(CLASE12)

ESTUDIO DE LOS LEUCOCITOS (LEUCOCITOSIS - LEUCOPENIA DESVIACIN A LA DERECHA DESVIACIN A LA DERECHA REACCIN LEUCEMOIDE)

LEUCOCITOSIS Normalmente de 6.000 a 10.000 leucocitos / mm3 Leucocitosis Fisiolgica Conviene tenerla en cuenta para evitar causas de error en las extracciones de sangre, pero slo puede admitirse en un caso determinado despus de una cautelosa crtica. Suelen ser de grado discreto y se caracterizan por la persistencia de los eosinfilos (Piney), ausencia de << desviacin a la izquierda>> y falta de alteraciones txicas en los neutrfilos. 1. Es normal en el recin nacido (25.000 ms) y en el nio (12.000 a 14.000). Linfocitosis en lugar de neutrofilia. 2. Al final del embarazo puede registrarse en una parte de los casos una discretsima leucocitosis. En el parto y puerperio es frecuente hallar cifras altas que se normalizan gradualmente en la primera o segunda semana post partum. La menstruacin no influye. 3. La supuesta <<leucocitosis digestiva>> no existe (Naegell. Wintrobe). A lo ms, en determinados individuos predispuestos o sensibilizados a ciertos alimentos (en estos casos, es ms frecuente la leucopenia),o otras comidas copiosas, ricas en protenas. Sera expresin de leucovariaciones espontneas, quizs rtmicas para cada individuo, sin relacin con la ingesta, y casualmente coincide con la fase digestiva en antiguas observaciones engaosas. 4. leucocitosis de esfuerzo tras ejercicio muscular extraordinario por lo prolongado o violento. Existe una leucocitosis inmediata escasa y fugaz tras el ejercicio y otra retardada, entre las 2 y las 4 horas despus, con neutrofilia y ms acentuada, que debe tenerse en cuenta para no considerarla como patolgica (McCarthy). 5. Leucocitosis por el miedo y emociones intensas (en el llanto violento de los nios se aade el factor esfuerzo) 6. Leucocitosis por el calor externo, altura, etc. Leucocitosis Infecciosa Constituye la inmensa mayora de los casos. Debe pensarse en ella antes que en otras posibilidades y, slo despus de excluirla, admitir estas otras. Se caracteriza por un simultneo descenso o desaparicin de los eosinfilos, excepto en algunas infecciones como la escarlatina (Piney), y desviacin a la izquierda de los neutrfilos. 1. En las infecciones por pigenos (estreptococos, estafilococos, meningococos, gonococos, neumococos), especialmente en las localizadas y con pus a tensin: abscesos, empiemas, anginas apendicitis, osteomielitis aguda, sinusitis, artritis supuradas, colecistitis, peritonitis, otitis, meningitis supuradas, etc. Tambin en infecciones generales: sepsis, neumona crupal, erisipela, escarlatina, meningitis cerebrospinal epidmica, reumatismo poliarticular agudo. 2. En algunas infecciones vricas, preferentemente las neurotropas: rabia, encefalitis, poliomielitis, herpes. Pero tambin en otras: en el sarampin suele persistir durante el perodo catarla la discreta leucocitosis del perodo de incubacin. 3. En algunas infecciones espirilares: clera, leptospirosis icterohemorrgica de Wil, fiebre recurrente.

4. En infecciones por rickettsias: tifus exantemtico epidmico, endmico o murino ( despus de una leucemia inicial), fiebre botonosa exantmica mediterrnea (con monocitosis primero y luego polinucleosis), fiebre quintana. 5. En las complicaciones spticas (supuradas) de infecciones leucopenizantes. As, en la perforacin intestinal de la tifoidea y en otras complicaciones supuradas (parotiditis, neumona, etc.) Tambin en la fase de supuracin de la viruela. En el sarampin se acusa la aparicin de una complicacin sptica (otitis, bronconeumona, etc.) por la mutacin de la leucopenia en una leucocitosis neutrfila. 6. En el perodo de incubacin de infecciones leucopnicas: por ejemplo, en el sarampin. En el de la tifoidea existe tambin una fugaz leucocitosis neutrfila inicial, que slo puede observarse en los casos de hemograma muy precoz. 7. En la superinfeccin de enfermedades no infecciones: cncer infectado. Leucocitosis no Infecciosas (aspticas) 1. Leucocitosis por dolor intenso. En distintos sndromes dolorosos se ha registrado leucocitosis sin que se pueda descubrir un foco inflamatorio, quiz por irritacin simptica (o como manifestacin de una <<reaccin de alarma>> de Selye). Obliga a repetir el hemograma a las pocas horas y vigilar especialmente la desviacin a la izquierda y su aumento. Quiz pertenece a este mecanismo la leucocitosis que se observa en el abdomen agudo no infeccioso, mdico- clico nefrtico- o quirrgico (perforacin). 2. Leucocitosis posthemorrgica, transitoria, en los procesos con una anemia aguda o despus de una sangra copiosa ,quiza por el estmulo anxico o de deshidratacin sobre la mdula sea. Tambin en las crisis hemolticas. Hiperleucocitosis por hemoperitoneo: ser un signo fiel y precoz, se acompaa de neutrofilia y linfopenia; son notables la anemia y el colapso si la hemorragia es rpida y persistente. 3. Leucocitosis por sntomas motores: en los vmitos, convulsiones, crisis eclmpsicas, taquicardias, despus de la crisis epilptica, delirium tremens, etc. 4. Leucocitosis en la hipertermia no infecciosa, artificial, por ejemplo. 5. Leucocitosis en la anestesia etrea, que no se ve en la barbitrica y que posiblemente se debe al esfuerzo fsico y emotivo. 6. Leucocitosis en las quemaduras extensas. Se acompaa de hipovolemia y hemoconcentracin, pero la leucocitosis se debe, sobre todo, a la reabsorcin de sustancias proticas. 7. Leucocitosis en el shock traumtico y en el sndrome postoperatorio, aun sin shock, acompaado de alguna elevacin trmica en las primeras 24 a 48 horas. Una operacin asptica puede dar una neutrofilia, pero nunca con desviacin a la izquierda (Hittmair) 8. Leucocitosis en las necrosis hsticas aspticas, como en el infarto de miocardio, en el leo por estrangulacin o en la reabsorcin de sangre extravasada. 9. Leucocitosis por irradiacin a dosis pequeas, estimulantes. 10. Leucocitosis en las neoplasias, ya sea por necrosis del propio tejido neoplsico o por inflamacin perifocal. Se ven tambin reacciones leucemoides en neoplasias, especialmente si metastatizan a la mdula sea. 11. Leucocitosis en las enfermedades del metabolismo, por ejemplo, en la gota (moderada, inconstante) durante el acceso y en la acidosis diabtica. Tambin con frecuencia en la lipoidosis tipo Schuller-Christian (burger). 12. Leucocitosis en el coma, ya sea urmico, diabtico o saliclico, quizs en relacin con la acidosis. En el coma diabtico se han sealado cifras muy altas en ausencia de complicacin infecciosa. 13. Leucocitosis en las endocrinopatas. En la tetania se observa leucocitosis slo durante los accesos. 14. Leucocitosis txica. a) Por txicos hemolticos, como la fenilhidrazina, clorato potsico, piridina, pirogalol, etc. b) En intoxicaciones minerales: por sales de plomo, mercurio y arsnico. c) Por medicamentos: cido nucleico, adenosina, nucletidos de pentosa,

