Oleh : I Gusti Ayu Dian Ratnasari Tofan Margaret DS Pembimbing : dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.

Nama Jenis Kelamin Umur Status Marital Suku Agama Alamat No. RM Tgl Pemeriksaan

: Ny. G : Perempuan : 55 tahun : Menikah : Jawa : Islam : Ambulu : 412445 : 29 November 2012

Auto dan Heteroanamnesa dilakukan pada tanggal 29 November 2012

A. Keluhan Utama Nyeri kepala yang menjalar ke leher

B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh nyeri kepala sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri biasanya terjadi pada saat bekerja, seperti mengangkat benda berat tapi nyeri kepala tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Nyeri dirasakan di seluruh bagian kepala, terus menerus dan terasa seperti ada yang mengikat kepala. Leher pasien juga terasa seperti tertarik. Pasien juga mengatakan kadang-kadang terasa mual saat serangan nyeri kepala namun tidak sampai muntah. Daerah sekitar tengkuk leher pasien terasa kaku dan terasa seperti tertarik. Serangan nyeri kepala sekitar 3-4 kali perhari, lamanya, 30 menit. Pasien tidak ada gangguan pada penglihatan maupun pendengaran.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), DM (-) Riwayat trauma/ kecelakaan (-) D. Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah pergi berobat

E. Keracunan Pasien tidak pernah mengalami keracunan.

F. Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal

G. Keadaan Psikososial Pasien seorang istri dan ibu dari 3 orang anak, pasien juga memiliki 2 orng cucu . Tinggal serumah dengan suami,anak dan cucunya tersebut. Hubungan pasien dan keluarga dan tetangga baik. Tidak pernah mengalami masalah berat.

A. Keadaan Umum
Kesadaran Tensi Nadi Suhu RR TB BB : Composmentis : 100/ 70 mmHg : 76 x/menit : 36,5 C : 22 x/menit : 152 cm : 45 kg

B. Kepala Bentuk Mata Sklera Konjunctiva Telinga/Hidung Mulut Lain lain C. Leher Struma Bendungan vena Lain lain

: normocephal : icteric (- / -) : anemis (- / -) : sekret (-), perdarahan (-) : sianosis (-) : dbN

::: dbN

D. Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru paru Inspeksi

Palpasi Perkusi Auskultasi

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : Redup, batas jantung normal : S1S2 tunggal : simetris, retraksi (-), ketertinggalan gerak (-) : fremitus raba+/+ : sonor/sonor : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

E. ABDOMEN Hepar Limpa Lain lain

: tidak teraba : tidak teraba : dbN

F. EKSTREMITAS Superior : akral hangat +/+, oedem -/ Inferior : akral hangat +/+, oedem -/-

Emosi dan Afek Proses berfikir

: adekuat
: logis, realistis : koheren : waham (-)

Bentuk Arus Isi

Kecerdasan Pencerapan Kemauan Psikomotor Ingatan

: dbN : halusinasi (-), ilusi (-) : dbN : tenang saat pemeriksaan : dbN

A.

Keadaan Umum

Kesadaran Kwalitatif Kwantitatif Pembicaraan Disartria Monoton Scanning Afasia

: Compos Mentis : GCS 4 5 6

: (-) : (-) : (-) : Motorik : (-) Sensorik : (-) Amnestik/anomik: (-)

 Kepala Asimetri Sikap Paksa Tortikolis Lain lain Muka Mask Myopatik Full Moon Lain lain

: (-) : (-) : (-) : dbN : (-) : (-) : (-) : dbN

B. Pemeriksaan Khusus 1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk Kernig Brudzinski I Brudzinski II Laseque test

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

2. Saraf Cranialis
N. I Hypo/Anosmia Parosmia Halusinasi

: : :

kanan (-) (-) (-)

kiri (-) (-) (-)

N. II Visus : Yojana Penglihatan : Melihat warna : Funduskopi :

kanan kiri dbN dbN dbN dbN dbN dbN Tidak dilakukan

N. III, N. IV, N. VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata o Ke nasal o Ke temporal atas o Ke bawah o Ke atas o Ke temporal bawah Eksopthalmus Celah mata (Ptosis) Pupil o Bentuk o Lebar o Perbedaan lebar o Refleks cahaya langsung o Refleks cahaya konsensual

kanan kiri : sentral

: : : : : (+) (+) (+) (+) (+)

sentral
(+) (+) (+) (+) (+)

