 10. La dose initiale est le double de la dose usuelle. Chez lobse (index de masse corporelle > 35 kg/m2), mme en dehors de la chirurgie bariatrique, la dose de btalactamines est encore double (dose habituelle de la prophylaxie x 2). 11. La dure de la prescription doit tre la plus courte possible. Linjection dune dose unique est recommande et la prescription au-del de 48 heures est interdite. 12. Les protocoles dABP doivent tre crits, cosigns par les anesthsistes-ranimateurs et les oprateurs valids par le Clin et selon lorganisation interne par la Commission des mdicaments et des dispositifs mdicaux striles ou par la commission des agents anti-infectieux. 13. Les protocoles doivent tre disponibles et ventuellement affichs en salles de consultation pr-anesthsique, en salles dintervention et en units de soin. 14. Les patients prsentant un risque particulier peuvent bnficier dune ABP la carte qui doit viter autant que faire se peut les molcules trs large spectre antibactrien. 15. Les drogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles et tre argumentes. 16. Dans toute la mesure du possible certaines molcules doivent voir leur prescription limite dans le cadre des protocoles dABP vu leur utilisation frquente pour un traitement curatif. Il sagit par exemple de la vancomycine (parfois propose chez le sujet allergique) ou de lassociation amino-pnicilline/inhibiteur de btalactamases (dont le niveau de rsistance crot avec la frquence dutilisation).

Site web recommand concernant ce chapitre : Les tableaux dindication de lantibioprophylaxie selon le type de chirurgie sont accessibles sur le site
sfar.com/conference de consensus/Antibioprophylaxie en chirurgie et mdecine interventionnelle (patients adultes) (CC 2010)

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Vaccinations. Programme largi des vaccinations (PEV). Sroprvention, srothrapie.

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Vaccinations. Programme largi des vaccinations (PEV). Sroprvention, srothrapie.


1. Vaccinations
Vacciner consiste administrer un individu une prparation antignique spcifique dun agent infectieux dans le but de provoquer une rponse immunitaire susceptible de le protger contre les alas de la maladie naturelle : dcs (ttanos ou rougeole) ou invalidits dfinitives (poliomylite). Vis--vis de certaines infections graves, souvent sans possibilits de recours thrapeutiques ou prventifs comme les infections virales, les vaccinations sont particulirement efficaces. Vis--vis des maladies pidmiques (rougeole), leur efficience repose sur limmunit de groupe tout autant que sur limmunit individuelle. Certaines maladies ont pu tre limines dune rgion (poliomylite aux Amriques) ou mme radiques, cest--dire rayes de la carte du monde (variole). La rduction du fardeau des maladies vitables par la vaccination, leur limination voir lradication de certaines dentre elles font partie des Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement (voir le lien web OMD 4 en fin de chapitre). Ce sont les risques que reprsentent certaines infections vis--vis des individus ou plus encore de la collectivit qui sont les enjeux essentiels des vaccinations. En situation pidmique, le recours la vaccination simpose souvent comme une vidence, mme aprs exposition, mais il vaut mieux recourir la vaccination de manire systmatique, en prvention. Cest lapplication large dune vritable politique vaccinale qui permet dobtenir les meilleurs rsultats condition de disposer de vaccins efficaces, bien tolrs et que la vaccination puisse tre assure sans difficult et sans discontinuit.

1.1. Les vaccins


On distingue les vaccins vivants attnus des vaccins inactivs (tableau 1) : - Les vaccins vivants attnus induisent une immunit proche de celle induite par la maladie naturelle au risque de ractions inflammatoires transitoires contemporain de la phase de rplication du virus vaccinal (rougeole), dinfections limites (BCGites) ou de rversion de la souche virale (vaccin polio attnu). Pour maintenir lefficacit de ces vaccins, il est indispensable dassurer la chane du froid et la protection vis--vis des agressions physiques et thermiques (particulirement importante dans les pays tropicaux) jusquau moment de leur inoculation. - Les vaccins attnus ou inertes induisent une immunit mieux dirige mais galement plus limite imposant souvent plusieurs injections et des rappels. Par dfinition, ils nentranent pas de phnomnes de type infectieux ; leur scurit est meilleure. Les vaccins produits sont de plus en plus nombreux, de plus en plus spcifiques. Leur efficacit peut tre majore (vaccins conjugus) pour permettre une application des ges o limmunit est moins dveloppe (nourrissons). Lamlioration de leur tolrance et de leur innocuit est une grande proccupation : vaccins sous-units et recombinants remplaant des vaccins corps entier , recours des souches mieux attnues pour les vaccins vivants.

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Vaccinations. Programme largi des vaccinations (PEV). Sroprvention, srothrapie.

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Tableau 1. Classification des principaux vaccins

Vaccins bactriens Vaccins vivants attnus BCG


(1)

Vaccins viraux Polio oral (1,2) Rougeole (1,2) Rubole Oreillons Varicelle Fivre jaune (1,2) Polio injectable Hpatite A Rage Encphalite japonaise (2)

Vaccins inactivs

Vaccins entiers

Coqueluche corps entier (1)

Anatoxines Vaccins fractionns et/ou sous-units Vaccins polysaccharidiques simples Vaccins polysaccharidiques conjugus

Diphtrie (1) Ttanos (1) Coqueluche Acellulaire Mningo A+C (2) Mningo ACYW135 Pneumo 23 Typhode Vi Hmophilus influenzaeb Pneumocoque 13v Mningo C Mningo A (2) MningoACYW135 Grippe Hpatite B (1) Papillomavirus

(1) Vaccins du Programme Elargi de Vaccinations (PEV) (2) Vaccins utilisables en campagne de masse et/ou pour enrayer une pidmie

Les rgles dutilisation, les indications et contre-indications de chacun de ces vaccins doivent tre respectes. Dune manire gnrale ces vaccins sont de mieux en mieux tolrs ; les inquitudes qui ont pu tre souleves vis--vis du vaccin contre lhpatite B (en France) ou contre la rougeole (dans les pays anglosaxons) ont t dmenties par de nombreuses tudes scientifiques menes pour les vrifier. Le vaccin polio attnu na aucune raison de transmettre linfection VIH ni de menacer la fertilit des femmes...

1.2. Intrt des vaccinations en sant publique


Les maladies infectieuses reprsentent encore une proportion non ngligeable des causes de morbidit et de mortalit dans le monde. Avec les diarrhes et les infections respiratoires aigus, les maladies vitables par la vaccination sont les causes majeures de la mortalit infanto-juvnile dans les pays en dveloppement. (voir les chapitres Prise en charge intgre des maladies de lenfance (PCIME) et Priorits en infectiologie tropicale ). Le risque est particulirement lev pour les populations dmunies mais on ne peut exclure des pidmies qui affectent de manire dramatique les pays les plus dvelopps. Vis--vis de certaines infections et tout particulirement vis--vis de certaines maladies pidmiques qui sont parfois de vritables flaux (poliomylite, rougeole, fivre jaune), la vaccination peut tre le moyen de lutte le plus efficace quand ce nest pas le seul disponible. La vaccination a dmontr galement son efficacit dans la prvention de certains flaux endmiques comme lhpatite B, principale responsable du cancer hpato-cellulaire, particulirement frquent en Asie du Sud-Est et en Afrique inter-tropicale.

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Vaccinations. Programme largi des vaccinations (PEV). Sroprvention, srothrapie.

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Toutes les dispositions doivent tre prises pour vacciner en temps opportun et pour assurer une couverture vaccinale (proportion de la population correctement immunise) efficace (figure 1).
Figure 1. Couverture vaccinale par 3DTP des enfants du monde en 2010 (UNICEF)

Le calendrier vaccinal (programme des vaccinations pratiquer tous les individus en fonction de leur ge) est tabli par lEtat. Des diffrences existent donc entre les calendriers vaccinaux des pays. Il est parfois spcifique une rgion plus troite (province). Il comporte les vaccinations correspondant aux enjeux de sant publique de la rgion : ainsi de nombreux pays dAfrique pratiquent systmatiquement la vaccination contre la fivre jaune. Il apparat de manire constante la ncessit de vacciner le plus tt possible tous les nourrissons contre le ttanos, la diphtrie, la poliomylite. La vaccination contre la tuberculose, lhpatite B est souvent pratique ds la naissance dans les rgions o la prvalence de ces infections est leve. La prinatalit apparat ainsi comme une priode particulirement opportune pour mener bien cette action de prvention. Le calendrier vaccinal de chaque pays tient compte de ces besoins de sant publique mais dpend galement des possibilits logistiques : achat des vaccins, mise disposition, gestion des stocks, matriel et personnel pour les administrer Certains pays reoivent lappui de lOMS ou de lUNICEF ou encore de fondations (GAVI) pour assurer la logistique ncessaire la pratique des vaccinations de routine (voir les liens web en fin de chapitre). La vaccination de routine est effectue en stratgie fixe dans des centres de sant, en stratgie avance par des quipes itinrantes pour desservir des populations loignes dpourvues dinfrastructure sanitaire. Elle est intgre aux autres activits et programmes de sant et comporte les revaccinations chez les enfants et les adultes (DTP) ainsi que la vaccination de groupes risque comme celui des patients porteurs dhmoglobinopathies. Des campagnes de masse peuvent tre organises pour enrayer une pidmie ou une menace dpidmie (fivre jaune, mningococcies, rougeole) ou encore pour participer des efforts dlimination ou dradication de certaines infections pidmiques (poliomylite, rougeole...). Ainsi, le vaccin contre la mningite conjugu monovalent A rcemment introduit avec succs en 2010 au Burkina Faso, au Mali et au Niger va tre utilis largement dans les districts les plus touchs de la ceinture mningitique chez les personnes de 1 29 ans dans le Projet Vaccins Mningite avec laide de lUNICEF et de la fondation GAVI.

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1.3. Programme largi de vaccinations (PEV)


Lanc par lOMS en 1974 la suite du succs du programme dradication de la variole (dont lradication a t officiellement confirme en 1980), le PEV a comme objectif de vacciner tous le enfants du monde contre 6 maladies prioritaires : ttanos, diphtrie, coqueluche, rougeole, poliomylite et tuberculose. En complment de cet objectif principal, un programme de prvention du ttanos nonatal en vaccinant les femmes enceintes et les femmes en ge de procrer a t mis en place. Par la suite, les vaccinations contre la fivre jaune et contre lhpatite B ont t ajoutes dans les pays affects par ces endmies. En 1988 a t lanc le programme dradication mondiale de la poliomylite. Les deux cibles du PEV sont avant tout : - les nourrissons qui doivent recevoir au cours de leur premire anne les 6 vaccinations de base ainsi que les vaccinations contre lhpatite B et, en zone dendmie, contre la fivre jaune (tableau 2) ; - les femmes enceintes ou les femmes en ge de procrer qui sont vaccines contre le ttanos dans le but de prvenir le ttanos du nouveau-n (tableau 3). La stratgie dradication de la poliomylite comporte, outre la vaccination de routine, des Journes Nationales de Vaccination, raison de 2 sessions annuelles o lon distribue le vaccin polio oral raison de 2 passages annuels 1 ou 2 mois dintervalle. Cette stratgie a permis dliminer la poliomylite des Amriques depuis 2000 et de plusieurs continents avant 2010. Elle a t contrarie pour des raisons religieuses et politiques dans certains pays (Nigeria), ce qui a entran la persistance et mme la recrudescence rcente de cette maladie en Afrique et en Inde. Grce laide internationale, les PEV largis comportent non seulement des vaccins propres lpidmiologie locale (fivre jaune, mningite ou encphalite japonaise) mais aussi contre les infections cosmopolites de lenfant (H. influenzae, pneumocoques et dans un proche avenir papillomavirus et rotavirus).
Tableau 2. Calendrier de vaccination des enfants de moins dun an

ge

Vaccins

Vaccin hpatite B(2) Plan A Plan B

Naissance 6 semaines 10 semaines 14 semaines 9 mois

BCG, VPO DTC, VPO DTC, VPO DTC, VPO Rougeole, Fivre jaune(1)

HB HB HB HB HB HB

VPO : vaccin antipoliomylitique oral DTC : vaccin associ contre la diphtrie, le ttanos et la coqueluche HB : vaccin contre lhpatite B (1) Dans les pays o la fivre jaune prsente un risque (2) Le plan A est recommand dans les pays o la transmission prinatale du virus de lhpatite B est frquente (Asie du Sud-Est). Le plan B peut tre utilis dans les pays o la transmission prinatale est moins frquente (Afrique sub-saharienne)

Tableau 3. Calendrier de vaccination des femmes enceintes ou en ge de procrer

Dose AT 1* AT 2 AT 3 AT 4 AT 5
* AT : anatoxine ttanique

Intervalle minimal 4 semaines 6 mois 1 an 1 an 145

Protection 0 60-80 % 95 % 99 % 99 %

Dure de la protection 0 3 ans 5 ans 10 ans Toute la vie fconde

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1.4. Aspects logistiques du PEV


Dvelopp dans des pays plutt dmunis de ressources et dinfrastructures, le PEV na pu tre entrepris et ne peut tre men bien que grce la mise en place : - dune aide internationale pour lapprovisionnement en vaccins et en matriel dinjection (apporte par lUNICEF ou dautres organisations) ; - dune chane du froid rigoureuse, imprative pour la conservation des vaccins vivants (polio oral, rougeole, fivre jaune), depuis la rception des vaccins dans les pays jusqu la distribution de ces vaccins dans les villages les plus reculs souvent dpourvus dlectricit (tableaux 4 et 5). La scurit des injections vaccinales doit tre assure par lusage de matriel dinjection strile pour viter dventuelles infections bactriennes et usage unique ou, dfaut, par une strilisation correcte de ce matriel de manire viter la transmission de certains virus : VIH, hpatite B, hpatite C (voir le lien web Vaccination pratique OMS en fin de chapitre).
Tableau 4. Dure et modalit de stockage des vaccins

Niveau Dure maximum de stockage Rougeole Polio oral DTC DTCP Ttanos BCG

Magasin central jusqu' 8 mois

Magasin rgional jusqu 3 mois

Centre de sant jusqu 1 mois

Transport jusqu 1 semaine

moins 15 C moins 25 C 0 C plus 8 C 0 C plus 8 C

Tableau 5. Temprature de conservation des vaccins

Vaccin Ttanos Diphtrie Coqueluche

Conservation Rfrigrateur + 4 C Rfrigrateur + 4 C Rfrigrateur + 4 C

Rsistance +++++ +++++ ++++

Remarque Ne pas congeler: inactivation Formation de particules floconneuses et de dpt en cas de conglation

Polio inactiv BCG Rougeole Polio attnu Amaril

Rfrigrateur + 4 C Rfrigrateur + 4 C Conglateur - 20 C Conglateur - 20 C Conglateur - 20 C

+++ ++ + + + Vaccin thermostable: rfrigrateur

1.5. Politique vaccinale


Chaque Etat prcise le calendrier vaccinal quil souhaite adopter et ses modalits dapplication. La pratique des vaccinations du PEV est confie aux quipes agres. Les professionnels de sant ne doivent pas prendre dinitiative personnelle intempestive quant aux vaccinations rgies par les recommandations nationales. Pour assurer lapplication de la politique vaccinale, les efforts doivent tre bien rpartis et durables de manire assurer une couverture vaccinale homogne. 146
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Quand elle savre insuffisante, des campagnes de rattrapage doivent tre effectues. Pour obtenir ladhsion de la population, un effort permanent de sensibilisation de la population et dducation pour la sant doit tre fait (Information-ducation-Communication). Lefficacit protectrice de ce programme de vaccination est value par la surveillance pidmiologique des 3 maladies du PEV considres comme prioritaires : poliomylite, rougeole et ttanos nonatal. La poliomylite a disparu de la majorit des pays mais son radication na pu tre obtenue du fait dobstacles religieux et politiques aboutissant de nouveaux signalements dans diffrents pays dAsie et dAfrique de lOuest. La rougeole a recul mme si une rsurgence rcente atteignant galement lEurope incite au renforcement du calendrier vaccinal. Le ttanos nonatal est en constante rgression. Sur les 5 millions de dcs annuels que provoqueraient aujourdhui, en labsence de vaccination, les maladies cibles du PEV, les 2/3 seraient vites par la vaccination. La couverture vaccinale value rgulirement reste encore insuffisante dans de nombreux pays. lchelle mondiale, la couverture vaccinale des jeunes enfants stagne autour de 80 % pour lensemble du PEV (figure 1). La couverture vaccinale antittanique des femmes enceintes ou en ge de procrer est trs variable suivant les pays, ne dpassant pas 25 % dans certaines rgions dAfrique. La vaccination participe lamlioration de linfrastructure des soins de sant primaire dans les pays en dveloppement, contribuant notamment la diminution de la morbidit infanto-juvnile. Elle joue indirectement un rle dans la croissance conomique, grce aux baisses de morbidit et de mortalit : laugmentation de lesprance de vie en bonne sant est un facteur de maintien des individus en activit et damlioration du niveau de vie des individus et de la collectivit. Le retour annuel sur investissement de cette intervention a t estim entre 12 et 18 %. Dans son programme stratgique pour 2015, lOMS sest fix les objectifs suivants : - faire comprendre limportance de la vaccination ; - lui donner une place essentielle dans les systmes de sant ; - garantir tous les individus laccs aux vaccinations prvues par le calendrier national ; - assurer une meilleure couverture vaccinale vis--vis dun plus grand nombre de maladies ; - adapter les vaccinations lvolution des pathologies malgr les alas dmographiques, sociaux et conomiques ; - utiliser les vaccins de la meilleure faon possible pour amliorer la sant et la scurit dans le monde ; - faire appel la solidarit de la communaut internationale pour garantir tous un accs aux vaccins indispensables.

1.6. Vaccination des voyageurs


Les vaccinations du voyageur se rendant en zone tropicale (tableau 6) sont indiques en fonction du risque dexposition aux maladies vitables par la vaccination (zone dendmie, priode dpidmie, dure et type de voyage), du terrain (contre-indications des vaccins vivants chez les nourrissons ; les femmes enceintes et les immunodprims) et des dlais avant le dpart (voir le lien web de lOMS Voyages internationaux et sant OMS en fin de chapitre et les chapitres Rage , Fivres typhodes , Hpatites virales , Cholra , Viroses respiratoires et Tuberculose ). Les vaccinations du voyageur se font par voie IM sauf pour le cholra (vaccin oral) et la tuberculose (BCG intradermique). Les vaccinations contre la fivre jaune (FJ) et les mningites mningocoques ACYW135 (plerinage la Mecque) se font dans un Centre de Vaccination Internationale (CVI) agr avec la dlivrance dun carnet international: carnet jaune OMS (voir les chapitres Arboviroses et Mningites infectieuses ). La vaccination des personnes ges contre la FJ est rserver aux voyages en zone de risque rel de FJ. Les vaccins peuvent tre combins (plusieurs sites dinjection) ou associs dans la mme seringue (hpatiteA + typhode, HVA + HVB, DTP, DTPCa).

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Tableau 6. Vaccins du voyageur

Vaccin Fivre jaune

Schma initial J0

Dure de protection De J10 10 ans aprs primo-vaccination


Protection immdiate si revaccination

Principales indications Zones dendmies de FJ


Contre-indications : immunodpression grossesse, enfants < 6 mois, allergie luf

Hpatite B

J0 M1 M6
Raccourcis : J0-M1-M2-M12 (enfant/adulte) Ou J0-J7-J21-M12 (adulte)

vie

Longs sjours en zone de forte prvalence du VHB Sujet risque dexposition (sang/sexe) Exposition au pril fcal Exposition au pril fcal
Le vaccin ne protge pas contre les paratyphodes

Hpatite A Typhode

J0 6 M12 1 injection

vie aprs 2 injections 3 ans

Mningite AC A C Y W 135 DTP ou DTPCa Encphalite japonaise Rage Cholra per os

1 injection

3 ans
Revaccination si indication

Sjour dans la ceinture de la mningite en priode pidmique Plerinage la Mecque Vaccination universelle Sjour rural prolong en zone dendmie Jeunes enfants, forte exposition prolonge Personnels dONG en contact potentiel avec des cholriques Sjour en zone dpidmie
Efficace seulement contre V. cholerae O1

1 injection J0 J28
pour le vaccin cellulaire inactiv

10 ans
Rappel tous les 10 ans

Inconnu

J0 J7 J21 > 6 ans : J0 J7 2-6 ans : J0-J7-J14

2 5 ans
Rappel 1 et 5 ans

Environ 6 mois 2 ans


Rappel > 6 ans : 1 dose dans les 2 ans Rappel 2-6 ans : 1 dose dans les 6 mois

Grippe
(vaccin hmisphre Sud ou Nord et Sud)

1 injection

1 an

Groupes risque de grippe svre Accompagnants de personnes risque Long sjour de personne non vaccine en zone de forte prvalence de tuberculose

BCG intra dermique

1 injection

vie
mais diminution de laprotection avec lge

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2. Srothrapie, sroprvention
2.1. Srums et immunoglobulines
La srothrapie anti-infectieuse consiste utiliser le srum dun individu (homme ou animal) immunis contre une infection pour traiter un sujet infect par cette mme infection. Les immunoglobulines en sont les protines effectives : le titre des immunoglobulines spcifiques peut tre dos permettant den estimer lefficacit. Les srums et immunoglobulines anti-infectieux sont diffrencier des srums et des fractions immunologiques antivenimeux prpars spcifiquement pour le traitement de sujets qui ont t mordus par les serpents dangereux propres chaque rgion (voir le chapitre Envenimations ). La sroprvention consiste utiliser ces produits pour protger des sujets non immuns simplement exposs une infection particulirement menaante, en prenant de vitesse lincubation de la maladie. Lefficacit protectrice est fonction de la quantit dimmunoglobulines spcifiques prsentes dans le srum et de sa prcocit dadministration. De longue date certains tablissements notamment les Instituts Pasteur se sont spcialiss dans la prparation (conjointement celle des vaccins) de srums dorigine animale notamment chez des chevaux (srums quins). Malgr les progrs dans leur purification, on prfre les remplacer par des immunoglobulines humaines obtenues dans des centres de transfusion sanguine et des prparations des produits du sang, mieux tolres, efficaces plus longtemps mais plus onreuses. Srums et immunoglobulines sont susceptibles dtre dnaturs par les agents physiques et doivent tre gards au rfrigrateur.

2.2. Applications
La srothrapie, ralise par voie IM est dusage de plus en plus rduit. Des indications persistent encore dans le traitement de la diphtrie, du ttanos (voir chapitres correspondants). Le srum de convalescents de maladies graves dorigine inconnue (fivre hmorragiques, SRAS) a pu tre utilis avec le mme objectif. La sroprvention du ttanos chez un bless se fait par ladministration IM de srum quin ou dimmunoglobulines quines raison de 1500 UI ou dimmunoglobulines humaines antittaniques raison de 250UI (x 2 chez les sujets atteints de blessures haut risque ttanigne qui nont jamais t vaccins). Cette immunoprvention doit tre prcde de linoculation du vaccin antittanique, en un autre point du corps, distance du site dinjection du srum ou des immunoglobulines. Pour la prvention du ttanos nonatal chez les nouveaux-ns de mre non vaccine la dose est de 750 UI. La sroprvention de la rage lors de blessures haut risque (visage) provoques par un animal enrag, suspect ou disparu se fait par ladministration la plus prcoce possible dimmunoglobulines antirabiques (20UI/kg pour les immunoglobulines humaines). Les immunoglobulines humaines sont galement indiques chez des sujets non immuniss exposs des infections graves pour eux pour des raisons circonstancielles : - prvention de la rougeole par immunoglobulines polyvalentes (IV ou IM) pour la protection des enfants (avant lge de 6 mois), des femmes enceintes et des immunodprims ; - prvention de lhpatite B par immunoglobulines spcifiques (conjointement la vaccination) chez les nouveaux-ns de mre porteuses dantigne HBs. - prvention de la varicelle par immunoglobulines spcifiques pour les immunodprims ; - prvention de lhpatite A par la vaccination qui, mme aprs exposition, semble apporter une rduction du risque suffisante.

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Vaccinations. Programme largi des vaccinations (PEV). Sroprvention, srothrapie.

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Sites web recommands concernant ce chapitre : Vaccins et vaccination. Rapport 0MS 2010 :
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789242563863_fre.pdf

La vaccination dans le monde ; vision et stratgie (GIVS) 2006-2015. UNICEF/OMS :


http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/GIVS_fre.pdf

Site de lAlliance mondiale pour les vaccins et limmunisation (GAVI Alliance) :


http://fr.gavialliance.org/

The International Finance Facility for Immunisation (IFFIm) :


http://www.iffim.org/about/

Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement . OMD 4 rduire la mortalit de lenfant :


http://www.who.int/topics/millennium_development_goals/child_mortality/fr/index.html

Vaccination pratique OMS :


http://www.who.int/immunization_delivery/systems_policy/IIP_fr/en/

Voyages internationaux et sant OMS. Maladies vitables par la vaccination et vaccins :


http://www.who.int/ith/chapters/ithchapter6FR.pdf

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Syndromes

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Fivre aigu. Examen clinique en infectiologie tropicale

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Fivre aigu. Examen clinique en infectiologie tropicale


La fivre est le matre-symptme de la pathologie infectieuse. Elle peut cependant tre absente dans certaines infections notamment toxiniques (ttanos) ou localises et chroniques (ostite) ou encore la phase initiale dun choc septique. loppos, elle peut tre prsente dans diverses pathologies non infectieuses (noplasies, vascularites, maladies thrombo-emboliques). Les fivres aigus sont, par opposition aux fivres prolonges, dune dure infrieure 3 semaines. Dans limmense majorit des cas o la dure nexcde pas 5 jours, la fivre est dorigine infectieuse.

1. Vrifier la ralit de la fivre


La temprature normale est infrieure 37,5 C au rveil et 37,8 C au coucher. Les risques dulcration thermomtrique lors de la prise de la temprature rectale sont vits par la prise de temprature axillaire, sub-linguale, tympanique ou frontale : il faut alors ajouter 0,5 C aux chiffres lus sur le thermomtre. La temprature doit tre prise le matin au rveil ou aprs 20 minutes de repos, si possible dans une pice relativement frache, chez un sujet dvtu. Elle peut slever, le plus souvent en dessous de 38,5 C, dans certaines situations : enfant trop couvert, temprature extrieure excessive, dshydratation, effort physique intense et/ou prolong. Il sagit alors dune hyperthermie lie un trouble de la thermorgulation. La temprature revient la normale spontanment en supprimant le(s) facteur(s) responsable(s) de lhyperthermie. Il est de bonne rgle de vrifier soi-mme la temprature pour ne pas se laisser abuser par des fivres factices (pathomimie).

2. Rechercher des lments imposant une prise en charge urgente (tableaux 1 et 2)


Tableau 1. Signes cliniques imposant une prise en charge urgente

Signes de gravit Frq. respiratoire > 30/min Frq. cardiaque > 120/min TA systolique < 80 mmHg Marbrures cutanes, extrmits froides, oligurie Purpura

Diagnostics redouter Choc septique

Hospitalisation pour Remplissage, oxygnothrapie, antibiothrapie probabiliste (voir le chapitre Choc infectieux ) Rhydratation (voir le chapitre Diarrhes infectieuses) Hmocultures, isolement, antibiothrapie (voir chapitres Fivres hmorragiques virales et Mningites ) Frottis sanguin, selon les cas: PL, scanner crbral (voir les chapitres Paludisme et Mningo-encphalites ) Avis chirurgical (voir le chapitre Douleurs abdominales fbriles)

Dshydratation aigu Mningococcmie Fivre hmorragique Neuropaludisme Mningo-encphalite Appendicite, pritonite

Troubles neurologiques

Douleurs abdominales

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Tableau 1. Signes cliniques imposant une prise en charge urgente

Signes de gravit dme douloureux dun membre ou du cou Valvulopathie, souffle cardiaque

Diagnostics redouter Dermo-hypodermite (fasciite) ncrosante Endocardite (sub)aigu

Hospitalisation pour Avis chirurgical pour incision de dcharge excision (voir le chapitre Infections bactriennes de la peau et des tissus mous) Hmocultures, chocardiographie, antibiothrapie (voir le chapitre Endocardites infectieuses )

Tableau 2. Terrains imposant une prise en charge urgente

Terrain risque Nouveau-n < 28 jours (voir le chapitre Infections nonatales)

Diagnostics redouter Streptocoque B Listeria monocytogenes Escherichia coli Paludisme Paludisme Listeria monocytogenes Escherichia coli Pneumocoque Paludisme

Mesures durgence Hospitalisation pour : hmocultures, ponction lombaire Antibiothrapie probabiliste Frottis sanguin Frottis sanguin Hmocultures si possible Antibiothrapie probabiliste Hmocultures si possible, puis pnicilline G ou A Frottis sanguin/goutte paisse

Femme enceinte (voir le chapitre Infections et grossesse ) Asplnie

3. Orientation par linterrogatoire


Linterrogatoire dun patient fbrile est essentiel mais souvent difficile pour des raisons linguistiques et culturelles, afin de guider le diagnostic tiologique.

3.1. Le terrain : lhte et son environnement


Vaccinations (BCG, DTCP, mningites, hpatites, fivre jaune) ; antcdent de maladie immunisante : rougeole ; dficit immunitaire (tableau 3) : agranulocytose, hypogammaglobulinmie, drpanocytose et autres asplnies, SIDA et autres formes de dficit de limmunit cellulaire, thylisme, cirrhose, diabte ; chimioprophylaxie (rythme, dose, dure) ; prise de mdicaments anti-infectieux (exemple : antibiotique), de mdicaments aplasiants (sulfamides, chloramphnicol, noramidopyrine) ou immunosuppresseurs (corticodes) ; risques lis des injections, transfusions (date, nature, matriel), des explorations invasives ; risques lis des relations sexuelles non protges ; types dalimentation (provenance, mode de conservation), dhabitation (locaux insalubres ou loppos climatiss) ; contage : notion de cas dans lentourage ; profession risque (leveur, vtrinaire, boucher, goutier) ; contact avec des animaux domestiques ou sauvages (rats, gibier, chauve-souris dans des grottes) ; sjours ltranger (dates, dure mme brve) ; notion dpidmie (exemple : mningite, cholra, typhus).

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Fivre aigu. Examen clinique en infectiologie tropicale

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3.2. Syndrome fbrile (tableau 4)


Fivre : prciser au minimum la temprature maximale et la date dapparition ; au mieux, la courbe thermique et les facteurs ayant pu modifier la courbe thermique : antibiotiques, anti-inflammatoires ; signes daccompagnement : frissons, sueurs, cphales, arthralgies, myalgies, courbatures, ruption cutane; altration de ltat gnral : asthnie, anorexie, amaigrissement, insomnie.

3.3. Syndromes de souffrance viscrale ventuellement associs au syndrome fbrile (figure1): respiratoire, cardiovasculaire, digestif, urognital, neurologique, dermatologique,
rhumatologique.

3.4. Lhistoire de la maladie permet de reprendre la chronologie dapparition des symptmes.


Tableau 3. tiologie dune fivre selon le type de dficit immunitaire

Type de dficit immunitaire Agranulocytose : PNN < 500/mm Iatrogne Hmopathie Dficit de type B humoral A(hypo)gammaglobulinmie Asplnie (drpanocytaire) VIH (enfant) Dficit de type T cellulaire Iatrogne : chimiothrapie, greffes SIDA
3

Risques infectieux E. coli, P. aeruginosa Cocci Gram+ Candida, Aspergillus Pneumocoque Plus rarement : - H. influenzae b, mningocoque - Salmonelle - pathognes capsuls Mycobactries (tuberculose++) Listeria Nocardia (voir le chapitre Actinomycoses et nocardioses) Legionella Herpesviridae (CMV, Herpes simplex, VZV) (voir le chapitre Herps) Toxoplasma gondii Leishmania sp. (voir le chapitre Leishmanioses) Pneumocystis jirovecii Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum var. capsulatum (voir le chapitre Mycoses profondes tropicales)

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Fivre aigu. Examen clinique en infectiologie tropicale

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Tableau 4. Orientation diagnostique selon laspect de la courbe thermique

Appellation de la fivre Fbricule En plateau Hectique

Description de la fivre Ne dpassant pas 38,5 C Continue durant plusieurs jours Grands frissons

Orientation Tuberculose, endocardite subaigu (voir le chapitre Tuberculose) Fivre typhode (deuxime semaine) (voir le chapitre Fivre typhode) Bactrimie bactrie pyogne secondaire une pneumonie, infection urinaire, hpato-biliaire, un abcs profond Spirochtoses Paludisme (voir les chapitres Bactrimies, Infections respiratoires basses, Infections urinaires communautaires, Ictres fbriles et Leptospiroses) Fivres rcurrentes dues aux poux ou aux tiques: borrlioses (voir le chapitre Fivres rcurrentes) Brucellose (voir le chapitre Brucellose) Lymphomes Paludisme (fivres tierce et quarte)

Rcurrentes (ondulantes)

Priodes fbriles de dure variable alternant avec plusieurs jours dapyrexie

Intermittentes

Tous les 2 ou 3 jours

4. Orientation par les signes cliniques


Les douleurs accompagnant la fivre peuvent avoir une valeur dorientation : - cphales intenses : mningite, typhode, leptospirose, borrliose, rickettsiose, arbovirose (dengue), paludisme; - arthro-myalgies : septicmie pyogne, leptospirose, borrliose, rickettsiose, arbovirose (myalgies de la dengue, polyarthrite du chikungunya), paludisme ; - ruption cutane : voir Fivres ruptives . Une splnomgalie, une hpatomgalie, des adnopathies, des signes focaux sont autant de fils dAriane qui peuvent conduire au diagnostic. Au terme de lexamen, deux situations se prsentent selon que la fivre est associe une atteinte dorgane ou non: - dans le premier cas, il sagit dune infection localise : ORL, pneumonie, pylonphrite, dermohypodermite Cest latteinte viscrale qui guidera le diagnostic tiologique, la fivre passant au deuxime plan (voir les chapitres correspondants) ; - dans les autres cas, la fivre est dallure isole ou associe des signes datteinte polyviscrale tmoignant dune maladie diffusion hmatogne. La dmarche de prise en charge doit alors intgrer les lments pidmiologiques et notamment le risque de paludisme.

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Fivre aigu. Examen clinique en infectiologie tropicale

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5. Traitement symptomatique de la fivre de lenfant


La fivre de lenfant ne reprsente pas, par elle-mme, un danger. Aprs recherche de la cause, la prise en charge dune fivre > 38,5 C conduit un traitement vise symptomatique : 1. viter de couvrir lenfant ; arer la pice ; faire boire le plus souvent possible, utiliser les sels de rhydratation orale (SRO). 2. Ne prescrire quun seul mdicament antipyrtique. 3. Prescrire le mdicament antipyrtique dose efficace : - paractamol : 60 mg/kg/jour en 4 ou 6 prises, sans dpasser 80 mg/kg/jour ; - ibuprofne : 20 30 mg/kg/jour en 3 ou 4 prises, sans dpasser 30 mg/kg/jour ; - acide actylsalicylique : 60 mg/kg/jour en 4 ou 6 prises. 4. Choisir le mdicament de premire intention en fonction des contre-indications, mises en garde et prcautions demploi (tableau 5).
Tableau 5. Traitement symptomatique de la fivre

Paractamol Contreindications Hypersensibilit au paractamol Insuffisance hpato-cellulaire

AINS Hypersensibilit lAINS concern Antcdent druption cutane, dasthme ou de choc anaphylactique, dclench par la prise dAINS ou de substance dactivit proche (acide actylsalicylique) Insuffisance rnale svre Ulcre gastro-duodnal en volution Insuffisance hpatique svre Insuffisance cardiaque svre non contrle Lupus rythmateux dissmin (pour libuprofne) viter en cas de varicelle Une insuffisance rnale fonctionnelle peut survenir chez les sujets prsentant des facteurs de risque tels quune situation dhypovolmie (notamment par diarrhe, vomissements) ou une maladie rnale prexistante

Aspirine Hypersensibilit laspirine Antcdent druption cutane, dasthme ou de choc anaphylactique dclench, par la prise de salicyls ou de substance dactivit proche (AINS) Insuffisance rnale svre Ulcre gastro-duodnal en volution Insuffisance hpatique svre Insuffisance cardiaque svre non contrle Toute maladie ou risque hmorragique constitutionnel ou acquis Mthotrexate viter en cas de viroses, en particulier, varicelle, dengue et pisodes dallure grippale Une insuffisance rnale fonctionnelle peut survenir chez les sujets prsentant des facteurs de risque tels quune situation dhypovolmie (notamment par diarrhe, vomissements) ou une maladie rnale prexistante

Prcautions particulires

Rfrence : http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Recommandations/Prise-en-charge-de-la-fievre-chez-l-enfant-Mise-au-point/ (language)/fre-FR

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Fivre aigu. Examen clinique en infectiologie tropicale

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Figure 1. Conduite tenir devant une fivre aigu (niveau 1)

Fivre Frottis positif ou pas possible Traitement du paludisme Pas de gurison Troubles neuromnings Douleurs de ventre importantes Dfense contracture Signes urinaires Mal de gorge Douleurs doreille Toux Diarrhe Gurison Mningite encphalite, typhode accs pernicieux Appendicite pritonite, cholcystite abcs du foie Pylonphrite

Frottis ngatif

vacuer

vacuer

Mdecin

Arbre mal de gorge (voir le chapitre Infections ORL Arbre douleurs doreille (voir le chapitre Infections ORL Arbre toux (voir le chapitre Infections respiratoires basses Arbre diarrhe (voir le chapitre Diarrhe infectieuses

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ruptions fbriles
Les trois principales causes druption fbrile sont les infections (par ordre dcroissant : virales, bactriennes, parasitaires et fongiques), les allergies mdicamenteuses (toxidermies) et les maladies inflammatoires systmiques.

1. valuation initiale et recherche de signes de gravit


Lvaluation initiale doit rechercher sans dlai : - des signes de gravit immdiate : signes de sepsis svre ou de choc septique ncessitant une prise en charge en soins intensifs et une antibiothrapie en urgences ; signe de Nikolsky (dcollement pidermique apparaissant lors dune pression en peau saine : photo 1) ou prsence de bulles ;
Photo 1. Signe de Nikolsky

- un tableau de purpura fulminans : sepsis svre associ un purpura diffus et extensif (augmentation en quelques heures des lments en nombre et en taillle : photo 2) et comportant au moins un lment ncrotique ou ecchymotique de diamtre suprieur ou gal 3 millimtres. Ce tableau clinique doit conduire ladministration en urgence dun traitement antibiotique (ex: amoxicilline ou ceftriaxone 50 mg/kg sans dpasser 1 g IV) ;

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Photo 2. Purpura fulminans (CFRMST)

- une pathologie contagieuse qui ncessite des mesures disolement spcifique adaptes au mode de transmission : prcautions type air (ex : rougeole, varicelle), type gouttelettes (ex : mningocoque, rubole) ou type contact (ex : fivre hmorragique virale africaine). En cas de doute diagnostique sur une fivre hmorragique virale africaine, le patient doit tre isol sans dlai en chambre seule avec mise en place de prcautions contact (gants, surblouse) et ariennes (masques). Il faut aussi valuer le risque de transmission sexuelle (ex : gonocoque, VIH, syphilis) ou materno-ftale (ex : CMV, toxoplasmose, rubole) et dpister les personnes exposes.

2. Interrogatoire
Linterrogatoire doit faire prciser : - lhistoire de la maladie : date dapparition de la fivre, date dapparition de lruption, signes cliniques associs ; - les expositions risque : prise mdicamenteuse dans les 30 jours, voyages rcents, contexte pidmique, activits risque (ex : bain en eau douce et risque de bilharziose), alimentation (ex : consommation de viande non cuite et risque de trichinellose), relation sexuelle non protge (VIH, syphilis, gonocoque), notion de contact avec des personnes malades, contact avec des animaux ; - les antcdents mdicaux : immunodpression, pathologie valvulaire, antcdents infectieux et allergiques, vaccinations (rougeole, rubole, VZV).

3. tiologie selon le type de lsion lmentaire


Lexamen clinique doit prciser la lsion lmentaire, la distribution de lruption, son volution, lexistence dintervalles de peau saine, la prsence dune atteinte muqueuse (nanthme), dune atteinte des phanres, dun prurit. Lexamen clinique doit aussi rechercher la prsence de signes gnraux, dadnopathies, dune hpato-splnomgalie, darthrites, de signes neurologiques. Une liste non exhaustive dtiologies voquer selon le type de lsion lmentaire est rapporte dans le tableau 1.

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Tableau 1. tiologies des ruptions fbriles selon la lsion lmentaire Agents infectieux Maladie Infections virales Arboviroses et fivre hmorragiques virales Enterovirus (echovirus, coxsackievirus) Exanthme subit (HHV6) Herps dissmin Hpatites virales A et B Mgalrythme pidmique (Parvovirus B19) Poxviroses : Monkeypox, variole, eczema vaccinatum Primo-infection EBV Primo-infection VIH Rougeole, rubole Varicelle et zona dissmin Infections bactriennes Angiomatose bacillaire (Bartonella quintana et B.henselae) (SIDA) Capnocytophaga canimorsus (aprs morsure animale) Endocardite pidermolyse staphylococcique aigu Haverhilliose (morsure de rat ; Streptobacillus moniliformis) Infections invasives mningocoque Gonococcmie Leptospirose Rickettsioses Scarlatine Sodoku (morsure de rat ; Spirillum minus) Syphilis secondaire Choc toxique staphylococcique ou streptococcique (TSS) Typhode (Salmonella typhi) Vibrio vulnificus X X X X X X X X X X X X X X X (bulles hmorragiques) X X (R. africae) X X (pustules) X X X X X X X X X X X X X X X X X X X (Chikungunya) X X X Macules, papules Vsicules, bulles, pustules Ptchies, purpura

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Tableau 1. tiologies des ruptions fbriles selon la lsion lmentaire Agents infectieux Maladie Macules, papules Vsicules, bulles, pustules Ptchies, purpura

Infections parasitaires
Helminthoses invasives Trichinellose Trypanosomose africaine (trypanides) Toxoplasmose aigu Infections fongiques Candidose cutano-systmique Cryptococcose dissmine Histoplasmose dissmine Causes non infectieuses Toxidermies Vascularites
* PEAG : pustulose exanthmatique aigu gnralise NB : lordre dapparition des pathologies est alphabtique et ne tient pas compte de lincidence de chaque pathologie qui peut varier dune rgion lautre.

X X X X

X X X

X (pustules) X (pustules) X (pustules)

X X

X (toxidermies svres, PEAG*)

X X

3.1. Les exanthmes maculo-papuleux


Les macules sont des lsions cutanes planes non palpables ; les papules sont des lsions cutanes palpables, surleves par rapport au plan de la peau (photo 3). Les exanthmes maculopapuleux orientent en premier lieu vers une tiologie infectieuse (le plus souvent virale) ou mdicamenteuse. Les principaux caractres distinctifs entre une tiologie virale et mdicamenteuse sont rapports dans le tableau 2.
Photo 3. ruption maculo-papuleuse morbilliforme

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Parmi les tiologies bactriennes, les rickettsioses sont une cause frquente dexanthmes fbriles. Lruption est le plus souvent maculopapuleuse mais une ruption vsiculeuse peut tre observe avec Rickettsia africae. La notion de sjour en Afrique sub-saharienne et la mise en vidence dune escarre dinoculation sont des arguments en faveur du diagnostic. Au cours des infections parasitaires, des ruptions urticariennes peuvent tre observes avec les helminthoses la phase invasive de migration tissulaire (bilharziose, anguillulose, trichinellose). Une hyperosinophilie est prsente lors des phases de migration tissulaire. Pour la trypanosomose africaine en phase lymphaticosanguine les signes cutans caractristiques sont des placards rythmateux polycycliques centres plus clairs (trypanides). Les exanthmes fbriles dorigine fongiques sont observs chez des patients immunodprims et sont associs des atteintes viscrales. Au cours de la cryptococcose et de lhistoplasmose, on peut observer des lsions papuleuses ou nodulaires avec une ombilication centrale, ressemblant des lsions de molluscum contagiosum, et une volution ulcro-crouteuse. Les candidoses cutano-systmiques peuvent sobserver chez les patients en aplasie et chez les toxicomanes intra-veineux (folliculites). Une tiologie mdicamenteuse doit systmatiquement tre voque devant un exanthme maculo-papuleux et une prise mdicamenteuse dans les 3 semaines prcdentes (jusqu 6 semaines pour les syndromes dhypersensibilit). Les signes de gravit suivants doivent tre recherchs systmatiquement: altration de ltat gnral, tendue des lsions cutanes, survenue de lsions muqueuses, dcollement cutan avec signe de Nikolsky. Dans ce contexte, un avis dermatologique doit tre demand sans dlai dans lhypothse dune toxidermie grave avec mise en jeu du pronostic vital (syndromes de Stevens-Johnson ou de Lyell : photo 4 ; DRESS : Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms).
Photo 4. Syndrome de Lyell
(M. Develoux, Parasitologie-mycologie, CHU Saint Antoine, Paris)

Pour finir, il faut aussi savoir voquer une vascularite comme une maladie de Still, un lupus, une dermatose neutrophilique (syndrome de Sweet) ou une dermatomyosite.

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Tableau 2. lments en faveur dune tiologie virale ou mdicamenteuse

Exanthmes fbriles maculopapuleux tiologie virale

Contexte pidmiologique Notion de contage, pidmie, jeune ge et absence de vaccination

Signes cliniques

Biologie

Enanthme, absence de prurit, signes gnraux, prodromes dallure grippale (arthralgies, myalgies, cphales), signes ORL, respiratoires ou digestifs associs Prsence dun prurit, absence dnanthme et de fivre dans les formes non graves

Lymphopnie, syndrome mononuclosique, thrombopnie, lvation modre de la CRP

tiologie mdicamenteuse

Prise mdicamenteuse

Hyperosinophilie

3.2. Les ruptions vsiculeuses, pustuleuses ou bulleuses


La vsicule se caractrise par une levure circonscrite de la peau contenant un liquide clair (photo5), contrairement la pustule qui contient un exsudat purulent (photo 6). La bulle est une lsion de diamtre suprieur 5 mm. Les causes infectieuses sont avant tout virales. Parmi les arboviroses, il faut noter la survenue possible dune ruption vsiculo-bulleuse au cours du chikungunya, en particulier chez lenfant. Les causes bactriennes sont plus rares : lsions pustuleuses au cours dune gonococcmie (avec prsence de lsions purpuriques et tnosynovites), bulles hmorragiques lors des infections Vibrio vulnificus (aprs ingestion de fruit de mer ou contamination dune plaie par de leau de mer), lsions vsiculeuses lors des rickettioses Rickettsia africae, bulles toit frip associ des dcollements tendus dans lpidermolyse staphylococcique aigu.
Photo 5. ruption vsiculeuse de la varicelle Photo 6. ruption pustuleuse du monkey pox

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3.3. Les ruptions purpuriques


Les lsions purpuriques sont dues du sang extravas dans le derme ; elles ne seffacent pas la vitropression. Le purpura est dit ptchial (lments punctiformes et lenticulaires) ou ecchymotique (nappes de larges dimensions, contour gographique), de couleur rouge pourpre secondairement bruntre (photo 2). Toute ruption peut prendre un aspect purpurique, le plus souvent en rapport avec une thrombopnie. Tout purpura fbrile diffus doit faire voquer un purpura fulminans. Les purpura non thrombopniques sont dorigine vasculaire, inconstamment fbriles et prdominent aux membres infrieurs : purpura rhumatode, dysglobulinmies, vascularites

3.4. Erythmes diffus


Une ruption rythmateuse diffuse, en nappe sans intervalle de peau saine, fbrile doit faire voquer le diagnostic darboviroses (photo 7), de choc toxique staphylococcique ou streptococcique, une pidermolyse staphylococcique aigu (SSSS pour Staphylococcal Scaled Skin Syndrome), une scarlatine, une toxidermie grave (syndrome de Stevens Johnson ou syndrome de Lyell), ou un syndrome de Kawasaki. Lvolution se fait vers une desquamation en lambeau (contrairement la desquamation fine, furfurace de la rougeole).
Photo 7. rythme diffus dengue-like

3.5. rythmes noueux (tableau 3 et photo 8)


Tableau 3. Smiologie et principales causes des rythmes noueux

Nodosits rythmateuses dermo-hypodermiques, douloureuses, de taille variable Sigeant surtout au niveau des membres (face dextension ++) voluant comme des ecchymoses, en plusieurs pousses Durant au moins 15 jours, ne suppurant pas, disparaissant sans squelles Maladies inflammatoires Sarcodose Behet Crohn, RCH Lupus Mdicaments Sulfamides -lactamines Salicyls Thiazidiques stro-progestatifs Divers Leucmie lymphode Lymphome

Infections Primo-infection tuberculeuse Streptococcies Yersiniose Raction lpromateuse Bartonellose Mycobactries atypiques Chlamydioses Histoplasmose

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Photo 8. rythme noueux des membres infrieurs

4. Bilan paraclinique
Le bilan doit tre adapt au contexte pidmiologique et la prsentation clinique. Sil est difficile dtablir un bilan type, on peut proposer les examens suivants en labsence dorientation tiologique vidente : - numration formule sanguine : la lymphopnie et la thrombopnie sont en faveur dune origine virale ; lhyperosinophilie en faveur dune helminthose en phase dinvasion ou dune allergie mdicamenteuse. Le syndrome mononuclosique doit faire voquer une primo-infection EBV, VIH, CMV, HHV-6, plus rarement toxoplasme ; - hmocultures rptes ; - prlvements cutans : prlvements pour analyses bactriologiques, virologiques ou fongiques selon la prsentation. Recherche de trponmes au microscope fond noir si ruption associe un chancre syphilitique; - biopsie cutane : chez le patient immunodprim, la prsentation clinique et lagent infectieux responsable peuvent tre atypiques. Aprs biopsie cutane, le prlvement doit tre partag pour analyse histologique avec colorations spcifiques et pour identification microbiologique avec recherche de champignons, bactries et mycobactries ; - srologies orientes par le contexte gographique et pidmique : arboviroses ; viroses du groupe Herpesviridae ; rougeole, rubole chez le sujet non vaccin ; VIH, TPHA - VDRL en cas de rapports non protgs. ASLO si suspicion dinfection streptococcique ; - bilan parasitologique : lexamen parasitologique des selles (EPS) nest pas contributif la phase invasive dune helminthose. En cas de forte suspicion, les srologies parasitaires ngatives devront tre re-prescrites distance afin de mettre en vidence une sroconversion.