adrenalina, peptona, hipnticos (en los casos de intoxicacin de escasa gravedad) o por prednisona y otros corticoides, aun a dosis bajas pero prolongadas; pueden ser leucocitosis notables, pero sin desviacin a la izquierda ni granulaciones txicas, a diferencia de las infecciosas. d) Otros txicos: cido cinmico, cromo. En las intoxicaciones graves por el xido de carbono se han visto verdaderas reacciones leucemoides. 15. Leucocitosis agnica o preagnica, en modo alguno constante, ni siquiera frecuente, como fase fugaz durante la progresiva leucopenia terminal, por incontinencia de la mdula sea. 16. Leucocitosis en el linfogranuloma, con cifras superiores a 10.000 en ms de la mitad de los casos. Se acompaa a menudo de linfopenia, eosinofilia y monocitosis. En la fase final y en las formas hepatosplnicas puede observarse leucopenia. 17. Leucocitosis en hemopatas. a) En la anemia perniciosa acompaando la crisis reticulocitaria que aparece al empezar el tratamiento con hgado, extractos hepticos o vitamina B 12. b) En las leucemias-excepto en las llamadas<<aleucmias>> o en las fases aleucmicas-es caracterstico el aumento, enorme a veces, de cifra leucocitaria. c) En las anemias hemoltica y en las hemoglobinurias durante las cifras. d) En la policitemia genuina. e) En las agranulocitosis pueden ocurrir crisis curativas leucemoides. 18. Leucocitosis neurgena o central. En las intervenciones quirrgicas sobre el sistema nervioso central que afectan el diencfalo. Por exploraciones, como la encefalografa y la ventriculografa, se desencadenan tambin leucocitosis aspticas. 19. En la dermatosis febril aguda neutroflica (sndrome de Sweet), proceso autoinmune sistmico. REACCIONES LEUCEMOIDES Se denominan as los cuadros que cursan con cifras leucocitarias altas (ms de 30.000 leucocitos/mm3) y que plantean un diagnstico diferencial con la leucemia. Una caracterstica diferencial de estas reacciones es que pueden presentar formas inmaduras, pero nunca paraformas (<<blastos>>). Pueden presentarse la duda diagnstica en : 1. Mononucleosis infecciosa: hay leucocitosis con linfocitosis atpica. Pero la cifra leucocitaria rara vez pasa de los 30.000/mm3, siendo ms frecuente entre los 10.000 y 20.000/mm3 2. Linfocitosis infecciosa aguda: la cifra leucocitaria es ms alta que en la mononucleosis (70.000 y 65.000 en dos casos conocidos) y se trata de linfocitos maduros. El diagnstico diferencial es fcil porque esta enfermedad se da en los nios, y los nios presentan siempre leucemias agudas, con blastos. 3. Infecciones graves (tuberculosis aguda generalizada, sepsis maligna, etc.): aqu las reacciones son de la serie mieloide. Sirve para el diagnstico diferencial, aparte el cuadro precedente, la histoqumica de los leucocitos: las fosfatasas alcalinas son altas en las infecciones y bajas en la leucemia mieloide crnica. 4. Neoplasias sobreinfectadas o con metstasis seas y entonces con desviacin a la izquierda. 5. Hipereosinofilia leucemoide: idioptica, alrgia, parasitaria paraneoplsica. 6. Agranulocitosis: en la fase de recuperacin se pueden producir reacciones leucemoides. 7. En anemias agudas posthemorrgicas o hemolticas. A veces, en las megaloblsticas, al iniciar tratamientos con vitamina B12 o cido flico. Para todas las reacciones leucemoides del sistema mieloide, sirven, para el diagnstico diferencial, las fosfatasas alcalinas de los leucocitos. FORMULA LEUCOCITARIA

Los valores normales de los distintos leucocitos, en su proporcin relativa-frmula leucocitaria porcentual- y en cifras absolutas por milmetro cbico, son los siguientes:

Proporcin relativa Neutrfilos segmentados Neutrfilos en cayado Eosinfilos Basfilos Monocitos Linfocitos 55 3 0,5 0,5 4 25 65 % 5 % 4 % % 8 % 35 %

valores absolutos 3.000 5.000 150 400 20 - 350 10 - 60 100 - 500 1.500 4.000

Es importante tener en cuenta que las variaciones en la frmula pueden resultar engaosas si la cifra total de leucocitos es superior e inferior a la normal: una <<linfocitosis>> relativa con una leucopenia, debida a la neutropenia, pueden corresponder a una cifra normal de linfocitos en valores absolutos. Por esto interesa conocer, en estos casos de leucocitosis o leucopenia, no slo la proporcin porcentual -<<frmula leucocitaria>>-, sino, adems, los valores absolutos de cada estirpe celular. Durante las infecciones y en toda reaccin general de agresin, la frmula muestra variaciones segn la fase en el tiempo, la virulencia del agente y la resistencia del organismo. Schilling ha establecido una <<curva leucocitaria biolgica>>, tpica y comn al sndrome general parainflamatorio: la primera fase, de lucha, consiste en una leucocitosis neutrfila, con desviacin a la izquierda (formas inmaduras) y granulaciones txicas; aneosinofilia y linfo y monopenia. En la segunda fase, de defensa, aparece una monocitosis y en la tercera, de curacin, una linfocitosis con reaparicin de los eosinfilos. Se apartan de este patrn determinadas infecciones bacterianas p. Ej. Tifoidea- y las viriasis, que cursan generalmente con leucopenia. Tiene inters pronstico seguir la evolucin de la frmula leucocitaria: una leucopenia con abundantes granulaciones txicas y marcada desviacin a la izquierda en una sepsis o en otra infeccin habitualmente leucocittica suponen malignidad del proceso. DESVIACIN A LA IZQUIERDA EN LOS NEUTRFILOS Significa, en el esquema de Schilling, el aumento en la proporcin de formas inmaduras (en banda o cayado, juveniles e incluso Metamielocitos y aun Mielocitos) dentro de los neutrfilos. Se puede simplificar todava ms este esquema, hablando slo de <<neutrfilos segmentados>> y <<no segmentados>>, que son las formas jvenes. En general, suele acompaarse de leucocitosis neutrfila y corresponder a cuadro infeccioso, pero hay numerosas excepciones. Constituye un dato importante en todo hemograma, que puede ser-junto con los dems-de notable valor diagnstico y pronstico. A. En las infecciones. Puede presentarse en las siguientes circunstancias: 1. Con leucocitosis neutrfila creciente, caso en que tiene la significacin de una buena defensa antiinfecciosa. Si existe hiperleucocitosis y la proporcin de bandas es marcada, se trata de un caso grave, pero todava recuperable. Si las formas juveniles superan en proporcin a las <<bandas>> y ambas en conjunto, a los <<segmentados>>, la infeccin es muy grave (Piney). 2. Con leucocitosis neutrfila decreciente, acentundose cada vez ms la desviacin a la izquierda, significa un mal pronstico, que ser probablemente infausto s la cada de los leucocitos alcanza cifras leucopnicas. 3. Sin leucocitosis aparente, es decir, con cifra prcticamente normal de leucocitos o con leucocitosis insignificante. Puede ocurrir: a) En los primeros estadios de una infeccin aguda, pero en seguida aparece la leucocitosis. b) En infecciones subagudas y crnicas. c) En infecciones neutropas (ttanos, etc.). d) En las complicaciones spticas de la tuberculosis pulmonar: infeccin secundaria de cavidades.

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4. Con leucopenia. Esta frmula tiene mayor valor diagnstico que pronstico. Es tpica de la fiebre tifoidea, en la que su observacin constituye un buen punto de apoyo para la clnica. Adems, se presenta tambin en las endocarditis spticas y en la subaguda. En otras infecciones leucopnicas (malta, kala-azar, dengue,papataci, psitacosis) puede registrarse el mismo fenmeno. En las intoxicaciones: 1. Exgenas, por ejemplo, en las formas graves de intoxicacin por el plomo o benzol, en que se pueden observarse Mielocitos. 2. Endgenas: en las acidosis diabtica o uremia. En la anomala de Pelger, como hallazgo asintomtico de distribucin familiar y hereditaria, sin importancia clnica. Se caracteriza por la persistencia indefinida y de grado invariable de la <<desviacin a la izquierda>> que alcanza a veces el 50 % de los neutrfilos. Es una falsa <<desviacin>>, pues los ncleos slo en su forma son parecidos a los juveniles mientras que su estructura es madura, o aun envejecida. En ciertas hemopatas: es frecuente en las agranulocitosis. Tambin en la anemia aplsica y en la policitemia. La leucemia mieloide aleucmica pueden aparecer solamente como una <<desviacin a la izquierda>>en el hemograma. En la mononucleosis infecciosa puede registrarse neutropenia con desviacin a la izquierda. En ciertas neoplsias sobreinfectadas (Ward) o cuando existen metstasis seas, especialmente con invasin medular y salida de Mielocitos.

DESVIACIN A LA DERECHA (hipersegmentacin nuclear) La mayora de polinucleares presentan ms de tres lobulaciones. Ocurre: 1. En la anemia perniciosa. Dato de inters diagnstico en las fases de remisin de la enfermedad. 2. Hipersegmentacin constitucional hereditaria, anomala rara, no patolgica, homocigota o heterocigota. 3. En las reacciones mieloides de las sepsis, excepcionalmente, pues casi siempre determinan desviaciones a la izquierda. 4. En afecciones hepticas, ocasionalmente, si existe deficiencia de folatos, por ejemplo, en las alcoholicas. 5. A veces, en la leucemia mieloide, en la aplasia medular y en la intoxicacin por gases. 6. En la agona (Hittmair).

MIELEMIA, MIELOBLASTOSIS Y ERITROBLASTOSIS Mielemia equivale a presencia de clulas inmaduras de la serie mieloide-metamielocitos, Mielocitos, incluso mieloblasto-en sangre perifrica. Puede acompaarse de eritroblastos(leucoeritroblastosis). Ocurre en los siguientes casos: 1. En la mdula irritada (stressed marrow), con hiperregeneracin hematopoytica por hipoxia y entonces la mielemia va con eritroblastosis -, infeccin o hemlisis. Puede cursar con hiperleucocitosis. 2. Por metaplasia mieloide esplenomeglia, por ejemplo, en la hematopoyesis extramedular en el brazo y en el sndrome postesplenectoma. As, en la osteomielosclerosis idioptica (cursa con mielemia y eritroblastosis, as como FA granuloctica muy alta). Constituye el 10% de mielemias. 3. En la ocupacin medular, por metstasis tumorales, linfomas, sarcomas, mielofibrosis, etc. Representa el 25 30% de casos entre las mielemias. 4. En la leucemia mieloidea crnica (cursa con cifras muy altas de leucocitos, FA leucocitaria baja y cromosoma Filadelfia, pero no existe eritroblastosis). Comprende el 20% de mielemias.

