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Datos Generales Nombre del Alumno: CURP: Grado que cursa el alumno: Escuela: Zona: Sector: Fecha: Sexo: Fecha de nacimiento: Nivel Educativo: CCT: Municipio:
No 21 22 23 24 25 26 27
Preguntas Se acerca mucho al cuaderno cuando escribe, siguiendo con el dedo su escritura. Expresa constantemente su fatiga o cansancio cuando las actividades implican su atencin constante. An no sabe leer, escribir, realizar las operaciones matemticas bsicas estando en el tercer grado de primaria. Puede ser obstinado, llegando incluso a ser terco ante la defensa de lo suyo. Es temerario ante situaciones en las cuales debera mostrar cautela. Constantemente requiere el apoyo de uno o ms compaeros para realizar las actividades de la escuela, incluidas las del recreo, aseo y limpieza. Muestra dificultad en el uso del dinero para comprar, en dar o recibir cambios y del valor mismo de las monedas o billetes. Se diferencia o distingue del resto de sus compaeros porque hace cosas marcadamente distintas: habla solo constantemente, tiene movimientos repetitivos de una o varias partes del cuerpo, habla distinto, no entiende el doble sentido, re constantemente sin motivo aparente. Cuando habla, no se entiende lo que dice, utiliza ms gestos y/o seas para hablar. Usa lentes y an as se le dificulta realizar las actividades de lectura, escritura, dibujo, recorte. Tiene rigidez en alguna de sus extremidades. Presenta lenguaje estereotipado o con sentido y significado solo para l. Se asla siempre de sus compaeros, no establece comunicacin con ellos, los sonidos fuertes le incomodan en exceso y no permite el contacto fsico Necesita de un gua o acompaante para desplazarse Prefiere estar callado, habla poco y en tono bajo y/0 cambia palabras que se le dificulta pronunciar. Se encuentra en constante movimiento aun en situaciones que requieren tranquilidad. No tiene control sobre los movimientos finos. Sus trazos son discontinuos, incompletos, sin constancia de forma y tamao. Constantemente falta por cuestiones de estudios mdicos, psicolgicos y/o rehabilitacin. No realiza movimientos de forma autnoma. No mide las consecuencias de sus actos cuando emplea la fuerza. Agrede sin motivo aparente. Se le dificulta marcadamente pronunciar las slabas compuestas. Presenta la ausencia de algn rgano de los sentidos. Sus participaciones son mnimas, breves, generalmente con un s, no, no s, seguido de silencio o risas.
Opciones de respuesta
Siempre A veces Nunca
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El alumno tiene algn sndrome especfico: S No Cul? En la familia del alumno, existe antecedentes de discapacidad: S 47 No Cul? Si tiene conocimiento que el alumno presenta alguna alteracin o discapacidad, marque la opcin correspondiente con una "x" Discapacidad intelectual Discapacidad visual a. Ceguera b. Debilidad visual 48 Discapacidad motora Discapacidad auditiva Autismo Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Problema de lenguaje