Vous êtes sur la page 1sur 5

Schmas de l'expos

Cas clinique de la rhinosinusite chronique Causes structurelles des symptmes nasaux Dfinition Etiologies et physiopathologie Manifestations cliniques Diagnostic Traitement Synthse

Rhinosinusite Chronique
Colloque MPR HUG, le 24/02/2010

Dr. Sladjana FRTUNIC DESPOTOVIC

Cas clinique
M. S.D., 40 ans Habitudes :
o o o

Cas clinique
M. S.D., 40 ans

Motif de consultation :
o o o o

Symptmes nasaux non-traits prsents depuis des annes Plnitude et scrtions nasales sreuses douleur faciale matinale diminution d'odorat

Tabagisme actif Pas d'allergies connue Pas de consommation de substance

Examen clinique :
o o o o

Antcdent :
o

Fracture traumatique des ctes

Muqueuses nasales oedmaties Dviation du septum Percussion et palpation sans douleur Pharynx sans particularit

Causes structurelles des symptmes nasaux


Nez
o o o o o o

Definition et manifestation clinique


Qu'est-ce qu'une rhinosinusite chronique ?

Corps trangers Dviation de la cloison Perforation septale Folliculite Valves nasales Polypes nasaux

Infection inflammatoire des voies nasales et des sinus dune dure minimum de 12 semaines

Quels sont les symptmes? Sinus


o
o o o

Polypes Mucocles Tumeurs

Prsence d'au moins deux des symptmes suivants : Drainage mucopurulent antrieur et/ou postrieur Obstruction nasale Algie faciale, sensation de pression et/ou de plnitude diminution de l'odorat

Etiologie multifactorielle
Intrinsques:
anomalie mucocilliaires (mucoviscidose, dyskinsie ciliaire primaire) structurelle (dviation du septum...) Dysfonctionnements immunologiques (12% adulte avec RSC sans PN) intolrance l'aspirine associe l'asthme et la PN hormonale (hypothyrodie) auto-immune (Wegener) vasculite (LES, Churg-Strauss)

Pathophysiologie
dyspermabilit du complexe osteomeatal

Extrinsques:
infectieuse (virale, bactrienne, fongique, parasitaire) tabagisme pollution arienne toxique (ozone, formaldhyde...)
Schweiz Med Forum 2005;5;1027-1031

Pathophysiologie
cercle vicieux de RSC

Manifestations cliniques

Quels sont ses sous-types ?


RSC sans polypose nasale (60-65%) RSC avec polypose nasale (20-30%) RSC fongique allergique (8-12%)

o o o

Manifestations cliniques
RSC sans polypose nasale RSC avec polypose nasale RSC fongique allergique Oui (majeure partie des cas)

Diagnostic
valuation par mdecin de premier recours :
Histoire clinique : exposition aux allergnes domicile et au travail valuation d'allergie : test cutan, IgE spcifique srique, Dfauts immunologiques : Leuco. avec rpartition, ANCA (W), VS, myloproxidase et Ac
anti protinase-3 (Ch.St), inhibiteur d'enzyme de conversion (S)

Symptmes Polyposes nasales bilaterales

Non (leur exclusion est Oui (requis pour le requise pour le diagnostic) diagnostic) Peut tre prsent Peut tre prsent

Fonction thyrodienne et Ac anti thyrodiens

Mucine allergique

Oui (requis pour le diagnostic)

valuation par mdecin spcialiste :


Fonction mucocilliaire (test de saccharose, biopsie) Documentation objective de la maladie des muqueuses o Endoscopie : visualiser cavits nasale et des sinus, frottis, chantillon de mucus Si symptmes unilatraux et/ou bilan pr oper. examen de choix: sinus CT scan !!! n'est pas recommand en routine!!! Complications infectieuses : orbitaires, intracrniennes et osseuses

Intolrance l'aspirine Rarement

Prsent dans 40% des Rarement cas Peut tre prsent Oui (requis pour le diagnostic)

Preuve d'une allergie IgE mdie aux champignons

Peut tre prsent

Traitement de la rhinosinusite chronique


Diffrentes thrapies applicables : Solution saline par voie nasale Glucocorticodes intra-nasale Glucocorticodes systmiques Antimicrobiens Chirurgie

European position paper on the primary care diagnosis and management of RS and NP 2007

