Aventis Internat

6
AV E N T I S I N T E R N AT E S T

Orientation diagnostique devant une

Dr B. BOUJON
Cabinet de Cardiologie, Dijon
G E P N E R , J E A N N A U

DOULEUR THORACIQUE
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K

Diagnostic Angor d'effort ORIGINE CARDIOVASCULAIRE Syndrome de menace Infarctus myocardique Dissection aortique Pricardite aigu ORIGINE PLEURO-PULMONAIRE Embolie pulmonaire Pleursie

Terrain

Signes fonctionnels
Douleur angineuse la marche g d'interrogatoire Douleur angineuse spontane < 30 min Douleur angineuse spontane > 30 min S. d'accompagnement Douleur migratrice D. augmente par l'inspiration profonde Douleur et dyspne d'installation brutale

Examen clinique
Normal

ECG
Intercritique souvent normal Ischmie sous-pi Lsion sous-endo Onde de Pardee Onde Q Ischmie sous-pi Normal

Radiographie thoracique
Normale

Autres examens complmentaires

ECG d'effort

Homme > 50 ans Facteurs de risque Antcdents coronariens

Normal Souvent normal Retentissement hmodynamique Souffle d'IA Abolition d'un pouls Frottement pricardique Phlbite S. de gravit

Normale Normale

Echocardiographie : hypokinsie segmentaire Enzymes cardiaques Echocardiographie : akinsie segmentaire Echographie - Scanner Aortographie Echocardiographie : dcollement pricardique Gaz du sang : effet shunt Scintigraphie de perfusion Angiographie pulmonaire Ponction pleurale

HTA Marfan Contexte grippal

Elargissement du pdicule aortique Normale ou cardiomgalie Coupole surleve Atlectasie Epanchement pleural Epanchement pleural Hyperclart d'un hmithorax Opacit systmatise Normale

Anomalies diffuses de la repolarisation Souvent normal S. de gravit

Sujet alit Antcdents thrombo-emboliques

Douleur basi-thoracique

Syndrome pleurtique Syndrome d'panchement arique Syndrome de condensation Normal

Normal Normal Normal

Pneumothorax Pneumopathie aigu Spasme oesophagien Reux gastrooesophagien

Antcdents Contexte infectieux

Toux Dyspne

Hmocultures

ORIGINE DIGESTIVE

Douleur rtrosternale spontane Provoqu par la position penche en avant

Normal

Radio-manomtrie oesophagienne Fibroscopie oeso-gastrique

Normal

Normal

Hernie hiatale

JUIN 1999

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7
AV E N T I S I N T E R N AT E S T

Orientation diagnostique devant une

Dr B. BOUJON
Cabinet de Cardiologie, Dijon

DYSPNE AIGU
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

DYSPNEE PAROXYSTIQUE

Dyspne de Kssmaul : respiration de grande amplitude dont les deux temps sont spars par une pause Dyspne de Cheynes-Stokes : succession rgulire d'une hyperpne d'amplitude croissante et d'une apne de quelques secondes

Acidose mtabolique

Examen clinique ECG Radio thoracique NFS - gaz du sang

Examens de 2me intention

Dyspne larynge

DYSPNEE D'EFFORT

Hmodynamique droite Echocardiographie

Examen clinique ECG Radio thoracique NFS Origine cardio-vasculaire

Examens de 2me intention . Dyspne satellite d'un Etat de choc . OAP cardiognique

Origine respiratoire
. Embolie pulmonaire . Crise d'asthme, tat de mal asthmatique . Dcompensation d'une insuffisance respiratoire chronique . Syndrome de dtresse respiratoire de l'adulte . Pneumopathie infectieuse . Pneumothorax . Pleursie

EFR Gaz du sang

Echographie cardiaque

Anmie

Affection respiratoire

Insuffisance cardiaque gauche

JUIN 1999

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Orientation diagnostique devant une

Dr B. BOUJON
Cabinet de Cardiologie, Dijon

LIPOTHYMIE, SYNCOPE et PERTE DE CONNAISSANCE BRVE

AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

La perte de connaissance brve se chiffre en minutes, ce qui la distingue du coma . En faveur de la comitialit : dure plus longue que la syncope cardiaque, phnomnes inauguraux et confusion post-critique . Cependant, toute syncope prolonge peut s'accompagner de convulsions . Un ECG normal n'exclut pas un BAV ou un trouble du rythme paroxystique . Toujours rechercher une cause iatrogne

PERTE DE CONNAISSANCE BREVE

ORIGINE NEUROLOGIQUE
. Traumatisme crnien . Crise comitiale . Accident ischmique transitoire

Interrogatoire +++ Examen clinique : pouls, TA Glycmie, ionogramme sanguin ECG Eventuellement : EEG, Holter

ORIGINE METABOLIQUE
. Hypoglycmie . Hypocalcmie . Hypoxie . Toxiques : alcool oxyde de carbone hrone trichlorthylne

PCB IATROGENES
Hypotension orthostatique diurtiques vaso-dilatateurs anti-hypertenseurs neuroleptiques digitaliques bta-bloquants vrapamil amiodarone hypokalimie (diurtiques) quinidiniques bpridil insulinothrapie antidiabtiques oraux

ORIGINE CARDIOVASCULAIRE

Bradycardie

Lipothymie vagale
. Malaise vagal commun et hypersensibilit du sinus carotidien . Infarctus infrieur . Syncope rexe : ictus laryng, syncope postmictionnelle

Hypotension orthostatique
. Sujet g . Iatrogne . Hypovolmie . Neuropathies priphriques : diabte . Syndrome de SHYDRAGER, dumpingsyndrome

Syncope l'emporte-pice
. Bloc auriculoventriculaire complet . Torsade de pointe . Tachycardie ventriculaire . Dysfonction sinusale . Dysfonction de pacemaker

Syncope d'effort
. Rtrcissement aortique serr . Cardiomyopathie obstructive . Ttralogie de Fallot . HTAP, embolie pulmonaire

Torsade de pointe

Hypoglycmie

JUIN 1999

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45
AV E N T I S I N T E R N AT

Orientation diagnostique devant un

Dr E. OBADIA
Service de Ranimation Hpital de Montreuil
G E P N E R , J E A N N A U

COMA NON TRAUMATIQUE

E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K

APPRCIER ET SUIVRE LA PROFONDEUR DU COMA chelle de Glasgow Ouverture des yeux : - spontane - la commande - la douleur - pas douverture Meilleure rponse verbale : - oriente - confuse - inapproprie - incomprhensible - pas de rponse Meilleure rponse motrice : - la commande verbale - localise - exion-retrait - exion-dcortication - extension-dcrbration - pas de rponse

COMAS NON TRAUMATIQUES

APPRCIER LES FONCTIONS VITALES Hmodynamique : pouls, TA, marbrures Ventilation : cyanose, encombrement ASSURER LES GESTES DURGENCE