: :
: : : : :

(-) (-) kanan reguler 3mm (-) (+) (+)

(-) (-) kiri reguler 3mm (-) (+) (+)

N. V Cabang motorik o Otot masseter : o Otot temporal : o Otot Pterygoideus int/ext: Cabang sensorik: I : II : III : Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensual:

kanan
dbN dbN dbN

kiri
dbN dbN dbN

dbN dbN dbN (+) (+)

dbN dbN dbN (+) (+)

N. VII Waktu diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Waktu gerak Mengerutkan dahi Menutup mata Mencucu/bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan 2/3 depan lidah Hyperakusis Sekresi air mata

: simetris : simetris : simetris : simetris : simetris : simetris : simetris : simetris : dbN : (-) : dbN

N. VIII Vestibular

kanan
: : : :
: : : : :

kiri
tdl

Vertigo Nystagmus ke Tinitus aureum Test Kalori

Weber Rhinne Schwabach Tuli konduktif Tuli perseptif

tdl

Kochlear

kanan
N N N -

kiri
N N N -

N. IX & N. X Bagian motorik

Suara

biasa/parau/tak bersuara Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx/uvula Detak Jantung Menelan Bising Usus

: Suara biasa : simetris : di tengah : simetris : 76x/menit : dbN : (+) Normal

 Bagian Sensorik (pengecapan 1/3 bag belakang lidah) Refleks refleks : Refleks oculo-cardiac 7674x/m Refleks carotico-cardiac Refleks muntah Refleks palatum-molle

: dbN

: : tdl : (+) : (+)

N. XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala N. XII Kedudukan lidah Waktu istirahat Waktu gerak Atrofi Fasikulasi/tremor Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi

kanan : dbN : dbN

kiri dbN dbN

: simetris : simetris : kanan : (-) kiri : (-) : kanan : (-) kiri : (-)

: dbN

3. Ekstremitas A. Ekstrimitas Superior Inspeksi : simetris, atrofi (-),oedem (-) Palpasi : kenyal Perkusi : myotonik (-) myodema (-)

Motorik Kekuatan Otot Lengan M. Deltoid (abduksi lengan atas) : M. Biceps (fleksi lengan bawah) : M. Triceps (ekstensi lengan bawah): Fleksi sendi pergelangan tangan : Ekstensi sendi pergelangan tangan: Membuka jari jari tangan : Menutup jari - jari tangan :

kanan 5 5 5 5 5 5 5
dbN (+) (+) (-) (-)

kiri 5 5 5 5 5 5 5
dbN (+) (+) (-) (-)

Tonus Otot Refleks Fisiologis : BPR TPR Refleks Patologis : Hofman Tromner

: : : : :

Sensibilitas Eksteroseptik Rasa nyeri (superficial) : Rasa suhu (panas/dingin) : Rasa raba ringan : Propioseptik Rasa getar : Rasa tekan : Rasa nyeri tekan : Rasa gerak dan posisi : Enteroseptik Refered pain : Rasa Kombinasi Stereognosis : Barognosis : Graphestesia : Sensory extinction : Loss of body image : Two Point Tactile Discrimination :

kanan (+)N (+)N (+)N

kiri (+)N (+)N (+)N

(+)N (+)N (+)N (+)N

(-) (+) (+) (+) (-) (-) (+)

(+)N (+)N (+)N (+)N

(-) (+) (+) (+) (-) (-) (+)

B. Ekstrimitas Inferior Inspeksi : simetris, atrofi (-), oedem (-) Palpasi : kenyal Perkusi : myotonik (-) myodema (-)

Motorik Kekuatan Otot Tungkai Fleksi artic. Coxae (tungkai atas) Extensi artic. Coxae (tungkai atas) Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) Fleksi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari jari Tonus Otot Refleks Fisiologis : KPR APR Refleks Patologis : Babinsky Chaddok Openheim Gordon Gonda Schaeffer

