Emotionsbezogene Anstze in der Psychotherapie

Claas-Hinrich Lammers Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Asklepios Klinik Nord, Ochsenzoll Langenhorner Chaussee 560 22419 Hamburg

Das Herz hat seine Grnde, von denen der Verstand nichts wei
Pensees Blaise Pascal

Irrtmer und Zweifel des Verstandes schwinden schneller und spurloser als die Irrtmer und Zweifel des Herzens

Die Brder Karamasov Fjodor Dostojewski

Der kalte Sinn lst den Knoten nicht

Fernando, in Stella von J.W. Goethe

Ein Affekt, der ein Leidenszustand ist, hrt auf ein Leidenszustand zu sein, sobald wir eine klare und deutliche Idee bilden
Ethik, 5. Teil., 3. Lehrsatz von Spinoza

Prludium

Alle psychotherapeutischen Schulen sind sich einig, dass problematische und belastende Emotionen im Mittelpunkt einer Vielzahl psychischer Erkrankungen stehen. Darber hinaus wird die Entwicklung einer Toleranz fr unangenehme, problematische Emotionen und deren hilfreiche Regulation als zentraler Wirkfaktor der Psychotherapie betrachtet.

Basale motivationale Systeme

Biologische Triebe (Hunger, Durst, Sexualitt)

Physischer Schmerz

Emotionen (rger, Traurigkeit, Freude, Scham,)

Emotionen bestehen aus fnf Komponenten

1. somatisches Geschehen i.S. einer Aktivierung der viszeralen und muskuloskelettalen Systeme (z.B. Pulsbeschleunigung, Schwitzen, Anspannung der Muskeln) 2. einem motivational-behavioralen Anteil (Handlungsbereitschaft) 3. einem Ausdruck der Emotion (z.B. Mimik, Tonfall, Gestik) 4. Kognitionen (Wahrnehmung eines Stimulus, gedankliche Reprsentation, Bewertung)

5. einer subjektiven-empfindenen Komponente (Gefhl)

Positive Emotionen (Bspl.)

Freude Interesse Geborgenheit Zufriedenheit etc.

Negative Emotionen (Bspl.)

Angst Scham Unsicherheit Schuld Traurigkeit etc.

Emotionen und Grundbedrfnisse des Menschen

Orientierung und Kontrolle Lustgewinn / Unlustvermeidung Bindungsbedrfnis Bedrfnis nach Selbstwerterhhung
(nach Grawe, 1996)

Emotionen zeigen die Befriedigung oder die Frustration von Bedrfnissen an. Z.B.: Bedrfnis Bindung Bindung Selbstwert Selbstwert Umwelt Zurckweisung Kontakt Kritik Lob Emotion Unsicherheit Geborgenheit Minderwertigkeit Stolz

Emotionen und Grundbedrfnisse des Menschen

Emotionen initiieren adaptive Handlungen in Bezug auf die Bedrfnisse und die jeweilige Umwelt (bzw. Handlungsbereitschaft)

Bedrfnis Bindung Selbstwert Kontrolle

Umwelt Zurckweisung Lob berforderung

Emotion Angst Stolz rger

Handlung Rckzug Aktivitt Ablehnen

Bedeutung von Emotionen Implizites Gedchtnis Grundlage von Sinn, Bedeutung, Wohlbefinden Signale an Mitmenschen Information (Ausdruck von Bedrfnissen)

Handlungsstimulatoren

Emotionale Dsyregulation

Dysregulierte negative Emotionen sind Teil der verschiedensten psychischen Erkrankungen

(Gross & Munoz, 1995; Thoits, 1995 )

Emotionsregulatorische Defizite sind mit vermehrt negativen Emotionen und reduziert positiven Emotionen assoziiert
(Berking & Znoj, 2008)

Emotionale Dsyregulation Vermeidung negativer Emotionen Keine Einsicht in Bedrfnisse

Undifferenzierte Emotionen

Dysfunktionale, symptomproduzierende Bewltigungsstrategien Fehlende kognitive und behaviorale Regulation

