ASSURANCES oe ESSAADA™ gdtecth aL 8 Se AiphyeSGN A precall A sted Albi 22 bol M13, Lec! Pa a re) ale gtd Pod) purer tary 2 ileal) 2 skal aul 1 gpabulll pal +E yl + gael glgall pa Tail 2 apa gb bloc DRPP, Rall gba, Laclell 3 Jeessll is MghO @) PIO MoeD Gg~O ELWIDbd! Gene AI MUSCAT GAR (ebay igs gISI9| Rs 25 5 9121 Ge aphuncag Gat GM (E15) Beast Settee ge Sete 89 (6) dee SYN sae aed Hil of Oleg ss De (5 Lilo] Lee ea: Le hed ALLS 1 SSL GANAS yb oN SUVESNI SLA JL IB Eee ea be Sad ote Gas 4eY LNASSURANCES: oe ESSAADA™ #3tz2N A vos c6tés pour mieux yous servir BULLETIN INDIVIDUEL D'ADHESION AL'ASSURANCE MEDICALE COMPLEMENTAIRE CONTRACTANT : FONDATION MOHAMMED VI DE PROMOTION DES OEUVRES SOCIALES DE L'EDUCATION - FORMATION Prénom :.... Date de naissance Adresse personnelle : P Ville ‘N° d'affiliation & la Fondation : NDRPP.:.... N° d'affiliation & la Mutuelle N° d'immatriculation & la Mutuelle : Situation de famille : EL RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE PERSONNES A CHARGE (LES BENEFICIAIRES) Conjoint (s) et enfants agés de moins de 21 ans ou de moins de 25 ans lorsqu'ils poursuivent des études et les enfants handicapés sans limite d'age. Rensei Je soussigné , certifie la sincérité des déclarations ci-dessus, qui servent de base a mon adhésion. Je reconnais que toute réticence, omission ou fausse déclaration entrainerait la nullité de mon adhésion conformément aux dispositions de la loi 17-99 portant code des assurances promulguée par la Dahir n° 1-02-238 du 25 Rajab 1423 (03 Octobre 2002). Fait a.. Signature de UAdhérent