BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Hipotermi merupakan suatu keadaan dimana suhu tubuh berada di bawah nilai normal (36,5 37,5 C). Sejak awal tahun 1900-an, hipotermi menjadi masalah yang penting pada bayi baru lahir, karena bayi baru lahir belum mampu menyesuaikan suhu tubuhnya dengan baik. Hipotermi telah diketahui menjadi salah satu penyebab kesakitan dan kematian pada bayi baru lahir hampir di setiap benua di dunia.1 Bayi baru lahir memiliki kemampuan yang belum sempurna dalam termoregulasi suhu tubuhnya sehingga perlu dilindungi dari udara dingin dan panas. Data dari suatu penelitian di California, Amerika Serikat menunjukkan bahwa pada tahun 2006 terdapat sekitar 64 % kasus hipotermi pada bayi baru lahir dengan berat lahir cukup (2500 gr) dan insidennya semakin meningkat seiring dengan semakin rendahnya berat bayi baru lahir. Hal ini menunjukkan pentingnya pengetahuan mengenai hipotermi pada bayi baru lahir sehingga dapat memberikan pelayanan yang maksimal dan mengurangi angka kematian bayi. Sebagai lini pertama pelayanan kesehatan, dokter umum diharapkan memiliki kompetensi yang memadai mengenai hipotermi pada bayi baru lahir ,sehingga dapat memberikan pelayanan yang maksimal sekaligus melakukan promosi dan prevensi hipotermi pada bayi baru lahir.2

1.2 Batasan Masalah Referat ini membahas mengenai patogenesis, diagnosis dan tatalaksana hipotermi pada bayi baru lahir.

1.3 Tujuan Penulisan Penulisan referat ini bertujuan untuk memahami patogenesis, diagnosis dan tatalaksana hipotermi pada bayi baru lahir.

1.4 Manfaat Penulisan Referat ini disusun dengan harapan dapat meningkatkan pemahaman mengenai patogenesis, diagnosis dan tatalaksana hipotermi pada bayi baru lahir sehingga dapat diaplikasikan dengan baik pada kasus di lapangan.

1.5 Metode Penulisan Referat ini disusun dengan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur, termasuk buku teks dan berbagai jurnal.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Aspek Termoregulasi pada Bayi Baru Lahir Termoregulasi adalah kemampuan untuk menyeimbangkan antara produksi panas dan hilangnya panas dalam rangka menjaga suhu tubuh agar tetap dalam keadaan normal. Kemampuan ini sangatlah terbatas pada bayi baru lahir. Suhu normal terjadi jika ada keseimbangan antara produksi panas dan hilangnya panas.3 Keseimbangan panas mengacu kepada hukum kekekalan energi, dimana dalam kondisi ekuilibrium, produksi panas seimbang dengan kehilangan panas. Bila produksi meningkat, maka suhu tubuh akan meningkat sampai tercapai kembali ekuilibrium dan sebaliknya. Bayi baru lahir memproduksi panas tubuhnya melalui aktivitas metabolik di seluruh jaringan tubuh. Produksi panas ini digambarkan dalam unit kilokalori per m2 luas permukaan tubuh. Nilai maksimumnya akan mencapai 50 kkal/m2/jam pada usia 3-6 bulan yang akan konstan sampai usia kanak-kanak hingga dewasa. Bayi baru lahir juga memiliki kemampuan yang bervariasi dalam meningkatkan produksi panas sebagai respon terhadap stresor berupa suhu dingin terutama pada bayi dengan berat badan lahir rendah.3 Sama halnya dengan manusia dewasa, bayi baru lahir memiliki respon terhadap suhu lingkungan baik secara fisiologis maupun tingkah laku. Normalnya terhadap suhu lingkungan yang dingin, bayi akan meningkatkan produksi panas dengan tidak melakukan aktivitas fisik seperti menggigil. Bayi baru lahir bergantung pada lemak coklat yang memiliki aktivitas metabolik, tersimpan di antara skapula (superfisial) dan di sepanjang aorta. Sebagai respon terhadap dingin, katekolamin akan dilepaskan lalu merangsang lemak coklat secara langsung dengan menstimulasi terjadinya fosforilasi oksidatif untuk selanjutnya melepaskan energi dalam bentuk panas. Bayi baru lahir memiliki kemampuan untuk meningkatkan lebih dari dua kali lipat produksi panasnya dengan cara ini. Selain lemak coklat, vasokonstriksi pembuluh darah perifer juga terjadi sebagai respon terhadap dingin dan ini terbatas pada bayi prematur. Perlu diketahui bahwa mekanisme termoregulasi tanpa menggigil ini hanya terjadi pada 12 jam pertama.4 Mekanisme tingkah laku bayi baru lahir berbeda dengan anak dan dewasa. Bila terpapar suhu dingin, bayi baru lahir dapat terus tertidur, meskipun posisinya akan fleksi untuk mengurangi kehilangan panas dan ini juga berlaku pada bayi prematur.4

Karena adanya keterbatasan ini, maka seorang bayi baru lahir harus dapat dijaga suhunya dibawah suhu lingkungan yang netral. Suhu kulit normal dari seorang bayi baru lahir adalah 36,0 - 36,5C. Suhu inti (rektal) normal adalah 36,5-37,5C. Suhu aksila mungkin dapat 0,5 - 1C lebih rendah dari suhu inti. Suhu lingkungan yang diharapkan pada bayi baru lahir dengan berat badan > 2500 gr dan masa kehamilan > 36 minggu dapat dirinci dalam tabel berikut 5:

Tabel 1. Suhu lingkungan yang diharapkan untuk bayi dengan berat badan lahir >2500 gr atau usia gestasi >36 minggu.5 Usia bayi 0 24 jam 24 48 jam 48 72 jam 72 96 jam 4 14 hari Suhu lingkungan yang diharapkan (C) 31,0 33,8 30,5 33,5 30,1 33,2 29,8 32,8 29,0 32,6

2.2. Definisi Hipotermi pada Bayi Baru Lahir Hipotermi pada bayi baru lahir adalah suatu keadaan dimana bayi baru lahir memiliki suhu tubuh dibawah 36,50C (97,70F) pada pengukuran di aksila, dengan klasifikasi yakni hipotermi ringan 36-36.50C (96,8-97,70F), hipotermi sedang 32-360C (89,6-96,80F), dan hipotermi berat dibawah 320C (89,60F). 1 Bayi yang lahir preterm memiliki predisposisi untuk terjadinya kehilangan panas karena mereka memiliki lemak subkutan yang lebih sedikit, tingginya rasio permukaan tubuh terhadap berat badan dan kurangnya glikogen serta lemak coklat yang tersimpan. Namun, secara fisiologis, bayi memiliki postur hipotonik (seperti katak) yang menyebabkan proporsi kulit terpapar area dingin lebih berkurang.5