Fehlende Akzeptanz von Emotionen

Emotionale Dsyregulation
Kognition/Verhalten (PFC u..) Vermeidend und Verstrkend

Automatische Gedanken (z.B. Ich bin schlecht, Ich kann das nicht aushalten)

Negative Emotion (Amygdala u..) (z.B. Scham, Angst)

Hilfreiche Emotionale Regulation

Unabhngig von strungsspezifischen Therapiekonzepten bzw. spezifischen psychischen Erkrankungen steigern emotionsbezogene Interventionen die Effizienz von Psychotherapie
(Moses & Barlow, 2006; Berking et al., 2008)

Positive emotionsregulatorischen Kompetenzen Emotionen differenziert wahrzunehmen und zu benennen Emotionen wahrzunehmen und zu bearbeiten Emotionale Handlungsbereitschaft zu verstehen Emotion zu akzeptieren und zu tolerieren

Emotionen zu regulieren

Hilfreiche emotionale Regulation

Kognition/Verhalten (PFC u..) Korrigierend und hemmend (nicht vermeidend!)

Negative Emotion (Amygdala u..) (z.B. Scham, Angst)

Positive Emotion (z.B. Geborgenheit, rger, Stolz)

Kognition/Verhalten (PFC u..) Aktivierend

Problematische Emotionen

Diese Emotionen knnen im Vordergrund des Krankheitsbildes stehen, d.h. Teil der Symptomatik sein (z.B. Angst, rger, Traurigkeit). Hufig handelt es sich um sog. sekundre Emotionen.

Andererseits kann es sich auch um Emotionen handeln, welche vom Patienten soweit vermieden werden, dass sie nicht im Vordergrund des Erlebens stehen (z.B. Scham bei der BPS
(Rsch et al., 2007)).

Hufig sind dies sog. primre Emotionen.

Symptome in Form von sek. Emotion; z.B. rger, Angst, Einsamkeit, Traurigkeit)

Emotionales Vermeidungsschema bzw. Dysfunktionales Bewltigungsschemata fr die negative primre Emotion

Primre maladaptive Emotion (z.B. Scham) sind hufig unbewusst

Lernerfahrung
Grundbedrfnis = Selbstwert, Orientierung und Kontrolle, Bindungsbedrfnis, Lustgewinnung/Unlustvermeidung

Kindheit/Lerngeschichte
Instabile Beziehungen, Vernachlssigung, Trauma, Frustration von Bedrfnissen

Negative Erfahrungen mit erlebten Emotionen (z.B. Ablehnung bei Angst, Desinteresse bei Freude)

Hufiges Erleben von intensiven und bedrohlichen Emotionen (z.B. Angst, Scham)

Dysfunktionale Bewltigungsstrategien fr problematische Emotionen/emotionale Vermeidungsschemata (Bspl.)

An etwas anderes Denken Rationalisieren Vermeiden von Situationen, Themen usw. (z.B. vom Thema ablenken) Zwangshandlungen Alkohol, Drogen mit sekundren Emotionen reagieren (z.B. rger, Wut) Viel reden bzw. schweigen Grbeln Bulimisches Verhalten Sich ablenken durch Aktivitten und, und, und

Emotionsvermeidung
Problememotionen stehen nicht immer im Vordergrund des Erlebens und Verhaltens!

Patient mit hoher Bereitschaft zu Schamgefhlen

bei Kritik Schamgefhle

Vermeidung von Auseinandersetzung Harmonieschtiges Verhalten Keine Schamgefhle, Sicherheit

Nachteile der Emotionsvermeidung

Aufrechterhaltung symptomatischer Vermeidungsstrategien

Fehlende Wahrnehmung von eigenen Bedrfnissen

Fehlende Mglichkeit zum Erlernen korrigierender Strategien

Aufrechterhaltung dysfunktionaler emotionaler Schemata

Konzeptualisierung

Die Symptome des Patienten (Emotionen, Verhaltensweisen, Kognitionen) werden als dysfunktionale Bewltigungsstrategie fr problematische primre Emotionen gewertet.

