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de__________________ declaro estar ciente das condies que se encontra minha cavidade oral assim como dos riscos e chances de insucesso da realizao do procedimento odontolgico, autorizando a execuo dos trabalhos pela equipe odontolgica do Grupo de Estudos Odontolgicos de Passos - GEOPAS. Estou ciente que o GEOPAS uma instituio privada que ministra curso na rea de odontologia e que meu tratamento ser realizado pelos alunos do curso de Aperfeioamento Profissional em Implantes Dentrios sob superviso da equipe de professores do GEOPAS. Autorizo tambm que todo tratamento seja documentado atravs radiografias, modelos, fotos e filmagens sendo esse material podendo ser apresentado nas aulas e congressos que os professores do curso participam.
_______________________________ Nome, RG