Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
şi a vaginului
Vulvovaginite
= inflamaţii ale mucoasei vaginale
Etiologie
agenţi patogeni cu transmitere sexuală
agenţi ce aparţin florei oportuniste (comensuale)
factori chimici
factori mecanici
factori alergici
factori hormonali
deficienţe de igienă intimă
Vulvovaginita trichomoniazică
A. Agent etiologic / transmitere
Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat
Transmisia de la bărbat (purtător sănătos)
B. Diagnostic
1. CLINIC
scurgere spumoasă galben-verzuie
usturimi
dispareunie
2. PARACLINIC
pH ≥ 5,5
examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă
examenul frotiurilor colorate Giemsa
culturi
C. Tratament
Pentru ambii parteneri:
Metronidazol: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile
pentru ambii parteneri, tratament local – 1 ovul intravaginal/seara
Tinidazol: tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priză unică pentru ambii
parteneri; repetă peste 10 zile aceeasi doza
Vulvovaginita trichomoniazică
Candidoza vaginală
A. Agent etiologic
Candida albicans
B. Factori de risc
tratament cu antibiotice
diabet
tratament cu corticosteroizi, citostatice
sarcină
SIDA - HIV
C. Diagnostic
1. CLINIC
prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie
leucoree caracteristică – alb-grunjoasă, brânzoasă
2.PARACLINIC
examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă
examenul frotiurilor colorate Giemsa
culturi pe mediul Saburaud
Candidoza vaginală
Candidoza vaginală
D. Tratament
Pentru ambii parteneri:
oral:
Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile +
partenerul.
Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi.
Diflucan 150 mg: 1tb/priză unică.
local:
Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12
ovule.
Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau
Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente; 1ovul
la 3 zile pentru candidozele cronice (nu necesita toaleta
vaginala cu solutii alcaline pentru modificarea pH vaginal)
Chlamidiaza
A. Agent etiologic
Chlamydia trachomatis
Serotipurile L-1, L-2, L-3 - limfogranulomatoza vaginală
B. Fiziopatologie
parazitează alte celule datorită lipsei enzimelor fosforilării
oxidative; particulele infecţioase sau corpii elementari pătrund
în celulele neinfectate → reorganizare → multiplicarea corpilor
elementari. La 48-72h celulele se dezintegrează şi elimină alţi
corpi elementari
C. Forme anatomo-clinice / consecinţe
Forme inaparente clinic
Cervicite mucopurulente – secreţie mucopurulentă gălbuie şi
hiperemia mucoasei colului.
Sindrom uretral acut: polakiurie + disurie cu uroculturi sterile
BIP acută sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita)
tulburări digestive, iritaţie peritoneală
sterilitate prin obstrucţie tubară
posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a
membranelor si endometrita postpartum
Chlamidiaza
D. Diagnostic
Culturi - cost ridicat
Teste rapide din secreţiile patologice pun în evidenţă
Chlamydia prin:
Anticorpi monoclonali conjugaţi fluorescenţi – evidenţiază
corpii elementari intracelulari
Procedeul imunoenzimatic colorimetric – evidenţiază
antigenul chlamidial
Testele serologice - mai puţin utilizate în localizările
urogenitale
E. Tratament
Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener
Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener
Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener
Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener
Gonoreea
A. Agent etiologic
diplococul – Neisseria gonorrhoeae
boală cu transmisie sexuală
B. Diagnostic
1. CLINIC
la bărbat: polakiurie + disurie + secreţie uretrală purulentă
la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau
asimptomatica
2. FORME CLINICE
Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin
Proctită
Faringita gonococică: disfagie, disfonie
Forme înalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococică sau
perihepatita
Gonoreea
Gonoreea
B. Diagnostic
3. PARACLINIC
pe frotiu aspect „de boabe de cafea” („în diplo”) cu localizare
extra şi intra celulară (pentru formele patogene)
culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului
Cantacuzino
se poate asocia cu alte BTS