LEUCOPENIA POR NEUTROPENIA Se habla de leucopenia por debajo de 5.000 leucocitos /mm3 (aunque otros exigen<4.000). Las ms frecuentes se deben a neutropenia (neutrfilos < 3.000 y aun de 1.800 /mm3). Pero hay personas y razas con cifras neutropnicas asintomticas. Una<<neutropenia relativa>>, en la frmula leucocitaria, no tiene valor y puede corresponder a una linfocitosis absoluta, si coexiste con leucocitosis. Es autntica neutropenia si coincide con leucopenia. 1. Leucopenia constitucional. Rarsima, pero digna de tenerse en cuenta ante una leucopenia persistente sin otro signo patolgico ni causa morbosa reconocible. Sera frecuente, segn Mallerm, en deprimidos, agotados y a menudo en hepticos. Existen formas genticos infantibles de neutropenia: la agranulocitosis de Kostmann, con mdula <<normal>>, pero defecto de maduracin; la asociada con Hipogammaglobulinemia, y la acompaada con insuficiencia pancretica axocrina (sndrome de Schwachmann). Ocurren tambin neutropenias cclicas de origen desconocido (descartar infecciones recurrentes). 2. Leucopenia digestiva (posprandial) en vegetativo-lbiles por ingestin de alimentos proteicos o de otra clase, a los cuales est sensibilizado el enfermo (Vaughan); es la llamada crisis hemoclsica de Widal, el cual supona que se trataba de una insuficiencia heptica en la funcin proteopxica. 3. Leucopenia por escalofros, durante y despus de stos. Es una falsa leucopenia<<de distribucin>>, es decir, por acumulacin esplcnica. Tiene inters para no considerar a la ligera como leucopenizante la infeccin causal de los escalofros, pues se trata de un fenmeno inespecfico. Existe otras seudoneutropenias de reparto: por endotoxinas, shok anafilctico, viremia o emociones, esfuerzos y tambin hemodilisis. 4. Leucopenia infecciosa. En general, en las infecciones por bacilos (especialmente salmonelosis), en casi todas las enfermedades vricas (excepto las neurotropas que suelen presentar neutrofilia inicial) y en las protozoosis: a) Fiebre tifoidea y otras salmonelosis (paratifus B). b) En las brucelosis: fiebre de malta y Bang.} c) Ciertas enfermedades exantemticas: sarampin, rubola, varicela, viruela (en el perodo pre eruptivo y en el eruptivo antes de la supuracin, especialmente en las formas graves y en la prpura variolosa) y eritema sbito (intensa leucopenia, casi slo linfocitos). d) Otras infecciones vricas: gripe, fiebre papataci, dengue, psitacosis, fiebre amarilla, hepatitis epidmica(fase pre ictrica), pero puede persistir, mononucleosis infecciosa (neutropenia con linfocitos absoluta). e) Otras infecciones bacterianas poco frecuentes: tularemia, muermo (inconstante), etc. La <<angia neutropnica>> (Jimnez-Diaz) benigna, subaguda. f) Infecciones por protozoos: kala-azar (donde puede alcanzar cifras muy bajas, sugerentes de <<agranulocitosis>>). Paludismo (entre los accesos, o al pasar a la cronocidad), tripanosomiasis. g) Tuberculosis miliar con meningitis ( subsisten los eosinfilos!). h) Ciertas sepsis malignas, aun debidas a pigenos, especialmente las sepsis por gramnegativos (p. Ej., en alcohlicos), despus de leucocitosis inicial y como signo de fracaso defensivo (persiste la notable desviacin a la izquierda); endocarditis lenta con frecuencia, y tambin septicemia tuberculosa (tifobacilosis).En la sepsis por piocinico es relativamente frecuente la leucopenia con granulopenia e incluso agranulocitosis en los casos graves (Hittmair). i) Parasitosis por rickettsiosis de forma inconstante: en el primer perodo de tifus endmico o murino y, ms raramente, algunos casos de tifus exantmico epidmico. Tambin en la fiebre Q se registra, a menudo, una discreta leucopenia. j) Algunas micosis: histoplasmosis (seudokala-azar). 5. Leucopenia txica. En intoxicaciones profesionales o medicamentosas, por benzol, metales pesados (Bi, Au), antimonio, arsnico, piramidn, fenilbutazona, sulfamidas, tiouracilo y otros frmacos antitiroideos, mostazas nitrogenadas o sulfuradas, aminopterina, busulfn, ciclofosfamida, clorambucil, daunomicina, 6-mercaptopurina, metotrexato, cloramfenicol, fenotiazinas, fenitona, primidona, etc. (V. <<agranulocitosis>>.) Tambin por la inyeccin de albminas heterlogas, almidn, glucgeno, goma arbiga, etc. 6. Leucopenia en hemopatas. a) En las anemias: ferropnica crnica, aplsica o perniciosa (con hipersegmentacin).

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b) En el comienzo de la mononucleosis. c) En ciertas formas de leucemia aguda y leucemias<<aleucmicas>>, especialmente en la tricoleucemia (<<hairy cells leukemia>>). d) En el mieloma (constante slo en la final). e) En la panmieloptisis (con panhemocitopenia). Se han citado tambin leucopenias en los procesos de ocupacin o infiltracin de la mdula sea por tejidos xantomatosos o por proliferacin fibrosa u sea (osteosclerosis), pero se trata de cifras casi normales. f) En la neutropenia o agranulocitosis cclica (v. <<agranulocitosis>>). g) En el sndrome de Chediak-Higashi, anomala constitucional con granulaciones leucocitarias gigantes e infecciones repetidas. h) En la hemoglobinuria paroxstica nocturna. Leucopenia en afecciones hepatosplnicas. Se interpretaba antes como <<inhibicin esplenoptica de la mdula sea>> y hoy por secuestracin esplnica. Cirrosis heptica con esplenomegalia o sin ella (en los brotes), trombosis de la vena porta o esplnica, sndrome de Banti, enfermedad de Gaucher, esplenomegalias primitivas luticas y tuberculosis del bazo; en la forma abdominal, con hepatosplenomegalia, de la linfogranulomatosis de Hodgkin y, en general, afecciones que cursan con hiperesplenia (<<esplenomegalia neutropnica>>, etc.). pertenecen a este grupo tambin las ya citadas de la tifoidea, brucelosis y paludismo crnico y la que se registra en el sndrome de Felty. Una leucopenia persistente de origen desconocido,ms si se acompaa de trombopenia, es siempre sospechosa de hepatopata crnica parenquimatosa (Gross). Leucopenia alrgica. En el shock anafilctico, en la proteinoterapia y en ciertos estados alrgicos. Leucopenia en afecciones reumticas: en el sndrome de Felty (constante y a veces pronunciada) y en el de Chauffard-Ramond. Leucopenia por radiaciones. Roentgen, radium, torio y otras sustancias radiactivas (istopos), por ejemplo, en las leucemias tratadas con radioterapia o con fsforo radiactivo. Leucopenia carencial. En la <<enfermedad del hambre>> se registra en ocasiones, pero siempre de escaso grado y acompaada de anemia. Tambin moderada en el escorbuto grave (Crandon). Tambien se ha descrito en procesos consuntivos o caquectizantes, o en personas de edad desnutridas. En la esprue, aunque corrientemente la cifra de leucocitos es normal, pueden registrarse casos con leucopenia a veces marcada(Rodrguez-Molina). En casos de pelagra suele observarse leucopenia con linfocitosis, pero no siempre. En deficiencias de cido flico o vitamina B12, especialmente en etlicos. Neutropenia en el ayuno prolongado y en la anorexia nerviosa. Leucopenia en endocrinopatas. En el mixedema, inconstantemente y de escaso grado. En la enfermedad de Basedow con linfocitosis relativa (Kocher). En el panhipopituitarismo de Simmonds-Sheehan y otras insuficiencias hipofisarias graves, pero tampoco de modo obligado. Leucopenia en colagenosis: lupus eritematoso agudo diseminado (40% de casos), donde coinciden neutropenia y linfopenia: frmula <<normal>> o mayor linfopenia; esclerodermia, sndrome de Sjogren, etc. El mecanismo sera inmunolgico por anticuerpos, como en el sndrome de Felty ya citado. Leucopenia en neoplasias, por invasin metastsica extensa de la mdula sea. Suele ser moderada e inconstante: en otros casos se registra leucocitosis. Leucopenia en el abdomen agudo: en algunos casos de perforacin gstrica. Leucopenia en la epilepsia. Antes y durante la crisis se presenta leucopenia. Despus de ella leucocitosis, que alcanza su mximo a las 6 horas. En afecciones poco conocidas: edema crnico hipotalmico (Lichwitz). Una <<enfermedad leucoltica del recien nacido>> sera por isoanticuerpos maternos. Por isoanticuerpos se produce tambin la neutropenia postransfusional. Neutropenia crnica idioptica, con infecciones intercurrentes. Comprendera la cclica y la infantil citadas entre las agranulocitosis.