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Gravit si Glasgow < 10

Librer les voies ariennes + oxygnation Intubation, ventilation en O2 pur Voie veineuse : injection de G 30% et/ou de NARCAN et/ou dANEXATE Restaurer lhmodynamique Traiter une convulsion (RIVOTRIL , VALIUM )

INFECTIEUX Fivre, syndrome mning, convulsions, purpura, hyperleucocytose, ponction lombaire Mningites : bactriennes, puriformes aseptiques (dcapites), tuberculeuses Mningo-encphalites : herptiques, autres virus Abcs crbral Thrombophlbites crbrales Accs pernicieux palustre

TOXIQUES Intoxication volontaire - anamnse, recherche de toxiques (liquide gastrique, urines, sang) - alcool, barbituriques, tricycliques, benzodiazpines, mprobamate Overdose (hrone) Intoxication involontaire : intoxication au CO (dosage sanguin)

METABOLIQUES Chez le diabtique - Hypoglycmie : sueurs, pleur, comitialit - Acido-ctose : dshydratation, hyperglycmie, ctose, acidose mtabolique - Acidose lactique - Coma hyperosmolaire Encphalopathie hpatique Insuffisance surrnale aigu Urmie majeure Hypoxie, hypercapnie

NEUROLOGIQUES Anamnse, signes de localisation pilepsie Accident vasculaire crbral (HTA, troubles du rythme) Hmorragie mninge : tomodensitomtrie, ponction lombaire Processus expansif intra-crnien : signes dhypertension intracrnienne, tomodensitomtrie

JUIN 1999

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91
AV E N T I S

Orientation diagnostique devant un

et conduite tenir avec la posologie mdicamenteuse
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

ARRT CIRCULATOIRE
ARRT CARDIO-CIRCULATOIRE (Noter lheure de dbut)

Dr E. OBADIA
Service de Ranimation Hpital de Montreuil

TAT DE MORT APPARENTE Coma profond aractif Absence de pouls carotidien ou fmoral Abolition des mouvements ventilatoires (+/- gasp) Pleur ou cyanose Mydriase bilatrale Mouvements convulsifs possibles TRAITEMENT TIOLOGIQUE suivant lECG enregistr en continu

MANOEUVRES IMMDIATES DE RANIMATION Assurer la libert des voies ariennes : dsobstruction oro-pharynge, ablation des prothses dentaires Massage cardiaque externe (prcd de quelques coups de poing sternaux) : sur un plan dur, 60 80 fois/mn, en vriant lefficacit par la perception dun pouls Ventilation articelle : bouche bouche, bouche bouche-nez chez lenfant, ventilation au masque lair ou mieux loxygne pur (15 20 fois/mn) Voie veineuse de gros calibre Intubation orotrachale dans un second temps et ventilation en oxygne pur

Trac plat = asystolie MCE + adrnaline IV 1 mg par 1 mg rpter jusqu action de ladrnaline (parfois 20 30 mg) Dissociation lectro-mcanique : absence de contraction, persistance dune activit lectrique : MCE + adrnaline Bradycardie sinusale extrme : atropine, ISUPREL BAV complet : ISUPREL 5 amp dans 500 cc de G 5%, vitesse pour FC 70/mn Fibrillation ventriculaire : CEE (200 350 joules) + adrnaline Tachycardie ventriculaire : CEE + lidocane Torsade de pointe : ISUPREL , EES

VOLUTION

FAVORABLE Prvenir la rcidive Traitement antiarythmique (lidocane, 20 50 /kg/mn) Maintien de la PA par : - remplissage (macromolcules) - alcalinisation (maxi : 250 cc de bicar. 42 ) - DOBUTREX , adrnaline, lidocane Surveillance en ranimation

DFAVORABLE Arrt de la ranimation en fonction de : Dure de la ranimation Absence de rponse au traitement ge, antcdents

JUIN 1999

Aventis Internat

125a

DSHYDRATATION CELLULAIRE ET EXTRACELLULAIRE

tiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr E. OBADIA
Service de Ranimation Hpital de Montreuil

125b
INTRA-CELLULAIRE CLINIQUE Soif, scheresse des muqueuses Perte de poids Fivre, altration de la vigilance Tachycardie Diurse faible (sauf causes rnales) BIOLOGIE Osmolalit plasmatique leve Hypernatrmie

DSHYDRATATION

EXTRA-CELLULAIRE CLINIQUE Hypotonie des globes oculaires Pli cutan Hypotension artrielle, oligurie Tachycardie Diurse faible (sauf causes rnales) BIOLOGIE Hmoconcentration (augmentation de lhmatocrite et de la protidmie) Natrmie normale (si DEC pure)

BILAN TIOLOGIQUE

DIC PERTES en EAU > PERTES en SEL apprcier ltat du secteur extra-cellulaire

DEC PERTES PARALLLES en EAU et SEL Pertes digestives : Diarrhes, vomissements Fistules digestives Aspiration gastro-duodnale Pertes rnales : Nphropathies avec perte de sel Insuffisance rnale chronique Diurse osmotique : diabte, hypercalcmie, diurtiques, leve dobstacle, greffe rnale Pertes cutanes : brlures, coup de chaleur

DEC

HEC

NORMOVOLMIE Diabte insipide central (hypophyse) ou nphrognique

Causes iatrognes Coma diabtique, diurtiques Nphropathies chroniques Apports excessifs de NaCl sur reins pathologiques Restriction hydrique abusive

Apport deau per os Ou soluts hypotoniques (glucos 2,5 %) sans sodium

Apport deau Suppression des apports de sel

Apport deau Substitution hormonale si diabte insipide central

Apport deau et de sel (entral ou parentral) Rexpansion volmique si collapsus

JUIN 1999

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125b
CLINIQUE

HYPERHYDRATATION CELLULAIRE ET EXTRACELLULAIRE

tiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr E. OBADIA
Service de Ranimation Hpital de Montreuil

125a

EXTRA-CELLULAIRE ISOLE BIOLOGIE CLICH DU THORAX

HYPERHYDRATATION

EXTRA-CELLULAIRE + INTRACELLULAIRE CLINIQUE Cphales Insomnie Confusion mentale dlire Nauses, vomissements Convulsions, coma BIOLOGIE Hyponatrmie de losmolalit

dmes dclives (chevilles) : - blancs - mous - prenant le godet puis dmes gnraliss : - lombes, abdomen, thorax - cou, face, paupires dmes des sreuses : - plvre ( radio thorax) : dyspne - pricarde - pritoine dmes viscraux : - crbro-mnings : convulsions - pulmonaires : OAP clinique HTA Turgescence veineuse Polypne, cyanose, grsillement laryng un stade volu

Hmodilution : Opacits pri-hilaires - hypoprotidmie oconneuses en ailes - hmatocrite de papillon - concentration de Lignes de KERLEY pleurales (scissurite) sodium : normale Gaz du sang : PaO2

BILAN TIOLOGIQUE

Rtention rnale de Na+ rninmie et aldostronmie par du Rtension rnale de Na+ volume circulant efficace Hyperrninmie, du catabolisme de hyperaldostronisme laldostrone de la ltration glomrulaire de la pression veineuse

INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE OU GLOBALE

CIRRHOSE ASCITIQUE

SYNDROME NPHROTIQUE de la pression oncotique

GLOMRULONPHRITES AIGUS Rtension rnale de Na

AUTRES CAUSES Nphropathies gravidiques : rtention rnale de Na de hypovolmie relative Excs dapports hydriques chez les insuffisants rnaux SIADH (cancer du poumon petites cellules) Syndrome de CONN Certaines HTA essentielles dmes cycliques idiopathiques Hypoalbuminmie

TRAITEMENT

RDUCTION DES APPORTS SODS Rgime sans sodium

DPLTION HYDROSODE Diurtiques : - de lanse de HENL (Furosmide) - thiazidiques (moins efficaces)

PONCTION DES PANCHEMENTS Pleuraux ++ Ascite

RESTRICTION HYDRIQUE

AUTRES MESURES Dialyse si ncessaire en cas dinsuffisance rnale Parfois, injection de Na+ IV en cas dhyponatrmie avec troubles neurologiques

JUIN 1999

Aventis Internat

126
ACIDOSE GAZEUSE

TROUBLES DE LQUILIBRE ACIDO-BASIQUE

Physiopathologie, diagnostic, traitement
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr A. GEPNER-DEBRUN
Service de Ranimation polyvalente Hpital de Saint-Cloud

Hypoventilation alvolaire (hypoxmie associe) Aigu : toute cause dinsuffisance respiratoire aigu, anesthsie, toxiques Chronique : compensation rnale avec augmentation de HCO3- (BPCO, emphysme)

pH < 7,38 PaCO2 > 45

7,38 pH normal 7,42 log [ HCO3- ] pH = 6,1 + 0,03 x PaCO2

pH > 7,42 PaCO2 < 35

ALCALOSE GAZEUSE Par hyperventilation alvolaire quelque soit la cause Habituellement associe une hypoxmie dans les pathologies respiratoires Atteintes neurologiques, anxit

pH < 7,38 PaCO2 < 38 HCO3- < 21

pH > 7,42 PaCO2 > 42 HCO3- > 27

ACIDOSE MTABOLIQUE Clinique : hyperventilation - Tableau fonction de ltiologie Calcul du trou anionique (TA) = (Na+ + K+) - (HCO3- + Cl-) TA 16 avec chlormie normale = rtention dacides Endogne - corps ctoniques = acido-ctose - sulfates/phosphates = insuff. rnale aigu - lactates : chocs, pancratite, cirrhose, intoxication thylique, intoxication aux biguanides Exogne : mthanol, salicyls, thylneglycol

ALCALOSE MTABOLIQUE Clinique : ttanie = crampes musculaires, myoclonies, torpeur, rares crises convulsives - Hypoventilation compensatrice rare Bilan tiologique : Pertes dacide - Digestive : vomissements, aspiration gastrique - Rnale : diurtiques, hypercalcmie - Transfert intracellulaire dions H+ : hyperaldostronisme, Bartter, Cushing, corticodes, diurtiques, intoxication rglisse Surcharge alcaline exogne : administration de bicarbonates ou transformation en bicarbonates de lactates, actates, citrates (transfusions) Accumulation de bicarbonates : reventilation dun hypercapnique chronique Alcalose de contraction : hypovolmie, dshydratations Traitement = - rexpansion plasmatique (srum physiologique) avec apport de KCl - apports acides (chlorure dammonium, chlorhydrate darginine)

TA < 16 avec chlormie leve = perte de bases Digestive : diarrhes, stules duodnale, biliaire ou pancratique Rnale : tubulopathies proximales (avec pH u < 6), mylome, amylose, hyperparathyrodie, tubulopathies distales (avec pH u > 6), nphropathies interstitielles

TRAITEMENT

Spcique de la cause Alcalinisation en cas dacidose svre (pH < 7,10) Calcul du dcit en bicarbonates (DB) = Poids corporel x (27 - HCO3- mesure) 2 1000 ml de Bicarb molaire (84 ) apportent 1000 mEq de HCO3 1000 ml de Bicarb isotonique (14 ) apportent 166 mEq de HCO3 Apport parallle de KCl, mme si hyperkalimie

JUIN 1999

Aventis Internat

127a
transport O2

127b
AV E N T I S

CHOC HMORRAGIQUE
tiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Service de Ranimation polyvalente Hpital de Saint-Cloud

Dr A. GEPNER-DEBRUN Dr L. GALICIER

Service de Mdecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Crteil

PHYSIOPATHOLOGIE masse sanguine hypovolmie P. remplissage VG dbit cardiaque hypoxie tissulaire

CHOC HMORRAGIQUE Hypotension, tachycardie Agitation, pleur, sueurs Marbrures, oligurie SIMULTANMENT

= Insuffisance circulatoire aigu par rduction aigu de la masse sanguine

ENQUTE TIOLOGIQUE CLINIQUE Anamnse Auscultation pulmonaire Palpation abdomen TR ++ Sonde naso-gastrique ++ HMORRAGIE EXTRIORISE Plaies vasculaires traumatiques Hmatmse, pistaxis Rectorragies, mlaena Hmorragie gynco-obsttricale EXAMENS PARACLINIQUES Radio de thorax, ASP chographie abdominale ( TDM) Endoscopie digestive +++

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Monitoring : scope, SaO2, temprature PA sanglante, sondage urinaire Grosses voies dabord Biologie : NFS, groupe (Rhsus, RAI, hmostase) Remplissage vasculaire (500 1000 cc) par solut macromolculaire

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE

HMORRAGIE NON- EXTRIORISE NON POST-TRAUMATIQUE Hmorragie digestive Rupture de GEU Rupture danvrysme aortique Pancratite aigu hmorragique Contexte post-opratoire

POST-TRAUMATIQUE Hmothorax, hmopritoine Rupture de gros vaisseaux Fractures (bassin, fmur)

TIOLOGIQUE CHIRURGICAL En urgence, quelque soit ltat hmodynamique

TRAITEMENT

NON CHIRURGICAL Compression, sutures Traitement endoscopique (ulcre, VO) Inhibiteur de la pompe protons Glypressine (VO) Blackmore (VO) Embolisation

SYMPTOMATIQUE Assurer le transport en O2 : - oxygne intubation - transfusion en prvenant : . OAP . hypothermie . hypocalcmie Assurer lhmostase : - 1 PFC pour 1,5 masse sanguine transfuse - transfusion plaquettes pour atteindre un niveau > 60 000 Assurer lhmodynamique : - cathtrisme droit - DOPA DOBU

JUIN 1999

Aventis Internat

127b

127c
H O E C H S T

CHOC CARDIOGNIQUE
tiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Service de Ranimation polyvalente Hpital de Saint-Cloud

