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EBM, aide la dcision, assurer laccs aux connaissances dans les systmes dinformation mdicaux

Marius Fieschi Facult de Mdecine de Marseille Universit de la Mditerrane

2007

M. Fieschi

Master EISIS

Mai 2007

Les dfis de lvolution des connaissances, des prises en charges et des comportements
Les dficits, lvolution des comportements - La qualit en question Les apports potentiels et lvaluation des systmes daide la dcision - Exemples et modalits Les conditions de mise en uvre optimale de ces systmes - Quelques pistes?

M. Fieschi

Master EISIS

Mai 2007

La situation

La pratique mdicale est une activit base sur la connaissance et linformation est diffuse de manire insuffisante La pratique mdicale souffre dun paradoxe: noys dans linformation, les professionnels ne trouvent pas, en situation, linformation dont ils ont besoin Linformation du patient nest le plus souvent ni evidence-based ni facilement accessible

M. Fieschi

Master EISIS

Mai 2007

La pente ngative

100% Connaissances actuelles pour les meilleurs soins

50%

.... ... . . .... .... ... ... .... ..


Annes depuis la thse

. ..

0%

Choudhry, Fletcher and Soumerai, Ann Intern Med 2005;142:260-73 94% de 62 tudes trouvent une comptence dcroissante avec lge du mdecin, pour certaines tches au moins.
M. Fieschi Master EISIS Mai 2007

La diffrence entre ce que nous savons et ce que nous faisons


Sur 6.712 individus dans 12 villes des U.S.A: 54.9% ont reu des soins adapts 53.5% ont reu des soins adapts (soins aigus) 56.1% ont reu des soins adapts (maladies chroniques)

Exemples:
Fracture de Hanche Fibrillation A. 22.8% (variation entre 6.2-39.5%) 24.7%

Dpression
Cataracte
McGlynn, et. al., NEJM 2003;348:2635-45
M. Fieschi

57.2%
78.7%

Master EISIS

Mai 2007

Pourquoi des aides la dcision clinique (ADC)?


Analyse des plaintes et mauvaises pratiques lies la prescription mdicamenteuse: causes, caractre vitable, cots ** Des vnements indsirables ( Adverse Drug Events )

vitables dans 73% des cas dont 46% avec issue fatale ou mise en jeu du processus vital
Classes de mdicaments: antibiotiques, antidpresseurs, cardiovasculaire, anticoagulants. Causes:
dficiences systmiques, erreurs lis mconnaissances

Surcot estim: 2000 2600 US $ par sjour avec ADE


** Rothschild JM, Federico FA, Gandhi TK, Kaushal R, Williams D, Bates DW. Analysis of MedicationRelated Malpractice Claims: Causes, Preventability and Costs. Arch. Intern. Med. 2002; 162: 24142420.
M. Fieschi Master EISIS Mai 2007

Les bnfices que les ADC peuvent accrotre


Rduire le gaspillage des ressources d des activits redondantes et inefficaces Rduire les cots des soins (ex., par une prescription de tests plus approprie, moins chre, une meilleure utilisation des mdicaments, une rduction du travail inutile, une meilleure coordination des quipes) Rduire les cots associs aux erreurs mdicales

Augmenter les parts de march (ex: par la dmonstration de la mise en place de processus de haute qualit des rsultats, de la satisfaction des patients)
Amliorer les outils et la matrise de la dmarche qualit Amliorer la qualit de la formation professionnelle mise en place par ltablissement

M. Fieschi

Master EISIS

Mai 2007

Des systmes daide la dcision clinique (ADC): une typologie

Systmes daide au diagnostic Systmes de disease management

Systmes de drug dosing et de prescription mdicamenteuse


Systmes de reminder

M. Fieschi

Master EISIS

Mai 2007

Des aides la dcision clinique (ADC): Evaluations?


Revue sur 97 tudes dvaluations

Amlioration des performances moyenne: dans 64% des cas


10 systmes daide au diagnostic : 40%

37 systmes de disease management : 62%


29 systmes de drug dosing et de prescription mdicament.: 66%

A X Garg, N K J Adhikari, H McDonald, M P Rosas-Arellano, P J Devereaux, J Beyene, J Sam, R B Haynes. Effects of Computerized Clinical Decision Support Systems on Practitioner Performance and Patient Outcomes: A systematic review. JAMA. 2005; 293:1223-1238
M. Fieschi Master EISIS Mai 2007

Des aides la dcision clinique (ADC): Evaluations


tude sur 12 mois, 445 rsidents, 47 997 ordonnances , 9 414 alertes
Les alertes concernaient: Risque de surdosage (sdation, SNC) 20 % Risque en cas dinsuffisance rnale ou de troubles lectrolytiques (12%)

Amlioration de la scurit des prescriptions pour les patients


J Judge, TS Field, M DeFlorio, J Laprino, J Auger, J Rochon, DW Bates, JH Gurwitz. Prescribers responses to alerts during medication ordering in the long term care setting. JAMIA. 2006; 13(4):385-390

M. Fieschi

Master EISIS

Mai 2007

La technologie et les outils de lEvidence-based medicine

Guides de bonnes pratiques,

M. Fieschi

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Mai 2007

Les barrires pour le dveloppement de dcisions bases sur de bonnes informations et connaissances
Accs
Manque de temps Manque de facilit daccs linformation Information non disponible o et quand on en a besoin

Contextualisation
Insertion dans le processus de soins, connaissance adapte la situation du patient

Comprhension
Incomprhension des nombres et du jargon mdical Information pauvre (qualit) Mauvaises questions poses Mauvaises rponses Formats inaccessibles Mconnaissance de lincertitude et de lignorance
M. Fieschi Master EISIS Mai 2007

Les solutions

Aide la dcision individualise Information adapte au contexte et au cas du patient

Connecte au dossier mdical informatis


Connecte aux guides de prescription et de bonnes pratiques Prenant en compte de manire pondre les prfrences individuelles

M. Fieschi

Master EISIS

Mai 2007

Le dveloppement des outils daide la dcision clinique (ADC)

Les bnfices attendus +++


la mise

en uvre de lADC se dveloppe +++.

