FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO SEMINRIO N6 DE BIOPATOLOGIA 18 DE OUTUBRO DE 2006

DOENAS AUTO-IMUNES E SIDA

Caso 1
Doente do sexo feminino, de 17 anos de idade, com leses cutneas eritematodescamativas em reas expostas, mais exuberantes na pele da face, que se exacerbavam pela exposio ao sol (Fig. 1). Apresentava, tambm, dores articulares (nos joelhos, mos e ps), sem deformidade articular nem sinais inflamatrios locais. Referia ter frequentemente febre baixa, sem causa infecciosa que a justificasse.

Nesta histria j h qualquer coisa que nos aponta para determinado tipo de doena, a associao entre leses cutneas exacerbadas pelo sol e dores articulares. No h muitos tipos de doenas que tenham este tipo de associao.

Fig. 1: Qual o aspecto predominante e a localizao das leses da pele da face? Esta doente tem umas manchas avermelhadas na rea malar e dorso do nariz, so as tais leses eritemo (porque so vermelhas) descamativas (porque tem alguma descamao da epiderme). Esta localizao tpica do lpus eritematoso sistmico, o rash malar ou em asa de borboleta. este rash que, associado ao resto do quadro clnico, nos faz pensar em lpus eritematoso sistmico.

Fig. 2: Identifique a rgo/tecido e as estruturas assinaladas.

Epiderme (camada crnea) Hemorragia

Pele. Ver estruturas na figura 2.

Derme Linfcitos

Que alteraes observa? A pele tem um infiltrado inflamatrio constitudo essencialmente por linfcitos (infiltrado inflamatrio crnico; se fosse agudo teramos de ver na figura clulas polimorfonucleares, o que no vemos). Este infiltrado est localizado quer na derme, quer na epiderme, quer na interface derme-epiderme. Est tambm presente uma situao de hemorragia (eritrcitos fora dos vasos).

Como classifica a leso observada? uma situao de inflamao crnica na pele.

Que diagnstico prope para este caso? Lpus eritematoso sistmico (ou disseminado). O lpus uma das doenas autoimunes mais conhecidas.

O que faria para efectuar um diagnstico seguro? No bastam os sinais e sintomas desta doena. Ns sabemos que esta doena desencadeada pelo prprio sistema imunolgico e, nesta doena, h, caracteristicamente, a presena de um determinado tipo de autoanticorpos que, neste caso, so anticorpos anti-nucleares. Logo, teremos de tentar encontrar estes anticorpos para confirmar o diagnstico. H muitos tipos de anticorpos anti-nucleares: Anti-ADN de cadeia dupla Anti-Smith Anti-ribonucleoprotenas ANAs genricos (ADN, RNA, protenas) Anti-histonas

Estes anticorpos so chamados de auto-anticorpos e, portanto, so dirigidos contra as prprias estruturas do indivduo. Os mais caractersticos do lpus so os Anti-ADN de cadeia dupla (principalmente) e ainda os Anti-Smith.

H muitas doenas auto-imunes e em quase todas elas podemos encontrar anticorpos anti-nucleares. 2

O diagnstico de lpus seria ento dado pelo quadro clnico e pela presena de anticorpos Anti-ADN (de facto, os mais caractersticos).

Mas, para alm dos anticorpos anti-nucleares, h outros anticorpos. No lpus h uma variedade enorme de auto-anticorpos que se dirigem aos mais variados componentes celulares ou extra-celulares. Outros anticorpos: Anticorpos Anti-fosfolipdideos Anticorpos Anti-eritrcitos, plaquetas e leuccitos

Se uma doente com lupus tiver anticorpos Anti-eritrcitos, o que que ela tem? Anemia.

Se uma doente com lupus tiver anticorpos Anti-plaquetas, o que que ela tem? Trombocitopenia.