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5. Prise en charge thrapeutique


Selon le contexte et la pathologie suspecte, les mesures suivantes peuvent tre recommandes : - traitement antibiotique sans attendre le rsultat des examens complmentaires, si suspicion dinfection bactrienne : cphalosporine de 3e gnration par voie IV si purpura fbrile, doxycycline si suspicion de rickettsiose, antibiothrapie active contre les streptocoques et staphylocoques si suspicion dinfection systmique ces bactries. Arrt dun (des) mdicament(s) suspect(s) si une toxidermie est voque ; - corticothrapie discuter dans certaines indications parasitaires (bilharziose la phase invasive, trichinellose) ou au cours dune allergie mdicamenteuse ; - mesures associes : isolement en cas de pathologie contagieuse, viction scolaire et prcaution vis vis des femmes enceintes non immunises (ex : varicelle, rougeole, rubole), contre-indication dfinitive un mdicament en cas de toxidermie svre.

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Syndromes septiques, choc septique et bactrimies

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Syndromes septiques, choc septique et bactrimies


Sous les tropiques, le retard au diagnostic et la disparit des centres de soins quips grvent le pronostic des urgences infectieuses vraies et, en particulier, du choc septique qui aurait pu tre vit ou au moins rapidement jugul dans un contexte mdicalis ou industrialis. Dans ce chapitre, seul sera abord ltiologie bactrienne de sepsis. Le cas du paludisme grave, qui doit toujours tre voqu en zone dendmie, ne sera donc pas trait ici.

1. Dfinitions
Le cadre gnral des syndromes dits septiques se prsente sous trois stades de gravit croissante (tableau 1) : le sepsis non compliqu qui correspond la rponse inflammatoire systmique de lorganisme lagent infectieux, le syndrome septique grave et le choc septique dans lequel lhypotension et les signes dhypoperfusion des organes vitaux persistent malgr le traitement initial bas sur la restauration volmique.
Tableau 1. Dfinition des tats septiques

Sepsis : syndrome de rponse inflammatoire systmique (SRIS) de lorganisme lagent infectieux se manifestant par au moins deux des signes suivants : - temprature > 38,3 C ou < 36 C - frquence cardiaque > 90/min - frquence respiratoire > 20/min (ou PaCO2 < 32 mmHg) - leucocytose > 12 ou < 4 G/l ou prsence de > 10 % de formes immatures Syndrome septique grave : sepsis associ une ou plusieurs dysfonction(s) dorgane(s) par hypoperfusion tissulaire acidose lactique. Les dysfonctions les plus frquemment rencontres sont les dysfonctions circulatoire, respiratoire, rnale, hpatique, les troubles des fonctions suprieures et de la coagulation. Choc septique : persistance de lhypotension ou de signes dhypoperfusion (lactatmie 4 mmol/l, oligurie) malgr le remplissage vasculaire (tableau 4)

2. Reconnatre les signes de gravit


Le diagnostic est possible ds labord du malade : sa reconnaissance appartient lexamen clinique, aucun examen paraclinique nest utile au diagnostic positif (tableau 2).

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Tableau 2. Les signes de gravit du sepsis

Polypne (frquence respiratoire > 30/min) Tachycardie en rponse lhypotension avec pouls faible, filant et parfois imprenable au niveau carotidien ou fmoral Signes cutans : - marbrures cutanes - cyanose et froideur des extrmits - allongement du temps de recoloration cutane > 3 secondes Pression artrielle systolique (PAS) < 90 mmHg (ou baisse de 40 mmHg par rapport au chiffre de base) ou moyenne (PAM) < 65 mmHg ou diastolique (PAD) < 40 mmHg. lextrme, tension artrielle imprenable Oligurie < 0,5 ml/kg par heure, persistante malgr le remplissage : sondage vsical ncessaire pour surveiller la diurse Troubles de la vigilance : agitation, confusion, somnolence, coma

3. Reconnatre lorigine septique du choc


Le caractre septique du choc est rapidement prsum sur des lments : - cliniques : contexte infectieux avec frissons et hyperthermie (parfois remplace par une hypothermie) ; - biologiques : CRP ou VS leves (parfois avec retard par rapport la clinique), hyperleucocytose franche (parfois leucopnie et thrombopnie), mais seule la positivit des cultures (sang, urine, expectoration) apportera la preuve de lorigine bactrienne ; - et sur labsence dargument pour un choc non septique (tableau 3).
Tableau 3. Arguments pour un choc non infectieux

Choc cardiognique : - signes dinsuffisance cardiaque gauche (dme aigu pulmonaire), droite (embolie pulmonaire, tamponnade) ou globale ; - douleur thoracique, phlbite, trouble du rythme cardiaque ; - cardiopathie sous-jacente connue. Choc hypovolmique : signes de dshydratation (pli cutan, sensation de soif), diarrhe, vomissements, brlures Choc hmorragique : pleur conjonctivale, hmorragie extriorise Choc anaphylactique : circonstance dclenchante (piqre dinsecte, prise mdicamenteuse), ruption cutane diffuse, urticaire, dme de Quincke, terrain allergique connu

4. Gestes faire en urgence


chelon du centre de sant communautaire (niveau 1) : traitement prsomptif du paludisme, mise en place dune voie veineuse si possible avec dbut de lantibiothrapie et vacuation. chelon du secteur de sant de district (niveau 2) : - pose dune voie dabord veineuse de bon calibre ; - remplissage par cristallodes (srum sal isotonique ou Ringer lactate) (tableau 5) qui doit permettre une augmentation de la tension et une reprise de la diurse, sinon il faut rapidement dclencher lvacuation sur lhpital de proximit (niveau 2) ; - dans la mesure du possible : oxygnothrapie nasale ou au masque haute concentration pour saturation en O2 95 %. 167
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chelon hospitalier (niveau 3) - pose de deux grosses voies dabord veineuses et perfusion de cristallodes ; - administration doxygne pour saturation en O2 95 % ; - mise en place dune sonde urinaire (surveillance de la diurse horaire = critre majeur de surveillance de lefficacit du traitement) ; - pose dune voie veineuse centrale, si possible, pour permettre la perfusion de vasopresseurs la seringue lectrique et ladministration de lensemble des traitements intraveineux ; - ventilation mcanique artificielle aprs intubation si choc, signes de dtresse respiratoire (cyanose, polypne, tirage) ou signes dpuisement respiratoire du malade (sueurs, diminution de lamplitude des inspirations, bradypne) ; - ralisation du bilan paraclinique initial et minimal des fins diagnostiques et dvaluation du retentissement viscral (tableau 4).
Tableau 4. Examens paracliniques raliser en cas de syndrome septique grave

Hmogramme Frottis sanguin pour la recherche dhmatozoaires TP, TCA, fibrinogne VS, CRP Na+, K+, ure, cratinine, Ca2+, glycmie, HCO3 TGO, TGP, -GT, PAL, bilirubine totale et conjugue Gaz du sang artriels, lactates artriels Hmocultures, ECBC, ECBU Radiographie du thorax, chographie abdominale

5. Traitement du choc septique


Remplissage vasculaire ; si chec : catcholamines (tableau 5). Si le remplissage vasculaire ne permet pas la restauration de la pression artrielle en moins dune heure, les catcholamines doivent tre utilises. Lutilisation prcoce de ces agents permet de limiter la survenue des dfaillances viscrales. La noradrnaline est la plus puissante des amines vasoconstrictrices, elle doit tre utilise en premire intention.
Tableau 5. Prise en charge du choc lchelon hospitalier (niveau 3)

Expansion volmique : bolus de cristallodes en 15 minutes (500 ml chez ladulte, 15 ml/kg chez lenfant) rpts sur une heure pour obtenir une PAM > 65 mmHg chec du remplissage Noradrnaline (0,1 5 g/kg/min) pour PAM > 65 mmHg et prise en charge spcialise de ranimation (ventilation mcanique, monitorage hmodynamique) La prcocit dinstauration de lantibiothrapie conditionne le pronostic des tats septiques graves. Lexamen clinique doit tre minutieux pour mettre en vidence la porte dentre. Selon la prsentation clinique, des prlvements spcifiques complmentaires seront effectus : LCR, ascite, selles On pourra saider des moyens dimagerie disponibles (chographie, scanner) afin de reprer un abcs profond, une collection et les ponctionner et/ou les drainer. Leur ralisation ne doit en aucun cas retarder la prise en charge thrapeutique.

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Syndromes septiques, choc septique et bactrimies

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Lensemble des lments cliniques et pidmiologiques, associs lvaluation des co-morbidits (diabte, cirrhose, asplnie) doit permettre un diagnostic microbiologique clinique (tableau 6) autorisant un pari antibiotique (tableau 7), urgent, bactricide et parentral, jusqu documentation bactriologique.
Tableau 6. Pari microbiologique selon le diagnostic clinique

Situation clinique Infection urinaire Pneumonie Abcs du poumon Angiocholite, sigmodite, pritonite, annexite Entrocolite Cathter veineux Dermo-hypodermite ncrosante des membres, cervicale, prinale Mningite Endocardite aigu (valve native) Asplnie, drpanocytose SS Cirrhose

Germe(s) E. coli, autre entrobactrie ; P. aeruginosa (patient sond) Pneumocoque, Legionella Pneumocoque / Staphylococcus aureus / streptocoque du complexe milleri / anarobies / Klebsiella Entrobactries, streptocoques, entrocoques, anarobies Salmonelle, shigelle ; Clostridium difficile (post-antibiotique) Staphylococcus aureus, streptocoque -hmolytique, BGN Streptocoque -hmolytique, Staphylococcus aureus Streptocoques, anarobies, entrobactries Mningocoque, pneumocoque Staphylococcus aureus, streptocoque Pneumocoque Pneumocoque, entrobactries

Tableau 7. Pari antibiotique de premire intention en situation de choc septique

Situation clinique Infection de cause inconnue Infection urinaire Pneumonie Abcs du poumon Angiocholite, sigmodite, pritonite, annexite Entrocolite Cathter veineux Dermo-hypodermite ncrosante des membres, cervicale, prinale Mningite Endocardite aigu (valve native) Asplnie, drpanocytose SS Cirrhose

Antibiothrapie probabiliste Association -lactamine large spectre + aminoside : C3G + gentamicine Ceftriaxone ou cefotaxime + gentamicine Ceftriaxone ou cefotaxime (ou amoxicilline + acide clavulanique) + macrolide (alternative : fluoroquinolone) Amoxicilline + acide clavulanique + gentamicine Ceftriaxone ou cefotaxime + gentamicine + mtronidazole Ceftriaxone ou cefotaxime ou ofloxacine ; mtronidazole (C. difficile) Amoxicilline + acide clavulanique + gentamicine Amoxicilline + acide clavulanique + lincosamide Ceftriaxone ou cefotaxime + gentamicine + mtronidazole Ceftriaxone ou cefotaxime ou amoxicilline Amoxicilline + acide clavulanique + gentamicine Amoxicilline ou ceftriaxone Ceftriaxone ou cefotaxime

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Fivres hmorragiques virales

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Fivres hmorragiques virales


1. Gnralits
Sous le terme fivres hmorragiques virales (FHV) sont regroupes un certain nombre dinfections virales systmiques graves pouvant comporter, au cours de leur volution, un syndrome hmorragique. Maladies hautement contagieuses, notamment en milieu de soins, forte ltalit, pour lesquelles les moyens thrapeutiques sont limits, elles constituent un problme sanitaire complexe pour les pays du Sud faiblement mdicaliss. En raison du risque pidmique et de la possibilit dimportation de cas dans les pays du Nord, les FHV font dsormais lobjet dune surveillance pidmiologique mondiale par lOMS et sont considres comme des urgences de sant publique de porte internationale (USPPI) dans le cadre du nouveau rglement sanitaire international (RSI) adopt en 2005. La prvention et la prise en charge des FHV reposent sur une alerte prcoce et la mise en place de mesures spcifiques, dictes par lOMS, qui doivent tre connues et anticipes. La dengue, qui est la premire cause de FHV, et la fivre jaune sont abordes dans des chapitres spcifiques.

2. Classification
Il sagit dun groupe dinfections htrognes (tableau 1) : sur le plan virologique, les virus responsables, tous ARN, appartiennent de nombreuses familles (Flaviviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae, Filoviridae); sur le plan pidmiologique, on distingue : - les FHV dues des arboviroses, transmises par des moustiques ou des tiques ; - les FHV rservoir de virus animal (rongeurs) ; - les FHV rservoir inconnu ; sur le plan clinique, les hmorragies sont inconstantes (5 70 % des cas) et diffres ; sur le plan volutif, la ltalit est variable (5 % pour Lassa, 80 % pour Ebola).
Tableau 1. Principales fivres hmorragiques virales

Famille FHV arboviroses Flaviviridae

Virus

Maladie

Distribution

Transmission

Rservoir

Virus amaril Dengue 1-4

Fivre jaune Dengue

Afrique Amrique du Sud Afrique, Asie Pacifique, Amrique tropicale Sibrie Inde

Moustiques (Aedes) Moustiques (Aedes)

Primates Homme

Omsk Kyasanur

FH d'Omsk FH de la fort de Kyasanur

Tiques Tiques

Rongeurs Rongeurs singes, oiseaux

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Tableau 1. Principales fivres hmorragiques virales

Famille Bunyaviridae

Virus Nairovirus CrimeCongo Phlbovirus Rift

Maladie FH de CrimeCongo FH de la valle du Rift

Distribution Afrique, Asie, Russie, Europe, Moyen-Orient Afrique

Transmission Tiques

Rservoir Btail, oiseaux Btail

Moustiques

FHV rservoir animal Bunyaviridae Hantavirus Hantaan Soul Puumala Sin nombre Andes Lassa Junin Machupo Guanarito Sabia FHSR FHSR nphrite pidmique HPS* HPS* FH de Lassa FH dArgentine FH de Bolivie FH du Venezuela FH du Brsil Asie, Balkans Asie Europe Amrique du Nord Amrique du Sud Afrique centrale et de lOuest Argentine Bolivie Venezuela Brsil Rongeurs

Arenaviridae

Rongeurs

FHV rservoir inconnu Filoviridae Ebola Marburg FH d'Ebola. FH de Marburg Afrique centrale et australe Inconnue (chauves souris frugivores ?)

* HPS : hantavirus pulmonary syndrom

3. pidmiologie
3.1. Rpartition gographique
Si certaines FHV sont cosmopolites, y compris europennes, les plus rpandues et les plus graves, hormis la dengue, se trouvent sur le continent africain o elles svissent surtout sous forme dpidmies, parfois importantes, sur fond dendmie, comme la fivre de Lassa (environ 300 000 cas avec 5 000 dcs par an). Les aires de rpartition gographique associes la distribution du rservoir sont connues mais sont susceptibles dvoluer (dbut 2005, pidmie de FH de Marburg en Angola).

3.2. Transmission
Les virus des FHV arbovirales sont transmis par des arthropodes vecteurs (moustiques et tiques). Ils sont galement transmissibles par arosols (accidents de laboratoire, contact avec des animaux ou des tissus infects). La contagiosit interhumaine nest possible que pour la FH de Crime-Congo. Pour les Arenaviridae et les Hantavirus, la contamination humaine primaire se fait par contact avec les rongeurs, par voie respiratoire (arosol infectieux partir de lurine ou de poussires souilles par les djections). Pour les Filoviridae, elle se fait par contact avec des produits biologiques animaux infects.

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La contagiosit interhumaine secondaire ne concerne que le virus Lassa et les Filoviridae. Elle se fait lors de contacts directs avec des liquides biologiques infects (sang, salive, vomissures, excrtas), avec la peau et les muqueuses (virus Ebola). Une transmission respiratoire par arosols de liquides biologiques hmorragiques est possible dans les formes volues. La transmission arienne directe du virus rapporte chez des animaux de laboratoire na jamais t dcrite chez lhomme. La transmission indirecte fait intervenir les instruments de soins et les matriels souills. Ces modalits expliquent la contamination en milieu familial (soins et toilettes funraires) et les phnomnes damplification en milieu de soins.

4. Clinique
Les formes asymptomatiques sont largement prdominantes. Lincubation moyenne des FHV est de 3 7jours, mais elle peut tre plus prolonge (21 jours au maximum). Linvasion est marque par un syndrome infectieux aigu, pseudo-grippal avec parfois rash cutan (arbovirus). Une pharyngite, des douleurs rtro-orbitaires, une hyperhmie conjonctivale, un dme facial sont des signes dorientation tiologique. A la priode dtat, la symptomatologie se complte par des atteintes de divers appareils (digestif, cardio-vasculaire, rnal, hpatique, nerveux) selon le virus en cause. Lvolution clinique est imprvisible. Les hmorragies sont diffres (3 5 jours aprs le dbut), inconstantes (moins de 1 % des cas pour la FH de la valle du Rift, 15 % pour Lassa, 20 80% pour Ebola) et dexpression variable, des tableaux les plus bnins aux plus graves (ptchies, purpura, melaena, hmatmse) (photo1).
Photo 1. Hmatome spontan du bras au cours dune fivre hmorragique virale

Latteinte des autres appareils peut voluer vers un syndrome de dfaillance multiviscrale. terme, la gurison est possible avec des squelles variables, neurosensorielles surtout. Le portage du virus peut persister de faon prolonge aprs la gurison, notamment dans les scrtions gnitales (filovirus). Les taux de ltalit sont variables : 70 80 % pour Ebola, 20 30 % pour Marburg, 15 20 % des malades hospitaliss pour Lassa (mais 1 2 % globalement), 1 5 % pour la fivre de la valle du Rift, 5 30 % pour la FH de Crime-Congo.

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5. Prise en charge des cas suspects


La prise en charge rpond un double objectif : assurer une prise en charge prcoce et efficace dun patient suspect, dans un but diagnostic, thrapeutique et prventif ; protger les patients et les soignants (isolement et mesures barrires).

5.1. Dfinition de cas


Le diagnostic de suspicion est fondamental, il repose sur des critres classiques en infectiologie.

5.1.1. Critres pidmiologiques


La notion de sjour en zone dendmie ou dpidmie, connue ou prsume, actuelle ou passe ; lexposition au risque (contact avec des malades, des primates, des rongeurs, des chauves souris), avre ou possible, en zone rurale ou au laboratoire.

5.1.2. Critres cliniques


Le dlai entre lexposition et la survenue des symptmes confronter la dure maximale de trois semaines dincubation des FHV ; des signes vocateurs ou compatibles (pharyngite, signes oculaires), en connaissant leur manque de spcificit ; lchec dun traitement probabiliste (antipaludique, antibiotique). En dehors dune situation pidmique, la dtection des cas sporadiques est difficile. Il faut y penser devant laggravation dun tableau de fivre associe des hmorragies muqueuses ou viscrales et/ou un tat de choc notamment en cas de notion dun contact dans les trois semaines prcdentes avec une personne prsentant une fivre inexplique accompagne dhmorragies ou avec une personne dcde aprs avoir prsent ces signes. En priode dpidmie, la dfinition de cas doit sadapter aux ralits du terrain. LOMS distingue trois types de cas : cas alerte : personne ayant prsent une fivre leve dbut brutal ou dcde soudainement ou ayant prsent une hmorragie ou une diarrhe sanglante (dite diarrhe rouge) ou une hmaturie, cas suspect : personne dcde ou vivante ayant t en contact avec un cas probable ou confirm de FHV ou avec un animal mort ou malade, et/ou fbrile et prsentant au moins trois des symptmes suivants: cphales, fatigue, myalgies ou arthralgies, dyspne, vomissements ou nauses, diarrhe, douleurs abdominales, dysphagie, hoquet, ou saignements inexpliqus, cas probable : personne prsentant des symptmes compatibles avec une FHV, valus par un mdecin, ou une personne dcde prsentant un lien pidmiologique avec un cas confirm. Aprs les rsultats de laboratoire, les cas prcdents sont reclasss en cas confirms ou non-cas suivant les rsultats positifs ou ngatifs.

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5.2. Alerte prcoce


Avertir les autorits sanitaires comptentes afin dorganiser la riposte fait partie de la prise en charge initiale: lalerte doit tre trs rapide. Elle permet si ncessaire, de mobiliser une aide internationale qui sera coordonne par le rseau mondial dalerte et daction en cas dpidmie (GOARN) de lOMS. La cellule de crise organise la riposte pidmique qui se fonde sur cinq points principaux rsums dans le tableau 2.
Tableau 2. Points cls de la stratgie de lutte et de contrle dune pidmie de FHV

tablissement dun comit de coordination des activits de lutte et de contrle ; mise en place dun programme de mobilisation sociale et dducation sanitaire ; amnagement dun pavillon disolement pour la prise en charge des patients atteints de FHV : - installation dun pavillon disolement et mise en place des rgles de soins protgs, - organisation du transport protg des patients de leur domicile au pavillon, - conduite des enterrements protgs en respectant la crmonie des funrailles pour aider le travail de deuil des familles ; dification dun systme de surveillance pour la recherche active des cas dinfection par le virus ; suivi de tous les sujets contact pendant 21 jours aprs leur dernire exposition et leur isolement si ceux-ci tombent malade.

5.3. Isolement et protection des soignants


Les modalits de prise en charge diffrent selon les circonstances (milieu rural ou urbain) et les moyens logistiques disponibles, mais les principes restent identiques. Chez un patient suspect de FHV, des mesures strictes doivent immdiatement tre mises en place. Limportance des mesures prendre sera dtermine par lvaluation du niveau de contagiosit. En effet, un patient peu symptomatique a une virmie basse, nmet peu ou pas de virus, et est de ce fait relativement peu contagieux. linverse, un malade un stade avanc de la maladie, qui prsente des vomissements ou des signes hmorragiques, a une charge virale importante et met du virus dans ses scrtions/excrtions, le rendant fortement contagieux.

5.3.1. Isolement
Lisolement gographique et technique des patients est impratif, particulirement lorsque le diagnostic est incertain. En pratique, en priphrie, les cas suspects ou probables confirms doivent tre isols rapidement : btiment isol, chambre individuelle avec sas daccs, toilettes isoles, accs aux malades limits au personnel et aux membres de la famille autoriss, matriel usage unique et personnel soignant ddi et limit en nombre. Lors de flambes pidmiques, il est recommand de crer un centre disolement et de traitement au niveau du foyer pidmique pour arrter la transmission la source. Le tri des patients est une tape cruciale qui va conduire isoler les patients. Dans lattente des rsultats de laboratoire, les cas suspects doivent tre spars des cas probables. Le malade ne doit tre transport quen cas dextrme ncessit. Le personnel en charge du transport doit appliquer des mesures protectrices selon un protocole prtabli. Il faut prendre toutes les mesures ncessaires pour prvenir la contamination de lenvironnement par des liquides biologiques. En cas de souillures de lenvironnement, un nettoyage et une dcontamination simposent.

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5.3.2. Respect des prcautions standard


Lapplication des prcautions standard sont des mesures valides et suffisantes pour la plupart des malades examins aux premiers stades de la maladie. Il faut viter tout contact avec le sang et tous les fluides corporels, la peau et les muqueuses ; renforcer le lavage des mains (eau, savon ou friction hydro-alcoolique); porter des gants et les changer aprs chaque acte; porter masques, blouses, lunettes de protection en cas de soins de proximit et de risque de projections (photo 2) ; limiter les gestes invasifs et viter les injections, dsinfecter les surfaces (drivs chlors) et mettre en place une filire spcifique dlimination des dchets mdicaux et des excrtas.
Photo 2. Mesures de protection individuelle des soignants pour les soins de proximit

Lutilisation dun appareil de protection respiratoire de haute efficacit de type FFP2 (protection air) est propose en cas de signes respiratoires ou de signes hmorragiques importants. Les diffrentes mesures disolement, les modalits de dsinfection, le traitement des excrtas et dchets mdicaux sont prcises dans les recommandations manant de lOMS (photo 3).
Photo 3. Isolement dun malade atteint de fivre hmorragique virale sur le terrain africain

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5.4. Diagnostic
Lvocation du diagnostic amne liminer dautres maladies fbriles ventuellement associes un tat de choc et des hmorragies. Le paludisme est le premier diagnostic envisager. Selon la situation, il faudra galement voquer dautres infections tropicales ou cosmopolites qui sont rsumes dans le tableau 3. Llimination de ces diagnostics passe par une analyse clinique rigoureuse et par un choix judicieux des examens complmentaires qui sont rarement accessibles en priphrie.
Tableau 3. Principaux diagnostics diffrentiels des fivres hmorragiques virales

Pathologies Tropicales Paludisme Bactrimies dont mningococcmies Shigellose Fivre typhode Rickettsioses Leptospirose Brucellose Arboviroses (dengue, fivre jaune) Cosmopolites Hpatites virales A, E EBV*, CMV*, HIV* Rougeole Toxoplamose Neutropnie ou pancytopnie fbrile Envenimation, intoxication chimique ou mdicamenteuse

Examens complmentaires utiles

Frottis-goutte paisse, TDR paludisme Hmocultures, PL Coprocultures, hmocultures Hmocultures, coprocultures Srologie Srologie, PCR Srologie, hmocultures PCR, srologie

Srologie Srologie Srologie Srologie Mylogramme, hmocultures

* EBV : Epstein Barr virus, CMV : cytomgalovirus, VIH : virus de limmunodficience humaine, PL : ponction lombaire, TDR : test de diagnostic rapide, PCR : polymerase chain reaction

5.5. Examens complmentaires


Les chantillons sanguins doivent tre manipuls avec la plus grande prcaution, par des personnels forms et protgs. Afin de limiter les risques nosocomiaux, les examens complmentaires seront obligatoirement limits et orients. Le responsable du laboratoire doit tre prvenu de la suspicion de FHV. En urgence, quelques examens utiles au diagnostic et dont le dlai de rponse est rapide, peuvent tre raliss dans un environnement de bioscurit type P2, mais avec des pratiques de niveau de scurit 3 ( savoir: masque de protection FFP2, lunettes de protection, double paire de gants, surblouse) : numration formule, frottis sanguin, hmocultures, srologies, ponction lombaire. Dans les FHV, la mise en vidence dune thrombopnie, dune leucopnie et dune cytolyse hpatique sont des signes biologiques vocateurs mais peu spcifiques. La prsence danomalies de lhmostase se rencontre dans les formes volues qui se compliquent de CIVD.

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Le diagnostic virologique et srologique de FHV ne peut tre ralis que dans des laboratoires de rfrence disposant dinstallation de niveau de scurit P3 (ex. : Institut Pasteur de Dakar) ou P4 (photo 4).
Photo 4. Laboratoire P4 de Lyon

Quelle que soit la nature des prlvements, le transport des chantillons doit se faire selon les normes en vigueur pour les prlvements biologiques dangereux (triple emballage, norme ONU 6.2) selon des procdures convenues avec les laboratoires de rfrence nationaux identifis (figure 1).
Figure 1. Triple emballage pour lenvoi des prlvements hautement contagieux

Lors des flambes pidmiques, la mise en place par le GOARN de laboratoires mobiles permettant de raliser un diagnostic localement (PCR) est un atout dterminant dans la prise en charge. Le diagnostic direct de FHV repose sur la culture (sur diffrents systmes cellulaires selon les virus), la dtection par amplification virale (RT-PCR) sur les liquides biologiques et les tissus (biopsies de peau), lantignecapture par Elisa. Pour le diagnostic indirect, diffrentes techniques srologiques sont possibles, dtection dIgM par immuno-capture Elisa, dtection dIgG par Elisa, IF.

5.6. Traitement
5.6.1. Traitement symptomatique
Le traitement symptomatique, indispensable, associe des mesures de rhydratation, le traitement du choc et des transfusions sanguines en cas dhmorragies svres. Le paractamol vise antipyrtique est utilisable. Lacide actylsalicylique, les AINS et les corticodes et les anticoagulants sont contre-indiqus. Dans les hpitaux rgionaux et universitaires, ladmission dans un service de ranimation est licite.

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5.6.2. Traitement tiologique


La ribavirine (tableau 4) est le seul antiviral efficace dans la fivre de Lassa et la fivre de Crime-Congo et dans une moindre mesure dans certaines infections Hantavirus. Elle doit tre administre prcocement, par voie intraveineuse. Il faut veiller sa disponibilit dans les rgions endmiques (Sierra Leone).
Tableau 4. Traitement curatif par ribavirine (OMS)

Dose de charge : 33 mg/kg (max : 2 gr) Dose dentretien : 16 mg/kg (max : 1 gr) toutes les 6 heures pendant 4 jours, puis 8 mg/kg (max : 0,5 gr) toutes les 6 heures pendant 6 jours (dure totale du traitement : 10 jours) Le mdicament sadministre en perfusion intraveineuse en 30 minutes environ, aprs dilution dans 50cc de NaCl

6. Prise en charge des contacts


Le suivi des contacts du cas et la recherche active de cas secondaires sont indispensables. Ces dmarches sappuient sur la mobilisation de la communaut. Les contacts identifis sont classs selon le niveau de risque (tableau 5). Un contact est une personne nayant pas de symptmes mais ayant t en contact physique avec un cas (ou un dcd) ou avec des liquides physiologiques dun cas (ou dun dcd) au cours des 3 semaines prcdentes. Tout contact est suivi domicile, surveill pendant 21 jours aprs lexposition un cas primaire. Un contact devient un cas probable si la temprature est > 38,5 C (prise de temprature, 2 fois par jour).
Tableau 5. Classification du niveau de risque des contacts

Niveau de risque Haut risque

Type de contacts Exposition muqueuse ou cutane un liquide biologique Coupure/piqre avec un matriel contamin Proche du patient Personne vivant sous le mme toit que le patient Contact direct avec le patient ou avec des prlvements (personnel de laboratoire) de celui-ci mais sans exposition ses liquides biologiques Contact vue Personnel soignant, paramdical et personnel de laboratoire appliquant les mesures de prcautions dcrites ds les premiers contacts avec le malade ou avec des prlvements de celui-ci

Conduite tenir Surveillance de la temprature et discuter prophylaxie secondaire si Lassa ou Crime-Congo Surveillance de la temprature

Bas risque

Sans risque

Abstention

7. Accident dexposition
En cas de suspicion de fivre de Lassa ou de FHCC chez le cas index, les contacts haut risque et les personnels de sant exposs aux liquides biologiques contamins peuvent se voir proposer une prophylaxie secondaire par ribavirine orale la posologie de 600 mg toutes les 6 heures pendant 7 jours.

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8. Prise en charge des cadavres et rites funraires


Le lavage du corps tant un facteur de risque connu, les familles ne peuvent pas procder aux rites mortuaires. La manipulation des dfunts (housse mortuaire) doit tre ralise par des quipes ddies, protges et formes. Ces personnels assurent la dsinfection du domicile des cas suspects ainsi que les enterrements (dsinfection, mise en bire, inhumation). Dans la mesure du possible, il faut associer les proches du dfunt aux diffrentes tapes grce des procdures scurises (photo 5).
Photo 5. Inhumation scurise dun malade dcd de fivre hmorragique virale

9. Mobilisation sociale
La mise en place dun programme de mobilisation sociale et dducation sanitaire visant informer le public ainsi que la promotion des pratiques qui diminuent la transmission communautaire de la maladie sont des mesures indispensables.

10. Prvention
En labsence de vaccin disponible, la prvention des FHV repose sur un ensemble de mesures complmentaires: renforcement de la veille pidmiologique animale (surveillance des pizooties) et humaine ; rgulation du commerce international de viande de brousse ; mise en place de programme spcifiques information, ducation et communication (IEC) dans les communauts ; lutte contre les vecteurs (tiques) et les rservoirs (rongeurs) ; mise en place de plan de lutte gouvernementaux et de capacits de riposte nationales dans les rgions endmiques (Congo, Gabon, Guine, Sierra Leone) ; information et formation des personnels de sant ; prvention de la transmission interhumaine par le renforcement des prcautions dhygine (isolement et mesures barrires) dans les structures de sant.

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Sites web recommands concernant ce chapitre : Interim Infection Control Recommendations for Care of Patients with Suspected or Confirmed Filovirus (Ebola, Marburg) Hemorrhagic Fever. BDP/EPR/WHO, Genve mars 2008. Normes recommandes par lOMS pour la surveillance WHO/CDS/CSR/ISR/99.2
http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_CDS_CSR_ISR_99.2_pp.1-100_fre.pdf

Guide OMS pour la prparation et la riposte aux pidmies : Fivre hmorragique virus Ebola (FHE). WHO/EMC/DIS/97.7
http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/whoemcdis977F.pdf http://www.who.int/topics/haemorrhagic_fevers_viral/fr/

RSI 2005
http://www.who.int/ihr/9789241596664/fr/index.html

Contrle de linfection en cas de fivre hmorragique virale en milieu hospitalier africain


http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/WHO_EMC_ESR_98_2_FR/en/index.htm

GOARN (GAR)
http://www.who.int/csr/outbreaknetwork/fr/

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Fivres prolonges, granulomatoses hpatiques

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Fivres prolonges, granulomatoses hpatiques


1. Fivres prolonges
Laugmentation de la temprature plus de 38,3C pendant plus de 3 semaines dfinit la fivre prolonge (ou fivre persistante ou fivre au long cours). Ce symptme est associ de nombreux tableaux cliniques et rvle essentiellement des infections, des maladies inflammatoires et des maladies malignes.

1.1. Prise de la temprature


Au rveil et au coucher, si possible par un agent de sant afin dliminer une erreur de lecture par le patient ou une thermopathomimie. La courbe de temprature sur plusieurs jours ou semaines permet didentifier les fivres ondulantes (orientant vers une brucellose), les fivres en plateau (typhode), les fivres tierces ou quartes (paludisme), les fivres rcurrentes (borrlioses), les fbricules (tuberculose, endocardite), les fivres dsarticules (endocardites, hmopathies, leishmaniose viscrale, tuberculose).

1.2. Examen clinique


1.2.1. Interrogatoire
Complet, il permet de prciser en particulier les antcdents personnels, la chronologie des symptmes fonctionnels, le milieu de vie et la profession, la notion de voyages, de contact avec des animaux, de personnes infectes dans lentourage, la prise de mdicament (anti-infectieux surtout), les vaccinations jour.

1.2.2. Signes cliniques non spcifiques


Signes souvent associs la fivre : acclration du pouls (15 20 cycles/mn pour 1C) et de la frquence respiratoire (5 cycles/mn pour 1C), frissons, sueurs, douleurs (cphales, courbatures, myalgies, arthralgies), insomnie, anorexie, amaigrissement, troubles trophiques, anmie aboutissant au maximum une cachexie (tableaux 1 et 2).

1.2.3. Examen physique


Il doit tre complet et rpt rgulirement, surtout la recherche dadnopathies, dune hpato-splnomgalie, dune ruption ou dune porte dentre cutane (examen de tout le corps), dun souffle cardiaque voquant une endocardite, de signes neurologiques.

1.3. Examens complmentaires


Labsence de signes cliniques de localisation viscrale (fivre isole ou nue) conduit pratiquer systmatiquement des examens de premire ligne : NFS-plaquettes, bilan hpatique, CRP ou VS, ionogramme, cratinine, bandelette urinaire et/ou ECBU, hmocultures, recherche de BK dans les crachats, srologie VIH, radiographie du thorax. En prsence de signes cliniques orientant vers une pathologie dorgane ces examens sont complts par des examens biologiques ou morphologiques cibls : examen du fond dil, ponction lombaire, chographie abdominale ou trans thoracique, tomodensitomtrie, endoscopies digestives, laparoscopie, bronchoscopie. Les prlvements microbiologiques et les srologies sont orients selon le contexte clinique et pidmiologique. Les srologies sont rptes 10-15 jours dintervalle afin de rechercher une sroconversion, un gain en anticorps spcifiques ou une transition IgM-IgG. Les biopsies avec un examen anatomopathologique, des colorations spciales et des cultures des prlvements sont souvent la cl du diagnostic tiologique des fivres au long cours : biopsie cutane, ponction-biopsie ganglionnaire, hpatique, mdullaire, voire ponction splnique (leishmaniose viscrale). La ponction ou la biopsie hpatique, utile au diagnostic

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des granulomatoses (voir paragraphe 2), est prfrentiellement pratique sous laparoscopie, apportant des informations supplmentaires sur ltiologie en cause. Les scintigraphies au technetium ou aux polynuclaires marqus ainsi que le TEP scanner et lIRM, la recherche de foyer inflammatoires localiss, sont rarement disponibles dans les pays tropicaux.

1.4. tiologies
Les causes infectieuses sont les plus frquentes (tableau 3), comprenant les infections responsables de fivres aigus rechute (infections canalaires digestives et urinaires avec persistance dun obstacle) et les infections aigus dcapites par un traitement anti-infectieux insuffisant ou mal adapt. La prsence dun matriel tranger ou une immunodpression sont des facteurs favorisant linfection prolonge de mme que les thrombophlbites et les embolies responsables ou associes linfection. Quelque soit lge du patient, la tuberculose et le VIH-SIDA sont les premires causes de fivres prolonges rechercher ainsi que le paludisme en zone dendmie. Chez les enfants, les infections ORL sont une cause frquente de fivre prolonge (otites chroniques, mastodites). Une cachexie est souvent observe, en milieu tropical, au cours des infections subaigus et chroniques souvent multiples et associes des facteurs nutritionnels et sociaux (tableaux 1 et 2 et photos 1 et 2). En labsence de preuves microbiologiques ou srologiques, les traitements prsomptifs ou dpreuve sont instituer par des anti-infectieux spectre le plus troit possible, cibls sur linfection suspecte, particulirement en ce qui concerne la tuberculose.
Tableau 1. Dfinition de la cachexie

- Altration profonde de ltat gnral avec maigreur extrme, telle quon lobserve la phase terminale des infections chroniques (tuberculose, maladie du sommeil) et au cours du SIDA. - quivalent pdiatrique : marasme : amaigrissement avec fonte musculaire auquel sassocient des troubles de la croissance conduisant un retard statural donnant un aspect rabougri de lenfant. - Elle se traduit par une disparition du pannicule adipeux sous-cutan et une fonte musculaire parfois difficiles apprcier sil existe des troubles de lhydratation (dme ou dshydratation). - La cachexie est objective par une perte de poids (ce qui suppose une comparaison avec le poids antrieur) considre comme organique si elle est suprieure quatre kilos en moins dun mois.
Tableau 2. Orientations tiologiques devant une cachexie

Persistance de la faim - Dfaut dapport alimentaire : privation daliment par restriction (famine, disette), refus dalimentation volontaire. - Obstacle une alimentation normale : lsion bucco-dentaire (abcs, muguet, stomatite, fistule), dysphagie par atteinte sophagienne (infection chronique, tumeur), gastrite, ulcre gastro-duodnal lorigine dune stnose. - Dperdition excessive : diarrhe chronique, lsion intestinale, fistule digestive, parasitose intestinale, malabsorption (pancratite chronique, ilite, sprue tropicale). - Hypercatabolisme : hyperthyrodie, infection VIH. Anorexie - Infection chronique : suppuration profonde, tuberculose, endocardite, SIDA. - Pathologie neurologique chronique (dont squelles de mningo-encphalite, maladie du sommeil). - Cirrhose, cancer, pathologie psychiatrique, anorexie mentale.

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Photo 1. Cachexie chez uneadulte infecte par le VIH et la tuberculose


(E. Pichard, CHU dAngers)

Photo 2. Cachexie chez unenfant infect par leVIH (OMS)

Tableau 3. tiologies des fivres persistantes

Etiologie Tuberculose Typhode, salmonelloses Brucellose Borrlioses (fivres rcurrentes) Syphilis secondaire et tertiaire Bactrioses Endocardite/bactrimie Infection biliaire Infection urinaire/prostatite Abcs profonds, infections pelviennes Osto-arthrites Infection sur prothse Paludisme chronique Leishmaniose viscrale Ambose hpatique Parasitoses Toxoplasmose Helminthoses en phase tissulaire : - Primo-infection bilharzienne - Larva migrans viscrales - Trichinose, cysticercose VIH-SIDA et infections opportunistes (pneumocystose, mycobactrioses atypique) Viroses CMV MNI Hpatites virales

Diagnostic Radiographies, IDR, biopsie de foie Hmocultures, chographie vsiculaire Hmocultures, srologie Frottis sanguin Srologie, ponction lombaire Hmocultures, chographie cardiaque Hmocultures, chographie Hmocultures, ECBU, chographie Echographie, scanner, ponctions Hmocultures, radiographies, scanner, scintigraphie, ponction/biopsie Frottis-goutte paisse, srologie Ponction sternale, srologie, cultures dusang et de moelle NFS, chographie, srologie NFS, srologie NFS (osinophilie) Srologies

Srologie (radiographie thoracique, LBA, hmocultures, myloculture) NFS, srologie, virmie, Ag pp65 NFS, srologie Srologies, PCR

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Fivres prolonges, granulomatoses hpatiques

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Tableau 3. tiologies des fivres persistantes

Etiologie Mycoses Mycose profonde (histoplasmose, cryptococcose)

Diagnostic Radiographie, ponctions/biopsies, ponction lombaire, srologies

Causes non infectieuses

Drpanocytose en pousse Thyrodite, hyperthyrodie Collagnose : panartrite noueuse, maladie de Wegener, Lupus Arthrites chroniques : polyarthrite rhumatode, spondylarthrite ankylosante Thrombo-embolie Maladie priodique Cancer : surtout hpatocarcinome et cancer du rein Lymphome, maladie de Hodgkin, leucmies Toxiques ou mdicaments pyrognes Simulation (thermopathomimie)

2. Granulomatoses hpatiques
2.1. Dfinition
Elle est anatomopathologique, la biopsie de foie est donc indispensable (tableau 4). Les granulomatoses hpatiques sont dfinies par la prsence de granulomes pithliodes dans le foie formant des amas bien circonscrits constitus de cellules pithliodes, de cellules gantes multinucles et de lymphocytes (photo 3). Les cellules gantes rsultent de la fusion de macrophages et/ou cellules pithliodes. Il peut sy associer des plasmocytes, des polynuclaires osinophiles et des fibroblastes. Une ncrose peut se dvelopper au centre de ces granulomes, contenant soit de la ncrose caseuse, soit des polynuclaires neutrophiles. Ces granulomes peuvent tre entours de fibrose ou dun anneau de fibrine. Des colorations spciales peuvent permettre dy visualiser des micro-organismes. Ces diffrents aspects anatomopathologiques ainsi que le contexte pidmiologique, clinique et biologique orientent vers ltiologie en cause.
Tableau 4. Biopsie hpatique

Lchographie hpatique peut aider au reprage du foie avant la ponction. Elle permet surtout dvaluer ltat hpatique (recherche de nodules, dangiomes...) et de rechercher des anomalies intra abdominales (splnomgalie, adnopathies, pathologie des voies biliaires extra hpatiques et des reins). Un bilan dhmostase est indispensable pour ne pas sexposer au risque hmorragique post-ponction : taux des plaquettes, TP, TCK et temps de saignement. Le matriel utilis pour la ponction trans paritale est une aiguille monte sur une seringue aspirante type Menghini ou usage unique. La biopsie sous laparoscopie, laiguille ou la pince, a lintrt de visualiser des lsions pritonales vocatrices de ltiologie, en particulier de tuberculose. Pour lanatomopathologie, le prlvement sera plac dans un flacon contenant du liquide de Bouin en attendant lanalyse. En revanche, si des tudes complmentaires sont souhaitables, particulirement une tude microbiologique pour une suspicion de mycobactriose, le laboratoire de microbiologie doit tre averti car le prlvement hpatique doit tre mis en culture ltat frais.

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Fivres prolonges, granulomatoses hpatiques

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Photo 3. Granulome tuberculode dans le foie

2.2. Clinique
Il est impossible de retenir des manifestations cliniques spcifiques tant sont nombreuses les tiologies et leurs prsentations. La fivre avec ou sans altration de ltat gnral est un matre symptme conduisant la biopsie. Le patient peut tre asymptomatique, prsenter un tableau dictre grave fbrile, une hpato-splnomgalie ou une fivre prolonge isole comme dans la fivre Q ou les mycobactrioses (paragraphe 1). Tous les intermdiaires sont possibles.

2.3. Examens biologiques


Le tableau typique est celui dune cholestase anictrique associant une lvation des gamma GT et des phosphatases alcalines avec souvent des transaminases normales ou faiblement augmentes. Les autres anomalies biologiques sont variables selon ltiologie.

2.4. tiologies
Les causes infectieuses sont les plus frquentes (tableau 4). Elles sont domines par la tuberculose. Les autres bactrioses en cause sont la brucellose (fivre sudoroalgique ou ondulante ), les mycobactrioses (soit M. avium dans le cadre du SIDA, soit M. leprae, agent de la lpre), la coxiellose (fivre Q), les rickettsioses, les bartonelloses (maladie des griffes du chat), la syphilis secondaire, les yersinioses, habituellement responsables de diarrhes fbriles. La bilharziose est la plus frquente cause parasitaire de granulomatose hpatique. La toxoplasmose et la leishmaniose peuvent tre en cause. La primo-infection VIH peut saccompagner dune fivre prolonge avec une hpatite granulomateuse. Parmi les mycoses profondes, lhistoplasmose est la plus frquente cause de granulomatose hpatique. La frquence des granulomatoses hpatiques de cause indtermine peut atteindre 50 %. Chez les voyageurs, une fivre prolonge au retour de voyage en pays tropical fait voquer un paludisme, une typhode, une fivre rcurrente, une hpatite virale ou une primo-infection par le VIH.

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Fivres prolonges, granulomatoses hpatiques

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Tableau 4. Etiologie des granulomatoses Etiologie Tuberculose Diagnostic Ncrose caseuse dans les granulomes, inconstante Autres localisation (poumon). IDR. Les BK sont rarement identifis dans la biopsie de foie (Ziehl) Atteintes spcifiques cutanes, muqueuses et nerveuses cliniques et/ou histologiques. Identification de bacilles de Hansen dans les histiocytes ou les cellule de Kppfer de la biopsie de foie, de peau ou les autres prlvements (lobe des oreilles, muqueuse nasale) Possible ncrose au sein des granulomes Culture des prlvements Srologie Srologie trponmique, ponction lombaire Ncrose caseuse possible Clinique, srologie, PCR, antignes spcifiques Prsence dufs de schistosomes au sein des granulomes. Fibrose. ufs dans les selles, les urines ou la biopsie de muqueuse rectale. Srologie Lsions hpatiques de raction corps tranger, infiltrats osinophiles Eosinophilie sanguine Srologies Filaments mycliens ou grandes levures (histoplasmose) dans les cellules de Kppfer et les granulomes aprs colorations au PAS et de Grocott Srologie (histoplasmose) Coinfection VIH Absence de ncrose caseuse dans les granulomes hpatiques. Granulomatose diffuse : ganglionnaires, mdiastino-pulmonaires, glandes salivaires accessoires, rnales. Dosage enzyme de conversion Granulomes dans les espaces portes, atteinte inflammatoire des canaux biliaires Anticorps antimitochondries Biopsie du grle Biopsie rectale Srologie. PCR Diagnostic clinique Aspect lymphomateux Granulome sans ncrose caseuse, infiltrats dosinophiles frquents Signes dallergie, fivre, ruption, prurit Eosinophilie sanguine possible

Lpre

Bactrioses Brucellose

Syphilis 2aire 3aire Causes infectieuses Tularmie Viroses Varicelle, MNI CMV, VIH Bilharziose

Parasitoses

Larva migrans Toxocarose Ascaridiose hpatique Histoplasmose Blastomycose Coccidiodomycose Cryptococcose Sarcodose

Mycoses profondes

Maladies Inflammatoires ou malignes Causes non infectieuses

Cirrhose biliaire primitive Crohn RCH HVC chronique Psoriasis Hodgkin Sulfamides pnicillines quinidine allopurinol carbamazpine hydralazine

Mdicaments

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Splnomgalies infectieuses

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Splnomgalies infectieuses
La rate est un organe lymphode et hmatopotique. Par dfinition, toute rate palpable est pathologique . Dans les pays tropicaux, prs de 50 % des enfants ont une splnomgalie. Le poids moyen de la rate chez ladulte dans les pays du Nord est de 150 200 g et il dpasse 300 g dans les pays tropicaux. Cette diffrence est essentiellement due au paludisme qui est la principale cause de splnomgalie. Cliniquement, la splnomgalie est indolore ou entrane des douleurs de lhypochondre droit, elle est souvent associe une hpatomgalie (hpato-splnomgalie : photo 1). La mesure de la taille de la rate se fait : - soit en mesurant la hauteur splnique en centimtres entre la palpation abdominale en inspiration profonde et la percussion costale ; - soit en mesurant son dbordement costal en travers de doigt ou en centimtres ; - soit selon la classification de Hackett (figure 1).
Photo 1. Hpatosplnomgalie (CFRMST)

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Splnomgalies infectieuses

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Figure 1. Classification clinique des splnomgalies selon Hackett (OMS, 1963)

1 2 3 4 5 3 4 5

1 2

0 : rate non palpable, mme en inspiration force 1 : rate palpable, en inspiration profonde 2 : rate palpable, en respiration normale, sur la ligne mamelonnaire gauche, ne dpassant pas une ligne horizontale passant gale distance entre le rebord costal et lombilic 3 : rate descendant en dessous de cette ligne, sans dpasser la ligne horizontale passant par lombilic 4 : rate dpassant cette dernire ligne mais ne franchissant pas lhorizontale, passant gale distance entre lombilic et la symphyse pubienne 5 : rate descendant en dessous de cette ligne

Des examens biologiques et morphologiques simples permettent didentifier les principaux syndromes puis les principales tiologies des splnomgalies (figure 2). La radiographie permet de visualiser dventuelles calcifications. Lchographie est lexamen morphologique systmatique (abcs, tumeurs, kystes, taille de la rate, consistance du parenchyme, signes dhypertension portale, aspect du foie). Elle est complte par la tomodensitomtrie ou lIRM quand ces examens sont disponibles. En dernier recours, le mylogramme, la biopsie du foie voire la ponction splnique permettent un diagnostic tiologique (tableau 1, figure 2). Diagnostic diffrentiel de la splnomgalie : tumeur rnale, kyste de la queue du pancras, tumeur de langle colique gauche ; splnomgalies ni infectieuses ni parasitaires : hmoglobinopathies, hypertension portale, hmatome (figure 2). Les complications des splnomgalies sont lhypersplnisme (pancytopnie priphrique, anmie rgnrative), linfarctus et la rupture. Lasplnie vraie (congnitale ou splnectomie) ou fonctionnelle (infarctus au cours des hmoglobinopathies) expose par immunodpression aux infections par les bactries capsules (pneumocoques, mningocoques, Haemophilus influenzae), les salmonelles et les Babesia. La vaccination et lantibioprophylaxie permettent de prvenir les infections bactries capsules.