Cette mise en oeuvre demande des systmes dinformation adapts.

M. Fieschi

Master EISIS

Mai 2007

Les SI pour laide la dcision


Mieux conus, plus utilisables, intgrs dans les processus de soins.
Les systmes dADC doivent suivre des principes de conception permettant une meilleure acceptabilit et un meilleur impact:

Avantages de la communication lectronique: plus rapide, plus efficiente, plus sre.


Intgration avec le dossier du patient: valeur ajoute +++. Amliorations sur le plan des standards et des vocabulaires ncessaires pour amliorer la qualit, lefficience et linteroprabilit des diffrents systmes impliqus dans la prise en charge et la prescription.

M. Fieschi

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Mai 2007

Les niveaux des outils de la prescription lectronique


Intgration dans le SIH 1. Une base de donnes de mdicaments seul (type Vidal) sans Amliorations

possibilit de prescription; 2. Outil de prescription stand-alone sans historique des prescriptions ou des donnes mdicales; 3. Gestion de quelques donnes de base supplmentaires: donnes dmographiques, allergies, ;
4. Gestion de la prescription au long cours. 5. Connexion possible avec diffrents sous systmes: pharmacies, 6. Intgration dans le processus de soins avec un dossier mdical lectronique (SIH complet).

+++

Cible

+++

M. Fieschi

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Mai 2007

Amliorations et bnfices de la prescription lectronique


Intgration dans le SIH Amliorations

Les systmes de plus haut niveau (correspondant au cot de dpart le plus lev et la plus grande complexit) permettent

les meilleurs gains de qualit, de rduction des erreurs,

damlioration de lefficience du workflow de prise en charge.


Grce : La prise en compte des informations pertinentes concernant le patient, La meilleure communication entre les participants laction de soin, les sources de donnes dans la chane de prescription.
Master EISIS Mai 2007

+++
M. Fieschi

Cible

+++

Les dimensions de lintgration de laide la dcision clinique dans le processus de prescription


Utilisabilit en pratique clinique Outil de dcision clinique

Communication
Standards et vocabulaire Implmentation

M. Fieschi

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Mai 2007

Lintgration de lADC: utilisable par le prescripteur

Le succs dpend de la facilit d'utilisation, de comprhension et dapprentissage Lintgration dans le processus de soins et le workflow (la vitesse, facteur daide pour grer le workflow) Nombreux outils dinterfaces disponibles (micro, PDA, tablettes, ) choisir en fonction des situations de travail. La technologie change rapidement et les terminaux doivent tre choisis pour un service optimum.

M. Fieschi

Master EISIS

Mai 2007

Lintgration de lADC: loutil daide la dcision


Design: Reminders, outils de prescription, gestion de protocoles complexes, Une rgle pour limplmentation: linteroprabilit smantique volutive Evolutivit Choix Choix Matrise des cots

mthodologiques

techniques

et efficience

Urbanisation du systme dinformation


Master EISIS

Evolutions de la demande, des TIC, de la connaissance,


Mai 2007

Standards smantiques Internationaux,


M. Fieschi

Lintgration de lADC: standards et vocabulaires


Des recommandations sont disponibles. Elles couvrent un vaste champ de lactivit dcisionnelle en sant. Des standards existent aujourdhui pour partager de linformation: Standardisation des donnes pour une prescription lectronique pour disposer de donnes cohrentes, pour des changes plus srs et de meilleure qualit. Lvolution vers lunification des standards est un point positif (messages standards rconcilis avec HL7) Etablir un identifiant unique (pour les plans de soins, traabilit,) Etablir un identifiant unique des diffrentes personnes et entits impliques dans une prescription ou une action dcisionnelle.

M. Fieschi

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Mai 2007

Des aides la dcision clinique: comment?


Interoprabilit avec le SIH
Exemple: la liaison ncessaire entre les informations du laboratoire et de la prescription pharmaceutique +++
Choix des mdicaments (grossesse, indications et contre indications)

Posologies (tat rnal, hpatique,..)


Monitorage par le laboratoire (signaux de toxicit donns par le laboratoire) Interprtation des rsultats de laboratoire (mdicaments interfrent avec rsultats des tests biologiques)

Consquences sur la faon dinformatiser des fonctions au labo., la pharmacie, dans les units: analyse partir des processus
M. Fieschi Master EISIS Mai 2007

Le couplage des donnes et des connaissances pour laide la dcision dans les processus cliniques
temps

donnes Processus de prise en charge

}
connaissances
Master EISIS

Aide la dcision clinique

La qualit du processus exige le couplage des donnes et des connaissances


M. Fieschi Mai 2007