2.3. Epidemiologi Hipotermi pada bayi baru lahir terjadi di seluruh dunia dan terjadi lebih sering daripada yang diperkirakan. Hipotermi terjadi lebih sering pada musim dingin di daerahdaerah yang memiliki perbedaan suhu yang tinggi antara siang dan malam. Akan tetapi, suhu lingkungan yang rendah bukan merupakan faktor terpenting dalam terjadinya hipotermi. Insiden yang tinggi dilaporkan pada daerah dengan suhu rata-rata 26 30 C.1 4

Suatu penelitian di sebuah rumah sakit di Ethiopia, menunjukkan bahwa 67 % bayi baru lahir dengan berat badan lahir rendah dan berisiko tinggi, dirawat di unit intensif karena hipotermi. Di Nepal, suatu penelitian yang dilaksanakan pada bulan-bulan di musim dingin, ditemukan lebih dari 80 % bayi yang lahir di rumah sakit maternitas di Kathmandu mengalami hipotermi setelah lahir dan 50 % tetap hipotermi setelah 24 jam. Data ini mencakup bayi baru lahir sehat dengan berat lahir cukup dan bayi sakit dengan berat lahir rendah.1 Suatu penelitian besar di beberapa provinsi di Cina memperoleh insiden sklerema sebesar 6,7 per 1000 bayi yang banyak diderita bayi prematur dan berat lahir rendah dengan penyebab dasarnya adalah hipotermi. Perlu ditekankan bahwa hipotermi merupakan masalah yang dapat terjadi pada area tropis maupun area pegunungan dengan iklim dingin.1 Risiko hipotermi lebih tinggi pada bayi yang lahir di rumah daripada di rumah sakit. Hipotermi ini menjadi salah satu faktor mortalitas pada bayi muda usia 0-2 bulan, sehingga WHO merekomendasikan suatu perlindungan termal pada bayi baru lahir yang adekuat. Akan tetapi hal ini lebih sulit dicapai pada negara-negara Asia Selatan dan Sub-Sahara Afrika.7 Hipotermi sering terjadi pada lebih dari 50 % bayi yang waktu menyusuinya ditunda 24 jam dan 75 % pada bayi yang umbilikusnya tidak dipotong langsung saat lahir. Selain itu, faktor berat badan bayi baru lahir juga berpengaruh. Suatu penelitian menunjukkan bahwa risiko hipotermi akan meningkat sekitar 7,4 % pada bayi dengan penurunan berat badan 100 gr pada rentang berat badan 2500-3000 gr, dan akan lebih tinggi pada bayi dengan rentang berat badan 2000-2500 gr dan < 2000 gr. Faktor jenis kelamin belum dapat dibuktikan berperan secara signifikan dalam insiden hipotermi ini, sama halnya dengan faktor sosial ekonomi.7

2.4. Mekanisme Hipotermi pada Bayi Baru Lahir Suhu di dalam rahim ibu adalah sekitar 38C. Saat lahir, bayi baru lahir akan berada pada lingkungan yang lebih dingin sehingga dapat mengalami kehilangan panas secara tibatiba. Penurunan suhu tubuh bayi terjadi pada menit-menit pertama setelah lahir. Dalam 10-20 menit, bayi baru lahir yang tidak terlindungi, dapat mengalami penurunan suhu tubuh sekitar 2 - 4C, bahkan bisa lebih bila tidak diberikan perawatan yang memadai. Hal inilah yang nantinya akan memicu terjadinya hipotermi.1 Hipotermi dapat disebabkan oleh karena terpapar dengan lingkungan yang dingin (suhu lingkungan rendah, permukaan yang dingin atau basah) atau bayi dalam keadaan basah atau tidak berpakaian. Selain itu, bayi baru lahir memiliki fungsi termoregulasi yang sangat 5

terbatas untuk menyesuaikan suhu tubuhnya dengan lingkungan di luar rahim ibu. Kegagalan termoregulasi akan menjadi salah satu faktor penyebab terjadinya hipotermi.3 Mekanisme-mekanisme yang menyebabkan terjadinya hipotermi diuraikan sebagai berikut : 1. Penurunan produksi panas Selain yang telah dijelaskan sebelumnya dalam aspek pengaturan termoregulasi pada bayi baru lahir, dimana keseimbangan produksi panas dan kehilangan panas berada pada titik ekuilibrium untuk mencapai suhu tubuh fisiologis, berikut diuraikan faktor tambahan yang dapat menurunkan produksi panas.4 Produksi panas tubuh merupakan hasil tambahan utama dari metabolisme. Secara umum laju produksi panas tubuh dipengaruhi oleh laju metabolisme basal dari semua sel tubuh, laju cadangan metabolisme yang disebabkan oleh aktivitas otot, metabolisme tambahan yang disebabkan oleh pengaruh hormon tiroksin, hormon pertumbuhan, testosteron, epinefrin, norepinefrin, dan perangsangan saraf simpatis terhadap sel serta peningkatan aktivitas kimiawi di dalam sel sendiri.8 Pusat pengaturan suhu tubuh berada pada hipotalamus, tepatnya di area preoptik yang mengandung sejumlah besar neuron yang sensitif terhadap panas dan diyakini berperan penting sebagai sensor suhu untuk mengontrol suhu tubuh.8 Hipotalamus juga berperan penting dalam mengontrol kinerja kelenjar lain, seperti kelenjar pituitari yang nantinya akan mensekresikan hormon-hormon pemicu sekresi kelenjar tiroid dan adrenal. Sebagai lanjutannya, tiroid dan adrenal berperan penting dalam menghasilkan hormon-hormon yang berhubungan erat dengan peningkatan metabolisme sebagai salah satu sarana produksi panas tubuh sehingga dapat dimengerti bahwa bila terjadi kegagalan dalam sistem endokrin dan terjadi penurunan metabolisme basal tubuh, akan diikuti dengan penurunan produksi panas, misalnya pada keadaan disfungsi kelenjar tiroid, adrenal ataupun pituitaria.3 Sebagai contoh, pada bayi baru lahir dengan disfungsi kelenjar tiroid atau yang lebih dikenal sebagai hipotiroid kongenital akan mengalami salah satu gejala klinis berupa suhu rektal yang rendah, yakni < 35,5C dalam 0 45 jam pasca lahir. Hal ini disebabkan karena tidak berfungsi dengan baiknya kelenjar tiroid yang mensistesis hormon-hormon tiroid, yakni triiodotironin (T3) dan tetraiodotironin (T4 = tiroksin). Hormon ini akan merangsang metabolisme jaringan yang meliputi konsumsi oksigen, produksi panas tubuh, fungsi syaraf, metabolisme protein, karbohidrat, lemak dan vitamin serta kerja daripada hormon-hormon lain.9