Quais os rgos e sistemas mais frequentemente atingidos nesta doena? Pele (leses exacerbadas pelo sol=fotossensibilidade) Rins (afectados em quase todos os doentes com lpus, pelo menos numa fase mais avanada) Articulaes (atingidas por processos inflamatrios, mas no muito exuberantes) Sistema Nervoso Central Membranas serosas (pericrdiopericardite; pleuraspleurite) Aparelho cardiovascular

Podemos dizer que quase todos os rgos podem ser afectados pelo lpus porque os auto-anticorpos se encontram em praticamente todos os tecidos trata-se de uma doena multiorgnica ou multissistmica.

Qual(ais) o(s) mecanismo(s) patognico(s) desta doena? uma doena determinada por uma reaco imunolgica. Em algumas circunstncias o nosso sistema imunolgico est alterado e comea a atacar-nos, causando

leso, causando destruio dos tecidos. reaco imunolgica que causa destruio dos tecidos chama-se reaco de hipersensibilidade. H vrios tipos de reaces de hipersensibilidade. Uma delas a que est envolvida no lpus: reaco de hipersensibilidade do tipo 3, tambm chamada de reaco de hipersensiblidade por imunocomplexos.

O que um imunocomplexo? um complexo antignio-anticorpo. Qualquer um de ns produz, durante a vida, complexos antignio-anticorpo contra antignios estranhos, mas o normal que estes depois sejam degradados. Contudo h situaes em que os imunocomplexos se depositam nos tecidos. A seguir a fixar-se nos tecidos, vo activar o complemento e desencadear uma resposta inflamatria que condiciona uma inflamao aguda local, com polimorfonucleares, edema, exsudado, etc. Todas estas alteraes so desencadeadas pela fixao dos imunocomplexos. Pode tambm acontecer que o prprio imunocomplexo se forme naquele local (um anticorpo reage contra um antignio daquele local, acumula-se ali e vai desencadear um processo inflamatrio no prprio local). Portanto, existem duas formas possveis de aco do imunocomplexo: - ou se forma em circulao e se fixa nos tecidos; - ou se forma in loco. Qualquer uma das formas desencadeia depois um processo inflamatrio com destruio tecidular acentuada. Este o principal mecanismo patognico (no o nico, obviamente) envolvido no lpus a reaco de hipersensibilidade por imunocomplexos, sendo que neste caso os antignios em questo so os nucleares, nomeadamente o ADN de cadeia dupla, que desencadeiam a formao de anticorpos que se vo fixar nos tecidos.

De que forma simples se pode comprovar? Pode-se comprovar que se trata de uma reaco por imunocomplexos por imunofluorescncia ou por microscopia electrnica. Pode-se fazer o estudo dos prprios tecidos, observando a presena de imunoglobulinas e do complemento (porque nesta

reaco imunolgica h activao e fixao do complemento); tambm podemos ver que os nveis de complemento em circulao (pesquisa do complemento srico) esto baixos. O lpus o prottipo da doena por imunocomplexos.

Que outras doenas deste grupo conhece? H vrias doenas auto-imunes: Sistmicas afectam todo o organismo (podem no afectar todos, mas afectam vrios rgos): - Artrite reumatide - Esclerose sistmica ou esclerodermia afecta principalmente a derme, mas a esclerose atinge vrios orgos: Derme muito espessa a pele fica muito lisa e brilhante e deixa de ser elstica; H esclerose das vsceras. - Sndrome de Sjgnen atinge essencialmente as glndulas salivares e lacrimais (a pessoa no consegue fazer saliva, fica com a boca seca, lbios secos, etc.), mas pode atingir outros rgos. - Outras

Destas, a artrite reumatide e a esclerose drmica so, seguramente, as mais comuns.

Localizadas - Doena de Graves afecta a tiride. - Tireoidite de Hashimoto afecta a tride. - Sndrome de Goodpasture uma doena muito grave que envolve, por um lado, os rins, por outro lado, os pulmes. uma doena auto-imune em que os anticorpos se dirigem especificamente contra as membranas basais, quer no rim, quer no pulmo. Vai desencadear insuficincia renal, hemorragia pulmonar, etc. - Miastenia Gravis h anticorpos contra receptores da acetilcolina. Logo, os doentes tm dificuldades motoras porque a transmisso neuromuscular no se faz de forma adequada. Isto condiciona alteraes musculares graves, perda de movimentos, etc.