AGRANULOCITOSIS La desaparicin o notable disminucin de los leucocitos de estirpe medular o morfolgicamente<<granulocitos>> puede originarse segn dos mecanismos principales: por destruccin perifrica/sensibilizacin medicamentosa u otra-(infeccin o hiperesplenia) o por aplasia o invasin medular. Una granulocitopenia<<crtica>>-con alto riesgo de infeccin-se estima

a partir de cifras absolutas inferiores a las 500 clulas/mm3 y equivale clnicamente a una <<agranulocitosis>>. PRIMITIVA O IDIOPTICA 1. La <<angina agranuloctica>> descrita por Schultz, en la que no es posible identificar un agente causal, probablemente es tambin por hipersensibilidad <<alrgica>> aguda a un factor desconocido; el cuadro sptico sera secundario a la agranulocitosis. En la forma tpica no existe anemia ni trombopenia. La puncin medular permite distinguir dos tipos diferentes: a) Tipo maligno, con mdula aplsica. b) Tipo <<benigno>>, con mdula hiperplsica y bloqueo de la movilizacin. 2. <<Agranulocitosis cclica>> o peridica(Reimann), afeccin caracterizada por la presentacin, a intervalos bastante regulares de unas 3 semanas, de crisis agranulociticas o neutropnicas acompaadas de un sndrome febril y txico, con dolores abdominales y ulceraciones orales. Corresponde, seguramente, a la agranulocitosis recurrente, ya conocida. 3. Granulocitopenia transitoria del recin nacido, con mdula hiperplsia, pero con defecto de maduracin. Representa una alergia del recin nacido o una debilidad constitucional del tejido leucopoytico (Lehndorff). 4. Agranulocitosis gentica infantil (enfermedad de Kostman), anomala recesiva grave; cursa con hipergammaglobulinemia, eosinifilia y monocitosis. SECUNDARIA O SINTOMTICA 1. Agranulocitosis txica. Unas veces, las ms, por hipersensibilidad o idiosincrasia a dosis insignificantes y otras por acumulacin txica. Constituye el mayor nmero de agranulocitosis en clnica y es lo primero en que debe pensarse, repasando la medicacin que el paciente tomaba. Frecuentemente, se trata de preparados del grupo de las pirazolonas (antipirina, piramidn o amidopirina, novalgina, melubrina, irgapirina, fenilbutazona, etc.). Los barbitricos probablemente slo llegan a producir agranulocitosis asociados al piramidn (Rohn); as en Saridn, Cibalgina, Allonal o Veramn. Son clsicas las agranulocitosis atribuidas a los arsenicales (salvarsn, neosalvarsn, espirocid, incluso las pldoras asiticas-Morawitz- y el licor de FowlerHeilmeyer-, etc.), aunque posiblemente algunas de ellas, por lo menos, se deban al efecto txico del anillo bencnico. Es conocida en este sentido la agranulocitosis por benzol, xilol, toluol, dinitrofenol etc. Parece menos probable la accin atribuida a la quinina y derivados saliclicos (aspirina, etc.). Otras agranulocitosis se deben a txicos minerales: sales de bismuto y de oro (sanocrisina, solganal, etc.), preparados de antimonio (neostibosn). Tambin se citan casos por atofn, tricloroetileno, fenacetina o tetracloruro de carbono. Ulteriormente, se han registrado agranulocitosis por los nuevos frmacos: sulfamidas, tiouracilo y metiltiouracilo, antihistamnicos de sntesis, estreptomicina (muy rara), cloramfenicol y otros antibiticos, uretano, citostticos e inmunosupresores, mostazas nitrogenadas, clorambucil, etc.), tiosemicarbazonas (Tb I), antidiabticos, psicofrmacos, nuevos antipaldicos, diurticos, indometacina, etc. Probablemente es tambin de origen txico la <<aleuquenia toxialimentaria>> descrita en Rusia por consumo de granos de cereales parasitados por mohos. 2. Agranulocitosis infecciosa. No confundirla con la sepsis secundaria a la agranulocitosis. a) Existen sepsis malignas que en lugar de leucocitosis producen leucopenia y aun agranulocitosis; suelen afectarse simultneamente la serie roja y las plaquetas, as como los vasos, con la determinacin de cuadros anmicos y purpricos. b) Se han registrado tambin agranulocitosis en el curso de la gripe, fiebre tifoidea, brucelosis, kala-azar, paludismo, difteria, tuberculosis miliar y otras infecciones.

3. Agranulocitosis por radiaciones. Como enfermedad profesional en trabajadores de centros de energa radiante, radilogos, etc. En las leucemias tratadas por radioterapia a dosis excesivas. En afecciones tratadas con istopos radiactivos.En la enfermedad de la bomba atmica. 4. Agranulocitosis en endocrinopatias. En la insuficiencia hipofisaria tipo SimmondsSheehan, por tumores u otras causas se han observado leucopenias e incluso agranulocitosis (Stodtmeister). 5. Agranulocitosis en otras hemopatas. a) En la leucemia aguda, como fase previa o terminal. b) Formando parte de una panmieloptisis o de una aleuquia hemorrgica con insuficiencia global de la mdula sea.

PANCITOPENIA Leucopenia, anemia y trombopenia en sangre perifrica. Aparece en : 1. Pancitopenia <<central>>, por invasin medular: metstasis carcinomatosas, mieloma mltiple, leucosis agudas, linfomas, osteomielosclerosis, tuberculosis miliar a veces, mastocitosis, etc. Se acompaa de mielemia-clulas inmaduras mieloides en sangre perifrica- y eritroblastosis (clulas atpicas o granulomas en el mielograma). Sin la celularidad medular es normal; sospchese un estado preleucmico; ms probable si coexisten sideroblastos en anillo y eritroblastos megaloblastoides. 2. Pancitopenia <<central>> por destruccin medular: radiaciones, anemia aplsica (con<<panmieloptisis>>), txica etc. (hipocelularidad medular o puncin <<seca>>). 3. Por secuestracin << perifrica>> en las hiperesplenias: esplenomegalias secundarias, congestivas (sndrome de bamnti), por cirrosis o enfermedad portal, sndrome de Felty, kala-azar, linfomas, lipoidosis (enfermedad de Gaucher), sarcoidosis, leucemias, etc., o <<primaria>>. (entonces, hipercelularidad en la puncin medular.) 4. En la reticulosis o histiocitosis maligna. 5. En el lupus eritematoso diseminado, tal vez por hiperesplenia. 6. En la tricoleucemia (<<hairy cell>>-leucemia). 7. En la anemia perniciosa y en las <<megaloblastosis agudas>> por carencia de folatos: por nutricin parenteral, anestesia por xido nitroso, hemodilisis en renales, enfermos en UCI, embarazo, dficit congnito de transcobalamina II, infecciones, tratamientos con metotrexato, triamterene, cotrimoxazol y otros. 8. En los timomas-hiperplasias o neoplasias- se han descrito pancitopenias arregenerativas de fondo inmunolgico. Puede ser slo anemia pura,pero no es rara la pancitopenia. 9. En la hemoglobinuria paroxstica nocturna de Marchiafava. 10. En el sndrome de Evans: anemia hemoltica autoinmune, trombopenia y a menudo leucopenia. 11. En el SIDA, frecuentemente. SNDROMES MIELODISPLASICOS Grupo de enfermedades heterognes, con dismielopoyesis y anemia variable, leucopenia y/o trombopenia. Los SMD se subdividen en los cinco subtipos siguientes (clasificacin segn criterios FAB): 1. Anemia refractaria ( AR). 2. Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARS): 3. Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB). 4. Leucemia mielomonoctica crnica (LMMC). 5. AREB<<en transformacin>> (AREB-t). EOSINOPENIA

