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Version informatique du 10/02/2009

Comit de rdaction : Claire Aumeran, (Hygine hospitalire CHU Clermont-ferrand) Jean Jacques Dubost, (Rhumatologie, CHU Clermont-Ferrand) Dominique Guelon, (Ranimation Mdico-chirurgicale, CHU Clermont-Ferrand) Renaud Guerin, (Ranimation Adulte, Htel Dieu, CHU Clermont-Ferrand) Ccile Henquell, (Virologie, CHU Clermont-Ferrand) Christine Jacomet, (Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Clermont-Ferrand) Mireille Jouannet, (Pharmacie, CHU Clermont-Ferrand) Hlne Lafeuille, (Virologie, CHU Clermont-Ferrand) Henri Laurichesse, (Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Clermont-Ferrand) Olivier Lesens, (Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Clermont-Ferrand) Valrie Mactoux, (Griatrie, CHU Clermont-Ferrand) Thierry Mathevon, (Accueil Urgences, CHU Clermont-Ferrand) Catherine Paillard, (Onco-Hmatologie Pdiatrique, CHU Clermont-Ferrand) Denis Pons, (Myco-Parasitologie, CHU Clermont-Ferrand) Vronique Poirier, (Ranimation Pdiatrique CHU Clermont-Ferrand) Jean Pierre Romaszko, (Bactriologie, CHU Clermont-Ferrand) Marie Christine Zenut, (Pharmacovigilance, CHU Clermont-Ferrand) Coordinateurs : Olivier Baud, Florence Gourdon
obaud@chu-clermontferrand.fr fgourdon@chu-clermontferrand.fr

Ont galement particip l'laboration de ce travail : Laurence Badrikian, Jean Etienne Bazin, Monique Cambon, Jean Chopineau, Jean Michel Constantin, Claire Dauphin, Isabelle Delevaux, Stphane Descamp, Franoise Desbiez, Olivier Dehaese, Patrice Deteix, Franois Demeocq, Christian Duale, Jean Luc Epifanie, Anna Ferrier, Alain-Charles Fouilhoux, Michel Gaillard, Denis Gallot, Henri Janicot, Andr Labb, Grard Laroussinie, Roland Lopitaux, Pierre Andr Marcuccilli, Isabelle Masse, Thierry Mom, Genevive Mougeot, Denis Pezet, Virginie Rieu, Marc Ruivard, Jeannot Schmidt, Pierre Souteyrand, Bertrand Souweine, Olivier Tournilhac, Sbastien Trouiller, Ousmane Traore, Laurent Vallet, Didier Vernay.

SOMMAIRE
INTRODUCTION ........................................................................................................ 4 STRATEGIE DANTIBIOTHERAPIE ET PREVENTION DES RESISTANCES BACTERIENNES EN ETABLISSEMENT DE SANTE ............................................... 5 ANTIBIOTHERAPIE DE PREMIERE INTENTION................................................... 11 ANTIBIOPROPHYLAXIE ......................................................................................... 62 ANTI-INFECTIEUX................................................................................................... 93 UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE............. 106 DEFINITIONS, NOTIONS DHYGIENE .................................................................. 122 LIMITER LA DIFFUSION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES .................... 128 INDEX .................................................................................................................... 130
Le comit de rdaction dcline toute responsabilit de quelque nature quelle soit, pouvant rsulter dune ngligence ou dune mauvaise utilisation de tous produits, instruments, techniques ou concepts prsents dans ce manuel. Le comit de rdaction recommande quune vrification externe intervienne pour les diagnostics, posologies et techniques.

INTRODUCTION
La lutte contre les infections nosocomiales est devenue un enjeu non seulement mdical mais galement politique, une vitrine pour les tablissements de sant. Le contrle de la prescription des anti-infectieux est aussi une de ces bonnes pratiques qui font lobjet de lattention des professionnels et mme des utilisateurs, lopinion courante dnonant lexcs de prescription Ne nous leurrons pas ! Ce serait une faute que de ne pas recourir une antibiothrapie dans une situation qui la ncessite. Inversement, on peut sen vouloir de galvauder ces prcieuses molcules dans ds situations qui ne les justifient pas, au risque de voir se dvelopper entre autres effets indsirables la slection de bactries rsistantes du fait de limpact sur lcologie. La marge de manuvre est de plus en plus troite. Dans notre pays tous les mdecins sont susceptibles de prescrire des antibiotiques. Au cours de la dernire dcennie, cette prescription est devenue de plus en plus encadre : rfrences opposables, recommandations, mise en place dune commission des antibiotiques Il est recommand de mettre un rfrentiel la disposition des prescripteurs de manire ce quils puissent disposer rapidement des donnes essentielles sur les antibiotiques : spectre, modalits dadministration, effets secondaires, prix et surtout les indications dans les principales situations rencontres en pratique. De longue date un tel guide de prescription a t labor au CHU de Clermont-Ferrand puis mis la disposition des tablissements de sant de la rgion Auvergne et du CCLIN Sud-Est (qui a support cette opration) Le format du manuel permet de lavoir dans la poche de sa blouse ; le texte est galement accessible sur internet Un tel rfrentiel doit tre remis jour en fonction des progrs thrapeutiques, des actualisations des recommandations labores par lAFSSaPs ou les socits savantes la suite de confrences de consensus. Il sest dj largi aux antifongiques, aux anti-parasitaires et aux antiviraux et comporte mme le calendrier vaccinal, de manire ce que les prescripteurs ne puissent tre pris au dpourvu dans la plupart des situations infectieuses. Lquipe rdactionnelle a fait un gros effort de rfrencement, de vrification et de synthse pour actualiser cet Antibioguide. J. Beytout

Avertissement : Les propositions thrapeutiques de ce guide ciblent prioritairement lantibiothrapie probabiliste initiale. Ces propositions doivent toujours tre rvalues et adaptes en fonction de lvolution clinique et des rsultats des examens paracliniques et microbiologiques.

STRATEGIE DANTIBIOTHERAPIE ET PREVENTION DES RESISTANCES BACTERIENNES EN ETABLISSEMENT DE SANTE

Ref : Stratgie dantibiothrapie et prvention des rsistances bactriennes en tablissement de sant, HAS, avril 2008, http://www.has-sante.fr

Le prescripteur dantibiotiques doit prendre en compte non seulement leffet recherch sur linfection des malades traits, mais aussi leurs effets sur lcologie bactrienne et donc sur la collectivit. Il est ainsi essentiel de retarder lapparition et/ou lextension des rsistances bactriennes, et de prserver le plus longtemps possible lactivit des antibiotiques.

DISPOSITIONS RELATIVES A LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES

Organisation gnrale de la prescription des antibiotiques lhpital
Ces dispositions sont de nature favoriser la qualit des prescriptions des antibiotiques. Les antibiotiques doivent faire lobjet dune prescription nominative date et signe lisiblement, mentionnant le nom du malade et la dure prvisionnelle dadministration, et transmise la pharmacie (arrt du 31 mars 1999). Pour des raisons de traabilit, de surveillance et danalyse des consommations, linformatisation de la prescription et de la dispensation est indispensable. Diffrentes techniques permettent, surtout quand elles sont associes, damliorer le choix initial de lantibiothrapie : rdaction et utilisation, en fonction des types dinfections, de protocoles facilement accessibles issus de recommandations ; listes dantibiotiques rservs certaines indications et dlivrs sur justification crite (comportant des renseignements cliniques et/ou bactriologiques simples, par exemple lantibiogramme) ; appel un rfrent ou validation par ce dernier de la prescription de certains antibiotiques ; utilisation de systmes informatiques daide la prescription des antibiotiques comportant en particulier des aide-mmoires (reminders), des liens avec les recommandations, des informations sur les rsistances bactriennes, des alertes prenant en compte les protocoles de service et les particularits du patient ; elle permet lajustement de lantibiothrapie (arrt, dsescalade, maintien dune association, changement dantibiothrapie ou de modalits dadministration, etc.). e e La rvaluation entre la 24 heure et la 72 heure permet dapprcier lvolution clinique, dobtenir les donnes microbiologiques, de sassurer de la preuve ou non dune infection et de sa nature bactrienne. Cette rvaluation est essentielle au bon usage, en particulier dans le cadre des antibiothrapies probabilistes. re Lordonnance de la 1 antibiothrapie probabiliste dune infection a une dure limite 3-4 j. La poursuite de lantibiothrapie ncessite une rvaluation de ltat du patient et de son traitement antibiotique. La poursuite du traitement est soumise lavis dun mdecin snior (mdecin du service, infectiologue ou rfrent dsign). Une attention particulire doit tre, en effet, porte la dure utile de ladministration des antibiotiques. Diffrentes modalits sont envisageables : par exemple, des ordonnances dure limite peuvent tre utilises pour certaines indications (3 jours en situation probabiliste, 7 jours pour une indication documente), ou pour certains antibiotiques (liste tablie par la COMEDIMS). Ces techniques et modalits ont t dcrites dans la littrature comme ayant un impact favorable. Cependant, on ne connat pas celles qui, seules ou en association, sont les plus efficaces. Chaque commission des antibiotiques devra donc dterminer la stratgie paraissant la plus adapte la situation locale. Il est, par ailleurs, souhaitable de dvelopper la recherche dans ce domaine.

Modalits de prescriptions destines prvenir lmergence de bactries rsistantes

Les rgles dutilisation des antibiothrapies doivent permettre de limiter lmergence de bactries rsistantes, non seulement dans le foyer initial mais aussi dans les flores commensales. Recommandations concernant lantibiothrapie curative Limiter lantibiothrapie aux infections, dont lorigine bactrienne est documente ou probable, et pour lesquelles dautres mesures ne suffisent pas. Respecter des posologies et des modalits dadministration adaptes aux antibiotiques et la pathologie du patient (voie dadministration, dose de charge, rythme, monodose ou multidose journalire, perfusion continue, etc.) de faon assurer des concentrations appropries au site de linfection. tre trs attentif viter le sousdosage qui est une des causes dchec et le surdosage lorigine de pathologies iatrognes. Pour ces raisons, le recours au dosage srique des antibiotiques est utile pour certaines molcules (glycopeptides, aminosides, voire dautres antibiotiques). Prfrer pour les antibiotiques efficacit comparable ceux dont le spectre est le plus troit (hors patients neutropniques). Dans les infections svres, dbuter le traitement le plus rapidement possible aprs l'hypothse diagnostique et les prlvements microbiologiques (notamment antibiothrapie re administre ds la 1 heure dans le choc septique). Lantibiothrapie curative ne dpasse gnralement pas une semaine. En effet, beaucoup dinfections ne ncessitent pas une antibiothrapie dune dure plus longue. Une antibiothrapie prolonge expose un bnfice/risque dfavorable (rsistances bactriennes augmentes, toxicit accrue). De plus, des traitements plus courts ont t valids dans des situations bien dfinies. Envisager chaque fois que possible, en fonction des donnes cliniques, des donnes microbiologiques et de lvaluation du malade, une dsescalade thrapeutique voire un arrt du traitement. Recommandations relatives aux associations dantibiotiques Une monothrapie antibiotique est suffisante dans la plupart des infections. Le recours aux associations dantibiotiques peut avoir pour but dviter lmergence de bactries rsistantes dans le foyer infectieux en diminuant rapidement l'inoculum bactrien, mais il peut contribuer augmenter la pression de slection sur la flore commensale. En consquence, les prescriptions dassociations doivent tre strictement limites, outre les infections mycobactries, des situations bien dfinies : ncessit dlargissement du spectre antibactrien : infections svres et microbiologiquement non documentes ; infections Pseudomonas aeruginosa ; couple bactries-antibiotiques risque d'mergence de rsistances : - Entrobactries du groupe 3 (Enterobacter, Serratia, Citrobacter freundii, Providencia, Morganella par exemple) et cphalosporines e de 3 gnration, - Staphylococcus aureus et fluoroquinolones, rifampicine, acide fusidique ou fosfomycine, - Entrobactries rsistantes l'acide nalidixique et fluoroquinolones lors de la rvaluation de lantibiothrapie entre e e la 24 heure et la 72 heure, le maintien dune ventuelle association doit tre discut. Habituellement, le maintien dune association ne doit pas tre poursuivi plus de 3 jours, sauf dans de rares situations. Cycling Mixing Malgr lintrt thorique de substituer priodiquement lchelle dun hpital ou d'un service un antibiotique un autre antibiotique non expos aux mmes mcanismes de rsistance, il nexiste actuellement pas dargument suffisant pour prconiser une telle pratique de faon programme et a priori. En cas dapparition dune rsistance bactrienne, la restriction temporaire de(s) antibiotique(s) potentiellement incrimin(s) dans l'apparition de la rsistance) peut trouver sa place dans un ensemble associant notamment le renforcement des mesures dhygine. Recommandations concernant lantibioprophylaxie chirurgicale Disposer de protocoles crits, facilement accessibles au bloc opratoire, rdigs en concertation avec anesthsistes, chirurgiens, microbiologistes et pharmaciens, valids par le CLIN et la commission des anti-infectieux (CAI). Respecter strictement les indications et protocoles valids, valuer rgulirement leur application. Respecter les rgles dadministration : injection intraveineuse 1 heure au maximum avant lincision cutane, en pratique lors de la priode de linduction anesthsique ; dose de charge double de la dose unitaire standard, rinjection dune dose standard toutes les deux vies ; dure le plus souvent limite celle de lacte opratoire et ne dpassant pas 24 heures.

La prsence de drains ou de cathters ne justifie pas de prolonger lantibioprophylaxie. Il nest pas ncessaire de radministrer des antibiotiques lablation des drains ou de cathters.

L'antibioprophylaxie par voie orale doit tenir compte des recommandations valides pour chaque situation concerne.

Rle des acteurs hospitaliers dans le bon usage des antibiotiques

Le bon usage des antibiotiques implique de nombreux acteurs et impose une organisation transversale. Lefficacit dune politique antibiotique suppose de dgager les moyens humains, matriels et informatiques ncessaires. Cela peut sinscrire dans une dynamique de contractualisation. En dehors de l'organisation centre sur les acteurs institutionnels, trois acteurs se doivent de collaborer autour du bon usage des anti-infectieux : le laboratoire de microbiologie, la pharmacie et les services cliniques.

Acteurs institutionnels
La Commission des mdicaments et des dispositifs mdicaux striles (COMEDIMS). Conformment aux dispositions rglementaires, la COMEDIMS est charge : de promouvoir et de veiller au bon usage des mdicaments ; de mettre en place des enqutes dutilisation et un suivi des consommations ; doptimiser les dpenses en mdicaments ; de favoriser la recherche thrapeutique. Cette mission, en matire dantibiothrapie est confie la Commission des anti-infectieux (CAI). La Commission des antibiotiques souvent appele Commission des anti-infectieux (CAI) a en charge principalement la politique des antibiotiques ; ses rles ont t prciss par la circulaire DHOS/E2-DGS/SD5A n 2002-272 du 2 mai 2002. Il est essentiel que les tablissements se dotent dune CAI, charge dimpulser et de coordonner des actions en matire de bon usage des antibiotiques, en association avec le Comit de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et la COMEDIMS. La CAI se runit au moins 3 fois par an. La composition de la commission repose sur des critres de comptence dans le domaine de lantibiothrapie et de reprsentativit des spcialits fortement concernes par la prescription danti-infectieux ou lacquisition de rsistances bactriennes : maladies infectieuses, ranimation, mdecine durgence, oncohmatologie, anesthsie, chirurgie, mdecine interne, pneumologie, griatrie, pdiatrie, etc. En plus des cliniciens concerns, en font partie les praticiens comptents en antibiothrapie, et notamment un pharmacien charg de la dispensation des antibiotiques, un biologiste /microbiologiste, un membre de lquipe oprationnelle dhygine hospitalire (EOHH). Le CLIN et la COMEDIMS y sont reprsents.

Lorsque limportance des activits mdicales de ltablissement ne justifie pas la constitution dune commission des antibiotiques, ou en labsence de praticiens qualifis en antibiothrapie, ltablissement considr charge le CLIN et la COMEDIMS dtudier tout rapprochement interne ou externe, y compris avec un autre tablissement de sant disposant dune telle commission. La CAI a un rle transversal au niveau de ltablissement et a une mission de mise en uvre dans les services cliniques des bonnes pratiques en antibiothrapie. La commission coordonne les actions en matire de bon usage des antibiotiques dans ltablissement de sant, en relation avec la COMEDIMS et le CLIN, notamment les actions mettre en uvre en priorit. La CAI doit tre consulte par la COMEDIMS, et est charge dlaborer et de prsenter la COMEDIMS ses propositions motives et argumentes. Les principales actions mettre en oeuvre sont : valider la liste des antibiotiques utilisables dans lhpital et la ractualiser au moins une fois par an ; tablir la liste des antibiotiques distribution contrle et proposer les modalits de cette distribution ; les modalits de ce contrle sont intgres dans le systme dinformation de ltablissement et sont valides par la Commission mdicale dtablissement (CME)/Confrence mdicale ; rdiger et/ou valider et diffuser des recommandations faisant lobjet dun consensus des professionnels de sant concerns ; participer llaboration, la mise en place et lvaluation des protocoles dantibiothrapie dans les services cliniques. La CAI dfinit les services cliniques et les situations o la rdaction de protocoles est prioritaire, sassure de leur ralisation et de leur actualisation, et les valide en accord avec les praticiens des services concerns ; organiser avec les services cliniques concerns par lantibiothrapie, des audits de prescription

prenant en compte la conformit aux protocoles locaux valids et le caractre appropri des prescriptions en fonction des donnes microbiologiques ; coordonner avec la COMEDIMS la diffusion rgulire par la pharmacie des informations relatives aux consommations, aux cots et aux nouveaux antibiotiques approuvs ; examiner avec le CLIN la consommation antibiotique au regard de la nature des activits mdicales et des rsistances bactriennes. Les actions de la CAI font lobjet dun rapport annuel prsent la CME/Confrence mdicale. Rfrent(s) en antibiothrapie Le(s) rfrent(s) sont des praticiens dsigns afin daider les prescripteurs dans lindication, le choix et la conduite de la meilleure antibiothrapie, et afin de participer aux actions de formation et dvaluation. Le rfrent est un praticien form lantibiothrapie, au mieux titulaire du DESC de Pathologie infectieuse et tropicale. dfaut, il sera titulaire, au minimum, dun diplme duniversit formateur en antibiothrapie ou aura une comptence reconnue atteste par une exprience clinique et ventuellement des publications scientifiques dans le domaine. Il est dsign par le directeur de ltablissement sur proposition de la CME. La reconnaissance de la comptence de ce praticien, par lensemble des prescripteurs, est un lment important de lacceptabilit des conseils en matire dantibiothrapie. Le rfrent assure la promotion sur le terrain des actions de bon usage dfinies par la CAI. Ceci ncessite une troite collaboration avec le(s) pharmacien(s), le(s) biologiste(s)/ microbiologiste(s) et les hyginistes. Ces praticiens peuvent jouer un rle de conseil dans leurs domaines de comptences. La synergie existant au sein de cette quipe est garant de russite de ce plan. Le rfrent est membre de la CAI. Le rfrent intervient comme conseil sur le bon usage des antibiotiques pour lensemble de lhpital, lorsque son avis est sollicit par les prescripteurs. Le mdecin en charge du patient reste responsable de la prescription, le rfrent intervenant comme consultant auprs de celui-ci. Le rfrent peut galement intervenir sur des alertes gnres par la CAI ou par la pharmacie, par le biologiste/microbiologiste ou par lquipe oprationnelle en hygine hospitalire (EOHH). Il organise, avec la CAI et les correspondants en antibiothrapie des services, des actions de formation sur le bon usage des antibiotiques pour les personnels mdicaux (en particulier les internes au dbut de chaque semestre) et paramdicaux.

Il aide des actions dvaluations (audits de pratiques) et de recherche clinique en collaboration avec les services cliniques, les services de pharmacie et de microbiologie mdicale et lquipe oprationnelle en hygine hospitalire. Le rfrent a une activit totale ou partielle, ddie dans un tablissement ou une activit partage selon la taille de ltablissement. Dans les gros tablissements, il peut y avoir plusieurs praticiens rfrents ; le regroupement et le fonctionnement en rseau sont favoriser pour les petits tablissements. Correspondants locaux en antibiothrapie Chaque service ou ple doit dsigner en son sein le(s) correspondant(s) locaux, interlocuteurs de la CAI pour faciliter la mise en oeuvre des bonnes pratiques en antibiothrapie au sein des services. Il peut sagir du rfrent hygine du service ou ple.

Laboratoire de microbiologie
Chaque hpital doit bnficier des services dun laboratoire de microbiologie ou au moins dun biologiste qualifi en bactriologie. Des procdures internes et externes de contrle de qualit des techniques de dtection des rsistances bactriennes sont mises en place. Limplantation dun systme dinformation mdicale au sein de ces laboratoires est indispensable. Elle doit permettre le rendu immdiat des rsultats microbiologiques dans les services cliniques, la gestion des dossiers patients, et la surveillance pidmiologique. Aide au diagnostic de l'infection, l'initiation et au suivi de l'antibiothrapie. Le laboratoire de microbiologie dfinit avec les services concerns la nature et la qualit de tous les prlvements microbiologiques ncessaires avant de mettre en place une antibiothrapie empirique. Tout effort dorganisation et de prise en charge technique des prlvements permettant de rduire le dlai entre leur ralisation et lidentification des bactries et de leur sensibilit aux antibiotiques doit tre favoris, afin daider rduire le dlai entre le prlvement et ladministration dune antibiothrapie adquate. Le rsultat des antibiogrammes est rendu aprs lecture interprtative. Dans certains cas, la dtermination des CMI des antibiotiques est une information qui peut tre utile la dtermination des posologies afin dobtenir des concentrations sriques satisfaisantes. Dans le cadre de programmes de contrle de l'utilisation des antibiotiques, sur proposition de la CAI et en liaison troite avec la pharmacie, les rsultats des antibiogrammes rendus aux cliniciens pourraient ne mentionner que certains

antibiotiques (antibiogrammes restreints). Les rsultats des tests de sensibilit aux autres antibiotiques seraient disponibles sur demande. Le laboratoire de microbiologie met en place les procdures et les moyens qui permettent de s'assurer que les rsultats des analyses microbiologiques sont transmis aux cliniciens ds que disponibles. Surveillance pidmiologique Des informations relatives l'cologie locale (globale et par service) et aux rsistances des principales espces bactriennes aux principaux antibiotiques considrs comme des indicateurs pertinents doivent tre rgulirement produites (au moins 1 fois/an). Il importe de produire des indicateurs adapts la surveillance pidmiologique, par exemple le nombre d'isolats de Staphylococcus aureus rsistants la mticilline (SARM) pour 1.000 jours d'hospitalisation. Les mmes indicateurs peuvent tre utiliss pour d'autres bactries rsistantes en fonction de la situation pidmiologique locale (entrobactries productrices de btalactamase spectre tendu, Pseudomonas aeruginosa rsistant la ceftazidime). Les donnes pidmiologiques devraient au mieux tre interprtes en fonction de la date d'admission et de la dure d'hospitalisation, afin daider identifier les cas acquis ou imports au sein d'un service ou d'un tablissement avec laide de lEOHH. Le choix de systmes d'information compatibles entre eux doit le permettre. Ces informations sont adresses au CLIN, la CAI et aux services cliniques. Les donnes pidmiologiques doivent tre prsentes et interprtes au niveau de la CAI et du CLIN. Systme d'alerte Il est important de dvelopper un systme oprationnel d'alerte capable de prvenir les services cliniques en cas de profil de rsistance particulier, et de mettre en place les mesures ncessaires (isolement, adaptation de l'antibiothrapie). Le laboratoire de microbiologie doit mettre en place les moyens permettant de dceler prcocement la survenue d'un phnomne pidmique et lapparition d'un nouveau phnotype de rsistance. Toutes ces actions sont menes en collaboration troite avec l'EOHH. Toutes ces missions imposent une informatisation des laboratoires de microbiologie.

Service de pharmacie
Les missions des pharmacies usage intrieur des tablissements de sant sur le mdicament

sont dfinies par la loi n 92-1279 du 8 dcembre 1992 modifie. Gestion, approvisionnement, dtention La pharmacie achte et met disposition des prescripteurs les antibiotiques admis par la COMEDIMS en concertation avec le CLIN. Elle dtient en permanence les antibiotiques dfinis comme indispensables, et s'approvisionne dans des dlais compatibles avec la scurit des patients en produits d'utilisation plus ponctuelle. Elle veille ce que la continuit des traitements soit assure. Dispensation Les antibiotiques administrs par voie systmique appartiennent au registre des substances vnneuses et doivent tre prescrits sur ordonnance nominative. Le pharmacien les dispense aprs analyse pharmaceutique de l'ordonnance (identification du patient et du prescripteur, posologie et rythme d'administration, etc.). Pour les antibiotiques, le pharmacien devra pouvoir disposer dun systme dinformation permettant de s'assurer de la conformit de la prescription avec les recommandations de la CAI. En cas de nonconformit, le prescripteur doit tre contact ; l'avis du rfrent doit tre sollicit si ncessaire. Information En liaison avec la COMEDIMS et le CLIN, la pharmacie doit fournir et actualiser la liste des antibiotiques disponibles, les recommandations de bonnes pratiques d'administration et les cots de traitement journalier. Certaines de ces informations doivent tre accessibles au prescripteur, notamment au moment du choix de l'antibiotique (par le biais d'ordonnances renseignes, de reminders par exemple). valuation La pharmacie usage intrieur a des missions d'valuation (pharmaco-pidmiologique, pharmaco-conomique, et de pharmacovigilance) et d'aide la prescription (art. L. 51265 de la loi n 92-1279 du 8 dcembre 1992 modifie). L'valuation des pratiques de prescription, les actions visant promouvoir le bon usage des antibiotiques s'intgrent dans ces missions. Dans ce cadre, la mise en oeuvre d'un systme d'information permettant le suivi et l'analyse des consommations d'antibiotiques est un objectif prioritaire. Ce systme doit permettre de fournir de faon rgulire et priodique (au moins annuelle) la COMEDIMS, au CLIN, la CAI, la CME, aux services cliniques et aux ples des donnes : exprimes non seulement en cots, mais aussi en doses dfinies journalires (DDJ/1 000 jours dhospitalisation) (circulaire DGS/DHOS/DSS/5A/E2/2006/139 du 23 mars 2006) ;

en distinguant les principaux types d'activit mdicale ou centres de responsabilit (en particulier ranimation, blocs opratoires, etc.). Ltablissement doit disposer dun systme dinformation permettant la pharmacie de raliser : la validation pharmaceutique des prescrip-tions nominatives de tous les mdicaments, dont les antibiotiques ; la transmission de tout avis ncessaire la qualit de ladministration et loptimisation du traitement ; la traabilit des units non administres. Ce systme d'information, mais aussi la gestion des ordonnances et de la dispensation nominative des antibiotiques, et le conseil pharmaceutique impliquent des moyens appropris, en particulier informatiques et humains (pharmaciens cliniques), des services de pharmacie hospitalire.

Services cliniques
L'laboration de protocoles spcifiques, la mise en uvre de recommandations gnrales, l'analyse et la valorisation des donnes de surveillance issues de la pharmacie et du laboratoire de microbiologie, l'actualisation et la diffusion des connaissances seraient grandement facilites et optimises par la dsignation de correspondants locaux en antibiothrapie dans les services cliniques, et en particulier dans les secteurs de soins les plus concerns par la rsistance bactrienne. La prescription initiale et sa rvaluation doivent tre inscrites dans le dossier du patient. Les informations concernant lantibiothrapie doivent tre crites dans la lettre de sortie du patient. Lquipe soignante doit veiller ladministration effective, la prcocit, aux modalits d'administration et la traabilit des antibiotiques prescrits. Les checs dune antibiothrapie doivent faire lobjet dune analyse

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ANTIBIOTHERAPIE DE PREMIERE INTENTION

Infections communautaires aigus ....................................................... 12 Infections respiratoires basses ou (broncho) pneumonies aigus ........ 14 Infections respiratoires hautes ............................................................... 15 Infections de lappareil urinaire .............................................................. 16 Infections gnitales ................................................................................ 18 Infections cutanes et tissus sous-cutans ........................................... 19 Infections d'origine animale ................................................................... 21 Morsure de tique .................................................................................... 21 Infections ostoarticulaires .................................................................... 23 Fractures ouvertes ................................................................................. 27 Infections digestives mdicales ............................................................. 28 Infections digestives chirurgicales ......................................................... 29 Fivre et neutropnie iatrogne de ladulte ........................................... 30 Mningites purulentes............................................................................ 32 Mningites lymphocytaires..................................................................... 33 Abcs crbral ....................................................................................... 34 Endocardites bactriennes .................................................................... 35 Infections en pdiatrie ............................................................................ 37 Infections respiratoires basses .............................................................. 37 Otite moyenne aigu de lenfant (OMA) ................................................ 38 Infections broncho-pulmonaires de la mucoviscidose ........................... 39 Infections digestives............................................................................... 39 Infections urinaires ................................................................................. 40 Osto-arthrite et ostomylite de lenfant .............................................. 41 Infections chez lenfant drpanocytaire ................................................. 41 Neutropnie fbrile de lenfant ............................................................... 42 Infections Virales ..................................................................................... 43 Herps simplex virus (HSV 1 ou 2) ........................................................43 Infections VZV .....................................................................................44 Infections cytomgalovirus ..................................................................45 Hpatites virales .....................................................................................45 Infection VIH ........................................................................................46 Infections opportunistes majeures du SIDA ...........................................47 Viroses respiratoires ...............................................................................48 Syndrome Respiratoire Aigu Svre (SRAS) .........................................48 Infections parasitaires .............................................................................49 Accs palustre ........................................................................................49 Ectoparasitoses ......................................................................................51 Parasitoses digestives ............................................................................52 Autres infections parasitaires .................................................................53 Infections fongiques ................................................................................54 Infections fongiques superficielles..........................................................54 Infections fongiques systmiques...........................................................55 Infections nosocomiales ou associes aux soins................................56 Colonisation urinaire nosocomiale..........................................................56 Infection urinaire nosocomiale ................................................................56 Infection du site opratoire superficielle .................................................57 Infection du site opratoire profonde ......................................................58 Plaie infecte ..........................................................................................59 Infection sur cathter ..............................................................................59 Pneumonie nosocomiale du patient ventil ............................................60 Pneumonie nosocomiale du patient non ventil .....................................61 Infection post neurochirurgie (abcs, empyme, mningite)..................61 Infection virale nosocomiale ...................................................................61

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Infections communautaires aigus

Infections respiratoires basses ou (broncho) pneumonies aigus
Recommandations gnrales
Isolement Gouttelettes ou Air en cas de suspicion dinfection virale saisonnire (VRS, Scores de gravite : PSI de Fine (cf tableau) et CURB-65.
Grippe), dinfection BMR et de tuberculose. Ces scores sont une aide la dcision et ne se substituent pas lanalyse individualise de

Urgence diagnostique et thrapeutique dont la gravit doit tre value ds ladmission : chaque patient. Lhospitalisation peut tre justifie par : conditions socio-conomiques dfavorables,
traitement ATB dans les 4 8 heures suivant ladmission ET ds ladmission, pour les patients isolement, inobservance thrapeutique vidente, comorbidit svre ou dcompense. instables ou ayant des signes de gravit (cf infra), lexpertise dun ranimateur mdical doit tre prcocement sollicite pour une orientation rapide et adapte la gravit et au projet de soins : Traitement antibiotique mdecine, USI, ranimation mdicale La monothrapie antibiotique doit tre privilgie dans les services de mdecine. La bithrapie Examens : radiographie thoracique, hmocultures (ds ladmission avant de dbuter antibiotique dot tre rserve aux patients les plus risque ou aux patients ayant une lantibiothrapie), antignurie pneumocoque et lgionelle, ponction ou drainage si panchement pleural pneumonie svre sans cause identifie. associ, ECBC demander chez tout patient atteint de BPCO, DDB et mucoviscidose, recherche de Les antibiotiques suivants nont pas dindication (au moins en premire intention) dans le virus respiratoire en priode pidmique par prlvement naso-pharyng (Grippe, VRS, adenovirus traitement des pneumonies aigus communautaires : cphalosporines orales, cyclines, milieu de transport ncessaire), srologies bactriennes si contexte particulier. Pas de prlvements cotrimoxazole, macrolides seuls en labsence dorientation tiologique. invasifs en dehors de la ranimation, mais fibroscopie bronchique devant toute pneumopathie excave ou abcde. Elments dorientation tiologique : chez lenfant et ladulte hospitalis, > 50% des Revaluation systmatique 48-72 heures du traitement antibiotique : une pneumonies sont dorigine pneumococcique. Les Lgionelloses sont habituellement lies des simplification du traitement avec relais par une VOIE ORALE (si IV initial) vers J3 J5 est expositions accidentelles. Les patients BPCO sont, en plus, risque dinfections BGN et/ou ABSOLUEMENT NECESSAIRE si lvolution est favorable (rduction du travail des soignants, rduction Staphylocoque et/ou BMR. Les Comorbidits associes (CMAs) (immunodpression, insuffisance des cots, facilit de maintien du traitement domicile). Lvolution clinique est parfois lente (patient g respiratoire ou BPCO, insuffisance cardiaque, insuffisance rnale, diabte, cirrhose hpatique) sont des ou BPCO) : importance de lvolution de la CRP. facteurs de risque de gravit, dinfections pneumocoques (y compris pneumocoque de En labsence damlioration : revoir le bien-fond de lantibiothrapie initiale, discuter une fibroscopie + prlvements bactriologiques (avec recherche de BK). sensibilit diminue la pnicilline (PSDP)) et dautres infections BMR. Le risque dinfection pulmonaire PSDP sobserve lectivement : enfants (3 mois 3 ans), ge > Radio pulmonaire 2 mois et fibroscopie bronchique chez les patients risque de cancer bronchique. 65 ans, hospitalisation au cours du mois prcdent, antibiothrapie pralable dans les 3 mois prcdents, patients immunodprims, infections nosocomiales pneumocoques. Prvention vaccinale : Patients risque : > 65ans, BPCO, insuffisance respiratoire / Critres dhospitalisation : cardiaque / rnal chronique, diabte, tabagisme / thylisme : vaccination anti-grippale et antiLe lieu de soins du patient lhpital dot tre dcid, au cas par cas, par les urgentistes, les pneumococcique. mdecins de la discipline sollicite pour ladmission et, le cas chant, le ranimateur mdical.

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CURB-65 Severity Score (Lim WS et al, Thorax 2003;58:377-382)

Critres cliniques Confusion Ure sanguine > 7 mmol/l Frquence respiratoire 30 cycles/min TA systolique < 90 mmHg ou TA diastolique 60 mmHg Age 65 ans Total (Score CURB-65) : Points 1 1 1 1 1 Score CURB-65 0 1 2 3 4 ou 5 Dcs / Total (%) 7/1223 (0,6) 31/1142 (2,7) 69/1019 (6,8) 79/563 (14) 44/158 (27,8) Recommandations Faible risque de mortalit : traitement ambulatoire envisageable Augmentation de mortalit : Courte hospitalisation ou traitement ambulatoire sous haute surveillance Pneumonie svre avec haut risque de mortalit : Hospitalisation Admission en Ranimation/Soins Intensifs envisager

Pneumonia Severity Index ou Score de Fine

Recueillir 19 paramtres cliniques et paracliniques, chacun correspond une valeur numrique dont laddition permet dobtenir un score. Selon la valeur du score le patient est admis dans lune des 4 classes de risque. Score Mortalit Critre Point Critre Point Critre Point Classe de risque % (points) Age Donnes paracliniques 70 II 0,6 Examen clinique +30 71 90 III 2,8 Homme Age Troubles de la conscience +20 pH < 7,35 Femme Age 10 Polypne > 30 /min +20 Ure > 11 mmol/l (0,3g/l) +20 91 130 IV 8,2 +20 +20 >130 V 29,2 Vie en communaut + 10 PAS < 90mmHg Natrmie < 130 mmol/l +15 +10 Toutes classes Antcdents Temp >40 ou < 35C Glycmie > 14 mmol/l Noplasie + 30 Pouls > 125 /min +10 Hmatocrite < 30 % +10 confondues 10,6 Pathologie hpatique + 20 +10 PaO2 < 60 mmHg Fine recommande une Epanchement pleural +10 Insuffisance cardiaque congestive + 10 hospitalisation pour les patients Pathologie vasculaire crbrale +10 ayant un score suprieur II Pathologie rnale +10
Ref : Antibiothrapie par voie gnrale en pratique courante dans les infections respiratoires. Principaux messages des recommandations de bonne pratique, AFSSAPS, octobre 2005 XVe Confrence de consensus en thrapeutique anti-infectieuse. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de ladulte immunocomptent, Mdecine et maladies infectieuses 36 (2006) 235244.

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Infections respiratoires basses ou (broncho) pneumonies aigus

Diagnostic Pneumonie sans critre de gravit Agents infectieux Age < 40 ans : germes intracellulaires, Pneumocoque Age > 40 ans : Pneumocoque Pneumocoque (R) Germes intracellulaires Haemophilus influenzae K. pneumoniae Pneumocoque (R) Lgionellose Haemophilus influenzae Germes intracellulaires Staphylocoque, K pneumoniae Anarobies Streptocoques, Staphylocoques Anarobies Streptocoques, Staphylocoques Antibiotiques, voie, posologie, dure Amoxicilline PO/IV 3 g/j en 3 fois pendant 7 jours. Alt. : pristinamycine PO 3 g/j en 3 prises aux repas pendant 7 jours. Amoxicilline acide clavulanique IV ou PO 1g 3 fois/jour ou ceftriaxone IV/SC 1g/j en une injection pendant 10 jours. Alt. : lvofloxacine PO 1 cp 500 mg/j, IV 500 mg /j en une fois pendant 10 jours Amoxicilline acide clavulanique IV 1 g, 3 fois/jour ou ceftriaxone IV/SC 2 g/j en une injection + lvofloxacine PO 2 cp 500 mg/j (IV 1 g/j) pendant 10 jours Alt. (allergie btalactamine) : ertapnem 1 g/j en une injection + lvofloxacine PO 2 cp 500 mg/j (IV 1 g/j) pendant 10 14 jours Si lgionellose (Ag urinaire positif) : lvofloxacine 2 cp 500 mg/j (IV 1 g/j) 14 21 j ou azithromycine 500 mg/j (7 jours) (+/- rifampicine 20 30 mg/kg/j en 2 fois jusqu amlioration clinique). Amoxicilline acide clavulanique IV 1g, 3 fois/jour pendant 15 jours. Alt. : ceftriaxone IV 1 2 g/j en une injection + mtronidazole IV ou PO 1500 mg/j en 3 prises pendant 15 jours. Rle fondamental du drainage thoracique puis de la kinsithrapie respiratoire Amoxicilline acide clavulanique IV 1g, 3 fois/jour pendant 15 jours. Alt. : ceftriaxone IV/SC 1 2 g/j en une injection + mtronidazole PO ou IV 1500 mg/j en 3 prises pendant 15 jours. Une exacerbation de BPCO ne justifie pas systmatiquement dantibiothrapie ; celle-ci est envisage en cas de bronchospasme significatif et/ou de signe infectieux (fivre, purulence de lexpectoration). ECBC avant antibiothrapie, prendre en compte une colonisation pralable BMR Si BMR identifie, antibiothrapie adapte la BMR +/- antibiogramme. Amoxicilline acide clavulanique IV 1g, 3 fois/jour pendant 5 7 jours Alt. : ceftriaxone IV/SC 1 g/j pendant 5 7 jours ou lvofloxacine PO 1 2 cp 500 mg/j, IV 500 mg 1 g/j pendant 7 jours. Pas dantibiothrapie

Pneumonie du sujet g ou avec comorbidit, sans signe de gravit

Pneumonie avec critre(s) de gravit Urgence Thrapeutique Avis Ranimation

Pneumopathie dinhalation Abcs du poumon Pleursie purulente Avis Chirurgie Thoracique

Surinfection de BPCO, DDB

Pneumocoque (R) Haemophilus influenzae Colonisation BMR (SARM, Pseudomonas sp.)