- Diabetes mellitus tipo 1 - doena auto-imune em que o alvo so as clulas do pncreas endcrino. - Anemia hemoltica do recm-nascido h anticorpos Anti-eritrcitos. - Outras

As figuras seguintes documentam aspectos morfolgicos observados noutros doentes com a mesma patologia da doente do Caso 1.

Fig. 3: Identifique o rgo. Rim (vem-se glomrulos e tubos contornados)

Que alteraes observa? O glomrulo tem deposio de um material eosinfilo que constitudo por um exsudado fibrinoso que pode conter imunocomplexos (para os identificarmos teramos de usar uma tcnica especial). As setas apontam clulas polimorfonucleares do processo inflamatrio. E como que se designa uma inflamao do glomrulo?Glomerulonefrite. muito frequente haver glomerulonefrite nos doentes com lpus (quase todos os doentes com lpus, numa fase mais ou menos avanada, tm a implicao dos rins).

H vrios tipos de glomerulonefrite lpica. Neste caso, uma glomerulonefrite proliferativa (porque h proliferao celular) local (porque h atingimento apenas local do glomrulo).

O que que vocs acham que tem um doente com glomrulos neste estado? Hematria e proteinria (so os sinais que reflectem o envolvimento do glomrulo).
Membrana basal espessada

Fig. 4a: Identifique o rgo e as estruturas assinaladas. Rim (Ver estruturas na figura 4a)

Lmen de capilar

Que alteraes observa e como se designa este aspecto? Espessamento acentuado da membrana basal no glomrulo. Este espessamento d membrana um aspecto em fio de arame que devido presena de imunocomplexos.

Fig. 4b (imunofluorescncia directa): Que tipo de material depositado no glomrulo justifica esta imunofluorescncia? Podemos imunoglobulinas demonstrar dos a presena de por

imunocomplexos

imunofluorescncia. So usados anticorpos com fluorocromos, que nos revelam a presena das imunoglobulinas e do complemento (na figura o que positivo o que est mais claro), o que corresponde presena dos imunocomplexos no glomrulo. Este padro de imunofluorescncia costuma ser descrito como padro de tipo granular (por oposio a um outro que vamos falar mais tarde).

Depsitos de imunocomplexos na membrana basal Lmen do capilar glomerular Clula endotelial

Fig. 4c (microscopia electrnica): Identifique as

Epitlio com podcitos

estruturas assinaladas. Que alteraes observa? (Ver estruturas na figura 4c) Quando fazemos microscopia electrnica deste glomrulo podemos confirmar que h um

Espao de Bowman

espessamento grande da membrana basal e podemos ver a que que este devido.

Esta membrana basal est irregularmente espessada custa dos depsitos electronicamente densos, muito prprios dos imunocomplexos. Quando temos este aspecto temos uma glomerulonefrite por imunocomplexos. Os depsitos esto na membrana basal imediatamente debaixo da membrana endotelial depsitos subendoteliais (tpicos do lpus, por oposio aos depsitos subepiteliais que aparecem noutros tipos de doenas glomerulares).

Fig. 5: Identifique o rgo e as estruturas assinaladas.

Tbulos Glomrulo

Rim (Ver estruturas na figura 5)

Que alteraes observa? O aspecto desta imagem traduz leso mais antiga ou mais recente que as anteriores? No se consegue distinguir facilmente a rede de capilares do glomrulo, este est totalmente fibrosado, totalmente hialinizado. H uma esclerose do glomrulo. Isto uma situao j terminal da evoluo de uma glomerulonefrite. Um rim que tem este aspecto j no funciona, j no tem qualquer capacidade de filtrao glomerular.

Que complicao grave resulta do atingimento deste rgo? uma situao frequente ou rara? Insuficincia renal crnica que leva o doente dilise. Esta insuficincia renal uma situao frequente ou muitssimo frequente e em grande parte dita o prognstico do lpus. A gravidade do envolvimento renal que determina de alguma maneira a gravidade do lpus, no so as leses cutneas nem as leses articulares.