Pada bayi baru lahir yang sakit berat, misalnya mengalami asfiksia dan hipoksia serta adanya riwayat pemakaian sedatif pada ibu seperti diazepam, produksi panasnya akan terganggu, termasuk juga bayi prematur dengan cadangan lemak coklat yang sedikit. Berikut disajikan faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penurunan produksi panas pada bayi.4 Tabel 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi produksi panas bayi4 Peningkatan Produksi Panas Bayi bangun Bayi aktif Penurunan Produksi Panas Bayi yang tertidur dalam Bayi sakit, pasca asfiksia atau dengan hipoksia Setelah ingesti makanan Pada pertumbuhan cepat Tirotoksikosis neonatal Bayi yang kelaparan Malnutrisi Bayi dengan hipotiroid dengan penyakit jantung bawaan

Bayi dengan gagal jantung, dimana terjadi Bayi shunt dari kiri ke kanan Setelah pemberian obat-obat

sianotik tertentu, Setelah pemberian obat-obatan tertentu,

misalnya teofilin

seperti klorpromazin

2. Peningkatan panas yang hilang Luas permukaan tubuh bayi baru lahir kira-kira tiga kali luas permukaan tubuh orang dewasa dengan lapisan lemak di bawah kulit yang lebih tipis, terutama pada bayi dengan berat badan lahir rendah. Bayi baru lahir diduga 4 kali lebih cepat kehilangan panas daripada orang dewasa. Suhu kulit bayi baru lahir akan menurun 0,3C melalui pengukuran di aksila atau 0,1C via pengukuran di rektal ketika bayi baru lahir berada di ruangan bersalin dengan suhu 20 25C. Penurunan suhu tubuh bayi baru lahir sekitar 2 3C, akan setara dengan kehilangan kalori sebesar 200 kalori/kgBB.10 Secara struktural, perbedaan antara kulit bayi baru lahir dan dewasa dapat dijelaskan dalam tabel berikut.11 Tabel 3. Perbedaan struktur kulit bayi baru lahir prematur, bayi cukup bulan, dan dewasa.11 Struktur Kulit Epidermis Bayi Prematur Sel-sel lebih tipis, lapisan stratum korneum sedikit, Bayi Cukup Bulan Stratum korneum lebih rapat, kadar melanin sedikit Dewasa Epidermis normal dengan tahanan terhadap penetrasi 7

dengan produksi melanin yang rendah Dermo-epidermal junction Dermis Kelenjar keringat Kohesi antara dermis dan epidermis sedikit Serat elastis sedikit, lebih tipis Duktus paten, sel-sel sekret belum berdiferensiasi, kemampuan berkeringat rendah Lanugo Besar dan aktif Belum sepenuhnya terorganisir, nervus tidak termielinisasi, seperti struktur janin Sangat permeabel terhadap zat yang larut lemak dan absorpsinya akan meningkat seiring dengan rasio permukaan kulit dibanding berat badan Kohesi antara dermis dan epidermis sedikit Serat elastis sedikit, lebih tipis Distribusi kelenjar keringat lebih rapat, tetapi kemampuan berkeringat masih rendah Rambut pendek dan halus Besar dan aktif Nervus kecil, tidak termielinisasi, berkembang penuh pada usia 3 bulan Meskipun ketahanan terhadap penetrasi sudah baik, tetapi permeabilitas terhadap zat larut lemak dan absorpsinya masih meningkat seiring dengan rasio permukaan kulit dibanding berat badan

yang baik dan konsentrasi melanin normal Kohesi antara dermis dan epidermis baik Serat elastis penuh Distribusi kurang rapat, mampu berkeringat dengan baik Rambut pendek halus dan rambut dewasa Besar dan aktif Struktur dewasa

Rambut Kelenjar sebasea Sistem saraf dan vaskuler

Permeabilitas

Ketahanan terhadap penetrasi baik

Dari tabel diatas, dapat kita lihat bahwa adanya perbedaan struktur kulit antara bayi baru lahir dengan dewasa akan meningkatkan risiko hilangnya panas pada bayi. Mekanisme kehilangan panas ini dapat diuraikan sebagai berikut :

Gambar 1. Mekanisme kehilangan panas pada bayi baru lahir.1

Konduksi Yaitu perpindahan panas yang terjadi sebagai akibat perbedaan suhu antara kedua obyek. Kehilangan panas terjadi saat kontak langsung antara kulit bayi baru lahir dengan permukaan yang lebih dingin. Sumber kehilangan panas terjadi pada bayi baru lahir yang berada pada permukaan atau alas dingin, seperti pada waktu proses penimbangan3. Konduksi ini juga dapat terjadi bila bayi baru lahir memakai selimut yang dingin atau pakaian yang basah. Akan tetapi, jumlah panas yang hilang pada bayi baru lahir akibat konduksi ini cenderung sedikit dan dapat diabaikan.4 Konveksi Konveksi merupakan transfer panas yang terjadi secara sederhana dari selisih suhu antara permukaan kulit bayi dan aliran udara yang dingin di permukaan tubuh bayi sehingga sangat ditentukan oleh perbedaan suhu antara udara dan bayi. Kehilangan panas secara konveksi ini juga bergantung pada kecepatan udara sekitar. Semakin cepat udara yang melewati permukaan tubuh bayi, maka penyekat antara bayi dan udara akan hilang sehingga kehilangan panas akan meningkat.4 Sumber kehilangan panas disini dapat berupa inkubator dengan jendela yang terbuka, ruangan perawatan transportasi bayi baru lahir ke rumah sakit.3 Radiasi Radiasi adalah proses perpindahan panas dari suatu objek panas ke objek dingin yang ada di sekitar, misalnya dari bayi dengan suhu yang hangat dikelilingi suhu lingkungan yang lebih dingin.3 Sumber kehilangan panas dapat berupa suhu lingkungan yang dingin atau suhu 9 yang dingin dan pada waktu proses