Se refiere al recuento en cifras absolutas: 1. En la <<fase de lucha>> de la inmensa mayora de las infecciones agudas, especialmente las que cursan con leucocitosis neutrfila-neumona, difteria, etc.-, pero tambin en algunas leucopnias como la tifoidea, donde es clsica la desaparicin de los eosinfilos, hasta poder dudar del diagnstico si existen. Persiste la aneosinofilia, igualmente de la tuberculosis miliar, gripe, neumona vrica, tifus exantemtico, etc. 2. En general, en toda <<reaccin de alarma>> o <<estrs>>: shock traumtico o quirrgico, quemaduras, convulsiones generalizadas, crisis hemolticas, incluso en el parto, etc. 3. En el sndrome de Cushing. Durante la administracin teraputica de ACTH, cortisona o similares. Tambin tras la inyeccin de adrenalina. 4. En la anemia perniciosa no trtada. 5. En el infarto de miocardio (Kirkeby), hallazgo de valor diagnstico frente al angor. Cifras altas o normales de eosinfilos deponen en contra de infarto. Tambin tiene un cierto valor pronstico: existe un paralelismo entre la duracin de la eosinopenia y la gravedad. Falta, naturalmente, la eosinopenia si coexiste insuficiencia suprarrenal o alergopata. 6. En otras crisis dolorosas viscerales: embolia pulmonar, colecistitis, etc. 7. En la hiposistolia cardaca. 8. En la crisis hipoglucmias y en el coma diabtico. 9. En los estados de caquexia y en la agona. EOSINOFILIA La cifra porcentual de eosinfilos en sangre en un sujeto normal es de 1 a 3. Por encima de 4 se habla de eosinofilia siempre que el nmero total de leucocitos sea normal, ya que una leucopenia puede simularla. Por ello es mejor determinar en valores absolutos la cifra de eosinfilos: se habla de eosinofilia por encima de 400 y an mejor 500 elementos por mm3 (0,500 x 10 (9)/1 ). Ciertamente suele ser solitaria, sin leucocitosis. Puede ser discreta, moderada o extraordinaria (<<eosinofilia leucemoide>>). Suele indicar hipersensibilidad, parasitosis o vagotona. Una cierta <<eosinofilia fisiolgica>> se ha descrito en la menstruacin, embarazo y despus de ejercicios musculares y aun del coito. Se habla de una posible eosinofilia constitucional. Duradera en individuos sanos, como anomala familiar; debe pensarse en ella slo por exclusin 1. Eosinofilia infecciosa. Se caracteriza por ir acompaada de leucocitosis o, por lo menos, de desviacin a la izquierda (Piney). En ciertas infecciones agudas: a) Abundantes eosinfilos en la escarlatina, incubacin del sarampin, eritema infeccioso y nodoso. b) Eosinofilia moderada, en la disentera amebiana y a veces en las bacilar, varicela, glosopeda, infecciones neurotropas (corea) y enfermedades gonoccicas, especialmente en mujeres. c) Eosinofilia discreta en la parotiditis epidmica, poliartritis aguda, mialgia epidmica (enfermedad de Bornholm), herpes zoster d) En infecciones crnicas: meningitis tuberculosa, lepra, etc. 2. Eosinofilia postinfecciosa. En la convalecencia y como signo favorable (<<fase de curacin>>), fugaz y acompaada de linfocitos, despus de la aneosinofilia infecciosa. Es discreta. Solo tiene valor cuando consta la aneosinofilia anterior, y aun hay casos excepcionales, ciertamente, de tuberculosis pulmonar grave en que la evolucin desfavorable ha sido acompaada de una engaosa eosinofilia (Siebeck, Sylla). Tambin en endocarditis spticas de curso fatal puede verse eosinofilia. 3. Eosinofilia parasitaria. La eosinofilia helmintisica no se acompaa de cambios en la cifra ni en la frmula de los neutrfilos (Piney). a) En los quistes hidatdicos (equinococosis),, eosinofilia moderada inconstante (30 % de casos), ms en los fisurados y roturas. Desaparece en los infectados. b) En otras helmintiasis: ascaridiasis, toxocara, triquinosis una de las cusas ms importantes en la que la eosinifilia puede estar muy

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acentuada, hasta el 80 %-, anquilostomiasis, cisticercosis, bilharziosis (esquistosomiasis), filariasis, distomiasis, o fascioliasis heptica. Especialmente en el sndrome de <<larva visceralis migrans>>, que ocurre sobre todo en las ascaridiasis y, con hipereosinofilia, en el toxocra canis. La intensidad de la eosinofilia depende de la antigedad del parasitismo. El brote eosinflico es precoz y suele preceder a la aparicin de huevos, larvas o anillos en las heces. En las infestaciones antiguas decrece la eosinofilia incluso a cifras insignificantes. El nmero de parsitos aumenta la reaccin eosinfila, pero si aquel es muy crecido, se invierte la respuesta y puede no existir eosinofilia (<<fenmeno paradjico>> de las fuertes infestaciones verminosas): c) Con menor frecuencia y grado en las infecciones intestinales triviales y en las que solo anidan en el intestino: tenias, tricocfalos, botriocfalos , oxiuros. En sta, lamoyora de infestados no presentan eosinofilia. d) Algunas micosis: coccidioidomicosis (infiltrado pulmonar, eritema nodoso). La aspergilosis broncopulmonar cursa con asma, tapones de moco con micelios, infiltrados recurrentes y pruebas cutneas positivas: es una sensibilizacin alrgica e) En la miasis por larvas de dpteros, la eosinofilia, generalmente moderada, puede llegar a ser pronunciadsima. f) En ciertas parasitosis por protozoos: la toxoplasmosis, por ejemplo, inconstantemente; en las amebiasis y en la tripanosomiasis. Tambin, a veces por Pneumocystis carinii. Eosinofilia neurovegetativa. En todos los procesos que cursan con estimulacin vagal directa o con vagotona generalizada. Es dudosa y en todo caso pasajera, sin inters clnico. Eosinofilia alrgica. En distintos procesos de naturaleza alrgica o idiosincrsica: urticaria aguda (no en la crnica), jaqueca (a veces), asma bronquial, especialmente en el intrnseco, catarro del heno, etc. (pero no en el <<edema angioneurtico>> o angioedema). Igualmente en la enfermedad del suero y en los cuadros anafilactoides, por inyeccin de protenas heterlogas, tras una prueba de tuberculina positiva, etc. Tambin en el catarro gstrico eosinfilo (Sep),en la llamada colitis membranosa y catarro eosinfilo intestinal, y en la intolerancia para la leche materna, mercenaria o de vaca en lactantes. Se acompaa de IgE elevada y la eosinofilia es moderada. La llamada <<gastroenteropata alrgica>> o gastroenteritis eosinoflica probablemente son idnticas a aquellos y se han descrito formas mucosas con anemia y proteinorrea- musculares, con obstruccin intestinal y subserosa, con ascitis y peritonitis eosinoflica (Klein). Eosinofilia en dermopatas, especialmente en las bullosas (pnfigo, dermatitis pustulosa de Neumann, dermatitis herpetiforme de Duhring), dermatitis atpica, eritema multiforme, esclerodermia, en algunos casos de eccemas, psoriasis y micosis fungoide y pruriginosa. En la urticaria pigmentosa de la mastocitosis, incluso en la forma sistmica. Tambin acompaada de exantemas medicamentosos por hipersensibilidad, como la dermitis salvarsnica. En el sndrome de Well, erupcin ppulo-vesicular recurrente a veces con fiebre y artralgias. Eosinofilia en hemopatas. As en la leucemia mieloide crnica, en la policitemia, en la fase regenerativa de las anemias, en la anemia perniciosa durante el tratamiento hepatoterpico peroral, en las discutible<<leucemia eosinfila>> (una variedad de leucemia mieloide crnica) y en ocasiones en el cloroma. En la linfadenopata angioinmunoblstica (LGR-X). Eosinofilias pulmonares en los infiltrados fugaces (sndrome de Loffler), debidos a infestaciones pulmonar por larvas de scaris, en los mas prolongados y graves (sndrome PIE: infiltrado pulmonar persistente con eosinofilia y fiebre), que responden a los corticoides, en los relacionados con las micosis, helmintiasis o frmacos y en el sndrome de Leitner tuberculoso. Se han descrito infiltrados con eosinofilia durante el tratamiento con PAS (Wold y Zahn). En la neumona eosinfila crnica. Existen formas idioptica y otras asociadas a angetis.