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Splnomgalies infectieuses

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Tableau 1. Principales maladies infectieuses responsables dune splnomgalie

Bactrioses Typhode Brucellose Borrelioses Bartonelloses Rickettsioses Leptospiroses Septicmies/endocardites Abcs pyognes Granulomatoses (tuberculose, syphilis)

Viroses Mononuclose infectieuse Cytomgalovirose Hpatites virales Rubole VIH (primoinfection) Arboviroses

Parasitoses Paludisme Leishmaniose viscrale Bilharzioses Trypanosomoses Hydatidose Abcs amibien Toxoplasmose Babsioses Toxocarose

Mycoses Histoplasmoses Blastomycoses Coccidioidomycoses

Figure 2. Conduite tenir devant une splnomgalie ou une hpato-splnomgalie tropicale

SPLNOMGALIE ou HPATO-SPLNOMGALIE
Examen clinique complet NFS VS Bilan hpatique Radiographie du thorax Parasitologie sang / selles / urines Hmocultures Srologies/IDR Electrophorse de l hmoglobine chographie Mylogramme / myloculture Biopsies

HMOLYSE

HMOPATHIE

HYPERTENSION PORTALE

INFECTION

SPH / PVE*

- Paludisme

- Hmoglobinopathies - Dficit en G6PD - Hmolyses acquises et auto-immunes

- Leucmie (dont HTLV) - Lymphomes - Mylofibrose - Polyglobulie primitive - Mylome - Tumeurs

- Cirrhose - Fibroses parasitaires (bilharzioses) - Budd Chiari - Compressions et obstructions de la veine porte

- Voir tableau 1

* Splnomgalie Palustre Hyperractive et Paludisme Viscral Evolutif

Causes rares :

Maladies de surcharge Amylodose Maladies systmiques

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Adnopathies infectieuses (conduite tenir)

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Adnopathies infectieuses (conduite tenir)


1. Savoir reconnatre des tumfactions de nature autre que ganglionnaire
Selon la localisation : - cervicale latrale : tumeur ou inflammation parotidienne ou sous-maxillaire, anvrisme, abcs du sternoclido-mastodien ; - cervicale antrieure : kyste du tractus thyroglosse, tumeur de la thyrode ; - axillaire : hidrosadnite ; - inguinale : hernie trangle, maladie de Verneuil, phlbite de la crosse de la saphne, abcs ; - toutes localisations : kyste, lipome.

2. Reconnatre le caractre infectieux ou tumoral dune adnopathie (tableau 1)


Tableau 1. lments cliniques orientant vers une cause infectieuse ou tumorale

Adnopathie infectieuse Adnopathie - consistance - sensibilit - signes inflammatoires - abcdation, fistulisation - signes de compression Signes rgionaux volution
* Mtastase, lymphome, maladie de Hodgkin

Adnopathie tumorale* Dure fixe Possible Rechercher une tumeur primitive Subaigu, chronique

Rnitente + + Possible Lymphangite, lsion dinoculation Aigu, subaigu

3. Runir les lments utiles au diagnostic tiologique


lments cliniques (tableau 1) : - caractristiques ganglionnaires : date dapparition, taille, aspect, nombre, atteinte dune ou plusieurs aires ganglionnaires ; - porte dentre loco-rgionale ; - signes gnraux et signes cliniques associs ; - contage : piqre, morsure, relations sexuelles. lments paracliniques : - outre les examens de routine (voir le chapitre Fivre aigu. Examen clinique en infectiologie tropicale); - radiographie thoracique, chographie abdominale, tomodensitomtrie pour rechercher des adnopathies profondes (tuberculose, lymphome) ;

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Adnopathies infectieuses (conduite tenir)

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- ponction ganglionnaire, examen simple, non invasif, trs utile au diagnostic dadnopathie infectieuse : la prsence de pus affirme la nature infectieuse de ladnopathie. Le matriel prlev permet : - lexamen direct du frottis aprs coloration : Gram, Ziehl, May Grunwald Giemsa ; - la mise en culture sur milieux ordinaire, de Lwenstein et de Sabouraud ; - biopsie/exrse chirurgicale, elle simpose quand la preuve tiologique manque. Lexamen anatomopathologique a surtout pour but de diffrencier une cause tumorale dune cause infectieuse (bartonellose, mycobactriose, toxoplasmose).

4. Adnopathies localises
Le diagnostic est simple quand ladnopathie est satellite dune infection cutane ou muqueuse : - amygdalites ; - rysiple : streptocoque -hmolytique ; rysiplode ou rouget du porc : Erysipelothrix rhusiopathiae ; pyodermite ; pasteurellose : P. multocida ; - charbon : B. anthracis ; - zona, primo-infection herptique. Une forme clinique particulire est ladnophlegmon sous-angulomaxillaire qui peut tre d : - un germe pyogne (S. aureus, S. pyogenes) ; - ou correspondre une actinomycose cervico-faciale, infection dorigine bucco-dentaire due Actinomyces israeli, bacille Gram positif anarobie sensible la pnicilline G (10 20 millions dU/jour par voie veineuse pendant 4 6 semaines puis amoxicilline per os 2 4 g/j pendant 3 mois). Un drainage chirurgical est souvent ncessaire. En labsence dinfection cutane ou muqueuse cliniquement vidente, il faut rechercher une lsion dinoculation parfois mconnue sous la forme dun petit nodule indolore (bartonellose) ou cache (chancre gnital surtout chez la femme) (tableaux 2 et 3). Les adnopathies volumineuses (photo 1), qui peuvent se fistuliser (crouelles : photo 2), en particulier au niveau du cou, font voquer la tuberculose (voir le chapitre Tuberculose ) ou lhistoplasmose (voir le chapitre Mycoses profondes ). Les adnopathies inflammatoires (bubon), dans un contexte fbrile et toxique, font suspecter la peste (voir le chapitre Peste ).
Photo 1. Volumineuse adnopathie cervicale de tuberculose
(E. Pichard, SMIT, CHU dAngers)

Photo 2. Ecrouelle cervicale


(S. Jaurguiberry, SMIT, CHU Piti-Salptrire. Paris)

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Adnopathies infectieuses (conduite tenir)

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Tableau 2. Adnopathie(s) localise(s) avec lsion dinoculation

tiologie Bartonellose*

Confirmation diagnostique Examen direct du pus (coloration de Whartin-Starry) et culture sur milieu usuel, srologie Bartonella henselae, biopsie/ exrse (voir le chapitre Bartonelloses ) Biopsie escarre, PCR, culture, srologie Srologie Francisella tularensis Examen direct du pus, culture, test de diagnostic rapide (voir le chapitre Peste) VDRL,TPHA ; examen direct au microscope fond noir Culture du pus bubonique Srologie Chlamydia trachomatis (voir le chapitre Ulcrations gnitales ) Mise en vidence du trypanosome, srologie (voir le chapitre Trypanosomose amricaine ) Mise en vidence des leishmanies, PCR, culture Biopsie cutane, ponction de nodules, examen direct, culture du pus sur milieu de Sabouraud Post-vaccin BCG

Traitement Ponction du pus Azithromycine

Rickettsioses tiques Tularmie Peste Syphilis,

Doxycycline Doxycycline ou ciprofloxacine aminoside Aminoside ou doxycycline Pnicilline, doxycycline

Chancre mou, LGV** Trypanosomose africaine Trypanosomose amricaine Leishmanioses cutanes Sporotrichose

Azithromycine, ciprofloxacine, doxycycline Trypanocides

Stibiogluconate, pentamidine Iodure de potassium, Itraconazole, AmphotricineB Abstention

BCGite

* Lymphorticulose bnigne dinoculation ou maladie des griffes du chat ** Lymphogranulomatose vnrienne

Tableau 3. Adnopathie(s) localise(s) sans lsion dinoculation

tiologie Mycobactrioses - M. tuberculosis - Mycobactrie atypique Histoplasma var. duboisii Toxoplasmose Lymphome, maladie de Hodgkin, maladie de Castleman (HHV-8) ; mtastase

Confirmation diagnostique Anapath, BAAR au direct ; culture sur milieu de Lwenstein Examen direct, srologie Srologie Anatomopathologie

Traitement Antituberculeux en attente de lantibiogramme Itraconazole Aucun si immunocomptent

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Adnopathies infectieuses (conduite tenir)

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5. Polyadnopathies superficielles
Lorigine est le plus souvent virale, notamment VIH, parfois parasitaire ou bactrienne (tableau 4). Le diagnostic repose sur les srologies, plus rarement sur la mise en vidence des bactries ou des parasites (trypanosomes, leishmanies, microfilaires). Ailleurs, il peut sagir dune maladie hmatologique : lymphome, LLC ou dune maladie gnrale : sarcodose, lupus, maladie de Kawasaki, maladie de Whipple, allergie mdicamenteuse.
Tableau 4. Principales causes infectieuses de polyadnopathies superficielles

Virales ++ VIH Mononuclose infectieuse Cytomgalovirose Rubole Adnoviroses

Parasitaires Toxoplasmose Trypanosomoses africaine et amricaine Leishmaniose viscrale Filarioses lymphatiques

Bactriennes Syphilis secondaire Brucellose Mycobactrioses

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Infections buccales

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Infections buccales
La cavit buccale est naturellement colonises par un grand nombre despces bactriennes cosmopolites arobies (streptocoques, Neisseria), anarobies (Fusobacterium, Veillonella, actinomyctes) et par des levures (Candida) en petite quantit. Dans certaines conditions (mauvaise hygine, carences nutritionnelles, diabte, immunodpression, irritation locale) elles peuvent se comporter comme des opportunistes, infecter la cavit buccale et ventuellement diffuser dans les tissus voisins ou distance. Des micro-organismes exognes peuvent aussi infecter la cavit buccale, quils soient cosmopolites (herps, entrovirus) ou limits au milieu tropical (trponmes non vnriens, agents des mycoses profondes, leishmanies, bacilles de Hansen, du charbon) Les infections buccales peuvent prsenter des particularits lies des facteurs frquents dans le milieu tropical (retard la consultation, malnutrition, climat...). Les atteintes les plus frquentes sont reprsentes par la primo-infection herptique, les diffrentes formes de candidose orale et les problmes infectieux en rapport avec une pathologie plus spcifiquement dentaire.

1. Examen de la cavit buccale


Il est effectu de faon rigoureuse avec un abaisse langue et un bon clairage permettant lexamen systmatique des diffrentes parties de la bouche : langue (faces suprieure et infrieure, bords latraux), dents et gencives, faces internes des joues, faces internes et externes des lvres, palais, oropharynx. Il saccompagne parfois dun palper (protg) des lsions ainsi que des aires ganglionnaires cervicales. Lexamen de la cavit buccale, par lintrt des renseignements quil peut apporter sur ltat de sant dun patient (mise en vidence dune candidose buccale rvlant un SIDA), mriterait dtre effectu de faon systmatique au cours de tout examen gnral.

2. Examens complmentaires
La radiographie rtro-alvolaire et les clichs panoramiques sont utiles pour valuer ltendue des infections des dents et de leurs supports, lchographie, la radiographie et la tomodensitomtrie apprcient leur extension. Les prlvements microbiologiques sont surtout utiles en cas de diffusion locorgionale ou distance (hmocultures) de linfection. Le cytodiagnostic est un examen la fois simple, rapide, peu coteux et susceptible, dans des mains entranes, dapporter peu de frais des renseignements dterminants au cours de certaines affections (herps, maladies bulleuses...).

3. Infections des dents et de leurs supports


Elles concernent les dents, les ligaments alvolo-dentaires, les gencives, les alvoles osseuses, le cment. Une carie est habituellement le point de dpart de linfection (tableau 1).

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Infections buccales

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Tableau 1. Principales infections dentaires

Infection Carie dentaire

Mcanisme Destruction de l'mail, de la dentine puis de la pulpe par la prolifration de bactries de la plaque dentaire, favorise par la mauvaise hygine, les sucres Infection de la pulpe dentaire

Symptmes Douloureuse si atteinte de la pulpe, cavit dentaire Dent grise

Consquences Pulpite Destruction de la dent

Traitement

Pulpite

Douleur au froid, au chaud, au sucre la percussion latrale Vitalit de la pulpe + Douleur pulsatile augmente par le chaud, le dcubitus, la percussion axiale, calme par le froid Perte de la vitalit de lapulpe Pyorrhe Hypertrophie Saignements Ulcrations, ncrose des gencives Douleur, signes de suppuration locaux, syndrome infectieux Signes dinfection gnraux et locaux

Granulomes apicaux Abcs apicaux

Soins de dentisterie Antiseptiques locaux

Desmontite

Infection du ligament alvolo-dentaire

Gingivite

Inflammation et/ou infection des gencives

Dchaussement des dents 1re intention : amoxicilline ou macrolide + mtronidazole, streptogramines, lincosamides 2e intention : amoxicilline + acide clavulanique

Parodondite

Infection de lensemble des supports dentaires

Destruction des tissus de support Dchaussement des dents Chronicit Extension locorgionale Bactrimie

Alvolites Abcs apical Ostites Cellulites

Suppurations locales des cavits osseuses des maxillaires ou des tissus mous

Le risque est lextension rgionale de linfection (ostites maxillaires, cellulites, adnites cervicales, sinusite maxillaire, thrombophlbite jugulaire avec emboles septiques pulmonaires du syndrome de Lemierre et la diffusion de linfection distance : - bactrimie : hmocultures indispensables, risque dinfection de prothses articulaires ; - endocardite : hmocultures indispensables, risques en cas de squelles valvulaires de rhumatisme articulaire aigu ; - abcs du cerveau ou du poumon ; - fivre au long cours ; - actinomycose pulmonaire. Toute intervention sur les dents et leurs supports ncessite une chimioprophylaxie chez les patients porteurs de valvulopathies et de prothses. Traitement : lantibiothrapie est indique pour les atteintes les plus svres (tableau 1), surtout chez les patients immunodprims ou malnutris, elle est associe aux soins locaux (paragraphe 4.3). 195

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4. Infections de la muqueuse buccale


4.1. Diagnostic diffrentiel des infections buccales
La pathologie buccale ne se rsume pas aux maladies infectieuses : - des pathologies inflammatoires, gnrales, tumorales bnignes ou malignes peuvent comporter des manifestations buccales (tableau 2) ; - des maladies dermatologiques ou systmiques ont parfois des localisations buccales qui peuvent tre au premier plan de la symptomatologie ; certaines peuvent tre fbriles (rythme polymorphe muqueux ou syndrome de Stevens-Johnson, maladie de Kawasaki) (tableau 2). Le diagnostic positif de ces affections, parfois urgent, relve dun avis spcialis. De mme, lavis dun dentiste ou dun stomatologue est indiqu en cas de suspicion datteinte dentaire ou parodontale.

4.2. Principales infections buccales


Dans le tableau 2, figurent les principales affections pouvant tre observes dans ce contexte, classes partir du signe dexamen clinique le plus significatif. Seuls sont signals des signes facilement identifiables, y compris par lagent de sant nayant pas une grande exprience de la pathologie buccale ou dermatologique.

4.2.1. Ulcrations buccales


Elles sont trs frquentes et font en gnral suite une ruption bulleuse ou vsiculeuse rapidement rompue du fait du sige buccal et de ce fait rarement visible ; ces ulcrations sont souvent recouvertes dun enduit fibrineux blanchtre, pseudo-membraneux, distinguer des plaques blanches candidosiques ou leucoplasiques. Les ulcrations linguales peuvent rarement tre dues une actinomycose et simuler un cancer (voir le chapitre Actinomycoses et nocardioses ).

4.2.2. Angines
Elles ne concernent par dfinition que la rgion pharyngo-amygdalienne, mais certaines infections peuvent prdominer, transitoirement ou plus longtemps au niveau dautres parties de la muqueuse buccale (primo-infection herptique, chancre syphilitique) ; elles sajoutent ainsi la pathologie plus spcifique de cette rgion (angines streptococciques, virales, diphtrie, mononuclose infectieuse) (voir le chapitre Infections respiratoires hautes ).

4.2.3. Gingivo-stomatites virales


Lherps est la cause la plus frquente : - La primo infection est frquente chez lenfant (voir le chapitre Herps ). Sa gurison survient spontanment en une dizaine de jours. Laciclovir (oral ou i.v.) nest formellement indiqu que dans les formes svres et/ou celles de limmunodprim. - Les rcurrences, surtout labiales, surviennent dans 30 50 % des cas. Elles ne relvent que de soins antiseptiques locaux (photo 1).
Photo 1. Gingivo-stomatite herptique

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Leucoplasie chevelue Due au virus EBV, elle est caractrise par des stries blanchtres paisses sur les bords de la langue et se voit surtout au cours du SIDA (photo2). Elle rgresse sous le simple effet de la restauration immunitaire due aux antirtroviraux.

Maladie de Kaposi Cet angiosarcome du au virus HHV8 est plus souvent lie linfection par le VIH quendmique. Les localisations buccales sigent au niveau du palais ou des gencives et se traduisent par des macules ou des bourgeonnements rouge-violacs (photo3). Les formes minimes rgressent sous traitement antirtroviral efficace.
Photo 3. Kaposi gingival

Photo 2. Leucoplasie chevelue de la langue

Autres gingivo-stomatites virales Le zona des branches maxillaires du trijumeau se traduit par une ruption de la cavit buccale (photo 4). La varicelle, les coxsackies, les papillomavirus peuvent se traduire par des lsions bulleuses ou rosives (tableau 2).
Photo 4. Zona du palais (trijumeau)

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4.2.4. Candidose orale


Le muguet est constitu de dpts blanchtres dont lablation laide de labaisse-langue est facile (photo5). Il peut tre rencontr chez le nourrisson et chez limmunodprim (infection par le VIH, chimiothrapie). Son traitement repose sur lapplication dantimycosiques locaux : amphotricine B sous forme de suspension orale en bains de bouche, garder 5 minutes en bouche avant de lavaler ; miconazole en gel buccal, 4 fois par jour: nystatine en comprims gyncologiques, 4 fois par jour ; fluconazole ou ktoconazole oraux en cas de lsions svres chez limmunodprim (voir le chapitre Antifongiques ). La candidose rythmateuse et atrophique (langue rtie , diffusion possible au reste de la muqueuse buccale) se rencontre plus particulirement chez le sujet porteur de prothse dentaire ou au dcours dune antibiothrapie orale ou dune corticothrapie gnrale prolonge.
Photo 5. Candidose buccale. Muguet
(ANOFEL 3. M. Feuilhade et C. Lacroix. Parasitologie-mycologie. CHU Saint Louis. Paris)

4.2.5. Syphilis
Elle reste frquente en milieu tropical. On peut identifier, au niveau de la muqueuse buccale, des lsions contemporaines des trois stades de la maladie : - primaire : il sagit alors dun chancre buccal, labial ou amygdalien notamment, unique, indolore, indur, accompagn dadnopathies mais sans ruption ; - secondaire : type de plaques fauches du dos de la langue, de papules prilabiales, dulcrations muqueuses superficielles (photo 6) ; les lsions sont souvent douloureuses, multiples et peuvent tre associes une ruption ; - tertiaire, rares : leucoplasies, ulcres creusants. Certains caractres smiologiques sont classiques : absence de douleurs, adnopathie satellite, induration des lsions primaires. Le diagnostic repose sur les srologies (cardiolipidiques non spcifiques : RPR, VDRL ; trponmiques spcifiques : TPHA, FTA-ABS), qui sont toutefois ngatives au dbut de la phase primaire. La mise en vidence de trponmes au fond noir est dinterprtation dlicate au niveau buccal (prsence de saprophytes, plus ou moins difficiles diffrencier du trponme ple) (voir le chapitre Ulcrations gnitales ).
Photo 6. Syphilides de la langue

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4.2.6. Trponmatoses endmiques


Le pian et le bjel symptomatiques sont encore rencontrs chez des sujets issus de zones recules. Leur prsentation clinique, en particulier au niveau buccal, rappelle souvent celle dune syphilis secondaire vnrienne photo 7). Il nest pas possible de distinguer une trponmatose endmique dune syphilis vnrienne sur la seule foi des examens srologiques (voir le chapitre Trponmatoses endmiques ).
Photo 7. Bjel. Plaques muqueuses buccales

4.2.7. Charbon
Les localisations buccales voluent vers une ncrose pseudo-membraneuse, des adnopathies et un dme cervical (voir le chapitre Charbon ).

4.2.8. Tuberculose
Les ulcrations de la tuberculose primaire de la bouche sont chroniques, indolores et saccompagnent dadnopathies cervicales.

4.2.9. Lpre
Les lsions buccales type de nodules hmorragiques sssiles sont observes dans 20 60 % des lpres lpromateuses, elles sont conscutives celles de la muqueuse nasale et peuvent atteindre la langue, les lvres, le palais mou et le pharynx.

4.2.10. Mycoses profondes


Les atteintes buccales sont peu frquentes, y compris dans les zones de forte endmie. Au cours des paracoccidiodomycoses sud amricaines, des ulcrations buccales peuvent tre la localisation initiale de la mycose ou accompagner les atteintes pulmonaires ; elle touchent les alvoles et les gencives, plus rarement le palais et les lvres (photo 8). Lhistoplasmose peut aussi se manifester par des ulcrations buccales (voir le chapitre Mycoses profondes tropicales ).
Photo 8. Paracoccidiodomycose buccale

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4.2.11. Leishmaniose cutano-muqueuse


Elle est exceptionnellement observe sur le continent africain. Les formes latino-amricaines touchant le nez et la muqueuse buccale peuvent survenir des mois ou des annes aprs la primo-infection (voir le chapitre Leishmanioses ).

4.2.12. Noma
Le noma (ou cancrum oris) est une ulcration dlabrante constitue en quelques jours au niveau dune paroi de la cavit buccale, avec survenue dune zone gangrneuse plus ou moins tendue dlimination spontane (photo 9). Le point de dpart en est une gingivite ulcro-ncrotique dans laquelle certains germes anarobies jouent un rle prpondrant, en particulier Fusobacterium necrophorum. Chez lenfant, o on lobserve le plus souvent, le noma est associ la malnutrition et une mauvaise hygine ; la mortalit est leve la phase aigu (80 % sans traitement) et les squelles souvent importantes. Chez ladulte, il peut sagir dune manifestation de linfection par le VIH. La prise en charge au dbut repose sur des antibiotiques actifs sur les anarobies (mtronidazole, pnicilline) ; la chirurgie est surtout indique au stade des squelles.
Photo 9. Noma. Stomatite ncrosante

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Tableau 2. Principales infections de la muqueuse buccale Symptmes prdominants Maladie Description clinique Remarque Diagnostics diffrentiels non infectiologiques

Primo-infection herptique Varicelle Pied-main-bouche (coxsackie A16) Ulcration(s) buccale(s) (volontiers recouvertes dun enduit pseudomembraneux) Herpangine Primo-infection VIH

Gingivo-stomatite diffuse, douleurs, fivre, adnopathies ruption cutane ruption cutane des extrmits Atteinte postrieure Fivre, ruption cutane, syndrome mononuclosique Caractre indolore, adnopathie Caractre indolore, base indure, chronicit Fivre associe Atteinte pulmonaire associe Dcollement au grattage Atteinte des bords de la langue

Frquente, rcidives labiales +++ ou endo-buccales +

Aphtes Maladies Bulleuses Srologie VIH ngative au dbut Srologies ngatives au dbut Rare Lichen plan Maladies systmiques Tumeur ulcre Traumatisme dentaire Agranulocytose Zones dendmie de H.capsulatum Localisation exceptionnelle Parfois associe au VIH Souvent associe au VIH Rare Nombreux HPV possibles Leuco-dme ethnique Leucoplasie noplasique Lichen plan

Syphilis primaire Syphilis tertiaire

Histoplasmose Tuberculose Candidose (muguet) Plaques blanches Leucoplasie chevelue Syphilis tertiaire Papillomes viraux Syphilis secondaire

ruption cutane, plaque muqueuse gnitale

Srologies positives

Trponmatoses endmiques Lsions en relief Histoplasmose Leishmaniose muqueuse Maladie de Kaposi Lpromes Atteinte cutane et nerveuse associe Aspect bourgeonnant Aspect violac Zones dendmie de H.capsulatum Exceptionnelle en Afrique Souvent associe au VIH Formes LL volues

Tumeurs bnignes Tumeurs malignes

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Tableau 2. Principales infections de la muqueuse buccale Symptmes prdominants Maladie Description clinique Remarque Diagnostics diffrentiels non infectiologiques

Syphilis secondaire

ruption cutane, atteinte de la muqueuse gnitale

Srologies positives Langue gographique Glossites carentielles (fer, vitamine B 12)

Langue dpapille

Trponmatoses endmiques Candidose (atrophique) Langue rtie rythmateuse Purpura, gingivorragies Prothse dentaire, antibiothrapie, parfois associe au VIH Fait craindre une dengue Hmorragique Souvent associe au VIH Parfois associe au VIH, peut voluer vers un noma Trponmatoses endmiques stomatologiques Srologies trponmiques

Arboviroses (dengue...) Taches rouges

Purpuras hmatologiques Inflammations dermatologiques Noplasies

Maladie de Kaposi Gingivite ulcroncrotique

Aspect violac, plan ou relief Terrain dbilit, mauvaise hygine, ulcrations papillaires Atteinte dentaire Atteinte dentaire

Inflammation gingivale

Maladies bulleuses Lichen plan

Parodontite

Syphilis

Caractre indolore, ruption cutane et plaques gnitales

Chilite actinique Noplasies Lichen plan Lupus

Trponmatoses endmiques Chilite Herps (rcurrences) Imptigo Furoncle lvre sup Perlche angulaire candidosique Fistule dentaire Fistule cervicofaciale Actinomycose Noma Lsion dentaire Grains jaunes Ulcration dlabrante altration de ltat gnral Prise en charge mdico-chirurgicale Prise en charge stomatologique Lsions en bouquet Crotes daspect jauntre Frquent Frquent Risque de staphylococcie maligne

Tic de lchage ou de mordillement Eczma Maladie de Kawasaki Perlche de macration

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4.3. Traitement symptomatique des infections de la muqueuse buccale


Outre les traitements tiologiques spcifiques, un traitement symptomatique est souvent utile, notamment en cas de lsions ulcres : tamponnement de lsions avec du violet de gentiane 0,25 % en solution aqueuse ou, mieux, bains de bouche avec un antiseptique buccal dilu : hextidine, chlorhexidine, polyvidone iode. Les prparations mentholes sont contre-indiques avant lge de 30 mois. La xylocane visqueuse en application locale soulage transitoirement les douleurs mais ne doit pas tre dglutie sous peine dentraner une anesthsie du carrefour pharyngo-laryng susceptible dtre lorigine de fausses routes.

Site web recommand concernant ce chapitre :


http://www.who.int/oral_health/en/index.html

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Infections respiratoires hautes : rhino-pharyngites, angines, sinusites, otites, infections ORL tropicales
Les rhinopharyngites, les angines, les sinusites et les otites sont des infections cosmopolites aigus touchant surtout lenfant. Dans les pays tropicaux, elles posent un problme de prise en charge aux niveaux 1 et 2 de la pyramide sanitaire (voir le chapitre Prise en charge intgre des maladies de lenfant (PCIME)). Ces infections respiratoires aigus hautes entranent une mortalit bien moindre, cet ge, que les infections respiratoires aigus basses (voir le chapitre Infections respiratoires basses ) mais elles peuvent tre la source de graves squelles (surdit, cardiopathie rhumatismale). Certaines infections ORL bactriennes et surtout mycosiques sont rpandues en milieu tropical et touchent essentiellement ladulte. Elles ncessitent un diagnostic biologique et une prise en charge thrapeutique aux niveaux plus levs de la pyramide sanitaire et sont la source dinvalidits et de squelles.

1. Rhinopharyngites
La rhinopharyngite aigu est une inflammation ou une infection simultane des fosses nasales et du pharynx dont lorigine est quasiment toujours virale : rhinovirus, coronavirus, Myxovirus influenzae et para-influenzae, virus respiratoire syncytial, adnovirus, entrovirus. Elle prdomine chez lenfant de 6 mois 6 ans ( maladie dadaptation ). La transmission se fait par voie arienne. Aprs une incubation courte de 2 3 jours, le tableau associe fivre, douleurs pharynges, obstruction nasale, rhinorrhe aqueuse puis muco-purulente, fivre habituellement modre, possiblement leve chez le jeune enfant. La muqueuse est inflammatoire avec parfois un coulement postrieur. Des adnopathies sous angulomaxillaires sont frquentes. La rhinopharyngite peut sassocier une otite moyenne aigu congestive (otoscopie systmatique chez lenfant), une sinusite aigu et/ou une bronchite aigu selon le tropisme du virus en cause. Chez le nourrisson, le tableau peut parfois tre trompeur sous la forme dune gastro-entrite aigu fbrile. Lvolution est favorable en une semaine. Une surinfection bactrienne peut parfois survenir (Haemophilus, pneumocoque), faisant persister ou rapparatre la fivre : otite purulente, sinusite purulente, ethmodite. Des formes rcidivantes ou chroniques existent, plus frquentes chez les enfants en collectivit. Des facteurs favorisants sont rechercher (allergie, tabagisme passif, pollution). Le traitement est toujours symptomatique : antipyrtiques (paractamol, salicyls, prvention des convulsions chez le nourrisson), lavages avec du solut physiologique, aspirations des scrtions nasales. Il faut privilgier les mesures dhygine et viter toute antibiothrapie systmatique, le plus souvent inutile. Lantibiothrapie nest initier demble que sil existe une complication bactrienne prcoce ou chez lenfant risque dotite moyenne aigu purulente (nourrisson gard en collectivit, antcdent dotite rcidivante) ou sur terrain immunodprim. En dehors de ces situations particulires, une antibiothrapie diffre est proposer en cas de suspicion de surinfection bactrienne (fivre persistante au-del de 4 jours). Le choix de lantibiothrapie repose sur les mmes principes que pour lotite moyenne aigu (OMA) purulente.

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2. Angines (tableau 1)
Dfinition : douleur de gorge avec sensation de striction, dysphagie, syndrome infectieux, parfois adnopathies sous-maxillaires. Seules les angines bactriennes sont traiter.
Tableau 1. Diffrentes angines et leurs tiologies

Angine rythmateuse ou rythmatopultace Streptocoque A Virus

Angines fausses membranes EBV (MNI) C. diphtheriae

Angine ulcro-ncrotique Angine de Vincent (fusobactries) Agranulocytose Hmopathies malignes Syphilis

Angine vsiculeuse Herps Coxsackie A (herpangine)

2.1. Angines rythmateuses ou rythmato-pultaces


Il est important de suspecter ou de diagnostiquer la responsabilit des streptocoques A -hmolytiques afin dentreprendre un traitement destin prvenir le rhumatisme articulaire aigu (RAA). Le tableau a un dbut brutal, fbrile avec inflammation du pharynx (annexes lymphodes), douleur constrictive de la gorge, augmente la dglutition. Une otalgie est possible. Il existe une hypertrophie ganglionnaire locorgionale. Langine sobserve chez lenfant de plus de 2 ans et ladulte de moins de 40 ans. Les angines rythmateuses (photo1) ou rythmato-pultaces sont le plus souvent dorigine virale. Ltiologie est bactrienne (le plus souvent streptocoque A) dans 10 25 % des cas chez ladulte et 25 40 % des cas chez lenfant de 3 14ans. Chez lenfant, lexamen clinique ne permet pas de dterminer ltiologie virale ou bactrienne.
Photo 1. Angines rythmateuses

Chez ladulte, le score de Mac Isaac permet de la dterminer de faon probabiliste. Il faut additionner les points suivants : - fivre > 38 C = 1 ; - absence de toux = 1 ; - adnopathies cervicales antrieures = 1 ; - atteinte amygdalienne (augmentation du volume ou exsudat ) = 1 ; - ge : 15 44 ans = 0, partir de 45 ans = moins 1.

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Le score permet destimer la probabilit de ltiologie streptococcique : - score de 0 1 : probabilit faible ; - score de 2 3 : probabilit plus forte, mais < 50 % ; - score 4 : probabilit > 50 % ; - score 5 : probabilit 75 %. La difficult principale est didentifier parmi les angines de lenfant celles suspectes dtre des angines streptocoque ncessitant une antibiothrapie (figure 1). Le diagnostic microbiologique repose actuellement sur les tests de diagnostic rapide (TDR) du streptocoque ralis par le mdecin par couvillonnage des amygdales. Si disponible, le TDR doit tre ralis chez les enfants partir de lge de 3 ans et chez les adultes avec un score de Mac Isaac > 2. La rponse est obtenue en quelques minutes. Le prlvement de gorge pour culture classique ncessite la prsence dun laboratoire de bactriologie (tableau 2).
Tableau 2. Principales bactries pathognes mises en vidence par le prlvement de gorge

Corynebacterium diphtheriae Trponme

Streptocoques A -hmolytiques Gonocoques

Association fuso-spirillaire (anarobies)

Le traitement classique reposait sur la pnicilline V pendant 10 jours. Un raccourcissement du traitement est actuellement possible avec certains antibiotiques. Le traitement tiologique ou prsomptif des angines streptocoque repose actuellement sur lamoxicilline la dose de 2 g/jour (en 2 prises) chez ladulte et de 50mg/kg/jour (en 2 prises) chez lenfant pendant 6 jours. Les macrolides (rythromycine) sont recommands en cas dallergie aux pnicillines. Pour les macrolides, la dure de traitement est classiquement de 10jours mais avec certains macrolides, cette dure peut tre raccourcie : la clarithromycine ou la josamycine peuvent tre prescrits pour une dure de 5 jours, lazithromycine pour une dure de 3 jours. Le traitement ne diminue pas toujours la dure des signes (5 7 jours) mais prvient le RAA. En milieu tropical, ce traitement antibiotique est systmatique devant toute angine rythmateuse ou rythmatopultace jusqu lge de 25 ans afin dviter la survenue du RAA.

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2.2. Autres angines


Voir tableau 1 et chapitres Infections par le CMV et lEBV , Diphtrie , Herps (HSV-1, HSV-2) , Infections par les entrovirus, Ulcrations gnitales .
Figure 1. Conduite tenir devant une angine rythmateuse ou rythmatopultace (niveau 1)

3. Sinusites
La sinusite est une infection dune ou plusieurs cavits para nasales (sinus maxillaires, frontaux, ethmodaux, sphnodaux), habituellement concomitante dune rhinopharyngite.

3.1. Ethmodite aigu purulente


Elle survient chez le nourrisson et lenfant. Elle associe une atteinte gnrale marque (fivre leve 39-40C, cphales, prostration) une rhinorrhe purulente et un oedme extensif aux paupires depuis langle interne de loeil. Si disponible, le scanner confirme le diagnostic. Lhospitalisation simpose pour antibiothrapie urgente. Lethmodite aigu de lenfant est frquemment due Haemophilus influenzae capsul type b (qui peut tre prvenu par la vaccination) mais aussi Staphylococcus aureus ou Streptococcus pneumoniae. Lethmodite impose une antibiothrapie parentrale urgente par une cphalosporine de 3 egnration associe un aminoside. Une intervention chirurgicale est souvent ncessaire.

3.2. Sinusite aigu maxillaire


Elle est possible partir de 5 ans et elle est la forme prdominante de ladulte. Il sagit le plus souvent dune rhinosinusite congestive, dorigine virale, contemporaine dune rhinopharyngite. Aux signes de la rhinopharyngite

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sajoutent des douleurs bilatrales modres des sinus maxillaires (douleurs sous-orbitaires). Parfois, une surinfection bactrienne entrane une sinusite aigu purulente. La sinusite maxillaire purulente donne, dans un contexte de fivre, parfois leve, persistant au-del des 3 jours habituels de la rhinopharyngite, une douleur sous-orbitaire continue, pulsatile, souvent unilatrale, accentue par la tte penche en avant, associe un mouchage purulent homolatral (lhyperalgie sans mouchage caractrise la sinusite bloque). La sinusite aigu frontale, donne une symptomatologie identique, avec une localisation sus-orbitaire des douleurs. Les sinusites frontales se compliquent plus souvent. La rhinoscopie retrouve une muqueuse congestive et un coulement purulent du mat moyen. La radiographie des sinus (incidences nez-menton plaque et nez-front plaque) montre une opacit totale ou un niveau liquide de la (des) cavit(s) concerne(s) ou une opacit en cadre (photo 2). Si disponible, le scanner des sinus est prfrable la radio. Les infections dentaires favorisent les sinusites maxillaires, habituellement unilatrales dans ce cas.
Photo 2. Sinusite maxillaire bilatrale : radiographie

3.3. Sinusite aigu sphnodale


Elle se manifeste essentiellement par des douleurs profondes rtro-orbitaires irradiant vers la priphrie du crne. Ces douleurs, au premier plan, sont tenaces, insomniantes, non calmes par les antalgiques habituels et associes une rhinorrhe postrieure coulant sur la paroi postrieure du pharynx (signe du rideau). Au niveau 3, limagerie de rfrence est le scanner car la radiographie de profil pour visualiser le sinus sphnodal est souvent prise en dfaut. Le risque majeur est la thrombose du sinus caverneux. Les bactries responsables peuvent tre Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ou Moraxella catarrhalis, mais aussi Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus dans cette localisation. La sinusite sphnodale requiert une association antibiotique parentrale.

3.4. Sinusite purulente


Lors dune sinusite purulente, un prlvement vise bactriologique peut tre ralis par aspiration directe du pus au niveau du mat moyen (lieu de drainage des sinus maxillaires, frontaux et ethmodaux). Les principaux germes responsables de sinusites purulentes communautaires sont Haemophilus influenzae ou Streptococcus pneumoniae, puis Moraxella catarrhalis ; streptocoque A et anarobies sont rares, ainsi que Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus (sinus ethmodal ou sphnodal). Les sinusites nosocomiales (intubation nasotrachale) sont dues Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Serratia et autres bacilles Gram ngatif. Les complications peuvent tre orbitaires (abcs, cellulite, compression oculaire), mningo-encphaliques (mningite, abcs crbral ou extra-dural, empyme sous-dural) et thrombo-emboliques (thrombophlbite crbrale). Des pisodes infectieux rpts, insuffisamment traits ou entretenus par des facteurs prdisposants (dents, allergie, polypose nasosinusienne, pollution, tabagisme) peuvent conduire une sinusite chronique maxillaire et/ou frontale. Lidentification du germe est importante pour adapter lantibiothrapie.

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Pour les sinusites frontales ou maxillaires, lantibiothrapie nest indique que devant la persistance ou limportance des symptmes voquant une sinusite purulente, notamment en cas de symptmes et fivre persistants au-del de 4 jours. La dure du traitement est de 7 10 jours. Les antibiotiques recommands sont les mmes que pour lotite moyenne aigu (OMA) purulente. Les anti-inflammatoires non strodiens sont contre-indiqus ; les corticodes peuvent tre utiliss en cure courte (3 5 jours, prednisone 0,5-1 mg/kg/jour) en cas de sinusite aigu hyperalgique. En cas dchec du traitement mdical, une ponction de sinus peut savrer ncessaire.

4. Otites
4.1. Otite moyenne aigu (OMA)
Elle est dfinie comme une inflammation aigu de loreille moyenne. LOMA purulente est dfinie par lexistence dun panchement purulent ou mucopurulent dans la caisse du tympan. De nombreuses OMA sont dorigine virale, dclenches par une rhinopharyngite contigu : OMA congestives. La surinfection bactrienne est implique dans le processus inflammatoire dans 60 70% des cas. Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae sont les bactries le plus frquemment retrouves, mais le pneumocoque est associ un risque de complications plus lev. Les autres bactries retrouves sont Moraxella catarrhalis, et plus rarement Streptococcus pyogenes groupe A, Staphylococcus aureus, entrobactries, Pseudomonas aeruginosa, anarobies. LOMA est surtout une pathologie pdiatrique conscutive aux nombreuses infections virales rhinopharynges de lenfance, moins frquente aprs 6 ans. LOMA congestive, la plus frquente, est une inflammation de loreille moyenne contemporaine dune rhinopharyngite (tympan ros-rouge en raison de la congestion, hypervascularisation, avec reliefs osseux conservs). Cest une infection virale qui gurit spontanment en mme temps que la rhinopharyngite. Dans certains cas, lotite volue vers lOMA purulente. Dans les suites dune rhinopharyngite aigu, apparaissent fivre, otalgies pulsatiles prdominance nocturne, parfois hypoacousie. Des signes gnraux non spcifiques peuvent sy associer, tels que des troubles digestifs (refus alimentaire, diarrhe) ou une modification du comportement (irritabilit). Dans les formes trs volues, un coulement de pus traduit une perforation spontane du tympan. Chez le tout jeune enfant, les signes sont souvent peu vocateurs, lotite doit tre systmatiquement recherche par examen du tympan lotoscope. Diffrentes phases dvolution sont observables : - lOMA purulente prcoce (tympan rouge bomb, avec des reliefs osseux disparus) ; - lOMA purulente perfore (tympan perfor avec ventuel coulement). La paracentse vise diagnostique nest indique que devant une OMA purulente du nourrisson de moins de 3 mois, en cas dotite rcidivante, de mastodite ou dchec du traitement probabiliste. Un prlvement doit tre systmatiquement ralis pour examen bactriologique afin dadapter lantibiothrapie. La grande majorit des OMA purulentes gurissent spontanment. La gurison spontane est plus frquente dans les OMA peu symptomatiques (le plus souvent dues Haemophilus influenzae) et chez lenfant de plus de 2 ans. Les complications sobservent plus souvent lors des OMA trs symptomatiques (le plus souvent dues au pneumocoque) et chez lenfant de moins de 2 ans. Ainsi, chez lenfant de moins de 2 ans, lantibiothrapie est indique demble devant toute OMA purulente. En revanche, chez lenfant de plus de 2 ans, il est recommand de ne traiter demble que les OMA trs symptomatiques avec fivre leve > 38,5 C et douleurs importantes. Chez lenfant de plus de 2 ans avec une OMA purulente peu fbrile et peu douloureuse, un traitement symptomatique suffit avec rvaluation de lenfant 48-72 heures. Les complications surviennent dans les suites dOMA purulente dont le traitement est inappropri : mningites purulentes, mastodite, thrombophlbite crbrale, abcs du cerveau, otites moyennes rcidivantes et otite chronique avec risque de perte auditive (photo 3). Les antalgiques et antipyrtiques (salicyls, paractamol) sont utiles. Toutefois, tout traitement auriculaire est proscrit lorsque le tympan est ouvert.

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Le traitement antibiotique est prescrit pour une dure de 8 10 jours chez lenfant de moins de 2 ans, de 5jours chez lenfant de plus de 2 ans et ladulte. Il faut tenir compte des niveaux de rsistance observs localement. Les pneumocoques de sensibilit diminue la pnicilline restent habituellement sensibles lamoxicilline (alors quils sont souvent intermdiaires ou rsistants aux cphalosporines orales de 2e ou 3egnration). La rsistance des pneumocoques aux macrolides peut tre leve dans certains pays (voir le chapitre Rsistance aux antibactriens ) : - antibiotique de 1re ligne : amoxicilline (enfant : 80 90 mg/kg/jour, en 2 3 prises orales ; adulte : 2 3 g/jour en 2 ou 3 prises) ; - en cas dchec (souvent d un pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline), la dose damoxicilline peut tre augmente 150 mg/kg/jour en 3 prises ; - en cas dallergie, macrolide : rythromycine (25-50 mg/kg/jour en trois prises) ou cotrimoxazole (30 mg/kg/ jour de sulfamthoxazole en deux prises) ou lassociation rythromycine-sulfafurazole (figure 2) ; - dans certaines situations (exemple : OMA due un Haemophilus ou Moraxella rsistant lamoxicilline): association amoxicilline-acide clavulanique (enfant : 80 mg/kg/jour en 3 prises ; adulte : 2 3 g/jour en 2 ou 3 prises) ; - la ceftriaxone en intramusculaire (50 mg/kg/jour x 3 jours) doit tre rserve pour le traitement des rares souches de pneumocoque rsistantes la pnicilline ou dHaemophilus rsistant lassociation amoxicilline-acide clavulanique.
Photo 3. Otite chronique avec perforation tympanique

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Figure 2. Traitement antibiotique de lotite moyenne aigu purulente dans les centres de soins de niveau 2 ou 3

4.2. Otite externe


Lotite externe est linfection du conduit auditif externe. Elle se traduit par des douleurs insomniantes. Ces douleurs sont exacerbes par la pression du tragus et la traction du pavillon. Le traitement est local (antibiotiques, antiseptiques). En labsence de visualisation du tympan, ne pas utiliser de gouttes locales potentiellement ototoxiques (figure 3).

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Figure 3. Conduite tenir devant une douleur doreille (niveau 1)

5. Rhinosclrome
Le rhinosclrome est une affection granulomateuse chronique du rhinopharynx due le plus souvent un bacille Gram ngatif : Klebsiella rhinoscleromatis. La transmission interhumaine est faible et stablirait par contact direct avec les scrtions nasales. Elle atteint prfrentiellement les adultes jeunes, exceptionnellement les enfants. Le diagnostic est suspect devant toute rhinite chronique hypertrophique survenant en zone dendmie: Afrique de lEst et centrale, gypte, Afrique du Nord. La maladie dbute par une rhinite banale, voluant vers une rhinorrhe purulente ftide croteuse, parfois une pistaxis. La muqueuse de la cloison nasale apparat hypertrophie, parseme de granulations. Ces granulations prolifrent de proche en proche, progressant au sein dun tissu qui devient sclreux. Ces exubrances de consistance pierreuse peuvent obstruer les fosses nasales et faire saillie lorifice des narines (photo4). Laffection reste le plus souvent localise aux narines, mais une extension est possible, dune part, vers le larynx jusquaux hiles bronchiques et, dautre part, en profondeur vers les tissus mous et le massif osseux facial. Lvolution stale sur plusieurs annes. Dans des stades avancs, les lsions peuvent tre trs mutilantes. Lexamen anatomopathologique est spcifique, montrant un granulome avec de grands histiocytes spumeux contenant le germe. Le traitement comporte une antibiothrapie prolonge de 6 8 semaines. Les ttracyclines reprsentent lantibiotique de choix. Le germe est aussi sensible la streptomycine, au cotrimoxazole et la rifampicine.
Photo 4. Rhinosclrome

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Infections respiratoires hautes : rhino-pharyngites, angines, sinusites, otites, infections ORL tropicales

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6. Rhinosporidiose
Elle est due un champignon, Rhinosporidium seeberi, dont le rservoir est leau stagnante, responsable de lsions granulomateuses de la sphre ORL. La maladie est peu frquente, endmique en Inde, au Sri Lanka, en Argentine et au Brsil et sporadique dans les autres pays tropicaux. Les ruraux travaillant dans les rizires ou en contact avec le sable sont des personnes risque. Au cours de la forme nasale, forme la plus frquente, les patients se plaignent de sensation de corps tranger nasal ou de rhinorrhe. La rhinoscopie objective des maculo-papules puis des lsions polypodes rougetres, friables, saignant facilement, prdominant au niveau de la partie postrieure des fosses nasales. Progressivement leur extension postrieure obstrue le pharynx et le larynx et lextension antrieure permet de visualiser directement les polypes au niveau des narines. Plus rarement sont observes des localisations au niveau de la cavit buccale (photo5), du conduit auditif, des paupires, des organes gnitaux, de la rgion ano-rectale. Lexamen mycologique direct montre la prsence de spores paroi paisses. Lexamen anatomo-pathologique montre des sporanges remplis dendospores. R. seeberi nest pas cultivable. Le traitement repose sur lablation chirurgicale ou llectrocoagulation.
Photo 5. Rhinosporidiose de la cavit buccale
(ANOFEL 4. E. Drouhet. Unit de Mycologie. Institut Pasteur. Paris)

7. Conidiobolomycose
En milieu tropical, linhalation de spores du champignon Conidiobolus conoratus (zygomycte, Entomophtorale) dont le rservoir est lhumus peut entraner des lsions chroniques de la muqueuse nasale se manifestant initialement par un sentiment de corps tranger et par des pistaxis. Les lsions sont nodulaires, ligneuses et peuvent stendre aux sinus, au pharynx, au palais et la face ralisant un facis dit en groin, ou de tapir (photo 6). Lexamen mycologique direct objective des filaments parois fines. La culture confirme le diagnostic. Le traitement repose sur lamphotricine B (risque de toxicit rnale) et le ktoconazole (risque de toxicit hpatique) (voir les chapitres Antifongiques et Mycoses profondes tropicales ).

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Photo 6. Conidiobolomycose
(ANOFEL 4. ParasitologieMycologie. CHU de Nice)

8. Autres infections tropicales de la sphre ORL


Le rhinosclrome, la rhinosporidiose et la conidiobolomycose sont diffrencier des leishmanioses cutanomuqueuses, de la tuberculose, de la lpre, de la syphilis tertiaire des trponmatoses non vnriennes et dautres mycoses tropicales profondes comme la paracoccidiodomycose. Au Moyen-Orient et en Afrique du Nord, l Halzoun est provoqu par la fixation de nymphes de Linguatula serrata (pentastome) au niveau du pharynx aprs !a consommation de foie cru dovin ou de caprin contamin. Une toux, une dyspne, une dysphonie ou des hmoptysies mnent examiner larrire gorge et identifier les larves qui se dtachent aprs administration danesthsiques locaux ou sont extraites mcaniquement. En Amrique centrale et aux Antilles, ces mmes symptmes peuvent tre dus la fixation dans les voies ariennes suprieures de lhomme de Syngamus sp., helminthe animal parasitant lhomme ltat adulte. Cette syngamose est diagnostique par lexamen ORL ou la recherche dufs dans les expectorations ou les selles. Le traitement repose sur les benzimidazols (voir le chapitre Antiparasitaires ). Les myiases sont rpandues dans tous les pays tropicaux. Le dveloppement des asticots dans les fosses nasales ou les conduits auditifs peut conduire de graves infections et une dissmination crbrale fatale. Une sangsue aquatique des animaux, Limnatis linotica, rpandue dans le pourtour de la Mditerrane, peut contaminer lhomme aprs la boisson deau contamine. En se fixant dans la sphre ORL, elle entrane des signes mineurs (pharyngite, pistaxis, anmie) mais sa localisation au niveau des voies ariennes infrieures peut provoquer une dyspne svre. Les corps trangers (petits objets, perles, graines) des fosses nasales et surtout des conduits auditifs externes sont frquemment la cause dinfections chez les enfants des pays tropicaux. Leur extraction sous rhinoscopie ou otoscopie permet la gurison. Le carcinome du rhinopharynx est diagnostiqu par lexamen anatomo-pathologique. Ce cancer frquent en Asie est induit par le virus EBV. La tumeur du Burkitt est plus souvent de localisation maxillaire quORL. Elle touche surtout lenfant africain et est aussi induite par le virus EBV (voir le chapitre Infections tropicales et cancer ).