inkubator yang dingin atau bayi yang telanjang dalam kamar bersalin saat baru lahir dan langsung terpapar ruangan dingin.4 Evaporasi Saat air menguap dari tubuh bayi, panas juga ikut terbuang. Setiap ml air yang menguap akan membawa 560 kalori panas. Dalam kondisi normal, evaporasi pada bayi aterm terjadi sebanyak seperempat bagian dari keseluruhan produksi panas saat istirahat. Evaporasi ini mencakup yang keluar melalui saluran nafas dan difusi pasif air melalui epidermis (transepidermal water loss/TEWL). Bayi prematur memiliki TEWL yang lebih besar daripada bayi aterm, sekitar 6 kali per unit area permukaan kulit pada bayi preterm usia 26 minggu. Hal ini terjadi karena kulit bayi preterm yang tipis dan resistensi yang kurang, seperti dijelaskan dalam tabel 2 di atas.4 Evaporasi juga dapat meningkat melalui alat pemanas dan fototerapi secara tidak langsung, melalui peningkatan suhu permukaan, kecepatan aliran udara dan kelembaban lokal yang rendah, sehingga pemakaian alat pemanas dan fototerapi ini perlu dibarengi dengan pencegahan tertentu misalnya dengan pemakaian selimut plastik atau lembaran plastik bening yang akan mengurangi TEWL hingga 75 % .4

3. Kegagalan termoregulasi Kegagalan termoregulasi secara umum disebabkan kegagalan hipotalamus dalam menjalankan fungsinya dikarenakan berbagai penyebab. Keadaan hipoksia intrauterin /saat persalinan/postpartum, defek neurologik dan paparan obat prenatal (analgesik/anestesi) dapat menekan respon neurologik bayi dalam mempertahankan suhu tubuhnya. Bayi sepsis akan mengalami masalah dalam pengaturan suhu dapat menjadi hipotermi atau hipertermi.3

Faktor Risiko Hipotermi Suatu penelitian di rumah sakit rujukan di Iran menunjukkan bahwa bayi baru lahir dengan berat badan rendah, skor Apgar rendah, riwayat kehamilan multipel dan telah mendapatkan resusitasi kardiopulmoner memiliki risiko yang lebih besar untuk terkena hipotermi. Seperti telah diungkapkan sebelumnya, jenis kelamin tidak mempengaruhi insiden hipotermi ini. Faktor lain mencakup transportasi bayi baru lahir yang inadekuat, temperatur lingkungan, pakaian yang tidak sesuai, hingga rendahnya temperatur ruangan bersalin, dan faktor sosioekonomi ibu, meskipun tidak dijelaskan lebih rinci pada penelitian tersebut tentang aspek-aspek sosioekonominya.12

10

Dampak Hipotermi Saat adanya penurunan produksi panas dapat muncul kompensasi pengumpulan produksi panas melalui peningkatan laju metabolik yang meliputi ketidakcukupan suplai oksigen akibat peningkatan konsumsi oksigen, hipoglikemi sekunder akibat deplesi penyimpanan glikogen, asidosis metabolik karena hipoksia dan vasokonstriksi perifer, hambatan pertumbuhan, apneu dan hipertensi pulmonal sebagai akibat asidosis dan hipoksia.5 Ketika kompensasi terhadap hilangnya panas tubuh yang berlebihan terlewati maka akan terjadilah hipotermi. Gangguan pembekuan seperti disseminated intravascular coagulation dan perdarahan pulmonal dapat terjadi pada hipotermi berat dan syok sebagai hasil dari pengurangan tekanan arteri sistemik, volume plasma, curah jantung, perdarahan intraventrikel dansinus bradikardi berat.5

2.5. Diagnosis dan Klasifikasi Hipotermi Hipotermi ditandai dengan akral dingin, bayi tidak mau minum, kurang aktif, kutis marmorata, pucat, takipneu dan takikardia. Hipotermi yang berkepanjangan akan menyebabkan terjadinya peningkatan konsumsi oksigen, respiratory distress, gangguan keseimbangan asam basa, hipoglikemi, defek koagulasi, sirkulasi fetal persisten, gagal ginjal akut, enterokolitis nekrotikan dan pada keadaan yang berat akan menyebabkan kematian.3 Diagnosis hipotermi ditegakkan dengan pengukuran suhu baik suhu tubuh atau kulit bayi. Pengukuran suhu ini sangat bermanfaat sebagai salah satu petunjuk penting untuk deteksi awal adanya suatu penyakit. Pengukurannya dapat dilakukan melalui aksila, rektal atau kulit.3 Pengukuran suhu melalui aksila merupakan prosedur pengukuran suhu bayi yang dianjurkan karena mudah, sederhana dan aman. Pengukuran melalui rektal hanya dilakukan satu kali saja, yaitu waktu bayi baru lahir, karena sekaligus bermanfaat sebagai tes skrining untuk mengetahui adanya anus imperforatus. Pengukuran suhu rektal tidak dilakukan sebagi prosedur pemeriksaan yang rutin kecuali pada bayi-bayi sakit.3 Kesempatan untuk bertahan hidup pada bayi baru lahir ditandai dengan keberhasilan usahanya dalam mencegah hilangnya panas dari tubuh. Untuk itu, bayi baru lahir haruslah dirawat dalam lingkungan suhu netral (Neutral Thermal Environment/NTE).3 Untuk menentukan apakah hipotermi yang terjadi pada bayi baru lahir ini disebabkan oleh paparan lingkungan sekitarnya, maka perlu ditanyakan melalui alloanamnesis kepada ibu bayi atau kepada siapapun yang membawa bayi untuk dirawat. Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan berupa :6 11