Wirkfaktoren der Psychotherapie

(nach Grawe, 1995) Problemaktualisierung

Klrung

Problembewltigung

Ressourcenaktivierung

Vorteile des emotionsbezogenen Ansatzes

Fast alle psychischen Erkrankung haben in ihrem Kern eine problematische Emotion (mit wenigen Ausnahmen) und deren Regulation ist ein bzw. der wesentlicher Therapieerfolg

Emotionale Aktivierung und Prozessierung fhrt zur schnellen Aktivierung von verborgenen motivationalen Strukturen
(Greenberg, 2007)

Empirische Evidenzen
- Erfolgreiche Psychotherapien gehen mit einer verbesserten Qualitt der Emotionsregulation einher. - Bei wenig erfolgreichen Therapie erhhen sich maladaptive Regulationsformen (z.B. Vermeidungsverhalten, mangelnde Impulskontrolle, mangelnde kognitive Abschirmung)
(Znoj, 2004)

- Die emotionsbezogenen Fertigkeiten Akzeptanz, Toleranz und Modifikation negativer Emotionen erhhen die Effektivitt von CBT-Interventionen
(Berking et al., 2008a; Berking et al., 2008b)

Empirische Evidenzen
- Bei der verhaltenstherapeutischen Expositionstherapien ist der Anstieg von Angst unter der Exposition der wesentliche Prdiktor fr den Therapieerfolg.
(Kozak et al., 1988; Foa et al., 1995)

- Die emotionale Aktivierung, Intensitt und Prozessierung im Rahmen verschiedener Therapiekonzepte ist unerlsslich fr den Erfolg einer Psychotherapie
(Whelton, 2004; Beutler et al., 2000; Iwakabe et al., 2000; Znoj, 2004)

Aktive Beziehungsgestaltung

Die aktive Beziehungsgestaltung ist entscheidend, da der Patient in der emotionsbezogenen Therapie dazu angehalten wird: Eine internale Perspektive einzunehmen Sich seinen negativen Schemata und den negativen Emotionen zu stellen, um diese zu bearbeiten Sich mit seinen belastenden, negativen Selbstwertaspekten auseinander zu setzen.

Grundstzliche emotionsbezogene Anstze

Aktivierung von Emotionen und Klrung emotionaler Schemata

Regulation und Bearbeitung von problematischen Emotionen

Aktivierung von Emotionen und Klrung emotionaler Schemata

Emotionsschematische Theorie

In der Entwicklung wiederholt erfahrene Reaktionen der Umwelt auf ein Bedrfnis knnen zu Bildung eines emotionalen Schemas fhren (primre Emotion)
(Greenberg, 2002)

Primre Emotion (implizites emotionales Gedchtnis)

Reaktion der Umwelt, Lernerfahrungen Grundbedrfnis = Selbstwert, Orientierung und Kontrolle, Bindungsbedrfnis, Lustgewinnung/Unlustvermeidung

Emotionales Schema
Situation Kind widerspricht Eltern Kind widerspricht Eltern Kind widerspricht Eltern Situation Kind denkt daran, Eltern zu widerSprechen Emotion Scham Reaktion Eltern werten Kind ab Eltern werten Kind ab Eltern werten Kind ab Handlung Schweigen Emotion Scham Scham Scham

Konsequenz Keine Scham (evtl. Angst als ) sek. Emotion)

Erwachsener vermeidet alle Situationen, in denen er kritisiert werden knnte.

Emotionales Schema

Das Problemverhalten und damit die Symptome des Patienten wird durch negative Verstrkung aufrechterhalten Anstatt der belastenden primren Emotion tritt eine zwar problematische, aber regulierbare problematische sekundre Emotion auf Primre Emotion bei Kritik = Scham Bewltigungsstrategie = Aggressivitt Unsicherheit (=C-) nimmt ab (=C-) Sekundre Emotion = rger, Wut

ABC-Schema der Gefhle?

