ICTERICIA NEONATAL

Ictericia Neonatal Coloracin amarillenta de piel y esclerticas, de progresin cefalocaudal producida por depsitos de bilirrubina. - Frecuencia: 60% - 70% RN a trmino 80% Prematuros

En el recin nacido aparece ictericia cuando la bilirrubina srica o BILIRRUBINA INDIRECTA sobrepasa los 5 a 6 mg/dl.

Zonas De Kramer

METABOLISMO BILIRRUBINA
Procede 85% destruccin hematies maduros + 15% eritropoyesis ineficaz / catabolismo hemoproteinas tisulares
Bi no conjugada = Bi indirecta = insoluble Se transporta en plasma unida a Albmina Captacin heptica Glucoroniltransferasa Bi conjugada = directa = soluble Excrecin biliar intestino Circulacin enteroheptica 10-20% Eliminacin heces 80-90%

Urobilingeno (<1 mg/dL orina 24 h) urobilina = COLURIA

Estercobilina = coloracin heces = defecto excrecin biliar = ACOLIA HIPOCOLIA

Ictericia Neonatal

FACTORES DE RIESGO
MATERNOS

NEONATALES

Incomp. ABO Rh Lactancia materna. Drogas (diazepan, oxitoc) Etnicidad (Asiticos) Enfermedades: DM

Trauma de parto. Drogas (sulfas) Prdida de peso excesiva Infecciones: TORCH Alimentacin inadecuada. Sexo masculino. Policitemia. Prematuridad. Historia hermano previo ictrico.

Ictericia Fisiolgica
Inicio luego de 1 24 hrs de vida de Bilirrubina Total menor 5 mg/dl/da menor a 0.2 mg/dl/da Bilirrubina Directa < 2 mg/dl o menor del 20% del total. Ictericia que no persiste > 2 semanas en RNT No datos de hemlisis (anemia, retis y coombs)

Ictericia Fisiolgica

RN tiene mayor riesgo por:

Aumento en la sntesis de bilirrubina. Disminucin de la unin y el transporte: Deficiencia ligandinas. Alteracin de la conjugacin y excrecin: Deficiencia glucuronil transferasa. Aumento recirculacin enteroheptica. B glucuronidasa

Ictericia neonatal: Clasificacin del riesgo

Lactancia e Ictericia
1- Ictericia por lactancia materna (temprana) Durante 1ra semana de vida. Deprivacin calrica en primeros das y disminucin en pasaje meconio. Riesgo de 3 a 6 veces mayor que en alimentados por bibern Primera causa de internamiento. Mayor riesgo: Egreso temprano, primparas, prematuros, adolescentes. Egreso temprano=control temprano Educacin y monitoreo: Peso, deposiciones, diuresis, frecuencia alimentacin.

Lactancia e Ictericia

2- Ictericia por leche materna (tarda)

Inicio 4to 7mo da. Segunda a tercera semana de vida. 10% - 30% de los neonatos en lactancia. Prolongada, 1 mes o ms (hasta 3 meses) Menos frecuente. No se considera totalmente benigna.

Ictericia Patolgica 1. Excesiva produccin de bilirrubina Hemolticas no inmunolgicas:

Incompatibilidad de grupo sanguneo

Rh ,ABO, Grupos sanguneos menores

Hemolticas

Anomalas enzimticas eritrocitarias

inmunolgicas:

Sepsis Defectos de membrana eritrocitaria

Deficiencia de Glucosa 6PDH: afroamericanos y AHF (+)

Hemoglobinopatas

Esferocitosis, eliptocitosis Talasemia

Otros

Sangre extravascular (cefalohematoma) Policitemia

Ictericia Patolgica

2. Alteracin en conjugacin y o excrecin

Mala conjugacin intraheptica: Crigler-Najjar (autosmico recesivo):

Enfermedad de Gilbert (autosmico recesivo):

Tipo I: asociado a Kerncterus. Tipo II: evolucin hacia cronicidad.

Aumento circulacin entero heptica Obstruccin intestinal: duplicacin intestinal. Fibrosis Qustica Pulmonar: raro diagnstico neonatal. Estenosis pilrica: asocia vmitos y pobre ganancia de peso. Alteracin hormonal y metablica Galactosemia Hipotiroidismo Hipopituitarismo

Clnica intermitente con niveles bajos.

Laboratorio

Grupo

sanguneo materno y recin nacido Bilirrubinas totales y fraccionadas. Albmina srica. Frmula roja % Reticulocitos Morfologia de Glbulos rojos. Coombs indirecto y directo.

Laboratorio

Kernicterus Sndrome neurolgico secundario a la acumulacin de bilirrubina no conjugada en las clulas cerebrales.
BI Liposoluble
Difusin: Captacin por albmina. Aumenta bilirrubina libre en plasma. Deterioro barrera Atraviesa.