C. Tratament
Doza unica
per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg;
Vibramicina 300mg; Amoxicilina 3g + Probenecid (întârzie
eliminarea urinară a Ampicilinei) 1g; Cefoxitin 2g + Probenecid
1g
im.: Ampicilină 3g im doză unică + 1g Probenecid
Vaginita nespecifică (vaginita
cu anaerobi)
A. Agent etiologic
Bacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu
Gardnerella vaginalis
B. Diagnostic
1. CLINIC
leucoree abundentă, gri-cenuşie, miros fetid de „peşte alterat”,
datorită producerii de amine
2. PARACLINIC
examenul microscopic al preparatului proaspăt evidentieaza
celule cu margini „prăjite” sau aspect de „ghem de aţă”;
adăugarea de hdroxid de potasiu 10% pe lamă accentuează
mirosul de „peste alterat”, pH 5 – 5,5
C. Tratament
Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile
Clindamicină 300mg x 2/zi, 7 zile (şi în sarcină)
Herpes genital
A. Etiologie
Herpes simplex tip II şi I
Incubaţia 7 zile de la contact sexual
B. Dignostic
1. CLINIC
vezicule care se transformă în ulceraţii
febră, mialgii, adenopatii regionale
recidivele pot apărea între 25 – 350 zile de la primoinfecţie
herpes catamenial apare în timpul menstruatiei
2. PARACLINIC
frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare
culturi din vezicule
infectarea nou nascutului la naştere (mortalitate pana la 50%) –
naştere prin operaţie cezariană
C. Tratament
Analgezic: Algocalmin, Piafen
Antiviral: Acyclovir/Zovirax tablete de 200mg – blochează
replicarea virusului: DS Int. – 4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx
4/zi, 7 zile; DS. local: unguent 2 aplicatii/zi
Herpes genital
Infecţia cu Papiloma Virus
A. Etiologie
Infecţia cu HPV este în continuă creştere, iar
transmiterea este sexuală (tiupurile 6, 11); tipurile 16, 18,
31, 33, 35 par a fi implicate în etiologia carcinomului
colului uterin;
B. Diagnostic - clinic
Condyloma acuminata: micropapule roz sau
excrescente filiforme - cresc şi realizeaza tumoretele
pediculate, conopidiforme, cu baza largă de implantare
C. Tratament
aplicaţii de Podofilină 20% in afara sarcinii
vegetaţii voluminoase sau in sarcina – distrugerea prin
diatermie / laser
Infecţia cu Papiloma Virus
Sifilisul
A. Etiologie
Treponema pallidum
B. Patogenie
Incubaţie medie 21 zile (10 – 90 zile)
SIFILIS PRIMAR
leziune specifică – şancrul sifilitic – papula care se erodează
apoi se ulcerează
alte localizări: buze limbă, degete, anus
SIFILIS SECUNDAR
apare la câteva săptămâni de la debut
leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase,
ulceroase, pigmentate; sunt simetrice şi durează 2-4
săptămâni
se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor – unghii (onix, perionix),
par (alopecie) – oculare, hepatice si renale
Sifilisul primar
Sifilisul secundar
Sifilisul
SIFILIS TERŢIAR
după 3-20 ani de la debut
leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine
delimitate, nedureroase, localizate pe gambe, extremitatea
cefalica, mucoase, oase lungi si viscere (aparat cardiovascular
si SNC)
SIFILIS CONGENITAL
Transmitere mamă-făt
Teste serologice pozitive
Hepatosplenomegalie
Modificari osoase (periostita, osteocondrita)
Nas in „sa”
Hidrocefalie, meningita, surditate
Anemie, trombocitopenie
Modificari de LCR, icter
Sifilisul terţiar
Sifilisul
C. Diagnostic
Reactii serologice pozitive după 15-20 zile de la apariţia şancrului
Se folosesc antigene lipoidice
TESTE DE SCREENING
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitivă în 1-2
săptămâni
- rezultate fals pozitive: boli autoimune, lupus eritematos
diseminat (LED), hepatita cronica, administrare de narcotice
RBW (R. Bordet Wasserman)
TESTE DE CONFIRMARE – TESTELE TREPONEMICE
antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum
Hemmaglutination Assay) şi FTA-ABS (Fluorescent Treponemal
Antibody Absorbtion)
pozitive - 85% din cazuri in sifilisul primar, 100% in cel secundar si
singurele teste pozitive in cel tertiar
rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu
hipergamaglobulinemii
mamele cu sifilis tratat transferă pasiv IgG fătului prin urmare fatul
prezinta la nastere serologie pozitivă fără a fi bolnav
Sifilisul
D. Tratament
Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile.