A = Situation A = Kritik B = Bewertung B = Ich bin alleine + verlassen C = Emotion C = Angst

Sekundre Emotion

Emotionales Schema Primre Emotion: Scham (Patient wurde in seiner Kindheit bei geringsten Fehlern abgewertet)

Emotionsschematische Theorie psychischer Erkrankungen

Maladaptive Verarbeitung

Bekmpfen

Maladaptive Verarbeitung

(sek. Emotion)
Maladaptive Verarbeitung

Vermeiden

(sek. Emotion)

Ertragen

(sek. Emotion)
Adaptive Verarbeitung (sekundre Emotion)

Bewltigungsschemata

Primre (mal)adaptive Emotion

Schema
Annherung oder Vermeidung

Grundbedrfnis = Selbstwert, Orientierung und Kontrolle, Bindungsbedrfnis, Lustgewinnung/Unlustvermeidung

Aktivierung von emotionalen Schemata

1. Therapeutische Beziehung 2. Imagination 3. Prsentation emotionsauslsender Stimuli (z.B. Stze, Kognitionen, Bilder) 4. 1-Stuhl- oder 2-Stuhltechnik 5. Rollenspiel 6. Exposition 7. Focusing (somatische Zeichen der Emotion)

Regulation und Bearbeitung von problematischen Emotionen

Neurobiologie der Emotionsregulation

(Kognition, Steuerungs-/Kontrollfunktion, Arbeitsgedchtnis)

Prfrontaler Cortex

Amygdala
(emotionales Gedchtnis)

akt ivie ren d

i nh i bi

er en d

(Kognitives bewusstes Gedchtnis)

Hippocampus

Thalamus

Regulation oder Stimulation?

100%

I N T E N S I T T 0%

Gefahr des Kontrollverlustes = Amygdala > PFC

Kontrolle = PFC > Amygdala

Beispiel: BPS-Dilemma
100%

I N T E N S I T T 0%

Patient setzt Emotion in Handlung um => Kontrollverlust (Selbst- bzw. Fremdschdigung) Patienten vermeiden die Auseinandersetzung mit Emotionen

EMOTIONSPHOBIE
Keine Regulation von Emotionen (Amygdala) durch den PFC

Beispiel: BPS-Dilemma
100%

I N T E N S I T T 0%

Einsatz von Skills zur berbrckung emotionaler Ausnahmezustnde

Emotionsanalyse Bedrfnisanalyse Soziale Kompetenz Emotionsregulation

(Linehan, 1996)

Dysfunktionale Emotionsregulation
Was verstrkt eine problematische Emotion?

Biologische Vulnerabilitt Vermeidung des emotionalen Erlebens Der Emotion entsprechend eine Situation wahrzunehmen Sich entsprechen der Emotion zu verhalten

Die Emotion kognitiv zu verstrken

Grundstzliche Strategien

1. Vernderung kognitiver Bewertungsprozesse

2. Handlungsalternativen zur Problememotion erlernen

3. Emotionales Vermeidungsverhalten reduzieren

Emotionsregulation Traurigkeit? Wut? Hoffnungslosigkeit?

Die Identifikation der problematischen Emotion ist die Grundlage aller weiteren Strategien

Angst?

Unsicherheit? Neid? Schuld?

???

Scham?

Emotionsregulation (Bspl. Scham)

Stimuluskontrolle: z.B. Verlassen von schamauslsenden Situationen Modifikation der Situation: z.B. Kritik durch Ansprechen eines anderen Themas unterbinden Wahrnehmungslenkung: z.B. Erinnerung an frhere Erfolge Kognitive Bearbeitung: z.B. selbstwertstrkende Gedanken, kritische Reflektion der Scham Verhalten: z.B. sich entgegengesetzt der Scham verhalten; Kritik zurckweisen
Gross & Thompson, 2007

WICHTIG!
Warum bzw. wozu sollte ein Mensch seine problematischen Emotionen regulieren?

Ein negativer Affekt kann nur durch einen positiven Affekt berwunden werden.
Friedrich Nietzsche

Hat der Patient eine emotional positive Zielvorstellung, d.h. gibt es eine aktuelle Ressourcenaktivierung?