Bronchite aigu

Virus respiratoires

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Infections respiratoires hautes

Diagnostic Otite externe Sinusite maxillaire aigue Sinisite frontale, ethmodale ou sphnodale Angine rythmato-pultace ou rythmateuse
Score de Mac Isaac (1 point par critre) : Fivre > 38 Absence de toux, Adnopathies C, cervicales sensibles, Atteinte amygdalienne ( volume ou exsudat), Age (3 14 ans = 1 ; 15 44 ans = 0 ; 45 ans = -1). Score de Mac Isaac < 2 : pas dantibiothrapie Score de Mas Isaac 2 : faire un Strept Test

Agents infectieux

Antibiotiques, voie, posologie, dure Pas dantibiothrapie par voie gnrale Antibiothrapie en cas dchec dun traitement symptomatique ou si forme svre Amoxicilline acide clavulanique PO 80mg/kg/j en 3 prises maxi 3g/j pdt 7 j Alt. : pristinamycine PO 2g/j pendant 4 jours. Avis ORL Amoxicilline acide clavulanique PO 80mg/kg/j en 3 prises maxi 3g/j pdt 7 j Alt. : pristinamycine PO 2g/j pendant 4 jours. Amoxicilline 25 50mg/kg/j en 2 ou 3 prises, maxi 3g/j pendant 6 jours. Alt. : Cfuroxime-axtil 500mg/j ou 20mg/kg/j en 2 prises pendant 4 jours ou josamycine PO 50mg/kg/j en 2 prises pendant 5 jours Absence de facteurs de risque de RAA* : traitement symptomatique (antalgique et/ou antipyrtiques). Prsence de facteur de risque de RAA* : si culture positive traitement antibiotique idem Strep Test positif.

Pneumocoque (R), Haemophilus, Streptocoques, Staphylocoques, Anarobies

Strep Test positif Streptocoque A (prvention RAA) Strep Test ngatif

Angine pseudomembraneuse

Diphtrie si pas de vaccination EBV

Prlvement de gorge / isolement (gouttelettes) / avis spcialis / dclaration DDASS. Abstention ou roxithromycine : enfant PO 6mg/kg/j ; adulte 300mg/j en 2 prises pendant 7 jours.

Angine ulcro-ncrotique Infection bucco-dentaire Anti-inflammatoires fortement dconseills

Rechercher une hmopathie ou une noplasie (NFS) Pnicilline V PO 50.000UI/kg/j pendant 10 jours Alt. : mtronidazole1500mg/j ou PO 30 mg/kg/j en 3 prises pendant 10 jours. Amoxicilline acide clavulanique PO 50 mg/kg/j (max 3g) pendant 5 7 jours Alt. : (allergie pnicilline) : spiramycine mtronidazole PO adulte 4 6 comprims Streptocoques, Anarobies par jour, 6 10 ans : 2 comprims par jour, 10 15 ans : 3 comprims par jour ; en 2 ou 3 prises pendant 5 7 jours. Anarobies (Fusobacterium)

* Facteurs de risque de RAA : antcdent de RAA, ge entre 5 et 25 ans associ des antcdents dpisodes multiples dangine streptocoque du groupe A ou la notion de sjours en rgions dendmie de RAA (Afrique, DOM-TOM) et, ventuellement, certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et conomiques, promiscuit, collectivit ferme).

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Infections de lappareil urinaire

Indications gnrales
Du fait du taux de rsistance des Escherichia coli lamoxicilline seule ou associe un inhibiteur, ces molcules sont dconseilles en premire intention. Il est galement constat une rsistance croissante des Escherichia coli aux quinolones, en consquence lutilisation des C3G IV doit tre privilgie en cas dinfection grave et ou de prise antrieure de quinolones, en attendant le rsultat de lECBU. Pylonphrite Infection urinaire basse La bactriurie asymptomatique de la femme enceinte doit tre traite par un Traitement immdiat aprs prlvements microbiologiques (ECBU + hmoculture), Toutes les pylonphrites se prsentant comme un tableau infectieux svre traitement conventionnel de 5 7 jours avec une surveillance mensuelle par la doivent faire lobjet dune chographie la recherche dun obstacle. suite. Bactriurie asymptomatique de la femme ge (>70 ans) : pas de traitement, donc Un avis urologique est indispensable en cas dobstacle sur les voies urinaires. ECBU inutile en labsence de symptme. Pylonphrite primitive = pylonphrite non complique sans anomalie de lappareil La cystite aige de lhomme (hors urthrite) doit tre considre comme une urinaire associe. prostatite. Infection urinaire complique La distinction des infections urinaires (IU) en IU simples et IU compliques a pour but de prendre en compte les facteurs de risque de complication qui sont : - une pathologie organique ou fonctionnelle de larbre urinaire (rsidu vsical, reflux, lithiase, tumeur, acte rcent, ), - une situation pathologique particulire (diabte, immunodpression, insuffisance rnale, ), - un terrain physiologique particulier (sujet g ayant une comorbidit, grossesse, homme). Infection urinaire rcidivante Le risque de bactrie multirsistante est frquent dans cette situation. Il est ncessaire de documenter ces infections. Lantibiothrapie probabiliste doit prendre en compte les rsultats bactriologiques antrieurs en attendant le rsultat de lECBU de cet pisode. En cas de BMR antrieurement identifie, un isolement de contact doit tre prescrit. Mesures prconises en cas dIU rcidivantes : apports hydriques suffisants (> 1500 ml /j), mictions non retenues, rgularisation du transit intestinal. Mesures complmentaires en cas dIU rcidivantes aprs les rapports sexuels : miction post cotale, arrt dutilisation de spermicides. Les produits base de canneberge pourraient tre intressants dans la prise en charge des infections urinaires rcidivantes en permettant une diminution de la consommation dantibiotiques. En effet, sils ne remplacent pas le traitement antibiotique de la cystite, ils viteraient, en prvenant les rcidives, des antibiothrapies rptition.

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Diagnostic Bactriurie asymptomatique Patient sond ou non Cystite ou bactriurie asymptomatique de la femme enceinte

Agents infectieux

Antibiotiques, voie, posologie, dure

Pas dantibiothrapie lexception de la femme enceinte et du transplant rnal.

Attendre, si possible, le rsultat de lantibiogramme. Avant rsultat : E. coli Cfixime PO 400mg/j, en deux fois, 12 heures d'intervalle pendant 5 jours. Alt. : nitrofurantone PO 150 300mg/j en 3 prises pendant 7 jours. E. coli, Fosfomycine tromtamol un sachet (3g) Cystite aige simple Alt. : nitrofurantone PO 150 300mg/j en 3 prises pendant 5 jours ou ofloxacine 400mg Staphylocoques saprophyticus dose unique (en labsence de prescription de quinolone au cours des 6 derniers mois) Attendre, si possible, le rsultat de lantibiogramme. Avant rsultat : Cystite aige complique Nitrofurantone PO 150 300 mg/j en 3 prises pendant 7 jours E. coli, entrobactries ECBU systmatique Alt. : Cfixime PO 400mg/j, en deux fois, 12 heures d'intervalle pendant 5 jours ou ofloxacine PO 400mg en 2 prises par jour pendant 5 jours (en labsence de prescription de quinolone au cours des 6 derniers mois) Ceftriaxone IV/SC 1g/j jusqu' apyrexie et relais oral en fonction de l'antibiogramme Pylonphrite aige simple E. coli, entrobactries pendant 10 14 jours. Alt. : ofloxacine PO 400mg/j en deux prises 7 14 jours. Ceftriaxone IV 2g/j + amikacine 15 20mg/kg/j en une perfusion de 30 min. Pylonphrite avec choc septique ou Lamikacine doit tre interrompue ds lamlioration clinique sans dpasser 3 jours. complique Dure de traitement de 10 21 jours. E. coli, entrobactries Uro-TDM ou chographie des voies Alt. : ofloxacine PO 400mg/j en deux prises + amikacine 15 20mg/kg/j en une perfusion urinaires en urgence de 30 min. Lamikacine doit interrompue ds lamlioration clinique sans dpasser 3 jours. Dure de traitement de 10 21 jours. Ceftriaxone IV/SC 1 2g/j ou ofloxacine PO 400 mg/j en deux prises. Alt. : Sulfamthoxazole 800/ trimthoprime 160 : 1 comprim 2 fois par jour +/- doxycycline PO (> 60kg) 200mg/j en une prise (< 60 kg) 200mg le premier jour puis 100 mg les jours Sujet jeune : Gonocoque, Prostatite aigu suivants en une prise. Chlamydiae trachomatis Sujet g : E. coli Dure : 14 jours dans les formes les plus faciles radiquer (exemple : forme pauci symptomatique de lhomme jeune bactrie sensible) 21 jours, voire plus, selon le tableau clinique (abcs, traitement probabiliste initialement inactif, ...) Ref : Diagnostic et antibiothrapie des infections urinaires bactriennes communautaires chez l'adulte Recommandations de bonne pratique, AFSSAPS, 06/2008

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Infections gnitales
Diagnostic Salpingite Antibiotiques, voie, posologie, dure Ceftriaxone IV 1g/j + doxycycline PO 200mg/j en 2 prises + mtronidazole 1g/j en 2 Chlamydiae trachomatis, E. prises pendant 14 21 jours. coli, Bacterodes, Alt. : En cas dallergie aux cphalosporines : mtronidazole PO 1g/j en 2 prises + Gonocoque, ciprofloxacine PO 1g/j en 2 fois pendant 14 21 jours. Ceftriaxone IM 500mg dose unique + azithromycine PO 1g dose unique. Gonocoque Alt. : En cas dallergie aux cphalosporines ciprofloxacine PO 500mg dose unique + +/- Chlamydiae trachomatis doxycyline 200mg/j pendant 7 jours. Azithromycine PO 1g dose unique. Chlamydiae trachomatis Alt. : doxycycline PO 200 mg/j en une prise pendant 14 jours. Agents infectieux

Urtrite aigu Urtrite subaigu ou chronique

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Infections cutanes et tissus sous-cutans

Limmunoprophylaxie antittanique doit tre vrifie devant toute effraction cutane. Il ny pas dindication lutilisation de pommade antibiotique locale. Fasciite ncrosante, gangrne gazeuse : urgence mdico-chirurgicale, admission demble en ranimation, dbut sans dlai du traitement symptomatique de ltat septique, dbut de lantibiothrapie, dcider avec le chirurgien des modalits de la prise en charge initiale. Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, dure Pnicilline G IV adulte : 6 8 millions dUI/j ; enfant : 100.000 UI/kg/j en 4 6 injections pendant 10 jours. Scarlatine Streptocoque A Alt. : roxithromycine PO, enfant : 5 8mg/kg/j en 2 prises ; adulte 300mg/j en 2 prises pendant 7 10 jours. Pnicilline G IV adulte : 12 24 millions dUI/j ; enfant : 100.000 UI/kg/j en 4 6 injections ou amoxicilline 50 100mg/kg/j en 3 4 injections (apport sod moindre) jusqu Erysiple de jambe & Streptocoque A disparition des signes inflammatoires locaux + immunoprophylaxie antittanique. Relais Erysiple de la face Staphylococcus aureus oral aprs apyrexie. Alt. : Clindamycine IV ou PO 20 30mg/kg/j en 2 4 fois Cloxacilline IV adulte : 3g/j en 3 injections ; enfant : 100mg/kg/j en 4 6 injections Staphylococcie de la face pendant 10 jours. Staphylococcus aureus Alt. : Clindamycine IV, enfant 20 30mg/kg/j en 2 4 fois, adulte 4 6g/j en 2 3 fois pendant Urgence thrapeutique 10 jours. Traitement local : antiseptiques locaux pluriquotidiens. Streptocoque A En cas de lsions tendues : cloxacilline PO adulte : 3g/j ; enfant : 50mg/kg/j en 2 3 Imptigo prises pendant 5 jours. Isolement contact Staphylococcus aureus Alt. : Pristinamycine PO, enfant 50mg/kg/j ; adulte : 4 6 comprims 500mg en 2 ou 3 prises Eviction scolaire au moment des repas pendant 5 jours. Traitement local : antiseptique pendant 5 jours Furoncle Staphylococcus aureus Avis spcialis en cas dinfection rcidivante ou furonculose Traitement chirurgical + pristinamycine PO enfant : 50mg/kg/j ; adulte : 2 3g/j en 2 ou 3 Anthrax Staphylococcus aureus prises au moment des repas pendant 5 jours. Panaris anthracode Alt. : Cloxacilline PO 50mg/kg/j pendant 5 jours. Streptocoque A Prionyxis Avis spcialis Ponction aspiration si collection abondante (analyse bactriologique) + Cloxacilline PO adulte : 3g/j ; enfant : 50mg/kg/j en 3 prises pendant 2 3 semaines. Staphylococcus aureus Bursite, hygroma Alt. : Pristinamycine PO adulte : 2 3g/j ; enfant : 50mg/kg/j en 2 3 prises pendant 2 3 (80%) semaines. Avis chirurgical en cas de rcidive ou dvolution dfavorable

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Infections cutanes et tissus sous-cutans (suite)

Diagnostic Agents infectieux Streptocoque A, Clostridium, Prevotella, Antibiotiques, voie, posologie, dure Avis spcialis en Urgence, TRAITEMENT CHIRURGICAL Membres et face : pnicilline G IV 100.000 UI/kg/j en 4 6 injections + clindamycine IV adulte : 600 2400 mg/j ; enfant : 15 40 mg/kg/j, en 3 ou 4 perfusions. Alt. : imipnem IV 1,5 2 g/j en 3 4 fois + gentamicine IV 3 mg/kg/j, une seule perfusion de 30 minutes. Prine et abdomen : pipracilline IV 300 mg/kg/j en 3 injections + mtronidazole IV 1500 mg/j +/- amikacine IV 15 mg/kg/j, une seule perfusion de 30 minutes. Alt. : imipnem IV 1,5 2 g/j en 3 4 fois +/- amikacine IV 15 mg/kg/j en une seule perfusion de 30 minutes. Toxicomane : amoxicilline acide clavulanique IV 1g, 2 4 fois par jour + gentamicine IV 3 mg/kg/j en une perfusion de 30 minutes. Alt. : cfalotine IV 4 6 g/j en 2 3 fois + gentamicine IV 3 mg/kg/j en une perfusion de 30 minutes. Immunodprim : Pipracilline + tazobactam 12g/1500 mg/j en 3 fois + amikacine IV 15 mg/kg/j, une seule injection. Alt. : imipnem IV 1,5 2 g/j en 3 4 fois +/- amikacine IV 15 mg/kg/j en une seule perfusion de 30 minutes. Antisepsie locale + immunoprophylaxie antittanique. Plaie fortement contamine Dtersion de la plaie + Cloxacilline PO adulte : 3g/j ; enfant : 50 mg/kg/j en 2 3 prises pendant 3 5 jours. Alt. : Pristinamycine PO ; enfant 50 mg/kg/j ; adulte : 4 6 comprims 500 mg en 2 ou 3 prises au moment des repas pendant 3 5 jours Exposition de tissus nobles, Exploration chirurgicale + Cfuroxime IV adulte 1,5 2g /j, enfant : 50mg/kg/j en 4 fois Alt. : clindamycine IV ou PO adulte : 600 2400 mg/j, enfant 15 40 mg/kg/j, en 3 ou 4 perfusions pendant 3 5 jours +/- gentamicine IV 3 mg/kg 1 perfusion de 30 minutes. Terrain ischmique local, diabte, contamination tellurique/excrtas Dtersion de la plaie + Amoxicilline acide clavulanique IV adulte : 1 g 2 3 fois par jour, enfant : 50 mg/kg/j pendant 3 5 jours Alt. : Cfuroxime IV 1,5 2g /j en 4 fois + mtronidazole PO ou IV 1500 mg/j en 3 fois pendant 3 5 jours +/- gentamicine IV 3 mg/kg 1 perfusion de 30 minutes.

Gangrne et Fasciite ncrosante Urgence thrapeutique

+ Bacterodes, entrobactries

+ Staphylocoque

+ Pseudomonas Plaie superficielle sans signe infectieux Infection rare

Streptocoques, Staphylocoques Plaie avec risque infectieux Parage +/- exploration chirurgicale

+ anarobies

Rfrence : Erysiple et fasciite ncrosante : prise en charge. Med Mal Infect 2000 ; 30 : 241-5.Prise en charge des plaies aux urgences. SFMU dcembre 2005.

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Infections d'origine animale

Prvention antittanique et antirabique
Diagnostic Morsure de chat, de la main et du visage sans signe infectieux Agents infectieux Streptocoques, Staphylocoques Pasteurella Antibiotiques, voie, posologie, dure Traitement de courte dure (3 5 jours) : Doxycycline PO : > 60 kg, 200 mg/j en une prise ; < 60kg, 200 mg le premier jour puis 100 mg les jours suivants en une prise ; enfant de plus de 8 ans : 4 mg/kg/j Moins de 8 ans : amoxicilline acide clavulanique PO 50 mg/kg/j Alt. (si allergie lampicilline) roxithromycine PO 30 mg/kg/j Doxycycline PO : > 60 kg, 200 mg/j en une prise ; < 60kg, 200 mg le premier jour puis 100 mg les jours suivants en une prise ; enfant de plus de 8 ans : 4 mg/kg/j, pendant 10 jours + immunoprophylaxie antittanique. Moins de 8 ans : amoxicilline acide clavulanique PO 50 mg/kg/j pendant 10 jours. Alt. (si allergie lampicilline) roxithromycine PO 30 mg/kg/j pendant 10 jours.

Infection aprs morsures ou griffures danimal

Pasteurella, Staphylococcus aureus, Anarobies

Morsure de tique
Morsure de tique sans inflammation Borrelia Pas de traitement systmatique et surveillance de la plaie. Antibioprophylaxie discutable en cas de : - Grossesse : amoxicilline PO 3g/j en 3 prises pendant 10 jours - Immunodprim : doxycycline PO 200 mg dose unique

Morsure de tique avec signes gnraux prcoces (fivre++) +/- ruption maculopapuleuse +/- signes neurologiques

Rickettsia conorii (fivre Doxycycline PO : 200 mg en dose unique ou 4 mg/kg en dose unique chez lenfant boutonneuse mditerranenne) et autres Femme enceinte : josamycine PO 3g/j en 3 prises pendant 8 jours rickettsioses Adulte : re 1 ligne : amoxicilline PO 3g/j en 3 prises ou doxycycline (sauf femme enceinte) 200 mg/j en 2 prises pendant 14 21 jours me 2 ligne : cfuroxime-axtil 1 g/j en 2 prises pendant 14 21 jours Alt. : Azithromycine PO 500 mg/j en 1 prise pendant 10 jours Enfant : re 1 ligne : < 8 ans : amoxicilline PO 50 mg/kg/j en 3 prises, > 8ans : amoxicilline PO 50 mg/kg/j en 3 prises ou doxycycline PO 4mg/kg/j en 2 prises pendant 14 21 jours me ligne : cfuroxime axtil 30 mg/kg/j en 2 fois pendant 14 21 jours 2 Alt. : Azithromycine PO 20 mg/kg/j en 1 prises pendant 10 jours

Erythme chronique migrant

Borrelia burgdorferi

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Morsure de tique (suite)

Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, dure Traitement oral : amoxicilline PO adulte 3g/j, enfant 50 mg/kg/j, en trois prises ou doxycycline PO adulte 200 mg/j, enfant de plus de 8 ans 4 mg/kg/j, en deux prises Traitement IV : ceftriaxone IV/SC adulte 2g/j , enfant 75-100 mg/kg/j , en une fois. Paralysie faciale (PF) isole : traitement oral ou traitement IV, 14-21 jours. Autres formes de neuroborrlioses dont PF avec mningite : traitement IV pendant 21 28 jours Maladie de Lyme Alt. : Pnicilline G IV 18-24 MU/j en 3 4 perfusions ou doxycycline 200 mg/j en deux prises Borrelia burgdorferi pendant 21 28 jours (phases secondaires et tertiaires) Atteintes cardiaques : traitement IV 21-28 jours. Arthrites aigus : doxycycline PO en deux prises pendant 21 28 jours Alt. : amoxicilline PO pendant 21 28 jours Arthrites chroniques ou rcidivantes : doxycycline PO en deux prises pendant 30 90 jours ou ceftriaxone IV pendant 14 21 jours Lymphocytome borrlien : doxycycline PO pendant 14 21 jours Acrodermite chronique atrophiante : doxycycline PO pendant 28 jours Alt. : ceftriaxone IV pendant 14 jours me Rf : 16 Confrence de Consensus en Thrapeutique Anti-infectieuse. Borrliose de Lyme, 2006

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Infections ostoarticulaires
Lantibiothrapie ne sera dbute quaprs documentation bactriologique de linfection ou au moins ralisation des prlvements microbiologiques en cas de sepsis grave : Prlvements locaux radioguids, hmocultures, prlvements chirurgicaux. Les propositions thrapeutiques suivantes sont des antibiothrapies de premire intention adapter aux rsultats microbiologiques. Pntration osseuse des antibiotiques Bonne : fluoroquinolones, acide fusidique, rifampicine, lincosamides. Moyenne : C2G, C3G, (cfpime > ceftriaxone > ceftazidime > cfotaxime), uridopnicillines, phnicols, fosfomycine, vancomycine, teicoplanine, cotrimoxazole. Faible : pnicillines M, aminopnicillines, C1G, polypeptides, aminosides.

Posologie des Antibiotiques dans les Infections Ostoarticulaires (fonction rnale normale)
Amoxicilline, cloxacilline, oxacilline Cfotaxime Ceftriaxone Ceftazidime 100-150 mg/kg/j en 4 6 injections IVL 100 150 mg/kg/j en 3 injections IVL 30-50 mg/kg/j en 1 perfusion Ofloxacine** Lvofloxacine** Ciprofloxacine** Rifampicine* Clindamycine Acide Fusidique* Fosfomycine* Gentamicine, tobramycine Amikacine 400 600 mg/j en 2 3 prises orales 1000 mg/j en 2 prises orales 1500 2000 mg/j en 2 3 prises orales (en labsence dautre alternative) 20 30 mg/kg/j PO ou IV en 2 3 prises, (sans dpasser 1800 mg/j) 1800 2400 mg/j PO ou IV en 3 4 prises 1500 mg/j PO ou IV en 3 prises 150-200 mg/kg/j en perfusion continue 5 mg/kg/j en 1 perfusion 15 mg/kg/j en 1 perfusion

Dose de charge de 2 g IVL puis 100 mg/kg/j en perfusion continue (sans dpasser 6 g/j) Cfpime 75 100 mg/kg/j en perfusion continue Imipnem 2 3 g/j IV en 3 4 perfusions Dose de charge du 1/4 au 1/3 de la posologie des 24 heures Vancomycine passer en 60 mn puis 40-60 mg/kg/j en perfusion continue (taux sriques = 30-40 mg/l) 12 mg/kg/j en 2 injections, jusqu obtention dun taux rsiduel = 30 Teicoplanine 50 mg/l puis 6 mg/kg/j en une injection *ne pas utiliser ces molcules en monothrapie, **ne pas utiliser ces molcules en monothrapie pour les infections staphylocoque.

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Arthrite Aigu
Devant une inflammation pri-articulaire (en particulier du coude, du genou ou mtatarso-phalangienne) penser une bursite cf infection cutane et tissus sous-cutans. Antibiothrapie Prlvement bactriologique avant toute antibiothrapie Urgente si sepsis avec signe de gravit Ponction articulaire (reprage radio ou cho si ncessaire) + En labsence durgence, demander un avis spcialis Hmocultures (rhumatologue, infectiologue) avant toute antibiothrapie, tout en urgence en cas darthrite de hanche particulirement en cas de tableau peu vocateur, dvolution Drainage articulaire pour les grosses articulations (ponction ou arthroscopie) chronique ou dantibiothrapie antrieure. avis orthopdique en urgence en cas darthrite de hanche Dure : 3 6 semaines selon le terrain et le germe identifi. Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, dure Sepsis svre : Ceftriaxone ou cfotaxime + fosfomycine +/- gentamicine Alt. (si allergie grave pnicilline et cphalosporine) : vancomycine + ofloxacine + amikacine Absence de signe de gravit : Oxacilline ou cloxacilline + gentamicine dans lattente des rsultats microbiologiques Staphylocoque 65% dont S. aureus 85%, Alt. : ofloxacine ou lvofloxacine + gentamicine Arthrite aigu communautaire Streptocoques 20%, bacilles Orientation microbiologique : Gram ngatif 15% Cocci Gram positif : Oxacilline ou cloxacilline + gentamicine Alt. : clindamycine IV + gentamicine Bacille Gram ngatif : Ceftriaxone ou cfotaxime Alt. : ofloxacine ou levofloxacine + amikacine Arthrite aigu post-opratoire Staphylocoque mtiR Vancomycine + gentamicine (hors prothse) (parfois mtiS) Staphylocoque mtiR Arthrite aigu nosocomiale Vancomycine + cfpime ou ceftazidime Pseudomonas (origine hmatogne) Alt. : Vancomycine + imipnem Entrobactries

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Autres infections ostoarticulaires

Diagnostic Agents infectieux Staphylococcus aureus, bacilles Gram ngatif, Streptocoques, Brucella, tuberculose Antibiotiques, voie, posologie, dure Sauf sepsis grave, pas de traitement sans documentation bactriologique (hmocultures, ponction discale, prlvement chirurgical, prvenir le bactriologiste) antibiothrapie en fonction de lorientation bactriologique et / ou pidmiologique. La chirurgie de dcompression doit tre envisage en urgence en cas de complication (abcs pidural ou para-spinal avec apparition dun dficit neurologique) Dure : Traitement prolong de 6 semaines 3 mois, Mal de Pott 9 12 mois Sauf sepsis grave, pas dantibiothrapie avant documentation bactriologique Avis des chirurgiens orthopdistes indispensable : Infection postopratoire prcoce < 1 mois ou infection aigu hmatogne : excision lavage urgente avec prlvement microbiologique. Infection tardive > 1 mois postopratoire, prise en charge par une quipe spcialise mdico-chirurgicale. Choix de lantibiothrapie en fonction des rsultats microbiologiques, traitement intraveineux initial Bacille Gram (sauf P aeruginosa) Pseudomonas aeruginosa Anarobies Gram + Brucella ofloxacine + ceftriaxone ciprofloxacine + ceftazidime clindamycine (si rythromycine S) doxycycline + rifampicine ceftriaxone

Spondylodiscite

Infection sur prothse

Frquence des stahylocoques coagulase ngative et Propionibacterium dans les infections tardives

Proposition dadaptation de lantibiothrapie en fonction de la bactrie en cas datteinte articulaire isole

Staphylocoque mtiS Staphylocoque mtiR Entrocoque Streptocoques ofloxacine PO + rifampicine vancomycine + rifampicine ou acide fusidique ou fosfomycine. amoxicilline +/- gentamicine amoxicilline

H influenzae Cocci Gram ceftriaxone Rf : Infections ostoarticulaires de ladulte. Revue du Rhumatisme 73 (2006) n et 4 2

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Infections des pieds du patient diabtique

Conduite tenir : Evaluation clinique initiale : signes gnraux, svrit et profondeur de la plaie Echo doppler artriel et avis chirurgical vasculaire en cas de suspicion (rythme, coulement purulent, dlabrement, contact osseux), artrite associe, dartrite. Radiographie osseuse initiale en cas de suspicion dostite (volution prolonge, facteurs de risque de Bactries Rsistantes* Prlvement microbiologique systmatique avant toute antibiothrapie : contact osseux, antcdent dostite), rpter 15 jours plus tard. aspiration laiguille ou couvillonnage de la collection purulente ; en labsence de Mise en dcharge de la plaie et insulinothrapie. pus, nettoyage soigneux au srum physiologique + dbridement (en labsence Critres dhospitalisation : signes gnraux ou artrite stade IV ou infection dartrite) puis prlvement de tissus profond. Hmocultures en cas de fivre. locale menaante ou soins et suivi impossibles domicile. Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, dure Dermo-hypodermite et Staphylococcus aureus Amoxicilline acide clavulanique IV/PO 3g/j en 3 prises pendant 10 jours Infection superficielle Entrobactries, Anarobies Alt. : Clindamycine PO adulte : 1800 mg/j en 3 prises pendant 10 jours (ostite peu probable) Streptocoques Absence de facteur de risque de BMR* : Amoxicilline acide clavulanique IV 3g/j en 3 injections + Lvofloxacine PO 1g/j en 2 prises Alt. : Lvofloxacine PO/IV 1g/j en 2 prises + Rifampicine 20 30 mg/kg/j PO/ IV en 2 3 Infection profonde prises (ostite possible ou probable) Contrle clinique et radiologique aprs 10 15 jours Facteurs de risque de BMR* : Pipracilline + tazobactam 12g/1500 mg/j en 3 fois + vancomycine 30 mg/kg/j en 2 4 Staphylococcus aureus fois ou en perfusion continue. Entrobactries, Anarobies Alt. : Imipnem IV 1,5 2 g/j en 3 ou 4 fois + vancomycine 30 mg/kg/j en 2 4 fois Streptocoques SAMR, P aeruginosa Pipracilline + tazobactam 12g/1500 mg/j en 3 fois + vancomycine 30 mg/kg/j en 2 4 Sepsis svre fois ou en perfusion continue + amikacine IV 15 mg/kg/j une seule perfusion Alt. : Imipnem IV 1,5 2 g/j en 3 ou 4 fois + vancomycine 30 mg/kg/j en 2 4 fois En labsence de signe de gravit : Pas dantibiothrapie Avis spcialis

Ostite chronique

*Facteurs de risque de BMR : antibiothrapie ou hospitalisation au cours des 3 derniers mois, notion de portage ou infection BMR dans les antcdents, dialyse chronique, perfusions domicile, immunodpression svre) Ref : Recommandations pour la pratique clinique : Prise en charge du pied diabtique infect. Mdecine et maladies infectieuses 37 (2007) 2650

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Fractures ouvertes
Classification de Gustilo
Grade I : ouverture cutane infrieure 1 cm. Gnralement ouverture de lintrieur vers lextrieur, il existe une petite lsion des parties molles. La fracture est souvent simple, transverse ou oblique courte avec petite comminution. Grade II : Ouverture suprieure 1 cm sans dlabrement important ni perte de substance ni avulsion. Il existe une lgre comminution et une contamination modre. Grade III : dlabrement cutano-musculaire, lsion vasculo-nerveuse, contamination bactrienne majeure : IIIA la couverture du foyer par les parties molles est convenable malgr la dilacration extensive. Il existe une comminution importante de la fracture sans tenir compte de la taille de la plaie. IIIB la fracture ouverte est associe une lsion extensive ou une perte de substance des parties molles avec stripping du prioste et exposition de los avec contamination massive et comminution trs importante due au traumatisme haute nergie. Aprs parage et lavage, los reste expos et il est ncessaire de recourir un lambeau de voisinage ou un lambeau libre pour le recouvrir. IIIC la fracture ouverte est associe une lsion artrielle qui ncessite une rparation, mis part le degr important des dgts des parties molles. Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, dure Fractures ouvertes grade I et II Fractures ouvertes grade IIIA Staphylococcus aureus, Entrobactries Germes telluriques Staphylococcus aureus, Entrobactries, Germes telluriques Pas dantibiothrapie mais antibioprophylaxie cf. chapitre correspondant + immunoprophylaxie antittanique.

Amoxicilline acide clavulanique IV 3 6 g/j + gentamicine IV 3 mg/kg/j en une perfusion de 30 min, dure selon avis chirurgical, adaptation selon rsultats Fractures ouvertes de grade III B et IIIC microbiologiques + immunoprophylaxie antittanique. Alt. : Cfuroxime IV 1,5 2g /j en 4 fois + [mtronidazole PO ou IV 1500 mg/j en 3 fois ou pnicilline G 100.000 UI/kg/j en 4 fois], dure selon avis chirurgical Rfrences : Les infections bactriennes ostoarticulaires en dehors des infections mycobactries. Tours 1991. Med Mal Infect. 1991; 21: 481-550. EAST Practice Management Guidelines Work Group: Practice Management Guidelines for Prophylactic Antibiotic Use in open fractures. Fred A. Luchette, 2000 Antibiotics for preventing infection in open limb fractures (Review). The Cochrane Collaboration. Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ, 2008

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Infections digestives mdicales

Diarrhe aigu La plupart des diarrhes aigus sont dvolution bnigne avec un traitement symptomatique. Les examens bactriologiques sont justifis en cas de signe de gravit, dtat fbrile, de dysenterie, de diarrhe prolonge, de sjour rcent en pays tropical. En cas de suspicion de colite pseudomembraneuse rechercher Clostridium difficile et sa toxine. Les salmonelloses digestives ne sont traites quen cas de formes svres ou chez les sujets fragiles. Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC), 2 cas ou plus lis, doivent tre dclars la DDASS et ncessitent une enqute alimentaire. Les fivres typhodes et paratyphodes sont dclaration obligatoire au prs de la DDASS. Un isolement de type contact est ncessaire pour la plupart des diarrhes infectieuses. Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, dure Diarrhe aqueuse prsume Pas dantibiotique virale : Rotavirus, Enterovirus, Traitement symptomatique : rhydratation, antispasmodiques. Adenovirus, Norovirus, contexte pidmique Diarrhe invasive : Traitement symptomatique + Salmonella, Shigella, Yersinia, Adulte : ofloxacine PO 400 mg/j en deux prises pendant 5 jours. Diarrhe aigu Campylobacter Enfant : adapt au germe. Clostridium difficile (colite Arrt des antibiotiques pseudomembraneuse) Personne ges, + Mtronidazole 1500 mg/j, enfant 30 40 mg/kg/j, en 3 prises pendant 10 jours. Immunodprimes, Antibiothrapie pralable. Sans Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 prises ou ceftriaxone 2 g/j en antibiothrapie une seule injection pendant 5 jours. Pritonite primitive pralable E coli, K pneumoniae, 3 (PNN> 250/ mm ) Streptocoques Avec Cirrhotique Amoxicilline acide clavulanique 3 g/j en 3 fois ou ceftriaxone antibiothrapie 2 g/j en une seule injection pendant 5 jours. pralable Amoxicilline 2g/j en 2 prises + clarithromycine 1g/j en 2 prises pendant 7 jours et inhibiteurs de la pompe protons pendant 3 6 semaines. Ulcre gastro-duodnal infect Helicobacter pylori Alt. : clarithromycine 1g/j en 2 prises et mtronidazole 1000 mg/j en 2 prises pendant 7 jours et inhibiteurs de la pompe protons pendant 3 6 semaines.
Diagnosis treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis : a consensus document. J Hepatol 2000 ; 32 142-53.

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Infections digestives chirurgicales

Urgence thrapeutique Prise en charge en milieu chirurgical
La prise en charge chirurgicale des pritonites communautaires reprsente lessentiel de la thrapeutique. Elle est aussi prcoce que possible, assure la suppression de la cause de linoculum, les prlvements microbiologiques sont systmatiques. Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, dure Pritonite par plaie [Amoxicilline acide clavulanique 3 6 g/j en 3 4 fois ou ticarcilline acide clavulanique er pntrante abdominale 12 15 g/j en 3 4 fois + amikacine 15mg/kg/j en une perfusion/j] le 1 jour puis arrt + Enterococcus spp, Anarobies avec ouverture du tube Immunoprophylaxie antittanique. (Bacterodes) Bacilles Gram Alt. : ceftriaxone 1 2 g/j en 1 2 fois + mtronidazole 1500 mg/ en 3 fois +/- amikacine 15 digestif, opre dans les ngatif (E coli, Proteus, mg/kg/j en 1 fois 1 jour. 12 heures Klebsiella), Staphylocoques, [Amoxicilline acide clavulanique 3 6g/j en 3 4 fois ou ticarcilline acide clavulanique Streptocoques, Pritonite localise, 12 15 g/j en 3 4 fois + amikacine 15mg/kg/j en une perfusion/j] pendant 2 jours Peptostreptococcus. ulcre gastrique ou Alt. : ceftriaxone 1 2 g/j en 1 2 fois + mtronidazole 1500 mg/ en 3 fois +/- amikacine 15 duodnal perfor mg/kg/j en 1 fois pendant 2 jours. Enterococcus spp, Anarobies Ticarcilline acide clavulanique 12 15 g/j en 3 4 fois pendant 7 10 jours + Pritonite gnralise, (Bacteroides) bacilles Gram amikacine 15mg/kg/j en une perfusion/j pendant 1 3 jours. stercorale ou vue ngatif (E coli, Enterobacter, Alt. : ceftriaxone 1 2 g/j en 1 2 fois + mtronidazole 1500 mg/j en 3 fois +/- amikacine 15 tardivement Proteus, Klebsiella, mg/kg/j en 1 fois pendant 7 10 jours. P aeruginosa), Pritonite avec choc ou Pipracilline tazobactam 12g/j en 3 injections pendant 10 14 jours + amikacine Staphylococcus, dfaillance multi 15mg/kg/j en une perfusion pendant 1 3 jours Streptocoques, viscrale Alt. : ertapnem 1 g/j en une injection + amikacine 15mg/kg/j en une perfusion pdt 1 3 jours Peptostreptococcus. E. coli, Entrobactries, Amoxicilline acide clavulanique 3 6 g/j en 3 4 fois, +/- gentamicine 3 mg/kg/j en une Angiocholite, Entrocoques, Anarobies, perfusion si pronostic vital engag. Dure selon dcision chirurgicale cholcystite, sigmodite Alt : ceftriaxone 2 g/j en 1 fois + mtronidazole 1500 mg/j en 3 fois. Streptocoques. Rechercher une porte dentre digestive, hmocultures, ponction sous contrle chographique ou TDM Bacilles Gram ngatif, Entrocoques, Anarobies. Ceftriaxone IV 1 2 g/j en 1 fois + mtronidazole PO 1500 mg/j en 3 fois pdt 6 8 sem. Abcs hpatique Alt. : amoxicilline acide clavulanique 3 6 g/j en 3 4 fois pendant 6 8 semaines. Mtronidazole PO adulte : 500 750 mg/8 heures ; enfant : 30 40 mg/kg/j en 3 fois Amibiase (srologie amibienne positive) pendant 10 jours. Puis tiliquinol 4 6 glules/j en 2 fois pendant 10 jours Rvlateur dune endocardite infectieuse dans 60 85% des cas (cf endocardite). Abcs splnique Abcs contigu un foyer infectieux intra abdominal : avis chirurgical (cf. pritonite). Patient immunodprim neutropnique : candidose hpatosplnique (cf inf. fongiques systmiques)
Rfrences : Prise en charge des pritonites communautaires. Confrence de consensus 16 juin 2000 ; SFAR. Rimola A, Garcia-Tsao G,

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Fivre et neutropnie iatrogne de ladulte

(secondaire la chimiothrapie)
La neutropnie est dfinie par un nombre de neutrophiles < 500 cellules/mm , il sagit dune urgence thrapeutique. La radio pulmonaire et les prlvements microbiologiques sont indispensables : hmocultures priphriques et centrales (si voie dabord centrale) et ECBU sont systmatiques (autres prlvements selon lexamen clinique). Un isolement protecteur est indispensable. Une rvaluation dans les 72 heures apprcie les signes de localisation, les donnes biologiques (PNN ) et surtout les rsultats bactriologiques. Toute septicmie en particulier staphylocoque et candida doit faire suspecter une infection lie au cathter intravasculaire. Diagnostic Aplasie de courte dure 7 jours sans signes de gravit 3 Aplasie > 7 jours et PNN < 100/mm (aprs chimiothrapie pour leucmie aigu ou greffe) Agents infectieux Entrobactries, Streptocoques Entrobactries, P aeruginosa, Streptocoques
3

Facteurs en faveur dun risque faible de survenue dun sepsis svre : 3 3 PNN 100/mm , monocytes 100/mm , radio pulmonaire normale, biologie hpatique et rnale normale, neutropnie < 7 jours, normalisation des neutrophiles attendue dans les 10 jours, pas dinfection de KT veineux, tumeur en rmission, temprature maxi < 39C, pas datteinte neurologiqu e ou abdominale, pas de comorbidit. Dure de lantibiothrapie : En labsence de foyer infectieux et de germe identifi sur les hmocultures, lantibiothrapie pourra tre interrompue aprs lapyrexie et la sortie daplasie.