1. Apakah bayi dikeringkan setelah lahir dan dijaga kehangatannya ? 2. Apakah bayi dipakaikan pakaian yang sesuai dengan cuaca saat itu? 3. Apakah bayi dipisahkan dari ibunya saat tidur ? 4. Apakah bayi terkena sinar matahari ? Bila bayi telah dirawat sebelumnya dengan pemanas atau inkubator sebelumnya, maka mesti diketahui temperatur ruangan tempat bayi dirawat, temperatur pemanas atau inkubator dan frekuensi monitoring bayi tersebut.6 Dalam literatur lain, dapat juga diajukan beberapa pertanyaan dan pemeriksaan segera, diantaranya : 13 Bagaimana tanda-tanda vital bayi ? Apakah bayi bernapas ? Periksa adanya pulsasi atau tidak, juga kemungkinan adanya aritmia Bagaimana suhu inti tubuh bayi (lebih akurat digambarkan dengan pengukuran suhu di rektal)? Hipotermia terjadi bila suhu inti mencapai 35C atau kurang. Bagaimana keadaan ruangan tempat bayi dirawat ? Apakah bayi memiliki masalah medis yang lain ? Pikirkan kemungkinan adanya hipoglikemia, hipopituitarisme dan hipoadrenalisme Apakah ada kemungkinan infeksi pada bayi? Hal ini penting diketahui karena bayi dengan sepsis bisa memiliki tampilan klinis hipotermi. Tabel 4. Klasifikasi Hipotermi.3 Anamnesis Bayi terpapar suhu lingkungan yang rendah Waktu timbulnya kurang dari 2 hari Bayi terpapar suhu lingkungan yang rendah. Waktu timbulnya kurang dari 2 hari Pemeriksaan Suhu tubuh 3236,4C Gangguan nafas Denyut jantung < 100 kali /menit Malas minum Letargi Suhu tubuh < 32C Tanda hipotermia sedang Kulit teraba keras Nafas pelan dan 12 Hipotermi berat Klasifikasi Hipotermi sedang

dalam Tidak terpapar dengan dingin atau panas yang berlebihan Suhu tubuh berfluktuasi 36-39C meskipun berada di suhu lingkungan yang stabil Fluktuasi terjadi setelah periode suhu stabil Suhu tidak stabil

2.6.Tatalaksana Hipotermi Berdasarkan klasifikasinya, tatalaksana hipotermi secara rinci dapat dijelaskan sebagai berikut : A. Hipotermi berat3 1. Segera hangatkan bayi di bawah pemancar panas yang telah dinyalakan sebelumnya, bila mungkin. Gunakan inkubator atau ruangan hangat, bila perlu 2. Ganti baju yang dingin dan basah bila perlu. Beri pakaian yang hangat, pakai topi dan selimut dengan selimut hangat. 3. Hindari paparan panas yang berlebihan dan posisi bayi sering diubah. 4. Bila bayi dengan gangguan nafas (frekuensi nafas lebih dari 60 atau kurang dari 30 kali/menit, tarikan dinding dada, merintih saat ekspirasi ), lakukan manajemen gangguan nafas. 5. Pasang jalur IV dan beri cairan IV sesuai dengan dosis rumatan, dan infus tetap terpasang di bawah pemancar panas, untuk menghangatkan cairan 6. Periksa kadar glukosa darah, bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mg/dl, tangani hipoglikemi. 7. Nilai tanda kegawatan bayi (misalnya gangguan nafas, kejang atau tidak sadar) setiap jam dan nilai juga kemampuan minum setiap 4 jam sampai suhu tubuh kembali dalam batas normal. 8. Ambil sampel darah dan beri antibiotik sesuai dengan yang disebutkan dalam penanganan kemungkinan besar sepsis. 9. Anjurkan ibu menyusui segera setelah bayi siap :

13

 Bila bayi tidak dapat menyusu, beri ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum Bila bayi tidak dapat menyusu sama sekali, pasang pipa lambung dan beri ASI peras begitu suhu bayi mencapai 35C. 10. Periksa suhu tubuh bayi setiap jam. Bila suhu naik paling tidak 0,5C/jam, berarti upaya menghangatkan berhasil, kemudian lanjutkan dengan memeriksa suhu bayi setiap 2 jam. 11. Periksa juga suhu alat yang dipakai untuk menghangatkan dan suhu ruangan setiap jam. 12. Setelah suhu bayi normal : Lakukan perawatan lanjutan untuk bayi Pantau bayi selama 12 jam kemudian dan ukur suhunya setiap 3 jam.

13. Pantau bayi selama 24 jam setelah penghentian antibiotika. Bila suhu bayi tetap dalam batas normal dan bayi minum dengan baik dan tidak ada masalah lain yang memerlukan perawatan di rumah sakit, bayi dapat dipulangkan dan nasehati ibu bagaimana cara menjaga agar bayi tetap hangat selama di rumah. B. Hipotermi sedang3 1. Ganti pakaian yang dingin atau basah dengan pakaian yang hangat, memkai topi dan selimuti dengan selimut hangat. 2. Bila ada ibu / pengganti ibu, anjurkan menghangatkan bayi dengan melakukan kontak kulit dengan kulit atau perawatan bayi lekat (Kangaroo Mother Care) 3. Bila ibu tidak ada : Hangatkan kembali bayi dengan menggunakan alat pemancar panas, gunakan inkubator dan ruangan hangat, bila perlu Periksa suhu alat dan suhu ruangan, beri ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum dan sesuaikan pengatur suhu. Hindari paparan panas yang berlebihan dan posisi bayi lebih sering diubah.

4. Anjurkan ibu untuk menyusui lebih sering. Bila bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI peras menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum. 5. Mintalah ibu untuk mengamati tanda kegawatan (misalnya gangguan nafas, kejang, tidak sadar) dan segera mencari pertolongan bila terjadi hal tersebut. 6. Periksa kadar glukosa darah, bila <45 mg/dl, tangani hipoglikemia. 14

7. Nilai tanda kegawatan, misalnya gangguan nafas, bila ada tangani gangguan nafasnya 8. Periksa suhu tubuh bayi setiap jam, bila suhu naik minimal 0,5C/jam, berarti usaha mengahangatkan berhasil, lanjutkan memeriksa suhu tiap 2 jam. 9. Bila suhu tidak naik, atau naik terlalu pelan, kurang 0,5c/jam, cari tanda sepsis. 10. Setelah suhu tubuh normal : Lakukan perawatan lanjutan Pantau bayi selama 12 jam berikutnya, periksa suhu tiap 3 jam. 11. Bila suhu tetap dalam batas normal dan bayi dapat minum dengan baik serta tidak ada masalah lain yang memerlukan perawatan di rumah sakit, bayi dapat dipulangkan. Nasihati ibu cara menghangatkan bayi di rumah. TERAPI DENGAN INKUBATOR5 Inkubator biasanya digunakan pada bayi dengan berat badan lahir kurang dari 1800 gram. Inkubator tertutup akan memberikan panas secara konveksi. Oleh karena itu, inkubator ini tidak mencegah kehilangan panas secara radiasi kecuali bila inkubator ini dilengkapi dengan dua lapis dinding. Demikian pula, kehilangan panas secara evaporasi dapat dikompensasi jika kelembapan ditambahkan ke dalam inkubator. Kelemahan inkubator tertutup ini adalah sulitnya memantau bayi yang sakit dan sulit dalam melaksanakan beberapa prosedur. Perubahan suhu tubuh yang dihubungkan dengan sepsis dapat diatasi melalui sistem kontrol otomatis dari inkubator tertutup. Seorang bayi dapat dilepaskan dari inkubator bila suhu tubuhnya dapat dijaga pada suhu lingkungan < 30,0C (biasanya bila berat badannya mencapai 1600-1800 gram). Inkubator tertutup dapat mengatur suhu lingkungan netral dengan menggunakan satu dari perlengkapan dibawah ini :5 a. Servocontrolled skin probe yang mencapai bagian perut bayi. Jika suhu tubuh turun, maka panas akan ditambahkan. Jika target suhu kulit telah tercapai, maka unit pengangat akan mati secara otomatis. Kelemahan dari alat ini adalah, dapat terjadi panas yang berebihan bila sensor rusak. b. Perlengkapan kontrol suhu udara. Dengan alat ini, suhu udara di dalam inkubator dapat naik atau turun bergantung pada hasil pengukuran suhu bayi. Penggunaan cara ini membutuhkan perhatian yang cukup dan biasanya digunakan pada bayi yang sudah tua. c. Probe suhu udara. Probe ini tergantung di dalam inkubator di dekat bayi dan mengatur suhu udara agar tetap konstan.