Dr A. GEPNER-DEBRUN Dr L. GALICIER

Service de Mdecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Crteil

127a

PHYSIOPATHOLOGIE Dfaillance pompe cardiaque (systolique et/ou diastolique) Insuffisance ventriculaire droite Gradient de perfusion tissulaire pression damont OAP hypoxie dlivrance cellulaire doxygne CLINIQUE Anamnse : antcdents, traitements antrieurs, douleurs thoraciques, prise de toxiques TA aux 2 bras, pouls priphriques Recherche de signes dIVD ++ Auscultation de tous les foyers

CHOC CARDIOGNIQUE

= choc froid Hypotension, diffrentielle pince Hypoperfusion tissulaire : oligurie, Marbrures, extrmits froides et somnolence, agitation, polypne cyanoses Signes dIVD SIMULTANMENT ENQUTE TIOLOGIQUE

= Insuffisance circulatoire aigu par dfaillance primitive de la pompe cardiaque

EXAMENS PARACLINIQUES Biologie : CPK-MB, myoglobine, troponine, toxiques Clich du thorax : cardiomgalie ? ECG : . trouble du rythme (TDR) ou de conduction (TDC) . ischmie chographie cardiaque transparitale ETO Clich du thorax (spiral) scintigraphie pulmonaire tude hmodynamique : - index cardiaque 2 l/mn/m2 - rsistances vasculaires systmiques > 1500 dyn - POD, PAP, PCP en fonction des tiologies, recherche dun gradient PAP - PCP - recherche dune lvation isole des pressions gauches, dune grande onde v, dip plateau

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Monitoring : - scope, SaO2, temprature - PA sanglante - sondage urinaire - intubation/ventilation - CPAP ++ DOPA : 5 10 Si chec rajouter DOBU 5 20

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE Coronaropathie : 30% CMNO : 35% Valvulaire : 20% HTA : 6% Divers : - obstructif (CMO, EP, tamponade) - dissection aortique (DA) - toxique : tricycliques, -bloquants, digitaliques, nivaquine - haut dbit : Bri-bri, PAGET, hypertyrodie, shunts D-G - myocardite

TRAITEMENT URGENT ++ TIOLOGIQUE IDM : angioplastie TDR : antiarythmiques, CEE ++ TDC : ISUPREL , EES DA : chirurgie IA, IM : chirurgie Tamponade : drainage EP : - brinolyse - chirurgie si chec Bri-bri : vitamine B1 Thyrotoxicose : cf. 337 SYMPTOMATIQUE KT central KT droit DOPA DOBU adrnaline Ventilation en pression positive invasive ou non (CPAP) Diurtique en maintenant un niveau suffisant de remplissage du VG -bloqueur si CMO Assistance circulatoire mcanique si : - forte probabilit de rcupration - greffe en attente

JUIN 1999

Aventis Internat

127c

127d
AV E N T I S

CHOC SEPTIQUE
tiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Service de Ranimation polyvalente Hpital de Saint-Cloud

Dr A. GEPNER-DEBRUN Dr L. GALICIER

Service de Mdecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Crteil

127b

PHYSIOPATHOLOGIE Toxine bactrienne active Complment Macrophage Cellule Systme kinine endothliale Coagulation TNF Fibrinolyse IL1 PAF IL6 PGI NO2 Myocardiotoxicit Dfaillance cardiaque Permabilit capillaire Activit procoagulante Hypovolmie dme interstitiel
(trouble extraction O2)

CHOC SEPTIQUE CHOC CHAUD Hypotension, tachycardie, oligurie Tguments chauds, rouges, veines dilates Agitation, confusion, polypne Fivre, frissons, syndrome hmorragique CHOC FROID Marbrures, extrmits froides

SIMULTANMENT ENQUTE TIOLOGIQUE CLINIQUE = recherche de la porte dentre EXAMENS PARACLINIQUES Bactriologique : - hmocultures - ECBU - culture de cathter + prlvements orients Clich du thorax Imagerie complmentaire oriente si ncessaire TRAITEMENT TIOLOGIQUE Antibiothrapie probabiliste (bithrapie synergique) en fonction de : - foyer suspect - terrain - facteur de risque de rsistance aux ATB Traitement chirurgical urgent si ncessaire lradication du foyer Adaptation secondaire de lantibiothrapie aux antibiogrammes SYMPTOMATIQUE Remplissage vasculaire qsp 10 < PAPO < 15 Drogues vasoactives : - Noradrnaline 1 15 mg/h - DOBU 5 20 - adrnaline 1 15 mg/h Assurer le transport en O2 - ventilation optimale - maintenir Hb > 10 g/dl Corriger les troubles mtaboliques - acidose (maintenir pH > 7,2) - hyperglycmie TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Monitoring : scope, TA, T, SO2, sonde urinaire Oxygnothrapie, intubation / ventilation Grosses voies dabord Remplissage : 500 1000 cc (macromolcules) Si chec : DOPA 5 10 Si chec : KT central, KT droit

Hypoxie tissulaire

Urinaire : manuvres endovsicales, pylonphrite Digestive : angiocolite, pritonite Respiratoire Gnitale Cutane (folliculite, furoncle) Veineuse (thrombophlbite suppure sur cathter)

GERMES RESPONSABLES Bacilles Gram - (70%) : E. coli, klebsiella, pseudomonas, protus, serratia, B. fragilis, mningocoque toxine = endotoxine = lipopolysaccharide Cocci Gram : pneumocoque, streptocoque, staphylocoque toxine = exotoxine et antigne de paroi acide teicoique

! Si Purpura Pulminans : antibiothrapie avant prlvements

JUIN 1999

Aventis Internat

127d
AV E N T I S

CHOC ANAPHYLACTIQUE
tiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr E. OBADIA
Service de Ranimation Hpital de Montreuil

127c

Choc anaphylactique = manifestation dhypersensibilit immdiate, de la libration de substances vaso-actives (histamine, srotonine, prostaglandines ...)

Introduction dun allergne Chez un sujet dj sensibilis

Augmentation de la permabilit vasculaire Vasodilatation artriolaire Bronchoconstriction

CHOC ANAPHYLACTIQUE

Signes HMODYNAMIQUES Tachycardie Collapsus

Signes CUTANS Erythme Urticaire Prurit

Signes RESPIRATOIRES dme glottique Bronchospasme

Signes DIGESTIFS Nauses Diarrhes

Signes NEURO-PSYCHIQUES Angoisse Convulsions Coma

TRAITEMENT

CURATIF = URGENCE Hypovolmie : remplissage Bronchoconstriction : -mimtiques en arosol Incomptence myocardique

PRVENTIF des RCIDIVES Eviction des allergnes Dsensibilisation Prmdication sur terrain atopique

+ Adrnaline (0,5 1 mg dans 10

20 ml de srum physiologique, injecter de faon fractionne en fonction de la rponse clinique)

Ractions dmateuses : corticodes (en relais de ladrnaline)

JUIN 1999

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128
AV E N T I S I N T E R N AT