ANTIBIOTHERAPIE DE PREMIERE INTENTION DEVANT UNE FIEVRE ISOLEE

Antibiotiques, voie, posologie, dure Ceftriaxone IV 1 2g/j en 1 fois + gentamicine IV 3 mg/kg/j en une fois Alt. : ciprofloxacine PO ou IV 400 1200 mg/j en 2 3 fois + gentamicine IV 3 mg/kg/j en une fois Ceftazidime IV 3 6 g/j en 3 4 fois + amikacine IV 15 mg/kg/j en une fois Alt. : pipracilline/tazobactam IV 12 g/1500mg par jour en 3 injections + amikacine IV 15 mg/kg/j en une fois Ablation du cathter Antibiothrapie de premire intention + vancomycine IV 30mg/kg/j en 2 4 fois Aciclovir IV 5 mg/kg/8h + pipracilline/tazobactam IV 12g/1500mg par jour en 3 injections +/- amikacine IV 15 mg/kg/j en une fois. Alt. Aciclovir IV 5 mg/kg/8h + cfpime 4g/j en 2 injections +/- amikacine IV 15 mg/kg/j en une fois.

ADAPTATION DE LANTIBIOTHERAPIE EN FONCTION DES ANOMALIES CLINIQUES

Infection lie au cathter Staphylocoques Herps, risque de translocation (streptocoques, entrobactries et Pseudomonas)

Mucite

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ADAPTATION DE LANTIBIOTHERAPIE EN FONCTION DE LEVOLUTION DE LA COURBE THERMIQUE

Antibiothrapie de premire intention + vancomycine IV 30mg/kg/j en 2 4 fois +/- aciclovir IV 5 10mg/kg/8h En labsence daggravation clinique il est possible de poursuivre le mme schma Entrobactries, thrapeutique sans modification, sinon changer de -lactamine (imipnem IV 1,5 2g/j en 3 P aeruginosa, Fivre persistante entre 3 et 7 jours Streptocoques, ou 4 fois ou cfpime IV 4g/j en 2 fois ou ceftazidime IV 3 6g/j en 3 fois ou Staphylocoques, Herps pipracilline/tazobactam IV 12g/1500mg par jour en 3 injections). Rajouter amphotricine B (AMB) ou AMB liposomale IV, arrter anti-staphylocoque si les Fivre persistante plus de 7 j Infection fongique hmocultures sont ngatives. Rfrences : E Pilly. Maladies infectieuses et tropicales. Association des professeurs de pathologie infectieuse et tropicale. Le Popi. Maladies Infectieuses. Guide de traitement. Rfrence pour une bonne pratique mdicale. Par lassociation des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale. Hughes WT, Amstrong D, Bodey GP. 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agent in neutropenic patients with cancer. CID 2002 : 34 ; 730-51. Fivre persistante H + 48 Staphylocoques, Herps

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Mningites purulentes urgence thrapeutique absolue

En cas de purpura : faire une hmoculture ou au moins un tube sec (10 cc) puis dbuter immdiatement les antibiotiques C3G, faire une biopsie cutane si un traitement antibiotique a t dbut avant la ralisation de la ponction lombaire ou si lexamen direct du LCR est ngatif, ou si la ponction lombaire nest pas pratique ; sur cette biopsie seront raliss un examen direct, une culture et une PCR. Les seules indications la ralisation dun scanner crbral avant la ponction lombaire sont : les signes de localisation neurologiques, les troubles de la vigilance mesurs : score de Glasgow 11 les crises convulsives rcentes ou en cours, focales ou gnralises aprs lge de 5 ans, seulement si hmicorporelles avant cet ge. Les Indications dune antibiothrapie avant la ralisation de la ponction lombaire : Purpura fulminans Prise en charge hospitalire ne pouvant tre ralise dans les 90 minutes Contre indication la ralisation de la ponction lombaire : Anomalie connue de lhmostase, traitement anticoagulant efficace, suspicion dun trouble majeur de lhmostase, (saignement actif) ; Risque lev dengagement crbral Instabilit hmodynamique Il est recommand dans cette situation de pratiquer une hmoculture avant lantibiothrapie, la ponction lombaire sera ralise ds que possible aprs correction des anomalies. Lors de la ralisation de la ponction lombaire faire au moins 3 tubes (1 tube me me bactriologie et cytologie 20 gouttes, 2 tube biochimie 10 gouttes, 3 tube 20 gouttes conserver au rfrigrateur, permettra une recherche de tuberculose, dherps, dentrovirus ou de cryptocoque selon la clinique, la cytologie ou la biochimie du LCR, ou PCR mningocoque). Un isolement gouttelettes sera prescrit en cas de suspicion de mningite Mningocoque ou Haemophilus, cet isolement sera lev aprs 48h dun traitement efficace. Corticothrapie immdiatement avant ou en mme temps que la premire dose dantibiotique Chez lenfant : mningite pneumocoque ou Haemophilus influenzae dexamthasone 0,15mg/Kg toutes les 6 heures pendant 4 jours, en cas didentification de mningocoque les corticodes doivent tre arrts. Chez ladulte : pneumocoque ou mningocoque dexamthasone 10 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours Ce traitement nest pas recommand chez les patients immunodprims et ceux qui ont reu pralablement un antibiotique par voie parentrale. Le traitement par corticodes sera interrompu si lhypothse dune mningite bactrienne est carte. Dure du traitement antibiotique : Mningocoque 7 jours, Pneumocoque 10 14 jours, Listeria monocytogenes 3 semaines, Haemophilus influenzae 7 jours ; Escherichia coli 21 jours ; Streptococcus agalactiae 14 21 jours ; 14 jours en labsence de documentation microbiologique.
er

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Mningite purulente (suite) Urgence thrapeutique absolue

Traitement de premire intention : en fonction de lge, le traitement sera secondairement adapt en fonction du germe
Diagnostic Purpura fulminans < 1 mois Absence dlment dorientation et quelque soit la gravit clinique 1 3 mois Agents infectieux Mningocoque Pneumocoque (rare) Entrobactries, streptocoque B, Listeria Antibiotiques, voie, posologie, dure Ceftriaxone IV 70 100 mg/kg/j en 1 2 fois ; pendant 7 jours si mningocoque, 10 jours si pneumocoque. Amoxicilline IV 300 mg/kg/j en 4 fois + ceftriaxone IV 70 100mg/kg/j en une fois + gentamycine 3 5 mg/kg/j en une perfusion

Streptocoque B, Mningocoque, Amoxicilline IV 300 mg/kg/j en 4 fois + ceftriaxone IV 70 100mg/kg/j en une fois. Pneumocoque, E coli 3 mois 24 ans Ceftriaxone IV 70 100 mg/kg/j en 1 2 fois. Pneumocoque, Mningocoque Pneumocoque, Mningocoque, Ceftriaxone IV 70 100 mg/kg/j en 1 2 fois + amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 4 fois + Listeria monocytogenes, > 24 ans gentamycine 3 5 mg/kg/j en une perfusion Haemophilus influenzae, Streptocoque B Rfrences : Purpura fulminans Conduite tenir immdiate par le CSHPF 22 septembre 2006, Circulaire N DGS/5C/2006/458 23 octobre 2006. me 17 Confrence de Consensus en Thrapeutique Anti-Infectieuse. Prise en charge des mningites bactriennes aigues communautaires ( lexclusion du nouveau-n) 19 novembre 2008. http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2008-Meningites-court.pdf

Mningites lymphocytaires
Traitement de premire intention en fonction de la glycorachie (basse < glycmie, normale = glycmie)
Diagnostic Agents infectieux Tuberculose Mningite lymphocytaire avec hypoglycorachie Listeria Cryptocoque Mningo-encphalite avec normoglycorachie Anti-infectieux, voie, posologie, dure Isoniazide 5 mg/kg/j + rifampicine 10 mg/kg/j + pyrazinamide 30 mg/kg/j en une prise jeun. Amoxicilline IV 200 300 mg/kg/j en 4 fois. Amphotricine B IV 0,7 1mg/kg/j en 1 injection + 5 fluorocytosine PO/IV 100 mg/kg/j en 4 fois. 2 Aciclovir IV, adulte : 10 15 mg/kg/8 heures ; enfant > 3mois : 500 mg/m / 8 h (soit environ 20 mg/kg/8 h) ; nouveau n : 20mg/kg/8h.

Herps (mningite avec signes encphalitiques) Entrovirus, (examen neurologique (PCR entrovirus) Traitement symptomatique normal et contexte pidmique)

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Abcs crbral
La prise en charge est mdico-chirurgicale : intrt dun drainage et / ou dun prlvement microbiologique avant introduction du traitement antibiotique. Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, dure Thiamphnicol IV 1g 3 fois par jour + amoxicilline IV (200 mg/kg/j) 12 g/j en 4 fois. Abcs crbral communautaire Streptocoques et anarobies Alt. : Ceftriaxone IV 70 100mg/kg/j en 1 2 fois + mtronidazole IV 500 mg 3 fois, enfant sans foyer primitif identifi 30 mg/kg/j en 3 fois. Abcs crbral avec foyer ORL Streptocoques et anarobies, Ceftriaxone IV 70 100mg/kg/j en 1 2 injections + mtronidazole IV 500 mg 3 fois, suspect entrobactries et Haemophilus enfant 30 mg/kg/j en 3 fois. Abcs crbral avec foyer Streptocoques et anarobies, Alt. : Thiamphnicol IV 1g 3 fois par jour + ceftriaxone IV 70 100mg/kg/j en 1 2 fois pulmonaire suspect Actinomyces, Nocardia Amoxicilline IV (200 mg/kg/j) 12 g/j en 4 fois + mtronidazole IV 500 mg 3 fois, enfant Abcs crbral avec foyer Anarobies et Haemophilus 30 mg/kg/j en 3 fois. dentaire Alt. : Thiamphnicol IV 1g 3 fois par jour. Ceftriaxone IV 70 100mg/kg/j en 1 2 perfusions + fosfomycine IV 100 200 mg/kg/j Staphylococcus aureus, Abcs crbral post traumatique en 3 fois + mtronidazole IV 500 mg 3 fois, enfant 30 mg/kg/j en 3 fois. Streptocoques, Clostridium, (avec ou sans chirurgie) Alt. : adulte : IV PO : Ofloxacine 600 mg/j en 3 fois + Rifampicine 20 30 mg/kg/j en 2 fois + Entrobactries mtronidazole 500 mg3 fois, enfant : 30 mg/kg/j en 3 fois.

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Endocardites bactriennes
Gnralits
La prise en charge est multidisciplinaire (cardiologique, infectieuse et Critres de DUKE modifis (2000) chirurgicale) Une antibiothrapie probabiliste ne doit tre dbute en urgence quen cas de critres de gravit : dfaillance cardiaque, choc septique, accident vasculaire Endocardite infectieuse certaine si : 2 critres majeurs ou 1 critre majeur + 3 mineurs ou 5 critres mineurs. prsum septique et aprs au moins 2 couples dhmoculture. Critres majeurs Microbiologiques : Diagnostic microbiologique : (relations troites avec le laboratoire de - micro-organismes habituels pour une endocardite infectieuse dans 2 microbiologie) J0 : 3 sries dhmocultures (> 1 heure entre 2 prlvements), si hmocultures spares : Streptocoques non groupable et streptocoques non J1 les premires hmocultures sont ngatives faire 2 3 sries supplmentaires, si entrocoque, S bovis, bactries du groupe HACEK*, S aureus ou J3 les hmocultures sont toujours ngatives : subcultures et milieux spciaux. Enterococcus acquis dans la communaut, en labsence dun foyer infectieux primaire ou Autres examens : Echographie cardiaque (trans-thoracique et trans- micro-organismes inhabituels pour une endocardite infectieuse mais isols sophagienne), radiographie du thorax, ECG, recherche dune atteinte systmique dans des hmocultures positives persistantes (>12 heures ou 3/3) anmie, hyperleucocytose, CRP, VS, immuns complexes circulants, hmaturie et - 1 hmoculture positive Coxiella burnetii ou un titre danticorps protinurie. Srologies (hmocultures ngatives) : Brucella, Legionella, Coxiella IgG antiphase I > 1 :800 burnetti, Bartonella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia. Evidence dune atteinte valvulaire - Echographie cardiaque positive pour une endocardite infectieuse : masse Recherche dune porte dentre et prise en charge avant la fin du traitement oscillante intracardiaque sur valve, sur le trajet dun reflux, sur du matriel de lendocardite prothtique ou abcs ou nouvelle dhiscence de valve prothtique Corrlation entre germe et porte dentre : - Nouveau souffle dinsuffisance valvulaire. Dentaire Streptocoques non groupable et germes du groupe HACEK* Critres mineurs Cutane Staphylocoques Facteurs cardiaques prdisposants ou toxicomanie intraveineuse Digestif/Gnito-urinaire Entrocoques, streptocoque D, bacilles Gram Fivre > 38 C ngatif Phnomnes vasculaires : embolies artrielles, anvrysmes mycotiques, Cathter Staphylocoques, bacilles Gram ngatif ptchies, hmorragie intracrnienne, conjonctivale, lsions de Janeway. Phnomnes immunologiques : glomrulonphrites, nodules dOsler, taches de Evaluation clinique et bactriologique : Surveiller la fivre et les paramtres de Roth, facteur rhumatode. linflammation. Sous antibiotique il faut faire une hmoculture de contrle. A la Hmocultures positives mais ne remplissant pas les critres majeurs ou rception des rsultats ajuster le traitement en fonction de lantibiogramme. srologie positive pour une affection active avec un germe compatible avec une endocardite infectieuse. *Groupe HACEK : Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, Kingella kingae)

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Antibiothrapie probabiliste avant les rsultats des hmocultures

Diagnostic Endocardite sur valve native et sur prothse plus dun an aprs la mise en place Endocardite sur prothse ou avec pace maker moins dun an aprs la mise en place ou chez un toxicomane Agents infectieux Streptocoque, Entrocoque Staphylocoque, Entrocoque, Streptocoque Antibiotiques, voie, posologie, dure Amoxicilline IV 200mg/kg/j en 4 6 injections + gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 2 fois Alt. : teicoplanine IV 12 mg/kg/j en 2 fois pendant 48h puis 6 mg/kg/j en 1 fois + gentamicine IV 3 mg/kg/j en 2 3 injections. Vancomycine IV 30 mg/kg/j en 4 fois + gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 2 fois

Ds identification du germe se rfrer au Pilly ou Popi pour le choix des antibiotiques, la posologie et la dure du traitement
Rfrences : Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in Adults. N Eng J Med 2001 ; 345 : 1318-30 Li JS, Sexton DJ, Mick N et al. Proposed modifications of the Duke criteria for the diagnosis of infective indocarditis. Clin Infect Dis 2000 ; 30 : 633-8. Groupe denqute de lassociation pour ltude et la prvention de lendocardite infectieuse (AEPI). Modifications du profil de lendocardite infectieuse en Rsultats dune enqute pidmiologique conduite en un an. Med Mal Inf 2002 ; 32 : 596-604.

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Infections en pdiatrie
Infections respiratoires basses
Diagnostic Antibiotiques, voie, posologie, dure Pas dantibiothrapie systmatique Essentiellement viral mais Critres dantibiothrapie : T > 38 pendant 3 j, scrtions purulentes, otite moyenne aigu 5 surinfections possibles : associe, volution tranante. H. influenzae +++, M catarrhalis, Amoxicilline PO 50 100 mg/kg/j en 3 prises ou cfaclor PO 20 40 mg/kg/j en 3 prises ou Pneumocoque, S. aureus cfuroxime PO 20 30 mg/kg/j en 3 prises (IV 75 150 mg/kg/j en 3 injections) ou amoxicilline acide clavulanique PO /IV 50 100 mg/kg/j en 3 fois pendant 8 jours. Le plus souvent viral Amoxicilline PO 100 mg/kg/j en 3 prises pendant 10 jours. Pneumocoque Pneumocoque, M. pneumoniae, Amoxicilline PO 100 mg/kg/j en 3 prises ou josamycine PO 50 mg/kg/j en 2 prises ou C. pneumoniae, H. influenzae roxithromycine 5 mg/kg/j en 2 prises pendant 14 j. si H. influenza suspect : amoxicilline acide clavulanique PO 100 mg/kg/j en 3 prises pendant (absence de vaccination ou OMA), M. catarrhalis 14 jours. Selon lantibiothrapie pralable : Amoxicilline acide clavulanique PO 100 mg/kg/j en 3 prises + amoxicilline PO 25 mg/kg/j en 3 Pneumocoque (PSDP) prises en supplment ou ceftriaxone IM/IV 50 mg/kg/j] ou Josamycine PO 50 mg/kg/j en 2 prises ou roxithromycine PO 5 mg/kg/j en 2 prises ou amoxicilline PO 100 mg/kg/j en 3 prises suivant le choix prcdent dure 10 15 jours. Josamycine PO 50 mg/kg/j en 2 prises ou roxithromycine 5 mg/kg/j en 2 prises pendant 15 j Bordetella pertusis (lobjectif est de limiter la contagiosit). S. aureus Vancomycine IV 40 mg/kg/j en 4 injections + gentamicine 3mg/kg/j en 1 injection. Agents infectieux

Bronchite aigu

Pneumopathie aigu < 3 ans

Pneumopathie aigu > 3 ans

Pneumopathie aigu, chec dune antibiothrapie pralable Coqueluche Staphylococcie pleuro-pulmonaire (rare) Bronchiolite aigu (nourrisson < 1 an)

Viral mais sur ou co-infection Critres dantibiothrapie : T > 38 pendant 2 j, otite moyenne aigu associe, foyer sur radio 5 3 dans 50 % formes hospitalises pulmonaire, pathologie pulmonaire ou cardiaque sous jacente, CRP > 15 mg, PNN > 5000/mm H influenzae +++, M catarrhalis, Amoxicilline acide clavulanique PO /IV 50 100 mg/kg/j en 3 fois ou cfuroxime PO 20 30 Pneumocoque, S aureus mg/kg/j en 3 prises (IV 75 150 mg/kg/j en 3 injections) pendant 8 jours. Ref : Antibiothrapie par voie gnrale en pratique courante dans les infections respiratoires. Principaux messages des recommandations de bonne pratique, AFSSAPS, octobre 2005 www.afssaps.fr

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Otite moyenne aigu de lenfant (OMA)

Antibiotiques, voie, posologie, dure Amoxicilline + ac clavulanique PO 100 mg/kg/j en 3 prises Alt. : cefpdodoxime-proxetil 8 mg/kg/j en 2 prises ou rythromycine-sulfafurazole : 50 mg/kg/jour drythromycine et 150 mg/kg/jour de sulfafurazole en 3 prises ; enfant de plus de 6 ans : OMA purulente de lenfant < 2ans pristinamycine PO 100 mg/kg/j en 3 prises Dure : 8 10 jours. Antibiothrapie si symptomatologie bruyante (fivre leve, otalgie intense) Amoxicilline + ac clavulanique PO 100 mg/kg/j en 3 prises Enfant > 3mois S pneumoniae, Alt. : cefpdodoxime-proxetil 8 mg/kg/j en 2 prises ou rythromycine-sulfafurazole : 50 mg/kg/jour OMA purulente de lenfant > 2ans H influenzae, B catarrhalis drythromycine et 150 mg/kg/jour de sulfafurazole en 3 prises ; enfant de plus de 6 ans : pristinamycine PO 100 mg/kg/j en 3 prises Dure : 5 jours. Amoxicilline + ac clavulanique PO 100 mg/kg/j en 3 prises Alt. : cefpdodoxime-proxetil 8 mg/kg/j en 2 prises ou rythromycine-sulfafurazole : 50 mg/kg/jour OMA congestive avec symptmes drythromycine et 150 mg/kg/jour de sulfafurazole en 3 prises ; enfant de plus de 6 ans : me persistant au-del du 3 jour pristinamycine PO 100 mg/kg/j en 3 prises Dure : 8 10 jours pour lenfant de moins de 2 ans, 5 jours aprs 2 ans Otite sro-muqueuse Pas dantibothrapie, avis ORL en cas dvolution prolonge + hypoacousie associe Antibiothrapie par voie gnrale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, octobre 2005 Diagnostic Agents infectieux

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Infections broncho-pulmonaires de la mucoviscidose

Choix de lantibiotique fond sur lanalyse rgulire de la flore endobronchique Surinfection quand : augmentation de la dyspne ou de lencombrement bronchique, du volume dexpectoration, diminution de lapptit, expectoration purulente, fbricule Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, dure Pristinamycine PO 100 mg/kg/j en 3 prises pendant 15 j ou vancomycine IV 40 mg/kg/j en 4 injections Staphylococcus aureus (prcoce, peu volutive) pendant 15 j ou oxacilline PO 100 mg/kg/j en 3 prises pendant 15 j. Amoxicilline +/- acide clavulanique PO 80 mg/kg/j en 3 prises pendant 15 j ou ceftriaxone IV Haemophilus influenzae (petite enfance) 50 mg/kg/j pendant 15 j. Pseudomonas aeruginosa (mauvais pronostic, > 8-10 ans) Ciprofloxacine PO 40 mg/kg/j en 2 prises pendant 21 j. Ticarcilline acide clavulanique IV 300 mg/kg/j en 4 injections + amikacine 10 30 mg/kg/j en 1 Stenotrophomonas maltophilia injection pendant 21j. Ceftazidime IV 225 mg/kg/j en 3 injections + amikacine IV 20 30 mg/kg/j en 1 fois pendant 21 j ou Burkholderia cepacia pipracilline IV 300 mg/kg/j en 4 injections + ciprofloxacine PO 40 mg/kg/j en 2 prises pendant 21j.

Infections digestives
Diagnostic Fivre typhode Salmonellose (non typhique) Agents infectieux Salmonella Typhi Salmonella Enteritidis Salmonella Typhimurium Shigella. Dysenteriae, S. flexneri, S. sonnei, S. boydii Campylobacter jejuni Yersinia enterolitica Clostridium difficile Pneumocoque, Streptocoque A E. coli rarement Si KT de dialyse : S. aureus, Candida Antibiotiques, voie, posologie, dure Ceftriaxone IV 50 mg/kg en 1 injection/j pendant 7j. Si chec ou ge > 12 ans : ciprofloxacine PO 20 mg/kg en 1 prise/j pendant 7j. Critres dantibiothrapie : ge < 6 mois, signe dinvasion : diarrhe sanglante, et/ou trs fbrile, malnutrition, immunosuppression, maladie digestive chronique. Ceftriaxone IV 50 mg/kg en 1 injection/j pendant 3j. Si chec ou ge > 12 ans : ciprofloxacine PO 20 mg/kg en 1 prise/j pendant 3j. Ceftriaxone IV 50 mg/kg en 1 injection/j pendant 3 j. Si chec ou ge > 12 ans : Ciprofloxacine PO 20 mg/kg en 1 prise/j pendant 3 j Si diarrhe prolonge : rythromycine PO 50 mg/kg/j en 2 prises/j pendant 5 j Forme grave : Ceftriaxone IV 50 mg/kg en 1 injection/j pendant 5 j. Arrt de lantibiotique, mtronidazole PO 30 mg/kg/j en 4 prises pendant 7 10 j. Ceftriaxone IV 50 mg/kg/j en 1 fois/j + gentamicine 6 mg/kg/j en 1 fois/j + vancomycine IV 40 mg/kg/j en 4 fois/j

Diarrhe invasive

Pritonite primitive (syndrome nphrotique)

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Infections urinaires
Diagnostic Pylonphrite aigu communautaire du nourrisson < 1 mois Pylonphrite aigu non complique enfant de 1 6 mois Pylonphrite aigu nourrisson > 6 mois Pylonphrite aigu Complique (altration svre tat gnral, chographie rnale anormale, uropathie malformative, immunodpression) Cystite aigu Cystite rcidivante (justifiant une exploration des voies urinaires) E. coli (80%) dont 40% ampiR, Proteus mirabilis, Streptocoque D Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, dure Hospitalisation Cfotaxime IV 100 mg/kg/j + gentamicine 3 mg/kg/j (2j) pendant 10 jours. Hospitalisation Ceftriaxone IV 50 mg/kg/j (3 j) + gentamicine IV 3 mg/kg/j (2 j) puis relais oral 7 jours en fonction de lantibiogramme. Ceftriaxone IV 50 mg/kg/j (3 j) puis relais oral 7 jours en fonction de lantibiogramme.

Ceftriaxone IV 50 mg/kg/j (3 5 j) + gentamicine IV 3 mg/kg/j (3 5 j) puis monothrapie IV ou PO (5 jours minimum) en fonction de lantibiogramme. Attendre si possible le rsultat de lantibiogramme Cotrimoxazole = Sulfamthoxazole 30 mg/kg/j + trimthoprime 6 mg/kg/j en 2 prises (3 5 j) Amoxicilline 100 mg/kg/j si entrocoque pendant 3 5 jours. Alt. (rsistance ou CI) : Cfixime 8 mg/kg/j en 2 prises pendant 3 5 jours. Sulfamthoxazole PO 15 mg/kg en 1 prise/j Trimthoprime PO 3 mg/kg en 1 prise/j.

E. coli, Proteus

E. coli E. coli R, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas spp, S. aureus, S. epidermidis, Entrocoque R

Infections urinaires nosocomiales

Cf protocole adulte

Rf : Diagnostic et antibiothrapie des infections urinaires bactriennes communautaires du nourrisson et de lenfant, AFSSAPS Fvrier 2007

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Osto-arthrite et ostomylite de lenfant

Urgence thrapeutique Diagnostic Agents infectieux Streptocoque B Entrobactries Pseudomonas aeruginosa Antibiotiques, voie, posologie, dure Ceftriaxone IV 50 100 mg/kg en 1 injection ou ceftazidime IV (Pyo) 100 mg/kg en 3 injections + fosfomycine IV 100 mg/kg en 3 injections pendant 2 4 semaines Ou Cloxacilline IV 100 mg/kg/j en 3 4 injections + ceftriaxone IV 50 100 mg/kg/j en 1 injection +/- gentamicine 3 mg/kg/j en une perfusion de 30 minutes pendant 2 4 sem Alt. : vancomycine IV 40 mg/kg/j en 4 injections + ceftriaxone 50 100 mg/kg en 1 injection ou Ceftazidime (Pyo) 100 mg/kg en 3 injections Ceftriaxone 50 100 mg/kg en 1 injection + fosfomycine IV 100 mg/kg en 3 injections pendant 2 4 semaines Alt. : vancomycine IV 40 mg/kg/j en 4 injections + ceftriaxone 50 100 mg/kg en 1 injection pendant 2 4 semaines Cloxacilline IV 100 mg/kg/j en 3 4 injections (ou ceftriaxone 50 mg/kg en 1 injection si suspicion entrobactrie) +/- gentamicine 3 mg/kg/j en une perfusion de 30 minutes pendant 2 4 semaines Alt. : vancomycine IV 40 mg/kg/j en 4 injections ou ceftriaxone 50 mg/kg en 1 injection +/gentamicine 3 mg/kg/j en une perfusion de 30 minutes pendant 2 4 semaines

Nouveau n

Nourrisson jusqu 3 ans

Haemophilus influenzae Streptocoque A, Pneumocoque

Enfant > 3 ans

Staphylococcus aureus Entrobactries

Infections chez lenfant drpanocytaire

Hospitalisation en urgence : - tout enfant de moins de 3 ans avec fivre > 38.5C - tout enfant avec fivre > 39,5 et/ou altration de ltat gnral et/ou altration de conscience C - tout enfant avec fivre et antcdent de septicmie Antibiothrapie Urgence thrapeutique : dbuter sans attendre les rsultats des analyses microbiologiques Pneumocoque, Syndrome septicmique ou mningite Ceftriaxone IV 50 100 mg/kg/j en 1 injection pendant 10 21 jours Mningocoque, Haemophilus, Salmonelle Pneumocoque, S. aureus, Ceftriaxone IV 50 100 mg/kg/j en 1 injection + roxithromycine PO 5 mg/kg/j en 2 prises Pneumopathie pendant 10 15 jours. Mycoplasme Staphylococcus aureus Ceftriaxone IV 50 mg/kg en 1 injection + fosfomycine IV 100 mg/kg en 3 administrations 2 Osto-arthrite et ostomylite de 4 semaines. Pneumocoque lenfant Alt : vancomycine IV 40 mg/kg/j en 4 injections + ceftriaxone 50 mg/kg en 1 injection 2 4 sem. Salmonelle Rfrence : recommandations HAS, septembre 2005

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Neutropnie fbrile de lenfant

DEFINITION : fivre > 38,5 ou > 38 2 repris es en 24 heures associe une neutropnie < 500/mm C C HOSPITALISATION IMPERATIVE Critres de gravit : TROUBLES DE LA CONSCIENCE, HYPOTENSION, MARBRURES, POLYPNEE, PALEUR, CYANOSE, FRISSONS, MALAISE BILAN PARACLINIQUE systmatique : NFS Plaq, RAI, Iono Fct rnale, BH, CRP, ECBU (mme si BU ngative), Hmocultures x 3 (Hmoc KT si possible), Coproculture et examen mycologique des selles, prlvement de gorge au cas par cas : Radio Pulmonaire, Hmoculture priphrique, Prlvement KT central, PL, TDM thoracique Dure de lantibiothrapie : En labsence de foyer infectieux et de germe identifi sur les hmocultures, lantibiothrapie pourra tre interrompue aprs lapyrexie et la sortie daplasie. Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, Entrobactries, Pipracilline-tazobactam 300 mg/kg/j (max 12g/j) en 3 injections + amikacine 20mg/kg/j si < P aeruginosa, Aplasie fbrile Streptocoques, 20kg, 15mg/kg/j si > 20 kg en une injection Staphylocoques Entrobactries, Aplasie fbrile Piperacilline-tazobactam 300 mg/kg/j (max 12g/j) en 3 injections + amikacine 20 mg/kg/j si P aeruginosa, avec signes de gravit < 20kg, 15mg/kg/j si > 20 kg en une injection + vancomycine 40 mg/kg/j en 4 injections Streptocoques, ou suspicion dinfection du KTC (ablation du cathter central discuter) Staphylocoques Entrobactries, Aplasie fbrile P aeruginosa, Ceftazidime 200 mg/kg/j (max 6g/j) en 3 injections + amikacine si < 20kg : 20 mg/kg/j, avec forte suspicion dinfection si > 20kg 15mg/kg/j en une injection Streptocoques, Pseudomonas aeruginosa Staphylocoques En complment de lantibiothrapie : Prlvement local Mucite HSV Srologie HSV antrieure ngative : attendre le rsultat et traiter en cas de positivit 2 Srologie HSV antrieure positive : dmarrer Aciclovir IV 1500mg/m /j en 3 injections ; interrompre le traitement en cas de prlvement local ngatif Staphylocoque Adjonction H48 dune antibiothrapie anti staphylococcique si non encore en place (vanco) Fivre persistante HSV Discuter aciclovir selon clinique malgr antibiothrapie Aspergillus Adjonction H72 dun traitement antifongique par Amphotricine B
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Infections Virales
Herps simplex virus (HSV 1 ou 2)
Diagnostic Gingivostomatite Adulte Nouveau-n Urgence Antiviral, voie, posologie, dure Forme bnigne : volution spontanment favorable, traitements symptomatiques. HSV (1ou2) Forme grave : Aciclovir PO 1000 mg/j en 5 prises. Aciclovir IV 20 mg/kg/8h pendant 10 jours.
Agents inf.

Curatif Herps orofacial rcurrent Rcurrent (> 6 pousses/an) Herps de limmunodprim Herps cornen superficiel Kratite et ou uvite Curatif Avis ophtalmologique Prventif (> 3 rcurrences/an) indispensable Mningo-encphalite Urgence thrapeutique Herps anal et pri anal Primo infection Au cours du dernier trimestre de la grossesse Lsions herptiques au moment Herps gnital du travail ou primo infection et grossesse dans le mois qui prcde laccouchement Rcurrences Prvention des rcurrences au me cours du 3 trimestre

HSV (1ou2)

Aciclovir pommade 5 applications par jour pendant 5 jours. Valaciclovir 500 mg/j en une prise pendant 6 12 mois.

Aciclovir IV 5 10 mg/kg/8 h pendant 10 jours. Aciclovir pommade ophtalmique 5 applications par jour jusqu trois jours aprs la cicatrisation, contre HSV (1ou2) indication aux corticodes et anesthsiques locaux. Valaciclovir PO 1000 mg/j en 1 ou 2 prises ou aciclovir IV 5 10 mg/kg/8h jusqu cicatrisation. HSV (1ou2) Valaciclovir 500 mg/j en 1 prise pendant 6 12 mois. HSV (1ou2) Aciclovir IV adulte 10 15 mg/kg/8 h, enfant > 3 mois : 500mg/m /8 h (soit environ 20 mg/kg toutes les 8 heures) ; enfant < 3 mois : 20mg/kg/8 h pendant 15 21 jours. HSV (2ou1) Valaciclovir PO 1000 mg/j en 1 ou 2 prises pendant 10 jours. Valaciclovir PO 1000 mg/j en 1 ou 2 prises ou aciclovir PO 1000 mg/j en 5 prises pendant 10 jours me Valaciclovir PO 1000 mg/j en 1 ou 2 prises de la 36 semaine laccouchement. me Ou Aciclovir PO 1000 mg/j en 5 prises de la 36 semaine laccouchement. Csarienne (rapide) prlvements virologiques pour lenfant (conjonctives, pharynx, rectum et urines) HSV (2ou1) Si accouchement par voie basse ou csarienne plus de 4 h. aprs la rupture de la poche des eaux : Aciclovir IV pour la mre 5 10 mg/kg/8h en pripartum, nouveau-n : toilette la polyvidone iode (scrub) dilue au 1/3 et aciclovir IV 20 mg/kg/8h jusquaux rsultats des prlvements virologiques. Valaciclovir PO 1000 mg/j en 1 ou 2 prises pendant 5 jours. Valaciclovir PO 500 mg/j en 1 prise de 32 SA laccouchement.
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Infections VZV
Varicelle En cas dhospitalisation il est ncessaire de prescrire un isolement air et contact (chambre individuelle, porte ferme, visite avec masque, surblouse et gants) le personnel soignant doit avoir des antcdents de varicelle (anticorps IgG anti-varicelle positif). Diagnostic Antiviral, voie, posologie, dure Eviction scolaire. Soins locaux. Si hospitalisation : isolement air et contact. Enfant immunocomptent Antibiothrapie orale si surinfection des lsions par Roxithromycine PO : 5 8 mg/kg/j, en 2 prises par jour. Pas de recommandation de traitement antiviral. Un traitement par valaciclovir oral (hors AMM) peut se Adulte immunocomptent sans atteinte organique discuter en cas de signes gnraux importants. Antibiothrapie orale si surinfection des lsions par Roxithromycine PO : 300 mg/j Mre : aciclovir IV 15 mg/kg/8h pendant 8 10 jours. Femme enceinte dans les 5 jours prcdents Nouveau-n : traitement obligatoire aciclovir IV 250 500 mg/m pendant 10 jours avec isolement et laccouchement ou les 2 jours suivants et nouveau-n sparation de la mre jusqu gurison clinique Enfant < 1 an Aciclovir IV 250 500 mg/m/8h pendant 8 10 jours Varicelle grave Adulte sain +/- atteinte pulmonaire ou Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 8 10 jours si hospitalisation, sinon valaciclovir PO 8 10j Hospitalisation neurologique Immunodprim Aciclovir IV [adulte 10 mg/kg/8h, Enfant 250 500 mg/m/8h] pendant 8 10 jours Zona Immunocomptent Soins antiseptiques locaux Patient de plus de 50 ans Famciclovir PO 1500 mg/j en 3 fois pendant 7 jours 3 Patient infect par le HIV avec CD4 > 500/mm ou Famciclovir PO 1500 mg/j en 3 fois pendant 7 jours cancer en dehors de priode dimmunosuppression Immunodprim Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours Avis ophtalmologique indispensable traitement IV ou PO en fonction de lavis spcialis Valaciclovir PO 3000 mg/j en 3 prises/j ou aciclovir PO 4000 mg/j en 5 prises/j Zona ophtalmique Aciclovir IV 10 mg/kg/8h Famciclovir PO 1500 mg/j en 3 fois pendant 7 jours Ref : Confrence de Consensus : Prise en charge des infections VZV. Md Mal Infect. 1998 ; 28 : 1-8

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Infections cytomgalovirus
Diagnostic Prvention aprs transplantation sauf transplantation pulmonaire Traitement curatif Rtinite Prophylaxie secondaire Atteinte neurologique, digestive, pulmonaire Traitement curatif Prophylaxie secondaire Antiviral, voie, posologie, dure Valaciclovir 2000 mg/j en 2 prises/j pendant 90 jours Ganciclovir IV 10 mg/kg/j en 2 perfusions de 1 heure ou Valganciclovir PO 900 mg 2 fois par jour ou Foscavir 180 mg/kg/j en 2 perfusions de 2 heures ou Cidofovir 5 mg/kg J1, J7 puis 1 fois tous les 14 jours Ganciclovir IV 5 mg/kg/j en 1 perfusions de 1 heure ou Valganciclovir PO 900 mg 1 fois par jour ou Foscavir 90 mg/kg/j en 1 perfusions de 2 heures Ganciclovir IV 10 mg/kg/j en 2 perfusions de 1 heure ou Foscavir 180 mg/kg/j en 2 perfusions de 2 heures Ganciclovir IV 5 mg/kg/j en 1 perfusions de 1 heure ou Foscavir 90 mg/kg/j en 1 perfusions de 2 heures

Hpatites virales
Hpatite A (HAV)
Seules des mesures prventives sont prconises : Respect des mesures dhygine (lavage des mains ++) (produit hydroalcoolique peu efficace sur HAV) en particulier autour dun cas. Vaccination des sujets risques : (BEH N 16-17/2008, 21 avril 2008) sujets exposs professionnellement un risque de contamination : personnels de crches, dinternats des tablissements et services pour lenfance et la jeunesse handicape, personnels de traitement des eaux uses, personnels impliqus dans la prparation alimentaire en restauration collective, voyageurs, patients avec hpatite virale B chronique, quel que soit le stade volutif de la maladie, homosexuels.

Hpatite B (HBV)
La prise en charge de lhpatite B repose sur la prvention par le vaccin et les immunoglobulines spcifiques en cas dexposition dun sujet non vaccin. Cf chapitre accident dexposition au sang. Le traitement repose sur limmunothrapie (interfron) ou la prescription dantiviraux (lamivudine). Hpatite B aigu et Hpatite B chronique Avis spcialis

Hpatite C (HCV)
Hpatite C chronique Hpatite C aigu (PCR HCV positive) Avis spcialis : association Interfron Pgyl + ribavirine ; dure adapte au gnotype viral et la prcocit de la rponse virale. Le traitement de lhpatite C chronique associe linterfron et un antiviral (ribavirine).

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Infection VIH
Principes gnraux du traitement Lobjectif du traitement antirtroviral doit tre de diminuer la mortalit et la morbidit grce une prvention et/ou une restauration du dficit immunitaire induit par linfection VIH. 3 La priode optimale pour dbuter un traitement chez un patient infect par le VIH se situe lorsque son taux de lymphocytes CD4 se situe entre 500 et 350/mm sans 3 atteindre 200/mm ou 15% des lymphocytes totaux. Le traitement doit tre pris trs rgulirement, compltement et sans interruption. En cas darrt dun des produits, lensemble des antirtroviraux sera interrompu afin de prvenir lapparition de rsistance. Lefficacit (virale et immunitaire) du traitement sera value 1 2 mois aprs le dbut du traitement puis intervalle rgulier, tous les 3 mois. La surveillance de la tolrance clinique et biologique sera rigoureuse, surtout en dbut de traitement. Infection VIH aigu Avis spcialis Infection VIH chronique Rf. : Rapport 2008 sous la prsidence du Pr. YENI Prise en charge mdicale des personnes infectes par le VIH.

