Iniciamos la exposicin de una serie de sndromes, de presentacin frecuente y en los que es necesario instaurar un tratamiento inmediato, por el elevado

nivel lgico que conllevan: MANEJO DEL DOLOR EN EL CLICO RENAL

El clico renal es una de las urgencias urolgicas ms frecuentes, requiriendo tratamiento rpido debido al dolor intenso y angustiante que produce. La mayor parte de los clicos renales son causados por una obstruccin aguda por un clculo. La oclusin completa o incompleta de las vas urinarias provoca una distensin aguda del sistema colector que es el origen del dolor. Debido a la gran intensidad del dolor, la mayora de los pacientes, sobre todo aquellos que presentan recadas, no tardan en iniciar el tratamiento por su cuenta o acudir a urgencias. EPIDEMIOLOGA La frecuencia es mayor por la maana y durante las estaciones calurosas, por la menor produccin urinaria nocturna y por situaciones con mayores prdidas insensibles, esto aumenta significativamente la concentracin urinaria. Los ms afectados son hombres de mediana edad. La tasa de recurrencia es alrededor del 50%. El 25% de los pacientes con clicos renales recurrentes presentan antecedentes familiares.

ETIOLOGA Hasta un 90% debido a obstruccin ureteral aguda por una litiasis. En un 5-10% puede deberse a alteraciones no litisicas de la va urinaria o incluso a compresiones extrnsecas del urter por procesos expansivos o inflamatorios intraabdominales.

DIAGNSTICO El diagnstico inicial debe basarse en una cuidadosa historia clnica y exploracin fsica; el dolor tpico del clico renal es brusco, unilateral y muy

intenso, se localiza en fosa renal que irradia caractersticamente por el trayecto ureteral hasta genitales externos e incluso a la cara interna del muslo; tpico la agitacin del paciente que no puede encontrar una postura antilgica. La percusin renal del lado afecto ser positiva. - Anlisis urinario, existir en la mayora hematuria macro o microscpica. - Anlisis sanguneo, no ser necesario en la evaluacin de un clico renal simple, til ante la sospecha clnica de complicaciones, donde los parmetros relevantes a valorar sern recuento leucocitario, coagulacin y PCR. - Radiografa simple de abdomen, limitado por su baja sensibilidad al detectar clculos en 45-59% y por encima de 2mm. No cambiar nuestra actitud teraputica. - Ecografa abdominal, mtodo incruento, no usa radiaciones, aporta informacin sobre el estado de la va urinaria por encima de la obstruccin, el uso de doppler puede valorar el funcionalismo renal, pudiendo diagnosticar, adems, litiasis radiotransparentes. - Urografa intravenosa, fue el mtodo diagnstico de eleccin. Los hallazgos en la obstruccin renal aguda consisten en, retraso en la aparicin del nefrograma, dilatacin ureteral proximal a la obstruccin y posible identificacin de la causa. - TC helicoidal sin contraste, sensibilidad hasta del 98% y especificidad de hasta 100%. Puede visualizar pequeos clculos e incluso radiotransparentes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El clico renal, sobretodo en formas atpicas, puede simular numerosas afecciones: - Renales: pielonefritis aguda, embolia-infarto renal - Genitales: torsin de cordn espermtico, torsin ovario, embarazo extrauterino, salpingitis - Digestivas: apendicitis, oclusin intestinal, diverticulitis, pancreatitis - Vasculares: diseccin o rotura de aneurisma de aorta abdominal - Neurolgicas: lumbo-ciatalgia, tabes, neuralgia lumbo-abdominal

TRATAMIENTO El manejo conservador se considera de primera eleccin. Los objetivos del tratamiento son un buen control del dolor, paliar los sntomas acompaantes, prevencin de recadas y conservar la funcin renal. La intensidad del dolor hace necesario iniciar el tratamiento analgsico antes de tener un diagnstico definitivo. La revisin de la literatura nos indica que el tratamiento de eleccin son los AINES, entre ellos el diclofenaco y el ketorolaco parecen los ms eficaces. Los opiceos no han demostrado ser superiores a la hora de reducir el dolor e incluso algunos estudios sugieren, que el porcentaje de recadas es mayor cuando se utilizan como tratamiento nico.