PRESCRIPTION DUN SOLUT DE REMPLISSAGE VASCULAIRE

E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr A. GEPNER-DEBRUN
Service de Ranimation polyvalente Hpital de Saint-Cloud

LES SOLUTS DE REMPLISSAGE

Cristallodes - NaCl 9 , Ringer-Lactate : Efficacit volmique (EF) 0,2 - Dure defficacit (DE) 2 h - NaCl 7,5 %, encore en valuation Collodes naturels - Albumine 4 % : EF 0,7 - DE 5 - 7 h Collodes de synthse - Glatines (PLASMION) : EF 0,8 - DE 5 h - Dextrans (RHOMACRODEX) : EF 1,8 - DE 6 h - Hydroxythylamidons (ELOHS) : EF 1,2 - DE 16 18 h

LES INDICATIONS DU REMPLISSAGE

Hypovolmies absolues (= diminution de la masse sanguine) - Hmorragies - Diminution de la masse plasmatique par dcit hydro-sod ou extravasation vers linterstitium. Hypovolmies relatives = inadquation entre volmie et lit vasculaire (= vasoplgie) - Choc septique - Choc anaphylactique - Anesthsie gnrale ou loco-rgionale - Certaines intoxications

LES VOIES DABORD VASCULAIRES

Toujours prfrer les abords priphriques+++ Cathters courts et de gros calibre (G14), ventuellement plusieurs En cas dimpossibilit : cathter central, mais risques hmorragique et infectieux

QUELS SOLUTS POUR QUELLES INDICATIONS ?

Hmorragies : cristallodes, puis collodes, puis produits sanguins Dshydratation extra-cellulaire : cristallodes Choc septique : cristallodes ou collodes (pas de consensus) Vasoplgie : collodes Anaphylaxie : si ncessaire, cristallodes

SITUATIONS PARTICULIRES
Femmes enceintes : collodes contre-indiqus, nutiliser que cristallodes ou albumine Brls : cristallodes en 1re intention, HEA et albumine partir de J2 Traumatiss crniens : lhypotension doit tre corrige par NaCl 9 ou HEA Ranimation des donneurs dorganes : pas de dextrans ni dHEA fortes doses (prservation des reins)

RECOMMANDATIONS ACTUELLES
Le PFC ne doit pas tre utilis comme produit de remplissage Lalbumine ne doit tre employe quen cas de contre-indication aux collodes de synthse ou dhypoprotidmie svre non due une dilution Les HEA doivent tre utiliss en priorit en raison du faible taux deffets secondaires

SURVEILLANCE
Les soluts doivent tre rchauffs an de prvenir lhypothermie Surveillance de lefficacit du remplissage : lefficacit est avant tout clinique : frquence cardiaque, pression artrielle, diurse, conscience, marbrures. Eventuellement surveillance de la pression veineuse centrale ; en cas dATCD cardio-pulmonaires : chocardiographie ++, Swan-Ganz. Surveillance des complications : la surveillance porte sur lventuelle apparition dun OAP ou de manifestations allergiques

INCONVNIENTS
Troubles de lhmostase : dextrans>glatines>alb., HEA Risque allergique : glatines>dextrans>alb., HEA Transmission infectieuse : virale = 0, Creutzfeld-Jacob : albumine ? (origine humaine) glatines ? (origine bovine) Prix : albumine>collodes>cristallodes

JUIN 1999

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129
AV E N T I S

COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX

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Dr E. OBADIA
Service de Ranimation Hpital de Montreuil

RSEAU SUPERFICIEL Membres suprieurs +++ Veine jugulaire externe ++ Membres infrieurs Peu de complications (phlbites supecielles, infections) Indications :

RSEAU PROFOND Echec sur le rseau superciel Produits veinotoxiques (soluts hyperosmolaires) Chimiothrapies (chambres implantables) Monitoring (PVC, SWAN-GANZ) Veine fmorale = voie de lurgence ++ complications : infections, phlbites, stules artrio-veineuses ne pas conserver plus de 48 h Veine sous-clavire complications plus frquentes : Pneumothorax immdiat ou retard (48 h) Ponction artrielle avec risque dhmatome Infections Plus rarement : perforation des cavits droites, plaies du canal thoracique, atteinte du nerf phrnique, embolie gazeuse Veine jugulaire interne accs privilgier comme voie centrale complications : Hmatome compressif du cou Pneumothorax (rare) Plaies de la carotide Infections Pour toute tentative, russie ou non, de cathtrisme central, une radiographie de contrle est imprative +++

JUIN 1999

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130
AV E N T I S

HYPOTHERMIE ACCIDENTELLE
Diagnostic, traitement
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Dr E. OBADIA
Service de Ranimation Hpital de Montreuil

HYPOTHERMIE = temprature centrale < 35C

HYPOTHERMIES DFENSE MAXIMALE Mcanismes thermorgulateurs normaux mais dpasss Exemple : exposition prolonge au froid

HYPOTHERMIES DFENSE MINIMALE Mcanismes thermorgulateurs anormaux Exemple : coma, thylisme chronique, causes neurologiques, sepsis grave

HYPOTHERMIES LGRES Peau ple et froide Frissons

HYPOTHERMIES MODRES 32 34 C : dysarthrie, ROT vifs 31 32 C : tat stuporeux, ROT diminus < 31 C : coma hypotonique, bradycardie, altration de la fonction ventriculaire et de la conduction intracardiaque, avec risque dasystolie ou de FV, hypoventilation

HYPOTHERMIES MAJEURES (< 25 C) Etat de mort apparente Coma profond hypertonique et arexique Mydriase aractive Bradypne svre

Toute hypothermie avec signes neurologiques et/ou cardio-vasculaires et/ou < 34 C Hospitalisation en U.S.I.

O2 thrapie ventilation assiste Monitoring Remplissage avec macromolcules (surveillance PVC) Prvoir sonde de stimulation endocavitaire Prvenir les complications : - insuffisance rnale - hmorragies digestives - atlectasie, inhalation

RCHAUFFEMENT Externe lent (0,5 C / h) : couvertures, pice chaude Externe rapide(1 2 C / h) : couverture chauffante, bain chaud Interne rapide (2 5 C / h) : perfusions rchauffes, hmodialyse, CEC RISQUES LIS AU RCHAUFFEMENT Choc de rchauffement (hypovolmie relative) Arrt cardiaque en asystolie (risque pendant 48 h)

JUIN 1999

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239a

INTOXICATION AIGU PAR LES BARBITURIQUES

Diagnostic, traitement
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239b

PR-COMA Confusion, agitation, tat pseudo-brieux Nauses, vomissements, cphales Lipothymies

COMA Profond Hypotonique Sans signes de localisation

Intoxication volontaire

INTOXICATION PAR BARBITURIQUES ?