: : : : : : : : : : : : : : :

kanan 5 5 5 5 5 5 dbN (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

kiri 5 5 5 5 5 5 dbN (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Sensibilitas Eksteroseptik Rasa nyeri superficial Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan Proprioseptik Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi Enteroseptik Refered pain Rasa kombinasi Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination:

kanan

kiri

: :
:

(+)N (+)N
(+)N

(+)N (+)N
(+)N

: : : :
: : : : : :

(+)N (+)N (+)N (+)N

(-) (+) (+) (+) (-) (-) (+)

(+)N (+)N (+)N (+)N

(-) (+) (+) (+) (-) (-) (+)

4. Badan Inspeksi Palpasi

: simetris, skoliosis (-)

Otot perut : soepel Otot pinggang : kenyal Kedudukan diafragma : Gerak : dbN Istirahat : dbN

Perkusi Auskultasi

: tympani : BU (+) normal

Motorik Gerakan cervical vertebrae Fleksi : dbN Ekstensi : dbN Rotasi : dbN Lateral deviation : (+) Gerakan dari tubuh Membungkuk : dbN Ekstensi : dbN Lateral deviation : (+) Refleks refleks Refleks dinding abdomen : dbN Refleks interscapula : dbN Refleks gluteal : dbN Refleks cremaster : tidak dilakukan Refleks anal : tidak dilakukan

5. Gait & Kesimbangan Jari tangan jari tangan Jari tangan hidung Tapping dengan jari tangan Tapping dengan jari kaki Jalan di atas tumit Jalan di atas jari kaki Tandem walking Jalan lurus lalu berputar Jalan mundur Hopping Berdiri dengan satu kaki Romberg test

: dbN : dbN : dbN : dbN : dbN : dbN : dbN : dbN : dbN : dbN : dbN : dbN

6. Fungsi Luhur Apraksia Alexia Agraphia Acalculia Membedakan kanan dan kiri 7. Refleks Primitif Graps refleks Snout refleks Sucking refleks Palmo mental refleks 8. Sistem Vegetatif Miksi Defekasi Sekresi keringat

: (-) : (-) : (-) : (-) : (+)

: (-) : (-) : (-) : (-)

: (+) : (+) : dbN

Pasien Wanita, 55 thn, datang dengan keluhan utama nyeri kepala yang menjalar ke leher. Pasien mengeluh nyeri kepala sejak 3 bulan yang lalu. Serangan nyeri kepala sekitar 3-4 kali perhari, lamanya, 30 menit. Nyeri biasanya terjadi pada saat bekerja, seperti mengangkat benda berat tapi nyeri kepala tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Nyeri dirasakan di seluruh bagian kepala, terus menerus dan terasa seperti ada yang mengikat kepala. Leher pasien juga terasa seperti tertarik. Pasien juga mengatakan kadang-kadang terasa mual saat serangan nyeri kepala namun tidak sampai muntah. Daerah sekitar tengkuk leher pasien terasa kaku dan terasa seperti tertarik.. Pasien tidak ada gangguan pada penglihatan maupun pendengaran

Status Interna : Tensi : 100/70 mmHg, Nadi 76x/menit Suhu 36,5 oC , RR : 22x/menit lain-lain : dbN

Status psikiatri : dbN

Status neurologis didapatkan:
1. 2.

GCS: 4-5-6 Meningeal signs: (-)

3.
4.

Nervus cranialis: dbN

Motorik: KO RF (+) 555 555 555 555 TO N N N N RP (-)

1. 2. 3.

Sensorik: dbN
Otonom: BAK (+) spontan, BAB (+) lancar CV: dbN

1. 2.

Migrain Cluster Headache

Lab. lengkap

DIAGNOSA KLINIK : Cephalgia, Nausea DIAGNOSA TOPIKAL : Ekstrakranial (Muscle) DIAGNOSA ETIOLOGI : NKTO

1. -

Penatalaksanaan Umum 5B: Breath : Blood : Brain : Bladder : Bowel : nutrisi kalori

Penatalaksanaan Khusus 1. Fisioterapi (Relaksasi otot, diatermi, masase, traksi leher). 2. Analgetik (Meloxicam 1x1 tab) 3. Antiemetik(Ondansentron 3x1 tab) 4. Antidepresant(Amytriptilin 10-15 mg) 5. Psikoterapi

Dubia ad Bonam