15

Cara pemakaian : 5 a. Menggunakan servocontrol, dengan pengaturan suhu untuk kulit perut 36,036,5C. b. Penggunaan inkubator dengan dua lapis dinding, bila memungkinkan. c. Tutup kepala bayi dengan topi. d. Jaga kelembapan pada level 40-50%. Kelembapan yang berlebihan dan pakaian yang basah dapat memicu terjadinya kehilangan panas yang berlebihan dan pengumpulan cairan yang dapat memungkinkan terjadinya infeksi. e. Jaga suhu ventilator pada suhu 34,0-35,0C. f. Letakkan matras penghangat di bawah tubuh bayi yang memiliki suhu bervariasi antara 35,0-38,0C. Untuk perlindungan, suhu dapat diatur antara 35,0 dan 36,0C. Untuk menghangatkan bayi yang hipotermi, suhu dapat diatur mencapai 37,0 dan 38,0C. g. Bila temperatur sulit untuk diatur, tingkatkan level kelembapan atau gunakan pancaran penghangat ( di beberapa institusi) Secara praktis, perawatan dalam inkubator dengan suhu diatur sesuai dengan berat badan bayi baru lahir, yakni : 3 Tabel 5. Penyesuaian inkubator dengan berat badan bayi baru lahir3 Berat badan lahir Suhu (C) (Made Widia) 500 1000 1500 2000 2500 TERAPI DENGAN PEMANAS5 Terapi dengan pemanas digunakan untuk bayi yang sangat tidak stabil atau selama pelaksanaan suatu prosedur medis. Panas dihasilkan dari proses radiasi sehingga tidak mencegah kehilangan panas secara konveksi dan evaporasi. Suhu dapat diatur dalam sebuah servomode dan nonservomode( disebut juga tipe manual). Bila digunakan pemanas tipe manual, bayi harus diamati secara lebih hati-hati untuk menghindari panas yang berlebihan. 16 35,5 + 0,5 34,9 + 0,5 34,0 + 0,5 33,5 + 0,5 33,2 + 0,5 Suhu (C) (FK UI) 35 34 33,5 33,2

Pemanas ini digunakan dalam waktu yang terbatas seperti dalam ruang persalinan. Kehilangan air yang tak disadari dapat terjadi ekstrim pada bayi dengan berat badan lahir sangat rendah ( mencapai 7 ml/kg/jam). Penutupan kulit dengan bahan semipermeabel dapat membantu mengurangai kehilangan air transepidermal (TEWL) yang tak disadari.5 Cara pengaturan pemanas5 1. Pengaturan suhu pada bayi yang sehat ( berat badan > 2500 gram) : a. Tempatkan bayi di bawah pancaran penghangat segera setelah persalinan. b. Keringkan bayi dengan segera untuk mencegah kehilangan panas secara evaporasi c. Tutup kepala bayi dengan penutup kepala atau topi. d. Letakkan bayi dan tutup dengan selimut di tempat tidur bayi 2. Pengaturan suhu pada bayi yang sakit : Sama dengan pengaturan suhu pada bayi yang sehat, kecuali letakkan bayi dibawah pancaran penghangat dengan temperature servoregulation. 3. Pengaturan suhu pada bayi prematur (berat badan 1000-2500 gram) a. Untuk bayi dengan berat badan 1800-2500 gram tanpa masalah medis, penggunaan selimut, topi dan tempat penyimpanan biasanya cukup. b. Untuk bayi dengan berat badan 1000-1800 gram dan sehat dapat ditempatkan di inkubator dengan servokontrol. Sedangkan bayi yang sakit dapat ditempatkan di bawah pancaran penghangat dengan servokontrol. 4. Pengaturan suhu pada bayi dengan berat badan kurang dari 1000 gram. Di dalam ruang persalinan, kehilangan panas secara evaporasi dapat terjadi segera setelah persalinan. Karena itu pengeringan secara cepat pada bayi merupakan hal yang sangat penting dalam tatalaksana pada bayi berat badan lahir rendah. Pendekatan yang berbeda dan lebih efisien adalah dengan ditemukannya selimut dari polietilen yang dapat dipakai menutupi bahu sampai kaki tanpa pengeringan segera setelah proses persalinan. Di tempat perawatan, dapat digunakan pemanas ataupun inkubator, tergantung mana yang lebih disukai.