ANAMNSE Antcdents de tentatives dautolyse Syndrome dpressif Recherche de botes de mdicaments +++ Interrogatoire de lentourage

BIOLOGIE Recherche de barbituriques = liquide de lavage gastrique, urines, barbitmie +++ Recherche de toxiques associs ++

Estimation de la dose ingre Anciennet de la prise mdicamenteuse

RECHERCHE DE COMPLICATIONS Troubles de la ventilation (apne), syndrome de MENDELSON Perte de ladaptation vasculaire priphrique (choc) Hypothermie, troubles de lquilibre acido-basique Troubles compressifs lis au coma (phlyctnes, rhabdomyolyse, neuropathies ischmiques) EEG : mme plat, il ne prjuge pas de ltat crbral sousjacent +++ Complications rnales (IRA) lies lhypotension prolonge TRAITEMENT

RANIMATION RESPIRATOIRE Intubation + ventilation assiste

RANIMATION CIRCULATOIRE Remplissage + drogues vaso-actives

PURATION DU TOXIQUE Diurse alcaline osmotique (perfusion de 5 7 l/24 h) Elimination extra-rnale (hmodialyse, hmoltration, dialyse pritonale) Lavage gastrique (si sujet conscient) ++

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS Insuffisance rnale aigu sur rhabdomyolyse (compression ++) hyperhydratation, hmodialyse

JUIN 1999

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239b

INTOXICATION AIGU PAR LES TRANQUILISANTS

Diagnostic, traitement
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Service de Ranimation polyvalente Hpital de Saint-Cloud

Dr A. GEPNER-DEBRUN Dr L. GALICIER

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239a

239c

SIGNES NEUROLOGIQUES

SIGNES CARDIO-VASCULAIRES Bradycardie, hypotension modre Collapsus (carbamates ++) par vasoplgie et/ou incomptence myocardique

Somnolence, obnubilation, coma calme et hypotonique Dpression ventilatoire Mydriase, hypothermie (carbamates ++) gravit dautant plus que patient g, dlai daction bref, forte puissance hypnotique

BENZODIAZPINES (BZD) CARBAMATES = EQUANIL risque lthal +++ Demi-vie courte : HALCION Intermdiaire : LEXOMIL , SERESTA , XANAX , TEMESTA Longue : ROHYPNOL , TRANXNE , VALIUM , LYSANXIA constamment bnin

INTOXICATION AUX TRANQUILISANTS

ESTIMER LA DOSE INGRE Type de BZD (1/2 vie) Doses toxiques : > 4 g pour carbamates Toxiques associs, alcool Recherche des botes, terrain, anamnse

DOSAGES uniquement pour carbamates Dosage semi-quantitatif dans liquide gastrique Dosage quantitatif dans le sang : intoxication grave si taux > 200 mg/l

TRAITEMENT

VACUATEUR Lavage gastrique abondant, mme trs tardif pour carbamates mais inutile pour BZD ( renouveler ventuellement si dosage toujours positif dans liquide de lavage), Charbon activ

PURATEUR Inutile pour les BZD Pour carbamates : diurse osmotique, voire hmodialyse si taux > 200 mg/l

SPCIFIQUE = antidote des BZD : Anexate 0,3 mg IVD rpter jusquau rveil (sans dpasser 2 mg) - Relais en perfusion pour viter le r-endormissement Utilisation vise diagnostique Contre-indications : comitialit, association alcool et/ou tricycliques

SYMPTOMATIQUE Ventilation articielle Collapsus vasoplgique : remplissage + Dopamine Collapsus par effet inotrope ngatif : Dobutamine/Dopamine Sympathomimtiques pour les carbamates

JUIN 1999

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239c

INTOXICATION AIGU PAR LES TRICYCLIQUES

Diagnostic, traitement
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239b

239d
TROUBLES CARDIO-VASCULAIRES SYNDROME ANTI-CHOLINERGIQUE Tremblements Agitation, dlire Rougeur, scheresse des muqueuses Tachycardie sinusale Rtention vsicale Mydriase bilatrale CONDUCTION BAV I et II Bloc intra-ventriculaire avec QRS Brady-arythmie RYTHME ESV Torsade de pointe TV, FV INOTROPISME Collapsus et effet dpresseur myocardique direct

SIGNES NEUROLOGIQUES Convulsions, clonies Coma convulsif Syndrome pyramidal

INTOXICATION AUX TRICYCLIQUES ?

ESTIMATION DE LA DOSE INGRE Recherche de botes Estimation de la dose prsume : toxique si > 500 mg (adulte) ou > 5 mg/kg (enfant) Toxiques associs

DOSAGE SEMI-QUANTITATIF Dans le liquide gastrique, avant et aprs chaque lavage

TRAITEMENT

VACUATEUR Lavage gastrique - abondant (10 20 l) - mme trs tardif (parsie gastrique) - refaire si le liquide gastrique contient encore des tricycliques Charbon activ (100 g/4 h)

PURATEUR Sans intrt du fait de la pharmacocintique de ces mdicaments

SYMPTOMATIQUE Ventilation assiste si coma Anticonvulsivants Hypotension : remplissage, adrnaline, noradrnaline CI : dobutamine, sympathomimtiques indirects CaCl2 : 0,1 0,3 ml/kg 5 mmol/h Torsade de pointe : ISUPREL , KCl, EES Allongement du QRS : lactate ou bicarbonate molaire, qsp pH > 7,5

JUIN 1999

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239d

INTOXICATION AIGU PAR LE PARACTAMOL

Diagnostic, traitement
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239c

239e
Symptomatologie absente ou fruste (troubles digestifs, somnolence) INTOXICATION AU PARACTAMOL

RISQUE : HPATITE AIGU CYTOLYTIQUE +++ Ictre, syndrome hmorragique, encphalopathie Transaminases et bilirubinmie, thrombopnie, TP effondr ( facteurs I, V, VII, X) Evolution fatale frquente

ESTIMATION DE LA DOSE INGRE

TOXIQUES ASSOCIS

FACTEURS AGGRAVANTS Ethylisme Hpatopathie pr-existante Grossesse Prise associe dinducteurs enzymatiques

PARACTAMOLMIE +++ Systmatique si coma toxique sans anamnse A la 4me heure, puis toutes les 4 heures Normogramme de PRESCOTT : - > 300 mg/l : risque dhpatite = 90 % - 150 300 mg/l : risque = 60 % - < 150 mg/l : risque nul

Dose toxique : > 10 g (adulte) ou Recherche de botes de mdicament > 100 mg/kg (enfant) Anamnse si > 250 mg/kg Interrogatoire de lentourage insuffisance hpatocellulaire (IHC) systmatique

VOLUTION CLINIQUE : 4 STADES 30 mn - 24 h : 24 h - 48 h : 72 h - 96 h : 4 j - 2 semaines : troubles digestifs, pleur, malaise douleurs abdominales, hpatalgie, oligurie ictre, IHC rsolution, dcs

TRAITEMENT TRAITEMENT SPCIFIQUE = N-actyl-cystine (NAC) : prcurseur du gluthation qui neutralise le mtabolite toxique du paractamol En fonction de la dose ingre, sans attendre les rsultats de paractamolmie TRANSPLANTATION HPATIQUE En urgence si hpatite suraigu