Parlisis cerebral coreoatetoide Prdida auditiva sensorineural de alta frecuencia Parlisis de la mirada vertical Hipoplasia del esmalte dental

Tratamiento

Independientemente de su etiologa el objetivo es prevenir que la concentracin sangunea de bilirrubina indirecta alcance niveles potencialmente neurotxicos.

Fototerapia
Reducir ictericia clnica e hiperbilirrubinemia indirecta.
Luz blanca Azul especial (Bilirrubina libre) Verde (Bilirrubina ligada a albmina) Efectos 12-24 horas. Bilirrubina absorbe mximo de luz en espectro azul. 420-470 nm

Disminucin en bilirrubina de 0.5 a 1 mgr/dl. por hora en primeras 4 a 8 horas.

Guas para la fototerapia

Fototerapia
COMPLICACIONES: -Deposiciones blandas -Erupciones cutneas -Hipertermia -Deshidratacin

-Sndrome del nio bronceado: Coloracin marrn griscea oscura

Exanguinotransfusin

Exanguinotransfusin

Aparicin de signos clnicos de ictericia nuclear. Concentracin de bilirrubina variable.

Elimina: -Bilirrubina -Anticuerpos circulantes que alteran a eritrocitos. -Eritrocitos que pueden sufrir hemlisis.

Se debe considerar en las siguientes circunstancias: Existe evidencia de un proceso hemoltico en proceso y el nivel de BTS falla para disminuir de 1 a 2mg/dl con 4 a 6 horas de fototerapia intensiva. La velocidad de elevacin indica que el nivel alcanzar los 25mg/dl en 48 horas. Concentracin alta de BTS y signos tempranos de encefalopata por bilirrubinemia.

Exanguinotransfusin
Catter central Extraccin de volmenes pequeos de sangre del nio Sustitucin de los mismos con volumen similar.

COMPLETA Extraccin y sustitucin de un volumen equivalente a dos veces el volumen sanguneo del paciente.

VIGILAR: Calcio: Citratos Potasio: Arrtimias Glucosa: Hipoglucemia

Guas para la transfusin de intercambio

Exanguinotransfusin
COMPLICACIONES:

Trombocitopenia Hipocalcemia Acidosis metablica Desequilibrio hidroelectroltico Infeccin

Tto Farmacolgico

ALBMINA
A 1g de albmina se unen 8.2 mg de bilirrubina

Administracin de albmina 1g/kg durante 2 horas. Proporciona ms sitios de unin para la bilirrubina libre y por tanto reduce la fraccin no unida que puede proteger contra la toxicidad por bilirrubina.

Tto Farmacolgico

FENOBARBITAL

Favorece la conjugacin (aumenta concentracin de l y la excrecin de bilirrubina. Dosis: 2.5 mg/kg/da Se utiliza para tratar el CNS-II y el sndrome de Gilbert. Tambin se usa como tratamiento complementario en casos de ictericia neonatal exagerada, pero toma 3 a 7 das en ser efectivo.

Caso Clnico Antecedentes: RNT varn de 40 semanas, producto de segunda gestacin, primpara, con 9 CPN, parto distcico: cesrea por trabajo de parto disfuncional, con lquido amnitico claro, Apgar: 89. Enfermedad Actual: Neonato de 2 das de vida, producto de 2da gestacin, primpara, parto cesrea por trabajo de parto disfuncional, VDRL y HIV negativos, GS materno O Rh +, GS neonato O Rh +. Ingresa a hospitalizacin por presentar hiperbilirrubinemia BT:16.3, BI:15.1, BD:1.2 para fototerapia. Prdida ponderal 7% del peso de nacimiento.

Datos de nacimiento: Fecha: 19/10/12 Parto Eutcico

Hora: 04:37 hrs

Examen fsico al ingreso. Peso de ingreso: 2945gr. FC:128x FR: 47x T = 36.6C General: AREG, hidratada. Piel: Ictericia generalizada, llenado capilar <2 Resto de examen no contributorio

Caso Clnico

Exmenes Auxiliares: 19/10/12: - Hto: 48% - GS y RH: O RH POSITIVO 21/10/12: - Bilirrubinas: BT= 16.3 mg/dl, BI= 15.1 mg/dl, BD= 1.2 mg/dl 22/10/12 - Hemograma: Leucocitos: 10,140/mm3 (00-46-02-0008-44), Hb: 16.0 gr/dl, Hto: 45%, Plaquetas: 278,000/mm3 - Bilirrubinas: BT= 14.3 mg/dl, BI= 12.9 mg/dl, BD= 1.4 mg/dl

Caso Clnico

TRATAMIENTO LMD c/2h y/o LM (35-40cc c/3h y luego 40cc c/3h). Fototerapia permanente x 2 das. CFV Observacin signos de alarma.
P. Ingreso: 3170gr P. Egreso: 3110gr