Site web recommand concernant ce chapitre : Prise en charge intgre des maladies de lenfant (OMS) :
http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.12_fre.pdf

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Infections respiratoires basses


Chaque anne, 4 millions de dcs sont attribus dans le monde une infection respiratoire aigu (IRA). Ces dcs sont dus essentiellement aux IRA basses (IRAb) qui tuent surtout les enfants de moins de 5ans. Les IRA reprsentent 20 % de la mortalit infantile. Elles sont la premire cause mondiale de mortalit cet ge. Dans les pays en dveloppement, chaque enfant de moins de 5 ans fait 4 8 pisodes dIRA par an, reprsentant 50 % des causes de frquentation des structures de sant par les enfants. Trois quarts des IRA sont hautes et 1/4 des IRA sont basses (voir le chapitre Infections respiratoires hautes ). Les IRAb sont les plus graves et rassemblent les piglottites, les laryngites, les trachites, les bronchites, les bronchiolites et surtout les pneumonies ainsi que les broncho-pneumonies. ct des IRAb rapidement mortelles ou rapidement guries spontanment ou avec laide dantibiotiques, habituellement sans squelles, des infections respiratoires basses se prsentent sous forme subaigu ou chronique : tuberculose, mycoses profondes et parasitoses pulmonaires. La mise en vidence de lagent pathogne y est alors fondamentale afin de choisir un traitement spcifique limitant la mortalit et les squelles. Linfection par le VIH tant souvent rvle par une pneumopathie et lincidence de la tuberculose tant leve dans les pays tropicaux, la srologie VIH et la recherche de BK dans les crachats sont des examens associer systmatiquement au bilan tiologique des infections pulmonaires.

1. Infections respiratoires aigus basses (IRAb)


Le contrle des IRAb est une des priorits de lOMS pour rduire la mortalit infantile. Au cours de la prise en charge, il est important de prciser la nature bactrienne de linfection justifiant alors une antibiothrapie. Lisolement de lagent causal tant difficile et la preuve de son rle pathogne incertaine, le diagnostic tiologique est surtout prsomptif notamment au niveau 1 (dispensaires) de la pyramide sanitaire (voir le chapitre PCIME ). Des examens complmentaires simples permettent une adaptation des traitements et la prise en charge des cas graves aux niveaux de rfrence 2 et 3 : centres de sant de rfrence (CSR) du district sanitaire, hpitaux rgionaux (province) ou nationaux (CHU).

1.1. pidmiologie. tiologies


titre dexemple, les IRAb ont reprsent 8,3 % des hospitalisations dans le service de pneumologie de Bamako en 2000 et 28,8 % des motifs dhospitalisation Bobo Dioulasso en 1998.

1.1.1. Micro-organismes responsables des IRAb


La prpondrance des microorganismes responsables dinfections respiratoires basses (tableau 1) varie selon lge, le terrain et les rgions. Au cours des IRAb, le pneumocoque prdomine chez les adultes; chez les enfants, le pneumocoque, Haemophilus influenzae et le virus respiratoire syncytial (VRS) sont les agents les plus frquents. Au cours du SIDA, le pneumocoque, le bacille de Koch et Pneumocystis jiroveci sont surtout en cause. Des pathognes particuliers sont rpandues dans certaines zones : Burkholderia pseudomallei et Penicillium marneffei en Asie, Histoplama duboisii en Afrique, Histoplasma capsulatum en Amrique Latine. La lgionellose touche surtout les personnes ges ou immunodprimes. Les virus de la grippe sont cosmopolites et infectent ladulte comme lenfant.

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Tableau 1. Principaux micro-organismes responsables dinfection respiratoires basses

Bactries Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Bordetella pertussis Coxiella burnetti Bactries anarobies Entrobacteries Bacille de Koch Leptospires Nocardia sp.

Virus Virus respiratoire syncytial Myxovirus para influenzae Morbillivirus Adenovirus Enterovirus Myxovirus influenzae Herpesviridae Certains arbovirus et virus des fivres hmorragiques (Hantaan)

Champignons Histoplasma duboisii et H.capsulatum Aspergillus sp. Pneumocystis jiroveci Cryptococcus neoformans Penicillium marneffei Parasites Paragominus sp. Echinoccocus granulosus Migrations larvaires Bilharzies

1.1.2. Facteurs de risque dIRAb


Adulte : broncho-pneumopathie chronique, tabagisme, alcoolisme, insuffisance rnale/hpatique, ge >65ans. Enfant : petit poids de naissance, malnutrition protino-nergtique, carence en vitamine A, cardiopathie congnitale, bas niveau socio-conomique. Adulte et enfant : tabagisme passif, pollution, hmoglobinoses, VIH-SIDA, mucoviscidose, chimiothrapies, bas niveau socio-conomique. Personne vivant avec le VIH : lymphocytes CD4 < 200 cellules/mm3, antcdents de pneumonie ou de bactrimie pneumocoque, hypo albuminmie.

1.2. Physiopathologie
Les micro-organismes contaminent les voies respiratoires essentiellement par voie arienne et rarement par bactrimie. Ladhsion aux cellules respiratoires est ncessaire lexpression de leur pathognicit. La destruction des cils de lpithlium (virus, pneumocoques, H. influenz), la ncrose cellulaire et linflammation qui en rsultent sont responsables des symptmes gnraux (fivre) et locaux (obstruction des voies respiratoires au cours des laryngites et des piglottites, expectoration de mucus et de dbris cellulaires, hmoptysies). Les troubles de la diffusion gazeuse alvolaire et lobstruction des bronchioles sont responsables de lhypoxie, de lhypercapnie, de la dyspne puis au maximum dun syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA). Les dfenses naturelles sont mcaniques (toux, filtration de lair par les voies ariennes suprieures, cils), chimiques (mucus, surfactant alvolaire) et immunologiques (macrophages alvolaires, polynuclaires, immunoglobulines dont les IgA de surface, lysosyme, cytokines, immunit mdiation cellulaire). Le rflexe de dglutition protge de linhalation daliments par fausse route. Laltration de ces mcanismes de dfense favorise les infections respiratoires basses.

1.3. Prise en charge des IRAb


Lobjectif est de reconnatre les signes fonctionnels, dvaluer la gravit, de juger de la ncessit dune antibiothrapie et dun transfert ventuel du patient vers un niveau suprieur de la pyramide sanitaire.

1.3.1. Signes fonctionnels


En faveur dune IRAb : fivre, toux, dyspne, douleur thoracique. piglottite de lenfant : dbut brutal, fivre leve, dysphagie, hypersalivation, bradypne inspiratoire, dysphagie, stridor, toux rare et claire, voix claire, asphyxie. 216

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Laryngite sous glottique de lenfant : dbut progressif, bradypne inspiratoire, dyspne intense, toux et voix rauques ou teinte, absence de dysphagie, fivre en rgle peu leve, rhinopharyngite frquente, tat gnral conserv. Laryngite striduleuse de lenfant : apparition brutale de signes de laryngite aigu de dure brve, apnes et cyanoses brves et rcidivantes, fivre peu leve ou absente, rhume, voix et toux rauque. Laryngite diphtrique (croup) : dyspne, voix teinte, fausses membranes pharynges, hypotension. Trachite ou bronchite : toux sche, brlures thoraciques, expectoration purulente en cas de surinfection, fivre inconstante, rles bronchiques. Bronchiolite de lenfant : dyspne expiratoire, wheezing (sifflement respiratoire), tirage, rles sibilants ou sous crpitants. Pneumonie ou bronchopneumonie (tableau 2) : dbut brutal, toux, douleur thoracique, tachypne, tirage (forme grave), fivre modre ou leve, rles crpitants, parfois syndrome de condensation (matit, abolition des murmures vsiculaires, augmentation des vibrations vocales, souffle tubaire), syndrome pleurtique (matit, abolition des murmures vsiculaires et des vibrations vocales).
Tableau 2. Dfinition clinique et classification OMS des pneumonies de lenfant

Pneumonie commune Toux et difficult pour respirer et frquence respiratoire acclre : > 50/mn pour enfant de 2 mois 1 an > 40/mn pour enfant de 1 5 ans et pas de tirage ni de stridor et pas de signe de gravit

Pneumonie svre Toux et difficult pour respirer et tirage ou stridor et au moins un signe de gravit chez lenfant de 2mois 5 ans : - incapacit de tter le sein - vomissement - convulsions - lthargie ou coma

1.3.2. Signes de gravit


Ils ncessitent une prise en charge urgente aux niveaux des CSR, des hpitaux rgionaux ou nationaux (tableau 3).
Tableau 3. Signes de gravit au cours de lIRAb

Enfant Cyanose Polypne > 70/mn si < 5 ans > 50/mn si > 5 ans Tirage/stridor (laryngite, epiglottite, trachite) Incapacit de boire (pneumonie, bronchiolite, sepsis) Convulsion Somnolence Hypothermie < 35,5 C Malnutrition svre (signes infectieux atypiques, mortalit x 2 3)

Adulte ge > 65 ans Maladie sous-jacente Frquence respiratoire > 30/mn Choc Atteinte multiviscrale Atteinte de plusieurs lobes Leucopnie

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1.3.3. Diagnostic diffrentiel des IRAb


Il se pose surtout pour les enfants. Corps trangers des voies respiratoires (monnaie, cacahute, fruit du jujubier, graines) : signes de laryngite, stridor mais absence de fivre, interrogatoire de lentourage rvlateur, IRA tranante. Paludisme : les symptmes dIRA tant souvent intriqus ceux du paludisme, le frottis-goutte paisse, le test de diagnostic rapide (TDR) du paludisme ou le traitement prsomptif du paludisme sont ncessaires en zone dendmie devant des troubles respiratoires fbriles. Il sagit soit de signes respiratoires trompeurs au dbut de laccs palustre (toux, fivre) soit ddmes pulmonaires au cours des paludismes graves, lsionnels ou provoqus par lexcs dapport hydrique parentral.

1.3.4. Prise en charge des IRAb de lenfant au niveau 1 de la pyramide sanitaire


Elle repose sur la capacit du personnel des dispensaires reconnatre des syndromes fbriles, valuer leur gravit et choisir des traitements standardiss en saidant darbres dcisionnels simples et valids (figure 1). Lobjectif gnral de cette prise en charge est de rduire la mortalit infanto-juvnile. Du fait de labsence dexamens complmentaires ce niveau, le traitement est prsomptif. Choix des antibiotiques : il correspond la liste nationale des mdicaments essentiels labore en tenant compte de la prvalence locale de lantibiorsistance, en particulier des pneumocoques et dH. influenzae (tableau 5). Cette liste est donc rvisable en fonction de lpidmiologie des rsistances (voir le chapitre Anti-infectieux essentiels ). - Cotrimoxazole per os 2 fois/j : antibiotique le moins cher, large spectre, activit partielle sur le paludisme (inefficacit sur P. vivax) mais accroissement constant des rsistances des pneumocoques. - Pnicilline-procane IM 4 fois/j (formes graves), risque de pathologies de la seringue . - Ampicilline et amoxicilline per os 3 fois/j : plus chres que le cotrimoxazole ; nombreuses souches de pneumocoques rsistant aux -lactamines (tableau 5) et nombre de souches dH. influenzae b rsistant aux amino-pnicillines en croissance, - Erythromycine per os 3 fois/j : en 2e intention en cas dchec des -lactamines, active sur les bactries intracellulaires. - Chloramphnicol per os 3 fois/j : bon march, actif sur les bactries intra et extra cellulaires mais augmentation des rsistances, contre-indication chez le nourrisson et le prmatur (syndrome gris). En labsence de signes de gravit, la dure de traitement antibiotique est de 5 jours (la limitation 3 jours est valuer). Traitement associs : - chez lenfant de moins de 5 ans : traitement antipaludique en zone dendmie et ducation de lentourage (hydratation, renutrition), traitement dune diarrhe associe en utilisant les sels de rhydratation orale (SRO), vitamine A per os ; - en cas de temprature > 39 C : paractamol per os 20 mg/kg/j en 4 prises ; - en cas de convulsions chez lenfant : diazpam per os 1 mg/kg/j en 4 prises ; - en cas de wheezing ou de dtresse respiratoire : pinphrine sous-cutane (0,01 mg/kg) ou arosols de salbutamol (100 g/kg/nbulisation). En cas de signes de gravit initiaux : initiation du traitement (1 dose dantibiotique per os) et transfert du patient au niveau 2 ou 3.

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Figure 1. Arbre dcisionnel de prise en charge de la toux fbrile chez lenfant au niveau priphrique

1.3.5. Prise en charge des IRAb de lenfant et de ladulte au niveau 2 et 3 (CSR et hpitaux nationaux)
Interrogatoire et examen Ils prcisent la chronologie des signes fonctionnels, les facteurs de risques en fonction du terrain et dexpositions particulires (tableau 4), les vaccinations jour, une notion dpidmie, les signes physiques pulmonaires et gnraux ainsi que les signes de gravit (tableau 3).

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Tableau 4. Risques dinfection respiratoire en fonction du terrain et de lexposition

Terrain/exposition Infection par le VIH-SIDA Immunodpression Longue corticothrapie Neutropnie

Infection respiratoire Tuberculose Pneumonie pneumocoque Cryptococcose Pneumocystose Aspergillose Nocardiose Pneumopathies bactriennes Pneumopathies pneumocoque, H. influenzae, salmonelloses Tuberculose Infection respiratoire Inhalation Aspergillose Pnicilliose Pneumopathies bactriennes dont tuberculose Rickettsioses, coxiellose Ornithose Histoplasmose Brucellose Leptospirose Poumon osinophile Bilharziose Leptospirose Paragonimose Poumon osinophile (Larva migrans) Pneumopathie nosocomiale Rsistance des pneumocoques

Insuffisance cardiaque Asplnie fonctionnelle, splnectomie, hmoglobinoses Exposition un patient ayant une toux chronique ou une tuberculose Tabagisme actif ou passif Troubles de la conscience Exposition respiratoire des particules - vgtales - minrales( silicose, asbestose, brylliose) Exposition aux animaux

Contact avec leau douce Ingestion daliments crus ou mal cuits Sjour en ranimation Prise rcente dantibiotiques (fluoroquinolones) Examens complmentaires

Ils permettent damliorer le diagnostic tiologique (voir le chapitre Technique, rsultats et interprtation des prlvements ). Numration-formule sanguine : hyperleucocytose/polynuclose en faveur dune infection bactrienne, osinophilie orientant vers une parasitoses, leucopnie, monocytose vers une virose. Radiographie thoracique : - bronchite : absence de signes radiologiques ou accentuation de la trame hilaire (virus) ; - pneumopathie interstitielle : infiltrats diffus, mal systmatiss et souvent bilatraux, pleursie rare (virus, mycoplasme, Chlamydiae pneumoniae) ; - pneumopathie alvolaire : opacit homogne, le plus souvent systmatise et unilatrale ; pleursie frquente (pneumocoque) ; - broncho-pneumonie : association dimages interstitielles et alvolaires diffuses, accentuation des hiles (virose) ; bulles, pneumothorax (staphylocoque) ; - abcs : images cavitaires (anarobies, staphylocoque, ambose) ; - infiltrat, caverne, adnopathies mdiastinales (tuberculose, histoplasmose) ;

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- pleursie : opacit de la grande cavit concavit suprieure, comblement dun cul de sac, scissurite, opacit localise. Frottis-mince et goutte paisse ou TDR du paludisme : systmatiques en zone dendmie de paludisme en cas de fivre, ils contribuent au diagnostic diffrentiel et dpister les associations paludisme-pneumopathies. Hmocultures, surtout utiles pour le diagnostic des pneumococcies, des salmonelloses et lvaluation de la sensibilit bactrienne aux antibiotiques (tableau 5). Recherche rapide dantignes spcifique dans les excrtas utile au diagnostic de la lgionellose de la pneumococcie et de laspergillose. Les srologies des Legionella, leptospires, Chlamydiae, Coxiella et Mycoplasma ont un intrt limit par les dlais dobtention des rsultats. Elles ne doivent pas retarder le traitement prsomptif. Au cours des mycoses pulmonaires tropicales souvent subaigus, leur contribution au diagnostic est importante. Gaz du sang : ils permettent, devant une hypoxie/hypercapnie, de guider lindication de loxygnothrapie ou de la ventilation assiste. Une hypoxie alors quil y a peu de symptmes voque une pneumocystose, Examen cytobactriologique des crachats : son intrt est limit sauf en cas de culture pure de pneumocoque ou de la prsence dlments parasitaires et mycosiques (tableaux 6 et 7). Recherche de BK dans les crachats : systmatique en labsence damlioration dune pneumopathie malgr un traitement antibiotique ou en cas de suspicion de VIH-SIDA. Au niveau 3, la broncho-aspiration, laspiration pharynge, la ponction aspiration pulmonaire ou le lavage broncho-alvolaire permettent didentifier les micro-organismes pathognes par examen direct, immunofluorescence ou culture.
Tableau 5. Diminution de la sensibilit des pneumocoques aux antibiotiques
La diminution de sensibilit est due la modification des protines de membrane (PLP) des pneumocoques, cible des -lactamines, sous la pression antibiotique : ladjonction dacide clavulanique en cas de baisse de sensibilit est donc inutile

Pneumocoque sensible Pneumocoque intermdiaire Pneumocoque rsistant Pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline (PSDP)

CMI de la pnicilline < 0,06 mg/l CMI de la pnicilline > 0,06 mg/l 2 mg/l CMI de la pnicilline > 2 mg/l CMI de la pnicilline > 0,06 mg/l

La rsistance de S. pneumoni la pnicilline est croise avec toutes les -lactamines Les taux de rsistances aux macrolides, cotrimoxazole et cyclines sont plus levs chez les PSDP

Tableau 6. Rsultats de lexamen microscopique du frottis dexpectoration


Aprs coloration de Gram, numration des cellules et classement sur au moins 10 champs (selon Bartlett)

Classe

Nombre de cellules par champ Epithliales Leucocytes < 10 10 25 > 25 > 25 > 25 Macrophages Candida et Aspergillus

Interprtation

1 2 3 4 5

> 25 > 25 > 25 10 25 < 10

Contamination par la salive (cellules pithliales du pharynx) : refaire un prlvement Prlvement inflammatoire (nombreux leucocytes) : mise en culture

Origine basse des scrtions Frquents : peu de signification

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Tableau 7. Coloration de Gram guidant lantibiothrapie initiale des pneumonies

Aspect et coloration des bactries dans lesexpectorations Coccies Gram positif

Pathogne probable

Traitement prsomptif en attendant les rsultats de laculture Amoxicilline ou ceftriaxone Oxacilline ou ciprofloxacine

Diplocoques : probablement S. pneumoniae Coccies en amas : probablement S. aureus Avec des capsules : probablement H. influenzae Ressemble aux entrobactries Ressemble aux pyocyaniques

Cocco-bacilles Gram ngatif Bacilles Gram ngatif

Amoxicilline, ceftriaxone ou ciprofloxacine C3G + aminoside Ticarcilline + tobramycine

Traitement prsomptif - Le traitement antibiotique doit tre instaur ds le diagnostic port, idalement dans les 4 heures et la voie orale est, si possible, privilgie. - En labsence des signes de gravit : amoxicilline per os (100 mg/kg/j en 3 prises/j) et valuation clinique 48-72 heures de traitement. En labsence damlioration : association drythromycine per os (50 mg/kg/j en 3 prises/j) ou remplacement par une fluoroquinolone active sur les pneumocoques per os (lvofloxacine: 500 mg/j). Dure minimale du traitement : 5 jours. - Chez le sujet porteur dune comorbidit, un sujet g, en cas de suspicion de pneumopathie dinhalation, le premier choix porte sur lassociation per os amoxicilline + acide clavulanique (1 g x 3/j). - Formes graves : pnicilline G IV 100 000 U/kg/j (maxi 20 millions U/j) en perfusion de 4 heures en 3 ou 4perfusions/j. - Isolement aux hmocultures dun pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline (tableau 5) : augmentation de la dose damoxicilline ou traitement par cefotaxime IV (100 mg/kg/j en 3 injections/j) ou ceftriaxone IM (50 mg/kg/j sans dpasser 2 g en une injection quotidienne). - Si chec : suspecter une tuberculose, rvaluer les facteurs de risques (conditions environnementales, terrain) faisant suspecter un pathogne particulier, voquer une pneumocystose chez le sujet porteur dune quelconque forme dimmunodpression. Oxygnothrapie aux niveaux 2 et 3 - Elle est dlivre partir de bouteilles industrielles ou mdicales ou dun concentrateur par cathter nasopharyngien sans humidificateur (meilleur rendement que le cathter nasal) ou par lunettes avec humidificateur (meilleure tolrance et adaptation chez lenfant) ou par masque (risque daccumulation de CO2). - Principale indication : enfants de moins de 2 mois avec signes dhypoxie, de gravit ou danmie : 0,3 0,5l/ min pour les moins de 2 mois, 1 l/mn pour les plus grands. Ventilation assiste au niveau 3 - La surinfection des voies respiratoires par des bacilles Gram ngatif et des anarobies est frquente au cours de la ventilation assiste et la mortalit dpasse souvent 80 % en milieu tropical. - En milieu hospitalier, la surinfection par les anarobies est frquente au dcours dune fausse route lie la mauvaise position du patient ou loccasion de lalimentation du patient par les accompagnants (voir le chapitre Infections nosocomiales ).

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2. Infections respiratoires basses subaigus ou chroniques


La prolongation des signes respiratoires fait suspecter avant tout une tuberculose et justifie la recherche rpte de BK dans les crachats ainsi quun dpistage du VIH. Selon le terrain (immunodprim en particulier) et la zone gographique, les infections respiratoires basses subaigus ou chroniques font rechercher laspergillose (voir paragraphe 4.7.1), la paragonimose (voir paragraphe 4.6.1), la mliodose, la nocardiose et lactinomycose ou des mycoses profondes plus rares comme lhistoplasmose, la cryptococcose ou la pnicilliose.

3. Infections larynges, trachales et bronchiques


3.1. Epiglottite de lenfant
Linfection de lpiglotte (au-dessus des cordes vocales) est frquente, surtout chez le petit enfant. Elle complique souvent une rhinopharyngite banale. Haemophilus influenzae de type b en est la principale tiologie. La bradypne inspiratoire est le signe cardinal (voir paragraphe 1.3.1). Le mal de gorge est habituel. Lenfant se penche en avant, incapable davaler sa salive. La gorge ne doit pas tre examine la recherche de la classique piglotte cerise rouge en raison du risque darrt respiratoire. Aucun examen ne sera entrepris avant davoir assur la libert des voies ariennes. Le traitement est dbut au niveau 1 par lamoxicilline la dose de 100 mg/kg IM puis lenfant est transfr demi assis vers un centre de niveau 3 o la radiographie de profil met en vidence lpiglotte tumfie de la taille dun pouce dadulte . Une hyperleucocytose et des hmocultures positives confirment le diagnostic. La ceftriaxone IM (50 mg/kg durant 10 15 jours) est le traitement de rfrence (frquence des souches dH.influenzae scrtrices de -lactamase) parfois associe lintubation et la ventilation mcanique. La prvention est la vaccination contre H. influenzae b.

3.2. Laryngites virales


La laryngite sous glottique virale est due des virus (Myxovirus parainfluenzae, rhinovirus, adnovirus, VRS, entrovirus, virus de la rougeole). Elle est frquente, surtout chez le jeune enfant. Le dbut est progressif, souvent associ une rhinopharyngite banale, puis sinstallent une bradypne inspiratoire et une toux rauque. La voix est rauque ou teinte, il ny a pas de dysphagie. La fivre est en rgle peu leve et ltat gnral est conserv (voir paragraphe 1.3.1). Le traitement est symptomatique (arosols, dxamthasone IM en cas de forte dyspne) et les antibiotiques sont inutiles. Lintubation est exceptionnellement ncessaire. Les diagnostics diffrentiels sont chez lenfant les corps trangers et chez lenfant et ladulte la diphtrie (croup). Chez ladulte, la persistance de signes de laryngite mne rechercher un cancer laryng ou une tuberculose larynge.

3.3. Laryngite striduleuse de lenfant


Cette laryngite spasmodique est un pisode transitoire, bnin mais alarmant, parfois rcidivant, souvent nocturne, de dyspne aigu au cours des rhinopharyngites virales ou de la phase catarrhale de la rougeole, survenant chez le jeune enfant (1-3 ans). Elle se traduit par une dyspne aigu nocturne de survenue brutale. Lenfant reste apyrtique. La voix est rauque ou teinte (voir paragraphe 1.3.1). Le traitement repose sur la ralisation dune atmosphre humide, les arosols, les compresses chaudes sur la gorge ou une injection de corticode qui entranent une rgression en moins de 48 heures.

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3.4. Trachite
La trachite est linflammation de la trache associe ou non une laryngite ou une bronchite distale. Isole elle est dorigine virale mais des trachites bactriennes aigus sobservent chez ladulte et lenfant (S. pyogenes, H. influenzae, S. aureus), justifiant un traitement par la ceftriaxone. Les douleurs sus-sternales et la toux sont les principaux signes (voir paragraphe 1.3.1). Ldme des muqueuses et des scrtions abondantes peuvent entraner une obstruction des voies ariennes. La trache peut tre envahie, comme le larynx, par des fausses membranes au cours de la diphtrie.

3.5. Bronchite aigu


Infection frquente dorigine le plus souvent virale (rhinovirus, coronavirus, virus parainfluenzae, coxsackies A et B, ECHO), elle survient dans un contexte pidmique. Elle est marque par une toux douloureuse peu fbrile et une expectoration muqueuse (voir paragraphe1.3.1). ll ny a pas de signes radiologiques pathologiques mais tout au plus une accentuation de la trame hilaire. Lvolution est habituellement favorable sans traitement. Une antibiothrapie par macrolide ou amoxicilline + acide clavulanique nest ncessaire quen cas de surinfection bactrienne (S. pneumoniae, H.influenzae) marque par une expectoration devenant purulente et de la fivre. La prolongation de la toux fait suspecter une coqueluche. Les virus responsables de bronchites peuvent entraner, surtout chez lenfant, des tracho-bronchites et des broncho-pneumonies graves. En labsence de vaccination antidiphtrique, il faut rechercher une diphtrie. Aspergillus fumigatus peut entraner, chez les leveurs de volailles et les grainetiers, des bronchites mucomembraneuses obstruant les grosses bronches. Le diagnostic repose sur la mise en vidence de filaments mycliens dans les expectorations.

3.6. Surinfection des bronchites chroniques


La bronchite chronique est linflammation chronique des bronches voluant progressivement et inluctablement vers la rduction des dbits ariens par obstruction : broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). La mesure du dbit expiratoire (VEMS) par spiromtrie permet dvaluer sa gravit. Le stade ultime est une insuffisance respiratoire obstructive hypoxique et hypercapnique. Elle est favorise par le tabagisme, la pollution, linhalation de polluants domestiques ou professionnels, les infections respiratoires rptes et les conditions socio-conomiques dfavorables. La surinfection de cette bronchopathie chronique est frquente, marque par laugmentation de la dyspne expiratoire, du volume des expectorations, surtout de leur caractre purulent (triade dAnthonisen), parfois de fivre et de signes de gravit (tableau 8). La surinfection se fait par des bactries saprophytes des voies ariennes basses, nombreuses chez le bronchitique chronique (S. pneumoniae, H. influenzae, M.catarrhalis): il est donc difficile dattribuer linfection ces bactries quand elles sont retrouves par lexamen cytobactriologique des expectorations. Toutes les exacerbations de BPCO ne ncessitent pas un traitement antibiotique : - en labsence de dyspne ou de dyspne deffort isol : pas dantibiothrapie ; - en cas de dyspne deffort et dexpectoration franchement purulente, verdtre : antibiothrapie probabiliste per os par amoxicilline ou cphalosporine de 2e gnration (cefpodoxime-proxtil) ou macrolide ou pristinamycine ; - en cas de dyspne de repos : amoxicilline-acide clavulanique per os ou cphalosporine de 3e gnration parentrale (cfotaxime IV ou ceftriaxone IM) ou fluoroquinolone anti-pneumococcique per os (lvofloxacine) ; - la dure du traitement est de 5 10 jours selon lantibiotique utilis. La persistance dune fivre sous traitement justifie la ralisation dune radiographie thoracique dans lhypothse dune pneumonie. La prsence de signes cliniques de gravit (tableau 8) justifie un transfert vers le niveau 3 (hpital de rfrence) o la surveillance gazomtrique est possible (gravit si SpO2 < 90 %, hypoxmie < 55 mmHg, hypercapnie > 45 mmHg et acidose/pH < 7,35).

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Traitements associs : bronchodilatateurs per os ou en arosols, corticothrapie courte, oxygnothrapie. Prvention : viction des causes favorisantes, vaccination contre la grippe et les pneumocoques.
Tableau 8. Signes cliniques de gravit au cours dune exacerbation de BPCO

Signes respiratoires Signes cardiovasculaires Signes neurologiques

Dyspne de repos, cyanose, polypne > 25/mn, respiration abdominale et/ou par muscles respiratoires accessoires Tachycardie > 110/mn, hypotension, marbrures, dmes des membres infrieurs, troubles du rythme Agitation, confusion, obnubilation, astrixis, coma

3.7. Bronchiolite du nourrisson


Cette virose frquente, due au VRS, est pandmique mais sujette des variations saisonnires (augmentation en saison des pluies en zones tropicales). Le VRS est la cause de la majorit des infections respiratoires et de la majorit des dcs par infection respiratoire chez lenfant en milieu tropical.

4. Pneumopathies infectieuses
4.1. Pneumopathies bactriennes cosmopolites
4.1.1. Tuberculose
Toute infection respiratoire basse prolonge doit faire suspecter une tuberculose et rechercher des BK ainsi quune coinfection par le VIH.

4.1.2. Pneumonie pneumocoque


En milieu tropical, elle est responsable de la majorit de la mortalit par atteinte pulmonaire de lenfant de moins de 5 ans et une cause principale de dcs des patients infects par le VIH (voir le chapitre Infection par le VIH et SIDA ) Streptococcus pneumoniae est un saprophyte du rhino-pharynx. Il se transmet par voie arienne partir de porteurs sains. Linfection du poumon est endogne et nest pas contagieuse. Elle est plus frquente et/ou plus grave sur certains terrains (tableau 9).
Tableau 9. Facteurs favorisant la frquence et/ou la gravit de la pneumonie pneumocoque

Infections virales lsant lappareil ciliaire Tabagisme Obstacles bronchiques (BPCO, cancers) Fausses routes Suites dopration chirurgicale Ages extrmes de la vie Diabte

Infection par le VIH (CD4 < 200/mm3) Ethylisme Insuffisances rnale et hpatique Splnectomie et asplnie fonctionnelle de la drpanocytose Neutropnie Dficit en complment

Le dbut est classiquement brutal : point de ct, frissons, temprature leve, toux sche, parfois expectoration sanguinolente ( crachat rouill ), herps labial, subictre et splnomgalie modre. Lexamen physique du patient objective une matit thoracique, une diminution du murmure vsiculaire, une augmentation des vibrations vocales (syndrome de condensation), des rles crpitants et parfois un souffle tubaire. Chez le sujet g, la symptomatologie est trompeuse type de confusion, de dyspne ou daggravation dune pathologie prexistante. Les pneumonies des bases, diaphragmatiques, se manifestent par des douleurs abdominales.

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Les examens complmentaires pratiqus aux niveaux 2 et 3 permettent seuls un diagnostic de certitude : - limage radiologique pulmonaire typique est une opacit alvolaire segmentaire ou lobaire homogne, non rtractile limites nettes (photo 1). Une raction pleurale minime est frquente ; - lhmogramme montre une hyperleucocytose avec polynuclose ; - lexamen cytobactriologique des crachats est contributif sil montre une prdominance de pneumocoques ; - les hmocultures sont souvent la seule possibilit didentifier le pneumocoque et de tester sa sensibilit aux antibiotiques (tableau 5).
Photo 1. Pneumonie pneumocoques (CMIT)

Les critres de gravit dIRAb sont systmatiquement recherchs (tableau 3) de mme quun terrain favorisant (tableau4). Il faut y ajouter latteinte de plusieurs lobes, dautres organes que le poumon, une leucopnie, une forte hyperleucocytose, des hmocultures positives (surtout au cours du VIH-SIDA) et le retard la prise en charge. Des complications sont craindre en cas de tare et de traitement tardif ou inefficace : abcs pulmonaire, SDRA, pricardite purulente, mningites, arthrite ou hpatite. Traitement : - Niveau 1 : traitement prsomptif dune IRAb (figure 1). - Niveaux 2 et 3 : amoxicilline 1 g x 3/j chez ladulte durant 5 7 jours En cas de localisation extra-pulmonaire : 300 000 UI/kg/j de pnicilline G en perfusion continue durant 10jours. En cas de souche de sensibilit diminue la pnicilline : ceftriaxone IM (50 mg/kg/jour) sans dpasser 2g/j durant 10 jours. Prvention : vaccination des sujets risque (drpanocytaires homozygotes) par le vaccin contre les pneumocoques dont la dure de protection est denviron 3 ans.

4.1.3. Pneumonie Haemophilus influenzae


Saprophyte du rhino-pharynx des enfants, H. influenzae se transmet par voie arienne. Les souches capsules sont responsables de formes invasives. H. influenzae b est responsable de pneumopathies (350 000 dcs/an dans le monde), de mningites et dinfections ORL. Les enfants de moins de 1 an sont les principaux sujets risque. La pneumopathie est rare aprs lge de 5 ans. La symptomatologie clinique est voisine de celle des pneumococcies et la prise en charge est similaire au niveau 1 (paragraphe 1.3.4 et figure 1).

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Lmergence de rsistances lampicilline et au cotrimoxazole justifie la prescription initale damoxicilline + acide clavulanique ou de C3G aux niveaux de rfrence. Le vaccin conjugu anti-Hib assure une protection individuelle (nourrissons) et collective (rduction du portage rhino-pharyng).

4.1.4. Pneumopathies atypiques


Elles ont en commun un aspect radiologique fait dimages interstitielles (photo 2), rticulo-nodulaires, souvent hilo-phrniques ou en verre dpoli (coxiellose) avec parfois des panchements pleuraux. Des images alvolaires sont cependant possibles.
Photo 2. Pneumopathie atypique

Les viroses respiratoires sont frquemment en cause. Habituellement bnignes chez ladulte jeune, elles sont voques devant un contexte dpidmie de virose respiratoire, une conjonctivite associe, des adnopathies priphriques voquant un adnovirose. Une volution favorable est la rgle. La pneumopathie de la grippe et de la rougeole peut tre grave chez lenfant, particulirement en cas de malnutrition et chez la femme enceinte. Le VRS est, chez le petit enfant, plus souvent responsable de bronchiolite que de pneumopathie (voir le chapitre Viroses respiratoires ). Les principales bactries responsables de pneumopathie atypiques sont les mycoplasmes, les Chlamydiae, les coxielles, chez les jeunes adultes et les professions exposes aux animaux, le bacille de la coqueluche et les lgionelles (tableau 10). Chez les immunodprims, on voque une pneumocystose, une cryptococcose ou une cytomgalovirose pulmonaire (voir les chapitres Infection par le VIH et SIDA et Infections par le CMV et lEBV ). Les signes fonctionnels sont peu spcifiques (fivre et toux, fivre isole, dyspne fbrile, aggravation dun tat pathologique sous-jacent) de mme que les signes physiques (rles sous-crpitants) en dehors des signes extra pulmonaires qui ont une valeur dorientation (myalgies, troubles digestifs et neurologiques des lgionelloses, myringite des infection mycoplasme) (tableau 10). Les examens complmentaires nont dintrt que pour les formes graves transfres aux niveaux 2 et 3: srologies de la lgionelloses, des Chlamydi et de la coxiellose, lavage broncho-alvolaire, identification des antignes ou des virus de la grippe, du CMV, des lgionelles. Traitement : devant des signes cliniques trs vocateurs et un terrain en faveur de pneumopathie atypique, un traitement par les macrolides ou les cyclines est institu sinon il sagit, au niveau de prise en charge priphrique, du traitement de 1re intention dune pneumopathie (amoxicilline) et dune permutation par un macrolide en labsence damlioration lvaluation du 3e jour (figure 1).

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Tableau 10. Caractristiques des pneumopathies atypiques bactriennes

Bactries Mycoplasma pneumoniae

Contamination Arienne Interhumaine

Terrain Enfants Adultes jeunes

Symptmes particuliers Myringite bulleuse, atteinte neurologique, arthrite, rythme polymorphe, anmie hmolytique Pharyngite Eruption, splnomegalie, arthralgies, pistaxis, adnopathies mdiastinales, cytolyse hpatique Myalgies, hpatosplnomgalie, hpatite granulomateuse

Diagnostic Srologie

Traitement Macrolides Cyclines x 15-21j

Chlamydiae pneumoniae C. psittaci (ornithosepsittacose)

Arienne Interhumaine Arienne Perroquet Perruche Pigeon volaille Arienne ou digestive par bovins, ovins, caprins, rongeurs

Tous ges Eleveurs doiseaux

Srologie Srologie

Cyclines Macrolides x 10-15j

Coxiella burnetti

Eleveurs

Srologie

Cyclines Fluoroquinolones x 21j

4.1.5. Lgionellose
Due un bacille Gram ngatif intra cellulaire, elle touche surtout les vieillards, les immunodprims (SIDA), les cancreux, les fumeurs, les thylique, les patients atteints par des maladies respiratoires ou cardiaques chroniques. La contamination arienne se fait par les arosols (climatisation, poussires des travaux, eau chaude contamine). Aux signes respiratoires de pneumonie sassocient des myalgies, des troubles digestifs et neurologiques (confusion, cphales), signes vocateurs permettant de dbuter un traitement prsomptif par macrolide en labsence de moyens de diagnostic biologique. La pneumonie stend souvent deux lobes et peut se compliquer de pleursie et de dtresse respiratoire. Les signes biologiques sont vocateurs : hyperleucocytose, polynuclose, hyponatrmie, lvation de la cratinine, des transaminases et des CPK. La recherche dantignes de Legionella srotype type I par un test rapide dans les urines est spcifique mais inconstamment positive. Le autres mthodes ncessitent un quipement de laboratoire de niveau hospitalier : hmocultures, culture des expectorations, des lavages broncho-alvolaires ou du liquide pleural, immunofluorescence directe sur les produits pathologiques, srologie. Traitement : rythromycine per os 1 g 3 x fois/j seule dans les formes simples ou associe la rifampicine en cas de forme grave durant au moins 15 jours. Alternatives : fluoroquinolone rifampicine ou macrolide + fluoroquinolone.

4.1.6. Nocardiose
Cette infection cosmopolite due des bactries telluriques, essentiellement Nocardia asteroides et N.brasiliensis, touche surtout les immunodprims et se manifeste dans 75 % des cas par une infection pulmonaire simulant la tuberculose surtout lorsque lvolution est tranante et que les images radiologiques sont type de miliaire ou de cavernes (voir le chapitre Actinomycoses et nocardioses ).

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4.1.7. Pneumopathies dinhalation


Il existe un risque dinhalation de scrtions oro-pharynges, daliments et de bactries quils vhiculent au cours des affections comportant des troubles permanents ou temporaires de la conscience avec en consquence une atteinte des rflexes nauseux et de la dglutition (anesthsie, comas, grand ge, maladies neurologiques). Elle peut tre communautaire (thylisme) ou nosocomiale. Linfection est polymicrobienne. Les principales bactries en cause sont les anarobies (Bacteroidessp., Fusobacterium sp., Peptococus sp., Peptostreptococcus sp.), les coccies Gram+ (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus), les bacilles Gram - (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Serratiasp., bacille pyocyanique). Le diagnostic est voqu devant la coexistence de troubles de la dglutition et de troubles respiratoires fbriles. La radiographie montre le plus souvent une pneumopathie du lobe infrieur droit ; des formes bilatrales sont possibles (photo 3). Le prlvement bronchique distal protg, sil est possible, permet didentifier les bactries en cause et de pratiquer un antibiogramme. Lassociation dantibiotiques prsomptive doit couvrir prioritairement les staphylocoques, les anarobies et les bacilles Gram - : amoxicilline + acide clavulanique (1 g IV toutes les 8 heures) ou cefotaxime (1 g IV toutes les 8 heures) + mtronidazole (500 mg IV ou PO x 3/j IV ou PO) durant au moins 1 semaine.
Photo 3. Pneumopathie dinhalation bilatrale

4.1.8. Coqueluche (voir chapitre Coqueluche )

4.2. Pneumopathies bactriennes tropicales


4.2.1. Leptospirose pulmonaire
Les leptospiroses sont une cause assez frquente de SDRA infectieux en milieu tropical.

4.2.2. Salmonelloses pulmonaires


Elles sont surtout observes en cas de dficit immunitaire (SIDA) et dhmoglobinopathie.

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4.2.3. Charbon pulmonaire


Bacillus anthracis, responsable de cette pneumopathie suraigu spontanment mortelle aprs inhalation de spores, est un agent de bioterrorisme (tableau 11. Voir le chapitre Charbon ).

4.2.4. Peste pulmonaire


Cette pneumonie suraigu hmorragique est contagieuse et ncessite un isolement respiratoire strict (tableau 11. Voir le chapitre Peste ).
Tableau 11. Principales pneumopathies bactriennes tropicales Maladie Leptospiroses Agent pathogne Leptospira interrogans surtout L. icterohemorragiae Salmonella sp. Pneumopathie Aigu : opacits floconneuses, infiltrats, Hmoptysies, SDRA Abcs, pleursie, pneumonie, fistules, SDRA Autres localisations Mningite Nphrite Hpatite Diagnostic Examen direct Culture sang / LCR / urines / LBA PCR Srologie Digestives Os Vsicule biliaire Hmocultures Culture du pus Amoxicilline Cotrimoxazole Fluoroquinolone C3G Chloramphenicol Charbon Bacillus anthracis Suraigu : condensations, largissement mdiastinal, pleursie hmorrragique Suraigu : infiltrats et excavations Hmoptysies SDRA Mliodose Burkholderia pseudo-mallei Bronchopneumonies aigus Abcs Hmoptysies SDRA Abcs possibles au niveau de la peau, du foie, de la rate et de la plupart des organes Intestinales Mningite Hpatite Septicmie Adnopathies suppures (bubon) Hmocultures toxinmie en ELISA PCR Pnicilline Doxycycline Ciprofloxacine Traitement Pnicillines C3G cyclines

Salmonelloses

Peste

Yersinia pestis

Culture des crachats Hmocultures Test rapide Culture des crachats et des pus Hmocultures

Streptomycine et cyclines (C3G, phnicols, fluoroquinolone, cotrimoxazole) Phase aigu : Ceftazidime ou carbapnmes Amoxiclav Puis : Cotrimoxazole + doxycycline ou amoxiclav

SDRA : syndrome de dtresse respiratoire aigu

4.2.5. Mliodose pulmonaire


Les pneumopathies sont les localisations les plus frquentes et les plus graves de la mliodose. Les rechutes sont frquentes.

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4.3. Pneumopathies virales


4.3.1. Grippe humaine et grippe aviaire (voir le chapitre Viroses respiratoires ). 4.3.2. Pneumopathies Hantavirus
Ces virus de la famille des Bunyaviridae transmis lhomme par contact avec des rongeurs sont responsables en milieu tropical soit de fivres hmorragiques avec syndrome rnal (virus Hantaan et Soul en Asie), soit de pneumopathies graves (virus du groupe Sin Nombre). En dehors du virus Sin Nombre proprement dit, observ aux Etats Unis et au Canada, responsable de pneumopathie svres, des virus voisins responsables de cas sporadiques ou dpidmies de pneumopathies sont observs en Amrique du Sud rurale : virus Juquitiba au Brsil, Laguna negra au Paraguay, Lechiguana en Argentine, Andes en Argentine et au Chili. La contamination se fait par contact ou arosol avec des excrtas infects de rongeurs du Nouveau Monde (sous famille des Sigmodontinae). La rpartition de la maladie est fonction de la rpartition et du volume de la population de rongeurs ruraux, influencs par les facteurs climatiques. Aprs une incubation dune deux semaines, linfection par ces virus entrane une fivre, des douleurs abdominales, des myalgies, une dyspne puis des signes ddme aigu du poumon cliniques et radiologiques, une insuffisance respiratoire et un choc pouvant entraner la mort. Les hmorragies et latteinte rnale sont peu frquentes. Le diagnostic biologique repose sur la capture dIgM spcifiques en ELISA, la sroneutralisation ou la PCR. La ribavirine est peu efficace au cours des hantaviroses pulmonaires ; la ltalit peut dpasser 50 %.

4.3.3. Syndrome Respiratoire Aigu Svre (SRAS)

4.4. Bronchopneumonies
Graves surtout chez les enfants, elles se caractrisent par la multiplicit des foyers infectieux, laltration de ltat gnral et le risque de dcompensation cardio-vasculaire.

4.4.1. Bronchopneumonies virales


Elles sont dues au VRS, Myxovirus para-influenzae, aux Herpesvirus, au coronavirus du SRAS, la grippe humaine et aviaire, la rougeole et la varicelle graves. Les risques sont la dtresse respiratoire et la surinfection bactrienne marque par une rechute brutale de la fivre, de la toux, des douleurs thoraciques, de la dyspne, une expectoration ramenant des crachats purulents ou sanglants justifiant une antibiothrapie (amoxicilline + acide clavulanique, C3G).

4.4.2. Bronchopneumonies bactriennes


Elles sont dues S. pneumoniae et H. influenzae, la diphtrie, la coqueluche grave ou une contamination nosocomiale en ranimation (entrobactries, pyocyanique, staphylocoques).

4.4.3. Staphylococcies pulmonaires


Chez le nourrisson Elles se manifestent par de la fivre, des douleurs abdominales, une dyspne et une dtresse respiratoire. La radiographie thoracique montre des opacits alvolaires voluant vers la formation de bulles (photo 4), parfois par un panchement pleural dont lintrt est de permettre la recherche du staphylocoque dans le liquide de ponction et un antibiogramme. Complications : SDRA, pyo-pneumothorax par rupture de bulles, choc infectieux. Traitement : antibiothrapie parentrale anti staphylococcique, exsuflation des pneumothorax, drainage.

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Photo 4. Staphylococcie bulleuse du poumon (tomographie)

Au dcours dune virose respiratoire La surinfection staphylococcique est marque par une reprise brutale de la fivre et de la toux, par des douleurs thoraciques, une dyspne, une expectoration qui devient purulente ou sanglante, parfois un collapsus. Chez les hospitaliss Des lsions pneumoniques dissmines surviennent spontanment ou sont des localisations pulmonaires de septicmies. La prsence de staphylocoques dans les hmocultures au cours dune pneumopathie est plus en faveur dune septicmie avec localisations secondaires pulmonaires que dune infection primitive du poumon.

4.4.4. Bronchopneumonie tuberculeuse


Elle peut simuler radiologiquement une bronchopneumonie pyogne ou virale et justifie de rechercher des BK dans les crachats devant tout aspect de broncho-pneumonie (photo 5, voir le chapitre Tuberculose ).
Photo 5. Bronchopneumonie tuberculeuse

4.5. Images cavitaires et opacits arrondies du poumon


4.5.1. Abcs du poumon pyognes
Il ralise une opacit cercle paisse avec typiquement un niveau hydro-arique (photo 6). Les principales bactries en cause sont les anarobies, le staphylocoque dor, les streptocoques, les entrobactries, les bactries hospitalires multirsistantes. Labcs est souvent plurimicrobien.

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Le contexte est celui dun syndrome infectieux avec une expectoration purulente, ftide, parfois de survenue brutale et abondante (vomique par ouverture de labcs dans un bronche), dune hyperleucocytose polynuclaires, dun terrain risque : thylique, immunodprim, vieillard alit, troubles de la conscience, ventilation assiste. Les bactries sont recherches dans les expectorations, les prlvements broncho- pulmonaires et par les hmocultures. Le traitement prsomptif repose, durant au moins 3 semaines, sur lamoxicilline-acide clavulanique ou sur lassociation C3G + mtronidazole ou clindamycine + aminoside ou fluoroquinolone en cas dinfection communautaire et sur les -lactamines actives sur les pyocyaniques en cas dinfection nosocomiale, associes au mtronidazole et ventuellement une fluoroquinolone. Le drainage chirurgical de labcs ou dun empyme pleural secondaire est parfois ncessaire.
Photo 6. Abcs du poumon pyognes

4.5.2. Abcs amibien du poumon


Il est d Entamoeba histolytica et plus souvent secondaire une ambose hpatique que primitif.

4.5.3. Aspergillose
Elle complique une cavit prexistante et est rarement primitive. Les filaments enchevtrs dAspergillus sp. forment une boule dans la cavit, donnant en radiographie le classique aspect en grelot (voir le paragraphe4.7.1).

4.5.4. Pneumopathies Klebsiella pneumoniae


Elles sont plus frquentes chez les patients dnutris ou alcooliques, de mme que les localisations pulmonaires de la nocardiose et des actinomycoses, souvent cavitaires et hmorragiques (voir le chapitre Actinomycoses et nocardioses ).

4.5.5. Tuberculose
Elle peut se traduire par des cavits uniques ou multiples parois fines (cavernes) au sein dinfiltrats. La localisation aux sommets est vocatrice (voir le chapitre Tuberculose ).

4.5.6. Tuberculome
Il se prsente comme une ou des opacits arrondies radiologiquement stables ou sexcavant secondairement, distinguer de lhistoplasmose et des cancers broncho-pulmonaires. Le diagnostic de certitude repose sur la biopsie (voir le chapitre Tuberculose ).

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4.5.7. Kyste hydatique du poumon


Il est voqu devant un aspect radiologique de masse arrondie en boulet de canon . Aprs une vomique, limage est celle dune cavit dans laquelle flotte la formation parasitaire, ralisant une image en nnuphar.

