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DEMANDE DPOSE PAR UN TIERS

PROCURATION
PIECE DIDENTITE EN COURS DE VALIDITE DU DEMANDEUR ET DU MANDATAIRE
A PRSENTER OBLIGATOIREMENT

Je soussign(e), M./ Mme/ Mlle (1) (nom, prnom et qualit pour une personne morale) ........................
...................................................................................................................................................
adresse : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
donne mandat M./Mme/Mlle(1) ............................................................................................
...................................................................................................................................................
adresse : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
pour effectuer en mes lieu et place, les formalits et oprations relatives limmatriculation
du vhicule :
Marque : ......................................................
N dimmatriculation (ou n de srie pour un vhicule neuf) : ..............................................................
et lautorise retirer la carte grise.
Fait

le

Signature du mandant
prcde de la mention manuscrite bon pour pouvoir

Signature du mandataire
prcde de la mention manuscrite bon pour acceptation

Cachet ventuel ou nom, prnom et qualit


pour les personnes morales

Rappel de larticle 441-6 du Code Pnal : le fait de se faire dlivrer indment par une administration publique
ou par un organisme charg dune mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un
document destin constater un droit, une identit ou une qualit ou accorder une autorisation est puni
de deux ans demprisonnement et 30 000 damende .
(1) rayer les mentions inutiles