Fig. 6: Identifique o rgo e as reas assinaladas na imagem histolgica. Corao (atingido raramente). (Ver estruturas na figura 6 da direita)

Cogulo

Fibrose

Que alteraes observa? Que caractersticas histolgicas justificam o aspecto macroscpico? Na imagem da esquerda temos uma vlvula mitral. O que tem esta vlvula? Est espessada, com aspecto de nodularidade. Qual a diferena em relao endocardite infecciosa (ver aula prtica de febre reumtica e valvulopatias)? Na endocardite infecciosa temos umas vegetaes grandes, muito irregulares que facilmente se destacam do aparelho valvular. Aqui no, temos uns ndulos pequeninos, sem aquele aspecto de irregularidade da endocardite infecciosa. 8

Na imagem da direita, quando vamos ver a imagem histolgica, tambm no tem nada a ver com o que acontece na endocardite infecciosa. O que que aparece na endocardite infecciosa? Infiltrado polimorfonuclear, acumulao de bactrias (se for bacteriana) ou de fungos (se for fngica) e fibrina, tudo isto no vemos na imagem.

Como se designa esta patologia? uma situao frequente ou rara? Endocardite de Libman-Sacks. rara.

Que outras complicaes cardiovasculares so comuns nestes doentes? Pericardite. Aterosclerose (nas doenas com lpus mais precoce e mais acelerada do que nos doentes que no tm lpus). No se sabe bem porqu, mas talvez porque a leso endotelial que inicia a aterosclerose mais precoce. O facto que estes doentes podem ter uma aterosclerose grave.

Caso 2
Doente do sexo feminino, de 46 anos de idade, que recorre ao mdico assistente por dor nas articulaes das mos e dificuldade em realizar pequenas tarefas manuais. Queixavase, ainda, de mal-estar geral e astenia desde h alguns meses. Ao exame fsico salientava-se o aspecto das mos (Fig. 7), tambm documentadas em radiografia (Fig. 8). Foi feita bipsia da sinovial (Fig. 9) na tentativa de esclarecer o processo. A doente apresentava, ainda, pequenos ndulos subcutneos nos antebraos (Fig. 10) O facto de uma mulher de 46 anos ter dores nas mos e deformidade articular no nos faz pensar logo no diagnstico da patologia que estamos aqui a retratar porque h muita patologia degenerativa que pode condicionar este tipo de alteraes.

Fig. 7: Qual o aspecto mais impressivo? Quais as articulaes mais afectadas? Dilatao das articulaes interfalngicas proximais. Estas tm um aspecto tumefacto, edemaciado, inflamatrio.

Fig. 8: O que observa nesta radiografia? Seta amarela osso menos denso, grande rarefaco ssea; Seta vermelha h destruio ssea

Fig. 9: Aspecto da sinovial duma articulao inter-falngica. O que se salienta na imagem? A sinovial est aumentada e apresentado mais

vilosidades; tem infiltrado linfocitrio (crnico) no eixo das vilosidades. De facto, esta sinovial tem um espessamento, tem um aspecto vilositrio, tem um infiltrado inflamatrio muito abundante, tem muita fibrose e muitos vasos. Na artrite reumatide h um atingimento preferencial das articulaes, essencialmente das extremidades, em especial das mos. Esse atingimento devido a um infiltrado inflamatrio porque comea com anticorpos contra vrios constituintes das articulaes que vo destruir constituintes da sinovial e depois h chamada de clulas inflamatrias linfides que so elas prprias capazes de destruir a membrana (clulas citotxicas) e por outro lado so capazes de produzir citocinas que vo ser responsveis pela proliferao de vasos (angiognese), pela activao de determinados tipos de clulas, etc. O que resulta o aspecto de uma sinovial muito espessada que forma uma carapaa volta das articulaes que vai destru-las ou levar proliferao de clulas que levem a essa destruio.

Como classifica a leso? Quais as consequncias locais deste processo? Processo inflamatrio crnico; destruio das articulaes.