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Infections opportunistes majeures du SIDA

Pathologie Agent infectieux Produit, posologie, dure Traitement : Trimthoprime(TMP) / Sulfamthoxazole(SMX) PO / IV adulte : 240 mg/1200 mg 4 fois par jour pendant 21 jours et si PaO2<70mmHg : Prednisone 1 mg/kg/j Alt. : atovaquone 750 mg 2 fois par jour aprs prise alimentaire (graisse) Prophylaxie primaire ou secondaire adulte : TMP/SMX 80/400 mg/j 160/800 mg/j ou 160/800 mg/3 fois par semaine Alt. : atovaquone 1500 mg 1 fois par jour aprs prise alimentaire (graisse) Traitement dattaque Sulfadiazine PO adulte : 4 6 g/j en 3 4 prises pendant 6 8 semaines + Pyrimthamine PO adulte : 100 mg le premier jour puis 50 75 mg/j en une prise pendant 4 6 semaines + Acide folinique : adulte 25mg/j Alt. : Clindamycine PO/IV adulte : 600mgx4/j + Pyrimthamine PO adulte : 100 mg le premier jour puis 50 75 mg/j en une prise pendant 4 6 semaines. Prophylaxie secondaire Sulfadiazine PO adulte : 2 g/j en 2 prises + pyrimthamine PO adulte : 25 mg/j ou 50 mg/2j en une prise + acide folinique : adulte 50 mg/semaine Alt. : Clindamycine PO adulte : 1200 mg/j + pyrimthamine PO adulte : 25 mg/j ou 50mg/2j en une prise + acide folinique : adulte 25 mg 3 fois par semaine Prophylaxie primaire TMP/SMX 160/800 mg une fois par jour. Alt. : Dapsone 50 mg/j + pyrimthamine 50 mg/semaine + acide folinique 25 mg/semaine

Pneumocystose pulmonaire Urgence thrapeutique

Pneumocystis jiroveci

Toxoplasmose crbrale et / ou pulmonaire Urgence thrapeutique

Toxoplasma gondii

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Viroses respiratoires
Diagnostic Traitement curatif Pneumopathie VRS Traitement prventif Agents infectieux VRS Antiviral, voie, posologie, dure Ribavirine arosol : Virazole (ATU nominative). Anticorps monoclonaux anti VRS : Palivizumab indiqus si - enfant g de moins de 6 mois et n avant 35 semaines dge gestationnel - enfant g de moins de 2 ans et atteint de broncho dysplasie Le traitement ne sera actif que sil est administr dans les 48 heures aprs lapparition des premiers symptmes. Zanamivir adultes et enfants de plus de 12 ans : 2 inhalations matin et soir pendant 5 jours Oseltamivir adultes et enfants de plus de 13 ans : 75 mg 2 fois par jour pendant 5 jours, pour les enfants de moins de 13 ans la posologie est adapte en fonction du poids (<16 kg : 30 mg deux fois par jour, de 16 23 kg : 45 mg 2 fois par jour, de 24 40 kg 60 mg 2 fois par jour). Amantadine : Adulte : 200 mg/24 h en 1 ou 2 prises. Sujet g de plus de 65 ans : 100 mg/j. Enfant : 5 mg/kg/j en 1 2 prises sans excder 150 mg/j.

Grippe A et B

Virus influenzae A et B

Syndrome Respiratoire Aigu Svre (SRAS)

Lors dadmission dun cas possible de SRAS lhpital, lquipe oprationnelle dhygine (EOH) doit tre prvenue immdiatement. Les prcautions standard doivent tre strictement appliques et compltes de prcautions complmentaires dhygine air et contact . Il convient de souligner : limportance du respect des rgles dhygine y compris le lavage des mains ; la ncessit de limiter au strict ncessaire les actes susceptibles de gnrer une arosolisation des scrtions respiratoires (par exemple : arosolthrapie, aspiration trachale, endoscopie bronchique et digestive etc.) Les donnes actuelles sur le coronavirus indiquent (OMS 4/05/03) : - quil est sensible aux dsinfectants habituels - quil est stable dans les urines au moins 24 heures temprature ambiante me - quil est stable plus longtemps, au moins 4 jours, dans des selles diarrhiques par rapport des selles normales o il peut tre trouv jusqu la 6 heure do limportance du strict respect des mesures dhygine recommandes. Les mesures sappliquent ds laccueil dans le service des urgences et pour tous les services mdicaux et mdico-techniques y compris les laboratoires participant la prise en charge des patients. Des protocoles sont ou seront rdigs dans chaque service en troite collaboration avec lquipe oprationnelle dhygine hospitalire, en fonction des activits spcifiques et des ressources disponibles dans ces services. Diagnostic Syndrome Respiratoire Aigu Svre Agents infectieux Coronavirus (SRAS-CoV) Antiviral, voie, posologie, duree Compte tenu des incertitudes sur lagent infectieux, il nexiste aujourdhui aucun protocole de traitement recommand que ce soit au niveau international ou national. La dcision de ce traitement relve des cliniciens du service hospitalier de rfrence (en lien avec le groupe dexperts de lOMS).

Rfrences : www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/pneumopathies

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Infections parasitaires
Accs palustre
CRITERES DE GRAVITE (Ranimation ou Soins intensifs) Cliniques : Signes neuropsychiques / coma, Convulsions rptes, Hmorragie, Dfaillance cardio-vasculaire, Dfaillance respiratoire, Ictre, Oligo-anurie malgr rhydratation, Hmoglobinurie macroscopique. Biologiques : Insuffisance rnale (cratinine > 265 mol/L ou ure > 17 mmol/l), Acidose mtabolique (pH < 7,35 ou bicarbonate < 15 mmol/L), Hyper lactatmie > 5 mmol/l, Hypoglycmie (< 2,2 mmol/L), SpO2 < 90%, Hmoglobine < 7 g/dl, Bilirubine > 50 mol/l, Parasitmie > 4% (patient non immun). Terrains : patient g, comorbidits, femme enceinte, infection bactrienne associe. Surveillance clinique et biologique (parasitmie) recommande J3, J7 & J28. Diagnostic Agents infectieux Antiparasitaire, voie, posologie, duree Quinine IV : dose de charge, uniquement chez ladulte, de 16mg/kg en perfusion de glucos Toute provenance sur 4 heures puis dose dentretien par 24mg/kg/24h en perfusion continue ou en 3 perfusions de me lexception de lAsie du Sud Est glucos sur 4 heures toutes les 8 heures. Relais oral possible partir de la 72 heure par Accs palustre grave quinine (7 jours) ou par un autre produit indiqu en curatif (dose complte). Urgence thrapeutique Quinine (IV) 500 mg (8mg/kg) toutes les 8 heures (sans dpasser 25mg/kg/j et 2500 mg/j) Cas en provenance dAsie du Sud Est pendant 7 jours + Cycline (PO) 100 mg/12 heures ou clindamycine (enfant) 10 mg/kg/8h. Relais oral ds que ltat clinique le permet ; la dure de traitement est de 7 jours Plasmodium falciparum prsum sensible Chloroquine PO : 10mg/kg H0 et H24, 5 mg/kg H48. la chloroquine ou autres espces Atovaquone/proguanil PO : 4 cps adulte en 1 prise renouveler 2 fois 24 h dintervalle Accs palustre simple (12 cp au total) ou Plasmodium falciparum suppos rsistant de ladulte Artmther/lumfantrine PO : 4 cps en 1 prise H0, H8, H24, H36, H48 et H60 (2 fois/jour la chloroquine Urgence thrapeutique pendant 3 jours) (tenir compte de la chimioprophylaxie Alt. : (en cas de contre indication) : Mfloquine PO : 25 mg/kg en 3 prises espaces de 8 effectivement prise) heures soit : 750 mg H0 puis 500 mg H8 puis si poids >60 kg 250 mg H16, ou Quinine PO : 8 mg/kg/8 heures pendant 7 jours (ne pas dpasser 2,5 g/j)

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Accs palustre (suite)

Diagnostic Agents infectieux Plasmodium falciparum prsum sensible la chloroquine ou autres espces de Plasmodium Antiparasitaire, voie, posologie, duree Chloroquine PO : 10mg/kg H0 et H24, 5 mg/kg H48.

Mfloquine PO : 15 mg/kg H0 puis 10 mg/kg H12, antimtique avant la prise orale ou Atovaquone/proguanil PO : 20mg/8mg/kg/j en une prise par jour pendant 3 jours Accs palustre simple 5-9kg : 2 cps enfant /j ; 9-11kg : 3 cps enfant /j ; 11-21kg : 1 cp adulte/j ; 21-31kg : 2 cp de lenfant (< 40 kg) Plasmodium falciparum suppos rsistant adulte/j ; 31-40 kg : 3 cps adulte/j ou Urgence thrapeutique la chloroquine Artmther/lumfantrine PO : 1 prise H0, H8, H24, H36, H48 et H60 (2 fois/jour pendant (tenir compte de la chimioprophylaxie 3 jours) ; 5-15kg : 1 cp/prise, 15-25/kg : 2 cps /prise, 25-35kg : 3 cps / prise, >35 kg : 4 cps effectivement prise) /prise Alt. (en cas de CI ou de voie orale impossible) : Quinine IV 8mg/kg en perfusions de glucos sur au mois 4 heures, toutes les 8 heures, pendant 7 jours. Rfrence : Prise en Charge et Prvention du Paludisme dimportation Plasmodium falciparum ; Rvision 2007 de la Confrence de Consensus 1999

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Ectoparasitoses
Diagnostic Agents infectieux Antiparasitaire, voie, posologie, duree Pyrthre, butoxyde de pipronyle : 1 application suffit dtruire la totalit des poux et lentes du pubis. Pulvriser par brves pressions lensemble de la rgion pileuse jusqu imprgnation complte de la zone traiter. Laisser en contact pendant 30 minutes, puis laver au savon et rincer abondamment. Il est recommand de traiter simultanment les partenaires sexuels contamins et de dsinfecter les sous-vtements et la literie. Dpister les autres maladies sexuellement transmissibles. Lotion d-phnothrine Appliquer la lotion la base des cheveux en quantit suffisante. Rpter lopration de manire bien humidifier lensemble du cuir chevelu et la chevelure. Laisser en contact 10 minutes, rincer. Rpter le traitement 10 jours aprs. viter tout contact avec les yeux et les muqueuses. Surveillance rigoureuse de la fratrie et traitement si doute. Dcontamination de la literie, des accessoires de coiffure (Esdpallthrine, Butoxyde de pipronyle) et du linge (lavage 60 C). Ivermectine PO : 200 g/kg en une prise unique distance des repas contre indiqu chez la femme enceinte ou allaitante et chez lenfant de moins de 15 kg. Dans le cas de gale profuse ou hyperkratosique une deuxime dose divermectine peut tre ncessaire dans les 8 15 jours. Alt. : Esdpallthrine, butoxyde de pipronyle Arosol Prendre une douche avant le traitement, pulvriser sur tout le corps (y compris les organes gnitaux, le cuir chevelu, les plis cutans, et sous mammaires et les sourcils), sauf le visage (protgs avec un linge) : en cas de lsions du visage, frotter avec un coton imbib de la solution. Garder le produit au contact de la peau pendant 12 heures. Au terme de ces 12 heures, se savonner et se rincer abondamment. Il est possible de procder une deuxime pulvrisation aprs 15 jours. Tous les sujets contacts doivent tre traits, mme en labsence de signes. Pour viter toute contamination, il est recommand de traiter vtements et literie (Esdpallthrine, Butoxyde de pipronyle) qui ne peuvent tre lavs une temprature suprieure 55 Pulvriser 30 cm sur la total it de leur surface : (le matelas qui sera C. aussitt retourn, les deux faces des couvertures, les vtements, en particulier lintrieur, en insistant sur les coutures, lintrieur des gants, chaussons, chaussures et ventuellement casques de moto)

Pdiculose inguinale

Phtirius pubis

Pdiculose du cuir chevelu

Pediculus humanus capitis

Gale sarcoptique Ref : avis du CSHPF du 27 juin 2003 relatif la conduite tenir devant un cas de gale. Sarcoptes scabiei hominis

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Parasitoses digestives
Diagnostic Oxyurose Ascaridiose Ankylostomose Trichocphalose Anguillulose Agents infectieux Enterobius vermicularis Ascaris lumbricodes Ankylostoma duodenale, Necator americanus Trichuris trichiura Strongylodes stercoralis Ivermectine PO 200 g /kg en prise unique jeun avec de leau ne pas prendre de nourriture dans les 2 heures qui prcdent ou qui suivent ladministration. Chez lenfant de moins de 6 ans, les comprims seront crass avant dtre avals. Rpter le traitement 1 mois aprs (dpistage des autres membres du foyer). Niclosamide La veille au soir, repas lger et rester jeun jusqu 3 heures aprs la dernire prise, sans boire ni manger. Le traitement dure un jour. Adulte et enfant de plus de 25 kg (environ 8 ans) : 2 cp le matin jeun ; 2 cp 1 h plus tard. Enfant de 12 25 kg (environ de 30 mois 8 ans) : 1 cp le matin jeun ; 1 cp 1 h plus tard. Nourrisson de moins de 12 kg (moins de 30 mois) : cp le matin jeun ; cp 1 h plus tard. Ou Praziquantel : 10 mg/kg en une prise. Tiliquinol, tilbroquinol 2 glules matin et soir, pendant 10 jours au dbut des repas. Entamoeba histolytica Mtronidazole 1500 mg /j en 3 prises, enfant 35 mg/kg/j pendant 5 jours puis tiliquinol, tilbroquinol 2 glules matin et soir, pendant 10 jours au dbut des repas. Mtronidazole adulte 500 750 mg/8 h ; enfant 30 40 mg/kg/j en 3 fois pendant 10 jours. Puis tiliquinol, tilbroquinol 4 6 glules/j en 2 fois pendant 10 jours. Flubendazole adulte 200 mg/j en 2 fois ; enfant 2 cuillres caf/j en 2 fois pendant 3 jours. Alt. : Albendazole Adulte et enfant de plus de 2 ans 400 mg en prise unique, Enfant de 1 2 ans : 200 mg, soit 5 ml de susp 4 %. Antiparasitaire, voie, posologie, dure Flubendazole adulte 100 mg en une prise unique ; enfant une cuillre caf le traitement est renouveler 15 20 jours aprs.

Taenisasis

Taenia saginata, Taenia solium

Amibiase colorectale asymptomatique Amibiase colorectale symptomatique Amibiase hpatique

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Autres infections parasitaires

Le tableau ci-dessous indique lantiparasitaire habituellement utilis. Il est ncessaire de prendre un avis spcialis dans chaque cas afin de dfinir les modalits thrapeutiques (voie dadministration, posologie, dure de traitement ) Diagnostic Agents infectieux Antiparasitaire Wuchereria bancrofti, Loa Ivermectine loa, Onchocera volvulus Dithylcarbamazine Filariose Pas de traitement spcifique (traitement traditionnel +/- antibiothrapie et/ou chirurgie si Dracunculus medinensis complication) Schistosoma haematobium, Bilharziose Praziquantel mansoni, intercalatum Fasciola hepatica Triclabendazole Distomatoses hpatiques Fasciola gigantica Praziquantel Niclosamide Distomatoses intestinales Heterophyes heterophyes Praziquantel Paragonimus uterobilateralis Praziquantel Distomatoses pulmonaires Paragonimus africanus Bithionol Ankylostomes du chien ou Larva migrans cutane (Larbish) Ivermectine du chat Hydatidose Echinococcus granulosus Chirurgie + Albendazole Echinococcose alvolaire Echinococcus multilocularis Chirurgie + Albendazole Trichinose Trichinella spiralis Albendazole Leishmaniose viscrale L donovani, L infantum Sel dantimoine, Amphotricine B, Pentamidine L infantum (Afrique du nord), L tropica (Afrique du nord, Leishmaniose cutane Kenya), L major (Afrique du Sel dantimoine en injection locale (L infantum, L tropica) nord, Sahel, Afrique orientale), L aethiopica

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Infections fongiques
Infections fongiques superficielles
Diagnostic Intertrigo Herps circin Eczma margin de Hbra Pityriasis versicolor Candidose gnitale Agents infectieux Candida, Trichophyton rubrum, T interdigitale Microsporum canis, Trichophyton Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum Malassezia furfur Antifongiques, voie, posologie, duree Econazole, tioconazole, 1 2 applications par jour pendant 1 6 semaines Econazole, tioconazole, 1 2 applications par jour pendant 1 6 semaines ou Terbinafine PO 250 mg/j 1 6 semaines Ketoconazole gel moussant 1 application par jour pendant 2 semaines ou Ktoconazole PO 400 mg/j en une prise Econazole, tioconazole, 1 ovule le soir au coucher pendant 1 2 jours

Teignes

Prionyxis Onyxis Candidose buccale Candidose digestive

Candida M. canis, M. audouini, M. langeronii, T. violaceum, Grisofulvine PO adulte 500mg 100mg en 2 prises/j, enfant 10 20 mg/kg/j pendant 4 8 T. soudanense, T. tonsurans, T. schoenleinii semaines T. mentagrophytes, T. verrucosum Candida Econazole, tioconazole, 1 2 applications par jour pendant 1 6 semaines Grisofulvine PO adulte 500mg 100mg en 2 prises par jour enfant 10 20 mg/kg/j pendant 6 T. rubrum, T. interdigitale, 12 mois ou Candida Terbinafine 250 mg/j pendant 3 6 mois ou Epidermophyton floccosum Amorolfine vernis si la lunule est respecte 2 applications par semaine pendant 6 9 mois Candida Miconazole gel buccal une cuillre mesure 4 fois par jour pendant 7 15 jours Amphotricine B glule ou suspension buvable 1,5 2 g/j enfant 50 mg/kg/j pendant 7 15 Candida jours

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Infections fongiques systmiques

Antifongiques, voie, posologie, duree Toute hmoculture positive justifie un traitement. La prcocit du traitement est un facteur pronostic de survie. Retrait rapide des cathters recommand. Avant identification de lespce : - infection svre ou exposition rcente aux azols : caspofungine (ordonnance nominative) 70 mg J1 puis 50 ou 70 (selon le poids) mg/j en une perfusion +/- flucytosine 100 mg/kg/j en 3 ou 4 injections - autres situations : fluconazole 800 mg J1 puis 400 mg/j en une injection +/- flucytosine 100 mg/kg/j en 3 ou 4 injections - mningite et/ou abcs crbral : amphotricine B (AMB) 0,6-1 mg/kg/j ou forme lipidique (ordonnance Candidoses systmiques nominative) IV 3 mg/kg/j + flucytosine 100 mg/kg/j en 3 ou 4 injections Candida - endophtalmie : fluconazole 800 mg/j +/- flucytosine 100 mg/kg/j en 3 ou 4 injections Aprs identification de lespce : - Remplacer la caspofungine par du fluconazole si le patient est stable et lespce est sensible - Si C. glabrata : prfrer la caspofungine - Si C. parapsilosis : prfrer le fluconazole - Relais oral du fluconazole et de la flucytosine possible si ltat clinique est stabilis - Pas dintrt au voriconazole sauf relai PO dune candidmie C. krusei Dure de traitement dune candidmie : 15 jours aprs la dernire hmoculture positive. Autres localisations : avis spcialis. Voriconazole (ordonnance nominative) 12 mg/kg en 2 injections J1 puis 8 mg/kg/j en 2 injections. Relais oral possible si tat stabilis. Aspergillose invasive Aspergillus fumigatus, Alt. : Amphotricine B forme lipidique ou itraconazole (relais oral, voire traitement dattaque dans les formes les moins graves) ou caspofungine ou posaconazole Traitement empirique Amphotricine B forme lipidique (ordonnance nominative) IV 3 mg/kg/j ou caspofungine (ordonnance Agent fongique (neutropnies prolonges) nominative) 70 mg J1 puis 50 ou 70 (selon le poids) mg/j en une perfusion Traitement dattaque (15 j) : amphotricine B (AMB) 0,6-1 mg/kg/j ou forme lipidique (ordonnance Cryptococcose nominative) IV 3 mg/kg/j + flucytosine 100 mg/kg/j en 3 ou 4 injections Cryptococcus neuromninge Relais par fluconazole 400 mg/j si tat clinique stabilis. neoformans Rechercher et traiter une ventuelle hypertension intracrnienne associe. Cryptococcose non mninge Amphotricine B 0,6-1mg/kg/j ou fluconazole 400 mg/j +/- flucytosine 100 mg/kg/j en 3 ou 4 injections. Prise en charge mdico-chirurgicale Mucorrmycose Amphotricine B forme lipidique IV forte dose ou posaconazole +/- chirurgie. Mycoses endmiques champignons dimorphiques Itraconazole PO Diagnostic Agents infectieux

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Infections nosocomiales ou associes aux soins

Colonisation urinaire nosocomiale
La colonisation urinaire (bactriurie asymptomatique) nest pas lindication dun traitement systmatique par les antibiotiques, que le patient soit sond ou non, diabtique, g ou ayant une vessie neurologique. Le traitement dune colonisation urinaire pourrait tre justifi dans certains cas particuliers : - patients porteurs de prothse articulaire, vasculaire ou - patients neutropniques, cardiaque, - immunodprims, - lors de manuvres invasives, - femmes enceintes, - en situation propratoire, - mise en place de prothses, Le traitement antibiotique dans ces conditions nest pas une urgence, il sera adapt au germe et lantibiogramme et ne dpassera pas 7 jours.

Infection urinaire nosocomiale

Dfinition : une infection urinaire (symptomatique) associant au moins un des signes suivants (patient sond ou non) : - fivre > 38 impriosit mictionnelle, pollakiu rie, brlures mictionnelles ou douleurs sus-pubiennes, en labsence dautre cause, infectieuse ou non C, ET 4 3 - Sans sondage vsical ni autre abord de larbre urinaire : leucocyturie ( 10 leucocytes/ml) et uroculture positive ( 10 micro-organismes/ml) et au plus 2 microorganismes diffrents, 5 - Avec sondage vsical ou autre abord de larbre urinaire, en cours ou dans les 7 jours prcdents : uroculture positive ( 10 micro-organismes/ml) et au plus 2 micro-organismes diffrents. Toutes les infections urinaires nosocomiales bactriennes justifient un traitement, que les sujets soient porteurs ou non dune sonde urinaire. En prsence dune sonde urinaire il faut retirer ou changer la sonde. Dure du traitement : Pylonphrite et orchi-pididymite 14 jours (21 jours si abcs, homme, uropathie) ; Prostatite : 3 semaines ; Infection urinaire non parenchymateuse 7 jours. Rf. : Infections Urinaires Nosocomiales. Novembre 2002. Confrence de consensus co-organise par la SPILF et lAUF.www.infectiologie.com

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En labsence de signe de gravit et dun terrain particulier, lantibiothrapie doit tre diffre et adapte aux donnes de lantibiogramme. En cas dinfection parenchymateuse svre (pylonphrite, prostatite, orchi-pididymite), le traitement empirique est choisi selon les donnes de lexamen direct et la connaissance de lcologie locale. Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, dure Infection urinaire non E coli, Infection non grave : attendre lantibiogramme parenchymateuse Entrobactries Le traitement est dbut en fonction des donnes de lexamen direct de lECBU et adapt en fonction de lantibiogramme H + 48 E coli, Entrobactries, P aeruginosa, Staphylcocoque, Streptocoque Ceftriaxone IV 1 2 g/j en 1 fois + amikacine IV 15 mg/kg en 1 fois (pas plus de 48 heures) Si facteurs de risque : notion de colonisation antrieure par P. aeruginosa, hospitalisation Bacille Gram prolonge, sondage urinaire : ceftazidime IV 3 6 g/j en 3 4 fois + amikacine IV ngatif 15 mg/kg/j en 1 fois (pas plus de 48 heures) Alt. : imipnem IV 2 g/j en 4 fois + amikacine IV 15 mg/kg/j en 1 fois. (pas plus de 48 heures) Cocci Gram Vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 4 fois + gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois. Alternatives : positif si staphylocoque, TMP/SMX ; si entrocoque confirm, prfrer lamoxicilline. Pyurie sans germe Idem bacille Gram ngatif plus vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 4 fois.

Pylonphrite Prostatite Orchi pididymite

Infection du site opratoire superficielle

Une infection superficielle Infection survenant dans les 30 jours suivant lintervention, et affectant la peau (ou les muqueuses), les tissus sous-cutans ou les tissus situs au dessus de laponvrose de revtement, diagnostique par : Cas 1 : Ecoulement purulent de lincision Cas 2 : Micro-organisme associ des polynuclaires neutrophiles lexamen direct, isol par culture obtenue de faon aseptique du liquide produit par une incision superficielle ou dun prlvement tissulaire. Cas 3 : Ouverture de lincision par le chirurgien Et prsence de lun des signes suivants : douleur ou sensibilit la palpation, tumfaction localise, rougeur, chaleur Et micro-organisme isol par culture OU culture non faite. (Une culture ngative, en labsence de traitement antibiotique, exclut le cas) Remarque : Linflammation minime confine aux points de pntration des sutures ne doit pas tre considre comme une infection. Diagnostic Infection superficielle Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, dure Pas dantibiothrapie. Traitement local : drainage et antisepsie.

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Infection du site opratoire profonde

Une infection profonde (de lincision ou de lorgane-espace) Infection survenant dans les 30 jours suivant lintervention, ou dans lanne sil y a eu mise en place dun implant, dune prothse ou dun matriel prothtique, affectant les tissus ou organes ou espaces situs au niveau ou au dessous de laponvrose de revtement, ou encore ouverts ou manipuls durant lintervention, diagnostique par : Cas 1 : Ecoulement purulent provenant dun drain sous-aponvrotique ou plac dans lorgane ou le site ou lespace. Cas 2 : Dhiscence spontane de lincision ou ouverture par le chirurgien et au moins un des signes suivants : fivre > 38 douleur localise, ou sen sibilit la C, palpation Et micro-organisme isol par culture, obtenue de faon aseptique, dun prlvement de lorgane ou du site ou de lespace OU culture non faite (une culture ngative, en labsence de traitement antibiotique, exclut le cas). Cas 3 : Abcs ou autres signes dinfection observs lors dune r intervention chirurgicale, dun examen histopathologique, dun examen dimagerie ou dun acte de radiologie interventionnelle. Remarque : Il est important de collecter systmatiquement la ncessit de reprise opratoire.

Reprise chirurgicale avec prlvements profonds

Diagnostic Avec signe de gravit : tat de choc, marbrures Antibiothrapie dbute en urgence Localisation digestive ou pelvienne et pritonite post opratoire Autres sites opratoires Localisation digestive ou pelvienne Autres sites opratoires Agents infectieux Entrobactries, Anarobies, P aeruginosa Antibiotiques, voie, posologie, dure Pipracilline / tazobactam IV 12g/1500mg/j en 3 fois + amikacine IV 15mg/kg/j en 1 fois ou imipnem IV 1,5 2 g/j en 3 ou 4 fois + amikacine IV 15 mg/kg/j en 1 fois. Attention aux infections fongiques selon le contexte

Sans signe de gravit (absence de marbrure ou de choc)

Vancomycine IV 30mg/kg/j en 2 4 fois (ou en continue avec dose de charge de 15mg/kg) Staphylococcus aureus + gentamicine IV 3mg/kg/j en 1 fois + [imipnem IV 1,5 2g/j en 3 ou 4 fois ( stopper si un (mtiR) staphylocoque est seul en cause)] Entrobactries, Anarobies, P aeruginosa Mme traitement mais dbut en per-opratoire aprs les prlvements microbiologiques Staphylococcus aureus (mtiR)

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Plaie infecte
Les couvillonnages de surface sont sujets caution. Privilgier un prlvement tissulaire.
Diagnostic Escarre Escarre ou plaie avec cellulite Agents infectieux Streptocoque, Staphylocoque, Entrobactries, Anarobies (flore digestive) Antibiotiques, voie, posologie, dure Pas dantibiothrapie dtersion locale Avis chirurgical en urgence

Infection sur cathter Infection de cathter veineux central

Rfrence : INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS VEINEUX CENTRAUX EN REANIMATION Actualisation 2002 de la 12e Confrence de Consensus en Ranimation et Mdecine dUrgence (Paris 1994)

Diagnostic Tunnelite ou thrombophlbite ou endocardite ou choc sans autre cause apparente

Agents infectieux Staphylocoque rsistant la mticilline, entrobactrie, P aeruginosa S aureus, P aeruginosa, Acinetobacter Candida sp Staphylocoque coagulase ngative S. aureus P aeruginosa, Acinetobacter S. coagulase ngative, autres bacilles Gram ngatif

Antibiotiques, voie, posologie, dure Aprs ablation du cathter, hmoculture et ECBU, dbuter en urgence : Vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 4 fois (ou perfusion continue avec dose de charge de 15mg/kg) + gentamicine IV 3 mg/kg/j ou amikacine IV 15 mg/kg/j en 1 injection + ceftazidime IV 3 6 g/j en 3 4 fois (ou perfusion continue avec dose de charge de 2g). A adapter secondairement Ablation cathter et antibiothrapie pendant 3 7 jours. Ablation cathter et antifongique si immunodprim et ou valvulopathie. Ablation cathter si non indispensable. Antibiothrapie 7 jours si immunodprim et ou valvulopathie. Ablation cathter, antibiothrapie 14 21 jours + ETO J10-14. Ablation cathter, antibiothrapie 14 21 jours. Ablation cathter, antibiothrapie 7 jours. Maintien cathter (si indispensable) antibiothrapie 14 21 jours.

ILC non bactrimique

ILC bactrimique

Infection de cathter priphrique ( cathlon )

Devant tout signe inflammatoire : Ablation du cathter et mise en culture Toute hmoculture positive Staphylococcus aureus ncessite une ablation du cathter et mise en culture

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Pneumonie nosocomiale du patient ventil

Dfinition Le diagnostic de certitude repose sur les donnes histologiques et bactriologiques du poumon atteint. Le diagnostic de prsomption le plus fiable est assur par le couplage dune culture quantitative par brossage distal, protg, dirig sous fibroscopie, et par lexamen cytobactriologique direct du lavage bronchiolo-alvolaire aprs centrifugation. La brosse tlescopique protge, utilise seule, reprsente un excellent compromis lorsque ltat du patient ou les conditions techniques locales ne me permettent pas de raliser un lavage bronchiolo-alvolaire dans de bonnes conditions. (Diagnostic des pneumopathies nosocomiales en ranimation 5 confrence de consensus en ranimation et mdecine durgence 13 octobre 1989 ; www.srlf.org) 1. Il est indispensable de documenter les pneumonies nosocomiales par une des techniques suivantes : 3 3 - Combi-cath, seuil : 10 UFC/ml - Brosse tlescopique protge, seuil : 10 UFC/ml 6 4 - Aspiration trachale quantitative, seuil : 10 UFC/ml - Lavage broncho-alvolaire (LBA) seuil : 10 UFC/ml 2. Le traitement antibiotique est dbut en urgence ; ce traitement sera adapt aux rsultats microbiologiques ou interrompu en cas de prlvement ngatif. Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, dure Sans Pneumocoque, Ceftriaxone IV 1 2 g/j en 1 fois. H. influenzae, S. aureus antibiothrapie Alt. : lvofloxacine IV 500 mg 1 g/j en 1 2 fois. pralable mtiS, entrobactries Hospitalisation Cfpime IV 4g/j en 2 injections ou pipracilline-tazobactam 4g x 3/j IV + [amikacine IV 15 mg/kg/j en 1 rcente Avec Idem, fois ou ciprofloxacine IV 400 600mg/j en 2 3 fois]. antibiothrapie + P. aeruginosa Alt. : Imipnem IV 1,5 2 g/j en 3 4 fois + amikacine IV 15 mg/kg/j en 1 fois ou ciprofloxacine IV 400 pralable 600mg/j en 2 3 fois [Ceftazidime IV 3 6 g/j en 3 4 fois ou imipnem IV 1,5 2 g/j en 3 4 fois] + [vancomycine IV 30 mg/kg/j en 3 4 fois + amikacine IV 15 mg/kg/j en 1 fois ou ciprofloxacine IV 400 600mg/j en 2 3 Entrobactries, fois]. Hospitalisation P. aeruginosa, S. aureus prolonge Pneumonie SARM : mtiR Premire intention : vancomycine IV 30 mg/kg/j PSE + gentamicine IV 3 6 mg/kg en 1 fois Deuxime intention : linzolide IV 1200 mg/j en 2 fois

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Pneumonie nosocomiale du patient non ventil

Traiter prcocement. Documenter sans retarder lantibiothrapie : antignurie, ECBC, hmocultures et si possible fibroscopie bronchique avec prlvement distal Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, dure Hospitalisation rcente, pas de 1 risque de rsistance Pneumocoque(R), H influenzae, Amoxicilline acide clavulanique IV 3 g/j en 3 fois ou ceftriaxone 1 2g/24h IV K pneumoniae, Entrobactries, anarobies

Pneumocoque(R), Lgionellose, Documenter (fibroscopie) H influenzae, Germes intracellulaires, [Cfpime IV 4g/j en 2 injections ou pipracilline-tazobactam 4g x 3/j IV] + amikacine IV Hospitalisation prolonge ou Staphylocoque, K pneumoniae, Anarobies 15 mg/kg/j en 1 fois + vancomycine IV 30 mg/kg/j en 3 4 fois ou PSE 1 risque de rsistance Entrobactries, P aeruginosa, S aureus En cas de gravit ou de forte suspicion de Lgionellose, rajouter une fluoroquinolone. Adapter secondairement mtiR 1 antibiothrapie ou hospitalisation dans les 3 derniers mois, antcdents de portage ou infection BMR, dialyse chronique, perfusions domicile, immunodpression svre.

Infection post neurochirurgie (abcs, empyme, mningite)

Craniotomie simple sans shunt Drivation ventriculaire interne Drivation ventriculaire externe Entrobactrie Pseudomonas, Staphylocoque Staphylocoque, Entrobactrie Vancomycine IV dose de charge 15 mg/kg/j puis 40 60 mg/kg/j en 3 fois ou perfusion continue + ceftazidime IV adulte 6 g/j en 3 fois, enfant 100 200 mg/kg/j Le traitement sera adapt en fonction des rsultats bactriologiques Alternative au ceftazidime : mronem IV 2g x 3/j

Infection virale nosocomiale

La prvention est la premire mesure pour limiter la survenue dinfections virales nosocomiales. Toute infection respiratoire justifie le port de masque pour des soins rapprochs. Tout personnel porteur dinfection respiratoire est potentiellement une source de contamination. Cette contamination est dautant plus grave quelle touche des patients fragiles avec une immunosuppression, une cardiopathie, une broncho-pneumonie chronique ou sil sagit dun nouveau-n ou dune personne ge. La vaccination contre la grippe est un moyen efficace pour prvenir les pidmies dans les tablissements de soin. De mme tout pisode de diarrhe ncessite la mise en place dun isolement de contact (pour les soins : port de surblouse, port de gants, lavage antiseptique des mains la sortie de la chambre) Eviter tout contact direct avec la lsion. Port de gants si contact avec les lsions Bouton de fivre Herps simplex virus I Pour les personnes immunodprimes cf. traitement des infections virales Oseltamivir dbut ds que possible dans les deux premiers jours suivant le dbut des symptmes grippaux. Pour les adultes et les adolescents gs de 13 ans ou plus, 75 mg Virus influenzae Grippe deux fois par jour pendant 5 jours par voie orale. Zanamivir dbut ds que possible, dans les 48 heures aprs l'apparition des symptmes. par inhalation orale 2 instillations de 5 mg matin et soir (20mg/j) pendant 5 jours. Rotavirus Diarrhe Traitement symptomatique

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ANTIBIOPROPHYLAXIE
Antibioprophylaxie en chirurgie ............................................................ 63 Orthopdie traumatologie ...................................................................... 65 Neurochirurgie ....................................................................................... 66 Ophtalmologie ........................................................................................ 66 Chirurgie cardio-vasculaire et thoracique .............................................. 66 Chirurgie plastique et reconstructive ..................................................... 67 ORL stomatologie et chirurgie cervico-faciale ....................................... 68 Chirurgie digestive ................................................................................. 68 Endoscopie et radiologie interventionnelle ............................................ 69 Urologie.................................................................................................. 69 Gyncologie et obsttrique .................................................................... 70 Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse ................................. 71 Antibioprophylaxie des infections mningocoque ........................... 76 Antibioprophylaxie pour les patients asplniques ...............................80 Antibioprophylaxie pour les enfants drpanocytaires SS ...................80 Antibioprophylaxie de lrysiple...........................................................80 Antibioprophylaxie de la pneumocystose pulmonaire ........................80 Dcontamination digestive slective .....................................................81 Varicelle : conduite tenir en cas de contage ......................................81 Tuberculose : traitement en cas de contact troit ................................81 AES : Accident avec exposition au risque de transmission du VIH ...82 Immunoprophylaxie anti-ttanique (IAT) ...............................................86 Maladies dclaration obligatoire .........................................................87 Calendrier des vaccinations 2008 ..........................................................89 Prophylaxie palustre ................................................................................91

Dfinition : Prescription des antibiotiques en labsence dinfection, afin dviter la survenue dune infection lors dun vnement risque (chirurgie, geste invasif ) ou chez un patient risque (valvulopathie, tat immunitaire prcaire, rysiple rcidivant ) ou encore aprs exposition un risque (mningite mningocoque )

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Antibioprophylaxie en chirurgie
Rfrence : Antibioprophylaxie de l'adulte en milieu chirurgical : dcembre 1992, actualisation mars 1999 : www.sfar.org

Dans quels types de chirurgie l'antibioprophylaxie est-elle indique ?

L'antibioprophylaxie doit tre rserve aux interventions associes une frquence leve d'infections post-opratoires ou aux interventions dont les complications infectieuses sont rares mais graves. Classification des interventions chirurgicales. L'antibioprophylaxie s'adresse essentiellement la chirurgie de classe I et classe II ou chirurgie propre contamine (tableau I) : ouverture de viscres creux, notamment ceux coloniss par une flore commensale tels le tube digestif, les voies respiratoires, le tractus gnital, le tractus urinaire lorsque les urines sont striles, les voies biliaires ou en cas de rupture minime d'asepsie. Sans antibiotique le risque infectieux varie de 5 20 % selon les procdures et peut tre diminu de moiti par une antibioprophylaxie. Tableau I : Classification d'Altemeier des interventions selon le risque d'infection post opratoire Type de chirurgie Chirurgie propre Classe I Chirurgie propre contamine Classe II Chirurgie contamine Classe III Chirurgie sale Classe IV Type d'intervention Incisions primitivement fermes non draines, non traumatiques, sans inflammation ni faille dans la technique d'asepsie, en l'absence d'ouverture de l'oropharynx, du tube digestif, de l'appareil gnito-urinaire ou des voies respiratoires. Ouverture de l'appareil gnito-urinaire en l'absence d'uroculture positive ; ouverture des voies respiratoires, du tube digestif dans de bonnes conditions et sans contamination anormale ; ouverture de l'oropharynx ou des voies biliaires en l'absence de bile infecte ; rupture minime d'asepsie et drainage mcanique. Plaies traumatiques rcentes ; ouverture du tractus biliaire ou gnito-urinaire en prsence de bile ou d'urines infectes ; contamination importante par le contenu du tube digestif ; rupture majeure d'asepsie ; intervention en prsence d'inflammation aigu sans pus. Plaies traumatiques souilles ou traites de manire retarde ; prsence de tissus dvitaliss, d'inflammation bactrienne avec pus, de contamination fcale ou de corps tranger ; viscres perfors. Taux d'infection Sans antibiotique Avec antibiotiques 15% <1%

5 15 %

<7%

> 15 %

< 15 %

> 30 %

Diminu

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Identification des patients risque. Pour une mme classe de chirurgie, le risque infectieux varie en fonction de l'tat de sant pralable de l'opr (le rendant plus ou moins rceptif aux infections) et de la dure du geste chirurgical. Le programme amricain de surveillance des infections (NNISS) a intgr ces deux paramtres dans un score (tableau II). L'tat de sant est exprim en score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) prenant en compte les maladies associes et l'tat fonctionnel du patient. Tableau II : Score du risque infectieux NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System) *Classe ASA (American Society of Anesthesiologists)
ASA1 : Patient n'ayant pas d'autre affection que celle ncessitant l'acte chirurgical. ASA2 : Patient ayant une perturbation modre d'une grande fonction. ASA3 : Patient ayant une perturbation grave d'une grande fonction. ASA4 : Patient ayant un risque vital imminent. ASA5 : Patient moribond.

Calcul du score NNISS

Trois facteurs de risque indpendants responsables de l'infection postopratoire sont retenus Classe ASA* 3, 4 ou 5 1 point Classe d'Altemeier III ou IV 1 point Dure de l'intervention suprieure Theures (Valeur moyenne dfinie pour chaque acte chirurgical) 1 point

Risque infectieux (toutes chirurgies confondues) en fonction du score de NISS Score NNISS Risque infectieux (%) (points) 0 1,5 1 2,6 2 6,8 3 13

Quels sont les grands principes de l'antibioprophylaxie ?