4.6. Pneumopathies parasitaires


4.6.1. Paragonimose
Cette distomatose pulmonaire est rpandue en Asie (principale espce : Paragonimus westermani) en Afrique intertropicale (P. africanus) et en Amrique du Sud (P. kellicotti) (figure 2). Le rservoir est constitu de nombreuses espces animales dont les porcs, les chiens, les flids et les rongeurs qui hbergent les douves adultes dans leurs bronches. Les ufs rejets dans le milieu extrieur closent et librent des larves infestant successivement des mollusques puis des crustacs deau douce (crabes crevettes, crevisses) chez lesquels elles senkystent sous forme de mtacercaires. La consommation de ces crustacs contamins par les animaux rservoirs assure la permanence du cycle parasitaire. Lhomme est accidentellement atteint en ingrant des crustacs crus. La prvalence de la paragonimose est donc en relation directe avec les coutumes alimentaires. Les douvules libres dans le tube digestif gagnent par voie trans-tissulaire les bronchioles et y provoquent des dilatations kystiques. Les symptmes sont limits de la toux chronique sans fivre associe des douleurs thoraciques et des expectorations de couleur rouille parfois hmoptoques. La radiographie du thorax objective des opacits nodulaires, des panchements pleuraux riches en osinophiles puis des cavernes voluant vers une fibrose calcifie du parenchyme et des plvres (photo 7). Le diagnostic repose surtout sur la mise en vidence des ufs dans les crachats et les selles (photo 8), sur la srologie (arcs spcifiques en immunolectrophorse) et accessoirement sur lhyperosinophilie. Exceptionnellement les douves adultes sont observes dans les crachats sous forme de grains de caf . La recherche de BK est ngative : la tuberculose est le principal diagnostic liminer du fait des similitudes cliniques et radiologiques entre tuberculose et paragonimose. Un traitement prcoce par le praziquantel (25 mg/kg 3 fois par jour pendant 2 jours) permet dviter lvolution vers la fibrose pulmonaire, le cur pulmonaire chronique, de graves hmoptysies et un retard de croissance chez lenfant. La prvention repose sur la cuisson des crustacs deau douce.
Figure 2. Principales zones de rpartition de la paragonimose (ANOFEL 4)

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Photo 7. Cavits pulmonaires au cours de laparagonimose


(J.G Im. Radiographics 1993)

Photo 8. uf opercul de Paragonimus dans lescrachats (taille : 85-100 microns)

4.6.2. Kyste hydatique du poumon


Il est dcouvert fortuitement devant un aspect radiologique de masse arrondie ou devant une complication chez un patient rsidant ou ayant sjourn en zone dendmie (voir le chapitre Migrations larvaires et impasses parasitaires ).

4.6.3. Ambose pleuro-pulmonaire


Il sagit le plus souvent dune complication respiratoire dun abcs du foie (pleuro-pneumopathie de la base droite, pyo-pneumothorax) que dun abcs amibien du poumon primitif (infiltrat lobaire puis image dabcs rattach un ambose par la srologie amibienne).

4.6.4. Bilharziose pulmonaire chronique


Elles est due lembolisation dans les capillaires pulmonaires dufs de Schistosoma mansoni ou S. japonicum plus souvent que de S. haematobium et se manifeste par un granulomatose pulmonaire voluant progressivement vers la fibrose et le cur pulmonaire chronique. Laspect de miliaire du poumon peut poser un problme de diagnostic avec la tuberculose (voir le chapitre Bilharzioses ou schistosomoses ).

4.6.5. Poumon osinophile tropical


Lhyperosinophilie sanguine est constante, des cristaux de Charcot-Leyden sont parfois prsents dans lexpectoration (voir le chapitre Interprtation de la numration sanguine ). Plusieurs mcanismes parasitaires sont en cause (voir le chapitre Migrations larvaires et impasses parasitaires ) : Passage pulmonaire de larves au cours dimpasses parasitaires chez lhomme ralisant un syndrome de larva migrans viscrale (voir le chapitre Migrations larvaires et impasses parasitaires ) Les parasites en cause sont Toxocara canis du chien, Toxocara cati du chat, Ascaris suum du porc, Dirofilaria immitis du chien, Trichinella spiralis des suids et du cheval, Gnathostoma sp. du chat. Les symptmes sont une toux, une respiration asthmatiforme, des rles sibilants, souvent une hpatosplnomgalie et la radiographie des infiltrats et des nodules. La fivre est inconstante. Ces symptmes peuvent persister plusieurs semaines. Au cours de la trichinose des manifestations thoraciques plus svres sont possibles : hmoptysies, myocardite, atteinte des muscles respiratoires. Le diagnostic, orient par la forte osinophilie sanguine, repose sur les srologies. Traitement : albendazole per os 15 mg/kg/j x 10-15 j pour la trichinose, 200-400 mg x 1 j pour lascaridiose, dithylcarbamazine per os 2 + 2 cp/j x 21 j pour la toxocarose chez ladulte et ivermectine per os 200g/kg x 1j pour la dirofilariose (voir le chapitre Antiparasitaires ).

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Passage pulmonaire fugace au cours du cycle normal dun parasite chez lhomme Les principaux vers en cause sont Ascaris lumbricodes, Stongylodes stercoralis, Ankylostoma sp. Schistosomasp. (voir les chapitres Parasitoses intestinales et Bilharzioses ). Les signes fonctionnels sont habituellement discrets ou absents contrastant avec limportance des signes radiologiques type dinfiltrats labile (syndrome de Lffler). Lhyperosinophilie est maximale quand les infiltrats disparaissent. Le diagnostic tiologique repose sur la srologie (anguillulose, bilharziose) ou la recherche ultrieure dufs, de larves dans les selles ou les urines. La gurison est spontane, sans squelles. Le traitement tiologique est efficace surtout a posteriori quand les helminthes adultes sont installs dans leur site dfinitif : ivermectine per os 200 g/kg x 1 j ou albendazole per os 400 mg x 1-3 j (ascaris, anguillules), praziquantel per os 40-60 mg/kg x 1j (schistosomes) (voir le chapitre Antiparasitaires ). Deux syndromes sont beaucoup plus svres : - Le syndrome de Katayama ou fivre de safari parfois observ lors de la migration des larves de schistosomes, en particulier lors des primo-infections chez les voyageurs, posant le problme dune fivre au retour de voyage en milieu tropical. La pneumopathie se traduit radiologiquement par des micronodules, des opacits focales ou un aspect en rayon de miel. La srologie permet le diagnostic. Ce syndrome doit tre diffrenci de la bilharziose chronique, apyrtique et accompagn dune faible osinophilie. Le traitement du syndrome de Katayama est symptomatique (corticodes) car le praziquantel nest pas efficace durant la phase de migration larvaire (voir le paragraphe 4.6.4 et le chapitre Bilharzioses ). - Languillulose maligne est la dissmination de larves rhabditodes danguillules dans tout lorganisme, au cours des immunodpressions, de corticothrapies et chez les patients infects par le HTLV. Des infiltrats pulmonaires massifs peuvent entraner un SDRA qui, comme lencphalopathie, peut tre fatal. Losinophilie est normale sous corticothrapie. Les larves danguillules peuvent tre trouves dans les prlvements respiratoires. Le traitement repose sur larrt de la corticothrapie, livermectine et la ranimation. La gravit de ce syndrome justifie le traitement prsomptif de languillulose par livermectine per os (200g/kg x 1 j rpter 2 reprises 15 jours dintervalle) ou lalbendazole per os (200-400 mg/j x 1-3j) avant toute corticothrapie.

4.6.6. Poumon osinophile filarien


Observ surtout en Asie, il est du aux filarioses lymphatiques humaines (W. bancrofti, B. malayi) ou aux filaires animales en impasse parasitaire. Les signes fonctionnels et radiologiques sont progressifs, pseudo tuberculeux : toux, dyspne voluant vers linsuffisance respiratoire avec hypoxie, hypocapnie et un syndrome restrictif plus quobstructif. Laspect dpoli des poumons volue vers des micronodules et des infiltrats interstitiels (photo 9). Le diagnostic tiologique est voqu devant la forte osinophilie, laugmentation des IgE et il est confirm par la srologie. Il ny a pas de microfilarmie dcelable. Un traitement prcoce par livermectine et/ou la dithylcarbamazine permet dviter lvolution vers une fibrose pulmonaire squellaire (voir le chapitre Filarioses ).
Photo 9. Poumon osinophile filarien

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4.7. Mycoses pulmonaires


4.7.1. Aspergillose
Les Aspergillus sont des champignons filamenteux cosmopolites rpandus dans la nature. Aspergillus fumigatus est lespce la plus souvent incrimine. Les spores inhales par lhomme ne sont pas pathognes sauf en cas dallergie (alvolites allergiques, asthme aspergillaire), de lsions cavitaires du poumon prexistantes (aspergillome) et chez limmunodprim (aspergillose invasive). Le tropisme des Aspergillus pour les vaisseaux explique la frquence des thromboses, des ncroses et des hmoptysies. Lhypersensibili aux Aspergillus se manifeste par de lasthme, de la toux, des infiltrats pulmonaires labiles dalvolites (poumon du fermier), une hyperosinophilie dans le sang et les expectorations. La srologie aspergillaire est positive (IgE). Lexamen des crachats objective des filaments parfois agglomrs en moules aspergillaires. La prvention repose sur le port de masques protecteurs. Laspergillome est la colonisation de cavits pulmonaires (surtout cavernes tuberculeuses mais aussi bronchectasies, emphysme, cancer du poumon, sarcodose) par le champignon ralisant un aspect radiologique de nodule pulmonaire entour ou non dun croissant gazeux (aspect de grelot ) (photo 10). Le risque est lhmoptysie. Le diagnostic est assur par la prsence de nombreux filaments dans les expectorations et par la srologie aspergillaire positive. La recherche dantigne aspergillaire (galactomannane) est ngative. Le traitement est chirurgical si les hmoptysies menacent le pronostic vital.
Photo 10. Aspergillome intra-cavitaire dusommet gauche

Laspergillose pulmonaire invasive touche limmunodprim : - Les facteurs favorisants sont la neutropnie, les longues corticothrapies, lutilisation dimmunosuppresseurs en particulier en cas de greffe. - La toux, la dyspne, la fivre, des hmoptysies, une pneumopathie probablement bactrienne rsistant aux antibiotiques sont les signes rvlateurs. - La radiographie du thorax et surtout le scanner objectivent typiquement une pneumopathie extensive ou une opacit nodulaire. La prsence dun halo de tonalit intermdiaire entre lopacit et le parenchyme adjacent est vocatrice. Un croissant gazeux est parfois visible la phase de sortie de lagranulocytose. - Lexamen des expectorations ou des prlvements distaux est vocateur quand il objective des filaments mycliens septs. La srologie nest pas contributive. La recherche dantigne aspergillaire dans le sang ou le liquide de lavage broncho-alvolaire permet le diagnostic mais nest souvent pas disponible dans les pays tropicaux : la biopsie bronchique distale endoscopique ou la biopsie pulmonaire restent alors les techniques de diagnostic de rfrence. - Le traitement classique repose sur lamphotricine B : 0,5 1 mg/kg en 1 perfusion dans du srum glucos durant 4 heures sous surveillance de la fonction rnale et de la kalimie. Les drivs lipidiques dampho-B sont trs coteux et le voriconazole est rarement disponible (voir le chapitre Antifongiques ). Ce traitement est prolong au moins 2 semaines aprs la disparition des symptmes et tant que limmunodpression persiste.

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- La prvention repose sur les mesures disolement de type air des patients risque en milieu hospitalier (voir le chapitre Transmission des infections ).

4.7.2. Atteinte pulmonaires au cours de lhistoplasmoses, de la cryptococcose, de la pnicilliose, de la coccidiodomycose, de la paracoccidiodomycose et de la blastomycose (voir le chapitre Mycoses profondes tropicales ).

4.8. Pneumopathies du ftus et du nouveau-n


4.8.1. Pneumopathies congnitales
La contamination est transplacentaire, due la syphilis, la toxoplasmose ou des virus (CMV, virus Herpes, rubole). La pneumopathie fait partie dun tableau dinfection polyviscrale parfois associe des malformations ftales.

4.8.2. Pneumopathies du nouveau-n


Elles sont dues linhalation du liquide amniotique lors du passage de la filire gnitale. Les pathognes habituellement en cause sont les streptocoques du groupe B (S. agalactiae), les BGN ou Chlamydiae trachomatis.

4.9. Infections pulmonaires au cours du VIH-SIDA


Linfection pulmonaire est une des manifestations rvlatrices de linfection par le VIH (tableau 12). La srologie VIH est pratique devant toute pneumopathie tranante ou rcurrente. La recherche dune tuberculose est systmatique devant une pneumopathie chez un patient infect par le VIH. La pneumonie pneumocoques est une cause majeure de dcs au cours du SIDA dans les pays tropicaux; la pneumocystose y est moins souvent identifi que dans les pays du Nord sauf chez lenfant. Des mycoses profondes pulmonaires sont rechercher en fonction de leur pidmiologie gographique (histoplasmoses, cryptoccoccose, pnicilliose) La chimioprophylaxie par le cotrimoxazole permet de rduire la frquence des pneumopathies infectieuses (voir le chapitre Infection par le VIH et SIDA ).
Tableau 12. Principales tiologies des pneumopathies infectieuses au cours de linfection par le VIH

Frquence ++++ +++ + + + (Asie du Sud-Est) + +

Pneumopathies Pneumonie Tuberculose Pneumocystose Histoplasmose Pnicilliose Maladie de Kaposi Pneumonie CMV Nocardiose Aspergillose invasive

Agents pathognes Streptococcus pneumoniae Mycobacterium tuberculosis Pneumocystis jiroveci Histoplasma capsulatum, H. duboisii Penicillium marneffei HHV8 CMV Nocardia sp. Aspergillus sp.

4.10. Prvention et prise en charges des IRAb chez les voyageurs (tableau 13)
Dans lhmisphre Sud, la saisonnalit de la grippe nest pas la mme que dans lhmisphre Nord. Les voyageurs qui se rendent dans des pays de lhmisphre oppos pendant la saison de la grippe sont donc particulirement exposs, surtout sils nont pas acquis un certain degr dimmunit du fait dune infection rcente ou par des vaccinations rgulires.

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Les souches qui frappent lhmisphre Nord et lhmisphre Sud peuvent prsenter des diffrences importantes: la composition des vaccins diffre donc selon les hmisphres. Le vaccin disponible dans lun des hmisphres peut ne confrer quune protection partielle contre la grippe qui svit dans lautre, mais certaines annes les vaccins sont identiques. Les annes o les souches vaccinales ne sont pas les mmes pour le Nord et le Sud, les personnes risque peuvent se faire vacciner 2 semaines avant le dpart contre la grippe qui svit dans lhmisphre o elles se rendent. Si cela est impossible, elles doivent se faire vacciner ds que possible aprs leur arrive destination. Les vaccins antigrippaux disponibles ne protgent pas contre la grippe aviaire (voir les chapitres Viroses respiratoires et Vaccinations ).
Tableau 13. Recommandations et prise en charge des IRb chez les voyageurs

Recommandations aux voyageurs avant le dpart viter les contacts de la terre et les produits dorigine animale (souvenirs en peau danimal) Protection par masque en cas dexposition la poussire et en cas dexposition aux fientes de chauve-souris (visite de grottes, splologie) - viter les marchs danimaux vivants - viter les contacts avec les volailles, les surfaces pouvant tre contamines par leurs djections, les oiseaux sauvages morts ou malades, - viter la consommation des produits avicoles peu cuits - Se laver souvent les mains (savon, solutions hydro-alcooliques) - viter les contacts avec les rongeurs morts ou vivants et leurs excrments - viter de nager ou de marcher dans une eau potentiellement contamine, par les rongeurs (canaux, tangs, rivires, ruisseaux, marcages) - viter la consommation daliments non cuits en particulier de crustacs

Infection cible Charbon Coccidiodomycose Histoplasmose SRAS Grippe aviaire H5N1 (si endmie/pidmie dans le pays visit) Leptospiroses Hantaviroses Peste Paragonimose Larva migrans pulmonaire Diphtrie Coqueluche Infections H.influenzae b Grippe

Vaccination DTP jour Vaccination coqueluche et Influenz b jour chez les nourrissons et les jeunes enfants - Vaccination grippe : personnes ges , terrains fragiliss - viter les espaces clos bonds, les contacts troits avec des personnes atteintes dIRA, se laver souvent les mains, surtout aprs un contact direct avec des malades ou leur environnement Vaccination pneumocoques : personnes ges, terrains risque BCG : sjour prolong en zone de forte prvalence de la tuberculose

Pneumococcies Tuberculose

Au retour : - Les infections respiratoires sont une des principales causes de fivre au retour de voyage en pays tropical (FRVPT), quelles soient contractes dans le pays ou dans les transports - Elles sont soit cosmopolites soit spcifiques de la rgion visite (voir le chapitre Epidmiologie des infections tropicales ) - La radiographie du thorax fait partie des examens systmatiques devant une FRVPT

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Infections respiratoires basses

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Sites web recommands concernant ce chapitre : Manuel PCIME (OMS) :


http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.12_fre.pdf

Pneumonie (OMS) :
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/fr/index.html

PBCO (OMS) :
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/fr/index.html

Hantavirus en Amrique (PAHO) :


http://www.paho.org/English/AD/DPC/CD/hantavirus-americas.htm

Voyages internationaux et sant (OMS) :


http://www.who.int/ith/fr/index.html

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Pleursies infectieuses

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Pleursies infectieuses
Linflammation de la plvre, qui dfinit la pleursie, est souvent dtermine par une infection. Il est important de reconnatre une pleursie et den dterminer la cause : ceci afin de prendre les mesures appropries pour traiter linflammation locale et la pathologie sous-jacente. Les agents des pleursies infectieuses sont cosmopolites (voir le chapitre Infections respiratoires basses) en dehors de la mliodose, des parasitoses pleuro-pulmonaires et de certaines mycoses profondes.

1. Reconnatre une pleursie


1.1. Circonstances de dcouverte
Latteinte pleurale peut tre : - rvle par une douleur thoracique, accompagne dune toux et dune dyspne dinstallation rcente ; - dtecte lors du bilan dune toux chronique ou dune dyspne progressive ou loccasion dun bilan systmatique.

1.2. Les signes respiratoires


Les signes respiratoires sont au premier plan : - toux, sche, pnible, souvent lie la position ; - dyspne, souvent lie limportance de lpanchement, laltration de la fonction respiratoire sousjacente ou parfois la douleur occasionne ; - douleur thoracique, souvent intense, qui traduit linflammation locale. Ils sont souvent associs la fivre qui est parfois trs leve en rapport avec linflammation pleurale.

1.3. Lexamen clinique


Il permet de faire le diagnostic lorsquil montre : - une matit dclive la percussion thoracique : sa limite suprieure se dplace avec la position ; - lauscultation, le murmure vsiculaire et les vibrations vocales sont abolis dans la mme zone ; un souffle pleurtique peut tre peru la limite suprieure. Lorsque lpanchement est peu abondant, la perception dun frottement tmoigne de linflammation des 2 feuillets de la plvre. Cependant ces signes peuvent tre frustes ou mme manquer lorsquil sagit dune pleursie cloisonne ou sil existe un foyer thoracique associ.

1.4. Lexamen radiographique


Il confirme le diagnostic : - la pleursie en plvre libre est affirme sur la mise en vidence dune opacit concavit suprieure qui comble le cul-de-sac pleural ; le niveau liquide se dplace en fonction de la position (photo 1) ; - les panchements cloisonns, les pleursies suspendues (photo 2), les tumeurs pleurales ou mme un simple paississement des feuillets peuvent tre identifies lexamen radiologique ; - une opacit dont langle de raccordement la paroi est obtus implique sa participation pleuro-paritale. Lexamen radioscopique permet galement de faire le diagnostic en objectivant facilement la mobilit en fonction de la position et en reprant les lsions ainsi que les altrations de la cintique pulmonaire et diaphragmatique associes.

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Photo 1. Pleursie de la grande cavit (CHMP)

Photo 2. Pleursie interlobaire

1.5. Lchographie
Elle confirme lpanchement et est particulirement utile pour le localiser (notamment dans les pleursies cloisonnes ou suspendues) permettant de guider la ponction.

1.6. Le scanner
Il permet de prciser la topographie des petits panchements, de diffrencier les abcs pulmonaires des empymes pleuraux et surtout de visualiser les anomalies du parenchyme pulmonaire masques par la pleursie sur les clichs radiographiques.

2. Approche tiologique
2.1. Interrogatoire
On recherche la notion : - soit dun pisode fbrile aigu rcent, accompagn ventuellement de signes respiratoires aigus (point de ct, gne respiratoire) ; - soit dune toux persistante, dune fivre chronique, de sueurs nocturnes, dune anorexie et/ou dun amaigrissement ; - dantcdents propices au dveloppement dune pleursie : pleursie antrieure, inhalation accidentelle, fausse route rcente, tuberculose ou cancer connus, lymphopathie, parasitose systmique (filariose), infection VIH ; - dune possible contamination : cas dinfections respiratoires et notamment de tuberculose dans lentourage, environnement humain et animal, cologie

2.2. Lexamen clinique, la biologie et limagerie (radiographie, scanner, chographie)


Ils permettent de suspecter ou didentifier : - le mcanisme de survenue dune pleursie infectieuse : - plaie ou tumeur paritale thoracique, nodule onchocercien ; - pneumonie localise ou infiltrat diffus ; - collection, cavit ou tumeur broncho-pulmonaire ; - adnopathies ou tumeur mdiastinale, lsions pricardiques ;

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- atteinte diaphragmatique (coupole dforme, altre ou ascensionne souvent associe une pathologie sous-diaphragmatique (abcs hpatique, abcs sous-phrnique) ; - pathologie bucco-dentaire ou pharynge ; - infection ORL ou des voies ariennes suprieures ; - syndrome septicmique. - une pathologie gnrale : cancer, lymphome ou hmopathie, immunodpression (SIDA)

2.3. Ponction et biopsie pleurales


La ponction est lexamen dorientation ou de diagnostic essentiel. Elle permet de raliser lanalyse du liquide de lpanchement pleural (voir le paragraphe Examen des panchements pleuraux dans le chapitre Techniques, rsultats et interprtation des prlvements ) On distingue : - les liquide clairs, transsudatifs (Rivalta -), pauvres en cellules, mcaniques (insuffisance cardiaque ou anasarque par hypo albuminmie au cours des syndromes nphrotiques et des tats de dnutrition), non infectieux ; - les pleursies sro-fibrineuses dont le liquide, clair, a un caractre exsudatif (Rivalta +), riches en polynuclaires, macrophages ou lymphocytes, tmoignant dune inflammation (tuberculose, infection subaigu, maladie inflammatoire, cancer) ; - les pleursies purulentes ou liquide louche voquant une infection pyognes ; - les liquides hmorragiques (hmothorax) voquant un cancer pleural ; - les liquides chyleux voquant une filariose lymphatique. Lexamen direct permet didentifier les cellules inflammatoires, les bactries mais aussi des cellules malignes et des lments parasitaires (microfilaires, scolex de kyste hydatique, ufs de Paragonimussp). La prsence de polynuclaires osinophiles voque une parasitose thoracique. La culture est pratique sur les milieux didentification des bactries anarobies et arobies dont le bacille de Koch. La biopsie pleurale (faite laiguille de Castellin ou dAbrams) permet un examen histologique utile au diagnostic de lorigine infectieuse (tuberculose) ou tumorale de la pleursie.

3. Pleursies sro-fibrineuses
Lhypothse privilgie est celle de la tuberculose.

3.1. Pleursie tuberculeuse


Le liquide est clair, exsudatif (Rivalta +) mais modrment inflammatoire (quantit de protines peu leve, leucocytes < 2000 en majorit lympho-monocytaires). La recherche de bacilles acido-alcoolo-rsistants et la culture sur Loewenstein-Jensen/Coletsos sont le plus souvent ngatives. Cest la mise en vidence de signes de tuberculose volutive qui est susceptible de donner des arguments en faveur de ce diagnostic : - infiltrat pulmonaire de tuberculose commune ou de miliaire ; - autres localisations viscrales de tuberculose commune ; - fivre, sueurs, toux chronique nocturnes, amaigrissement progressif ; - notion dune primo-infection tuberculeuse rcente et/ou dun virage rcent des ractions tuberculiniques; - mise en vidence de ractions dimmunit cellulaire spcifique particulirement intenses (Tubertest*, Quantifron*, Elispot*) ; - notion de tuberculose volutive dans lentourage proche La confirmation sera obtenue par la mise en vidence de granulomes spcifiques lexamen histologique dune ou de plusieurs biopsies pleurales ou de la biopsie dun autre organe et/ou de bacilles tuberculeux dans lexpectoration (ou un autre prlvement). La culture des fragments de biopsies pleurales amliore le taux de diagnostics ports par la biopsie.

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Aprs confirmation ou sur forte prsomption, une chimiothrapie anti tuberculeuse sera mise en route suivant les recommandations en vigueur dans le pays (voir les chapitres Tuberculose et Antituberculeux). Elle sera accompagne de ponctions vacuatrices si ncessaire. Une corticothrapie orale associe aux antituberculeux peut tre indique durant les premires semaines de traitement des volumineux panchements tardant rgresser mais elle ne permet pas toujours dviter les squelles respiratoires dues lpaississement fibreux de la plvre.

3.2. Pleursie accompagnant une infection thoracique


Limportance de la raction inflammatoire est fonction de la nature de linfection. La pneumonie franche lobaire aigue saccompagne souvent dun panchement pleural qui sorganise et dtermine un paississement des feuillets de la plvre qui frottent durement ou mme adhrent lun lautre, provoquant une douleur et une gne respiratoire et parfois une fivre persistante. Une dcortication chirurgicale peut tre ncessaire, en plus du traitement antibiotique recommand. Les pneumopathies atypiques dues des virus, des bactries dveloppement intracellulaire, des agents fongiques saccompagnent plus rarement dpanchements. Les abcs bactriens pulmonaires ou les abcs sous-phrniques saccompagnent parfois dune raction pleurale sro-fibrineuse qui va rgresser avec le succs du traitement de labcs. La mliodose, rpandue dans le Sud-Est asiatique, est frquemment pulmonaire : les pleursies sont associes des abcs pulmonaires. Le traitement antibiotique est complexe, long et coteux. La coexistence dun infiltrat labile de Lffler, dune osinophilie sanguine fait voquer la phase prcoce, thoracique dune helminthiase : ascaridiose, anguillulose Une pleursie sro-fibrineuse riche en osinophiles, un infiltrat ou une pseudo-tumeur du parenchyme pulmonaire ou de la paroi doivent faire voquer, suivant les pays dendmie parasitaire, une onchocercose, une douve (paragonimose), une pentastomose (voir le chapitre Infections respiratoires basses ). Une pleursie sro-fibrineuse peut aussi rvler une pathologie cancreuse thoracique : msothliome, tumeur pleurale secondaire, cancer pulmonaire primitif ou secondaire, lymphome.

4. Pleursies purulentes
4.1. Dmarche diagnostique
Laspect du liquide est souvent caractristique : pus franc ; parfois il sagit dun liquide seulement louche o lexamen microscopique va mettre en vidence de nombreux polynuclaires altrs. Lodeur est parfois nausabonde voquant une infection anarobie. La prsence de grains dans le pus voque une infection actinomyctes (bactries) ou un myctome (infection fongique lie une inoculation de la plvre transparitale). Le bilan tiologique comporte la recherche dabcs ou dune lsion infecte pulmonaire, parfois dune tumeur (photo3). Il peut sagir dune pathologie de contigut mdiastinale, cervicale ou sous-diaphragmatique. La survenue au dcours dune fausse route (favorise par des troubles de la dglutition), dune angine, dune infection paritale ou sous-diaphragmatique, dune septicmie contribue lorientation du diagnostic. La mise en vidence de lagent bactrien ou des agents bactriens lexamen direct et/ou par la culture contribue lidentification de lorigine de la pleursie (tableau 1) : les bactries anarobies sont prdominantes et les infections mixtes (associant arobies et anarobies) sont frquentes. Le liquide purulent peut tre strile chez les patients ayant reu une antibiothrapie.

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Photo 3. Pleursie purulente enkyste

4.2. Empyme pleuro-pulmonaire


Cest une suppuration pulmonaire tendue la plvre, la consquence dun abcs distal ou dun infarcissement segmentaire. Linfection dorigine est le plus souvent bucco-pharynge et linvasion pulmonaire, bronchogne la consquence dune fausse route. Les agents bactriens (tableau 1) sont le plus souvent des anarobies (Prevotellasp, Peptococcus sp et Peptostreptococcus sp) et les streptocoques du complexe milleri (S. anginosus, S.constellatus, S. intermedius). Il peut sagir aussi dune angine Fusobacterium sp lorigine dune thrombophlbite jugulaire susceptible de dterminer une embolie et un infarcissement pulmonaire (syndrome de Lemierre). Une pleuro-pneumopathie pneumocoque, Hmophilus sp, Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus peut tre la complication dune grippe ou dune pneumopathie virale notamment chez lenfant. Chez les patients souffrant dune bronchopathie chronique les agents bactriens sont ceux des surinfections: pneumocoque, Haemophilus sp, Klebsiella sp, Pseudomonas sp. Une pleuro-pneumopathie est une localisation possible de toute septicmie, notamment dune septicmie Staphylococcus aureus qui donne lieu des abcs multiples, des bulles, des pyo-pneumothorax. La prdominance des infections anarobies dans cette situation doit amener privilgier dans le traitement de premire intention une antibiothrapie active sur la plupart des bactries anarobies : amoxicillineacide clavulanique, nitro-imidazols
Tableau 1. Principales bactries en cause dans les pleursies

Bactries respiratoires Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus milleri

Anarobies Peptococcus sp Peptostreptococcus sp Prevotella sp Fusobacterium sp Clostridium sp Actinomyctes

Agents particuliers Nocardia sp Mycobactries Pseudomonas aeruginosa Enterobactries Pseudomonas pseudomallei Rhodococcus equi

4.3. Extension pleurale dun abcs sous phrnique


La mise en vidence lchographie ou au scanner dun abcs du foie ou dune collection inter-hpatodiaphragmatique doit faire voquer en premire intention une ambose. Le pus prend quelquefois laspect chocolat vocateur. Le traitement recommand doit donc comporter des nitro-imidazols.

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Il peut sagir aussi dun abcs bactrien : les germes en cause sont surtout digestifs (entrobactries, Bacteroides sp., Clostridium sp...) justifiant une antibiothrapie de spectre large (amoxicilline-acide clavulanique, nitro-imidazols, cphalosporine).

4.4. Traitement complmentaire des pleursies purulentes


Le drainage est indiqu lorsque la pleursie est purulente, lorsque son volume ne rgresse pas ou bien augmente sous traitement antibiotique et lorsque la prsence de pyognes persiste dans le liquide pleural malgr une antibiothrapie bien conduite (mauvaise diffusion dans la plvre). Il permet de limiter les squelles type de pachypleurite, de fibrothorax se calcifiant (photo 4), rduisant la capacit respiratoire et pouvant ncessiter une dcortication pleurale chirurgicale. La kinsithrapie, commence ds la priode dapyrexie, vise aussi limiter ces squelles.
Photo 4. Fibrothorax calcifi (CHMP)

5. Liquides pleuraux ayant dautres caractristiques


5.1. Liquides hmorragiques
Ils sont rarement en rapport avec une infection. Aprs avoir limin un accident de ponction, il sagit le plus souvent dun hmothorax dorigine traumatique. Ils tmoignent souvent dune pathologie noplasique : msothliome, cancer primitif ou secondaire du poumon. Cependant, lhypothse dune tuberculose doit tre galement voque et recherche

5.2. Liquide chyleux


Il a les caractristiques dun coulement lymphatique : liquide jaune translucide, trs fluide, homogne. Il est li un panchement conscutif une lsion lymphatique dorigine tuberculeuse, filarienne (voir le chapitre Filarioses ), et, plus souvent, lymphomateuse ou cancreuse.

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Diarrhes infectieuses
1. Dfinition
Les diarrhes infectieuses sont des missions des selles trop frquentes (> 3/jour) et trop abondantes (>300g/jour) dues des micro-organismes : bactries, virus, parasites ou champignons (tableau 1).
Tableau 1. Principales causes des diarrhes infectieuses

Bactries E. coli entropathognes Salmonella sp. Shigella sp. Yersinia Campylobacter sp. Staphylococcus aureus Clostridium perfringens Clostridium difficile Bacillus cereus Vibrio sp. Aeromonas sp. Plesiomonas sp. Acrobacter sp.

Parasites Entamoeba histolytica Giardia duodenalis Cryptosporidium parvum Isospora belli Microsporidium sp. Cyclospora cayetanensis Strongylodes stercoralis Balantidium coli Schistosoma sp. Trichinella spiralis

Champignons Candida albicans

Virus Rotavirus Norovirus Astrovirus Adnovirus

2. pidmiologie
Il y aurait 2 milliards de cas de diarrhe par an dans les pays en dveloppement selon lOMS, responsables de 2 millions de dcs par an dont 80 % chez les enfants de moins de 5 ans pour qui cest la deuxime cause de mortalit (aprs les infections respiratoires). La diarrhe est par ailleurs lune des principales causes de malnutrition chez lenfant de moins de 5 ans. Les virus sont la plus frquente cause de diarrhes infectieuses chez les enfants (figure1). Avec les infections respiratoires et le paludisme, elles sont une cause majeure de mortalit infantile dans le monde. Chez ladulte les bactries sont surtout responsables de diarrhes aigus et les parasites de diarrhes chroniques (figure2).

3. Physiopathologie
Le mcanisme de contamination le plus frquent est lingestion de micro-organismes partir de boissons ou daliments contamins (voir le chapitre Infections et toxi-infections dorigine alimentaire ) ou par les mains sales (leau salubre manque 1 milliard de personnes dans le monde et 2,5 milliards nont pas accs aux quipements sanitaires de base). Un faible niveau dhygine individuel et collectif favorise la transmission dagents pathognes responsables de diarrhes mais aussi de la poliomylite (voir le chapitre Poliomylite) et des hpatites virales A et E (voir le chapitre Hpatites virales ). La slection intra-intestinale de micro-organismes saprophytes ou commensaux par des antibiotiques peut entraner une diarrhe infectieuse C. difficile.

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Les micro-organismes sont pathognes du fait de leur pouvoir dadhsion, par la scrtion denzymes cytotoxiques et cytolytiques et par leurs toxines. Aprs un temps dincubation variable (tableau 2), la diarrhe est la consquence de linvasion de la muqueuse intestinale ou de laction de toxines.
Figure 1. Rpartition des tiologies des diarrhes chez les enfants

Figure 2. Rpartition des tiologies des diarrhes chez les adultes

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Tableau 2. Pathognie, dure dincubation et mode de contamination des bactries responsables de diarrhe

Bactrie E. coli Salmonelles Shigelles Staphylococcus aureus Bacillus cereus Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus Aeromonas hydrophila Clostridium perfringens Clostridium botulinum Clostridium difficile Campylobacters Yersinia enterocolitica

Pathognie Entro-invasion ou toxine Entro-invasion Entro-invasion et entrotoxine Entrotoxine (souches III et IV) Entrotoxine Entrotoxine Entro-invasion et entrotoxine Entrotoxine Entrotoxine Toxines neurotropes Entrotoxine Entro-invasion Entro-invasion

Incubation 3h9j 8-24 h 7-120 h 2-4 h 8-20 h 2-3 j 12-18 h 12-18 h 8-12 h 2-48 h * 12-36 h 13j

Contamination Eau, aliments Eau, aliments, porteurs Eau, aliments, porteurs Aliments, porteurs Aliments Eau, aliments, porteurs Coquillages, fruits de mer Eau, aliments Aliments Aliments Prise dantibiotiques Aliments Eau, aliments

* La diarrhe survient 4 9 jours aprs le dbut de la prise des antibiotiques

4. Exploration dune diarrhe infectieuse


Interrogatoire prcisant : - lge, - la zone gographique de contamination, - la notion dpidmie familiale (toxi-infection alimentaire collective) ou communautaire (cholra, diarrhes infantiles), - la notion de prise dantibiotiques, - le type daliments rcemment ingrs, et le dlai entre la consommation daliments ou de boissons suspects et la diarrhe, - lexistence dune fivre, dpreintes, de tnesme, de vomissements. Observation des selles (fcales, aqueuses, sanglantes ou glaireuses) et valuation de leur poids et nombre. Examen microscopique direct des selles quand cest possible : prsence ou non de polynuclaires, de globules rouges, de micro-organismes. Coproculture. Examens parasitologiques des selles. Examens biologiques mesurant le retentissement de la diarrhe (dshydratation).

5. Diarrhes infectieuses aigus


5.1. Caractres communs
Ce sont les plus frquentes (dure infrieure 3 semaines). Elles sont une des principales causes de mortalit infantile dans le monde par dshydratation aigu (tableau3). Cest par ailleurs une des principales causes de malnutrition, la malnutrition aggravant les consquences de la diarrhe. Prs dun tiers des dcs avant lge de 5 ans sont dus aux diarrhes aigus en milieu tropical.

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En moyenne, un enfant de moins de 3 ans a trois pisodes de diarrhe par an dans les pays en dveloppement. La mortalit est de 6 13 chez les moins de 5 ans. cet ge, les principaux agents pathognes sont les rotavirus et les Escherichia coli (entropathognes), plus rarement les shigelles, les salmonelles, les Yersinia, les Campylobacter, les protozoaires et les vibrions (figure 1). La transmission se fait par les mains sales, les mouches, leau et les aliments contamins.
Tableau 3. Bilan dhydratation

Non dshydrat tat gnral Hydratation intracellulaire Normal Conscience normale Yeux normaux Larmes Bouche, langue humides Boit normalement Effacement rapide du pli cutan Absents Pouls et TA normaux <5%

Dshydratation modre Agit, irritable Yeux enfoncs Absence de larmes Bouche, langue sches Assoiff Effacement lent du pli cutan Absents ou modrs Pouls rapide mais prenable, TA conserve 5-8 %

Dshydratation svre Apathique Parfois inconscient Yeux excavs et secs Absence de larmes Bouche, langue trs sches Boit avec diffficult Persistance prolonge du pli cutan Importants Pouls filant, hypoTA >8%

Hydratation extracellulaire Vomissements tat cardiovasculaire Perte de poids

Facteurs favorisants : - bas niveau socio-conomique, - inaccessibilit aux soins, - inaccessibilit leau propre, - allaitement artificiel, - malnutrition, - rougeole, - petit poids de naissance, - pratiques traditionnelles inadaptes (restriction hydrique). Traitement : essentiellement symptomatique, il permet de diminuer la mortalit (mais pas le nombre de cas) grce la rhydratation per os laide de sels de rhydratation orale (tableau 4) dont lutilisation fait partie des programmes recommands par lOMS (voir le chapitre Prise en charge intgre des maladies de lenfance (PCIME)). La supplmentation en zinc 20 mg/jour 10 14 jours (10 mg/jour si < 6 mois) rduit de 25% la dure de la diarrhe, de 30 % le volume de selles (rduction de la gravit de lpisode) et rduit le risque de rcidive dans les 3 mois qui suivent. Selon laspect macroscopique et microscopique des selles et les signes daccompagnement, on distingue le syndrome diarrhique, le syndrome dysentrique et le syndrome cholriforme. Prvention primaire : - promotion de lallaitement au sein (surtout jusqu lge de 4-6 mois : le lait maternel est strile et contient des immunoglobulines), - renutrition des enfants malnutris, - adduction deau potable, forages, amnagement des puits, - promotion de lhygine individuelle et familiale (lavage des mains, conservation des aliments labri des mouches, rfrigration), - vaccination contre la rougeole qui favorise les diarrhes (et contre les rotavirus, si vaccin disponible), - supplmentation des enfants en vitamine A. La chimioprophylaxie est inutile. 250
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Tableau 4. Composition des sels de rhydratation orale ( osmolalit rduite) et quivalent en fabrication familiale

Composition Glucose Chlorure de sodium Chlorure de potassium Citrate de sodium, dhydrat Eau (bouillie) : 1 litre
* + chlorure : 65 mmol/l

g/l 13,5 2,6 1,5 2,9

mmol/l* 75 75 20 10

quivalents 3 cuillers soupe de sucre 3 cuiller caf de sel fin 1 verre de jus dorange ou 2 bananes 1 cuiller caf de bicarbonate de cuisine

5.2. Syndrome diarrhique


Les selles sont liquides mais fcales, non sanglantes, sans glaires, accompagnes de douleurs abdominales, parfois de vomissements et dune fivre peu leve. lexamen microscopique direct des selles, il ny a pas de leucocytes ou de globules rouges (pas deffraction de la muqueuse intestinale).

5.2.1. Chez le nourrisson et lenfant de moins de 3 ans


La cause la plus frquente de diarrhes est linfection par les rotavirus. Le risque est la dshydratation aigu. Agent pathogne : les rotavirus sont des Reoviridae ARN+, non envelopps, cubiques, de petite taille (70nm), difficilement cultivables. Il en existe de nombreux variants dont les srotypes 1, 2, 3, 4. Aprs ingestion, ils se fixent sur les entrocytes, sy rpliquent, lysent leur bordure en brosse, diminuent leur activit enzymatique, entranent une fuite hydrique dans la lumire du tube digestif et sont limins en grand nombre dans les selles. Les dfenses immunitaires mises en jeu sont les IgA de surface du tube digestif. Le rservoir est essentiellement humain. Cosmopolites, trs frquents dans les pays en dveloppement, ils svissent de faon endmo-pidmique (saison des pluies). Transmission : directe ou indirecte par les surfaces souilles contaminant les mains portes la bouche. Le contage est frquent dans les collectivits denfants : maternits, pouponnires, hpitaux. Symptmes : aprs une incubation de 15 48 heures, survient brutalement une diarrhe fcale ou aqueuse accompagne de fivre, souvent de vomissements. Le tableau peut aussi comporter des signes respiratoires. La gurison est spontane, au bout de 4 7 jours, sans squelles. Les formes mineures sont frquentes et source de contage. Des infections chroniques sont possibles chez les nourrissons immunodprims. Diagnostic : il est surtout clinique avec la notion dpidmie de diarrhes aigus durant moins dune semaine chez les nourrissons. La mise en vidence du virus dans les selles conserves -20 C peut se faire par agglutination sur lame de particules de latex sensibilises, par ELISA sandwich avec des anticorps monoclonaux dirigs contre les antignes de groupe des rotavirus. Traitement : rhydratation par les SRO et par voie parentrale en cas de vomissements trop abondants. Pronostic : la mortalit est due labsence de rhydratation ou une rhydratation insuffisante ou trop tardive. Des rinfections sont possibles par le mme srotype ou par dautres srotypes. Prvention (lutte contre le pril fcal) : hygine alimentaire, hygine dans les collectivits denfants, allaitement maternel protgeant des formes svres, campagnes dinformation sur la rhydratation orale. Des vaccins ttravalents, administrs per os lge de 2-3mois, sont disponibles. Les autres virus responsables de diarrhe (norovirus, astrovirus) entranent des diarrhes brves chez les enfants et parfois les adultes. Le traitement repose uniquement sur la rhydratation.

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5.2.2. Chez les nourrissons et les enfants


La deuxime cause de diarrhe est linfection par Escherichia coli entropathogne (EPEC). Le risque est la dshydratation aigu. Agent pathogne : les Escherichia coli entropathognes sont des bacilles Gram ngatif (tableau 5). Transmission : partir dun rservoir humain, par les mains sales, leau et les aliments souills. De petites pidmies dans les familles ou les collectivits denfants sont frquentes. Symptmes : aprs une incubation courte, survient une diarrhe banale avec parfois une fbricule et des vomissements. La gurison est spontane en moins dune semaine. Le risque est la dshydratation chez le nourrisson.
Tableau 5. Escherichia coli entropathognes

Varits dEscherichia coli Entropathognes (EPEC) Entro-adhrents (EAEC) Entro-agrgatifs (EAgEC) Attachement effacement (AEEC) Entro-invasifs (EIEC) Entrotoxinognes (ETEC)

Mcanisme pathogne Modification de lultrastructure des entrocytes

Symptmes Diarrhe aigu banale

rosion des microvillosits Envahissement des cellules pithliales du colon Cytotoxine thermo-stable (ST) et thermo-labile (LT): fuite hydrolectrolytique Production de shiga like toxin (SLT): destruction des cellules pithliales du colon Dysenterie Diarrhe cholriforme

Entro-hmorragiques (EHEC)

Colite hmorragique, diarrhe aqueuse Syndromes urmiques et hmolytiques

Diagnostic : les E. coli entropathognes sont difficilement diffrencis de ceux qui font partie de la flore fcale saprophyte. La coproculture standard ne permet de les incriminer que sils sont retrouvs en culture pure ou nettement dominantes sur milieu non slectif et quaucun autre agent pathogne nest observ. Le srotypage par agglutination sur lame de lantigne O ou par immunofluorescence ne reconnat que les EPEC dits srotypables et ignore les autres varits dE. coli entropathognes. Les EAEC peuvent tre identifis par un test dadhrence aux cellules HEp-2 en culture. Traitement : rhydratation des nourrissons et des jeunes enfants avec des solutions de rhydratation orale: SRO prts lemploi ou prpars par la mre et le personnel soignant (tableau 4). Lantibiothrapie nest en rgle gnrale pas recommande en dehors des formes svres ou prolonges (cotrimoxazole ou cphalosporines de 3e gnration). Le traitement symptomatique de la diarrhe par les ralentisseurs du pristaltisme (diphnoxylate, lopramide) est inutile. Pronostic : gurison sans squelles. La mortalit chez les nourrissons est due la dshydratation. Prvention (lutte contre le pril fcal) : hygine alimentaire, hygine dans les collectivits denfants, campagnes dinformation sur la rhydratation orale.

5.2.3. Chez ladulte


Les mmes symptmes dus des EPEC se voient surtout au cours de la diarrhe des voyageurs (turista). Frquente chez les Occidentaux voyageant dans les pays tropicaux, elle se voit aussi au cours de voyages dun pays tropical un autre. Elle survient en moyenne vers le troisime jour aprs larrive, plus rarement vers le dixime jour. La diarrhe peut survenir dans les 8 jours aprs le retour et a la mme signification. Des bactries sont en cause dans 80 % des cas : en dehors des EPEC, il sagit de salmonelles, de shigelles, de vibrionaceae, de Campylobacter ou de Yersinia. Les virus sont incrimins dans 10% des cas (norovirus) 252

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et les parasites dans 10% des cas (Giardia, amibes, anguillules, cryptosporidies). La diarrhe est habituellement bnigne et la gurison est spontane en 3 4 jours en cas dinfection par les EPEC, le traitement tant limit la rhydratation. Lantibiothrapie nest indique que dans les formes svres, en cas de fivre, chez les malades fragiles ou en cas de syndrome dysentrique : quinolones, azithromycine, cotrimoxazole. La prvention repose sur lhygine individuelle. La chimioprophylaxie est dconseille ; elle prdispose la surinfection par une slection de germes pathognes et lextension de rsistances dj importantes des EPEC et des salmonelles, la colite pseudo-membraneuse, aux candidoses vaginales, aux accidents de photosensibilisation dont le grave syndrome de Stevens-Johnson.

5.2.4. tout ge
Quelque soit lge, les mmes tiologies, bactriennes, virales, parasitaires, des diarrhes existent mais avec plus ou moins grande frquence. Ainsi, des intoxications dorigine alimentaire (voir le chapitre Infections et toxi-infections dorigine alimentaire ) peuvent survenir, de mme que des diarrhes aprs prise dantibiotiques. Intoxination par lentrotoxine staphylococcique : la contamination est alimentaire. Les staphylocoques dors se multiplient dans les aliments mal conservs et scrtent une entrotoxine thermostable ingre avec les aliments. La diarrhe et les vomissement rgressent spontanment en quelques heures. Le diagnostic repose sur la culture des aliments suspects et la recherche des contaminateurs. Clostridium perfringens est responsable dinfections par des aliments mal cuits. Le sol hberge des spores de ce bacille Gram positif, anarobie, sporul, qui contamine les aliments. La diarrhe est due une entrotoxine libre au cours de la lyse des bactries dans lintestin. La malnutrition et les inhibiteurs de la trypsine comme les patates douces inhiberaient la dgradation intestinale de lentrotoxine. La dose infectante est importante : 108 109 germes. Seul le sous-type toxinique A est pathogne. Du fait de sa prsence frquente dans lintestin de porteurs sains, il est ncessaire, lors de la coproculure, de faire un dnombrement des bactries par dilutions des selles. C.perfringens est incrimin lorsquil y a au moins 106 germes/g de selles. La recherche de C. perfringens dans les aliments et de lentrotoxine dans les selles et les aliments est possible en laboratoire spcialis. La gurison est spontane en 24 heures. La rhydratation est le seul traitement. La prvention repose sur la cuisson prolonge des aliments, la suppression du rchauffage des aliments et de leur conservation temprature ambiante ainsi que sur lhygine des abattoirs et des commerces. Bacillus cereus est responsable dintoxications dont le mcanisme, les symptmes, le diagnostic et le pronostic sont identiques ceux de C. perfringens. Le botulisme entrane surtout des troubles neurologiques ; la diarrhe nest pas frquente. La contamination se fait par voie alimentaire, plus rarement par une plaie ou par dveloppement de Clostridium botulinum dans lintestin (contamination de nourrissons par le miel). C. botulinum est un bacille Gram positif, sporul, anarobie, tellurique. Chaque souche produit habituellement un seul type de neurotoxine. Parmi les sept types de neurotoxines labores, les plus frquemment retrouves au cours de linfection humaine sont les toxines A, B, E et F, permettant un toxinotypage des souches. Des doses de 500 ng 1 g de toxine sont ltales. La toxine se fixe sur les rcepteurs des terminaisons des plaques motrices et inhibe la libration dactylcholine. Elle est thermolabile et dtruite par le chauffage des aliments. Le diagnostic repose sur les signes cliniques, la notion dintoxication familiale ou collective, la recherche de la toxine dans le srum, les selles et surtout les aliments par le test de ltalit chez la souris ou par ELISA. La recherche de C. botulinum par culture en anarobiose des aliments est alatoire. La srothrapie est rserve aux cas graves (toxine A) : 100 160 ml IM de srum antibotulinique dont il existe plusieurs spcificits selon les toxinotypes. Elle est inactive sur les toxines dj fixes sur les terminaisons nerveuses et doit donc tre prescrite ds les premiers symptmes. Elle expose au risque de maladie srique. La ventilation assiste est ncessaire ds quapparaissent des troubles respiratoires. La prvention repose sur lhygine agro-alimentaire (strilisation des conserves, chane de froid, contrles bactriologiques industriels). Au cours de la prise dantibiotiques large spectre chez ladulte et lenfant, un syndrome diarrhique banal peut survenir. Il disparat sans traitement larrt des antibiotiques. Une diarrhe avec altration de ltat gnral, sous antibiotiques, voque une colite pseudomembraneuse Clostridium difficile.