Moldamin: 1 200 000 UI.
Alergie: Tetraciclină 500mg x 4/zi, 15 zile.
LA GRAVIDE
Penicilină V per os in doze crescătoare, in ziua a cincea se
administreaza Moldamin injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se
instituie două cure in primul şi în al III-lea trimestru de sarcina.
DISPENSARIZARE
3, 6, 12 luni după tratament prin testare serologica
Cura va fi repetata daca VDRL se menţine pozitiv
NOU-NĂSCUT
Tratamentul nou-născuţilor cu sifilis congenital sau a celor
proveniţi din mame bolnave (se trateaza toţi nou-născuţii cu
VDRL pozitiv): Penicilina G i.m. in doze crescatoare incepand
cu 10 UI/12h in prima zi de tratament
În sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze
de 2 săptămâni
BTS mai rare
Etiologie necunoscuta
Clinic
multiple papule mici, poligonale, de culoare violacee
leziunile vulvare sunt insotite de leziuni in alte zone
exista o anumita relatie cu raspunsul autoimun
mediat celular
Diagnostic – biopsia
Diagnostic:
clinic si bioptic
Tratament:
Topic - corticosteroizi
Psoriazisul
Dermatita seboreica
Rash in zonele cu o mare concentrare de glande
sebacee
Tratament
Tranchilizante
Igiena buna
Topic: steroizi
Tratamentul infectiei cu antibiotice daca este necesar
Dermatita seboreica
Neurodermatita
Include dermatita atopica si lichenul simplex cronic
Clinic
inflamatie
excoriatie
lichenificare
hiperpigmentare sau hipopigmentare
hiperkeratoza – confuzie cu alte distrofii
Tratament
Tranchilizante
Antihistaminice
Sedative
1% triamcinolon
Nevus verrucosus
Papiloma dermica – poate aparea pe vulva
Histologic
hiperkeratoza cu acantoza
Tratament
Excizie
Lipomul
Tumora benigna ce provine din tesutul gras al labiilor
mari sau al muntelui lui Venus
Nedureroasa
Histologic
Tesut gras normal:
Liposarcomul este foarte rar
Tratament
excizie
Fibromul
Histologic
Ca orice dermatofibrom
Tratament
Excizie
Hidradenomul
Histologic
similara adenocarcinomului
Tratament
excizie si biopsie
Tumorile maligne
Cele mai comune
carcinomul labiilor mari, labiilor mici si vestibulului
Rare
cancerul clitoridian
adenocarcinomul glandelor Bartholin
adenocarcinomul glandelor sudoripare
sarcomul
melanomul malign
teratomul
boala Paget
Cancerul vulvar
Incidenţa
3-5% din totalul cancerelor genitale
Epidemiologie
Factori de risc:
vârsta peste 50 de ani, incidenţa maximă la 65 de ani
Kraurozisul vulvar
Macroscopic:
proces atrofic difuz labial ce apare la femei în vârstă, cu
fenomene de leucocheratoză şi scleroză retractilă
Labiile mari şi clitorisul se atrofiază, labiile mici devin
scleroase, foarte mici, retractile, pilozitatea dispare, iar
orificiul vulvar este îngroşat şi rigid
Neoplaziile vulvare
intraepiteliale
Boala Paget a vulvei
1874 - J. Paget a descris localizarea bolii la nivelul sânului
(leziune premalignă)
1901 - Dubreuilh a decris localizarea vulvară; localizarea poate
fi în fapt labială, clitoridiană, perineală, perianală, multifocală
Macroscopic
vulva roşie strălucitoare, edematoasă cu insule albe
diseminate
Microscopic
epiteliu îngroşat, dezorganizat de mase celulare mari cu
citoplasmă clară
există celule atipice
Boala Paget a vulvei
Neoplaziile vulvare
intraepiteliale
Diagnosticul pozitiv al leziunilor precanceroase - numai
diagnostic anatomopatologic (se recoltează biopsii multiple,
mai ales din leziunile multifocale)
Tratamentul leziunilor precanceroase:
Chirurgical - în Kraurozis şi boala Paget dacă există suspiciunea
de malignitate:
• vulvectomie parţială la femei tinere cu leziuni limitate
• vulvectomie totală până în ţesut sănătos la femei cu
leziuni multifocale, şi grefă de piele de pe faţa internă a
coapsei
Crioterapia - femei tinere cu leziuni limitate
Cauterizarea cu laser (superficială şi profundă) - vulvectomie
superficială cu laser în boala Bowen şi boala Paget
Tratamentul local cu citostatice - aplicarea locală de 5-fluorouracil
cremă 20% sau podofilină 25% în serii de 5 aplicaţii pe lună până la
ulcerarea pielii şi căderea ei. Tratamentul - greu acceptat de
paciente - în eritroplazia Queirat sau boala Bowen
Cancerul vulvar
Diagnostic clinic
Semne şi simptome:
pruritul vulvar
leucoree sero-sanguinolentă, mirositoare
Implicarea vezicală / rectală: polakiurie, disurie, tenesme
rectale, diaree
Examenul clinic
TV:
• tumora la nivelul labiei mari, mai rar la nivelul labiei
mici, clitorisului sau perineului.
• extensia tumorii (vezică, rect, uretră) + procese maligne
concomitente pe vagin /colul uterin
• existenţa adenopatiilor iliace în formele avansate ale
bolii
TR: extensia în spaţiul retrovaginal / canalul anal
Evoluţie
fără tratament - agravare şi deces
sub tratament – favorabilă / staţionară /
agravată - funcţie de:
stadialitate
vârstă
formă anatomopatologică
Cancerul vulvar
Tratament
profilactic – tratarea corectă a tuturor bolilor preneoplazice
vulvare (vezi tratamentul leziunilor precanceroase);
chirurgical
funcţie de stadialitate
stadii precoce (stadiul I şi cancer microinvaziv)
T1M0 – excizia radicală a leziunii pentru cancerele
vulvare laterale şi posterioare fără implicarea
clitoridiană, în special femei tinere
vulvectomia totală cu / fără limfadenectomie inghinală
superficială - funcţie de implicarea ganglionilor
limfatici inghinali (ex. extemporaneu al gg. limfatici
inghinali superficiali omo / contralaterali - puncţie
percutanată: ex. extemporaneu ( – ) → NU
limfadenectomie)
Cancerul vulvar
Tratament chirurgical
Std. II şi III – vulvectomie totală şi limfadenectomie
bilaterală inghinală şi femurală efectuate în bloc (operaţia
Basset).
Gg. profuzi pelvini interesaţi (implicaţi la ex. histopatologic
extemporaneu) → limfadenectomia pelvină (gg. obturatori,
iliaci externi, interni şi iliaci comuni)
Std IV (interesarea rectului şi a vezicii) → exenteraţia
pelvină (scop paliativ)
Complicaţiile vulvectomiei radicale
tromboflebită profundă
hemoragie
infecţia plăgii
limfede;
disfuncţie sexuală
Cancerul vulvar
Radioterapia
NU este un tratament de elecţie (carcinomul scuamos -
relativ rezistent la radioterapie)
preoperatorie – la pacienţii cu cancer avansat care
necesită exenteraţie pelvină
postoperator – după vulvectomie → iradierea staţiilor gg.
profunzi (stadiul III al bolii) cu acceleratori liniari
(betatron) / cobaltoterapie pentru gg. Pelvini
tratament paliativ în formele recidivante / cu interesare
osoasă
Chimioterapia
rezultate modeste, folosită în recidive sau stadii tardive
Cancerul vulvar
Prognosticul - depinde de:
Vârsta
Stadiul clinic:
Supraveţuire 5 ani:
• stadiul I 68,7%
• stadiul II 48,4%
• stadiul III 27,9%
• stadiul IV 5,9%
Metastaze ganglionare (supraveţuirea la 5 ani ↓ la ½)
Supraveţuire la 5 ani - funcţie de metastazele
ganglionare: ganglionii inghinali superficiali pozitivi
unilat – 56%; pozitivi bilateral 20%.