Moment du dbut de l'antibioprophylaxie L'administration intraveineuse, ralise au moment de l'induction anesthsique, est une stratgie de choix. Les csariennes font exception : la dose initiale d'antibiotique ne doit tre administre qu'immdiatement aprs le clampage du cordon. Voie d'administration La voie intraveineuse est la voie optimale Dose La dose utilise n'est jamais infrieure la dose thrapeutique standard. Elle est volontiers au niveau des doses unitaires curatives les plus leves. La tolrance des antibiotiques utiliss dans ces conditions (dure brve) est habituellement bonne. Le principe est de r administrer l'antibiotique toutes les deux demi-vies ( demi dose si l'administration initiale a comport une dose unitaire forte) pendant l'intervention. Dure de l'antibioprophylaxie L'antibioprophylaxie doit tre de courte dure, si possible limite la priode per opratoire, vingt-quatre heures parfois, jamais plus de quarante-huit heures. Mme lorsque des drains ou des cathters restent en place, il n'y a pas de bnfice dmontr poursuivre l'antibioprophylaxie ni pratiquer des rinjections lors de leur ablation. Choix de l'antibiotique L'antibiotique slectionn doit tre actif sur les bactries les plus frquemment responsables d'infections du site opratoire. Le principe est de prfrer les antibiotiques ne favorisant pas rapidement l'mergence de rsistance bactrienne. L'antibiotique devra atteindre au site de l'incision une concentration tissulaire suprieure la CMI vis--vis des germes responsables d'infection post-opratoire. Le risque infectieux associ aux actes opratoires raliss par endoscopie ( lexception des malades ayant une cardiopathie risque dendocardite infectieuse), et en particulier la coelio-chirurgie, na pas fait lobjet dune valuation suffisante pour permettre de prconiser des attitudes spcifiques.

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Quelles propositions pour quelles chirurgies ?

Orthopdie traumatologie
Bactries cibles : S. aureus, S. epidermidis, Propionibacterium, streptocoques, E. coli, K. pneumoniae. Acte chirurgical Antibiotique posologie frquence des injections Dure re Ablation de matriel orthopdique (AMOS), 1 arthroscopie Pas dantibioprophylaxie Cfuroxime : 1,5g prop (rinjection de 0,75g si dure > 2h) Limit la priode opratoire ou 48 h puis 0,75g/6h. Prothse articulaire Allergie : vancomycine 15mg/kg. Dose unique Cfuroxime : 1,5g prop. (rinjection de 0,75g si dure > 2h) Limit la priode opratoire me Mise en place de matriel (hors prothse) et 2 arthroscopie Allergie : Vancomycine : 15mg/kg. Dose unique Reprise de prothse (prcoce, cad reprise pour problme non Protocole prothse + Vancomycine 15mg/kg Dose unique infectieux type hmatome) Cfuroxime : 1,5g prop (rinjection de 0,75g si dure > 2h) Fracture ouverte (grade I et II de Gustilo et Anderson ; cf 48 h puis 0,75g /6heures classification chapitre infections communautaires, fractures ouvertes) Allergie : Vancomycine : 15mg/kg Dose unique Amoxicilline acide clavulanique : 2g prop (rinjection de 1g si dure > 2h puis 2g/8h) + Gentamicine : 2 3mg/kg/j Mme type de fracture avec plaie souille 48 h Allergie : Clindamycine : 600mg (rinjection de 600mg si dure > 4h) puis 600mg/6h + Gentamicine : 2 3mg/kg/j Polytraumatisme avec choc hmorragique Amoxicilline acide clavulanique : 2g prop (rinjection de 1g si dure > 2h) Allergie : Clindamycine : 600 mg + Gentamicine : 3 mg/kg Limit la priode opratoire Dose unique

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Neurochirurgie
Bactries cibles : entrobactries (aprs craniotomie), staphylocoque (S aureus et epidermidis aprs pose de drivation et craniotomie), bactries anarobies de la flore tellurique (plaie cranio crbrale). Acte chirurgical Antibiotique posologie frquence des injections Dure Cloxacilline : 2 g prop (rpte 1 fois si dure > 2 h) Limit la priode opratoire Drivation interne du LCR Allergie : Vancomycine : 15 mg/kg prop Dose unique Drivation externe du LCR Pas dantibioprophylaxie Craniotomie Limit la priode Cfuroxime : 1,5g prop. (rinjection de 0,75g si dure > 2h) opratoire Neurochirurgie par voie transphnodale et translabyrinthique Chirurgie du rachis avec mise en place de matriel Allergie : Vancomycine : 15 mg/kg prop Dose unique Chirurgie du rachis sans mise en place de matriel Pas dantibioprophylaxie Amoxicilline acide clavulanique : 2 g prop puis 1 g/6heures Plaie crnio-crbrale 48 h Allergie : Vancomycine : 15 mg/kg/12 heures Fracture de la base du crne avec rhinorrhe Pas dantibioprophylaxie

Ophtalmologie
Bactries cibles : Staphylocoque dont S epidermidis, Haemophilus influenzae Acte chirurgical Implant oculaire de seconde intention et cataracte chez le diabtique Autre type de chirurgie rgle Plaies oculaires Antibiotique posologie frquence des injections Pfloxacine per os: 800 mg Pas dantibioprophylaxie Pfloxacine per os: 800 mg/j + fosfomycine IV 4g/6h Dure Dose unique

24 h

Chirurgie cardio-vasculaire et thoracique

Acte chirurgical Bactries cibles : Staphylococcus aureus, epidermidis et bacilles Gram ngatif Antibiotique posologie frquence des injections Cfamandole : 1,5g prop (rinjection de 0,75g si dure > 2h) puis ou 0,75g /6heures Allergie : Vancomycine : 15 mg/kg prop Dure Limit la priode opratoire ou pendant 48h Dose unique Chirurgie de laorte Chirurgie carotidienne avec angioplastie prothtique Pontages artriels priphriques

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Procdure endoluminale avec pose de stent Chirurgie veineuse Mise en place de stimulateur cardiaque, de chambre implantable ou de shunt artrioveineux Amputation de membre Exrse pulmonaire (y compris chirurgie vido assiste) Chirurgie du mdiastin

Cfamandole 1,5 g Pas dantibioprophylaxie Amoxicilline acide clavulanique : 2 g prop puis 1 g/8h Allergie : Clindamycine : 600 mg / 6h + Gentamicine : 2 3mg/kg/j Amoxicilline acide clavulanique : 2 g prop puis 1 g/2h per-op Allergie : Clindamycine : 600 mg / 4h per-op Cfuroxime 1,5 g prop (rinjection de 0,75g si dure > 2h) puis 1.5g / 12h

Dose unique

48 h Limit la priode opratoire

Chirurgie cardiaque

Allergie : Vancomycine 15 mg/kg (dose unique) 2g / 24h (adapt la fonction rnale) Pas dantibioprophylaxie Vancomycine 15 mg/kg

Jusqu ablation des redons

Mdiastinoscopie, drainage thoracique, pleuroscopie, biopsie pulmonaire, rsection-anastomose de trache Reprise de chirurgie thoracique avant documentation bactriologique

Chirurgie plastique et reconstructive

Bactries cibles : Staphylococcus aureus, streptocoque, anarobies Acte chirurgical Classe I de Altemeier Classe II de Altemeier Antibiotique posologie frquence des injections Cfuroxime : 1,5g prop (rinjection de 0,75g si dure > 2h) Allergie : Clindamycine : 600mg (rinjection de 600mg si dure > 4h) Amoxicilline acide clavulanique : 2g prop (rinjection de 1g si dure > 2h) Allergie : Clindamycine : 600mg (rinjection de 600mg si dure > 4h) Dure Limit la priode opratoire Limit la priode opraoire

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ORL stomatologie et chirurgie cervico-faciale

Bactries cibles : Streptocoques, bactries anarobies, S aureus, K pneumoniae, E coli Acte chirurgical Antibiotique posologie frquence des injections Chirurgie rhinologique avec mise en place dun greffon ou Cfuroxime : 1,5g prop (rinjection de 0,75g si dure > 2h) reprise chirurgicale Chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharynge Chirurgie naso-sinusienne avec mchage Amoxicilline acide clavulanique : 2g prop (rinjection de 1g toutes les 2 h en per op) puis 1g/ 8h Allergie : Clindamycine : 600 mg /4h (rinjection de 600mg si dure > 4h) puis 600 mg/6h + Gentamicine : 2 3 mg/kg en une injection, puis 2 3 mg/kg/j en une injection Pas dantibioprophylaxie Dure Limit la priode opraoire Pendant 48 h ou pendant la dure du mchage Pendant 48 h

Chirurgie de ltrier, de loreille moyenne, Chirurgie alvolaire, Chirurgie des glandes salivaires, Cervicotomie, curage ganglionnaire, Chirurgie vlopalatine, amygdalectomie

Chirurgie digestive
Bactries cibles : E coli, S aureus mticilline sensible, Entrobactries,Streptocoques, Entrocoques, bactries anarobies (chirurgie sous msocolique) Acte chirurgical Antibiotique posologie frquence des injections Dure Chirurgie digestive sans ouverture du tube digestif, Chirurgie gastro-duodnale (y compris gastrostomie endoscopique), Chirurgie biliaire ouverte, Chirurgie pancratique sans anastomose digestive, Chirurgie hpatique, Chirurgie sophagienne (sans plastie colique) Hernie simple, chirurgie biliaire coelio Hernie ou ventration avec mise en place dune plaque prothtique Chirurgie colorectale, appendiculaire et de lintestin grle (y compris anastomose bilio-digestive et plastie colique) Plaies de labdomen Chirurgie proctologique Cfazoline 2g prop (rinjection de 1g si dure > 4h) Limit la priode opratoire Allergie : Clindamycine : 600 mg (rinjection 600 mg si dure > 4h) + Gentamicine : 2 3mg/kg Pas dantibioprophylaxie Cfazoline 2g prop (rinjection de 1g si dure > 4h) Allergie : clindamycine : 600mg (rinjection 600mg si dure > 4h) + gentamicine : 2 3mg/kg Cfoxitine 2 g prop (rinjection 1g si dure >2h) ou Amoxicilline acide clavulanique 2g prop (rinjection 1g si dure>2h) Allergie : Mtronidazole : 1g prop + Gentamicine : 2 3mg/kg Mtronidazole : 0,5g prop

Limit la priode opratoire

Limit la priode opratoire Dose unique Dose unique

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Endoscopie et radiologie interventionnelle

Acte chirurgical Endoscopie des voies biliaires avec obstacle, Sclrose de varices sophagiennes, Ligature de varices sophagiennes en priode hmorragique, Gastrostomie endoscopique Endoscopie des voies biliaires avec obstacle, Sclrose de varices sophagiennes, Dilatation sophagienne, Coloscopie Antibiotique posologie frquence des injections Cfuroxime : 1,5g prop (rinjection 0,75g si dure >2h) Allergie : Clindamycine : 600mg + Gentamicine : 2 3 mg/kg Dure Limit la priode opratoire Dose unique

Actes ncessitant une prvention de lendocardite infectieuse chez les sujets risques (cf antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse)

Urologie
Bactries cibles : Entrobactrie, (E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis ), Enterococcus, staphylocoque (S. epidermidis surtout.) Pas dATCD infectieux urinaire Pas dobstruction des voies urinaires Sonde urthrale>48h ou autre dispositif des voies urinaires ATCD infectieux urinaire non document Prothse articulaire <3 mois Immunodpression, obse, diabte dsquilibr ATCD dinfection urinaire documente chez lhomme ATCD de calcul infect document

Acte chirurgical

Rsection transurthrale vsicale ou prostatique, Nphrectomie, Surrnalectomie, Prostatectomie, Urtrostomie Cfuroxime 1,5g puis 0,75g / 2h Pas dantibioprophylaxie cutane, Pyloplastie, Cure reflux vsico-urtral, Cure incontinence urinaire chez la femme sans pose de matriel, Allergie : Gentamicine 2-3mg/kg Chirurgie scrotale, lithotritie extra corporelle extra corporelle. Urtropylographie rtrograde- Mise en place sonde double J, urtroscopie +/- lithoclast, Nphrolithotomie per-cutane Cfuroxime 1,5g puis 0,75g / 2h (NLPC), Cystectomie + urtrostomie cutane, Cure incontinence urinaire chez femme avec pose de matriel, Allergie : Gentamicine 2-3mg/kg Plaque dventration, Urthrotomie endoscopique Amoxicilline ac clavulanique 2g puis 1g / 2h Cystectomie + drivation digestive, Urthroplastie Allergie : Mtronidazole 1g + Gentamicine 2-3mg/kg Biopsie prostate, Urthrocystographie rtrograde et Ofloxacine 200mg PO mictionnelle Amoxicilline ac clavulanique 2g puis 1g / 2h Sphincter artificiel, Prothse pnienne Allergie : Vancomycine 15mg/kg + Ofloxacine 200mg

Choisir un ATB actif sur le germe antrieurement identifi, en privilgiant lusage des BtaLactamines aux dpens des Fluoroquinolones

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Gyncologie et obsttrique
Bactries cibles : Bactries anarobies, streptocoques, E. coli, S. aureus. Acte chirurgical Antibiotique posologie frquence des injections Hystrectomie et autre intervention par voie vaginale (y compris hystroscopie et bandelette sous-urtrale) Cfazoline : 2g prop (rinjection 1g si dure > 4h) Hystrectomie par voie abdominale Cure de prolapsus Patey, Pose de gaine vectrices pour curiethrapie, Reconstruction mammaire (prothse +/- lambeau du grand dorsal ou lambeau libre Allergie : Clindamycine : 600 mg + Gentamicine : 2 3mg/kg ou pdicul du grand droit), Chirurgie plastique du sein Cfuroxime : 1,5g prop aprs clampage du cordon ombilical Csarienne Allergie : Clindamycine : 600mg aprs clampage du cordon ombilical* Interruption volontaire de grossesse Doxycycline : 200mg PO 1h avant laspiration Clioscopie et/ou laparotomie de longue dure et/ou avec fort risque douverture du tube digestif (endomtriose svre, adhsiolyses complexes, chirurgies carcinologiques, ) Tumorectomie simple, Gyncomastie, Plastie arolo-mammelonnaire Dispositif intra-utrin Clioscopie de courte dure sans ouverture vaginale et sans mise en place de matriel (Kyste intra pritonal, ligature ou plastie tubaire, adhsiolyse simple, endomtriose minime, ) Remarques Cf chirurgie colorectale Dure Limit la priode opratoire

Dose unique Dose unique Dose unique Dose unique

Pas dantibioprophylaxie

1. 2.

le recours une antibioprophylaxie est de plus en plus discute pour des chirurgies propres chez des patients sans ATCD, do labstention actuelle prconise pour certaines clioscopies par exemple depuis la dernire confrence de consensus. Dautres allgements suivront peut-tre. lutilisation de la Vancomycine, de part ses caractristiques pharmacodynamiques, son efficacit bactriologique retarde et son usage rpandu en antibiothrapie curative, est assez contradictoire avec les principes gnraux de lantibioprophylaxie ; faute dtudes, nous navons pas voqu ici les ventuelles alternatives. *une mta-analyse amricaine rcente (Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008;199:301 ) avance tout lintrt, en terme de diminution des endomtrites du PP et de la morbidit infectieuse globale, de lantibioprophylaxie injecte avant lincision cutane. En labsence de consensus franais, nous maintenons lattitude classique .

3.

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Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse

Rf. : Prophylaxie de lendocardite infectieuse Rvision de la confrence de consensus de mars 1992 Recommandations 2002. Mdecine et maladies infectieuses : 32; (2002) : 542552.

Lantibioprophylaxie est recommande pour les sujets risque, en fonction des diffrentes pratiques les exposant une bactrimie.
Cardiopathies risque dendocardite infectieuse Groupe B : Cardiopathies risque moins lev Valvulopathies : insuffisance aortique, insuffisance mitrale (IM), rtrcissement aortique Prothses valvulaires (mcaniques, homogreffes ou bioprothses) Prolapsus de la valve mitrale avec IM et/ou paississement valvulaire Cardiopathies congnitales cyanognes non opres et drivations Bicuspidie aortique chirurgicales (pulmonaire-systmique) Cardiopathies congnitales non cyanognes sauf communication interauriculaire Antcdents dendocardite infectieuse Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle lauscultation) Groupe A : Cardiopathies haut risque

Actes bucco-dentaires contre-indiqus (cardiopathies groupe A et B) : Anesthsie locale intraligamentaire Soins endodontiques : Traitement des dents pulpe non vivante, y compris la reprise de traitement canalaire. Actes chirurgicaux : Amputation radiculaire, Transplantation rimplantation, Chirurgie priapicale, Chirurgie parodontale, Chirurgie implantaire, Mise en place de matriaux de comblement. Orthopdie dento-faciale : Chirurgie prorthodontique des dents incluses ou enclaves.

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Indication dantibioprophylaxie de lendocardite infectieuse concernant les gestes de la SPHERE BUCCO-DENTAIRE en fonction du groupe de cardiopathies risque.
Groupe A (haut risque) Groupe B (faible risque) Soins ambulatoires Pas dallergie aux -lactamines Allergie aux lactamines En prise unique dans lheure prcdant le geste : pristinamycine PO 1g ou clindamycine PO 600 mg Soins avec anesthsie gnrale Pas dallergie aux -lactamines Dans lheure prcdant le geste amoxicilline IV : 2 g (perfusion de 30 min) Puis 6 h plus tard amoxicilline PO: 1g Allergie aux lactamines Dans lheure prcdante le geste vancomycine IV 1g (perfusions de 60 min) ou teicoplanine 400 mg IV (directe) e pas de 2 dose

Actes bucco-dentaires invasifs

Mise en place dune digue Soins parodontotaux non chirurgicaux : Dtartrage avec et sans surfaage, Sondage. Soins endodontiques, Traitement des dents pulpe vivante. Soins prothtiques risque de saignement. Recommande Actes chirurgicaux : Avulsion dentaire, (Dent saine, Alvolectomie, Sparation des racines, Dent incluse ou en dsinclusion, Germectomie), Freinectomie, Biopsie des glandes salivaires, Chirurgie osseuse. Orthopdie dento-faciale. Mise en place de bague.

Optionnelle*

En prise unique dans lheure prcdant le geste : amoxicilline PO : < 60 kg 2g > 60 kg 3g

Posologies pdiatriques : amoxicilline 50 mg/kg IV avant, 25 mg/kg per os 6 h plus tard; pristinamycine 25 mg/kg ; clindamycine 15mg/kg ; vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ; teicoplanine : pas dAMM chez lenfant en antibioprophylaxie. IV : intraveineux. Groupe A (haut risque) Groupe B (faible risque)

Actes bucco-dentaires non invasifs (sans risque de saignement important) Actes de prvention : Application de fluor, Scellement de sillon. Soins conservateurs (restauration coronaire). Soins prothtiques non sanglants : Prise dempreinte. Ablation post opratoire de sutures. Pose de prothses amovibles orthodontiques. Prise de radiographie dentaire. Anesthsie locale non intraligamentaire.

Non recommande

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Indication dantibioprophylaxie de lendocardite infectieuse lors de gestes autres que buccodentaires en fonction du groupe de cardiopathies risque.
Gestes concernant la sphre ORL Amygdalectomie et adnodectomie, Chirurgie endoscopique de sinusite chronique, Bronchoscopie rigide. Bronchoscopie souple. Intubation naso ou oro-trachale, Aspiration naso-trachale Masque laryng, Dilatation percutane de trachostomie. Gestes concernant la sphre digestive Dilatation sophagienne, Sclrothrapie. Cholangiographie rtrograde et sphinctrotomie. Ligature lastique de varices sophagiennes, Colonoscopie. Ponction laiguille fine guide par chographie, Gastroscopie, Biopsie hpatique. Groupe A (haut risque) Recommande Groupe B (risque faible) Optionnelle* Soins ambulatoires Soins avec anesthsie gnrale Pas dallergie aux Allergie aux Pas dallergie aux Allergie aux lactamines lactamines lactamines lactamines En prise unique dans Dans lheure En prise unique dans Dans lheure lheure prcdant le prcdant le geste lheure prcdant le prcdant le geste geste : vancomycine IV 1g geste : amoxicilline IV : 2 g pristinamycine PO 1g (perfusion de 60 min) amoxicilline PO : (perfusion de 30 min) ou ou teicoplanine 400 < 60 kg 2g Puis 6 h plus tard Clindamycine PO mg IV (directe) > 60 kg 3g amoxicilline PO: 1g e 600 mg pas de 2 dose Posologies pdiatriques : amoxicilline 50 mg/kg IV avant, 25 mg/kg per os 6 h plus tard ; pristinamycine 25 mg/kg ; clindamycine 15mg/kg ; vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ; teicoplanine : pas dAMM chez lenfant en antibioprophylaxie. IV : intraveineux.

Optionnelle*

Non recommande

Non recommande

Groupe A (haut risque)

Groupe B (risque faible)

Pas dallergie aux -lactamines

Allergie aux -lactamines

Recommande Recommande si obstacle biliaire ou faux kyste pancratique Non Optionnelle* recommande Non recommande Dans lheure prcdant le geste : amoxicilline IV 2g (perfusion 30 min) + gentamicine IV 1,5 mg/kg (perfusion 30 min) puis 6 h plus tard : amoxicilline 1g PO Dans lheure prcdant le geste : vancomycine IV 1g (perfusion 60 min) + gentamicine IV 1,5 mg/kg (perfusion 30 min) e Pas de 2 dose

Posologies pdiatriques : amoxicilline 50 mg/kg IV avant, 25 mg/kg per os 6 h plus tard ; gentamicine 2 mg/kg (maximum 80 mg) ; vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g).

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Gestes vise urologique

Groupe A (haut risque)

Groupe B (risque faible)

Pas dallergie aux -lactamines

Allergie aux -lactamines

Ablation de sonde pose lors dun acte chirurgicale urologique : urines Recommande infectes. Rsection prostatique trans-urtrale : urines striles. Recommande Optionnelle* Biopsie prostatique, Dilatation urtrale. Non Lithotritie extra-corporelle. Optionnelle* recommande Cathtrisme urtral, Cystoscopie, Ablation de sonde pose lors dun Non recommande acte chirurgical urologique : urines striles Rsection prostatique trans-urtrale : Acte contre-indiqu urines infectes (groupe A et B) Geste concernant la sphre gynco-obsttricale Accouchement par voie basse Csarienne, Biopsie cervicale ou endomtriale, Curetage Strilet Groupe A (haut risque) Optionnelle* Groupe B (risque faible) Non recommande

Dans lheure prcdant le geste : amoxicilline IV 2g (perfusion 30 min) + gentamicine IV 1,5 mg/kg (perfusion 30 min) puis 6 h plus tard : amoxicilline 1g PO

Dans lheure prcdant le geste : vancomycine IV 1g (perfusion 60 min) + gentamicine IV 1,5 mg/kg (perfusion 30 min) e Pas de 2 dose

Posologies pdiatriques : amoxicilline 50 mg/kg IV avant, 25 mg/kg per os 6 h plus tard ; gentamicine 2 mg/kg (maximum 80 mg) ; vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g).

Pas dallergie aux -lactamines

Allergie aux -lactamines

Non recommande Acte contre-indiqu (groupe A et B)

Dans lheure prcdant le geste : Dans lheure prcdant le geste : amoxicilline IV 2g (perfusion 30 min) + vancomycine IV 1g (perfusion 60 min) + gentamicine IV 1,5 mg/kg (perfusion 30 min) gentamicine IV 1,5 mg/kg (perfusion 30 min) e puis 6 h plus tard : amoxicilline 1g PO Pas de 2 dose Posologies pdiatriques : amoxicilline 50 mg/kg IV avant, 25 mg/kg per os 6 h plus tard ; gentamicine 2 mg/kg (maximum 80 mg) ; vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g).

Gestes vise cardiaque Echographie trans-sophagienne, Ballon de contre pulsion intra-aortique, Angioplastie coronaire percutane avec ou sans endoprothse, Mise en place de stimulateur cardiaque, de chambre implantable et de shunt artrioveineux.

Groupe A (haut risque)

Groupe B (faible risque)

Non recommande

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Gestes et procdures concernant Groupe A Groupe B la sphre cutane (haut risque) (risque faible) Traitement instrumental des En prise unique dans lheure prcdant le geste : Recommande furoncles. pristinamycine PO 1g ; enfant : 25 mg/kg. Excision des lsions cutanes Optionnelle* ulcres et non ulcres. *: Facteurs orientant le choix dans les situations o lantibioprophylaxie de lendocardite infectieuse est optionnelle : Arguments en faveur de la prescription Terrain : Age > 65 ans ; Insuffisance cardiaque, rnale, respiratoire, hpatique ; Diabte ; Immunodpression acquise, constitutionnelle ou thrapeutique (corticodes, immunosuppresseurs). Hygine buccodentaire dfectueuse. Geste : saignement important (intensit, dure), geste techniquement difficile, (dure prolonge de lacte). Souhait du patient aprs information Arguments en faveur de labstention Allergie de multiples antibiotiques. Souhait du patient aprs information

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Antibioprophylaxie des infections mningocoque

Rfrence : CIRCULAIRE N DGS/SD5C/2006/458 du 23 o ctobre 2006 relative la prophylaxie des infections invasives mningocoque.

Lobjectif de la prophylaxie autour dun cas dinfection invasive mningocoque est la prvention des cas secondaires. Elle repose sur la chimioprophylaxie des sujets contacts et sur la vaccination quant un vaccin existe pour le srogroupe en cause. Lobjectif de la chimioprophylaxie, administre en urgence, est dliminer un ventuel portage nouvellement acquis chez les sujets susceptibles davoir t exposs aux scrtions oro-pharynges du patient et de prvenir la diffusion par des porteurs sains dune souche pathogne dans la population. La vaccination confre une protection plus long terme mais retarde. Lobjectif de la vaccination des sujets contact dun cas est de couvrir la priode de surrisque denviron 20 jours, partir de lhospitalisation du malade.

Dfinition des sujets contacts

Llment indispensable pour la transmission du mningocoque est lexistence dun contact direct avec les scrtions oro-pharynges dun sujet infect. Certains facteurs sont ncessaires la transmission des mningocoques ou peuvent la favoriser: La proximit : on admet que la transmission orale des scrtions oro-pharynges ncessite une distance de moins de 1 mtre entre une personne infecte et une personne rceptrice (du fait de la faible survie du mningocoque dans lair). La dure du contact : lors dun contact bouche bouche, le temps de contact importe peu. Lorsquil sagit de contacts rapprochs (moins dun mtre) sans contact buccal, la probabilit de transmission des scrtions oro-pharynges augmente avec la frquence et la dure du contact. Lirritation de la muqueuse oro-pharynge du sujet infect peut provoquer la toux et favoriser la projection des particules salivaires contaminantes.

Schma de la chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie doit tre administre dans les plus brefs dlais, autant que possible dans les 24 heures 48 heures aprs le diagnostic dinfection mningococique et en tout tat de cause, au plus tard dans les 10 jours aprs le dernier contact avec le cas.

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Chimioprophylaxie de la mningite mningocoque Femme enceinte : compte tenu du contexte particulier de cette prophylaxie, la rifampicine peut tre utilise chez la femme enceinte. En cas dutilisation de la rifampicine jusqu la fin de la grossesse, des troubles de la coagulation peuvent apparatre chez le nouveau-n. Aussi afin de Rifampicine par voie orale, pendant 2 jours prvenir leur apparition, la vitamine K1 pourrait tre administre la mre pendant les 15 jours Adulte : 600 mg, 2 fois par jour. prcdants laccouchement et par voie injectable (IM ou IV) au nouveau-n ds la naissance. Nourrisson et enfant (1 mois 15 ans) : 10 mg/kg (sans dpasser la Jeunes filles et femmes en ge de procrer : du fait dune diminution de lefficacit de dose adulte de 600mg), 2 fois par jour. contraceptifs oraux par la rifampicine lorsque les deux mdicaments sont associs, une Nouveau-n (moins de 1 mois) : 5 mg/kg, 2 fois par jour. contraception de type mcanique doit tre envisage pendant la dure de traitement par la rifampicine ainsi que pendant la semaine qui sui, surtout si le contraceptif oral habituel est microdos. Alt. : en cas de contre indication ou de rsistance documente la NB : chez le nouveau-n, un avis spcialis peut tre requis contenu des contres indications de la rifampicine (quelques cas exceptionnels ont t rapports) : ceftriaxone dans cette classe dge. Cftriaxone par voie injectable en dose unique : Femme enceinte : compte-tenu du contexte particulier de cette prophylaxie, la ceftriaxone peut adulte injection unique de 250 mg ; tre utilise chez la femme enceinte. enfant, nourrisson, nouveau-n : injection unique de 125 mg. Ou Femme enceinte compte-tenu du contexte particulier la ciprofloxacine peut-tre utilise chez la Ciprofloxacine par voie orale, en dose unique : femme enceinte. En effet les donnes clinique dexposition au cours du premier trimestre de la adulte dose unique de 500 mg ; grossesse bien quencore limites, sont rassurantes.

A qui sadresse lantibioprophylaxie des infections mningocoque ?

Arbre de dcision pour ladministration dune prophylaxie autour dun cas dinfection invasive mningocoque
chimioprophylaxie recommande Entourage proche Milieu familial Milieu extra familial Collectivits denfants Crche Halte garderie Centre ar Centres ou camps de vacances Tous les enfants et personnel de la section Tous les enfants tout les enfants ayant partag la mme activit et le personnel Amis intimes, enfants ayant partag les mmes activits Sujets ayant dormi dans la mme chambre, amis intimes Personnels et enfants des sections nayant aucune relation avec le cas Personnes vivant avec le cas Flirt amis intimes Ncessit dvaluer les conditions de contact* Runion de famille impliquant des jeunes enfants* Sports de combat, sports collectifs impliquant des contacts physiques durables ou rpts Chimioprophylaxie non recommande

Sports ou activits collectives sans contacts physiques soire et repas entre amis

Voisins de rfectoire Toutes les autres personnes du centre ou du camp

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Milieu scolaire Ecole prlmentaire Ecole lmentaire Collge Lyce Universit Internes Tous les enfants et personnel de la classe du cas. Les classes ayant eu des activits partages Voisins de classe Voisins de classe Autres lves et professeurs, Enfants ayant partag la cour de rcration, Elves de la classe de la fratrie, Camarades de bus scolaire, Voisins de rfectoire Autres lves et professeurs Camarades de bus scolaire, Voisins de rfectoire Les tudiants et professeurs Toutes les autres personnes de linstitution

Sujets ayant dormi dans la mme chambre Amis intimes Situations impliquant des adultes Personnes ayant ralis le bouche bouche ou une intubation Prise en charge mdicale dun ou une aspiration endo-trachale sans masque de protection malade avant le dbut du traitement antibiotique du malade et jusqu 24heures aprs sa mise en uvre Soire dansante boite de nuit Lieux publics (caf, restaurant, magasin) Personnes occupant les 2 siges directement voisins avec le Voyage en avion, bus, train cas pendant plus de 8 heures Personnes vivant en institution Personnes partageant la mme chambre Locaux professionnels

Toutes les autres personnes de lquipe hospitalire, le personnel de laboratoire de biologie*, les pompiers et ambulanciers, les voisins de chambre du cas Personnes ayant un contact proche et prolong* Personnes ayant frquent le lieu Les clients et le personnel prsents en mme temps que le cas Personnes ayant occup les siges situs distance du cas mme si la dure excde 8 heures Toutes autres personnes de linstitution Les personnes travaillant dans les mmes locaux

*Runion familiale : les contacts du malade avec les enfants ont t proches et prolongs, ceux-ci doivent recevoir la chimioprophylaxie *Certains sports de combats : comme le judo ou la lutte impliquent un contact physique prolong avec risque de transmission des particules oropharynges. Les partenaires du malade devront recevoir la chimioprophylaxie. De mme loccasion de sport collectifs comme le rugby, des contacts physiques prolongs avec risque de transmission des particules oro-pharynges peuvent survenir par exemple lors des mles. Les partenaires des mles devront recevoir la chimioprophylaxie. *Lors dune soire dansante, si les danseurs se trouvent moins dun mtre les uns des autres et que cette situation se prolonge pendant plusieurs heures, les personnes ayant dans avec le malade devront recevoir la chimioprophylaxie. *Dans les tablissements scolaires, coles lmentaires, collges et lyces :
a) 2 cas dinfection mningocoque dans une mme classe : la prophylaxie est recommande pour toute la classe

b) 2 cas dinfection mningocoque dans 2 classes diffrentes : il faut considrer chaque malade comme un cas isol et appliquer les recommandations de la prophylaxie autour dun cas, soit la prophylaxie pour les voisins de classe c) 3 cas ou plus dans au moins 2 classes diffrentes : la situation se rapporte la fiche 4 "conduite tenir devant une situation pidmique ou une situation inhabituelle dinfections invasives mningocoque"

*En laboratoire de biologie mdicale, le risque dexposition du personnel de laboratoire au mningocoque pathogne de classe 2, reste limit au cas de souillure des muqueuses oculaires, nasales ou buccales. *Dans les autres situations, sauf circonstances exceptionnelles, les autres personnes ne sont pas considrs comme tant des sujets susceptibles davoir t exposes aux scrtions oro-pharynges dun malade et ne doivent pas faire lobjet de mesures de prophylaxies. Ce sont plus gnralement les personnes qui, tout en ayant frquent le mme lieu que le malade dans les 10 jours prcdant le dbut de la maladie, nont pas eu de contact face face suffisamment proche et prolong pour que le risque de transmission du mningocoque puisse tre considr comme suprieur celui qui existe dans la population gnrale.

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Vaccination anti-mningococcique
Dlai pour la mise en place de la vaccination : Compte-tenu de la dure ncessaire de lacquisition de limmunit (environ 10 jours) par la vaccination, cette vaccination doit tre ralise le plus rapidement possible aprs connaissance du srogroupe et dans un dlai fix, pour des raisons pratiques et en labsence de donnes scientifiquement valides, 10 jours par rapport la date dhospitalisation du malade (la date dhospitalisation est assimile la date de survenue de la maladie). Au-del de ce dlai il ny a plus lieu de vacciner du fait dun retour un niveau de risque quivalent celui de la population gnrale. Population cible de la vaccination : La vaccination sera propose mme dans le cas o le malade est dcd, aux sujets contacts qui se retrouvent de faon rgulire et rpte dans son entourage proche, cest dire sa communaut de vie : la famille, les personnes vivants sous le mme toit, les amis, les voisins de classe Il ny a pas lieu de vacciner les sujets contacts qui se sont disperss, aprs le dernier contact avec le malade car la chimioprophylaxie est suffisante. Il Vaccin Vaccin antimningococcique polyosidique A+C ny a pas lieu de vacciner le malade qui, du fait de linfection, a dvelopp des anticorps. Schma de la vaccination :Ds lors que le mningocoque est identifi comme appartenant un groupe contre lequel un vaccin existe, soit le groupe A ou C ou Y ou W135 une vaccination est recommande le plus rapidement possible et dans un dlai maximum de 10 jours aprs le dbut de lhospitalisation du malade, paralllement la chimioprophylaxie. Elle nest propose quaux sujets contacts qui se trouvent de faon rgulire et rpte dans lentourage proche du malade c'est--dire sa communaut de vie : la famille, les personnes vivants sous le mme toit, les amis, les voisins de classe Les sujets contacts appartenant lentourage proche du malade ; Les sujets contacts qui se retrouvent rgulirement et de faon rpte dans la collectivit frquente par le malade, pendant les semaines qui suivent le dernier contact.

Prcaution demploi / recommandations Il peut tre administr partir de lge de 24 mois. En cas de contact avec un malade atteint dinfection mningocoque A, cette limite peut tre ramene 6 mois. La dure de protection est denviron 3 4 ans. Il peut tre administr partir de 2 mois. Aucun rappel nest actuellement recommand pour ce vaccin, sauf pour les nourrissons Vaccin conjugu C primo-vaccins avant lge de 1 an. Il peut tre administr partir de lge de 24 mois. La dure de protection est denviron 3 4 ans. Ce vaccin est disponible dans le Vaccin ttravalent polyosidique cadre dune autorisation de mise sur le march. Ce vaccin est a command par lintermdiaire de la direction gnrale de la sant A/C/Y/W135 (ATU) de cohorte qui dispose dun stock pour mise disposition gratuite aux DDASS dans le cadre de la prophylaxie autour dun cas dinfection invasive mningocoque Y ou W135. La vaccination est organise en milieu hospitalier. Prcautions demploi daprs le rsum des caractristiques des produits. Il ny a pas de contre-indication connue la vaccination, y compris la grossesse.

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Antibioprophylaxie pour les patients asplniques

Antibioprophylaxie Pnicilline G 2 millions dU/j en 1 ou 2 fois pendant 2 ans aprs la splnectomie. Lintrt de la poursuite de lantibioprophylaxie est valu en fonction du taux dIgM et dIgA, de la prsence des corps de Jolly et de la numration plaquettaire Vaccin pneumococcique polyosidique conjugu, adsorb (Prvenar ) mningococcique du groupe C oligosidique conjugu (Mningitec , Mninvact ) Haemophilus influenzae b

Antibioprophylaxie pour les enfants drpanocytaires SS

Rfrence : Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge de la drpanocytose chez lenfant et ladolescent. Septembre 2005 HAS. www.has-sante.fr Antibioprophylaxie Antipneumococcique : A partir de lge de 2 mois jusqu lge dau moins 5 ans ; Pnicilline : 100 000 UI/kg/jour jusqu 10 kg ; 50 000 UI/kg/jour de 10 40 kg ; en 2 prises. Vaccin Prvenar : Vaccination prcoce et complte imprative Pour les nouveaux ns - Primo vaccination 2 3 et 4 mois - Rappel 12 mois Pour les enfants de 2 5 ans non-vaccins : - Prevenar : 2 doses 2 mois dintervalle puis - Pneumo 23 : 2 mois aprs - Revacciner par Pneumo 23 tous les 3 ans

Antibioprophylaxie de lrysiple
Lantibioprophylaxie sadresse aux malades ayant dj eu plusieurs rcidives drysiple ou chez qui les facteurs favorisants (lymphoedme, ulcration chronique) sont difficilement contrlables. Pnicilline V 2 4 millions UI/j en deux prises ou Benzathine-pnicilline 2,4 millions dU IM toutes les 2 3 semaines Alt. : roxithromycine : PO 300 mg/j en 2 fois

Erysiple rcidivant

Antibiothrapie prolonge voir dfinitive.

Antibioprophylaxie de la pneumocystose pulmonaire

Lantibioprophylaxie est indique chez les patients infects par le VIH (avec CD4 < 200 /mm ), en cas de greffe de moelle osseuse ou de transplantation d'organe. Sulfamthoxazole/trimthoprime : 400/80mg par comprim - chez les sujets infects par le VIH, 1 comprim par jour ;
3

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chez les greffs de moelle osseuse : 1 comprim 2 fois par jour, 2 jours conscutifs par semaine pendant au moins 6 mois aprs la greffe ; - chez les receveurs de greffe d'organe : de 1 comprim par jour 1 comprim 3 fois par semaine. Alt. : Pentamidine en arosols 300 mg une fois par mois. ou Atovaquone 750 mg matin et soir. -

Dcontamination digestive slective

La dcontamination digestive slective : Des neutropniques : pas de consensus. Des patients de ranimation intubs ventils : les rsultats des tudes sont trs dcevants.

Varicelle : conduite tenir en cas de contage

Patient expos Nouveau-n, Enfant immunodprim et er femme enceinte sro-ngative au cours 1 trimestre Adulte immunocomptent rceptif (absence dantcdent et/ou srologie ngative) Prophylaxie Srologie VZV en urgence. Prendre contact avec les centres de rfrence (Maternit, Service de pdiatrie) pour discuter une prophylaxie par immunoglobulines spcifiques (ATU) Srologie VZV en urgence si possible. Vaccination dans les 3 5 jours suivant l'exposition

Tuberculose : traitement en cas de contact troit

Ce traitement sera propos aux personnes ayant un contact troit (personne habitant sous le mme toit ou personne partageant la mme pice pendant de nombreuses heures par jour) avec un malade bacillifre (tuberculose pulmonaire avec recherche de mycobactrie positive dans les crachats et/ou les tubages) : ayant une intradermoraction la tuberculine positive (en labsence de BCG) ou une immunodpression significative ET aprs avoir limin une tuberculose maladie (radio pulmonaire normale et absence de signes gnraux). Isoniazide : 4 5 mg/kg/j chez l'adulte et 10 mg/kg/j chez l'enfant (en dbut de traitement) en une prise le matin jeun 1h. avant le djeuner pendant 6 mois ou Rifampicine + isoniazide (Rifinah ) : 2 comprims par jour chez ladulte en une prise le matin jeun 1 heure avant le djeuner pendant 3 mois. ou Rifampicine 10 mg/kg et pyrazinamide 20 mg/kg durant 2 mois.