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Agent pathogne : C. difficile est un bacille Gram positif, anarobie, sporul, normalement prsent dans lintestin. Favoris par un dsquilibre de la flore d aux antibiotiques, il se multiplie et produit une entrotoxineA et une cytotoxine B lsant le colon. La maladie est rare chez lenfant. Symptmes : diarrhe hydrique, rarement sanglante, fivre, douleurs abdominales ou colite pseudo-membraneuse avec prsence denduits membraneux la coloscopie. Les symptmes surviennent de 4 9jours aprs le dbut de la prise des antibiotiques, parfois aprs leur arrt. Diagnostic : en rectoscopie, la muqueuse rectale est congestive et recouverte de fausses membranes jauntres. Lanatomopathologie montre un oedme ou une ncrose de la muqueuse colique surmonts de fibrine et de leucocytes. Lidentification de C. difficile la coproculture na de valeur que si elle est associe la prsence des toxines A et B. Traitement : arrt des antibiotiques en cours. Traitement par le mtronidazole per os (2 g/jour durant 10jours) dans les formes modres ou par la vancomycine per os (2 g/jour durant 10 jours) dans les formes svres. Pronostic : la colectasie et la perforation colique sont favorises par les ralentisseurs du pristaltisme. Les rechutes aprs arrt du traitement se voient dans 20 % des cas et ncessitent un deuxime traitement. La mortalit est de 10 %, surtout sur terrain fragilis. Prvention : limiter lusage des antibiotiques large spectre. Les E. coli entro-invasifs, les shigelles, les salmonelles, les Campylobacter, les Yersinia et vibrions peuvent tre responsables de syndromes diarrhiques dallure banale. Les protozoaires comme Cryptosporidium parvum sont de plus en plus souvent isols au cours des diarrhes infantiles et chez les voyageurs en dehors de tout syndrome dimmunodpression. Isospora belli et les microsporidies sont surtout isols au cours des diarrhes chroniques chez les immunodprims (voir le paragraphe Diarrhes infectieuses chronniques et le chapitre Infection par le VIH et SIDA ) mais elles sont aussi responsables dun faible pourcentage de gastroentrites infantiles. La gurison est spontane chez les immunocomptents. Les nmatodes intestinaux et Giardia sont plus souvent responsables de diarrhes chroniques que de diarrhes aigus (voir le paragraphe Diarrhes infectieuses chroniques ).

5.3. Syndrome dysentrique


Les selles sont glairo-sanglantes ou rduites des glaires sanguinolentes ( crachat rectal ) mises frquemment, accompagnes de tnesme, dpreintes, de vomissements et parfois de fivre. La prsence de polynuclaires et de globules rouges lexamen microscopique des selles tmoigne dune effraction de la muqueuse intestinale par des micro-organismes entro-invasifs. Les risques sont la dissmination hmatogne, les hmorragies digestives et les perforations intestinales. Lambose intestinale entrane une dysenterie sans fivre. En rectoscopie, des ulcrations muqueuses en coup dongle recouvertes de pus sont vocatrices. Le diagnostic repose sur lexamen microscopique immdiat des selles ou des glaires objectivant des formes vgtatives hmatophages dEntamba histolytica (les formes minuta et les kystes dE. histolytica, de mme que les formes vgtatives ou kystiques des autres amibes ne permettent pas de porter formellement le diagnostic damoebose intestinale). Le traitement repose sur le mtronidazole (2 g/jour en 2 prises/jour chez ladulte, 50 mg/kg en 4 prises/jour chez lenfant durant 7 jours) ou le tinidazole (2 g/jour en prise unique chez ladulte, 50 mg/kg/jour en prise unique chez lenfant durant 3 jours). Les shigelles sont les principales bactries responsables de dysenteries fbriles. Les Escherichia coli entro-invasifs (EIEC) peuvent entraner une dysenterie identique celle provoque par les shigelles. Agents pathognes : ces bacilles Gram ngatif ont la proprit, chez lhomme, denvahir les cellules pithliales du colon (tableau 5). Transmission et pidmiologie : identiques celles des EPEC et EIEC. Traitement : fluoroquinolones ou cphalosporines 3e gnration uniquement dans les formes svres. Pronostic et prvention : identiques ceux des EPEC.

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Des rectorragies importantes associes la diarrhe font suspecter des Escherichia coli entrohmorragiques (EHEC). Agents pathognes : ces souches dE. coli entropathognes possdent des toxines SLT I et II (Shiga like toxin) proches de la toxine des shigelles, dtruisant les cellules coliques infectes. Elles sont toxiques pour les cellules de culture Vero (verotoxines). Des lsions de lendothlium capillaire par la toxine seraient responsables de microthromboses rnales, dune thrombopnie et dune hmolyse (syndrome urmique et hmolytique). Les gnes codant pour les SLT sont ports par un plasmide. Le srotype 0157 : H7 est le plus souvent en cause mais nest pas le seul produire les SLT. Le rservoir serait surtout le btail, en particulier les bovins. Les nourrissons et les jeunes enfants sont exposs des pidmies dans les collectivits. Transmission : lingestion de produits animaux contamins semble plus importante que la contamination interhumaine. Symptmes : aprs une incubation moyenne de 3 8 jours survient une diarrhe aqueuse accompagne de douleurs abdominales mais sans fivre, suivie dhmorragies digestives basses (colite hmorragique). Lhmorragie rgresse spontanment en quelques jours. Un syndrome urmique et hmolytique avec thrombopnie est possible. Diagnostic : dpistage prsomptif des srotypes 0157 : H7 en coproculture sur leur proprit de ne pas fermenter le sorbitol en 24 heures, agglutination avec des srums anti 0157, mise en vidence dun effet cytopathogne sur les cellules Vero. Traitement : il se limite au traitement symptomatique de linsuffisance rnale, de lanmie et des perturbations lectrolytiques. Lutilisation des antibiotiques est dconseille car elle semble favoriser les complications. Pronostic : la colite gurit spontanment. Des squelles rnales sont possibles. Prvention : hygine des collectivits denfants, surveillance des abattoirs. Les salmonelloses non typhodiques sont une cause frquente de toxi-infection alimentaire (voir les chapitres Salmonelloses non typhiques et Infections et toxi-infections dorigine alimentaire ). Les Campylobacters sont une cause frquente de diarrhe surtout chez les enfants de moins de 5 ans. Agents pathognes : Campylobacter jejuni est un petit bacille Gram ngatif incurv et mobile, monotriche polaire, cosmopolite, commensal de lintestin des oiseaux. La dose infectante est de 103 109 germes. Les Campylobacters sont entro-invasifs et certaines souches sont entrotoxinognes. Le jeune enfant est surtout atteint lors de petites pidmies familiales ou de faon sporadique. Transmission : elle se fait per os au cours de contacts avec les animaux domestiques ou de bassecour ou par lingestion de viande crue, de lait, doeufs ou de boisson contamins. La transmission interhumaine est possible. Aprs des infections successives chez lenfant, une immunit apparat, rendant les infections ultrieures asymptomatiques. Symptmes : syndrome dysentrique avec douleurs abdominales et fivre. Des stries de sang sur des selles moules sont vocatrices. Des bactrimies sont possibles. Diagnostic : identification du caractre dysentrique des selles. Les selles doivent tre examines moins de 2heures aprs lmission. Au microscope fond noir ou en contraste de phase, on reconnat les bacilles en virgule, mobiles, en vol de mouettes ltat frais. Les cultures poussent en atmosphre micro-arophile en 2 4 jours. Traitement : macrolides ou fluoroquinolones chez ladulte. Les -lactamines sont inefficaces. Pronostic : bon sil ny a pas de septicmie. Prvention : hygine alimentaire. Yersinia enterocolitica est plus rarement responsable de dysenterie en milieu tropical quen milieu tempr. Agent pathogne : Yersinia enterocolitica est un bacille Gram ngatif (entrobactrie) envahissant la muqueuse de lilon terminal et les ganglions msentriques. Certaines souches sont aussi entrotoxinognes.

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Le rservoir est humain. Des Yersinia de lenvironnement sont parfois observes dans les selles de sujets sains mais seules certaines, identifies par biotypie, srotypie et lysotypie, sont pathognes. Les enfants surtout sont atteints. Transmission : interhumaine par voie orale. Symptmes : dysenterie fbrile accompagne de vomissements. Des douleurs abdominales violentes peuvent simuler une appendicite aigu (adnites msentriques). Diagnostic : - en coproculture, les souches poussent en 48 heures. Elles sont cryophiles (pousse entre + 4 C et + 10 C), - cinq biotypes sont identifiables. La srotypie et la lysoypie dans les laboratoires spcialiss ont un intrt pidmiologique. La souche pathogne 4/3/IXa est observe en Afrique du Sud, Traitement : chez ladulte : fluoroquinolones, chez lenfant : C3G. Pronostic : la dysenterie peut tre suivie de polyarthrite, drythme noueux ou de syndrome de Reiter. Prvention : hygine alimentaire. Bacillus anthracis peut tre responsable du charbon gastro-intestinal (voir le chapitre Charbon ).

5.4. Syndrome cholriforme


Les selles sont afcales, hydriques et trs frquentes. Elles ne contiennent ni pus ni sang car il ny a pas deffraction de la muqueuse mais une scrtion hydro-lectrolytique par la muqueuse sous laction de toxines. Microscopiquement, on nobserve pas de polynuclaires, ni de globules rouges. Le risque est la dshydratation aigu. Les diarrhes hydriques sont surtout dues aux Escherichia coli entrotoxinognes (ETEC). Agent pathogne : bacilles Gram ngatif (entrobactries) capables dadhrer par leurs adhsines (contrles par un plasmide) la paroi intestinale contrairement aux E. coli saprophytes (tableau 5). Ils scrtent des cytotonines : toxines thermolabiles (LTI et LTII) et thermostables (STI et STII) constitues dune sous-unitA et de cinq sous-units B permettant leur fixation aux rcepteurs GM1 des entrocytes. Les cytotoxines activent ladnyl cyclase et entranent une fuite deau et dlectrolytes dans la lumire de lintestin sans lser les entrocytes. Le rservoir est humain et animal. Chez les nourrissons, lpidmiologie est voisine de celle de E.coli entropathogne (EPEC) et des rotavirus. Les cas sporadiques sont frquents chez les voyageurs. Transmission : oro-fcale (mains sales) et orale par eau et aliments souills par la flore fcale. Symptmes : aprs une incubation de quelques heures, survient brutalement une diarrhe hydrique, sans fivre, parfois accompagne de vomissements. Les signes disparaissent en 2 3 jours. Le risque est la dshydratation aigu chez les nourrissons. Diagnostic : les E. coli entropathognes sont difficilement identifiables de ceux qui font partie de la flore fcale saprophyte. La coproculture standard ne permet pas de les incriminer ; des techniques de PCR multiplex permettent didentifier ETEC et autres pathotypes dE. coli. Traitement : rhydratation. Les antibiotiques ne sont utiles que chez les sujets fragiliss ou les formes graves (C3G, fluoroquinolones chez ladulte). Pronostic : bon si lon vite la dshydratation du nourrisson. Prvention : lutte contre le pril fcal, hygine alimentaire. Une diarrhe hydrique incoercible avec dshydratation prcoce entranant parfois la mort voque le cholra. Des vibrionaceae peuvent entraner des diarrhes cholriformes bnignes. Ces bacilles Gram ngatif plus ou moins mobiles grce leurs cils polaires vivent dans leau de mer (halophiles). Vibrio parahaemolyticus, Plesiomonas shigellodes et plusieurs espces dAeromonas dont A.hydrophilia peuvent tre pathognes pour lhomme. Celui-ci se contamine par les fruits de mer ou les aliments souills par leau sale (tableau 6). La diarrhe aqueuse na pas la gravit du cholra. Lisolement se fait partir des selles, de leau ou des aliments contamins sur des milieux pour lisolement des entrobactries (Aeromonas, Plesiomonas) ou de V. cholerae (V. parahaemolyticus). La plupart des souches pathognes de V. parahaemolyticus sont hmolytiques. Plusieurs espces de vibrionaceae non pathognes peuvent tre isoles dans les selles.

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Tableau 6. Principaux vibrionaceae responsables de diarrhe

Vibrionaceae Aeromonas Plesiomonas

Rservoir Eau douce et de mer gouts Poissons deau douce Crustacs Porteurs sains (hommes, animaux) Sol Eau de mer Fruits de mer

Contage Hydrique Aliments souills

V. parahaemolyticus V. vulnificus

Ingestion de fruits de mer

6. Diarrhes infectieuses chroniques


Leur dure est suprieure 15 jours. Elles sont une cause frquente damaigrissement et de carence nutritionnelle. Elles sont dues une malabsorption conscutive linfestation prolonge du tube digestif par des bactries (tuberculose, pullulation bactrienne), des parasites (Giardia, anguillule) ou des champignons (histoplasme). Les selles sont pteuses, claires et graisseuses. Elles ne contiennent pas de sang. Lamaigrissement et les signes de carence nutritionnelle sont proportionnels la dure de linfection (tableau 7).
Tableau 7. Principaux signes cliniques et biologiques de malabsorption

Signes cliniques Amaigrissement Anmie Perlche Glossite Neuropathie priphrique Ttanie, crampes Hyperkratose Faiblesse musculaire Arythmie Tendance hmorragique

Signes biologiques Statorrhe, cratorrhe Anmie macrocytaire Hyposidrmie Carence en folates Carence en vitamine B12 Hypocalcmie Carence en vitamine A Hypoprotidmie, hypomagnsmie Hypokalimie Carence en vitamine C

La tuberculose ilo-ccale est une cause frquente de diarrhe chronique tropicale (voir le chapitre Tuberculose). La giardiose entrane une diarrhe chronique par malabsorption. Le diagnostic repose sur lidentification de Giardia lexamen parasitologique des selles (voir le chapitre Parasitoses intestinales ). Les trichocphales, les ascaris, les anguillules et les ankylostomes sont plus souvent dpists par lexamen parasitologique des selles au cours dune diarrhe dautre origine que responsables isolment de diarrhes fcales (voir le chapitre Parasitoses intestinales ). Linfection par Schistosoma mansoni ou S. intercalatum peut entraner une diarrhe fcale ou glairo-sanglante. Le diagnostic repose sur lendoscopie rectale ou colique (voir le chapitre Bilharzioses ), la biopsie de la muqueuse rectale (oeufs de schistosomes lexamen direct) et lexamen parasitologique des selles (technique de Kato-Katz). Traitement : praziquantel (40 mg/kg en 1 prise). Les douves intestinales, sont responsables de diarrhes chroniques avec amaigrissement et anmie. Les oeufs sont retrouvs par lexamen coprologique (voir le chapitre Distomatoses ).

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Lassociation dune diarrhe chronique, dune anmie macrocytaire et de signes cutano-muqueux voque une sprue tropicale. Agents pathognes : la sprue a t attribue de nombreux micro-organismes mais les coliformes sont les plus rgulirement incrimins. Adhrents la muqueuse et scrtant des entrotoxines (LT, ST), ils sont responsables dune atrophie villositaire et dune malabsorption chronique. Leur persistance durant des mois ou mme des annes dans lintestin grle des malades est mal explique. La carence en folates par malabsorption et la dnutrition aggravent latrophie mais nen sont pas lunique cause. Lanmie macrocytaire est due la malabsorption des folates, accessoirement celle de la vitamine B12. Les adultes sont plus souvent atteints que les enfants. La sprue touche les voyageurs et les autochtones dans la ceinture tropicale. Transmission : une contamination oro-fcale par leau et les aliments souills rend compte du caractre endmo-pidmique de la maladie. Des pidmies familiales sont possibles. Symptmes : lincubation moyenne, calcule chez les malades ayant dvelopp une sprue aprs le retour dun voyage en milieu tropical, est de 2 9mois. La diarrhe chronique graisseuse sinstalle, soit insidieusement, soit au dcours dune diarrhe aigu hydrique, puis apparaissent une altration de ltat gnral et les signes cliniques et biologiques de malabsorption (tableau 8).
Tableau 8. Signes cliniques et biologiques de la sprue tropicale par ordre de frquence

Signes cliniques Diarrhe chronique Amaigrissement Asthnie Anorexie Anmie Aphtes Glossite Hyperpigmentation cutane dmes Douleurs osseuses Faiblesse et atrophie musculaire Neuropathie priphrique Sclrose combine de la moelle

Signes biologiques Atrophie villositaire Malabsorption du xylose Statorrhe Malabsorption des folates Anmie macrocytaire Malabsorption de la vitamine B12 Hypoprotidmie Malabsorption des vitamines A, D, K Achlorhydrie Hyposidrmie

Traitement (mal codifi) : classiquement ttracyclines ; en pratique il serait plus logique dutiliser des quinolones ou des C3G, acide folique (20 mg/jour) et vitamine B12 (1 000 g/jour) jusqu normalisation du volume globulaire. Lhistoplasmose Histoplasma duboisii ou H. capsulatum peut, dans ses formes dissmines, entraner une diarrhe chronique par atteinte intestinale (voir le chapitre Mycoses profondes ). Au cours des immunodpressions, les diarrhes aigus ou surtout chroniques peuvent tre dues un grand nombre de micro-organismes (tableau 9). La diarrhe chronique est un des signes cliniques les plus frquents au cours du SIDA. La srologie VIH est donc systmatique au cours des diarrhes chroniques (voir le chapitre Infection par le VIH et SIDA ). La diarrhe est un des facteurs principaux de lamaigrissement des patients (wasting syndrome ou slim disease). Bien que le VIH lui-mme puisse entraner un entropathie, des micro-organismes opportunistes sont principalement responsables de la diarrhe chronique : - Cryptosporidium sp. et Isospora belli : les oocystes de ces protozoaires sont recherchs dans les selles par la coloration spciale de Ziehl-Neelsen modifie par Henriksen-Pohlenz ou dans les biopsies de muqueuse intestinale. Plusieurs examens de selles sont ncessaires du fait de lexcrtion irrgulire des oocystes. Aucun traitement nest efficace contre les cryptosporidies, en dehors du nitazoxanide. Le cotrimoxazole 258

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peros (trimthoprime : 10 mg/kg/jour) permet de diminuer la charge parasitaire au cours des isosporoses et parfois dradiquer linfection. Les rcidives sont frquentes ; - les microsporidies sont identifies dans les selles par fluorescence (mthode de Van Gool lUvitex 2B) ou par coloration au trichrome de Weber. Aucun traitement, en dehors de la fumagilline, nest efficace sur Enterocytozoon bieneusi ; Encephalitozoon intestinalis est sensible lalbendazole ; - le cytomgalovirus et les mycobactries atypiques sont rarement incrimins en milieu tropical car dautres infections opportunistes tuent les patients avant que leur taux de CD4 soit suffisamment bas pour favoriser la survenue dinfection CMV ou Mycobacterium avium. Le CMV est responsable de colites ulcreuses avec inclusions nuclaires et cytoplasmiques des cellules muqueuses dont le traitement par foscarnet ou ganciclovir est rarement disponible en milieu tropical ; - les parasitoses intestinales habituelles en milieu tropical : Entamoeba histolytica, Giardia, Strongyloides stercoralis sont volontiers tenaces au cours du SIDA et ncessitent des traitements prolongs ou rpts.
Tableau 9. Principaux micro-organismes responsables de diarrhes au cours des immunodpressions

Bactries Salmonelles non typhiques Mycobacterium avium

Parasites Cryptosporidium parvum Isospora belli Microsporidium sp. Anguillules Amibes Giardia

Virus Cytomgalovirus Herpes simplex Entrovirus, adnovirus

Champignons Candida albicans Histoplasma sp.

Sites web recommands concernant ce chapitre :


www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/fr/index.html www.who.int/topics/diarrhoea/fr/ http://medecinetropicale.free.fr/cours/diarrhees_infectieuses.pdf

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1. Gnralits
Les maladies transmises lhomme par les aliments sont un problme de sant internationale, dans les pays industrialiss comme dans les pays en dveloppement. Plus de 250 morbidits entrent dans ce cadre. La plupart sont des infections, que leur origine soit bactrienne, virale ou parasitaire (voir le chapitre Diarrhes infectieuses ). Dautres rsultent de la contamination par des toxines ou des substances chimiques prsentes sur un support inanim comme la nourriture ou leau (tableau 1). Les flambes dvastatrices de salmonelloses, de cholra, dinfections Escherichia coli entrohmorragiques sont observables tant dans les pays industrialiss que dans les pays en dveloppement. Nombre des agents pathognes mergents ou r-mergents peuvent se transmettre par les aliments ou leau de boisson (tableau 2).
Tableau 1. Maladies transmissibles par voie alimentaire

Aliment Poissons, crustacs

Maladie (exemples) Ciguatera, anisakidose, gnathostomose Paragonimose (distomatose pulmonaire) Angiostrongylodose Saxitoxines, colites Vibrio parahaemolyticus Cryptosporidiose Brucellose, listriose, tuberculose Taeniasis, cysticercose, toxoplasmose, trichinellose, salmonelloses Fasciolose, amoebose, giardiase Echinococcose alvolaire
Tableau 2. Exemples dorganismes pathognes transmissibles par les aliments et leau, identifis depuis 1973

Coquillages Lait et produits laitiers Produits carns Vgtaux

Anne 1973 1976 1977 1982 1983 1988 1992

Maladie Rotavirus Cryptosporidium parvum Campylobacter jejuni Escherichia coli 0157 : H7 Helicobacter pylori Hpatite E Vibrio cholerae 0139

Microbe Cause majeure de diarrhe infantile dans le monde Diarrhe aigu et chronique Pathologies entriques ubiquitaires/syndrome de Guillain-Barr Colite hmorragique ; syndrome hmolytique et urmique Ulcre gastro-duodnal Hpatite transmise par voie entrale Nouvelle souche associe un cholra pidmique

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2. Dterminants
Un aliment peut tre contamin la source ou lors de sa conservation ou de manipulations, par contact dautres aliments ou par lenvironnement. Les actuelles endmies et pidmies dorigine alimentaire sont souvent en rapport avec lvolution de lindustrie alimentaire (tableau 3) et lampleur des rseaux de distribution souvent internationaux. Leur identification, leur contrle et leur prvention sont difficiles. Le reprage dans le temps et lespace de laliment responsable devient tributaire du poids de linternationalisation des transports des denres comme des voyages des individus concerns. Elles peuvent entrer dans un scnario de malveillance. Dans les pays en dveloppement, la dgradation des systmes dassainissement et de lenvironnement humain en reprsente un facteur notable : accs aux ressources en eau douce, migration massive des zones rurales, urbanisation non planifie.
Tableau 3. Facteurs favorisant lmergence de maladies infectieuses transmissibles par les aliments et leau

Facteurs cologiques

Exemples de facteurs spcifiques Famine, modifications climatiques : phnomne ocanique El Nio Destructions environnementales Croissance et migrations de populations Dplacements intercontinentaux (avion) Augmentation du commerce international des aliments Modification des procds de fabrication et conditionnement des aliments Distribution massive des denres alimentaires volution de lcologie microbienne, rponse la slection de lenvironnement Utilisation large des antibiotiques Acquisition des gnes Rduction des programmes de prvention et dalerte Dfaillance de lhygine alimentaire et des systmes de distribution en eau potable

Exemples de maladies Cholra, dysenterie bacillaire, saxitoxines, ciguatoxines Maladies du pril fcal Introduction de la souche du vibrion cholrique 01 en Amrique du Sud Syndrome hmolytique et urmique, colite hmorragique E. coli Listriose Infections salmonelles rsistantes

Dmographiques Comportementaux Voyages

Technologie et industrie

Modifications en adaptations microbiennes Relchement des mesures de sant publique

Cholra dans les camps de rfugis en Afrique

3. Prsentation
Leur prsentation pidmiologique est trs variable et pose le dfi de la salubrit des aliments, du principe de prcaution et plus gnralement de la scurit alimentaire, dtermine par la fiabilit des modles de production agricole et daccs aux biens alimentaires. Elles sexpriment par plusieurs prsentations classiquement illustrables par le reprage des cas en fonction du temps (courbe pidmique) : cas sporadiques, cas groups de toxi-infections collectives (au moins deux cas dune mme morbidit chez des sujets ayant partag un mme plat) ou dpidmies pouvant atteindre plusieurs centaines, voire milliers dindividus, selon limportance de la distribution de laliment.

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4. Manifestations cliniques
Ces diffrentes pathologies sexpriment par des prsentations diffrentes (tableau 4). Nanmoins, dans la mesure o le micro-organisme ou la toxine contaminent lorganisme humain par une porte dentre gastro-intestinale, une symptomatologie dexpression digestive type de nauses, vomissements, crampes abdominales, troubles du transit ou diarrhe est le plus souvent rapporte. Elles sont dexpression prdominance digestive (tableau5) ou extra-digestive (tableau 6). Elles peuvent tre associes des pathologies ractionnelles (E.coli entrohmorragiques et syndrome hmolytique et urmique, Campylobacter et syndrome de Guillain-Barr).
Tableau 4. Principales formes cliniques de toxi-infections alimentaires

Symptmes Nauses, vomissements

Dure de lincubation 6 heures

Agent possible Toxines thermostables diffuses dans lalimentation par S. aureus, Bacillus cereus, mtaux lourds C. perfringens A, Bacillus cereus, E. coli entro-toxinognes, V. cholerae Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, V. parahaemolyticus, Aeromonas, E. coli entroinvasifs, Yersinia, Scombrotoxine histamine-like : neurotoxines des dinoflagells ; glutamate Na (syndrome restaurant chinois), solanine, champignons vnneux, pesticides

Diarrhe liquide cholriforme Entrocolite inflammatoire

6-72 heures 10-72 heures

Troubles neurologiques de la sensibilit ou motricit sans troubles digestifs suggrant botulisme, intoxication par coquillage ou poissons crus, produits chimiques

Tableau 5. Principales causes de toxi-infections alimentaires dexpression digestive

Germe responsable Salmonella

Dure de lincubation 12-24 heures

Signes cliniques Diarrhe aigu fbrile (39-40 C) Vomissements, douleurs abdominales, diarrhe sans fivre

Facteurs de la contamination Aliments peu ou pas cuits : viande, volailles, oeufs, fruits de mer Restauration familiale ou commerciale Laits et drivs Plats cuisins la veille du repas Rfrigration insuffisante Porteurs sains ou staphylococcie cutane Plats cuisins la veille Rfrigration insuffisante Restauration collective Aliments peu ou pas cuits

Staphylococcus aureus

2-4 heures

Clostridium perfringens Shigella

8-24 heures

Diarrhe isole sans fivre Diarrhe aigu fbrile

48-72 heures

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Tableau 6. Principales causes de toxi-infections alimentaires dexpression neurologique ou vasomotrice

Germe responsable Clostridium botulinum (surtout toxine de type B)

Dure de lincubation 6-72 heures

Signes cliniques Dbut : troubles digestifs banals, sans fivre tat : - troubles oculaires : diplopie, mydriase, trouble de laccommodation - troubles de la dglutition, voix nasonne : paralysie vlopalatine - scheresse des muqueuses, constipation - paralysie respiratoire et des membres Troubles vaso-moteurs : rythme de la face et du cou, cphales, bouffes de chaleur, urticaire

Facteurs de la contamination Conserves de porc et de phacochre mal cuite (prparation artisanale) Conserves familiales mal strilises

Intoxication histaminique

10 minutes1 heure

Poissons mal conservs (surtout thon)

En cas de symptomatologie prdominance digestive, deux mcanismes principaux sont responsables de lactivit pathogne des agents responsables : - un mcanisme invasif est suspect devant un tableau dysentrique, associant une diarrhe glaireuse ou purulente ou sanglante, accompagne de douleurs abdominales type dpreintes (contractions douloureuses du clon terminal), de tnesme (contractions douloureuses du sphincter anal), de faux besoins et de fivre. La cause est souvent bactrienne (shigelles, salmonelles non typhiques, Campylobacter, E. coli entro-hmorragiques, E. coli entrotoxinognes), parfois parasitaire ; - un mcanisme toxinique est suspect devant un tableau cholriforme ralisant une diarrhe hydrique abondante, dinstallation rapide, habituellement sans fivre, ni douleurs abdominales, volontiers accompagne de vomissements. Les bactries productrices de ces toxines sont trs diverses (staphylocoque, Vibrio parahaemolyticus). Il existe galement des infections virales avec une diarrhe liquide abondante accompagne dune fivre : divers virus ont t impliqus (norovirus). Cette distinction clinique bien quimparfaite permet dorienter le diagnostic et le traitement, partag entre la lutte contre la dshydratation et le traitement anti-infectieux.

5. Conduite tenir devant une toxi-infection dorigine alimentaire collective


Linvestigation dun foyer de toxi-infection dorigine alimentaire collective (TIAC) est une mesure de surveillance qui, en identifiant lorigine de la contamination et les facteurs ayant contribu la multiplication microbienne, a pour but dviter toute extension du phnomne et de prvenir les rcidives. Les grands principes de lenqute pidmiologique sont les suivants : - elle doit permettre de recenser les malades (avec une dfinition oprationnelle prcise mais simple), dexaminer leurs caractristiques et leur distribution dans le temps et dans lespace et, enfin, dmettre des hypothses sur lorigine de la contamination (formuler des hypothses portant sur la source et le mode de transmission de la souche pidmique, et la dure de lexposition) ; - il est utile de calculer des taux dattaque spcifiques de lge, du sexe, du lieu de restauration ou de rsidence.

5.1. Distribution des cas en fonction du temps


Cette distribution est au mieux reprsente sous la forme graphique dune courbe pidmique (figure 1). Chaque cas est report sur un graphique en fonction de lheure dapparition des premiers symptmes. Avec ces informations, il est ainsi possible de localiser grossirement dans le temps le repas suspect (tableau 7) :

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- une prdominance de vomissements et/ou labsence de fivre sont en faveur dun processus toxinique (staphylocoque, C. perfringens) et donc dune dure dincubation courte (infrieure 8 heures). Inversement, labsence de vomissements et la prsence de fivre sont plutt en faveur dune action invasive (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia) et donc dune dure dincubation plus longue (suprieure 18 heures) ; - lexposition lagent est habituellement unique et brve, tel que le met en vidence laspect de la courbe pidmique, habituellement monophasique avec un pic franc, vocateur dune source commune de contamination (figure 2). On estime que la dure moyenne dincubation est du mme ordre que le dlai entre lapparition du premier et du dernier cas, sauf sil sagit dune source continue de contamination. Cette notion est illustre dans les trois schmas suivants correspondant trois situations diffrentes (salmonelles, C.perfringens, staphylocoques) (figure 3).
Tableau 7. Dure dincubation selon la prdominance des signes cliniques

Signes cliniques prdominants Vomissements ++ Fivre Non = action toxinique diarrhes ++ Oui = action invasive diarrhes ++

Agent S. aureus C. perfringens Salmonella

Incubation 2-4 heures 9-15 heures 12-36 heures

Figure 1. Courbe pidmique

Figure 2. Courbes pidmiques

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Figure 3. Estimation de la date du repas suspect selon laspect de la courbe pidmique

5.2. Distribution des cas et des taux dattaque dans lespace


La distribution des cas et des taux dattaque en fonction du lieu de restauration habituelle et sa reprsentation sur une carte permettent de prciser si la TIAC est survenue dans un ou plusieurs foyers distincts. On peut habituellement relier ces foyers une mme source de contamination.

6. Conclusion
Les infections dorigine alimentaire progressent dans les pays dvelopps comme dans les pays en dveloppement. Les causes de cette volution restent imparfaitement comprises. Il sagit dun phnomne multiforme li au dveloppement du commerce international de produits alimentaires et la multiplication des dplacements de personnes entre les pays. Le contrle du problme ncessitera un renforcement de la coopration internationale travers un rseau de surveillance, de veille sanitaire et dalerte aux caractristiques indispensables de simplicit, souplesse, acceptabilit, reprsentativit et ractivit.

Sites web recommands concernant ce chapitre : Infections dorigine alimentaire (OMS) :


www.who.int/topics/foodborne_diseases/fr/

Infections E. coli (OMS) :


www.who.int/topics/escherichia_coli_infections/fr/

Global Foodborne infections Network (GFN) :


www.who.int/gfn/en/

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Douleurs abdominales fbriles


Lexamen clinique avec linterrogatoire reste la base du diagnostic et le guide de la conduite pratique dans une situation qui peut ncessiter une prise en charge chirurgicale en urgence : linterrogatoire, on prcise : les caractres de la douleur abdominale (notamment sa localisation) et des signes digestifs associs ; un arrt du transit (interruption persistante des selles et des gaz et prsence de vomissements) doit faire craindre une occlusion ; les caractristiques de la fivre (oscillante ou continue) et les signes associs (frissons, sueurs) ; la chronologie des vnements et notamment le mode de dbut des symptmes qui peut avoir une valeur indicative : si la douleur a prcd lapparition de la fivre, cest en faveur de lextension dune infection locale ; si la fivre a prcd la douleur, cest en faveur dune infection gnrale ; les antcdents et notamment la notion dmission de parasites (ascaris, oxyures) dans les selles. lexamen, on dtecte : des signes de souffrance pritonale : - une contracture gnralise ou une dfense extensive ; - une douleur provoque au toucher rectal perception dune collection dans le cul-de-sac de Douglas. une contracture localise, abdominale ou lombaire, une douleur la mobilisation de la cuisse contractant le psoas (psotis) ; une hernie avec souffrance au niveau du collet ; une sensibilit de lorgane suspect (ex : douleur lbranlement du foie dans labcs hpatique, douleur la palpation dune fosse lombaire dans la pylonphrite, douleur latro-utrine pour une salpingite). Il est par ailleurs important de dtecter des signes de choc, de dshydratation ou un tat gnral trs altr li une infection chronique. Ce contexte va conditionner le traitement hmodynamique (transfusion, expansion volmique, rhydratation, transfusion) appliquer durgence. Les examens complmentaires permettront de confirmer ou de prciser une hypothse diagnostique. Leur fiabilit dpend de loprateur et de la technique utilise. Ils doivent tre interprts de manire critique. Les examens morphologiques sont utiles pour prciser ou confirmer la suspicion dune occlusion, dun panchement pritonal, dune collection : - labdomen sans prparation (ASP) peut montrer un croissant gazeux, des niveaux hydro-ariques, une grisaille diffuse ; - lchographie dtecte un panchement ou une collection ; - Le scanner fournit des images statiques prcises des lsions (abcs, infiltrats) des organes sousdiaphragmatiques ; - lendoscopie peut tre justifie pour rechercher une inflammation muqueuse du colon ou de lestomac Des examens biologiques et microbiologiques sont utiles : - le bilan hydro-lectrolytique pour guider la rhydratation et les soins durgence ; - lhmogramme fournit des arguments dorientation : leucocytose dune infection pyognes, leucopnie dune typhode, osinophilie dune helminthiase tissulaire ; - les hmocultures, la coproculture, les examens parasitologiques des selles avec recherche de kystes, dufs, et de parasites adultes (KOP) permet de donner des lments dorientation. Au terme de cet examen on envisagera dans une perspective thrapeutique (et parfois exploratrice combine) : - une pathologie justifiant une intervention : ponction, abord chirurgical, coelioscopie ; - une infection justifiant un traitement antibiotique spcifique ou probabiliste ; - une pathologie pour laquelle aucune de ces interventions nest justifie.

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Ce sont ces objectifs que lon cherche obtenir par les arbres de dcision suivants (figures 1 5) : - arbre 1 : en cas de douleur abdominale fbrile diffuse ; - arbre 2 : en cas de douleur abdominale fbrile de lhypochondre droit ; - arbre 3 : en cas de douleur abdominale fbrile de lhypochondre gauche et/ou de lpigastre ; - arbre 4 : en cas de douleur de la fosse iliaque droite ; - arbre 5 : en cas de douleur de la fosse iliaque gauche et/ou de lhypogastre. Lantibiothrapie probabiliste, associe la chirurgie lorsquelle est ncessaire doit tre administre ds que possible. Le choix se porte essentiellement sur une association ceftriaxone 2 g/j en une injection IV + mtronidazole (500 mg x 3/j) aminoside les trois premiers jours. Si utilise, lamoxicilline - acide clavulanique (4 6 g/j) doit tre associe un aminoside ou une fluoroquinolone (ofloxacine 200 mg x 3/j ; ciprofloxacine (400 mg x 2/j en IV ou 500 mg x 2/j per os). La dure de lantibiothrapie est fonction de linfection en cause. Elle a tendance tre brve dans les infections communautaires : 1 jour pour une appendicite aigu, 3 5 jours pour une pritonite, 7 10 jours pour une diverticulite sigmodienne, 4 7 jours pour une cholcystite aigu, 10 jours pour une angiocholite. Le traitement dun abcs bactrien du foie ncessite 4 6 semaines, tandis que labcs amibien du foie est trait par le mtronidazole (40 mg/kg/j) pendant 10 jours.

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Figure 1. Douleurs abdominales diffuses avec fivre : arbre dcisionnel en fonction des donnes cliniques

Douleurs abdominales diffuses

Contracture gnralise ? oui

non Gros ventre douloureux Arrt du transit ? oui

non

Pritonite
Recherche de signes de localisation ASP Echographie ou scanner

Traitement spcifique
Arrt aigu et localis Ilus diffus

Typhode
Dfense localise ? non Septicmie expression digestive

Occlusion
sur obstacle :

oui

Paludisme

Bride Hernie trangle

Parasite Tumeur

- Appendicite - Cholcystite - Autres, suivant localisation

- Abcs viscral

Chirurgie en urgence Antibiothrapie

Antibiotique ou antipaludique
Ponction transparitale Coelioscopie Chirurgie envisags suivant les cas Antibiothrapie

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Figure 2. Douleur de lhypochondre droit avec fivre : arbre dcisionnel en fonction des donnes cliniques et paracliniques

Douleur hypochondre droit

Hpatomgalie, douleur l'branlement

Ictre

Suivant le caractres de la douleur et lexamen

chographie ou scanner

chographie ou scanner Biologie

Abcs amibien Hpato-carcinome Hpatite Abcs sous phrnique

Pancratite Cholcystite Abcs sous phrnique Pylonphrite Colite ; appendicite

Angiocholite

Hpatite, Hmolyse
Antibiothrapie Chirurgie

Amibes Entrobactries Entrocoques Anarobies

Coelioscopie Chirurgie Antibiothrapie

Cf Ictres fbriles

Antibiothrapie Mtronidazole + ponction abcs

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Figure 3. Douleur de lhypochondre gauche et de lpigastre avec fivre : arbre dcisionnel en fonction des donnes cliniques et paracliniques

Douleur hypochondre gauche et pigastre Douleur irradiation postrieure

Splnomgalie douloureuse la palpation

Douleur antrieure

Echographie ou scanner

ASP Fibroscopie TOGD

chographie ou scanner, Bandelette urinaire ou ECBU, Amylasmie

Abcs splnique Infarctus splnique

Gastro duodnite UGD perfor bouch Colite transverse

ventuellement parasitaire

Pancratite

Pylonphrite Abcs rnal ou pri-rnal

Antibiothrapie Chirurgie

Antibiothrapie Chirurgie

Antibiothrapie Benzimidazol

Antibiothrapie

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Figure 4. Douleur de la fosse iliaque gauche et de lhypogastre : arbre dcisionnel en fonction des donnes cliniques et paracliniques

Douleur fosse iliaque gauche et hypogastre

Palpation antrieure

Palpation postrieure

Dfense + masse antrieure Toucher pelvien

Souffrance viscrale diffuse

Douleur provoque Dfense Contact lombaire Psotis

Sigmodite Pelvi-pritonite, Salpingite, Endomtrite Rtention vsicale infecte Abcs du Retzius

Ilorectocolite bactrienne (Salmonella, Shigella, E. coli) parasitaire (amibes), inflammatoire (RCH), tumeur

Pylonphrite Abcs rnal ou prirnal Abcs du psoas

ASP chographie ou scanner ECBU ufs bilharzies

ASP Rectoscopie Coproculture KOP

ASP chographie ECBU

Antibiothrapie Praziquantel

Antibiothrapie Nitroimidazol Chirurgie

Antibiothrapie Chirurgie

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Figure 5. Douleur de la fosse iliaque droite : arbre dcisionnel en fonction des donnes cliniques et paracliniques

Douleur fosse iliaque droite

Palpation antrieure

Palpation postrieure

Dfense simple et dfense + plastron Toucher pelvien douloureux Appendicite Sigmodite Salpingite Pelvi-pritonite

Caecum sensible et distendu

Douleur provoque Dfense Contact lombaire Psotis

Ilocolite aigu : Typhode Amibiase Distension sur obstacle : Tumeur Parasites Ilocolite chronique : Tuberculose Crohn

Pylonphrite Abcs rnal ou prirnal Appendicite rtrocaecale Abcs du psoas

ASP chographie ou scanner Coelioscopie

ASP Echographie ou scanner Lavement baryt KOP Coproculture

ASP chographie ou scanner ECBU

Antibiothrapie Chirurgie

Antibiothrapie Nitroimidazol Benzimidazol

Antibiothrapie Chirurgie

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Ascites infectieuses

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Ascites infectieuses
Lascite est la prsence de liquide dans la cavit pritonale. Le diagnostic dune ascite volumineuse est ais: augmentation du primtre abdominal (photo 1), matit dclive des flancs, signe du flot, prise de poids. Les petites ascites sont reconnues par lchographie. Lexamen de certitude est la ponction exploratrice (voir le chapitre Technique, rsultats et interprtation des prlvements ). Dans un contexte fbrile, lascite voque avant tout une tuberculose pritonale, une infection pyognes du liquide au cours dun syndrome dhypertension portale (HTP) ou une carcinose pritonale. Le diagnostic tiologique repose sur laspect du liquide ainsi que sur son analyse chimique et cyto-bactriologique (tableau 1).
Photo 1. Volumineuse ascite

1. Tuberculose pritonale
1.1. Arguments en faveur de la tuberculose pritonale
Notion de contage, autre localisation tuberculeuse en particulier pulmonaire ; fbricule, amaigrissement, peu ou pas de douleurs abdominales ; intradermoraction la tuberculine positive ou phlyctnulaire, absence dhyperleucocytose lhmogramme ; ascite claire, exsudative et riche en lymphocytes (tableau 1) ; adnopathies abdominales visualises par lchographie ; bacilles acido-alcoolo-rsistants (BAAR) lexamen direct ou surtout la culture du culot de centrifugation de la plus grande quantit possible de liquide dascite ; granulations (photo 2), nodules, plaques ou adhrences blanchtres (photo 3) sur le pritoine parital et viscral en laparoscopie ; granulomes la biopsie du foie ou du pritoine.

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Ascites infectieuses

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Tableau 1. Orientation diagnostique selon laspect et lexamen biologique du liquide dascite

Liquide clair Exsudat Chimie Cellules Prot* > 25 g/l > 1 000/mm3 lymphocytes >70% BAAR direct culture + Tuberculose pritonale Transsudat Prot < 25 g/l < 100 PN neutrophiles/mm3 Culture strile HTP, insuffisance cardiaque

Liquide trouble/purulent Prot > 25 g/l > 100 PN neutrophiles/mm3 Culture dascite + hmocultures Infection par des pyognes

Liquide hmorragique Prot > 25 g/l Globules rouges Cytologie Cancer

Liquide chyleux (blanc) Lipides > 5 g/l Nombreux lymphocytes Recherche de microfilaires Cancer, filariose lymphatique

Autres examens tiologies

* Taux de protines (albumine) dans le liquide dascite

Photo 2. Granulations blanchtres pritonales en laparoscopie

Photo 3. Adhrences pritonales en cordes de violon

1.2. Diagnostic diffrentiel


Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis chez les jeunes femmes (voir le chapitre Infections pelviennes chez la femme), infection pyogne du liquide dascite, ascites chyleuses (tableau 1).

1.3. Traitement
Voir le chapitre Tuberculose . Se discute parfois une courte corticothrapie dans les formes florides.

1.4. Pronostic
Gurison sans squelle. Il est habituellement bon sous traitement adapt.

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Ascites infectieuses

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2. Infection pyognes du liquide dascite


2.1. Arguments en faveur dune infection pyogne du liquide dascite :
signes cliniques et biologiques dHTP (cirrhose alcoolique ou virale du foie, ou bilharziose) ; douleurs abdominales, syndrome infectieux net avec parfois choc infectieux ; hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles lhmogramme ; liquide dascite trouble ou purulent, riche en polynuclaires neutrophiles (tableau 1), bactries lexamen direct et la culture du liquide dascite et hmocultures positives. Dans plus de 50 % des cas, les bactries en cause sont des E. coli ou des klebsielles.

2.2. Diagnostic diffrentiel


Cancer du foie sur cirrhose, ascite noplasique souvent hmorragique, tuberculose (tableau 1).

2.3. Traitement
En urgence, initialement par voie parentrale : amoxicilline : 1 2 g x 4/jour acide clavulanique 1 2 g x 4/jour (ou C3G) + gentamicine : 3 mg/kg/jour (ou fluoroquinolone) adapt secondairement aux antibiogrammes et poursuivi jusqu la disparition du syndrome infectieux et de la polynuclose du liquide dascite.

2.4. Pronostic
Risque de choc septique, dencphalopathie hpatique sur cirrhose, de rcidive. La mortalit est suprieure 50 %.

3. Ascite chyleuse
Une ascite chyleuse voque un cancer abdominal, une filariose lymphatique (due la rupture intraabdominale de dilatations lymphatiques provoque par Wuchereria bancrofti) ou plus rarement une tuberculose pritonale.

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Ictres fbriles

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Ictres fbriles
Symptme frquent en pathologie infectieuse tropicale, lassociation dun ictre (conjonctives jaunes: photo1; urines fonces) et dune fivre doit faire rechercher dans un premier temps trois tiologies imposant un traitement urgent : - un paludisme, en zone dendmie ou chez un patient ayant sjourn en zone dendmie, ncessitant un frottis-goutte paisse et un traitement antipaludique en urgence ; - une septicmie ncessitant des hmocultures et un traitement antibiotique en urgence ; - une angiocholite ou une cholcystite ncessitant une chographie, une antibiothrapie voire une opration chirurgicale.
Photo 1. Ictre conjonctival

Lexamen clinique complet, des examens biologiques simples (NFS, rticulocytes, bilirubine, ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, ure, cratinine, TP, srologies, test de Coombs, frottis-goutte paisse, hmocultures, parasitologie des selles et de la bile) et lchographie permettent didentifier les principales tiologies (figure 1).

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Ictres fbriles

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Figure 1. Conduite tenir devant un ictre fbrile

Ictre fbrile (clinique)

Hmolyse (biologie) Paludisme Babsiose Bartonellose Fivre d Oroya Septicmie C. perfringens Infections : EBV, CMV, VIH, Mycoplasme Accidents de la transfusion Hmoglobinopathie Dficit en G-6-PD Rsorption d hmatome

Cholestase (bilan hpatique)

Extra-hpatique (chographie) Cholcystite Angiocholite Obstruction par calculs ou parasites Compression par adnopathies, tumeurs, abcs

Intra-hpatique (chographie biospie de foie) Hpatites virales ABCDE EBV CMV Fivres hmorragiques Arboviroses (fivre jaune) Ambose hpatique Hpatites bactriennes : leptospiroses, pneumococcie Hpatites granulomateuses* Hpatites mdicamenteuses

* Principales causes dhpatites granulomateuses tropicales : - tuberculose, mycobactries atypiques, lpre, syphilis, fivre Q, brucellose ; - infections CMV et EBV ; - bilharziose, ascaridiose, anguillulose, toxocarose, filariose, leishmaniose viscrale ; - histoplasmose, coccidiodomycose, aspergillose, candidose, actinomycose ; - mdicaments (sulfamides).

1. Cholcystite et angiocholite infectieuses


Linflammation de la vsicule biliaire (cholcystite) et des voies biliaires (angiocholite) est due primitivement des micro-organismes (tableau 1) ou est conscutive la prsence dobstacles (tableau 2) dans la lumire de la vsicule, du canal cystique ou du canal choldoque, entranant une irritation des parois ou un obstacle lvacuation de la bile puis son infection par des entrobactries. La bile est normalement strile.
Tableau 1. Micro-organismes responsables dinfections des voies biliaires

Entrobactries dont Salmonella enterica Typhi Clostridium perfringens (cholcystite gangrneuse) Chez les patients infects par le VIH : Mycobacterium avium, cryptosporidies, microsporidies et cytomgalovirus parfois responsables de cholangites sclrosantes caractrises par des dilatations et des stnoses des voies biliaires intra- et extra- hpatiques

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Ictres fbriles

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Tableau 2. Obstacles obstruant les voies biliaires et favorisant leur infection

Calculs, en particulier pigmentaires, au cours des hmolyses chroniques dues aux hmoglobinopathies Ascaris Douves du foie : F. hepatica, F. gigantica, C. sinensis, O. felineus Kyste hydatique Tumeurs bnignes et malignes des voies biliaires, en particulier cholangio-carcinome compliquant la chlonorchiose et lopistorchiose en Asie du Sud-Est

1.1. Arguments cliniques en faveur dune cholcystite


Douleur spontane de lhypochondre droit, nauses ou vomissements, signe de Murphy (douleur provoque par linspiration profonde lors de la palpation de lhypochondre droit), fivre dapparition brutale, hyperleucocytose polynuclaires, acclration de la VS, parfois cholestase biologique, faible cytolyse, paississement des parois de la vsicule biliaire en chographie et souvent prsence de calculs vsiculaires. Les risques de la cholcystite aigu sont la pritonite par perforation et le choc septique (bacilles Gram ngatif).

1.2. Arguments cliniques en faveur dune angiocholite


Apparition en 24 48 heures dune douleur de lhypochondre droit puis dune fivre leve (souvent oscillante avec des frissons) puis dun ictre cholestatique, hyperleucocytose polynuclaires, acclration de la VS, dilatation de la voie biliaire principale en chographie avec visualisation ventuelle dun obstacle, lvation de lure sanguine et de la cratininmie. Les risques sont linsuffisance rnale (angiocholite urmigne), la septicmie et le choc septique.

1.3. Recherche des micro-organismes primitivement ou secondairement responsables de linfection


Par hmocultures (pyognes) et examen parasitologique de selles ou du liquide de tubage duodnal (parasites).

1.4. Mise en vidence de corps trangers dans la vsicule et les voies biliaires
Calculs : radiographie de labdomen sans prparation, chographie abdominale, biligraphie ou cholangiographie rtrograde. Ascaris dans le canal choldoque : chographie abdominale, biligraphie ou cholangiographie rtrograde, recherche dufs dans les selles. Douves du foie : chographie, biligraphie ou cholangiographie rtrograde, srologie, recherche dufs dans les selles ou par tubage duodnal. Kyste hydatique du foie rompu dans les voies biliaires ou les comprimant : chographie, srologie. Tumeur des voies biliaires : chographie, biligraphie ou cholangiographie rtrograde.