9. Eosinofilia pulmonar tropical. Sndrome frecuente en la India, especialmente en los que viven cerca del mar, seguramente debida a filarias y caracterizada por grave bronquitis espasmdica, leucocitosis eosinfila, fiebre, tos y crisis asmticas preferentemente nocturnas. 10. Eosinofilias en la linfogranulomatosis maligna (enfermedad de hodgkin), generalmente moderada y rara vez extraordinaria, que se ha dado como una de las caractersticas tpicas de la enfermedad, pero que dista mucho de ser constante (20 % de casos). Algunos la interpretan, cuando existe, como signo de estmulo vagal. 11. Eosinofilia paraneoplsica. Al parecer, el 10 % de las eosinofilias son paraneoplsicas. Seria un signo de mal pronstico, pues indicara metstasis, sobre todo hepticas, o necrosis del tumor original o de sus metstasis, con reabsorcin de protenas desintegradas. Se ha observado igualmente eosinofilia en tumores pulmonares o del ovario, y en casos de neoplasias que afectan superficies serosas o huesos (carcinoma o sarcoma de mdula sea). Asimismo, en los linfomas de clulas T, y en el linfosarcoma y reticulosarcoma con eosinofilia. Maran la observ tambin en el cncer de recto infectado, lo que tiene inters por la confusin posible con la disentera amebiana. Tambin a veces en el melanoma. A veces, cursa con cifras de hiperleucocitosis:<<reaccin leucemoide eosinoflica paraneoplsica>> (20.000 ms leucocitos. 12. Eosinofilia por irradiacin. En laroentgen o radioterapia. 13. Eosinofilia endocrina. a) En la enfermedad de Addison es frecuente la eosinofilia discreta entre 5 y 15 %, tal vez tambin por la perturbacin neurovegetativa (Maran). Ya casi no se utiliza la llamada prueba de Thorn para descubrir la insuficiencia funcional de las suprarrenales, basada en la disminucin notable de 58 a 98 %- del nmero de eosinfilos tras la inyeccin de ACTH o de adrenalina, ausente en las hipofuncionales. b) A veces se observa una discreta eosinofilia en el mixedema. 14. Eosinofilias en ciertas infecciones cardiovasculares: la endocarditis fibroplsica (Loffler), donde es constante y a veces tan abundante 75 a 80 %- que despierta la sospecha de leucemia eosinfila, ms rara en la miocarditis eosinfila intersticial, endocarditis eosinfila, etc. 15. Eosinofilia toxica. En las intoxicaciones por arsnico, fsforo, benzol, nitrobenceno, sulfhdrico, sulfato de cobre, algunos barbitricos, policarpina. En el sndrome mialgia-eosinofilia por ingesta prolongada de L triptfano. 16. eosinofilia medicamentosa. Se observa en la medicacin <<vagotnica>>: digital, acetilcolina. Durante el tratamiento estreptomicnico puede presentarse una discreta eosinofilia sin importancia. Se registran clsicamente una serie de ejemplos de hipersensibilidad medicamentosa con eosinofilia: alcanfor, antipirina, salicilato, histamina, yoduro potsico, emetina, balsmicos, tuberculina, clorpromazina, a,p-aminosaliclico, sulfamidas, nitrofurontona, sales de oro, fenotiacidas, etc. Ya hemos sealado su posible incidencia en la seroterapia, hepatoterapia o tratamiento salvarsnico. 17. <<Eosinofilia recurrente>>, sndrome poco conocido, caracterizado por la aparicin peridica de abundantes eosinfilos en la sangre circulante. Es posible que se trate de una manifestacin sintomtica de otro proceso de fondo, digestivo, por ejemplo, latente e inadvertido. 18. Eosinofilia en distintos procesos: en la sarcoidosis (25 % de casos), en la miastenia (Maran), osteomielitis, adenoma prosttico, raquitismo, osteomalacia, a veces en inflamaciones recientes, como en la nefritis intersticial aguda con insuficiencia renal y en la hepatitis crnica activa o en distintas formas de anoxia. 19. Eosinofilia de las colagenosis: periarteritis nodosa, sndrome de Rackamann-Green (periarteritis con asma), dermatomiositis, colagenosis diseminada eosinoflica de Engefeldt-Zetterstrom, sndrome de Sjogren inconstantemente, etc. Tambin en las angetis granulomatosas (sdrome de Wegener, Churg-Strauus, etc.) y en general en las vasculitis sistmicas, a menudo con insuficiencia renal.

20. Eosinofilia idioptica(<<sndrome hipereosinoflico>>), persistente, con mas de 1.500 eosinofilos / mm3 y sin ninguna de las causas descritas, pero con signos de organicidad, especialmente cardaca, pero tambin pulmonar, o sea, hepatosplnica, y cutnea: afectacin polivisceral. Es caracterstico que los eosinfilos estn poco cargados de granulaciones y a veces sean anormales o inmaduros(leucemia eosimnfila?). Algunos la identifican con la endocarditis fibroplsica parietal de Loffler. 21. Eosinofilia por hemodilisis, anomala benigna y sin trascendencia. Tambin, a veces, en la dilisis peritoneal crnica. 22. En la fascitis difusa eosinoflica, sndrome raro, con fiebre, aumento de gammaglobulina e induracin esclerodermiforme de la piel de extremidades. 23. En la insuficiencia renal aguda por hipersensibilidad a medios de contraste . 24. En casos de<<enfermedad del injerto contra el husped>>,por trasplantes. 25. Eosinofilia en el arteroembolismo renal por colesterol (tras angiografa o ciruga artica), con insuficiencia renal aguda o progresiva. No existe eosinofilinuria y el sedimento es normal. BASOFILOS El aumento en la proporcin de Basfilos (basofilia) es un hallazgo poco frecuente y aparece: en estados hiperlipmicos, por ejemplo, en casos de mixedema, en el sndrome nefrtico y en diabticos, siempre a cifras discretas. Ms importante es su frecuencia como signo precoz en las leucemias mieloides crnicas, hallazgo que, adems, suele persistir en las remisiones teraputicas: de ah su inters clnico. Tambin se encuentra basofilia, a veces, en la policitemia vera, en cirrosis hepticas, en la osteomielosclerosis, en asmas alrgicas y trasradiotarapia. Igualmente se observa en casos de Hodgkin, anemias hemolticas crnicas y tras esplenectoma, a veces en la varicela y viruela, por anetrgenos, colitis ulcerosa, proteinoterapia, etc. Un aumento extraordinario de Basfilos, corresponde a la leucosis basfila genuina. Disminuyen los Basfilos en los mismos procesos que cursan con eosinopenia: hiperfuncin corticosuprarrenal (sndrome de Cushing), hipertiroidismo o en tratamientos con hormonas tiroideas; tambin en embarazo y ovulacin. En ciertas infecciones: exantema sbito, en las brucelosis y en afecciones alrgicas. LINFOCITOSIS* 1. Linfocitosis fisiolgica a) Es normal en los nios y especialmente en los lactantes (60%, o ms). En personas jvenes es normal una linfocitosis relativa, de hasta el 35 % (Schilling). b) Existe tambin una cierta linfocitosis racial, y en Alemania se ha comprobado un aumento (progresivo) de la proporcin de linfocitos en la poblacin actual, aparte los aumentos pasajeros durante los bloqueos econmicos en las dos guerras europeas ltimas. c) Las grandes alturas y el calor seco favorecen la linfocitosis. *Clulas linfoides reactivas o estimuladas. Son linfocitos<<atpicos>>, semimaduros y jvenes, que tienen abundante citoplasma y ms basfilo que el linfocito normal. Aparecen en viriasis(<<virocitos>>) como en la mononucleosis infecciosa. Formas irritativas de Turk. Son linfocitos grandes con lobulacin acentuada del ncleo, que incluso puede encontrarse en sanos. Corresponden a estmulos de la linfopoyesis, pero son ya clulas plasmticas. En las leucocitosis intensas con linfocitosis y en infecciones crnicas. d) Elevacin nocturna hasta las 3 de la madrugada (Pincus). Cifras mnimas se registran entre las 8 y 11 de la maana. 2. Linfocitosis constitucional, en estigmatizados vegetativos. 3. Linfocitosis infecciosa. Se ve especialmente en la evolucin subaguda o crnica de muchas Infecciones. Pero tambin en infecciones agudas, ya sea como linfocitosis absoluta con gran Leucocitosis relativa dentro de una cifra normal o leucopnica de glbulos blancos: a) Infecciones agudas con linfocitosis y leucocitosis marcada: tos ferina, mononucleosis infecciosa, angina linfoctica (que algunos identifican con la anterior, y otros autores la equiparan a la <<linfocitosis aguda benigna><; glosopeda (Hittmair).

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b) Infecciones agudas con linfocitosis y cifra normal de leucocitos o leucocitosis discreta: parotiditis epidmicas; rubola, varicela, viruela, disentera bacilar, eritema infeccioso, poliolielitis, angina de Plaut-Vincent. En las infecciones por citomegalovirus, con linfocitos atpicos (<<sndrome de mononucleosis por CMV>>) y tambin en la toxoplasmosis. c) Infecciones agudas o subagudas con linfocitosis relativa y leucopenia: fiebre tifoidea, paratifus B, brucelosis (fiebre malta y Bang), gripe, kala-azar, dengue, fiebre papataci, fiebre Q. En la hepatitis vrica, inconstantemente y a veces con linfocitos atpicos. d) Infecciones crnicas: formas crnicas de paludismo, procesos tuberculosis al principio, luego linfopenia progresiva. Tambin en la lepra. Linfocitosis postinfecciosa. Constituye la llamada<<fase curativa>> con reaparicin de los Eosinfilos y se presenta en la convalecencia de las infecciones al extinguirse la leucocitosis Neutrfila de la fase de lucha. Linfocitosis en las hemopatas: a) En la leucemia linftica aguda y crnica. Hay una frecuente confusin con linfocitos de los micromieloblastos presentes en la mayora de leucemias agudas. Tambin en los linfomas. El sndrome de Sezary, infiltraciones cutneas en las leucemias, con eritrodermia y dermatitis exfoliativa, muy pruriginosa, se acompaa de linfocitosis con predominio de clulas T intensamente PAS-positivas, que otros consideran histiomonocitarias indiferenciadas. b) En las anemias perniciosa y aplsica. c) En las ya citadas mononucleosis infecciosas que a veces se confunden con una leucosis, por la reaccin leucemoide numrica- y <<linfocitosis infecciosa aguda>> (smith, 1941) con linfocitos tpicos y reaccin de Paul-Bunnell negativa, pero tambin con hiperleucocitosis d) En la prpura hemorrgica. Linfocitosis endocrina. En la mayora de las enfermedades endocrinas se comprueba la existencia de linfocitosis. Esta<<mononucleosis endocrina>>, como la llama Maran, fue interpretada por este autor como expresin del <<estado linftico>> que acompaa la mayora de endocrinopatas, pero en otros casos expresa el dficit de cortisol Se ve especialmente en la enfermedad de Basedow (tpica segn Kocher); en el mixedema y en el sndrome de Addison, pero tambin en afecciones hipofisiarias como la acromegalia, la distrofia adiposogenital e incluso la enfermedad de Simmonds-Sheehan. En la tetania hay tendencia a la linfocitosis. Linfocitosis txica. En la intoxicacin por benzol, arsnico, metales pesados y pilocarpina. Los barbitricos pueden determinar neutropenia con linfocitosis (Rohr). Como reaccin alrgica en la enfermedad del suero y por sensibilidad a ciertos medicamentos (a, paraaminosaliclico y otros), con linfocitosis atpica. Linfocitosis carencial. Con cierta frecuencia en la pelagra, beriberi, raquitismo, escorbuto. Linfocitosis en las enfermedades metablicas. Diabetes y obesidad inconstantemente. Linfocitosis en psicpatas, neurastnicos, etc., quiz superponible a la constitucional. Linfocitosis por radiaciones actnicas, por radioterapia sobre ganglios linfticos y como estigma profesional en radilogos. En el acceso epilptico. En la aquilia gstrica simple (Schilling).

