1) HISTORIA CLNICA.

Es el documento mdico legal, que registra los datos, de identificacin y de los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros profesionales brindan al paciente.

2) PACIENTE.
Es toda persona sana o enferma que recibe una atencin de salud. (D.S. 024-2005-SA).

3) HOJA GRFICA DE SIGNOS VITALES. Esta hoja debe contener lo siguiente: Nombres y apellidos del paciente. Nmero de Historia Clnica. Departamento, Servicio y N de cama. Temperatura, pulso, respiracin y presin arterial del paciente. 4) CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA.
Cuando la historia clnica sale del establecimiento [o cuando sale del Servicio] por motivos de INTERCONSULTA el encargado de su custodia ser la persona que acompaa [el tcnico de Enfermera] al paciente, previa autorizacin del responsable del rea de Registros Mdicos y Director o Jefe del establecimiento de salud. Cuando el paciente est hospitalizado, LA ENFERMERA responsable del servicio es la encargada de la administracin de la historia clnica.

5) MODELO DE LA GRAFICA DE SIGNOS VITALES.

6) MTODO DE REGISTRO DE SIGNOS VITALES. A) REGISTRO DE LA FECHA: Se realiza con lapicero AZUL, colocando nmeros arbigos segn la fecha que corresponda, el mes y el ao.

B) REGISTRO DAS DE HOSPITALIZACIN: Se realiza con lapicero AZUL, colocando INGRESO [Abreviatura ING] en la primera casilla, y colocando el nmero 1 (uno) en la segunda casilla, 2 (dos) en la tercera y as sucesivamente.

Esto se interpreta que desde el ingreso hasta el da primero de hospitalizacin hay un lapso de 24 HORAS. Por lo tanto cada 24 horas se escribir como un da de Hospitalizacin.

C) DAS DE POST-OPERACIN: Se realiza utilizando lapicero color ROJO. Nos permite llevar el recuento de la cantidad de das en que fue sometido a una ciruga el paciente. Se inicia colocando la abreviatura POi, que significa PostOperado inmediato.

D) REGISTRO DE LA PRESIN ARTERIAL: Se encuentra en la columna vertical externa de la hoja. Tiene una escala que va desde 0 (cero) hasta 250 (doscientos cincuenta) y cada casilla va creciendo en un valor de 10 en 10 mmHg. La grfica se realiza con lapicero color NEGRO.

OBSERVACIN: Es el nico signo vital cuya grfica no inicia desde un crculo, como en el caso del pulso, la respiracin o la temperatura.

E) REGISTRO DEL PULSO: Se encuentra en la columna vertical media de la hoja. Tiene una escala que va desde 40 (cuarenta) hasta 160 (ciento sesenta) y cada casilla va creciendo en un valor de 2 en 2 latidos por minuto. El registro inicia con un CRCULO desde la cifra 60 (sesenta) utilizando lapicero color ROJO.

F) REGISTRO DE LA RESPIRACIN: Se encuentra en la columna vertical externa inferior de la hoja. Tiene una escala que va desde 10 (diez) hasta 60 (sesenta) y cada casilla va creciendo en un valor de 2 en 2 respiraciones por minuto. El registro inicia con un CRCULO desde la cifra 20 (veinte) utilizando lapicero color AZUL. Antiguamente se graficaba con color VERDE.

G) REGISTRO DE LA TEMPERATURA: Se encuentra en la columna vertical interna de la hoja. Tiene una escala que va desde 35 (treinta y cinco) hasta 41 (cuarenta y uno) y cada casilla va creciendo en un valor de 0,2 en 0, 2 grados centgrados. El registro inicia con un CRCULO desde la cifra 36 (treinta y seis) utilizando lapicero color AZUL. OBSERVACIN: Los picos febriles se pueden sombrear en azul.

H) REGISTRO DE LA ADMINISTRACIN DE SANGRE (TRANSFUSIONES): Se colocar un triangulo de COLOR ROJO (1 = 1 Paquete globular) en la columna correspondiente al turno en que fue administrada la sangre.

I) REGISTRO DEL BALANCE HDRICO: Se encuentra debajo de la cuadrcula de signos vitales. Tienen cuatro tems, que deben de llenarse cada 24 horas despus de cerrar el Balance Hdrico en el turno noche. Se registra con lapicero AZUL. Debe consignarse: PESO: Valor diario del paciente en la balanza del servicio escrito en kilogramos (kg). N DE DEPOSICIONES: Cantidad diaria de heces evacuadas. ORINA: Valor de diuresis en 24 horas, expresado en mililitros. TOTAL BHE: Es la expresin en positivo o en negativo, de los ingresos y egresos del paciente en 24 horas.

J) RECOMENDACINES PARA EL LLENADO DE LA HOJA GRFICA: Tome en cuenta estos aspectos antes de anotar los datos en la Hoja grfica. No se olvide que es un documento Mdico Legal: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Concntrese en su trabajo, para evitar cometer errores. Registrar con LETRA LEGIBLE (De preferencia letra imprenta). Registrar los DATOS COMPLETOS y en forma ordenada. Registrar los datos en forma OPORTUNA. Registrar con el color de lapicero correspondiente. Registrar solamente los datos que correspondan a su turno. No utilizar borrador, no usar lquido corrector, ni dejar huellas de borrones.

Bibliografa Consultada:
NORMA TCNICA DE LA HISTORIA CLNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02 Lima, junio 2006.

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