Fig. 10: Aspecto dum dos ndulos cutneos. Como classifica a leso? A zona central sem clulas tem necrose. Esta zona central est envolvida por clulas inflamatrias e fibroblastos. No contexto da artrite reumatide este ndulo tem o nome de ndulo reumatide. 10

O ndulo reumatide no patognomnico, no aparece em muitos doentes, mas, de facto, pode aparecer no tecido subcutneo ou noutros tecidos, como o pulmo.

Qual o diagnstico mais provvel deste caso? Artrite reumatide.

Como confirmaria a sua hiptese? Poder-se-ia fazer anlise do factor reumatide que um auto-anticorpo que se dirige contra uma parte especfica da IgG. No entanto, o factor reumatide no aparece em todos os casos, o que significa que no este factor que vai desencadear a artrite reumatide. Assim, o diagnstico da artrite reumatide quase exclusivamente clnico (ao contrrio do lpus que necessitamos de fazer a pesquisa de auto-anticorpos para confirmar a doena). claro que pode haver ou no factor reumatide, mas se no existir no invalida o diagnstico.

Para alm do quadro clnico descrito neste caso, que o mais tpico da doena, que outra sintomatologia pode aparecer? Caracteristicamente a sintomatologia articular (atinge especialmente articulaes das mos e ps). raro aparecer na coluna vertebral ou nos joelhos, mas pode haver inflamao de qualquer rgo - doena auto-imune sistmica se houver envolvimento do pulmo vai haver sintomatologia pulmonar; se houver atingimento do corao, vai haver sintomatologia cardaca, etc. A artrite reumatide muito frequente.

De que forma evolui habitualmente esta doena? A artrite reumatide no tem cura. uma doena que se controla com antiinflamatrios e, actualmente, tambm h tratamentos novos relacionados com os tipos de citocinas implicadas nas deformaes. Como no h cura, o que interessa ir controlando os sintomas e a inflamao porque se no so controlados adequadamente pode ocorrer uma deformidade articular de 11

tal maneira que pode originar um aspecto que muito tpico (que at h uns anos era inevitvel, mas que agora j se vai vendo menos) que o de mo em garra, em que a pessoa totalmente incapaz de movimentar essa mo.

Caso 3
Doente do sexo feminino, de 34 anos de idade, que recorre ao mdico assistente por exoftalmia (Fig. 11). Apresentava, tambm, um ligeiro aumento de volume do pescoo. Na histria clnica salientava-se a existncia de palpitaes e taquicardia, ansiedade, perda de peso (apesar de ter aumento do apetite) e intolerncia ao calor desde h algumas semanas. Sem antecedentes pessoais relevantes.

O que indicam os sintomas desta doente? Hipertiroidismo.

Dada a persistncia de parte dos sintomas aps tratamento, a doente foi submetida a cirurgia. Nas imagens seguintes pode observar alguns dos achados macroscpicos e histolgicos da pea cirrgica.

Fig. 12: Identifique o rgo. Que alteraes observa? A glndula tiroideia est aumentada e tem um aspecto mais lobulado.

Fig. 13: Identifique o rgo e a rea assinalada. Glndula tiroideia. A rea assinalada o colide.

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Quais os aspectos morfolgicos que esto relacionados com a hiperfuno do rgo representado? (hiperplasia papilfera) O epitlio folicular, que normalmente liso e forma umas estruturas esfricas, est alterado: tem umas protruses, isto , nota-se uma hiperplasia das clulas foliculares. Esta hiperplasia ocorre porque a tiride est a funcionar mais.

Qual o seu diagnstico? Doena de Graves. A doena de Graves uma doena em que h hipertiroidismo e, caracteristicamente, exoftalmia. A exoftalmia no aparece noutros tipos de doena da tiride, mas tambm no exclusiva da doena de Graves, porm muito sugestiva desta doena.