LINFOPENIA Slo tiene inters la absoluta, es decir, con cifra normal de leucocitos o con leucopenia. En las leucocitosis, una linfopenia relativa es un fenmeno correlativo a la neutrofilia y su equivalencia, sin inters, por lo tanto, por s misma. En general, aparece linfopenia en todas las situaciones de estrs: sobrecargas corporales, crisis dolorosas intensas, postoperatorio inmediato, parto, primera fase de infecciones, etc. 1. Existe una alinfocitosis congnita en los sndromes de aplasia del sistema linftico, algunos asociados a agammaglobulinemia.

2. Linfopenia infecciosa. a) En las infecciones inmediatamente despus del acceso febril o durante los accesos en que no existe una leucocitosis acentuada. En la gripe no complicada, la linfopenia es un sntoma tpico y completamente constante en los primeros das, segn Massini. Luego se pasa a una linfocitosis progresiva que persiste durante la convalecencia. b) En los procesos spticos graves y con signo de derrumbamiento de las defensas. De pronstico muy grave suele ser el brusco descenso de linfocitos durante la hiperleucocitosis sptica (Schilling). c) En las formas malignas de fiebre tifoidea. d) En la tuberculosis miliar en fase avanzada, a menudo con leucopenia acentuada. Algunos clnicos consideran improbable el diagnstico de tuberculosis miliar si falta la linfopenia. e) En la fiebre del cieno. f) En el sarampin al brotar el exantema. 3. Linfopenia adenoptica. En todos los procesos con afectacin extensa del tejido ganglionar: linfogranuloma, linfosarcoma, ms raramente tuberculosis ganglionares graves. En la enfermedad de Hodgkin sera el dato hematolgico ms constante y precoz de mayor inters diagnstico que la eosinofilia y la monocitosis (Heilmeyer), pero, en realidad, slo en casos avanzados y de mal pronstico. Tambin en otros linfomas. 4. Linfopenia txica. Los linfocitos son muy sensibles a determinados medicamentos,por ejemplo, mostazas nitrogenadas, frente a las cuales se ocasionan linfopenias extremas, por lo dems, asintomticas. Igualmente por otros citostticos, globulina antilinfoctica o radiaciones. 5. Linfopenia endocrina u hormonal. En el hipercorticismo de Cushing y en la terapia con cortisona, prednisona o ACTH. Por administracin de ACTH se presenta normalmente una disminucin del nmero de linfocitos y de los eosinfilos, lo cual se utiliza comoprueba funcional suprarrenal, pues falta la linfo y eosinopena en la insuficiencia de esta glndula. 6. Linfopenia provocada: Como prueba funcional suprarrenal se ha propuesto el examen de la cifra de linfocitos despus de ingestin de glucosa con sobrecarga (como se haceen la prueba de Exton-Rose), los cuales normalmente disminuyen,pero no varan en los afectados de sndrome de Addison . 7. Linfopenia en hemopatas. a) En algunos casos de agranulocitosis existe tambin linfopenia acentuada, pero esto a excepcional. b) En las policitemias, con cierta frecuencia (Naegeli). c) En la anemia aplsica generalmente existe una linfocitosis relativa, pero hay casos con linfopenia. d) En la enemia esplnica se encuentra, a veces, una linfopenia relativa e incluso absoluta. 8. Linfopenia discrsica, no slo relativa, sino absoluta en los cuadros con uremia hipoclormica extrarrenal (meyer), lo cual tiene inters para el diagnstico diferencial con la uremia nefroptica(Lichtwiz). 9. Linfopenia en el abdomen agudo. Aunque no tiene valor para el diagnstico diferencial, el grado de la linfopenia es aproximadamente proporcional a la gravedad del cuadro y si es acentuado constituye un signo desfavorable Suele ser mxima en la pancreatitis aguda, pero tambin en la obstruccin intestinal, en el aneurisma disecante y en la rotura de un aneurima arterioscleroso abdominal. Moderada en la apendicitis aguda, colecistitis aguda y el ulcus duodenal perforado. De grado mnimo en el ulcus gstrico perforado y en el clculo urinario 10. Linfopenia en las colagenosis: en el lupus eritematoso sistmico, con leucopenia. 11. Linfopenia de la agona. En la agona se presenta leucopenia con desaparicin de los neutrfilos maduros y con disminucin de los linfocitos. Adems, se observan signos degenerativos: formacin de vacuolas, formas de desintegracin, etc. 12. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). 13. Linfopenia carencial, en grandes desnutridos (Seltzer y Cols.) 14. Linfangiectasia intestinal, con hipoprotenemia, edemas y facilidad de infecciones, y otras formas de anteropata exudativa.

MONOCITOSIS Indican Reaccin del <<sistema mononuclear fagoctico>>, que comprende tambin los macrfagos hsticos, por migracin de los monocitos. Estos macrfagos se fijan a los endotelios de los sinusoides y ello dio lugar al concepto de sistema reticuloendotelial(SER). Se habla de monocitosis por encima de 10 % en la frmula, o ms de 1.000 / mm3 en cifras absolutas. Aparece preferentemente en procesos subagudos o crnicos y en la fase de defensa de los agudos. Falsas monocitosis: 1. En la <<mononucleosis infecciosa >>. Se descarta que se trate de verdaderos monocitos, de ah el nombre ambiguo; se les llama<<linfomonocitos>> y son grandes mononucleares hiperbasfilos; en realidad hoy se sabe que son linfocitos T reactivos, atpicos (virocitos). Suele comenzar por una fase neutropnica y luego elnmero de leucocitos asciende progresivamente hasta cifras elevadas (30.000 ms). Se confirma por la reaccin de Paul Bunnell. 2. En las infecciones por citomegalovirus (<<sndrome de mononucleosis por citomegalovirus>>), frecuente linfocitosis absoluta o relativa con abundantes linfocitos atpicos. Clnicamente parecida a la mononucleosis infecciosa. Hay que sospecharla en transfundidos, gran ciruga (trasplantes, etc.) y SIDA. 3. En la toxoplasmosis adquirida existe una <<linfomonocitosis>> con linfocitos atpicos, junto a la poliadenopata, faringitis, fiebre y astenia. El diagnstico es serolgico. 4. Infecciones con monocitosis. En la<<segunda fase, de vencimiento o defensa>>, de muchas infecciones agudas, segn el esquema de Schilling. Presentan monocitosis sin leucocitosis: a) Algunas infecciones agudas: sarampin, varicela, disentera, parotiditis, epidmica grave, fiebre amarilla, a veces en poliomielitis y encefalitis, fiebre de malta y otras brucelosis, fiebre Q,<<monocitosis infecciosa>> (o listeriosis, meningoencefalitis del ganado y tambin en el hombre). En la hepatitis vrica pasajeramente y con linfocitos atpicos. b) Infecciones crnicas: lus, tuberculosis signo de actividad-, paludismo, botn de oriente, tripanosomiasis y kala-azar. Presentan monocitosis con leucocitosis: tifus exantemtico, fiebre exantemtica mediterrnea, fiebre de los 5 das, fiebre maculosa de las montaas rocosas, viruela, rubola (gran nmero de clulas plasmticas), ciertos casos de sarampin, varicela y parotiditis epidmica, disentera al principio. Tambin la endocarditis lenta (bacteriana sugaguda). Por otra parte ,una serie de procesos spticos de pronstico favorable, y en las fases de mejora presentan hemogramas con monocitosis. En anginas crnicas (de Plaut-Vincent, angina sifiltica, periamigdalitis, cosos leves de difteria). 5. Otras hemopatas con monocitosis. a) En ciertas agranulocitosis y neutropenias cclicas, donde la <<monocitosis reactiva o sustitutiva>> sera de pronstico favorable. b) En la <<leucemia monoctica>>de dudosa situacin nosolgica. En realidad, los casos clnicos diagnosticados como leucemia monoctica corresponden unas veces veces a verdaderas leucemias de Mieloblastos (paramieloblastos monocitoides) y otras veces a reticuloendoteliosis leucmicas, y, por fin, en un tercer grupo de enfermos, se trata de reticulosarcomas con invasin leucmica de la sangre(Soriano, Vives Ma). Actualmente se conoce una leucosis mielomonoctica, es decir, mixta, aguda o crnica. c) En la policitemia vera y otros procesos mieloproliferativos: metaplasia mieloide, etc. Una monocitosis inexplicable en viejos es sospechosa de estado preleucmico (Lthy). d) En dos tercios de los casos de micosis fungoide, un linfoma de clulas T. En otras fases, linfocitosis y eosinofilia. 6. En afecciones del SER. Aparte las infecciones mencionadas (kala-azar, endocarditis lenta, especialmente), que cursan con reaccin notable del reticuloendotelio, en otras afecciones en que predomina esta reaccin se observa igualmente monocitosis: en la enfermedad de Hodgkin (permanente y moderada o acentuada, pero efmera), con linfopenia en la sarcoidosis, en ciertas hapatitis y en las reticulosis.