La eleccin del analgsico y de la va de administracin depende en gran medida de la intensidad del dolor y del mbito en el que nos encontremos. En nuestro medio, la mayora de los pacientes han sido tratados al menos con un AINE siendo el metamizol el ms prescrito. CALOR LOCAL, acta distorsionando los estmulos de los nociceptores perifricos y su procesamiento en la mdula dorsal, causando una reduccin de la actividad simptica provocada por el dolor clico, y consiguiendo una disminucin en la percepcin de este dolor. ANTICOLINRGICOS, N-butil-bromuro de hioscina, induce una relajacin de la musculatura lisa con disminucin del espasmo ureteral. Actualmente es suficientemente conocido que el mecanismo fisiopatolgico del dolor es la distensin de la cpsula renal por la obstruccin, siendo el espasmo ureteral resultante a una respuesta. A pesar de todo, todava est muy extendido el uso de estos frmacos como tratamiento adyuvante de AINEs y opiceos en la crisis aguda. ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs), mltiples estudios muestran que proporcionan un significativo alivio del dolor en el clico renal. Aparte de su potente efecto analgsico y antiinflamatorio, tienen el beneficio terico de actuar directamente sobre la causa principal del dolor, inhibiendo la sntesis de prostaglandinas, y por tanto, disminuyendo el FSR, reduciendo la produccin urinaria y la presin intraluminal. Estudios de metanlisis han demostrado que son, como mnimo, tan efectivos como los opiceos, e incluso se concluye que los AINEs consiguen una mayor reduccin en la puntuacin del dolor en comparacin con opiceos. Administrados con una correcta proteccin gstrica durante el tratamiento, y en pacientes sin insuficiencia renal previa, no se ha detectado ningn efecto adverso grave. Slo deberan evitarse en pacientes alrgicos o con insuficiencia renal previa, para no agravarla. Existe una amplia variedad de frmacos, dosis y vas de administracin, naproxeno y diclofenaco aportan una potente analgesia con baja incidencia de efectos adversos. El uso del diclofenaco rectal puede ser de utilidad en pacientes con nuseas o vmitos. El ibuprofeno es el que tiene menor riesgo de efectos gastrointestinales, y la indometacina tiene un efecto muy potente pero con alta incidencia de efectos adversos. Cuando se requiera un bolo nico de analgesia en la fase aguda del clico renal, un AINE ser el frmaco de eleccin, y tambin se recomendar su uso en el tratamiento posterior de mantenimiento. OPICEOS, ampliamente demostrado en la literatura la proporcin de disminucin del dolor del clico renal, bajo coste, facilidad de ajustar dosis, alta potencia y rapidez, con el efecto negativo de la dependencia. Indicado como tratamiento complementario de los AINEs o cuando estos estn contraindicados o requieren un ajuste de dosis. Eficacia prcticamente similar a los AINEs, aunque se desconoce su dosis ptima para conseguir una analgesia adecuada.

Se observa una mayor frecuencia de efectos adversos en los pacientes tratados con opiceos, destaca los vmitos sobretodo con el uso de petidina. DIPIRONAS, analgsico no opioide de uso muy frecuente en Espaa. Mltiples metanlisis muestran que administrados va intravenosa son ms efectivas que intramusculares. Algn estudio sugiere que la dosis de 1g es igual de efectiva que una dosis de 2g. PARACETAMOL, no es de eleccin. Indicado durante el embarazo o en contraindicacin de los frmacos anteriores. DESMOPRESINA INTRANASAL, algunos estudios valoran su eficacia, aduciendo su facilidad de uso, efecto muy rpido y ausencia de efectos adversos, ofreciendo una buena eficacia analgsica, tanto sola como administrada junto a diclofenaco. Este frmaco acta reduciendo la presin ureteral por su potente efecto antidiurtico. Anti- COX2, reduce la contractilidad ureteral, potente efecto antiinflamatorio evitando efectos adversos gastrointestinales. Actualmente solo disponibles por va oral. ANTIEMTICOS HIPNTICOS, en el clico renal agudo son importantes frmacos para controlar la sintomatologa vegetativa acompaante. Antiemticos como la metoclopramida, ayudarn al control de las nuseas y vmitos causados por irritacin vecinal de los plexos celaco y mesentrico, y actuar como un procintico. Por otro lado, la agitacin y la taquicardia causadas por el intenso dolor, puede ser tratadas sintomticamente con hipnticos tipo benzodiacepinas. INFILTRACIN Y BLOQUEO SUBCUTNEO PARAVERTEBRAL, infiltracin subcutnea de un anestsico local, lidocana 2% o bupivacana 0,25% para provocar un bloqueo paravertebral, es un mtodo simple, barato, con escasos efectos adversos, pero con inconveniente de su corta duracin. La puncin se realiza a nivel paravertebral D10 y L 2, entre el ngulo escapular, las apfisis espinosas y cresta iliaca. Se inhiben los circuitos neurales medulares hasta un nivel central, bloqueando la transmisin de los nociceptores. LITOTRICIA EXTRACORPREA POR ONDAS DE CHOQUE, fragmenta las litiasis responsables del cuadro, ofrece un buen control del dolor con resolucin de la obstruccin. Dra. VERNICA PREZ MILLN