Dysfunktionale kognitive Prozesse

berschtzung der Wahrscheinlichkeit, dass die emotionsauslsende Situation eintritt

berschtzung der negativen (emotionalen) Konsequenzen, wenn diese Situation eintritt

Fehlende oder oberflchlich-undifferenzierte kognitive Erfassung der Emotion

Unkenntnis oder falsche Attribuierung des situativen Auslsers der Emotion

Kognitive Strategien
Genaue kognitive Erfassung der Emotionsqualitt und der Auslser der Emotion

Realistische Einschtzung der situativen Angemessenheit der Emotion

Realistische Einschtzung der negativen (emotionalen) Konsequenzen, wenn die befrchtete Situation eintritt Einsicht in Emotionsbiographie und Bedrfnisse

Basisregulation von Emotionen -Algorithmus(Achtsames) Wahrnehmen der Emotion Entspannung (Atementspannung, PMR) und positive Selbstverbalisierung

Emotionsregulation durch kognitive und behaviorale Prozesse

Akzeptanz bzw. Radikale Akzeptanz

Emotionsanalyse
(Lammers, 2006; Berking 2007)

So wie reizbare Hunde bei jeder fremden Stimme auer sich geraten und sich nur von vertrautem Zuspruch beruhigen lassen, so ist es auch mit den menschlichen Leidenschaften. Wenn sie erst einmal aufgereizt sind, lassen sie sich nicht so leicht wieder zur Ruhe bringen, wenn nicht gewohnte und eingebte Lehr- und Grundstze zur Hand sind, um den Aufruhr im Inneren zu stillen.
Plutarch Moralia

Algorithmus der emotionsbezogenen Strategien

Therapiestrategien
Sekundre Emotion-Symptomebene 1. Stabilisierung des Patienten auf der Symptomebene

2. Regulation problematischer sekundrer Emotionen

3. Einsicht in die dysfunktionalen Bewltigungsstrategien

4. Regulation der dysfunktionalen Bewltigungsstrategien

Symptome in Form von sek. Emotion z.B. Depression, Traurigkeit

Emotionales Vermeidungsschema:
z.B. Rckzug, negative Gedanken, Abwehr von positiven Einflssen

Primre maladaptive Emotion

z.B. Scham Lernerfahrung
Grundbedrfnis = Selbstwert, Orientierung und Kontrolle, Bindungsbedrfnis, Lustgewinnung/Unlustvermeidung

Spezielle Therapiestrategien
Primre Emotion-Motivebene 1. Identifikation der vermiedenen Emotion 2. Regulation der dysfunktionalen Bewltigungsstrategien

Emotionales Schema

Primre Emotion bei Kritik = Scham

Bewltigungsstrategie = Aggressivitt
Scham (=C-) nimmt ab (=C-) Sekundre Emotion = rger, Wut

Spezielle Therapiestrategien
Primre Emotion-Motivebene 1. Identifikation der vermiedenen primren Emotion 2. Analyse der dysfunktionalen Bewltigungsstrategien 3. Emotionsexposition mit der primren Emotion

Emotionsexposition

Primre Emotion bei Kritik = Unsicherheit Bewltigungsstrategie = Aggressivitt

Scham (=C-) nimmt zu, dann Habituation

Sekundre Emotion = rger, Wut

Spezielle Therapiestrategien
Primre Emotion-Motivebene 1. Identifikation der vermiedenen primren Emotion 2. Analyse der dysfunktionalen Bewltigungsstrategien 3. Emotionsexposition mit der primren Emotion

4. Einordnung adaptive versus maladaptive Emotion

Adaptive versus maladaptive Emotionen

Adaptive Emotionen Sind situativ angemessen und potentiell hilfreich Sie knnen in sinnvolle Handlungen umgesetzt werden Ihr Erleben und die angemessene Umsetzung in Handlungen gemessen an dem zugrunde liegenden Bedrfnis sollte in der Therapie gefrdert werden Maladaptive Emotionen Sind situativ nicht angemessen bzw. hilfreich Sie knnen nicht in eine sinnvolle Handlung umgesetzt werden Sie sollten in der Therapie reguliert bzw. verndert werden