De que forma o confirmaria? Pela pesquisa de anticorpos porque na doena de Graves, doena auto-imune, h auto-anticorpos que se dirigem contra os receptores da TSH (Anti-receptores TSH) e isto que conduz doena porque os anticorpos Anti-receptores TSH vo mimetizar a TSH e, portanto, a clula tiroideia vai responder como se estivesse a ser estimulada pela TSH. Dado que as hormonas tiroideias so produzidas por estmulo da TSH, face mimetizao dos efeitos da TSH pelos anticorpos Anti-receptores da TSH, vai haver um aumento da sua produo seguido de um feedback negativo sobre a TSH, diminuindo-a. Logo os nveis de TSH esto baixssimos ou mesmo indoseveis porque a TSH totalmente frenada pela tireoglobulina.

Qual o mecanismo etiopatognico desta patologia? uma reaco auto-imune em que h um tipo particular de hipersensibilidade (hipersensibilidade de tipo II). So anticorpos que condicionam a doena, neste caso, a hiperfuno da glndula tiroideia.

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Caso 4
Doente do sexo masculino, de 34 anos de idade, toxicodependente, com infeco pelo HIV-1 (Fig. 14) desde a adolescncia. Estava medicado com anti-retrovirais e antibioterapia profilctica, mas a sua adeso teraputica era irregular e faltava frequentemente s consultas de rotina. Na ltima consulta apresentava-se muito emagrecido, febril, com tosse e dispneia. Referia, ainda, episdios de diarreia aquosa abundante. Ao exame objectivo era tambm evidente alguma confuso mental e perda de memria. A contagem de linfcitos CD4+ efectuada nessa altura foi de 120 clulas/l. O doente foi internado para melhor esclarecimento do quadro clnico e tratamento, mas a situao deteriorou-se rapidamente e o doente faleceu pouco tempo depois. Foi feito exame necrpsico.

Fig. 14 Nas imagens temos o vrus HIV e alguns dos seus constituintes fundamentais: env - protenas do envelope do vrus, nomeadamente a gp 120 e a gp 41, que so importantes para a adeso do vrus clula alvo; gag responsvel por vrias protenas do vrus, de ressalvar a p24 muito imunognica, usada clinicamente para detectar o vrus HIV; pol responsvel pelas vrias enzimas do vrus.

Qual ter sido, mais provavelmente, a via de infeco deste doente pelo HIV? Que outras vias de infeco conhece? De que forma o HIV vai afectar o sistema imunolgico? Aqui, via parentrica (infeco directa do vrus no sangue), comum nos toxicodependentes. Via sexual, via de transmisso Me-filho pode ocorrer em vrias fases: - Via placentria - Durante o parto (probabilidade de infeco maior, deve recorrer cesariana) - Aleitamento.

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O sistema imunolgico vai ser afectado devido infeco das clulas CD4+, que vo diminuindo de nmero com o evoluir da doena, e na fase final da doena quase no existem. Por isso, se normalmente a razo entre as clulas CD4+: CD8+ seria 2:1, nos doentes infectados com HIV h inverso da razo para 1:2. Os linfcitos CD4+ so os grandes controladores da resposta imunolgica em geral (na induo de determinadas citocinas, controlo da resposta dos linfcitos B), no havendo CD4+ suficientes, todo o sistema imunolgico vai ser alterado e o doente chega a uma fase terminal com a sua capacidade linfocitria bastante diminuda.

Fig 5-39

glicoprotena 120 de membrana permite a adeso de clulas. Sem esta glicoprotena, o vrus no consegue ligar-se clula alvo e infect-la. O receptor CXCR4 existe normalmente nas nossas clulas, como os linfcitos, e ajudam o vrus a entrar na clula.

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Ento clulas sem este receptor, no so passveis de serem infectadas. Por isso, existem pessoas que apesar de contacto continuado com o vrus, no so infectadas por ele.