Dengan adanya keseluruhan terapi ini, sebaiknya dapat membantu kita sebagai tenaga kesehatan untuk lebih sensitif dan tanggap dalam menangani masalah hipotermi. Penanganan yang tepat pada bayi preterm maupun aterm dengan hipotermi dapat mengurangi masalah pada bayi baru lahir dalam perkembangan selanjutnya.12

17

Pencegahan Hipotermi dengan 10 Langkah Proteksi Termal1 Sepuluh langkah proteksi termal adalah serangkaian tindakan yang dilakukan pada bayi baru lahir dengan tujuan untuk menghindarkan terjadinya stress hipotermi maupun hipertermi, serta menjaga suhu tubuh bayi tetap berada dalam keadaan normal yaitu antara 36,5-37,0C. Langkah ke 1 : Ruang melahirkan yang hangat Selain bersih, ruang bersalin tempat ibu melahirkan harus cukup hangat dengan suhu antara 25-28C serta bebas dari aliran arus udara melalui jendela, pintu ataupun kipas angin. Selain itu, sarana resusitasi lengkap yang diperlukan untuk pertolongan bayi baru lahir sudah disiapkan serta harus dihadiri paling tidak 1 orang tenaga terlatih dalam resusitasi bayi baru lahir sebagai penanggung jawab pada perawatannya.3 Langkah ke 2 : Pengeringan segera Segera setelah lahir, keringkan kepala dan tubuhnya dan segera ganti kain yang basah dengan kain yang hangat dan kering. Kemudian letakkan di permukaan yang hangat seperti dada atau perut ibunya atau segera dibungkus dengan pakaian hangat. Kesalahan yang sering dilakukan adalah konsentrasi penolong kelahiran terutama pada oksigenasi dan tindakan pompa jantung pada waktu resusitasi sehingga melupakan kontrol terhadap paparan dingin yang kemungkinan besar terjadi segera setelah bayi dilahirkan.3 Langkah ke 3 : Kontak kulit dengan kulit Kontak kulit dengan kulit adalah cara yang sangat efektif untuk mencegah hilangnya panas pada bayi baru lahir, baik pada bayi aterm maupun preterm. Dada atau perut ibu, merupakan tempat yang sangat ideal bagi bayi baru lahir untuk mendapatkan suhu lingkungan yang tepat. Kontak kulit dengan kulit adalah suatu bentuk sentuhan yang dapat menstimulasi saraf-saraf yang tidak bermielin pada bayi (ujung saraf C). Nantinya sensasi sentuhan pada saraf ini akan mengaktivasi korteks insular pada sistem limbik di otak sehingga dilepaskan neuropeptida seperti kolesistokinin dan opioid yang akan menyebabkan vasodilatasi kulit. Sentuhan ini juga akan menstimulasi aksis pituitari-tiroid yang akan meningkatkan metabolisme serta suhu kulit ibu dan bayi. Selanjutnya, kalsitonin lokal dan hormon pelepas kortikotropin kutan diaktifkan sehingga suhu akan meningkat dan bayi beserta ibu menjadi lebih hangat.14 Apabila oleh karena sesuatu hal tidak memungkinkan pelekatan bayi ke dada atau ke perut ibunya, maka bayi yang telah dibungkus dengan kain hangat dapat diletakkan dalam dekapan lengan ibunya. Metode perawatan kontak kulit dengan kulit dalam perawatan bayi selanjutnya sangat dianjurkan khususnya untuk bayi-bayi kecil. Dari beberapa penelitian 18

dilaporkan adanya penurunan secara bermakna angka kesakitan dan angka kematian bayibayi kecil.3 Langkah ke 4 ; Pemberian ASI Pemberian ASI sesegera mungkin sangat dianjurkan dalam jam-jam pertama kehidupan bayi baru lahir. Pemberian ASI secara dini dan dalam jumlah yang mencukupi akan sangat menunjang kebutuhan nutrisi serta berperanan dalam proses termoregulasi bayi baru lahir3. Selain itu, ibu post-partum baik bayinya aterm maupun preterm akan mengalami kenaikan temperatur payudara. Stimulasi menyusui dini akan meningkatkan produksi

prolaktin yang memicu aktivasi lebih baik dari kelenjar susu. Aktivasi ini selanjutnya akan memicu efek parasimpatis ke pembuluh darah di payudara sehingga suhunya meningkat dan dapat menghangatkan bayi sekaligus di saat menyusui.14

Gambar 2. Usaha pencegahan kehilangan panas tubuh pada bayi baru lahir.1

Langkah ke 5 : Tidak segera memandikan / menimbang bayi Memandikan bayi dapat dilakukan beberapa jam kemudian (paling tidak setelah 6 jam ) yaitu setelah keadaan bayi stabil. Tindakan memandikan bayi segera setelah lahir akan menyebabkan terjadinya penurunan suhu tubuh bayi. Mekonium, darah atau sebagian verniks dapat dibersihkan pada waktu tindakan mengeringkan bayi. Sisa verniks yang masih menempel di tubuh bayi tidak perlu dibuang. Pembuangan sisa verniks yang masih menempel akan menyebabkan iritasi kulit juga verniks tersebut masih bermanfaat sebagi pelindung panas tubuh bayi, dan akan direabsorbsi dalam hari hari pertama kehidupan bayi. Menimbang bayi dapat ditunda beberapa saat kemudian. Tindakan menimbang dapat menyebabkan 19

terjadinya penurunan suhu tubuh bayi. Sangat dianjurkan pada waktu menimbang bayi, timbangan yang digunakan diberi alas kain hangat.3

Gambar 3. Cara memandikan bayi.1 Langkah ke 6 : Pakaian dan selimut bayi yang adekuat Secara umum, bayi baru lahir memerlukan beberapa lapis pakaian dan selimut yang lebih banyak daripada orang dewasa. Pakaian terutama topi, dapat dipakaikan pada bayi, karena sebagian besar (kurang dari 25 %) kehilangan panas dapat terjadi melalui kepala bayi. Pakaian dan selimut sebaiknya cukup longgar sehingga memungkinkan adanya lapisan udara diantara permukaannya sebagai penyangga panas tubuh yang cukup efektif. Bedong (swaddling) yang biasanya sangat erat sebaiknya dihindarkan. Selain menghilangkan lapisan udara sebagai penyangga panas, bedong juga meningkatkan risiko terjadinya pneumonia dan penyakit infeksi saluran nafas lainnya. Hal ini terjadi karena paru bayi tidak mengembang sempurna pada waktu bernafas. Pada perawatan bayi preterm selain dengan cara perawatan bayi lekat dengan ibunya, pakaian dan selimut hangat, penggunaan plastik sebagai selimut pelapis atau meletakkan bayi dibawah pemancar panas, dilaporkan sangat bermanfaat untuk memperkecil proses kehilangan panas. Pemakaian matras yang hangat juga dapat dilakukan.15 Dalam hal ini suhu tubuh bayi harus selalu dimonitor dengan ketat untuk menghindarkan terjadinya hipertermi. Bayi yang lahir dari ibu yang menderita demam, mempunyai risiko untuk terjadinya depresi pernafasan, kejang, palsi serebral atau kematian.3