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AES : Accident avec exposition au risque de transmission du VIH

Rfrences : N DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 m ars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposes un risque de transmission du virus de l'immunodficience humaine (VIH) Prise en charge mdicale des personnes infectes par le VIH, Rapport 2008. Recommandations du groupe dexperts sous la direction du Pr Patrick Yeni.

Un accident exposant au sang (AES) est dfini comme tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang et comportant soit une effraction cutane (piqre ou coupure) soit une projection sur une muqueuse (il, bouche) ou sur une peau lse. Le risque de transmission d'agents infectieux lors d'un AES concerne l'ensemble des germes vhiculs par le sang ou les liquides biologiques (bactries, virus, parasites et champignons) En pratique, on redoute surtout le VHB, le VHC et le VIH, en France, du fait de leur prvalence, de lexistence dune virmie chronique et de la gravit de linfection engendre.

4 PRIORITES pour une prise en charge optimale dans les 4 heures :

1.
Soins immdiats Exposition per-cutane (ne pas faire saigner) : - nettoyage immdiat de la plaie l'eau et au savon puis rinage, e - antisepsie par drivs chlors (Dakin ou eau de javel 9 chl. Dilue 1/5 ) ou polyvidone iode en solution dermique, Projection muqueuses : - rinage immdiat et prolong au srum physiologique ou l'eau. Dterminer en urgence le statut srologique VIH du patient source sans perte de temps et avec son accord (via service des urgences).

2. 3. 4.

Evaluer le risque infectieux (tableaux ci-joints) par le mdecin du service et/ou le mdecin rfrent du service des Urgences et/ou de Maladies Infectieuses. Si ncessaire le traitement antirtroviral prophylactique devra tre dbut dans les 4 heures suivant l'accident pour une efficacit optimale (une srologie non faite ou non reue ne doit pas le faire diffrer si le mdecin le juge ncessaire).

Ne pas oublier le premier dpistage srologique de lagent hospitalier ou la victime, (srologies VIH, VHC, VHB effectuer en dehors du cadre de lurgence).

Dpistage srologique du patient source :

- Srologies effectuer : VIH, VHC, VHB (Ag HBs, Ac HBc) - L'Ag p24 est demand uniquement si le patient source a eu des conduites risques de contamination par le VIH durant les 3 dernires semaines. - Ac HBs si le patient source est vaccin vis vis de l'hpatite B La srologie VIH sera ralise en urgence quelles que soient le jour et lheure si le prlvement est adress au laboratoire de virologie selon une procdure pr-tablie (via le service des urgences). Les rsultats sont tlphons exclusivement et de faon nominative un mdecin (mdecin prescripteur ou rfrent). Sont mentionns sur le bon rserv aux AES : Mdecin prescripteur : nom lisible, les rsultats du patient source ne lui seront communiqus que si celui-ci est clairement identifi sur la fiche (il aura la responsabilit d'informer le patient source de ses rsultats srologiques), L'identification de l'agent hospitalier bless et ses coordonnes sont ncessaires afin quil puisse tre joint rapidement pour interrompre le cas chant une ventuelle prophylaxie.

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Grilles dvaluation en fonction des circonstances daccident et du statut VIH du patient source : Accidents exposants au sang (AES)
Risque et nature de lexposition Important : - piqre profonde, aiguille creuse, dispositif intravasculaire (artriel ou veineux) Intermdiaire : - coupure avec bistouri - piqre avec aiguille IM ou SC - piqre avec aiguille pleine - exposition cutano-muqueuse avec temps de contact suprieur 15 minutes Minime : - autres cas - piqres avec seringues abandonnes - crachats, morsures ou griffures infect par le VIH Prophylaxie recommande Statut VIH du patient source srologie inconnue Prophylaxie recommande uniquement si arguments pidmiologiques
1

Prophylaxie recommande

Prophylaxie non recommand

Prophylaxie non recommande

Prophylaxie non recommande

Expositions sexuelles (rapports non protgs ou avec rupture de prservatifs)

Risque et nature de lexposition Rapports anaux Rapports vaginaux Rapport fellation rceptive avec jaculation Infect par le VIH Prophylaxie recommande Prophylaxie recommande Prophylaxie recommande Statut VIH du patient source De srologie inconnue Prophylaxie recommande uniquement si personne source ou situation 1 reconnue risque Prophylaxie recommande uniquement si personne source ou situation 1 reconnue risque 1 Prophylaxie discute si personne source ou situation reconnue risque Statut VIH du patient source srologie inconnue Prophylaxie recommande

Expositions chez les usagers de drogues

Risque et nature de lexposition Important : - partage de laiguille, de la seringue et/ou de la prparation Intermdiaire : - partage du rcipient, de la cuillre-, du filtre ou de leau de rinage 1 2 et : page suivante infect par le VIH Prophylaxie recommande

Prophylaxie recommande

Prophylaxie non recommande

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Prophylaxie recommande uniquement si personne source ou situation reconnue risque, cest--dire : - une personne usagre de drogue par voie intraveineuse ; - une personne prsentant ou ayant prsente une infection sexuellement transmissible ulcrante au cours de sa vie ; - un homme ayant des relations sexuelles avec dautres hommes ; - une personne issue des communauts africaines sub-sahariennes ; - une personne htrosexuelle ayant des rapports sexuels non protgs avec des partenaires occasionnels de statut srologique inconnu. 2 Accident avec exposition au sang dun patient connu pour tre infect par le VIH, suivi, trait, indtectable depuis plusieurs mois et dont la charge virale a pu tre recontrle juste aprs laccident et savre toujours indtectable : dans ce cas particulier, lorsque le rfrent revoit la personne expose, 48 96 heures aprs linstauration de la prophylaxie, la prophylaxie pourra tre interrompue.

Traitement antirtroviral dbut dans le cadre de lurgence :

En cas de traitement recommand (cf tableau prcdent), le statut VIH du patient source tant inconnu : mise en route de la trithrapie actuellement propose : Truvada + Kaletra En cas de traitement recommand, avec un patient source VIH positif, laccs au dossier du patient est indispensable (le traitement institu sera fonction de lhistoire thrapeutique et des rsistances virales du patient source (contacter mdecin rfrent). En cas de grossesse chez la personne expose, ou de possibilit dinteraction mdicamenteuse : contacter le mdecin rfrent. Le traitement antirtroviral que vous avez prescrit doit tre dbut immdiatement, la personne expose doit tre revue en consultation spcialise (Service de Maladies Infectieuses et Tropicales).

Surveillance de la personne expose au VIH avec ou sans traitement prophylactique

Avec traitement antirtroviral prophylactique J 14 NFS Plaq, Cratinine, Bilan hpatique J 28 NFS Plaq, Cratinine, Bilan hpatique M2 M4 Srologie VIH, Ag p24 ou ARN VIH Srologie VIH (3 mois aprs larrt du traitement) En cas de signe voquant une primo infection : srologie VIH et AgP24 ou ARN VIH
1 1

Sans traitement antirtroviral prophylactique M1 M3 Srologie VIH, Ag p24. Srologie VIH

1

examen biologique facultatif

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Exposition au virus de l'hpatite B :

Agent accident vaccin : vrifier le taux protecteur d'Ac HBs (> 10 UI/ml) si cela na jamais t contrl. Personne expose non vaccine : en cas de patient source porteur de lAg HBs : en urgence immunoglobulines spcifiques simultanment une premire dose de vaccin (Ig anti HBs en IM 8UI/kg sans dpasser 500 UI + 1 dose vaccinale IM en 2 sites diffrents) dans les autres situations : proposition dune vaccination Hpatite B en urgence.

Exposition au virus de l'hpatite C (srologie VHC positive ou inconnue) :

Lobjectif du dpistage prcoce d'une contamination VHC est linstauration dun traitement prcoce dune hpatite C aigu.

Patient source avec PCR VHC positive

M1 *M2 M3 M6 Transaminases, PCR et srologie VHC Transaminases, PCR et srologie VHC Transaminases, srologie VHC, *PCR VHC Srologie VHC + transaminases M1 M3 M6

Patient source avec PCR VHC inconnue

Transaminases, Srologie VHC Transaminases, Srologie VHC Transaminases, Srologie VHC

*examen facultatif

Ne pas oublier :
Les soins immdiats et lvaluation de la blessure. Dclaration d'accident de travail (dans les 24 heures)
Certificat initial descriptif prcisant le caractre potentiellement contaminant de l'accident, la nature du liquide biologique contaminant, en respectant l'anonymat du patient source. Le premier dpistage srologique de l'agent hospitalier doit tre ralis dans les 7 jours suivant l'accident (il peut tre ralis lors de la consultation dans le service de Maladies Infectieuses).

En cas dexposition sexuelle :

Pilule du lendemain (si ncessaire) : lvonorgestrel : 1 comprim le plus tt possible, 2 comprim 12 heures au plus tt et 24 heures au plus tard aprs er le 1 comprim Srologie TPHA VRDL, -HCG

er

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Immunoprophylaxie anti-ttanique (IAT)

Expositions constituant des facteurs de risque ttanigne lev Contamination par de la terre. Souillure par des matires fcales. Plaies avec objets ayant t au contact de la terre, des matires fcales. Morsures, griffures, blessures provoques par des animaux. Blessures vgtales. Blessures au cours d'un accident de la voie publique. Lsions des membres infrieurs, de la rgion prinale ou de l'abdomen. Interventions chirurgicales digestives ou gyncologiques. Patient non immunis ou vaccination incomplte Commencer ou complter la vaccination : anatoxine ttanique 0,5 ml Dans un bras : immunoglobuline ttanique humaine : 250 UI Dans lautre bras : anatoxine ttanique* : 0,5 ml Dans un bras : immunoglobuline ttanique humaine : 500 UI Dans lautre bras : anatoxine ttanique* : 0,5 ml Antibiothrapie Patient totalement immunis Dlai depuis le dernier rappel 5 10 ans Pas dinjection Plus de 10 ans Anatoxine ttanique : 0,5 ml Dans un bras : immunoglobuline ttanique humaine : 250 UI Dans lautre bras : anatoxine ttanique* : 0,5 ml Dans un bras : immunoglobuline ttanique humaine : 500 UI Dans lautre bras : anatoxine ttanique* : 0,5 ml Antibiothrapie

Type de blessure

Mineure, propre

Majeure, propre ou ttanigne

Anatoxine ttanique : 0,5 ml

Ttanigne, Dbridement retard ou incomplet De plus de 20 heures Poids > 80 kg

Anatoxine ttanique : 0,5 ml Antibiothrapie

* Mise jour de la vaccination selon le calendrier vaccinal, qui peut demander un vaccin contenant une association de vaccin incluant, outre lanatoxine ttanique, les composantes diphtrie, poliomylite et ventuellement coqueluche. Source : Revue du praticien 2007 ; 57.

VACCINATION ANTITETANIQUE
(Direction gnrale de la sant, Comit technique des vaccinations. Guide des vaccinations. dition 2008. Saint-Denis, coll. Varia, 2008 : 448 p.) Vaccination des nourrissons et des enfants : 3 doses de vaccin partir de 2 mois avec au moins un intervalle de 1 mois entre chaque dose puis rappel 1 an me aprs la 3 dose. Rappels recommands 6 ans, entre 11 et 13 ans, puis entre 16 et 18 ans. Vaccination des personnes de plus de 18 ans : 2 injections un mois dintervalle, rappel 1 an (0, 1 mois, 12 mois) puis tous les 10 ans. Si le schma a t interrompu, il faut le reprendre l ou il a t arrt ; il nest pas utile de tout recommencer.

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Maladies dclaration obligatoire

Rfrence site Internet de InVS : www.invs.sante.fr
Il existe aujourdhui 30 maladies pour lesquelles les biologistes et les mdecins sont tenus de transmettre la DDASS des informations concernant les personnes chez lesquelles ils ont diagnostiqu ces maladies. Ce recueil de donnes est indispensable pour mieux connatre ces maladies, leurs diffrentes formes et surtout les populations quelles touchent. A quoi sert la dclaration obligatoire ? Cest ainsi que lon peut surveiller lvolution de ces maladies dans le temps pour amliorer la prvention et la prise en charge mdicale et sociale des personnes concernes et de leur entourage. Trois acteurs - Les dclarants, mdecins et biologistes, libraux et hospitaliers, dtectent et dclarent les maladies dclaration obligatoire. - Les mdecins inspecteurs de la sant publique et leurs collaborateurs des Directions Dpartementales des Affaires Sanitaires et Sociales, sont chargs des actions de terrain contre le risque de diffusion des maladies et de la validation des donnes de surveillance de maladies dclaration obligatoire, avant leur transmission lInstitut de Veille Sanitaire(InVS). - Les pidmiologistes de lInVS sont chargs de lanalyse des donnes au niveau national et de leur communication la communaut mdicale et au public. Sur la base de lanalyse des donnes de surveillance, lInVS formule des recommandations daide la dcision pour les responsables des politiques de sant publique. Deux procdures de transmission de donnes - Le signalement concerne les maladies qui justifient une intervention urgente, savoir toutes les maladies dclaration obligatoires lexception de linfection HIV/sida, de lhpatite B aigu et du ttanos. Cest une procdure durgence qui seffectue sans dlai et par tout moyen appropri (tlphone, tlcopie). Elle permet aux mdecins inspecteurs de la sant publique de ragir rapidement pour mettre en place les mesures de prvention individuelle et collective autour des cas, et de dclencher les investigations ncessaires pour identifier et agir sur lorigine de la contamination. - La notification concerne toutes les maladies dclaration obligatoire. Elle intervient aprs le signalement et le plus souvent aprs confirmation du diagnostic. Elle seffectue au moyen dune fiche spcifique chaque maladie, adresser au mdecin inspecteur de la sant publique. Elle a pour objet le suivi pidmiologique des maladies dclaration obligatoires.

Liste des MALADIES

Maladie dclaration obligatoire
Botulisme Brucellose Charbon Chikungunya Cholra Dengue Diphtrie Fivres hmorragiques africaines Fivre jaune Fivre typhode et paratyphode Hpatite A aigu Hpatite B aigu Infection HIV et SIDA : oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui non non

Signalement
Cas probables et cas confirms Cas probables et cas confirms Cas suspects, cas probables et cas confirms Cas confirms Cas suspects et cas confirms Cas confirms Cas suspects et cas confirms et tout isolement dune souche diphtrique toxinogne Cas suspects, cas probables et cas confirms Cas suspects et cas confirms Cas confirms Cas confirms

Notification
Cas probables et cas confirms Cas probables et cas confirms Cas probables et cas confirms Cas confirms Cas confirms Cas confirms Cas confirms et tout isolement dune souche diphtrique toxinogne Cas probables et cas confirms Cas confirms Cas confirms Cas confirms Cas confirms Cas dinfection HIV confirms

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Infection HIV chez ladulte et ladolescent de 13 ans et plus Sida chez ladulte et ladolescent de plus de 13 ans Infection HIV et sida chez lenfant de moins de 13 ans Infection invasive mningocoque Lgionellose Listriose Orthopoxviroses dont la variole Paludisme autochtone Paludisme dimportation dans les DOM Peste Poliomylite Rage Rougeole Saturnisme de lenfant mineur Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob Ttanos Toxi-infection alimentaire collective (TIAC) Tuberculose Tularmie Typhus exanthmatique Orthopoxviroses dont la variole

non non

Cas de sida et dcs chez ladulte et ladolescent de 13 ans et plus Cas dinfection HIV confirms de sida et de dcs chez lenfant de moins de 13 ans oui Cas probables et cas confirms Cas probables et cas confirms oui Cas probables et cas confirms Cas probables et cas confirms oui Cas confirms Cas confirms oui Cas suspects et cas confirms Cas suspects et cas confirms oui Cas confirms Cas confirms oui Cas confirms Cas confirms oui Cas suspects et cas confirms Cas confirms Cas suspects, cas confirms et tout isolement de poliovirus Cas confirms et tout isolement de poliovirus sauvage ou driv dune oui au laboratoire souche vaccinale oui Cas suspects et cas confirms Cas confirms oui Cas cliniques ou confirms Cas cliniques ou confirms oui Cas suspects Cas suspects Cas suspects de MCJ ou autres encphalopathies subaigus Cas suspects de MCJ ou autres encphalopathies subaigus spongiformes oui spongiformes transmissibles (ESST) transmissibles (ESST) non Cas confirms Tout foyer de TIAC quels que soient les rsultats des enqutes oui Tout foyer de TIAC pidmiologiques et environnementales (y compris en labsence de rsultats) Cas probables et cas confirms de tuberculose Cas probables et cas confirms de tuberculose maladie oui Cas dinfection tuberculeuse chez lenfant de moins de 15 ans Cas confirms dinfection tuberculeuse chez lenfant de moins de 15 ans oui Cas suspects, cas probables et cas confirms Cas probables et cas confirms oui Cas suspects et cas confirms Cas confirms oui Cas suspects et cas confirms Cas confirms

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Calendrier des vaccinations 2008 BEH 16-17/22 avril 2008 (WWW.invs.sante.fr)

Calendrier des vaccinations 2008 tableau synoptique Vaccins ge Naissance 2 mois 3 mois 4 mois 9 mois 12 mois 16-18 mois 24 mois < 6 ans 6 ans 11-13 ans 14 ans 15 ans 16-18 ans 23 ans 26-28ans > 28 ans >= 65 ans BCG Diphtrie Ttanos Poliomylite
1

Coqueluche

Hib

Hpatite B Hep B 5 Hep B Hep B

5 3

Pneumocoque

Rougeole Oreillons Rubole

Papilloma virus humain

Grippe

DT DT DT

Polio Polio Polio

Ca 4 Ca 4 Ca

Hib Hib Hib

Pn7 6 Pn7 6 Pn7 Pn7

6

ROR 8 ROR ROR

8

BCG

DT

Polio

Ca

Hib

Hep B

5 18

Pn7 DT DT
10

Polio Polio

Ca

Rattrapage

11

Rattrapage

12

Grippe HPV
22

dT dT dT

14

Polio Polio Polio

15 15

Ca Rattrapage Hep B
24

16

PN23

21

Rattrapage Rattrapage
13

23

14,15 14,15

Ca

17

Rubole

19

Grippe
- Diphtrie, ttanos, polio, coquelucheux acellulaire, - Diphtrie (titrage adulte), ttanos, polio, coquelucheux acellulaire, - Diphtrie, ttanos, polio, plus coquelucheux acellulaire, Hib, - Diphtrie, ttanos, polio, plus coquelucheux acellulaire, Hib, Hpatite B. Les vaccins indiqus en gras correspondent aux recommandations gnrales. Les vaccins indiqus en italique ne sont proposs que pour des risques spcifiques.

20

Lorsquun retard est intervenu dans la ralisation du calendrier de vaccinations indiqu, il nest pas ncessaire de recommencer tout le programme des vaccinations imposant des injections rptes. Il suffit de reprendre ce programme au stade o il a t interrompu et de complter la vaccination en ralisant le nombre dinjections requis en fonction de lge. LEGENDE DU TABLEAU Les vaccins indiqus sur fond bleu soutenu existent sous forme combine : - Diphtrie (titrage adulte), ttanos, polio,

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NOTES 1. Le vaccin poliomylitique inactiv est le seul utilis. 2. La vaccination BCG par voie intradermique est fortement recommande chez les enfants risque lev de tuberculose au plus tt et si possible la naissance ou au cours du premier mois de vie. Chez les enfants risque non vaccins, la vaccination peut tre ralise jusqu lge de 15 ans. 3. A la naissance pour les enfants ns de mre Ag HBs positif : vaccination dans les 24 heures qui suivent la naissance avec un vaccin autre que HBVAX Pro 5g et immunoglobulines anti-HBs administres simultanment en des points diffrents. Deuxime et troisime doses respectivement 1 et 6 mois dge. Schma en 4 doses (0-1-2-6) pour les prmaturs < 32 semaines ou de moins de 2 kg. Lefficacit de cette prvention doit tre value partir de lge de 9 mois par une recherche dantigne et anticorps anti-HBs, au mieux un quatre mois aprs la dernire dose vaccinale. 4. La vaccination est pratique avec le vaccin acellulaire (Ca). 5. La vaccination contre lhpatite B est recommande pour tous les enfants avant lge de 13 ans, en privilgiant la vaccination du nourrisson, avec un schma complet en trois injections, les deux premires un mois dintervalle, la troisime cinq douze mois aprs la date de la deuxime injection. 6. La vaccination par le vaccin pneumococcique heptavalent conjugu (Pn7) est recommande partir de lge de 2 mois pour tous les enfants. Le rappel a lieu entre lge de 12 et 15 mois. 7. Vaccin combin contre la rougeole, les oreillons et la rubole. Pour les nourrissons entrant en collectivit avant 12 mois, il est recommand dadministrer ds lge de 9 mois le vaccin contre la rougeole-oreillons-rubole. Dans ce cas, la deuxime dose est recommande entre 12 et 15 mois dge et suffit. Si le vaccin monovalent rougeoleux a t utilis entre 6 et 8 mois, lenfant devra recevoir deux injections de vaccin trivalent au moins un mois dintervalle partir de lge de 12 mois. 8. La vaccination complte comprend deux doses, la premire dose lge de 12 mois, la deuxime dose au moins un mois aprs la premire, si possible avant lge de 24 mois. 9. Pour les enfants partir de lge de 6 mois, les adolescents et les adultes, y compris les femmes enceintes, sils sont atteints de pathologies spcifiques (voir dtails Recommandations particulires) ou dont ltat de sant ncessite un traitement prolong par lacide actylsalicylique (essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqu et arthrite chronique juvnile). Pour lentourage familial des nourrissons gs de moins de 6 mois avec des facteurs de risque ainsi que pour les personnes sjournant dans un tablissement de sant de moyen ou long sjour, quel que soit leur ge. 10. En cas de pnurie de DT Polio, le vaccin contenant une dose rduite danatoxine diphtrique (dTPolio) peut tre utilis partir de lge de 6 ans. 11. Si la vaccination contre lhpatite B na pas t pratique dans lenfance : un schma complet en trois injections, les deux premires un mois dintervalle, la troisime cinq douze mois aprs la date de la deuxime injection.

12. Deux doses de vaccin triple associ rougeole, oreillons, rubole au moins un mois dintervalle sont recommandes pour tous les enfants entre 24 mois et 16 ans en 2008 (ns entre 1992 et 2006) nen ayant pas bnfici, quels que soient leurs antcdents vis--vis des trois maladies. 13. Une dose de vaccin trivalent pour les personnes ges de 17 28 ans (nes entre 1980 et 1991) nayant pas t vaccines. 14. A partir de lge de 16 ans, on utilise le vaccin diphtrique contenant une dose rduite danatoxine diphtrique (dTPolio). 15. A renouveler tous les 10 ans. 16. En rattrapage partir de 16 ans pour les enfants qui nont pas reu le rappel recommand incluant la composante coquelucheuse lge de 11-13 ans. Ce rattrapage est effectu avec un vaccin dTcaPolio. 17. Pour certains professionnels de sant et de la petite enfance ainsi que les adultes ayant un projet parental dans les mois ou les annes venir, ou nayant pas reu de vaccination coquelucheuse au cours des dix dernires annes, un rappel de vaccination coquelucheuse acellulaire (avec des doses rduites en antignes coquelucheux : ca) combin au dTPolio est recommand. 18. Pour les enfants risque de 24 59 mois dge non pralablement vaccins, la vaccination pneumococcique est recommande selon le schma suivant : 2 doses de vaccin conjugu 2 mois dintervalle suivies dune dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins 2 mois aprs la 2e dose de vaccin conjugu. 19. La vaccination contre la rubole est recommande pour les jeunes femmes en ge de procrer non vaccines, par exemple lors dune visite de contraception ou prnuptiale. Si la srologie prnatale est ngative ou inconnue, la vaccination devra tre pratique immdiatement aprs laccouchement, de prfrence avant la sortie de la maternit ou dfaut au plus tt aprs la sortie. 20. Tous les ans. 21. Chez lenfant partir de lge de 5 ans et ladulte, la vaccination anti-pneumococcique avec le vaccin polyosidique 23-valent (Pn 23) est recommande, tous les cinq ans, pour les personnes risque lev dinfection pneumocoque. 22. La vaccination contre les infections papillomavirus est dsormais recommande toutes les jeunes filles de 14 ans, afin de les protger avant quelles ne soient exposes au risque dinfection HPV. 23. Une mesure de rattrapage est prvue et le vaccin est galement propos aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 23 ans qui nont pas eu de rapports sexuels ou au cours de lanne qui suit le dbut de leur vie sexuelle. Cette mesure de rattrapage pourrait tre propose loccasion dune primo-prescription de contraception, dun recours une pilule du lendemain ou lors dune consultation pour tout autre motif. 24. Selon un schma complet en trois injections, les deux premires un mois dintervalle, la troisime cinq douze mois aprs la date de la deuxime injection, pour les personnes risque (Cf. recommandations particulires).

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Prophylaxie palustre
Gnralits Aucun moyen prventif nassure lui seul une protection totale. Il convient donc Pour la chloroquine (Nivaquine) ou lassociation chloroquine-proguanil dinsister : (Nivaquine-Paludrine ou Savarine) ou lassociation atovaquone-proguanil - sur la ncessit de lobservance simultane dune protection contre les piqres de (Malarone), commencer le traitement la veille ou le jour de larrive dans la zone moustiques associe la chimioprophylaxie ; risque. Pour la mfloquine (Lariam), il est prfrable de commencer au moins 10 - toute pathologie fbrile au retour des tropiques doit tre considre a priori jours avant larrive dans la zone risque afin dapprcier la tolrance. La comme pouvant tre dorigine palustre et ncessite une consultation en urgence. chimioprophylaxie antipaludique doit couvrir 4 semaines aprs le retour sauf dans le cas d'une chimioprvention par lassociation atovaquone-proguanil, qui nest Le choix de la prophylaxie mdicamenteuse tient compte des zones visites poursuivie que 7 jours aprs avoir quitt la zone dendmie. (classes en groupe 1, 2 et 3 selon la frquence de la rsistance la chloroquine et En cas de contre-indication ou d'effet indsirable du Lariam, peuvent tre au proguanil, le groupe 0 correspondant un risque faible de paludisme), de la proposes l'association atovaquone-proguanil (Malarone), la doxycycline dure du voyage et aussi de la personne : lge, les antcdents pathologiques, (Doxypalu) (au-del de lge de 8 ans et en l'absence de grossesse en cours) ou une intolrance aux antipaludiques, une possible interaction mdicamenteuse, une l'association chloroquine-proguanil (Nivaquine - Paludrine ou Savarine) en grossesse (ou son ventualit). Quelque soit lantipaludique choisi, il est conseill dpit de sa moindre efficacit (il conviendra alors de renforcer les mesures de de prendre ce mdicament au cours dun repas. protection contre les piqres de moustiques). Aucun antipaludique ntant toujours parfaitement tolr, il peut tre admissible, Les mdicaments antipaludiques ne peuvent tre dlivrs que sur prescription dans une zone trs faible transmission et correctement mdicalise, davoir mdicale. recours la seule protection contre les moustiques. Rfrence : BEH n 25-26 (24 juin 2008) Recommandat ions sanitaires pour les voyageurs 2008, (www.invs.sante.fr/beh) les recommandations sont actualises chaque anne sur le mme site. Zone de sjour AGENTS INFECTIEUX ANTIPARASITAIRE VOIE POSOLOGIE DUREE Groupe 0 Zone sans paludisme, pas de chimioprophylaxie Zones de transmission sporadique
Afrique : Algrie, Cap-Vert, Maroc, Ile Maurice, Egypte. Amrique : Argentine Asie : Armnie, Azerbadjan, Core du Sud, Core du Nord, Gorgie du Sud Est, Kirghizistan, Ouzbkistan, Turkmnistan. Europe : Fdration de Russie. Proche et Moyen Orient : Oman, Syrie, Turquie du Sudest

Plasmodium falciparum

Risque de transmission faible, il est admissible de ne pas prendre de chimioprophylaxie, quelle que soit la dure du sjour. Il est cependant indispensable dtre en mesure, dans les mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fivre.

Groupe 1

Plasmodium falciparum

Adulte : Chloroquine 100 mg/j en une fois Enfant et adulte de moins de 50 kg : chloroquine 1,5 mg/kg/j en 1 fois Femme enceinte : chloroquine 100 mg/j selon le poids cf. ci dessus Dure : Sjour + 4 semaines aprs

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Groupe 2

Plasmodium falciparum

Adulte >50 kg: Chloroquine 100 mg/j en une fois et Proguanil 200 mg/j en une fois ou lassociation chloroquine-proguanil (Savarine) 1 comprim /jour) Adulte < 50 kg ou enfant : chloroquine 1,5 mg/kg/j en une fois et proguanil 3 mg/kg/j Femme enceinte: association Chloroquine et Proguanil selon le poids cf. ci dessus Dure : Sjour + 4 semaines aprs Alternative adulte ou > 40 Kg : Atovaquone-Proguanil 250mg/100mg (Malarone) : un comprim/jour. Enfant : atovaquone/proguanil 62,5 mg/25mg (Malarone enfant)) 11 20 kg 1 comprim/j, 21 30 kg 2 comprims/j, 31 40 kg 3 comprims/j. Dure : sjour + 1 semaine aprs. La dure dadministration continue de latovaquone-proguanil dans cette indication devra tre limite trois mois, faute de disposer ce jour dun recul suffisant en traitement prolong. Adulte > 50kg : Mfloquine (Lariam 250) : 250 mg/semaine, Dure : 10 jours avant + sjour + 3 semaines aprs Alternative : atovaquone/proguanil 250mg/100mg (Malarone) 1 comprim/jour) ou doxycycline (Doxypalu) 100 mg/j, dure : sjour + 4 semaines aprs) y compris dans les zones de mfloquino-rsistance (zones forestires de la Thalande, frontalires du Cambodge, du Myanmar (Birmanie) et du Laos). < 50 kg et enfant : Mfloquine 250 mg/cp quadri scables ; de 31 50 kg : de comprim 250 mg en une prise par semaine ; de 20 30 kg : comprim 250 mg en une prise par semaine ; de 15 19 kg : de comprim 250 mg une fois par semaine. Alternative : Enfant : atovaquone/proguanil 62,5 mg/25mg (Malarone enfant) 11 20 kg 1 comprim/j, 21 30 kg 2 comprims/j, 31 40 kg 3 comprims/j. Adulte ou > 40 kg : Atovaquone/Proguanil 250mg/100mg (Malarone) : un comprim/jour Femme enceinte : voyage dconseill dans cette zone de forte transmission palustre et de multirsistance. Si le voyage est impratif, une prophylaxie efficace est indispensable (Mfloquine ou dfaut Atovaquone/Proguanil) Accs palustres dvolution en gnral bnigne. Sa chimioprvention est donc facultative. La chimioprophylaxie prvient gnralement laccs primaire de Plasmodium vivax et de Plasmodium ovale (Afrique) mais nempche pas les rechutes, possibles dans les deux annes qui suivent une infection. De rares rsistances de P. vivax la chloroquine ont t signales dans quelques pays dAsie et dOcanie. Rarement observ. Lvolution de linfection est bnigne mais laccs survient parfois tardivement.

Groupe 3

Plasmodium falciparum

Asie, Amrique et Afrique de lEst

Plasmodium vivax, Plasmodium ovale (Afrique de lOuest et Asie) Plasmodium malariae

92

ANTI-INFECTIEUX
Principaux antibiotiques......................................................................... 94 Pnicillines ............................................................................................. 94 Cphalosporines .................................................................................... 96 Carbapenemes ...................................................................................... 98 Aminosides............................................................................................. 98 Quinolones ............................................................................................. 99 Ttracyclines ........................................................................................ 100 Macrolides Lincosamides - Streptogramines.................................... 101 Ktolides .............................................................................................. 102 Oxazolidinone ...................................................................................... 102 Glycopeptides ...................................................................................... 103 Lipopetides........................................................................................... 103 Nitro-imidazols ................................................................................... 103 Divers ................................................................................................... 104 Anti-tuberculeux et agents actifs sur les mycobactries...................... 105 Utilisation des antibiotiques au cours de la grossesse .................... 106 Antiviraux ................................................................................................108 Antiviraux anti-HIV ................................................................................108 Anti-herpsviridae.................................................................................111 Autres antiviraux ...................................................................................112 Antifongiques .........................................................................................113 Amphotricine B ...................................................................................113 Azols ...................................................................................................114 Inhibiteur de la synthse des glucanes ................................................115 5 Fluorocytosine ...................................................................................115 Autres antifongiques .............................................................................115 Antifongiques topiques .........................................................................116 Antiparasitaires ......................................................................................116 Antihelmintiques ...................................................................................116 Leishmaniose........................................................................................117 Antipaludens .......................................................................................118 Antiseptiques..........................................................................................119

Cout des traitements : : moins de 10 /j ; : 10 25 /j ; Molcule dispensation contrle au CHU de Clermont-Ferrand

: 25 50 /j ;

: 50 100 /j ;

: 100 150 /j ;

: plus de 150 /j

93

Principaux antibiotiques (liste par familles)

Pnicillines
Effets indsirables : ractions allergiques le plus souvent minimes mais lexistence de formes svres (dme de Quincke, choc anaphylactique) ou prolonges impose larrt du traitement et contre indique la rutilisation. Rarement : nphropathies de mcanisme immunologique, anmie hmolytique, thrombopnie. Ladministration parentrale forte dose peut produire une agitation, une confusion, des myoclonies voir des convulsions localises ou gnralises. Interactions mdicamenteuses : association des aminopnicillines lallopurinol est dconseille (majoration du risque cutan) Posologie : Adapter la fonction rnale. Pour les enfants : adapter en fonction du poids de lge et de la gravit de linfection. Mode dadministration : antibiotiques temps dpendant pour lesquels il est ncessaire de rpartir les injections ou les prises sur tout le nycthmre. Lintervalle optimal entre les prises est de 6 8 heures.

Pnicillines G, pnicillines V et pnicillines M

DCI Cot moyen adulte jour au CHU (1) Voies dadministration Rythme/j Adultes Posologie Enfants Spectre prfrentiel Remarques

Pnicilline G

IM, IV

1 50 MU/j

50 000 150 000 U/kg/j 50 000 100 000 U/kg/j 25 50 mg/j 50 100 mg/kg/j

Pnicilline V

PO PO

34 2 36

2 4 MU/j 2 3 g/j 50 100 mg/j

Streptocoques, Pneumocoque pni S, Mningocoque, C. diphteriae, Clostridium (sauf C. difficile), Trponmes, Leptospires Staphylocoques mticilline/oxacilline sensibles

Cloxacilline

Aminopnicillines
PO IM Amoxicilline IV 46 23 2 1,5 3 g/j 2 g/j (1 g/inj maxi) 4 12 g/j (1g maxi en IVD 2 g maxi en IV lente) 50 100 mg/kg/j 50 mg/kg/j (25mg/kg/inj maxi) 100 200 mg/kg/j (25 mg/kg maxi/IVD 50 mg/kg maxi /IV lente) Streptocoques, Entrocoques, Pneumocoque, Listeria, C. diphteriae, Mningocoque, Pasteurella, Clostridium

94

DCI

Cot moyen adulte jour au CHU

Voies dadministration

Rythme/j Adultes

Posologie Enfants

Spectre prfrentiel

Remarques

PO Amoxicilline + Ac clavulanique IV

23

2 3g/j

80/10 mg/kg/j

24

2 8 g/j

100/10 200/20mg/kg/j

idem amoxicilline + Staphylocoques MtiS S, Haemophilus influenzae, Gonocoque, Moraxella catarrhalis, Campylobacter, Bacterodes fragilis, Prevotella, Fusobacterium, E. coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Proteus idem amoxicilline + Ac clavulanique, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, P aeruginosa, Acinetobacter, S. maltophilia

A clavulanique : Pour ladulte ne pas dpasser 200mg par injection et 1200mg/j. Pour lenfant ne pas dpasser 5 mg/kg/injection et 15 20 mg/kg/j Pas dIM A clavulanique : Pour ladulte ne pas dpasser 200mg par injection et 1200mg/j. Pour lenfant ne pas dpasser 5 mg/kg/injection et 15 20 mg/kg/j Pas dIM Apport sod : 120 mg de Na / g de ticarcilline

Carboxypnicillines

Ticarcilline + Ac clavulanique

IV

36

12 15 g/j

225/15 300/20 mg/kg/j

Urdopnicillines
Pipracilline Pipracilline + Tazobactam Cout des traitements : IV IM IV 34 34 34 12 16 g/j 6 8 g/j (2g/inj maxi) 12 16 g/j : 10 25 /j ; 200 mg/kg/j / > 12 ans : 240/30 320/40 mg/kg/j idem ticarcilline idem ticarcilline+ Ac. clavulanique (sauf S. maltophilia) : 100 150 /j ; Apport de 108 mg de Na pour 2 g de pipracilline

: moins de 10 /j ;

: 25 50 /j ;

: 50 100 /j ;

: plus de 150 /j

95

Cphalosporines
Effets indsirables : manifestations dhypersensibilit dans 3 10% des cas, gnralement manifestations cutanes. Allergie croise avec les pnicillines : 3 7 % des patients allergiques aux pnicillines. Posologie : Adapter la fonction rnale. Pour les enfants, adapter en fonction du poids de lge et de la gravit de linfection. Mode dadministration : antibiotiques temps dpendant pour lesquels il est ncessaire de rpartir les injections ou les prises sur tout le nycthmre, lintervalle optimal entre les prises et de 6 8 heures. * lactivit anti-bactrienne du cfotaxime et de la ceftriaxone est identique, nous avons privilgi lusage de la ceftriaxone en raison des modalits dusage plus simples : une seule administration par jour.