1.5. Traitement des cholcystites et des angiocholites


Traitement mdical prsomptif en urgence par C3G IV (cfotaxime : 1-2 g x 3/j ou ceftriaxone : 2 g/j) + mtronidazole IV (500 mg x 3/j) + gentamicine IV les 2-3 premiers jours (3 mg/kg/j). Alternative selon les donnes de lantibiogramme : amoxicilline/acide clavulanique IV (1-2 g x 4/j) + gentamicine ou fluoroquinolone. Dure minimale du traitement : 10 jours. Complt secondairement par le traitement chirurgical : cholcystectomie ou leve de lobstacle sur le choldoque. Cryptosporidies : aucun traitement nest efficace en dehors du nitazoxanide ; microsporidies : seul Encephalicytozoon intestinalis est sensible lalbendazole, pour les autres espces, le nitazoxanide aurait une certaine efficacit (voir les chapitres Infection par le VIH et SIDA et Diarrhes infectieuses ) ; CMV et M.avium (voir le chapitre Infection par le VIH et SIDA ). Ce nest souvent que la restauration de limmunit par les antirtroviraux qui aide la gurison de ces infections opportunistes chez les patients atteints par le VIH.

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Ictres fbriles

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1.6. Traitement des corps trangers de la vsicule et du choldoque


Calculs : ablation par sphinctrotomie de la papille sous endoscopie ou par mthode chirurgicale. Ascaris : traitement mdical par flubendazole, mbendazole ou albendazole (voir le chapitre Parasitoses intestinales ), ablation endoscopique ou chirurgicale du parasite. Douves du foie : traitement des fascioloses par le triclabendazole, des clonorchioses et opistorchioses par le praziquantel (voir le chapitre Migrations larvaires et impasses parasitaires ), ablation endoscopique ou chirurgicale du parasite. Hydatidose : traitement chirurgical (voir le chapitre Migrations larvaires et impasses parasitaires ). Tumeurs : traitement chirurgical.

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Infections urinaires communautaires

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Infections urinaires communautaires


1. Physiopathologie
Les voies urinaires sont physiologiquement striles. Leur contamination par des micro-organismes est le plus souvent ascendante partir de lurtre distal. Le diagnostic dune infection urinaire repose sur la prsence de signes cliniques locaux ou gnraux et danomalies biologiques des urines (leucocyturie et/ou bactriurie), imposant un traitement spcifique. Elle diffre de la colonisation urinaire qui correspond la prsence significative de micro-organismes dans les urines sans que ceux-ci ne soient responsables de symptmes ; le traitement ny est pas systmatique et est rserv des situations particulires. On diffrencie les infections urinaires simples de la femme de moins de 65 ans sans comorbidit et les infections urinaires compliques lorsquil existe un ou plusieurs facteur(s) de risque de complication (gravit clinique, ge, sexe masculin, comorbidit, grossesse). Les agents microbiens les plus frquemment impliqus ont une origine digestive comme les entrobactries (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae) et les entrocoques. Staphylococcus saprophyticus est responsable de 10 % des cystites non compliques. En zone tropicale, une leucocyturie strile voque une tuberculose urognitale imposant une recherche de BAAR dans les urines. Comme dans les pays occidentaux, le problme de lantibiorsistance se pose dans les zones tropicales ou des rsistances aux molcules classiquement utilises sont dcrites (cotrimoxazole, fluoroquinolones). Ainsi, on value la rsistance dE.coli lamoxicilline 43% en Amrique du Sud et environ 75% en Asie et Afrique. De mme, 34 % des souches dE.coli sont rsistantes au cotrimoxazole en Amrique du Sud contre 76 % en Asie du Sud-Est et 68 % sur le continent africain. Lantibiorsistance aux fluoroquinolones est gnralise en Asie du Sud-Est, proche de 70 %. Les infections urinaires touchent prfrentiellement la femme jeune en priode dactivit gnitale. Elles sont plus rares chez lhomme, voquant systmatiquement une prostatite sous-jacente. Chez lenfant, elles doivent faire voquer une malformation congnitale. Une immunodpression ou un facteur favorisant la stase urinaire et la pullulation microbienne doivent toujours tre recherchs en cas de rcidive ou de rsistance thrapeutique (tableau 1).
Tableau 1. Facteurs de risque dinfection urinaire

Facteurs de risque Immunosuppression Drpanocytose Infection par le VIH Diabte Noplasie des voies urinaires Malnutrition et hypoprotidmie Facteurs mcaniques Grossesse Mutilation gnitale fminine Lithiase urinaire Reflux vsico-urtral Bilharziose uro-gnitale Gestes invasifs du tractus urinaire Facteurs neurologiques Trouble de la commande neurologique

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Infections urinaires communautaires

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2. Clinique
2.1. Cystite aigu
Il sagit dune infection limite la vessie. Le diagnostic est anamnestique et repose sur la prsence de signes fonctionnels urinaires isols (pollakiurie, brlures mictionnelles, hmaturie, dysurie) et parfois dune douleur pelvienne. La fivre et la douleur lombaire sont absentes. Le passage brutal en rtention aigu durines infectes partir dune cystite peut entraner un retentissement gnral svre allant jusquau choc septique.

2.2. Pylonphrite aigu


Le plus souvent, la pylonphrite aigue est la complication dune cystite aigu non traite. Le tableau clinique associe des signes fonctionnels urinaires parfois absents, un syndrome fbrile et des douleurs de la fosse lombaire et de langle costo-lombaire, en rgle unilatrales, irradiation descendante vers le pubis et les organes gnitaux externes, tmoignant de latteinte parenchymateuse rnale. Lassociation des signes digestifs (nauses, troubles du transit, douleur abdominale), inconstants mais parfois au premier plan, peut tre trompeuse. Plus rarement, il sagit dun tableau de syndrome de rponse inflammatoire systmique imposant un remplissage vasculaire et une prise en charge ranimatoire.

2.3. Prostatite
La prostatite est une infection de la prostate saine ou adnomateuse. Elle peut tre aigu ou chronique. Le tableau clinique peut associer des signes urinaires (dysurie voire rtention aigu durine, brlures mictionnelles), une douleur pelvienne et un syndrome fbrile. Le toucher rectal montre une prostate augmente de volume et douloureuse.

2.4. Orchi-pididymite
Lorchi-pididymite correspond linflammation de lpididyme et du testicule, le plus souvent dorigine infectieuse. Latteinte de ces deux localisations peut tre dissocie. Le tableau clinique associe des douleurs unilatrales et vives de la bourse, irradiant le long du canal inguinal, des troubles urinaires du bas appareil et un syndrome fbrile. Lexamen met en vidence une bourse inflammatoire avec disparition des plis scrotaux et opacit la trans-illumination, un testicule douloureux, augment de volume, et une infiltration douloureuse de la queue ou de la totalit de lpidydime. Une urtrite, une hydrocle ractionnelle et une prostatite peuvent tre associes.

2.5. Cystite rcidivante


Il sagit dpisode typique de cystite rcidivant une frquence annuelle suprieure 4 par an. Il convient alors de rechercher une anomalie anatomique urinaire et/ou gnitale, congnitale ou acquise, par chographie, urographie intraveineuse ou mieux uro-scanner si disponible.

3. Diagnostic
La bandelette urinaire est un examen simple et pratique. Ralis sur le deuxime jet durines frachement mises, cet examen dtecte des leucocytes et des nitrites signant la prsence de bactries pourvues de nitrate rductase telles les entrobactries (en revanche, absence de nitrites pour les cocci Gram positif et certains bacilles Gram ngatif comme Pseudomonas). La valeur prdictive ngative est trs leve (suprieure 95%) chez les patients non sonds. Il est ncessaire de respecter les conditions de conservation des bandelettes en vitant la lumire, la chaleur et lhumidit, en refermant le flacon aprs utilisation et en utilisant le contenu du flacon dans les trois mois aprs ouverture. Lexamen cytobactriologique des urines permet de confirmer linfection urinaire en identifiant la bactrie en cause et prciser son antibiogramme. Il nest pas systmatique en cas de cystite non complique mais doit tre ralis si possible dans les autres cas. La prsence dune leucocyturie sans bactriurie doit faire voquer une antibiothrapie antrieure ou une tuberculose urinaire.

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Une imagerie (chographie vsico-rnale ou uro-scanner) sera ralise, si disponible, devant une pylonphrite aigu, une prostatite et des cystites rcidivantes. Chez lhomme jeune, le problme du diagnostic est plus complexe devant une prostatite ou une orchite. En effet, il nest pas toujours simple de confirmer lorigine urinaire ou sexuelle de la contamination, dautant que le recours aux outils diagnostiques est parfois limit. La part relative des bactries uropathognes augmente classiquement avec lge, mais tout homme sexuellement actif peut dvelopper une prostatite ou une orchite dans le cadre dune IST, avec la prdominance des infections Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae, parfois associes. En cas dorchite du sujet jeune (en dehors du contexte vocateur des oreillons), un prlvement urtral, un dpistage de la syphilis et du VIH sont systmatiquement associs lECBU. Devant une orchite chronique en zone tropicale, souvent aprs chec dun traitement probabiliste prolong, il faut savoir rechercher une localisation gnitale focale de la tuberculose, de la brucellose, dune bilharziose, dune filariose lymphatique, voire dune maladie non infectieuse.

4. Pronostic
Le pronostic est globalement bon si le traitement antibiotique est prcoce. Les complications craindre sont: la suppuration locale (abcs prinal) ; la gnralisation de linfection (sepsis grave) ; le passage la chronicit si le traitement est insuffisant avec risque de rechute sur le mode aigu, avec rsistance bactrienne aux antibiotiques, de fibrose rnale progressivement destructrice avec insuffisance rnale chronique ; latrophie testiculaire cause par les orchites, augmente le risque de survenue de cancer du testicule et dinfertilit. Lorchipididymite peut galement se compliquer dabcs testiculaire, dischmie voire de ncrose testiculaire. Dans quelques cas, les complications viennent dune erreur diagnostique initiale qui pose le diagnostic par excs dinfection urinaire bactrienne communautaire alors que la tableau sest install plus lentement comme dans la tuberculose, la brucellose, la bilharziose Schistosoma haematobium.

5. Traitement. volution
Le traitement antibiotique est dabord probabiliste puis adapt aux donnes de lantibiogramme sil a t ralis (figures 1, 2 et 3). Il repose sur une antibiothrapie bonne diffusion urinaire (fluoroquinolone, cotrimoxazole, nitrofuranes uniquement pour les cystites des femmes). Les macrolides, les cyclines dont la diffusion urinaire est nulle, ne devront pas tre utiliss. Lamoxicilline et le cotrimoxazole doivent tre vits en probabiliste devant les rsistances frquentes ces molcules des agents infectieux impliqus. Etant donn lenjeu de lantibiorsistance lchelon communautaire, il est indispensable de privilgier des traitements cibls sur les antibiogrammes et de respecter les dures des traitements.

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Infections urinaires communautaires

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Figure 1. Conduite tenir devant une cystite aigu


Signes fonctionnels urinaires Apyrexie Absence de douleur lombaire

Cystite aigu

Femme jeune Absence de comorbidit Absence de grossesse Cystite simple BU

Femme ge Comorbidit

Femme enceinte

Cystite complique BU + ECBU

Cystite gravidique BU + ECBU

fosfomycine tromtamol 3 g 1j nitrofurantone 100 mg x 3/j 5j fluoroquinolone : - ciprofloxacine 500 mg/j 1j - ofloxacine 400 mg/j 1j - norfloxacine 400 mg x 2/j 3j cotrimoxazole 800 mg x 2/j 5j

nitrofurantone 100 mg x 3/j 7j cfixime 200 mg x 2/j 5j fluoroquinolone : - ciprofloxacine 500 mg x 2/j 5j - ofloxacine 200 mg x 2/j 5j - norfloxacine 400 mg x 2/j 5j cotrimoxazole 800 mg x 2/j 5j adapter selon l antibiogramme amoxicilline 1 g x 3/j 5j amoxicilline-ac. clavulanique 1 g x 3/j 5j cfixime 200 mg x 2/j 5j fluoroquinolone (cf. ci-dessus) nitrofurantone 100 mg x 3/j 5 j pivmecillinam 400 mg x 2 /j 5j cotrimoxazole 800 mg x 2/j 5 j

Idem cystite complique sauf - fluoroquinolone contre-indique - cotrimoxazole viter pendant le 1er trimestre

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Infections urinaires communautaires

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Figure 2. Conduite tenir devant une pylonphrite aigu


Signes fonctionnels urinaires Fivre Douleur lombaire

Pylonphrite aigu (PNA)

Femme jeune Absence de comorbidit Absence de grossesse

Femme ge Comorbidit Signe de gravit clinique

Femme enceinte

PNA simple BU + ECBU

PNA complique BU + ECBU

PNA gravidique BU + ECBU

Rfrer au centre de sant niveau 2 si gravit clinique ceftriaxone 1 g/j IV, SC ou IM cfotaxime 1 g x 3/j IV ou IM fluoroquinolone : - ciprofloxacine 500 mg x 2/j - ofloxacine 200 mg x 2/j - norfloxacine 400 mg x 2/j gentamicine (3 mg/kg/j) ou amikacine si gravit clinique adapter selon l antibiogramme : ceftriaxone ou cfotaxime (cf. ci-dessus) cfixime 200 mg x 2/j amoxicilline 1 g x 3/j amoxicilline - ac. clavulanique 1 g x 3/j fluoroquinolone (cf. ci-dessus) cotrimoxazole 800 mg x 2/j Dure totale 10 14 jours

Idem PNA complique sauf - fluoroquinolone contreindique - cotrimoxazole viter er pendant le 1 trimestre

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Infections urinaires communautaires

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Figure 3. Conduite tenir devant une prostatite aigu


Signes fonctionnels urinaires Fivre, TR douloureux Douleur lombaire

Prostatite aigu (PNA)

BU + ECBU

ceftriaxone 1 g/j IV, SC ou IM cfotaxime 1 g x 3/j IV ou IM fluoroquinolone : - ciprofloxacine 500 mg x 2/j - ofloxacine 200 mg x 2/j - norfloxacine 400 mg x 2/j gentamicine (3 mg/kg/j) ou amikacine si gravit clinique adapter selon l antibiogramme : fluoroquinolone (cf. ci-dessus) cotrimoxazole 800 mg x 2/j ceftriaxone ou cfotaxime (cf. ci-dessus) amoxicilline 1 g x 3/j amoxicilline - ac. clavulanique 1 g x 3/j cfixime 200 mg x 2/j Dure totale 14-21 jours

Concernant les cystites rcidivantes, des conseils dhygine sont dispenss : miction post-cotale, hydratation, transit intestinal minimal, port de vtements non serrs. Lantibioprophylaxie au long cours doit rester exceptionnelle. Concernant les orchites aigus des hommes sexuellement actifs, le traitement est calqu sur celui des urtrites et repose sur lassociation dune molcule anti-gonococcique et dune molcule active sur Chlamydia. Les patients devront tre adresss dans une structure de sant de niveau 2 ou 3 si le tableau clinique initial est svre (choc septique) ou en cas dinefficacit du traitement antibiotique de premire ligne afin de bnficier des moyens bactriologiques et radiologiques ncessaires.

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pidmiologie des IST

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pidmiologie des IST


En 2005, lOrganisation mondiale de la sant (OMS) estimait prs de 350 millions le nombre de nouveaux cas annuels dinfections sexuellement transmissibles (IST) curables survenant dans le monde chez les hommes et les femmes gs de 15 49 ans. Dans les pays en dveloppement (PED), les IST et leurs complications figurent parmi les cinq premiers motifs de consultation pour les adultes. Chez les femmes en ge de procrer, les IST sont galement lune des premires causes de morbidit, mais aussi de dcs aprs les pathologies de la grossesse et de laccouchement. La voie sexuelle constitue galement un mode de transmission important de viroses comme lhpatite B et bien sr linfection VIH. Les IST favorisent la transmission du VIH par voie sexuelle. Le traitement des IST est donc une stratgie importante pour prvenir linfection VIH dans une population et doit sintgrer dans les programmes de lutte contre le VIH/SIDA. La grande prvalence des IST dans les PED (dix fois plus leve en moyenne que dans le monde occidental) sexplique par de nombreux facteurs tels que le grand nombre de sujets jeunes, gs de moins de 25 ans, les difficults daccs aux soins, les traitements tardifs et inadapts, le multipartenariat sexuel et les consquences des migrations de populations et des conflits arms.

1. pidmiologie
1.1. Principaux agents pathognes
Il existe plus de 30 bactries, virus et parasites pathognes transmissibles sexuellement. Les IST se transmettent la plupart du temps lors dun rapport sexuel vaginal, anal ou buccognital mais aussi de la mre lenfant pendant la grossesse et laccouchement, par les produits sanguins, par transplantation voire plus rarement par dautres voies non sexuelles. Les principales bactries sont Neisseria gonorrhoeae (gonococcie), Chlamydia trachomatis (chlamydioses), Treponema pallidum (syphilis), Haemophilus ducreyi (chancre mou), Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis (granulome inguinal ou donovanose) et les souches L1-L3 de Chlamydia trachomatis (lymphogranulome vnrien). Les principaux virus sont le virus de limmunodficience humaine (VIH), les virus Herpes simplex, les papillomavirus (HPV), le virus de lhpatite B et le cytomgalovirus. Trichomonas vaginalis (trichomonose) est lagent sexuellement transmissible le plus rpandu ; il cause essentiellement une vaginite, mais aussi une urtrite amicrobienne chez lhomme. Candida albicans, qui peut se transmettre par voie sexuelle, est lorigine dune mycose courante se traduisant par une vulvovaginite chez la femme et une inflammation du gland et du prpuce chez lhomme. La vaginose bactrienne (transformation de la flore vaginale normale au profit de germes anarobies souvent associs des mycoplasmes) nest pas toujours dorigine sexuelle mais des infections des partenaires, et donc des rinfestations, sont possibles. Enfin pour tre complet, il faut citer 2 parasites Phtirus pubis (phtirose du pubis) et Sarcoptes scabiei (gale). Les IST classiques sont un facteur de risque de la transmission sexuelle du VIH. Le risque relatif serait de deux sept en moyenne chez les sujets ayant eu une IST rcente par rapport aux tmoins de mme ge et de mme condition sociale. On sait que les IST ulcrantes ne sont pas seules en cause et quune rupture de la barrire muqueuse nest pas obligatoirement ncessaire. Le risque de transmission est galement augment lorsque les muqueuses sont simplement inflammatoires. Au plan pratique, il importe donc de dpister et traiter rapidement toute IST pour rduire le risque.

1.2. Complications et consquences des IST


Dans 50 % des cas en moyenne, les IST ne se manifestent par aucun symptme ; ainsi, jusqu 70 % des femmes atteintes de gonococcie et/ou de chlamydiose ne prsentent pas de symptmes. Mme asymptomatiques, les IST peuvent tre lorigine de graves complications et jouent un rle dautant plus grand dans la dissmination. - Chez la femme, les complications et les squelles des chlamydioses et des gonococcies sont les plus graves : salpingite, douleurs pelviennes chroniques, grossesse extra-utrine ou mme strilit par obstruction tubaire. Les IST sont ainsi la principale cause de strilit chez la femme. 286
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- Chez lhomme, ce sont galement des causes de strilit par pididymite. - Chez le nouveau-n, linfection de lil par des gonocoques peut entraner la ccit par ulcrations cornennes. Il en rsulte labsolue ncessit dinstiller, dans lheure qui suit la naissance, une goutte dans chaque il dun collyre au nitrate dargent ou la pnicilline. Les chlamydioses sont une cause importante de conjonctivites (moins svres) et de pneumonies chez le nourrisson. - La syphilis congnitale est une cause majeure et parfois frquente de morbidit et de mortalit infantile. Une femme porteuse dune infection syphilitique active pendant sa grossesse na que 25 chances sur 100 davoir un nouveau-n normal. La prvalence de la syphilis congnitale reprsente un bon indicateur de lefficacit dun programme de lutte contre les IST. - Certains papillomaviroses provoquent des cancers des organes gnitaux et de lanus. Le cancer du col utrin, lune des causes de dcs les plus courantes chez les femmes des pays en dveloppement, est la consquence directe dune volution dysplasique prcancreuse due un HPV oncogne. Cest le type mme de cancer viscral li un virus sexuellement transmis.

1.3. Prvention et prise en charge des IST


La prvention consiste diminuer le risque de transmission, notamment en rduisant la dure de linfection. La prvention primaire, qui concerne lensemble de la communaut, vise viter la contamination et la maladie qui en rsulte. Elle passe notamment par lducation pour la sant et par ladoption de pratiques sexuelles moindre risque comme lutilisation du prservatif et/ou labstinence sexuelle. La prvention secondaire consiste soigner les sujets atteints. Sauf pour linfection VIH et les IST dorigine virale, le traitement gurit le malade et, celui-ci ntant plus contagieux, la transmission est interrompue. La gurison de chaque cas de gonococcie au sein des groupes les plus susceptibles dacqurir et de transmettre linfection, par exemple les prostitu(e)s et leurs clients, reprsente un gain pidmiologique et conomique.

1.4. Approche syndromique


La mthode traditionnelle de diagnostic des IST est lexamen microbiologique en laboratoire. Mais les tests diagnostiques ne sont pas toujours disponibles ou cotent trop cher. Cest pourquoi, depuis 1990, lOMS recommande lapproche des IST par syndrome. Elle se caractrise par : - la classification des principaux agents pathognes en fonction des syndromes cliniques quils provoquent (urtrites, coulements vaginaux chez la femme, ulcrations gnitales) ; - lutilisation dalgorithmes pour la prise en charge de chaque syndrome ; - le traitement simultan de toutes les causes importantes du syndrome (par exemple, un homme prsentant un coulement urtral recevra un traitement contre la gonococcie et contre la chlamydiose) ; - le traitement des partenaires sexuels et leur information pour la prvention ; - labsence danalyses biologiques coteuses. Cest une mthode accessible qui garantit un traitement immdiat.

2. Lutte contre les IST


2.1. Facteurs de persistance
La grande frquence des IST asymptomatiques, surtout chez la femme, a pu conduire des essais de traitement de masse systmatiques qui ne semblent pas raisonnables en raison des risques de gnrer des rsistances aux antibiotiques. Le refus de se faire soigner : mme en prsence de symptmes, certaines personnes ne cherchent pas se faire soigner, par ignorance, par gne ou parce quelles se sentent coupables. Dautres finissent par consulter mais avec un retard prjudiciable. La difficult avertir le conjoint ou le(s) partenaire(s) sexuel(s) : il importe davertir le (la) ou les partenaires afin dinterrompre la chane de transmission des IST. Mais dans la pratique, les malades ont peur dinformer leurs partenaires ou ne mesurent pas limportance de le faire.

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Labsence ou linaccessibilit des services anti-IST : souvent, il ny a pas de service anti-IST dans la localit, ailleurs ils sont parfois difficiles daccs, surtout pour les femmes et les jeunes, ou bien il ny a pas dintimit ni de confidentialit et les malades ont honte de consulter. Lignorance concernant les IST, leurs causes, leurs symptmes, leurs consquences ventuelles et les traitements sobservent dans toutes les classes sociales et dans toutes les tranches dge mais elle est plus frquente chez les jeunes qui ont gnralement la plus grande activit sexuelle. Le traitement prescrit est de qualit mdiocre, perptuant linfection et favorisant lapparition de germes rsistants. Ainsi, pour les gonococcies, la rsistance aux pnicillines se situe entre 30 et 80 % dans la plupart des PED ; la rsistance dautres antibiotiques, tels que le cotrimoxazole, les cyclines, les quinolones ou la spectinomycine est galement leve. Ces rsistances sont frquentes aussi pour lagent du chancre mou.

2.2. Possibilits de rponses


Encourager les comportements sexuels moindre risque : les instances gouvernementales et les organisations non gouvernementales (ONG) conoivent et diffusent des messages indiquant comment rduire les risques. Elles doivent fournir des contraceptifs locaux protgeant la fois contre la grossesse et linfection, informer les gens sur le prservatif et les inciter lutiliser. Les programmes scolaires et communautaires devraient offrir une ducation sexuelle aux adolescents avant quils ne deviennent sexuellement actifs. Inciter les malades se faire soigner : les autorits sanitaires doivent concevoir des messages et les diffuser par divers canaux pour inciter les personnes qui ont des symptmes de IST ou qui craignent dtre contamines se faire soigner sans tarder. Intgrer la prvention et la prise en charge des IST dans les soins de sant primaires : il faudrait intgrer les prestations anti-IST dans les autres services de sant (centres de sant maternelle et infantile, services de planification familiale). Assurer une prise en charge intgrale des IST : elle comprend plusieurs tapes : - identifier le syndrome par approche algorithmique ; - rendre les mdicaments efficaces disponibles dans les lieux de consultation ou de soin pour les personnes atteintes de IST, y compris dans le secteur priv. Les autorits sanitaires doivent imprativement procder une surveillance rgulire pour dceler toute rsistance aux mdicaments anti-IST, en crant au moins un laboratoire de rfrence dans chaque capitale Les programmes pourront ainsi adapter leurs protocoles thrapeutiques en consquence ; - duquer le malade : il faut insister pour quil suive lintgralit du traitement. Autant que possible, la dose unique doit tre privilgie pour des raisons pidmiologiques. Labstinence ou les rapports protgs sont recommands plusieurs jours de manire viter la transmission partir des malades encore contagieux; - distribuer des prservatifs : les autorits sanitaires doivent veiller ce que les services de sant et autres points de distribution au sein de la communaut soient dots de prservatifs de qualit en quantit suffisante. La commercialisation but social est un autre moyen dlargir laccs aux prservatifs ; - expliquer pourquoi le partenaire doit tre averti et soign : contacter les partenaires des personnes ayant une IST, les convaincre de consulter et les soigner rapidement et efficacement sont des points essentiels de tout programme de lutte tout en tenant compte des facteurs sociaux et culturels. Cest un point capital en raison du danger majeur des cas asymptomatiques.

Sites web recommands pour ce chapitre : OMS IST gnral : www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/fr/ OMS IST faits et chiffres : www.who.int/features/factfiles/sexually_transmitted_diseases/fr/index.html OMS sant sexuelle et reproduction : www.who.int/reproductivehealth/fr/index.html

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coulement urtral chez lhomme

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coulement urtral chez lhomme


1. Manifestations cliniques
Lurtrite ou inflammation de lurtre chez lhomme se traduit par lassociation dun coulement urtral et de brlures urtrales et mictionnelles apparaissant quelques jours quelques semaines aprs un rapport sexuel infectant. Une incubation courte avec des manifestations cliniques bruyantes (pus jaune-blanchtre et douleurs urtrales) voque une gonococcie alors quune incubation plus longue associe un coulement plus discret translucide est vocateur dune urtrite non gonococcique. Toutefois, les associations de germes sont frquentes et cette distinction na gure de porte pratique. Cest une urgence compte tenu du risque de contagiosit et des complications possibles.

2. tiologies
Les causes les plus frquentes sont Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis. Les causes plus rares sont Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex, Candida albicans et le CMV. Il existe des causes non infectieuses.

3. Urtrite gonocoques
3.1. Physiopathologie
Ces diplocoques Gram ngatif se dveloppent dans lpithlium de lurtre auquel ils adhrent par leurs pilis. Ils peuvent gagner les glandes de Cowper, de Littr et de Tyson, la prostate, les vsicules sminales et les pididymes. La destruction en plaques de lpithlium entrane la production typique dun coulement purulent et des douleurs mictionnelles. En labsence de traitement, la raction inflammatoire aboutit des rtrcissements fibreux de lurtre. Les gonocoques sont hautement infectieux et un petit nombre dhommes sont porteurs asymptomatiques. La virulence, le site dinfection, les signes cliniques et la sensibilit aux antibiotiques varient selon les souches. Une baisse de la sensibilit la pnicilline (CMI 0,125 g/ml) est frquente : 30 50 % des gonocoques ont acquis une rsistance plasmidique, transfrable, aux -lactamines dans les pays en dveloppement. Une rsistance chromosomique ou plasmidique aux ttracyclines est frquente. La transmission se fait par voie sexuelle. Les groupes risque sont ceux habituels des infections sexuellement transmissibles (IST). La gonococcie nest pas immunisante. Les risques sont les complications aigus et chroniques, les squelles fibreuses (rtrcissement urtral, strilit) et la dissmination hmatogne (arthrites).

3.2. Signes cliniques


Lincubation est courte : 4 6 jours. Le premier signe est lirritation du mat urinaire, suivi de brlures mictionnelles ( chaude pisse ) et dun coulement trouble puis franchement purulent, visible spontanment au mat ( goutte matinale ) ou aprs expression urtrale (photo 1). Des filaments purulents peuvent se voir dans les urines lors du premier temps de la miction lpreuve des deux verres. Une hmaturie terminale, une balanite, un dme du prpuce et des adnopathies inguinales sensibles sont rares. Il ny a pas de fivre en labsence de dissmination septicmique.

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coulement urtral chez lhomme

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Photo 1. coulement purulent urtral gonococcique (Collection IMTSSA Le Pharo Marseille)

On recherche systmatiquement et on prlve dautres localisations gonococciques qui peuvent tre isoles ou associes lurtrite : - conjonctivite : par auto-inoculation partir de lurtrite : dme, photophobie, scrtions purulentes ; - pharyngite : la contamination se fait par fellation ou cunnilingus. Elle est souvent asymptomatique ou marque par une angine banale. Cette localisation est une cause non ngligeable de contagion ; - proctite : asymptomatique ou marque par un tnesme, des preintes ou un suintement anal. En rectoscopie, la muqueuse est congestive, parfois recouverte de muco-pus qui est prlev. Un petit nombre de cas sont asymptomatiques et dcouverts loccasion dun dpistage chez des sujets contact.

3.3. Complications
Rtrcissement urtral marqu par une dysurie, la faiblesse du jet mictionnel ou une complication ; il peut survenir des mois ou des annes aprs lurtrite aigu. Il est objectiv par lurtrographie ou lurtroscopie et sige surtout au niveau du mat ou de lurtre bulbaire (photo 2). Des dilatations traumatiques par bougies et des infections iatrognes aggravent le rtrcissement. Ses complications sont linfection urinaire, la rtention vsicale, les fistules pelviennes, lhydronphrose, les pylonphrites et lHTA.
Photo 2. Stnose urtrale et fistule post-gonococcique (urtrographie)

Prostatites : la prostatite aigu est observe au dcours des urtrites trop tardivement traites. La prostatite chronique est rarement due aux gonocoques. Latteinte pidydimaire bilatrale est une cause de strilit masculine.

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La dissmination systmique survient dans moins de 5 % des cas : fivre, lsions cutanes (macules, vsicules, pustules, lsions hmorragiques) et arthrites (polyarthrite puis mono- ou biarthrites purulentes touchant volontiers les genoux) sont vocatrices. On recherche les gonocoques par hmocultures, dans le pus des pustules ou dans le liquide articulaire, inflammatoire et riche en polynuclaires. Prihpatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) : rare chez lhomme, elle se traduit par des douleurs de lhypochondre droit et, en laparoscopie, par des adhrences prihpatiques en cordes de violon .

4. Urtrites non gonococciques


Il sagit surtout durtrites subaigus marques par un coulement urtral clair, peu de brlures mictionnelles ou une goutte matinale . Elles sont principalement dues Chlamydia trachomatis. Elles entrainent les mmes complications que les urtrites gonococciques. Sinon, linfection est latente, dcouverte loccasion dune complication ou dun dpistage. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis et Mycoplasma genitalium sont responsables de plus de 90% des urtrites chez lhomme.

5. Diagnostic biologique
La prsence de plus de 5 leucocytes par champs (grossissement 100) sur le frottis dun coulement urtral confirme le diagnostic. Lexamen direct au microscope du prlvement color au bleu de mthylne, la safranine ou par la mthode de Gram est un examen sensible et spcifique (> 75 %) chez lhomme pour la mise en vidence des diplocoques intra et extracellulaires responsables de lurtrite gonococcique (photo3), mais cette mthode ne permet pas de diagnostiquer les infections concomitantes non gonococciques, en particulier chlamydiennes et mycoplasmiques. Ltude du premier jet urinaire est plus sensible. Le diagnostic de linfection Chlamydia se fait soit par dtection de lantigne (niveau 2 ou 3), soit par culture ou amplification gnique (PCR) en pratique difficilement ralisable mme un niveau 3. Labsence de polynuclaires lexamen direct permet dliminer une cause infectieuse. Lexamen direct au microscope peut permettre la mise en vidence de filaments mycliens, voire de Trichomonas vaginalis (photo 4).
Photo 3. Gonocoques lexamen direct duprlvement urtral Photo 4. Trichomonas vaginalis lexamen direct
(O. Eloy, Parasitologie, Versailles)

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coulement urtral chez lhomme

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6. Traitement
6.1. Schmas de prise en charge
Au niveau 1, les signes cliniques orientent vers un traitement prsomptif (figures 1 et 2). Aux niveaux 2 et 3, les prlvements microbiologiques permettent un traitement tiologique.
Figure 1. Prise en charge devant un coulement urtral chez lhomme (niveau 1)
(daprs OMS, Guideline for the management of sexually transmitted infection, Jan 2001)

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coulement urtral chez lhomme

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Figure 2. Prise en charge dun coulement urtral persistant ou rcurrent chez lhomme (niveau 1)
(daprs OMS, Guideline for the management of sexually transmitted infection, Jan 2001)

6.2. Traitement antibiotique


6.2.1. Le traitement antibiotique probabiliste doit tre mis en uvre aussi tt que le traitement.
Le schma recommand est le suivant : - Ceftriaxone : 500 mg en une seule injection (IM ou IV). - En cas de contre indication au bta-lactamines : spectinomycine, 2 g en une seule injection intra-musculaire. En cas de refus ou impossibilit dadministrer un traitement par voie parentrale : - Ciprofloxacine : 500 mg en une prise unique. - Cefixime : 400 mg en une prise orale unique.

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coulement urtral chez lhomme

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Associ au traitement anti-chlamydia : - Azithromycine : 1 g en monodose. - Ou doxycycline : 200 mg/jour en 2 prises orale pendant au moins 7 jours.

6.2.2. Urtrite mycoplasme :


doxycycline, 100 mg par voie orale, deux fois par jour pendant 15 jours.

6.2.3. Urtrite Trichomonas vaginalis :


tinidazole 500 mg, 4 comprims en une prise, mtronidazole, 2 g par voie orale en 1 prise unique. Dans tous les cas, traiter aussi les partenaires

7. Prvention
Voir le chapitre pidmiologie des IST .

Site web recommand concernant ce chapitre : Voir le chapitre pidmiologie des IST .

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coulement vaginal

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coulement vaginal
Lcoulement vaginal est dfini comme un coulement anormal par sa couleur, son odeur et/ou son abondance (leucorrhe). Il est parfois accompagn de prurit, ddme, de dysurie, de douleurs abdominales basses ou lombaires. Les coulements vaginaux ne sont pas toujours anormaux ou indicateurs dune IST ; un portage asymptomatique dIST est possible ; enfin, la notion dcoulement vaginal anormal peut tre diffrente selon les communauts. Ainsi, ce symptme tant peu sensible et peu spcifique pour le diagnostic des IST, larbre dcisionnel qui en dcoule a souvent des valeurs diagnostiques dcevantes, do le nombre important de variantes darbres dcisionnels proposs. Aussi, pour en amliorer les performances, la prise en compte des prvalences des IST et llaboration dun score bas sur des facteurs de risque ont t proposes partir denqutes pidmiologiques dans des populations donnes. Ces scores doivent tre adapts la situation sociale, comportementale et pidmiologique locale.

1. Diagnostic
Les principales causes dcoulement vaginal sont : - soit une vaginite due Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Gardnerella vaginalis ; - soit une cervicite o on retrouve principalement N. gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis. Les caractristiques cliniques permettent parfois une orientation tiologique : - en cas de Candida albicans, il existe en gnral un prurit, les pertes sont modres, blanches et adhrentes en plaque (photo 1) ; - en cas dinfection par Trichomonas vaginalis, il existe galement un prurit, les pertes sont profuses, homognes et jaunes ; - enfin, en cas de vaginose bactrienne, les pertes sont modres, malodorantes et blanchtres.
Photo 1. Candidose vulvaire (CMIT)

Lexamen direct au microscope sans coloration (prparation ltat frais) dun prlvement dcoulement vaginal effectu laide dun couvillon de coton dans le cul-de-sac postrieur peut permettre le diagnostic de T. vaginalis (photo 2). Dans les vaginoses bactriennes, lodeur typique de poisson avari est accentue par laddition dune goutte de KOH 10 %. Il existe, de plus, des cellules indicatrices ou clue cells Il sagit de cellules pithliales kratinises recouvertes de coccobacilles rendant les bords de la cellule mal dfinis avec un cytoplasme laspect granuleux (photo 3). Enfin, des levures peuvent tre observes. La microscopie directe avec coloration na pas, la diffrence de lcoulement urtral chez lhomme, une bonne valeur diagnostique pour la mise en vidence des diplocoques intracellulaires (N. gonorrhoeae). Les examens diagnostiques envisageables, un niveau 2 ou plus souvent 3, sont la culture pour la mise en vidence de N. gonorrhoeae et les tests dantignes (ELISA), voire la PCR et la culture pour C. trachomatis. 295

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coulement vaginal

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Photo 2. Trichomona vaginalis


(Parasitologie. CHU de Poitiers)

Photo 3. Gardnarellose : cellules pithliales normales et clue cell (flche)

Selon les moyens disponibles lapproche sera syndromique associ la ralisation de quelques examens complmentaires selon le plateau technique (figures 1, 2 et 3).

2. Traitement
La prise en charge est oriente par les symptmes et, selon le niveau, par lexamen au speculum et au microscope (figures 1, 2 et 3). Pour le traitement de la gonococcie et de la chlamydiose, voir le chapitre coulement urtral chez lhomme . Infections Trichomonas vaginalis : - mtronidazole, 2 g en une dose unique par voie orale (contre-indiqu pendant le premier trimestre de la grossesse) ; - tinidazole, 2 g par voie orale en une dose unique (contre-indiqu pendant le premier trimestre de la grossesse. Vaginose bactrienne : mtronidazole par voie orale, 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours ( partir du deuxime trimestre de grossesse, 250 mg trois fois par jour pendant 7 jours). Candidose : - nystatine, 100000 - 1000000 UI par voie intravaginale, une fois par jour pendant 14 jours ; - miconazole ou clotrimazole, 200 mg par voie intravaginale, une fois par jour pendant 7 jours ; - clotrimazole, 500 mg par voie intravaginale, en 1 seule prise ; - fluconazole, 150 mg par voie orale, en 1 seule prise.

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coulement vaginal

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Figure 1. Prise en charge dun coulement vaginal (spculum et bi-manuel) approche syndromique
(daprs le module de formation pour la prise en charge syndromatique des IST, 2me dition OMS 2008)

La patiente se plaint d un coulement vaginal, de dmangeaisons et de brlure vulvaires

Recueillir l anamnse examiner la patiente et valuer les risques

Prsence d coulement anormal ou rythme vulvaire ?

Eduquer et conseiller Non Autre maladie gnitale ? Oui Utiliser lalgorithme appropri pour un traitement complmentaire Non Promouvoir et fournir des prservatifs Offrir conseils et dpistage du VIH si les structures le permettent

Oui Rgion grande prvalence GC/CT2 ou valuation du risque positive Oui

Sensibilit abdominale basse

Non n

Non

Traiter comme une vaginite bactrienne et infection trichomonas vaginalis

Oui

Utiliser lalgorithme des douleurs abdominales basses

Traiter comme une infection chlamydia, une infection gonococcique et une trichomonase

Prsence d dme vulvaire, coulement pais, rythme, excoriations ?

Non

Eduquer et conseiller Promouvoir et fournir des prservatifs Offrir conseils et dpistage du VIH si les structures le permettent

Oui Traiter comme une candidose

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coulement vaginal

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Figure 2. Prise en charge dun coulement vaginal (spculum et bi-manuel) aux niveaux 2 ou 3
(daprs lOMS : Guideline for the management of sexually transmitted infection, Janv. 2001)

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coulement vaginal

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Figure 3. Prise en charge dun coulement vaginal (spculum et microscope) aux niveaux 2 ou 3
(daprs lOMS : Guideline for the management of sexually transmitted infection, Janv. 2001)

Sites web recommands pour ce chapitre : Modules de formation OMS pour la prise en charge syndromique des infections sexuellement transmissibles 2008 :
www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/9789241593407index/fr/index.html

Guide OMS pour la prise en charge des IST :


http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9242546267.pdf

OMS sant sexuelle et reproduction :


www.who.int/reproductivehealth/fr/index.html

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Ulcrations gnitales

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Ulcrations gnitales
1. pidmiologie (Voir le chapitre Epidmiologie des IST ). 2. Manifestations cliniques
Lulcration gnitale se dfinit comme une perte de substance au niveau des zones muqueuses ou cutanes des organes gnitaux. Le tableau 1 indique les diffrentes manifestations cliniques suivant ltiologie.
Tableau 1. Manifestations cliniques des principales ulcrations gnitales Syphilis Donovanose 1-4 semaines Papule Variable Rouge et rugueuse Ferme Rare Pseudo adnopathie Chancre mou 1-14 jours Papule ou pustule Multiple souvent Purulente Molle Sensible Peut suppurer unilatral Lymphogranulome vnrien 3 jours-6 semaines Papule, pustule ou vsicule Multiple souvent Variable Ferme parfois Variable Peut suppurer unilatral Herps 2-7 jours Vsicule Multiple Sreuse, rythmateuse Aucune Habituelle Ferme bilatral souvent

Incubation Lsion primaire Nombre Base Induration Douleur Adnopathies

2-4 semaines Papule Souvent unique Non purulente Ferme Non Fermes uniou bilatrales

Au niveau 1, lorientation selon les signes cliniques permet un traitement prsomptif (figure 1), sinon le patient est adress aux niveaux suprieurs (2 et 3) pour un traitement tiologique guid par les prlvements microbiologiques.

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Ulcrations gnitales

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Figure 1. Orientation selon les signes cliniques devant une ulcration gnitale
Daprs le module de formation OMS pour la prise en charge syndromatique des IST, 2008.

Le patient se plaint d une plaie ou d une ulcration gnitale

Recueillir l anamnse et examiner

Prsence de vsicules uniquement ?

Non

Prsence d une plaie ou d une ulcration gnitale ? Oui Traiter comme pour une syphilis ou un chancre mou traiter pour un HSV2 traiter pour un HSV2

Non

Oui Traiter comme pour une syphilis si indiqu traiter pour un HSV2

Eduquer et conseiller Promouvoir et fournir des prservatifs Offrir conseils et dpistage du VIH si les structures le permettent

duquer et conseiller Promouvoir et fournir des prservatifs Offrir conseils et dpistage du VIH si les structures le permettent Demander de revenir dans 7 jours

Ulcration gurie ? Oui

Non

Ulcration en voie de gurison ? Oui Continuer le traitement pendant 7 jours supplmentaires

Non

Transfrer

duquer et conseiller sur la rduction des risques Promouvoir et fournir des prservatifs Offrir conseils et dpistage du VIH si les structures le permettent Prendre en charge et traiter les partenaires

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3. tiologies
3.1. Syphilis
La syphilis est encore aujourdhui un problme mondial puisquon estime plus de 10 millions le nombre de nouveau cas dinfection par an. Les femmes enceintes peuvent transmettre linfection lenfant (syphilis congnitale) avec des effets graves dans une proportion de 50 80 % des cas. Or, il existe des mesures simples et peu onreuses de dpistage et de traitement. Lradication de la syphilis fait partie des priorits de lOMS. Elle est due un spirochte : Treponema pallidum, bactrie mobile non cultivable dont le rservoir est humain. Cest une maladie strictement humaine. T. pallidum est fragile et rapidement dtruit sil ny a pas dhumidit. Il est trs sensible aux antiseptiques dont le savon. Aprs pntration par les muqueuses gnitales, les trponmes gagnent immdiatement tout lorganisme. On distingue une phase primaire (chancre)secondaire (ruptions cutanes, syphilides), puis une phase de latence prcoce et ensuite une phase de latence clinique suivie de lsions viscrales (aortite, gommes, neuro-syphilis) lors de la syphilis tertiaire. Le malade nest contagieux que durant les phases primo-secondaires et latentes prcoces. Les lsions tissulaires sont dues une endo-vascularite et un infiltrat inflammatoire entranant des occlusions vasculaires. Ce sont les phnomnes immuno-allergiques qui sont responsables des lsions tissulaires. Les trponmes abondent dans les lsions primo-secondaires mais sont rares dans les lsions tertiaires.

3.1.1. Transmission
Vnrienne par un chancre gnital ; par transfusion de sang dun patient atteint de syphilis primo-secondaire ou en priode dincubation : il ny a donc pas de chancre ; transplacentaire : syphilis congnitale.

3.1.2. Diagnostic
On utilise un test de dpistage (le VDRL, sensible) et un test de confirmation (le TPHA, plus spcifique). Pour les rsultats prcdents douteux, il sera ralis une raction dimunofluorescence (FTA, FTA adsorb et IgM) (tableau 2).
Tableau 2. Valeurs compares et dlais de positivit des srologies de la syphilis

Antigne Test Mthode Spcificit Dpistage Confirmation Cot Phnomne de zone Dlais de positivit aprs le contage BW

Cardiolipidique VDRL/RPR Floculation + + + Environ 30 jours +

Trponmique TPHA Hmagglutination + FTA Immunofluorescence +

Fixation du complment +

+ + 10 jours

15-20 jours

Exemples de rsultats de srologie douteux : VDRL + et TPHA - : faux positif au cours de maladies inflammatoires : faire FTAads et test de Nelson VDRL - et TPHA + : - srologie prcoce au cours du chancre : faire un deuxime prlvement 10 jours plus tard, - ou cicatrice srologique dune trponmatose endmique non vnrienne +++.

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3.1.3. Syphilis primaire


Aprs une incubation de 2 4 semaines (9-90 jours), apparat un chancre classiquement indolore sur les organes gnitaux (photo 1), lanus (ou le pharynx) avec des adnopathies satellites, voluant spontanment vers la gurison en 3 semaines. Linduration et les adnopathies peuvent persister environ un mois aprs la cicatrisation. Le diagnostic se fait par prlvement et examen direct (photo 2). La srologie est ngative les 10 premiers jours puis le TPHA se positive en premier, suivi du VDRL vers le 20-30e jour.
Photo 1. Chancre de syphilis primaire du prpuce Photo 2. Treponema pallidum lexamen direct
(CMIT)

Traitement : benzathine pnicilline, 2,4 millions dUI par voie intramusculaire en une seule fois ; en cas dallergie et en labsence de grossesse : doxycycline, 100 mg par voie orale, 2 fois par jour pendant 15 jours; en cas dallergie et de grossesse : rythromycine, 500 mg 4 fois par jour pendant 15 jours. Surveillance de la srologie : ngativation habituelle du VDRL et diminution du titre danticorps du TPHA qui peut rester indfiniment faiblement positif ( cicatrice srologique ).

3.1.4. Syphilis secondaire


En labsence de traitement correct du chancre primaire, elle survient dans les 2 mois 4 ans aprs le contage. Ce stade dure 2 6 semaines. Cest une phase de dissmination septicmique. On peut trouver : - une rosole maculaire, peu visible sur peau noire, intressant le tronc, elle disparat en 1 2 mois, sans squelles sauf au niveau du cou ( collier de Vnus ) ; - des petites adnopathies diffuses et indolores ne suppurant pas ; - un syndrome grippal ; - une alopcie en clairire ; - des plaques muqueuses : rosions contagieuses des organes gnitaux et de la bouche (photo 3) ; - des syphilides papulo-squameuses : papules cuivres infiltres palmo-plantaires (photo 4) ; - et une atteinte neurologique prcoce avec la mningite, latteinte des paires crniennes, la syphilis vasculaire crbrale, latteinte ophtalmique (ophtalmo syphilis). Le diagnostic repose sur la srologie, habituellement positive pour le TPHA et le VDRL.

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Photo 3. Plaques muqueuses ( plaques fauches )

Photo 4. Syphilides palmaires

Traitement : benzathine pnicilline IM : 3 injections de 2,4 MU/injection 1 semaine dintervalle. En cas dallergie la pnicilline, doxycycline per os : 200 mg/jour ou rythromycine per os : 2 g/jour x 15 jours. Il est ncessaire de dpister et de traiter le/les partenaire(s) sexuel(s), ainsi que les autres IST avec srologie VIH chez le malade et le/les partenaire(s). La surveillance de la srologie montrera une ngativation habituelle du VDRL et une diminution du titre danticorps du TPHA qui peut rester indfiniment faiblement positif ( cicatrice srologique ). Une remonte des titres danticorps et une repositivation du VDRL traduit une rinfection.

3.1.5. Syphilis tertiaire


En labsence de traitement dune syphilis primo-secondaire elle survient, dans les 2 10 ans aprs le chancre et jusqu 30 ans aprs. Elle est caractrise par des manifestations viscrales. On peut trouver : - des gommes : nodules de la peau (photo 5) et de los (photo 6) se ncrosant ; - une aortite syphilitique avec valvulopathie aortique et anvrisme de la crosse ; - latteinte neurologique tardive avec : - des gommes crbrales, - une arflexie pupillaire la lumire alors que le rflexe daccommodation convergence est conserv (signe dArgyll Robertson), - un tabs : ataxie proprioceptive par atteinte des cordons postrieurs de la moelle avec un risque darthropathie tabtique (photo 7), - une mningite chronique lymphocytaire, - une dmence : la classique paralysie gnrale . La srologie est faiblement positive ou ngative.
Photo 5. Gomme cutane de syphilis tertiaire Photo 6. Syphilis tertiaire osseuse (gommes)

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Photo 7. Arthropathie tabtique de la cheville

Traitement : pnicilline G : i.v. 14 MU/jour x 15 jours. En cas dallergie la pnicilline : dsensibilisation.

3.1.6. Syphilis chez la femme enceinte


Les effets graves sont nots une frquence allant de 50 80 % avec un risque de mortinatalit, de prmaturit et de syphilis congnitale (ictre, rosions muqueuses, priostite, troubles neuromnings, anomalies dentaires). Le ftus est contamin durant la deuxime partie de grossesse lors de la phase secondaire de la mre. Le traitement repose sur la pnicilline.

3.2. Chancre mou


Il est d un bacille Gram ngatif auto-inoculable : Haemophilus ducreyi. En culture, les bactries sont volontiers regroupes en chaine de bicyclette . Le chancre mou est responsable dulcrations ncrotiques douloureuses des organes gnitaux et dadnopathies inguinales inflammatoires. La contamination est sexuelle, souvent partir de prostitues en milieu dfavoris. Il atteint plus souvent les non-circoncis. Trs frquent, il reprsente 60 % des ulcrations gnitales dans certains pays dAfrique.