Clulas afectadas pelo vrus HIV: - clulas CD4+, essencialmente Th - macrfagos - clulas dendrticas

Na parte inicial da doena, nas clulas infectadas, a ligao superfcie das clulas vai resultar na disseminao do vrus. Entra em circulao, pois as clulas infectadas que existem nos tecidos linfides e gnglios linfticos, vo migrar para os gnglios linfides em geral:

vrus entra na Clula T RNA viral transforma-se em DNA e integrado no DNA do hospedeiro Replicao do DNA da clula e tambm do DNA viral, ocorrendo formao de novas partculas virais. Partculas vricas so libertadas para a circulao, para infectar novas clulas

Maioria das clulas infectadas so destrudas

Estmulo para diviso

Clulas macrofgicas , semelhante ao que acontece com as clulas T , h incorporao do genoma viral, e formao de novas partculas virais. Mas, nem todo o RNA se integra, muito fica no citoplasma, grande reservatrio do vrus, muito maior do que as clulas CD4+, pois as clulas T so mais facilmente destrudas quando infectadas, do que os macrfagos.

Clulas dendrticas funcionam tambm essencialmente como reservatrio, nos tecidos e s gnglios linfticos (clulas foliculares dendrticas). Partculas vricas, no so incorporadas, ficam expostas nos prolongamentos destas clulas.

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HIV RNA por aco da transcriptase reversa, passa para ADN

Diviso das clulas com ADN viral

Integra-se no ADN do hospedeiro

Formao de novas particulas vricas, que pela aco as proteases so libertadas pelas clulas.

Tratamento: Antiretrovirais (usados h mais tempo), actuam sobre as enzimas Transcriptase reversa para impedir que o RNA seja integrado no hospedeiro e inibidores de proteases impossvel formar ndulos de partculas vricas, evita a replicao, mas no a infeco. Assim a manifestao da doena, pode ocorrer mais tardiamente.

As imagens seguintes referem-se a alguns dos achados mais relevantes da autpsia

Fig.15: Identifique o rgo. Pulmo. (Alvolo e septos alveolares).

Que alteraes observa? Que lhe sugere este aspecto? Exsudado (fibrinoso) ocupa todo o alvolo, mas com muito poucas clulas, aspecto caracterstico de Pneumonia, por Pneumocystis carini.

Observe a Fig.15a. Confirma o seu diagnstico? Sim, pois com esta tcnica possvel visualizar os microorganismos presentes no exsudado, que coram de escuro.

Em que fase da doena habitual aparecer esta patologia? Esta infeco muito comum na fase final de doentes infectados com o HIV, doentes com SIDA.

Fig.16a: Identifique o rgo. Intestino.

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Que alteraes observa, e o que lhe sugerem? comum estes doentes terem diarreia, e claro este intestino no est normal. Toda a mucosa cheia de inmeras placas esbranquiadas e amareladas, e normalmente a mucosa apresenta-se acastanhada. Sugere que existe algo que no permite a visualizao da mucosa como uma infeco.

Fig.16b: Identifique as clulas presentes na lmina prpria. Glndula intestinal normal. Crion da mucosa, com grande populao de clulas macrfagos*, o que indica que algo no est bem. Clulas apresentam-se microvacuolizadas. *no so plasmcitos porque tm citoplasma muito abundante e este no uniforme.

Fig.16c:

Aspecto

das

mesmas

clulas

com

colorao

histoqumica pelo mtodo de Ziehl-Neelsen. Qual o seu diagnstico? Esta colorao utilizada para clulas lcool-cido resistentes, como cidos miclicos. Foi usada na tentativa de se compreender o que se encontrava dentro dos macrfagos. Estas substncias esto quase todas dentro de macrfagos, logo Micobacterium. Micobacterium avium (intracelular, MAC), no tuberculosis, porque os doentes imunodeprimidos tm a sua capacidade de formar granulomas diminuda.

Fig.17: Qual o aspecto mais impressivo nesta imagem de rim? Presena de clulas muito grandes, com ncleo que apresenta uma diviso l dentro e um halo claro volta . Infeco por incluso de citomegalovirus. No necessria fazer qualquer marcao para a confirmao do diagnstico.