Cphalosporines orales
DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme/j Adultes Posologie Enfants Spectre prfrentiel Remarques

Cfuroxime-axtil

PO

500 mg 1 g/j

20 30 mg/kg/j

Streptocoques, Pneumocoque pni S, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae Streptocoques, Pneumocoque pni S, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae Idem + E coli, Proteus mirabilis Staphylocoques mtiS, Streptocoques, Pneumocoque pni S, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae Idem cfalotine, + E. coli, + Proteus mirabilis

Cfpodoxime-proxtil

PO

200 400 mg/j

8 mg/kg/j

Cfixime

PO

400 mg/j

> 6 mois : 8 mg/kg/j

Cphalosporines injectables

Cfalotine

IM-IV

24

2 8 g/j

50 150 mg/kg/j

Associe un aminoside majoration de la nphrotoxicit

Cfuroxime

IM-IV

24

1,5 2 g/j

30 60 mg/kg/j

96

Cfotaxime

IM-IV IM

34 12 12 36 Continu e 2 2

3 12 g/j 1 2 g/j 1 4 g/j 3 6 g/j 2 g puis 4 6 g/j

50 300 mg/kg/j 50 100 mg/kg/j 50 100 mg/kg/j 25 200 mg/kg/j 60 100 mg/kg ( 2g) puis 100 200 mg/kg/j / /

Ceftriaxone IV

Pneumocoque, Streptocoques, Les indications de ces 2 produits Mningocoque, sont superposables ; nous avons Gonocoque, choisi de manire arbitraire la Haemophilus ceftriaxone en raison du nombre influenzae, E. coli, infrieur dinjection quotidienne. Salmonella, Shigella, P. mirabilis, Klebsiella Idem cfotaxime (sauf Pneumocoque), + P aeruginosa, B cepacia Idem cfotaxime P aeruginosa, Enterobacter 2 g 3 x fois par jour dans les infections graves P aeruginosa ou en cas de neutropnie fbrile

Cftazidime

IV- IM IV

Cfpime Cefpirome

IM - IV

2 4 g/j 2 4 g/j

IV

Cphamycines
Cfoxitine Cout des traitements : IM-IV : moins de 10 /j ; 34 : 10 25 /j ; 3 6 g/j : 25 50 /j ; / : 50 100 /j ; Idem cphalosporines e 2 gnration, Bacterodes : 100 150 /j ; : plus de 150 /j

97

Carbapnemes
DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme/j Adultes Posologie Enfants Spectre prfrentiel Remarques

IM Imipnem

2 34

1 1,5 g/j 1,5 2 g/j

/ < 40 kg : 60 mg/kg/j

Ertapnem

IV

Pneumocoque pni I/R, Entrobactries multirsistantes, P aeruginosa, Anarobies Staphylocoques mtiS, Streptocoques, Entrobactries, Anarobies Staphylocoques mtiS, streptocoques, entrocoques (sauf E. faecium), entrobactries, anarobies, P aeruginosa

Convulsion forte dose, Allergies Dans les infections graves jusqu 50 mg/kg/j sans dpasser 4 g/j

IV

1 g/j

<12 ans : 15 mg/kg x2

Mropnem

IV

1.5 3 g/j

60 mg/kg/j

Aminosides
Effets indsirables : Toxicit rnale et auditive dautant plus importante que le traitement est prolong et que la posologie est leve. Posologie : A adapter la fonction rnale, clearance de la cratinine = (140-ge)x Poids x1,23() ou 1,04()/cratinine(mol/l). Interactions mdicamenteuses : la nphrotoxicit est augmente par lassociation aux produits suivants : amphotricine B, cfalotine, vancomycine, ciclosporine, cisplatine, diurtiques de lanse, colistine parentrale ; Mode dadministration : Association un autre antibiotique obligatoire. Dure de traitement limite. Contrler le taux rsiduel (concentration plasmatique avant la rinjection : Cmin) en cas dinsuffisance rnale, dassociation avec dautres mdicaments nphrotoxiques et en cas de traitement prolong. Contre-indication : grossesse & allaitement, allergie aux aminosides, myasthnie.
DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme/j Adultes Posologie Enfants Spectre prfrentiel Remarques

Gentamicine Tobramycine Amikacine

IM - IV IM - IV IM - IV

1 1 1

3 mg/kg/j 3 mg/kg/j 15 mg/kg/j

3 mg/kg/j 3 mg/kg/j 15 mg/kg/j

Staphylocoques mticilline sensibles, P aeruginosa Entrobactries

Cmin < 2 mg/l Cmin < 2 mg/l Cmin < 5 mg/l

Molcule dispensation contrle au CHU de Clermont-Ferrand

98

Quinolones
LA VOIE ORALE EST AUSSI PERFORMANTE QUE LA VOIE INTRAVEINEUSE : les concentrations sriques obtenues par voie orale ou intraveineuse sont comparables
Contre-indication : allergie aux quinolones, grossesse & allaitement, enfants <15ans, antcdent de tendinopathie avec les fluoroquinolones, pilepsie, hypersensibilit aux quinolones, dficit en G6PD. Posologie : Adapter la fonction rnale. Effets indsirables : Photosensibilisation, troubles neurologiques, tendinopathies, ractions allergiques.

Quinolones urinaires
DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme/j Posologie Adultes Spectre prfrentiel Remarques

Acide Pipmidique Norfloxacine

PO PO

2 2

800 g/j 800 mg/j

Entrobactries Idem + Staphylococcus saprophyticus (mtiS) Monodose dans linfection urinaire basse : 800 mg x1

Fluoroquinolones systmiques
Pfloxacine Ofloxacine PO PO IV PO Ciprofloxacine IV PO Lvofloxacine 2 12 12 400 600 mg/j 500 mg 1 g/j 500 mg 1 g/j 2 2 2 2 800 mg/j 400 mg/j 400 mg/j 1 1,5 g/j Staphylocoques (mtiS), Entrobactries, Legionella, Gonocoque, Campylobacter, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis Idem pfloxacine +, P aeruginosa, Mycobactries

Usage rserver aux infections hospitalires germes multirsistants, infections graves 800 1200 mg/j

Moxifloxacine

IV

Idem pfloxacine + Pneumocoque, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Propionibacterium Idem pfloxacine + Pneumocoque, M. pneumoniae, C. pneumoniae Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus En raison de la toxicit hpatique, prescrit seulement si aucun autre antibiotique ne peut-tre utilis : plus de 150 /j

PO

400 mg/j

Cout des traitements :

: moins de 10 /j ;

: 10 25 /j ;

: 25 50 /j ;

: 50 100 /j ;

: 100 150 /j ;

99

Ttracyclines
Gnralits Contre indications : chez enfants < 8 ans et femme enceinte Effets indsirables : photosensibilisation et sophagites (doxycycline), vertiges (minocycline.) Interactions mdicamenteuses : les sels de fer, les topiques gastro-intestinaux ( base dAl, Mg, Ca), diminuent leur absorption (espacer les prises dau moins 2 heures). Les rtinodes entranent un risque dhypertension intracrnienne. Les anticonvulsivants diminuent les concentrations plasmatiques de la doxycycline (par acclration du mtabolisme hpatique). Laction des anticoagulants oraux est augmente.
DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme/j Adultes Posologie Enfants Spectre prfrentiel Remarques

Doxycycline

PO

12

100 300 mg/j

> 8 ans, 3 mg/kg/j

Minocycline

PO

100 mg/j

> 8 ans, 3 mg/kg/j

Chlamydiae, Mycoplasmes, Brucella, Rickettsies, Pasteurella, Borrelia (Lyme), Staphylocoques, Streptocoques Staphylocoques, Streptocoques, Entrocoques, Entrobactries, Anarobies

Tigcycline

IV

1 puis 2

100 mg/j : 25 50 /j ;

/ : 50 100 /j ;

Cout des traitements : : moins de 10 /j ; : 10 25 /j ; Molcule dispensation contrle au CHU de Clermont-Ferrand

: 100 150 /j ;

: plus de 150 /j

100

Macrolides Lincosamides - Streptogramines

Macrolides
Contre-indication : Allergies aux macrolides. Insuffisance hpatique. Effets indsirables : Hpatite cytolytique, veinites au point dinjection de lrythromycine, troubles du rythme en cas dinjection trop rapide de lrythromycine. Interactions mdicamenteuses (cf. Vidal) : lassociation de macrolides (sauf la spiramycine) lergotamine ou la dihydroergotamine entrane un risque dergotisme avec ncrose des extrmits. Les macrolides (sauf la spiramycine) augmentent le taux plasmatique de la bromocriptine provoquant laccroissement de lactivit antiparkinsonienne ou lapparition de dyskinsies
DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme/j Adultes Posologie Enfants Spectre prfrentiel Remarques

Erythromycine Josamycine Roxithromycine Spiramycine

PO IV

4 4 2 2 23 23 23 2 2 1

2 4 g/j 2 4 g/j 1 2 g/j 300 mg/j 6 9 MU/j 4,5 MU/j 3 MU/500 mg 4,5 MU/750 mg /j 500 mg 2 g/j 1 g/j 250 500 mg/j

30 50 mg/kg/j 20 40 mg/kg/j 50 mg/kg/j 5 8 mg/kg/j > 20 kg : 1,5 3 MU/10kg/j / 1,5 MU/250mg 2,25 MU/375 mg /j 15 mg/kg/j / 20 mg/kg/j Idem spiramycine + anarobies Idem rythromycine + Helicobacter pylori Mycobactries Atypiques Staphylocoques, Streptocoques, Chlamydiae, Mycoplasmes, Gonocoque, Campylobacter, Rickettsies, Anarobies

Augmente les taux circulants de ciclosporine. Dconseill avec la thophilline.

PO PO PO IV

Diminution du taux plasmatique de la lvodopa

Spiramycine + Mtronidazole

PO PO

Clarithromycine IV Azithromycine PO

Contre indiqu en cas de grossesse et allaitement

Lincosamides
Clindamycine

PO

34

0,6 2,4 g/j

8 25 mg/kg/j

Idem rythromycine + Anarobies + Toxoplasma gondii

Colite pseudomembraneuse

101

Streptogramines
DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme/j Adultes Posologie Enfants Spectre prfrentiel Remarques

Pristinamycine

PO

23

2 3 g/j

50 100 mg/kg/j

Idem rythromycine + Haemophilus influenzae + Pneumocoque + Enterococcus faecium Idem pristinamycine

Troubles digestifs. Inhibition du catabolisme de la ciclosporine. Toxicit veineuse. Surveillance hmatologique.

Quinupristine -Dalfopristine

IV lente

22,5mg/kg/j

Ktolides
Tlithromycine PO 1 800 mg/j > 12 ans 800 mg/j Pneumocoque, Moraxella catarrhalis, Legionella C. pneumoniae, C. psittaci, M. pneumoniae Toxicit hpatique et visuelle Contre-indications : myasthnies

Oxazolidinone
PO Linzolide IV lente 2 1200 mg/j : 25 50 /j ; / : 50 100 /j ; 2 1200 mg/j / Staphylocoques, Streptocoques, Entrocoques, C. perfringens, Peptostreptococcus : 100 150 /j ; Toxicit hmatologique (1 NFS/semaine). Apport de 13,7g de glucose/poche Traitement limit 28 jours

Cout des traitements : : moins de 10 /j ; : 10 25 /j ; Molcule dispensation contrle au CHU de Clermont-Ferrand

: plus de 150 /j

102

Glycopeptides
Contre-indication : Allergies aux glycopeptides Effets indsirables : ruptions cutanes, ototoxicit frquente pour des taux plasmatiques 80 mg/l, insuffisance rnale quand associs des mdicaments nphrotoxiques. Posologie : Adapter la fonction rnale et lge chez lenfant. Clearance de la cratinine = (140-ge)xPoids x1,23() ou 1,04()/cratinine(mol/l). Contrle des taux rsiduels. Interactions mdicamenteuses : aminosides et mdicaments nphrotoxiques
DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme/j Adultes Posologie Enfants Spectre prfrentiel Remarques

Vancomycine

IV IV

24 continue 12

30 mg/kg/j 30 mg/kg/j 12 24 mg/kg/j J1 et J2 puis 6 12 mg/kg/j en une injection

30 60 mg/kg/j 30 60 mg/kg/j Sauf nouveaux ns, 20 mg/kg/j J1 et J2 puis 10 mg/kg/j en une injection Staphylocoques multirsistants, Streptocoques

Dose journalire (mg/j) = (clairance de la cratinine [ml/min] 15) + 150 Taux rsiduel 5 10 mg/l

Teicoplanine

IV IM

Taux rsiduel : 10 30 mg/l selon la gravit

Lipopeptides
Contre-indication : allergie Effets indsirables : augmentation des CPK et douleurs musculaires, faiblesse musculaire, myosites, rhabdomyolyses, neuropathies priphriques, insuffisance rnale Daptomycine Staphylocoques, Streptocoques, Entrocoques

IV

4 6 mg/kg/j

Surveillance de la fonction rnale

Nitro-imidazols
Contre-indication : Allergie Effets indsirables : Effet antabuse. Troubles neurologiques. Interactions mdicamenteuses : viter lalcool et le disulfiram, potentialisation de leffet anticoagulant de la Warfarine, augmentation de la toxicit du 5-Fluoro-Uracile. Mtronidazole PO IV Ornidazole PO IV 3 3 23 13 1 1,5 g/j 1 1,5 g/j 1 1,5 g/j 1 1,5 g/j 20 30 mg/kg/j 20 30 mg/kg/j 20 30 mg/kg/j 20 30 mg/kg/j Anarobies : Bacterodes, Prevotella, Fusobacterium, Clostridium. Amibes, Trichomonas, Giardia intestinalis

103

Divers
DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme/j Adultes Posologie Enfants Spectre prfrentiel Remarques

Thiamphnicol

IV - IM

23

1,5 3 g/j

30 100 mg/kg/j

Nitrofurantoine

PO

150 300 mg/j

Colistine

IV - IM

23

50.000 100.000 U/kg/j

50.000 U/kg/j

Staphylocoques, Streptocoques, Haemophilus influenzae, Listeria, Anarobies E. coli, Staphylocoques, Entrocoques Entrobactries (sauf Proteus, Providencia, Serratia) Pseudomonas aeruginosa Staphylocoques, Streptocoques, Entrobactries, Listeria, Pneumocystis (3 fois dose habituelle), Toxoplasma gondii Staphylocoques, Anarobies gram positif Staphylocoques Staphylocoques, Brucella, Legionella, Mningocoque (prophylaxie), Mycobactries : cf antituberculeux

Toxicit hmatologique. Contre-indication : grossesse et allaitement Manifestations allergiques. Traitement des infections urinaires basses

Adapter la fonction rnale

PO Sulfamthoxazole Trimthoprime IM - IV PO IV Fosfomycine IV PO Rifampicine

23 1600/320 mg 2400/480 mg/j 23 23 23 23 23 1 1,5 g/j 1,5 g/j 8 12 g/j 1,2 1,8 g/j 40 60 mg/kg/j 20 40 mg/kg/j 100 200 mg/kg/j 20 30 mg/kg/j 30/6 mg 45/9 mg/kg/j

Manifestations allergiques. Hypoglycmie sous sulfamides hypoglycmiants. Potentialisation des anticoagulants. Contre-indication : grossesse

Acide fusidique

Hpatite Adapter la fonction rnale. Apport sod important : 0.33g de Na/g Manifestations allergiques Accidents hpatiques. Nombreuses interactions mdicamenteuses cf. Vidal

IV

23

1,2 2,4 g/j

20 30 mg/kg/j

104

Anti-tuberculeux et agents actifs sur les mycobactries

DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme/j Adultes Posologie Enfants Spectre prfrentiel Remarques

PO Rifampicine (RMP) IV Rifabutine

1 1 1 jeun 1 jeun 1 1 jeun 1 1 jeun 1 x /sem 1 jeun

10 mg/kg/j 10 mg/kg/j 150 600 mg/j 5 mg/kg/j 5 mg/kg/j 20 25mg/kg/j

10 mg/kg/j M tuberculosis 10 mg/kg/j / 5 mg/kg/j 5 mg/kg/j M tuberculosis, +Mycobactries atypiques M tuberculosis Mycobactries atypiques M tuberculosis M tuberculosis, +Mycobactries atypiques M tuberculosis

Manifestations allergiques. Accidents hpatiques. Nombreuses interactions mdicamenteuses cf. Vidal

PO PO IV PO

Idem rifampicine + uvites Toxicit hpatique. Neuropathies, priphriques Nvrite optique. Absorption diminue par les topiques gastro-intestinaux Contre-indication : grossesse. Toxicit hpatique. Hyperuricmie Toxicit hpatique Cf RMP et INH

Isoniazide (INH)

Ethambutol (EMB) IV - IM Pyrazinamide (PYR) Azithromycine Rifinah : RMP/INH Rifater RMP/INH/PYR.

25 30 mg/kg/j 20 mg/kg/j 20 30 mg/kg/j 1200 mg/sem 2 comp /j (600/300 mg/j) 1 comp /12kg/j 6 comp /j maxi (120/50/300 mg/12kg/j) : 10 25 /j ; 20 mg/kg/j / /

PO PO

PO

PO

1 jeun

M tuberculosis

Cf RMP, INH, PYR

: sensibilit inconstante (consulter l'antibiogramme) Cout des traitements : : moins de 10 /j ;

: 25 50 /j ;

: 50 100 /j ;

: 100 150 /j ;

: plus de 150 /j

105

UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE

ANTI-INFECTIEUX PENICILLINES CONDUITE A TENIR DUTILISATION . Possible : Pnicilline V et G . Envisageable mais peu de donnes : cloxacilline, oxacilline, pnicilline A, carboxypnicillines . A viter par prudence: imipnem + cilastatine . Que si ncessaire car pas de donnes : uridopnicillines, autres btalactamines, . Envisageable mais peu de donnes : cfadroxil, cfatrizine, C2G*, C3G**, . Dconseill (malformations cardiovasculaires, fentes palatines) : cfaclor, cfalexine, cfalotine, cfazoline, cfadrine. . Envisageable toute la grossesse : rythromycine, josamycine, midcamycine, spiramycine er . A viter par prudence au 1 trimestre : azithromycine . A viter par prudence toute la grossesse : clarithromycine, dirithromycine, roxithromycine Envisageable Envisageable Envisageable er 1 trimestre : dconseill (hypospadias, hernie inguinale, hypoplasie pulmonaire). me me 2 et 3 trimestre : contre-indication . Contre-indication : kanamycine et streptomycine . Dconseill : pendant toute la grossesse et utilisation limite aux pathologies infectieuses graves. . Evaluation de la fonction auditive (otomissions) et rnale du nouveau-n. . Dconseille : pendant toute la grossesse . Envisageable : acide pipmidique . A viter par prudence toute la grossesse : fluoroquinolones, acide nalidixique . Dconseill : flumquine . A viter par prudence et envisager si absence dalternative thrapeutique. me me .9 mois : supplmentation vitamine K1 ; 3 trimestre : supplmentation vitamine D . 1er trimestre : viter par prudence (risque voqu, mais non confirm, d'anomalies de fermeture du tube neural et de cardiopathies congnitales). Supplmentation en acide folique envisageable pendant la dure du traitement me . A partir du 2 trimestre : envisageable . Si administration en fin de grossesse : hmolyse chez le nouveau-n lors dun dficit congnital en G6PD

CEPHALOSPORINES MACROLIDES SYNERGISTINES POLYPEPTIDES FOSFOMYCINE TETRACYCLINES AMINOSIDES PHENICOLES QUINOLONES RIFAMPICINE SULFAMETHOXAZOLE + TRIMETHOPRIME

106

. Possible : mtronidazole, miconazole local ; posologie faible et traitement de courte dure : fluconazole, itraconazole. . A viter par prudence : ktoconazole, tinidazole IMIDAZOLES . Que si ncessaire car pas de donne : voriconazole, miconazole voie orale, ornidazole . Dconseill : forte dose et traitement de longue dure : fluconazole (chographie crne, membres, cur,) itraconazole (chographie morphologique), posaconazole (tratogne chez lanimal, pas de donnes cliniques). me me *C2G : cphalosporines de 2 gnration ; **C3G : cphalosporines de 3 gnration Les effets des mdicaments sur le ftus sont peu connus de part les limites lgales et thiques qui reposent sur les essais cliniques. Il est donc conseill dutiliser de manire gnrale les molcules pour lesquelles le recul clinique est le plus important. Ce tableau a t tabli partir des documents figurant sur le site de lAFSSaPS, du site du CRAT en juin 2008 et du Guide des mdicaments anti-infectieux lors de la grossesse et de lallaitement de A. Berrebi publi en 2003. Le classement des mdicaments sest effectu en sinspirant de la classification disponible sur le site de lAFSSaPS ; nous avons rajout litem Que si ncessaire car pas de donne . Ce tableau na quune valeur indicative et ne constitue quune aide la prescription. Lvaluation devra se faire au cas par cas. Pour plus dinformation, contacter le Centre Rgional de Pharmacovigilance au 04 73 75 48 31.

107

Antiviraux
Cout des traitements : : moins de 10 /j ; : 10 25 /j ; : 25 50 /j ; : 50 100 /j ; : 100 150 /j ; : plus de 150 /j

Antiviraux anti-HIV
Un traitement anti-rtroviral a pour objectif de rendre indtectable la charge virale plasmatique HIV1 (< 50 copies/ml) afin de maintenir un tat immunitaire correct ou 3 de restaurer une immunit satisfaisante (Lymphocytes T CD4 > 500 /mm ). Cela suppose dutiliser un traitement suffisamment puissant, ce qui est obtenu le plus souvent par lassociation de 3 antirtroviraux (donnes 2006). La prise partielle ou irrgulire du traitement expose lapparition de rsistances virales.

Inhibiteurs nuclosidiques de la rverse transcriptase (INRT)

DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme /j Posologie Adultes Enfants Spectre prfrentiel Effets secondaires

PO Zidovudine (AZT)

24

600 mg/j Femmes enceintes laccouchement : Dbut du travail 2 mg/kg en1h puis 1mg/kg/h jusquau clampage du cordon < 60 kg : 250 mg/j 60kg : 400 mg/j Prendre jeun 300 mg/j 60kg : 40 mg/j < 60 kg : 30 mg/j 600 mg/j

NN 2mg/kg/6 h 3 mois 12 ans 2 180 mg/m /6h

HIV 1 & 2 Anmie, neutropnie, leucopnie, myalgies cphales, troubles digestifs*

IV

80 160 mg/m /j

HIV 1 & 2

Didanosine (ddI)

PO

Enfant > 3 mois 2 240 mg/m /jour 3 mois 12 ans 4 mg/kg/12h maxi 300mg/j < 30kg :1mg/kg/12h 30kg : poso adulte 3 mois 12 ans 8 mg/kg/j

HIV 1 & 2

Pancratite aigu, neuropathies priphriques* Bonne tolrance globale* Neuropathies priphriques, pancratite aigu * Raction dhypersensibilit. Ne jamais rintroduire un traitement interrompu pour hypersensibilit *

Lamivudine (3TC) Stavudine (d4T)

PO PO

12 2

HIV 1 & 2 HIV 1 & 2

Abacavir (ABC)

PO

1 ou 2

HIV 1 & 2

108

Emtricitabine (FTC)

PO

200 mg/j

> 33 kg : 200 mg/j

HIV 1 & 2 Hypophosphatmie, syndrome de Fanconi, insuffisance rnale, hypersensibilit * Cf AZT et 3TC * Cf AZT, 3TC, ABC* Cf ABC + 3TC Cf FTC + TFV

Tnofovir (TFV) AZT + 3TC AZT + 3TC + ABC ABC + 3 TC FTC + TFV

PO PO PO PO PO

1 2 2 1 1

300 mg/j 600/300 mg/j 600/300/600 mg/j 600/300 mg/j 200/245 mg/j

/ / / > 12 ans : 600/300 mg/j /

HIV 1 & 2 HIV 1 & 2 HIV 1 & 2 HIV 1 & 2 HIV 1 & 2

* toute association dantirtroviraux comportant un analogue nuclosidique expose au risque dacidose lactique

Inhibiteurs non nuclosidiques de la rverse transcriptase (INNRT) Interactions mdicamenteuse frquentes

DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme /j Posologie Adultes Enfants Spectre prfrentiel Effets secondaires

Nvirapine

PO

1 ou 2

200 mg/j de J1 J14 puis 400 mg/j

2 mois 8 ans : 4mg/j pendant 14j, puis 7mg/12h 8 ans 16 ans : 4mg/j pendant 14j, puis 4mg/12h
13 15kg 15 20kg 200mg/j 250mg/j 300mg/kg 350mg/j 400mg/j

HIV 1

Eruptions cutanes, hpatite cytolytique (toxicit de type III entre J8 et J15),

Efavirenz

PO

600 mg/j

20 25 kg 25 32,5 kg 32,5 40 kg

HIV 1

Eruptions cutanes, troubles neuro-psychiques,

109

Inhibiteurs de la protase (IP) Interactions mdicamenteuses frquentes

Les antiprotases sont mtabolises par les cytochromes hpatiques et sont pour certaines (ritonavir) de puissants inhibiteurs des mmes cytochromes. Par consquent il est ncessaire de rechercher les contre indications lors de leur prescription ou dadapter la posologie.
DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme /j Posologie Adultes Enfants Spectre prfrentiel Effets secondaires

Saquinavir Ritonavir

PO PO

2 2

2000 mg/j + (Ritonavir 200mg/j) Nest utilis quen association pour retarder llimination des autres IP : 200 mg/j 800 1600mg/j + ritonavir 200 mg/j 2500 mg/j 1200 mg/j + ritonavir 200 mg/j 800/200 mg/j 1200 mg/j + ritonavir 200 mg/j 300 mg/j + ritonavir 100 mg/j 1000 mg/j + Ritonavir /

HIV 1 & 2 HIV 1 & 2

Bonne tolrance globale Troubles digestifs ** Lithiases urinaires, insuffisance rnale, scheresse cutane ** Diarrhe ** Nauses, ruptions cutanes ** Diarrhe, nauses vomissements **

Indinavir Nelfinavir Amprnavir Lopinavir / ritonavir Darunavir Atazanavir Tipranavir

PO PO PO PO PO PO PO

2 2 2 2 2 1 2

> 4ans : 500mg/m/8h 18 23 kg : 500 mg/8h 23kg : 750 mg/8h 17 mg/kg x 3/j, < 2800 mg/j 2 > 2 ans : 230/57,5 mg/m deux fois / / /

HIV 1 & 2 HIV 1 & 2 HIV 1 & 2 HIV 1 & 2 HIV 1 & 2 HIV 1 & 2 HIV 1

Troubles digestifs Troubles hpatiques

** toute association dantirtroviraux surtout si elle comporte un IP expose au risque de lipodystrophie et/ou de troubles mtaboliques (hyperglycmie, hypercholestrolmie, hypertriglycridmie)

Inhibiteurs de fusion
Enfuvirtide (T20)
SC

180mg/j

HIV 1

Ractions cutanes au site dinjection

110

Inhibiteur de lintgrase
DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme/j Posologie adulte Spectre prfrentiel Effets secondaires

Raltegravir

VO

800 mg/j

HIV 1

Troubles digestifs, cphales, vertiges

Anti-herpsviridae
PO Aciclovir IV 3 1 Valaciclovir PO 12 3 Famciclovir 5 15 mg/kg/8h Prventif : 500mg/j Curatif : 1000mg/j Curatif (zona) : 3000mg/j 1500 mg/j Attaque : 10 mg/kg/j Entretien :5 mg/kg/j Attaque : 1800 mg/j Entretien : 900 mg/j 2 Foscarnet IV Attaque : 180 mg/kg/j Entretien : 90120mg/kg/j 3 5 mg/kg J1 et J8 puis tous les 15 j 1 application /j Rtinite CMV du SIDA CMV, me HSV (en 2 intention) CMV Papillomavirus Neutropnie, anmie thrombopnie, troubles digestifs Insuffisance rnale, troubles ioniques, ulcrations Insuffisance rnale, diminution de la pression oculaire, uvite, iritis 1 ou 2 5 Prventif : 800mg/j Curatif : 1000 mg/j NN : 20 mg/kg/8h Enfant : 250 2 500mg/m /8h Herps Simplex Virus, Altre la fonction rnale, prcaution en association avec mdicaments Herps Simplex nphrotoxiques Virus, VZV HSV, CMV HSV VZV VZV Altre la fonction rnale, prcaution en association avec mdicaments nphrotoxiques Altre la fonction rnale, prcaution en association avec mdicaments nphrotoxiques Neutropnie, anmie thrombopnie

PO

3 2 1

Ganciclovir

IV

CMV

Valganciclovir

PO

Cidofovir IV Locale

111

Autres antiviraux
DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme/j Adultes Posologie Enfants Spectre prfrentiel Effets secondaires

Adefovir Ribavirine Entecavir Lamivudine Tnofovir

PO PO PO PO PO

1 2 1 1 1

10 mg/j 800 1200 mg/j 0.5 ou 1 mg/j 100 mg/j 245 mg/j HBV 5-10 MUIx3/sem HCV 3-4,5 MUIx 3/sem Alfa 2b 1.5g/kg/sem Alfa 2a 180 g/sem 150 mg/j 20 mg/j 100 200 mg/j /

HBV HCV HBV HBV HBV HBV HCV si dialyse HCV Virus influenzae A& B Virus influenzae A&B Virus influenzae A Prvention des infections respiratoires basses graves VRS

Nphrotoxicit, acidose lactique Anmie par hmolyse, tratogne Cphales, vertiges, nauses Bonne tolrance globale Hypophosphatmie, syndrome de Fanconi, insuffisance rnale, hypersensibilit Syndrome pseudo-grippal, troubles psychiques, dysthyrodie, leucopnie

Interfron alfa Peg interfron Oseltamivir Zanamivir Amantadine

SC SC PO
inhalation

x 3 /sem 1/sem 2 2 1 ou 2

Nauses, vomissements, douleurs abdominales Bronchospasme si antcdent dasthme, BPCO Vertige, insomnie, nervosit

PO

Palivizumab

IM

1 x /mois

15 mg/kg/mois

Contre indiqu pour les enfants prmaturs 6 24 mois

112

Antifongiques
Cout des traitements : : moins de 10 /j ; : 10 25 /j ; Molcule dispensation contrle au CHU de Clermont-Ferrand : 25 50 /j ; : 50 100 /j ; : 100 150 /j ; : plus de 150 /j

Amphotricine B
DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme /j Posologie Spectre prfrentiel Indications

Amphotricine B

PO

Adulte 1,5 2 g/j Enfant et nourrisson : 50 mg/kg/24 h

Candida, candidose buccale, intestinales et vaginales

Prvention des candidoses chez les sujets trs haut risque : prmaturs, immunodprims, malades soumis une chimiothrapie antinoplasique. Traitement des candidoses digestives. Candidoses buccales (muguet buccal ou sophagien, stomatites candida). Candidoses intestinales (diarrhes candida, entrocolites candida, candidoses ano-rectales).

Amphotricine B

IV

IV lente de 2 6 heures

0,7 1,5 mg/kg/j

Candida albicans, Rhodotorula, Aspergillus fumigatus ; Cryptococcus neoformans, Mucor, Absidia, Rhizopus, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenckii, Coccidioides immitis. Candida albicans, Rhodotorula, Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans, Mucor, Absidia, Rhizopus, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenckii dans la sporotrichose dissmine, Coccidioides immitis

AMM : Mycoses systmiques germes sensibles.

Amphotricine B liposomale (Ambisome)

IV

3 mg/kg/j

*Traitement des mycoses systmiques et/ou profondes aspergillus et candida chez ladulte et lenfant, et des cryptococcoses neuromninges chez le sujet infect par le VIH : -ayant dvelopp une insuffisance rnale sous amphotricine B (crat >220 ou clairance <25) ou -ayant une insuffisance rnale prexistante (lvation de la cratininmie > 220 mol/l ou clairance de la cratinine < 25 ml/min). *Traitement empirique des infections fongiques prsumes chez des patients neutropniques fbriles. *Traitement des leishmanioses viscrales en cas de rsistance prouve ou probable aux antimonis

113

DCI

Cot moyen adulte jour au CHU

Voies dadministration

Rythme /j

Posologie

Spectre prfrentiel

Indications

Amphotricine B complexe lipidique (Abelcet)

IV

1 mg/kg/h

5 mg/kg/j

Candida albicans, Rhodotorula, Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans, Mucor mucedo, absidia, rhizopus, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenckii dans la sporotrichose dissmine, Coccidiodes immitis

Traitement des aspergilloses et des candidoses systmiques chez les sujets ayant dvelopp une insuffisance rnale sous amphotricine B ou en cas d'altration prexistante et persistante de la fonction rnale : (cratininmie au-dessus de 220 mol/l ; ou clairance de la cratinine < 25 ml/min).

Azols Ces produits prsentent de nombreuses interactions mdicamenteuses (cf Vidal)

Fluconazole PO IV Itraconazole 12 12 12 100 400 mg/j 100 400 mg/j 200 400 mg/j 200 400 mg/j enfant 4 7 mg/kg/j 600 800 mg/j 12 mg/kg/j le 1 jour puis 8 mg/kg/j
er

Candida, ( lexception de C. glabrata Candidoses systmiques, et C. krusei), Cryptococcus cryptococcoses neuromninges neoformans Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei, Aspergillose invasive, Histoplasmose Candida, Cryptococcus, Pityrosporum ; Blastomyces, Histoplasma, Coccidiodes, Geotrichum, Epidermophyton Aspergillus, Candida, Fusarium, Rhizomucor, Mucor, Rhizopus, Coccidioides, Fonsecaea Kratite fongiques compliques, aspergillome et aspergillose invasive Candidoses du patient VIH Infections fongiques germes sensibles

PO

Ktoconazole

PO

12

Posaconazole

PO

23

Infections fongiques invasives rfractaires ou chez des patients intolrants Le Voriconazole peut tre administr en premire intention aux patients immunodprims, atteints d'infections volutives pouvant menacer le pronostic vital, dans le traitement des : aspergilloses invasives ; infections invasives graves Candida rsistant au fluconazole (y compris C. kruse) ; infections fongiques graves Scedosporium spp ou Fusarium spp

IV

Voriconazole

> 40 kg puis

PO

>40 kg : 800 mg le 1er jour puis 400 mg/j <40 Kg : 400 mg le 1er jour puis 200 mg/j Enfant : 12 mg/kg/j le 1er jour puis 8 mg/kg/j

Aspergillus spp, Candida spp, Scedosporium spp, Fusariumn spp,

114

Inhibiteur de la synthse des glucanes

DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme /j Posologie Spectre prfrentiel Remarques

Caspofungine

IV lente

J1 :70 mg puis 50 mg/j si poids < ou = 80 kg 70 mg/j si poids > 80kg

Candida, Aspergillus

Traitement de l'aspergillose invasive chez les patients adultes rfractaires ou intolrants l'amphotricine B, des formulations lipidiques d'amphotricine B et/ou l'itraconazole. Traitement de la candidose invasive chez les patients adultes non neutropniques.

5 Fluorocytosine
DCI Cot moyen Voies adulte jour au dadminiCHU stration Rythme/j Posologie Spectre prfrentiel Indications

Flucytosine

PO

34

100 200 mg/kg/j

IV

34

100 200 mg/kg/j

Mycoses systmiques svres germes sensibles, notamment les candidoses, les cryptococcoses, les chromomycoses et Candida, certaines formes daspergilloses. Cryptococcus La forme comprim est utiliser en alternative ou en relais de la neoformans, les voie parentrale. agents des Association un autre antifongique : chromomycoses et, Il est indispensable dutiliser la flucytosine en association pour un moindre degr, viter au maximum la slection de mutants rsistants, notamment Aspergillus. dans le traitement des candidoses et des cryptococcoses. Lassociation avec lamphotricine B est souvent synergique et jamais antagoniste.

Autres antifongiques
Grisofulvine

PO

Adulte : 500 1000 mg/j Enfant 10 20 mg/kg/j 250 mg/j

Dermatophytes

Mycoses dermatophytes des cheveux, des ongles et de la peau Non recommand chez lenfant, onychomycoses, dermatophyties et candidoses cutanes compliques Dermatophyties et candidoses cutanes, pityriasis versicolor

PO Terbinafine

locale

Dermatophyte, Candida et Pityrosporum

115

Antifongiques topiques
DCI Cot moyen Voies adulte jour au dadminiCHU stration Rythme/j Posologie Spectre prfrentiel Remarques

Econazole, Bifonazole, Fungizone, Isoconazole, Ktoconazole, Miconazole, Sulconazole, Tioconazole, Omoconalzole, Oxiconazole Sulfure de slnium

Locale

Candidoses cutanes, buccales et vaginales, dermatophytoses, pityriasis versicolor,

local : moins de 10 /j ; : 10 25 /j ;

Pityriasis versicolor : 25 50 /j ; : 50 100 /j ; : 100 150 /j ; : plus de 150 /j

Cout des traitements :

Antiparasitaires
Antihelmintiques
Lusage de ces antiparasitaires est dconseill au cours de la grossesse.
DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme/j Adulte Posologie Enfant Spectre prfrentiel Remarques

Ivermectine

PO

150 200 g/kg/j

Contre indiqu pour les enfants de moins de 15 kg

Praziquantel

PO

13

40 75 mg/kg/j

Dithylcarbamazine

PO

12

6 mg/kg/j ; 400 mg/j maxi

Anguillulose intestinale Raction Wuchereria bancrofti dhypersensibilit, troubles Gale sarcoptique oculaires S haematobium, Rares troubles digestifs, S intercalatum, cphales, vertiges S japonicum, Contre indiqu pendant le S mansoni ; premier trimestre de la grossesse Distomatoses Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia, Ractions Loa loa, Onchocerca dhypersensibilit volvulus

116

Flubendazole

PO

12

Albendazole

PO

12

Niclosamide Trichlabendazole

Cot moyen adulte jour au CHU

PO PO
Voies dadministration

2 1

Oxyurose. Ascaridiose. Trichocphalose. Ankylostomose. Enfant de 1 2 ans Oxyurose, Ascaridiose, 200 mg/j Ankylostomose, 400 mg/j Enfant de plus de 2 Trichocphalose, Trichinose 800mg/j Anguillulose, Taeniasis, ans 400 mg/j Trichinose 15 mg/kg/j Trichinellose. 15 25 kg : 1 comp 2 Tnia saginata, Tnia 25 kg et plus : 2 fois/j solium, comprims 2 fois moins de 12 kg : comp deux fois/j 10 mg/kg/j Fasciolose 100 200 mg /j

Rares troubles digestifs, contre indiqu chez la femme enceinte Troubles digestifs, cphales

Troubles digestifs, contre indiqu chez la femme enceinte

Leishmaniose
DCI Rythme/j Adulte Posologie Enfant Spectre prfrentiel Remarques

Antimoniate de mglumine -

IM

37 75 mg/kg/j 1 3 ml la base de la lsion

Leishmaniose viscrale

Local

Leishmaniose cutane

117

Antipaludens
DCI Cot moyen adulte jour au CHU Voies dadministration Rythme/j

Posologie en usage CURATIF

Adulte Enfant

Spectre prfrentiel

Remarques

Quinine Chloroquine Mfloquine

IV

continue 3 1 23

25 mg/kg/j sans dpasser 1,5 2 g /j 25 mg/kg/j sans dpasser 1,5 2 g /j er me jour puis 5 mg/kg/j 10 mg/kg/j le 1 et 2 e e e les 3 , 4 et 5 jours 750 mg, 8h aprs 25 mg/kg en 2 500 mg, si > 60 kg 8 h prises espaces aprs 250 mg de 6 12 h 24 mg/kg en 3 prises espaces de 6 heures

PO PO

Accs palustre grave Paludisme chloroquinosensible Paludisme chloroquino rsistant

Troubles du rythme, bourdonnement doreille

PO

Troubles psychiques Risque de troubles du rythme ventriculaire (allongement de espace QT) Un ECG est recommand avant toute prescription d'halofantrine

Halofantrine

PO

Dconseill chez ladulte

Paludisme chloroquinorsistant

Proguanil Proguanil / Chloroquine Proguanil / Atovaquone

PO PO PO

1 1 1

200 mg/j 200 mg / 100 mg par jour 4 comp/j 4x250 mg/ 100 mg

3 mg/kg/j /

Traitement prophylactique du paludisme Traitement prophylactique du paludisme Accs simple Plasmodium falciparum Troubles digestifs

Sels dartemether : Artmther / Lumfantrine

PO

Mme posologie pour les enfants de plus de 12 ans De 5 kg moins Adulte et enfant de de 35 kg : 12 ans ou plus et 6 prises orales 35 kg 4 cp 20 mg/120 mg H0, H8-12, H24, H36, H48, H60 H0, H8, H24, H36, H48 et H60 (2fois/j 5 < 5 kg : pendant 3j) avec prise 1cp/prise alimentaire ou boisson 15 < 25 kg : avec corps gras/lacte 2cp/prise (soit 24 cp au total en 25 < 35 kg : 60h) 3cp/prise. : 10 25 /j ; : 25 50 /j ;

Cphales, vertiges,
troubles digestifs

Contre-indications :
Accs simple Plasmodium falciparum troubles de conduction intra-ventriculaires de haut degr ; non recommand si grossesse et allaitement Redonner la prise orale si vomissements dans lheure

Cout des traitements :

: moins de 10 /j ;

: 50 100 /j ;

: 100 150 /j ;

: plus de 150 /j

118

Antiseptiques et peau lse

Dfinition Un antiseptique est une substance ou une prparation qui permet le traitement des tissus vivants en tuant et/ou inhibant les bactries, les champignons ou les spores et/ou inactivant les virus avec lintention de prvenir ou de limiter la gravit dune infection sur ces tissus Gnralits Outre la prvention de linfection par lantisepsie de la peau saine avant geste invasif, non aborde ici, les antiseptiques participent au traitement local des lsions cutano-muqueuses (plaies, dermatoses..) infectes ou susceptibles de se surinfecter. Pour certaines infections localises et superficielles, lusage de spcialits antiseptiques bactricides et spectre large, utilises bonne concentration et dose suffisante ninduit pas de rsistance et doit donc tre prfr celui des antibiotiques locaux, ces derniers pouvant tre lorigine dmergence de bactries multirsistantes aux antibiotiques. Interactions : Inhibition par les matires protiques (importance de la dtersion pralable), les savons (importance du rinage), les colorants (exemple : osine/chlorhexidine). Ne jamais associer ni employer successivement des antiseptiques diffrents : si une dtersion antiseptique prcde lantisepsie, les produits doivent appartenir la mme famille. DCI Prsentations Mode dutilisation Applications Spectre Remarques Scrub Solution dermique Gel, Tulle Solution vaginale Ovules Solution ORL Forme scrub : dilue au 1/3 si dtersion de plaie. Forme dermique : pure ou me dilue (1/10 avec eau strile) si irrigation de plaie. Rythme selon prescription, en gnral 2 fois/jour. Contres indications : 0 1 mois, Allergie la povidone. Effets II : dysfonctionnement thyrodien (en conditions dabsorption systmique importante), dermite