3.2.1. Clinique
Lincubation est courte : 1 14 jours. Lulcration fait suite une papule ou une pustule et sige par ordre de frquence sur le prpuce (rosette), prs du frein, au niveau du sillon balano-prputial, sur le gland ou le fourreau. Elle est le plus souvent unique, parfois multiple par auto-inoculation. Lulcre est arrondi, creusant, bords surlevs, fond sale et granuleux, douloureux. Il ny a pas dinduration. Les ganglions inguinaux, uni- ou bilatraux, sont hypertrophis et douloureux dans la moiti des cas. Il ny a pas de diffusion extragnitale. Le bubon se fistulise en un seul point en gnral (photo 8). La maladie nest pas immunisante.
Photo 8. Chancres mous avec bubon fistulis

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3.2.2. Complications
Des surinfections (fusospirochtes, Bacteroides sp.) sont possibles. Une extension de lulcre au scrotum, au prine, avec mutilation de la verge, et suppuration et fistulisation des adnites peuvent survenir. Les ulcres extensifs sans adnopathie se voient surtout au cours du SIDA.

3.2.3. Diagnostic
Lassociation du chancre mou et de la syphilis est frquente. Le prlvement est fait par grattage des berges de lulcre aprs lavage au srum sal. Lidentification dH. ducreyi par la coloration de Gram est rendue difficile par la prsence de nombreux contaminants. H. ducreyi est intraleucocytaire et a une coloration bipolaire. La culture est difficile mais permet un diagnostic de certitude et le dpistage dune ventuelle rsistance aux -lactamines. La biopsie permet didentifier H. ducreyi dans la partie superficielle de la ncrose. Aucune srologie nest disponible.

3.2.4. Traitement
Ceftriaxone, 500 mg par voie intramusculaire en 1 dose unique ; ou ciprofloxacine, 500 mg par voie orale, 2 fois par jour pendant 3 jours ; ponction itrative du bubon si ncessaire et repos au lit ; la chirurgie est proscrire.

3.3. Lymphogranulomatose vnrienne (maladie de Nicolas Favre)


Elle est due aux srotypes L1, L2 et L3 de Chlamydia trachomatis qui ont un tropisme pour les macrophages des ganglions lymphatiques.

3.3.1. Clinique
Lincubation varie de 4 28 jours. La maladie dbute, soit par un syndrome infectieux isol, soit par une ulcration gnitale. Celle-ci fait suite une vsicule. Elle est de petite taille (5/6 mm), plane, indolore, non indure, le plus souvent unique, sigeant surtout au niveau du sillon balano-prputial, souvent ignore du malade et disparaissant en quelques jours. La principale manifestation est une inflammation ganglionnaire inguinale survenant 4 jours 4 mois aprs lulcre gnital. Plusieurs ganglions inguinaux sont hypertrophis et sensibles. Ils sentourent rapidement de priadnite et adhrent la peau. Certains bubons se fistulisent en pomme darrosoir contrairement au bubon du chancre mou (photo 9). Lorsquil est unique et de grande taille le bubon peut tre spar en deux par le ligament de Poupart, ralisant alors le signe de la poulie de Greeblatt . Une masse inguinale fistulise se forme et peut suppurer durant des mois ou des annes, aboutissant des lymphdmes douloureux du scrotum et du pnis (pnis saxophone).
Photo 9. Lymphogranulomatose vnrienne de laine fistulise

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Latteinte ano-rectale ralise une proctite ulcre et une colite avec sclrose et dilatation des lymphatiques (photo 10). Des douleurs anales, un tnesme, des rectorragies, un coulement mucopurulent et la fivre sont les principaux symptmes. La muqueuse recto-colique est rugueuse et granuleuse, la paroi est rigide. Lvolution se fait vers des abcs pri rectaux, des fistules et une sclrose stnosante sigeant habituellement de 2 5 cm de la marge anale. Des occlusions et des perforations intestinales sont possibles.
Photo 10. Lymphogranulomatose rectale ulcre

Les autres manifestations (rythme, cardite, mningo-encphalite, pneumonie) sont rares. Une conjonctivite par auto-inoculation est possible. Une dgnrescence maligne des lsions est voque.

3.3.2. Diagnostic
Il repose sur la mise en vidence de C. trachomatis par immunofluorescence directe et cultures cellulaires surtout partir du pus des ganglions et llvation du titre des anticorps spcifiques (micro IFI).

3.3.3. Traitement
Doxycycline, 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 21 jours ; ou chlorhydrate de ttracycline, 500 mg par voie orale, 4 fois par jour pendant 21 jours ; ou rythromycine, 500 mg par voie orale, 4 fois par jour pendant 21 jours.

3.4. Granulome inguinal (donovanose)


Lagent pathogne est un bacille Gram ngatif, Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis (corps de Donovan), entranant la formation de lsions granulomateuses inguinales des organes gnitaux et du prine. La donovanose est endmique dans les pays tropicaux mais peu contagieuse. ct de la transmission par voie sexuelle, on incrimine aussi les simples contacts intimes et le manque dhygine. Les hommes sont deux fois plus souvent touchs que les femmes.

3.4.1. Clinique
Lincubation varie de 8 42 jours. La maladie dbute par une papule infiltre voluant en une ulcration granuleuse bords surlevs, fond rouge vif, indolore, saignant facilement (photo 11). Lulcration, habituellement unique, sige sur les organes gnitaux et le prine (photo 12). Il ny a pas dadnopathies mais une infiltration granuleuse inguinale stendant progressivement vers le prine. Celle-ci forme des pseudobubons pouvant sulcrer et se fistuliser. La sclrose peut entraner un lphantiasis. Les localisations extragnitales sont rares mais possibles.

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Photo 11. Donovanose du pnis

Photo 12. Donovanose vgtante de la vulve

3.4.2. Diagnostic
Il repose sur la mise en vidence de corps de Donovan intravsiculaires dans les mononuclaires partir du produit de grattage des lsions ou des appositions de tissus granuleux (photo 13). La culture sur uf embryonn est difficile. Lexamen anatomopathologique des lsions permet de retrouver les corps de Donovan et dliminer un cancer.
Photo 13. Corps de Donovan

3.4.3. Traitement
Trimthoprime (80 mg)/sulfamthoxazole (400 mg) par voie orale, 2 comprims 2 fois par jour pendant 14 21 jours ; ou doxycycline, 100 mg par voie orale, 2 fois par jour pendant 14 21 jours ; ou azithromycine, 1 g par voie orale le 1er jour puis 500 mg 1 fois par jour pendant 14 jours ; ou chlorhydrate de ttracycline, 500 mg par voie orale, 4 fois par jour pendant 14 21 jours ; ou rythromycine, 500 mg par voie orale, 4 fois par jour pendant 21 jours ; ou ciprofloxacine, 500 mg par voie orale, 2 fois par jour pendant 21 jours.

3.4.4. Prvention
La possible transmission non sexuelle incite conseiller les mesures habituelles pour les IST et une hygine corporelle soigneuse.

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3.5. Herps gnital


Voir le chapitre Herps (HSV-1, HSV-2) .

4. Diagnostic biologique
En pratique, dans le cas du diagnostic des ulcrations gnitales, le seul examen biologique envisageable un niveau 1 est le test de dpistage de la syphilis par un test rapide et simple de type VDRL/RPR. Pour la syphilis, les autres tests srologiques de confirmation type TPHA ou lultramicroscopie fond noir ne sont envisageables qu un niveau 2 ou 3. Le diagnostic dHaemophilus ducreyi (chancre mou) se fait par culture (niveau 3). Pour lherps, la dtection de lantigne par ELISA ou immunoflorescence est envisageable au niveau 2. La culture ou lamplification gnique (PCR) sont rarement accessibles mme un niveau 3. Pour Klebsiella granulomatis (granulome inguinal), le frottis color (Wright) et lhistopathologie se font un niveau 3.

Sites web recommands pour ce chapitre : OMS IST gnral :


www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/fr/

OMS IST faits et chiffres :


www.who.int/features/factfiles/sexually_transmitted_diseases/fr/index.html

Modules de formation OMS pour la prise en charge syndromique des IST 2008 :
www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/9789241593407index/fr/index.html

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Infections pelviennes chez la femme

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Infections pelviennes chez la femme


Les endomtrites, salpingites, paramtrites, voire pritonites pelviennes, ont souvent pour origine des infections gnitales basses diffusant de manire ascendante. Les infections sexuellement transmises, en particulier celles dues N. gonorrhoeae et C. trachomatis, en sont les principales causes ct de la flore endogne : anarobies, streptocoques, E. coli (voir les chapitres coulement vaginal et pidmiologie des IST ). Les facteurs favorisants des infections pelviennes hautes sont les dispositifs de contraception intra-utrins, les avortements et les hystrosalpingographies. Lobturation de lostium des trompes de Fallope expose des pyosalpynx et des hydrosalpynx qui peuvent se rompre. Ces infections sont une cause importante de strilit, de grossesse extra-utrine ou de douleurs chroniques.

1. Clinique
1.1. Forme aigu et subaigu
Signes cliniques dappel : fivre, douleurs pelviennes, leucorrhe, mtrorragie, dysurie, proctalgie, douleur lombaire, nause et vomissement. Lexamen de labdomen recherche une dfense pelvienne, un emptement douloureux du pelvis. Le toucher vaginal est douloureux et peut mettre en vidence un emptement, un comblement de cul-de-sac, un refoulement du col ou une douleur du cul de sac de Douglas. Lexamen au spculum objective une vaginite, une cervicite ou un coulement purulent cervical et permet les prlvements bactriologiques. Lchographie nest utile que pour dpister une complication : pyosalpinx, abcs ovarien ou du Douglas. La clioscopie nest indique quen cas dchec du traitement mdical initial et en cas de suspicion de complications. Elle visualise des trompes inflammatoires, des adhrences pelviennes, dventuelles complications et permet les prlvements bactriologiques. La laparoscopie est utile lorsque lon suspecte une prihpatite (photo 1).
Photo 1. Laparoscopie : adhrences de prihpatite (CMIT)

Lhyperleucocytose PN est inconstante. Le prlvement vaginal pour recherche de gonocoques ou de Chlamydiae est inconstamment positif. La srologie des Chlamydiae nest vocatrice que sil est observ une augmentation du titre danticorps deux prlvements successifs. Les diagnostics diffrentiels sont la grossesse extra-utrine (notion damnorrhe, signes de spoliation sanguine, douleur pelvienne unilatrale, test de grossesse positif ncessitant lhospitalisation durgence), lappendicite aigu et la pylonphrite aigu.

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1.2. Formes chroniques


Une volution lente entrecoupe de pousses subaigus de douleurs abdominales, de lombalgie, de leucorrhes, de dyspareunie, de dysmnorrhe, de mnorragies doit faire rechercher une infection pelvienne dvolution torpide

1.3. Formes latentes


Paucisymptomatiques, ces atteintes sont le plus souvent des salpingites dcouvertes lors du bilan dune strilit, ou une grossesse extra-utrine, lors dune clioscopie pour douleurs abdominales basses chroniques.

1.4. Complications aigus possibles


Pritonite aigu, chirurgicale. Septicmie et choc septique. Pyosalpinx, abcs ovarien, diagnostiqus par la clioscopie et lchographie : il y a une indication chirurgicale endoscopique ou par laparotomie en labsence damlioration sous traitement mdical. Abcs du Douglas : rvl par les touchers pelviens qui provoquent une douleur aigu, le diagnostic est confirm par lchographie et la ponction trans-vaginale et indique lintervention chirurgicale ou clioscopique. Une grossesse extra-utrine et/ou une strilit par obstruction tubaire (photo 2) sont craindre dans 13% des cas aprs une salpingite gonococcique, 36 % des cas aprs deux pisodes et 75 % des cas aprs trois pisodes ou plus.
Photo 2. Obstruction tubaire aprs salpingite vue en clioscopie (CMIT)

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1.5. Formes tiologiques


1.5.1. Bilharziose
La bilharziose peut entraner des lsions tumorales et fibreuses des trompes, parfois une obstruction tubaire. La biopsie retrouve des ufs de schistosomes au sein dun granulome (photo 3). Le traitement mdical est peu efficace sur la fibrose qui serait responsable de strilits tubaires.
Photo 3. Granulome bilharzien centr par un uf
(JP Nozais, Parasitologie, CHU Piti-Salptrire)

1.5.2. Salpingites tuberculeuses


Elles sont surtout diagnostiques par la biopsie loccasion de strilit, de grossesse extra-utrine, de douleurs abdominales, de mtrorragies ou de leucorrhes. La strilit est la principale complication de cette localisation de la tuberculose.

2. Traitement
Au niveau 1, les symptmes permettent une orientation vers un traitement mdical ou chirurgical (figure 1). Le traitement ambulatoire des maladies inflammatoires pelviennes recommand par lOMS est un traitement dose unique de la gonococcie complt : - soit par 100 mg de doxycycline deux fois par jour ; - soit par 500 mg de ttracycline par voie orale quatre fois par jour pendant 4 jours, et 500 mg de mtronidazole par voie orale, deux fois par jour pendant 14 21 jours. Si lhospitalisation est dcide, la voie parentrale est prfrable au moins pendant les premiers jours.

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Infections pelviennes chez la femme

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Figure 1. Algorithme dcisionnel devant une douleur pelvienne


(Daprs le module de formation OMS pour la prise en charge syndromatique des IST, 2008)

La patiente se plaint d une douleur abdominale basse

Recueil des antcdents mdicaux (y compris gyncologiques) et examen (abdominal et vaginal)

Prsence d un des symptmes suivants : rgles manques ou en retard ; accouchement/avortement/fausse couche rcemment ; dfense musculaire et/ou douleur la dcompression ; saignement abdominal, vaginal ; masse abdominale.

Non

Y a-t-il inflammation du col, sensibilit ou douleurs abdominales basses et coulement vaginal ?

Non Prsence d une autre maladie

Oui

Oui

Oui

Prendre en charge pour un SIP* Revoir la patiente dans 3 jours

Traiter en consquence

Recueil des antcdents mdicaux (y compris gyncologiques) et examen (abdominal et vaginal) L tat de la patiente s est-il amlior ?

Non Transfrer la patiente

Oui Continuer le traitement jusqu son terme Eduquer et conseiller Promouvoir et fournir des prservatifs Offrir conseil et dpistage du VIH si les structures le permettent

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Infections pelviennes chez la femme

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Sites web recommands pour ce chapitre : Modules de formation OMS pour la prise en charge syndromique des IST 2008 :
www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/9789241593407index/fr/index.html

Guide OMS pour la prise en charge des IST :


http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9242546267.pdf

OMS sant sexuelle et reproduction :


www.who.int/reproductivehealth/fr/index.html

OMS IST gnral :


www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/fr/

OMS IST faits et chiffres :


www.who.int/features/factfiles/sexually_transmitted_diseases/fr/index.html

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Pricardites aigus

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Pricardites aigus
Les pricardites aigus se caractrisent par une inflammation de la sreuse pricardique avec ou sans panchement liquidien. Elles reprsentent 6 10 % des maladies cardiovasculaires en Afrique. Les causes sont dabord tuberculeuses (33 %), puis aigus bnignes (15 25 %) et purulentes (18 %). La recherche tiologique reste souvent imprcise malgr le recours frquent la ponction pricardique. La prise en charge se conoit en secteur de sant priphrique pour les formes simples. Le recours hospitalier simpose demble en cas de tamponnade, en contexte septique et en cas dchec thrapeutique.

1. Urgence
La tamponnade : les signes de gravit sont lis llvation importante de la pression intrapricardique qui, comprimant le cur, gne lexpansion diastolique des ventricules (adiastolie aigu). Les principaux signes cliniques de tamponnade sont : douleur prcordiale violente, dyspne de repos, polypne superficielle, respiration exclusive en position assise et antflexion, position couche impossible, signes dinsuffisance cardiaque droite (tachycardie, reflux hpato-jugulaire, turgescence jugulaire, hpatomgalie douloureuse, dmes des membres infrieurs), cyanose, chute tensionnelle ou collapsus. La tamponnade impose une ponction drainage du pricarde en urgence.

2. Diagnostic positif
Lassociation fivre-prcordialgie-frottement pricardique suffit au diagnostic. Lhyperthermie est quasi constante. La prcordialgie est le symptme dominant.

2.1. Forme typique


Elle se manifeste par une sensation doppression ou de pesanteur, de sige rtro-sternal ou latro-thoracique gauche, de dure prolonge ou permanente (plusieurs heures ou jours), aggrave par linspiration profonde, la toux et le dcubitus dorsal, diminue par la position assise, penche en avant, voire genu-pectorale, le plus souvent sans irradiation, accompagne dune orthopne qui limite lampleur des mouvements respiratoires (blocage en inspiration force). Le frottement pricardique est lapanage non exclusif des pricardites sches. Cest un argument diagnostique capital. Cest un bruit superficiel de va-et-vient , rugueux comme un crissement, inconstant, fugace, variable dans le temps, qui persiste en apne, respectant les bruits du cur, frquemment retrouv au quatrime-cinquime espace intercostal gauche. Il na pas dirradiation : il nat et meurt sur place.

2.2. Forme trompeuse


La douleur est moins vocatrice, type de gne prcordiale, de scapulalgie gauche, parfois de douleur pseudo-angineuse rsistante la trinitrine et de dure prolonge.

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Pricardites aigus

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2.3. Arguments paracliniques


LECG est un lment cl du diagnostic, bien que parfois normal. Les lsions sont volutives (rpter les tracs): sous-dcalage du segment PQ, inconstant mais pathognomonique, sus-dcalage du segment ST, concordant dans toutes les drivations et sans image en miroir, microvoltage dans les panchements abondants (photo 1).
Photo 1. Electrocardiogramme au cours dune pricardite aigu

La radiographie thoracique, normale dans la pricardite sche, peut montrer, en cas dpanchement abondant, une cardiomgalie, un largissement de la silhouette cardiaque en thire (prdominant dans la partie infrieure) ou en carafe (partie moyenne : photo 2). Un moussement des culs de sacs pleuraux est possible (pleuro-pricardite).
Photo 2. Radiographie thoracique de pricardite aigu (CFRMST)

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Pricardites aigus

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Lchocardiographie (photo 3), quand elle peut tre ralise, confirme lpanchement pricardique (sauf en cas de pricardite sche), le quantifie et prcise les signes de mauvaise tolrance.
Photo 3. Echographie de pricardite aigu : panchement (flche)

3. Diagnostic tiologique (tableaux 1 et 2)


3.1. Pricardite tuberculeuse
Cest la premire cause voquer chez ladulte jeune comme le vieillard. Son risque volutif fait craindre une dissmination tuberculeuse et, surtout, une constriction avec ou sans calcification (photo 4) par symphyse du pricarde (voir le chapitre Tuberculose ).
Photo 4. Pricardite tuberculeuse ancienne : calcifications pricardiques

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Pricardites aigus

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3.2. Pricardites aigus bnignes


Elles sont la deuxime cause et dorigine virale ou idiopathique. Elles exposent au risque de rechute prcoce et de rcidive. Parmi elles, les pricardites associes linfection par le VIH sont de plus en plus souvent rapportes (70 % des pricardites) et surviennent le plus souvent au stade prcoce de linfection. La recherche de linfection VIH doit donc tre systmatique. Les facteurs tiologiques varient selon lvolution et limportance du dficit immunitaire : au stade prcoce de linfection, le VIH et la tuberculose sont respectivement responsables de 65% et 25 % des cas. Au stade SIDA, la tuberculose est presque lunique cause (70 90%). Le sarcome de Kaposi est retrouv dans 9 % des cas aprs ponction pricardique.

3.3. Dans les pricardites pyognes


Les signes de pricardite sont souvent au second plan derrire le tableau septique. Lvolution est grave en raison de la svrit de laffection causale, du risque de tamponnade et de la mortalit leve.

3.4. Autres causes


Le diagnostic de rhumatisme post-streptococcique repose sur les critres de Jones. Lambose hpatique se complique parfois de pricardite, donnant un tableau clinique svre. Les autres causes (fongiques, noplasiques, post infarctus) ne se discutent quau cas par cas (tableaux 1 et 2).
Tableau 1. tiologies des pricardites aigus tropicales

Frquent

Tuberculose+++ Virus ++ : VIH, virus respiratoires (coxsackie, adnovirus, EBV, grippe), arbovirus Bactries : pyognes (staphylocoque, pneumocoque, streptocoque), BGN Rhumatisme post-streptococcique Parasitose : ambose, toxoplasmose, hydatidose, anguillulose, ascaridiose Mycosique : Candida, Aspergillus, cryptocoque Divers : noplasie, insuffisance rnale terminale, infarctus du myocarde, lupus
Tableau 2. Orientation selon la clinique

Moins frquent Plus rare

Pricardite tuberculeuse

Contexte vident : foyer tuberculeux viscral confirm, notion de contage manifeste Pas de contexte franc : dbut subaigu, altration de ltat gnral, fbricule, forte suspicion dimmunodpression (VIH), contage possible, absence de vaccination par le BCG, virage tuberculinique rcent, primo-infection rcente (dans les 2 ans) non ou mal traite Adolescent ou adulte jeune de sexe masculin ; dbut brutal et fbrile; myalgies et arthralgies ; tableau prcd 1 3 semaines auparavant dun pisode infectieux des voies ariennes suprieures, dun tat grippal Adulte jeune, tableau septique au premier plan, foyer septique distance (ORL, articulaire, digestif) ou de voisinage (pleuro-pulmonaire, hpatique) Enfant et adulte jeune, antcdent dangine ou scarlatine, arthrites, fivre

Pricardite aigu bnigne

Pricardite purulente

Pricardite rhumatismale

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Pricardites aigus

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4. Traitement
4.1. Niveaux de prise en charge initiale
Secteur de sant priphrique : transfert aux niveaux 2 ou 3. Hpital de district (niveau 2) : toute pricardite aigu sans signe de gravit, en premire intention ou aprs chec de la thrapeutique anti-inflammatoire dune dure de 3 jours. Hpital de rfrence (niveau 3) : tamponnade par adiastolie aigu, chec des diverses thrapeutiques mdicales, altration de ltat gnral, ncessit dinvestigation complmentaire.

4.2. Prise en charge


Le repos strict au lit est impratif. Le traitement de fond dpend de ltiologie. La pricardite aigu bnigne fait appel aux salicyls (3 g/jour) ou dautres anti-inflammatoires disponibles (indomtacine) pendant 15 30 jours. Lvolution est toujours favorable. En contexte septique, les antibiotiques sont dlivrs demble forte dose et par voie parentrale. Le traitement est adapt la porte dentre prsume jusqu documentation bactriologique. Le traitement antituberculeux dpreuve est rapidement instaur en labsence de rponse aux anti-inflammatoires ou demble en contexte vocateur. Le traitement antiparasitaire se justifie surtout en contexte dambose hpatique (mtronidazole) ou aprs identification. La pricardite rhumatismale relve dun traitement anti-inflammatoire et antibiotique. Le traitement chirurgical par ponction drainage pricardique est ralis, soit en urgence devant un tableau clinique de tamponnade, soit vise diagnostique (tableau 3).
Tableau 3. Ponction pricardique

Voies dabord

De Marfan : pigastrique, sous- et rtro-xiphodienne, sur la ligne mdiane, aiguille rasant la face postrieure du sternum De Dieulafoy : antrieure gauche dans le cinquime espace intercostal gauche, 6 cm du bord sternal, aiguille dirige en haut et en dedans Ponction blanche Blessure dun ventricule (bien tolre), de loreillette droite dilate (dangereux), dune artre coronaire (risque dhmopricarde mortel) Thrapeutique durgence : adiastolie aigu Diagnostic : doute sur la pricardite, chec du traitement, contexte septique Liquide purulent : pricardite septique Liquide sro-fibrineux : pricardite aigu bnigne, tuberculeuse, rhumatismale Liquide hmorragique : origine tuberculeuse ou noplasique

Incidents

Indications strictes Rsultat et orientation diagnostique

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Myocardites

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Myocardites
1. Introduction
A lexclusion des cardiopathies ischmiques, les myocardites aigus et subaigus sont des maladies inflammatoires du myocarde associes une dysfonction ventriculaire. Le plus souvent dorigine infectieuse, en particulier virale, elles peuvent aussi tre lies des parasitoses, la prise de substances toxiques, des allergies, des dsordres immunitaires. Lexpression clinique variable selon ltiologie allant de la presque latence lasystolie, rend le diagnostic, le traitement et le pronostic difficiles raliser.

2. pidmiologie
Possibles tout ge elles sont cependant plus frquentes chez le sujet jeune, nourrisson et enfant dune part, adultes jeunes dautre part. Par contre lincidence, difficile valuer dans les pays haut niveau de vie est inconnue dans les pays tropicaux. On sait que, dans les pays occidentaux lincidence des formes fulminantes le plus souvent virales, est de 5 10 cas/million dhabitants/an. Par ailleurs, des tudes autopsiques de myocardes prlevs chez de jeunes militaires dcds subitement, montre la prsence dune myocardite aigu dans 8 12 % de cas.

3. tiologie
Les causes infectieuses sont dominantes, mais depuis plusieurs anne une meilleure connaissance physiopathologique (rendue possible par les tudes anatomiques, la PCR sur biopsie endomyocardique et limagerie par IRM) permet de mieux comprendre et daccorder plus dimportance aux autres causes de myocardites, en particulier les myocardites mdicamenteuses ou par hypersensibilit.

3.1. Myocardites infectieuses


3.1.1. Myocardites virales
Ce sont de trs loin les plus frquentes. Les principaux responsables sont les entrovirus dont la circulation est trs leve chez lenfant, dans les pays pauvres du fait de la promiscuit. Les coxsackies A et surtout B, plus que les ECHO et poliovirus, jouent un rle trs important, particulirement chez le nourrisson. Dautres virus peuvent tre impliqus : adnovirus, rougeole, influenza A, CMV, EBV, HHV6, Parvovirus B19, VIH, VHC

3.1.2. Myocardites bactriennes


Latteinte du myocarde est possible au cours des infections bactriennes. Latteinte par mcanisme direct, a pu tre dcrite dans de nombreuses situations (salmonelloses, gangrne gazeuse, mningococcies, tuberculose, borrlioses dont la maladie de Lyme, brucelloses, rickettsiose, ornithopsittacose, actinomycose, mycoplasmose) mais elle est finalement rare. cet gard il faut souligner que latteinte par voie hmatogne au cours des bactrimies ou de contigut lors des endocardites nest pas habituelle. Un mcanisme indirect dorigine toxinique peut tre en cause : ainsi la myocardite au cours de la fivre typhode (endotoxine) ou de la diphtrie (exotoxine). La myocardite diphtrique peut tre soit prcoce (8-10ejour) soit tardive, vers le 30-40e jour, suivie de linstallation des paralysies.

3.1.3. Myocardites parasitaires


En Amrique du Sud, le principal agent de myocardites graves est Trypanosoma cruzi, agent de la Maladie de Chagas.

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Myocardites

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Le myocarde est le site de persistance de kystes de Toxoplasma gondii qui peuvent lorigine dune dissmination avec atteinte myocardique chez limmunodprim. Cela justifie une prophylaxie de la toxoplasmose chez le transplant cardiaque lorsque le donneur est sropositif pour le T.gondii. En dehors de ces deux tiologies, une myocardite peut exceptionnellement mailler le cours volutif dun accs palustre P. falciparum, dune chinococcose alvolaire, dune trichinose, dune bilharziose, ou lors des syndromes de larva migrans viscraux.

3.1.4. Myocardites fongiques


De la mme faon, elles sont exceptionnelles au cours des candidoses profondes, cryptococcoses et aspergilloses.

3.2 Myocardites Inflammatoires et toxiques


3.2.1. Myocardites inflammatoires et dysimmunitaires La myocardite post-streptococcique (RAA) peut tre isole ou parvenir 20 jours aprs une angine streptococcique mconnue ou insuffisamment traite. Des lsions myocardiques peuvent sobserver au cours : - des connectivites : lupus rythmateux dissmin, sclrodermie, dermato-polymyosites, forme systmiques des PR, - des vascularites : priartrite noueuse, granulomatose de Wegener, - il faut encore citer les myocardites de la sarcodose, de la maladie de Kawazaki, la myocardite idiopathique cellule gante, la myocardite du post partum. 3.2.2. Myocardites toxiques et mdicamenteuses
Par mcanisme toxique : mdicamenteux (lithium, arsenic et mtaux lourds, 5-fluoro-uracile, cisplatine, catcholamines (phochromocytome), cytokines (IL 2, interfron ), antirtroviraux) ou accidents denvenimation (piqre de scorpion, morsures de serpents ou daraignes (latrodectes). Par mcanisme immunoallergique (myocardite osinophiles) : pnicillines, cfaclor, streptomycine, ttracyclines, isoniazide, furosmide, et thiazidiques, anticonvulsivants.

4. Physiopathologie
Ces dernires annes lapport de la biopsie endomyocardique, par les tudes histologiques et virologiques, et de lIRM par ltude de la dynamique du muscle cardiaque atteint ont fait progresser la comprhension des myocardites. Linflammation du myocarde peut toucher les cellules musculaires (myoncrose, apoptose), le tissu vasculaire, le tissu de conduction et le tissu interstitiel. Les avances rcentes concernent surtout les myocardites virales pour lesquelles leffet cytopathogne est le mieux connu. Les tudes exprimentales ont montr limportance des rcepteurs viraux (DAF) et des lsions spcifiques de la dystrophine, protine dancrage du tissu contractile au cytosquelette. Trois phases volutives sont identifies : phase aigu dinvasion virale (incubation) marque par la myolyse et la libration plus ou moins intense de cytokines proinflammatoires ; phase subaigu (quelques semaines) de rponse auto-immunitaire (infiltrats lymphocytaires B et T) ; enfin une possible phase chronique dvolution en quelques mois vers une cardiomyopathie dilate (myofibrose, dilatation, asystolie).

5. Clinique
La traduction clinique des myocardites est trs variable. Frquemment latente et purement lectrique, elles peuvent revtir aussi des formes asystoliques dramatiques La myocardite virale est la plus typique. Elle sinstalle plus ou moins rapidement au cours ou au dcours de lpisode viral initial (10 80 % des cas): fivre, malaise gnral, douleurs prcordiales plus ou moins importantes et dyspne. Dans les autres situations, la fivre et les signes gnraux sont au second plan derrire la cardiopathie cardiaque qui peut revtir diffrents aspects : 321

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Myocardites

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- tableau dinsuffisance cardiaque de gravit variable ; - soit insuffisance cardiaque aigu fbrile congestive dapparition progressive inhabituelle chez un sujet jeune ; - soit un tat de choc cardiognique brutal dans les formes fulminantes dont le pronostic de la prcocit de la prise en charge ; - pricardomyocardite : pseudo-infarctus , avec des douleurs constrictives prcordiales ; - trouble du rythme associ aux signes dinsuffisanse cardiaque : tachycardie supraventriculaire, arythmie ventriculaire, trouble de conduction auriculoventrivulaire ; ces dernires formes comportent des risques levs de mort subite (8 12 % des morts subites de ladulte jeune). Habituellement, lvolution se fait vers la rsolution spontane ou sous traitement avec parfois, persistance de squelles cardiaques fonctionnelles. Grce aux biopies endomyocardiques, on a pu montrer que lvolution dune cardiomyopathie dilate tait lie la persistence de gnome viraux dans le myocarde (coxsackieadnovirus).

6. Arguments du diagnostic
En dehors de situations o la myocardite est attendue (RAA, maladie de Chagas), les signes physiques sont souvent tardifs et peu vocateurs initialement, en particulier chez le nourrisson et lenfant, expliquant des retards de diagnostic. Lapport des examens paracliniques est fondamental mais ils sont bien souvent hors de porte des tablissements de soins non spcialiss dans les pays dmunis Les signes lectrocardiographiques sont des anomalies non spcifiques de londe T ou du segment ST, des troubles du rythme (tachycardie supraventriculaire, extrasystoles ventriculaires) ou de conduction. Parmi les tests biologiques, les dosages des CPK-MB et de la troponine bien que peu spcifiques sont dune aide diagnostique non ngligeable. Les techniques dimagerie sont fondamentales : dune part lchocardiographie trans-thoracique, dautre part lIRM permettent de diffrencier une ncrose myocardique dune myocardite et objectivent et quantifient les altrations de la fonction myocardique et leur devenir. Hors de porte des pays pauvres, la biopsie endomyocardique, malgr son risque, est devenue lexamen de rfrence pour un diagnostic de certitude dans les centres spcialiss. Elle permet non seulement un diagnostic histologique, mais aussi un pronostic, et parfois un diagnostic virologique par PCR.

7. Traitement
Cest une maladie grave dont la mortalit prcoce est leve. Le traitement curatif ne peut se concevoir quen milieu hospitalier, au mieux en unit de soins intensifs cardiologiques. Le traitement symptomatique repose sur la correction des troubles hmodynamiques, de linsuffisance cardiaque et des troubles du rythme : agents inotropes, vasopresseurs, diurtiques, IEC et -bloquants. Lassistance systolique, souvent indispensable est une des limites des possibilits de prise en charge: pass le cap des premiers jours, le pronostic peut tre meilleur et la gurison complte tre obtenue en 3 18mois Mise part la myocardite du RAA, dans laquelle la corticothrapie est trs efficace, dans les autres tiologies (maladies de systme, ou inflammatoires), les rsultats sont contradictoires et leur efficacit mrite dtre confirme. Lutilisation des antiviraux (en pratique la ribavirine) na pas donn de rsultat spectaculaire. Les corticodes sont contre-indiqus en cas de myocardite virale.

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Endocardites infectieuses

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Endocardites infectieuses
1. pidmiologie
Lendocardite infectieuse (EI) est une maladie peu frquente dans les pays dvelopps (35 cas/million dhabitants/an), mais son incidence est probablement beaucoup plus leve dans les pays tropicaux, compte tenu notamment de la prvalence des valvulopathies post-rhumatismales, facteur de risque majeur dEI. Le pronostic vital est en jeu, avec une mortalit proche de 100 % en labsence de traitement, et une mortalit intra-hospitalire moyenne de 20 % dans les centres hospitaliers qui bnficient dun plateau technique et dun service de chirurgie cardiaque. En France, lEI est localise au cur gauche dans 90 % des cas. Les principaux agents responsables sont les streptocoques et Staphylococcus aureus (tableau 1). Les streptocoques les plus frquents sont les streptocoques peu virulents de la cavit buccodentaire (streptocoques oraux ou ingroupables) et les streptocoques du groupe D, dorigine digestive (Streptococcus gallolyticus, ex-S. bovis). Des EI dues des bactries trs varies ont t dcrites, les principales tant les zoonoses Coxiella burnetii (agent de la fivreQ) et Bartonella, ainsi que les bactries du groupe HACEK (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), particulires par leur croissance lente ncessitant de prolonger la dure dincubation des hmocultures. Dans 5 10 % des endocardites, les hmocultures restent ngatives. Le micro-organisme responsable peut alors tre identifi sur les prlvements valvulaires si le patient est opr ou par les srologies. Lagent pathogne en cause reste inconnu dans 3 % des EI en France, mais les rares sries ralises dans les pays en dveloppement retrouvent en moyenne 1/3 dEI de cause indtermine, probablement en raison des carences des tests diagnostiques, et/ou dantibiothrapies intempestives.
Tableau 1. Principaux pathognes responsables dEI en France

Valve native (%) Streptocoques Entrocoques Staphylococcus aureus Staphylocoques coagulase ngative (S. epidermidis, etc.) Autres bactries + levures Hmocultures ngatives 40 10 30 10 5 5

Prothse valvulaire (%) 20 15 20 15 20 10

2. Physiopathologie
La lsion lmentaire est une lsion prolifrante compose de dpts fibrinoplaquettaires, initialement striles. loccasion dune bactrimie, les bactries adhrent lendocarde ls et sy multiplient avec pour consquence le dveloppement de lsions valvulaires et de vgtations (figure 1).

2.1. Vgtations
Lsions prolifrantes constitues damas de fibrine, de plaquettes et de micro-organismes, les vgtations entranent des manifestations infectieuses et immunologiques distance par : - essaimage dans la circulation de micro-organismes avec foyers septiques secondaires ; - libration dantignes et de complexes immuns responsables de vascularite.

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2.2. Destructions valvulaires


Les lsions de destruction valvulaire, ulcrations et perforations, ont pour consquence lapparition ou laggravation dune insuffisance valvulaire. Ces dysfonctionnements ont souvent pour traduction clinique lapparition ou la majoration dun souffle et peuvent engendrer une dfaillance cardiaque. Lextension de linfection aux structures voisines peut conduire dautres lsions : rupture de cordage (appareil mitral surtout), abcs myocardique (notamment septal si atteinte aortique), fistulisation intercavitaire. Au niveau des artres, la conjonction des lsions de vascularite dorigine immunologique et des emboles septiques dans les vasa vasorum peut aboutir un anvrisme, caractris par une paroi fragile, particulirement expose la rupture, responsable dhmorragies viscrales. Historiquement, ces anvrismes taient appels mycotiques (Osler, 1885) et ce terme, inadapt (il sagit le plus souvent de bactries), a t maintenu. Lendocarde tant faiblement vascularis, les bactries y sont protges de la phagocytose ; linfection se dveloppe donc labri des dfenses immunitaires de lhte, avec un inoculum bactrien trs lev au sein des vgtations. Cest ce qui explique la ncessit de recourir une antibiothrapie bactricide prolonge fortes doses pour le traitement de cette infection afin dviter la prennisation de linfection ou la rechute.
Figure 1. Physiopathologie et exploration des endocardites

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3. Diagnostic
3.1. Clinique
LEI est une maladie systmique de prsentation polymorphe. Lapparition ou la majoration dun souffle cardiaque dans un contexte fbrile sont trs vocateurs du diagnostic. Le diagnostic doit galement tre voqu devant un accident vasculaire crbral, un purpura des extrmits (photos 1 et 2) ou des lombalgies en contexte fbrile.
Photo 1. Lsions purpuriques de lorteil au cours dune endocardite
(B. Marchou, CHU Purpan, Toulouse)

Photo 2. Lsions purpuriques de la main au cours dune endocardite


(B. Marchou, CHU Purpan, Toulouse)

Les manifestations cliniques sont varies, lorigine de prsentations parfois trompeuses. Selon le mode dinstallation de ces manifestations, on distingue : - lendocardite subaigu, forme classique de la maladie dOsler : installation progressive des signes, sur plusieurs semaines, voire mois, avant le diagnostic ; - lendocardite aigu : installation rapide, en quelques jours, dun tableau grave associant un syndrome infectieux aigu et des complications priphriques. Les situations les plus vocatrices sont prsentes dans le tableau 2.
Tableau 2. Prsentations cliniques vocatrices dendocardite infectieuse

Spcialits Mdecine interne Cardiologie Neurologie Rhumatologie Dermatologie

Prsentation Fivre persistante inexplique Altration de ltat gnral en contexte fbrile Insuffisance cardiaque fbrile Apparition ou modification dun souffle valvulaire Accident vasculaire crbral fbrile Lombalgies fbriles +/- arthralgies Purpura ptchial, diffus, fbrile

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3.2. Examens bactriologiques


Le diagnostic dendocardite doit tre voqu demble chez tout sujet fbrile ayant un souffle valvulaire, et des hmocultures doivent alors tre ralises.

3.2.1. Hmocultures
Elles sont lexamen fondamental permettant disoler le micro-organisme responsable de lendocardite dans 90 % des cas en labsence dantibiothrapie pralable. Trois prlvements sanguins veineux au minimum doivent tre raliss. Des hmocultures complmentaires sont pratiques si les hmocultures initiales sont ngatives, notamment chez les sujets ayant reu pralablement des antibiotiques. La majorit des micro-organismes poussent en quelques jours, mais il faut parfois un temps plus long pour isoler des micro-organismes croissance difficile : bactries du groupe HACEK, streptocoques dficients et levures. Il est donc indispensable de signaler au laboratoire la suspicion dEI.

3.2.2. Srologies
Lorsque la suspicion dEI est forte et que les hmocultures sont ngatives, le diagnostic pourra tre apport par les srologies des principales zoonoses responsables dEI : bartonelloses, fivre Q, et brucellose dans les zones dendmie brucellienne.

3.2.3. Examens des valves en cas de remplacement valvulaire


Chez les patients oprs, le diagnostic dfinitif est frquemment apport par lexamen microbiologique des valves (examen direct, cultures), voire par biologie molculaire (polymerase chain reaction, ou PCR) dans les centres les mieux quips.

3.3. Echocardiographie
Lchographie cardiaque permet daffirmer le diagnostic lorsquelle montre une vgtation, un abcs ou une dsinsertion de prothse. Dans les EI sur valves natives, lchographie trans-thoracique (ETT) dtecte les vgtations valvulaires avec une sensibilit de 70 %. Lchographie trans-sophagienne (ETO) augmente nettement cette sensibilit qui dpasse 90 %. Dans les EI sur prothse valvulaire, la sensibilit de lETT est moindre et lETO est indispensable. En cas de forte prsomption clinique et de ngativit de lchocardiographie, lexamen doit tre rpt, les anomalies pouvant devenir visibles secondairement.

3.4. Critres diagnostiques


En raison des difficults affirmer avec certitude le diagnostic en labsence dintervention chirurgicale, des critres diagnostiques avec dfinitions standardises ont t valids (tableau 2).

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Tableau 3. Critres diagnostiques de la Duke University

Endocardite certaine 2 critres majeurs, ou 1 critre majeur + 3 critres mineurs, ou 5 critres mineurs Endocardite possible 1 critre majeur et 2 critres mineurs, ou 3 critres mineurs Endocardite exclue Diagnostic diffrentiel expliquant les signes cliniques dEI, ou disparition des manifestations dEI avec moins de 4 jours dantibiothrapie Critres majeurs Hmocultures positives Micro-organisme typique dune endocardite, isol dau moins 2 hmocultures : - Streptococcus viridans, Streptococcus gallolyticus (ex-S. bovis), groupe HACEK, ou - Staphylococcus aureus communautaire ou entrocoque, en labsence de foyer primitif, ou Hmocultures positives persistantes, avec un micro-organisme susceptible de causer une EI Dmonstration de latteinte de lendocarde chocardiographie montrant 1 ou plusieurs lsions caractristiques dendocardite : - masse intracardiaque oscillante, appendue sur une valve ou lappareil valvulaire ou sur le trajet dun jet de rgurgitation ou sur du matriel en labsence dautre explication anatomique, ou - abcs - dsinsertion prothtique partielle rcente - nouveau souffle de rgurgitation valvulaire Critres mineurs - Prdisposition : cardiopathie risque ou toxicomanie intraveineuse - Fivre : 38,0 C - Phnomnes vasculaires : emboles septiques dans un gros tronc artriel, infarctus pulmonaires, anvrisme mycotique, hmorragie intracrnienne, hmorragies conjonctivales, taches de Janeway - Phnomnes immunologiques : glomrulonphrite, faux panaris dOsler, taches de Roth, facteur rhumatode - Arguments microbiologiques : hmocultures positives (hors dfinition critre majeur )

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4. Traitement
Le traitement comporte toujours une antibiothrapie, associe dans 40 50 % des cas une intervention de remplacement ou de rparation valvulaire. La prise en charge dune EI ncessite laccs un plateau technique de qualit et la possibilit de recours la chirurgie cardiaque.

4.1. Antibiothrapie
Elle doit tre adapte en fonction du micro-organisme et de sa sensibilit aux antibiotiques (tableaux 4-8).
Tableau 4. Traitement des endocardites streptocoques

Bactrie

Absence dallergie la pnicilline Antibiotique Posologie

Allergie la pnicilline Antibiotique Posologie

Dure

Endocardite non complique(1) sur valve native Streptocoques sensibles la pnicilline G CMI 0,1 mg/l [PnicillineG ou Amoxicilline] ou [Ceftriaxone Gentamicine(2)] 12-18 M U/j 100 mg/kg/j 2 g/j 3 mg/kg/j Vancomycine ou Teicoplanine Gentamicine(2) 30 mg/kg/j 6 mg/kg/j 3 mg/kg/j 2 semaines de bithrapie ou 4 semaines de monothrapie

Endocardite complique et/ou sur valve prothtique Streptocoques sensibles la pnicilline G CMI 0,1 mg/l Pnicilline G ou Amoxicilline ou Ceftriaxone + Gentamicine(2) 12-18 M U/j 100 mg/kg/j 2 g/j 3 mg/kg/j Vancomycine ou Teicoplanine Gentamicine(2) 30 mg/kg/j 6 mg/kg/j 3 mg/kg/j 2 semaines de bithrapie puis 2-4semaines de monothrapie

Endocardite non complique(1) sur valve native Streptocoques de sensibilit diminue la pnicilline G(3) 0,1 < CMI 2mg/l Pnicilline G ou Amoxicilline + Gentamicine(2) 24 M U/j 200 mg/kg/j 3 mg/kg/j Vancomycine ou Teicoplanine + Gentamicine(2) 30 mg/kg/j 6 mg/kg/j 3 mg/kg/j 2 semaines de bithrapie puis 2semaines de monothrapie

Endocardite complique et/ou sur valve prothtique Streptocoques de sensibilit diminue la pnicillineG(3) 0,1 < CMI 2mg/l Pnicilline G ou Amoxicilline + Gentamicine(2) 24 M U/j 200 mg/kg/j 3 mg/kg/j Vancomycine ou Teicoplanine + Gentamicine(2) 30 mg/kg/j 6 mg/kg/j 3 mg/kg/j 2 semaines de bithrapie puis 4semaines de monothrapie

(1) Absence de localisation extracardiaque, volution depuis moins de 3 mois au moment du diagnostic, absence de traitement chirurgical (2) Administration possible en une dose unique journalire (3) Incluant les streptocoques tolrants (CMB/CMI > 32) pour lesquels lamoxicilline est prfrable la pnicilline G

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Tableau 5. Traitement des endocardites entrocoques

Bactrie Entrocoques (E. faecalis, E. faecium) sensibles aux btalactamines et de bas niveau de rsistance la gentamicine E. faecalis sensible aux btalactamines et de haut niveau de rsistance la gentamicine

Absence dallergie la pnicilline Antibiotique Posologie

Allergie la pnicilline Antibiotique Posologie

Dure 4-6semaines de traitement(1), dont 2-4semaines de bithrapie(2)

Amoxicilline + Gentamicine

200 mg/kg/j 3 mg/kg/j

Vancomycine ou Teicoplanine + Gentamicine(2)

30 mg/kg/j 6 mg/kg/j 3 mg/kg/j

Amoxicilline + Ceftriaxone

200 mg/kg/j 2 g x 2/j

Vancomycine ou Teicoplanine

30 mg/kg/j 6 mg/kg/j

6 semaines de traitement

(1) 6 semaines si EI complique ou sur prothse (2) 2 semaines de gentamicine pourraient suffire si bonne rponse clinique initiale et ncessit de prvenir ou grer la nphrotoxicit du traitement

Tableau 6. Traitement des endocardites staphylocoques

Bactrie

Absence dallergie la pnicilline Spcialits Posologie

Allergie la pnicilline Spcialits Posologie

Dure

EI staphylocoque sur valve native Staphylocoque mti-S Staphylocoque mti-R 200 mg/kg/j (Cl)oxacilline(3) Gentamicine(2) 3 mg/kg/j Vancomycine(4) Gentamicine 30 mg/kg/j 3 mg/kg/j Vancomycine(4) 30 mg/kg/j Gentamicine(2) 3 mg/kg/j Vancomycine(4) Gentamicine 30 mg/kg/j 3 mg/kg/j 4-6 semaines 3-5 jours 4-6 semaines 3-5 jours

EI staphylocoque sur valve prothtique Staphylocoque mti-S Staphylocoque mti-R (Cl)oxacilline + Gentamicine + Rifampicine 150 mg/kg/j 3 mg/kg/j 10 mg/kg/j Vancomycine(4) + Gentamicine + Rifampicine 30 mg/kg/j 3 mg/kg/j 10mg/kg/j 6 semaines (gentamicine 15 j) 6 semaines (gentamicine 15 j)

Vancomycine(4) 30 mg/kg/j + Gentamicine(2) 3 mg/kg/j + Rifampicine(3) 10 mg/kg/j

Vancomycine(1) 30 mg/kg/j + Gentamicine(2) 3 mg/kg/j + Rifampicine(3) 10 mg/kg/j

(1) Alternative : teicoplanine si souche sensible, en maintenant les taux sriques rsiduels entre 20 et 30 mg/l (2) Sauf si souche rsistante la gentamicine (3) Si souche rsistante la rifampicine, discuter dassocier la vancomycine un ou deux autres antibiotiques (4) Alternative : teicoplanine, en maintenant les taux sriques rsiduels entre 20 et 30 mg/l

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Tableau 7. Traitement empirique des endocardites

Antibiotiques

Schma dadministration EI sur valve native

Dure (semaines)

Amoxicilline-clavulanate + Gentamicine

12 g/j IV en 4 6 fois 3 mg/kg/j IV

4-6 2

EI prcoces sur prothse (< 12 mois aprs la pose) Vancomycine + Gentamicine + Rifampicine 30-40 mg/kg/j IV 3 mg/kg/j IV 10 mg/kg/j IV ou PO en 2 fois 6 2 6

Tableau 8. Traitement des principales endocardites bactries intra-cellulaires

Micro-organisme Brucella

Schma thrapeutique propos Doxycycline 200 mg/j PO + Cotrimoxazole 1 600/320 mg/j PO en 2 fois + Rifampicine 1 200 mg/j PO en 2 fois Doxycycline 200 mg/j PO + Hydroxychloroquine 200-600 mg/j PO ou Doxycycline 200 mg/j PO + Ofloxacine 400 mg/j PO Ceftriaxone 2 g/J IV ou amoxicilline 12 g/j IV ou Doxycycline 200 mg/j PO + Gentamicine 3 mg/kg/j IV Doxycycline 200 mg/j + Hydroxychloroquine 200-600 mg/j, ou cotrimoxazole 1 600/320 mg/j PO en 2 fois

Commentaires Dure de traitement au moins 3mois Objectif : titre danticorps < 60 Dure de traitement au moins 18 mois Objectif : titres IgG de phase I <200 et titres IgA et IgM < 50 Dure de traitement 6semaines (dont 3 avec lagentamicine)

Coxiella burnetii

Bartonella

Tropheryma whipplei

Dure optimale de traitement non connue (> 12 mois)

4.2. Traitement chirurgical


Les indications de chirurgie valvulaire sont domines par les indications hmodynamiques lies des lsions valvulaires avec insuffisance cardiaque rfractaire au traitement mdical. Plus rarement, lindication est lie la persistance de linfection malgr lantibiothrapie, au risque emboligne (vgtations > 10 mm et persistance demboles sous traitement mdical) ou la prsence dun abcs pri-valvulaire. Les complications vasculaires peuvent exiger un acte chirurgical, vacuation dun hmatome intracrbral, mise plat dun anvrisme artriel. Le traitement de la porte dentre a rarement un caractre durgence mais doit tre ralis idalement pendant la dure de lantibiothrapie de lEI.

4.3. Surveillance
Elle repose sur le suivi de