20

Langkah ke 7 : Rawat gabung Bayi yang dilahirkan di rumah ataupun di rumah sakit,seyogyanya digabung dalam tempat tidur yang sama dengan ibunya selama 24 jam penuh dalam ruangan yang cukup hangat (minimal 25C). Hal ini sangat menunjang pemberian ASI on demand , serta mengurangi resiko terjadinya infeksi nosokomial pada bayi-bayi yang lahir di rumah sakit.3 Langkah ke 8 : Transportasi hangat Apabila bayi perlu segera dirujuk ke rumah sakit atau bagian lain di lingkungan rumah sakit seperti di ruang rawat bayi atau NICU sangat penting untuk selalu memjaga kehangatan bayi selama dalam perjalanan. Apabila memungkinkan, rujuklah bayi bersamaan dengan ibunya dalam perawatan bayi lekat. Hal ini merupakan cara sederhana dan aman. Cara merujuk bayi dapat melalui teknik KMC (Kangaroo Mother Care) dengan meletakkan bayi di dada ibunya dimana bayi berada di dalam baju ibu dengan kontak kulit ke kulit yang adekuat. Bayi tidak memakai pakaian atasan, dapat memakai topi, kaus kaki dan sarung tangan. Selanjutnya dari luar bayi dapat ditutupi dengan selimut atau kain. Tindakan ini dapat membuat bayi lebih hangat, lebih mudah disusui dan komplikasi hipoterminya dapat dikurangi.6

Gambar 4. Metode kangguru.6

Langkah ke 9: Resusitasi hangat Saat resusitasi, tubuh bayi harus dijaga agar tetap hangat. Bayi-bayi yang mengalami asfiksia tidak dapat menghasilkan panas yang cukup sehingga berisiko tinggi untuk menderita 21

hipotermi. Pada waktu melakukan resusitasi di rumah sakit, berikanlah lingkungan yang hangat dan kering, yaitu dengan meletakkan bayi di bawah alat pemancar panas. Hal ini merupakan salah satu dari rangkaian prosedur standar resusitasi bayi baru lahir.3 Langkah ke 10 : Pelatihan dan sosialisasi rantai hangat Semua pihak yang terlibat dalam proses kelahiran serta perawatan bayi perlu dilatih dan diberikan pemahaman tentang prinsip-prinsip serta prosedur yang benar tentang rantai hangat. Keluarga dan anggota masyarakat yang mempunyai bayi di rumah perlu diberikan pengetahuan dan kesadaran tentang pentingnya menjaga agar bayinya selalu tetap hangat.3

22

BAB III

PENUTUP

3.1.Kesimpulan 1. Bayi baru lahir memiliki keterbatasan dalam termoregulasi tubuhnya. Pengaturan suhu tubuh merupakan kombinasi dari keseimbangan antara produksi panas dan pengeluaran panas, ditunjang oleh faktor lingkungan, hormonal dan lainnya 2. Hipotermi adalah suatu keadaan dimana bayi baru lahir memiliki suhu tubuh di bawah 36,50C (97,70F) pada pengukuran dengan aksila. Klasifikasi hipotermi yakni hipotermi ringan dengan suhu 36-36.50C atau 96,8-97,70F, hipotermi sedang dengan suhu 32-360C atau 89,6-96,80F, dan hipotermi berat dengan suhu di bawah 320C atau 89,60F. 3. Mekanisme terjadinya hipotermi meliputi penurunan produksi panas, peningkatan kehilangan panas (konduksi, konveksi, radiasi, dan evaporasi) dan kegagalan termoregulasi 4. Diagnosis hipotermi dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang tepat, cepat dan adekuat sehingga dapat ditatalaksana dengan segera. 5. Tatalaksana hipotermi mencakup tatalaksana umum, langkah proteksi termal, pemakaian inkubator, pemakaian pemanas dan terapi medikamentosa

3.2. Saran Dokter sebagai pemberi layanan kesehatan di lini pertama sebaiknya memiliki pengetahuan dan kemampuan yang maksimal dalam tatalaksana hipotermi pada bayi baru lahir. Hal ini juga dapat diwujudkan melalui kerjasama dengan teman sejawat atau mitra kerja sehingga bayi mendapatkan perawatan optimal.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO.Thermal Protection of Newborn, A Practical Guide.1997.h. 5-22 2. Bhatt DR, White R, Martin G. Transitional Hypothermia in Preterm Newborns. Journal Of Perinatology 2007;27: 45-7 3. Yunanto A. Termoregulasi. Dalam : Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, penyunting. Buku Ajar Neonatologi. Edisi 1. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h. 89-102 4. Rennie JM dan Roberton NRC. Textbook of Neonatology Third Edition. 1999.UK : Churchill Livingstone. 5. Gomela TL. Temperature Regulation. Dalam : A Lange Clinical Manual Neonatology : Management, Procedures, On Call Problems, Diseases, and Drugs 5th Edition. McGraw-Hill ; 2004.h. 39-43 6. WHO. Assesment, Findings, and Management Abnormal Body Temperatur. Dalam : Managing Newborn Problems, A Guides for Doctors, Nurses, and Midwives. 2003. h. F69-F73 7. Mullany L, Katz J, Khatry SK, LeClerq SC, Darmstadt GL, dan Tielsch JM. Neonatal Hypothermia and Associated Risk Factors Among Newborns of Southern Nepal. BMC Medicine Juni 2010;8:43 8. Guyton CA, Hall JE. Suhu Tubuh, Pengaturan Suhu dan Demam. Dalam : Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 1997. h. 1141-56 9. Faizi M dan Netty EP. Artikel Hipotiroid. 2006. Diunduh dari www.pediatrik.com. Situs resmi SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Surabaya. Diakses tanggal 15 November 2010. 10. Markum AH. Janin dan Neonatus. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid I. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 1991. h. 218-9 11. Sarkar R, Basu S, Agrawal RK, dan Gupta P. Skin Care for The Newborn. The Indian Pediatrics Juli 2010;47:593-8 12. Zayeri M, Kazemnejad A, Ganjali M, dan Babaei G. Incidence and Risk Factors of Neonatal Hypothermia at Referral Hospitals in Tehran, Islamic Republic of Iran. La Revue de Sante la Mediterranee orientale 2007;13:1308-13 13. Pohl A, Gomella C, dan Gomella LG. A Lange Medical Book : Pediatrics On Call. 2004. McGraw-Hill. 14. Ludington S, Morgan K, Reese S. Breast-Infant Temperature with Twins during Shared Kangaroo Care. Journal Obstetric and Ginecology Neonatal Nursing Juni 2006;35:223-31. 15. McCall , Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to Prevent Hypothermia At Birth In Preterm and/or Low Birthweight Babies. U.S National Library of Medicine National Institute of Health Januari 2005;1

24