Povidone iode (PVI)

Peau et muqueuses

Bactricide, mycobactricide, fongicide, virucide

Chlorhexidine

Contres indications : il, Forme aqueuse : pure Peau : toilette antiseptique Bactricide (mais certains cerveau, mninges, oreille Scrub Rythme selon (forme scrub), plaies interne, muqueuses. germes Gram Aqueuse 0,05%, unidoses prescription, en gnral, 2 superficielles et peu rsistants), Fongicide Effets secondaires : fois /jour tendues (forme aqueuse) allergie 60, 125, 500, 1000 ml Pur, 2 fois/jour, en gnral. Peau et muqueuses Bactricide, mycobactricide, fongicide, virucide Utilisation possible chez le nourrisson

Hypochlorite de sodium : Dakin Cooper Stabilis

119

DENOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE NOM DE SPECIALITE

Antibiotiques
Pnicilline G Pnicilline V Cloxacilline PENICILLINES Oracilline Oracilline,Ospen Orbnine Aminopnicillines Agram, Amodex, Bactox, Bristamox, Clamoxyl, Flemoxine, Gramdil, Hiconcil Augmentin, Ciblor Carboxypnicillines Ticarcilline + Ac clavulanique Pipracilline Pipracilline + Tazobactam Claventin Urdopnicillines Piprilline Tazocilline Nebcine Amiklin QUINOLONES Quinolones urinaires Acide Pipmidique Pipram Norfloxacine Noroxine Fluoroquinolones systmiques Pfloxacine Pflacine Ofloxacine Oflocet Ciprofloxacine Ciflox Lvofloxacine Tavanic Moxifloxacine Izilox TETRACYCLINES Doxy, Granudoxy, Doxygram, Doxycycline Spanor, Tlexine, Vibramycine Mestacine, Minolis, Mynocine, Minocycline Zacnan Tigcycline Tigacyl MACROLIDES LINCOSAMIDES - STREPTOGRAMINES Macrolides Erythromycine Aboticine, Egery, Ery, Erythrocine Josamycine Josacine Roxithromycine Rulid, Claramid Spiramycine Rovamycine Spiramycine + Rodogyl Mtronidazole Clarithromycine Naxy, Zeclar Azithromycine Zithromax, Azadose Lincosamides Lincomycine Lincocine Clindamycine Dalacine Streptogramines Pristinamycine Pyostacine Quinupristine Synercid Dalfopristine KETOLIDES Tlithromycine Ktek OXAZOLIDINONE Linezolide Zyvoxid GLYCOPEPTIDES Tobramycine Amikacine Vancomycine Teicoplanine Daptomycine Mtronidazole Ornidazole Thiamphnicol Nitrofurantoine Colistine Sulfamthoxazole Trimthoprime Vancomycine Targocid LIPOPEPTIDES Cubicin NITRO-IMIDAZOLES Flagyl Tibral, Ornidazole cooper DIVERS Tiophenicol Furadantine, Microdoine Colimycine Bactrim, Eusaprim

Amoxicilline Amoxicilline + Acide clavulanique

Acide fusidique Fucidine Fosfomycine Fosfocine Rifampicine Rimactan; Rifadine ANTITUBERCULEUX ET AGENTS ACTIFS SUR LES MYCOBACTERIES Rifampicine (RMP) Rifabutine Isoniazide (INH) Ethambutol (EMB) Pyrazinamide (PYR) Azithromycine Rifampicine /Isoniazide Isoniazide/Rifampicin e/Pyrazinamide Rimactan Rifadine Ansatipine Rimifon Dexambutol; Myambutol Pirilne Zithromax; Azadose Rifinah Rifater

CEPHALOSPORINES Cphalosporines orales Cfuroxime-axtil Cpazine, Zinnat Cfpodoxime-proxtil Orelox Cfixime Oroken Cphalosporines injectables Cfalotine Cfalotine, Kflin Cfuroxime Zinnat Cfotaxime Cfotaxime, Claforan Ceftriaxone Ceftriaxone, Rocphine, Cftazidime Fortum Cfpime Axpim Cefpirome Cefrom Cphamycines Cfoxitine Mefoxin CARBAPENEMES Imipnme Tinam Ertapeneme Invanz Meropeneme Meronem AMINOSIDES Gentamicine Gentalline

Antiviraux
Antirtroviraux anti HIV Inihibiteurs nuclosidiques de la rverse transcriptase Zidovudine Rtrovir Didanosine Videx Lamivudine Epivir Stavudine Zrit Abacavir Ziagen Tnofovir Virad Emtricitabine Emtriva

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AZT + 3TC Combivir AZT+3TC+ABC Trizivir FTC + TFV Kivexa Inihibiteurs non nuclosidiques de la rverse transcriptase Nvirapine Viramune Efavirenz Sustiva Inhibiteurs de la protase Saquinavir HGC Invirase Ritonavir Norvir Indinavir Crixivan Nelfinavir Viracept Fosamprnavir Telzir Lopinavir/ritonavir Kaltra Atazanavir Reyataz Tipranavir Aptivus Inhibiteur de fusion Enfuvirtide (T20) Fuzon Inhibiteur de lintegrase Raltegravir Isentress ANTI-HERPESVIRIDAE Aciclovir Zovirax Valaciclovir Zlitrex Famciclovir Oravir Ganciclovir Cymevan Valganciclovir Rovalcyte Focarnet Foscavir Cidofovir Vistide AUTRES ANTIVIRAUX Adefovir Hepsera Ribavirine Copegus, Rebetol Entecavir Baraclude Lamivudine Zeffix Interfron alfa Introna, Rofron Peg Interfron Virafron Peg, Pegasys Oseltamivir Tamiflu Zanamivir Relenza Amantadine Mantadix Palivizumab Synagis

Antifongiques
Amphotricine B Amphotricine B Fungizone Ampho B liposomale Ambisome Ampho B Complexe Abelcet lipidique Azols Fluconazole Triflucan, Beagyne Itraconazole Sporanox Ktoconazole Nizoral, Ktoderm Voriconazole V fend Posaconazole Noxafil Inhibiteur de la synthse des glucanes Caspofungine Cancidas Autres anti-fongiques Grisofulvine Grisfuline Terbinafine Lamisil

Antiseptiques
Antiseptiques Btadine, Poliodine Hibiscrub, Hibitane, Chlorhexidine PlurexidHibidil Hypochlorite de Na Dakin, Amukine Chlorexidine+Benzalko nium chlorure+alcool Biseptine benzylique Povidone Iode

Antiparasitaires
Antihelmintiques Stromectol, Mectizan Biltricide Notzine Fluvermal Zentel Tredemine Egaten Antipaludens Atmther/lumfantrine Riamet Quinine Quinimax Chloroquine Nivaquine Halofantrine Halfan Mfloquine Lariam Proguanil Paludrine Proguanil/Chloroquine Savarine Proguanil/Atovaquone Malarone Ivermectine Praziquantel Dithylcarbamazine Flubendazole Albendazole Niclosamide Trichlabendazole

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DEFINITIONS, NOTIONS DHYGIENE

DEFINITION DES ETATS INFECTIEUX
Infection Bactrimie Fongmie Parasitmie Virmie Rsultat biologique de lintroduction dans un organisme dune bactrie, dun virus, dun parasite, dun champignon ou de leurs produits (toxines) Prsence de bactries dans le sang. Prsence de champignons ou de levures dans le sang. Prsence de parasites dans le sang. Prsence de virus dans le sang. Rponse inflammatoire systmique une infection caractrise par la prsence dau moins 2 des signes suivants : une temprature corporelle > 38 ou < 36 C C, un rythme cardiaque > 90 battements par minute, une frquence respiratoire > 20/ minute ou une hyperventilation se traduisant par une PaCO2 < 32 mmHg (<4,3 kPa) en air ambiant, 3 3 des leucocytes > 12.000/ mm ou < 4.000/mm ou > 10% de cellules immatures (en labsence dautres causes connues), avec un processus infectieux en volution, confirm au moins cliniquement. Sepsis associ une dysfonction dorgane, une hypotension ou une hypoperfusion. Hypotension : Pression Artrielle Systolique < 90 mmHg ou une rduction dau moins 40 mmHg des chiffres tensionnels habituels Hypoperfusion : acidose lactique, oligurie, altration aigu de ltat de conscience Sepsis avec hypotension persistante malgr une expansion volmique adquate, corrige ou non par des amines vasopressives, avec persistance de signes dhypoperfusion ou de dysfonction dorgane.

Sepsis

Sepsis grave

Choc septique dcompens

DEFAILLANCE VISCERALE ORGANIQUE

prsence dun ou plusieurs des lments suivants dans les 24 heures prcdentes

cardiovasculaire

Respiratoire

Rnale

Hmatologie Neurologie Dfaillance hpatique

Frquence Cardiaque > 55/min Pression Artrielle Moyenne < 80 mmHg Tachycardie et/ou fibrillation ventriculaire pH sanguin < 7,25 avec une PaCO2 < 50 mmHg FR < 5/min ou 50/min PaCO2 > 50 mmHg Diffrence alvolo-artrielle en O2 > 350 mmHg (FiO2 x 713 PaO2) Dpendance du respirateur ou de la VS-PEP (ventilation spontane en pression e positive) le 2 jour de lhospitalisation. En labsence dinsuffisance rnale chronique : Dbit urinaire < 480 ml/j ou < 160 ml/8h Ure sanguine > 20 mmol/l (1,20 g/l) Cratinine sanguine > 310mol/l (35 mg/l) Leucocytose < 1.000/mm3 Plaquettes < 20.000/mm3 Hmatocrite < 20% (en l'absence de sdation) chelle de coma de Glasgow 7 Prsence dun ou de plusieurs des symptmes suivants : TP < 15% avec facteur V < 40% Bilirubine totale > 100 mol/l (60 mg/l)

Importance de la qualit des prlvements

Les prlvements, doivent tre fait dans les conditions de scurit recommandes. Ils doivent tre transmis au laboratoire de manire rapide avec les demandes prcises sur les germes rechercher et les prcisions cliniques indispensables. Les recherches particulires doivent faire lobjet dune entente entre le clinicien et le laboratoire pour prciser les modalits de prlvement (matriel, support) la quantit ncessaire et les modalits dacheminement.

122

Prcautions "standard" / Mesures d'isolement

. La matrise du risque de transmission d'agents infectieux vhiculs par le sang ou les liquides biologiques impose le respect systmatique par le personnel des prcautions "standard" pour tout patient quelque soit son statut infectieux. Ces prcautions protgent le personnel vis--vis des accidents dexposition au sang et les patients vis--vis du risque de transmission croise. Tableau IV

Les Prcautions "Standard" respecter lors de soins TOUT patient

Recommandations
Lavage et/ou dsinfection des mains, PHA
(prvention de transmission)

Entre deux patients, deux activits, deux contacts Aprs le retrait des gants Si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d'origine humaine, les muqueuses ou la peau lse du patient, notamentlors de soins risques de piqre et lors de la manipulation de prlvements biologiques, linge et matriel souills... ET Lors de tout soin, lorsque les mains du soignant comportent des lsions. Si les soins ou manipulations exposent un risque de projection ou d'arosolisation de sang ou de tout autre produit d'origine humaine (aspiration, endoscopie, actes opratoires, soins dentaires, autopsie, manipulation de matriel et linge souills). Matriel piquant/tranchant usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les dsadapter la main, dposer immdiatement aprs usage sans manipulation ce matriel dans un conteneur adapt, situ au plus prs du soin, et dont le niveau maximal de remplissage est vrifi. Matriel rutilisable : manipuler avec prcautions le matriel souill par du sang ou tout autre produit d'origine humaine. Vrifier que le matriel a subi un procd d'entretien (strilisation ou dsinfection) appropri avant d'tre rutilis. Nettoyer puis dsinfecter avec de leau de Javel 9 chl frachement dilue au 1/5 (ou tout autre dsinfectant appropri) les surfaces souilles par des projections ou arosolisation de sang ou tout autre produit dorigine humaine Les prlvements biologiques, le linge et les instruments souills par du sang ou tout autre produit dorigine humaine doivent tre vacus du service dans un emballage tanche, ferm. Aprs piqre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie (10 min). Aprs projection sur muqueuse (conjonctive) : rinage abondant. (Voir procdure vis--vis des Accidents dExposition au Sang)

Port de gants Les gants doivent tre changs entre deux patients, deux activits
(protection du soignant)

Port de surblouses, lunettes, masques

Matriel souill par du sang ou tout autre produit dorigine humaine

Surfaces souilles Transport de prlvements biologiques, de linge et de matriels souills Contact avec du sang ou liquide biologique

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Prcautions complmentaires dhygine (mesures disolements)

Les prcautions complmentaires dhygine ont pour objet d'tablir des barrires la transmission des microorganismes d'un patient un autre patient, d'un patient un personnel soignant, d'un personnel soignant un patient, de l'environnement au patient. Les prcautions complmentaires dhygine sont indiques lorsque les prcautions standard sont insuffisantes pour viter la transmission : de certaines maladies contagieuses dagent infectieux susceptible de dissminer lors de gestes de soins ou de bactrie multirsistante aux antibiotiques. L'isolement protecteur est prescrit pour protger un patient fragile ou immunodprim (par exemple : patients brls, patients en aplasie mdullaire). Ces prcautions particulires sont dfinies en fonction de l'agent infectieux (rservoirs, modes de transmission, rsistance dans le milieu extrieur) de l'infection (localisation et gravit) et du mode de transmission. On distingue 3 modes de transmission et donc 3 type de prcautions :la transmission par contact (prcautions "contact"), la transmission arienne (prcautions "air") et la transmission par les scrtions oro-tracho-bronchiques (prcautions "gouttelettes"). Les recommandations d'isolement septique l'hpital, tablies par le CTIN et la Socit Franaise d'Hygine Hospitalire [1], prsentent de faon dtaille les conduites pratiques pour chaque infection ou agent pathogne. Afin de faciliter la prise en compte par tous de ces prcautions particulires, le CLIN met en place un systme de communication adapt comportant la signalisation des mesures prendre, l'information des intervenants (plateau technique, service receveur...) et des visiteurs. De plus, le CLIN tablit la liste des maladies soumises isolement et les protocoles correspondants. Il se rfre, entre autres, aux dcrets concernant les maladies dclaration obligatoire, aux recommandations de prvention de la transmission de certaines infections (maladie de CreutzfeldtJakob). Il diffuse ces informations l'ensemble des services de l'tablissement.
Rfrence : 1. Isolement septique : recommandations pour les tablissements de soins. Comit Technique National des Infections Nosocomiales. Socit Franaise d'Hygine Hospitalire. Ministre de l'Emploi et de la Solidarit. Secrtariat d'Etat la Sant - 1998. Il faut noter quune ractualisation de ces recommandations disolement septique sortira fin 2008. La version informatique de lAntibioguide sera alors modifie. 2. 100 recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales.www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/guide

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Prcautions contact (C)

Locaux Signalisation Chambre individuelle1, avec Sanitaires + lavabo quip SHA* ou savon antiseptique

Prcautions gouttelettes (G)

Signalisation Chambre individuelle avec sanitaires

Prcautions air (A)

Signalisation Chambre individuelle porte ferme avec sanitaires aration rgulire (ouvrir les fentres) ou chambre en dpression si possible. Tenue du personnel Masque de protection respiratoire ( Bec de canard ou FFP2), mis et enlev en dehors de la chambre. Hygine des mains Lavage simple des mains ou SHA* aprs avoir dpos le masque Limiter les visites.

Tenue du personnel Surblouse ou tablier usage unique (si possible) Gants usage unique Tenue des visiteurs Personnel et Surblouse selon contexte (visite plusieurs malades, contacts Visiteurs troits ) Limiter les visites Hygine des mains la sortie Lavage antiseptique ou friction avec SHA2 Matriel mdical et htelier Matriel individuel privilgier Usage unique Linge Linge contamin dans sac hydrosoluble puis dans sac rouge la sortie de la chambre Dchets Tous les dchets du malade sont considrs comme risque infectieux ; 2me sac jaune la sortie de la chambre.

Tenue du personnel Masque de soin Hygine des mains Lavage simple des mains ou SHA2 aprs avoir t le masque Limiter les visites

Matriels

Prcautions standard

Prcautions standard

Bionettoyage quotidien et au dpart du patient Bionettoyage En dernier En tenue disolement Hygine des mains : Lavage antiseptique la sortie (pour les actes de la vie courante : aprs les toilettes, avant les repas ) Livres, revues non partags.

Procdures de bionettoyage habituelles

Bionettoyage quotidien: En tenue disolement, porte ferme Bionettoyage au dpart du patient: Avant : arer ou ventiler la pice pendant 2 heures porte ferme puis mnage sans masque. Mouchoirs, crachoirs usage unique limins en DASRI Masque de soin si sortie de la chambre.

Patient

Mouchoirs, crachoirs usage unique limins en DASRI Masque de soin si sortie de la chambre

Transport

Limiter les dplacements Prvenir le service des transports et le service receveur Patient prpar avant son dplacement (toilette faite, linge
chang, pansement propre ou protection adapte).
1 2

Limiter les dplacements Prvenir le personnel des transports et le service receveur Patient prpar avant son dplacement : masque de soin

Limiter les dplacements Prvenir le personnel des transports et le service receveur, Patient prpar avant son dplacement : masque de soin.

Si impossible, contacter le service dhygine ; SHA = Solution Hydro-Alcoolique (liquide ou gel)

125

126

Signalement des Infections Nosocomiales

En application du dcret n 2001-671 du 26 juillet 2001 complt par la circulaire n 383 du 30 juille t 2001, mis jour par la circulaire DGS/SD5C-DHOS/e2 2003/02 du 3 janvier 2003, les tablissements de sant doivent procder au signalement de certains pisodes d'infections nosocomiales* la DDASS et au C.CLIN.
* Actualisation de la dfinition des infections nosocomiales. http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Rministere.htm

Objectifs du signalement : Le signalement a t mis en place afin d'atteindre plusieurs objectifs : Tout d'abord au niveau des tablissements de soins, de mettre en place un systme d'information ractif qui permettra de mobiliser rapidement les services concerns, l'quipe oprationnelle d'hygine (EOH), le CLIN, les responsables administratifs afin : d'amorcer une rflexion sur l'pisode survenu, de raliser les investigations ncessaires, de mettre en place dventuelles mesures correctives. Point essentiel, le signalement externe offre aux tablissements la possibilit de demander une aide extrieure. Dalerter les autorits sanitaires et les C.CLIN. Les C.CLIN offriront aux tablissements qui le souhaitent ou suite une demande des tutelles, une expertise et une assistance technique en relation avec le praticien de l'EOH de l'tablissement. Les DDASS contribueront l'valuation de l'pisode avec ou sans l'appui des C.CLIN ou de tout autre expert, et sassureront de la mise en uvre par l'tablissement des mesures correctives. De fournir ces informations l'InVS au niveau national, lui permettant d'enregistrer, suivre et analyser l'volution d'vnements pouvant conduire l'autorit sanitaire proposer des mesures ou diffuser des recommandations nationales. On peut rsumer cela en deux grands axes : le signalement "alerte" : afin que ces pisodes inhabituels soient rapidement investigus, matriss, et que des mesures soient prises pour que des pisodes similaires soient vits l'avenir dans l'tablissement, avec une possibilit d'aide extrieure, le signalement "suivi pidmiologique" (InVS) permettant l'enregistrement de phnomnes mergents, de l'volution des tendances, l'dition possible de mesures ou recommandations nationales. Critres de signalement : 1. Les infections nosocomiales ayant un caractre rare ou particulier, par rapport aux donnes pidmiologiques locales, rgionales et nationales, du fait : a). soit de la nature ou des caractristiques de l'agent pathogne en cause ou de son profil de rsistance aux anti-infectieux ; b). soit de la localisation de l'infection chez la (ou les) personne(s) atteinte(s) ; c). soit de l'utilisation d'un dispositif mdical ; d). soit de procdures ou pratiques pouvant exposer ou avoir expos, lors d'un acte invasif, d'autres personnes au mme risque infectieux ; 2. Tout dcs li une infection nosocomiale ; 3. Les infections nosocomiales suspectes d'tre causes par un germe prsent dans l'eau ou dans l'air environnant ; 4. Les maladies devant faire l'objet d'une transmission obligatoire de donnes individuelles l'autorit sanitaire en application de l'article R. 11-2 et dont l'origine nosocomiale peut tre suspecte. Qui signale et qui signaler ? Au sein d'un tablissement, le binme form par le mdecin responsable du signalement et le praticien hyginiste est charg de slectionner, en fonction de l'pidmiologie locale et nationale, les pisodes infectieux qu'il juge ncessaire de signaler, en externe, la DDASS et au C.CLIN, en fonction des critres ci-dessus. (Il se base sur les recommandations tablies au niveau national par le CTINILS).

127

LIMITER LA DIFFUSION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES

Les diffrentes enqutes de prvalence des infections nosocomiales ont confirm la prvalence leve des bactries multirsistantes (BMR) dans les tablissements de soins et dans les centres de moyens et longs sjours. La matrise de la diffusion des BMR doit constituer une priorit dans les tablissements de sant. Sous la coordination de lantenne C.CLIN Auvergne, un groupe constitu de biologistes, mdecins et infirmiers ont ralis le document qui est diffus lensemble des tablissements de la rgion Auvergne, quel que soit leur statut, depuis mars 2003. Une fiche de liaison pour les patients porteurs de BMR Objectifs : Permettre aux tablissements de signaler les malades porteurs de BMR afin que les mesures de prcaution soient prises pour viter la dissmination de ces germes. Obtenir une continuit des mesures disolement septique lorsque les patients sont transfrs. Connatre le statut infectieux des patients ds leur admission. Comment utiliser cette fiche de liaison 1. Ds lidentification dune BMR, La fiche est mise par le laboratoire de bactriologie qui renseigne le type de germe, la date et le site de prlvement. 2. La fiche est transmise au mdecin prescripteur de lexamen avec le rsultat bactriologique et lantibiogramme. 3. A la rception du rsultat, le mdecin inform de lexistence de ce type de germes doit, sil le juge ncessaire, prescrire les mesures disolement adquates. Le mdecin complte ensuite la fiche en mentionnant sil sagit dune infection, colonisation ou portage. Pour laider dans sa dcision, il peut retrouver les diffrentes dfinitions au recto de la fiche. 4. De mme sil estime quun prlvement de contrle est justifi, il prcisera la date laquelle il devra tre effectu. 5. Lorsque la fiche est correctement renseigne, le mdecin la transmet aux infirmires du service pour que lquipe paramdicale intgre les informations et mettent en place les prcautions recommandes. La fiche sera alors dpose dans le dossier de soins. 6. En cas de prlvement de contrle : Sil est positif une nouvelle fiche sera dite et elle remplacera la prcdente. Sil le prlvement est ngatif, lisolement est lev la fiche de liaison est alors archive dans le dossier mdical du patient. En cas de transfert dans un autre service ou un autre tablissement, si le patient est toujours porteur de la BMR, la fiche de liaison sera transmise avec les documents qui accompagnent le patient.

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FICHE DE LIAISON POUR LES PATIENTS PORTEURS DE

Bactrie MultiRsistante
Antenne Auvergne
04 73 75 48 88

aux antibiotiques

Cette fiche doit suivre le patient dans tous ses dplacements et lors de transfert entre les tablissements de soins de la rgion Auvergne.
Version novembre 2006

Identification du patient ou tiquette Nom : Prnom : Date de naissance : Service :

Coordonnes du laboratoire

Prlvement du : /. /
Cocci Gram-positifs
Staphylococcus aureus mticilline R Staphylococcus aureus I/R glycopeptides Enterococcus faecium I/R glycopeptides Enterococcus faecalis I/R glycopeptides

Bacilles Gram-ngatifs
Entrobactrie I/R C3G inj.

partie complte par le laboratoire

Pseudomonas aeruginosa I/R ceftazidime Acinetobacter baumanii Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia
Autre :.

site(s) de prlvement
Urines Hmoculture Suppuration superficielle Sphre gnitale Prlvement pulmonaire Prlvement profond, prciser : . ORL, Ophtalmo Selles Cathters Dpistage systmatique de BMR Autre :

infection partie complte par le clinicien

colonisation

dpistage systmatique
Cachet du service

Un prlvement de contrle est souhaitable le //.. Mdecin compltant cette fiche : Nom : . Prnom : . Date et Signature :

Transmettre la fiche aux infirmiers(ires)

Dans tous les cas, il est indispensable dappliquer rigoureusement les PRECAUTIONS STANDARD et les prcautions complmentaires dhygine selon les procdures de votre tablissement
Commentaires : ..

Lorsque les prcautions complmentaires dhygine sont leves, archiver cette fiche dans le dossier patient.
Date de leve des prcautions complmentaires dhygine : ././.
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INDEX
A Abacavir.......................................................108 Abcs crbral...............................................34 Abcs hpatique............................................29 Abcs splnique ............................................29 Abelcet.............................Voir Amphotricine B Accs palustre ...............................................49 Accident avec exposition ...............................82 Aciclovir .......................................................111 Acide fusidique ............................................104 Acide Pipmidique.........................................99 Adefovir........................................................112 Agnrase ...............................Voir Amprnavir Air ................................................................125 Albendazole .................................................117 Altemeier........................................................63 Amantadine .................................................112 Ambisome........................Voir Amphotricine B Amibiase ........................................................52 Amikacine ......................................................98 Amiklin ...................................... Voir Amikacine Amoxicilline..............................................94, 95 Amphotricine..............................................113 Amprnavir ..................................................110 Amukine...................... Voir Hypochlorite de Na Angine............................................................15 Angiocholite ...................................................29 Anguillulose ...................................................52 Ankylostomose ..............................................52 Ansatipine .................................. Voir Rifabutine Anthrax ..........................................................19 Antibioprophylaxie .........................................63 Antimoniate..................................................117 Aplasie ...........................................................30 Aplasie fbrile ................................................42 Aptivus ....................................... Voir Tipranavir Artemeter .....................................................118 Arthrite ...........................................................24 ASA................................................................64 Ascaridiose ....................................................52 Ascite .............................................................28 Aspergillose ...................................................55 Asplniques ...................................................80 Atazanavir....................................................110 Augmentin Voir Amoxicilline acide clavulanqiue Axpim........................................Voir Cfpime Azithromycine ......................................101, 105 B Bactrimie..................................................122 Bactrim.......................... Voir Sulfomthoxazole Beagyne..................................Voir Fluconazole Btadine.............................. Voir Povidone Iod Bilharziose .................................................... 53 Biltricide .................................Voir Praziquantel BMR ............................................................ 128 BPCO ............................................................ 14 Bronchiolite ................................................... 37 Bronchite ....................................................... 14 Bursite ........................................................... 19 C Cancidas ..............................Voir Caspofungine Candidose buccale ....................................... 54 Candidose digestive...................................... 54 Candidose gnitale ....................................... 54 Candidoses ................................................... 55 Caspofungine.............................................. 115 Cathter ........................................................ 59 Cathter priphrique ................................... 59 Cfalotine .............................96, Voir Cfalotine Cfpime....................................................... 97 Cfixime ........................................................ 96 Cfotaxime.................................................... 97 Cfoxitine ...................................................... 97 Cefpirome ..................................................... 97 Cfpodoxime................................................. 96 Cftazidime ................................................... 97 Ceftriaxone.................................................... 97 Cfuroxime.................................................... 96 Cpazine ................................. Voir Cfuroxime Chlorhexidine .............................................. 119 Chloroquine................................................. 118 Choc septique ............................................. 122 Cholcystite .................................................. 29 Cidofovir ...................................................... 111 Ciflox ................................... Voir Ciprofloxacine Ciprofloxacine ............................................... 99 Claforan ...................................Voir Cfotaxime Clamoxyl .................................Voir Amoxicilline Claramid............................ Voir Roxithromycine Clarithromycine ........................................... 101 Claventin .........Voir Ticarcilline ac clavulanique Clindamycine .............................................. 101 Cloxacilline.................................................... 94 Colistine ...................................................... 104 Contact........................................................ 125 Coqueluche................................................... 37 Cout des traitements............... 93, 97, 100, 102 Craniotomie................................................... 61 Crixivan ........................................ Voir Indinavir Cryptococcose .............................................. 55 Cubicin ..................................Voir Daptomycine CURB-65 Severity Score .............................. 13 Cymevan .................................. Voir Ganciclovir Cystite ........................................................... 17

130

D Dakin........................... Voir Hypochlorite de Na Dalacine............................... Voir Clindamycine Daptomycine................................................103 Darunavir .....................................................110 Dcontamination............................................81 Drivation ventriculaire ..................................61 Dermo-hypodermite.......................................26 Diabtique......................................................26 Diarrhe .........................................................28 Didanosine...................................................108 Dithylcarbamazine .....................................116 Distomatoses .................................................53 Doxycycline .................................................100 Drpanocytaires ............................................80 DUKE.............................................................35 E Echinococose ................................................53 Eczma margin de Hbra............................54 Efavirenz......................................................109 Egaten ............................Voir Trichlabendazole Emtricitabine ................................................109 Emtriva.................................. Voir Emtricitabine Endocardites..................................................35 Enfuvirtide....................................................110 Epivir........................................Voir Lamivudine Ertapenem .....................................................98 Erysiple ........................................................19 Erythme Chronique Migrant ........................21 Erythromycine..............................................101 Escarre ..........................................................59 Ethambutol ..................................................105 Expositions professionnelles .........................83 Expositions sexuelles ....................................83 F Famciclovir...................................................111 Fasciite ..........................................................20 Fiche de liaison............................................128 Filariose .........................................................53 Fine................................................................13 Flubendazole ...............................................117 Fluconazole .................................................114 Flucytosine ..................................................115 Fluvermal ............................. Voir Flubendazole Fongmie.....................................................122 Fortum .................................... Voir Cftazidime Foscarnet.....................................................111 Foscavir ..................................... Voir Foscarnet Fosfomycine ................................................104 Fractures ouvertes.........................................27 Fucidine ..............................Voir Acide fisidique Fungizone ........................Voir Amphotricine B Furoncle.........................................................19 Fuson.................................... Voir Enfuvirtide G Gale ...............................................................51 Ganciclovir ...................................................111

Gentalline ...............................Voir Gentamicine Gentamicine.................................................. 98 Gingivo-stomatite .......................................... 43 Gingivo-stomatite herptique........................ 43 Gouttelettes................................................. 125 Griffures ........................................................ 21 Grippe ........................................................... 48 Grippe ........................................................... 61 Grisofulvine ............................................... 115 Grossesse................................................... 106 Gustilo ........................................................... 27 H HACEK.......................................................... 35 Halfan..................................... Voir Halofantrine Halofantrine................................................. 118 Hpatite A ..................................................... 45 Hpatite B ..................................................... 45 Hpatite C ..................................................... 45 Hpatites virales ........................................... 45 Herps circin ............................................... 54 Herps gnital............................................... 43 Herps oro-facial rcurrent ........................... 43 Hibidil ...................................Voir Chlorhexidine Hibiscrub ..............................Voir Chlorhexidine Hibitane ................................Voir Chlorhexidine HIV ................................................................ 46 Hydatidose .................................................... 53 Hygroma ....................................................... 19 Hypochlorite de sodium .............................. 119 I Imipnm ...................................................... 98 Imptigo ........................................................ 19 Indinavir ...................................................... 110 Infection ...................................................... 122 Infection lie au cathter............................... 30 Infections respiratoires basses ............... 12, 14 Infections respiratoires hautes...................... 15 Inhalation ...................................................... 14 Interfron..................................................... 112 Intertrigo ........................................................ 54 Invanz ...................................... Voir Ertapenem Invirase .....................................Voir Saquinavir Isentress .................................. Voir Raltegravir Isolement .................................................... 124 Isoniazide .................................................... 105 Itraconazole ................................................ 114 Ivermectine ................................................. 116 Izilox ..................................... Voir Moxifloxacine J Josamycine ................................................. 101 K Kaltra......................................... Voir Lopinavir Kflin ..........................................Voir Cfalotine Kratite herptique........................................ 43 Ktek .................................. Voir Tlithromycine Ktoconazole .............................................. 114

131

Ktolides ......................................................102 L Lamisil...................................... Voir Terbinafine Lamivudine ..........................................108, 112 Lariam.......................................Voir Mfloquine Larva migrans ................................................53 Leishmaniose ................................................53 Lvofloxacine.................................................99 Lincomycine.................................................101 Linezolide.....................................................102 Lopinavir ......................................................110 Lyme ..............................................................22 M Maladies dclaration obligatoire.................87 Mantadix ................................. Voir Amantadine Mectizan ................................. Voir Ivermectine Mfloquine ...................................................118 Mefoxin ...................................... Voir Cfoxitine Meningites .....................................................32 Mningocoque ...............................................76 Mningo-encphalite herptique ...................43 Meronem.................................Voir Meropenem Meropenem ...................................................98 Mtronidazole ..............................................103 Minocycline ..................................................100 Morsure de chat.............................................21 Morsures........................................................21 Moxifloxacine .................................................99 Mucite ............................................................30 Mucormycose ................................................55 Mucoviscidose ...............................................39 N Naxy.................................. Voir Clarithromycine Nebcine................................. Voir Tobramycine Nelfinavir......................................................110 Neutropnie ...................................................30 Neutropnie ...................................................42 Nvirapine....................................................109 Niclosamide .................................................117 Nitrofurantoine .............................................104 Nivaquine................................Voir Chloroquine Nizoral.................................. Voir Ktoconazole NNISS............................................................64 Norfloxacine...................................................99 Noroxine ................................ Voir Norfloxacine Norvir ........................................... Voir Ritonavir Nosocomiales ................................................56 Notzine..................... Voir Dithylcarbamazine O Oflocet ...................................... Voir Ofloxacine Ofloxacine......................................................99 Onyxis............................................................54 Oracilline.................................... Voir pnicilline Oravir ....................................... Voir Famciclovir Orbnine .................................. Voir Cloxacilline Orelox ...................................Voir Cfpodoxime

Oroken .........................................Voir Cfixime Oseltamivir .................................................. 112 Ostite chronique.......................................... 26 Osto-arthrite ................................................ 41 Osteoarticulaires ........................................... 23 Ostomylite ................................................. 41 Oxyurose....................................................... 52 P Palivizumab................................................. 112 Paludrine ...................................Voir Proguanile Panaris .......................................................... 19 Parasitmie ................................................. 122 Patient ventil ............................................... 60 Pdiatrie ........................................................ 37 Pdiculose .................................................... 51 Pflacine ................................. Voir Pfloxacine Pfloxacine ................................................... 99 Peg interfron ............................................. 112 Pegasis ............................... Voir Peg Interfron Pnicilline ...................................................... 94 Prionyxis ..................................................... 54 Prionyxis ..................................................... 19 Pritonite ....................................................... 29 Pritonite primitive ........................................ 39 Pipracilline................................................... 95 Piprilline ............................... Voir Pipracilline Pipram..........................Voir Acide Pipmidique Pirilene ................................. Voir Pyrazinamide Pityriasis versicolor ....................................... 54 Plaie .............................................................. 20 Pleursie ....................................................... 14 Plurexid ................................Voir Chlorhexidine Pneumocystose ............................................ 47 Pneumonie.................................................... 14 Pneumonie nosocomiale .............................. 60 Pneumonies ............................................ 12, 14 Poliodine ............................. Voir Povidone iod Posaconazole ............................................. 114 Povidone ..................................................... 119 Praziquantel ................................................ 116 Prcautions "standards".............................. 123 Prcautions complmentaires .................... 124 Prlvements .............................................. 122 Prvon.........................................Voir Adfovir Pristinamycine............................................. 102 Proguanil ..................................................... 118 Prophylaxie palustre ..................................... 91 Prostatite ....................................................... 17 Prothse........................................................ 25 Pseudomembraneuse................................... 15 Purpura fulminans......................................... 33 Pylonphrite ................................................ 17 Pyrazinamide .............................................. 105 Q Quinine........................................................ 118 R Raltegravir................................................... 111

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Rebetol ...................................... Voir Ribavirine Relenza...................................... Voir Zanamivir Rtinite...........................................................45 Rtrovir .....................................Voir Zidovudine Reyataz..................................... Voir Atazanavir Ribavirine.....................................................112 Rifabutine.....................................................105 Rifampicine ..........................................104, 105 Rimifon....................................... Voir Isoniazide Ritonavir.......................................................110 Rocphine................................Voir Ceftriaxone Rodogyl.................................. Voir Spiramycine Rovalcyt ...............................Voir Valganciclovir Rovamycine ........................... Voir Spiramycine Roxithromycine ............................................101 Rulid.................................. Voir Roxithromycine S Salmonellose .................................................39 Salpingite .......................................................18 Saquinavir....................................................110 Scarlatine.......................................................19 Sepsis ..........................................................122 Sigmodite......................................................29 Signalement.................................................127 Sinusite ..........................................................15 Site opratoire .........................................57, 58 Spiramycine .................................................101 Spondylodiscite .............................................25 Sporanox ................................Voir Itraconazole SRAS .............................................................48 Staphylococcie ..............................................19 Stavudine.....................................................108 Stromectol............................... Voir Ivermectine Sulfamthoxazole ........................................104 Sustiva ........................................ Voir Efavirenz Synagis ...................................Voir Palivizumab Synercid................................ Voir Quinupristine T Taenisasis......................................................52 Tamiflu ..................................... Voir Oseltamivir Targocid.................................Voir Teicoplanine Tavanic ................................ Voir Lvofloxacine Tazocilline........... Voir Pipracilline tazobactam Teicoplanine ................................................103 Teignes ..........................................................54 Tlithromycine .............................................102 Tenofovir......................................................112 Tnofovir......................................................109 Terbinafine...................................................115 Thiamphnicol .............................................104 Thombophlebite.............................................59 Ticarcilline......................................................95 Tinam....................................... Voir Imipenem Tigacyl ..................................... Voir Tigecycline Tigecycline...................................................100

Tipranavir .................................................... 110 Tique ............................................................. 21 Tobramycine ................................................. 98 Toxoplasmose............................................... 47 Tredemine.............................. Voir Niclosamide Trichinose ..................................................... 53 Trichlabendazole......................................... 117 Trichocephalose............................................ 52 Triflucan ................................. Voir Fluconazole Tunnelite ....................................................... 59 Typhode ....................................................... 39 U Ulcre gastro-duodnal................................. 28 Ulcro-ncrotique.......................................... 15 Urtrite .......................................................... 18 Urinaire ......................................................... 16 Uvite ............................................................ 43 V V fend.................................... Voir Voriconazole VACCINATION ANTITETANIQUE ............... 86 Vaccinations.................................................. 89 Valaciclovir .................................................. 111 Valganciclovir .............................................. 111 Vancomycine .............................................. 103 Varicelle ........................................................ 44 Vidarabine ................................................... 112 Videx ........................................Voir Didanosine Viracept .......................................Voir Nelfinavir Virafron Peg ...................... Voir Peg Interfron Vira-MP .....................................Voir Vidarabine Viramune...................................Voir Nvirapine Virasole ......................................Voir Ribavirine Virad..........................................Voir Tnofovir Virmie ........................................................ 122 Vistide ..........................................Voir Cidofovir Voriconazole ............................................... 114 VRS............................................................... 48 Z Zanamivir .................................................... 112 Zeclar ........................120, Voir Clarithromycine Zelfix........................................ Voir Lamivudine Zlitrex .....................................Voir Valaciclovir Zentel ..................................... Voir Albendazole Zrit ............................................Voir Stavudine Ziagen ..........................................Voir Abacavir Zidovudine .................................................. 108 Zinnat ...................................... Voir Cfuroxime Zithromax ....................Voir Azithromycine, Voir Azithromycine Zona .............................................................. 44 Zone de sjour .............................................. 91 Zovirax ......................................... Voir Aciclovir Zyvoxid.......................................Voir Linzolide

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