Primary Care Repertory Journal (2008) ; 17(2) ; 79-89

Les exacerbations aigus des RSC doivent tre traites comme des RSA

Antibiothrapie pendant 14 jours

Primary Care Repertory Journal (2008) ; 17(2) ; 79-89

Solution saline
Plusieurs tudes randomises et contrles sur des donnes de 1950-2006 Critre dinclusion : RSC diagnostiqu par endoscopie et CT scanner valu par le score des symptmes But : Montrer lefficacit dirrigation de solution nasale vs. non traitement

Solution saline
traitement initial pour tout type de RSC assure : lavage, hydratation, amliore fonction ciliaire non rembourse mme efficacit : H2O + 1cc de NaCl + 1cc de HCO3 longue dure

Otolaryngology Head and Neck Surgery (2007) 137, 532-534

Diseases of the Sinuses : Diagnosis and Management. Kennedy, DW, Bolger, WE, Zinreich, SJ, BC Deker, Hamilton, Ontario 2001

Glucocorticode topique
But : valuer efficacit et tolrance chez patient avec RSC contrl , double aveugle 167 patients reoivent BANS128 g contre placebo pdt 20 semaines avec BANS : SSC diminue de 1.85

Glucocorticode topique
Plus efficace en gouttes quen pulvrisateur (atteint le mat moyen) Appliquer aprs bain de solution nasale Disponible en pharmacie : momtasone, fluticasone ,budsonide

placebo : SSC diminue de 1.02 dcongestion nasale, amliore odorat, PNIF augmente sensiblement p<0.01 Conclusion : bnfique et bien tolr, diminue inflammation et taille de polypes Traitement peut tre prescrit longue dure. !!! ATTENTION glaucome!!!

Traitement de dpart pour RSC sans et avec PN Traitement post op pour la RSC fongique Posologie : pulvrisation ou gouttes 2x/j

Rhinologie 2004 juin ,42 (2).57-62

Uptodate, Management of chronic rhinosinusitis 2009

Glucocorticode systmique

Antibiotique
Si exacerbation, grande probabilits de prsence des bactrie :

Si pas de rponse aux corticodes topiques et bains nasaux, alors on introduit un traitement systmique. Traitement pour RSC avec PN : polypectomie mdicamenteuse corticode ( 50 mg 2x/j pdt 14j ) Traitement intensif pour RSC sans PN : corticode ( 20 mg 2x/j pdt 5j ; 20 mg 1x/j pdt 5j ; AB po. 3-4 sem ) Efficacit : Diminution de linflammation, Diminution de la taille des polypes

Arobie : Streptococcus pneumoniae, Hmophilus influenzae, Moraxella catharalis dmes diminue l'apporte sanguin, Aerobes consomme O2 Anarobie : Fusobacterium, Porphiromonas, Peptostreptoccocus Gram ngatif : MRSA, Pseudomonas Traitement d'exacerbation : 3-4 sem. (ex. amoxicillin 1gr 2x/j ) - Si rfractaire : Mtronidasol, Azitriomycin - Si MRSA : Vancomycine

updated,menagemente of chronic rhinosinusite , laste literature review for version 17.3 septembre 30,2009

European position paper on the promary care diagnosis and menagement of RS and NP 2007 updated,menagemente of chronic rhinosinusite , laste literature review for version 17.3 septembre 30,2009

Antibiotique

Synthse
Dq RSC : Infection inflammatoire dune dure min. de > 12 sem. Drainage mucopurulent antrieur et/ou postrieur Obstruction nasale Algie faciale, sensation de pression et/ou de plnitude diminution de l'odorat Traitement dpreuve : Corticode topyque Solution saline Min. 6 sem.

Dure de traitement nest pas tudi. Proposition : min. 3 semaines, prolongation 10 semaines si cas rfractaire. Pas efficace dans le traitement du RSC, A des effet indsirables, Cre rsistance Si symptmes svres, longue dure de la maladie, des Macrolide pour > 12 semaines peuvent tre bnfique pour son effet anti-inflammatoire.

Si pas damlioration : Endoscopie pour visualiser si PN

Si oui Polypectomie mdicamenteuse : Corticode 50mg 2x/j pdt 14j Continuer ttt : Corticode topique Solution saline

Pas damlioration : Sinus CT scane ORL - opration

European position paper on the promary care diagnosis and menagement of RS and NP 2007 updated,menagemente of chronic rhinosinusite , laste literature review for version 17.3 septembre 30,2009

Si non Ttt intensif : Corticode 20mg 2x/j pdt 5j Antibiotique po. 3-4 sem.

European position paper on the promary care diagnosis and menagement of RS and NP 2007