DORTOIR n

CHAMBRE n
Cette fiche est remettre le jour de laccueil des internes

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INTERNES
FICHE DENGAGEMENT
1. ELEVE
NOM :

Prnom :

Garon

Fille

N(e) le :/../... Pays :..

Tl portable :. e-mail :

2. RESPONSABLE LEGAL
NOM : ..

Prnom : ..

Parent :

Profession : .

Adresse :
Tlphone domicile :

Tlphone portable :

Lieu de travail :

Tlphone professionnel :

Aprs lecture et acceptation du rglement de linternat, Sceaux,

SIGNATURES : Elve :

le

..//2012

Le responsable lgal : .

3. ENGAGEMENT DU CORRESPONDANT
Je soussign (e), M., Mme, Mlle.
Adresse :..
Tlphone domicile :

Tlphone portable : .

Lieu de travail :.

Tlphone professionnel :..

Accepte, sur demande de la famille, dtre, pour lanne scolaire 2012 / 2013, le correspondant de
linterne : (NOM, prnom) .
Je mengage, sil marrive de mabsenter momentanment de la Rgion Parisienne, faire dsigner par la
famille et agrer par lAdministration du Lyce une personne qui me remplacerait et je joins cette fiche
un justificatif de domicile (document de lanne en cours, facture EDF par exemple).
Fait .. , le
Faire prcder la signature de la mention manuscrite Lu et approuv :
SIGNATURE :