7. En intoxicaciones. Por ejemplo, en la intoxicacin por tetracloruroetano (solvente en el barniz para alas de aviones o perlas artificiales), con leucopenia y anemia. Como reaccin medicamentosa ante determinados frmacos: fenilbutazona, hidantonas, PAS, etc. 8. En las oftalmias simpticas sera sera una indicacin de enucleacin del ojo enfermo y tiene importancia diagnstica (Marn Amat), aunque se encuentra tambin monocitosis en otras infecciones crnicas. 9. En las neoplasias malignas, especialmente en los carcinomas metastizados y en el mieloma (aunque, en este caso, quizs en relacin con el tratamiento). 10. En la colitis ulcerosa crnica y en la enteritis regional(Maldonado y Hanlon). 11. En <<enfermedades del colgeno>>:artritis reumatoide, lupus, etc. Inconstante. MONOCITOPENIA La absoluta se afirma por cifras inferiores a 200/mm3 . Aparece en clnica: 1. En las infecciones agudas. 2. En las situaciones de estrs. 3. Por administracin de corticoides a dosis altas o prolongadas. Tambin en tratamientos con citostticos. 4. En distintas hemopatas: leucemias agudas, tricoleucemia i a veces granulocitosis. PLASMOCITOSIS Plasmocitosis o reaccin plasmocitaria, es decir, aparicin de clulas plasmticas, es decir, aparicin de celulas plasmticas en la sangre perifrica, parecidas o idnticas a las clulas cianfilas de Cajal del tejido conectivo: protoplasma azul oscuro, vacuolizado y de aspecto espumoso y ncleo grande, redondo, a menudo excntrico, con halo perinuclear claro. La reaccin plasmocitaria es mucho ms evidente en la mdula sea (puncin esternal). 1. En la enfermedad del suero, donde sera un hallazgo constante y caracterstico, ms tpico que la eosinifilia que a menudo le acompaa. No se ha registrado en otros estados anafilcticos y alrgicos. 2. En ciertas infecciones, especialmente en la rubola y tambin en la mononucleosis infecciosa (fiebre ganglionar de Pfeiffer, etc.). en menor grado y frecuencia en el sarampin, varicela, escarlatina, viruela y tifus exantemtico. Excepcionalmente, en la tos ferina, glosopeda y ciertas parositosis (kala-azar). 3. En afecciones del sistema hematopoytico: a) En la llamada leucemia de clulas plasmticas, donde se observan, adems, formas inmaduras de esta serie. b) En el mieloma mltiple (plasmocitoma) se observa a veces paso a la sangre circulante de clulas plasmticas a partir de lamdula sea, donde son abundantsimas. c) Ocasionalmente, en el curso de otras infecciones: agranulocitosis, anemia aplsica, leucemias linfticas o mieloide. 4. En ciertas intoxicaciones crnicas: saturnismo (plomo). TROMBOCITOSIS Aumento del n,ero de plaquetas. Con la tcnica de Fonio se obtiene un promedio normal de 250.000 plaquetas /mm , con variaciones que desde a 150.00 a 350.00. Hay que distinguir la simple <<trombocitosis>> de la <<trombocitopenia>>: en aquella el incremento no llega a 800.000 y es pasajero; en la trombocitemia se alcanzan cifras de uno o varios millones de plaquetas de forma permanente. La trombocitosis, por lo general, tiene escasa significacin clnica asintomtica- y, dadas las causas de error en las tcnicas de recuento, slo valores superiores en 100.000, ms, sobre las cifras normales segn elmtodo utilizado- pueden calificarse como trombocitosis. TROMBOCITOSIS SIMPLE 1. Tras esfuerzos corporales intensos, ascenso a grandes alturas o despus del parto. 2. En la anemia posthemorrgica reciente y sbita y durante las fases de intensa regeneracin en la anemia hemoltica y en general en anemias ferropnicas.

3. En algunas infecciones agudas: escarlatina, fiebre reumtica, mononucleosis infecciosa, neumona crupal, ciertas septicemias, clera, etc. Tambin en catarros gripales, bronquitis agudas e infecciones urinarias. En la convalecencia de infecciones suelen observarse aumentos del nmero de plaquetas. 4. En el postoperatorio de intervenciones quirrgicas importantes, mxima a los 5 6 dias. 5. En la linfogranulomatosis de Hodgkin, donde junto a la eosinofilia y la desviacin a la izquierda constituira una trada caracterstica (Hittmair). En la forma abdominal de la enfermedad se registra, por el contrario, trombopenia. 6. Despus de la esplenectoma. La trombocitosis en estos casos puede ser enorme, pero pasajera, mxima al final de la 2 semana, y dura de 2 a 3 meses. Tambin en la atrofia esplnica, que puede ocurrir en la enfermedad celaca y en la hemoglobinopata S con drepanocitosis. 7. Por la inyeccin de adrenalina (el efecto dura 1 hora). Tambin en los tratamientos con vincristina ( a diferencia de la vinblastina que produce trombopenia) 8. En los estados caqucticos. 9. En cardiopatas valvulares con gran disea. 10. En distintas enfermedades con mecanismo inmunolgico: artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, colitis ulcerosa, amiloidosis, enfermedad de Crohn, lupus eritematoso y otras colagenosis, etc. (Serios) 11. En el sndrome de Cushing, lo que explicara la tendencia a las trombosis. 12. En el mesotelioma maligno difuso pleural o peritoneal (90% de casos), pero tambin en otros tumores malignos, que explicarn el 25 % de lasa trombocitosis. 13. En las fases de abstinencia del alcoholismo crnico, pasajeramente. 14. Posradioterapia o quimioterapia mielosupresoras, en la fase de recuperacin. 15. En la agona. TROMBOCITEMIA 1. Esencial, primaria o aislada. Suele llamarse <<trombocitemia hemorrgica>>por sus complicaciones, pero a menudo se combina con trombosis. Es afeccin rara. EN el 90% de casos coexiste leucocitosis y en el mielograma se encuentran Megacariocitos abundantes, muy grandes y plurisegmentados. 2. Secundaria, sintomtica o asociada. Acompaa a una enfermedad fundamental generalmente mieloproliferativa: policitemia vera, leucosis mieloide crnica, mielosclerosis con metaplasia mieloide, carcinosis medular o de colon, etc. CITOLOGIA EXFOLIATIVA Consiste en el examen microscpico de las clulas descamadas de una superficie mucosa o cutnea, despus de teir el frotis segn la tcnica de Papanicolaou, o similar. Esto permite realizar una <<biopsia incruenta>> de las lesiones, especialmente til en el diagnstico precoz del cncer. Se aplic originalmente este mtodo al examen citolgico vaginal para seguir el ciclo genital, pero actualmente se ha extendido a la mucosa bronquial, gstrica, rectal, etc. Limitaciones del mtodo: las causas de error son numerosas y dependen tanto en las dificultades de interpretacin, que requieren un citlogo entrenado, como el hecho topogrfico en la evolucin de las lesiones, pues naturalmente slo si las clulas atpicas son superficiales podrn descamarse. Resultados falsamente negativos, es decir, dictmenes en los que se niega un cncer real, pueden obedecer a ligeraza por parte del observador o a situacin profunda de las lesiones. Para que las clulas malignas no pasen inadvertidas, conviene hacer varias preparaciones y que las examinen varios tcnicos en el laboratorio, independientemente. Para obviar la segunda dificultad, se recomienda frotar o raspar la superficie del tejido con objeto de recoger clulas ms profundas. Resultados falsamente positivos, o sea, afirmacin de malignidad, realmente inexistente, dependen de la aparicin de clulas monstruosas y atpicas en enfermedades no malignas, eventualidad posible y que conocen los citlogos expertos. Con todo, aun stos de vez en cuando cometen errores ante la similitud de las imgenes. La repeticin del examen ser la mejor garanta de certeza en los casos dudosos.