Melanomul vulvar
Incidenţă
maximă - 55-60 ani
Semne locale
prurit
arsură
tumoră palpabilă cu pigmentaţie accentuată,
ulcerată
Tratament
vulvectomie totală + limfadenectomie
Cancerele glandei Bartholin
rare – 280 de cazuri în literatura de specialitate
Diagnosticul diferenţial
biopsie, pentru excluderea unui cancer clinic manifest
Tratamentul
excizia chirurgicală a leziunii
tratament local cu 5-fluoracil 5%, 10-14 zile
terapia cu laser
Cancerul vaginal invaziv
Tumoră epitelial scuamoasă de tip epidermoid
Semne clinice
sângerare anormală / leucoree purulent-sanguinolentă
după contact sexual sau toaletă vaginală
în formele avansate: polakiurie şi disurie, hematurie,
(implicare vezicală), diaree, melenă (implicare rectală) /
fistule vezico / rectovaginale
Ex. valve – prezenţa tumorii
formă exofitică: tumoră conopidiformă, dură,
sângerândă / formaţiuni papilomatoase multiple
formă ulcerativă – ulceraţie dură, sângerândă cu
suprafaţa acoperită de zone cenuşii, necrotice
forma infiltrativă – vagin cartonat inexistibil
Cancerul vaginal invaziv
Paraclinic
biopsie
Extensia tumorii
Stadiul I - T1 N0 M0
Stadiul II - T2 N0 M0
Stadiul III - T3 N0 M0
- T1 T3 N1 M0
Stadiul IV - T4 N0 M0
- T1–T3 N2/N3 M0
Cancerul vaginal invaziv
Diagnostic diferenţial - tumorile primitive ale organelor
învecinate (col, vulvă) extinse la vagin
Diagnostic pozitiv – ex. HP
Tratament
1. Radioterapie
iradierea locală în std. I şi II - radium / ace de iridium 192 sub formă de
ovoide sau cilindru
leziunile fundului de sac posterior - 2 aplicaţii de radium, care
eliberează 10 000 rad în dozele de 55-60 mg/oră
aplicarea radiumului în tumorile 1/3 distale a vaginului → fistule
iradierea interstiţială (aplicarea de radiu în masa tumorii pentru leziunile
limitate)
complicaţii radioterapiei
stenoza vaginale
proctita şi cistita radică
fistula vezico-rectovaginala
2. Iradierea externă cu acceleratori liniari completează tratamentul
iradiant local sau chirurgical; în scop paliativ în stadiile avansate
Cancerul vaginal invaziv
Tratamentul chirurgical
dificil –vecinatatea si aderenta la vezică şi rect
tipuri de intervenţie (funcţie de localizarea tumorii)
tumori care interesează 1/3 superioară vaginală →
limfadenocolpohisterectomie totală lărgită cu
colpectomie totală
localizări joase → colpectomie cu vulvectomie şi
limfadenectomie inghinală şi femurală când ganglionii
sunt invadaţi
tumorile porţiunii mijlocii a vaginului, cu extensie spre
vezică sau rect → exenteraţiile anterioare sau
posterioare
exenteraţia anterioară: histerectomia totală, cistectomie,
colpectomie (vaginectomie), limfadenectomie; ureterele
sunt implantate într-un conduct ileal şi derivate la piele
exenteraţie totală în stadiul IV cu invadarea rectului cu
anus iliac stâng definitiv şi derivarea urinei prin conduct
ileal la piele în care se implantează ureterele
Cancerul vaginal invaziv
Prognostic
în funcţie de stadiul clinic
Clinic
tumoră polipoidă roşiatică exteriorizată în afara orificiului
vulvar
Tratament
Chimioterapie – tratament de prima linie; dacă nu,
tratament chirurgical radical
Vă
mulţumesc
pentru
atenţie!