Em que fase da doena (infeco HIV) se encontrava este doente? Justifique. O que a caracteriza? Quais so as outras fases, e como se caracterizam? Como se faz o seguimento dum doente com infeco pelo HIV? 18

- Fase terminal. Porque s se tem Sida na fase final, inicialmente apenas infeco pelo HIV, o que demonstrado nas outras figuras. Caracterstico desta fase: CD4+ muito baixo Infeces oportunistas infeces que, numa pessoa

imunocompetente no do qualquer tipo de problemas, mas no doente imunodeprimido causam problemas (ex: Citomegalis, Micobacterium avium) Neoplasias que so especficas deste vrus. oportunistas.

- Seguimento de um doente, primeiro determinar fase da infeco: -Nveis de CD4+ -Presena ou no de vrus no sangue; se sim, determinar quantidade de vrus. Por no ter vrus no sangue, no quer dizer que no esteja infectado, j que o vrus pode estar nas clulas j referidas, num estado de latncia. S numa fase final que tm vrus no sangue. -Tratamento adequado com retrovirais.

Fases da infeco pelo HIV

Fig.5-42

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1 - Fase Inicial Entrada do vrus no organismo pelas trs vias acima referidas passa a estar infectado; Sintomas: Sndrome Agudo Gripal ou no ter nenhum sintoma.
A nvel celular: Ligao do vrus s clulas CD4+, disseminao e colonizao nos rgos linfides.

diminuo de clulas CD4+ ( Destruio inicial). Nvel do vrus muito baixo. 2 - Fase Crnica Nesta fase h uma subida das clulas CD4+, porque, se na fase inicial a quantidade de CD4+ destruda, na 2 fase h uma intensa replicao, caracterstica do sistema linftico, para substituir essas clulas que foram infectadas e destrudas inicialmente. Podem surgir infeces normais, que devem ser controladas, j que qualquer infeco desencadeia um aumento de clulas CD4+ e, consequentemente, um aumento partculas vricas. Com as teraputicas disponveis com retrovirais, esta fase prolongada durante anos. 3 - Fase Terminal Inevitavelmente, surgem sintomas gerais de mau estar, febre. Nveis de CD4+ vo diminuindo e os nveis de vrus vo aumentando .

Observe agora vrios exemplos de outro grupo de leses que so comuns em doentes com SIDA e cujo aparecimento pode definir a "entrada" na fase final da doena.

Fig. 18a: Identifique o rgo e descreva a leso. Sabendo que se trata dum doente HIV+, consegue propr um diagnstico? Boca Palato. Leso muito tpica, nodular e mais avermelhada que a mucosa bucal. Sarcoma de Kaposi Leso neoplsica, formada por vasos sanguneos.

Fig. 18b: Aspecto histolgico. Identifique as estruturas assinaladas. (Qual(ais) o(s) elemento(s) mais marcante(s) desta leso? Qual o diagnstico mais provvel? Qual o microorganismo que est fortemente associado a esta leso? Seta branca pigmento hemosidrico; Seta preta - vasos congestionados. 20

Salienta-se a grande quantidade de vasos congestionados, o que leva a fcil ruptura de vasos, e esta a infeco. Diagnstico mais provvel Sarcoma de Kaposi associado ao vrus do grupo Herpes KSHV (HAV8).

Fig. 19: Aspecto histolgico duma das neoplasias mais comuns nos doentes HIV+. Consegue propr um diagnstico? Linfoma. Clulas linfides neoplsicas, macrfagos com corpos apoptticos.

Bem, pessoal aqui est mais um seminrio...Optamos por colocar todas as imagens para que a informao estivesse toda compilada. As frases a itlico so as perguntas do prprio seminrio. As perguntas que no surgem a itlico e tudo o resto (que no so perguntas..lol) o que foi dito pela professora na aula. Fizemos o melhor que pudemos... Pedimos desculpa por este seminrio no ter um grande aspecto esttico: ficam sem uma grande apresentao esttica, mas com um grande seminrio... ;) Boa sorte para tudo o que se avizinha e se tiverem dvidas procurem-nos:

Julieta Gomes Margarida Moreira T.4

E no percam a nossa prxima desgravao...next stop: imuno!!!

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