TRAITEMENT NON SPCIFIQUE Lavage gastrique avant la 4me heure Charbon activ (contre-indique ultrieurement le MUCOMYST)

Pas de troubles de la vigilance Pas de troubles digestifs Pas de charbon activ NAC per os (MUCOMYST) : 140 mg/kg puis 17 x 70 mg/kg/4 h (donc pendant 72 h)

Troubles de la vigilance et troubles digestifs Charbon activ NAC en IV : 150 mg/kg en 30 mn puis 50 mg/kg en 4 h puis 100 mg/kg en 16 h

JUIN 1999

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239e

INTOXICATION AIGU PAR LES SALICYLS

Diagnostic, traitement
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Service de Ranimation polyvalente Hpital de Saint-Cloud

Dr A. GEPNER-DEBRUN Dr L. GALICIER

Service de Mdecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Crteil

239d

SIGNES NEUROLOGIQUES Cphales, vertiges, acouphnes Hypoacousie (surtout adulte) Convulsions, coma +++ (surtout enfant)

SIGNES RESPIRATOIRES Hyperventilation

SIGNES DIGESTIFS Epigastralgies Vomissements Hmatmse

SIGNES GNRAUX Fivre Sueurs, dshydratation Syndrome hmorragique

INTOXICATION AUX SALICYLS

BIOLOGIE Alcalose gazeuse puis acidose mtabolique avec du trou anionique Hyperlactacidmie Dshydratation globale Risque dhypokalimie et dhypoglycmie Allongement du temps de saignement

ESTIMER LA DOSE INGRE Dose toxique : 20 g (adulte) et 100 mg/kg (enfant) Toxiques associs ?

SALICYLMIE A LA 6me HEURE < 500 mg/l : intoxication lgre 500 1000 mg/l : grave > 1000 mg/l : risque vital

TRAITEMENT

VACUATEUR Lavage gastrique, mme tardif Charbon activ Purgation saline si forme retard

PURATEUR Alcalinisation urinaire : G 5% : 1000 cc + bicar 14 0/00 : 1000 + 4 g KCl (qsp pour pHa > 7,5 et pHu > 8,5) Hmodialyse ou hmoltration si salicylmie > 1 g/l et/ou insuffisance rnale

SYMPTOMATIQUE Intubation si troubles de vigilance Remplissage macro-molculaire Rhydratation et apport glucos et potassique Traitement des convulsions Vitamine K Alcalinisation IV si acidose mtabolique svre

JUIN 1999

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240
AV E N T I S

INTOXICATION OXYCARBONE
Physiopathologie, tiologie, diagnostic, traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr E. OBADIA
Service de Ranimation Hpital de Montreuil

Le CO, gaz inodore et diffusible, se xe avec une forte affinit sur lhmoglobine, avec formation dHbCO Il altre galement lutilisation cellulaire de loxygne par xation sur la myoglobine et les cytochromes

INTOXICATION AU CO

Chauffage gaz dfectueux Gaz dchappement Dfaut de tirage de chaudires Intoxication professionnelle

SIGNES BIOLOGIQUES

SIGNES BIOLOGIQUES Dosage de loxycarbonmie (ne pas attendre le rsultat et commencer traiter au moindre doute) Dosage du CO atmosphrique (intoxication professionnelle)

NEURO-PSYCHIQUES Cphales, vertiges, lipothymies Obnubilation, syndrome confusionnel Perte de connaissance, coma avec signes pyramidaux et extra-pyramidaux

CARDIO-PULMONAIRES Collapsus dme pulmonaire (lsionnel ou mixte)

AUTRES Asthnie initiale Coloration cochenille des tguments

FACTEURS DE GRAVIT Sujet g, tares associes Exposition prolonge et intense Taux de CO sanguin > 5 ml % Troubles neurologiques divers dme pulmonaire aigu

SQUELLES (frquentes) (syndrome post-intervallaire)

TRAITEMENT

Oxygnothrapie hyperbare (caisson) ds que possible si taux CO > 6 ou 7 ml % Oxygnothrapie hyperbare formelle : - femme enceinte - trouble de conscience - OAP Si impossible : hyperventilation en pression positive (CPAP ou PEEP en oxygne pur)

Dtrioration intellectuelle Paralysies priphriques Syndrome pyramidal ou extrapyramidal Mouvements anormaux Ccit corticale Astasie-abasie, aphasie

JUIN 1999

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285
AV E N T I S I N T E R N AT

TRAUMATISME CRNIEN
Conduite tenir en situation durgence
E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Service de Neuro-chirurgie Hpital Beaujon, Clichy

Dr D. PIERRON Dr L. GALICIER

Service de Mdecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Crteil

BILAN CLINIQUE INITIAL Sujet conscient Examen neurologique normal Troubles de vigilance et/ou signes de localisation Embarrure Plaie crnio-crbrale HTIC MONITORAGE Pouls, PA, scope, SaO2, temprature Pas dhospitalisation Hospitalisation 48 H Aggravation secondaire TOMODENSITOMTRIE CRNIENNE sans injection

Pas de perte de connaissance

Perte de connaissance

Amlioration clinique

Sortie

PLAIE CRNIO-CRBRALE Urgence neuro-chirurgicale Antibioprophylaxie

EMBARRURE Chirurgie court ou moyen terme

HMATOME SOUS-DURAL AIGU Urgence chirurgicale si compressif Frquente contusion sous-jacente Ponction trans-fontanelle chez le nourrisson

CONTUSION CRBRALE Ranimation Oxygnation Ventilation en hypocapnie (35 mmHg) Deshydratation adapte la PIC Hypothermie discute

HMATOME EXTRA-DURAL Urgence chirurgicale Volet crnien, vidange de lhmatome, suspension dure-mrienne

JUIN 1999

Aventis Internat

286

TRAUMATISMES FERMS DU THORAX

Physiopathologie, diagnostic, conduite tenir en situation durgence
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr G. SCHNEIDER-MAUNOURY
Chirurgie orthopdique Clinique Ambroise Par, Neuilly

LSIONS PARITALES
FRACTURES COSTALES Choc direct Point douloureux Diagnostic sur clichs F + gril costal TRAITEMENT Sujet jeune, pas d'antcdents respiratoires, pas d'panchement Antalgiques VOLET THORACIQUE Douleur Respiration paradoxale Thorax F + gril costal TRAITEMENT Volets postrieurs, peu mobiles (stabilisation par muscles latro-vertbraux) Surveillance RUPTURES DIAPHRAGMATIQUES Traumatisme abdominal (avec Thorax F Diagnostic facile si rupture
coupole G hyperpression abdominale et rupture dbutant au voisinage de l'orice TRAITEMENT sophagien Respiration abdominale paradoxale Fermeture de la brche aprs replacement viscral en intra-abdominal Bruits hydro-ariques thoraciques