Spezielle Therapiestrategien
Primre Emotion-Motivebene 1. Identifikation der vermiedenen primren Emotion 2. Analyse der dysfunktionalen Bewltigungsstrategien 3. Emotionsexposition mit der primren Emotion

4. Einordnung adaptive versus maladaptive Emotion

5. Anwendung emotionsregulatorischer Strategien

Spezielle Therapiestrategien
Primre Emotion-Motivebene 1. Identifikation der vermiedenen primren Emotion 2. Analyse der dysfunktionalen Bewltigungsstrategien 3. Emotionsexposition mit der primren Emotion

4. Einordnung adaptive versus maladaptive Emotion

5. Anwendung emotionsregulatorischer Strategien 6. Identifikation von Bedrfnissen; Umsetzung in angemessene Handlungen

Techniken der emotionsbezogenen Therapie Auswahl

1. Therapeutische Beziehung (insb. empathisch-validierend) 2. Aktivierung und Prozessierung von Emotionen (Emotionsstimulation) 3. Emotionsexposition 4. Achtsamkeit 5. Explikation von emotionalen Schemata 6. Kognitiv-behaviorale Strategien zur Vernderung von Emotionen 7. Akzeptanz und Radikale Akzeptanz

Ressourcenaktivierung (!)
Eine maladaptive Emotion kann nur durch eine adaptive, positive Emotion berwunden werden. Aufgabe des Therapeuten/in ist die Aktivierung der (emotionalen) Ressourcen des Patienten Negative Emotionen sind zahlreicher und sind leichter zu stimulieren als positive Emotionen! Positive Psychologie (Seligman, 2000)

Restrukturierung selbstabwertender Prozesse

- Aktivierung des selbstabwertenden Schemas (primre Emotionen von insb. Scham, Schuld, Angst, Furcht) - Explizierung des selbstabwertenden Schemas (Grundannahmen, automatische Gedanken, Oberplne)

- Korrigierende Bearbeitung des selbstabwertenden Schemas (z.B. therapeutische Beziehung, 2-Stuhltechnik, kognitive Umstrukturierung, Gegengedanken, Bearbeitung der Ursprnge des Schemas in der Vergangenheit) - Korrektur schemakonformer Verhaltensweisen

Also was kann ein Verhaltenstherapeut in Bezug auf Emotionen dazu lernen?
Direkte Fokussierung auf problematische Emotionen (anstatt immer nur Verhalten und Kognitionen) Einsatz der therapeutischen Beziehung, um das emotionale Erleben des Patienten und die Arbeit an seinen Emotionen zu frdern Emotionsexposition nicht nur von ngsten, sondern auch anderen Emotionen wie z.B. Traurigkeit, Scham, Schuld, Unsicherheit Einsicht in Bedrfnisse, welche durch eine Emotion ausgedrckt wird, frdern (Akzeptanz) Aktivierung von verborgenen motivationalen Schemata durch emotionsbezogene Arbeit. Emotionen durch Emotionen verndern

Das Herz hat seine Grnde, von denen der Verstand nichts wei
Pensees Blaise Pascal

Irrtmer und Zweifel des Verstandes schwinden schneller und spurloser als die Irrtmer und Zweifel des Herzens

Die Brder Karamasov Fjodor Dostojewski

Der kalte Sinn lst den Knoten nicht

Fernando, in Stella von J.W. Goethe

Ein Affekt, der ein Leidenszustand ist, hrt auf ein Leidenszustand zu sein, sobald wir eine klare und deutliche Idee bilden
Ethik, 5. Tei., 3. Lehrsatz von Spinoza

Buchtipps
1. P. Ekman. Gefhle lesen

2. J. Young et al. Schematherapie 3. L. Greenberg, Emotionsfokussierte Therapie

4. M. Berking, Training emotionaler Kompetenzen (TEK)

5. C.-H. Lammers, Emotionsbezogene Psychotherapie Auer Konkurrenz: K. Grawe, Psychologische Therapien

Emotionsbezogene Anstze in der Psychotherapie

Claas-Hinrich Lammers Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Asklepios Klinik Nord, Ochsenzoll Langenhorner Chaussee 560 22419 Hamburg