LSIONS VISCRALES
RUPTURES AORTIQUES = lsions de dclration (rupture sousadventicielle au niveau de l'isthme aortique) - Diminution des pouls fmoraux Thorax F + P = hmomdiastin - Augmentation de la PA aux MS - Souffle systolique interscapulo- Angiographie en centre spcialis vertbral Chirurgie en urgence (avant rupture du faux anvrysme) RUPTURES TRACHO-BRONCHIQUES = diagnostic difficile car intgrit du manchon conjonctif pri-bronchique (cicatrisation avec stnose) - Prcocement : hmoptysie, pneumomdiastin bronchoscopie chirurgie - Tardivement : atlectasie tomographie, bronchoscopie, bronchographie LSIONS PULMONAIRES - Contusions = dchirure de vaisseaux pulmonaires et bronchiques, par dclration + compression hmorragie intraparenchymateuse. Clich du thorax : opacits oues, de survenue retarde - Hmopneumothorax au voisinage d'une fracture de cte CONTUSIONS CARDIO-PRICARDIQUES - Contusions paritales (troubles ECG) - Lsions pricardiques (+/- hmopricarde) - Ruptures paritales et lsions valvulaires (rares) RUPTURE DE L'SOPHAGE pleursie purulente pneumomdiastin mdiastinite et

Complications (lies la douleur) = encombrement, surinfection bronchique, atlectasie Lsions associes = - pneumothorax (plaie pulmonaire associe) - hmothorax

Sujet g, bronchitique chronique, panchement associ Hospitalisation + surveillance ventilatoire

Hypoxie

Volets antro-latraux, mobiles, avec respiration paradoxale Ventilation articielle urgente +/- ostosynthse (agrafes)

Diagnostic difficile si rupture

coupole D, hmothorax, contusion pulmonaire associe

JUIN 1999

Aventis Internat

287a
AV E N T I S

PLAIES DE LABDOMEN
Diagnostic, conduite tenir en situation durgence
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Unit de Chirurgie Infantile Hpital Jan Verdier, Bondy

Dr D. BLASQUEZ Dr L. GALICIER

Service de Mdecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Crteil

287b
EXAMEN INITIAL Circonstances Examen de labdomen (+ TR) Constantes Bandelette urinaire ASP (avec coupoles) et chographie abdominale Exploration rapide de la plaie par le chirurgien

PLAIE DE LABDOMEN

RANIMATION INITIALE EN MILIEU CHIRURGICAL Monitoring : scope, PA, SaO2, temprature Voies veineuses, sonde urinaire Biologie (NFS, groupage) Surveillance des constantes Srum antittanique (plaie)

URGENCE CHIRURGICALE tat de choc Hmopritoine traumatique Perforation dun organe creux Plaie perforante

PAS DINDICATION CHIRURGICALE URGENTE

SURVEILLANCE AGGRAVATION (hmopritoine, pritonite) Clinique Biologie (NFS) Echographie, TDM

PAS DAGGRAVATION PRINCIPES DUNE LAPAROTOMIE POUR PLAIE ou CONTUSION Voie dabord large (mdiane sus et sous-ombilicale) et exploration complte de la cavit pritonale Rparation des lsions : rate (chirurgie conservatrice ou splnectomie), foie (sutures, exrses atypiques), tube digestif (sutures, rsections-anastomoses, drivations) Lavage pritonal +/- drainage Parage dune plaie paritale Surveillance prolonge (risque de rupture splnique ou hpatique retarde)

JUIN 1999

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287b
AV E N T I S

TRAUMATISMES FERMS DE LABDOMEN

Diagnostic, conduite tenir en situation durgence
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Unit de Chirurgie Infantile Hpital Jan Verdier, Bondy

Dr D. BLASQUEZ Dr L. GALICIER

Service de Mdecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Crteil

287a
INTERROGATOIRE Le bless Le traumatisme (mcanisme)

URGENCE DIAGNOSTIQUE en milieu chirurgical EXAMEN CLINIQUE Etat de choc Examen de labdomen TR Recherche de lsions associes : thorax, crne, membres Bandelette urinaire EXAMENS PARACLINIQUES Groupe / Rhsus NFS Hmostase ASP

CONTUSION GRAVE VIDENTE Hmorragie interne Pritonite Associations tat de choc CHIRURGIE en URGENCE Le TRAITEMENT est URGENT

TAT INTERMDIAIRE (lsions associes frquentes) Echographie abdominale ou scanner en urgence AGGRAVATION AMLIORATION

BONNE HMODYNAMIQUE

Echographie abdominale

Surveillance clinique

AMLIORATION

AGGRAVATION

PRINCIPES GNRAUX Ranimation : - sang, macromolcules - drainage vsical Chirurgie : - voie dabord large (laparotomie mdiane) - exploration complte . cavit pritonale . rtropritoine . diaphragme

TRAITEMENT DES LSIONS Rate : splnectomie, traitement conservateur Foie : suture, rsections rgles Grle : suture, rsections Colon : suture, colostomie Diaphragme : suture Vessie : suture, drainage Pancras : rsections rgles

SURVEILLANCE CLINICO-RADIOLOGIQUE PROLONGE car Lsions tardives (hmatome splnique sous-capsulaire) Traitement des lsions associes

CHIRURGIE

JUIN 1999

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288
AV E N T I S I N T E R N AT

POLYTRAUMATISME
Conduite tenir sur les lieux de laccident
E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr G. SCHNEIDER-MAUNOURY
Service dOrthopdie Hpital Raymond Poincarr, Paris

Dr L. GALICIER
Service de Mdecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Crteil

Le polytraumatis est un bless prsentant au moins 2 lsions dont lune met en jeu plus ou moins court terme le pronostic vital

POLYTRAUMATISME

RAMASSAGE Balisage : protection du bless et des secours Dsincarcration Relevage : maintien de laxe tte-cou-tronc et matelas dpression RANIMATION IMMDIATE Prise des constantes vitales Mesures durgence si ncessaire : - intubation orotrachale - voie veineuse (16-14 G) - remplissage vasculaire - contrle dune hmorragie extriorise = compression garrot (< 30 mn)

EXAMEN INITIAL Analyse rapide des circonstances de laccident : violence du choc, impacts, dclration Neurologique : mydriase, signes de localisation, coma Toraco-respiratoire : dtresse, fracture ou volet costal, emphysme sous-cutan, pneumothorax Cardio-vasculaire : choc hypovolmique, tamponnade Abdominal : hmopritoine, douleur, dfense Rachis et bassin : palpation, examen neurologique Appareil urinaire : urthrorragie, hmaturie Membres et articulations (luxations, fractures), tat cutan

MISE EN CONDITION DE TRANSPORT Ventilatoire : oxygnation, vacuation dun panchement, aspiration, intubation, ventilation Hmodynamique : voie veineuse, remplissage rapide si hypovolmie (hmorragie extriorise ou non), QSP, TAS 100 Lutte contre lhypothermie (couverture isolante) et linfection (SAT) Immobilisation simple des fractures Analgsie, sdation

JUIN 1999